VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Polohování jako prevence dekubitů v následné péči
Bakalářská práce
Autor: Jana Štofková Vedoucí práce: Mgr. Jana Musilová Jihlava 2016
Anotace Tato bakalářská práce je zaměřena na problém polohování pacientů v následné péči. Teoretická část se zabývá anatomií kůže, dekubity a jejich prevencí. V textu je také zmíněno hodnocení rizik, léčba a klasifikace proleženin. Dále se zabývá kvalitou péče a managementem ošetřovatelské péče. Praktická část je složena z kvantitativního výzkumu, který probíhal po odděleních následné péče od listopadu 2015 do ledna 2016. Ve výzkumné části bylo hlavním cílem zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování a dále grafické zobrazení výsledků výzkumu. Klíčová slova dekubitus, polohování, prevence
Abstrakt This thesis is focused on the problem of positioning a patients in the aftercare. The theoretical part is about a anatomy of the skin, decubits ulcer and their prevention. The text also mentioned risk assessment, classification and treatment of pressure ulcers. Next part is about the quality of treament and the aftercare management. The practical part consist
of quantitative research conducted at an aftercare departments from
November 2015 to January 2016. The main objective of the research was to determine the level of knowledge of nurses at a domain of positioning and presentation of results itself in the chart form. Key words Decubits, positioning, prevention
Poděkování Děkuji Mgr. Janě Musilové za odborné vedení, rady, připomínky a čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentům, kteří se zúčastnili mého výzkumu a velké díky patří manželovi a celé mojí rodině, kteří mě podporovali během celého studia
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1. Úvod.............................................................................................................................. 8 1.1
Cíl práce ............................................................................................................. 9
1.2
Hypotézy ............................................................................................................ 9
2. Teoretická část ............................................................................................................ 10 2.1 Anatomie kůže ...................................................................................................... 10 2.2 Funkce kůže .......................................................................................................... 11 2.3 Dekubity................................................................................................................ 12 2.3.1 Mechanizmus vzniku ..................................................................................... 12 2.3.2 Zevní faktory ovlivňující vznik ..................................................................... 12 2.3.3 Vnitřní faktory ovlivňující vznik ................................................................... 13 2.4 Hodnocení rizik vzniku dekubitů .......................................................................... 15 2.4.1 Nortonové škála ............................................................................................. 15 2.4.2
Knollova škála .......................................................................................... 16
2.4.3
Bardenové škála ........................................................................................ 16
2.5
Klasifikace dekubitů......................................................................................... 16
2.6
Výskyt dekubitů ............................................................................................... 17
2.7
Léčba dekubitů ................................................................................................. 18
2.7.1 Faktory ovlivňující hojení ran........................................................................ 18 2.7.2
Fáze hojení ................................................................................................ 19
2.7.3
Konzervativní terapie ................................................................................ 19
2.7.4
Chirurgická terapie ................................................................................... 20
2.7.5
Dekubity jako indikátor kvality péče ........................................................ 20
2.8
Management ošetřovatelské péče při prevenci a léčbě dekubitů ..................... 20
2.9 Prevence proti vzniku dekubitů ............................................................................ 21 2.9.1 Polohování ..................................................................................................... 21 2.9.2
Polohování pacientů s postiženým pohybovým systémem....................... 22 6
2.9.3
Nejčastější chyby v polohování ................................................................ 24
2.9.4
Polohovací pomůcky................................................................................. 24
2.9.5
Antidekubitární matrace ........................................................................... 25
2.9.6
Polohovací lůžka ....................................................................................... 25
3. Praktická část .............................................................................................................. 26 3.1 Metodika výzkumu ............................................................................................... 26 3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .............................. 26 3.3 Průběh výzkumu ................................................................................................... 26 3.4 Zpracování získaných dat ..................................................................................... 27 3.5 Diskuze ................................................................................................................. 47 3.6 Návrh řešení a doporučení pro praxi..................................................................... 51 4. Závěr ........................................................................................................................... 52 Seznam použité literatury ............................................................................................... 54 Seznam grafů .................................................................................................................. 57 Seznam tabulek ............................................................................................................... 57 Seznam příloh ................................................................................................................. 57
7
1. Úvod Bakalářskou práci na téma Polohování jako prevence dekubitů v následné péči jsem si vybrala proto, že je velmi důležitá osvěta v tomto problému, zejména v péči následné, kde je velmi mnoho ležících pacientů a tím je i zvýšená náročnost péče. Tento problém se může týkat i našich blízkých, ne jen pacientů v nemocnici. Pokud proleženina vznikne, je nutné se zamyslet nad tím, proč se tak stalo. Jestli nebyla zanedbána prevence, nebo je-li dostatečná kvalita ošetřování nemocného. Zdravotní sestra je nejdůležitější osoba, která se stará o prevenci vzniku proleženin. I při dodržení veškerých preventivních opatření, se dekubitům u některých pacientů nevyhneme. Do této skupiny patří pacienti imobilní, inkontinentní, napadení infekcí. Je velmi důležité sjednotit léčbu a nezbytností je vzdělávání zdravotnického personálu v problematice prevence, vzniku a léčbě dekubitů. Polohování je nejúčinnější a nejefektivnější prevencí při vzniku proleženin. Bakalářská práce se skládá z části teoretické a praktické. Teoretická část se zabývá anatomií a funkcí kůže, mechanizmem vzniku a faktory ovlivňující vznik proleženin. Dále hodnocení rizika vzniku dekubitů, klasifikace, výskyt, prevenci a léčbu dekubitů. V neposlední řadě je práce zaměřena na dnes velmi diskutované téma - kvalita poskytované péče a management ošetřovatelské péče při prevenci dekubitů. V praktické části byla zjišťována úroveň poskytované péče v oblasti prevence dekubitů na odděleních následné péče. Předmětem mého zájmu bylo i zjištění, jaké polohovací pomůcky všeobecné sestry ve své praxi používají a jestli mají dostatek těchto pomůcek. Zaměřila jsem se i na skutečnost, zda používají zdravotničtí pracovníci na svých odděleních systém hlášení dekubitů a zda hodnotí polohování za dostačující.
8
1.1 Cíl práce Cíl 1: Zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování na odděleních následné péče. Cíl 2: Zmapovat využití vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování v praxi.
1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Více jako polovina všeobecných sester zná nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů. Hypotéza 2: Dvě třetiny všeobecných sester zná důsledky nesprávného polohování. Hypotéza 3: Více než tři čtvrtiny všeobecných sester využívá různé druhy polohovacích pomůcek. Hypotéza 4: Více než 80% všeobecných sester používá alespoň jednu hodnotící škálu pro vznik dekubitů. Hypotéza 5: Méně než polovina všeobecných sester považuje polohování imobilních pacientů na svém oddělení za dostačující.
9
2. Teoretická část 2.1 Anatomie kůže Kůže cutis, řecky derma, je největším orgánem lidského těla. Plocha kůže u dospělého člověka je přibližně 1,5 – 1,8 m² a hmotnost je asi 4,5 kg (Dylevský, 2000). Kůže chrání hlouběji uložené tkáně a orgány před škodlivými účinky zevních fyzikálních a chemických činitelů. Dále se podílí na vylučování vody, některých iontů a na řízení tělesné teploty. Její čidla jsou zprostředkovatelem hmatu a vnímání bolesti, tlaku, tepla a chladu. Provitamín D je zde také tvořen. Kůží se mohou vstřebávat látky rozpustné v tucích a také nám vyjadřuje psychické a citové stavy. Je složena ze dvou základních vrstev (pokožka, škára), z přídatných orgánů (chlupy, nehty, žlázy) a podkožím je připojená k hlubším částem těla (Kachlík, 2013). Pokožka (epidermis) – je složena z několika vrstev plochých buněk, které na povrchu odumírají, rohovatí a olupují se. Zrohovatělé buňky se odlučují a jsou nahrazovány dělícími se buňkami z hlubších vrstev epidermis. Buňky pokožky obsahují bílkovinu, která je těžko rozpustná ve vodě. Kůže je proto pro vodu prakticky nepropustná. Vazivové buňky hlubších vrstev pokožky obsahují tmavohnědé barvivo, kožní pigment – melanin. Barva kůže člověka závisí na množství melaninu, hloubce jeho uložení a na prokrvení kůže. Kožní barvivo pohlcuje ultrafialovou složku slunečního záření, které by chyběním barviva poškozovalo citlivé buňky hlubších vrstev (Dylevský, 2000). Škára (corium) – je vazivovou částí kůže. Složena z vazivových buněk a elastických vláken, které se v podkoží kříží. Mezi vlákny se nachází množství tukových buněk. Elastická vlákna se podílí na pružnosti, roztažitelnosti, pevnosti a štěpitelnosti kůže (Dylevský, 2000). Podkoží (hypodermis) – je vazivová vrstva mezi škárou a hlouběji uloženými částmi těla. Hustota podkožního vaziva je různá. Velmi řídká vrstva je na očních víčcích a pyji. Odlišné je také množství tukové podkožní tkáně, závisí na stupni výživy, ale vždy je jí nejvíce na břiše, hýždích a stehnech (Kachlík, 2013).
10
Přídatné orgány: Chlup (pilus) – jedná se o derivát pokožky. Je to okrouhlý podélný útvar, který se skládá z kmene, vyčnívajícího nad kožní povrch, a z kořene, který je uložen v chlupové pochvě a na začátku má chlupovou cibulku. Chlupy rostou po celém těle s výjimkou dlaní, chodidel, rtů, malých stydkých pysků a žaludu. Rostou rychlostí 0,4 mm za den a denně vypadá přibližně 100 vlasů (Kachlík, 2013). Nehet (unguis) – je zrohovatělá pokožková ploténka, která kryje hřbetové části koncových článků prstů. Povrch nehtu je růžový, protože jím prosvítají krevní cévy uložené pod ním. Nehet roste rychlostí 0,1 mm za den a na rukou rostou nehty rychleji než na nohou (Kachlík, 2013). Kožní žlázy (glandulae cutis): Potní – jsou tenké stočené žlázy ve škáře a ústí na povrch pokožky. Potních žláz je nejvíce na čele, dlaních a chodidlech, nejsou na rtech, nehtech a na žaludu. Pot má antibakteriální účinek a jeho množství je závislé na okolní teplotě. Jeho vylučování ochlazuje tělo (Kachlík, 2013). Mazové – tvoří maz, který povléká povrch chlupů a promašťuje okolní kůži (Kachlík, 2013). Pachové – jsou uloženy v blízkosti chlupů ve škáře. Pachové žlázy jsou umístěny v podpaží, na ohanbí, očních víčcích, malých stydkých pyscích, ve zvukovodu, ve dvorci a kolem řitního otvoru (Kachlík, 2013). Mléčná žláza – během vývoje se zakládá u žen i u mužů, ale u mužů je zakrnělá. Je párová, uložená v prsu. Žláza je tvořena 18 – 20 menšími laloky a jejich mlékovody ústí na vrchol bradavky. Tvorba mléka slouží k výživě novorozence (Kachlík, 2013).
2.2 Funkce kůže Kůže má funkci ochrannou, zabraňuje vniknutí bakterií a virů. Ochraňuje před chemickým a mechanickým poškozením, před dehydratací a před UV zářením. Udržuje stálou tělesnou teplotu vylučováním potu, vazokonstrikcí nebo vasodilatací cév, a poskytuje izolaci prostřednictvím tukové vrstvy a ochlupení. Smyslové funkce vnímají mechanické, tepelné a bolestivé počiny. Kůže má skladovací funkci, která slouží jako 11
zásoba energie a umí syntetizovat vitamin D a melanin. Vylučovací funkce je zabezpečena potními a mazovými žlázami. Resorpční funkce neporušené kůže je velice malá, ale poškozená kůže má velké resorpční schopnosti a organizmus může být zaplavován
mikroorganizmy,
které
narušují
stálost
vnitřního
prostředí
(Mikula, Müllerová, 2008).
2.3 Dekubity „Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové léze, vředy) jsou rány vyvolané tlakem. Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem nemocného a zevními podmínkami.” (Mikula, Müllerová, 2008, s.10) Dekubity znamenají běžné, ale dosti závažné situace v ošetřovatelské péči. Je k nim přidružena
bolest,
zpomalené
hojení
a
omezení
v každodenních
činnostech
(Pokorná, Mrázová, 2012).
2.3.1 Mechanizmus vzniku Působení vysokého tlaku, které je následováno úlevou od stlačení je pro lidské tělo normální fyziologický proces. Po dobu odlehčení od působícího tlaku dochází k reaktivní hypotermii, tj. k roztažení cév a opětovnému okysličení tkání. Velikost tlaku, který může způsobit uzávěr cév, závisí na tlaku tělesných tekutin (krev, lymfa), které v nich proudí a měří se v mm Hg. Zvýší-li se intenzita tlaku působící na tkáň než normální krevní tlak v kapilárách, tj. 4,27 kPa (32 mm Hg), zastavuje se krevní řečiště, což způsobí poškození nebo dokonce odumření tkáně pacienta. Stlačení nebo deformace podkoží, krevních a lymfatických cév může zabraňovat zásobování krví, kyslíkem, živinami a ovlivňuje hromadění toxických metabolitů (Mikula, Müllerová, 2008).
2.3.2 Zevní faktory ovlivňující vznik Působení tlaku Dekubit vzniká po krátkém působení vysokých kontaktních tlaků nebo po dlouhodobém působení nižšího kontaktního tlaku. Normální kapilární tlak je 32 mm Hg. Vnější tlak převyšující tuto hranici se považuje za rizikové pro vznik dekubitů. Poškození kůže může vzniknout po 1 – 2 hodinách působení vnějšího tlaku. V ojedinělých případech mohou dekubity vzniknout po 30 minutách působení tlaku. První volba při léčbě a prevenci dekubitů, je snížení tlaku na danou tkáň. Technika polohování a pravidelné 12
změny polohy pacienta je hlavním úkolem v ošetřovatelské péči. Zkušenosti ukazují, že pro vznik dekubitů je závažnější doba, po kterou tlak působí, než samotná výše tlaku (Mikula, Müllerová, 2008). Mechanické vlivy Mezi nejzávažnější mechanické vlivy řadíme střižné síly a tření. Střižné síly nejhůře působí vpolosedě, kdy trup klouže po podložce směrem dolů. Prokrvení se zhoršuje důsledkem napínání a ohýbání cév. Poškozováním povrchové vrstvy kůže dochází třením. Při přítomnosti vlhka a tepla je tření vyšší a vede k poškození kůže a k riziku infekce (Rieblová, Válka, Franců, 2000). Chemické vlivy Narušení povrchové vrstvy kůže dochází působením potu, moči a stolice – vyvíjí se macerace. Takto zmacerovaná kůže není odolná vůči infekci a mechanickým vlivům. Riziko vzniku dekubitů se zvyšuje u inkontinentních pacientů, při zvýšeném pocení, nebo při horečkách (Mikula, Müllerová, 2008).
2.3.3 Vnitřní faktory ovlivňující vznik Věk Věk je neovlivnitelný faktor. Přináší s sebou atrofii, nižší elasticitu, snadnější zranitelnost kůže a zhoršené hojení pokožky (Kalvach, Zadák, Jirák et al., 2008). Jak uvádí autoři Mikula, Müllerová (2008), mezi další vnitřní faktory patří: Pohlaví Ke vzniku dekubitů jsou náchylnější ženy, oproti mužům, protože jejich tukové vrstvy jsou silnější. Tělesná hmotnost Jakákoli odchylka od ideální tělesné hmotnosti zvyšuje riziko vzniku dekubitů. U kachektických pacientů je riziko vzniku dekubitů z důvodu malé tukové vrstvy, která chrání svaly před škodlivým účinkem tlaku. Lidé s nadváhou mají zvýšené riziko vzniku z důvodu špatné pohyblivosti a obtížného polohování.
13
Hybnost Zdravý člověk může provádět nespočet pohybů ke zmírnění tlaku. V nemoci je tato možnost pohybů ztracena, zejména u pacientů při ztrátě vědomí, anestezii, poškození mozku nebo nervů. Cévní faktory Porucha toku nebo objemu krve snižuje odolnost kůže. Šok, který má periferní cévní selhání, vytváří vážné riziko pro vznik dekubitů. Poruchy cév způsobené kouřením, přeplnění žil a arteriosklerotické změny přispívají k tvorbě dekubitů. Výživa Nedostatek plnohodnotné a pestré stravy způsobuje úbytek svalové hmoty a snižuje funkci imunity. Při výživovém deficitu není v těle dostatek bílkovin a tím není zachována regenerace. Mezi nejkritičtější faktory patří nedostatek zinku, vitamínu C a hypoproteinemie. Nejvíce jsou ohroženi pacienti s onkologickým onemocněním, se selháváním jater, ledvin a lidé s dekompenzovanou cukrovkou. Hydratace Při hyperhydrataci dochází k velkému kožnímu napětí, otokům a poruše integrity kůže. Naopak při dehydrataci dochází ke snížení kožního turgoru, kůže je vysušená a náchylná k otokům a poraněním. Inkontinence Inkontinence vede k poškození kůže a k její maceraci. Tření je zvyšováno vlhkým prádlem a tím je i riziko dekubitů vyšší. Kyseliny a zásady v moči a ve výkalech poškozují povrch epitelu a způsobují chemickou popáleninu. Tímto mechanizmem dojde k porušení integrity kůže s infekcí a následně ke kožnímu defektu. Nadměrné používání mýdla a ochranných mastí u ležících pacientů, vede ke zbavení přirozeného kožního mazu. Pokožka je suchá, křehká a snadno praská.
14
2.4 Hodnocení rizik vzniku dekubitů Pro hodnocení rizika vzniku dekubitů je několik stupnic. V zahraničí je popisováno až 17 hodnotících škál a nejčastěji se používá stupnice podle Nortonové, Bradenové, Knolla nebo Waterlowa. V českých zdravotnických zařízeních se nejčastěji používá rozšířená škála Nortonové (Mikula, Müllerová, 2008). Není jednoduché určit, jak často by se měla hodnotit rizika vzniku dekubitů u hospitalizovaných pacientů. Důležitou roli bude hrát aktuální stav pacientů, počet profesionálních pečujících a samozřejmě místní standardizované postupy. Je doporučováno, aby prvotní zhodnocení akutně přijatých pacientů bylo provedeno do 24 hodin od přijetí a další hodnocení během hospitalizace by mělo být dvakrát týdně ve čtyřtýdenních periodách (Pokorná, Mrázová, 2012). Algoritmus hodnocení rizika dekubitů na základě zkušeností z praxe:
používat dle standardu doporučované škály k hodnocení rizik vzniku dekubitů
pravidelně provádět záznam do ošetřovatelské dokumentace
informovat ošetřujícího lékaře při zjištění rizika
informovanost ostatních NLZP o výsledku hodnocení a plánovaných opatření
informovanost pacienta o výsledku hodnocení a plánovaných opatření
zajištění nutriční péče
stanovení ošetřovatelského plánu péče (založení polohovacího plánu (Příloha 1), zajištění pomůcek k polohování)
informovanost rodiny o výsledcích a plánovaných opatřeních a zapojit je do pomocných činností v době, kdy jsou přítomni u pacienta (hlášení aktuálních změn, stesky pacienta apod.) (Pokorná, Mrázová, 2012)
2.4.1 Nortonové škála Tato škála byla poprvé použita v roce 1962. (Příloha 2) Je sestavena na základě hodnocení celkového a duševního stavu pacienta, na schopnosti jeho aktivity, mobility a inkontinence. Podle těchto hledisek je pacient ohodnocen určitým počtem bodů, a čím je bodové hodnocení nižší, tím riziko vzniku dekubitu stoupá. V roce 1987 byla tato stupnice rozšířena na skóre 25 bodů. Pokud je skóre 13 a méně, jde o nejvyšší riziko vzniku dekubitů. Skóre 14 – 18 je vysoké riziko, pacienti se skóre 19 – 23 mají střední riziko a minimální riziko je nad hodnotu 24. Při změně jakýkoliv faktorů, by pacienti
15
měli být znovu hodnoceni. Nortonová vynalezla škálu pro pacienty v dlouhodobé péči, pro širší použití byla v roce 1989 modernizována (Mikula, Müllerová, 2008).
2.4.2 Knollova škála V této škále se hodnotí všeobecný stav zdraví, mentální stav, pohyblivost, aktivitu, inkontinenci, příjem tekutin a potravy ústy a tendance k různým onemocněním. Každý z těchto parametrů je ohodnocen body 0 až 3. Pacient se skóre nad 12 je ohrožen vznikem dekubitů (www.mzcr.cz).
2.4.3 Bardenové škála Ve škále Bardenové se hodnotí smyslové vnímání, stupeň vlhkosti kůže, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, výživa, tření a střižné síly. Pokud je bodové skóre 6 – 9 jde o vysoké riziko, 9 – 16 střední, 16 – 20 malé a nad bodů 20 se jedná o velmi malé riziko. Oproti modernizované škále Nortonové obsahuje tato škála riziko tření a střižných sil a důležitý faktor výživu. Naopak však neobsahuje věk a přidružená onemocnění (Mikula, Müllerová, 2008).
2.5 Klasifikace dekubitů Autoři Pokorná a Mrázová (2012) uvádí klasifikaci dekubitů takto: Klasifikace dekubitů je různá. Léze jsou rozděleny do tří, čtyř až pěti stupňů. V českých nemocnicích se většinou používá klasifikace Evropského poradního sboru pro otázky proleženin, který doporučil na kongresu v Tampere v roce 2003 jen čtyřstupňové rozdělení. I. stupeň – erytém – nedošlo k poruše kontinuity kůže. Prvním příznakem je bolest na postiženém místě, která je za nedlouho doprovázena ohraničeným zarudnutím v postiženém místě. Zarudnutí přechodně vybledne při zatlačení prstem na postiženou oblast. Dochází k lehkému zduření. II. stupeň – je charakterizován puchýři, které jsou naplněné čirou tekutinou. Tyto puchýře se zvětšují, praskají a rána secernuje. Okraje jsou navalité a je přítomen zánět kůže. U druhého stupně dekubitu se jedná o poškození epidermis a dermis.
16
III. stupeň – ještě se mohou objevovat puchýře, spodina tmavne, až zčerná a rozvíjí se nekróza. Puchýře popraskají, rána zasahuje kráterovitě do hloubky, okolí může být podminované. U třetího stupně dekubitu se jedná o poškození epidermis, dermis a podkoží. IV. stupeň – rána se rozšiřuje a prohlubuje, postihuje fascies pod podkožím a svalstvo. Může poškodit až kost, kterou obnažuje a vzniká obraz dekubitálního vředu. (Příloha 3)
2.6 Výskyt dekubitů Dekubity mohou vzniknout na jakémkoli místě na těle. Nejvyšší výskyt je na místech kostních vyvýšenin. Na těchto místech je slabá tuková a svalová vrstva mezi vrchní vrstvou kůže a kostí. Jsou to týlní krajina, oblast loktů, hřebeny lopatek, žebra, výběžky obratlů, boky, sakrální oblast, kyčelní krajina a kost, sedací hrboly, kloubní hrboly, kosti stehenní a holení, kolena, hlavičky lýtkových kostí, kotníky, paty nebo tlakové body plosek chodidel (Mikula, Müllerová 2008). „Většina otlaků se nachází v dolní polovině těla, obvykle nad kostními prominencemi, nejčastěji nad křížovou kostí a kostrčí a na patách. Následují místa nad velkým trochanterem stehenní kosti, nad kotníky, tribiálními kondyly a nad pánevními prominencemi. Dekubity v horní části těla bývají nejčastěji nad lopatkou, na rameni, nad kyfotickou páteří, ale také okcipitálně a souvisejí častěji s nedostatečnou ošetřovatelskou péčí (např. otlak na boltci od postranní ohrádky). Samostatným problémem, který nesouvisí s imobilitou, jsou dekubity na sliznicích při nazogastrické sondě, permanentním močovém katétru apod. Subjektivním příznakem dekubitů je především bolest v počátečních stádiích s obnažením nervových zakončení, pozdější hluboké
nekrózy
s denervací
tkáně
jsou
obvykle
nebolestivé.”
(Kalvach, Zadák, Jirák et al., 2008, s. 202, 203)
17
Nejčastější místa výskytu dekubitů ležícího pacienta:
Trup – 4 %
Horní končetiny – 3 %
Křížová oblast – 31 %
Trochantery – 10 %
Hýždě – 27 %
Dolní končetiny – 5 %
Paty – 20 %
2.7 Léčba dekubitů Léčba dekubitů je velmi nelehká z hlediska náročnosti péče i financí. Léčba musí být komplexní, sehranost ošetřovatelského týmu je na prvním místě. Musí být přihlíženo na celkový stav pacienta a omezení komplikací na nejnižší možnou úroveň. Určitě platí pravidlo, že dekubitům je lepší předcházet, než je léčit.
2.7.1 Faktory ovlivňující hojení ran Systémové faktory Systémové faktory vycházejí z celkového stavu organismu. Mezi nejdůležitější patří základní příčina vzniku rány, přidružená onemocnění, věk pacienta, nutriční stav a užívané léky. V neposlední řadě je důležitý psychický stav nemocného, jeho návyky a styl života (Bureš, 2006). Místní faktory Z místních faktorů jsou nejdůležitější hloubka, velikost, lokalizace, spodina a okraje rány. Velmi důležité při léčbě je mikrobiální infekce, teplota rány a macerace kůže v okolí (Bureš, 2006).
18
2.7.2 Fáze hojení Fáze čistící, exsudativní, erudační, zánětlivá Rána může být chronická, infikovaná i neinfikovaná, povleklá, nekrotická, zapáchající. Cíl v ošetřování je aktivní čištění rány, podpora proliferace buněk a podpora granulace (Pejznochová, 2010). Fáze granulační, proliferantní V ráně dochází k dělení buněk, je primárně vyčištěná s velkou či malou sekrecí. V ošetřování je hlavním cílem dočištění rány, zabránění vysychání, podpora a ochrana granulace a epitelizace (Pejznochová, 2010). Fáze epitelizační, vyzrávání, tvorba jizvy Rána chronická, neinfikovaná, vyčištěná s postupnou epitelizací. Zpevňuje se a přeměňuje v jizvenou tkáň. Při ošetřování je kladen za cíl podpora a ochrana epitelizace, zlepšení okrajů rány a zmírnění jizvy (Pejznochová, 2010).
2.7.3 Konzervativní terapie Proleženiny III a IV stupně zřídkakdy reagují na konzervativní léčbu (Weizhong, Zuojun, Junling et al., 2014). Tato léčba je používána u pacientů před chirurgickou léčbou dekubitů a u pacientů, kteří nejsou indikováni k operaci. Nejdůležitější v terapii je:
provádění preventivních opatření
odstranění nekrotické části, povlaků a cizího materiálu z rány
lokální antiseptická léčba infekce
zajištění vlhkosti v ráně, podpoře růstu granulační a epitelizační tkáně
průběžné hodnocení rány se záznamem do dokumentace
zajištění kontinuity péče a předávání informací
léčba bolesti a řešení sociální situace (Stryja, Krawczyk, Hájek et al., 2011)
19
2.7.4 Chirurgická terapie Chirurgicky se léčí dekubity III. a IV. stupně. Lékař musí vždy zvážit celkový stav a prognózu pacienta. Chirurgickou terapií se převážně zabývají plastičtí chirurgové. Obecná pravidla pro chirurgickou léčbu:
excize vředu do zdravé tkáně
odstranění kostních prominencí, při ostitidách a pulurentních artritidách odstranění postižené části kosti, příp. resekce kloubu
vyplnění dutiny svalem
krytí původního vředu dobře vaskularizovaným lalokem – sutura musí být bez napětí
uzávěr sekundárního vředu po odběru laloku (Stryja, Krawczyk, Hájek et al., 2011)
2.7.5 Dekubity jako indikátor kvality péče Výskyt dekubitů je pečlivě monitorován. Proleženiny patří mezi základní indikátory kvality ošetřovatelské péče. Prevalence je 2 – 4 % hospitalizovaných, 10 – 20 % u nemocných v dlouhodobé péči. Úmrtnost u postižených pacientů je 30 – 50 % a příčinou úmrtí je většinou závažné onemocnění, méně často komplikace dekubitu (sepse). Dekubity se objevují ve všech odvětvích medicíny. Nejvíce jsou ale postiženi pacienti s míšními lézemi vrozeného, traumatického, zánětlivého, cévního, nádorového původu, pacienti s roztroušenou sklerózou, ochrnutí po cévních mozkových příhodách, pacienti v těžkých septických stavech a při metabolických poruchách. Proleženiny jsou výraznou zdravotní komplikací a je třeba dbát na velký význam v prevenci ( Ondriová, Fertaľová, 2013).
2.8 Management ošetřovatelské péče při prevenci a léčbě dekubitů Dne 12. listopadu 2015 se konal již 3. Kulatý stůl k problematice prevence, sledování a léčby dekubitů v české republice. Akce se koná u příležitosti Světového dne STOP dekubitům, který je vyhlášen Evropským poradním panelem pro otázky dekubitů (EPUAP) na každý třetí čtvrtek v měsíci listopadu, aby se poukázalo na závažnost problému. Tato diskuze přinesla společné prohlášení, které by se mělo dodržovat při ošetřovatelské péči.
20
vzdělávání všech zainteresovaných pracovníků i vzdělavatelů v nových trendech prevence, hodnocení stupňů a léčby dekubitů
vybavení pracovišť musí být odpovídající potřebám pacienta
počet a skladba ošetřovatelského personálu musí být dostačující pro zajištění kvalifikované péče
úhrada účinných preventivních opatření a edukace zdravotními pojišťovnami
klást důraz na hygienu
podpora vzdělávacích aktivit a podílení se na rozvoji zdravotnických prostředků na prevenci a léčbu dekubitů ve spolupráci s poskytovateli zdravotních služeb
evidence dekubitů
mezinárodní spolupráce (Strnadová, 2015)
2.9 Prevence proti vzniku dekubitů Hlavní cíl v prevenci dekubitů je rozeznání rizikových pacientů, brzká diagnostika, efektivní polohování, odstranění nepříznivých zevních mechanických vlivů, dostatečná hygiena, rehabilitace a zlepšení celkového stavu pacienta (Stryja, Krawczyk, Hájek et al., 2011).
2.9.1 Polohování Správné polohování pacienta je základem veškerých terapeutických aktivit. Pravidelné a intenzivní polohování je prováděno u pacientů, kteří mají omezenu nebo úplně ztracenu svoji pohyblivost. Změnou polohy pacient dostává stimuly, které mohou pomoci k návratu senzorických funkcí, a tím i funkcí motorických. Správné polohování má zásadní vliv na pacientův pozdější stav a rekonvalescenci (Lippertová-Grünerová, 2005, Kolář, Bitnar, Horáček et al., 2009). Polohování pomáhá
odlehčení kůže a zlepšení prokrvení jednotlivých částí těla
brání vzniku svalových atrofií, kontraktur a deformací kloubů
snižuje bolest
prevence dekubitů a pneumonie
zlepšuje psychický stav (Kolář, Bitnar, Horáček et al., 2009)
21
Zásady polohování
poloha všech částí těla musí být pohodlná, nebolestivá a musí být umožněn případný pohyb
musí být dodržován přísný harmonogram polohování – každé 2 – 3 hodiny přes den i v noci
při každém polohování se kontrolují predilekční místa
pacient musí ležet v suchu (Kolář, Bitnar, Horáček et al., 2009)
Aktivní poloha Je pro pacienta nejpohodlnější a nejpříjemnější. Nemocný ji na lůžku dokáže zaujmout sám a dle svých potřeb měnit. Pravidelná změna polohy je důležitá u mobilních i imobilních pacientů. Změny poloh brání vzniku svalové strnulosti, kontraktur a poškození nervů a cév ( Botíková, Ilievová, Lajdová et al., 2011) Pasivní poloha Značí vážné poškození pacienta. Nemocný nemůže ovládat vlastní tělo a je odkázaný na bezvýhradnou pomoc zdravotnického personálu. Tato poloha je podmíněna hmotností těla, hmotností jednotlivých částí a je ovládána zákony gravitace. Při ošetřování takového pacienta je nutné znát postupy, jak dosáhnout změny polohy, aniž je ohrožena jeho bezpečnost. Ošetřující personál pacienta aktivně zapojuje do spolupráce při polohování a nabádá ho ke spolupráci. Při pasivní poloze jsou nejčastější komplikace bronchopneumonie, kontraktury a dekubity (Botíková, Ilievová, Lajdová et al., 2011, Kelnarová, Cahová, Křesťanová et al., 2009)
2.9.2 Polohování pacientů s postiženým pohybovým systémem Poloha vleže na zádech Pacient má pod hlavou malý polštář, brada nesmí být přitisknuta k hrudníku a nesmí být ani zvrácena. Páteř musí být napřímena. Lůžko může být pod trupem mírně zvednuto, ale Cp musí zůstat v rovině. Postižená horní končetina může být polohována: -
v ramenním kloubu v zevní rotaci
-
v ramenním kloubu ve vnitřní rotaci 22
-
s nataženým loktem podle trupu a v zevní rotaci v ramenním kloubu
-
palec je v opozici
-
zápěstí a prsty objímají míček nebo stočený obvaz
Dolní končetiny musí být nataženy v kyčelních a kolenních kloubech a nesmějí se vytáčet ven: -
kyčelní kloub je ve středním postavení – končetina je natažená
-
pod kolenem je stočený polštář, čéška směřuje ke stropu
-
plosky nohou se opírají o polohovací pomůcku a jsou v pravém úhlu k bérci (Rozsypalová, Haladová, Šafránková et al., 2010) (Příloha 4)
Poloha na boku Pod hlavou má pacient malý polštář. Trup je zezadu podepřen polohovací pomůckou nebo stočenou přikrývkou. Horní končetiny: -
spodní ruka je pohodlně položena na polštáři vedle hlavy
-
vrchní paže je buď na polštáři pod trupem, nebo je natažená podél trupu
-
zápěstí a ruka se polohují jako v poloze na zádech
Dolní končetiny: -
vrchní končetina je mírně pokrčena v kyčli a v koleni před trupem a je vypodložena polštářem
-
spodní dolní končetina je natažena v prodloužení trupu
-
plosky nohou musí být opřeny o pevnou oporu, aby špičky nepřepadávaly (Rozsypalová, Haladová, Šafránková et al., 2010) (Příloha 5)
Poloha vleže na břiše Hlava je stočená ke straně a nesmí být pod hlavou polštář. Páteř je v podélné ose, může být použit malý polštář pod břicho, aby nedošlo k prohnutí v bedrech. Dolní končetiny jsou opřené ploskou o desku. Mezi hřbetem nohy a bércem je malý polštářek.
23
Horní končetiny: -
pod každým ramenem je vložen malý polštář, aby nedošlo k vtáčení ramen dovnitř, zápěstí a prsty polohujeme jako na zádech
-
paže můžou být buď v zevní rotaci, v zevní rotaci s nataženými lokty nebo jedna paže je s pokrčeným loktem a druhá paže s nataženým loktem v zevní rotaci (Rozsypalová, Haladová, Šafránková et al., 2010).
2.9.3 Nejčastější chyby v polohování Špatným polohováním můžeme pacientovi nejen ublížit, ale také zkomplikovat jeho léčebný plán nebo ho dokonce poškodit. Špatná poloha horní končetiny – pokud není horní končetina v dostatečné zvýšené poloze, může dojít k nedostatečnému zásobení, otoku a bolestivosti končetiny Špatná poloha ruky – pokud je zápěstí ohnuté a ruka visí přes polohovací pomůcku, dochází k útisku v oblasti karpálního tunelu Špatná poloha nohy – pokud jsou podložená lýtka a špičky přepadají trvale dolů, na nártu je stálý tah a může vznikat bolestivost, naopak na AŠ dochází ke zkrácení Špatná poloha Cp - krční páteř rotována do nadměrného předklonu i záklonu může podporovat nežádoucí spasticitu na horních i dolních končetinách, omezuje dýchání a polykání
2.9.4 Polohovací pomůcky Polohovací pomůcky bezesporu ulehčují péči o ležící pacienty. Jsou velmi praktické a dostupné. Na trhu je široká škála podložních válců, kruhů, kvádrů, korýtek, klínů, polštářů, chráničů na paty a kuličkové pomůcky. Při používání polohovacích pomůcek musí být správně zvolen tvar, velikost a materiál. Pomůcky by vždy měly umožnit pacientovi změnit polohu a neomezovat ho v pohybu. Nevhodná polohovací pomůcka může pacientovi ublížit. U jednoho pacienta by se mělo používat co nejméně pomůcek, protože jakýkoliv nadbytečný materiál v lůžku pacienta vede k jeho větší imobilitě. Důležitá zásada je, že při podkládání by nemocný měl ležet co největší částí těla na podložce a tím rozložit tlak (Bártová, 2007, Mikula, Müllerová, 2008). (Příloha 6)
24
2.9.5 Antidekubitární matrace Mezi antidekubitární matrace řadíme všechny podpůrné povrchy (podložky, matrace, sedací polštáře), které snižují tlak na tkáň. Léčebný povrch podpírající tělo by měl být takový, aby snižoval tlak na tkáně na velmi nízké hodnoty anebo napodoboval fyziologické pohyby (Mikula, Müllerová 2008). Pasivní antidekubitární matrace snižují tlakové zatížení tkání. Chrání oblasti s vysokým kontaktním tlakem, jako je okolí kosterních výstupků, tak, že rozkládají tlakové zatížení na větší plochu (Mikula, Müllerová 2008). Aktivní antidekubitární matrace, snižují tlakové zatížení tkáně. Odstranění působení místního tlaku se docílí tak, že přirozeně měníme polohu nebo pozici, a tím je stlačení tkání zredukované až na úroveň zaručující tok krve (Mikula, Müllerová 2008).
2.9.6 Polohovací lůžka Polohovací lůžka se ovládají mechanicky nebo elektronicky. Lůžka elektronická mají polohovatelný zádový díl, lýtkovou část a jsou výškově nastavitelná. Může se také nastavovat náklon hlavy dolů, nebo náklon do stran. Výhodou elektricky ovládaných lůžek spočívá ve snadném polohování pacientů, větší nezávislosti pacientů a potenciálnímu snížení rizik vzniku dekubitů u pacientů. Mechanicky ovládaná lůžka mají nevýhodu ve zvýšeném tření a střižných sil působících na pacientovu pokožku během přesunů (Mikula, Müllerová 2008).
25
3. Praktická část „Pokud věc nemůžeme pojmenovat, nemůžeme ji kontrolovat, financovat, vyučovat, zkoumat, anebo dávat do pozornosti veřejnosti – Norma Lang.” (Vörosövá, 2007, s. 7)
3.1 Metodika výzkumu Metodika výzkumu v praktické části byla provedena na základě kvantitativního výzkumu pomocí dotazníku vlastního zpracování (Příloha 7). Kvantitativní výzkum se může zabývat životem lidí, příběhů, chodu organizace anebo vzájemných vztahů. Spočívá v rozboru zkoumaných jevů a odhalení spojení a závislostí, které jsou mezi nimi (Kutnohorská, 2009). Dotazník obsahoval celkem 20 otázek. První tři otázky nebyly očíslovány a zaměřovaly se na věk, dosažené vzdělání a počet let praxe ve zdravotnictví dotázaných respondentů. Zbylých sedmnáct otázek se zabývalo problematikou polohování a dekubitů. Otázky 1, 3, 4, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17 byly uzavřené, 2, 5, 6, 8 polouzavřené a otázky 7, 11, 15 otevřené. Dotazník byl zcela anonymní.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Složení respondentů tvořily všeobecné sestry pracující na odděleních následné péče. Výzkum probíhal ve Fakultní nemocnici Brno na Klinice interní, geriatrie a praktického lékařství, ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení, v Nemocnici Ivančice p.o na oddělení následné péče, v Domově pro seniory p.o. Velké Meziříčí a v Hospici sv. Alžběty, o.p.s. Brno. Distribuce dotazníků probíhala až po písemném schválení žádostí o provedení dotazníkového šetření (Příloha 8). V těchto zdravotnických zařízeních jsem rozdala celkem 130 dotazníků vrchním nebo hlavním sestrám a ty je distribuovaly sestrám na určených odděleních.
3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v období listopad 2015 až leden 2016. Ve zdravotnických zařízeních jsem rozdala 130 dotazníků a vrátilo se jich 117. Žádný z dotazníků nebyl vyřazen pro neúplné vyplnění. Získaná data byla zpracována za pomoci programu Microsoft Office Excel 2007. 26
3.4 Zpracování získaných dat Věk respondentů: 40
40 35 27
Absolutní četnost
30
27 23
25 20 15 10 5
0
0 do 20-ti let
21-30 let
31-40 let Věk
41-50 let
50 a více let
Graf 1:Věk respondentů
Graf 1 znázorňuje věkovou skupinu respondentů. Největší skupinu tvoří 40 respondentů ve věku 31 – 40 let (34,16 %), stejná věková skupina je věk 21 – 30 let a 50 a více let, na ni odpovědělo 27 respondentů (23,05 %). Další věkovou skupinou je zastoupeno rozmezí věku 41 – 50 let, na kterou odpovědělo 23 respondentů (19,64 %). Věk do 20 - ti mělo nulové zastoupení.
27
Nejvyšší dosažené vzdělání: 100
94
90
Absolutní četnost
80 70 60 50 40 30 20
11
12
10
0
0 Střední zdravotnícká škola
Vyšší odborná Vysoká škola (Bc., škola (Dis.) Mgr.) Vzdělání
jiné
Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání
Graf 2 znázorňuje dosažené vzdělání respondentů. 94 respondentů (80,27 %) uvedlo jako své nejvyšší dosažené vzdělání střední zdravotnickou školu, vysokou školu (Bc., Mgr.) uvedlo 12 respondentů (10,24 %) a vyšší odbornou školu vystudovalo 11 respondentů (9,39 %). Jako jiné vzdělání neuvedl žádný respondent.
28
Dosažená léta praxe respondentů. 40
38 34
35
Absolutní četnost
30 24
25 20 14 15 10
7
5 0 méně jak 2 roky
2-5 let
6-10 let Roky praxe
11-20 let
21 let a více
Graf 3: Dosažená léta praxe respondentů
Graf 3 znázorňuje léta praxe respondentů. Nejvíce byla zastoupena možnost 21 let a více, na ni odpovědělo 38 dotázaných (32,45 %). 11 – 20 let praxe odpovědělo 34 respondentů (29,03 %), 6 – 10 let odpovědělo 24 respondentů (20,49 %), 2 – 5 let praxe jako zdravotní sestra mělo 14 respondentů (11,95 %) a méně jak 2 roky 7 všeobecných sester (5,97 %).
29
Otázka 1: Používáte na Vašem oddělení polohovací pomůcky? 120
117
Absolutní četnost
100 80 60 40 20
0
0 ano
ne Používání pomůcek
Graf 4:Používaní polohovacích pomůcek
Graf 4 se zabýval otázkou používání polohovacích pomůcek. Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo, že používají polohovací pomůcky. Žádný z dotázaných neuvedl, že by pomůcky nepoužíval.
30
Otázka 2: Jaké polohovací pomůcky používáte? (možno více odpovědí) Tabulka 1: Používání polohovacích pomůcek Používání polohovacích pomůcek Absolutní četnost Relativní četnost (%) Perličkové polohovací pomůcky
117
26,1
Antidekubitární matrace
116
25,86
Polštáře
106
23,77
Polohovací lůžka
106
23,77
Jiné
2
0,5
Tabulka 1 ukazuje na nejčastěji používané polohovací pomůcky. Nejvíce jsou používány perličkové polohovací pomůcky, což uvedlo 117 dotázaných (26,1 %) a antidekubitární matrace, které uvedlo 116 respondentů (25,86 %). Polštáře uvedlo 106 všeobecných sester (23,77 %) a polohovací lůžka taktéž 106 respondentů (23,77 %). 2 respondenti (0,5 %) odpověděli „jiné“ a jejich odpovědi byly sáček s pískem a bedničky na zapření dolních končetin.
31
Otázka 3: Je na Vašem oddělení dostatečný sortiment polohovacích pomůcek? 100
96
90
Absolutní četnost
80 70 60 50 40 30
21
20 10 0 ano
ne Sortiment pomůcek
Graf 5:Sortiment polohovacích pomůcek
Z grafu 5 vyplývá, že 96 respondentů (81,98 %) uvedlo dostatečný sortiment polohovacích pomůcek a 21 dotázaných (17,93 %) nemá dostatečný sortiment pomůcek.
32
Otázka 4: Je na Vašem oddělení dostatečné množství jednotlivých polohovacích pomůcek? 100 90
91
Absolutní četnost
80 70 60 50 40
26
30 20 10 0 ano
ne Množství pomůcek
Graf 6:Množství polohovacích pomůcek
Graf 6 ukazuje na množství polohovacích pomůcek. 91 dotázaných (77,71 %) odpovědělo, že množství jednotlivých pomůcek je dostačující. 26 dotázaných (22,20 %) nemá na svém pracovišti dostatečné množství polohovacích pomůcek.
33
Otázka 5: Jak často polohujete pacienty přes den? 100
100
90
Absolutní četnost
80 70 60 50 40 30 14
20
3
10 0 po 2 hodinách
po 4 hodinách Polohování přes noc
jiné
Graf 7:Polohovaní pacientů přes den
V grafu 7 bylo zjištěno, že nejčastěji se přes den pacienti polohují po 2 hodinách, tuto možnost zvolilo 100 respondentů (85,4 %), možnost po 4 hodinách vybralo 14 dotazovaných (11,95 %) a odpověď „jiné“ uvedli 3 respondenti (2,56 %) a všichni tři odpověděli, že pacienty polohují přes den dle aktuálního stavu pacienta.
34
Otázka 6: Jak často polohujete pacienty přes noc? 90
90
80
Absolutní četnost
70 60 50 40 30 14
20
13
10 0 po 3 hodinách
po 6 hodinách Polohování přes noc
jiné
Graf 8:Polohování pacientů přes noc
V grafu 7 bylo zjištěno, že nejčastěji se přes noc pacienti polohují po 3 hodinách, tuto možnost zvolilo 90 dotázaných (76,86 %), možnost po 6 hodinách vybralo 14 respondentů (11,95 %) a odpověď „jiné“ uvedl 13 respondentů (11,10 %). U odpovědi „jiné“ uvedli dotazovaní, že pacienty nebudí, polohují po 4 hodinách nebo mění polohu dle aktuálního stavu pacienta.
35
Otázka 7: Co může způsobit nedostatečné/nesprávné polohováni? Tabulka 2: Nedostatečné/nesprávné polohování Co způsobí nedostatečné/nesprávné
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Dekubity
94
80,29
Dekubity a bolest
7
5,97
Dekubity a kontraktury
6
5,12
Dekubity a poškození kůže
6
5,12
Dekubity a dyskomfort
4
3,5
CELKEM
117
100
polohování:
Tabulka 2 ukazuje, co může způsobit nedostatečné nebo nesprávné polohování. 94 respondentů (80,29 %) uvedlo jako důsledek dekubity, 7 respondentů (5,9 %) uvedlo dekubity a bolest, jako následek nesprávného polohování uvedlo 6 dotázaných (5,12 %) dekubity a kontraktury, dalších 6 respondentů (5,12 %) odpovědělo dekubity a poškození kůže a 4 dotázaní (3,5 %) uvedli jako svoji odpověď dekubity a dyskomfort.
36
Otázka 8: Jakou škálu při hodnocení rizik dekubitů používáte? 117
120
Absolutní četnost
100 80 60 40 20 0
0
0
0
0 Bradenové škála
Knollová škála
Nortonové škála Používání škály
Waterlowova škála
Jiná
Graf 9:Škála při hodnocení rizik dekubitů
Z grafu 9 je zřejmé, že všech 117 dotazovaných (100 %) používá při hodnocení rizik Nortonové škálu.
37
Otázka 9: Používáte na Vašem oddělení systém hlášení výskytu dekubitů? 120
117
Absolutní četnost
100 80 60 40 20
0
0 ano
ne Hlášení dekubitů
Graf 10:Systém hlášení výskytu dekubitů
Graf 10 znázorňuje hlášení výskytu dekubitů. 117 respondentů (100 %) uvedlo, že používají systém hlášení výskytu dekubitů.
38
Otázka 10: Zaznamenáváte polohování pacientů? 100
99
90
Absolutní četnost
80 70 60 50 40 30
18
20 10 0 ano
ne Zaznamenávání polohování
Graf 11:Zaznamenávaní polohování
Graf 11 znázorňuje zaznamenávání polohování pacientů. Ze 117 respondentů (100 %) uvedlo 99 dotázaných (84,54 %), že polohování zaznamenávají. 18 respondentů (15,37 %) vybralo jako odpověď „ne“.
39
Otázka 11: Jak a kam polohování pacientů zaznamenáváte? Tabulka 3: Jak a kam se zaznamenává polohování Zaznamenávání polohování
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Sesterská dokumentace - zápis
84
71,7
Počítač
20
17,1
Speciální razítko
13
11,2
CELKEM
117
100
Tabulka 3 ukazuje, jak se zaznamenává polohování pacientů. 84 dotázaných (71,7 %) uvedlo, že zaznamenávají do sesterské dokumentace zápisem. Do počítače dělá záznam 20 respondentů (17,1 %) a speciální razítko na to určené má 13 dotázaných (11,2 %).
40
Otázka 12:Vzděláváte se v problematice prevence vzniku dekubitů? 120
Absolutní četnost
100
102
80 60 40 15 20 0 ano
ne Vzdělávání
Graf 12: Vzdělávání se v problematice prevence dekubitů
Z grafu 12 vyplývá, že 102 respondentů (87,10 %) se v problematice prevence dekubitů vzdělává. 15 dotázaných (12,9 %) se v této problematice nevzdělává.
41
Otázka 13:Jaké znáte nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů? 120
117
Absolutní četnost
100 80 60 40 20
0
0
0 křížová krajina,paty,kotníky,oblast kyčlí
lokty,hlava,uši
nevim
Nejčastější predilekční místa
Graf 13: Nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů
Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo jako nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů křížovou krajinu, paty, kotníky a oblast kyčlí. Ostatní odpovědi nebyly zastoupeny.
42
Otázka 14:Které predilekční místa jsou na polohování nejobtížnější? 80 70
73
Absolutní četnost
60 50 40
40 30 20
4
10 0 lokty,hlava,uši
paty,kotníky,křížová krajina Nejobtížnější predilekční místa
nevím
Graf 14: Nejobtížnější predilekční místa na polohování
Graf 14 znázorňuje nejobtížnější predilekční místa na polohování. Jako odpověď lokty, hlava, uši zvolilo 73 respondentů (62,34 %), paty, kotníky a křížová krajina uvedlo 40 dotázaných (34,16 %) a 4 respondenti (3,41 %) zvolili odpověď „nevím“.
43
Otázka 15: Jak často kontrolujete predilekční místa u pacientů? Tabulka 4: Kontrola predilekčních míst Kontrola predilekčních míst
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Denně
52
44,5
2 x denně
28
23,91
Při každé manipulaci s pacientem
18
15,37
Při hygieně pacienta
10
8,54
Průběžně při ošetřovatelské péči
3
2,56
Dle mobility pacientů
3
2,56
5 x denně
3
2,56
CELKEM
117
100
Z tabulky 4 vyplývá, jak často jsou kontrolována predilekční místa pacientů. Největší skupinou odpovědí bylo denně a to v počtu 52 (44,5 %), další nejpočetnější zastoupení odpovědí tvořilo 2 x denně v počtu 28 (23,91 %). Při každé manipulaci odpovědělo 18 respondentů (15,37 %), při hygieně pacienta 10 dotazovaných (8,54 %) a vždy 3 respondenti (2,56 %) uvedli jako odpověď průběžně při ošetřovatelské činnosti, dle mobility pacientů a 5 x denně.
44
Otázka 16:Jaké jsou nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů? 120 105
Absolutní četnost
100 80 60 40 12
20
0
0 tření, přímý tlak na části těla
bezvědomí, infekce
nevím
Příčiny vzniku dekubitů
Graf 15: Nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů
105 respondentů (89,67 %) uvedlo jako nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů tření a přímý tlak na části těla. 12 dotázaných (10,24 %) označilo jako odpověď bezvědomí a infekci za nejčastější příčinu vzniku dekubitů.
45
Otázka 17:Hodnotíte polohování na Vašem oddělení za dostačující jako prevenci vzniku dekubitů? 100
95
90
Absolutní četnost
80 70 60 50 40 30 14
20
8
10 0 ano
ne Hodnocení polohování
nevím
Graf 16: Hodnocení polohování
Graf 16 zobrazuje hodnocení polohování na oddělení. 95 respondentů (81,13 %) uvedlo hodnocení za dostačující, 14 dotázaných (11,95 %) za nedostačující a jako odpověď „nevím“ označilo 8 respondentů (6,83 %).
46
3.5 Diskuze Cílem bakalářské práce bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti polohování na odděleních následné péče. Výzkumným šetřením jsem získala data, která mi pomohla ověřit stanovené hypotézy. Dotazníky jsem rozdávala na odděleních následné péče všeobecným sestrám. První tři otázky byly zaměřené na identifikační údaje respondentů – věk, vzdělání a léta praxe. Nejpočetnější věková skupina byla v rozmezí 31 – 40 let, tu uvedlo 40 respondentů (34,16 %), další zastoupení měla skupina 21 – 30 let a 50 a více roků, tu označilo 27 respondentů (23,05 %). Ve věkové skupině 41 – 50 let bylo zastoupeno 23 sester (19,64 %). Možnost do 20 ti let neuvedl žádný dotázaný. Jako nejčastější odpověď na vzdělání byla střední zdravotnická škola, uvedlo ji 94 respondentů (80,27 %), dále vysoká škola, která byla označena 12 sestrami (10,24 %) a 11 dotazovaných (9,39 %) uvedlo jako svoje nejvyšší dosažené vzdělání vyšší odbornou školu. Na otázku let praxe ve zdravotnictví z celkového počtu 117 dotázaných (100 %) odpovědělo 38 respondentů (32,45 %) 21 let a více, 34 dotázaných (29,03 %) 11 – 20 let, 24 všeobecných sester (20,49 %) 6 – 10 let, 14 respondentů (11,95 %) 2 – 5 let a 7 dotazovaných (5,97 %) označilo méně jak 2 roky. V další části dotazníku jsem se zabývala polohovacími pomůckami. Otázky č. 1, 2, 3 a 4 byly zaměřeny na používání, druhy, množství a sortiment pomůcek. Jak uvádí autorka Koutná (2006) na trhu je velké množství pomůcek, které mají různé výplně a tvary. Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo, že na svém oddělení polohovací pomůcky používají. Dále jsem se zaměřila na druhy využívaných pomůcek za pomoci polouzavřené otázky č. 2. Jako nejčastější odpověď byla uvedena používání perličkových polohovacích pomůcek, tuto možnost zvolilo 117 dotázaných (26,1 %), andidekubitární matrace používá 116 všeobecných sester (25,86 %), polštáře a polohovací lůžka na svém oddělení využívá 106 respondentů (23,77 %) a jako „jiné“ uvedli 2 dotázání (0,5 %), s tím, že používají sáček s pískem a bedničky na zapření dolních končetin. Otázkou č. 3 jsem zjišťovala, zda mají všeobecné sestry dostatečný sortiment polohovacích pomůcek. 96 respondentů (81,98 %) uvedlo, že má dostatečný sortiment a 21 dotázaných (17,93 %) uvedlo, že nemá dostatečný sortiment pomůcek. Další otázkou bylo zjišťováno množství jednotlivých pomůcek. Z celkového počtu 117 (100 %) odpovědělo 91 všeobecných sester (77,71 %), že má dostatečné množství 47
a 26 respondentů (22,20 %) nemá na svém oddělení dostatečné množství pomůcek k polohování. V otázkách č. 5 a 6 jsem se zkoumala, po kolika hodinách všeobecné sestry polohují pacienty přes den a v noci. Jak uvádí Kelnarová (2009) pacienti se polohují 24 hodin denně, ve dne po 2 hodinách a v noci po 3 hodinách. Myslela jsem si, že všeobecné sestry pracující na odděleních následné péče budou znát správnou frekvenci v polohování pacientů.
V odpovědích na denní polohování odpovědělo 100 sester
(85,4 %) po 2 hodinách, po 4 hodinách polohuje 14 respondentů (11,95 %) a jako „jiné“ bylo označeno dle stavu pacienta, tuto možnost zvolili 3 dotazovaní (2,56 %). Na noční polohování po 3 hodinách odpovědělo 90 dotázaných (76, 86 %), po 6 hodinách 14 respondentů (11,95 %) a 13 respondentů (11,10 %) uvedlo v odpovědích jako jiné nejčastěji, že pacienty nebudí, polohují po 4 hodinách nebo mění polohu dle aktuálního stavu pacientů. V otevřené otázce č. 7 jsem se zaměřila na to, zda všeobecné sestry vědí, co může způsobit nesprávné nebo nedostatečné polohování. Na důležitost polohování poukazuje ve své publikaci Molčánová (2008), kde uvádí, že díky pravidelnému a důslednému polohování dochází k potřebnému okysličování a prokrvení podkožních tkání. 94 respondentů (80,29 %) uvedlo, že nesprávné polohování může způsobit vznik dekubitů, 7 respondentů (5,97 %) uvedlo dekubity a bolest, dekubity, kontraktury, dekubity a poškození kůže napsalo 6 respondentů (5,12 %) a 4 dotazovaní (3,5 %) uvedli jako svoji odpověď dekubity a dyskomfort. Otázka č. 8 byla zaměřena na používání škály při hodnocení rizik vzniku dekubitů. Všech 117 všeobecných sester (100 %) uvedlo, že používá škálu Nortonové. Toto zjištění jsem porovnávala s výsledky Krejsové (2007). Jak vyplívá z jejího výzkumu všichni její respondenti (100 %) také používají škálu Nortonové. „Použití kteréhokoliv systému hodnocení pomůže sestře určit rizikové pacienty a plánovat jejich ošetření tak, aby se vzniku dekubitů zabránilo.“ (Mikula, Müllerová, 2008, s. 20) Další otázky č. 9, 10 a 11 byly zaměřeny na systém hlášení dekubitů a na zaznamenávání polohování. V otázce používání systému hlášení výskytu dekubitů odpovědělo všech 117 respondentů (100 %), že systém používají. Zaznamenávání polohování používá 99 všeobecných sester (84,54 %) a 18 sester (15,37 %) nezaznamenává polohování. Nejčastěji všeobecné sestry dělají zápis do sesterské 48
dokumentace – 84 respondentů (71,7 %), do počítače zaznamenává polohování 20 sester (17,1 %) a speciální razítko používá 13 všeobecných sester (11,2 %). V otázce č. 10 měly sestry při odpovědi „ne“ přeskočit otázku č. 11 a přesto všech 117 dotazovaných na tuto otázku odpovědělo. Otázkou č. 12 jsem se zajímala o vzdělávání se sester v problematice dekubitů. 102 respondentů (87,10 %) uvedlo, že se v problematice vzdělává a 15 sester se dále nevzdělává (12,9 %). V otázkách 13, 14 a 15 jsem se zajímala o znalosti všeobecných sester v problematice predilekčních míst. Všech 117 respondentů (100 %) uvedlo správně, že nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů je křížová krajina, paty, kotníky a oblast kyčlí. 73 respondentů (62,34 %) uvedlo jako nejobtížnější predilekční místa na polohování lokty, hlavu a uši, 40 sester (34,16 %) paty, kotníky a křížovou krajinu. 4 dotázaní jako odpověď uvedli „nevím“. Grofová (2009) uvádí ve své publikaci, že postup pro prevenci dekubitů je zaměřen na hodnocení rizika vzniku dekubitů, zlepšení tolerance kůže vůči tlaku a na ochranu kůže před vlivy vnějších mechanických sil. V otevřené otázce č. 15 měly sestry možnost napsat, jak často kontrolují predilekční místa u pacientů. Odpověď denně uvedlo 52 respondentů (44,5 %), 2 x denně 28 dotázaných (23,91 %), při každé manipulaci s pacientem 18 všeobecných sester (15, 37 %), 10 respondentů napsalo (8,54 %), že místa kontrolují při hygieně pacienta a po 3 sestrách (2,56 %) mělo zastoupení odpověď průběžně, dle mobility pacientů a 5 x denně.Gunningberg (2011) ve své studii uvádí více rizikových faktorů, které mohou podpořit vznik dekubitů, patří k nim věk, aktivita, výživa a deprese. Nicméně řádné provádění monitoringu a vzdělávání může napomoci při snižování výskytu těchto vředů. V otázce č. 16 jsem zjišťovala, zda všeobecné sestry znají nejčastější příčiny způsobující proleženiny. 105 dotázaných (89,67 %) odpovědělo, že nejčastější příčiny jsou tření a přímý tlak na části těla, což byla správná odpověď. 12 sester (10,24 %) odpovědělo bezvědomí a infekce. V poslední otázce mě zajímalo, jestli sestry hodnotí polohování na svém oddělení za dostačující. Za dostačující ho považuje 95 sester (81,13 %), za nedostačující 14 respondentů (11,95 %) a odpověď „nevím“ zvolilo 8 všeobecných sester (6,83 %). Hodnocení hypotéz: 49
Hypotéza 1: Více jako polovina všeobecných sester zná nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 16. 105 všeobecných sester (89,67 %) odpovědělo, že nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů jsou tření a přímý tlak na části těla. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza 2: Dvě třetiny všeobecných sester zná důsledky nesprávného polohování. S touto hypotézou souvisela otázka č. 7. Jako důsledky nesprávného nebo nedostatečného polohování uvedlo 94 dotázaných (80,29 %) dekubity. Tato hypotéza se potvrdila. Hypotéza 3: Více než tři čtvrtiny všeobecných sester využívá různé druhy polohovacích pomůcek. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 2, kde bylo možné vybrat více odpovědí. Nejvíce jsou používány perličkové polohovací pomůcky, což uvedlo 117 respondentů (26,1 %) a antidekubitární matrace, které uvedlo 116 sester (25,86 %). Dále uvedlo 106 respondentů (23,77 %), že využívá polštáře a polohovací lůžka. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza 4: Více než 80% všeobecných sester používá alespoň jednu hodnotící škálu pro vznik dekubitů. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 8. Všech 117 dotázaných (100 %) odpovědělo, že používá škálu Nortonové. Hypotéza se potvrdila. Hypotéza 5: Méně než polovina všeobecných sester považuje polohování imobilních pacientů na svém oddělení za dostačující. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 17. 95 respondentů (81,13 %) uvedlo, že považují polohování na svém oddělení za dostačující. Hypotéza se nepotvrdila.
50
3.6 Návrh řešení a doporučení pro praxi Dekubity postihují široké spektrum pacientů a stojí mnoho lidského utrpení a peněz. Myslím si, že všeobecné sestry by v 21. století měly mít v této problematice znalosti na vysoké úrovni. Dle mého názoru jsou výsledky z výzkumu v mé bakalářské práci velmi pozitivní. Za nedostatečné považuji odpovědi v otázce časování polohování. Každý pacient by měl být polohován přes den po 2 hodinách a v noci po 3 hodinách. Některé sestry dokonce uvedly, že pacienty polohují v noci po 6 hodinách, což je absolutně nedostačující, stejně tak nebudit pacienty se mi zdá jako nesprávný postup. V této problematice bych doporučila zavést na odděleních jasný plán frekvence polohování pacientů a jeho důsledné kontrolování a dodržování. Jako další nedostatek považuji kontrolování predilekčních míst. Dle mého názoru by se měly predilekční místa kontrolovat při každé manipulaci, aby se předešlo časným změnám na pokožce. Pouze 18 sester (15,37 %) uvedlo, že tyto místa kontroluje při každém pohybu s ležícím pacientem. Jako řešení bych navrhovala dostatečné proškolení personálu v této problematice. Za důležité v prevenci dekubitů považuji dodržování standardů na odděleních a neustále vzdělávání zdravotnických pracovníků.
51
4. Závěr Bakalářská práce se zabývala problematikou polohování pacientů jako prevence dekubitů v následné péči. Práce se skládá z části teoretické a praktické. V teoretické části jsem se zabývala funkcí kůže, nejdůležitějšími mechanizmy, které ovlivňují vznik dekubitů, klasifikací, výskytem, prevencí a léčbou proleženin. Dále jsem se v teoretické části zaměřila na kvalitu poskytované péče a management ošetřovatelské péče při prevenci dekubitů. Hodnocení kvality péče zjišťuje, jak se dodržují procesy, ke kterým ve zdravotnictví dochází a to je dle mého názoru i jedním z nástrojů, jak lze předcházet vzniku dekubitů. Praktická část se zabývala výzkumem. Je zde zahrnuta metodika výzkumu, charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí, průběh výzkumu a v poslední části jsou vyhodnoceny pomocí grafů získaná data. Hlavním cílem práce bylo zjistit úroveň vědomostí všeobecných sester v oblasti polohování na odděleních následné péče. Na základě tohoto cíle bylo stanoveno pět hypotéz. První hypotéza se zaměřila na to, zda více jak polovina oslovených všeobecných sester zná nejčastější příčiny způsobující vznik proleženin. Tato hypotéza se potvrdila, 89,67 % sester zná nejčastější příčiny. Druhou hypotézou jsem zkoumala, zda alespoň dvě třetiny sester zná důsledky nesprávného polohování. Z výzkumu je zřejmé, že 80,29 % dotazovaných zná důsledky nesprávného polohování. Tato hypotéza se tedy potvrdila. Třetí hypotéza byla zaměřena na využívání různých druhů polohovacích pomůcek. Hypotéza se potvrdila. Všechny sestry uvedly, že používají perličkové polohovací pomůcky a 116 respondentů využívá antidekubitární matrace. Čtvrtá hypotéza se týkala používáním hodnotící škály. Předpokládala jsem, že 80 % všeobecných sester používá alespoň jednu škálu. Výzkum tuto hypotézu potvrdil, jelikož 100 % sester uvedlo používání škály Nortonové. Pátá hypotéza se nepotvrdila. Myslela jsem si, že méně než polovina všeobecných sester bude považovat polohování na svém oddělení za dostačující. Ale jak uvedlo 81,13 % respondentů, považují polohování za dostačující, což je pozitivní. Z vlastní praxe vím, jak je náročná péče o ležící pacienty. Sestry by se měly v této problematice neustále vzdělávat a snažit se o maximální zajištění péče na vysoké úrovni ku prospěchu pacientů. Klientů potřebující tuto péči v důsledku stárnutí populace bude 52
stále přibývat a úkolem sester pracujících v tomto odvětví bude poskytovat jim péči, která bude mít za následek snížení vzniku dekubitů na nejnižší možnou úroveň. Psaní této práce pro mě bylo přínosem, uvědomila jsem si jak je polohování v péči o imobilního pacienta důležité. Pokud se zabrání vzniku dekubitu u pacientů, není snížena jejich kvalita života a to by myslím mělo být motivující pro všechny zdravotní sestry.
53
Seznam použité literatury BÁRTOVÁ, Jana. Prevence vzniku tlakových postižení za pomoci polohovacích pomůcek. Diagnóza v ošetřovatelství. 2007, roč. 3, č. 9, s. 329. ISSN 1801 – 1349 BOTÍKOVÁ, A., ILIEVOVÁ, Ľ., LAJDOVÁ, A. Ošetrovateľské techniky. Trnava, 2011. ISBN 978 - 80 - 8082 - 456 - 3. BUREŠ, Ivo. Léčba rány. Praha: Galén, 2006. ISBN 80 - 7262 - 413 - X. DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie. Olomouc: EPAVA, 2000. ISBN 80 - 86297 - 05 - 5. GROFOVA, Zuzana. Dekubity z pohledu Evropského poradního panelu. [online]. © 2009 [cit. 2016-03-22]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-geriatricka-revueclanek/dekubity-z-pohledu-evropskeho-poradniho-panelu-epuap33770?confirm_rules=1 GUNNINGBERG, Stotts NA, Idvall E. Hospital-acquired pressure ulcers in two Swedish County Council: Cross-sectional data as the foundation for future quality improvement. Int wound J 2011; 8:465-73. HOLEKSOVÁ, Taťána. Ležící nemocný člověk v domácím prostředí. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80 - 247 - 0212 - 6. KACHLÍK, David. Úvod do preklinické medicíny: Anatomie. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2013. ISBN 978 - 80 - 87878 - 01 - 9. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R. et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978 - 80 - 247 - 2490 - 4. KELNAROVÁ, J., CAHOVÁ, M., KŘESŤANOVÁ, I. et al., Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978 - 80 - 247 - 2830 –8 KLUSOŇOVÁ, Eva., PITNEROVÁ Jana. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů, 2014. ISBN 978 - 80 - 7013 - 567 - 9. Knollova stupnice. Ministerstvo zdravotnictví ČR [online] © 2016. [cit. 2016-01-24]. Dostupné z: Http:// www.mzcr.cz/KvalitaABezpeci/Soubor.ashx?souborID=16992 54
KOLÁŘ, P., BITNAR, P., HORÁČEK, O. et al., Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978 - 80 - 7262 - 657 - 1. Kompenzační
pomůcky [online].
©
2016
[cit.
2016-04-08].
Dostupné
z:
Http://www.maxim-zdr.cz/c/kompenzacni-pomucky/ KOUTNÁ, Markéta. Řešme problémy, dokud jsou malé. Léčba rány. Praha: Galén, 2006 ISBN 80-7262-413-X. KREJSOVÁ,
Kateřina. Prevence
vzniku
dekubitů
na
jednotkách
intenzivní
péče [online]. © 2007 [cit. 2016-03-30]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Bc. et Bc. Dagmar Klimentová. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/101115/lf_b/ KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. ISBN 978 - 80 - 247 - 2713 - 4. LIPPERTOVÁ - GRÜNEROVÁ, Marcela. Neurorehabilitace. Praha: Galén, 2005. ISBN 80 - 7262 - 317 - 6. MIKULA, Jan., MÜLLEROVÁ, Nina. Prevence dekubitů. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978 - 80 - 247 - 2043 - 2. MOLČÁNOVÁ, Jana. Léčba ran a dekubitů. Diagnóza v ošetřovatelství. 2008, roč. IV, č. 10, s. 14-16. ISSN 1801-1349. ONDRIOVÁ, I., FERTAĽOVÁ, T. Dekubity jako indikátor kvality. Sestra 2013, roč. 23, č. 1, s. 48, 49, 50 ISSN: 1210-0404 Ošetřovatelství
-
výuka [online].
©
2016[cit.
2016-04-07].
Dostupné
z:
Http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx PEJZNOCHOVÁ, Irena. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. ISBN 978 - 80 - 247 - 2682 - 3. POKORNÁ, Andrea., MRÁZOVÁ, Romana. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2012. ISBN 978 - 80 - 247 - 3371 - 5. Polohovací
pomůcky
/[online].
©2016
[cit.
2016-04-08].
Dostupné
z:
Http://www.zdravotnickaprodejna.cz/polohovaci-pomucky
55
RIEBLOVÁ, V., VÁLKA, J., FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Praha: Galén, 2000. ISBN 80 - 7262 - 033 - 9. ROZSYPALOVÁ, M., HALADOVÁ, E., ŠAFRÁNKOVÁ, A. et al., Ošetřovatelství II. Praha: Informatorium, 2010. ISBN 978 - 80 - 7333 - 076 - 7. STRNADOVÁ, Alice. Ministerstvo zdravotnictví MZČR 2015 In: [online]. [cit. 201602-12] Dostupné na Http://www.mzcr.cz/dokumenty/kulaty-stul-na-temasystemprevencesledovani-a-lecby-dekubitu-v-cr_10987_3237_1.html STRYJA, J., KRAWCZYK, P., HÁJEK, M. et al., Repetitorium hojení ran 2. Semily: GEUM, 2011. ISBN 978 - 80 - 86256 - 79 - 5. VÖRÖSOVÁ, Gabriela. Klasifikačné systémy a štandardizácia terminológie v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2007. ISBN 978 - 80 - 8063 - 242 - 7. WEIZHONG, L., ZUOJUN, Z., JUNLING, W. et al., The combination application of space filling and closed irrigation suction in reconstruction of sacral decubitus ulcer. Int Surg 2014, 99:623 – 627 DOI: 10.9738/INTSURG-D-13-00033.1
56
Seznam grafů Graf 1:Věk respondentů .................................................................................................. 27 Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání ................................................................................ 28 Graf 3: Dosažená léta praxe respondentů ....................................................................... 29 Graf 4:Používaní polohovacích pomůcek ....................................................................... 30 Graf 5:Sortiment polohovacích pomůcek ....................................................................... 32 Graf 6:Množství polohovacích pomůcek ........................................................................ 33 Graf 7:Polohovaní pacientů přes den .............................................................................. 34 Graf 8:Polohování pacientů přes noc .............................................................................. 35 Graf 9:Škála při hodnocení rizik dekubitů ...................................................................... 37 Graf 10:Systém hlášení výskytu dekubitů ...................................................................... 38 Graf 11:Zaznamenávaní polohování ............................................................................... 39 Graf 12: Vzdělávání se v problematice prevence dekubitů ............................................ 41 Graf 13: Nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů ............................................. 42 Graf 14: Nejobtížnější predilekční místa na polohování ................................................ 43 Graf 15: Nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů ................................................ 45 Graf 16: Hodnocení polohování ..................................................................................... 46
Seznam tabulek Tabulka 1: Používání polohovacích pomůcek ................................................................ 31 Tabulka 2: Nedostatečné/nesprávné polohování ............................................................ 36 Tabulka 3: Jak a kam se zaznamenává polohování ........................................................ 40 Tabulka 4: Kontrola predilekčních míst ......................................................................... 44
Seznam příloh Příloha 1: Polohovací plán - časové rozvržení polohování Příloha 2: Nortonové škála Příloha 3: Stupně dekubitů Příloha 4: Poloha pacienta na zádech Příloha 5: Poloha pacienta na boku 57
Příloha 6: Polohovací pomůcky – perličkové, molitanové Příloha 7: Dotazník Příloha 8: Souhlasy zdravotnických zařízení s dotazníkovým šetřením
58
Příloha 1: Polohovací plán - časové rozvržení polohování
Zdroj: KLUSOŇOVÁ, Eva., PITNEROVÁ Jana. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů, 2014. ISBN 978 - 80 - 7013 - 567 - 9.
Příloha 2: Nortonové škála
Zdroj: Http://ose.zshk.cz/vyuka/hodnotici-skaly.aspx
Příloha 3: Stupně dekubitů
Dekubit I. stupně - erytém
Dekubit II. stupně - puchýř
Dekubit III. stupně – nekróza
Dekubit IV. stupně - vřed Zdroj: MIKULA, Jan., MÜLLEROVÁ, Nina. Prevence dekubitů. Havlíčkův Brod: Grada Publishing, a.s., 2008. ISBN 978 - 80 - 247 - 2043 - 2.
Příloha 4: Poloha pacienta na zádech
Zdroj: HOLEKSOVÁ, Taťána. Ležící nemocný člověk v domácím prostředí. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80 - 247 - 0212 - 6.
Příloha 5: Poloha pacienta na boku
Zdroj: HOLEKSOVÁ, Taťána. Ležící nemocný člověk v domácím prostředí. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80 - 247 - 0212 - 6.
Příloha 6: Polohovací pomůcky – perličkové, molitanové
Zdroj: Http://www.maxim-zdr.cz/c/kompenzacni-pomucky/
Zdroj: Http://www.zdravotnickaprodejna.cz/polohovaci-pomucky
Příloha 7: Dotazník
DOTAZNÍK Dobrý den, jmenuji se Jana Štofková a jsem studentkou 3. ročníku oboru všeobecná sestra na Vysoké škole Polytechnické Jihlava. Chtěla bych Vás poprosit o vyplnění anonymního dotazníku, který použiji ke zpracování mé bakalářské práce na téma Polohování jako prevence dekubitů v následné péči. Údaje z dotazníku budou sloužit pouze pro studijní účely. Prosím označte vždy pouze jednu odpověď. Předem Vám děkuji za jeho vyplnění a Váš čas. Jana Štofková
Váš věk: a) b) c) d) e)
do 20-ti let 21 – 30 let 31 – 40 let 41 – 50 let 50 a více let
Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) b) c) d)
Střední zdravotnická škola Vyšší odborná škola (Dis.) Vysoká škola (Bc., Mgr.) jiné..........
Kolik let praxe máte jako zdravotní sestra? a) b) c) d) e)
méně jak 2 roky 2 – 5 let 6 – 10 let 11 – 20 let 21 let a více
1. Používáte na Vašem oddělení polohovací pomůcky? a) ano b) ne - pokud jste odpověděli ne, pokračujte otázkou č. 5 2. Jaké polohovací pomůcky používáte? (možno více odpovědí) a) polohovací lůžka b) antidekubitární matrace c) polštáře d) perličkové polohovací pomůcky (klíny, „hady“ a jiné) e) jiné .......... 3. Je na Vašem oddělení dostatečný sortiment polohovacích pomůcek? a) ano b) ne 4. Je na Vašem oddělení dostatečné množství jednotlivých polohovacích pomůcek? a) ano b) ne 5. Jak často polohujete pacienty přes den? a) po 2 hodinách b) po 4 hodinách c) jiné ......... 6. Jak často polohujete pacienty přes noc? a) po 3 hodinách b) po 6 hodinách c) jiné .......... 7. Co může způsobit nedostatečné/nesprávné polohování?
8. Jakou škálu při hodnocení rizik dekubitů používáte? a) Bradenové škála b) Knollova škála c) Nortonové škála d) Waterlowova škála e) jiná ..........
9. Používáte na Vašem oddělení systém hlášení výskytu dekubitů? a) ano b) ne 10. Zaznamenáváte polohování pacientů? a) ano b) ne - pokud jste odpověděli ne, pokračujte otázkou č. 12
11. Jak a kam polohování pacientů zaznamenáváte?
12. Vzděláváte se v problematice prevence vzniku dekubitů? a) ano b) ne 13. Jaké znáte nejčastější predilekční místa pro vznik dekubitů? a) křížová krajina, paty, kotníky, oblast kyčlí b) lokty, hlava, uši c) nevím 14. Které predilekční místa jsou na polohování nejobtížnější? a) lokty, hlava, uši b) paty, kotníky, křížová krajina c) nevím 15. Jak často kontrolujete predilekční místa u pacientů?
16. Jaké jsou nejčastější příčiny způsobující vznik dekubitů? a) tření, přímý tlak na části těla b) bezvědomí, infekce c) nevím 17. Hodnotíte polohování na Vašem oddělení za dostačující jako prevenci vzniku dekubitů? a) ano b) ne c) nevím
Příloha 8: Souhlasy zdravotnických zařízení s dotazníkovým šetřením Fakultní nemocnice Brno
Fakultní nemocnice u sv. Anny Brno
Nemocnice Ivančice p.o.
Domov pro seniory p.o. Velké Meziříčí
Hospic sv. Alžběty, o.p.s. Brno
Seznam použitých zkratek:
NLZP – nelékařská zdravotnická povolání
apod. – a podobně
např. - například
et al. – a kolektiv
příp. - případně
mm Hg – rtuťový sloupec
Cp – krční páteř
AŠ – Achillova šlacha
p.o. – příspěvková organizace
o.p.s. – obecně prospěšná společnost
