VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA
Katedra zdravotnických studií
ETICKÉ ASPEKTY PALIATIVNÍ PÉČE Bakalářská práce
Autor: Markéta Dvořáková, DiS Vedoucí práce: PhDr. Iva Dubnová Jihlava 2016
Abstrakt Bakalářská práce obsahuje informace z oblasti paliativní péče. V teoretické části se setkáváme s pojmy, jako je etika, důstojné stáří, paliativní péče. V této práci jsem se zaměřila na paliativní péči u geriatrických pacientů. Je zde popisováno, jaké jsou potřeby paliativní péče, principy paliativní péče, mírnění bolesti, péče o umírajícího a využití možnosti různých zařízení u pacientů v terminálním stavu. Více se zde zaměřuji na potřeby umírajícího, jeho fyzické, psychické a duchovní potřeby. V praktické části jsem se zaměřila na znalosti všeobecných sester v oboru paliativní péče, zjištění jaké možnosti poskytování služeb příbuzným na různých oddělení je možné. Klíčová slova: Paliativní péče, etika, gerontologie, thanatologie Das Bakkalaureatsarbeit enthält die Informationen aus dem Gebiet paliative Pflege. Im theoretischen Teil treffen wir uns mit den Ausdrücken als Etikette, ehrwürdiges Lebensalter, palliative Pflege. In dieser Arbeit spezialisierte ich mich auf die palliative Pflege bei den geriatrischen Patienten. Es ist hier beschrieben welche sind die Bedarfe der palliativen Pflege, die Prinzipe der palliativen Pflege, die Schmerzlinderung, Betreuung um den Sterbende und die Ausnutzung den Möglichkeiten verschiedenen Einrichtungen für die Patienten im Terminalzustand. Ich ziele mich hier mehr auf die Bedarfe des Sterbenden, seine physische und psychische Bedarfe. Im praktischen Teil spezialisierte ich mich auf die Kenntnisse der allgemeinen Krankenschwestern im Fachgebiet palliative Pflege, die Feststellung, welche Möglichkeiten der Dienstleistungen kann man den Verwandten auf verschiedenen Abteilungen leisten. Schlüsselwörter: Palliative Pflege, Etikette, Gerontologii, Thanatologii
Poděkování Na tomto místě bych velice ráda poděkovala vedoucí práce paní PhDr. Ivě Dubnové za cenné rady a vstřícný přístup během zpracovávání bakalářské práce. Poděkování patří též celé mé rodině, zejména mému muži za trpělivost a podporu při studiu. Také bych chtěla poděkovat všem všeobecným sestrám a vedení za možnost realizace výzkumu a vyplnění dotazníků.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména §60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.) Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 18. 4. 2016
………………………………………………………………… Podpis
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1
Současný stav problematiky ...................................................................................... 9 1.1
Co je etika .......................................................................................................... 9
1.1.1 1.2
Gerontologie ..................................................................................................... 10
1.2.1 1.3
Důstojnost starého člověka ....................................................................... 10
Paliativní péče .................................................................................................. 11
1.3.1
Základní principy paliativní péče ............................................................. 12
1.3.2
Potřeby biologické .................................................................................... 12
1.3.3
Potřeby psychické ..................................................................................... 13
1.3.4
Potřeby duchovní ...................................................................................... 14
1.4
Nejčastější symptomy v paliativní péči............................................................ 15
1.4.1
Hodnocení bolesti ..................................................................................... 16
1.4.2
Dušnost ..................................................................................................... 16
1.4.3
Nevolnost a nechutenství .......................................................................... 17
1.4.4
Únava ........................................................................................................ 17
1.4.5
Zmatenost a neklid .................................................................................... 17
1.4.6
Zácpa ......................................................................................................... 18
1.5
Tanatologie, umírání ....................................................................................... 18
1.5.1 1.6
2
Etika v ošetřovatelství ................................................................................. 9
Péče o zemřelého ...................................................................................... 19
Nejčastější zařízení pro paliativní péči ............................................................ 19
1.6.1
Léčebny pro dlouhodobě nemocné ........................................................... 19
1.6.2
Hospice ..................................................................................................... 20
1.6.3
Domovy důchodců .................................................................................... 21
Výzkumná část ........................................................................................................ 22 2.1
Cíl výzkumu ..................................................................................................... 22
2.2
Výzkumné otázky............................................................................................. 22
2.3
Metodika výzkumu........................................................................................... 23
2.4
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 23
2.5
Zpracování získaných dat ................................................................................. 24
2.6
Výsledky výzkumu........................................................................................... 25
2.7
Diskuze............................................................................................................. 43
2.8
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 50
Závěr ............................................................................................................................... 51 Seznam použité literatury ............................................................................................... 53 Seznam grafů .................................................................................................................. 56 Přílohy............................................................................................................................. 57
Úvod Jako téma bakalářské práce jsem si vybrala – „Etické aspekty paliativní péče“. Toto téma je mi velice blízké, jelikož již několik let pracuji na léčebně dlouhodobě nemocných. Z tohoto důvodu jsem se zaměřila na paliativní péči u geriatrických pacientů. Dříve o nemocné v terminálním stavu pečovala rodina, péče o nemocné byla hlavně laická a umírání probíhalo doma. Umírající měl jistotu, že jeho smrt nastane mezi svými nejbližšími. Velmi často si rodina přizvala kněze, který udělil umírajícímu poslední pomazání. Dnes lidé většinou neumírají tak mladí jako dříve. Medicína je na vysoké odborné úrovni. Většina lidí dnes umírá v nemocnicích, domovech důchodců či na léčebnách dlouhodobě nemocných – opuštěni, bez svých blízkých. Velice mě oslovilo motto Heleny Haškovcové: „ Po druhé světové válce se zrodil koncept vítězné medicíny. A přiznejme této chladné medicíně obrovské zásluhy za záchranu mnoha lidských životů, které předtím neměly šanci. Ale moderní člověk dnes dlouho stůně a pomalu umírá, proto potřebujeme nejen zachránce, ale také laskavé ošetřovatele. Větší místo proto musí dostat i paliativní neboli útěšná medicína, která má zlidštit nesnadné umírání, zbavit nemocného bolesti, poskytnout útěchu, laskavý doprovod…“ (Haškovcová, 2000, s. 5). Cílem paliativní péče je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. K hlavním zásadám paliativní medicíny patří vyloučení či omezení invazivních metod, vyšetřovacích či léčebných a dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin. Náš život se v posledním století změnil. Žijeme výrazně déle a v mnohém ohledu pohodlněji. Moderní paliativní péče se snaží nabízet účinnou pomoc při umírání. Jejím mottem je idea důstojného a kvalitního života až do konce. Cílem práce je zjistit, zda jsou sestry seznámeny s principy a pojmy paliativní péče, zda je rodině umožněn neomezený kontakt s nemocným, možnosti služby kněze, důstojného rozloučení a zda je u pacientů v terminálním stádiu dostatečně tlumena bolest.
8
1 Současný stav problematiky Problematika paliativní péče se v posledním desetiletí dostává do středu celé společnosti, nejen zdravotníků. Důvodem může být to, že medicína je na velice vysoké úrovni, lékaři umějí zachránit nemocné, které by dříve zachránit nedovedli. Často je však neumí definitivně vyléčit. Paliativní péčí je léčba, jejímž cílem je zabránění bolesti, strádání či dyskomfortu nevyléčitelně nemocného nebo umírajícího pacienta. Smrt ničím neurychluje ani neoddaluje, mírní bolest a další symptomy, zabývá se aspektem komplexní péče fyzické, psychické, sociální a duchovní. Též zahrnuje i péči o rodinu nemocného a to v období nemoci i smutku.
1.1 Co je etika Etika (ethika, řecky ethos) je věda o mravnosti. Tradičním obsahem této disciplíny je posuzování dobra a zla, a následně také pravdy a lži, spravedlnosti a nespravedlnosti. Etika jako věda o mravnosti byla vždy tradiční součástí filosofie. Teprve ve 20. století se v řadě zemí etika osamostatnila jako svébytná filosofická disciplína. Na Univerzitě Karlově v Praze se tento obor stal samostatnou vědní disciplínou v roce 1952 (Haškovcová, 2000). Etika (řecky ethos – způsob jednání, postoj, je věda o morálce. Zabývá se příčinami lidského chování, správným způsobem života, hledá základy, na kterých stojí morálka. Etika je základ pro morálku, je teorií morálky. Etika a morálka jsou tedy vzájemně propojené celky (Kořenek, 2002). Morálka hodnotí lidské jednání z hlediska dobra a zla, a to porovnáváním se svědomím člověka. Etika je teorii morálky, jedná o správném způsobu života. Morálka pochází z latinského slova „ mores“, což znamená mrav, zvyk či obyčej. Dá se tedy říci, že je to soubor uznávaných mravních norem vyplývajících z určitého chápání mravných hodnot (Jankovský, 2003).
1.1.1 Etika v ošetřovatelství Etika v oblasti ošetřovatelství vychází z tradic lékařské etiky. Teorie ošetřovatelství a ošetřovatelská etika jsou podmínkami etického jednání sestry. Etické jednání sestry je dáno i jejím postavením a jejími vymezenými povinnostmi a odpovědností. Etické 9
povinnosti se vztahují na všechny role, které sestry plní. Kromě pečování, které je profesní a ústřední etickou povinností, to jsou obhajoba, odpovědnost, povinnost, empatie a spolupráce. Ve všech těchto oblastech je důležitý respekt k lidské důstojnosti. Morálka v ošetřovatelství je to, co se dotýká dobra a prospěchu nebo škody a ublížení nemocnému. Všechny ošetřovatelské úkony mají morální dopad. Morálka jsou reálné mravní vztahy lidí, jsou to vztahy mezi jednotlivci, mezi jednotlivcem a skupinou a také vztahy k sobě samému (Kutnohorská, 2007).
1.2 Gerontologie Gerontologie (řecky gerón – starý člověk, logos – nauka, slovo) je souhrn poznatků, informací v oblasti stárnutí, stáří a životě ve stáří. Vyučuje se na vysokých školách jako předmět i jako obor. Gerontologie klinická se zabývá problematikou zdraví, chorob, funkčního stavu organismu a zdravím podmíněná kvalita života ve stáří. Označuje se také jako geriatrie (Kalvach, Onderková, 2006). Gerontologie experimentální se zabývá mechanismem biologického stárnutí buněk, tkání, orgánů a organismu. Gerontologie sociální tematizuje a zjišťuje sociální dopady stárnutí a stáří člověka. Zjišťuje sociální potřeby stárnoucích a starých lidí. Cílem je stárnout zdravě a udržet praktickou soběstačnost. Gerontologie klinická se zabývá zvláštnostmi chorob ve stáří i specifických aspektů léčby starých lidí. Bývá též nazývána geriatrie. Geriatrie je v České republice samostatným klinickým oborem od roku 1982 (Haškovcová, 2002). „Proces stárnutí je zákonitý a fyziologický a nikdo živý se mu nemůže vyhnout. Je třeba zdůraznit, že stárnutí a stáří není nemoc, nýbrž přirozený fyziologický proces“ (Haškovcová, 2002, s.10)
1.2.1 Důstojnost starého člověka Důstojnost pacienta je důležitou prioritou při poskytování zdravotní péče. Hlavní cíle zdravotní péče měly být vnímány: záchrana života, odstraňování chorob a posilování zdraví, mírnění utrpení, ochrana důstojnosti v souvislosti se stonáním a poskytováním zdravotní péče. Právě u křehkých geriatrických pacientů s chronickými zdravotními problémy je mnohdy důležitější důraz na důstojnost a paliaci. Rozhodně by zdravotní péče neměla způsobit utrpení a ponižovat důstojnost (Kalvach, 2006). 10
K častým formám ponižování důstojnosti geriatrických pacientů patří: •
nerespektování pacientovy vůle, nepřiměřené odnímání kompetencí a kontroly nad děním
•
nerespektování pacientova soukromí a jeho autonomie
•
nerespektování pacientova studu (nepřiměřené obnažování)
•
vybízení pacientů k močení do absorpčních plen, odmítání pomoci k použití toalety
•
ponižující a paralyzující krmení a mytí místo dopomoci k sebe obsluze
•
anonymizace pacienta, odnímání jeho osobitosti
•
zdětinšťování (infantilizace) starých lidí včetně nevhodného oslovování ( Kalvach, Onderková, 2006).
Přestože každý člověk prožívá svůj život originálním způsobem, objevují se v životě člověka změny, které přichází s vyšším věkem. Změny se odehrávají v rovině tělesné, psychické i sociální (Venglářová, 2007).
1.3 Paliativní péče Podle Světové zdravotnické organizace je paliativní medicína léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin (Vorlíček a kol., 2004). Možnosti současné paliativní medicíny nejsou neomezené, jsou však nesrovnatelně větší než před několika málo lety. Je možné významně ovlivnit kvalitu života umírajících pacientů. K hlavním zásadám paliativní medicíny patří vyloučení, nebo aspoň maximálně možné omezení všech invazivních metod, vyšetřovacích i léčebných. Umírající pacient nikdy nesimuluje. Není těžké věřit nemocnému, že ho něco bolí, když to říká. Vědomí, že si může sám léčbu bolesti do značné míry řídit, často nemocnému navrací ztracený pocit bezpečí (Matoušek a kol., 2010). Paliativní medicína se zabývá léčbou a péčí o nemocné s aktivním, progredujícím, pokročilým onemocněním. Délka života je u těchto nemocných omezená a cílem léčby
11
a péče je co nejlepší kvalita jejich života. Důraz je kladen na komplexní přístup k nemocnému i k jeho rodině ((Haškovcová, 2007).
1.3.1 Základní principy paliativní péče Světová zdravotnická organizace podporuje paliativní medicínu a konstatuje: •
poskytuje úlevu od bolesti a jiných forem utrpení
•
neusiluje ani o urychlení, ani o nepřiměřené zadržování smrti
•
integruje psychologické a spirituální aspekty péče o pacienty
•
nabízí systematickou podporu pacientům, která jim dovoluje žít přiměřeně aktivní život až do smrti
•
nabízí rovněž systematickou podporu rodinám nemocných, která jim umožňuje vyrovnat se s pacientovým onemocněním i s vlastním zármutkem
•
pěstuje týmový přístup, který umožňuje účinně reagovat na potřeby pacientů, jejich rodin, včetně konzultací v době zármutku, jsou-li zapotřebí
•
podporuje kvalitu života a může pozitivně ovlivňovat průběh onemocnění
Z uvedeného vyplývá, že důraz je kladen na kvalitu nemocí omezeného života, který se rozhodně nemá stát stádiem obtížného přežívání těžkých chvil. Má-li ovšem umírající člověk prožívat svůj individuální život kvalitně i ve fázi umírání, musí mu být dopřán komfort bezbolestnosti (Haškovcová, 2007).
1.3.2 Potřeby biologické Patří sem vše, co potřebuje tělo nemocného. Je to příjem potravy, která musí být občas speciálně upravená, dále je to vyprazdňování co možná nejpřirozenějším způsobem, bez cévek a klystýrů. Dostatečné zásobení těla kyslíkem, zvláště při onemocnění, které postihuje dýchací ústrojí a srdce. Nemocného je potřeba v rámci možností nutit k aktivitě, aby byl co nejdéle maximálně soběstačný (Svatošová, 2008). Pro pocity sebeúcty má soběstačnost mimořádný význam. „ Pokud jsem schopen sám se najíst a napít, vyprázdnit se, utřít a umýt, upravit si lůžko a jeho okolí, jsem člověkem.“ (Křivohlavý, Kaczmarczyk 1995, s. 22). Odkázanost na druhé, na jejich pomoc při nejintimnějších úkonech je často pro pacienta velmi těžké. Proto je dobré posilovat soběstačnost pacienta do poslední chvíle jeho života. Nutná je snaha o vertikalizaci 12
nemocného, tedy pomoci mu vstát a projít se s ním. Je mezi námi falešná představa, že umřít se má vleže. „Kdo však ví, jak často se uleví nemocnému, když se mu umožní sednout si – např. pacientovi s nádorem plic nebo srdeční vadou – podstoupí tuto námahu a posadí ho“ (Křivohlavý, Kaczmarzyk, 1995, s. 22).
1.3.3 Potřeby psychické Proces odchodu vyvolává v celé psychické sféře pacienta výraznou odezvu. Například se u nemocného projevuje obavami, strachem a úzkostí. V souvislostí s umírám se setkáváme s tzv. strachem ze smrti. Ukazuje se, že tento strach je složitým jevem, že je možno v něm diagnostikovat v něm řadu složek: •
strach z bolesti – že to bude bolet, a to dokonce velmi bolet
•
strach z opuštění – že všichni mne opustí, odejdou a já budu ve chvíli pro mne nejtěžší zcela sám (opuštěn)
•
strach ze změny vzezření – bolesti, operace a nemoc sama mne tak změní
•
strach ze selhání – že to nezvládnu, že v nejtěžší zkoušce neobstojím, že se projevím jako zbabělec, slaboch
•
strach z utrpení – že žít bude těžší nežli nebýt, že např. dušnost a dechové obtíže budou nadměrné
•
strach z regresu – že v palbě bolesti těžkostí ztratím úroveň zralé osobnosti, kterou dosud jsem, a budu se chovat jako malé dítě (nedůstojně)
•
strach ze ztráty samostatnosti – že nebudu moci dělat, co chci, a naopak, že budu muset dělat, co mi přikáže ten či onen (např. lékař)
•
strach o rodinu – že se beze mne finančně neobejdou, že to beze mne doma nezvládnou … (Křivohlavý, Kaczmarzyk, 1995).
Dle Křivohlavého máme několik fází průběhu nemoci: •
nultá fáze – v běžné formě řeči to vyjadřujeme slovem tušení – začneme tušit, že se někde něco děje, co není normální, čemu bychom měli věnovat větší pozornost a co by nám nemělo uniknout
•
výkřik -
je úděs a překvapení pacienta, vyznačující se vzdmutím hladiny
negativních emocí. V běžné mluvě se za této situace používá termínu šok
13
•
popírání - pacient zaujme k nemoci postoj, který je možno charakterizovat slovy nic nevidím, nic neslyším, nic nechci vědět
•
vtíravé myšlenky – pacient stále myslí na to, co se mu stalo, co se změnilo, co to pro něj znamená
•
vyrovnání – jde o poměrně nejdelší fázi psychického vyrovnání se s nemocí smíření – když se pacientovi podaří takový postoj nalézt, vyzařuje z něho
vnitřní klid. Setkáváme se s ním nejen, když se pacient uzdravuje, ale i při odchodu ze života (Křivohlavý, 1989). Elisabeth Küblehr-Rossová rozděluje průběh nemoci na pět fází: •
zavírání očí pře skutečností a osamění – nechtít vzít na vědomí těžkou nemoc, druh reflexivní obrany
•
zloba – proč právě já? S nemocným ve zlostné fázi to mají rodiny a nemocniční personál velmi těžké.
•
vyjednávání- oddálení nevyhnutelného
•
deprese – probíhá většinou velmi tiše oproti první. Bolest nepotřebuje žádná slova.
•
souhlas – pokud má nemocný dost času a neumírá náhle, kdy se probojuje jednotlivými fázemi – jednoduše si řekne, už nemohou dál. V tomto okamžiku je boj dobojován. Chce, aby byl ponechán v klidu, komunikace se omezuje spíše na gesta než slova, často je to jen pohyb ruky, který naznačuje, aby návštěva ještě zůstala (Kübler-Rossová, 1992).
1.3.4 Potřeby duchovní Vzhledem k aktuálním potřebám umírajících, je třeba zdůraznit potřebu duchovní péče, která může mít různou formu. Jaký zvolit přístup záleží na okolnostech a na faktu, zda dotyčný je, nebo není věřící. Pokud je věřící, je vhodná návštěva kněze. Zdravotnický personál, by měl vždy vyhovět žádosti nemocného či příbuzných a přivolat příslušného duchovního (Haškovcová, 2007). Mezi další spirituální potřeby patří potřeba odpuštění, lásky, přijmout sama sebe, usmíření a pozitivní vztah s jinými, včetně Boha (Ó Brien, Elizabeth, 1999).
14
Potřeba spirituální není pouze potřebou věřících. V průběhu vážné nemoci potřebuje každý člověk vědět, že mu je odpuštěno, a má potřebu si sám sobě odpouštět. Má potřebu vědět, že jeho život měl smysl (Svatošová, 2008).
1.4 Nejčastější symptomy v paliativní péči Zmírnění symptomů je klíčovou součástí paliativní péče. K nejčastějším příznakům těchto pacientů v terminálním stavu patří bolest, dušnost, nauzea a nechutenství, únava, porucha příjmu tekutin, zmatenost a neklid. Bolest je nepříjemný smyslový a emociální pocit spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně. Bolest je vždy to, co pacient označuje za bolest, tedy vyskytuje se vždy, když pacient říká a je důležité mu tuto informaci věřit (Ó Connor, Aranda, 2005). Základní dělení bolesti je podle délky jejího trvání na akutní a chronickou. Bolest je velice specifická a je nutné ji rozlišovat, zaměřit se na nemocného a zjistit co nejvíce informací z důvodu odlišné léčby (Rokyta, 2009). Akutní bolest vzniká mechanickým poškozením tkáně nebo nemocí. Akutní bolest má náhlý začátek a omezený časový průběh. Může se vyskytovat několik hodin, dnů i týdnů (Janáčková, 2007). Za chronickou bolest lze považovat bolest trvající déle než půl roku. Není zde výrazná fyziologická reakce organismu na bolest jako u akutní bolesti. Pacient s chronickou bolestí prožívá bezmoc, strach, deprese, úzkost (Rokyta, 2009). Zvládnutí fyzické bolesti je v kompetenci lékaře. Ovšem na celkové bolesti nemocného se kromě bolesti fyzické podílí i další složky, medikamentózně těžko ovlivnitelné. Celkovou bolest může zhoršovat i úzkost pacienta, způsobená nejistotou z budoucnosti (Matoušek a kol., 2010). V léčbě bolesti se snažíme o odstranění bolesti a zlepšení kvality života nemocných. Velkou snahou zdravotníků je, aby se bolest zmírnila natolik, aby se stala snesitelnou pro pacienta a aby neovlivňovala jeho běžné denní aktivity (Slíva, Doležal, 2009). Bolest je průvodním jevem života. Díky analgetikům je možno bolest tlumit u těžce nemocných pacientů. Je třeba pozorovat a podle toho upravit dávkování analgetik tak,
15
aby nedošlo k zastření vědomí, způsobený těmito léky, a aby mohlo dojít k posledním možným rozhovorům s pacientem (Křivohlavý, Kaczmarczyk, 1995). Pokud nemocný cítí bolest, musí dostat právě tolik léků, kolik je třeba ke zvládnutí bolesti. Ani více, ani méně. Je to jeden z cílů paliativní péče, tedy zlepšit kvalitu života nemocných a umírajících (Svatošová, 2008)
1.4.1 Hodnocení bolesti Hodnocení bolesti je důležitým nástrojem zjištění bolesti. Řadíme sem lokalizaci, intenzitu, charakter bolesti a časový faktor. Při měření intenzity bolesti můžeme použít číselnou škálu 0 – 10 (kde 0 znamená žádnou bolest a 10 nejhorší bolest). Pokud není pacient schopen použít číselnou škálu, může se použít škála verbální, která popisuje intenzitu bolesti jako – žádnou, mírnou, středně silnou, silnou s nesnesitelnou. Pokud pacient nemluví, můžeme o něj bolest hodnotit pomocí neverbální komunikace. Označení intenzity bolesti použitím škály umožní zdravotníkům pravidelně bolest hodnotit a dokumentovat intenzitu bolesti i účinnost analgetické léčby. Bolest je symptom, kterého se pacienti a jejich rodiny na konci života obávají nejvíce. U většiny pacientů lze dosáhnout úlevy od bolesti podáváním vhodných analgetik a opoidů. Lidé, kteří netrpí bolestí, se mohou zaměřit na psychické a duchovní záležitosti, které dávají smysl jejich posledním dnům, a tím přispívají ke kvalitě jejich života, který mohou prožít co nejintenzivněji. (Ó Connor, Aranda, 2005).
1.4.2 Dušnost Dušnost je jedním z nejobtížnějších a nejhůře snášených symptomů. Dýchat znamená žít, proto jakékoliv ohrožení této funkce vyvolává závažnou fyzickou a emocionální tíseň. Mezi příčiny dušnosti může patřit primární onemocnění, celková vyčerpanost organismu, přidružená onemocnění či způsoby léčby – jako je např. útlum kostní dřeně po chemoterapii, která způsobuje anemii. Léčba dušnosti vyžaduje multidisciplinární přístup nejen s ohledem na zmírnění symptomů a úzkosti, která dušnost doprovází, ale také při poskytování intervencí, které podporují všeobecný pohody a zvyšují kvalitu života (Ó Connor, Aranda, 2005).
16
1.4.3 Nevolnost a nechutenství Jde o velmi obtížné příznaky a pocity vyčerpání, které mohou významně snížit kvalitu života a klade velké fyzické i psychické nároky na nemocného i rodinu. Nevolnost je nutné léčit, i když není provázena zvracením, protože přetrvávající nevolnost může vést k mnoha tělesným, psychickým i sociálním problémům. Nevolnost je subjektivní pocit, tzv. „nutkání ke zvracení“. Pečlivá analýza příčin nevolnosti a zvracení spolu s vhodnými léčebnými zákroky mohou tyto symptomy potlačit na pro pacienta přijatelnou úroveň a přispět ke zvýšení kvality života (Ó Connor, Aranda, 2005). Malnutrice (nedostatečná výživa) postihuje většinu pacientů v pokročilém stadiu nádorového onemocnění. Příjem stravy by pacientovi měl přinášet pohodu a potěšení. Mnohdy se musíme řídit podle toho, co je v dané chvíli pro pacienta nejdůležitější a tím minimalizovat omezení. Jídlo má svou symbolickou hodnotu. Pečující musí umět vysvětlit a objasnit rodině význam výživy na konci života. Příjem stravy při velmi pokročilém onemocnění mnohdy způsobuje nevolnost. Vhodné je přidávat tzv. sipping. Výživa je zatěžující a neprospěšná pro pacienta v terminálním stavu při současném selhávání životních funkcí. Pokud však může přispět k delšímu přežití s dobrou kvalitou života, je jistě vhodné ji zvážit. Rozhodnutí o omezení nebo ukončení výživy nesmí vést k pocitu hladu a žízně. V konečné fázi nemoci je velmi důležitá u nemocného dobrá péče u o dutinu ústní (Šachlová, 2011).
1.4.4 Únava Únava je subjektivní pocit. Zvyšující se únava a spavost u pacientů v paliativní péči jsou často známkami toho, že se blíží konec života. Jestliže únavu léčíme aktivně výživou, hydratací, stimulací a odpočinkem, přijde doba, kdy je nutné provézt rozhodnutí o ukončení aktivní léčby a zaměřit pozornost na podporu pacienta při přirozeném procesu umírání (Ó Connor, Aranda, 2005).
1.4.5 Zmatenost a neklid Akutní zmatenost je častým problémem v paliativní péči. Nerozpoznaná a neléčená zmatenost je stresující zkušeností pro pacienta i jeho blízké. U členů rodiny může zanechat nepříjemné vzpomínky na poslední hodiny života jejich velmi milované osoby (Ó Connor , Aranda, 2005). 17
1.4.6 Zácpa Příčinami zácpy bývá slabost související s onemocněním. Patří sem nízká fyzická aktivita, nízký příjem potravy a tekutin, malnutrice. Zácpu také běžně způsobují opioidy při léčbě bolesti a psychické aspekty – okolí nemocného, dostupnost toalety, nedostatek soukromí při vyprazdňování, deprese, silná únava. Je důležité monitorovat vyprazdňování – počet, objem, obtížnost při vyprazdňování. U nemocných používajících opioidy podávat laxativa preventivně, obava z návyku na laxativa je neopodstatněná (Paliativní péče, 2009–2014).
1.5 Tanatologie, umírání Thanatologie je nauka o umírání a smrti. Smrt (mors) je individuální zánik organismu, tedy také člověka. Geneze smrti je podmíněna životem a život je umožňován smrtí. Rychlost skonu je různá, proto rozlišujeme smrt náhlou, rychlou a pomalou (Haškovcová, 2007).
Smrt každého člověka je osobní a jedinečná. Je zde mnoho faktorů, které ji ovlivňují . Je to např. struktura osobnosti, věk umírajícího, jeho sociální zázemí, jeho minulost, jeho naplnění života. Každý před smrtí bilancuje, potřebuje lásku a úctu druhých. Potřebuje být doprovázen. „Doprovázet znamená pomáhat druhému žít v období umírání. Znamená to jít kus cesty spolu s ním“ (Matoušek a spol., 2010, s. 196). Je těžké definovat, kdy končí život a kdy začíná smrt. Dříve lékaři prohlašovali člověka za mrtvého tehdy, když neslyšeli tep nebo tlukot srdce. Nyní lékařská věda sleduje též mozkové vlny (Wheeler, 2012). Člověk je vlastně jediný tvor, který si je vědom, že musí zemřít. „Smrt je vnímána jako poslední a přirozená etapa života, která k životu patří, a proto by měla být očekávána v klidu a důstojně“ (Jankovský, 2003, s. 140). Smrt je spojena nejen s filozofickými, náboženskými a etickými otázkami. Její vnímání je podmíněno především zkušeností, co člověk viděl ve svém bezprostředním okolí. Dříve většina lidí umírala doma, v místnostech, kde žili oni i jejich blízcí. Smrt nebyla odcizena, tak jako je dnes. Při očekávání smrti se příbuzní s umírajícím spojeni scházeli v jeho blízkosti (Šiklová, 2013).
18
Na konci svého boje o život se nemocný cítí stále více tělesně vyčerpán. Uvědomuje si nevyhnutelnost příchodu smrti. V duši se skládají zbraně a spolu s nimi se vypořádává s vlastními pocity. Přichází klid a s ním zúčtování, které je prvním krokem k odpoutání (Janáčková, 2014).
1.5.1 Péče o zemřelého Úmrtí konstatuje vždy lékař. Ihned po smrti je třeba zajistit intimitu nemocného, a to s použitím zástěny nebo převozem do místnosti k tomu určené. Péči o mrtvé tělo spočívá v tom, že se zemřelému zavřou oči, podváže brada, svlečené tělo se uloží do vodorovné polohy a omyje se. Vyjme se snímatelná zubní protéza a sejmou všechny ozdobné předměty (hodinky, prsteny, …). Zajistí se náležitá identifikace zemřelého. Nakonec je tělo zabaleno do prostěradla a ponecháno 2 hodiny na oddělení, nebo místnosti tomu dané, např. zvláštní pietní místnosti, dle zvyklosti oddělení (Haškovcová, 2007).
1.6 Nejčastější zařízení pro paliativní péči Mezi nejčastější zařízení ve kterých se poskytuje paliativní péče patří nemocnice, léčebny pro dlouhodobě nemocné, domovy pro seniory, hospice a domácí péče.
1.6.1 Léčebny pro dlouhodobě nemocné Léčebna dlouhodobě nemocných (LDN) je v České republice zdravotnické zařízení určené k hospitalizaci dlouhodobě nemocných, tj. pacientů, jejichž zdravotní stav již nutně nevyžaduje pobyt v nemocnici nebo u nichž není perspektiva zlepšení jejich zdravotního stavu. Z hlediska poskytované péče můžeme pacienty na léčebnách dlouhodobě nemocných rozdělit do tří skupin. První skupina pacientů jsou pacienti většinou po úrazech nebo operacích. Tito pacienti potřebují doléčení a následnou rehabilitaci, aby došlo co nejdříve k soběstačnosti a mobilitě, jakou měl pacient před úrazem či operací. Druhá skupina pacientů jsou lidé, kteří potřebují dlouhodobou ošetřovatelskou péče z důvodu polymorbidity či chronického onemocnění. Do třetí skupiny patří pacienti, u nichž je poskytovaná paliativní péče. Dochází zde tedy nejen k léčení a vyléčení, ale také často k umírání. Avšak nejsou zde ve většině případů takové podmínky jako v hospici. 19
1.6.2 Hospice Počátky moderního hospicového hnutí se datují do začátku šedesátých let 20. století. Jeho kolébkou je Velká Británie, kde dr. Cecily Saudersová založila první hospic na světě, St. Christopher Hospice v Londýně (Matoušek a spol., 2010). Historie hospicové péče v České republice je spojena se jménem MUDr. Marie Svatošové. V roce 1995 byl otevřen první Hospic Anežky České v Červeném Kostelci. Smyslem hospicové péče není jen tzv. terminální péče, tedy péče in finem, ale „naplnit dny životem, nikoli život dny (Svatošová, 2008, s. 115). Myšlenka hospice vychází z úcty k životu a proto hospic garantuje, že: •
Nemocný nebude trpět nesnesitelnou bolestí
•
V každé situaci bude respektována jeho lidská důstojnost
•
V posledních chvílích života nezůstane sám (Svatošová, 2008).
Existují tři formy hospicové péče: lůžková forma hospicové péče, forma denního stacionáře a domácí forma hospicové péče. Indikační skupina pacientů hospice je relativně úzce vymezená a prakticky na celém světě stejná. Jednoznačně převládají nemocní s pokročilými stádii onkologických onemocnění. Poskytují převážně terminální paliativní léčbu a péči. Podmínky pro přijetí nemocného na lůžko v hospici vyplývají z poslání tohoto zařízení. Indikován je nemocný, kterého: •
postupující choroba ohrožuje na životě
•
potřebuje paliativní léčbu a péči
•
současně není nutná hospitalizace v nemocnici
•
nestačí nebo není možná péče domácí
Lůžková forma hospice se snaží co nejvíce podobat domácí formě, která není z různých důvodů možná. Umožňuje pobyt příbuzného v hospici spolu nemocným. Doprovázení umírajících a jejich nejbližších je v hospici týmová práce. Hospic slibuje, že pacienti nebudou trpět nesnesitelnou bolestí, za všech okolností bude respektována jejich lidská důstojnost a v posledních chvílích nezůstanou osamoceni ( Matoušek a spol. 2010). 20
Hospicový stacionář oddaluje hospitalizaci a umožňuje nemocnému pobývat v domácím prostředí. Pacient bývá přijat v ranních hodinách a odpoledne bývá propuštěn (Haškovcová, 2007). Domácí hospicová péče – je ideální, když umírající může zemřít v rodinném prostředí. Pro domácí péčí přichází v úvahu každý umírající, který projeví přání odejít z nemocnice a může se přitom spolehnout na podporu rodiny. Rodina poskytuje laickou péči a některé odborné úkony, které je naučí zdravotníci. Náročnější ošetřovatelské výkony ovšem přichází do rodiny provézt zdravotnický personál, který podle potřeby navštěvuje umírajícího doma (Haškovcová, 2007).
1.6.3 Domovy důchodců Domovy důchodců představují klasickou formu institucionální péče o seniory nabízející trvalé ubytování a široké spektrum služeb od péče o domácnost klienta, přes nejrůznější programy aktivit až po náročnou ošetřovatelskou i rehabilitační péči o těžce zdravotně postižené seniory a paliativní péči o umírající. Jsou zde mimo jiné senioři upoutáni na lůžku a měl by se klást velký důraz na to, že je zde jejich domov. Tedy že mají stejné potřeby (lidské blízkosti, přijetí, řešení svých problémů, vyjadřování svých emocí apod.) jako ostatní klienti (Matoušek a kol., 2010).
21
2 Výzkumná část Ve výzkumné části jsem si stanovila 3 cíle, které jsem zjišťovala pomocí výzkumných otázek a dotazníku ( příloha č. 1). Výzkum je zaměřený na možnosti paliativní péče v léčebnách dlouhodobě nemocných a domovech pro seniory.
2.1 Cíl výzkumu 1. Zjistit, zda jsou sestry seznámeny s principy a pojmy paliativní péče. 2. Zjistit, zda je rodině umožněn neomezený kontakt s umírajícím, možnosti služby kněze, důstojného rozloučení. 3. Zjistit, zda je u pacientů v terminálním stádiu dostatečně tlumena bolest.
2.2 Výzkumné otázky Cíl 1: Zjistit, zda jsou sestry seznámeny s principy a pojmy paliativní péče. Výzkumné otázky: 1. Co zahrnuje pro sestry pojem paliativní péče? 2. Jaká je představa sester o důstojném umírání? 3. Jaká je snaha sester vzdělávat se v oblasti paliativní péče?
Cíl 2: Zjistit, zda je rodině umožněn neomezený kontakt s umírajícím, možnosti služby kněze, důstojného rozloučení. Výzkumné otázky: 1. Jaká je možnost využití kněze v terminálním stádiu pacienta? 2. Jak jsou vybavena oddělení pro poskytování paliativní péče? 3. Jak je zajištěno rozloučení s umírajícím a náležitostí s tím spojených?
22
Cíl 3: Zjistit, zda je u pacientů v terminálním stádiu dostatečně tlumena bolest. Výzkumné otázky: 1. Jaká je kvalita tlumení bolesti u pacientů v terminálním stádiu? 2. Co zahrnuje ošetřovatelská péče o umírající? 3. Jaké jsou nejdůležitější potřeby umírajícího?
2.3 Metodika výzkumu Ke sběru dat jsem si zvolila kvantitativní výzkum pomocí dotazníkového šetření. Dotazníky byly určeny všeobecným sestrám, které pracují na lůžkových odděleních léčeben dlouhodobě nemocných a domovech pro seniory. Dotazník je zcela anonymní, obsahuje 18 otázek, z toho otázky č. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 15, 16, 17, 18 jsou otázky uzavřené, otázky č. 8, 9, 11, 12, 13, 14 jsou polootevřené a otázka č. 4 je otázka otevřená. První 3 otázky jsou zaměřené na pohlaví, vzdělání a délku praxe, otázky č. 4, 5, 6, 8, 12, 13, 14, 15 jsou zaměřené na paliativní péči a zjišťují možnosti péče o umírající, otázky č. 7, 10, 11, 16 se zajímají o problematiku bolesti, otázka č. 9 nás informuje o rozloučení se zemřelým, otázka č. 14 se zabývá formou předávání pozůstalostí, otázka č. 17 zjišťuje vzdělávání sester a otázka č. 18 nás informuje na jakém pracovišti sestry pracují.
2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkum probíhal od listopadu 2015 do února 2016 v léčebně dlouhodobě nemocných v Havlíčkově Brodě, v Třebíči a Moravských Budějovicích, které je součástí nemocnice Třebíč, v Domově pro seniory Jevišovice, v Domově pro seniory Hostim a Domově sv. Anežky Velký Újezd. Celkem jsem rozdala 102 dotazníků. Do léčebny dlouhodobě nemocných v Třebíči a Moravských Budějovicích jsem rozdala 46 dotazníků, do léčebny dlouhodobě nemocných v Havlíčkově Brodě 26 dotazníků, do Domova pro seniory v Jevišovicích 10 dotazníků, do Domova pro seniory v Hostimě 10 dotazníků a do Domova sv. Anežky 10 dotazníků. Celkem jsem měla návratnost 85 dotazníků. Což je návratnost 86 %. Dotazníkovému šetření předcházela písemná žádost náměstkyni ošetřovatelské péče Nemocnice Havlíčkův Brod paní PhDr. Ladě Novákové, náměstkyni ošetřovatelské péče Nemocnice Třebíč paní Aleně Hoškové, panu řediteli 23
Ing. Pavlu Chloupkovi z Domova důchodců v Jevišovicích, panu řediteli Mgr. Jindrovi Formánkovi z Domova pro seniory Hostim a panu řediteli Ing. Františkovi Čajkovi z Domova sv. Anežky Velký Újezd. Všem žádostem bylo kladně vyhověno. (Příloha číslo 2 – číslo 6). Nejedná se o reprezentativní vzorek, protože do průzkumu byly zahrnuty všeobecné sestry pouze z vybraných léčeben dlouhodobě
nemocných
a vybraných Domovů pro seniory.
2.5 Zpracování získaných dat Ke zpracování bakalářské práce jsem při teoretické části použila Microsoft Office Word 2007, ke zpracování dotazníků v praktické části jsem použila Microsoft Office Excel 2007. Data jsou zaokrouhlená na celá %.
24
2.6 Výsledky výzkumu Otázka číslo 1: Jste žena nebo muž? A. žena B. muž
Pohlaví 97%
Relativní četnost
100% 80% 60% 40% 20% 0% Řady1
3% Žena 97%
Muž 3%
Graf 1: Počet žen a mužů pro získání dat k tomuto výzkumu
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů, uvedlo, že 82 (97 %) jsou ženy, které se podílely na získání informací k tomuto výzkumu a 3 (3 %) jsou muži.
25
Otázka číslo 2: Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: A. středoškolské B. vyšší odborné C. bakalářské D. magisterské Nejvyšší dosažené vzdělání 70%
64%
relativní četnost
60% 50% 40% 30%
21% 12%
20%
3%
10% 0% Řady1
A 64%
B 21%
C 12%
D 3%
Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání 54 (64%) respondentů středoškolské vzdělání, 18 (21 %) respondentů vyšší odborné vzdělání, bakalářské vzdělání uvedlo 10 (12 %) respondentů a magisterské vzdělání uvedli 3 (3 %) respondenti.
26
Otázka číslo 3: Celková délka praxe ve zdravotnictví: A. do 5. let B. od 6. do 10. let C. od 11. let do 15. let D. od 16. let do 20. let E. nad 20 let
Délka praxe ve zdravotnictví 31%
35% Relativní četnost
30%
23%
25% 20%
19% 15%
12%
15% 10% 5% 0% Řady1
A 15%
B 19%
C 23%
D 31%
E 12%
Graf 3: Délka praxe ve zdravotnictví
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo délku praxe ve zdravotnictví do pěti let 13 (15 %) respondentů, od šesti let do deseti let 16 (19 %) respondentů, od jedenácti let do patnácti let 20 (23%) respondentů, od šestnácti let do dvaceti let 26 (31 %) respondentů a nad dvacet let praxe ve zdravotnictví pracuje10 (12 %) respondentů.
27
Otázka číslo 4: Charakterizujte pojem „ paliativní péče“ : Otázka č. 4 byla otázka otevřená. Je vyhodnocena podle nejpřesnějších odpovědí. A. nejpřesnější odpověď zahrnující bio-psycho-sociálně-spirituální potřeby, včetně mírnění bolesti B. odpověď pouze péče o umírajícího C. odpověď zahrnující pouze mírnění bolesti D. nevyplněno Pojem paliativní péče
Relativní četnost
60%
53%
50% 35%
40% 30% 20%
11%
10% 0% Řady1
1% A 53%
B 35%
C 11%
D 1%
Graf 4: Pojem paliativní péče
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 45 (53 %) pojem paliativní péče nejpřesněji, tedy zahrnuli potřeby bio-psycho-sociálně-spirituální, včetně mírnění bolesti. 30 (35 %) respondentů uvedlo paliativní péči, jako péči o umírajícího pacienta, 9 (11 %) respondentů uvedlo pouze paliativní péči – jako mírnění bolesti a 1 (1 %) respondent nevyplnil otázku vůbec.
28
Otázka číslo 5: Co si přestavujete pod pojmem důstojné umírání A. rychlá, bezbolestná smrt, která nastane ve spánku po plnohodnotném životě B. smrt, která nastane v případě, kdy již nelze pacienta léčit, pouze lze zajišťovat stav, kdy pacient bude bez bolesti, v okruhu svých blízkých a zdravotnického personálu, který se snaží zajistit bio-psycho-socio-spirituální oblasti, C. smrt, která nastane v domácím prostředí v okruhu rodinných příslušníků, kdy je zajištěna péče zdravotníků
Pojem důstojné umírání 54%
Relativní četnost
60% 50% 40% 30%
28% 18%
20% 10% 0% Řady1
A 18%
B 54%
C 28%
Graf 5: Pojem důstojné umírání
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 15 (18 %) respondentů
pod
pojmem důstojné umírání rychlou a bezbolestnou smrt po plnohodnotném životě, 46 (54 %) respondentů uvedlo důstojné umírání takové, kdy jsou zajištěné bio-psycho-sociospirituální oblasti, umírající je bez bolesti a je pod dohledem zdravotníků i v okruhu blízkých. 24 (28 %) respondentů si pod pojmem důstojné umírání představuje umírání v domácím prostředí v okruhu svých blízkých, kdy
je zajištěna péče zdravotníků
včetně tlumení bolesti.
29
Otázka číslo 6: Jsou ve vašem zařízení nabízeny služby kněze nebo jiného duchovního: A. ano, je součástí naší nemocnice či domova pro seniory B. ne, ale můžeme ho kdykoliv zavolat C. ne, pouze pokud si to rodina zařídí D. ne E. nevím
Relativní četnost
Nabídka služby kněze 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Řady1
49% 35%
16%
0% A 35%
B 49%
C 16%
D 0%
0% E 0%
Graf 6: Nabídka služby kněze
Z celkového počtu 85 (100 %)
respondentů
uvedlo 30 (35 %)
respondentů, že
je součástí jejich nemocnice či domova pro seniory, 42 (49 %) respondentů uvedlo, že kněz není součástí, ale mohou ho kdykoliv zavolat. 13 (16 %) respondentů uvedlo, že kněz není součástí nemocnice či domova pro seniory, ale rodina si ho může zavolat.
.
30
Otázka číslo 7: Jak hodnotíte na vašem oddělení kvalitu tlumení bolesti A. bolest je tlumena tak, že pacient bolestí nikdy netrpí B. bolest je tlumena tak, aby pro pacienta byla snesitelná C. bolest je tlumena, ale i přesto je pro pacienta nesnesitelná D. bolest je tlumena minimálně nebo vůbec tlumení bolesti 53%
Relativní četnost
60% 50% 40%
29%
30% 20%
12% 6%
10% 0% Řady1
A 29%
B 53%
C 12%
D 6%
Graf 7: Tlumení bolesti
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 25 (29 %) respondentů, že bolest je u pacientů tlumena tak, že žádnou bolestí nikdy netrpí, 45 (53 %) respondentů uvedlo, že bolest u pacienta je tlumena tak, aby byla pro pacienta snesitelná, 10 (12 %) respondentů uvedlo, že bolest je u pacientů tlumena, ale přesto je pro pacienta nesnesitelná a 5 (6 %) respondentů uvedlo, že bolest je tlumena minimálně nebo vůbec.
31
Otázka číslo 8: Je rodině umožněn pobyt u lůžka umírajícího 24 hodin denně A. ano, máme možnost rodině poskytnout lůžko B. ano, ale nejsme k tomu vybaveni materiálně C. ne, tuto možnost nemáme D. jiné…………………………………
Možnost pobytu u lůžka umírajícího 24hod. 71%
80% Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30% 10% 0% Řady1
18%
11%
20% 0% A 0%
B 11%
C 71%
D 18%
Graf 8: Možnost pobytu u lůžka umírajícího 24 hodin
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů nemá žádné oddělení možnost pobytu rodiny u umírajícího 24 hodin denně a poskytnutí lůžka, 10 (11 %) respondentů uvedlo povolení rodině pobyt u lůžka umírajícího 24 hodin denně, ale nejsou k tomu vybaveni materiálně, 60 (7 1%) respondentů uvedlo, že nemají možnost povolení pobytu rodiny u lůžka umírajícího 24 hodin denně a 15 (18 %) respondentů uvedlo, že je to individuelní, že mají nadstandardní pokoje, kde by to po domluvě bylo možné.
32
Otázka číslo 9: Je rodině umožněno rozloučení se zemřelým A. ano, máme k této příležitosti zařízenou speciální místnost B. ano, mohou se rozloučit u lůžka zemřelého C. ne, není to na našem oddělení možné D. jiné…………………………………………
umožnění rodině rozloučení se zemřelým 74%
80%
Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30%
26%
20% 10% 0% Řady1
0% A 26%
B 74%
C 0%
0% D 0%
Graf 9: Umožnění rodině rozloučení se zemřelým
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 20 (26 %) respondentů, že mají k rozloučení se zemřelým zařízenou speciální místnost a 65 (74 %) respondentů uvedlo, že se mohou příbuzní rozloučit u lůžka zemřelého. Nikdo z respondentů neuvedl, že by to nebylo na jejich oddělení umožněno.
33
Otázka číslo 10: Z nabízených možností vyberte 2, které jsou podle vašeho názoru nejdůležitějšími potřebami umírajícího pacienta na vašem oddělení: A. potřeba nepociťovat fyzickou bolest B. potřeba být v čistotě, upravené lůžko, netrpět žízní a hladem C. potřeba přítomnosti rodinných příslušníků D. potřeba smíření se smrtí, s Bohem E. potřeba důstojného zacházení, úcty
Relativní četnost
Nejdůležitější potřeby umírajícího 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Řady1
47%
21% 14%
12% 6%
A 47%
B 14%
C 12%
D 6%
E 21%
Graf 10: Nejdůležitější potřeby umírajícího
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 80 (47 %) respondentů jako nejdůležitější potřebu umírajícího nepociťovat fyzickou bolest, 24 (14 %) respondentů uvedlo jako důležitou potřebu být v čistotě, mít upravené lůžko, netrpět žízní a hladem, 20 (12 %) respondentů považuje za důležité potřebu přítomnosti rodinných příslušníků, 11 (6 %) respondentů uvedlo důležité pro umírající smíření se smrtí, s Bohem a 35 (21%) respondentů označilo jako důležitou potřebu důstojného zacházení a úcty.
34
Otázka číslo 11: Pacientovi v terminálním stádiu je na vašem oddělení poskytovaná: A. léčba, která je zaměřená hlavně na tlumení bolesti a ošetřovatelskou péči B. léčba, která vede k mírnění bolesti, ale i dalším rutinním výkonům, které se v nemocnici standardně provádí C. stejná léčba a ošetřovatelská péče jako jakému koliv jinému pacientovi D. jiné……………………………………………………….
Poskytovaná péče v terminálním stádiu 59% 60%
Relativní četnost
50% 34%
40% 30% 20%
7%
10% 0% Řady1
0% A 59%
B 34%
C 7%
D 0%
Graf 11: Poskytovaná péče v terminálním stádiu
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 50 (59 %) respondentů, že na jejich oddělení
je
péče v
terminálním stádiu zaměřená hlavně na tlumení bolesti
a ošetřovatelskou péči, 29 (34 %) respondentů uvedlo, že u pacientů v paliativním stádiu je léčba zaměřená k mírnění bolesti, ale i dalším rutinním výkonům, které se v nemocnici standardně provádí a 3 (7 %) respondentů uvedlo, že je poskytovaná péče u pacientů v terminálním stádiu stejně jako jakému koliv jinému pacientovi.
35
Otázka číslo 12: Umírajícího pacienta máte nejčastěji: A. na jednolůžkovém pokoji, kdy rodinní příslušníci a blízcí mohou chodit na návštěvu častěji či neomezeně B. na běžném pokoji se zástěnou, kdy mohou rodinní příslušníci na návštěvu chodit častěji C. na běžném pokoji bez zástěny D. jiné ……………………………………………………………………. Prostředí ve kterém bývá umírající 76%
80%
Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30%
18%
20% 10% 0% Řady1
6%
0% A 0%
B 76%
C 6%
D 18%
Graf 12: Prostředí ve kterém bývá umírající
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů žádný respondent neuvedl, že mají umírajícího pacienta na jednolůžkovém pokoji, kdy rodinní příslušníci a blízcí mohou chodit na návštěvu častěji či neomezeně, 65 (76 %) respondentů uvedlo, že mají umírajícího pacienta na běžném pokoji se zástěnou, kam mohou rodinní příslušníci chodit častěji a 5 (6 %) respondentů uvedlo, že je umírající pacient na bažném pokoji bez zástěny, 15 (18 %) respondentů uvedlo, že je to individuelní, že mají nadstandardní pokoje, kde by to po domluvě bylo možné.
36
Otázka číslo 13: Uveďte největší nedostatek z níže uvedeného, který je na vašem oddělení v péči o umírajícího pacienta: A. nedostatek personálu, což vede k nedostatku času v péči o umírajícího pacienta a velkého pracovního vytížení B. málo porozumění a empatie ze strany zdravotnického personálu C. nízká úroveň komunikace s rodinnými příslušníky D. osamělost pacienta, nepřítomnost rodinných příslušníků u umírajícího pacienta E. jiné……………………………………………………………………..
Největší nedostatek v péči o umírajícího
Relativní četnost
50%
48% 34%
40% 30% 20%
12% 5%
10% 0%
Řady1
1%
A
B
D
E
48%
5%
12%
34%
nedostatek soukromí 1%
Graf 13: Největší nedostatek v péči o umírajícího
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 42 (48 %) respondentů, že největší nedostatek vidí v nedostatku personálu, což vede k nedostatku času v péči o umírajícího pacienta a velké pracovní vytížení, 4 (5 %) respondentů uvedlo málo porozumění a empatie ze strany zdravotnického personálu, 10 (12 %) respondentů vidí problém v nízké úrovni komunikace s rodinnými příslušníky, 28 (35 %) respondentů vnímá jako největší problém v osamělosti pacienta,
nepřítomnosti
rodinných
příslušníků
u umírajícího pacienta a 1 (1 %) respondent uvedl jako problém nedostatek soukromí.
37
Otázka číslo 14: Předávání pozůstalostí probíhá: A. na chodbě nemocnice B. v kanceláři C. v prostoru tomu vyhrazeném např. místnost, koutek se sedačkou, … D. pracovna sester E. jinde…………………………………………………………….
Relativní četnost
Předávání pozůstalostí 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Řady1
47%
25% 12%
16%
0% A 25%
B 12%
C 16%
D 47%
E 0%
Graf 14: Předávání pozůstalosti
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 20 (25 %) respondentů, že předávání pozůstalosti probíhá na chodbě nemocnice, 10 (12 %) respondentů, uvedlo předávání pozůstalosti v kanceláři, 15 (16 %) respondentů uvedlo předávání pozůstalosti v prostoru tomu vyhrazeném, např. místnost, koutek se sedačkou a 40 (47 %) respondentů uvádí předávání pozůstalosti na pracovně sester.
38
Otázka číslo 15: Máte na vašem oddělení dostatek času věnovat se umírajícímu člověku, slovní a mimoslovní komunikací, naslouchat a doprovázet ho, pokud u něj není jeho rodina: A. B. C. D.
ano, vždy občas téměř nikdy nikdy
Naslouchání a doprovázení umírajícího 65%
Relativní četnost
70% 60% 50% 40%
23%
30% 20%
12%
10% 0% Řady1
0% A 12%
B 65%
C 23%
D 0%
Graf č. 15: Naslouchání a doprovázení umírajícího
Z celkového počtu 85 (100%) respondentů uvedlo 10 (12 %)
respondentů, že vždy
mají čas věnovat se umírajícímu pacientovi, naslouchat a doprovázet ho, 55 (65 %) respondentů uvedlo, že občas mohou být s umírajícím pacientem, naslouchat mu a doprovázet ho a 20 (23 %) respondentů uvedlo, že téměř nikdy nemají čas na naslouchání a doprovázení umírajícího, pokud u něj není jeho rodina.
39
Otázka číslo 16: Pomocí čeho hodnotíte na vašem oddělení bolest? A. pomocí VAS nebo PAINAD škály B. jiné C. nehodnotíme
Hodnocení bolesti
Relativní četnost
80%
76%
70% 60% 50% 40% 30% 12%
20%
12%
10% 0% Řady1
A 76%
B 12%
C 12%
Graf č. 16: Hodnocení bolesti
Z celkového počtu 85 (100 %) dotazovaných uvedlo 65 (76%) respondentů, že bolest hodnotí pomocí VAS nebo PAINAD škály, 10 (12 %) dotazovaných uvedlo, že hodnocení bolesti provádí pomocí jiného hodnocení a dalších 10 (12 %) tázaných uvedlo, že bolest nehodnotí.
40
Otázka číslo 17: Snažíte se dále vzdělávat v oblasti paliativní péče určitou formou, jako např. semináře, přednášky, odborná literatura: A. pravidelně B. občas C. téměř nikdy D. nikdy Vzdělávání v oblasti paliativní péče 61%
Realtivní četnost
70% 60% 50% 40% 30%
25%
20%
9%
10% 0% Řady1
Pravidelně 25%
Občas 61%
Téměř ne 9%
5% Nikdy 5%
Graf č. 17: Vzdělávání v oblasti paliativní péče
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 21 (25 %) respondentů, že se vzdělávají v oblasti paliativní péče pravidelně, 52 (61%) respondentů uvedlo, že
v oblasti paliativní péče se vzdělávají občas, 8 (9 %) respondentů se téměř
nevzdělávají v oblasti paliativní péče a 4 (5 %) respondentů uvedlo, že se v oblasti paliativní péče nevzdělává nikdy.
41
Otázka číslo 18: Pracujete: A. v léčebně dlouhodobě nemocných B. v domově pro seniory
Pracoviště 69%
Relativní četnost
70% 60% 50%
31%
40% 30% 20% 10% 0% Řady1
A 69%
B 31%
Graf č. 18: Pracoviště
Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 59 (69 %) respondentů, že pracuje v léčebně dlouhodobě nemocných a 26 (31 %) respondentů pracuje v domově pro seniory.
42
2.7
Diskuze
Výzkum probíhal kvantitativním dotazníkovým šetřením, na léčebně dlouhodobě nemocných v Havlíčkově Brodě, v Třebíči a Moravských Budějovicích, které je součástí nemocnice Třebíč, v Domově pro seniory Jevišovice, v Domově pro seniory Hostim a v Domově sv. Anežky Velký Újezd. Celkem jsem rozdala 102 dotazníků. Do léčebny dlouhodobě nemocných v Třebíči a Moravských Budějovicích jsem rozdala 46 dotazníků, do léčebny dlouhodobě nemocných v Havlíčkově Brodě 26 dotazníků, do Domova pro seniory v Jevišovicích 10 dotazníků, do Domova pro seniory v Hostimě 10 dotazníků a do Domova sv. Anežky 10 dotazníků. Celkem jsem měla návratnost 85 dotazníků. Což je návratnost 86 %. Hlavními cíli této výzkumné práce bylo ověřit, zda jsou sestry seznámeny s principy a pojmy paliativní péče, zda je rodině umožněn neomezený kontakt s nemocným, možnosti služby kněze a důstojného rozloučení se zemřelým. Dále jsem zjišťovala, zda je u pacientů v terminálním stádiu dostatečně tlumena bolest. K těmto cílům jsem si stanovila výzkumné otázky. K cíli číslo 1 jsem pomocí výzkumných otázek mapovala co zahrnuje paliativní péče, jaká je představa důstojného umírání a jaká je snaha sester vzdělávat se v oblasti paliativní péče. K cíli číslo 2 jsem si vytvořila výzkumné otázky, které mapují jaká je možnost využití služby kněze v terminálním stádiu, jak jsou vybavena oddělení pro poskytování paliativní péče a jak je zajištěno rozloučení s umírajícím a náležitostmi s tím spojené. Výzkumné otázky k cíli číslo 3 zjišťují jaká je kvalita tlumení bolesti u pacientů v terminálním stádiu, co zahrnuje ošetřovatelská péče o umírajícího a jaké jsou nejdůležitější potřeby umírajícího. Dotazník obsahoval 18 průzkumných otázek. Z průzkumné otázky č. 1 vyplynulo, že většina respondentů, tedy 82 (97 %) jsou ženy, pouze 3 (3 %) jsou muži. Otázka č. 2 zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání, kde více než polovina tedy 54 (64 %) respondentů uvedlo středoškolské vzdělání, poté 18 (21 %) respondentů uvedlo nejvyšší dosažené vzdělání vyšší odborné a nejméně respondentů uvedlo vysokoškolské vzdělání, tedy 10 (12 %) respondentů bakalářské studium a 3 (3 %) magisterské studium. Otázka č. 3 se týkala délky praxe ve zdravotnictví. Z dotazníkového šetření vyplynulo, že nejvíce dotazovaných respondentů pracuje ve zdravotnictví od šestnácti let do dvaceti let, tedy 26 (31 %) respondentů, od jedenácti let do patnácti let pracuje ve zdravotnictví 20 (23 %) dotazovaných, do pěti let praxe ve zdravotnictví uvedlo 13 (15 %)
43
respondentů a nejméně dotazovaných, tedy 10 (12 %) pracuje ve zdravotnictví nad 20 let. Výzkumné otázky k prvnímu cíli: 1. Co zahrnuje pro sestry paliativní péče? 2. Jaká je představa sester o důstojném umírání? 3. Jaká je snaha sester vzdělávat se v oblasti paliativní péče? K těmto výzkumným otázkám se vztahovaly otázky z dotazníku číslo 4, 5, 13, 17. Podle Světové zdravotnické organizace je paliativní medicína léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní péče je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin (Vorlíček a spol., 2004). 45 (53 %) respondentů uvedlo pojem paliativní péče nejpřesněji, tedy zahrnuli potřeby bio-psycho-sociálně-spirituální, včetně mírnění bolesti. 30 (35 %) respondentů uvedlo paliativní péči, jako péči o umírajícího pacienta, 9 (11 %) respondentů uvedlo paliativní péči – pouze jako mírnění bolesti a 1 (1 %) respondent nevyplnil otázku vůbec. Na otázku, zda se sestry vzdělávají v oblasti paliativní péče uvedlo více než polovina 52 (61 %) respondentů, že se v oblasti paliativní péče vzdělávají občas, 21 (25 %) respondentů uvedlo, že se vzdělávají v oblasti paliativní péče pravidelně, 8 (9 %) respondentů se téměř nevzdělávají v oblasti paliativní péče a 4 (5 %) respondentů uvedlo, že se v oblasti paliativní péče nevzdělává vůbec. Shrnu-li výsledky získané průzkumným šetřením, můžu říci, že více než polovina sester pracujících na léčebnách dlouhodobě nemocných a v domovech pro seniory je seznámena s pojmem paliativní péče. Co se týče vzdělávání, většina sester se v oblasti paliativní péče vzdělává občas. Pro srovnání jsem si vybrala bakalářskou práci, jejíž téma zní „Paliativní péče v nemocnici a hospici.“ Autorka Eva Rašková zde uvádí, že s principy a pojmy paliativní péče, tedy s bio-psycho-spirituálními potřebami umírajících jsou seznámeny sestry z více jak poloviny dotazovaných ( Rašková, 2014). 44
Pod pojmem důstojné umírání uvedlo více než polovina respondentů 46 (54 %) důstojné umírání takové, kdy jsou zajištěné bio-psycho-socio-spirituální oblasti, umírající je bez bolesti a je pod dohledem zdravotníků i v okruhu blízkých, 24 (28 %) respondentů si pod pojmem důstojné umírání představuje umírání v domácím prostředí v okruhu svých blízkých, kdy je zajištěna péče zdravotníků včetně tlumení bolesti a 15 (18 %) respondentů uvedlo jako důstojné umírání rychlou a bezbolestnou smrt po plnohodnotném životě. Výzkum veřejného mínění Umírání a péče o nevyléčitelné nemocné zadalo Hospicové občanské sdružení Cesta domů v roce 2013 a realizovala ho výzkumná agentura STEM/MARK. Podle výzkumu agentury STEM/MARK z roku 2013 by si 78 % Čechů přálo zemřít doma. Děje se téměř pravý opak: nejčastěji umíráme v nemocnici (60 %) nebo v ústavech dlouhodobé péče (9 % ) (Nezbeda, 2016). Je tedy možné říci, že lidé v terminálním stádiu nemoci jsou zcela závislí na poskytované péči, mají plné právo na důstojné zacházení – tedy na plnění potřeb biopsycho-socio- spirituálních a kvalitní péči. Důležitou roli zde hraje léčba bolesti spolu s léčbou dalších příznaků provázejících umírání. Významný je respekt k osobnosti pacienta, citlivý přístup, empatická komunikace s pacientem i jeho rodinou. Nemoc a umírání nezbavuje člověka jeho vlastní důstojnosti. Nemocný je velmi křehký a má nárok, aby zemřel v klidu, důstojně a obklopen citlivou péčí. Dále jsem zjišťovala, největší nedostatek na odděleních v péči o umírajícího pacienta. Nejvíce respondentů 42 (48 %) uvedlo, že největší nedostatek je v počtu personálu, což vede k tomu, že je málo času v péči o umírajícího pacienta a dochází k velkému pracovnímu vytížení, 28 (35 %) respondentů vnímá jako největší problém v osamělosti pacienta, nepřítomnosti rodinných příslušníků u umírajícího, 10 (12 %) respondentů uvádí nízkou úroveň komunikace s rodinnými příslušníky, 4 (5 %) respondentů uvedlo málo porozumění a empatie ze strany zdravotnického personálu a 1 (1 %) respondent uvedl jako problém málo soukromí. Umírající člověk je v našich rukou, je důležité, abychom respektovali jeho důstojnost v celistvosti jeho života, a nehleděli na něj jako na nepříjemnou událost. Tato důstojnost přechází i za hranici smrti, čímž myslíme úctu k mrtvému tělu. Umírající člověk by neměl zůstat sám, ale měl by být obklopen lidmi z rodiny nebo přítomností kněze, pokud si to přeje umírající či rodina. Dle výsledků z dotazníků vyplývá, že 45
velký problém, proč tomu tak v mnoha případech není, je z důvodu
nedostatku
zdravotnického personálu a jeho nadměrného pracovního vytížení. Výzkumné otázky ke druhému cíli: 1. Jak jsou vybavena oddělení pro poskytování paliativní péče? 2. Jaká je možnost využití kněze v terminálním stádiu pacienta? 3. Jak je zajištěno rozloučení s umírajícím a náležitostí s tím spojených? K těmto výzkumným otázkám se vztahovaly otázky z dotazníku číslo 6, 8, 9, 12, 14. Dle názoru paní Svatošové pacienti nebudou trpět nesnesitelnou bolestí, za všech okolností bude respektována jejich lidská důstojnost a v posledních chvílích nezůstanou osamoceni (Svatošová, 2008). Průzkum názorů reprezentativního vzorku laické a odborné veřejnosti provedený agenturou STEM/MARK v roce 2011 prokázal, že se občané (potenciální pacienti) v ČR obávají, že v nemocnicích a především v léčebnách dlouhodobě nemocných nebude v závěru života dostatečně léčena jejich bolest a nebude věnována dostatečná pozornost jejich psychickým, sociálním a spirituálním potřebám a obtížím. (Sláma, Kabelka, Špinková, 2013) Nejvíce respondentů 65 (76 %) uvedlo, že mají umírajícího pacienta na běžném pokoji se zástěnou, kam mohou rodinní příslušníci chodit častěji, 15 (18 %) respondentů uvedlo, že je to individuální, že mají nadstandardní pokoje, kde by to po domluvě bylo možné a 5 (6 %) respondentů uvedlo, že je umírající pacient na běžném pokoji bez zástěny. Žádné oddělení neuvedlo, že mají umírajícího pacienty na jednolůžkovém pokoji, kdy rodinní příslušníci a blízcí mohou chodit na návštěvu častěji či neomezeně. Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů, 60 (71 %) respondentů uvedlo, že nemají možnost povolení pobytu rodiny u lůžka umírajícího 24 hodin denně, 15 (18 %) respondentů uvedlo, že je to individuální, že mají nadstandardní pokoje, kde by to bylo po domluvě eventuelně možné a 10 (11 %) respondentů uvedlo povolení rodině pobyt u lůžka umírajícího 24 hodin denně, ale nejsou k tomu vybaveni materiálně. Z tohoto vyplývá, že více než polovina dotazovaných uvedla, že nemají možnost pobytu u lůžka umírajícího neomezeně dlouho. Většina oddělení, jak již na léčebnách dlouhodobě nemocných či domovech pro seniory, nemá zařízené jednolůžkové pokoje 46
pro umírající pacienty. Nemocný umírá na běžném pokoji se zástěnou, občas v naprostém osamocení. Je sice v péči zdravotníků, ale ti jsou pro něj často pouze cizími lidmi. Vzhledem k aktuálním potřebám umírajících, je třeba zdůraznit potřebu duchovní péče, která může mít různou formu. Jaký zvolit přístup záleží na okolnostech a na faktu, zda dotyčný je, nebo není věřící. Pokud je věřící, je vhodná návštěva kněze. Zdravotnický personál, by měl vždy vyhovět žádosti nemocného či příbuzných a přivolat příslušného duchovního (Haškovcová, 2007). Na otázku zda jsou na vašem zařízení nabízeny služby kněze nebo jiného duchovního odpovědělo nejvíce respondentů 42 (49 %), že kněz není součástí, ale mohou ho kdykoliv zavolat, 30 (35 %) respondentů uvedlo, že kněz je součástí jejich nemocnice či domova pro seniory a 13 (16 %) respondentů uvedlo, že kněz není součástí nemocnice či domova pro seniory. Shrnutím můžu říci, že více než polovina dotazovaných uvedlo, že mohou kněze zajistit nebo je přímo součástí nemocnice či domova pro seniory. Tento výsledek můžeme hodnotit velice kladně. Dle výsledků autorky Evy Raškové v oblasti služby duchovního v LDN je služba využívaná z více než poloviny na přání nemocného ( Rašková, 2014) . Na otázku zda je rodině umožněno důstojné rozloučení se zemřelým uvedlo nejvíce respondentů 65 (74 %), že se mohou příbuzní rozloučit u lůžka zemřelého, 20 (26 %) respondentů uvedlo, že mají k rozloučení se zemřelým zařízenou speciální místnost. Nikdo z respondentů neuvedl, že by to nebylo na jejich oddělení umožněno. Co se týče předávání pozůstalostí, nejvíce respondentů 40 (47 %) uvádí předávání pozůstalosti na pracovně sester, 20 (25 %) respondentů označilo, že předávání pozůstalosti probíhá na chodbě nemocnice, 15 (16 %) respondentů uvedlo předávání pozůstalosti v prostoru tomu vyhrazeném, např. místnost, koutek se sedačkou a 10 (12%) respondentů, uvedlo předávání pozůstalosti v kanceláři. Předávání pozůstalostí vyžaduje výborné etické a komunikační schopnosti sester. Pozůstalí jsou při předávání pozůstalostí emočně vypjatí a potřebují psychickou pomoc. Je to zátěž nejen pro pozůstalé, ale i pro sestry. Shrnutím výzkumu vyplývá, že nejvíce se pozůstalost předává na pracovně sester, na druhém místě je uvedená chodba. Až na třetím místě je prostor k tomu vyhrazený – tedy místnost či koutek. 47
Pro srovnání jsem si vybrala bakalářskou práci, jejíž téma zní „Předávání pozůstalosti jako ošetřovatelský problém“ od autorky Ladislavy Pečenkové. Ve své bakalářské práci zjistila, že předávání pozůstalostí probíhá u 77 (33 %) respondentů na pracovně sester a vyšetřovny. Uvádí zde, že zarážející bylo zjištění, že ve 33 (14 %) případech se předávání pozůstalosti obvykle odehrává na chodbě. Na otázku, kde je rodině umožněno důstojné rozloučení se zemřelým odpověděla více než polovina, tedy 63 % dotazovaných, že na oddělení na pokoji zemřelého (Pečenková, 2010). Z tohoto porovnání vyplývá, že výsledek je téměř podobný, ale že je nutné tyto věci ještě stále ve velké míře řešit. Také výsledek bakalářské práce autorky paní Raškové na otázku, kde dochází k rozloučení se zemřelým nejčastěji, odpovědělo tři čtvrtiny respondentů na odděleních LDN u lůžka zemřelého. (Rašková, 2014). Z tohoto srovnání vyplývá, že výsledky se mi potvrdily a že rozloučení na pokoji u lůžka patří mezi nejčastější volbu. Výzkumné otázky ke třetímu cíli: 1. Jaká je kvalita tlumení bolesti u pacientů v terminálním stádiu? 2. Co zahrnuje ošetřovatelská péče o umírající? 2. Jaké jsou nejdůležitější potřeby umírajícího? K těmto výzkumným otázkám se vztahovaly otázky z dotazníku č. 7, 10, 11.16 Pokud nemocný cítí bolest, musí dostat právě tolik léků, kolik je třeba ke zvládnutí bolesti. Ani více, ani méně. Je to jeden z cílů paliativní péče, tedy zlepšit kvalitu života nemocných a umírajících (Svatošová, 2008). Více než polovina respondentů uvedlo 45 (53 %), že bolest u pacientů je tlumena tak, aby byla pro pacienta snesitelná, 25 (29 %) respondentů uvedlo, že bolest je u pacientů tlumena tak, že žádnou bolestí nikdy netrpí, 10 (12 %) respondentů uvedlo, že bolest je u pacientů tlumena, ale přesto je pro pacienta nesnesitelná a 5 (6 %) respondentů uvedlo, že bolest je tlumena minimálně nebo vůbec. Bolest je na těchto odděleních hodnocena u 65 (76 %) dotazovaných pomocí měřítka VAS nebo PAINAD škály, 10 (12 %) respondentů bolest hodnotí jiným měřítkem a dalších 10 (12 %) dotazovaných bolest nehodnotí.
48
Cílem paliativní péče je dosáhnout co nejvyšší kvality života umírajících, tedy zajištění tlumení bolesti, tak aby se nemocný cítil co nejlépe. Dle výsledků výzkumu jsou sestry s hodnocením bolesti seznámeny velice dobře a nejčastěji používají hodnocení bolesti dle VAS nebo PAINAD škály. Z bakalářské práce, která má název „ Léčba bolesti u pacientů v terminálním stádiu na ONP z pohledu sestry, jejíž autorkou je Eva Kunešová
jsem zjišťovala, jak jsou
všeobecné sestry seznámeny s léčbou bolesti v paliativní péči. Sestry měly o této problematice široké vědomosti. Uvedly všechny důležité zásady a znají také zásady, které jsou orientovány na potřeby pacienta. (Kunešová, 2014). U otázky jaké jsou nejdůležitější potřeby umírajícího, měli respondenti označit 2 možnosti z nabízených. Dle jejich označení uvádí 80 (47 %) respondentů nejdůležitější potřebu umírajících nepociťovat fyzickou bolest, na druhém místě je jako důležitá potřeba důstojného zacházení a úcty, což uvedlo 35 (21 %) respondentů, 24 (14 %) respondentů uvedlo jako důležitou potřebu být v čistotě, mít upravené lůžko, netrpět žízní a hladem, 20 (12 %) respondentů považuje za důležité potřebu přítomnosti rodinných příslušníků a 11 (6 %) respondentů uvedlo důležité pro umírající smíření se smrtí. Více než polovina dotazovaných také uvedlo 50 (59 %), že na jejich oddělení je péče v terminálním stádiu zaměřená hlavně na tlumení bolesti a ošetřovatelskou péči, 29 (34 %) respondentů uvedlo, že u pacientů v paliativním stádiu je léčba zaměřená k mírnění bolesti, ale i dalším rutinním výkonům, které se v nemocnici standardně provádí a 3 (7 %) respondentů uvedlo, že je poskytovaná péče u pacientů v terminálním stádiu stejně jako jakémukoliv jinému pacientovi. Dle výzkumu z roku 2013 Umírání a péče o nevyléčitelné nemocné, které zadalo Hospicové občanské sdružení Cesta domů a realizovala ho výzkumná agentura STEM/MARK,na otázku čeho se lidé na umírání bojí nejvíce odpovědělo 47 % ztráty důstojnosti, 41 % bolesti, 28 % odloučení od svých blízkých a 15 % psychického strádání (Sláma, Kabelka, Špinková, 2013). Respektování lidské důstojnosti je jednou z nejdůležitějších součástí péče o nemocné ze strany zdravotnického personálu. Patří mezi základní hodnoty lidské existence. Je velice smutné, když dochází k nerespektování lidské důstojnosti například tím, že nedodržujeme stud pacienta při hygieně, nutíme nemocné, aby močili do plen nebo je nevhodně oslovujeme. 49
Na otázku zda mají sestry dostatek času věnovat se umírajícímu, slovní a mimoslovní komunikací, naslouchat a doprovázet ho, pokud u něj není jeho rodina uvedlo více než polovina 55 (65 %) respondentů, že občas mohou být s umírajícím pacientem, naslouchat mu a doprovázet ho, 20 (23 %) respondentů uvedlo, že téměř nikdy nemají čas na naslouchání a doprovázení umírajícího, pokud u něj není jeho rodina a 10 (12 %) respondentů uvedlo, že vždy mají čas věnovat se umírajícímu pacientovi, naslouchat a doprovázet ho. Z celkového počtu 85 (100 %) respondentů uvedlo 59 (69 %) respondentů, že pracuje v léčebně dlouhodobě nemocných a 26 (31 %) respondentů pracuje v domově pro seniory. Mnoho umírajících se za svým životem ohlíží, bilancují. Je pro ně důležité vidět, co během svého života dokázali. Umírající často umírá sám, bez přítomnosti svých blízkých. V této chvíli je ten správný okamžik, kdy by ho měl doprovázet alespoň zdravotnický personál. Pokud umírající nemá již sílu mluvit, držet ho za ruku. Ovšem vzhledem k nedostatečnému počtu zdravotnického personálu to není možné tak často, jak by si umírající pacient zasloužil.
2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi Domnívám se, že na léčebnách dlouhodobě nemocných i domovech pro seniory, je nutné zlepšit podmínky umírajících. Vzhledem k tomu, že dochází ke stárnutí populace, by bylo vhodné na těchto odděleních zavést hospicové pokoje, kde by mohli s umírajícími pacienty být přítomni neomezenou dobu rodinní příslušníci
a péče
by byla poskytovaná ve všech oblastech bio-psycho-socio-spirituální. Dále by bylo vhodné, motivovat personál ke vzdělávání v oblasti paliativní péče, zajistit dostatek soukromí a v neposlední řadě, by mělo dojít k navýšení počtu personálu na těchto odděleních. Dále by bylo velice vhodné zajistit důstojné rozloučení se zemřelým v místnosti k tomu určené a též v neposlední řadě zařídit důstojné předávání pozůstalosti.
50
Závěr Tato bakalářská práce se zabývá problematikou péče o umírající pacienty. Průzkum jsem mapovala na odděleních léčeben dlouhodobě nemocných a domovech pro seniory. O dotazníkové šetření byli požádány všeobecné sestry, které zde pracují. V této práci jsem se snažila vystihnout podstatu paliativní péče a etiky, důstojného stáří, biologické, psychické a duchovní potřeby umírajících a popsat nejčastější zařízení, ve kterých se paliativní péče provádí. Nejvyšším cílem paliativní péče je zaručit nemocnému nejlepší možnou kvalitu života, zajistit mírnění bolesti, zabránit tělesnému a duševnímu strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým. Paliativní péče pomáhá nemocnému, aby mohl až do konce svého života vést podle svých možností aktivní život, a také poskytuje útěchu jeho rodině v průběhu onemocnění a v období smutku. V praktické části jsem si stanovila 3 cíle, které jsem zjišťovala pomoci průzkumných otázek v dotazníku. Prvním cílem průzkumu bylo zjistit, zda jsou sestry seznámeny s principy a pojmy paliativní péče. Shrnutím výsledku průzkumu bylo zjištěno, že více než polovina sester je seznámena s pojmy a principy paliativní péče. Uvědomující si, že paliativní péče zahrnuje potřeby fyzické, psychické, sociální a spirituální. V této oblasti se dle průzkumného šetření stále vzdělávají. Druhým cílem bylo zjistit, zda je rodině umožněn neomezený kontakt s umírajícím, možnosti služby kněze, důstojného rozloučení. Shrnutím výsledků průzkumného šetření bylo zjištěno, že většina oddělení nemá možnost povolení pobytu u lůžka umírajícího neomezenou dobu. Na otázku zda jsou v jejich zařízení nabízeny služby kněze nebo jiného duchovního odpověděla většina respondentů, že kněze mohou kdykoliv zavolat, nebo je součástí zařízení. Rozloučení s umírajícím probíhá nejčastěji na běžném pokoji se zástěnou, kam mohou rodinní příslušníci chodit častěji. Co se týče důstojného rozloučení se zemřelým, uvedlo více než polovina respondentů, že se mohou příbuzní rozloučit u lůžka zemřelého, tedy, že nemají zařízenou speciální místnost. Třetím cílem bylo jistit, zda je u pacientů v terminálním stádiu dostatečně tlumena bolest. V této oblasti je tlumení bolesti na velmi dobré úrovni. Sestry uvádí, že na více 51
než polovině jejich oddělení je péče v terminálním stádiu zaměřená hlavně na tlumení bolesti a ošetřovatelskou péči. Bolest je na většině odděleních hodnocena pomocí VAS nebo PEINAD škály. Z tohoto zjištění vyplývá, že v léčebnách dlouhodobě nemocných i domovech pro seniory, je ještě potřeba vynaložit mnoho práce, úsilí a v neposlední řadě i financí, k tomu, aby se zlepšili podmínky umírajících, tedy paliativní péče jako takové. Bylo by vhodné zde zavést hospicová lůžka a navýšit personál. Naopak v oblasti hodnocení bolesti, jsou tato oddělení velice uspokojivá.
52
Seznam použité literatury HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2000. Manuálek o etice. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 46 s. České ošetřovatelství, 5. ISBN 80-7013-310-4. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2002. Manuálek sociální gerontologie. Vyd. 1. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 72 s. České ošetřovatelství, 10. ISBN 80-7013363-5. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2007. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 2., přeprac. vyd. Praha: Galén, 244 s. ISBN 978-80-7262-471-3. JANÁČKOVÁ, Laura, 2007. Bolest a její zvládání. Vyd. 1. Praha: Portál, 191 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-80-7367-210-2. JANÁČKOVÁ, Laura, 2014. Život je boj: praktický průvodce rakovinou pro nemocné a jejich blízké. 1. vyd. V Brně: Grifart, 288 s. ISBN 978-80-905337-4-5. JANKOVSKÝ, Jiří, 2003. Etika pro pomáhající profese. Vyd. 1. Praha: Triton, 223 s. ISBN 80-7254-329-6. KALVACH, Zdeněk a Alice ONDERKOVÁ, 2006. Stáří: pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha: Galén, 44 s. CARE. ISBN 80-7262-455-5. KOŘENEK, Josef, 2002. Lékařská etika. Vyd. 1. Praha: Triton, 276 s. ISBN 80-7254-235-4.
KUNEŠOVÁ, Martina, 2013. Léčba bolesti u pacientů v terminálním stádiu na OPN z pohledu sestry [online]. [cit. 2016-03-30]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých
Budějovicích,
Zdravotně
sociální
fakulta.
Dostupné
z:
http://theses.cz/id/1fvfdc/BC__Kuneov.pdf KUTNOHORSKÁ, Jana, 2007. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 163 s. ISBN 978-80-247-2069-2. KŘIVOHLAVÝ, Jaro, 1989. Vážně nemocný mezi námi. 1. vyd. Praha: Avicenum, 107 s. Rady nemocným (Avicenum). KŘIVOHLAVÝ, Jaro a Stanislav KACZMARCZYK., 1995. Poslední úsek cesty. 1. vyd. Praha: Návrat domů, 93 s. ISBN 80-85495-43-0. KÜBLER-ROSS, Elisabeth, 1992. Hovory s umírajícími. 1. vyd. Nové Město nad Metují: Signum unitatis, 135 s. Rady nemocným (Avicenum). ISBN 80-854-3904-2. 53
MATOUŠEK, Oldřich (ed.), Pavla KODYMOVÁ (ed.) a Jana KOLÁČKOVÁ (ed.)., 2010. Sociální práce v praxi: specifika různých cílových skupin a práce s nimi. Vyd. 2. Praha: Portál, 351 s. ISBN 978-80-7367-818-0.
NEZBEDA, Ondřej, 2016. Proč Češi neumírají doma [online]. [cit. 2016-04-04]. Dostupné z: http://www.umirani.cz/clanky/proc-cesi-neumiraji-doma O'BRIEN, Mary Elizabeth, 1999. Spirituality in nursing: standing on holy ground. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Pub., xvii, 298 p. ISBN 0763706442. O'CONNOR, Margaret a Sanchia ARANDA, 2005. Paliativní péče: pro sestry všech oborů. Vyd. 1. české. Praha: Grada, 324 s. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1295-4. ROKYTA, Richard, 2009. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 174 s., vii s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-247-3012-7.
Paliativní
péče,
©
2009–2014
[online].
[cit.
2016-01-21].
Dostupné
z:
http://www.osobniasistence.cz/?tema=3&article=3 PEČENKOVÁ,
Ladislava,
2010.
Předávání
pozůstalosti
jako
ošetřovatelský
problém[online].[cit. 2016-04-15].Bakalářksá práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné z : http://theses.cz/id/9hhubl/> RAŠKOVÁ, Eva, 2014. Paliativní péče v nemocnici a hospici [online]. [cit. 2016-0315]. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné z: http://theses.cz/id/s0w229/Dipl._prce_Bc._Eva_Rakov.pdf SLÁMA, Ondřej, Ladislav KABELKA a Martina ŠPINKOVÁ, 2013. Paliativní péče v ČR v roce 2013. [online]. [cit. 2016-03-09]. Dostupné z: http://www.paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/users/simicek/p aliativni_medicina_v_cr_v_roce_2013.pdf SLÍVA, Jiří a Tomáš DOLEŽAL, 2009. Farmakoterapie bolesti. Praha: Maxdorf, 62 s. Farmakoterapie pro praxi, Sv. 37. ISBN 978-80-7345-182-0. SVATOŠOVÁ, Marie, 2008. Hospice a umění doprovázet. 6., dopl. vyd., (V KNA 1.). V Kostelním Vydří: APHPP, 151 s. ISBN 978-80-7195-307-4.
ŠACHLOVÁ, Milana, 2011. Výživa v paliativní péči. [online]. [cit. 2016-03-09]. Dostupné
z:
http://www.paliativnimedicina.cz/paliativni-medicina/vyziva/vyziva-v-
paliativni-peci 54
ŠIKLOVÁ, Jiřina, 2013. Vyhoštěná smrt. 1. vyd. Praha: Kalich, 127 s. ISBN 978-80-7017-1974. VENGLÁŘOVÁ, Martina, 2007. Problematické situace v péči o seniory: příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. Vyd. 1. Praha: Grada, 96 s. ISBN 978-80-247-2170-5. VORLÍČEK, Jiří (ed.), Zdeněk ADAM a Yvona POSPÍŠILOVÁ (ed.), 2004, Paliativní medicína. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 537 s., [4] s. barev. obr. příl. ISBN 80-2470279-7. WHEELER, Gerald, 2012. Za branami smrti: naděje na nové setkání. Vyd. 1. Praha: AdventOrion, 103 s. ISBN 978-80-7172-893-1.
55
Seznam grafů Graf 1: Počet žen a mužů pro získání dat k tomuto výzkumu Graf 2: Nejvyšší dosažené vzdělání Graf 3: Délka praxe ve zdravotnictví Graf 4: Pojem paliativní péče Graf 5: Pojem důstojné umírání Graf 6: Nabídka služby kněze Graf 7: Tlumení bolesti Graf 8: Možnost pobytu u lůžka umírajícího 24 hodin Graf 9: Umožnění rodině rozloučení se zemřelým Graf 10: Nejdůležitější potřeby umírajícího Graf 11: Poskytovaná péče v terminálním stádiu Graf 12: Prostředí ve kterém bývá umírající Graf 13: Největší nedostatek v péči o umírajícího Graf 14: Předávání pozůstalosti Graf č. 15: Naslouchání a doprovázení umírajícího Graf č. 16: Hodnocení bolesti Graf č. 17: Vzdělávání v oblasti paliativní péče Graf č. 18: Pracoviště
