VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Život nemocných s kolostomií Bakalářská práce
Autor: Monika Pavlišová Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce je zaměřena na problematiku lidí s kolostomií. Dělí se na teoretickou a praktickou část. V teoretické části popisuji anatomii a fyziologii tlustého střeva, charakterizuji pojem stomie a dále se potom věnuji kolostomii, indikacím ke stomii, diagnostikou, jednotlivými výkony, předoperační a pooperační péčí, komplikacemi a problematikou ošetřování stomie. V praktické části se zaměřuji na kvalitu života stomiků, jejich informovanost a dodržování režimových opatření. Jako výzkumná metoda byl použit dotazník. Výsledky výzkumu jsou zpracovány do tabulek a grafů.
Klíčová slova Kolostomie, tlusté střevo, vývod střev, komplikace stomií, dieta a životní styl
Annotation This bachelor thesis deals with the problems of people with colostomies. It is divided into two parts - a theoretical part and a practical part. The theoretical part deals with the anatomy and physiology of the colon, it defines the term of stoma, its indication and diagnostics, it also deals with colostomy, single operations, preoperative and postoperative care and complications and problems with stoma care. The practical part focuses on the quality of life of people with colostomies and their awareness of compliance with regime regulations. The research was carried out by the means of questionnaires. The results are processed in charts and graphs.
Key words Colostomy, colon, stoma, stoma complications, diet and lifestyle
Poděkování: Touto cestou děkuji mé vedoucí bakalářské práce Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení, čas, ochotu a cenné rady, které mi poskytla. Také děkuji rodině za podporu a trpělivost, kterou mi věnovali, a to nejen při psaní bakalářské práce, ale i po celou dobu mého studia. Především děkuji všem respondentům za jejich čas a ochotu vyplnit můj dotazník.
Prohlášení: Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
„Mens sana in corpore sano! (Ve zdravém těle zdravý duch!)“ Decimus Iunius Iuvenalis
Obsah 1
2
Úvod.......................................................................................................................... 9 1.1
Cíl práce ........................................................................................................... 11
1.2
Pracovní hypotézy ............................................................................................ 11
TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................ 12 2.1
Anatomie a fyziologie tlustého střeva a konečníku ......................................... 12
2.1.1
Stavba tlustého střeva ............................................................................... 12
2.1.2
Popis tlustého střeva ................................................................................. 13
2.1.3
Funkce tlustého střeva .............................................................................. 14
2.2
Charakteristika kolostomie............................................................................... 15
2.2.1
Rozdělení kolostomie podle tvaru ............................................................ 15
2.2.2
Rozdělení kolostomie podle doby, na kterou je stomie vytvořena ........... 15
2.2.3
Rozdělení kolostomie podle lokalizace .................................................... 15
2.3
Indikace ke kolostomii ..................................................................................... 16
2.3.1
Idiopatické střevní záněty ......................................................................... 16
2.3.2
Ileózní stavy (stav střevní neprůchodnosti, obstrukce) ............................. 17
2.3.3
Zánětlivá onemocnění tlustého střeva....................................................... 18
2.3.4
Divertikulóza tlustého střeva .................................................................... 18
2.3.5
Ischemie .................................................................................................... 18
2.3.6
Prekancerózy ............................................................................................. 18
2.3.7
Kolorektální karcinom .............................................................................. 19
2.3.8
Operace nádorů ......................................................................................... 19
2.3.9
Inkontinence stolice .................................................................................. 19
2.3.10
Poranění tlustého střeva a konečníku........................................................ 19
2.3.11
Recidivující prolaps konečníku ................................................................ 20
2.3.12
Gynekologické indikace ........................................................................... 20
2.3.13
Vrozené příčiny......................................................................................... 20
2.4
3
Diagnostika – vyšetření před založením stomie............................................... 20
2.4.1
Anamnéza ................................................................................................. 20
2.4.2
Fyzikální vyšetření břicha ......................................................................... 21
2.4.3
Laboratorní testy ....................................................................................... 22
2.4.4
Zobrazovací metody ................................................................................. 22
2.5
Chirurgické výkony.......................................................................................... 23
2.6
Ošetřovatelská péče .......................................................................................... 25
2.6.1
Předoperační příprava ............................................................................... 25
2.6.2
Pooperační péče ........................................................................................ 27
2.7
Péče o stomii .................................................................................................... 29
2.8
Komplikace ...................................................................................................... 29
2.9
Dieta a životní styl stomiků.............................................................................. 31
2.9.1
Sipping ...................................................................................................... 32
2.9.2
Přehled obvyklých účinků některých potravin na střevní pasáž ............... 32
2.9.3
Životní styl ................................................................................................ 33
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................. 34 3.1
Metodika výzkumu........................................................................................... 34
3.2
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 34
3.3
Průběh výzkumu............................................................................................... 35
3.4
Zpracování získaných dat ................................................................................. 35
3.5
Výsledky výzkumu........................................................................................... 35
3.6
Diskuze............................................................................................................. 53
3.7
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 57
4
Závěr ....................................................................................................................... 58
5
Seznam použité literatury ....................................................................................... 59
6
Seznam použitých tabulek a grafů .......................................................................... 62
7
Seznam příloh ......................................................................................................... 64
1 Úvod Ve 21. století ubývá zdravých jedinců a přibývá civilizačních chorob. Proč v naší populaci stoupá počet nemocných? Odpověď zní: Především proto, že stoupá průměrný věk populace, a tak přibývá chorob, dále že nedodržujeme životosprávu, přibývá stresových faktorů, snižuje se odpovědnost k preventivním prohlídkám aj. (Český statistický úřad, 2014). Česká republika se nachází na páté příčce v celosvětové incidenci kolorektálního karcinomu. Při hodnocení mortality jsme na místě třetím. Společně s nádory prsu, plic, prostaty a žaludku patří kolorektální karcinom mezi 5 nejčastějších nádorových onemocnění. Ročně je v ČR diagnostikováno více než 8 000 nových případů rakoviny tlustého střeva a konečníku, přibližně 5 000 pacientů pak v důsledku tohoto onemocnění každý rok zemře. Většina pacientů je starších 50 let. Údaj z roku 2011 poukazuje na to, že lidí s tímto onemocněním v různém stádiu je celkem 52 700, je to přibližně každý 190. obyvatel ČR, v této statistice jsou zahrnuty i novorozenci a děti. Počet nově diagnostikovaných pacientů od 70. let minulého století strmě narůstal, ke stabilizaci došlo až kolem roku 2002. Důvodem je zlepšení diagnostiky a časnější vyhledávání nádoru. Co se týče rozložení výskytu kolorektálního karcinomu v ČR, aktuálně jsou nejvíce postiženy kraje: Plzeňský, Jihočeský a Praha. Naopak nejméně častý výskyt tohoto onemocnění byl zaznamenán v kraji Pardubickém a Zlínském (rakovinastrev.cz, 2008). Ze statistik vyplývá, že výskyt nádorových onemocnění střev je častý a tím velmi často dochází k vzniku kolostomie. Proto je nutné si zde zmínit i některé důležité informace spojené s touto problematikou, aby tak mohlo dojít ke zkvalitnění péče.
První zmínka o vývodu střeva na břišní stěnu pochází již z bible, 350 př. n. l. Praxagoras z Kósu upravil střevní vývod při poranění břicha, jako život zachraňující výkon. Dalším písemným dokladem o přežití se střevním vývodem v dřívějších dobách jsou zprávy o zhojených úrazech a poranění břicha, kdy došlo k vytvoření píštěle (Zachová, 2010).
9
Francouz Pillore uskutečnil první nástěnnou stomii v roce 1783. Duboid provedl stomii u novorozence pro atrezii konečníku, avšak pacient 10 dní po operaci zemřel. Tutéž operaci provedl v roce 1793 úspěšně Duret a nemocný se dožil 45 let (Zachová, 2010). Kolostomie se dělaly i v Čechách. Dokonce máme prvenství v uskutečnění dvouhlavňové sigmoideostomie. Dr. Karel Maydl (ČR) uskutečnil jako první v roce 1884 dvojhlavňovou sigmoideostomii. V tu dobu se používaly stoma pomůcky skleněné, kožené nebo kovové. Moderní střevní vývody a péče o ně mají velice krátkou historii. Začátek skutečné péče o nemocné spadá do 50. – 60. let minulého století v USA a Anglii (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006). První Světový den stomiků se uskutečnil 2. října 1993 a opakuje se každý třetí rok první říjnovou sobotu (ILCO, 2010).
Hlavním důvodem, proč jsem si zvolila téma své bakalářské práce „Život nemocných s kolostomií“, byla osobní zkušenost při praktické výuce. Zaujala mě práce na chirurgickém
oddělení,
nejen
pro
přítomnost
pacientů
s
kolostomií.
Tato problematika mě ale začala velice zajímat i v mém volném čase. Bakalářská práce se skládá z teoretické a praktické části. Teoretická část je zaměřena na příčinu vzniku, diagnostiku, léčbu, komplikace, ošetřování a životní styl kolostomiků. V léčbě je zahrnuta předoperační a pooperační péče. Praktická část se zaměřuje na kvalitu života pacientů, jejich informovanost v předoperačním či pooperačním období a dodržování či nedodržování režimových opatření.
10
1.1 Cíl práce Cíl 1: Zjistit kvalitu života nemocných s kolostomií. Cíl 2: Zjistit informovanost nemocných s kolostomií. Cíl 3: Zjistit jaká jsou režimová opatření stomiků a jejich nejčastější prohřešky.
1.2 Pracovní hypotézy K prvnímu cíli: Pracovní hypotéza 1: Předpokládám, že u méně než 30 % stomiků došlo ke zhoršení kvality života vlivem vynucené změny zaměstnání nebo negativního postoje rodiny, partnera a okolí. Pracovní hypotéza 2: Předpokládám, že více než 50 % respondentů si ošetřuje stomii samo a má vyčleněné místo na vlastní ošetřování stomie. K druhému cíli: Pracovní hypotéza 3: Předpokládám, že méně než polovina stomiků nebyla před operací poučena lékařem o důvodech založení stomie. Nejvíce se to týkalo neplánovaných zákroků. Celkově 80 % stomiků v současné době zná příčinu stomie. Pracovní hypotéza 4: Předpokládám, že více než 60 % stomiků bylo poučeno sestrou o stomických pomůckách, postupem při ošetření stomie a režimových opatřeních. Pracovní hypotéza 5: Předpokládám, že více než polovina stomiků se bude aktivně zajímat o skutečnosti spojené s jejich stomií. Ke třetímu cíli: Pracovní hypotéza 6: Předpokládám, že více jak 60 % stomiků dodržuje režimová opatření.
11
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Anatomie a fyziologie tlustého střeva a konečníku Tlusté střevo (intestinum crassum, colon) se dělí na slepé střevo s červovitým výběžkem, tračník (colon ascendens, transversum, descendens a sigmoideum) a konečník. Přechod mezi vzestupným a příčným tračníkem tvoří flexura hepatica (jaterní ohbí), mezi příčným a sestupným tračníkem je flexura lienalis (slezinné ohbí) (Švíglerová, Slavíková, 2008). Celková délka tlustého střeva je 1,5 až 1,8 m (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009).
2.1.1 Stavba tlustého střeva Sliznice (mukosa) tlustého střeva obsahuje velké množství hlenových žlázek. Jejich produkt (hlen) chrání vnitřní povrch střeva při tvorbě a posunu odpadních látek. Chybí zde klky (oproti tenkému střevu), ve sliznici se tvoří pouze nízké řasy s malým množstvím resorpčních buněk (Dylevský, 2000). Do sliznice tlustého střeva se zanořují žlázy – Lieberkühnovy krypty. V kryptách se nacházejí erytrocyty, pohárkové buňky secernující hlen, endokrinní buňky (produkují hormony), nediferencované (kmenové) buňky,
z nich
se
tvoří
nové
erytrocyty
a
pohárkové
buňky
(Švíglerová,
Slavíková, 2008). Podslizniční vazivo (submukosa) připevňuje sliznici ke svalovině trávicí trubice. Jsou zde nahromaděny uzlíky mízní tkáně, které představují ochrannou tkáň pro trávicí trubici, brání průniku škodlivin do krevního oběhu (Dylevský, 2000). Longitudinální hladká svalovina (muscularis), je na povrchu střeva zesílena do tří podélných pruhů, označovaných taeniae coli. Charakteristický vzhled tlustému střevu dodávají kontrakce cirkulární hladké svaloviny společně s taeniae coli, které způsobují pravidelná vyklenutí zevní stěny střeva - haustra coli. V lumen střeva jsou přítomny plicae semilunares (příčné poloměsíčité řasy) – zevní zářezy oddělující jednotlivá haustra od sebe (Švíglerová, Slavíková, 2008). Povrch trávicí trubice tvoří vazivový obal (adventicie). V dutině břišní adventicie splývá s viscerálním listem peritonea neboli pobřišnicí a vytváří se lesklá, hladká blána, která se nazývá seróza (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009).
12
2.1.2 Popis tlustého střeva Caecum (slepé střevo) je asi 7 cm dlouhé a široké v průměru 6-7 cm, nejširší část střeva. Je to vakovitý začátek tlustého střeva, uložený v pravé kyčelní jámě. Pod ileocékálním spojením je appendix vermiformis (červovitý výběžek, délka 2-12 cm, šířka 5-6 mm, na němž se sbíhají všechny tři taeniae). Stěna apendixu je pokryta lymfatickou tkání (tonsilla abdominalis). Apendix je nejčastěji uložen pod cékem (subcékální poloha) nebo směřuje do malé pánve (pelvická poloha). Cékum a apendix jsou volné a celé kryty
peritoneem
(serózou)
v malém
mesenteriolu
probíhají
cévy
apendixu
(a. et v. appendicularis) (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009). Jak uvádí Dylevský (2000), lze k této problematice ještě zmínit, že apendix může zaujímat jakoukoliv polohu v břišní i pánevní dutině, tato okolnost značně ztěžuje rozpoznání zánětu červovitého přívěsku (appendicitis). Colon ascendens (tračník vzestupný) je přisedlý k zadní stěně břišní a kryt serózou jen zepředu. Colon transversum (tračník příčný) probíhá napříč břišní dutinou a stoupá do levého podžebří ke slezině, je celý pokrytý serózou a má závěs – mesocolon transversum, kde probíhá a. colica media, větev a. mesenterica superior a stejnojmenná žíla. Colon descendens (tračník sestupný) je uložen a pokryt serózou stejné jako tračník vzestupný. V levé jámě kyčelní přechází v colon sigmoideum (esovitá klička) – volná část tlustého střeva, celá krytá serózou se závěsem, mesosigmoideum. Na hranici velké a malé pánve přechází esovitá klička v konečník = rectosigmoideum (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009). Rectum (konečník) je asi 15 cm dlouhý úsek tlustého střeva, zde už nejsou přítomny žádná haustra ani taeniae. Na rektu jsou dvě ohbí v předozadní rovině. První ohbí sleduje konkavitu kosti křížové, druhé, dolní, je konvexní dopředu, v oblasti hráze. Ampulla recti – konečník je v horní části rozšířen, sliznice vytváří tři příčné řasy, prostřední je největší – Kohlrauschova řasa. Rektum přechází v canalis analis (řitní kanál). Cirkulární svalovina je zesílena o vnitřní svěrač (m. sphincter ani internus), zevní svěrač (m. sphincter ani externus) je tvořen z příčně pruhované svaloviny a je vůlí ovlivnitelný. Sliznice rekta je pokryta dlaždicovým epitelem. Anus (řiť) je pokryt tenkou kůží, při pohledu z venku je vtažen a kůže vytváří řasy (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009, str. 64). V podkoží análního otvoru probíhají žilní pleteně, při jejich rozšíření často tvoří krvácející uzly - hemoroidy (Dylevský, 2000).
13
2.1.3 Funkce tlustého střeva Hlavní funkcí tlustého střeva je hlavně resorpce vody, minerálů a některých vitamínů (proximální část střeva). V tlustém střevě již nedochází ke vstřebávání živin. A dále zde dochází k formování, skladování a následnému vypuzení stolice (distální část střeva) (Švíglerová, Slavíková, 2008) Pohyby tlustého střeva V proximální části tlustého střeva probíhá mohutná resorpce vody a minerálů, tekutý chymus se postupně zahušťuje. V příčném tračníku má stolice polotuhou konzistenci. Posun tráveniny v první polovině střeva je zajištěn mísícími pohyby, které velmi pomalu posouvají tráveninu aborálním směrem. Posun chymu od ileocékální chlopně do příčného tračníku trvá 8-15 hodin – dostatečný časový prostor pro resorpci vody a iontů. V sestupném tračníku a esovité kličce (slouží jako rezervoár pro nestrávené zbytky potravy), je střevní obsah posouván propulzivními pohyby ke konečníku. Sympatikus a sekretin tlumí motilitu tlustého střeva, naopak parasympatikus, gastrin a cholecystokinin ji stimuluje (Švíglerová, Slavíková, 2008). Stolice a defekační reflex Složení stolice závisí na stavbě potravy. Stolice obsahuje nestravitelné části potravy, vodu, odloupané epitely a žlučová barviva. Konzistence stolice je závislá na množství přijímané vody a barva stolice je ovlivněna množstvím žlučových barviv (Dylevský, 2000). Defekace (vyprazdňování stolice) je reflexní děj, ke kterému by fyziologicky mělo docházet každý den. Nahromaděním stolice v konečníku, se v dutině konečníku zvýší tlak a dochází k nucení na stolici. Ochabují svěrače konečníku a smršťují se břišní svaly a bránice, tyto „pohyby“ zvyšují tlak a napomáhají vyprazdňování. Množství stolice závisí na množství přijímané potravy. Průměrně se pohybuje od 150-300 g. Defekační reflex jde potlačit vůli. Ale potlačování vyprazdňování stolice vede k ochabování svaloviny rekta a ke vzniku chronické zácpy (obstipace) (Dylevský, 2000).
14
2.2 Charakteristika kolostomie Stomie pochází z řeckého slova „stoma“ (ústa, otvor, vyústění) - vyústění dutého orgánu na povrch těla, buď chirurgickým vyšitím, nebo pomocí katétru. Kolo pochází z latinského slova „colon“ (tlusté střevo). Kolostomie je tedy vyústění tlustého střeva na stěně břišní. Vývod je malý kruhový otvor červené barvy o průměru 2-5 cm. Její povrch je neustále vlhký a lesklý. Není citlivá na bolest, ve sliznici se nenachází nervová zakončení. Vzhled střevního obsahu je závislý na umístění kolostomie, druhu přijímané potravy a uplynulé doby od jeho požití. Čím je kolostomie blíž ke konečníku, tím je obsah tužší, méně objemný a obsahuje méně plynů (Marková, 2006)
2.2.1 Rozdělení kolostomie podle tvaru Dvouhlavňová (axiální, kličková) kolostomie, u které je celá klička střeva vyvedena po celém obvodu, podkládá se drénem (tzv. můstkem) sloužící k přidržení stomie. Tento můstek se následně 8. den po operaci odstraňuje. Stomie má dvě ústí, první je inaktivní, které je umístěno nahoře a druhé aktivní, umístěno dole a vylučuje střevní obsah (Marková, 2006). Jednohlavňová (terminální) kolostomie, po resekci střeva je proximální část střeva vyvedena břišní stěnou, distální konec je z patologických důvodů extirpován nebo slepě uzavřen (Marková, 2006). Nástěnná kolostomie je vyšití přední stěny střeva ke stěně břišní. Stomie tzv. Witzelova typu využívaná pro odlehčení střevní náplně, pro kterou je použit drén nebo katétr zavedený do střeva s následným protažením na stěnu břišní (Zachová, 2010).
2.2.2 Rozdělení kolostomie podle doby, na kterou je stomie vytvořena Dočasná stomie je vytvořena na přechodnou dobu, dokud nedojde k obnovení funkčnosti stěny orgánu. Trvalá stomie je do konce života, neobnoví se přirozená defekace.
2.2.3 Rozdělení kolostomie podle lokalizace Cékostomie je vyústění slepého střeva v oblasti přechodu tenkého a tlustého střeva. Většinou je to dočasná stomie, vytvořená pro odlehčení zbývajících částí tlustého střeva. Vyústění je v pravém dolním kvadrantu (Marková, 2006). Zachová (2010) 15
udává, že častou příčinou je paralytický ileus. Chirurgický zákrok je prováděn za pomoci drénu, či Foleyova katétru, kde je přední stěna přišita k peritoneu a zmiňovaný drén vyveden břišní stěnou. Po vyjmutí drénu cékostomie spontánně zaniká. Další možností je našití střeva přední stěnou ke kůži. Obsah v odvodném sáčku je velmi řídký, 500-800 ml za den. Ascendentostomie je vývod v oblasti vzestupného tračníku (Zachová, 2010). Transverzostomie je stomie na příčném tračníku, jde často o dvouhlavňovou stomii, vyústěná je ve střední části břicha nad pupkem. Stolice je kašovitá 300-400 ml za den (Marková, 2006). Descendentostomie je vývod v oblasti sestupného tračníku (Zachová, 2010). Sigmoideostomie je nejčastější typ stomie, jde o trvalý vývod v místě esovité kličky v levé polovině břišní stěny. Provádí se abdominoperineální amputací rekta. Terminální sigmoideum je poté vyvedeno na povrch kůže (operace dle Milese). Dalším typem je tzv. Hartmannova operace, kdy po resekci postiženého střeva je proximální konec vyveden na povrch a distální slepě uzavřen a konečník je zachován (Marková, 2006). Stolice je většinou stejná jako při normální defekaci.
2.3 Indikace ke kolostomii 2.3.1 Idiopatické střevní záněty Crohnova choroba „Trubice zažívacího ústrojí je chronicky změněna granulomatózním vředovým zánětem submukózy.“ (Zachová, 2010, str. 25). Zánět se může rozšířit všemi vrstvami střevní stěny. Nejčastější lokalizací zánětlivých ložisek je terminální ileum. Tkáň se hojí jizvou, dochází k zúžení lumina střev, vznikají stenotické úseky, tím je střevní pasáž stížená. Pokud je stenóza rozsáhlá, může dojít až k poruše pasáže (ileus). Stenóza se odstraní chirurgicky, resekcí střeva nebo plastikou bez stomie. Projevy jsou průjmovitá stolice (s příměsí čerstvé krve, hlenu, steatorei = nestrávených tuků), bolest břicha, subfebrilie, zvracení, úbytek hmotnosti aj. (Zachová, 2010).
16
Ulcerózní kolitida Toto onemocnění je charakterizováno ulceracemi na tlustém střevě. Léze se nachází v rektu a šíří se orálně. Projevuje se průjmovitými stolicemi s příměsí krve. „Střevní stěna
oslabená
ulceracemi
může
perforovat
nebo
se
maligně
zvrhnout
(adenokarcinom)“. (Zachová, 2010, str. 27). Řeší se radikálním chirurgickým výkonem, kolektomií (Zachová, 2010).
2.3.2 Ileózní stavy (stav střevní neprůchodnosti, obstrukce) Jsou stavy, kdy lumen tlustého střeva je částečně nebo úplně zablokován. Důsledkem obstrukce je narušen postup střevního obsahu do další pasáže tlustého střeva. V místě obstrukce se snižuje vstřebávání střevního obsahu, kdežto sekrece pokračuje a někdy se zvyšuje. Tekutina a plyn se hromadí před překážkou, z toho vyplývá, že se zvyšuje tlak a může dojít k perforaci. Stolice odchází v úzkém proužku (Adams, Harold, 1999). Hlavním příznakem je bolest (může být pozvolná, prudká nebo kolikovitá, záleží na příčině), mezi další příznaky patří zvýšená tělesná teplota, nechutenství, nauzea až zvracení, porucha peristaltiky, zpravidla zástava plynů a stolice. Varovným signálem je zrychlený puls a naopak pokles krevního tlaku (v pozdějších stádiích) (Valenta, 2007).
Mechanický ileus (obturační, obstrukční) – mechanická překážka v nebo mimo lumen střeva -
Intraluminální
ileus
vzniká
v
přítomnosti
nějakého
cizího
tělesa
(např. žlučové kameny, pecky z ovoce). -
Intramurální ileus vznikne při pooperačních či poúrazových stenózách, ale také může vzniknout při přítomnosti nádoru.
-
Extramurální ileus vzniká při uskřinutí kýly a zároveň při přítomnosti nádorů jiných orgánů.
-
Strangulační ileus vzniká při otočení trávicí trubice kolem své osy, tj. při rotaci vetší než 270 stupňů (Lukáš, Žák, 2007).
Funkční ileus se dělí na ileus neurogenní a cévní. U neurogenního ileusu dochází k poruše funkce nervů zásobujících střevní stěnu, dochází buď k nadměrnému dráždění (spastický ileus) nebo k ochrnutí (paralytický ileus). Cévní ileus je
17
způsobený oběhovými poruchami stěny střeva, trombózou nebo embólií mezenterických arterií (Lukáš, Žák, 2007).
2.3.3 Zánětlivá onemocnění tlustého střeva Zánětlivá onemocnění tlustého střeva můžou být způsobena infekcí, nežádoucími účinky léků, ozařováním pánevních orgánů nebo ischémií (např. u postradiační proktolitidy se stomie ponechá, dokud se nezhojí postižené tkáně) (Zachová 2010).
2.3.4 Divertikulóza tlustého střeva Divertikulóza jsou výchlipky nejčastěji lokalizované v sigmoideu a colon descendens, když se zanítí, vzniká diverkulitida, která se projevuje bolestí v levém hypogastriu, příměsí krve ve stolici, střídáním zácpy a průjmu, bolestí břicha, subfebrilií. Častá komplikace, ke které dochází, je perforace střeva (Zachová 2010).
2.3.5 Ischemie Ischémie se vyskytuje při zhoršení aterosklerózy mezenterických arterií. Jedná se o trombózu nebo embolii aterosklerotických plátů aorty (Zachová 2010). Ischemická kolitida je akutní úplná ischemie úseku tlustého střeva, dá se nazvat jako infarkt tračníku, vede ke gangréně střeva. Subakutní ischemie postihuje mukózu a submukózu, ale nevede ke gangréně celé stěny střeva. Mezi projevy patří průjem s krví, tenezmy, bolest břicha aj. (Šváb, 2008).
2.3.6 Prekancerózy Do prekanceróz je vhodné zařadit stavy předcházející vzniku maligního nádoru (např. idiopatické střevní záněty). Tyto záněty se nejčastěji zvrhávají v nádory. Familiární adenomatózní polypóza je prekancerózou kolorektálního karcinomu, toto onemocnění spočívá v tvorbě mnohočetných střevních polypů na tlustém střevě (Zachová 2010).
18
2.3.7 Kolorektální karcinom Kolorektální karcinom je nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů, u žen je na šestém místě (Vyzula, Žaloudík, 2007). Nejčastější příčina kolorektálního karcinomu je familiární adenomatózní polypóza (výskyt mnohočetných polypů v tlustém střevě, které mají tendenci malignizovat) nebo familiární výskyt nepolypózních karcinomů tlustého střeva (Slezáková, 2010) Pravostranně uložený tumor se může chovat bezpříznakovitě. Tumor uložený v levé části tračníku způsobuje střídání zácpy a průjmu, plynatost a hubnutí. Nádor lokalizovaný v rektu se projevuje čerstvým krvácením a tenezmy (Zachová 2010). Důležitá je prevence. Do primární řadíme dietu či životní styl a sekundární prevence se zabývá screeningem okultního krvácení a kolonoskopie.
2.3.8 Operace nádorů Nádory jsou buď nezhoubné (adenomy, polypy) nebo zhoubné (karcinomy). V některých případech dočasná stomie (odlehčovací), ale většinou jde o stomii trvalou.
2.3.9 Inkontinence stolice Inkontinence je nedostatečná funkce svalového svěrače (viz str. 14 – defekace). Je to samovolný a nekontrolovatelný odchod stolice. Částečnou inkontinencí stolice rozumíme odchodu plynů a části stolice. Úplnou neboli celkovou inkontinencí stolice je označován odchod většího množství stolice normální konzistence (Mikšová, 2006).
2.3.10 Poranění tlustého střeva a konečníku K poranění tlustého střeva a konečníku může dojít po autonehodách, úrazových stavech, frakturách pánevních kostí, pádech a poraněních cizími tělesy. Tím vzniká potřeba vytvoření stomie.
Dalším důvodem pro stomii je i iatropatogenie při invazivních
vyšetřeních střev, která je zapříčiněná chybou lékaře (Zachová, 2010).
19
2.3.11 Recidivující prolaps konečníku Prolaps je vyhřeznutí konečníku z řitního otvoru. Jde o výhřez anální sliznice nebo celé stěny konečníku. Příčinou je nejčastěji ochabnutí závěsného střevního aparátu, další příčinou může být i velmi namáhavé vyprazdňování, v důsledku chronické zácpy, hemoroidů aj. (Vyhnánek, 1997)
2.3.12 Gynekologické indikace K založení
kolostomie
dochází
i
při
traumatech
a
zánětech malé
pánve,
při rektovaginální píštěli nebo endometrióze, čímž je označováno opakující se krvácení, které způsobuje srůsty střeva a tím dochází k jeho neprůchodnosti. V neposlední řadě jsou
indikací
k vytvoření
kolostomie
gynekologická
nádorová
onemocnění
(Marková, 2006).
2.3.13 Vrozené příčiny Stomie může být také založena hned po narození dítěte, když dochází k „chybám“ v prenatálním vývoji, jako je nesprávný vývoj střeva u embrya (atrézie střeva) a vrozené vývojové vady jako např. Hirschprungova choroba neboli megakolon kongenitum, kdy v postiženém úseku chybí peristaltika a neprochází jím tedy střevní obsah, nad postiženým úsekem je střevo dilatované a hypertrofické (Marková, 2006).
2.4 Diagnostika – vyšetření před založením stomie Nemoci tlustého střeva a konečníku se diagnostikují pomocí anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních testů a zobrazovacích metod. Všechny tato vyšetření provádí lékař.
2.4.1 Anamnéza
Osobní data nemocného: jméno, příjmení, věk, bydliště, zaměstnání, zdravotní pojišťovna.
Současné obtíže: zde se zapíše důvod, který přivádí pacienta k lékaři.
Rodinná anamnéza: obsahuje informace o zdravotním stavu rodičů, prarodičů, sourozenců a dětí pacienta. Pátrá se po genetických souvislostech. Onemocnění 20
partnera nemá žádnou genetickou souvislost, ale poukazuje na životní styl rodiny.
Osobní anamnéza: a) Předchorobí je stručný přehled všech onemocnění, která pacient prodělal od narození až dosud. Zaměřuje se na dětské nemoci, období dospívání, nemoci dospělosti, úrazy, operace, u žen gynekologickou anamnézu (menarche, menstruační cyklus, těhotenství, spontánní potraty, interrupce), fyziologické funkce (krevní tlak, pulz, tělesná teplota, vyměšování moče a stolice, spánek), zvyky nemocného (kouření,
alkohol,
černá
káva,
léky,
stravovací
návyky).
Zde se zaznamenávají i pacientovi alergie, na léky a ostatní alergeny. b) Nynější onemocnění – cílem je zjistit chronologický průběh současného onemocnění a přesně ho časově zaznamenat, včetně dosavadního léčení a již provedených vyšetření.
Farmakologická anamnéza: uvádí se zde všechny léky, které pacient užívá.
Pracovní a sociální anamnéza: lékař se ptá, kde pacient pracuje a pracoval, na rizikové faktory (prach, hluk, vlhkost, zvířata aj.), také sem patří, v jakém prostředí pacient bydlí (Fortuna, 2006).
2.4.2 Fyzikální vyšetření břicha
Aspekce (vyšetření pohledem) – lékař sleduje symetrii tvaru břicha, jizvy po operacích, když pacient zakašle, může se objevit kýla.
Palpace (vyš. pohmatem) – celá ruka se pokládá na břicho, ale palpují jen prsty, sleduje se výraz pacienta.
Auskultace (vyš. poslechem) – poslech peristaltiky (pohyb střev, ozývá se kručení).
Perkuse (vyš. poklepem) – nad břichem je slyšet bubínkový tón.
Vyšetření per rectum – lékař pohledem zhodnotí řitní otvor, zda jsou patrné nějaké známky patologie a zavede prst (v rukavici a s vazelínou) do konečníku a sleduje bolestivost, hmatné rezistence, zvětšení prostaty, po vytažení prstu sleduje barvu stolice, krev, popřípadě zbytky hnisu (Fortuna, 2006).
21
2.4.3 Laboratorní testy 2.4.3.1 Vyšetření krve a bioptických preparátů V biochemickém vyšetření krve se zjišťují nádorové markery, které poukazují na tumorové bujení tlustého střeva, kterými jsou CEA, TPS, Ca 19-9. Dále se vyšetřuje krev na hematologii (krevní obraz, krevní skupina + Rh faktor a dále dle ordinace lékaře). Biopsie tělních preparátů se vyšetřuje na oddělení cytologie a histologie (Fortuna, 2006). 2.4.3.2 Vyšetření na okultní krvácení Test na zjištění skrytého krvácení do stolice (TOKS). Provádí se dvěma způsoby. Tři malé obálky, guajakový test (gTOKS), do kterých se 3 dny po sobě podle návodu a pomocí špachtle odebere vzorek stolice. Před těmito odběry je nutné držet 3 dny dietu a vynechat některé léky (např. Sorbifer durules, Actiferrin – léky na anémii – stolici zbarvují do černa). Novější verze vyšetření je speciální zkumavka s půdou a víčkem se špachtlí, imunochemický TOKS (iTOKS), nazývaný také FOB, zde nejsou nutná dietní omezení (Suchánek, Barkmanová, Frič, 2012).
2.4.4 Zobrazovací metody Vyšetření pomocí ultrazvuku, rentgenu, počítačové tomografie a endoskopů. 2.4.4.1 Ultrasonografické vyšetření břicha Ultrazvuk je jednoduchá a neinvazivní diagnostická metoda. Do prostředí se šíří ve formě vln.1 (Fortuna, 2006) 2.4.4.2 Irigografie Rentgenové vyšetření konečníku a tračníku pomocí kontrastní látky (aplikované do konečníku). Příprava před vyšetřením: dostatečně vyprázdněné střevo. Změny, které se můžou tímto vyšetřením prokázat, jsou změny na střevní sliznici a zúžení průsvitu (Vyhnánek, 1997). Jak uvádí Lukáš a Žák (2007), baryová suspenze je aplikována do konečníku jako klyzma, po vyprázdnění a insuflaci (vpravení) vzduchu vzniká reliéfový obraz tračníku, tzv. „dvojí kontrast“. Provádí se v případech, kdy je důležitější vidět kontury tračníku než jeho vnitřní povrch (divertikulózy).
1
Lidské ucho rozpozná zvukové vlnění o frekvenci 16-20 000 Hz (hertzů).
22
2.4.4.3 Virtuální 3D kolonoskopie Virtuální 3D kolonoskopie je zobrazení tlustého střeva za pomoci CT, je to tedy neinvazivní vyšetření. Používá se v případech, kdy nelze provést klasická kolonoskopie, nebo jsou přítomny nějaké komplikace, jakými jsou třeba zúžení střeva, srůsty, značně dlouhé střevo aj. Příprava před vyšetřením je dieta a důkladné vyprázdnění střeva jako u kolonoskopie (Vyšínová, 2012). 2.4.4.4 Endoskopické vyšetřovací metody
Rektoskopie je vyšetření konečníku a části tlustého střeva do vzdálenosti cca 30 cm od análního otvoru, za pomoci pevného endoskopu. Příprava před vyšetřením: pacient je vyprázdněný (očistné klyzma / jednorázové klyzma YAL / čípky), pít malé množství tekutin, před vyšetřením se vymočí. Sledování po vyšetření: není nutné, pouze když se odebírá vzorek na biopsii (sledovat stolici a možné příměsi) (Fortuna, 2006).
Kolonoskopie je vyšetření tlustého střeva od konečníku až k místu spojení s tenkým střevem. Prohlédnutí střeva v celém rozsahu za pomoci flexibilního endoskopu (Fortuna, 2006). Příprava: Ortogrární - pacient musí být vyprázdněný (pacient dostává fosfátové roztoky perorálně - dnes Fortrans, když nestačí, přistupuje
se
k
očistnému
klyzmatu)
+
speciální
dieta
(vynechání
např. celozrnných výrobků, těžkých, nadýmavých jídel, potravin se slupkou aj). Při vyšetření se může odebrat biopsie k histologickému vyšetření nebo udělat malý zákrok polypektomie (odstranění polypu) – sledování krvácení (Vyhnánek, 1997, Valenta, 2007).
Kapslová endoskopie je vyšetření, kdy pacient spolkne speciální kapsli o velikosti cca 2x1 cm. Kapsle obsahuje diodu vysílající světlo, čipovou kameru a baterii. Toto zařízení pořizuje při postupu pasáží fotografie (2 snímky za sekundu), obraz je zachycen speciálním rekordérem a přenášen do počítače, který hodnotí gastroenterolog (Lukáš, Žák, 2007).
2.5 Chirurgické výkony V této problematice je primární resekce postižené části střeva. V raných případech je možno zavést stent, v pozdějších je vhodná kolostomie. K vytvoření kolostomie
23
se přistupuje, když není jiná možnost, nebo všechny jiné možnosti byly vyčerpány, anebo jako život zachraňující výkon. Operační výkony Stomie by měla být umístěna na stěně břišní tak, aby byla pro pacienta co nejjednodušší manipulace s ní – snadné přiložení stomické pomůcky, neměla by být v kožním záhybu, jizvě, pupku, žeberním oblouku či v kosti pánevního kruhu. Stomasestra s pacientem před operací vyzkouší cvičně přiložení stomické pomůcky v různých polohách, poté po dohodě s pacientem vyznačí optimální místo, které se snaží chirurg respektovat, ne vždy je toto možné (nelze to provést na uvedeném místě pro obtížný operační terén, akutní život zachraňující výkon, nespolupracující pacient apod.) (Skřička, Kohout, Balíková, 2009). Poloha pacienta při operačním výkonu je na zádech, v obrácené Trendelenburgově poloze. Operatér stojí na opačné straně než je místo plánované kolostomie. Asistent stojí naproti operatérovi (Pafko, 2006). Cékostomie: Nejčastěji zakládáme jako odlehčující výkon u nejistých sutur tlustého střeva. U nástěnné cékostomie se provede malá laparotomie v pravém podbřišku. Cékum se zachytí Duvalovými kleštěmi, stěna se seromuskulárními stehy fixuje k nástěnné pobřišnici a fascii. Poté se přední stěna céka otevře za současného odsávání a sliznice se po obvodu fixuje ke kůži (Šváb, 2007). Transverzostomie: Transverzostomie je buď axiální, terminální se zaslepením aborální části nebo nástěnná. Místo vyvedení stomie má být mimo laparotomickou ránu, nejčastěji v nadbřišku nebo v místě pupku (Šváb, 2007). Nadzvedneme omentum a pomocí nůžek nebo elektrokoagulace jej uvolníme od tenia omentalis. Uvolnění provedeme v rozsahu, které odpovídá části transverza, jež bude vytaženo před stěnu břišní.
Rukou nadzvedneme stěnu břišní a provedeme malou
laparotomii v místě plánovaného vyústění. Okraje peritonea a aponeurózy prošijeme, stehy neuzlujeme, ale zavěšujeme na peány. Pod segment transverza provlékneme hadičku a vtáhneme střevo do malé laparotomie. Připravenými stehy prošijeme obě 24
kličky po obvodu, čímž střevo fixujeme ke stěně břišní. Hadičku, kterou jsme vytáhli střevo před stěnu břišní, vyměníme za gumový drén, který fixujeme dvěma stehy ke kůži (Pafko, 2006). Sigmoideostomie: Axiální nebo terminální sigmoideostomii zakládáme v levém podbřišku pro lepší ošetřování (Šváb, 2007). Zakládáme stejným způsobem jako transverzostomii, ale zde je nutné provést několika stehy uzávěr mezi kličkou sigmoidea a laterální stěnou břišní. Po přihojení stomie za 10-14 dní protneme elektrokauterem střevo příčně po celém obvodu, tak vznikne dvouhlavňová kolostomie. U terminální jednohlavňové stomie předělíme střevo staplerem a před stěnu břišní vyvádíme pouze orální část, aborální ponecháme v dutině břišní (Pafko, 2006). Amputace rekta dle Milese, jedná se o radikální operaci, vytnutí sigmoidea, rekta a sestupného tračníku se ukončuje jednohlavňovým vývodem (terminální kolostomií) (Zachová, 2010). Operace dle Hartmanna, vyvádí se proximální část střeva jako terminální stomie, distální část střeva (rektum) je slepě ukončeno (Zachová, 2010). Po založení stomie je nutná profylaktická léčba antibiotiky, nejčastěji se podává Metronidazol (Šváb, 2007).
2.6 Ošetřovatelská péče 2.6.1 Předoperační příprava Důkladně provedená předoperační péče může zabránit pozdějších komplikacím. Může se jednat o plánovaný nebo urgentní výkon. Předoperační příprava před plánovaným výkonem se rapidně liší od předoperační přípravy u urgentního výkonu. Dále se budu zabývat plánovaným výkonem a níže je zmínka o urgentní předoperační přípravě.
25
2.6.1.1 Dlouhodobá předoperační péče
Interní předoperační vyšetření se provádí maximálně 14 dní před operací, zahrnuje EKG, RTG srdce a plic, laboratorní vyšetření krve (zákl. biochemie, krevní obraz, krevní skupina + Rh faktor, APTT, QUICK) a moče (M+S, cukr, aceton)
Autotransfuze je odběr většího (určeného) množství krve od daného pacienta, které je následně uchováno a v případě potřeby je použito u toho samého pacienta. Provádí se u velkých operací, kde se předpokládá velká krevní ztráta. Zamezuje se riziku potransfuzních komplikací. Kontraindikace, kdy se nesmí podstoupit autotransfuze, je septický stav pacienta. Dva týdny před prvním odběrem je potřeba podpořit krvetvorbu podáváním železa. Odběry se provádí v týdenních intervalech, poslední odběr před operací musí být min. 72 hodin (Slezáková, 2007).
2.6.1.2 Krátkodobá předoperační příprava Období, které zahrnuje 24 hodin před výkonem. Před každým operačním výkonem musí být pacient lačný min. 6-8 hodin. Přívod energie a tekutin lze zajistit parenterální cestou. Zavádí se permanentní močový katétr v den operace, nebo až na operačním sále. Je potřeba důkladné vyprázdnění tlustého střeva (Fortrans nebo očistné klyzma). Provádí se celková hygiena (pacient sám nebo personál). Dále sem patří odlakovaní nehtů, odlíčení obličeje a dostatečné oholení operačního pole. Den před operací se podává medikace, kterou naordinoval anesteziolog, jedná se o sedativa a hypnotika, určená pro lepší zvládání stresu před výkonem. Šperky a peníze se ukládají do trezoru, protetické pomůcky (hole, zubní náhrady) se označí a ponechají na pokoji (Slezáková, 2007).
Příprava místa pro stomii (pacient spolu se stomasestrou vyberou nejvhodnější místo pro založení stomie), edukace při plánované stomii (stomasestra edukuje pacienta o pomůckách, cvičné přiložení stomické pomůcky, poučení o omezeních v pooperačním a rekonvalescenčním období)
Anesteziologická příprava – anesteziolog hodnotí stav pacienta, seznamuje ho s anestezií a riziky, které mohou nastat během operace, rozhoduje o druhu premedikace.
26
Psychická příprava – cílem je minimalizovat strach a stres z operace. Nikdy nebagatelizujeme otázky pacienta (Slezáková, 2007).
2.6.1.3 Bezprostřední předoperační příprava Zahrnuje 2 hodiny před operací Kontrola dokumentace, operačního pole, dezinfekce pupku, přikládání bandáží, či antiembolických punčoch, jako prevence tromboembolické nemoci, kontrola chrupu, lačnění, vyprázdnění aj. Plní se speciální požadavky chirurgů – zavedení permanentního močového katétru, nasogastrické sondy, centrálního žilního katétru – o všech výkonech je nutné provést záznam do dokumentace pacienta (Slezáková, 2007). 2.6.1.4 Příprava před urgentní operací Předoperační příprava je omezena pouze na odběry biologické materiálu na STATIM (krevní obraz, biochemie krve a moče, krevní skupina + Rh faktor), hygiena je zaměřena na odstranění hrubých nečistot a vyjmutí zubních náhrad z dutiny ústní. Důležité je uschovat cennosti, připravit operační pole, pohlídat, aby byl pacient lačný (popřípadě zavést žaludeční sondu a odsát žaludeční obsah). Dále je nutné zavést permanentní močový katétr, zajistit žilní vstup, bandáže dolních končetin a premedikaci aplikovat dle ordinace anesteziologa. U urgentní operace je zvýšené riziko vzniku komplikací, z důvodu nedostatku času na důkladnou přípravu a z nedostatku získaných informací od pacienta (Slezáková, 2007).
2.6.2 Pooperační péče Zahrnuje jednak profylaktická opatření proti vzniku pooperačních komplikací (antibiotika proti infekcím, antikoagulancia jako prevence tromboembolické nemoci) a dále specifický režim po operacích na trávicím traktu. Všechny oblasti, které budu níže popisovat, jsou závislé na míře soběstačnosti pacienta, což je individuální. V pooperačním období se o pacienta starají nejen sestry na oddělení, ale i stomasestra, nutriční sestra, rehabilitační sestra aj.
27
Poloha, pohybový režim – poloha nejlépe na zádech s mírně zvýšenou horní polovinou těla a pokrčenými dolními končetinami. Zajistit bezpečnost pacienta a dát signalizační zařízení k ruce. Pohybový režim dle stavu pacienta.
Po operaci je důležité sledovat: základní fyziologické funkce, celkový stav pacienta, bolest (analgetika dle ordinace lékaře), stomii (barvu, velikost, krvácení, okolí, odchod plynů a stolice), příjem a výdej tekutin, zajištění prevence tromboembolické nemoci, péče o žilní vstup, sledovat funkčnost drenáže a operační ránu.
Hygienická péče – je důležité dbát na správnou hygienu kůže okolo stomie, kůži omývat vlažnou vodou a mýdlem pomocí měkké houby, nepoužívat oleje, tělová mléka do okolí stomie (špatné přilnutí stomické podložky), nepoužívat benzín (vysušuje kůži), nutné sledovat reakci kůže na stomické pomůcky.
Výživa – postupná realimentace (3-4 dny parenterální výživa + čaj a pozvolna zařazovat enterální výživu), poučit pacienta o nutnosti dobře rozkousat každé sousto a jíst pomalu (eliminuje množství plynů ve střevech), jíst pravidelně, menší porce a často, pitní režim min. 2 litry (sycené nápoje se nedoporučují), vynechat kořeněná, nadýmavá, příliš sladká jídla, strava musí obsahovat dostatek vlákniny, minerálů a bílkovin.
Vyprazdňování – stolice odchází do stomického sáčku, nutné pacienta naučit vyměňování sáčku a celkovou péči o stomii. Lze provést irigaci (výplach stomie), nálev se dává přímo do stomie, dojde k úplnému vyprázdnění střeva (provádí se při zácpě, před endoskopií nebo jiným vyšetřením, kde je potřeba mít vyprázdněné střevo aj.)
Rehabilitace – mobilizovat klienta dle stavu a věku, doporučit a naučit správné techniky zmírňující bolest (správné dýchání, držení rány při kašli, způsob vstávání, úlevová poloha, aj.)
Spánek a odpočinek – správný podíl spánku a aktivity za den, je dobré zajistit klid a příjemné prostředí.
Psychosociální potřeby – stomie představuje pro klienta velkou psychickou zátěž – důležitá je důkladná edukace (o péči, režimových opatření, možných komplikací
aj.),
zodpovězení
všech
(Slezáková, 2007).
28
otázek,
podpora
rodiny
aj.
2.7 Péče o stomii Zde jsou uvedeny jednotlivé kroky, které by se měly dodržovat při péči o stomii: 1) Proveď hygienickou dezinfekci rukou a připrav si potřebné pomůcky. 2) Zabezpeč soukromí – respektuj stud pacienta. 3) Výměnu prováděj vleže nebo ve stoje (pokud pacient sedí, kožní řasa brání správnému přilepení sáčku). 4) Nasaď si ochranné rukavice. 5) Odstraň použitý stomický sáček ze shora dolů. 6) Sáček i s obsahem ulož do igelitového sáčku na odpad, poté odlož do zdravotnického odpadu. 7) Otři kruhovými pohyby stomii a její okolí od stolice (z vnějšku dovnitř). 8) Osprchuj stomii nebo omyj žínkou s vlažnou vodou a mýdlem. 9) Osuš papírovým ručníkem nebo jemnou tkaninou. 10) Na čtverce nanes čistící roztok k odmaštění a očištění okolí od zbytku lepení. 11) Zhodnoť stav kůže v okolí stomie. 12) Ošetři podrážděnou kůži dle potřeby a nech zaschnout. 13) Změř velikost stomie a podle její velikosti vystřihni otvor lepící podložky. 14) Vystřižené plochy uhlaď prstem, aby nebyly ostré okraje. 15) Na suchou kůži, před nalepením stomické podložky, aplikuj ochranný film. 16) Případně nanes pastu nebo těsnící kroužek. 17) Nalep podložku (sáček) na kůži odspoda nahoru tak, aby místo pod stomií bylo co nejlépe kryté před stolicí a zahřívej ji rukou 1-2 minuty pro lepší přilnutí. 18) O těsnosti sáčku se přesvědč jemným popotáhnutím za sáček. 19) Podložku dvoudílného systému vyměňujeme každý 3. – 5. den (dle potřeby). 20) Stomický sáček měň dle potřeby (Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006, Vytejčková, 2013).
2.8 Komplikace Stomie na úrovni pokožky většinou nepůsobí žádné problémy, ale může dojít k podtékání, důležité je předejít vzniku vakua (přilepení sáčku na sliznici stomie).
29
Průjem – cílem je změnit konzistenci výměšků a to úpravou dietetických zvyklostí a příjmu tekutin, možno i přidání aditiv (zahušťovací tablety). Zácpa – k zácpě dochází dietní chybou, důležitá je změna životosprávy a dostatek tekutin. Flatulence znamená nadýmání, ke kterému dochází při dietní chybě. Důležité je, aby si pacient zjistil, které potraviny mu dělají dobře a které ne. Erytém je zarudlá, neporušená pokožka. Častými důvody k zarudnutí jsou: vystřižený otvor je příliš velký, časté vyměňování pomůcky nebo nesprávná technika výměny pomůcky. Macerace vypadá jako exkoriovaná, odřená, vlhká, porušená pokožka, na kterou se používá ochranný pudr (přestat používat hned, jak je problém vyřešen), na porušenou pokožku se používá pasta bez alkoholu. Retrakce je zanoření stomie, kdy sliznice stomie je pod úrovní kůže (částečně nebo zcela zanořená). Aby se snížilo riziko podtékání, používá se pasta nebo těsnící kroužek. Zde je vhodné používat břišní pás. Prolaps, stomie je vyhřezlá, viditelné prodloužení stomie do odvodného sáčku. Stomie je oteklá, dělá se větší otvor v pomůcce, proto se používá ochranný film nebo kroužky k ochraně nekryté pokožky. Chirurgicky se řeší, až když má pacient potíže (změna barvy stomie, porucha funkce, bolest, zvracení). Kýla se pozná, když střevo vystupuje z parastomálního prostoru, dochází ke změně v okolí stomie. Pravidelně se kontroluje velikost stomie (měří se ve stoje i v sedě). Doporučuje se nosit podpůrné spodní prádlo nebo břišní pás. Stenóza je zúžení ústí stomie, které brání odchodu stolice. Pokud dojde k této komplikaci je potřeba stomii dilatovat, čímž opět dojde k jejímu zprůchodnění. V některých případech je nutné operační řešení. Granulomy neboli výrůstky na stomii jsou bolestivé, mohou krvácet (zastavení studeným tlakovým obkladem). Používají se měkké a pružné pomůcky, aby se zmírnilo tření. 30
Odloučení kůže a sliznice (částečné, úplné), používá se pasta, těsnící kroužek, konvexní produkty (s opatrností, může dojít až k rozpadu stomie) nebo alginátové krytí. Zapuštěná stomie je stomie v kožní řase nebo záhybu, je nezbytně nutné vyrovnat kožní řasu před použitím pasty / kroužku a samotné pomůcky. Nekróza, nedostatečné krevní zásobování, způsobuje částečné nebo úplné odumření tkáně. Nutné sledovat barvu a teplotu stomie, všímat si případných změn, ke zjištění závažnosti nekrózy a vitality střeva se může použít endoskop, pro jednodušší diagnostiku použijte průhledný sáček, často nutný chirurgický zákrok. Lacerace se pozná, když je okolní sliznice potrhaná nebo vředovitá, k čemuž dochází poškozením nebo nesprávným použitím pásků, konvexních pomůcek, sebeublížením apod. Cílem je odstranit příčinu, znovu poučení pacienta, doporučení lékaře - specialisty (např.: klinický psycholog). Edém neboli velký otok, pooperační otok je po operaci normální. Během 10 dní by se otok měl pomalu zmenšovat. Poté je to patologické. Je nezbytné kontrolovat velikost stomie každý den a přizpůsobovat otvor lepící ploše, aby se zabránilo podtékání v okolí stomie. Studený tlakový obvaz pomůže zmenšit velký otok před nasazením sáčku. Nitro-kožní píštěl je patologické vyústění mezi střevem a povrchem kůže. Lepící plocha sáčku nesmí zakrývat píštěl. Může se použít pasta nebo kroužek na ochranu kůže v okolí stomie. Krvácení je méně častá komplikace, při masivním krvácení je nutná reoperace, drobné krvácení je běžné, dochází k němu při podráždění stomie. Tvorba tzv. nádorů ve stomii, důležité je zjištění příčiny a její odstranění. (Lyon, Smith, 1998, Ogden, Mukosa, Lyon, Coulson, 2007)
2.9 Dieta a životní styl stomiků Každý člověk je individuální a ve stravování tomu není jinak, každému nemusí vyhovovat to co druhému. Každý si musí vytipovat potraviny, které mu budou dělat dobře a naopak. Důležitý je pitný režim 2-2,5l denně a fyzická aktivita. Jíst by se mělo 31
pravidelně, 5x i vícekrát denně, po malých porcích. Jíst pomalu, kousat klidně (při rychlém jídle může spolykaný vzduch zapříčinit tvorbu plynů). Je potřeba vyloučit dráždivé složky potravy – ostrá, kořeněná strava, strava nadýmavá a případně i strava způsobující zápach a dysmikrobii. Vhodné je přijímat dostatek rozpustné vlákniny. Vhodná technologická úprava je vaření, dušení, pečení bez tuku (Skřička, Kohout, Balíková, 2009). Při odstranění tračníku je nutné doplňovat pacientům vitamín K, protože dochází k dehydrataci z důvodu ztráty vody a může tak dojít k poruše srážlivosti krve (Skřička, Kohout, Balíková, 2009).
2.9.1 Sipping Pacientům se doporučuje sipping, to znamená popíjení kompletních ochucených přípravků, které obsahují rozpustnou a nerozpustnou vlákninu (Skřička, Kohout, Balíková, 2009). Je to prostředek pro zlepšení nutričního stavu pacienta. Umožňuje pacientovi přijmout potřebné množství energie a živin (stomici.cz, 2012).
2.9.2 Přehled obvyklých účinků některých potravin na střevní pasáž Zde je uveden seznam potravin a jejich účinek na zažívání. Je však důležité si uvědomit, že reakce pacientů na tyto potraviny může být odlišná. Potraviny spíše projímavé: alkoholické nápoje, nápoje s CO2, ledová voda, sušené švestky a fíky, čerstvé ovoce a ovocné šťávy, sladký mošt a hrozny, různé druhy zelí, cibule, káva, mléko, ovesná kaše, ostré koření, hovězí bujon, lněné semínko, nehlazená rýže, celozrnný chléb, pšeničné otruby, cukr aj. (Skřička, Kohout, Balíková, 2009). Potraviny spíše stavějící: strouhaná jablka se slupkou, banány, borůvky, rozinky, brambory, kukuřice, ovesné vločky, rýže hlazená, vařená mrkev, červená řepa, celer, kokosová moučka, ořechy, kakao, čokoláda, červené víno, černý čaj, těstoviny, bílý chléb, sýr aj. (Skřička, Kohout, Balíková, 2009). Potraviny potlačující plyny a pachy: borůvky, brusinky, petržel, hlávkový salát, špenát, jogurt, kyselé jablko (Skřička, Kohout, Balíková, 2009). Potraviny podporující vznik plynu: nápoje s kofeinem, nápoje s CO2, pivo, květák, kedluben, česnek, chřest, pažitka, cibule, zelí, čerstvé ovoce (hlavně hrušky), ořechy,
32
vejce a vaječné produkty, majonéza, ryby, uzené maso, houby, živočišné tuky, ostré koření (paprika, kari), aj. (Skřička, Kohout, Balíková, 2009).
2.9.3 Životní styl Životní styl by měl být u kolostomiků stejně pestrý jako u zdravých jedinců, bez výrazných omezení. Pohybový režim v pooperačním období souvisí s nácvikem sebeobsluhy,
návratem
soběstačnosti
a
prevencí
komplikací.
Po
uplynutí
rekonvalescence (2-3 měsíce), stomasestra doporučuje stomikům jako pohybové aktivity turistiku, jízdu na kole, plavání, cvičení na míči aj. Stomik by měl mít radost ze cvičení a měl by cvičit s dobrou náladou, je to stejné jako u člověka bez stomie, se špatnou náladou a bez motivace by se cvičit nemělo. Cvičení by nemělo způsobovat ani bolest, ani nepříjemné pocity. Lidé se stomií by se neměli vzdávat zálib a pracovního nasazení. I se stomií se dá žít plnohodnotný život. Nutné dbát na opatrnost při nakupování, stomici by neměli zvedat zátěž větší jak 2-3 kg. Důležité je také zvážit, zda je pracovní pozice vhodná, případně je možnost rekvalifikačních kurzů nebo práce „na doma“. Největší problém činí stomikům sexuální život, nejčastěji se stydí za stomii, ale hodně zaleží na postoji partnera (Zachová, 2010). I když stomie představuje velký zásah do života pacienta, z výše zmíněného vyplývá, že i s takovýmto omezením se dá vést plnohodnotný život.
33
3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Metodika výzkumu Pro tuto práci byl zvolen kvantitativní výzkum, sběr dat byl získán pomocí anonymního dotazníkového šetření. V dotazníku na téma „Život nemocných s kolostomií“ bylo obsaženo 28 otázek. Otázky byly formulovány uzavřenou a polootevřenou formou. Začátek dotazníku obsahuje otázky, které se týkají informovanosti pacienta o stomii, dále se zaměřuji na režimová opatření a životní styl. U každé otázky měl respondent na výběr z 2-14 různých možností. U šesti otázek měli respondenti možnost zaznamenat více odpovědí. U ostatních otázek si respondenti mohli zvolit pouze jednu odpověď, anebo doplnit vlastní odpověď a to v případě, že jim žádná z možností nevyhovovala. Dotazník byl sestaven a zformulován na základě stanovených cílů a hypotéz a také na základě výsledků předvýzkumu. Cílem předvýzkumu bylo zjistit, zda jsou jednotlivé otázky v dotazníku srozumitelné nebo ne, zda se objeví nějaké problémy při vyplňování. Tento průzkum byl uskutečněný v zimě 2012 ve stomaporadně táborské nemocnice, kde bylo rozdáno 40 dotazníků. Respondenti byli informováni o výzkumném šetření a souhlasili s vyplněním dotazníku. V průběhu se nevyskytly žádné problémy s vyplňováním, proto mohlo být následně uskutečněno hlavní výzkumné šetření. Předvýzkum se skládal z 23 otázek, zaměřených na ileostomie a kolostomie. Původní téma bakalářské práce znělo „Péče o nemocné s kolostomiemi a ileostomiemi“, ale protože mi z předvýzkumu vyšlo, že 87,5 % (35 ze 40) respondentů má kolostomii, tak jsem se rozhodla změnit téma na „Život nemocných s kolostomií“. K cíli 1 „Zjistit kvalitu života nemocných s kolostomií“ se vztahovaly otázky číslo 15-25. K cíli 2 „Zjistit informovanost nemocných s kolostomií“ byly stanoveny otázky číslo 1-9. K cíli 3 „Zjistit jaká jsou režimová opatření stomiků a jejich nejčastější prohřešky“ se vztahovaly otázky 11-14.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Celkem bylo rozdáno 125 dotazníků. Návratnost činila 108 dotazníků. Tedy 86,4 %. Dále zpracovávám data 100 nejvhodnějších respondentů. U zbylých osmi byly neúplné informace, nevyplněný celý dotazník apod. Respondenti byli samotní kolostomici 34
ze stomaporadny a chirurgického oddělení v táborské nemocnici (50 dotazníků, návratnost 40, doba empirického šetření byl leden až květen 2013). V roce 2014 jsem oslovila přes www.ilco.cz zástupce klubu stomiků. Kraj Vysočina (20 dotazníků, návratnost 75 %), Jihočeský (25 dotazníků, návratnost 92 %, tedy 23 dotazníků) a Ostravský (30 dotazníků, návratnost 100%).
3.3 Průběh výzkumu Část dotazníků jsem osobně donesla do táborské nemocnice, kde byly distribuovány stomasestrou ve stomaporadně (leden až květen 2013). Další část dotazníků jsem poslala, v létě 2014, poštou do Jihlavy, Ostravy a Tábora. Distribuce byla provedena zástupci stoma klubů.
3.4 Zpracování získaných dat Získaná data byla zpracována v programu Microsoft Office Word 2007 pro psaný text. Tabulky a grafy byly vytvořeny v programu Microsoft Office Excel 2007. Některá získaná data jsou uvedena v přehledné tabulce, která obsahuje absolutní a relativní četnosti. Pro lepší vizualizaci jsem vytvořila k otázkám sloupcový nebo výsečový graf.
3.5 Výsledky výzkumu Vzhledem k počtu zpracovaných dotazníků (100) je relativní četnost v procentech číselně shodná s absolutní četností.
35
Informační údaje Věk 0% 12%
5% 18-25
20%
26-45
46-60 61-80 Víc než 80 63%
Graf 1 Věk respondentů
Věkové rozmezí bylo rozděleno do několika kategorií. Nejvíce kolostomiků se nachází v rozmezí 61-80 let a to 63 % stomiků, jako druhé nejčetnější rozmezí se ukázal věk 46-60 let, kde se nachází 20 % stomiků, v kategorii nad 80 let je 12 % stomiků a ve věku 26-45 let je 5 % stomiků a ve věku 18-25 nikdo není. Pohlaví
47%
Žena Muž
53%
Graf 2 Pohlaví respondentů
Z celkového počtu respondentů bylo 47 % žen a 53 % mužů.
36
Vzdělání
Základní škola 15%
14% Střední odborné bez maturity
3%
Střední s maturitou 33%
Vyšší odborná škola
35% Vysoká škola
Graf 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Základní vzdělání mělo 14 % respondentů, střední odborné bez maturity 33 % respondentů, střední školu s maturitou dokončilo 35 % respondentů, vyšší odbornou školu měli 3 % respondentů a vysokou školu 15 % respondentů. Znalost příčiny stomie
25% Ano Ne 75%
Graf 4 Příčina stomie
75 % respondentů zná příčinu vzniku své kolostomie, čtvrtina, tedy 25 % respondentů neví příčinu.
37
60
53
Četnost
50 40
30 20 10
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
3
1
5
0
Příčina stomie
Graf 5 Uvedené příčiny stomie
Nejčastější příčinou pro vznik kolostomie, u zkoumaného vzorku respondentů, byl kolorektální karcinom (uvedlo 53 respondentů). Jako zvláštnost se objevil i Linčův syndrom (1), viz graf. Délka trvání stomie
35%
40%
1-5 let 6-10 let
Déle než 10 let
25%
Graf 6 Počet let od založení stomie
40 % respondentů má kolostomii 1-5 let, 35 % respondentů uvedlo, že ji má déle než 10 let a 25 % respondentů je v rozmezí 6-10 let.
38
Typ stomie z časového hlediska
4%
Ano Ne
96%
Graf 7 Trvalost stomie
U 96 % respondentů je kolostomie trvalá, pouze u 4 % respondentů je stomie dočasná. Plánovanost operačního zákroku
5%
Ano Ne
40% 55%
Nevim
Graf 8 Plánovanost zákroku
U 55 % respondentů byla stomie plánovaná, 5 % respondentů neví a u zbylých 40 % respondentů nebyla stomie plánovaná (rozhodnutí operatéra na sále nebo jako život zachraňující výkon).
39
Míra informovanosti před operací
20% Určitě ANO 36%
Spíše ANO Nevim Spíše NE
21%
Určitě NE 16%
7%
Graf 9 Poučení v předoperačním období
36 % respondentů zaznamenalo odpověď, že informovanost byla určitě nedostatečná, 16 % respondentů zaznamenalo, že spíše nebyli informováni, 7 % respondentů neví, 21 % respondentů udalo, že byli spíše informováni a 20% respondentů udalo, že informovanost byla určitě dostatečná. Okruhy poučení od lékaře 66
70 56
Absolutní četnost
60 50 40
34
30 19
20
8
10 0 Možnost založení stomie
Důvod/příčina
Lokalizace na břišní stěně Aspekty edukace
Lékařská diagnóza
Jiné
Graf 10 Poučení lékařem
Cílem otázky bylo zjistit, o čem byli poučeni pacienti od lékaře. Respondenti byli nejčastěji lékařem informováni o lékařské diagnóze (uvedlo 66 respondentů) a o důvodu
40
neboli příčině založení stomie (56). Do možnosti „Jiné“ respondenti uvedli, že byli informováni, o způsobu provedení stomie robotem Da Vinci (uvedl 1 respondent); seznámení se vším až po operaci, pooperační šok (1); lékaři o stomii rozhodli až při operačním zákroku (4); popálená střeva z ozáření, proto bylo nutné založit stomii (1); 1 respondent nebyl informován vůbec.
Absolutní četnost
Okruhy poučení od zdravotní sestry 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
86 70
67 55
25 7 Výběr místa Seznámení se Postup při Možné pro založení se stomickými ošetření stomie komplikace stomie na pomůckami spojené s břišní stěně ošetřováním stomie Aspekty edukace
Režimová opatření
Jiné
Graf 11 Poučení sestrou
Cílem otázky bylo zjistit, o čem byli poučeni pacienti od zdravotní sestry. Respondenti byli nejčastěji zdravotní sestrou (nebo stomasestrou) informováni o postupu při ošetření stomie (uvedlo 86 respondentů), seznámeni se se stomickými pomůckami (70), seznámeni s režimovými opatřeními (67) a o možnosti komplikací (55). Do možnosti „Jiné“ respondenti uvedli tyto další informace, o kterých byli seznámeni a kým: proktologická poradna (1); tenkrát stomasestry a stomaporadny nebyly, musel/a jsem se snažit informace získat sám/sama; před operací nebyli informováni o ničem a rychlokurz proběhl až po operaci (uvedli 4 respondenti).
41
Absolutní četnost
Edukace respondentů 80 70 60 50 40 30 20 10 0
74
48 24 13 6 Ano, lékař mě Ano, stomasestra Ano, jsem Ne, mám stále dostatečně poučil udělala dost pro sečtělá(ý) z spoustu otázek, na moji internetu a které jsem informovanost, na dostupné nedostal(a) mé otázky literatury odpovědi odpověděla Možnosti odpovědí
Nevím
Graf 12 Poučení respondentů
Cílem otázky bylo zjistit, kým jsou pacienti informováni nebo jestli si informace zjišťují sami. Respondenti nejčastěji odpovídali, že si myslí, že byli dostatečně poučeni lékařem a stomasestrou, 13 respondentů má ale stále spoustu otázek, viz graf. Další informace
20%
Určitě ANO
26%
Spíše ANO Nevím 12%
9%
Spíše NE Určitě NE
10%
Už vše vím 23%
Graf 13 Zájem o informace
20 % respondentů by se chtělo o svém onemocnění a o stomii dozvědět ještě více informací, 9 % respondentů už víc vědět nechce a 26 % respondentů odpovědělo, že ohledně stomie už vše ví.
42
Stomaporadny 1%
1%
2% Ano
13% Ne Nevím, kde je stomaporadna Neznám stomaporadny 83%
Nedostal(a) jsem příležitost ji navštěvovat
Graf 14 Návštěva stomaporadny
22% Pravidelně, v termínu plánované kontroly Jen tehdy, když mi dojde materiál 78%
Graf 15 Četnost návštěv stomaporadny
Graf 14 a 15 poukazuje na stomaporadny. 83 % respondentů chodí do stomaporadny, z celkového počtu 83 respondentů navštěvuje stomaporadnu 78 % respondentů pravidelně v termínu plánované kontroly a 22 % jen když jim dojde materiál, 13 % respondentů
nenavštěvuje
stomaporadnu.
Jako
že 2 % respondentů nedostali příležitost ji navštěvovat.
43
zajímavost
bych
uvedla,
Dodržování režimových opatření
22%
Ano, dodržuji dietu a pokyny stomasestry Ne, nedodržuji pokyny
10% 68%
Nevím
Graf 16 Dodržování režimových opatření
68 % respondentů dodržuje režimová opatření, 22 % respondentů neví, jestli dodržují režimová opatření a 10 % respondentů nedodržuje režimová opatření. Jídelníček Tabulka 1 Jídelníček respondentů Absolutní četnost 80 60 62 90 90 27 80 55 38 70 13
Druh potraviny Mléčné výrobky Světlé pečivo Celozrnné pečivo Ovoce Zeleninu Kořeněná jídla Dušená jídla Pečená jídla Uzené výrobky Polévky Jiné
Cílem otázky bylo zjistit, co respondenti zařazují do svého jídelníčku. Měli různé možnosti a také mohli doplnit libovolné potraviny. Respondenti zařazují do jídelníčku všechny potraviny, jak vhodné, tak i nevhodné. Z vhodných potravin nejvíce zařazují ovoce, zeleninu, dušená jídla, mléčné výrobky, aj. (viz tabulka). Nejčastěji požívané nevhodné potraviny byly uvedeny uzené výrobky a kořeněná jídla. Do možnosti „Jiné“
44
respondenti uváděli tyto potraviny: luštěniny, zeleninové a ovocné šťávy, saláty, ryby, kompoty a těstoviny. Tyto „Jiné“ potraviny je možno zařadit mezi vhodné. Pitný režim
13%
7%
Méně než 1 litr 1-2 litry Více jak 2 litry
80%
Graf 17 Pitný režim
80 % respondentů vypije 1-2 litry denně, což značí ideální množství tekutin. 13 % respondentů vypije více jak 2 litry a méně než 1 litr vypije 7 % respondentů. Tekutiny Tabulka 2 Druhy nápojů Druh nápoje Čaj Káva - kolik šálků Sycené nápoje Nesycené nápoje Džusy Pivo - kolik denně Tvrdý alkohol Jiné
Absolutní četnost 85 58 25 73 13 28 3 15
45
Tabulka 3 Množství vypité kávy denně Počet šálků kávy 1 šálek 2 šálky 1-2 šálky 3 šálky 3-4 šálky
Absolutní četnost 20 22 10 5 1
Tabulka 4 Množství vypitého piva denně Množství vypitého piva 1 půllitr 2 půllitry 3 půllitry
Absolutní četnost 21 6 1
Tabulka 5 Další uvedené nápoje („Jiné“ z tabulky č. 2) Další uvedené nápoje Víno Mléko Nealkoholické pivo Iontové nápoje Nutridrinky
Absolutní četnost 7 3 2 2 1
Respondenti nejčastěji pijí (viz tabulka 2) čaj, nesycené nápoje (vhodné nápoje) a kávu (má spíše projímavé účinky, s kávou je nutné pít dostatek tekutin). Další tabulky poukazují na četnost pití kávy, piva a jiných suplementů (spíše nevhodné tekutiny s projímavým účinkem, ale výjimečně se konzumovat mohou).
46
Ošetřování stomie
9% 1%
Sám/Sama
10%
Zdravotní sestra (sestra z domácí péče) Rodinný příslušník S asistencí rodinného příslušníka
80%
Graf 18 Ošetřování stomie
80 % respondentů si stomii ošetřují sami, 10% respondentů ošetřuje stomii rodinný příslušník, 9 % respondentů si ošetřují stomii s asistencí rodinného příslušníka a za 1 % respondentů dojíždí sestra z domácí péče. Důvody proč si pacient neošetřuje stomii sám: nedostatek citu v rukou (uvedlo 6 respondentů), špatný zrak (5), horší pohyblivost (3), horší podmínky pro samoostření jako je např. 10 cm prolaps (1), vysoký věk (2) aj. Místo pro ošetřování stomie
Pro ošetření stomie mám vyhrazené místo - stoma koutek
30%
Pokaždé jinde 60% 10%
Na jiném místě (uveďte kde)
Graf 19 Místo ošetřování stomie
47
3% 4%
3% 3%
10% Koupelna Sprcha WC Ložnice Lodžie bytu Na lůžku
77%
Graf 20 Specifická místa pro ošetření stomie
V grafu č. 19 má 60 % respondentů pro ošetřování vyhrazen stoma koutek, 10 % respondentů si stomii ošetřuje pokaždé jinde a 30 % respondentů si ji ošetřuje na jiném vyhrazeném místě (graf č. 20), jako je koupelna (uvedlo 23 respondentů), na lůžku (3), WC (1), ve sprše (1), v ložnici (1) a na lodžii bytu (1). Irigace
13%
Ano - uveďte, jak často Ne
87%
Graf 21 Irigace (výplach stomie)
48
Tabulka 6 Četnost irigace Četnost irigace 2-3x denně 1x týdně 2x týdně V létě 3x týdně, jinak dle potřeby Jen když jdu na kolonoskopii Dle potřeby
Absolutní četnost 1 6 1 1 1 3
87 % respondentů si irigaci neprovádí, 13 % respondentů si irigaci provádí. Uváděli tyto údaje o četnosti provádění: 2-3x denně (uvedl 1 respondent), 1x týdně (6), 2x týdně (1), v létě 3x týdně, jinak dle potřeby (1), jen když jdu na kolonoskopii (1) a dle potřeby (3). Vliv stomie na zaměstnání
Ano, nemůžu dělat to co dřív
18%
Ne, dělám stejnou práci 10% Jsem v důchodu kvůli mému onemocnění
52%
Byl(a) jsem v důchodu před založením stomie
20%
Graf 22 Ovlivnění zaměstnání kvůli stomii
52 % respondentů bylo v důchodu už před založením stomie, 20 % respondentů je v důchodu kvůli onemocnění, které vedlo ke stomii, 18 % respondentů nemůže dělat to co dřív, ale dělají něco jiného a 10 % respondentů dělá stále stejnou práci.
49
Stomie a sportovní aktivity
Nikdy jsem nesportoval(a) 38%
43%
Přestal(a) jsem úplně sportovat Sportuji dál
7%
Pohybuji se tak, jak mi doporučila stomasestra
12%
Graf 23 Ovlivnění sportovních aktivit kvůli stomii
7 % respondentů dělá sporty takové, co dělali i před založení stomie, 12 % respondentů přestalo úplně sportovat, 38 % respondentů nikdy nesportovalo a 43 % se pohybuje dle doporučení stomasestry. Respondenti uvedli, že dělají tyto sporty – jízda na kole, plavání, turistika, běžky, lyžování, jóga pro seniory, tenis, zdravotní cvičení (i s prvky jógy), práce na zahrádce, tanec. Stomie a sexuální život 3%
Ano, manžel(ka) / přítel(kyně) s tím má problém 26%
48%
Ne, nic se nezměnilo, sexuální styk máme pravidelně Nemám partnera
Už nejsem sexuálně aktivní
23%
Graf 24 Ovlivnění sexuálního života kvůli stomii
48 % respondentů uvedlo, že už nejsou sexuálně aktivní, u 26 % respondentů se nic nezměnilo a sexuální styk mají pravidelně, 23 % respondentů nemá partnera a u 3 % respondentů má partner problém se stomií. 50
Reakce rodiny na stomii 0% 6%
Můj handicap ignorují o mém problému se nebavíme
15%
Přijali to dobře, chování ke mně se nezměnilo Cítím, že se z jejich strany něco změnilo, není to jako dřív Mají ke mně odpor, skoro mě nenavštěvují
79%
Graf 25 Reakce rodiny na stomii
79 % respondentů uvedlo, že rodina přijala stav respondenta dobře a chování k němu se nezměnilo,
15 %
respondentů
uvedlo,
že jeho rodina stomii
ignoruje,
6 % respondentů cítí, že se něco změnilo, že se rodina nechová jako dřív a žádný respondent neodpověděl, že by k němu rodina měla odpor. Reakce okolí na stomii 0%
Přijali to dobře, chování ke mně se nezměnilo
5%
Někteří to ani nepoznali 38% 57%
Cítím, že se z jejich strany něco změnilo, není to jako dřív Mají ke mně odpor, skoro se nestýkáme
Graf 26 Reakce okolí na stomii
57 % respondentů uvedlo, že okolí přijalo jeho stav dobře a chování k němu se nezměnilo, u 38 % respondentů to okolí nepoznalo, 5 % respondentů cítí, že se něco změnilo, že se okolí nechová jako dřív a žádný respondent neodpověděl, že by k němu okolí mělo odpor. 51
Chování respondentů k okolí
Jsem přátelská(ý), vyhledávám lidi jako předtím
1%
Jsem zdrženlivá(ý), stýkám se pouze se starými známými, nové lidi nevyhledávám
38%
61%
Ano, straním se všem lidem
Graf 27 Chování vůči okolí
61 % respondentů jsou přátelští a vyhledávají lidi jako před založením stomie. 38 % respondentů je zdrženlivých, kteří se stýkají pouze se starými známými a nové lidi moc nevyhledávají. 1 % respondentů se straní všem lidem.
Absolutní četnost
Obavy respondentů před založením stomie 80 70 60 50 40 30 20 10 0
68 59
64 50
13
Naučím se Bude mě okolí Protrhne se mi stomii ošetřit? cítit? sáček?
Zvládnu dodržovat všechna řežimová opatření?
Neměl(a) jsem z ničeho strach
7 Jiné
Obavy respondentů
Graf 28 Obavy respondentů před založením stomie
Většina respondentů uváděla, že měla strach alespoň v jedné položce, i když většina uvedla více možností. Jako zajímavost vidím to, že 13 % respondentů nemá strach z ničeho, ohledně kolostomie. Do možnosti „Jiné“ respondenti uváděli toto: 1 respondent měl rok strach vycházet z domu, dále měli strach, že bude slyšet 52
na nevhodném místě, strach ze smrti, obavy ze ztráty zaměstnání (profesionální hasič), jaké je vhodné oblečení, zda se naučím se se stomií žít a co na to řekne snoubenec. Komplikace kolostomie Tabulka 7 Komplikace stomií Druh komplikace Alergie na nějakou složku stomické podložky Špatné vyprazdnování - průjem Špatné vyprazdnování - zácpa Otok stomie Krvácení Erytém Macerace kůže Kýla Prolaps Retrakce Stenóza Nekróza Jiné Nemám žádné komplikace
Absolutní četnost 7 16 7 3 12 15 8 21 8 5 6 0 2 45
Mezi nejčastější komplikace, které respondenti uvedli, patří kýla (21 respondentů), průjem (16), erytém (15) a téměř polovina respondentů, tedy 45, nemělo žádné komplikace. Dále viz tabulka.
3.6 Diskuze Z výzkumného šetření se podařilo získat mnoho cenných dat, která pomohla k ujasnění náhledu na problematiku daného tématu, především na kvalitu života a informovanost v předoperačním a pooperačním období. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zjištění kvality života nemocných s kolostomií. Vedle hlavního cíle práce bylo nutné také zjistit jaká je informovanost nemocných s kolostomií, jaká jsou režimová opatření stomiků a jakých nejčastějších prohřešků se dopouštějí.
53
Cíl 1 K tomuto cíli se vztahují otázky č. 18, 19, 20, 21, 22, 23 a 25. Tyto otázky se zabývají kvalitou života stomiků, tj. zda je stomie ovlivňuje v běžných denních činnostech. Mezi zkoumané oblasti patří profese, sportovní aktivity, sexuální život, reakce rodiny a okolí a také chování samotného respondenta vůči okolí. Kvalitu života ve velké míře ovlivňují komplikace spojené se stomií. Hypotéza 1 Z výzkumného šetření bylo zjištěno, že vytvoření stomie ovlivnilo respondenty těmito způsoby: 20 % respondentů šlo do důchodu po vytvoření stomie, 18 % respondentů nemůže dělat to co dřív, ale dělají něco jiného. Z průzkumu vyplynulo také, že 12 % respondentů přestalo úplně sportovat. Jako kladné ovlivnění vidím to, že jen u 3 % respondentů má partner problém se stomií, 26 % respondentů má styk pravidelně, 48 % respondentů už nebylo sexuálně aktivních před založením stomie a 23 % nemá partnera. Rodina i přátelé ve většině případu přijali dobře změnu ve zdravotním stavu respondentů a jejich chování se k příslušníkovi rodiny nezměnilo. V těchto otázkách se stanovená hypotéza potvrdila. U každého respondenta se vytvořením kolostomie určitě sníží sebevědomí. Velmi záleží na tom, jak se s touto situací daný jedinec vyrovná. Někdo se uzavře do sebe a nevychází z domu, jiný to na sobě nedá ani znát, což se odvíjí od typu osobnosti a osobnostních rysů. Také velmi záleží na reakci okolí. Zda je blízcí při změně životního stylu s nově vzniklou stomií podrží. Srovnání s jiným výzkumem, jak uvádí Miklánková (2014), v otázce kontaktu s okolím, že z celkového počtu 82 (100,00 %) respondentů uvedlo, že se fyzickému kontaktu s přáteli vůbec nevyhýbá 42 (51,22 %) respondentů. Naopak se bližšímu kontaktu s přáteli kvůli kolostomii vyhýbá 20 (24,39 %) respondentů někdy, 16 (19,51 %) respondentů uvedlo, že zřídka a 4 (4,88 %) respondentů se vyhýbá kontaktu s přáteli neustále. A dále uvádí, v otázce zdrženlivosti rodiny v kontaktu s kolostomikem, že 62 (75,61 %) respondentů nemělo vůbec obavy z toho, že by rodina cítila v jejich přítomnosti zdrženlivost. Naopak 12 (14,63 %) respondentů pociťovalo tyto obavy zřídka, 54
7 (8,54 %) respondentů někdy, jen 1 (1,22 %) respondent pociťuje neustále obavy z toho, že jeho rodina je zdrženlivá v jeho přítomnosti. Hypotéza 2 Z výzkumného šetření bylo zjištěno, že si stomii ošetřuje samo 80 % respondentů, 19% respondentům se stomie ošetřuje za pomoci rodinného příslušníka. 60 % má pro ošetřování vyčleněné místo – stoma koutek. Nejčastěji uváděná odpověď byla, že si vybrali koupelnu pro ošetřování své stomie, uvedlo 23 respondentů. Tato hypotéza se potvrdila. Cíl 2 K tomuto cíli jsou přiřazeny otázky č. 1, 5, 6, 7, 8 a 9. Tyto otázky se zabývají informovaností pacientů. Zde bylo zkoumáno, jaká je informovanost hlavně v předoperačním období. Hypotéza 3 Z výzkumného šetření se ukázalo, že stomie byla plánovaným výkonem z 55 %, u 40 % byla stomie neplánovaným zákrokem. 36 % respondentů uvedlo, že určitě nebyli dostatečně informováni v předoperačním období a 16 % respondentů si myslí, že spíše nebyli informováni. Příčinu své kolostomie zná 75 % respondentů. Tato stanovená hypotéza se nepotvrdila. Hypotéza 4 Z výzkumného šetření bylo zjištěno, že respondenti byli poučeni sestrou o aspektech péče o stomii, stanovených v hypotéze. 70 % respondentů odpovědělo, že byli poučeni o stomických pomůckách, 86 % respondentů bylo poučeno o postupu ošetřování a 67 % respondentů o režimových opatřeních. Tato stanovená hypotéza se potvrdila. Srovnání s jiným výzkumem, jak uvádí Machálková (2013), jedna z oslovených stomasester edukuje v těchto aspektech: V předoperační přípravě stomasestra seznamuje pacienta se stomií, jelikož si to většinou ani neumí představit, má s sebou plastový 55
model, na kterém vše vysvětluje a ukazuje. V této fázi poučuje i o ošetřování stomie, seznamuje pacienta s dalšími pomůckami, které bude potřebovat, dále zdůrazňuje potřebu hygieny a nesmí se zapomenout na informace ohledně dalšího života. Spousta lidí si myslí, že je to konec společenského i osobního života. Stomasestra si dává pozor na informace, podá mu pouze informace o stomii, o diagnóze ho musí informovat lékař. Hypotéza 5 Tato hypotéza se zabývá aktivním zájmem stomika o skutečnosti spojené se stomií. Výzkumného šetření prokázalo, že 75 % respondentů zná příčinu vzniku kolostomie. 55 % respondentů ví, že jejich stomie byla plánovaná, 5 % neví, zda byl zákrok plánovaný či ne, a u zbylých 40 % respondentů nebyla stomie plánovaná. 20 % respondentů by se chtělo o svém onemocnění dozvědět více informací, 9 % respondentů už víc vědět nechce a 26 % respondentů sebejistě odpovědělo, že už vše ví. Do stomaporadny chodí 83 % respondentů, z toho 78 % pravidelně v termínu plánované kontroly a 22 % respondentů jen když jim dojde materiál. V těchto otázkách se stanovená hypotéza potvrdila. Myslím si, že je důležité, aby se pacient zajímal o skutečnosti spojené se svým onemocněním a o svou stomii. Medicína jde stále kupředu, tudíž jsou novinky i ve stomii a je tak důležité se informovat. Cíl 3 K tomuto cíli se vztahují otázky č. 11, 12, 13, 14 a 19. Tato část dotazníku se zabývá dodržováním režimových opatření. Zkoumané otázky se týkaly oblasti pitného režimu a stravování. Hypotéza 6 Z výzkumného šetření bylo zjištěno, že 68 % respondentů si myslí, že režimová opatření dodržují. 10 % respondentů uvedlo, že tato opatření nedodržují. Respondenti zařazují do jídelníčku všechny potraviny, jak vhodné, tak i nevhodné. Z vhodných potravin je zařazováno nejvíce ovoce, zelenina, dušená jídla, mléčné výrobky. Mezi nejčastěji požívané nevhodné potraviny patří uzené výrobky a kořeněná jídla. Pitný režim je u 80 % respondentů 1-2 litry denně (ideální množství tekutin), 56
13 % respondentů vypije více jak 2 litry denně a u pouhých 7 % respondentů je pitný režim nedostatečný, tj. do 1 litru. Respondenti nejčastěji pijí čaj, nesycené nápoje (vhodné nápoje) a kávu (má spíše projímavé účinky, s kávou je nutné pít dostatek tekutin). 43 % respondentů se pohybují dle doporučení stomasestry, 38 % respondentů nikdy nesportovalo, 12 % přestalo sportovat kvůli založení stomie a 7 % respondentů dělá sporty jako dřív. V těchto otázkách se stanovená hypotéza potvrdila. Z pracovní hypotézy vyplývá, že se většina respondentů snaží dodržovat režimová opatření a řídit se pokyny stomasestry.
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Zdravotnickému personálu bych kladla na zřetel, aby dbali na holistický přístup ohledně informovanosti v předoperační a pooperační péči a také dbali na řádnou edukaci v oblasti režimových opatření. Edukace v předoperačním období je velice důležitá, aby pacient věděl, co ho čeká. Velmi důležité je také zodpovězení všech otázek pacienta. Pooperační období je zpravidla ze začátku velice obtížné, pacient si zvyká na nově vytvořenou stomii a učí se ji ošetřovat. Se stomií přicházejí různá režimová omezení, se kterými se dotyčný musí naučit žít.
57
4 Závěr Teoretická část bakalářské práce byla zaměřena na kolostomie. Byla popsána anatomie a fyziologie tlustého střeva. Dále byl charakterizován pojem stomie a vypsány indikace ke kolostomii a diagnostika před založením stomie. Byly popsány jednotlivé výkony, předoperační a pooperační péče. Poslední kapitoly teoretické části práce se zabývaly problematikou ošetřování stomie, komplikacemi, dietou a životním stylem. Praktická část byla provedena formou dotazníkového šetření, kde bylo hlavním cílem zjištění kvality života stomiků. V rámci tohoto šetření byly položeny i dotazy, které měli za úkol zjistit informovanost stomiků a zároveň údaje o dodržování režimových opatření. Při vyhodnocování informací, tvorbě grafů a tabulek bylo zjištěno, že v některých případech je informovanost a dodržování režimových opatření na nízké úrovni. V některých případech byla informovanost ve všech aspektech dostatečná. Je to tím, že každý pacient vnímá informace jinak nebo nedostatečně erudovaným personálem? Zpracování tématu „Život nemocných s kolostomií“ pro mě bylo velkým přínosem. Dozvěděla jsem se spoustu informací o této problematice. Účelem této práce je osvěta nejen kolostomiků a zdravotnického personálu, ale i veřejnosti.
58
5 Seznam použité literatury 1. CZSO.CZ. Nemocnost a úrazovost v Jihočeském kraji. Czso.cz [online]. 2014 [cit. 2015-01-17]. Dostupné z: https://www.czso.cz/ 2. DYLEVSKÝ, I. Somatologie: [učebnice pro zdravotnické školy a bakalářské studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Olomouc: Epava, 2000, 480 s. ISBN 80-86297-05-5. 3. Dvoudílný systém. In: Coloplast.cz [online]. 2015 [cit. 2015-04-17]. Dostupné z:http://www.coloplast.cz/SiteCollectionImages/ProductCatalog/oc/SenSura/CP OC_ProductFamily_SenSura_Click_LARGE.jpg 4. FIALA, P., VALENTA, J. a EBERLOVÁ, L. Anatomie pro bakalářské studium zdravotnických oborů. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2008, 173 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-80-246-1491-5. 5. Fyziologické tlusté střevo. In: Latinsky.estranky.cz [online]. 2015 [cit. 2015-04-17]. Dostupné z: http://www.latinsky.estranky.cz/img/original/314/tluste-strevo.png.jpg 6. Jednodílný systém. In: Ja-zdravotnickepotreby.cz [online]. 2015 [cit. 2015-04-17]. Dostupné z: http://www.jazdravotnickepotreby.cz/media/image/thumb/flair-active-curvex-colo-a-ilomale.png/w_300.h_283.jpg?hash=b1dae8c2f5 7. KREML, P. 20 let Českého ILCO. Ilco.cz [online]. 2010 [cit. 2015-01-17]. Dostupné z: http://www.ilco.cz/ 8. LIPOELASTIC.CZ. Stomické pomůcky STOMOCUR. Lipoelastic.cz [online]. 2015 [cit. 2015-02-07]. Dostupné z: http://www.lipoelastic.cz/ 9. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 380 s. ISBN 978-80-247-1787-6. 10. LYON, C. C. and SMITH, A. Abdominal stomas and their skin disorders: an atlas of diagnosis and management. London: Martin Dunitz, 1998. ISBN 1-85317-896-9. 11. MACHÁLKOVÁ, L. Edukace pacientů s kolostomií. Č. Bud., 2013. bakalářská práce (Bc.). JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH. Zdravotně sociální fakulta
59
12. MARKOVÁ, M. Stomie gastrointestinálního a močového traktu. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006, 68 s. ISBN 80-701-3434-8. 13. MIKLÁNKOVÁ, R. Kvalita života jedincov s kolostómiou [online]. 2014 [cit. 2015-05-04]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Michaela Schneiderová. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/394960/lf_b/>. 14. MIKŠOVÁ, Z. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 248 s. ISBN 80-247-1442-6. 15. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M. a ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. ISBN 80-247-1443-4. 16. NOVOTNÁ, J., UHROVÁ, J. a JIRÁSKOVÁ, J. Klinická propedeutika pro střední zdravotnické školy: obor zdravotnický asistent. 1. vyd. Praha: Fortuna, 2006, 135 s. ISBN 80-7168-940-8. 17. OGDEN S., MUKOSA Y., LYON C. C. and COULSON I. H. Nicorandil – induced ulcers: is nicorandil also associated gastrointestinal fistul formations? British Journal of Dermatology, 2007 18. PAFKO, P., KABÁT, J. a JANÍK, V. Náhlé příhody břišní: operační manuál. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 135 s. ISBN 80-247-0981-3. 19. Patologické tlusté střevo. In: Rakovinastreva.cz [online]. 2015 [cit. 2015-04-17]. Dostupné z: http://www.rakovinastreva.cz/data/images/streva1.jpg 20. Pomůcky pro kolostomiky. In: Mf.cz [online]. 2015 [cit. 2015-04-17]. Dostupné z: http://img.mf.cz/628/485/a.jpg 21. RAKOVINASTREV.CZ. Alarmující statistiky. Rakovinastrev.cz. [online]. 2008 [cit. 2015-05-04]. Dostupné z: http://www.rakovinastrev.cz/alarmujicistatistiky.php 22. Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Editor Adams, B., Harold, C. E. Překlad Ivana Suchardová. Praha: Grada Publishing, 1999, 488 s. ISBN 80-7169-893-8. 23. SKŘIČKA, T., KOHOUT, P. a BALÍKOVÁ, M. Dieta u pacientů se střevními vývody a po operaci střev. 2. vyd. Praha: Forsapi, 2009, 68 s. Rady lékaře, průvodce dietou. ISBN 978-80-87250-01-3. 24. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 199 s. Zdravotnický asistent. ISBN 978-80-247-2040-1.
60
25. SLEZÁKOVÁ, L. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 300 s. ISBN 978-80-247-3130-8. 26. STOMICI.CZ. Sipping chrání proti podvýživě. Stomici.cz [online]. 2012 [cit. 2015-05-01]. Dostupné z: http://www.stomici.cz/clanky/sipping-chraniproti-podvyzive. 27. SUCHÁNEK, Š., BARKMANOVÁ, J. a FRIČ, P. Rakovina tlustého střeva a konečníku: prevence zabírá. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 35 s. Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2474-7. 28. ŠVÁB, J. Náhlé příhody břišní. 1. vyd. Praha: Galén, 2007, 205 s. ISBN 978-80-7262-485-0. 29. ŠVÁB, J. Chirurgie vyššího věku. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 208 s. ISBN 978-80-247-2604-5. 30. ŠVÍGLEROVÁ, J., SLAVÍKOVÁ, J. Fyziologie gastrointestinálního traktu. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2008, 110 s. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 978-80-246-1526-4. 31. VALENTA, J. Základy chirurgie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2007, 277 s. ISBN 978-80-7262-403-4. 32. VYHNÁNEK, F. Chirurgie 2: pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Praha: INFORMATORIUM, 1997, 185 s. ISBN 80-860-7313-0. 33. VYŠÍNOVÁ, R. Moderní vyšetření střev: virtuální 3D kolonoskopie. Ordinace.cz [online]. 2012 [cit. 2015-04-29]. Dostupné z: http://www.ordinace.cz/clanek/moderni-vysetreni-strev-virtualni-dkolonoskopie/. 34. Vývody na tlustém střevě. In: Stomie.cz [online]. 2015 [cit. 2015-04-17]. Dostupné z: http://www.stomie.cz/media/images/kolostomie.jpg 35. VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 272 s. ISBN 978-80-247-3420-0. 36. VYZULA, R., ŽALOUDÍK, J. Rakovina tlustého střeva a konečníku: vybrané kapitoly. Praha: Maxdorf, 2007, 287 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-140-0. 37. ZACHOVÁ, V. Stomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 200 s. ISBN 978-80-247-3256-5.
61
6 Seznam použitých tabulek a grafů Graf 1 Věk respondentů .................................................................................................. 36 Graf 2 Pohlaví respondentů ............................................................................................ 36 Graf 3 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů ............................................................ 37 Graf 4 Příčina stomie ...................................................................................................... 37 Graf 5 Uvedené příčiny stomie ....................................................................................... 38 Graf 6 Počet let od založení stomie ................................................................................ 38 Graf 7 Trvalost stomie .................................................................................................... 39 Graf 8 Plánovanost zákroku ............................................................................................ 39 Graf 9 Poučení v předoperačním období ........................................................................ 40 Graf 10 Poučení lékařem ................................................................................................ 40 Graf 11 Poučení sestrou .................................................................................................. 41 Graf 12 Poučení respondentů .......................................................................................... 42 Graf 13 Zájem o informace ............................................................................................. 42 Graf 14 Návštěva stomaporadny..................................................................................... 43 Graf 15 Četnost návštěv stomaporadny .......................................................................... 43 Graf 16 Dodržování režimových opatření ...................................................................... 44 Graf 17 Pitný režim......................................................................................................... 45 Graf 18 Ošetřování stomie .............................................................................................. 47 Graf 19 Místo ošetřování stomie .................................................................................... 47 Graf 20 Specifická místa pro ošetření stomie ................................................................. 48 Graf 21 Irigace (výplach stomie) .................................................................................... 48 Graf 22 Ovlivnění zaměstnání kvůli stomii .................................................................... 49 Graf 23 Ovlivnění sportovních aktivit kvůli stomii ........................................................ 50 Graf 24 Ovlivnění sexuálního života kvůli stomii .......................................................... 50 Graf 25 Reakce rodiny na stomii .................................................................................... 51 Graf 26 Reakce okolí na stomii ...................................................................................... 51 Graf 27 Chování vůči okolí ............................................................................................ 52 Graf 28 Obavy respondentů před založením stomie ....................................................... 52
Tabulka 1 Jídelníček respondentů................................................................................... 44 Tabulka 2 Druhy nápojů ................................................................................................. 45
62
Tabulka 3 Množství vypité kávy denně .......................................................................... 46 Tabulka 4 Množství vypitého piva denně ....................................................................... 46 Tabulka 5 Další uvedené nápoje („Jiné“ z tabulky č. 2) ................................................. 46 Tabulka 6 Četnost irigace ............................................................................................... 49 Tabulka 7 Komplikace stomií ......................................................................................... 53
63
7 Seznam příloh Příloha 1 – Obrázková příloha Příloha 2 – Firma vyrábějící pomůcky pro stomiky - Lipoelastic Příloha 3 – Dotazník
64
Příloha 1
Obrázek 1 Fyziologické tlusté střevo
Obrázek 2 Patologické tlusté střevo
Obrázek 3 Vývody na tlustém střevě
Obrázek 4 Pomůcky pro kolostomiky
Obrázek 5 Jednodílný systém
Obrázek 6 Dvoudílný systém
Příloha 2 Firmy vyrábějící pomůcky pro stomiky jsou: ConvaTec, B. Braun, Lipoelastic, Dansac, Sabrix, Coloplast, Eakin, WELLAND Medical. V příloze uvádím pomůcky firmy Lipoelastic, která mi přišla zajímavá sortimentem produktu. Lipoelastic Uzavřené kolostomické sáčky2 – tvarované tak, aby kopírovaly křivky těla Jednodílný systém
Sáček Stomocur select – hydrokoloidní lepící plocha pro ochranu a podporu hojení pokožky v okolí stomie.
Stomocur select alginat – lepící plocha z materiálu Alginat (s obsahem mořské řasy) pro citlivou a podrážděnou pokožku.
Stomocur colo microskin – sáček s extra tenkou elastickou folií, která spolehlivě přilne na nerovný povrch v okolí stomie, před nalepením stomické pomůcky
2
Filtr v sáčku – pro neutralizaci zápachu a zabraňuje pronikání vlhkosti.
není doporučeno používat ochranný film, vhodný při sportovních aktivitách a intimním životě.
Stomocur select convex colo – kolostomický sáček s konvexní lepící plochou pro vpadlé stomie, hydrokoloidní podložka s hojivými účinky, vnitřní část podložky má vysokou absorpční schopnost.
Stomocur colo mini – diskrétní minisáček pro dospělé i děti.
Stomocur colo maxi – velkoobjemový sáček, vhodné jej použít v případě většího odchodu stolice, hydrokoloidní podložka.
Dvoudílný systém Podložka s přírubovým kroužkem, který přesně zapadá do patentního kroužku stejné velikosti na sáčku. Podložka je vyrobena z hydrokoloidního materiálu, který podporuje ochranu pokožky. Na sáčku jsou 3 „ouška“ – jedno pro jednodušší odpojení sáčku od podložky a dvě pro připevnění přídržného pásku.
Hydrokoloidní podložka – hydrokoloidní plocha pro ochranu a podporu hojení pokožky v okolí stomie, vysoká absorpční schopnost i při zvýšené potivosti.
Flexibilní podložka – velmi tenká lepící plocha šetrná k pokožce.
Konvexní podložka – pro vpadlé stomie.
Systém s adhezní technologií Sáček má ergonomický tvar a na obou stranách je potažený vzdušným, antialergenním vláknem. Podložka je velmi elastická a plochá, se sáčkem je spojena tenkou, ale pevnou lepící složkou. Podložka hydrokoloidní, podložka Alginat (s obsahem mořské řasy, vhodná pro citlivou a podrážděnou pokožku), podložka Soft Microskin (lepící plocha z extra tenké elastické fólie, spolehlivě kopíruje nerovný povrch v okolí stomie, není doporučeno používat ochranný film).
Další pomůcky: Vyrovnávací pasta – slouží k utěsnění vystřiženého otvoru v pomůcce, snižuje riziko podtečení pomůcky a podráždění kůže, zlepšuje a prodlužuje přilnavost pomůcky, vyrovnává nerovnosti – nanáší se v tenkých vrstvách do okolí stomie, pomůcku nalepit 1-2 minuty od nanesení pasty. Těsnící a vyrovnávací kroužek – vyroben z tvarovatelného hydrokoloidního materiálu, vhodné pro vyplnění nerovností a pro ošetření vpadlých stomií, kroužek lze použít celý nebo rozdělený na menší části (lepí z obou stran), snadno tvarovatelné podle velikosti a tvaru stomie, snižuje riziko podtečení pomůcky, lze používat i s pastou. Ochranná destička – flexibilní hydrokoloidní materiál, chrání a podporuje hojení pokožky v okolí stomie. Kapsle GEL-X – zahušťuje řídký střevní obsah ve stomickém sáčku, snižuje riziko podtečení pomůcky při aktivním způsobu života, kapsle určeny do stomického sáčku - nesmí se polykat. Sáčky želatinační SGX – zahuštění řídkého střevního obsahu, SGX sáček neotvírat - hodit celý do stomického sáčku. Odstraňovač náplasti – čistí pokožku od zbytků lepidla, po použití umýt pokožku vodou. Pudr – hojí podrážděnou pokožku v okolí stomie, vysušuje zanícená a mokvající místa na kůži, aplikovat rovnoměrné množství, před nalepením pomůcky opatrně „oprášit“. Stomické krytky a zátky – vhodné užívat při sportování. Irigační sety – pomůcky k irigaci (výplach stomie – při zácpě, před vyšetřením). Prostředky deodorační – pohlcovače zápachu. Přídržný stomický pásek – pro fixaci stomické pomůcky, je nastavitelný, elastický materiál, zajišťuje bezpečné připevnění stomické pomůcky k tělu při aktivním životě, vhodný pro plnoštíhlé pacienty.
Příloha 3 Dobrý den, jmenuji se Monika Pavlišová, jsem studentkou 3. ročníku Vysoké školy polytechnické Jihlava, obor: Všeobecná sestra. Chtěla bych Vás požádat o vyplnění tohoto dotazníku, jehož výsledky použiji ve své bakalářské práci na téma ,,Život nemocných s kolostomií“. Dotazník je anonymní a výsledky z něj budou využity pouze pro mé studijní účely. Označte pouze jednu odpověď, pokud není v zadání uvedeno jinak. Prosím o vyplnění celého dotazníku.
1. Znáte příčinu (nemoc), která vedla ke stomii? a) Ano (uveďte)…………………………………………………………………. b) Ne 2. Jak dlouho máte stomii? a) 1-5 let b) 5-10 let c) Déle než 10 let 3. Je Vaše stomie trvalá? a) Ano b) Ne 4. Byla stomie plánovaná? a) Ano b) Ne c) Nevím
5. Byla(a) jste v rámci předoperačního období poučen(a) o péči o stomii? (nácvik, výběr místa, kde stomie bude vyvedena, seznámeni s pomůckami, poučení rodinných příslušníků o péči) a) Určitě ANO b) Spíše ANO c) Nevím d) Spíše NE e) Určitě NE 6. O čem jste byl(a) poučen(a) lékařem? (možno více odpovědí) a) Možnost založení stomie b) Důvod/příčina c) Lokalizace na břišní stěně d) Lékařská diagnóza e) Jiné …………………………………………………………………………… 7. O čem jste byl(a) poučen(a) sestrou? (možno více odpovědí) a) Výběr místa pro založení stomie na břišní stěně b) Seznámení se se stomickými pomůckami c) Postup při ošetření stomie d) Možné komplikace spojené s ošetřováním stomie e) Režimová opatření (správná životospráva – příjem tekutin, vhodná strava, doporučený pohyb) f) Jiné …………………………………………………………………………… 8. Domníváte se, že jste byl(a) dostatečně poučen(a) o problematice stomií (možno více odpovědí) a) Ano, lékař mě dostatečně poučil b) Ano, stomasestra udělala dost pro mojí informovanost, na mé otázky odpověděla c) Ano, jsem sečtělá(ý) z internetu a dostupné literatury d) Ne, mám stále spoustu otázek, na které jsem nedostal(a) odpovědi e) Nevím
9. Chtěl(a) byste se dozvědět o svém onemocnění více informací? a) Určitě ANO b) Spíše ANO c) Nevím d) Spíše NE e) Určitě NE f) Už vše vím 10. Navštěvujete stomaporadnu? a) Ano b) Ne c) Nevím, kde je stomaporadna d) Neznám stomaporadny e) Nedostal(a) jsem příležitost ji navštěvovat Pokud ANO - uveďte, jak často ji navštěvujete ..................................................... a) Pravidelně, v termínu plánované kontroly b) Jen tehdy, když mi dojde materiál 11. Dodržujete režimová opatření? (správná životospráva – příjem tekutin, vhodná strava, doporučený pohyb) a) Ano, dodržuji dietu a pokyny stomasestry b) Ne, nedodržuji pokyny c) Nevím
12. Co zařazujete do Vašeho jídelníčku? (možno více odpovědí) a) Mléčné výrobky b) Světlé pečivo c) Celozrnné pečivo d) Ovoce e) Zeleninu f) Kořeněná jídla g) Dušená jídla h) Pečená jídla i) Uzené výrobky j) Polévky k) Jiné……………………………………………………………………………
13. Kolik tekutin za den vypijete? a) Méně než 1 litr b) 1-2 litry c) Více jak 2 litry 14. Co obvykle pijete? (možno více odpovědí) a) Čaj b) Káva – Kolik šálků? ....................... c) Sycené nápoje d) Nesycené nápoje e) Džusy f) Pivo – Kolik denně? ………………. g) Tvrdý alkohol h) Jiné…………………………………………………………………………….
15. Kdo Vám ošetřuje stomii? a) Sám/Sama b) Zdravotní sestra (sestra z domácí péče) c) Rodinný příslušník d) S asistencí rodinného příslušníka Pokud si stomii neošetřujete sám/sama, uveďte důvod proč .……………………………..…………………………………………… 16. Kde ošetřujete stomii? a) Pro ošetřování stomie mám vyhrazené místo – stoma koutek b) Pokaždé jinde c) Na jiném místě (uveďte kde)…………………………………………………. 17. Provádíte si irigaci (výplach) stomie? a) Ano – uveďte, jak často………………………………………………………. b) Ne 18. Ovlivnila Vás stomie ve vykovávání Vaší profese? a) Ano, nemůžu dělat to co dřív b) Ne, dělám stejnou práci c) Jsem v důchodu kvůli mému onemocnění d) Byl(a) jsem v důchodu před založením stomie 19. Ovlivnila Vás stomie ve vykovávání nějakého sportu? a) Nikdy jsem nesportoval(a) b) Ano, přestal(a) jsem úplně sportovat c) Ne, sportuji dál d) Hýbám se tak, jak mi doporučila stomasestra (vycházky, kolo, plavání….) Jaké sport(y) děláte? ……………………………………………………………………………………
20. Zasahuje Vám stomie do intimního života? a) Ano, manžel(ka) / přítel(kyně) s tím má problém b) Ne, nic se nezměnilo, sexuální styk máme pravidelně c) Nemám partnera d) Už nejsem sexuálně aktivní 21. Jaká byla reakce Vaší rodiny na Váš „handicap“? a) Můj handicap ignorují - o mém problému se nebavíme b) Přijali to dobře, chování ke mně se nezměnilo c) Cítím, že se z jejich strany něco změnilo, není to jako dřív d) Mají ke mně odpor, skoro mě nenavštěvují 22. Jaká byla reakce okolí na Váš „handicap“? a) Přijali to dobře, chování ke mně se nezměnilo b) Někteří to ani nepoznali c) Cítím, že se z jejich strany něco změnilo, není to jako dřív d) Mají ke mně odpor, skoro se nestýkáme 23. Myslíte si, že se Vaše chování ve společnosti změnilo? a) Ne, jsem přátelská(ý), vyhledávám lidi jako předtím b) Ano, jsem zdrženlivá(ý), stýkám se pouze se starými známými, nové lidi nevyhledávám c) Ano, straním se všem lidem 24. Měl(a) jste na začátku z něčeho strach? (možno více odpovědí) a) Naučim se stomii ošetřit? b) Bude mě okolí cítit? c) Protrhne se mi sáček při naplnění, když nebudu doma nebo v místnosti, kde bych si to mohl(a) převázat? d) Zvládnu dodržovat všechna režimová opatření a tím předejít možnosti vzniku komplikací spojených se stomií? e) Neměl(a) jsem z ničeho strach f) Jiné…………………………………………………………………………….
25. Máte nyní nějaké komplikace spojené se stomií? a) Alergie na nějakou složku stomické podložky b) Špatné vyprazdňování stomie – průjem c) Špatné vyprazdňování stomie – zácpa d) Otok stomie e) Krvácení f) Erytém (zarudnutí pokožky) g) Macerace kůže (střevní obsah vtéká pod podložku a dojde k podráždění okolní kůže) h) Kýla i) Prolaps (tzv. výhřez střeva, které zasahuje až do odvodného sáčku) j) Retrakce (opak prolapsu, střevo je vtažené ve stěně břišní) k) Stenóza (otvor na stěně břišní je menší než průměr střeva, tím dochází k překážce v odchodu stolice) l) Nekróza (střevo nemá typickou růžovo-červenou barvu a silně to zapáchá) m) Jiné……………………………………………………………………………. n) Nemám žádné komplikace Uveďte, prosím, Váš věk: a) 18-25 b) 26-45 c) 46-60 d) 61-80 e) Více něž 80 Jaké je Vaše pohlaví? a) Muž b) Žena
Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? a) Základní škola b) Střední odborné bez maturity c) Střední s maturitou d) Vyšší odborná škola e) Vysoká škola Děkuji Vám za vyplnění, ochotu a čas, který jste dotazníku věnoval(a). Monika Pavlišová
