Výživová doporučení v období klimakteria

Výživová doporučení v období klimakteria Z. Vašíčková Souhrn: Příspěvek informuje o významu dietetických opatření v období klimakteria a poskytuje přehled nezbytných nutričních opatření, včetně vysvětlení jejich působení, i postupu při získání kompliance pacientek. Klíčová slova: dieta – klimakterium – nutriční opatření Summary: The article informs about the meaning of dietetic measures in the climacteric period and it gives the overview of necessary nutrition measures including the explanation of their effect and also the procedure of getting the compliance of the patients. Key words: diet – climacterium – nutrition measures

Úvod Doporučení v oblasti výživy mohou mít různé podoby. Tabulky s přesnými dávkami makro– a mikronutrientů v gramech, miligramech, mikrogramech či procentech (tzv. denní doporučené dávky) jsou důležitým vodítkem pro odborníky, ale pro širokou veřejnost nejsou srozumitelné (tab. 1). Proto je nutné převést tyto „technické“ termíny do konkrétních názvů složek potravy, potravin samotných nebo jejich skupin (jak je tomu např. v potravinové pyramidě), příp. jen do několika obecných zásad. U žen v klimakteriu lze pomocí vhodné výživy redukovat nadměrnou a udržet adekvátní tělesnou hmotnost a snížit riziko obávaných komplikací úbytku pohlavních hormonů, především osteoporózy, aterosklerotických změn, hypertenze, diabetes mellitus, kloubních potíží, karcinomu prsu a snad i psychosociální nepohody.

Jaká nutriční opatření je vhodné v období klimakteria respektovat? (podle7, upraveno) • Upravit celkovou energetickou spotřebu na přibližně 6–10 MJ/den podle výšky, hmotnosti a fyzické zátěže tak, aby energetická bilance byla vyrovnaná a nedocházelo k vzestupu hmotnosti. Doporučuje se kontrola hmotnosti pravidelně 1krát týdně, nejlépe vždy ve stejnou hodinu ráno, nalačno, pouze v prádle a bez obuvi, protože během dne může hmotnost jedince kolísat v rozmezí až 2–3 kg. Denní energetická potřeba je součtem bazálního metabolizmu, energie nutné pro trávení a zpracování potravy (tzv. dietou indukovanou termogenezi, DIT) a energie pro tělesnou aktivitu (tab. 2). Energetická potřeba se zvyšuje také při nemoci. Stanovit přesný bazální metabolizmus je značně technicky náročné (nutné termoneutrální prostředí, 12–14hodinové lačnění, napros-

www.praktickagynekologie.cz

Tab. 1. Příklad denních doporučených dávek – evropské „Population Reference Intakes“ (PRI) z roku 1992. Faktor Bílkoviny Tuky1 nasycené mastné kyseliny polynenasycené mastné kyseliny n-6 PUFA2 n-3 PUFA mononenasycené mastné kyseliny trans mastné kyseliny Cholesterol1 Sacharidy3 Vláknina1 Chlorid sodný (sodík)1

Referenční dávka pro populaci 0,75 g / kg hmotnosti do 30 % celkového energetického příjmu < 7 % celkové energie 6–10 % celkové energie 2 % celkového energetického příjmu 0,5 % celkového energetického příjmu podle rozdílu < 1 % celkové energie < 300 mg podle rozdílu > 25 g (nebo 3 g / MJ)4 6 g (2,4 g)

Thiamin (vitamin B1) Riboflavin (vitamin B2) Niacin (vitamin B3) Kyselina pantotenová (vitamin B5) Pyridoxin (vitamin B6) Kyselina listová (vitamin B9) Kobalamin (vitamin B12) Biotin Vitamin C Vitamin A Vitamin D Vitamin E

100 µg / MJ 1,6 (1,3)5 mg 1,6 mg ekv. niacinu / MJ 3–12 mg 15 µg / 1 g bílkovin 200 µg 1,4 µg 15–100 µg 45 mg 700 (600) µg 0–10 µg 0,4 mg ekv. b-tokoferolu / 1 g PUFA

Vápník (Ca) Fosfor (P) Hořčík (Mg) Draslík (K) Sodík (Na) Železo (Fe) Zinek (Zn) Měď (Cu) Selén (Se) Jod (I) Mangan (Mn)

700 mg 550 mg 150–500 mg 3 100 mg 575–3 500 mg 9 (16, 8)6 9,5 (7) mg 1,1 mg 55 µg 130 µg 1–10 mg

PRI doporučení pro tuky, cholesterol, vlákninu a sůl neuvádí, převzato z doporučení WHO a EURODIET. Polynenasycené mastné kyseliny 3 PRI doporučení pro sacharidy neuvádí. Vhodné množství obdržíme po odečtení bílkovin a tuků od celkové energie (v % energetického příjmu) 4 Megajoul = 1 000 kJ (= cca 239 kcal) 5 V závorkách jsou uvedeny referenční dávky pro ženy, jsou-li odlišené od ref. dávek pro muže 6 Referenční dávka pro ženy v reproduktivním věku a ženy postmenopauzální resp. 1 2

33

Výživová doporučení v období klimakteria

tý tělesný klid a duševní relaxace), a proto se častěji pracuje s tzv. klidovým energetickým výdejem. Instrumentálně se stanovuje nepřímou kalorimetrií na základě spotřeby O2 a výdeje CO2. Pro běžnou klinickou praxi však stačí zjednodušené rovnice vypracované na základě dlouhodobých experimentálních a epidemiologických šetření (tab. 2). • Denní dávku je vhodné rozdělit do 5 porcí: 3 hlavní jídla, na svačiny pouze ovoce a zeleninu. Pravidelný příjem menších množství zabraňuje pocitu „vlčího hladu“ a následnému nekontrolovanému přejezení. Menší dávky by také měly navodit menší rozpětí žaludku, a tak i nižší hladinu postprandiální inzulinemie. Mnoho studií dokládá, že rozložení denní energetické dávky do více menších porcí má pozitivní účinek na hladinu celkového a LDL–cholesterolu, ačkoliv o přesném mechanizmu se stále diskutuje. Mezi dvě z možných vysvětlení patří omezení stimulačního účinku inzulinu na aktivitu HMG–CoA reduktázy, klíčového enzymu syntézy cholesterolu, a zvýšené vychytávání cholesterolu v játrech (a tedy jeho eliminace), ke kterému dochází pouze v postprandiálním stavu. Rovněž se zmírňuje a zkracuje inzulinem navozená lipogeneze (a inhibice lipolýzy), což zamezuje zvýšenému ukládání zásobního tuku. Malé porce jsou vzhledem k nižším nárokům na inzulin výhodné také pro diabetiky II. typu. K dosažení zmíněných pozitivních účinků je ale nutné, aby další jídlo bylo konzumováno až při pocitu hladu a přednostně byly voleny potraviny s nižším glykemickým indexem (obr. 1). Objevují se ovšem i studie, které přínos rozložení stravy do menších porcí popírají [2,5,15]. • Energetické snížení musí jít především na úkor konzumace tuků s nasycenými mastnými kyselinami (MK), tedy zejména tuku v mase, masných výrobcích, mléce a mléčných výrobcích. Např. 100 g libové vepřové šunky představuje 18–20 g tuku, porce taveného sýra Apetito (60 g) téměř 17 g tuku a kelímek smetanového jogurtu (150 g) 15 g tuku s převahou nasycených mastných kyselin. Příjem nasycených mastných kyselin (zejména kyseliny laurové, myristové a palmitové) pozitivně koreluje s vyšší hladinou cholesterolu v krvi, která je jedním z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy. Vzhledem k jejich fyziologické úloze (např. acylace některých proteinů, základ pro další elongaci, příp. desaturaci, součást myelinu nervových vláken aj.) a současně negativním účinkům by nasycené MK měly hradit přibližně 7 % celkového energetického

34

Tab. 2. Výpočet denní energetické potřeby, podle WHO/FAO/UNU z roku 1985. Denní energetická potřeba = KEV + DIT + TA (+ FN)

KEV: klidový energetický výdej DIT: dietou indukovaná termogeneze (cca 10% KEV) TA: tělesná aktivita FN: faktor nemoci

KEV pro ženy 30–60 let = (0,0364 x hmotnost [kg]) + 3,47 (výsledek je v MJ / den) (u osob s nadváhou a obézních snižujeme výsledek o 30%, u osob s podváhou zvyšujeme o 30%) Faktor tělesné aktivity pro ženy Příklad:

nízká 1,56 střední 1,64 těžká 1,82 žena 50 let, 65 kg, 165 cm, celkově lehká denní fyzická zátěž BMI = 65 / (1,65)2 = 23,9, tj. v pásmu normální hmotnosti, není třeba korekce KEV = (0,0364 x 65) + 3,47 = 5,836 MJ = 5836 kJ denní energetická potřeba = 5836 x 1,56 = 9104,2 kJ

příjmu. Prospěšné se ukazuje nahrazení jejich přebytku neutrální kyselinou olejovou (mononenasycená MK) [5]. • Zvýšit je třeba konzumaci rostlinných olejů s převahou kyseliny a–linolenové obsahujících nenasycené mastné kyseliny. Z běžně dostupných jsou vhodné olej slunečnicový (bohatý na kyselinu linolovou, 18:2 n–6), sójový a řepkový bezerukový (s převahou kyseliny linolenové, 18:3 n–3) a olivový (s převahou kyseliny olejové, 18:1 n–9). Kyseliny linolová a a–linolenová jsou považovány za esenciální – lidský organizmus není schopen jejich syntézy, tedy desaturace MK za 9. uhlíkem od metylového konce. Od nich se pak odvozují další n–3 a n–6 polynenasycené MK. Nenasycené n–6 MK (nejčastěji kyselina linolová a kyselina arachidonová, 20:4, a od ní derivované eikozanoidy) jsou nezbytné pro správnou funkci reprodukčního systému, integritu pokožky, srážení krevních destiček a regulaci lipemie. Snižují koncentraci celkového a LDL–cholesterolu v krvi. Nenasycené n–6 MK (na rozdíl od n–3 MK) vykazují prozánětlivé účinky, fyziologicky potřebné, ale v relativním přebytku podporující rozvoj kardiovaskulárních a onkologických onemocnění. Nenasycené n–3 MK snižují koncentraci triglyceridů, zkracují postprandiální lipemii a mají protisrážlivý a protizánětlivý efekt (inhibují účinky kyseliny arachidonové na úrovni buněčných membrán). Nedostatek a–linolenové kyseliny způsobuje anomálie zraku a nervových funkcí. Působení kyseliny linolové a a–linolenové v organizmu se úzce prolíná a má kompetitivní charakter. Jejich poměr ve stravě by se měl pohybovat kolem 5. Při nadměrném příjmu kyselina linolová sice snižuje cholesterolemii, ale může lehce zvýšit riziko kardiálního úmrtí. Její zvýšené množství rovněž inhibuje přeměnu a–linolenové ky-

seliny na n–3 MK s velmi dlouhým řetězcem (EPA a DHA, viz níže) [5]. • Zvýšit konzumaci ryb, zejména mořských. Kromě v našich podmínkách nedostatkového jodu, který je nezbytný pro správnou činnost štítné žlázy a tedy pro látkovou výměnu v organizmu, obsahují také vyšší n–3 nenasycené mastné kyseliny, eikosapentaenovou (EPA, 20:5) a dokosahexaenovou (DHA, 22:6). Ty jsou prekurzory aktivních „tkáňových hormonů“, tzv. eikozanoidů, které mj. zmírňují trombotický účinek n–6 nenasycených MK. EPA a DHA mohou být rovněž syntetizovány v organizmu z kyseliny a–linolenové, ale tato přeměna nemusí být vždy dostatečně rychlá a pohotová, jak je v určitých situacích třeba. Inhibičně zde působí velké množství kyseliny linolové, která bývá ve stravě západního typu hojně zastoupena. Několik studií ukázalo, že denní suplementace EPA po několik měsíců významně snižuje hladinu celkového cholesterolu a triglyceridů u žen s hyperlipidemií. • Nebezpečnou formou nenasycených mastných kyselin jsou tzv. trans–nenasycené MK, které vznikají při hydrogenaci (ztužování) rostlinných olejů a činností bakterií v bachoru přežvýkavců. Nepatrné množství se tvoří také při konečné rafinaci rostlinných olejů v závislosti na stupni nenasycenosti, teplotě a délce deodoračního procesu. Tyto MK se v plazmě chovají podobně jako nasycené MK. Jejich zvýšený přísun (>10 % denního kalorického příjmu) způsobuje vzestup LDL– a pokles HDL–cholesterolu. Poškozují endotel cévní stěny a jsou jim přičítány aterogenní účinky. Jejich obsah je třeba kontrolovat zejména při nákupu margarinů a ztužených tuků. Vysoce ztužené tuky na pečení a smažení obsahují až 20–45 % trans–nenasycených MK. Některé novější pomazánkové margariny (Flora, Perla, Rama máslová aj.) obsahují díky technologickým

Praktická gynekologie 1/04


plocha pod křivkou potraviny GLYKEMICKÝ INDEX = × 100 plocha pod křivkou glukózy glykemie (g/l)

referenční sacharid (čistá glukóza nebo bílý chléb) testovaná potravina

čas

Obr. 1. Glykemický index potravin Definice glykemického indexu: plocha pod křivkou glykemie postprandiálně po potravině v množství obsahujícím 50 g sacharidů, vyjádřenou jako procentuální podíl plochy pod křivkou glykemie po referenční potravině se stejným obsahem sacharidů (roztok glukózy nebo škrob bílého chleba). 2

opatřením výrobců už jen stopy těchto MK. Skrytým, ale nezanedbatelným zdrojem jsou náplňové tuky používané do oplatek, sladké pečivo a čokoláda. Trans–nenasycené MK jsou přirozenou součástí mléčného tuku a depotního tuku přežvýkavců. Příjem z masa, mléka a výrobků z nich se odhaduje na 2–20 g denně (tj. asi 1/3 celkového denního množství) [11]. • Mezi další přírodní látky schopné snižovat hladinu sérového cholesterolu patří rostlinné steroly, které blokují absorpci cholesterolu v tenkém střevě, a tak podporují jeho vylučování z organizmu. Fytosteroly jsou nejvíce obsaženy v oleji klíčkovém, řepkovém, slunečnicovém, sójovém a v ořeších. V rámci rozšíření populační prevence se v současné době na trhu objevují margariny obohacené o estery stanolů (účinnějších hydrogenačních produktů sterolů), jejichž pozitivní účinek při pravidelné konzumaci byl doložen klinickými studiemi [3]. • Snížit příjem jednoduchých sacharidů, tedy hlavně cukru, sladkostí, dortů, sladkého pečiva. Nadbytek těchto vysokoenergetických potravin ve stravě přispívá k rozvoji nadváhy a obezity. Kritériem pro hodnocení vlivu různých potravin na glykemii, inzulinemii, a tedy i tendenci organizmu ukládat energetický přebytek ve formě zásobního tuku, je tzv. glykemický index (GI) (obr. 1). Vyjadřuje účinek potraviny na zvýšení glykemie ve srovnání s referenční potravinou (glukózou nebo bílým chlebem). Hodnota GI závisí nejen na obsahu jednoduchých a komplexních sacharidů, ale také na druhu a úpravě škrobu, velikosti částic, přítomnosti viskózní vlákniny, interakci škrobu s dalšími živinami aj. V prospektivních studiích byl zjištěn pozitivní vztah mezi rostoucím GI a inzulinemií (s výjimkou mléčných produktů). Stoupalo rovněž riziko DM. Dieta s nízkým GI měla příznivý vliv na inzuli-


sacharidů, a tím oplošťuje křivku hladiny krevního cukru po jídle. V dostatečném množství má vliv také na snížení hladiny cholesterolu v plazmě, protože na sebe váže žlučové kyseliny, brání jejich zpětnému vstřebání do enterohepatálního cyklu, a tím zvyšuje vylučování steroidních jader. Částečnou degradací vlákniny se odštěpují mastné kyseliny o velmi krátkém řetězci (octová, propionová, máselná), o jejichž přínosu pro zdraví se rovněž uvažuje. Tyto metabolity dodávají energii střevním buňkám, zlepšují jejich metabolizmus a inhibují tvorbu sekundárních žlučových kyselin (deoxycholové a litocholové), které se snad podílejí na vzniku žlučových kamenů a kolorektálního karcinomu.

novou senzitivitu, zvyšovala hladinu HDL– –cholesterolu a snižovala tak riziko ICHS. Obecně mají nízký GI luštěniny, těstoviny, některé druhy ovoce (třešně, grep, broskev, jablko, pomeranč aj.). Vyšší GI vykazují brambory, některé druhy chleba a rýže. Je nutné dodat, že glykemický index snižuje mj. přítomnost lipidů v potravině, což by ovšem nemělo vést k preferenci čokolády, smetanové zmrzliny nebo smažených brambůrků. Naopak určité potraviny s vyšším GI (např. mrkev) mají celkově velmi nízký obsah sacharidů a nezpůsobují tedy hyperglykemii [5]. Z těchto důvodů se stále častěji používá veličina glykemic load (nálož, zátěž), která kromě GI zahrnuje rovněž celkový obsah využitelných sacharidů ve 100 g, příp. v jedné porci dané potraviny. Pro rutinní aplikaci koncepce glykemického indexu v praxi je nutný další výzkum zohledňující jiné spolupůsobící faktory.

• Omezit příjem soli vzhledem k riziku hypertenze. Geneticky určená zvýšená citlivost na sodík postihuje jen 5–10 % obyvatel, ale ty lze od odolných jedinců rozlišit až po vzniku hypertenze. Některé studie ukazují, že senzitivita stoupá s přibývajícími léty (zřejmě kvůli zpomalené činnosti ledvin), u obézních a vlivem některých léků. Také při vyšším přísunu sodíku v prvních měsících života byl pozorován obecně vyšší krevní tlak v dospělosti. Nadbytek sodíku ve stravě podporuje vylučování vápníku, a může tak podporovat rozvoj osteoporózy. Vysoký příjem soli je rovněž dáván do vztahu s vyšším rizikem karcinomu žaludku, jehož incidence se snižuje mj. díky částečnému nahrazení konzervovaných potravin mraženými. Pravděpodobná je rovněž určitá role vysokého příjmu soli v etiologii renálního poškození (hyperfiltrace), hypertrofie levé srdeční komory a snad i šedého zákalu a astmatu.

• Zvýšit množství vlákniny v potravě na 25–30 g denně (skutečnost v České republice je 12–14 g/den).

Minimální potřeba sodíku pro dospělého člověka činí asi 500 mg, což odpovídá 1,25 g NaCl. Reálná spotřeba soli u nás se odhaduje na 12 g/den. Z preventivních důvodů se doporučuje snížit její konzumaci na 5–7 g/den (tj. 2–2,8 g Na). To neznamená jíst zcela neslané, ale jen nedosolovat na talíři a velmi omezit příp. v indikovaných případech zcela vyloučit potraviny s vysokým obsahem sodíku z jídelníčku (především uzeniny, potraviny konzervované solí, slané sýry, solené brambůrky a oříšky) (tab. 3). Slanou chuť alespoň částečně kompenzujeme použitím vhodného koření a bylin. Nežádoucí projevy nadměrné spotřeby sodíku pomáhá tlumit dostatek draslíku a vápníku ve stravě (tab. 3 a 4. [1,9].

Nerozpustná vláknina (celulóza, některé hemicelulózy, lignin) je obsažena v otrubách, zelenině, ovoci. Střevní mikroflórou je jí degradováno asi jen 15 %. Je vysoce hydrofilní, zvětšuje střevní obsah, podporuje střevní peristaltiku a pomáhá tak zamezit vzniku zácpy, divertikulózy a hemoroidů. Konzumace vlákniny musí být vždy doprovázena dostatečným přísunem tekutin, jinak se nemůže uplatnit její schopnost vázat vodu a dochází k opačnému účinku, tedy k zácpě. Rozpustná vláknina (pektin, glukany, guarová guma) se nachází v luštěninách, ovoci a obilninách. V tlustém střevě je jí štěpeno 60–85 %, má rovněž velkou afinitu k vodě. Vytváří tenkou vrstvu viskózního gelu na střevní sliznici a snižuje tak resorpci některých živin. Mírně zpomaluje vstřebávání

• Dbát na dostatečný přísun vápníku jako prevenci osteoporózy. Doporučená denní dávka činí 1 000 mg pro postmenopauzální ženy užívající hormonální terapii (HRT)

35


a 1 500 mg pro ženy bez HRT. V našich zeměpisných oblastech představují hlavní potravinový zdroj mléko a mléčné výrobky (absorpční koeficient 25–35 %). Lepšímu vstřebávání napomáhá obsah laktózy, některé aminokyseliny, příp. kyselé prostředí jogurtů a kysaných mlék. Nevhodné jsou tavené sýry, do kterých se z technologických důvodů přidávají fosforečné soli. Tyto soli vápník vážou, a tak znemožňují jeho vstřebávání v organizmu. Vstřebávání vápníku brzdí rovněž kyselina šťavelová (oxalová, např. ve špenátu, rebarboře, červené řepě, rybízu, kakaovém prášku aj.) a fytáty (v chlebu a pečivu z vysokovymílané mouky, v luštěninách). Z rostlinných zdrojů je dobře využitelný vápník z kapusty, růžičkové kapusty, brokolice, květáku a zelí. Problémem je ale nižší obsah vápníku v těchto produktech. Bohatý zdroj představují rovněž mák, sardinky s kostmi a ořechy. Tyto potraviny se však běžně nekonzumují ve větším množství. Maso, ryby a cereálie nejsou dostatečným a dobře využitelným zdrojem vápníku (obr. 2). Na straně ztrát močí působí negativně nadbytek soli (zvýšení přísunu soli o 2 g zvýší kalciurii o 30 mg) a bílkovin, zejména bohatých na sirné aminokyseliny, které mají mírně acidogenní efekt a zvyšují tak vylučování vápníku močí. Alkalogenní dieta s vysokým zastoupením zeleniny a ovoce ztráty vápníku močí snižuje. Nutno dodat, že pro správnou funkci opěrného a pohybového aparátu je nezbytný optimální přísun vitaminů (D, A, K, C, B2 a B6) a dalších minerálních látek (fosforu, hořčíku, manganu, zinku, mědi, boru a fluoru) [5,8]. • Regulovat konzumaci alkoholu. Etanol je energeticky velmi bohatý (oxidace 1 g v játrech uvolní 29,4 kJ), ale tato energie může být jen minimálně využita pro svalovou práci. 5–10 % alkoholu je vyloučeno z těla močí a dechem. Převážná část etanolu je oxidována v játrech systémem alkohol– a aldehyddehydrogenázy za vzniku acetaldehydu a kyseliny octové resp. a současně redukovaného koenzymu NADH (max. rychlost oxidace 100 mg/h/kg). Kyselina octová může být v Krebsově cyklu metabolizována až na CO2 a vodu, ale v přebytku NADH (zejména při velkém příjmu tuků, příp. sacharidů) dochází ke změně redoxní rovnováhy v jaterní buňce, inhibici Krebsova cyklu a b–oxidace. Acetát slouží k syntéze MK, TAG a cholesterolu. Přeměna prostřednictvím mikrosomálního etanol oxidujícího systému (MEOS) se stává významnější až při vydatnějším a pravidelném pití. 20 % a více teoretické

36

Tab. 3. Zdroje soli ve výživě. • sůl přirozeně obsažená v potravinách a nápojích (např. v mléce, mořských rybách, minerálních pramenech apod.) • sůl přidaná do potraviny nebo nápoje během výroby (např. v pečivu, sušenkách, uzeninách, konzervách, bujónových kostkách, instantních polévkách, polotovarech aj.) – nejvýznamnější zdroj • sůl přidaná během vaření • přisolování ze slánky na stole • sůl obsažená v některých doplňcích výživy příp. lécích (minimální význam) energie alkoholu je rozptýleno ve formě odpadního tepla. Etanol má toxický účinek na kontaktní tkáně, především trávicí trubice (rakovina jícnu, akutní gastritida aj.). Je také hlavní příčinou chronické pankreatitidy a poškození jater (riziko jaterní cirhózy je u žen zvýšeno již při konzumu alkoholu 10–30 g/den). Meziprodukt oxidace v cytoplazmě, acetaldehyd, může vytvářet addukty s proteiny, nukleovými kyselinami aj. a působit tak toxicky na buněčné elementy. Role alkoholu v etiologii kardiovaskulárních onemocnění a kancerogenezi není zcela jednoznačná. Mírná konzumace zpomaluje degenerativní sklerotické změny na cévách, zvyšuje hladinu HDL–cholesterolu a zvyšuje riziko trombogeneze. Protektivní účinek mají zřejmě i některé doprovodné látky obsažené zejména v červeném víně (např. antioxidačně působící polyfenoly kvercetin, katechin a resveratrol) a pivě (chmelové extraktivní látky). Při vyšších dávkách se ale objevuje dyslipoproteinemie, obezita, příp. jaterní steatóza. Obzvláště při současném vysokém přísunu tuků je alkohol přednostně spalován a oxidace mastných kyselin je omezena. Hranice protektivních a rizikových účinků na organizmus je velmi individuální. Aktivita alkoholdehydrogenázy v žaludeční sliznici a játrech je u žen oproti mužům snížena asi o 60 %. Látková přeměna alkoholu je tedy u žen pomalejší a toxické účinky závažnější. Kromě výše uvedených negativních zdravotních následků byl u žen pozorován i vyšší výskyt karcinomu prsu (při jednom alkoholickém nápoji denně o 30 % oproti abstinentkám). Vzhledem k oblíbené chuti alkoholu, jeho sociální roli, psychorelaxačnímu působení a snad i potencionálním příznivým účinkům alkoholu a spolupřítomných látek na zdraví se doporučuje omezit jeho přísun u žen na maximálně 20 g/den; to odpovídá cca 0,5 l piva, 2 dl vína nebo 5 cl destilátů [5,13,16]. • Věnovat pozornost dostatečnému příjmu všech potřebných vitaminů a antioxidačně působících látek. Antioxidanty jsou látky, které mohou reagovat s volnými radikály (velmi reaktivní molekuly vzniklé

Tab. 4. Obsah sodíku ve vybraných potravinách (v g Na na 100 g potraviny)9 chléb ovesné vločky konzervovaná zelenina čerstvá zelenina čerstvé ovoce rýže šunka tvrdý sýr rybí konzervy vejce syrové maso mléko

0,39–0,67 0,30 0,23–0,60 0,01–0,14 < 0,01 < 0,01 2,00 0,51 0,39–1,01 0,14 0,05–0,11 0,05

oxidací – odtržením atomu vodíku, nejčastěji z nenasycených MK) a zmírnit tak jejich toxický účinek na bílkoviny, nukleové kyseliny aj. Antioxidanty mohou redukovat oxidační procesy ještě v potravině nebo působit až po vstřebání v živém organizmu. Mnohé studie ukazují na jejich význam v prevenci kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Antioxidanty se v potravinách vyskytují přirozeně (tab. 5) nebo mohou být přidány během zpracování (galláty E310–312, BHA E320, BHT E321, tokoferoly E 307–309, karoteny E160, kyselina askorbová E300). Antioxidanty jsou většinou velmi citlivé na vnější fyzikální i chemické faktory. Zbytečným ztrátám zamezí skladování potravin v chladu a temnu, rychlý a krátký záhřev pokrmů a dochucování vhodným kořením po tepelné úpravě (tab. 5) [10]. • Fytoestrogeny – přirozené polyfenoly s hormonální strukturou – zahrnují dvě velké skupiny látek. Lignany a jejich metabolity (např. enterolakton, enterodiol, matairesinol) se nacházejí převážně v aleuronové vrstvě celozrnných obilovin, ovoci a zelenině. Sójové boby a jiné luštěniny obsahují izoflavonoidy (např. daidzein a genistein). Fytoestrogeny vykazují slabou estrogenní aktivitu, proto se jeví přínosná jejich konzumace zejména v období menopauzy, kdy může zmírnit některé nežádoucí projevy. Zdá se, že mohou inhibovat osteoklastickou aktivitu (tedy snížit riziko osteoporózy), zvyšovat hladinu SHBG,



Tab. 5. Nejběžnější antioxidanty a jejich zdroje10

mléko tofu čínské zelí kadeřavá kapusta brokolice mandle růžičková kapusta květák sezamová semínka červené fazole špenát

Antioxidant Tokoferoly

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Pozn.: 1 standardní porce = 1 šálek (kromě 1 porce mléka = 1 šálek, 1 porce sezamu nebo mandlí = 1 unce (28,35g)

Obr. 2. Počet standardních porcí různých potravinových zdrojů vápníku ekvivalentních 1 porci mléka. Zahrnuje obsah vápníku v dané potravině a jeho předpokládanou biodostupnost. a tím snížit hladinu volných estrogenů (tedy i riziko karcinomu prsu). Kromě hormonálních účinků bylo popsáno hypocholesterolemické, antioxidační, antiagregační


a antikancerogenní působení [12]. Uvažuje se i o jejich příznivém působení na akutní vazomotorický syndrom. Zda jde v tomto případě o přímý léčebný nebo o placebový

hlavní zdroje rostlinné oleje (vitamin E) (zejména klíčkový, sójový), margaríny Vitamin C ovoce (rybíz, kiwi aj.), zelenina (paprika, růžičková kapusta, brokolice aj.), brambory Karotenoidy žlutě, oranžově a červeně (b-karoten, lutein, zbarvené ovoce lykopen aj.) a zelenina, máslo, margaríny, mléčné výrobky Fenolické látky ovoce, zelenina, koření, (např. flavonoidy) čaj, sója Sirné látky česnek, cibule Kyseliny vinná ovoce a citronová Kyselina fytová celozrnné obiloviny

účinek, není zcela jasné. Faktem zůstává pouze příznivý efekt u značné části pacientek. Část publikovaných studií ovšem účinek fytoestrogenů na zmírnění klimakterických příznaků popírá (tab. 6) [6,12].

37


Tab. 6. Obsah některých flavonoidů ve vybraných potravinách (µg/100 g)12 Výrobek sójová mouka sójové tofu sójové mléko lněné semínko jetelové semínko slunečnicové semínko mák pšenice – celé zrno pšeničná mouka ovesná mouka ovesné otruby ječmen – celé zrno ječné otruby rýže – celé zrno tykvové semeno sójový olej karotka česnek brokolice brusinky arašídy černý čaj zelený čaj káva žampiony

Ganistain 96900 14500–21300 310 0 323 14 7 0 stopy 0 0 8 16 0 2 1 2 2 7 0 83 0 – 0 117

Daidzein 67400 7300–13700 30 0 178 8 18 0 stopy 0 0 14 6 0 1 stopy 1 2 5 0 50 29 stopy 0 20

Závěrečná doporučení pro praxi Nesmíme zapomenout, že uvedená obecná doporučení, určená pro průměrnou ženu dané věkové kategorie nejsou bez výhrady aplikovatelná na každý individuální případ. Měla by být upravena s ohledem na aktuální zdravotní stav, genetické riziko, životní styl a individuální stravovací zvyklosti. Rovněž nestačí pouhá změna složení stravy a stravovacích návyků. Nezbytný je daleko širší komplex opatření, k nimž zcela nezbytně patří fyzická aktivita a ostatní složky životního stylu. Dřívější pozorování ukázala, že pouhá třetina pacientů dodržuje lékařem doporučené změny v chování [4]. Jakýkoliv zásah v oblasti výživy člověka (která je jednou ze základních lidských potřeb; nevede jen k zahnání hladu, ale přináší pocit uspokojení osobního i společenského) je většinou populace přijímán s poněkud vyšší senzitivitou. Lze předpokládat, že změnit jídelní chování lidí, ať už se jedná o individuální nebo populační intervenci, bude nelehkým úkolem vyžadujícím značné úsilí pro obě strany. Respektování následujících zásad pomáhá významně zvýšit komplianci ovlivňované osoby [4]. • Poskytněte dostatek informací, srozumitelnou formou a postupně, tak aby je pacient (klient apod.) stačil zpracovat. Uvědomte si, že lidé ne vždy rozumí odborné terminologii; jedí potraviny, nikoliv jejich nutriční složky. Ústně sdělená doporučení zpracovat do písemné podoby, aby si je pacient mohl kdykoliv zopakovat.

38

Tab. 7. Dodržování stravovacích zásad podle HIS ČR 2002 (v %)14

Přednost hrubozrnnému chlebu Rostlinné tuky Čerstvé ovoce v létě min. 1× denně Syrová zelenina min. 1× týdně Smažené brambůrky max. 2× týdně Jiná smažená jídla max. 2× týdně Sladkosti ne denně Vejce max. 2× týdně

Ženy 45–54 let 56,0 70,1 92,3 87,1 65,0 70,1 69,2 63,2

Ženy 55–64 let 55,3 76,9 91,5 89,4 50,8 65,3 75,9 69,3

Soubor zahrnoval 234 žen ve věku 45×54 let a 199 žen ve věku 55–64 let.

• Dokonalé vysvětlení diagnózy a s ní souvisejících potíží umožní dosáhnout přehodnocení pacientových názorů, přesvědčení a jeho ztotožnění se s plánem a průběhem terapie. Pomůže rovněž odstranit nedůvěru a strach z toho, že případné změny životního stylu budou příliš „tvrdé“.

• Vysvětlení výhod doporučených změn z hlediska zdravotního, estetického, společenského, příp. finančního výrazně zvýší motivaci pacienta. • Stanovení priorit jednotlivých dílčích cílů (při nutnosti většího počtu změn). Přizpůsobení předepisovaného režimu co nejvíce pacientovým denním zvyklostem a specifikám jeho chování. • Vhodnou pomůckou je uzavření „smlouvy“ mezi lékařem a pacientem s vymezenými dílčími cíli (sledujícími cíl hlavní) a prostředky k jejich dosažení. Postupné, nenásilné změny mají větší šanci na dlouhodobé trvání. • Interakce a komunikace mezi lékařem (nebo jiným specialistou) a pacientem by se měla odehrávat na partnerské úrovni, bez náznaku nadřazenosti. Za hlavní chyby lze považovat neosobnost, chladnost, přílišnou stručnost či demonstrovaný nedostatek času pro setkání s pacientem. • Zabezpečit tzv. systém sociálních opor, tedy především podporu členů rodiny (zejména člena, který rodinné stravování zajišťuje), ale také ostatních skupin, do kterých je pacient začleněn.

Literatura 1. Cappuccio FP, MacGregor GA. Dietary salt restriction: benefits for cardiovascular disease and beyond. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 477–482.

2. Danone Vitapole. Fractionnement alimentaire et quatričme repas. Nutri Views 2001; 23: 13. Vychází nepravidelně. 3. Dostálová J, Pokorný J. Rostlinné steroly (fytosteroly) v potravinách, jejich příjem a význam pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Výživa a potraviny 2000; 55 (6): 189–190. 4. Kebza V. Výživa a chování. In: Provazník K et al. Manuál prevence v lékařské praxi: II. Výživa. Praha, SZÚ 1995: 60–63. 5. Martin A et al. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3rd edition. Paris, Tec&Doc 2001, ISBN 2–7430–0422–3. 6. Messina MJ. Legumes and soybeans: overview of their nutritional profiles and health effects. Am J Clin Nutr 1999; 70 (3): 439S–450S. 7. Nutrivit. Specifika výživy podle věku. Výživa žen v klimakteriu [on–line]. Poslední revize 20.8.2001 [cit. 2003–05–16]. Dostupné na . 8. Nutrivit. Co je to osteoporóza. Vhodný a dostatečný zdroj vápníku. Poslední revize 7.1.2001 [cit. 2003–05–16]. Dostupné na . 9. Ošancová K. Sůl v naší výživě. Výživa a potraviny 1995; 50 (1): 5 – 6. 10. Pokorný J. Antioxidanty a kulinární úprava. Výživa a potraviny 2000; 55 (5): 68–69. 11. Schwarz W, Svoboda Z, Pokorný J. Trans kyseliny v naší stravě. Výživa a potraviny 1998; 53 (4): 103 –104. 12. Stárka L et al. Fytoestrogeny a civilizační choroby. DMEV [on–line] 1999; 2 (1). Poslední revize 14.11.2000 [cit. 2003–05–16]. Dostupné na . 13. Stránský M. Mírný konzum alkoholu – užitek nebo riziko pro zdraví? Výživa a potraviny 2001; 56 (4): 108–109. 14. ÚZIS. Aktuální informace č. 54. Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace (HIS ČR 2002) – Stravovací návyky (IV. díl) [on–line]. Poslední revize 8.11.2002 [cit. 2003–05–16]. Dostupné na . 15. Verboeket–van de Venne WP, Westerterp KR. Frequency of feeding, weight reduction and energy metabolism. Int J Obes Relat Metab Disord 1993; 17, (1): 31–36. 16. Zloch Z. Alkohol a alkoholické nápoje jako výživový problém. Výživa a potraviny 1999; 54 (4): 103–105.

Mgr. Zdeňka Vašíčková Ústav preventivního lékařství, LF MU Brno


Výživová doporučení v období klimakteria

Recommend Documents