Výskyt astmatu a dalších respiračních onemocnění u školních dětí v Ostravě

původní práce

Výskyt astmatu a dalších respiračních onemocnění u školních dětí v Ostravě Bronchial asthma and other respiratory diseases in school children in Ostrava Petr pohunek

Česká iniciativa pro astma, o.p.s. Souhrn

Důvod studie: Mediální informace z poslední doby upozorňují na vysoký výskyt průduškového astmatu a závažných respiračních onemocnění v Ostravě, zvláště v některých jejích oblastech. Cílem studie bylo ověřit pomocí dotazníků a průřezové spirometrické studie výskyt astmatu a některých dalších respiračních příznaků v této populaci. Metodika: Analyzováno bylo 410 dotazníků a spirometrických vyšetření u školních dětí ve věku 10–11 let ze čtyř oblastí Ostravy. Výsledky: Výskyt lékařem potvrzeného astmatu byl zjištěn ve 12 %, s rovnoměrným rozdělením ve všech oblastech. Alergie byla uvedena u 30 % dětí. Opakované obstrukční potíže v posledním roce byly uvedeny v 7 %, opakované pozátěžové potíže v 6 %. Protrahovaný kašel byl zjištěn u čtvrtiny dětí. Pneumonii v posledním roce uvedli rodiče v 5 % případů. Pasivnímu kouření bylo vystaveno 37 % dětí. Spirometrické vyšetření nenalezlo významný výskyt poruchy funkce plic. Závěr: Neprokázali jsme vyšší výskyt astmatu u školních dětí v Ostravě. Byl zjištěn mírně vyšší výskyt opakovaných respiračních onemocnění a protrahovaného kašle. Klíčová slova: astma, respirační nemoci, děti, prevalence, rizikové faktory, prostředí

Summary

Purpose of the study: Recently, media repeatedly informed about high prevalence of bronchial asthma and serious respiratory diseases in Ostrava, particularly in certain areas. The aim of this study was to verify by means of questionnaires and spirometry cross-sectional study the current prevalence of asthma and some other respiratory symptoms in this population. Methods: Four hundred and ten questionnaires were analyzed and spirometry tested in school children aged 10 to 11 years from four regions of Ostrava. Results: The incidence of physician confirmed asthma was found in 12%, with even distribution in all areas. Allergy was found in 30% of children. Repeated obstructive problems in the last year were found in 7%, repeated exercise induced wheezing in 6%. Prolonged cough was found in a quarter of children. Pneumonia in the last year was mentioned by the parents in 5% of cases. About 37% of children were exposed to passive smoking. Spirometry did not find a significant incidence of airway dysfunction. Conclusion: We did not find a higher incidence of asthma in school children in Ostrava. We found a slightly higher incidence of recurrent respiratory infections and protracted cough. Key words: asthma, respiratorydisease, children, prevalence, risk factors, environment

Úvod V několika posledních letech z oblasti severní Moravy přicházejí znepokojující informace o stoupajícím výskytu závažných respiračních onemocnění dětí a dospívajících. Nejvíce mediální pozornosti je věnováno průduškovému astmatu. V četných mediálních výstupech se objevují alarmující čísla o výskytu astmatu v této oblasti, která jednoznačně a dramaticky přesahují obecnou prevalenci astmatu v dětské populaci u nás, ale v podstatě i kdekoliv Alergie 3/2012

na světě. Tak například v dokumentu britské ITV(1)byly uvedeny hodnoty prevalence dětského astmatu až 40 % v  oblasti východní části ostravské aglomerace. Tento hrozivý výskyt astmatu je obecně mediálně ponejvíce připisován negativním vlivům zevního prostředí, a to především průmyslovým imisím ocelářského průmyslu, lokálním topeništím a dopravě.Odborná epidemiologická data byla publikována nedávno týmem Státního zdravotního ústavu (2). V této práci autorky uvádějí, že zjistily na Ostravsku u dětí vyšší výskyt pískotů při dýchání

169

původní práce

Obr. 1: Zúčastněné školy v jednotlivých oblastech Ostravy

a dalších signálů alergických onemocnění, jako je přítomnost kašle mimo nachlazení či podráždění sliznic, i vyšší výskyt zánětů nosohltanu v některých lékařských obvodech. Nejvíce dětí s astmatem bylo nalezeno v Ostravě Radvanicích (30,8 %), v ostatních ostravských obvodech se podíl dětí s astmatem pohyboval od 5,8 % do 16,7 %. Česká iniciativa pro astma, o.p.s., již déle se znepokojením sleduje tyto informace. Pokud je výskyt astmatu v oblasti severní Moravy nebo v některých jejích oblastech tak vysoký, jde o zásadní zdravotní problém celostátního, ne-li celoevropského významu. Negativní vliv průmyslového znečištění na lidské zdraví byl v minulosti mnohokrát prokázán v řadě studií z celého světa, nicméně většina studií uzavírá, že jde především o vyšší riziko opakovaných infekcí dýchacích cest, častý a protrahovaný kašel a příznaky vyplývající z dlouhodobého dráždění dýchacích cest a porušení jejich lokální obranyschopnosti (např. poškození řasinkového epitelu) (3). V naprosté většině se autoři studií shodují, že vlivem průmyslového znečištění nedochází ke zvýšené alergické senzibilizaci ani ke vzestupu výskytu průduškového astmatu (4). Výjimku představuje znečištění dopravní, kdy v blízkosti hlavních dopravních tepen bylo opakovaně popsáno zvýšení výskytu alergických potíží a dýchacích potíží obstrukčního charakteru (5). Jako příčina je uváděn negativní vliv výfukových partikulí z dieselových motorů, které jednak narušují strukturu některých alergenů a zvyšují tak jejich agresivitu, jednak mají přímý vliv na uvolnění mediátorů zánětu a spuštění zánětlivé kaskády (6). Česká iniciativa pro astma, o.p.s., proto ve spolupráci s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou připravila pilotní projekt epidemiologického průzkumu v Ostravě pod názvem „Dýchám, dýcháš, dýcháme“, který se zaměřil na mapování výskytu respiračních příznaků ve vybrané průřezové vrstvě školních dětí pomocí dotazníkového průzkumu doplněného o screeningové měření funkce plic.

170

Tato studie si kladla za cíl zmapovat výskyt různých typů respiračních potíží a příznaků, kvalifikovaně odhadnout jejich závažnost, rozlišit recidivující respirační infekce od skutečného průduškového astmatu a pokusit se o nalezení případných rozdílů v jednotlivých oblastech ostravské aglomerace a případně i ve výskytu některých rizikových faktorů.

Materiál a metody Sběr dat proběhl v únoru a dubnu 2012 v 10 základních školách v Ostravě vybraných tak, aby reprezentovaly dostatečně oddělené a nepřekrývající se části ostravské aglomerace – sever, jih, západ a východ (obr. 1). Toto rozdělení považujeme za podstatné i vzhledem k dříve uváděným regionálním rozdílům výskytu respiračních onemocnění. K účasti ve studii byly pozvány děti ze 4. a 5. tříd. Zařazeny byly pouze děti, jejichž rodiče vyslovili písemně informovaný souhlas se zařazením dítěte do studie a zároveň dodali vyplněný anamnestický dotazník (obr. 2). Výzkum byl realizován dvoustupňově. Dotazník byl distribuován rodičům dětí předem ve spolupráci se školou, následně byly dotazníky vybrány při spirometrickém měření ve škole. Dotazník obsahoval otázky na subjektivní anamnézu dítěte, výskyt a frekvenci respiračních potíží, současný stav a užívání medikace, popis situace v místě bydliště, základní environmentální údaje. Použity byly standardizované otázky vycházející z mezinárodního dotazníku ISAAC, doplněné o specifické otázky upřesňující situaci ve sledované oblasti. Spirometrické vyšetření bylo provedeno po poučení dítěte metodou usilovného výdechu se záznamem křivky průtok – objem s použitím přístroje Spirostick – Geratherm. Výsledky byly porovnávány s náležitými hodnotami podle Zapletala (7). Po kontrole vyplnění dotazníků bylo do zpracování možné zařadit celkem 410 dotazníků. Alergie 3/2012

původní práce

Obr. 2: Základní demografie souboru

Výsledky 1. Výskyt jakýchkoliv respiračních onemocnění dítěte za posledních 12 měsíců Ve sledovaném souboru mělo 69 % dotazovaných dětí od 0 do 2 respiračních onemocnění v průběhu jednoho roku a 31 % dětí mělo frekvenci onemocnění vyšší. U 18 % dětí byla frekvence respiračních onemocnění 4 a více do roka (obr. 3). 2. Výskyt onemocnění doprovázených kašlem V hodnoceném souboru byl kašel udáván za posledních 12 kalendářních měsíců až u 87 % dětí. U 47 % sledovaných dětí byl kašel uváděn ve třech a více epizodách během posledního kalendářního roku (obr. 4). Při rozdělení podle oblastí jsme pozorovali mírně nižší výskyt onemocnění s kašlem v posledních 12 měsících

Obr. 3: Výskyt respiračních onemocnění

Alergie 3/2012

v oblasti západ, ostatní oblasti byly srovnatelné. Z pohledu frekvence onemocnění s kašlem byl mírně nižší počet onemocnění s kašlem v posledních 12 měsících zaznamenán v oblasti východ. V hodnoceném souboru jsme nalezli 24 % dětí, u nichž bylo uvedeno přetrvávání kašle déle než tři týdny. V geografickém rozdělení jsme nenalezli významné rozdíly, nevýznamně vyšší počet takových stavů uvádí oblast východ (obr. 5). Při pohledu na detailní výsledky ze dvou škol v oblasti východ je však velmi nápadný vysoký rozdíl mezi těmito školami (43 proti 7 %), což neodpovídá variabilitě mezi jinými sledovanými školami. Zajímavým zjištěním je tak údaj, že ve škole, kde byla uvedena nápadně vysoká frekvence onemocnění s kašlem trvajícím déle než tři týdny, jsme zaznamenali nejvyšší frekvenci kouření v domácnosti.

Obr. 4: Výskyt onemocnění s kašlem

171

původní práce 6. Frekvence respiračních potíží v jednotlivých kalendářních měsících. Nejvíce rodičů uvedlo, že pro jejich děti je rizikovým především období od října do února (obr. 7).

Obr. 5: Výskyt onemocnění s protrahovaným kašlem

3. Výskyt zánětu (zápalu) plic v posledních 12 měsících. Výskyt zápalu plic byl uveden celkově u 5 % dětí, což potvrzuje ve srovnání s předchozími výsledky skuteč- Obr. 7: Výskyt dýchacích potíží v průběhu roku nost, že u sledovaných dětí jde ponejvíce o onemocnění horních cest dýchacích, případně průdušek, jen s nečetným postižením plicní tkáně. Při rozlišení výskytu 7. Výskyt stavu provázeného pískáním nebo sípázápalu plic v jednotlivých oblastech byl zřetelně vyšší výskyt v oblasti východ, kde uváděných 11 % přibliž- ním na průduškách v posledních 12 měsících. Výskyt pískotů nebo sípání při dýchání v posledních ně dvojnásobně přesahuje výskyt uváděný v ostatních 12 kalendářních měsících byl uveden až u 22 % sleoblastech Ostravy. dovaných dětí. Pouze u 7 % dětí se ale takový stav za uvedené období vyskytl více než dvakrát (obr. 8). Mezi 4. Výskyt lékařem potvrzené alergie Ve vyšetřeném vzorku populace ostravských školních sledovanými oblastmi Ostravy jsme v tomto parametru dětí jsme nalezli podle anamnestických dat výskyt jaké- nenalezli významné rozdíly, nejnižší výskyt obstrukčních koliv alergie ve 30 % (obr. 6). Při rozlišení podle jednot- potíží vychází v oblasti východ, nejvyšší v oblastech jih livých oblastí jsme nenalezli žádný signifikantní rozdíl, a západ. výskyt alergie je tedy v ostravské populaci školních dětí rozložen rovnoměrně a nevybočuje z rozmezí, které se uvádí pro českou dětskou populaci.

Obr. 8: Výskyt obstrukčních příznaků Obr. 6: Výskyt alergie

5. Zastoupení jednotlivých alergenů Zastoupení jednotlivých alergenů nevybočuje z předpokládaného rozložení, kdy největší výskyt senzibilizace je k pylovým alergenům, následovaným roztoči domácího prachu. Překvapivě vysoká je hodnota uváděné potravinové alergie. Potravinová alergie byla uvedena ve 24 % případů.

172

8. Zhoršené dýchání s pískoty na průduškách ve vazbě na tělesnou zátěž (běh, sport atd.) za posledních 12 kalendářních měsíců. Ve sledovaném souboru byl tento příznak uveden u 13 % dětí. U 6 % dětí se tento příznak objevil častěji, než 2× za poslední rok. Mezi jednotlivými oblastmi Ostravy jsme nenašli významné rozdíly ve frekvenci tohoto parametru. V minimálních rozdílech byl celkový výskyt nejnižší v oblasti východ (obr. 9). Alergie 3/2012

původní práce V našem souboru představují nejčastěji podávanou chronickou medikaci. 11. Výskyt lékařem potvrzené alergické rýmy. Ve sledovaném souboru jsme lékařem diagnostikovanou alergickou rýmu nalezli u 15 % vyšetřených dětí. To přibližně odpovídá očekávané frekvenci podle výskytu alergické rýmy v dětské populaci České republiky (1). Výskyt v jednotlivých oblastech Ostravy byl vcelku rovnoměrný, výjimku tvořila pouze oblast sever, kde jsme frekvenci alergické rýmy nalezli vyšší, až 21 %. Obr. 9: Výskyt obstrukčních příznaků po zátěži

9. Výskyt lékařem potvrzeného astmatu kdykoliv v minulosti. Ve vztahu k hlavním cílům naší studie považujeme za nejdůležitější parametr výskyt potvrzeného astmatu. Ve sledovaném souboru jsme nalezli lékařem potvrzené astma ve 12 %. Při analýze výskytu lékařem potvrzeného astmatu ve čtyřech sledovaných oblastech Ostravy je zřejmé, že výskyt diagnostikovaného astmatu je zcela rovnoměrný a že v Ostravě nejsou žádné oblasti, kde by výskyt astmatu jakkoliv dramaticky vyčníval nad oblasti ostatní (obr. 10).

12. Kouření v domácnosti dítěte. Ve sledovaném souboru jsme nalezli kouření alespoň u jednoho z rodičů v domácnosti ve 37 %. Nebyl významný rozdíl mezi kouřením otců a matek. V řadě domácností se vyskytovala i další osoba – kuřák. Analýza tohoto rizikového jevu podle jednotlivých oblastí ukázala významně odlišné údaje z oblasti východ, kde jsme zjistili průměrnou expozici tabákovému kouři v domácnosti až v 71 % (obr. 11). Takto vysoké hodnoty jsou ovlivněny především údaji uvedenými v jedné ze škol, kde rodiče uvedli kouření v domácnosti v 96 %. Vysoká expozice tabákovému kouři v této subpopulaci korelovala s výskytem onemocnění s kašlem, který přetrvával déle než tři týdny.

Obr. 10: Výskyt lékařem diagnostikovaného astmatu

Obr. 11: Expozice tabákovému kouři v domácnosti

10. Pravidelné užívání léků Pravidelně užívané jakékoliv léky jsme zjistili až u 17 % hodnoceného populačního vzorku. Z frekvenční analýzy užívané medikace nicméně suverénně nejčastějšími chronicky užívanými léky jsou léky související s alergií nebo astmatem. Pravidelné užívání dlouhodobé preventivní protiastmatické léčby ve formě inhalačních kortikosteroidů nebo fixní kombinace bylo uvedeno u 7 % dětí. V 9 % jsme v celém vyšetřeném populačním vzorku nalezli pravidelné užívání antihistaminik.

13. Převažující druh vytápění v nejbližším okolí. V celém sledovaném souboru jsme nalezli u 22 % dětí expozici lokálnímu vytápění pevnými palivy, u 28 % dětí se v nejbližším okolí domácnosti topí plynem, v 53 % jde o vytápění ústřední nebo dálkové. Jen v 8 % je k vytápění používána elektřina. Z pevných paliv je stejnoměrně používáno uhlí a dřevo. Při rozboru podle jednotlivých oblastí je velmi významný rozdíl mezi oblastí východ a ostatními oblastmi Ostravy. V oblasti východ je uvedeno až v 71 % vytápění

Alergie 3/2012

173

původní práce

Obr. 12: Vytápění pevnými palivy

pevnými palivy, což přesahuje jinak průměr zbytku Ostravy až více než 3× (Obr. 12). 14. Výsledky spirometrického vyšetření. V jednotlivých oblastech byly zjištěné frekvence snížené FEV 1 nalezeny v rozmezí 5,8–8,0 %, pouze v oblasti východ jsme nalezli výsledky mírně horší, kdy 12,2 % dětí měly hodnoty FEV1 pod dolní hranicí normy. Podobně vycházely i hodnoty MEF50, kde rovněž byly frekvence snížených hodnot rozloženy rovnoměrně s tím, že v oblasti východ byla frekvence snížených hodnot vyšší a byla zjištěna až u ¼ dětí (10 dětí, 24,4 %) (obr. 13, 14). Při podrobné rekapitulaci jednotlivých dotazníků, kdy byly všechny hodnoty spirometrického vyšetření porovnány z hlediska tvaru křivky a kvality spolupráce, bylo nalezeno 33 případů (8 %), kde vzniklo podezření na skutečnou obstrukční poruchu funkce plic. U těchto dětí byla upozorněna prostřednictvím školy nebo e-mailem rodina s doporučením, aby bylo dítě zkontrolováno ošetřujícím lékařem a provedena kontrolní spirometrie. Po této individuální kontrole křivek byla přítomnost objektivní obstrukce u dětí v oblasti východ potvrzena u 4 dětí (9,76 %). Jedno z těchto dětí již bylo evidováno a léčeno pro průduškové astma, tři děti diagnózu astmatu neměly. Ani jedno z těchto čtyř dětí nemělo v anamnéze v posledním roce obstrukční příznaky nebo obstrukční příznaky po zátěži. U žádného dítěte v celém souboru nebyla zachycena obstrukce těžšího stupně než mírná.

Diskuse Studie byla provedena v Ostravě ve čtyřech oddělených oblastech s cílem co nejlépe zmapovat výskyt respiračních potíží u školních dětí v této aglomeraci, se zaměřením na čtyři základní oblasti města. K hodnocení byla zvolena věková skupina dětí ve věku 10–11 let – tedy děti ve 4. a 5. třídách základních škol. Tuto věkovou kategorii jsme volili záměrně ze dvou základních důvodů. Jednak jde v tomto věku o děti, které již dostatečně spolehlivě spolupracují při spirometrickém vyšetření, jednak z pohledu přirozeného vývoje astmatu ve věku kolem

174

10 let již bývá jasné, že jde skutečně o astma a odezněly již příznaky různých přechodných fenotypů průduškové obstrukce. Z pohledu dlouhodobé prognózy průduškového astmatu je klíčovým právě fenotyp perzistujícího astmatu, který by v tomto věku měl být jednoznačně definovatelný. Zvolená otázka „Bylo Vašemu dítěti někdy zjištěno a lékařem potvrzeno astma“ nicméně měla za úkol zahrnout i případné stanovení diagnózy astmatu kdykoliv dříve v životě, což by mělo postihnout i dříve proběhlé stavy hodnocené lékařem jako astma. Výskyt pískotů při dýchání v posledních 12 kalendářních měsících je v mezinárodních studiích považován za významně korelující se skutečným výskytem astmatu. Je tomu tak především ve studiích vedených v angličtině, kde je používán termín „wheezing“. Tento termín v mnoha jazycích vůbec neexistuje nebo má naopak mnoho různých ekvivalentů. Na základě zkušenosti ze studie prevalence výskytu astmatu prováděné v letech 1996–1997 podle mezinárodní metodiky ISAAC (8) jsme pro tuto studii zvolili termíny „pískání“ a „sípání“ na průduškách, neboť dřívější zkušenost ukázala, že tyto termíny bývají rodiči dětí používány zaměnitelně pro stejné příznaky – wheezing, což odpovídá příznakům způsobeným obstrukcí (zúžení) dýchacích cest, čili příznaku typickému pro astma. Tento parametr považujeme v našem prostředí za velmi senzitivní a méně specifický, neboť pojmem „sípání“ bývají někdy označovány i příznaky z horních cest dýchacích. Výsledky analýzy ukázaly, že se tyto příznaky celkem vyskytly až u 22 % sledovaných dětí. Pokud by tento parametr skutečně těsněji koreloval s výskytem astmatu, znamenalo by to více než dvojnásobnou současnou prevalenci astmatu u školních dětí na Ostravsku proti obecně uváděné prevalenci v České republice. Je nicméně třeba vzít v úvahu, že pokud by šlo skutečně o astma, pak bychom očekávali příznaky během jednoho roku častější, a to jistě více než 1–2× ročně. Lze tedy dovodit, že děti, u kterých se tyto obstrukční příznaky objevily 1–2× ročně, měly takové příznaky spíše ve vazbě na respirační infekce než na skutečné astmatické potíže. Z tohoto důvodu jsme krom celkového vyhodnocení zvlášť vyhodnotili ještě výskyt pískotů/sípání při dýchání častější než 2× ročně. Takto častější obstrukční příznaky jsme nalezli pouze v 7 % celého souboru. Významným zjištěním je také výsledek analýzy výskytu pískotů či sípání podle jednotlivých oblastí. Mezi sledovanými oblastmi Ostravy jsme v tomto parametru nenalezli významné rozdíly, nejnižší výskyt obstrukčních potíží vychází v oblasti východ, nejvyšší v oblastech jih a západ. Celkově však lze soudit, že v Ostravě nejsou ve výskytu obstrukčních příznaků zásadní rozdíly mezi jednotlivými oblastmi. Lze konstatovat, že uvedené příznaky jsou zřejmě rodiči sledovaných dětí chápány vcelku stejně, bez větších výkyvů, neboť při pohledu na výsledky z jednotlivých škol nenacházíme žádné významně vyčnívající výsledky. Výskyt obstrukčních příznaků (pískoty/sípání) při dýchání vázaných na tělesnou zátěž je považován za velmi specifický příznak ukazující na zvýšenou průduškovou Alergie 3/2012

původní práce

Obr. 13: Spirometrie – FEV1 (červeně vyznačena dolní hranice normy)

Obr. 14: Spirometrie – MEF50 (červeně vyznačena dolní hranice normy)

reaktivitu. Právě tělesná zátěž (např. běh, jízda na kole apod.) je typickým podnětem, který vede při zrychleném dýchání k osmotickým změnám ve sliznici dýchacích cest, jež u nemocného astmatem spustí stah průduškového hladkého svalu. Testu tělesnou zátěží se pro jeho vysokou specificitu využívá i diagnosticky. Ve sledovaném souboru se tento příznak objevil u 13 % dětí. I v tomto případě je třeba ovšem vzít v úvahu frekvenci výskytu pozátěžových potíží, neboť u dítěte s astmatem jistě lze v průběhu 12 kalendářních měsíců očekávat výskyt opakovaně. I v tomto případě, podobně jako u parametru Alergie 3/2012

předchozího, tedy považujeme za významný výskyt častější než 2× za rok. Po této korekci vychází významný výskyt pozátěžových obstrukčních potíží ve sledované populaci v 6 %. Mezi jednotlivými sledovanými oblastmi Ostravy jsme nenašli významné rozdíly. Celkový výskyt byl nejnižší v oblasti východ, kde nicméně byla o trochu častější frekvence příznaku. Ani mezi jednotlivými školami jsme nenašli žádné významné rozdíly, což potvrzuje vcelku rovnoměrné rozložení výskytu tohoto příznaku na celé ploše ostravské aglomerace. To v podstatě vylučuje možnost, že by v některé oblasti Ostravy byl extrémně

175

původní práce vysoký výskyt průduškového astmatu proti oblastem ostatním nebo proti průměrnému výskytu v České republice, bez ohledu na to, s jakou citlivostí nebo přesností může diagnóza astmatu být stanovena lékařem. Na rozdíl od zkušeností z let 1996–1997, kdy skutečný výskyt příznaků astmatu až několikanásobně přesahoval lékaři uváděný výskyt astmatu (8), pozorujeme v posledních 10 letech významně lepší informovanost lékařů, a to jak praktických lékařů pro děti a dorost, tak ambulantních specialistů. Diagnostika astmatu se významně zlepšila a dnes lze soudit, že frekvence lékařem stanovené diagnózy astmatu se výrazně přiblížila jeho skutečnému výskytu. Proto, na rozdíl od studií dřívějších, lze nyní již lékařem stanovenou diagnózu astmatu brát v potaz jako parametr, který vcelku spolehlivě popisuje skutečný stav. Zjištěná hodnota 12 % se nijak významně neliší od údajů u fáze III studie ISAAC, jež ukazuje příznaky astmatu u starších školních dětí v zemích střední a západní Evropy zřetelně nad 10 % (9). Lze tedy soudit, že výskyt lékařem diagnostikovaného astmatu v Ostravě se nijak významně neodlišuje od situace ve zbytku České republiky ani v nejbližších okolních zemích. I údaj o pravidelném používání léků vcelku dobře koreluje s celkovým profilem zdravotního stavu vyšetřovaných dětí. Je možné předpokládat, že děti s již diagnostikovaným astmatem a  alergickou rýmou nějakou pravidelnou medikaci předepsanou mají. Očekávali bychom tedy výskyt pravidelného užívání léků v pásmu kolem 12–15 % vyšetřovaného vzorku dětí. Celková frekvence chronického užívání léků byla v našem souboru 17 %, v tom jsou nicméně zahrnuty jakékoliv léky, ne jen léky předepsané pro respirační potíže. Konfirmací zjištěné frekvence diagnostikovaného astmatu u sledované dětské populace je nález pravidelného užívání dlouhodobé preventivní protiastmatické léčby ve formě inhalačních kortikosteroidů nebo fixní kombinace u 7 % dětí. To odpovídá uvedené frekvenci diagnostikovaného astmatu, který jsme zjistili ve 12 %. Rozdíl 5 % lze vztáhnout k astmatu intermitentnímu, bez indikace pravidelné preventivní medikace. Z těchto údajů vyplývá, že studie nepotvrdila podezření, že je v Ostravě nebo v některých jejích částech extrémně vysoká prevalence průduškového astmatu. Výskyt příznaků odpovídajících astmatu (pískoty či sípání při dýchání nebo pozátěžové obstrukční potíže) i výskyt již diagnostikovaného astmatu nepřesahuje ve vyšetřeném vzorku běžnou prevalenci astmatu uváděnou pro celou Českou republiku. V roce 2011 byla pro Českou republiku uvedena ve věkové kategorii do 18 let celková prevalence astmatu 10 921 na 100 000 registrovaných pacientů (10). Naprostá většina dětí s diagnostikovaným astmatem je již léčena adekvátní preventivní léčbou. Je tedy na místě otázka, jak vznikají údaje o extrémním výskytu astmatu v oblasti východ. Údaj o výskytu astmatu až u 40 % dětí z Radvanic, uváděný opakovaně v médiích, ani údaj o  výskytu u 30,8 % dětí zjištění v monitoringu SZÚ jsme v této studii nepotvrdili. Vzhledem k tomu, že jak mediální informace, tak údaje uvedené ve studii SZÚ vycházejí

176

z evidence jediné ordinace praktické lékařky pro děti a dorost, je možné, že jde o vliv odlišných diagnostických kritérií nebo citlivosti k diagnóze. Stanovení správné diagnózy astmatu je klíčové pro zavedení odpovídající léčby. Pokud je diagnóza astmatu stanovena i u dětí, kterým nepřísluší, hrozí nadměrné zatížení dětí protiastmatickou léčbou, především inhalačními kortikosteroidy. Ač jde o léky dnes obecně považované za bezpečné, bylo prokázáno, že riziko jejich nežádoucích účinků stoupá, jsou-li používány u dětí, které astma nemají (11). Výskyt alergie odpovídá výskytu v celé České republice. Dominuje alergie na pyly, následována alergií na roztoče domácího prachu. Výskyt alergické rýmy odpovídá obecnému výskytu v České republice. Výskyt anamnestických údajů o potravinové alergii ve výši 24 % zřetelně přesahuje obvykle uváděný výskyt potravinové alergie u českých dětí. Z dostupných dotazníkových dat ovšem nelze určit, zda jde skutečně o verifikovanou senzibilizaci na určitou potravinu, nebo se může jednat o nesnášenlivost nebo jen nespecifické projevy rodiči vztažené k určité potravině. To, že se uváděný výskyt potravinové alergie (24 %) blíží celkovému uváděnému výskytu alergie (30 %), také údaj o potravinové alergii do značné míry zpochybňuje. Toto zjištění spíše dokládá, jak je pojem potravinové alergie rodiči často vnímán nepřesně. Vzhledem k tomu, jak je obtížné skutečnou alergii na potraviny ověřit, zasloužil by si tento údaj samostatnou studii s odlišnou metodikou a přesnější verifikací anamnestických dat. V 9 % jsme v celém vyšetřeném populačním vzorku nalezli pravidelné užívání antihistaminik. V našem souboru představují nejčastěji podávanou chronickou medikaci, což nepochybně reflektuje známou situaci u nás. Tato kategorie léků je v České republice užívána poměrně hojně, a to ne vždy jen u jasných alergických projevů, ale třeba i u dětí s opakovanými infekcemi horních cest dýchacích. Ke zhodnocení výskytu ostatních respiračních onemocnění jsme zvolili hodnocení jakýchkoliv onemocnění dýchacích cest a kašle za posledních 12 kalendářních měsíců. Onemocnění dýchacích cest jsou nejčastějšími zdravotními problémy dětského věku, a to především v období předškolním a školním. I u jinak zcela zdravého dítěte se považuje výskyt dvou až tří epizod virové infekce horních cest dýchacích během jednoho roku za běžnou nemocnost nevyžadující zvýšené pozornosti, pokud dochází k zhojení v obvyklé době (cca do týdne) a nejsou přítomny žádné komplikace. K hodnocení recidivujících respiračních infekcí bývají použita různá kritéria. Jednou z používaných metod jsou italská kritéria podle Gruppo di Studio di Immunologia della Societa Italiana di Pediatria, 1988. K diagnóze recidivujících respiračních infekcí je třeba přítomnost alespoň jednoho z těchto kritérií: ≥ 6 respiračních infekcí ročně; ≥ 1 infekce horních dýchacích cest za měsíc od září do dubna; ≥ 3 respirační infekce ročně s postižením dolních cest dýchacích. U 69 % dotazovaných dětí jsme nalezli od 0 do 2 respiračních onemocnění v průběhu jednoho roku, asi třetina Alergie 3/2012

původní práce měla frekvenci onemocnění vyšší. U 18 % dětí byla frekvence respiračních onemocnění 4 a více do roka, což již lze označit za vyšší výskyt respirační nemocnosti, i když výše uvedená kritéria tím ještě splněna nejsou. Kašel je jedním z nejtypičtějších příznaků onemocnění dýchacích cest u dětí. Jde o příznak nespecifický, který může mít původ jak v dolních, tak v horních cestách dýchacích. Provází jak banální virové infekce horních dýchacích cest, zvětšení nosní mandle, tak záněty plic (pneumonie) či jiná závažnější onemocnění. Je cenným indikátorem respiračního zdraví a jeho výskyt dává obraz o tom, jak je určitá populace zatížena různými vlivy postihujícími respirační ústrojí. U téměř 90 % dětí jsme nalezli v průběhu posledního kalendářního roku kašel, u 47 % sledovaných dětí byl kašel uváděn ve třech a více epizodách během posledního kalendářního roku. Závažnějším indikátorem respiračního onemocnění je kašel, který přetrvává nejméně tři týdny. Ukazuje na zpomalené hojení respirační infekce, může signalizovat zpomalenou obnovu přirozených obranných mechanismů a v neposlední řadě může i signalizovat zvýšenou bronchiální reaktivitu při průduškovém astmatu. V porovnání s předchozím údajem o 87 % výskytu onemocnění s kašlem lze soudit, že většina takových onemocnění ve všech sledovaných oblastech odeznívá v obvykle očekávané době, protrahovaných epizod kašle je tak jen asi jedna čtvrtina. Vyšší výskyt protrahovaného kašle byl zjištěn v oblasti východ, především v jedné z hodnocených škol, kde byla rovněž zaznamenána vysoká zátěž pasivním kouřením. Zajímavým, a vcelku očekávaným výstupem je výsledek analýzy frekvence respiračních potíží ve vztahu k ročnímu období. Nejvíce rodičů uvedlo, že pro jejich děti je rizikovým především období od října do února. Toto období odpovídá v českých klimatických podmínkách období s nižšími teplotami, vyššími srážkami, častými inverzemi, obecně vyšším znečištěním ovzduší a větším výskytem respiračních virových infekcí. Nicméně nezanedbatelné množství rodičů uvedlo i období od března do září, které v našich podmínkách koresponduje s alergickou sezónou. Zimní období však v našem souboru jednoznačně převažuje a je pro dětskou populaci jasně rizikovějším než období letní. To opět podporuje předpoklad, že největší nemocnost dětí ve sledované oblasti je dána běžnými virovými respiračními infekcemi více než problémy alergickými. Svůj vliv nepochybně v této oblasti mohou mít i nepříznivé klimatické a rozptylové podmínky v zimním období. Nebylo ani cílem ani v možnostech této průřezové studie, aby hodnotila přímo vztah výskytu respiračních infekcí a koncentrací škodlivin v ovzduší. To je samozřejmě velmi významná otázka, její zpracování by však znamenalo provedení nejméně jednoroční longitudinální studie s větším populačním vzorkem a se součinností hydrometeorologů a monitorovacích stanic. V každém případě je však výše uvedené zjištění vyšší frekvence respiračních onemocnění v podzimním a zimním období potvrzením, že v respirační nemocnosti dětí na Ostravsku hrají větší roli respirační infekce potencované Alergie 3/2012

zimním klimatem a zhoršenými rozptylovými podmínkami než alergie a zřejmě i astma. Zánět plicního parenchymu (pneumonie) je závažnějším postižením dolního respiračního traktu. Celkový uvedený výskyt 5 % za rok mluví proti obecnému závažnějšímu postižení obranyschopnosti u sledovaných dětí, neboť je patrné, že 95 % respiračních onemocnění zůstává limitována na oblast horních cest dýchacích, případně průduškový strom, ale nemá tendenci ve větší míře postihovat plicní parenchym. Uvedená roční incidence je srovnatelná s některými publikovanými údaji ve vyspělém světě, např. výskyt uváděný v USA (55,9/1000 dětí za rok) (12). Ve srovnání jednotlivých oblastí jsme nalezli vyšší frekvenci onemocnění hodnoceného jako „zápal plic“, čili infekční onemocnění plicní tkáně, v oblasti východ. Nebyla nicméně hodnocena závažnost onemocnění ani to, zda byla pneumonie skutečně verifikována RTG vyšetřením nebo byla potřeba hospitalizace. Významná je zátěž ostravských dětí pasivním kouřením, v tomto ohledu je jasně vyšší zátěž dětí z oblasti východ proti ostatním oblastem Ostravy. Expozice tabákovému kouři je prokázaným rizikovým faktorem pro vznik akutních i chronických respiračních onemocnění. Známý je již negativní vliv kouření matek v těhotenství, které predisponuje k obstrukčním dýchacím problémům jejich dětí, jednoznačným negativním faktorem pro vznik respiračních nemocnění je i kontakt s tabákovým kouřem v domácím prostředí. Celková expozice ostravských dětí pasivnímu kouření odpovídá obecné expozici dětí tabákovému kouři v České republice zjištěné v roce 2007 – 37,9 % (13). Na výrazné rozdíly v expozici tabákovému kouři v České republice v prostředí upozornila studie z roku 2008, která nalezla expozici v Teplicích a v Prachaticích 59,2 %, resp. 34,7 %. V analýze tohoto rizikového jevu podle jednotlivých oblastí v Ostravě významně průměr přesahují údaje z oblasti východ, kde jsme zjistili průměrnou expozici tabákovému kouři v domácnosti až v 71 %. Takto vysoké hodnoty jsou ovlivněny především údaji uvedenými v jedné ze škol, kde rodiče uvedli kouření v domácnosti v 96 %. Vysoká expozice tabákovému kouři v této subpopulaci korelovala s výskytem onemocnění s kašlem, který přetrvával déle než tři týdny. Dalším obecně uváděným rizikovým faktorem ve vztahu k respiračním onemocněním dětí je expozice zplodinám vytápění při použití pevných paliv. V tomto ohledu řada studií uvádí především riziko zvýšené frekvence akutních i chronických respiračních infekcí, tato expozice není přímo vztažena k riziku alergických potíží nebo astmatu. U preexistujícího astmatu může nicméně tato expozice přispívat ke zhoršené kontrole nad nemocí, častějším příznakům a zvýšené potřebě medikace. Při rozboru těchto dat podle jednotlivých oblastí zjišťujeme velmi významný rozdíl mezi oblastí východ a ostatními oblastmi Ostravy. V oblasti východ uvádějí rodiče až v 71 % vytápění pevnými palivy, což přesahuje jinak průměr zbytku Ostravy až více než 3×. Při vyšetření funkce plic jsme v celé populaci vyšetřených dětí nenašli zásadní výskyt odchylky funkce plic od normy.

177

původní práce Závěr Studie „Dýchám, dýcháš, dýcháme“ provedená u školních dětí v Ostravě nepotvrdila, že v Ostravě je vyšší výskyt průduškového astmatu ani alergických potíží proti průměru České republiky. Je patrný vyšší výskyt některých akutních respiračních onemocnění, soustředěný především do zimních měsíců. Proti jiným oblastem Ostravy je riziková situace v oblasti východ, kde jsme nalezli především významně vyšší výskyt rizikových faktorů v prostředí, hlavně expozici tabákovému kouři v domácnosti a expozici zplodinám lokálních topenišť na pevná paliva. Poděkování za spolupráci při sběru spirometrických dat patří MUDr. Jarmile Turzíkové a sestrám Janě Chrudimské a Gabriele Kolofíkové.

Literatura 1. Exposure: TheFactory. ITV, 3.10.2011 http://www.youtube. com/watch?v=fDbDCf4OWfg 2. Kratěnová J, Puklová V. Monitoring alergických onemocnění u dětí v ostravsko-karvinské aglomeraci v roce 2006. Alergie, 2011; Suppl.2:30-35. 3. von Mutius E, Sherrill DL, Fritzch C, Martinez FD, Lebowitz MD. Air pollution and upper respiratory symptoms in children from Eastern Germany. Eur Respir J, 1995, 8, 723-728 4. von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C, Nicolai T, Roell G, Thiemann HH. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:358-364. 5. Jerrett M, Shankardass K, Berhane K et al. Traffic-Related Air Pollution and AsthmaOnset in Children: A Prospective Cohort Study withIndividual Exposure Measurement Environ Health Perspect. 2008 October; 116(10): 1433-1438. 6. Pandya RJ, Solomon G, Kinner A, Balmes JR. Diesel exhaust and asthma: hypotheses and molecular mechanisms of action.

178

Environ Health Perspect. 2002 February; 110(Suppl 1): 103112. 7. Zapletal A, Šamánek M, Paul T. Lung function in children and adolescents: methods, reference values. Karger (Basel, New York), 1987, 220 str. 8. Pohunek P, Slámová A, Zvárová J, Svatoš J. Prevalence průduškového astmatu, ekzému a alergické rýmy u školních dětí v České republice. Čs. Pediat., 1999;54(2):60-68. 9. Prevalence of asthma and allergies in children. European environment and health information system. FACT SHEET NO. 3.1•MAY 2007•CODE: RPG3_Air_E1 http://www.euro. who.int/__data/assets/pdf_file/0012/96996/3.1.pdf (přístup 10.8.2012). 10. Zdravotnictví ČR 2011 ve statistických údajích, ÚZIS, 2. Srpen 2012 ISBN: 978-80-7280-985-1. 11. Creese KH, Doull IJ. Effects of inhaled corticosteroids on growth in asthmatic children. Curr Allergy Asthma Rep. 2001; Mar;1(2):122-6. 12. Black SB, Shinefield HR, Ling S, et al. Effectivenessofheptavalentpneumococcalconjugatevaccine in childrenyoungerthanfiveyearsofageforpreventionofpneumonia. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:810–5 13. GlobalYouthTobaccoSurvey (GYTS) - Czech Republic (Ages 13-15) FACT SHEET. http://apps.nccd.cdc.gov/gtssdata/Ancillary/DownloadAttachment.aspx?ID=201 (přístup 10.8.2012) 14. Dostál M, Milcová A, Binková B, Kotěšovec F, Nožička J, Topinka J, Šrám RJ. Environmental tobacco smoke exposure in children in two districts of the Czech Republic. Int J Hyg Environ Health. 2008 Jul;211(3-4):318-25.

prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Česká iniciativa pro astma, o.p.s. Sokolská 32 120 26 Praha 2 e-mail: [email protected]

Alergie 3/2012