VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Hypoglykemie-častá komplikace u pacientů s onemocněním Diabetes mellitus? Bakalářská práce
Autor: Dana Skalníková Vedoucí práce: Mgr. Věra Zapletalová
Jihlava 2012
Vysoká škola polytechnická Jihlava Tolstého 16, 586 01 Jihlava
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Autor práce: Studijní program: Obor: Název práce: Cíl práce:
Dana Skalníková Ošetřovatelství Všeobecná sestra Hypoglykémie-častá komplikace u pacientů s onemocněním Diabetes mellitus? Cíl:Seznámit s hypoglykemií jako komplikací klinické diagnózy Diabetes mellitus (příznaky, příčiny, léčba a prevence). Zjistit, u jakého druhu léčby a v jakém rozsahu se hypoglykemie vyskytuje. Zjistit, jak jsou pacienti o hypoglykemii informováni, zda znají její průběh a první pomoc.
Mgr. Věra Zapletalová vedoucí bakalářské práce
doc.PhDr. Lada Cetlová, Ph.D. vedoucí katedry Katedra zdravotnických studií
Anotace Teoretická část seznamuje s diagnózou Diabetes mellitus a podrobně rozebírá akutní komplikaci – hypoglykemii. Praktická část se zabývá informovaností a znalostí diabetiků o příčinách a příznacích hypoglykemie, zda zvládají její léčbu v akutním stádiu, a celkovým výskytem hypoglykemie v populaci. V závěru jsou zveřejněny výsledky výzkumu na základě dotazníkového šetření. Klíčová slova Hypoglykemie, Diabetes melitus, komplikace, léčba Annotation The theoretical part of familiarising themselves with a diagnosis of Diabetes mellitus and acute complication in discusses-hypoglykemia. Practical part deals with information and knowledge about the causes of diabetes and symptoms of hypoglycemia that can handle its treatment in the acute stage, and the overall incidence of hypoglycemia in the population. At the conclusion of the results of research are published on the basis of the questionnaires. Key words Hypoglycemia, Diabetes melitus, complications, treatment
Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat paní Mgr. Věře Zapletalové za odborné a cenné rady při vypracování mé bakalářské práce. Dále chci poděkovat rodině za morální a finanční podporu během celého studia. Dík patří i všem respondentům za vyplnění dotazníku.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 23. května 2012 ..................................................... Podpis
Obsah 1
2
ÚVOD ................................................................................................................................. 8 1.1
Cíle práce ................................................................................................................... 10
1.2
Hypotézy práce .......................................................................................................... 10
TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................................... 11 2.1
Diabetes mellitus ....................................................................................................... 11
2.1.1
Anatomie a fyziologie onemocnění .................................................................... 11
2.1.2
Diabetes mellitus 1. typu .................................................................................... 12
2.1.3
Diabetes mellitus 2. typu .................................................................................... 12
2.2
Léčba diabetu ............................................................................................................. 13
2.2.1
Cíle léčby............................................................................................................ 13
2.2.2
Dieta ................................................................................................................... 14
2.2.3
Výměnná jednotka .............................................................................................. 14
2.2.4
Glykemický index .............................................................................................. 14
2.2.5
Fyzická aktivita .................................................................................................. 15
2.2.6
Perorální antidiabetika ........................................................................................ 15
2.2.7
Inzulinová léčba ................................................................................................. 16
2.3
Hypoglykemie ........................................................................................................... 17
2.3.1
Definice .............................................................................................................. 17
2.3.2
Fyziologie inzulinu ............................................................................................. 17
2.3.3
Příčiny hypoglykemie ........................................................................................ 17
2.3.4
Glykemické prahy .............................................................................................. 18
2.3.5
Nepoznaná hypoglykemie .................................................................................. 18
2.3.6
Klinický obraz hypoglykemie ............................................................................ 18
2.3.7
Výskyt hypoglykemie ........................................................................................ 19
2.3.8
Hypoglykemie u diabetu léčeného inzulinem .................................................... 20
2.3.9
Hypoglykemie u diabetu léčeného antidiabetiky ............................................... 21
2.3.10
Předstíraná hypoglykemie .................................................................................. 21
3
2.3.11
Noční hypoglykemie .......................................................................................... 22
2.3.12
Alkohol a hypoglykemie .................................................................................... 22
2.3.13
Rizikové faktory hypoglykemie ......................................................................... 23
2.3.14
Léčba hypoglykemie .......................................................................................... 23
2.3.15
Prevence hypoglykemie ..................................................................................... 24
2.3.16
Hypoglykemie a úmrtnost .................................................................................. 25
PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................ 26 3.1
Metodika výzkumu .................................................................................................... 26
3.2
Charakteristika vzorku respondentů .......................................................................... 26
3.3
Charakteristika výzkumného prostředí ...................................................................... 27
3.4
Popis výzkumu .......................................................................................................... 28
3.5
Vlastní výsledky výzkumu ........................................................................................ 29
3.6
DISKUZE .................................................................................................................. 51
4
ZÁVĚR ............................................................................................................................. 57
5
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .............................................................................. 60
6
SEZNAM TABULEK ...................................................................................................... 62
7
SEZNAM GRAFŮ............................................................................................................ 63
8
SEZNAM PŘÍLOH ........................................................................................................... 64
1 ÚVOD Diabetes mellitus (DM) je nepochybně nejvýznamnější a nejčastější metabolickou chorobou. Právem si tak zaslouží označení epidemie 21. století. Je to onemocnění, které je nevyléčitelné, ovšem správnou léčbou a dodržováním režimového opatření lze předejít mnoha pozdním komplikacím. Diabetes je nejčastější příčinou slepoty, amputací dolních končetin z důvodu gangrény tkáně a neméně i ischemické choroby srdeční. Je tedy zjevné, že zasahuje do většiny oborů medicíny. Studie dokázala, že diabetes zkracuje délku života až o 30-50 %. (Škrha, 2001) Hypoglykemie je pojem, který je spjat hlavně s farmakologickou léčbou diabetu. Diagnostikovat hypoglykemii není obtížné, jednak se na ni pomýšlí, jednak ji lze laboratorně doložit. Hypoglykemie je závažný stav, který může pacienta ohrozit na životě. To je základní rozdíl proti hyperglykemii, se kterou se dá žít řadu let, aniž by jedinci způsobila zásadní potíže. Hypoglykemie se naopak klinicky projeví a organismus pozná, že je ohrožen, neboť se sníží přísun glukózy do mozku. Časné odhalení hypoglykemie má tedy v terapii prvořadý význam. Naštěstí je provázena pestrými příznaky, které jsou sice u různých jedinců rozdílné, ale podstata zůstává stejná. Na hypoglykemii se někdy pohlíží jako na méně závažnou poruchu, ale opak je pravdou. To je jeden z důvodů, proč jsem se rozhodla věnovat se ve své bakalářské práci právě hypoglykemii. Teoretická část popisuje hypoglykemii jako akutní komplikaci diabetu, zabývá se její patogenezí, příčinami vzniku, vlivem typu léčby na její vznik, popisuje výskyt, řeší rizikové faktory. V naprosté většině případů je hypoglykemie nežádoucím účinkem léčby diabetu inzulinem nebo antidiabetiky. Paradoxně s doporučovanou intenzivní léčbou stoupá výskyt hypoglykemie Nezanedbatelným viníkem je i alkohol, který se v dnešní době stal nepostradatelnou součástí života. Dále je zde uvedena léčba a možná prevence. V úvodu práce se obecně popisuje diabetes jako takový a jeho léčba. Cílem praktické části je zmapovat povědomí diabetiků o hypoglykemii, jejich informovanost a aktivní přístup jejímu předcházení. Zjistit, jaké je procento výskytu hypoglykemie u daných jedinců, jestli jsou schopni ji rozpoznat a následně předejít tomu, aby vyústila až k životu ohrožující stav. To je podrobně uvedeno v přehledných tabulkách a grafech. 8
Dnešní moderní technika nabízí spoustu možností, jak dosáhnout co nejlepších výsledků. Ovšem pravdou zůstává, že zdraví je osobní zodpovědnost a teprve vlastní péče o své zdraví doplněná profesionální péčí je tím rozumným řešením.
9
1.1 Cíle práce Seznámit s hypoglykemií jako s komplikací klinické diagnózy Diabetes mellitus (příznaky, příčiny, léčba a prevence). Zjistit, u jakého druhu léčby a v jakém rozsahu se hypoglykemie vyskytuje. Zjistit, jak jsou pacienti o hypoglykemii informováni, zda znají její průběh a první pomoc.
1.2 Hypotézy práce U ⅔ respondentů trpících diabetem někdy došlo k rozvoji hypoglykemie. Více jak polovina respondentů, majících zkušenost s hypoglykemií si aplikuje inzulin. Více jak polovina respondentů zná příznaky a první pomoc u hypoglykemie. Více jak polovina respondentů nedodržuje dietu, stravuje se nepravidelně a pije alkohol. Více jak ¾ respondentů získali informace o hypoglykemii převážně od diabetologa a považují je za dostatečné. Více jak polovina respondentů si kontroluje hladinu cukru v krvi pomocí glukometru.
10
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (dále jen DM) je chronické, heterogenní onemocnění, jehož základním znakem je hyperglykemie. Vzniká v důsledku nedostatečného účinku inzulinu při jeho relativním nebo absolutním nedostatku, a bývá provázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. (Bartoš, 1996) Klíčovou roli v diagnostice a léčbě DM zaujímá klinika a biochemická laboratoř. Léčba je dnes jednoznačně mezioborová. (Winter, Signorinos, 2002) Mezi typické klinické příznaky u diabetu patří polyurie, polydipsie a dehydratace spolu s hyperglykemií. (Navrátil, 2008)
2.1.1 Anatomie a fyziologie onemocnění Pankreas, slinivka břišní, je druhou největší žlázou trávicího ústrojí. Zevně (exokrinně) vylučuje pankreatickou šťávu a vnitřní (endokrinní) složkou pankreatu jsou Langerhansovy ostrůvky. (Dylevský, 2000) Langerhansovy ostrůvky jsou tvořeny buňkami A produkující glukagon, buňkami B syntetizující inzulin a buňkami D, kde vzniká somatostatin a gastrin. (Rokyta a kol., 2008) „Sekrece inzulinu je řízena jednoduchou zpětnou vazbou: zvýšená hladina glukózy v plazmě (glykémie) zvyšuje sekreci inzulinu.“ (Rokyta a kol., 2008, str. 213) Hlavním místem, kde působí inzulín je tkáň jater, tuková tkáň a svalová tkáň. Glukóza vstupuje do buněk i bez inzulinu, probíhá i látková výměna cukrů, ale úroveň výměny je velmi nízká a při déletrvajícím nedostatku inzulinu dochází k poškození tkání a poruchám funkce řady orgánů. (Dylevský, 2000) Glukagon se vyplaví při snížení hladiny glukózy v krvi nebo při fyzické zátěži organismu. Jeho hlavní funkcí je zvyšování hladiny glukózy. Inzulin a glukagon se vzájemně doplňují a společně udržují fyziologickou koncentraci glukózy v krvi. (Rokyta a kol., 2008)
11
2.1.2
Diabetes mellitus 1. typu
Příčinou diabetu mellitu 1. typu (dále jen DM1), je destrukce B buněk, která vede k absolutnímu deficitu inzulinu (dříve se používal termín juvenilní diabetes, diabetes dětí a mladistvých). Podle Americké diabetologické asociace se DM1 rozdělil na typ 1A a typ 1B. Typ 1A je provázen zničením buněk autonomním procesem (Addisonova choroba, tyreoiditida, celiakie, perniciózní anémie) u geneticky predisponovaných osob, a vždy progreduje k těžkému inzulinovému deficitu. Typ 1B je popsán v africké a asijské populaci, jeho etiologie je neznámá. Je určen pro formy s těžkým inzulinovým deficitem, ale bez známek autoimunity. Řadí se sem i DM1 s manifestací ve vyšším věku — LADA (anglická zkratka. — Late autoimmune diabetes of adult — diabetes mellitus dospělých), který se vyskytuje stále častěji. (Rybka, 2006)
2.1.3 Diabetes mellitus 2. typu Diabetes mellitus 2. typu (dále jen DM2) je mnohem častější (okolo 90 %). (Holeček, 2006) Je to metabolická porucha, projevující se relativním nedostatkem inzulinu. Na rozdíl od DM1 se nejedná o absolutní zánik schopnosti B buněk pankreatu syntetizovat inzulin. Jedná se o nerovnováhu mezi sekrecí a účinkem inzulinu v metabolismu glukózy. Jde o kombinaci porušené sekrece inzulinu a působení inzulinu v cílových tkáních. (Rybka, 2006) Na vzniku choroby se podílejí genetické vlivy a exogenní (civilizační) faktory. Mezi nejdůležitější exogenní faktory počítáme: Nadměrný přísun kalorií Nevhodné složení stravy Nedostatečnou fyzickou aktivitu Narůstající procento obezity Kouření a jiné civilizační návyky (Rybka, 2006, str. 41) V příloze 1 jsou uvedeny klinické příznaky DM1 a DM2. Zvláštním typem je gestační (těhotenský) diabetes. Vzniká v průběhu těhotenství, zhruba okolo 25. týdnu v důsledku působení placentárních hormonů proti inzulinu. Charakteristická 12
je inzulinová rezistence, která po porodu vymizí. Riziko vzniku se zvyšuje u obézních rodiček a u žen s velkým hmotnostním přírůstkem během těhotenství. Rizika pro plod jsou označována jako diabetická fetopatie. Sekundární diabetes vzniká druhotně při jiném onemocnění (infekce, genetické defekty, onemocnění pankreatu, po lécích, endokrinní onemocnění). Snížená glukózová tolerance je charakterizována hyperglykemii mezi 8–11, 1 mmol/l za 2 hodiny po jídle. Stanovuje se na základě oGTT (Orální glukózový toleranční test). Bývá doprovázena hypertenzí a obezitou. Uvedená tolerance představuje hraniční hodnoty pro vznik diabetu. (Šafránková, 2006)
2.2
Léčba diabetu
Pokroky v patofyziologii a léčbě dávají klinickému postoji novou podobu. Mezi základní léčebné možnosti se řadí dodržování diety, fyzický pohyb, farmakoterapie, farmakoterapie v kombinaci s inzulinem a terapie inzulinem. Příznivé účinky fyzického pohybu a cvičení na zlepšení hladiny cholesterolu a snížení kardiovaskulárních onemocnění jsou dnes již známé. Dieta a snížení hmotnosti snižují hladinu krevního cukru o 1,65–3,3 mmol/l. Rostoucí výskyt kardiovaskulárních komplikací podmiňuje zvýšenou mortalitu a morbiditu diabetologické populace.
2.2.1 Cíle léčby Cíl léčby je u každého diabetika individuální a léčebný plán bere v potaz věk pacienta, zaměstnání, fyzickou aktivitu, přítomnost komplikací či dalších onemocnění. Míru kompenzace diabetu posuzujeme podle klinických a biochemických ukazatelů, jejichž hodnoty jsou znakem úspěšnosti léčby cukrovky. Nepřítomnost subjektivních potíží – hyperglykemie a hypoglykemie Průměrné hodnoty glykemie Nepřítomnost ketolátek, acetonu a cukru v moči Úprava cholesterolu Redukce hmotnosti, BMI (anglická zkratka — Body Mass Index — index tělesné hmotnosti) 13
Kompenzovaný krevní tlak (Bartoš, 1996)
2.2.2 Dieta Dieta je základním léčebným opatřením u diabetika. Zahrnuje omezování cukrů, tuků a bílkovin ve stravě. Bílkoviny jsou obsaženy hlavně v mase, omezují se hlavně při špatné funkci ledvin. Sacharidy se rozdělují na monosacharidy (jednoduché) a polysacharidy (složité). Mezi jednoduché patří glukóza – hroznový cukr, fruktóza – ovocný cukr, sacharóza – řepný cukr, laktóza – mléčný cukr a maltóza – sladový cukr. Složité cukry se rozkládají pomaleji a jsou obsaženy v rostlinné stravě, škrob. Tuky neovlivňují glykemii, ale jsou energetickým zdrojem organismu. Jsou rostlinného a živočišného původu. Živočišné tuky obsahují cholesterol, proto se doporučují rostlinné, především k redukci výskytu aterosklerózy. Vláknina vytváří pocit plnosti, je obsažena v ovoci, zelenině a v celozrnném pečivě. (Rybka, 2006)
2.2.3 Výměnná jednotka Při vypočítávání se používá „výměnná jednotka“, což je množství potravin, které obsahuje 10g sacharidů. Součástí stravy je ovoce, zelenina a potraviny označené DIA. Místo cukru lze použít náhražková sladidla.(Šafránková, 2006) Denní příjem tekutin by neměl být méně jak 2 litry, diabetik je ohrožen dehydratací. (Svačina, 2000) Základním doporučením je plánovat jídlo na celý den a jíst pravidelně, jídla nevynechávat. Mezi hlavní potraviny by měli patřit polysacharidy. (Rybka, 2006)
2.2.4 Glykemický index Potraviny jsou rozděleny podle toho, jak jsou schopny zvyšovat glykemii. Záleží na složení potravy, obsahu sacharidů a technologickém zpracování. Výsledné číselné hodnoty jsou označovány jako glykemický index (dále jen GI). Čím větší je GI, tím rychleji roste glykemie,
14
a tím větší je riziko vzniku hypoglykemie. Hodnota glukózy je 100, potraviny, které mají vysoký GI, tj. nad 70, jsou pro diabetiky nevhodné.(Rybka, 2006) Potraviny mající nízký GI sytí déle, což je výhodné. Dojde tím k lepšímu využití stravy a k lepšímu udržení glykemie po jídle. (Grofová, 2007) V příloze 2 jsou uvedeny přehledy glykemických indexů u vybraných potravin.
2.2.5 Fyzická aktivita Fyzická aktivita je taktéž základem léčby diabetu. Pozitivní je zejména u diabetiků, kteří se neléčí inzulinem, protože nejsou tolik ohroženi hypoglykemií a dekompenzací diabetu. Nejvhodnější je plavání, jízda na kole a rychlá chůze. (Perušičová, 1996) U DM1 může při fyzické aktivitě dojít k většímu využití glukózy než je její produkce a to vede k hypoglykemii. Příčinou je nejčastěji vysoká koncentrace inzulinu (nedostatečné snížení dávky inzulinu), jeho rychlejší absorpce, nedostatečný přísun sacharidů před zátěží. Proto těmto diabetikům prospívá spíše dlouhodobé cvičení, které je provázeno snížením denní dávky inzulinu. (Bartoš, 1996)
2.2.6 Perorální antidiabetika Perorální antidiabetika (dále jen PAD) se používají k léčbě DM2, který nelze úspěšně kompenzovat dietou a režimovým opatřením. (Bartoš, 1996) Přehledu nás dostupných PAD je uveden v příloze 3. Sulfonylureová antidiabetika (dále jen SU) zvyšují sekreci inzulinu. Mezi jejich nejčastější nežádoucí účinek patří riziko vzniku hypoglykemie, dále zvýšení hmotnosti a je tu i interakce s jinými lékovými skupinami. Buguanidy snižují vstřebávání sacharidů v tenkém střevě, ovlivňují inzulinovou rezistenci. Při terapii nejznámějším Metforminem dojde snáze k redukci hmotnosti a úpravě dyslipidemie. Nevýhodou jsou dyspeptické potíže. Diabetici léčení bunguanidy by se měli vyhnout alkoholu, neboť můžou vyvolat těžkou laktátovou acidózu (metabolická porucha, způsobená ukládáním laktátu při hypoxii tkání), která pacienta může ohrozit na životě. (Rybka, 2006) 15
Inhibitory alfaglukosidáz zpomalují vstřebávání glukózy v tenkém střevě, neboť štěpí sacharidy na jednoduché cukry. Snižují postprandiální glykemii (glykemie 1–2h po jídle). Indikační skupinou jsou starší, obézní diabetici s mírně zvýšenou glykemií na lačno a s hyperglykemií postprandiálně (po jídle), a pacienti, u kterých jsou jiná antidiabetika kontrindikována (riziko hypoglykemií u SU, riziko laktátové acidózy u biguanidů). Vedlejšími účinky jsou dyspeptické potíže. (Perušičová, 1996)
2.2.7 Inzulinová léčba Léčba inzulinem je indikací pro všechny nemocné s DM1 a zčásti i DM2. I když inzulinové preparáty s výjimkou inzulinových pump nemají takové složení, aby mohly nahradit fyziologickou sekreci inzulinu, došlo k vývoji inzulinových analog, lišící se od humánního inzulinu specifickými vlastnostmi, jako je bezpečnější podání a dosažení stále přísnějších léčebných cílů. Mají nižší riziko hypoglykemie a hmotnostního přírůstku. (Rybka, 2006) Přehled inzulinových analog je uveden v příloze 4. Podle způsoby výroby se inzuliny dělí na zvířecí (z hovězích a vepřových slinivek) a humánní (z geneticky upravených Escherichia coli bakterií nebo z kvasinek) Podle délky účinku se dělí na krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé. (Šafránková, 2006)
16
2.3 Hypoglykemie Hypoglykemie je akutní komplikace DM.
2.3.1 Definice Hypoglykemie je patologický stav snížené koncentrace glukózy provázený klinickými, humorálními a biochemickými projevy, vedoucími k závažným poruchám činnosti mozku, který je na přívodu cukru krví závislý. U zdravých osob je koncentrace glukózy v krvi na lačno udržována v rozmezí od 3,5 do 5,6 mmol/l. Z biochemického pohledu se jedná o hypoglykemii při poklesu glykemie pod 3,3 mmol/l. z klinického pohledu je hypoglykemie obtížně definovatelná, neboť bývá tolerováno rozličně. Hraniční nebo mírně snížené hodnoty glykemie nemusí být provázeny klinickými příznaky. (Lukáš, Žák, 2010)
2.3.2 Fyziologie inzulinu Inzulin vzniká v B buňkách Langerhansových ostrůvků z proinzulinu odloučením spojovacího řetězce, tzv. C peptidu. Množství produkovaného C peptidu je úměrné množství produkovaného inzulinu. Když je hladina C peptidu v krvi snížená, je snížená i tvorba inzulinu ve slinivce a jedná se DM1, pokud je hladina normální nebo zvýšená, znamená to, že slinivka inzulin produkuje, ale neproniká do buněk, DM2. (Šafránková, 2006)
2.3.3 Příčiny hypoglykemie Příčiny vzniku hypoglykemie u pacientů s diabetem se rozdělují do základních skupin: Nadměrná dávka inzulínu/PAD Nízký nebo opožděný příjem potravy Zvracení, průjem Fyzická zátěž Alkohol (Rybka, 2006)
17
Mnoho příčin hypoglykemie lze odstranit selfmonitoringem glykemií a dodržením doporučeného režimu. Avšak jen malý počet pacientů léčených inzulinem je schopen úspěšně předcházet hypoglykemii. Vzácnými příčinami hypoglykemie u lidí, kteří netrpí diabetem, jsou choroby způsobené poruchou růstového hormonu a pokročilé selhání jater. (Šmahelová, 2006)
2.3.4 Glykemické prahy Zatímco u špatně kompenzovaného diabetika stačí menší pokles glykemie, aby se dostavily příznaky (nízký glykemický práh), tak pacienti výborně kompenzováni často tolerují i výrazné hypoglykemie (vysoký glykemický práh). Glykemický práh je veličina, která se mění podle aktuálního stavu kompenzace diabetu. Pokud by se neměnil, docházelo by při poklesu glykemie k výrazným projevům neuroglykopenie. (Škrha, 2001)
2.3.5 Nepoznaná hypoglykemie Syndrom, který se vyskytuje u diabetiků léčených inzulinem a u pacientů s inzulinomem (nádor B buněk pankreatu), charakterizovaný tím, že si pacient hypoglykemii neuvědomuje nebo ji není schopen rozpoznat („hypoglycemia unawareness“). Příčina zatím nebyla zcela objasněna, jednou možností je adaptace mozku na hypoglykemii (dáno poklesem koncentrace glukózy v mozku). Jiní autoři se domnívají, že vyvolávající příčinou je zvýšená hladina kortizolu v krvi. Klinicky se tento fenomén může objevit již po jedné prodělané hypoglykemii. (Škrha, 2001)
2.3.6 Klinický obraz hypoglykemie Koncentrace glukózy v krvi u zdravého jedince je udržována nalačno v rozmezí 3,5—5,6 mmol/l. Hypoglykemii je možné chápat jako biochemickou hodnotu, která je nižší než dolní hranice normálního rozpětí. Hraniční nebo mírně snížené hodnoty nemusí být provázeny klinickými příznaky. Oproti tomu hodnoty pod 2,8 mmol/l jsou provázeny bohatou symptomatologií a proto je potřeba jim věnovat pozornost. 18
Rozvoj příznaků závisí typu diabetu, aktuální hodnotě glykemie, citlivosti daného jedince na hypoglykemie. Převládá názor, že rychlý pokles glykemie z vysokých hodnot může navodit vznik hypoglykemie v době, kdy jsou ještě hodnoty normální nebo dokonce zvýšené. Neznalost tohoto fenoménu vede k představě, že si diabetik vymýšlí hypoglykemické příznaky, nebo že naměřená glykemie je nesprávná. (Škrha, 2001) Hypoglykemie se dělí do tří skupin: Mírná hypoglykemie-charakterizovaná biochemickým nálezem, chybí nebo jsou jen minimální klinické příznaky Středně těžká hypoglykemie-jsou přítomny klinické příznaky, pacient je schopen stav zvládnout sám Těžká hypoglykemie-pacient potřebuje pomoc jiné osob, může upadnout do kómatu Nejčastější symptomy hypoglykemie jsou uvedeny v příloze 5. Autonomní symptomy vznikají na podkladě nervového systému, který je zodpovědný za řízení tělesných funkcí. Neuroglykopenické symptomy vznikají v důsledku nedostatku sacharidů v nervovém systému. (Rybka, 2006)
2.3.7 Výskyt hypoglykemie Občasná hypoglykemie je prakticky u všech pacientů, kteří jsou léčeni inzulinem nebo PAD. Závažná bývá hlavně u pacientů s DM1, kdy těžká hypoglykemie může být provázena poruchou vědomí a pacient je odkázán na pomoc druhé osoby a musí být hospitalizován. Výskyt těchto těžkých hypoglykemii je 1,1–1,6 epizod na jednoho pacienta za rok. (Rybka, 2006) Do studie DCCT (anglická zkratka — Diabetes Control and Complications Trial) byli zařazeni diabetici s DM1. Do studie UKPDS (anglická zkratka — United Kingdom Prospective Diabetes Study) byli zařazeni diabetici s DM2. Data o výskytu hypoglykemií získaná v těchto studiích jsou proto považována za nejspolehlivější.
19
Výskyt hypoglykemií, zejména asymptomatických, se dá pouze odhadovat. Obvykle je hodnocen retrospektivně. Mírné záchvaty pacienti brzo zapomínají, a ne vždy jsou odlišeni diabetici 1. typu od diabetiků 2. typu. (Šmahelová, 2006) Hypoglykemie jsou častěji u nespolupracujících pacientů, při těžké neuropatii, chronickém nedostatečnosti ledvin, požívání alkoholu. Zvláště nebezpečné jsou starších pacientů. Těžká hypoglykemie může vyvolat arytmii, CMP, srdeční infarkt i náhlou smrt. (Rybka, 2006)
2.3.8 Hypoglykemie u diabetu léčeného inzulinem Aplikace inzulinu je nefyziologický děj. Podaná dávka neodpovídá aktuální potřebě diabetika, protože inzulin se vstřebává přímo do velkého oběhu, bez ohledu na potřeby organismu. Hladovění, velká fyzická zátěž či konzumace alkoholu vyvolají hypoglykemii. (Škrha, 2001) Jedním z důvodů proč se stává hypoglykemie stále častějším klinickým problémem diabetiků 2. typu, stejně jako diabetiků 1. typu, je úbytek inzulinové sekrece. Přesná data o výskytu těžké hypoglykemie u diabetu 2. typu, který je léčen inzulinem, jsou v malém množství, ale faktem zůstává, že s délkou trvání inzulinové léčby se zvyšuje i výskyt hypoglykemií. (Šmahelová, 2006) Výskyt hypoglykemie u diabetiků 1. typu je podstatně vyšší. (Šmahelová, 2006). Mírná hypoglykemie se vyskytuje často, v průměru asi dvakrát za týden. (Rybka, 2006). Podle DCCT je výskyt těžkých hypoglykemií, kdy diabetik potřebuje pomoc druhé osoby, v Evropě a Severní Americe u dospělých diabetiků mezi 0,2–1,7 epizody u pacienta za rok. A u diabetiků 1. typu je výskyt hypoglykemie desetkrát vyšší než u 2. Typu. Podle studií 65 % léčených diabetiků 1. typu postihla během určité doby závažná hypoglykemie. Pokud by se na definici těžké hypoglykemie vytahovávala hypoglykemie spojená s bezvědomím, kdy se musí podat intravenózní glukóza nebo intramuskulární glukagon, je incidence 0,4 epizod na pacienta za rok. (Šmahelová, 2006)
20
2.3.9 Hypoglykemie u diabetu léčeného antidiabetiky U diabetiků 2. typu, kteří jsou léčeni SU, se mírná hypoglykemie objeví asi u pětiny z nich během půl roku. Incidence výskytu je poměrně těžká. Hypoglykemie se často skrývá pod kardiovaskulární či cerebrovaskulární diagnózy. (Šmahelová, 2006) Léky zvyšující sekreci inzulínu, SU, vedou k riziku hypoglykemie, protože jejich efekt nastoupí bez ohledu na to, v jakém stavu je organismus. Hypoglykemie se rozvine, když hladina léku převýší koncentraci k udržení vyrovnané glykemie. K tomuto stavu dojde při nadměrné dávce léčiva, při malém příjmu jídla nebo při zvýšené fyzické aktivitě. Vyšší věk je jednou kontraindikací k léčbě SU, ve stáří je sníženo rozpoznání hypoglykemie a taky je snížena clearance inzulinu. V důsledku iontových změn při hypoglykemii (hypokalemie), může dojít i k fatálnímu průběhu. Pamatovat by se mělo na farmaka, která jsou se SU v interakci, zvyšují jejich účinek a můžou vyvolat hypoglykemii. Salicyláty Nesteroidní antiflogistika Antikoagulancia (Škrha, 2001)
2.3.10 Předstíraná hypoglykemie Úmyslné navození hypoglykemie jako sebepoškození může být před odhalením vlastní příčiny klinického stavu diagnostickým problémem a to zejména u osob, které nemají DM. Předstíraná hypoglykemie neboli „Hypoglycaemia factitia“ je často prokázána zejména u zdravotnických pracovníků. Avšak těžká hypoglykemie může být navozena samotným diabetikem při suicidálním pokusu, anebo u příbuzného diabetika, který využije dostupnosti léků. Časový nástup klinických příznaků závisí na druhu léku, na okolnostech, zda byla látka podaná nalačno. Rychle působící inzulin nalačno se může projevit už během několika minut. Klinické projevy závisí na rychlosti poklesu glukózy v krvi, kdežto stupeň poruchy vědomí je závislý na dávce použitého léku. Při vysokých dávkách inzulinu upadá pacient do bezvědomí. Těžká neuroglykopenie je následována edémem mozku a velmi nejistou prognózou.
21
K podobné situaci dojde během několika hodin po požití SU. V praxi je výskyt hypoglycaemia factitia ojedinělý. (Škrha, 2001)
2.3.11 Noční hypoglykemie Riziko noční hypoglykemie je zvýšeno u inzulinové terapie. Může být dlouhodobě skrytá, protože varovné symptomy na sobě pacient během spánku nepozná. Ráno se může stěžovat na bolest hlavy, únavu, divoké nebo těžké sny. Doba, kdy se noční hypoglykemie projeví, závisí na době večerního jídla a době aplikace inzulinu. Glykemie bývá nejnižší kolem půlnocí a třetí hodinou ranní. Na noční hypoglykemii může upozornit velký hlad, přírůstek na váze, vysoké ranní glykemie. Pacientům se doporučuje, aby si zhruba jednou za měsíc měřili glykemii během noci. Hyperglykemie nalačno není prokazatelným příznakem noční hypoglykemie. Podrobná studia neprokázala, že noční hypoglykemie musí být následována zvýšením lačné glykemie. Může vznikat z nočního příjmu velkého množství sacharidů nebo výrazem oslabení účinku inzulinu a
fenoménu
úsvitu
(fyziologické
kolísání
pulzní
sekrece
růstového
hormonu).
(Šmahelová, 2006)
2.3.12 Alkohol a hypoglykemie Konzumace alkoholu je častou příčinou hypoglykemie. Proces je výraznější na lačno, jsou totiž sníženy zásobní zdroje glukózy a alkohol tak může vyvolat mohutnější pokles glykemie. K těžké hypoglykemii může dojít i u zdravého jedince, který po velké fyzické námaze vypije nalačno alkohol a jde spát. Glykemie pak klesá na nízké hodnoty a jedinec se nemusí probudit. Stav je přisuzován předešlé konzumaci alkoholu, ale příčinou může být hluboká hypoglykemie. Proto by vyšetření krve na alkohol u osob s porušeným vědomím mělo být provedeno současně s vyšetřením glykemie. Zvláště nebezpečná situace může nastat u diabetika, u něhož se dostavují hypoglykemie při inzulinové terapii. Požití většího množství alkoholu tady může mít fatální následky.
22
Diagnóza je snadná jak z hlediska klinického obrazu, tak i z přímého průkazu alkoholu v krvi. U diabetika je potřeba intenzivní monitorování celkového stavu, časté měření glykemií a infuzní terapie. (Škrha, 2001) Chronické pití alkoholu v kombinaci s diabetem se stává nejčastější příčinou steatózy neboli ztučnění jater. (Ehrmann, 2006)
2.3.13 Rizikové faktory hypoglykemie Mezi rizikové faktory patří přísná kompenzace glykemií, vyšší věk pacienta, délka trvání diabetu, častý výskyt těžkých hypoglykemií, poškozené vnímání hypoglykemií, absolutní deficit C peptidu, noční hypoglykemie. Zvláště pečlivě je potřeba přistupovat k pacientům, u kterých se vyskytuje více rizikových faktorů. Riziko vzniku hypoglykemie je zvýšeno také konzumací alkoholu, který otupuje varovné signály, zpožďuje návrat glykemie do normy, a tím prodlužuje dobu trvání a závažnost záchvatu. (Šmahelová, 2006)
2.3.14 Léčba hypoglykemie Způsob léčby závisí na závažnosti hypoglykemie a na stavu vědomí. Diagnostikovat hypoglykemii je dnes při dostupnosti glukometrů velmi snadné. Většina diabetiků včas rozpozná počínající příznaky a reaguje na ně vypitím sladkých nápojů nebo sní cukr, či jídlo obsahující sacharidy. Lehkou hypoglykemii projevující se pocením a hladem, zvládá pacient sám, postačí 10—20g sacharidů (sušenka, krajíček chleba, džus, coca – cola). Když se objeví příznaky jako je slabost, třes, doporučuje se 20—30 g sacharidů (5 kostek cukru, 3 polévkové lžíce medu). Pacienti nejčastěji užívají kostkový cukr, ale dnes jsou dostupné i glukózové bonbóny. Praktické je i použití směsi rychle vstřebatelných tekutých sacharidů, jde o směs glukózy, fruktózy a sacharózy v sáčcích, Wellbion, obsahující 10—12 g sacharidů (odpovídá tzv. jedné sacharidové jednotce). Glukózové gely mají výhodu, že se mohou aplikovat pacientům s poruchou vědomí a zároveň nemůže dojít k aspiraci. Nelze však spolehlivě určit přesné požité glukózy. 23
Hodnocení poruch kognitivních funkcí je velmi obtížné, zejména u starších diabetiků (důležitá je anamnéza od rodiny, psychologické vyšetření, CT mozku, MRI mozku). Podání 1mg glukagonu podkožně nebo intramuskulárně je volbou u pacienta v bezvědomí, a když není rychle dostupná lékařská pomoc. Vědomí se upraví k normálu o něco pomaleji než při podání glukózy intravenózně. (Šmahelová, 2006) K rychlému obnovení normoglykemie se aplikuje 50ml 40 % glukózy intravenózně, i opakovaně, a pak se pokračuje 10 % glukózou v infuzi tak, aby se udržela glykemie vyšší než 5,6mmol/l. Pokud se nedaří hypoglykemii zvládnout, kombinuje se s glukagonem nebo s hydrokortizonem. Zvláštní skupinou jsou pacienti s těžkou hypoglykemií navozenou perorálními antidiabetiky, zejména preparáty SU. Terapeutickými postupy je vyloučení léků z GIT (gastrointestinální trakt), perorální podání glukózy a podání látek, které oslabí produkci inzulinu z B buněk. (Rybka, 2006)
2.3.15 Prevence hypoglykemie Opakované hypoglykemie jsou pro diabetika nebezpečné. Základem každé prevence je dokonalá edukace jak diabetika, tak i jeho rodinných příslušníků, spolupracovníků a známých. Každý by u sebe měl mýt kostky cukru, sladkých bonbonů nebo sladký sirup pro první pomoc. Diabetikům s častými záchvaty hypoglykemie nebo těm, kteří špatně rozeznávají příznaky, se aplikuje injekční glukagon, který má za úkol zvyšovat glykemii. Aplikovat ho musí druhá osoba a je potřeba vědět, že po probrání z bezvědomí je nutné sníst sacharidy. Pokud glukagon nezabere do 10minut, je nutné vyhledat lékařskou pomoc. A mělo by být samozřejmostí, že každý pacient by u sebe měl nosit průkazku diabetika. Důležitá je taky edukace ohledně fyzické aktivity, která je dnes diabetikům doporučována. Pravidelným kontrolováním glykemie pomocí glukometru si mohou sami upravovat přísun jídla a dávkování inzulinu. Pravděpodobnost, že dojde k těžké hypoglykemii je tak velmi malá. (Rybka, 2006) Do prevence hypoglykemie patří i informovanost o nadstandardních situacích, jako je dovolená nebo služební cesta. Diabetik by měl vědět, jak zvládnout přísun sacharidů při cestování letadlem, zejména pokud je spojeno s časovým posunem. 24
Pro diabetika 1. typu je hypoglykemie součástí života, i přes současné možnosti léčby ji nelze zcela eliminovat. Její výskyt však lze minimalizovat, záleží na léčbě, prevenci a úpravě porušeného vnímání hypoglykemie. Dosažená kompenzace glykemie závisí na jeho motivaci, inteligenci a znalostech. Mnoho pacientů a jejich rodinných příslušníků je o léčbě a prevenci hypoglykemie špatně informováno. Především ti, kteří žijí sami. Znalosti příznaků hypoglykemie jsou u starších lidí v porovnání s mladými značně chudší. Stejně tak znalosti diabetiků, kteří užívají SU farmaka, jsou menší než znalosti diabetiků na inzulinu. Diabetolog musí najít vždy dostatek času na to, aby mohl pacienta edukovat o závažnosti hypoglykemie. (Šmahelová, 2006)
2.3.16 Hypoglykemie a úmrtnost Hypoglykemie může být jak příčinou mozkové nebo srdeční komplikace, tak i úrazu či havárie. Možné důsledky hypoglykemie jsou uvedeny v příloze 6. Důvodem citlivosti mozku na závažnou hypoglykemii je jeho závislost na glukózu jako na zdroj energie. Podle studií vyšší výskyt mozkových atrofií u diabetiků s častými hypoglykemiemi je důležitý i z hlediska možného problému řídit motorové vozidlo, výkonu zaměstnání. Stejně tak ovlivňuje častá a závažná hypoglykemie soustředěnost, osobnost a intelekt. Výjimkou nejsou deprese. Hypoglykemie je považovaná za primární příčinu smrti (včetně suicidálního úmyslu) u 2—4 % diabetiků léčených inzulinem. Velmi častá je úmrtnost na její následek (infarkt myokardu, mozková mrtvice). Náhlá smrt v důsledku hypoglykemie u zdravých diabetiků je označována jako „dead in bed“. Úmrtnost na hypoglykemii při léčby SU, je téměř 10%. Důvodem je starší věk pacientů, jejich nedostatečná edukace a přidružená onemocnění. (Šmahelová, 2006)
25
3 PRAKTICKÁ ČÁST
3.1 Metodika výzkumu V předkládané bakalářské práci bylo využito sběru dat formou dotazníkového šetření. Dotazník byl sestaven z 20 otázek. Z toho bylo 14 otázek uzavřených, 3 částečně uzavřené a 1 otázka otevřená. Do úvodu dotazníku byly zařazeny 2 identifikační proměnné. Dále následovaly otázky zaměřené na předem vytyčené hypotézy a cíle práce. Z důvodu staršího věku respondentů byl dotazník doplněn osobním rozhovorem autorky s respondenty a tím bylo také docíleno 100 % návratnosti dotazníků. Rozhovor i dotazník byli anonymní. Vzor dotazníku je uveden v příloze 7.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Respondenty byli náhodně vybraní diabetici. Tabulka č. 1: Pohlaví respondentů (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Muž
51
51 %
Žena
49
49 %
Celkem
100
100 %
Z celkového počtu 100 respondentů (100 %), bylo zastoupeno 51 mužů (51 %), a 49 žen (49 %).
26
Tabulka č. 2: Věk respondentů (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Méně jak 15 let
0
0%
16–30 let
0
0%
31–45 let
4
4%
46–60 let
20
20 %
61–75 let
60
60 %
Více jak 75 let
16
16 %
Celkem
100
100 %
Nejvíc respondentů bylo ve věkové kategorii 61–75 let a to 60 (60 %), 20 dotazovaných (20 %) bylo ve věku 46–60 let, 16 respondentů (16 %) bylo starších 75 let a ve věku 31–45 let byli pouze 4 dotazovaní (4 %). Možnost méně jak 15 let a rozmezí mezi 16–30 lety nebylo v odpovědích zaznamenáno vůbec (0 %). Nejstarší respondentce bylo 84 let.
3.3 Charakteristika výzkumného prostředí Výzkum probíhal na diabetologických ambulancích a v Charitním domově důchodců (CHDD). Tabulka č. 3: Výzkumné prostředí (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Nové Město na Moravě
40
40 %
Bystřice nad Pernštejnem
13
13 %
Velké Meziříčí
30
30 %
CHDD Moravec
17
17 %
Celkem
100
100 %
Rozdáno bylo 100 dotazníků (100 %). Nejvíce dotazníků bylo vyplněno na diabetologické ambulanci v Novém Městě na Moravě a to 40 (40 %). Respondenti na Poliklinice ve Velkém Meziříčí vyplnili 30 dotazníků (30 %). Z Polikliniky z Bystřice nad Pernštejnem bylo 13
27
dotazníků (13 %) a zbylých17 dotazníků (17 %) bylo vyplněno v CHDD v Moravci, 17 dotazníků (17 %).
3.4 Popis výzkumu V rámci předvýzkum, který probíhal v období od 7. 11–2. 12. 2011 byly do dotazníku zahrnuty otázky, týkající se konkrétních názvů užívaných PAD a inzulinů. Více než polovina dotazovaných na tyto otázky neodpověděla, z tohoto důvodu nebyly do konečné verze dotazníku zahrnuty. Vlastní dotazníkové šetření probíhalo od 9. 1–12. 3. 2012.
28
3.5 Vlastní výsledky výzkumu Otázka číslo 1: Jak dlouho trpíte onemocněním Diabetes mellitus? Tabulka č. 4: Délka trvání nemoci (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Méně jak 1 rok
4
4%
1–5 let
26
26 %
6–10 let
20
20 %
11–15 let
25
25 %
16–20 let
17
17 %
Více jak 20 let
8
8%
100
100 %
Celkem
30
25
20
% 15 26 10
25 20
17 5
8 4
0 Méně jak 1 rok
1–5 let
6–10 let
11–15 let
16–20 let
Více jak 20 let
Graf č. 1: Délka trvání onemocnění (zdroj: vlastní výpočty)
Z grafu č. 1 vyplývá, že 26 respondentů (26 %) trpí onemocněním 1–5 let, 25 (25 %) má diabetes 11–15 let. 20 respondentů označilo možnost 6–10 let, ve věkové, rozmezí 16–20 let bylo zvoleno 17 dotazovanými (17 %), více jak 20 let trpí diabetem 8 dotazovaných (8 %) a nejméně byla zastoupena možnost méně jak 1 rok, zvolili ji 4 respondenti (4 %).
29
Otázka číslo 2: Kterým typem diabetu trpíte? Tabulka č. 5: Typ diabetu (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
DM1
10
10 %
DM2
66
66 %
Jiný
8
8%
Nevím
16
16 %
Celkem
100
100 %
70
60
50
40 % 66 30
20
10
16 10
8
0 DM1
DM2
Jiný
Nevím
Graf č. 2: Typ diabetu (zdroj: vlastní výpočty)
Nadpolovičních 66 respondentů (66 %) uvedlo, že trpí DM2, 10 dotazovaných (10 %) DM1. 16 (16 %) dotazovaných neví, kterým typem diabetu trpí, a 8 (8%) uvedlo jiný typ (ve všech případech byla uvedena porušená glukózová tolerance).
30
Otázka číslo 3: Jakým způsobem se léčíte? Tabulka č. 6: Druh léčby (zdroj: vlastní výpočty
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Dieta
25
25 %
Dieta + PAD
38
38 %
Dieta + inzulin
19
19 %
Dieta + PAD + inzulin
18
18 %
Celkem
100
100 %
40 35 30 25 % 20
38
15 25 10
19
18
5 0 Dieta
Dieta+PAD
Dieta+inzulin
Dieta+PAD+inzulin
Graf č. 3: Druh léčby (zdroj: vlastní výpočty)
Na otázku týkající se léčby označilo 38 (38 %) dotazovaných možnost PAD, jen dodržováním diabetické diety se léčí 25 respondentů (25 %), 18 dotazovaných (18 %) se léčí kombinovaně PAD i inzulinem a pouze inzulin si aplikuje 19 respondentů (19 %).
31
Otázka číslo 4: Kolikrát denně jíte? Tabulka č. 7: Denní příjem potravy (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní hodnota
Relativní četnost v %
2–3 krát denně
14
14 %
4–5 krát denně
68
68 %
6–7 krát denně
15
15 %
Nepravidelně
3
3%
100
100 %
Celkem
80 70 60 50 % 40 68 30 20 10
15
14
3
0 2–3 krát denně
4–5 krát denně
6–7 krát denně
Nepravidelně
Graf č. 4: Denní příjem potravy (zdroj: vlastní výpočty)
Z celkového počtu dotazovaných (100 %), uvedlo 68 (68 %), že se stravuje 4–5 krát denně. Téměř srovnatelně byly zastoupeny možnosti 6–7 krát denně a to 15 respondenty (15 %) a 2–3 krát denně 14 respondenty (14 %). Nepravidelně se stravují pouze 3 dotazovaní (3 %).
32
Otázka číslo 5: Dodržujete diabetickou dietu? Tabulka č. 8: Dodržování diabetické diety (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
31
31 %
chybu
61
61 %
Ne
8
8%
100
100 %
Ano Ano, ale občas udělám dietní
Celkem
70 60 50 40 % 61
30 20 31 10
8 0 Ano
Ano, ale občas udělám dietní chybu
Ne
Graf č. 5: Dodržování diabetické diety (zdroj: vlastní výpočty)
Na otázku, zda respondenti dodržují diabetickou dietu, uvedlo 61 (61%) dotazovaných, že ano, ale s občasnou dietní chybou. Striktně diabetickou dietu dodržuje 31 dotazovaných (31 %). Dietu nedodržuje 8 respondentů (8 %).
33
Otázka číslo 6: Pijete alkohol? Tabulka č. 9: Konzumace alkoholu (zdroj: vlastní výpočty) Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
4
4%
Příležitostně
46
46 %
Ne
50
50 %
Celkem
100
100 %
60
50
40
% 30 50 46 20
10
4 0 Ano
Příležitostně
Ne
Graf č. 6: Konzumace alkoholu (zdroj: vlastní výpočty)
Z celkového počtu respondentů uvedlo 50 (50 %), že alkohol nepije. Možnost příležitostní konzumace alkoholu zvolilo srovnatelných 46 respondentů (46 %). Pravidelně pijí alkohol 4 respondenti (4%).
34
Otázka číslo 7: Léčíte se i s dalším onemocněním? Tabulka 10: Léčba dalších onemocnění (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
77
77 %
Ne
23
23 %
Celkem
100
100 %
90 80 70 60 %
50 40
77
30 20 23
10 0 Ano
Ne
Graf č. 7: Léčba dalších onemocnění (zdroj: vlastní výpočty)
Na výzkumnou otázku zaměřenou na další nemoci, se kterými se respondenti léčí, odpovědělo kladně 77 dotazovaných (77 %) Žádné další onemocnění nemá 23 dotazovaných (23 %).
35
Pokud Ano, tak s jakými: Tabulka č. 11: Uváděná další onemocnění (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Kardiovaskulární
48
67 %
Neuropatie
7
10 %
Pohybový aparát
6
8%
Nefropatie
6
8%
Endokrinní onemocnění
5
7%
Celkem
72
100 %
60
50
40
%
30 48 20
10 7
6
6
5
Neuropatie
Pohybový aparát
Nefropatie
Endokrinní onemocnění
0 Kardiovaskulární
Graf č. 8: Uváděná další onemocnění (zdroj: vlastní výpočty)
36
Na základě kladně zodpovězené otázky číslo 10 byla sestavena tabulka č. 11 s přehledem dalších onemocnění, které respondenti uvedli. Odpovídalo 72 respondentů (100 %) a mohli uvést více nemocí. Nejčastěji šlo o kardiovaskulární nemoci, 48 dotazovaných (67 %), následovaly neuropatie 7 dotazovaných (10 %), shodně po 6 respondentech (8 %) měly nemoci pohybového aparátu a nefropatie a 5 respondentů (7 %) napsalo nemoci endokrinního systému.
37
Otázka číslo 8: Docházíte na pravidelné kontroly k diabetologovi? Tabulka č. 12: Pravidelné kontroly u diabetologa (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
94
94 %
Ne
6
6%
100
100 %
Celkem
100 90 80 70 60 % 50
94
40
30 20 10 6
0 Ano
Ne
Graf č. 9: Pravidelné kontroly u diabetologa (zdroj: vlastní výpočty)
Z grafu č. 9 je zřejmé, že na pravidelné kontroly k diabetologovi dochází 94 respondentů (94 %). Záporně odpovědělo 6 dotazovaných (6 %).
38
Otázka číslo 9: Kde jste získal (a) informace ohledně hypoglykemie a její léčby? Tabulka č. 13: Zdroj informací o hypoglykemii a její léčbě (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Diabetolog
92
50 %
Od známých
12
6%
Literatura
15
8%
Letáky
36
19 %
Internet
3
2%
Lázně
19
10 %
Nikde
4
2%
Jiné
4
2%
185
100 %
Celkem
100 90 80 70 60 %
50
92
40 30 20
36
10 12
19
15 3
0 Diabetolog
Od známých
Literatura
Letáky
Internet
Lázně
4
4
Nikde
Jiné
Graf č. 10: Zdroj informací o hypoglykemii a její léčbě (zdroj: vlastní výpočty)
39
U otázky č. 9 mohli respondenti označit více možností. Nejčastěji zvoleným zdrojem byl diabetolog, uvedlo ho 92 respondentů (50 %). Letáky označilo 36 dotazovaných (19 %), 19 dotazovaných (10 %) získalo informace v lázních, 15 respondentů (8 %) z odborné literatury, známé označilo 12 diabetiků (6 %), 4 respondenti (2 %) zvolili možnost jiné. Nikde informace o hypoglykemii nezískali taktéž 4 respondenti (2 %).
40
Otázka číslo 10: Považujete získané informace za dostatečné? Tabulka č. 14: Spokojenost se získanými informacemi (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
77
77 %
Ne
1
1%
Nedokážu posoudit
22
22 %
Celkem
100
100 %
90 80 70 60 %
50 40
77
30 20 22
10 1
0 Ano
Ne
Nedokážu posoudit
Graf č. 11: Spokojenost se získanými informacemi (zdroj: vlastní výpočty)
Získané informace ohledně hypoglykemie a její léčbě považuje 77 respondentů (77 %) za dostatečné, 22 respondentů (22 %) nedokáže posoudit, zda jsou pro ně získané informace dostatečné, a jen 1 dotazovaný (1 %) je považuje za nedostatečné.
41
Otázka číslo 11: Už se u Vás hypoglykemie někdy vyskytla? Tabulka č. 15: Výskyt hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
56
56 %
Ne
44
44 %
Celkem
100
100 %
60
50
40 % 30
56 44
20
10
0 Ano
Ne
Graf č. 12: Výskyt hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
S hypoglykemií jako s komplikací různého rozsahu má zkušenost 56 respondentů (56 %). 44 respondentů (44 %) označilo možnost, že se u nich doposud hypoglykemie jako komplikace diabetu nevyskytla.
42
Otázka číslo 12: Stalo se Vám, že se u Vás hypoglykémie vystupňovala až do bezvědomí a musel (a) jste být hospitalizován (a)? (Pokud byla odpověď na otázku číslo 11 Ano) Tabulka č. 16: Hospitalizace vyvolaná závažnou hypoglykemií (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
9
16. %
Ne
47
84 %
Celkem
56
100,00 %
50 45 40 35 30 % 25
47
20 15 10 5
9
0 Ano
Ne
Graf č. 13: Hospitalizace vyvolaná závažnou hypoglykemií (zdroj: vlastní výpočty)
Na tuto otázku odpovídali pouze respondenti, kteří odpověděli kladně na předešlou otázku č. 11. Z 56 respondentů (100 %), kteří mají zkušenost s hypoglykemií, 47 dotazovaných (84 %) nemuselo být hospitalizováno, stav zvládli sami nebo jim pomohla druhá osoba. Závažná hypoglykemie, která si vyžádala hospitalizaci jedince, se vyskytla u 9 respondentů (16 %).
43
Otázka číslo 13:Poznáte na sobě příznaky hypoglykemie? (Pokud byla odpověď na otázku číslo 11 Ano): Tabulka č. 17: Poznání příznaků hypoglykemie na sobě samém (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
46
82, 14 %
Ne
10
17, 86 %
Celkem
56
100%
50 45 40 35 30 % 25
46
20 15 10 10
5 0 Ano
Ne
Graf č. 14: Poznání příznaků hypoglykemie na sobě samém (zdroj: vlastní výpočty)
Na otázku opět odpovídali pouze respondenti, kteří mají zkušenost s hypoglykemií, 56 (100 %). 46 dotazovaných (82 %) na sobě pozná, když dochází k rozvoji hypoglykemie. Příznaky počínající hypoglykemie na sobě nepozná 10 dotazovaných (18 %).
44
Otázka číslo 14: Nosíte u sebe pravidelně cukr, sladké bonbony nebo sladký sirup? Tabulka č. 18: Pravidelné nošení sladkých doplňků (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
38
38 %
příležitosti
22
22 %
Ne
40
40 %
Celkem
100
100 %
Ano Ano, ale je při zvláštní
45 40 35 30 25 % 20
40
38
15 22
10
5 0 Ano
Ano, ale je při zvláštní příležitosti
Ne
Graf č. 15: Pravidelné nošení sladkých doplňků (zdroj: vlastní výpočty)
Z grafu č. 15 vyplývá, že 40 dotazovaných (40 %) u sebe nenosí nic sladkého pro případ vzniku hypoglykemie. Každodenní součástí je sladkost u 38 dotazovaných (38%), a 22 dotazovaných (22 %) se vybaví něčím sladkým jen při zvláštní příležitosti
45
Otázka číslo 15: Kontrolujete si pravidelně hladinu cukru pomocí glukometru? Tabulka č. 19: Pravidelné měření glykemie pomocí glukometru (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
50
50%
Ano, ale jen při obtížích
25
25%
Ne
25
25%
Celkem
100
100%
60
50
40 % 30 50 20 25 10
25
0 Ano
Ano, ale jen při obtížích
Ne
Graf č. 16: Pravidelné měření glykemie pomocí glukometru (zdroj: vlastní výpočty)
Pravidelně si hladinu krevního cukru v krvi pomocí glukometru měří polovina respondentů (50 %). Jen při obtížích si glykemii měří 25 dotazovaných (25 %) a 25 dotazovaných (25 %) glukometr nepoužívá.
46
Otázka číslo 16: Prosím, napište, jaké jsou příznaky hypoglykemie Tabulka č. 20: Uváděné příznaky hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Pocení
41
28 %
Slabost, malátnost
40
28 %
Třes
35
24 %
Mdloby, ztráta vědomí
15
10 %
Hlad, žízeň
7
5%
Bolest hlavy
4
3%
Tlukot srdce
2
1%
Zvracení
1
1%
Celkem
145
100 %
45 40 35 30
%
25 20
41
40 35
15 10 15 5
7
4
0 Pocení
Slabost, malátnost
Třes
Mdloby, Hlad, žízeň Bolest ztráta hlavy vědomí
2
1
Tlukot srdce
Zvracení
Graf č. 17: Uváděné příznaky hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
47
Respondenti měli v otevřené otázce č. 16 vyjmenovat, jaké jsou příznaky hypoglykemie a to v neomezeném počtu. Z toho pak byla sestavena tabulka č. 20, podle četnosti odpovědí. Mezi nejčastější odpovědi patřilo pocení, slabost, mdloby malátnost, ztráta vědomí. Z celého vzorku respondentů (100 %), 29 dotazovaných (29 %) na tuto otevřenou otázku neodpovědělo.
48
Otázka číslo 17: Víte, jaké je první pomoc při hypoglykémii? Tabulka č. 21: Znalost první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Podat cukr
90
90 %
Aplikovat inzulin
0
0%
Nechat stav samovolně odeznít
2
2%
Nevím
8
8%
Celkem
100
100 %
100 90 80 70 60 % 50 90 40 30 20 10 0 Podat cukr
0 Aplikovat inzulin
2 Nechat stav samovolně odeznít
8 Nevím
Graf 18: Znalost první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
Tato výzkumná otázka byla zaměřena na znalost první pomoci u hypoglykemie. Účelem bylo zjistit, zda respondenti vědí, jak jsou sami schopni upravit hladinu cukru v krvi a nedocílit komplikací. Celých 90 dotazovaných (90 %) odpovědělo správně, že se má podat cukr. Možnost nevím, označilo 8 respondentů (8 %). Nesprávnou odpověď, nechat stav samovolně odeznít, zvolili 2 respondenti (2 %). Možnost aplikovat inzulin nebyla zvolena vůbec (0 %).
49
Otázka číslo 18: Znají Vaší blízcí příznaky a první pomoc u hypoglykemie? Tabulka č. 22: Znalost blízkých o příznacích a první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ano
71
71 %
Ne
10
10 %
Nevím
19
19 %
Celkem
100
100 %
80 70 60 50 % 40 71 30 20 10
19 10
0 Ano
Ne
Nevím
Graf č. 19: Znalost blízkých o příznacích a první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty)
Tato výzkumná otázka byla zaměřena na blízké osoby a jejich znalost příznaků hypoglykemie a následné první pomoci. U této otázky odpovědělo 71 respondentů (71 %), že jejich blízcí jsou o příznacích hypoglykemie edukováni a dokázali by poskytnout první pomoc. 19 respondentů (19 %) označilo možnost, že neví. Možnost, že blízcí neznají příznaky a první pomoc u hypoglykemie zvolilo 10 respondentů (10 %), kteří dále uvedli, že v domácnosti žijí sami. 50
3.6 DISKUZE Výzkum byl zpracován na základě vyhodnocených dotazníků, ve kterých byly obsaženy otázky dle předem stanovených hypotéz. Hypotéza č. 1: U 2/3 respondentů trpících diabetem někdy došlo k rozvoji hypoglykemie K této hypotéze se vztahovala otázka číslo 11. Z výsledků vyplynulo, že 56 respondentů (56 %) má v rámci svého onemocnění zkušenost s hypoglykemií. Těch, u kterých se tato komplikace doposud neprojevila je 44 (44 %). Podle studií 65% diabetiků 1. typu, postihla během určité doby závažná hypoglykemie. Mírné hypoglykemie si vyskytují i několikrát týdně. (Šafránková, 2006) U diabetiků, kteří jsou léčeni PAD (zejména deriváty sulfonylureové kyseliny), tedy diabetici 2. typu, se mírná hypoglykemie objeví asi u pětiny z nich během půl roku. Incidence výskytu je poměrně těžká, neboť tyto hypoglykemie probíhají často skrytě bez sledování u diabetologa. (Šafránková, 2006) Výsledky předkládaného výzkumu jsou srovnatelné s uváděnými údaji. Podobně koncipovaný výzkum zaměřený na výskyt hypoglykémie u diabetiků1. i 2. typu jsem po důkladné rešerši literárních zdrojů neobjevila. Na základě osobních rozhovorů s respondenty, se domnívám, že někteří pacienti vnímají hypoglykémii pouze jako stav bezvědomí a kómatu, který musí být spojen s hospitalizací. Tento faktor může ovlivňovat výsledek výzkumu. Pro další šetření navrhuji tuto oblast přesněji specifikovat. Respondenti, kteří odpověděli kladně, dále uváděli, že si hladinu krevního cukru zvládnou regulovat sami, bez pomoci druhé osoby. Hypoglykemii nepovažují za nijak zvlášť závažnou komplikaci. Z této skupiny respondentů uvedlo pouhých 9 (16 %), že se u nich hypoglykémie vyžádala hospitalizaci. Hypotéza se nepotvrdila.
51
Hypotéza č. 2: Více jak polovina respondentů majících zkušenost s hypoglykemií, si aplikuje inzulin. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 11 a 3. S hypoglykemií má zkušenost 56 respondentů.(56 %). Z těchto respondentů 25uvedlo (45 %), že se léčí PAD, 15 respondentů (27 %)si aplikuje inzulin a 16 dotazovaných (29 %)označilo možnost kombinace PAD a inzulinu. Žádný z respondentů mající zkušenost s hypoglykemií nebyl pouze na dietě (0 %). Bylo zjištěno, že některé léky (deriváty sulfonylové kyseliny) vedou ke zvýšenému riziku hypoglykemie, protože jejich účinek nastupuje bez ohledu na to, v jakém stavu je organismus. Tento stav vyvolá nadměrná dávka léčiva při malém příjmu potravy nebo při zvýšené fyzické aktivitě. Kontraindikací je i vyšší věk. 60 % diabetiků, kteří se účastnili dotazníkového šetření, uvedli 6–7 dekádu svého života a 16 % bylo dokonce starší 75 let. To je důvodem tak velkého výskytu hypoglykemie u respondentů na PAD. Z 56 respondentů (100 %), u kterých se vyskytla hypoglykemie, si 31 diabetiků (56 %) aplikuje inzulin. Hypotéza se potvrdila.
Hypotéza č. 3: Více jak polovina respondentů zná příznaky a první pomoc u hypoglykemie. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 16 a 17. Respondenti měli volně napsat, jaké jsou příznaky hypoglykemie. 29 respondentů (29 %) na tuto otázku nenapsalo žádnou odpověď. Zbylých 71 dotazovaných (71 %) napsalo správné příznaky, které byly podle četnosti odpovědí seřazeny do tabulky č. 20. V otázce číslo 17, zaměřené na první pomoc u hypoglykemie, odpovědělo 90 dotazovaných (90 %) správně, že se má podat cukr. Možnost nevím, označilo 8 respondentů (8 %). Nesprávnou odpověď, nechat stav samovolně odeznít, zvolili 2 respondenti (2 %). Možnost aplikovat inzulin nebyla zvolena vůbec (0 %).
52
Vyjmenovat příznaky hypoglykemie dokázali téměř všichni dotazovaní. I ti, kteří odpověděli, že s hypoglykemií nemají zkušenosti, věděli, jak se projevuje, popisovali stavy, které pociťují sami na sobě a celých 90 % znalo i první pomoc, tedy věděli, co v takovém stavu dělat. Více než ¾ respondentů uvedlo, že na sobě pozná příznaky rozvíjející se hypoglykemie, a proto mohou své glykemie sami regulovat, a předcházet tak vzniku těžkých život ohrožujícím hypoglykemiím. Toto zjištění koreluje i s nízkou nutností hospitalizace respondentů z důvodu kritických hypoglykemií. Hypotéza se potvrdila.
Hypotéza č. 4: Více jak polovina respondentů nedodržuje dietu, stravuje se nepravidelně a pije alkohol. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 5, 6 a 7. 13 respondentů (13 %) uvedlo, že dietu dodržuje, 61 dotazovaných (61 %) uvedlo, že dietu dodržuje, ale občas udělá dietní chybu a 8 diabetiků (8 %) dietu nedodržuje. Co se týče pravidelnosti přísunu potravy, tak 68 dotazovaných (68 %) jí zhruba 4—5 krát denně, 15 dotazovaných (15 %) uvedlo, že jí 6—7 krát denně, 14 (14 %) označilo možnost 2—3 krát denně a zbylí 3 (3 %) uvedli, že se stravují nepravidelně. Na otázku týkající se pití alkoholu označila polovina respondentů (50 %), že alkohol nepije vůbec. 46 (46 %) uvedlo, že se napije příležitostně a 4 respondenti (4 %) uvedli, že pijí alkohol pravidelně. Předpokládala jsem, že dodržování diety může být pro diabetika problém. Vzhledem k důkladným edukacím zůstává otázkou, jaké jsou hranice pro dietu s občasnými výkyvy. Více než polovina dotazovaných tuto možnost zvolila. Oproti tomu dotazovaných jedinců, kteří dietu striktně dodržují a nechybují, bylo podstatně méně. Ale ať už dietní chyby dělají nebo ne pravidelnost přísunu potravy zůstává ve většině případů dodržovaným pravidlem. Odpovědi na otázku týkající se pití alkoholu mě překvapily. Polovina dotazovaných (50 %) odpověděla, že alkohol vůbec nepije. Tento fakt by mohl být chvályhodný, avšak kdo dnes veřejně přizná, že se občas napije, tím spíše, když se jedná o diabetika, který by se měl pití alkoholu vyhýbat. U značné míry vyplňování dotazníku pomocí rozhovoru bylo u mnohých 53
zřejmé, že jejich pevný záporný vztah k alkoholu je s trochou nadsázky přehnaný. Druhá půlka dotazovaných zvolila možnost příležitostního pití. Je jen dobře, pokud je zodpovědný přístup diabetika k léčbě zásluhou diabetologa a diabetologické sestry, kteří diabetika pečlivě edukují o vlivu alkoholu, a o nutnosti pravidelného příjmu potravy a dodržování diety, na rozvoj závažných hypoglykemií, ale i na vznik chronických komplikací diabetu. Další výzkum bych doporučila zaměřit právě na zmapování životosprávy diabetiků. Na dodržování diety a režimového opatření. Jak diabetici např. chápou pojem občasná dietní chyba. Hypotéza se nepotvrdila.
Hypotéza č. 5: Více jak ¾ respondentů získali informace ohledně hypoglykemie převážně od diabetologa a považují je za dostatečné. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 9 a 10. Z nabízených odpovědí respondenti nejčastěji uvedli možnost, že informace týkající se hypoglykemie mají od diabetologa, odpovědělo tak 92 dotazovaných.(92 %) 36 (36 %) získalo informace z letáků, 19 respondentů (19 %) bylo v lázních, 15 respondentů (15 %) čte odbornou literaturu, 12 (12 %) má informace od známých (což ve většině případů byli taktéž diabetici nebo zdravotníci), informace z internetu získali pouze3 (3 %). Jiný zdroj uvedli 4 dotazovaní (4%), kdy 1 dotazovaná (1 %) uvedla, že je lékařka a 3(3 %) napsali, že nejvíce se o hypoglykemii dozvěděli během hospitalizace. Žádné informace o hypoglykemii nezískali 4 respondenti (4 %). Podle výsledku průzkumu považují respondenti získané informace za dostatečné. Tuto možnost zvolilo 77 dotazovaných (77 %). 22 (22 %) nedokáže posoudit, zda vědí o hypoglykemii dostatek informací a pouze 1 respondent (1 %) považuje získané informace za nedostatečné. Informovanost diabetiků 1. typu, je na mnohem lepší úrovni, než je tomu u diabetiků 2. typu. Předpokládám, že hlavním důvodem je mladší věk pacientů, a s tím spojená lepší spolupráce a přístup k léčbě.
54
Předpokládala jsem, že většina zvolí právě diabetologa. Potažmo i diabetologickou sestru. Informace jsou podávány v přijatelné míře a postupně. K diabetikovi se přistupuje individuálně a měla by vzniknout i vzájemná důvěra. Kontroly se totiž stanou celoživotní záležitostí. Letáky zaměřené na hypoglykemii jsou součástí čekárny diabetologie, což je podle mě jasným důvodem získávání informací ohledně hypoglykemie právě tímto způsobem. Podstatně méně informací získali respondenti během lázeňského pobytu. Myslím si, že důvodem je vyšší věk dotazovaných. Lázně jim v době, kdy jim byl diabetes diagnostikován, nemusely být nabídnuty. Nebo je dnes již odmítají. Recentní diabetici mají možnost do půl roku od stanovení diagnózy absolvovat čtrnáctidenní edukační pobyt v lázních. Diabetici, kteří v lázních byli, často uváděli, že velké množství informací a zákazů spojených s dietou a změnou režimu, získané za krátký časový úsek, v nich vyvolalo spíše zmatek než pochopení. Oproti tomu vlastní zájem a snaha dozvědět se něco nového byla velmi nízká. Opět si myslím, že důvodem je vyšší věková dekáda oslovených respondentů a s tím spojený nezájem učit se a překvapivě i tak nízké využití internetu, jako zdroje pro zisk informací. Tomuto zjištění odpovídá i nejčastější odpověď, že získané informace jsou postačující. Hypotéza se potvrdila.
Hypotéza č. 6: Více jak polovina respondentů si kontroluje hladinu cukru v krvi pomocí glukometru. K této hypotéze se vztahovala otázka číslo 15. Kladně na otázku týkající se měření glykemie pomocí glukometru odpovědělo 50 dotazovaných.(50 %). Jen při obtížích si glykemii měří 25 respondentů (25 %) stejné množství respondentů (25 %) si glykemie pomocí glukometru neměří. Glukometr dnes může vlastnit každý diabetik, i když léčba je třeba jen konzervativní. Pravidelné měření provádí hlavně diabetici aplikující si inzulin, tím si i korigují dávky. Někteří dotazovaní se měří, jen pokud se necítí dobře, jde právě i o stav počínající hypoglykemie, a někteří se měří jen před kontrolou u diabetologa. Pak byli mezi dotazovanými i tací, kteří sice glukometr mají, avšak nepoužívají ho, většinou to byli ti, kteří 55
nedodržovali ani další režimová opatření. Glukometr nemají dotazovaní diabetici, kteří jsou nově zjištění anebo ti, kteří jsou na diabetologických ambulancích vedeni jen s porušenou glukózovou tolerancí. Myslím si, že vysoká dostupnost glukometrů je velkým přínosem v léčbě diabetu Za prvé se tím usnadňuje diabetologům sledování a stanovení kompenzace diabetu, a za druhé je přesnou kontrolou pro diabetiky, kteří tím mohou předcházet vzniku hypoglykemie. Je samozřejmostí, že glukometr vlastní každý diabetik aplikující si inzulin, ale selfmonitoring si provádí i diabetici užívající PAD nebo i ti, kteří pouze dodržují diabetickou dietu.
56
4 ZÁVĚR Tématem této bakalářská práce je problematika hypoglykemie — akutní komplikace dnes velmi častého onemocnění Diabetes mellitus. Počty nových diabetiků stoupají a není nadsázkou, když se hovoří o pandemii (celosvětový výskyt). Podle IDF (Světová diabetologická federace) je nyní na světě 150 milionů diabetiků, (v ČR přes 700 tisíc obyvatel) S rostoucím zastoupením starých lidí v populaci stoupá i prevalence. Téměř 50 % osob nad 65 let má porušenou glukózovou toleranci nebo DM2. (Rybka, 2006) Cílem teoretické části předkládané práce bylo seznámení s hypoglykemií. S jejími příčinami, příznaky, léčbou a prevencí. Cílem praktické části bylo zmapovat výskyt hypoglykemie, u jakého druhu léčby je častěji a jaký je její rozsah. A v neposlední řadě zjistit, jaká je informovanost diabetiků o hypoglykemii, zda znají průběh a s ním spojenou první pomoc. Z předem stanovených hypotéz se 4 potvrdily a 2 se nepotvrdily. Cíle práce byly splněny. H1: U 2/3 respondentů trpících diabetem někdy došlo k rozvoji hypoglykemie. H2: Více jak polovina respondentů majících zkušenost s hypoglykemií, si aplikuje inzulin. H3: Více jak polovina respondentů zná příznaky a první pomoc u hypoglykemie. H4: Více jak polovina respondentů nedodržuje dietu, stravuje se nepravidelně a pije alkohol.H5: Více jak ¾ respondentů získali informace ohledně hypoglykemie převážně od diabetologa a považují je za dostatečné.H6: Více jak polovina respondentů si kontroluje hladinu cukru v krvi pomocí glukometru. Předpokládala jsem, že alespoň 2/3 respondentů budou mít zkušenost s hypoglykemií, odpovědělo tak 56 % dotazovaných a tím se mi hypotéza č. 1 nepotvrdila. Hypoglykemie má široké klinické spektrum. Od mírných forem, které jsou vlastně nezjistitelné a v konečných výzkumech jsou uvedeny jen přibližné hodnoty, až po život ohrožující diagnózy. Každý diabetik má „vytvořené“ vlastní hranice, kdy se jedná o hypoglykemii jako klinickou diagnózu, a kdy o automatickou součást diabetu. A tímto směrem se ubíraly i odpovědi respondentů. Dále se mi nepotvrdila hypotéza č. 4. Podle výsledku výzkumu diabetici dodržují diabetickou dietu, stravují se pravidelně a alkohol nepijí. Otázkou zůstává, jak svědomitě na tyto otázky respondenti odpovídali. Podrobně to řeším v diskuzi.
57
Výzkum mi potvrdil, že častější je hypoglykémie u diabetiků aplikujících si inzulin. Výskyt hypoglykemie není nezanedbatelný ani u diabetiků na PAD, ale to přikládám faktu, že ve vzorku respondentů převažovali diabetici staršího věku, kde je obecně horší spolupráce, nižší informovanost a prokázaný nežádoucí účinek některých PAD. Hypotéza zaměřená na znalost příznaků a první pomoci u hypoglykemie vyšla velmi pozitivně. Dále z výzkumu vyplynulo, že nejvíce informací o hypoglykemii získávají diabetici hlavně od svého diabetologa a považují je za dostatečné. Tím se mi potvrdila další hypotéza. Nabízí se ale otázka, jaké množství informací je pro daného diabetika postačující. Jasné bylo i vyžití glukometrů. Jak jsem předpokládala, více než 50 % respondentů, ať už pravidelně nebo jen při obtížích, kontroluje svou hladinu glykemie právě pomocí glukometru. Překvapilo mě zjištění, že někteří respondenti si pod pojmem hypoglykemie představují pouze hospitalizaci vyvolávající stav spojený s bezvědomím a ohrožením na životě. Proto si velká část respondentů myslí, že se s hypoglykemií sami na sobě nesetkali. Poznatky získané ve výzkumu mě utvrdily v tom, že diabetik se s hypoglykemií běžně setkává, ale díky tomu, že ji dokáže sám kompenzovat, nebere ji jako akutní komplikaci nýbrž jako součást onemocnění DM. Z osobního kontaktu s diabetiky jsem dále zjistila, že jednoznačně převažují diabetici 2. typu, kteří sice svoje onemocnění znají, ale jejich snaha na udržení kompenzace je někdy minimální a nemají potřebu dál se v této oblasti vzdělávat. Což si myslím, že je chyba. A ne jen diabetiků, ale i zdravotníků, kteří preferují edukaci diabetiků 1. typu, před diabetiky 2. typu. Odstranit hypoglykemie ze života diabetika, který je na inzulinu nebo PAD nejde. Geneticky daný DM1neovlivníme, ale z vlastní zkušenosti vím, že tito diabetici s dodržováním režimu nemívají výrazný problém. Podle mě bychom se měli zaměřit na primární prevenci. DM2, který se v populaci tak rozšiřuje a samotnými diabetiky bývá podceňován. Rizikové faktory jsou jasné: obezita, nízká fyzická aktivita, vysoký cholesterol, přidružená onemocnění… při dodržování zásad životosprávy, se vyhneme ne jen vzniku DM2, ale i hypoglykemie.
Přínos práce spatřuji v teoretickém zdokonalení problematiky hypoglykemie a zejména v pohledu samotného diabetika na tuto komplikaci. Z výzkumu jasně vyšlo, že hypoglykemie jsou u diabetika časté, ale probíhají skrytě nebo si nevyžadují zvýšenou pozornost. Pečlivě je my zdravotníci můžeme zaznamenávat a hodnotit v případě, že je diabetik hospitalizován 58
s diagnózou opakované hypoglykemie. Můj výzkum byl zaměřen na diabetiky obecně, nikoli na diabetiky hospitalizované s touto diagnózou. Na tuto práci bych doporučila dále navázat. Zaměřila bych se na životosprávu diabetiků. Myslím, že by bylo vhodné přesně zjistit, jaké jsou jejich stravovací návyky a jakou má u nich váhu dodržování režimového opatření ve vztahu k prevenci nebo minimalizaci vzniku hypoglykemie.
59
5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BARTOŠ, Vladimír a Terezie PELIKÁNOVÁ. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 1996, 376 s. ISBN 80-858-0031-4. DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie: [učebnice pro zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Olomouc: Epava, 2000, 480 s. ISBN 80-862-9705-5. EHRMANN, Jiří, Petr SCHNEIDERKA a Jiří EHRMANN. Alkohol a játra. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 166 s. Malá monografie (Grada). ISBN 80-247-1048-X. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 237 s., [8] s. barev. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-682. HOLEČEK, Milan. Regulace metabolizmu cukrů, tuků, bílkovin a aminokyselin. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 286 s. ISBN 80-247-1562-7. LUKÁŠ, Karel a Aleš ŽÁK. Chorobné znaky a příznaky: 76 vybraných znaků, příznaků a některých důležitých laboratorních ukazatelů v 62 kapitolách s prologem a epilogem. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 519 s. ISBN 978-802-4727-646.
NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 424 s. ISBN 978-802-4723-198. PERUŠIČOVÁ, Jindra. Diabetes mellitus 2. typu: praktická rukověť. 1. vyd. Praha: Galén, 1996, 127 s. ISBN 80-858-2433-7.
ROKYTA,
Richard. Fyziologie: pro
bakalářská
studia
v
medicíně,
ošetřovatelství,
přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2., přeprac. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2008, 426 s. ISBN 80-866-4247-X.
60
RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a pridružená onemocnení: diagnostické a lécebné postupy. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 317 s. ISBN 978-802-4716-718.
RYBKA, Jaroslav. Diabetologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 283 s. ISBN 80-2471612-7. SVAČINA, Štěpán. Obezita a diabetes. 1. vyd. Praha: MAXDORF-JESSENIUS, 2000, 307 s. ISBN 80-858-0043-8. SVAČINA, Štěpán. Klinická dietologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 381 s. ISBN 978-80247-2256-6. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006. ISBN 978-80-247-1777-7. ŠKRHA, Jan. Hypoglykemický syndrom. 1. vyd. Praha: Grada, 2001, 114 s. Malá monografie. ISBN 80-716-9992-6. ŠMAHELOVÁ, Alena. Akutní komplikace diabetu. Vyd. 1. Praha: Triton, 2006, 221 s. ISBN 80-725-4812-3.
WINTER, William E a Maria Rita SIGNORINO. Diabetes mellitus: pathophysiology, etiologies, complications, management, and laboratory evaluation : special topics in diagnostic testing. Washington, DC: AACC Press, c2002, xiv, 137 p. ISBN 18-908-8362-X.
61
6 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Pohlaví respondentů (zdroj: vlastní výpočty) ..................................................... 26 Tabulka č. 2: Věk respondentů (zdroj: vlastní výpočty) .......................................................... 27 Tabulka č. 3: Výzkumné prostředí (zdroj: vlastní výpočty) ..................................................... 27 Tabulka č. 4: Délka trvání nemoci (zdroj: vlastní výpočty) ..................................................... 29 Tabulka č. 5: Typ diabetu (zdroj: vlastní výpočty) .................................................................. 30 Tabulka č. 6: Druh léčby (zdroj: vlastní výpočty ..................................................................... 31 Tabulka č. 7: Denní příjem potravy (zdroj: vlastní výpočty) ................................................... 32 Tabulka č. 8: Dodržování diabetické diety (zdroj: vlastní výpočty) ........................................ 33 Tabulka č. 9: Konzumace alkoholu (zdroj: vlastní výpočty) ................................................... 34 Tabulka 10: Léčba dalších onemocnění (zdroj: vlastní výpočty) ............................................ 35 Tabulka č. 11: Uváděná další onemocnění (zdroj: vlastní výpočty) ........................................ 36 Tabulka č. 12: Pravidelné kontroly u diabetologa (zdroj: vlastní výpočty) ............................. 38 Tabulka č. 13: Zdroj informací o hypoglykemii a její léčbě (zdroj: vlastní výpočty) ............. 39 Tabulka č. 14: Spokojenost se získanými informacemi (zdroj: vlastní výpočty) .................... 41 Tabulka č. 15: Výskyt hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) ................................................ 42 Tabulka č. 16: Hospitalizace vyvolaná závažnou hypoglykemií (zdroj: vlastní výpočty) ....... 43 Tabulka č. 17: Poznání příznaků hypoglykemie na sobě samém (zdroj: vlastní výpočty) ...... 44 Tabulka č. 18: Pravidelné nošení sladkých doplňků (zdroj: vlastní výpočty) ......................... 45 Tabulka č. 19: Pravidelné měření glykemie pomocí glukometru (zdroj: vlastní výpočty) ...... 46 Tabulka č. 20: Uváděné příznaky hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) .............................. 47 Tabulka č. 21: Znalost první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) ...................... 49 Tabulka č. 22: Znalost blízkých o příznacích a první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) .................................................................................................................................... 50
62
7 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Délka trvání onemocnění (zdroj: vlastní výpočty) ................................................... 29 Graf č. 2: Typ diabetu (zdroj: vlastní výpočty) ........................................................................ 30 Graf č. 3: Druh léčby (zdroj: vlastní výpočty) ......................................................................... 31 Graf č. 4: Denní příjem potravy (zdroj: vlastní výpočty) ......................................................... 32 Graf č. 5: Dodržování diabetické diety (zdroj: vlastní výpočty) .............................................. 33 Graf č. 6: Konzumace alkoholu (zdroj: vlastní výpočty) ......................................................... 34 Graf č. 7: Léčba dalších onemocnění (zdroj: vlastní výpočty)................................................. 35 Graf č. 8: Uváděná další onemocnění (zdroj: vlastní výpočty) ................................................ 36 Graf č. 9: Pravidelné kontroly u diabetologa (zdroj: vlastní výpočty) ..................................... 38 Graf č. 10: Zdroj informací o hypoglykemii a její léčbě (zdroj: vlastní výpočty) ................... 39 Graf č. 11: Spokojenost se získanými informacemi (zdroj: vlastní výpočty) .......................... 41 Graf č. 12: Výskyt hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) ...................................................... 42 Graf č. 13: Hospitalizace vyvolaná závažnou hypoglykemií (zdroj: vlastní výpočty) ............ 43 Graf č. 14: Poznání příznaků hypoglykemie na sobě samém (zdroj: vlastní výpočty) ............ 44 Graf č. 15: Pravidelné nošení sladkých doplňků (zdroj: vlastní výpočty) ............................... 45 Graf č. 16: Pravidelné měření glykemie pomocí glukometru (zdroj: vlastní výpočty) ............ 46 Graf č. 17: Uváděné příznaky hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) .................................... 47 Graf č. 18: Znalost první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) ............................ 49 Graf č. 19: Znalost blízkých o příznacích a první pomoci u hypoglykemie (zdroj: vlastní výpočty) .................................................................................................................................... 50
63
8 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Rozdíly klinického obrazu u DM1 a DM2 Příloha 2: Přehled glykemických indexů u vybraných potravin Příloha 3: Přehled u nás dostupných PAD Příloha 4: Analoga inzulinu Příloha 5: Nejčastější symptomy hypoglykemie Příloha 6: Možné důsledky hypoglykemie Příloha 7: Dotazník
64
Příloha 1: Rozdíly klinického obrazu u DM1 a DM2 Rozdíly klinického obrazu u DM1 a DM2 (Rybka, 2007, str. 28)
DM1
DM2
méně častý
častý
prokazatelná
nezjištěna
<30—40 let
>30—40 let
TĚLESNÝ HABITUS
štíhlý
obézní
NÁSTUP CHOROBY
náhlý
pozvolný
nízká až nulová
normální až zvýšená
zvýšená
zvýšená
GLUKÓZA V MOČI
ano
ano
KETOACIDÓZA
ano
ne
ZÁVISLOST NA
ano
ne
cca 15 %
cca 85 %
časté
časté
VÝSKYT V RODINĚ VAZBA NA HLA ANTIGENY VĚK VZNIKU
ENDOGENNÍ SEKRECE INZULINU GLYKEMIE
INZULINU FREKVENCE DIAGNOSTIKOVANÝCH PŘÍPADŮ KOMLIKACE
Příloha 2: Přehled glykemických indexů u vybraných potravin Přehled glykemických indexů u vybraných potravin (Svačina, 2008)
PIVO
110
SMAŽENÉ HRANOLKY
95
MED
90
PŠENIČNÁ MOUKA
85
CHIPSY
80
COCA — COLA
70
CELOZRNNÝ CHLÉB
65
BANÁN
65
BÍLÁ RÍŽE VAŘENÁ
65
TĚSTOVINY
40
JOGURT
35
JABLKO
30
POLOTUČNÉ MLÉKO
30
ČOČKA, HRÁCH
22
OŘECHY
15
KOŘENOVÁ ZELENINA; HOUBY,
10
RAJČATA, PAPRIKA…
Příloha 3: Přehled u nás dostupných PAD Přehled u nás dostupných PAD (Rybka, 2006, str. 77)
Sekretagoga inzulinu Sulfonylureová sekretagoga
Glibenklamid (Maninil, Glucobene, Glucovance) Gliklazid (Diaprel, Diaprel MR, Glicirex) Glipizid (Minidiab, Antidiab) Gliquidon (Glurenorm) Glimepirid (Amaryl)
Nesulfonylureová sekretagoga
Repaglinid (Novonorm) Nateglinid (Starix)
Léky ovlivňující inzulinovou rezistenci Metformin (Adimet, Diaphage, Glucophage,
Biguanidy
Gluformin, Laugerin, Metifirex, Metfogamma, Metformin Léčiva, Metfotmin AL, Siofor) Rosiglitazon (Avandia)
Thiazolidindiony
Pioglitazon (Actos) Léky ovlivňující vstřebávání sacharidů ze střeva Akarbóza (Glucobay), Miglitol
Inhibitory alfaglukosidáz Kombinované přípravky (fixní
Glibenklamid+Metformin (Glibomet, Glucovance)
kombinace)
Rosiglitazon+metformin (Avandamet) Antiobezitika S centrálním účinekm Inhibitory střevních lipáz
Sibutramin (Lindaxa, Meridia) Orlistat (Xenical)
Příloha 4: Analoga inzulinu Analoga inzulinu (Rybka, 2006, str. 69)
Rychle působící analoga inzulinu Inzulinový
Začátek účinku:
Vrchol účinku:
preparát:
Efektivní trvání
Výrobce:
účinku:
Lispro/Humalog
5-15 min.
30-90 min.
3-5 hod.
Eli Lilly
Aspart/Novorapid
5-15 min.
30-90 min.
3-5 hod.
Novo Nordisk
Glulisin/Apidra
5-15 min.
30-90 min.
3-5 hod.
Sanofi-Aventis
Dlouhodobě působící analoga inzulinu Inzulinový
Začátek účinku:
Vrchol účinku:
preparát:
Efektivní trvání
Výrobce:
účinku:
Glargin/Lantus
2-4 hod.
Není
20-24 hod.
Sanofi-Aventis
Detemir/Levemir
2-4 hod.
6-14 hod.
16-20 hod.
Novo Nordisk
Příloha 5: Nejčastější symptomy hypoglykemie Nejčastější symptomy hypoglykemie (Rybka, 2006, str. 120)
Autonomní
Neuroglykopenické
Nespecifické
Pocení
Zmatenost
Slabost
Palpitace
Atypické chování
Nauzea
Anxieta
Špatná koncentrace
Sucho v ústech
Třes
Ospalost
Bolest hlavy
Hlad
Poruchy koordinace
Bledost
Poruchy zraku Brnění kolem úst Obtížná řeč
Příloha 6: Možné důsledky hypoglykemie Možné důsledky hypoglykemie (Šmahelová, 2006, str. 179)
MOZEK
psychologické a kognitivní dysfunkce automatizmy změny chování a osobnosti psychóza kóma, křeče motorické a senzorické postižení hemiplegie, ataxie
SRDCE
ischemie myokardu arytmie
OČI
krvácení do sklivce zhoršení retinopatie
JINÉ
úraz autohavárie hypotermie
Příloha 7: Dotazník Dobrý den. Jmenuji se Dana Skalníková a jsem studentkou Vysoké školy polytechnické v Jihlavě, oboru Všeobecná sestra. Prosím Vás o vyplnění tohoto dotazníku, který se týká osob trpící chorobou Diabetes mellitus (cukrovka). Výzkum je zaměřen na komplikaci-hypoglykémii (nízká hladina cukru v krvi), je zcela anonymní a sloužit bude pouze ke studijním účelům. Předem děkuji za vyplnění dotazníku. Správné Vámi vybrané odpovědi prosím zaškrtněte.
Pohlaví: Muž Žena
Věk: Méně než 15 let 16-30 let 31-45 let 46-60 let 61- 75 let Více jak 75 let
1. Jak dlouho trpíte onemocněním Diabetes mellitus? Méně než 1 rok 1-5 let 6-10 let 11-15 let 16- 20 let Více jak 20 let
2. Kterým typem diabetu trpíte? DM 1. typu DM 2. typu Jiný…………………………… Nevím
3. Jakým způsobem se léčíte? Dieta č. 9 (diabetická – s omezením cukrů) Dieta č. 9 + PAD (léky na cukrovku) Dieta č. 9 +aplikace inzulínu Dieta č. 9 + PAD + aplikace inzulínu
4. Kolikrát denně jíte? 2-3 x denně 4-5 x denně 6-7 x denně Nepravidelně
5. Dodržujete dietu? (omezujete cukry, tuky a sůl) Ano Ano, ale občas udělám dietní chybu Ne
6. Pijete alkohol? Ano Příležitostně Ne
7. Léčíte s i s dalšími nemoci? (onemocnění srdce a cév, onemocnění ledvin…) Ano-jakými……………………………………………………………………… Ne
8. Docházíte na pravidelné kontroly k diabetologovi? Ano Ne
9. Kde jste získal (a) informace ohledně hypoglykémie a její léčby? (můžete zaškrtnout více odpovědí) Od diabetologa Od známých Z literatury Z letáků Z internetu V lázních Nikde jsem se neinformovala Jiné ……………………….
10. Považujete získané informace za dostatečné? Ano Ne Nedokážu posoudit
11. Už se u Vás hypoglykemie někdy vyskytla? Ano Ne 12. Stalo se Vám, že se u Vás hypoglykémie vystupňovala až do bezvědomí a musel (a) jste být hospitalizován (a)? (Pokud byla odpověď na ot. 11 Ano)
Ano Ne
13. Poznáte na sobě příznaky hypoglykémie? (Pokud byla odpověď na ot. 11 Ano)
Ano Ne
14. Nosíte u sebe pravidelně cukr, sladké bonbony nebo sladký sirup? Ano Ano, ale jen při zvláštní příležitosti (delší výlet, nemožnost najíst se…) Ne
15. Kontrolujete si pravidelně hladinu cukru pomocí glukometru? Ano Ano, ale jen při obtížích Ne
16. Prosím, napište, jaké jsou příznaky hypoglykemie
…………………………………………………………………………………
17. Víte, jaké je první pomoc při hypoglykémii? Podat cukr Aplikovat inzulín Nechat stav samovolně odeznít Nevím
18. Znají Vaši blízcí příznaky a první pomoc u hypoglykemie?
Ano Ne Nevím
