MASARYKOVA UNIVERZITA
Fakulta sportovních studií
Katedra sportovní medicíny a zdravotní tělesné výchovy
Výživa při kardiovaskulárních onemocněních Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Ing. Iva Hrnčiříková
Dina Pfeiferová 3. roč. RVS
Brno, 2007
Prohlášení Prohlašuji, že předkládanou práci jsem vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Fakulty sportovních studií a byla zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně dne 12.12.2007
..............................................
Poděkování
Děkuji Ing. Ivě Hrnčiříkové, vedoucí práce, za trpělivé vedení, cenné rady a konzultace při vypracování celé mé práce.
Obsah: Úvod..............................................................................................................6
1
Anatomicko-fyziologické poznámky...............................................7
2
Hlavní příznaky při chorobách srdečně cévního systému dle
Neuwirtha......................................................................................................8 2.1
Hlavní příznaky při chorobách srdce........................................8
2.2
Hlavní příznaky při chorobách periferních tepen......................9
2.3
Hlavní příznaky při chorobách žil............................................10
3
Choroby srdce a cév.......................................................................11 3.1
Ischemická choroba srdeční (ICHS).......................................11 3.1.1 Infarkt myokardu (IM)..............................................................12 3.1.2 Angina pectoris.......................................................................13
3.2
Ateroskleróza..........................................................................14 3.2.1 Cévní mozková příhoda (CMP)..............................................14 3.2.2 Chronická porucha tepenného prokrvení končetiny...............15 3.2.3 Hluboká žilní trombóza...........................................................15 3.2.4 Tromboflebitida povrchových žil.............................................15
3.3
Srdeční nedostatečnost..........................................................16 3.3.1 Akutní nedostatečnost levého srdce.......................................16 3.3.2 Akutní nedostatečnost pravého srdce....................................17 3.3.3 Chronická nedostatečnost levého srdce................................17 3.3.4 Chronická nedostatečnost pravého srdce..............................17 3.3.5 Léčba chronické plicní nedostatečnosti..................................17 3.3.6 Chronická městnavá srdeční slabost......................................18
3.4
Hypertenze (HT).....................................................................18 3.4.1 Esenciální hypertenze............................................................19 3.4.2 Léčba hypertenze...................................................................20
3.5
Plicní embolie a tromboembolická nemoc..............................20
4
Rizikové faktory...............................................................................22
5
Faktory ovlivňující výskyt a průběh kardiovaskulárních chorob
dle Pánka....................................................................................................23 5.1
Hlavní živiny............................................................................23
5.2
Esenciální faktory...................................................................23
5.3
Mikronutrienty.........................................................................23
5.4
Produkty oxidace lipidů a sterolů............................................24
5.5
Další látky...............................................................................25
6
Dietní zásady...................................................................................26
7
Dieta..................................................................................................27 7.1
Dieta při ICHS.........................................................................28
7.2
Dieta při ateroskleróze............................................................30
7.3
Dieta při hypertenzi.................................................................30
7.4
Nízkocholesterolová dieta č. 7................................................31
7.5
Dieta diabetická č. 9...............................................................32
7.6
Nízkoslaná dieta a neslaná šetřící dieta č. 10........................33
Závěr...........................................................................................................35 Shrnutí........................................................................................................36 Resumé.......................................................................................................36 Použitá literatura........................................................................................37 Seznam Příloh............................................................................................38
Úvod V současné době považují lidé zdraví za největší hodnotu svého života. Vezmeme-li v úvahu, že zdraví není pouhá nepřítomnost nemoci, ale úplná pohoda tělesná, duševní i společenská, pak můžeme lépe chápat jeho opravdový význam. Kardiovaskulární choroby svou závažností orgánových postižení a důsledky pro zdravotní stav obyvatelstva tvoří jeden z nejpalčivějších problémů naší populace. Vzhledem k hromadnému výskytu oprávněně hovoříme o neinfekční epidemiologii. Kardiovaskulární onemocnění jsou v současné době nejčastější příčinou úmrtí a jednou z hlavních příčin nemocnosti a invalidity. Postihují muže i ženy v nejproduktivnějším věku. Mezi nejběžnější formu srdečních onemocnění patří ischemická choroba srdeční. Její podstata spočívá v zúžení koronárních tepen aterosklerotickým plátem. K ateroskleróze jsou náchylní pacienti, kteří mají tzv. rizikové faktory - jsou kuřáci, trpí nadváhou nebo vysokým krevním tlakem či mají diabetes mellitus nebo vysoký obsah tukových látek v krvi. Určité oblasti našeho života můžeme usměrňovat a více či méně je ovlivnit. Jednou z nich je také způsob naší výživy. Při dnešním uspěchaném stylu života je stále ještě řada těch, kteří tomu, co konzumují, věnují minimální pozornost, nemluvě už o množství a kvalitě jídla. Jediným kritériem zůstává často jen chuťová stránka potravin. Cílem mé práce je upozornit na nutnost prevence a rizika vyplývající z kardiovaskulárních onemocněních. Dále bych chtěla zdůraznit jaké negativní dopady na kardiovaskulární systém může mít nedostatek nebo nadbytek některých pro člověka nepostradatelných látek. Pokud se mi v následujících kapitolách podaří kromě varování dát i určitý návod, co lze ve stravování vylepšit, splní se tím i můj účel a smysl mé bakalářské práce.
6
1
Anatomicko-fyziologické poznámky
Srdce Srdce je uloženo v dolní části mezihrudí, v osrdečníku. Přepážkou je rozděleno na pravou a levou polovinu. Každá polovina se dělí na předsíň a komoru. Srdeční dutiny jsou vystlány nitroblánou srdeční, která vytváří také srdeční chlopně. Srdeční sval je vyživován krví z věnčitých tepen. Tyto tepny se v srdeční svalovině dále rozvětvují v tepénky. Při jejich zúžení dochází v příslušném úseku srdeční svaloviny k nedostatečnému zásobení krví a při jejich uzávěru k ischemické nekróze – infarktu srdečního svalu. Činnost srdce je nesmírně komplexní proces, který je ovlivňován jak unikátními vlastnostmi myokardu, tak vlivy extramyokardiálními, jako jsou například objem krve, žilní návrat, odpor periferních cév. Periodickou činnost srdce – smršťování a ochabování svaloviny – zajišťuje tzv. převodní systém srdeční. Při systole se uzavřou chlopně cípaté, otevřou chlopně poloměsíčité a krev je vypuzena do velkých cév. Při diastole jsou uzavřeny chlopně cípaté a krev proudí ze síní do komor. Průměrný systolický objem činí přibližně 70 ml. Při frekvenci 70 stahů/min. přečerpá srdce 4900 ml. Toto množství se označuje jako minutový objem. Při zvýšených nárocích zvyšuje srdce svůj výkon. Stoupá jak jednotlivá náplň systoly, tak frekvence stahů. Stav, kdy srdce přestává být schopno zvládat nejen zvýšené nároky, ale i základní nároky organismu, označujeme jako srdeční selhání [9].
Tepny Tepny vedou okysličenou krev. Jejich stěna je silná, pevná a pružná a tvoří ji tři vrstvy: vnitřní (nesmáčivá), prostřední (svalová s příměsí elastického vaziva) a povrchová (s pletení sympatických nervových vláken). Tlak krve v tepnách se mění v závislosti na systole a diastole a proudění krve napomáhá elasticita tepen.
Žíly Žíly vedou odkysličenou krev z obvodu těla k srdci. Stavba žil je také třívrstvá, ale podstatně tenčí.
7
2
Hlavní příznaky při chorobách srdečně
cévního systému dle Neuwirtha 2.1 Hlavní příznaky při chorobách srdce Dušnost Dušnost
je
nejčastějším
projevem
srdečního
selhání.
Základním
mechanizmem je městnání krve v plicích před selhávající levou komorou, při ještě dobře zachovalé výkonnosti komory pravé. V první fázi se projevuje jako dušnost námahová (práce, kterou nemocný dříve vykonával, aniž se zadýchal, vyvolá nyní pocit dušnosti; ta může být tak intenzivní, že pacient musí na určitou dobu prováděnou činnost přerušit, např. cestou do schodů, do kopce apod.). V další fázi se již objeví záchvatová noční dušnost. Nemocný se probouzí s pocitem nedostatku vzduchu, musí se posadit na lůžku nebo vstát. Tato dušnost s poslechovým nálezem pískotů a vrzotů se označuje jako srdeční (kardiální) astma. Nejzávažnějším příznakem srdeční dušnosti je otok plic (edém plic).
Kašel Kašel
srdečního
původu
se
často
dostavuje
jako
první
příznak
levostranného srdečního selhání. Nezřídka je po delší dobu hlavním problémem nemocného.
Bolest Bolest provází srdeční onemocnění velmi často, a to zvláště ischemickou chorobu srdeční. Tato tzv. koronární bolest je obvykle lokalizována za hrudní kostí, vyzařuje do krku, levé nebo obou horních končetin. Má charakter sevření, pálení nebo tlaku a je velmi intenzivní, až nesnesitelná. Nejčastěji se dostavuje při nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku.
8
Celkový vzhled pacienta Na nemocném se srdeční chorobou je často nápadná cyanóza – modré až modrofialové zbarvení kůže a viditelných sliznic, zvýšená náplň krčních žil, strach a neklid. Bledá kůže pokrytá potem, dušnost a úzkost jsou poplašné příznaky ohlašující rozvoj šoku.
Otoky Otoky provázejí chronickou srdeční slabost téměř vždy a jsou velmi důležitou, i když poněkud pozdní známkou pravostranného selhání. Podmínkou pro vznik je zvýšení žilního tlaku za současné retence sodíkových iontů a vody. Jsou lokalizovány na nejníže položených místech, začínají kolem kotníku, na bérci, u ležících nemocných na dorzální straně lýtek a v křížové krajině a postupně stoupají vzhůru. S rozvojem otoků se může objevit volná tekutina v dutině břišní a pohrudniční.
Změny pulsu Zpomalení pulsu pod 40/min anebo zrychlení nad 180/min znamená ohrožení života nemocného. Současně s frekvencí je nutno si všímat také pravidelnosti. Nejčastější pravidelnosti pulsu je tzv. absolutní (kompletní) arytmie, která vzniká při fibrilaci síní. Při ní se zjišťuje tzv. periferní deficit, tj. rozdíl mezi počtem tepových vln (hmatných pulsů) a počtem srdečních systol zjištěných poslechem srdce.
2.2 Hlavní příznaky při chorobách periferních tepen Klaudikační bolest Bolest vzniká při chůzi a po zastavení mizí. Má svíravý až křečový charakter a většinou je charakterizována v lýtku. Vždy je třeba sledovat, po kolika metrech chůze se bolest objeví. Příčinou je ischémie – nedokrevnost svalu.
9
Klidová bolest Bolest přichází vždy po ulehnutí, převážně v noci, kdy nemocného probudí. Objevuje se v prstech nohy, nártu nebo plosce. Posazením a svěšením končetiny nastává úleva (dochází k nedostatečnému prokrvení končetiny ve vodorovné poloze).
Projevy porušeného prokrvení končetiny Na postižené končetině pozorujeme sníženou kožní teplotu, změnu barvy – bledost nebo cyanózu, tenkou kůži, špatný růst nehtů a vypadávání chlupů, slabě hmatný nebo vymizelý puls.
2.3 Hlavní příznaky při chorobách žil Bolest Pocit bolestivého napětí v dolní končetině při stání nebo chůzi, lokalizovaný v lýtku nebo stehnu, vzniká při ztíženém odtoku krve hlubokým žilním systémem. Zmenšuje se nebo vymizí při ulehnutí nebo zvednutí končetiny.
Otok Otok dolní končetiny při postižení hlubokých žil je obvykle jednostranný, bolestivý a postižená končetina bývá nápadně teplá a cyanotická.
Lokální změny Při chronickém onemocnění povrchních žil se objevují tzv. křečové žíly (neboli varixy či městky). Nemocní s tímto onemocněním trpí v klidu – hlavně v noci - křečemi v lýtkách, příčina těchto křečí není jasná. Druhou lokální změnou je bolestivý pruh se všemi znaky zánětu nad průběhem zanícené povrchové žíly.
10
3
Choroby srdce a cév
Kardiovaskulární onemocnění jsou v širším slova smyslu všechny vrozené či získané choroby srdečního svalu, cév vedoucí krev od srdce k tělním orgánům a žil vedoucích krev zpět k srdci. Často však tímto názvem označujeme pouze choroby srdečního svalu a tepen a v ještě užším smyslu choroby
způsobené
pouze
kornatěním
a
uzavíráním
tepen
–
aterosklerózou. Pokroky současné medicíny však zaznamenaly výrazné úspěchy v diagnostice a léčbě i těch nejtěžších forem kardiovaskulárních onemocnění.
3.1 Ischemická choroba srdeční (ICHS) Ischemická choroba srdeční je souhrnné označení pro velmi časté onemocnění, které postihuje stále mladší věkové skupiny. Toto onemocnění je pětkrát častější u mužů než u žen – ženy jsou chráněny do menopauzy hormony. Onemocnění bývá způsobeno zúžením – angina pectoris (bolesti na hrudi, vázané na tělesnou, někdy i psychickou námahu), až uzávěrem věnčitých tepen – akutní infarkt myokardu (trvá-li bolest déle než 20 minut a neustupuje po podání nitroglicerinu), které je téměř vždy způsobeno aterosklerózou nebo trombem. Díky uzávěru tepny dochází k poškozování srdečního svalu z důvodu nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu. V místě zúžení vzniká ischémie až nekróza. [6,20]. Mezi další možné příčiny patří spazmy koronárních tepen, výrazná hypertrofie myokardu, Syndrom X – onemocnění malých tepen [13]. Ischemická choroba srdeční je nejčastější příčinou úmrtnosti v naší populaci. Vysoká prevalence ICHS je výsledkem působení řady rizikových faktorů. Některé z těchto rizikových faktorů jsou ovlivnitelné (arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie, kouření, diabetes mellitus, stres, obezita, nedostatek fyzické aktivity), jiné ovlivnit nelze (věk, pohlaví, rodinná zátěž). Arteriální hypertenze spolu s hyperlipoproteinémií jsou nejzávažnějšími rizikovými faktory. Vedle výrazného zvýšení rizika ICHS u svých nositelů se
11
značně uplatňuje i jejich výrazné rozšíření v populaci. Jejich kombinace se nesčítá, ale násobí [6]. Nejrozšířenějším rizikovým faktorem u nás je kouření. Má významnou úlohu nejen v rozvoji aterosklerózy, ale i řadě dalších onemocnění. Podobně jako kouření i stres může svým výrazným vazokonstrikčním podnětem vyvolat koronární příhodu. Protahovaný stres může vyústit i v infarkt [6]. ICHS je také mnohem častější u diabetiků. U diabetu je nutná důsledná a komplexní prevence, tj. úprava diety (výrazné omezení tuků), účinná kontrola diabetu, hypertenze, nekouření a redukce nadváhy. Tělesná inaktivita je samostatný rizikový faktor. Nehledě na řadu dalších pozitivních momentů sdružených s fyzickou aktivitou. Anamnéza přítomnosti ICHS u blízkých příbuzných ve věku do 50, eventuelně
60
let
rovněž
významně
zvyšuje
pravděpodobnost
kardiovaskulárního onemocnění [13].
3.1.1
Infarkt myokardu (IM)
Infarkt myokardu je charakterizován jako poškození části srdečního svalu. Jako akutní označujeme infarkt do šestého týdne jeho vzniku. Akutní infarkt vzniká uzavřením koronární cévy. Jeho rozsah a lokalizace jsou určeny velikostí oblasti, kterou céva zásobuje, dále dobou uzávěru a rozsahem kolaterálního řečiště. Pokud je postižena větší oblast srdečního svalu, pak může dojít ke vzniku srdečního selhání nebo šoku nebo pacient umírá na zhoubnou arytmii [12]. Infarkt myokardu lze definovat jako akutní ložiskovou ischemickou nekrózu srdečního svalu jakékoliv velikosti, vzniklou na podkladě náhlého uzávěru nebo progresivního extrémního zúžení věnčitých tepen zásobujících příslušnou oblast. Nestabilní angina pectoris je poté definována jako akutní ischémie myokardu ještě nezpůsobující nekrózu [13]. Příznakem infarktu myokardu je náhlá, drtivá bolest na hrudi, často vyzařující do paží, šíje a čelistí. Někdy bývá i dušnost [11]. Výživa. V prvním dnu se podává tekutá strava, v dalších dvou dnech kašovitá a od čtvrtého dne lehce stravitelné, normální jídlo, obvykle dieta č. 1 (kašovitá). Při běžném průběhu je dovoleno jíst samostatně již od druhého
12
dne v polosedě s podporou zad. Při těžším průběhu nesmí nemocný jíst sám a je třeba jej krmit, jak dlouho určí lékař podle klinického stavu pacienta [9].
3.1.2
Angina pectoris
Angina pectoris je jedním z klinických projevů poruchy srdeční funkce vzniklé při ischémii myokardu na podkladě přechodné změny poměru mezi spotřebou a dodávkou kyslíku do myokardu. Jedná se spíše o klinický syndrom než samotné onemocnění, protože vyvolávající příčiny mohou být různorodé. Takto vzniklá bolest je také provázena celou řadou příznaků, jako je dušnost, úzkost, slabost, nevolnost apod., které modifikují a dotvářejí klinický obraz onemocnění [13]. Všechny tyto příznaky mohou nesmírně vyděsit, zřídkakdy však ohrožují na životě. Doporučuje se však vyhledat okamžitou lékařskou pomoc [11]. Klinický obraz krátkodobé reverzibilní srdeční ischémie může mít klasickou podobu nebo atypickou formu a u velké části nemocných je tento stav klinicky němý, asymptomatický. Bolest je až posledním a nejtypičtějším příznakem, kterým se projevuje ischémie myokardu [13]. Bolesti se obvykle objevují při nějaké aktivitě nebo námaze. Trvají několik minut a mohou se šířit do jednoho nebo obou ramen, do krku, hrdla, čelisti nebo zad. Často jsou provázeny pocity vyčerpání, škrcení, dušení, nevolnosti nebo hrozící smrtí [11]. Angina pectoris sama o sobě nepůsobí trvalé poškození. Mimo záchvat jsou zúžené srdeční tepny schopny dodávat srdečnímu svalu dostatek krve pro normální činnost – její dodávka není nikdy úplně přerušena a nedochází k odumření srdeční tkáně. Jestliže však zužování tepen pokračuje, roste nebezpečí srdečního infarktu [11]. Komplexní péče o nemocného se stabilizovanou anginou pectoris zahrnuje zlepšení kvality života, tedy ovlivnění potíží a zlepšení prognózy nemocného. Zásadní význam má ovlivnění životosprávy (vyloučení kouření, dietní opatření, event. podávání hypolipidemik u hyperlipoproteinémie, kontrola hypertenze a diabetu, adekvátní pohybová aktivita a omezení
13
stresu) vedoucí k omezení dalšího vlivu rizikových faktorů. Účinné ovlivnění rizikových faktorů může zlepšit zejména prognózu nemocných [6].
3.2 Ateroskleróza Ateroskleróza (sklerotický plát v artériích) je dlouhodobě probíhající degenerativní
onemocnění
cévní
stěny,
způsobené
ukládáním
tzv.
aterogenních látek. Především díky ukládání lipidů, sacharidů, krevních buněk a vápníku do stěny tepny, dochází k různorodým změnám v intimně, která je současně provázena změnami v medii. Následně dochází ke změně průsvitu cévy, čímž vzniká nedostatečné prokrvení příslušné oblasti, kterou céva zásobuje. Tyto změny struktury cév jsou základem patofyziologických procesů, které jsou podkladem nejčastějších komplikací - tj. ischemické choroby srdeční (ICHS), cévní mozkové příhody (CMP) nebo ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) [6,13]. Rizikové faktory pro tyto nemoci se zakládají u člověka již během jeho nitroděložního života. Životní styl matky (nezdravá strava, kouření, stres aj.) ovlivňuje
vyvíjející
se
plod
i
po
stránce
rizikového
profilu
pro
kardiovaskulární nemoci přicházející v dospělosti. Po narození dítěte jsou rodiče opět těmi, kteří nejvíce ovlivňují životní styl svých dětí jednak přípravou stravy, jednak i svým chováním (tj. kouřením, pohybovou aktivitou) a jsou vzorem pro své děti. Hlavní vinu tedy nese sedavý styl života a strava obsahující jen málo zeleniny a tradičně bohatá na nasycené tuky [3,20].
3.2.1
Cévní mozková příhoda (CMP)
Cévní mozková příhoda (často označovaná jako mrtvice) je důsledkem aterosklerózy. V případě, že přítok krve do mozku klesne v některé jeho části pod kritickou úroveň, dochází k jeho ischemickému poškození. Hlavní příčinou je aterom postihující vnější mozkové tepny. Tento aterom může vést k stenóze, ale i k uzávěru artérie v důsledku vytvoření trombu v místě ateromu.
14
3.2.2
Chronická
porucha
tepenného
prokrvení
končetiny Hlavním a jediným specifickým příznakem poruchy tepenného prokrvení dolní končetiny je chůzí vyvolaná bolest, ostrá, svíravá nebo mačkavá, lokalizovaná hlavně v lýtku, ale může být i ve stehně nebo hýždi. Po zastavení
rychle
odeznívá,
proto
se
mluví
o
počasném
kulhání.
V pokročilejším stádiu se bolest v postižené končetině může objevit také po ulehnutí. Charakteristickým nálezem je chladnější končetina, vymizení pulsu na některé z periferních tepen končetin a změny na kůži, která je ztenčená a bez ochlupení [9]. Při léčbě je nutné eliminovat nebo potlačit všechny rizikové faktory. Absolutní zákaz kouření, zvláště u nediabetiků je kouření hlavním zodpovědným činitelem za progresi choroby. Cílem je celkové zvýšení fyzické aktivity za pomoci rehabilitace ve formě intenzivního intervalového tréninku [6]. Při výživě musí nemocný dodržovat přísně diabetickou dietu. Nemá-li cukrovku, pak v dietě jen omezujeme všechny živočišné tuky a sacharidy. Strava má obsahovat dostatek ovoce, zeleniny a bílkovin [9].
3.2.3
Hluboká žilní trombóza
Při hluboké žilní trombóze jde o uzávěr hlubokých žil dolních končetin trombem s následným různým stupněm zánětlivé reakce žilní stěny. Většinou jsou postiženy hluboké žíly lýtek, méně často postihuje trombóza stehenní a pánevní žíly. Na vzniku se nejčastěji podílí zpomalení krevního průtoku, zvýšená srážlivost krve a poranění žilní stěny [9].
3.2.4 Při
zánětu
Tromboflebitida povrchových žil a
trombóze
povrchových
žil
vzhledem
k rozdílnosti
v komplikacích a terapii je vždy nutné rozlišit tromboflebitidu od trombózy. Nejčastější tromboflebitida vzniká ve varikózních žilách. Místo kolem těchto žil je zarudlé, na pohmat bolestivé, sleduje průběh žíly, často je pohmatově zatvrdlé. Zatvrdlina přetrvává poměrně dlouho po odeznění zánětu [6].
15
3.3 Srdeční nedostatečnost Pojem srdeční nedostatečnost (srdeční slabost, srdeční selhání) označuje stav, kdy abnormální srdeční funkce má za následek neschopnost srdce přečerpat krev v míře vyžadované danou aktuální metabolickou aktivitou tkání za předpokladu dostatečného žilního krevního návratu [6]. Podle vyvolávající příčiny může selhávat levá či pravá srdeční komora nebo se může jednat o oboustrannou srdeční nedostatečnost. Dle časového průběhu lze rozlišovat akutní a chronickou srdeční nedostatečnost. Jako latentní srdeční nedostatečnost se označuje takový stav, kdy srdeční nedostatečnost není přítomná v klidu, ale může být vyvolána zátěží [6]. Srdeční nedostatečnost je charakterizována vzestupem plicního tlaku levé nebo pravé srdeční komory a známkami městnání v plicním nebo systémovém oběhu. Většinou je i snížený minutový objem srdeční a nebo chybí dostatečný vzestup minutového objemu srdečního při zátěži [6].
3.3.1
Akutní nedostatečnost levého srdce
Akutní levostranná srdeční nedostatečnost je život ohrožující stav. Mezi nejčastější příčiny akutní levostranné srdeční nedostatečnosti patří akutní infarkt myokardu, hypertenze, chlopenní vady či zánět srdečního svalu. Akutní levostranná srdeční nedostatečnost může být prvním projevem některého z uvedených onemocnění [6]. Hlavními
příznaky
jsou
kašel
s vykašláváním
zpěněného,
často
narůžovělého sputa. Dušnost s ortopnoickou polohou a rychlým dýcháním, cyanóza. Na dálku slyšitelné chrapoty a pískoty. Strach ze smrti, bledost, studený pot [9]. Výživa. V akutním období se podává nemocnému jen malé množství tekutin nebo ovocných šťáv. Po odeznění akutního stavu neslaná, lehce stravitelná dieta s odlehčovacími ovocnými nebo mléčnými dny. Má-li nemocný vyšší hmotnost, musí bezpodmínečně dodržovat neslanou redukční dietu [9]. Důležité je omezení příjmu tekutin, zejména na noc.
16
3.3.2
Akutní nedostatečnost pravého srdce
Nejčastější příčinou je akutní plicní embolie, další příčiny jsou vzácnější a k akutnímu selhání pravé komory může dojít například následkem akutní respirační insuficience při rozsáhlém akutním pneumotoraxu nebo při status astmaticus [6].
3.3.3
Chronická nedostatečnost levého srdce
Mezi hlavní příčiny řadíme špatně léčenou hypertenzi, stavy po infarktu myokardu, často při vývoji aneuryzmatu levé komory srdeční. Stejně jako akutní levostranná srdeční nedostatečnost může probíhat zprvu zcela subklinicky. Subjektivní příznaky jsou zhoršení výkonnosti, únavnost následkem sníženého prokrvení kosterního svalstva, námahový kašel a především námahová dušnost [6].
3.3.4
Chronická nedostatečnost pravého srdce
Vzniká nejčastěji v důsledku onemocnění vedoucích k plicní hypertenzi. Mezi jiné příčiny patří např. stenóza chlopně plicnice [6].
3.3.5
Léčba chronické plicní nedostatečnosti
Je důležité především vycházet z vnějších příznaků a identifikovaných příčin. Srdeční nedostatečnost nezřídka bývá první manifestací srdečního onemocnění. Pohybová aktivita – je třeba ji určovat vždy velmi citlivě a individuálně s ohledem na aktuální stav nemocného a zbylou funkční kapacitu. Výživa.
Většině
nemocných
s chronickou
pravostrannou
srdeční
nedostatečností postačí snížení soli na 5 g denně vynecháním výrazně solených potravin, včetně zákazu pití minerálních vod a nepřisolování během jídla. Dietu s výrazným omezením soli většina pacientů špatně toleruje a moderní silná perorální diuretika s mírným omezením soli většinou postačí k odstranění retence sodíku a tekutin. Pokud tato opatření nejsou dostatečná, lze dále snížit přívod soli na 2-4 g za den vynecháním slaných potravin a vyloučením solení při přípravě jídla. Pouze při nezvládnuté městnavé srdeční slabosti bývá nutné dočasné omezit přívod
17
soli na 0,5-1 g denně. U obézních nemocných se srdečním selháním je velmi důležitá redukce hmotnosti [6].
3.3.6
Chronická městnavá srdeční slabost
Je mnoho příčin, které vedou k tomuto chorobnému stavu. Nejčastěji dochází k postupnému selhávání levého srdce při hypertenzi, ischemické chorobě srdeční, chlopenních vadách aj. Tyto příčiny přispívají k městnání v malém oběhu, přetížení pravé komory a nakonec k její slabosti. Jindy vzniká chronická slabost pravé komory následkem deformace hrudníku nebo dlouhotrvajících onemocnění plic. Výživa. Strava nemocného musí být neslaná nebo s podstatným omezením soli. V dietě mají být zastoupeny dvakrát do týdne odlehčovací ovocné nebo mléčné dny. Obézní nemocní musí dodržovat redukční neslanou dietu [9]. Dále je nutné sledovat příjem a výdej tekutin a tělesnou hmotnost [6].
3.4 Hypertenze (HT) O hypertenzi neboli vysokém krevním tlaku hovoříme tehdy, když při dvou ze tří opakovaných měření se prokáže zvýšení krevního tlaku nad 140 mm Hg systolického nebo 90 mm Hg diastolického krevního tlaku. Tato měření se provádí s odstupem několika dní, po předchozím pětiminutovém klidu. Hypertenze se dále dělí podle toho, zda známe nebo neznáme její příčinu. Pokud příčina není známá hovoříme o primární (esenciální) hypertenzi (9095 %). U sekundární (symptomatické) hypertenze (5-10 %) tato příčina známá je. Mezi tyto příčiny patří choroby ledvin, endokrinní nemoci, zúžení aorty, některá neurologická onemocnění a některé léky [12]. Hypertenze je nejčastěji způsobena zvýšením periferního cévního odporu při normálním minutovém výdeji srdce [13]. Vysoký krevní tlak nejčastěji poškozuje srdce několika mechanizmy. Vede ke vzniku hypertrofie levé komory srdeční a podporuje vznik aterosklerózy. Poškození srdce se může projevit srdeční nedostatečností, ischemickou chorobou srdeční, syndromem anginy pectoris, infarktem myokardu nebo poruchami rytmu. Při déletrvající hypertenzi dochází ke změnám v srdečním
18
svalu, vzniká hypertrofie levé komory srdeční, která vede k opožděné relaxaci komory a poruše jejího plnění [13]. Výživa. Zásady správné výživy spočívají v omezení soli, živočišných tuků a sacharidů. V potravě, která musí být kaloricky vyvážená, má být dostatek zeleniny a ovoce. U obézních je nutná redukční dieta [9].
3.4.1
Esenciální hypertenze
U esenciální hypertenze neznáme primární etiopatogenetickou příčinu. Známe řadu patogenetických mechanismů, které se na vzniku esenciální hypertenze komplexně podílejí a skládají mozaiku složité patogeneze esenciální hypertenze. Jde o kombinaci genetických faktorů, zevních vlivů a poruchy vnitřních regulačních mechanismů [6]. Pro genetický podíl svědčí časté nakupení esenciální hypertenze v některých rodinách díky polygennímu typu dědičnosti. K tomu, aby tato genetická vloha se klinicky manifestovala hypertenzí, je zapotřebí ještě dalších odchylek ve vnitřních regulačních mechanizmech [6]. Z faktorů zevního prostředí se na patogenezi esenciální hypertenze uplatňují především nadměrný přívod kuchyňské soli, nedostatečný přívod draslíku, vápníku a snad i magnézia, nadměrný přívod potravy s vývojem obezity, nadměrná konzumace alkoholu a opakující se stresové situace (obr. 1) [6].
19
Z endogenních vlivů se vedle centrálního a sympatoadrenálního nervového systému podílí na patogenezi esenciální hypertenze řada humorálních působků
(vazokonstrikční
–
katecholaminy,
vazoprein,
endotelin,
vazorelaxační – dopamin). Patofyziologicky tyto působky mají buď vazokonstrikční účinek, nebo působí vazodilatačně. Hypertenze může vzniknout
v důsledku
absolutního
nebo
relativního
nadbytku
vazopresorických nebo nedostatku vazorelaxačních působků [6]. V klinickém obrazu hypertenze subjektivní příznaky často chybějí nebo jsou málo výrazné a necharakteristické. Proto téměř polovina nemocných o své hypertenzi neví a patologické zvýšení krevního tlaku se zjistí náhodně při jiných příležitostech. Příznaky pokročilejších fází
onemocnění vyplývají
z orgánového postižení kardiovaskulárního aparátu, ledvin a centrálního nervového systému a závisejí na stádiích hypertenze [6].
3.4.2
Léčba hypertenze
Cílem léčby hypertenze je snížení krevního tlaku na hodnoty 140/90 mm Hg a nižší. Krevní tlak snižujeme postupně, cílem není jen snížení tlaku, ale i zpomalení rozvoje komplikací hypertenze, event. jejich regrese (např. hypertrofie levé komory srdeční), příznivé ovlivnění dalšího průběhu onemocnění
a
prevence
progrese
ischemické
choroby
srdeční
a
cerebrovaskulárních příhod. Podle tíže onemocnění, orgánových komplikací a doprovodných chorob je volena léčba. Také se doporučuje omezení stresových situací a psychického napětí [6].
3.5 Plicní embolie a tromboembolická nemoc Plicní embolie je obecný termín označující obstrukci různě velké části plicního arteriálního řečiště krevní sraženinou [6], vzduchovou bublinou nebo tukovými kapénkami [21]. Pod pojmem plicní embolie proto běžně rozumíme nejzávažnější a nejčastější formu – embolizaci krevních sraženin při tzv. tromboembolické nemoci. K tromboembolické nemoci nejčastěji dochází díky vzniku nezánětlivých trombů v hlubokých žilách dolních končetin a pánve (80 – 90%), jejich
20
uvolnění do krevního oběhu způsobuje embolizaci [6]. Toto onemocnění se nejčastěji projevuje jako plicní embolie, která je velmi závažná a ohrožuje pacienta na životě. Někdy předchází tupá bolest v postižené končetině, která je mírně oteklá a promodralá. Tělesná teplota může být zvýšena, puls je zrychlený a objeví se úzkost nebo depresivní naladění. Charakteristická je tlaková bolestivost v místě postižené žíly při forsírované hypertenzi, nártem nahoru. Je-li embolus dostatečně velký, aby ucpal kmen plicnice, postižený náhle umírá. Ucpání menších větví plicnice se projevuje dušností, zrychlením pulsu a pocitem úzkosti. Vzniku plicního infarktu nasvědčuje píchání v boku a dráždivý kašel s vykašláváním krvavých chrchelů. I opakované menší embolie můžou způsobit smrt. Dlouhodobá nepozorovaná embolizace řečiště plicnice bývá příčinou plicní hypertenze [20].
21
4
Rizikové faktory
Rizikové faktory můžeme rozdělit na neovlivnitelné, se kterými nic nepořídíme, a ovlivnitelné, jejichž účinek můžeme vhodným působením snížit nebo úplně eliminovat. Neovlivnitelné rizikové faktory •
Věk – rizikový věk u mužů je od 45 let, u žen od 55 let.
•
Rodinná zátěž - výskyt ischemické choroby srdeční, mozkové cévní příhody a především úmrtí na infarkt myokardu u prvostupňových příbuzných do 55 let u mužů a do 65 let u žen .
•
Pohlaví – je jednoznačně prokázáno, že muži mají výrazně vyšší riziko než ženy (po menopauze se snižuje).
Ovlivnitelné rizikové faktory •
Nedostatek tělesné aktivity – podílí se hlavně na vzniku obezity, horší kompenzaci cukrovky, snížené kardiovaskulární výkonnosti, je také spojena s nižší hodnotou HDL cholesterolu.
•
Kouření cigaret – kuřáci mají 2x větší pravděpodobnost, že onemocní ischemickou chorobou srdeční.
•
Obezita – zmnožení tělesného tuku nad 25% tělesné hmotnosti u mužů a 30% tělesné hmotnosti u žen.
•
Zvýšený celkový i "špatný" LDL cholesterol, triglyceridy .
•
Cukrovka.
•
Nízký "dobrý" HDL cholesterol.
•
Zvýšený krevní tlak – dostatečně účinná léčba vede ke snížení výskytu cévních mozkových příhod a ischemické choroby srdeční.
•
Metabolický syndrom.
•
Životospráva – nevhodná strava [3].
Za vysoce rizikové je třeba považovat ty jedince, kteří sice ještě nemají manifestaci
ischemickou
chorobou
srdeční,
ani
jinou
aterosklerózy, u kterých jsou však přítomny dva rizikové faktory.
22
manifestaci
5
Faktory
ovlivňující
výskyt
a
průběh
kardiovaskulárních chorob dle Pánka 5.1 Hlavní živiny Tuky.
Celkový
příjem
tuků
má
prokazatelný
vliv
na
hodnotu
triacylglcerolemie a vzhledem k vysokému energetickému obsahu (39 kJ/g) výrazně
ovlivňují
celkový
příjem
energie.
U
vysokých
hodnot
triacylglycerolemie nebyla zatím prokázána přímá korekce se zvýšeným rizikem
aterosklerotických
změn,
ale
výrazný
vliv
se
všeobecně
předpokládá. Mastné kyseliny. Složení mastných kyselin tukového podílu má významný vliv na intenzitu srážení plasmatických lipoproteidů a tím na vznik a průběh aterosklerotických změn. Za rizikový lze považovat zejména zvýšený obsah myristové a palmitové kyseliny, ale i stearové a vyšších nasycených kyselin a rovněž v menší míře trans-nenasycených mastných kyselin.
5.2 Esenciální faktory Esenciální mastné kyseliny. Mají v organismech řadu biologických funkcí, které nesouvisí s uvedeným tématem. Vzhledem k přítomnosti systému dvojných vazeb jsou ale výrazně polárnější než nasycené a monoenové mastné kyseliny. Proto jejich přítomnost v plasmatických lipoproteidech výrazně snižuje intenzitu jejich srážení, a proto působí jako výrazný preventivní faktor rozvoje aterosklerotických změn. Na druhé straně je třeba vzít v úvahu, že jsou výrazně oxylabilnější, a riziko oxidačního stresu, daného jejich zvýšeným příjmem je nutno kompenzovat dostatečným příjmem antioxidantů, např. tokoferolů, kyseliny askorbové, flavonoidů a dalších. Minerálie – Na, K. Byla prokázána přímá korelace mezi zvýšeným příjmem sodných iontů v dietě a zvýšeným krevním tlakem, který má negativní vliv na rozvoj ischemické choroby srdeční. Stabilní poměr koncentrací sodných a draselných iontů v organizmu má naopak určitý stabilizující vliv.
23
5.3 Mikronutrienty Vitamíny s antioxidačním účinkem. Vitaminy A, E a C patří spolu se selenem a flavonoidy k významnějším antioxidantům v organismu. Tyto antioxidanty reagují s přítomnými volnými radikály a tím je inaktivují, případně redukují vznikající hydroperoxidy. Potřebný příjem antioxidantů tedy zabraňuje krátkodobému i dlouhodobému oxidačnímu stresu, který negativně působí zejména na rozvoj kardiovaskulárních chorob, ale i na průběh diabetu, nádorových chorob, očních chorob spojených s věkem, Parkinsonovy choroby nebo revmatické artritidy. Steroly. Zvýšené koncentrace cholesterolu v dietě vedou ke vzniku hypercholesterolemie, která je zřejmě nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku
aterosklerózy.
Současně
se
projevují
zvýšené
koncentrace
plasmatického LDL-cholesterolu, které riziko ještě zesilují. Rostlinné steroly do určité míry inhibují syntézu cholesterolu v játrech a regulují jeho zapojení do plasmatických lipoproteidů. Z tohoto důvodu mají prokazatelný vliv na hladiny sérového cholesterolu. Samy se přitom obtížně nebo téměř vůbec nevstřebávají. Mikroelementy – železo Fe, selen Se. Oba prvky patří mezi esenciální stopové prvky, u kterých lze výživovou situaci u nás charakterizovat jako velmi problematickou. Selen se někdy označuje jako antioxidant, ale ve skutečnosti je účinný jako součást enzymu glutathion peroxidázy, čímž lze vysvětlit jeho velmi silné synergistické působení s tokoferoly. Dosavadní studie ukazují, že jeho příjem v naší dietě je velmi nízký. Důvodem je nízký obsah selenu v půdě a tím i rostlinných produktech. Železo je biogenní prvek, ale ve vyšších koncentracích vykazuje poměrně silné prooxidační účinky.
24
5.4 Produkty oxidace lipidů a sterolů Tvorba aterosklerotických usazenin prostřednictvím volných radikálů a oxidačních produktů lze vysvětlit tak, že volné radikály reagují se stěnami cév a poškozují je. Současně reagují s přítomnými sériovými lipidy a steroly (zejména cholesterolem) za vzniku volných radikálů a peroxidů. Podobní produkty mohou do organismu přijít i z diety, ale jsou obtížně vstřebatelné. Vzniklé peroxidy plasmatických lipoproteinů považuje přirozený imunitní systém organismu za cizorodé látky, které je nutné z organismu odstranit. Vznikají tzv. pěnové buňky houbovité struktury, které jsou hlavní částí aterosklerotických usazenin a usazují se hlavně na poškozených částech cévních stěn. Jako nejúčinnější prevence nadměrného vzniku radikálů se ukazuje dostatečný příjem antioxidantů, na druhé straně je nutné vyloučit z diety i nadměrná množství produktů oxidace.
5.5 Další látky Vláknina. Snižuje vstřebávání sacharidů, tuků, cholesterolu i minerálních látek v organismu. Bylo prokázáno, že vyšší příjem vlákniny vede ke snížení hyperlipidemie. Fytová kyselina. Běžně je považována za antinutriční látku v potravinách, protože je schopna vázat některé prvky, např. železo nebo vápník do komplexů nevyužitelných pro člověka. Na druhé straně právě vazbou železa se zabrání jeho prooxidačnímu působení.
25
6
Dietní zásady
Hlavní dietní zásady •
zdravá, vyvážená strava,
•
menší porce, nepřejídat se, nejíst na noc,
•
5x denně ovoce a zeleninu,
•
6 porcí celozrnných potravin a luštěnin denně,
•
5x týdně luštěniny, ořechy nebo semena (dýňová, slunečnicová),
•
170 g libového masa nebo drůbeže 3-4 týdně,
•
nejméně 2-4x týdně tučné ryby (losos, makrela, tuňák, sardinky),
•
snížení příjmu kuchyňské soli, nahrazení bylinkami a kořením,
•
snížení příjmu rafinovaného cukru v bílém pečivu, sladkostech,
•
zabezpečit dostatek vitamínů, zejména B1 (podporuje srdeční činnost),
•
nápoje kolem 1,5 l denně (zákaz platí pro minerální vody s vysokým obsahem sodíku),
•
alespoň 30 minut (vcelku nebo rozděleně) rychlá chůze denně,
•
u lidí s nadváhou postupné snižování váhy (0,5 kg týdně),
•
alkohol pouze v malém množství,
•
nekouřit.
Výživa je jedním z faktorů, který bezesporu hraje důležitou, nezřídka rozhodující roli. Ta může ovlivnit pozitivně i negativně jak celkovou úmrtnost, tak i úmrtnost na jednotlivé skupiny onemocnění [3].
26
7
Dieta
Kardiovaskulární choroby jsou příčinou úmrtí u plných 54 % zemřelých, je tedy zjevné, že především pokrok v prevenci a léčbě srdečních chorob může přinést prodloužení průměrné délky života u nás. Nejčastější příčinou kardiovaskulární mortality je ischemická choroba srdeční, jež je způsobena koronární
aterosklerózou.
cholesterolu)
představuje
Hyperlipidémie jeden
z
(zejména
hlavních
zvýšená
faktorů
v
hladina
patogenezi
aterosklerózy. Proto je dietní léčba kardiovaskulárních onemocnění zaměřena především na omezení tuků (hlavně živočišných a nasycených mastných kyselin) a na zvýšení podílu nenasycených mastných kyselin a vlákniny v potravě [14]. V prvních hodinách hospitalizace musí dietetická ovlivnění odpovídat typu onemocnění, klinickému obrazu a stavu výživy pacienta. Obecně platí, že na jednotkách intenzivní péče v prvních dvou dnech pacient dostává pouze malé množství tekutin nebo ovocných šťáv, případně vařené ovoce a polévky. Po odeznění akutního stavu nastupuje neslaná, lehce stravitelná dieta s odlehčovacími ovocnými nebo mléčnými dny. Tato dieta by měla nejčastěji odpovídat infarktu myokardu a zkompenzované kardiopatii (hyposodíková, polotekutá a hypoenergetická dieta: 5250 kJ – 1250 kcal, 200 mg Na). Po prvním týdnu od infarktu či po překonání nekompenzované kardiopatie se přejde na normoenergetickou dietu odpovídající
redukovaným
potřebám
pacienta
na
lůžku,
lehce
hyposodíkovou (7560 kJ – 1800 kcal, 1200 mg Na) [1,9]. Mezi další opatření lze zařadit dietní redukci nadměrné hmotnosti, zákaz pití alkoholických nápojů, redukce soli. Tato opatření prokázaly zlepšení hodnot krevního cholesterolu, triacylglycerolů, redukované glukózové tolerance a hyperinzulinémie [1]. Zvýšený energetický výdej u pacientů, kteří
jsou většinou upoutáni na
lůžko, je výsledkem zvýšené aktivity dýchacích svalů s následnou dyspnoí, hypertrofií myokardu a zvýšením sympatického tonusu. Podle některých autorů polohladovka, pozorovaná jako téměř nutnost u nejtěžších pacientů, se změní v adaptační situaci, neboť snížená aktivní buněčná masa
27
odpovídá snížené potřebě kyslíku. Klasické fyziologické experimenty ukázaly, že redukovaný tlak kyslíku podporuje bílkovinný metabolismus. Jiní autoři jsou ale názoru, že je ale pro zajištění efektivnosti přece jen obecně vhodné zásobit srdeční buňky dostatečným množstvím živin [1]. Z mnoha důvodů v kardiochirurgii musí být tito pacienti správně výživově připraveni před a po chirurgickém zákroku. Musí být brány v úvahu potřeby jednotlivých pacientů ve vztahu k jejich stavu výživy a důležitosti samotného zákroku: diuretické problémy se mohou vytvořit z důvodů malého srdečního objemu, hyperkalcémie v mimotělní cirkulaci, retenci vody či sodíku [1].
7.1 Dieta při ICHS Dieta doporučovaná pro prevenci ICHS s maximálním zaměřením na terapii hyperlipoproteinemie, ale i obezity a hypertenze, by měla být respektována celou populací jako racionální vyrovnaná dieta s dostatkem všech živin, zejména draslíku. •
Restrikce joulů, má-li nemocný nadváhu,
•
Snížení obsahu všech tuků v dietě, tuky by nemělo být hrazeno více než 30% celkového energetického příjmu. Nasycené tuky nesmí tvořit více než 1/3 celkového příjmu tuků. Preferujeme nenasycené tuky, z nich pak zejména tuky, které obsahují monoenové mastné kyseliny (kyselinu olejovou obsaženou např. v olivovém oleji),
•
Obsah cholesterolu v dietě by neměl být vyšší než 300 mg/den,
•
Zvýšený obsah vlákniny,
•
Zvýšení
konzumace
potravin
s patřičným
obsahem
některých
vitamínů s předpokládaným antioxidačním účinkem. Doporučená dávka zeleniny a ovoce je 400g/den. Artificiální doplňování diety vitamíny (A, C, E) není však obecně doporučeno! •
U nemocných s hypertenzí je vhodné omezit sůl na 5-6 g/24 h,
•
Je třeba vyloučit nadměrnou konzumaci alkoholu zejména u hypertoniků, obézních a u osob s hypertriacylglycerolémií.
28
K alkoholu je však zapotřebí uvést, že přiměřená konzumace alkoholu 10 – 30 g etanolu denně (1-2 sklenky lihoviny, vína, 1-2 půllitry piva) je spojena se snížením kardiovaskulární i celkové mortality. Uvedená dietní a režimová opatření by měla vést u většiny nemocných minimálně k dosažení limitu normální hmotnosti, za kterou je považován BMI do 25 (kg/m2) [8,13].
Vhodné potraviny: Ryby mořské i sladkovodní kromě úhoře, kuře, krůta, králík, zvěřina, telecí maso, nízkotučné mléčné výrobky, vaječný bílek, čerstvá, mražená i sušená zelenina, brambory, syrové ovoce, luštěniny a obiloviny, celozrnné pečivo, minerální a stolní vody, čaje, light nápoje.
Vhodné potraviny v omezeném množství: rostlinné oleje (řepkový, olivový, sojový, kukuřičný, slunečnicový), rostlinné tuky s vysokým obsahem nenasycených MK, zcela očištěné hovězí a vepřové maso, drůbeží šunka, koňské uzeniny, mléko
a
mléčné výrobky do 2% tuku, sýry do 30% tuku v s., 1-2 celá vejce týdně pouze na přípravu pokrmů, netučné pečivo a ovocné kompoty slazené umělým, nekalorickým sladidlem, ořechy, semena sezamu, lnu, slunečnice.
Nevhodné potraviny: Máslo, sádlo, lůj, vypečený tuk, palmový a kokosový olej, kaviár, úhoř, ryby v majonéze, rybí vnitřnosti, viditelný tuk na mase, husa, kachna, slepice, tučná masa, vepřové, skopové, mletá masa, vnitřnosti, paštiky, prejty, tlačenky, vuřty, klobásy, konzervy, plnotučné mléko, tučný tvaroh, smetana do kávy, smetana 12%, šlehačka, sušené a kondenzované mléko, smetanové jogurty, zmrzliny, sýry, vaječné žloutky, majonézové saláty, vaječné těstoviny, smažená zelenina, smažené hranolky, chipsy, kandované ovoce, fíky, datle, kompoty a marmelády s cukrem, cukrovinky, sladké pečivo, tučné krémové pečivo, čokoláda, máslové výrobky, smažené pečivo, pečivo z listového těsta, hamburgery, párek v rohlíku, smažené bramboráky a langoše [8]. 29
7.2 Dieta při ateroskleróze Dieta při ateroskleróze má několik zásad: •
omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu (vnitřnosti, vejce, živočišné tuky),
•
použít dietu s vysokým obsahem vlákniny, která dovede na sebe cholesterol z potravy vázat a zabránit tak jeho vstřebávání ze střeva – rozeznáváme vlákninu tzv. hrubou (zelenina, otruby, vločky, černý chléb) a tzv. pektiny (většinou z ovoce),
•
zvýšit přívod rostlinných olejů s nenasycenými mastnými kyselinami (sojový a slunečnicový olej) a zvýšit přívod tuků z ryb (sladkovodních i mořských) [7].
7.3 Dieta při hypertenzi Stravování při hypertenzi se řídí aktuálním stavem pacienta, přidruženými chorobami s ohledem na podávanou medikaci. Nezbytné součásti léčby všech hypertoniků jsou v následných opatřeních: •
redukce tělesné hmotnosti,
•
redukce přívodu soli pod 5 g denně,
•
snížení konzumace alkoholu na 30 g/den a méně,
•
pravidelná strava, nepřejídání se,
•
dostatek ovoce a zeleniny, až 7 porcí denně, nízkotučných mléčných výrobků,
•
zvýšení aerobní zátěže při nízké fyzické aktivitě,
•
ovlivnění
dalších
rizikových
faktorů
aterosklerózy,
především
hyperlipoproteinémie a kouření, •
preventivní podávání 75 mg kyseliny acetylsalicylové,
•
omezení přívodu léků podporujících retenci sodíku a vody, sympatomimetik, glukokortikoidů a u citlivých žen event. perorální antikoncepce [6,8,13].
30
7.4 Nízkocholesterolová dieta č. 7 Podstatou je pravidelný příjem stravy, který zamezí nárazovému a jednostrannému přejídání. •
pravidelná strava, nepřejídání se,
•
strava rozložená až do 6 dávek za den
•
plnohodnotná strava – optimální zastoupení živin – bílkovin, tuků, sacharidů, minerálů i vitamínů,
•
dostatek ovoce a zeleniny (mimo přezrálého ovoce),
•
pokrmy nepřipravujeme za pomoci smažení [15].
Potraviny vhodné: Libové - hovězí zadní, telecí, jehněčí, kuře bez kůže, krůta bez kůže, králík, ryby sladkovodní i mořské, zakysané mléčné výrobky, odstředěné sladké i kyselé mléko, jogurt bílý, tvaroh měkký i tvrdý, nízkotučný, sýry tvarohové, tvarůžky, plísňové i zrající sýry, tavený sýr do 30 % tuku v s., bílky v lehce stravitelné úpravě, rostlinné oleje a margaríny, brambory, bramborová kaše, těstoviny, rýže, mouka hladká, polohrubá, hrubá, celozrnná, tmavé pečivo, celozrnné mlýnské a pekárenské výrobky, ovoce, zelenina, natě.
Vhodné potraviny v omezeném množství: Uzeniny - libová šunka, libové dietní párky,uzeniny bez viditelného tuku, tvrdé sýry, které mají vyšší obsah tuku, nízkoenergetické druhy jogurtů, ochucený tvaroh, banány, hrušky, hrozny, švestky.
Nevhodné potraviny: Vaječný žloutek, při sklonu k otylosti sladké druhy mléčných výrobků, sádlo, máslo, lůj, slanina, škvarky, zabijačkové produkty, cukr, moučníky, cukrovinky [15].
31
Indikace Dietu podáváme při hyperlipoproteinemii, při ateroskleróze, při angině pectoris, po srdečním infarktu v pozdějším stádiu, po mozkové cévní příhodě, příklad týdenního jídelního lístku je uveden v příloze 1 [7,15].
7.5 Dieta diabetická č. 9 Diabetes mellitus se řadí k nejčastějším onemocněním, které se vyskytuje u lidí s kardiovaskulárním onemocněním. Dieta při diabetu patří mezi základní léčebná opatření. Z diabetických diet volíme především diety s vyšším obsahem energie, tedy dietu obsahující 275 g sacharidů a 325 g sacharidů, tedy 8400 kJ a 9850 kJ. U diabetiku 1. typu, kteří jsou obézní (což není typický jev), volíme dietu obsahující 225 g sacharidů. Tedy 7400 kJ. Pacienty podrobně informujeme o tom, jaké množství sacharidů je obsaženo v jednotlivých denních porcích. Zpravidla se používají tzv. výměnné jednotky či výměnné ekvivalenty, přičemž platí, že jedna výměnná jednotka obsahuje 10 g sacharidů. Přehled množství potravin, ve kterém je obsaženo 10 g sacharidů, uvádí tab. 1. [6,8]. Příklad týdenního jídelního lístku je uveden v příloze 2 [18].
Tab. 1. Váhové množství různých potravin obsahujících 10g sacharidů rohlík, houska chléb jemné pečivo dietní suchary knedlík houskový knedlík bramborový těstoviny rýže vařená ovesné vločky slané tyčinky mouka brambory ananas banán hroznové víno rybíz černý
18g 20g 16g 12g 25g 30g 14g 42g 15g 17g 14g 50g 80g 45g 60g 60g
třešně meruňky jablka jahody mandarinky meloun maliny pomeranč angrešt grapefruit švestky, blumy čočka syrová hrách syrový fazole syrové mléko jogurt bílý
32
70g 70g 80g 115g 100g 120g 80g 90g 100g 110g 60g 17g 17g 17g 200 ml 100ml
Mezi stravovací zásady patří: •
úprava hmotnosti, zejména fyzickou aktivitou,
•
omezení živočišných tuků do 10 % celkové energie a příjmu všech tuků do 30 % celkové energie,
•
strava rozložená rovnoměrně do celého dne, 3-5x denně,
•
bílkoviny v množství 0,8-1,1 g/kg tělesné hmotnosti,
•
upřednostňování
komplexních
polysacharidů,
omezování
jednoduchých cukrů [8].
Potraviny vhodné: Libové - hovězí zadní,vepřová kýta, telecí, jehněčí, kuřecí,krůtí maso, králík, sladkovodní i mořské ryby, polotučné, nízkotučné, odstředěné mléko, zakysané mléčné výrobky, jogurt bílý, jogurt s marmeládou dia, tvaroh měkký i tvrdý, nízkotučný, sýry tvarohové (Žervé, Lučina), tvarůžky, plísňové i zrající sýry, tvrdé a tavený sýr do 30 % tuku v s., nízkotučné mléčné nápoje a výrobky bez cukru, brambory, bramborová kaše, těstoviny, rýže, mouka hladká, polohrubá, hrubá, celozrnná, tmavé pečivo, celozrnné mlýnské a pekárenské výrobky, ovoce (kromě příliš sladkého a přezrálého), zelenina, koření (natě).
Vhodné potraviny v omezeném množství: Vejce 1 ks za týden, margariny, jednodruhové rostlinné oleje, sladké a přezrálé ovoce (banán, hrušky, hrozny, švestky).
Nevhodné potraviny: Máslo, sádlo, slanina, tučná masa, tučné mléčné výrobky, zabijačkové produkty [16].
7.6 Nízkoslaná dieta a neslaná šetřící dieta č. 10 Cílem neslané diety je zajištění negativní bilance natria a vody. Proto je nezbytné snížit přívod NaCl. •
redukce přívodu soli pod 3 g denně,
33
•
snížení přívodu tekutin na cca 1 l/den, mléka kolem 250 ml,
•
zajistit dostatek kvalitních bílkovin,
•
zařadit potraviny, které obsahují draslík (zelenina, ovoce, meruňky),
•
1 – 2 týdně odlehčovací dny,
•
neslanou chuť zastíráme kořením [6,17].
Potraviny vhodné: Libové – hovězí
zadní, vepřová kýta, drůbeží, sladkovodní ryby,
zakysané mléčné výrobky - méně tučné druhy, jogurt bílý i ovocný, termix, tvaroh tvrdý i měkký méně tučné druhy, tvarohové sýry, rostlinné oleje, cukr, normální či neslané pečivo, kynuté pečivo starší – až 2 dny po upečení, brambory, rýže, těstoviny, pokrmy z bramborového těsta, mouka hladká, polohrubá, hrubá, kroupy, krupky, ovesné vločky, krupice, ovoce (kromě nadýmavých druhů - hrušky), čerstvá, mražená, sušená zelenina, houby, kmín, fenykl, majoránka, bobkový list pažitka, jalovec, kopr, petrželka, nať z cibule, pórek, cibule, česnek, celer.
Vhodné potraviny v omezeném množství: Vejce 1 ks/týden, živočišné tuky, luštěniny.
Nevhodné potraviny: Uzeniny, skopové a jehněčí maso, vnitřnosti, mořské ryby, mladá masa (telecí), Mléko (nepodáváme jako samostatný nápoj), sýry, nakládaná zelenina [17].
Indikace Dieta se podává při chorobách srdce a cév v období dekompenzace (při srdečním selhání). Dále při chorobách, při nichž dochází k zadržování tekutin v těle např. v těhotenství tvoří-li se otoky (těhotenská gestóza) při nefrotickém syndromu, při maligní formě hypertenze [17]. Příklad týdenního jídelního lístku je uveden v příloze 3 [19].
34
Závěr Srdce je jednou z nejúčinnějších pump, které kdy existovaly. Za život dlouhý 70 let provede v průměru 2,5 miliardy stahů. Stejně jako u každé jiné pumpy se při zanesení snižuje jeho účinnost. Může dokonce přestat pracovat úplně a ohrozit tak život sám. Mnozí si uvědomují, že se stravují nezdravě, ale často přesně nevědí, co a jak by mohli ve své životosprávě změnit. Hlavními chybami naší výživy není jen přejídání, ale také přijímání přemíry tuků, cukrů, soli a kalorií. Na druhé straně se nám často nedostává patřičného množství vitaminů, vlákniny, minerálů a stopových prvků. Je nutné zdůraznit, že beze změny životního stylu (stravovacích návyků, nekuřáctví, zvýšení fyzické aktivity) a bez zlepšení kontroly hypertenze, hyperlipoproteinémie a diabetu nelze očekávat snížení úmrtnosti na kardiovaskulární choroby. Prevence je úkolem celé společnosti a spočívá ve vytváření podmínek pro zdravý životní styl, jak z hlediska výživy, tak z hlediska pohybové aktivity a psychické rovnováhy jedince. Pro své zdraví i pro dobrý pocit toho sami můžeme udělat velmi mnoho.
35
Shrnutí Bakalářská práce se zabývá jedním z nejrozšířenějších problémů mezi civilizačními nemocemi naší populace – kardiovaskulárními chorobami. Hlavním cílem je popsat problémy spojené s kardiovaskulárními chorobami a upozornit tak na nebezpečí, které je za nimi skryto. Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. První se zabývá seznámením s chorobami a jejich příčinami, druhá je zaměřena na výživu. Základem léčby je trvalá změna životního stylu. Vhodná pohybová aktivita a nekouření spojené s přiměřenou dietou přispívá k ochraně proti úmrtí na kardiovaskulární choroby a pomáhají k tomu, aby srdce stárlo pomaleji.
Resumé This work deals with one of the most enhanced problem among civilisation diseases of our population – cardiovascular diseases. The main objective is to describe the problems connected to cardiovascular diseases and show the danger hidden behind them. The work consists of two main parts. The first part deals with the description of cardiovascular diseases and their causations, the second one is focused on the nutrition. The permanent change of the life style is a basis of the treatment. Appropriate sport activities and no smoking together with appropriate diet contribute to the prevention of untimely death of cardiovascular diseases and help the heart to grow older slowly.
36
Použitá literatura [1] [2]
[3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]
Dlouhá, R. Výživa, přehled základní problematiky. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1998, 215s. (ISBN 80-7184-757-7) Fořt, P. Co jíme a pijeme? Výživa pro třetí tisíciletí. Praha: Olympia, 2003 (ISBN 80-7033-814-8) Frej, D. Dietní sestra - diety ve zdraví a nemoci. 1. vyd. Praha: Triton, 2006, 310 s. (ISBN 80-7254-537-X) Jídlo jako jed, jídlo jako lék. 1. vyd. Praha: Reader's Digest Výběr, 1998, 400s. (ISBN 80-902069-7-2) Klener, P. Propedeutika: Vnitřní lékařství. svazek I. Praha: Galén, 2003, 325s. (ISBN 80-7262-252-8) Klener, P. Vnitřní lékařství. 3. vyd. Praha: Galén, 2006, 1158s. (ISBN 80-246-1252-6) Kocián, J. Dieta při ateroskleróze. 1.vyd. Praha: Triton, 1999, 80s. (ISBN 80-7254-009-2) Müllerová, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. 1. vyd. Praha, Triton 2003, 99s. (ISBN 80-7254-421-7) Neuwirt, J. Ošetřovatelství II. 3.vyd. Praha: Informatorium, 1998, 205s. (ISBN 80-86073-22-X) Pánek, J. Základy výživy a výživová politika. 1. vyd. Praha: VŠCHT, 2002, 219s. (ISBN 80-7080-468-8) Rodinná encyklopedie alternativní medicíny. 1.vyd. Praha: Reader's Digest Výběr, 1997, 400s. (ISBN 80-902069-3-X) Sovová, E. 100+1 otázek a odpovědí pro kardiaky. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 120s. (ISBN 80-247-1166-4) Špinar, J. Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003, 364s. (ISBN 80-247-0500-1) Widimský, J. Dieta při kardiovaskulárních onemocněních. 1. vyd. Praha: Triton, 2000, 80s. (ISBN 80-7254-013-0) http://www.dietologie.cz/dtClankyList.aspx?intRubrKis=223 http://www.dietologie.cz/dtClankyList.aspx?intRubrKis=225 http://www.dietologie.cz/dtClankyList.aspx?intRubrKis=226 http://www.dietologie.cz/dtClankyList.aspx?intRubrKis=265 http://www.dietologie.cz/dtClankyList.aspx?intRubrKis=276 http://www.sweb.cz/otazkyzmediciny/ http://www.vnl.xf.cz/chi/chi-pooperacni_komplikace.php#6
37
Seznam příloh Příloha 1: Příklad jídelního lístku pro nízkocholesterolovou dietu č.7 [7] Příloha 2: Příklad jídelního lístku pro diabetickou dietu č. 9 [18] Příloha 3: Příklad jídelního lístku pro neslanou šetřící dietu č. 10 [19]
38
Příloha 1 Příklad jídelního lístku pro nízkocholesterolovou dietu č. 7 Pondělí snídaně: čaj, chléb, žervé přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka bramborová s pórkem džuveč s houbami svačina: čaj, dalamánky, ředkvičky večeře: pečená ryba s jogurtovou majonézou, brambory, hlávkový salát Celkové množství cholesterolu na den = 180 mg
Úterý snídaně: bílá káva, chléb, Rama, tavený sýr (30% tuku v s.) přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka hovězí s bílkem vařené hovězí, dušené fazolky, brambory svačina: čaj. křehký chléb, jablko večeře: špagety s rajčatovým kečupem a sýrem, salát ze syrového zelí Celkové množství cholesterolu na den = 101 mg
Středa snídaně: čaj, chléb, Rama, med přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka hrášková hovězí plátky, brambory, okurkový salát svačina: šípkový čaj, rohlík, rajče večeře: kuřecí salát s celerem, celozrnný chléb, čaj, ovoce Celkové množství cholesterolu na den = 156 mg
Čtvrtek snídaně: čaj, tvarohová pomazánka s pažitkou, tmavý chléb přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka italská zapečená brokolice, brambory, pečené jablko svačina: šípkový čaj, dalamánek, paprikový lusk večeře: citrónové biftečky, bramborová kaše, salát z čekankových puků Celkové množství cholesterolu na den = 80 mg
Pátek snídaně: čaj, celozrnný chléb, netučný bílý jogurt přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka francouzská filé po řecku, obloha, opečené brambory svačina: ovocný salát večeře: sójový guláš s houbami, rýže Celkové množství cholesterolu na den = 84 mg
Sobota snídaně: bílá káva, houska, Rama, džem přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka drožďová hovězí na česneku, brambory, dušený špenát svačina: rajčatový salát s pomerančem večeře: brynzová pomazánka, chléb, čaj, jablko Celkové množství cholesterolu na den = 86 mg
Neděle snídaně: čaj, chléb, Rama, krůtí šunka přesnídávka: ovoce nebo zelenina oběd: polévka zeleninová s rýží pečené kuře, bramborová kaše, hlávkový salát svačina: pomerančový jogurt večeře: rajčata plněná tuňákem, tmavý chléb, čaj Celkové množství cholesterolu na den = 183 mg
Příloha 2 Příklad jídelního lístku pro diabetickou dietu č. 9 Pondělí snídaně: Vitakáva, Šunka, máslo, rohlík sojový přesnídávka: Pomeranč oběd: Polévka pórková s bramborem Vepřový přírodní řízek, rýže, kompot Dia svačina: Jogurt bílý večeře: Zapečená brokolice s vejcem, Brambory, mrkvový salát Dia II. večeře: Jablko
Úterý snídaně: Čaj, Dia džem, máslo chleba přesnídávka: Grep oběd: Polévka celerová Rybí filé dušené, bramborová kaše, salát okurkový svačina: Kefírové mléko ochucené Dia večeře: Rizoto se zeleninou a sýrem, kompot Dia II. večeře: Mandarinka
Středa snídaně: Bílá káva, Jogurt vitalinea, rohlík slunečnicový přesnídávka: Kiwi oběd: Polévka bramborová Zapečené těstoviny se šunkou a zeleninou, kompot Dia svačina: Puding s ovocem Dia večeře: Sýr Eidam, dalamánek, máslo, rajče II. večeře: Chleba, máslo
Čtvrtek snídaně: Čaj ovocný, Lučina sýr malá, máslo, sojová bulka přesnídávka: Kedlubna oběd: Polévka hovězí s těstovinou Hovězí vařené, Dušená mrkev s kukuřicí, brambory svačina: Chleba, máslo, rajče večeře: Ovesná kaše s kakaem a umělým sladidlem, máslo, kompot Dia II. večeře: Jablko
Pátek snídaně: Vitakáva, Šunková pěna, chleba tmavý přesnídávka: Nektarinka
oběd:
svačina: večeře: II. večeře:
Polévka vločková Špíz z vepřového masa a houbami, rýže, salát z čínského zelí Dia jogurt Kapr dušený na kmínu, brambory, kompot Dia Sojový rohlík
Sobota snídaně:
Čaj černý, Sýr Mozzarela 0.05, máslo, slunečnicový rohlík přesnídávka: Banán 1/2 ks oběd: Polévka zeleninová Kuřecí stehno pečené, Opékané brambory nasucho, kompot Dia svačina: Acidofilní mléko, chléb večeře: Vejce 1 ks, máslo, dalamánek, rajče II. večeře: Mineola
Neděle snídaně: Bílá káva, rybí pomazánka, chléb přesnídávka: Kiwi oběd: Polévka drožďová Vepřová pečeně znojemská, těstoviny, salát z hlávkového zelí svačina: Tvaroh šlehaný se sladidlem večeře: Mandlová játrová paštika, máslo, rohlík grahamový II. večeře: Pomeranč
Příloha 3 Příklad jídelního lístku pro neslanou šetřící dietu č. 10
Všechny pokrmy připravujeme bez kuchyňské soli. Pondělí snídaně:
Čaj ovocný, med (pro diabetiky Dia džem), máslo, bílá houska přesnídávka: Mandarinka oběd: Polévka krupicová s vejcem Vepřové kostky dušené s hráškem, brambory svačina: Máslo, veka večeře: Rizoto zeleninové (bez sýru) II. večeře pro diabetiky: Jablko
Úterý snídaně: Vitakáva, lakrumáček (pro diabetiky jogurt bílý, rohlík) přesnídávka: Mrkvový salát oběd: Polévka celerová Zapečené těstoviny s masem a zeleninou, salát z čínského zelí svačina: Kefírové mléko večeře: Květák vařený se strouhankou, brambory, kompot jablečný (pro diabetiky Dia kompot) II. večeře pro diabetiky: Pomerančová šťáva
Středa snídaně: Bílá káva, džem (pro diabetiky (Dia džem), máslo, bulka přesnídávka: Jablko oběd: Polévka bramborová Kuře pečené , rýže, salát hlávkový svačina: Jogurtové mléko večeře: Veka, máslo, tvarohový sýr, rajče II. večeře pro diabetiky: Ovocná broskvová přesnídávka (pro diabetiky Dia přesnídávka)
Čtvrtek snídaně:
Čaj bylinkový, veka, med (pro diabetiky jogurt Vitalinea dia) přesnídávka: Pomeranč oběd: Polévka vločková Hovězí maso vařené, rajská omáčka, kolínka svačina: Jogurt bílý
večeře:
Zeleninový nákyp, brambory, kompot meruňky (pro diabetiky kompot Dia) II. večeře pro diabetiky: Kompot jablečný (pro diabetiky kompot Dia)
Pátek snídaně:
Vitakáva, ovocná výživa (pro diabetiky Dia výživa), máslo, rohlík přesnídávka: Jablko oběd: Polévka mrkvová Tvarohové knedlíky plněné broskvemi, (pro diabetiky použijeme umělé sladidlo) sypané strouhankou svačina: Acidofilní mléko večeře: Zapečené brambory s vepřovým masem a zeleninou, kompot jablka (pro diabetiky kompot Dia) II. večeře pro diabetiky: Meruňková šťáva
Sobota snídaně: Čaj ovocný, tvaroh šlehaný s pažitkou 0.05, houska bílá přesnídávka: Banán oběd: Polévka jáhlová Hovězí roštěnka, dušený květák s hráškem, brambory svačina: Jogurt ovocný (pro diabetiky jogurt Dia) večeře: Salát mrkvový s celerem a pomerančem, veka, máslo II. večeře pro diabetiky: Jablko
Neděle snídaně: Bílá káva, džem (pro diabetiky Dia džem), máslo, veka přesnídávka: mandarinka oběd: Polévka drožďová Kuřecí přírodní plátek, rýže, kompot meruňkový (pro diabetiky Dia kompot) svačina: Termix vanilkový (pro diabetiky šlehaný tvaroh Dia) večeře: Sýr Gervais, veka, máslo, rajče, Puding s ovocem/Dia II. večeře pro diabetiky: Ovocná výživa jablečná (pro diabetiky Dia přesnídávka)
