V Y Š E T Ř O V Á N Í V Ý V O J O V Ý C H PORUCH Z Á K L A D N Í ŠKOLY SE ZŘETELEM NA NEUROPSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY
UČENÍ U
ŽÁKŮ
Josef Novák Diagnostika vývojových poruch uření (dále jen VPU) je dosud značně nejednotná co do přístupů, resp. pojetí, tak i co do hloubky poznání. Komplexnost přístupu se mnohdy vytrácí, i přes to, že vyšetření má část pedagogickou, sociálni anamnestickou a psychologickou, ke které se vesměs mechanicky přiřazují některé další zkoušky, např. Zkouška čtení (Matějček, Z. 1978), zkouška fonematického sluchu ap. Není ani náležitě doceňována úroveň interpretace nálezů. Taková praxe v diagnostice VPU se nám při vlastní práci v PPP ukázala poplatná požadavkům doby. Stavět diagnostický proces jen na úrovni behaviorální je z hlediska diagnostických závěrů, ale především se zřetelem na vymezení konkrétního obsahu individuální péče již nedostačující. Zjišťovaný výčet příznaků předpokládané VPU jc impulsem k odhalení jejich pozadí až na úrovni neuropsychologické. Vždyť pouhá analýza příznaků VPU v oblasti např. pedagogické neumožňuje dostatečně spolehlivě odlišit VPU od pseudoforem VPU. Současná úroveň poznání, ale i stále náročnější požadavky na efektivní pomoc naléhavěji vedou k nutnosti identifikovat příčiny, pozadí příznaků VPU. Symptomatologie VPU na úrovni pcdagogicko-sociální je poměrně dobře známa a jc tedy přirozené odhalovat na úrovni psychologické a neuropsychologické strukturu schopností obecně intelektových nebo i specifických schopností, které vytváří nutné předpoklady k osvojení dovedností čtenářských, pravopisných ap. Praxe nám však velmi zřetelně ukázala, a výzkumně jsem to také dokumentoval, že na úrovni psychologické diagnostiky VPU máme zejména kvalitativní rezervy. Spočívají v nedoceněnosti idejí lurijovské neuropsychodiagnostiky poruch učení. O její aplikaci a zkušenostech s touto metodou pojednáme podrobněji. Považujeme ji za nosnou z důvodu, že neuropsychologická kvalitativní analýza v návaznosti na poznání v oblasti pedagogické, sociálně anamnestické a psychologické překonává stále značně empirickou bázi chápání VPU, jejich reedukace a kompenzace. Umožňuje především zvýšit spolehlivost a konkrétnost diagnostických závěrů, umožňuje hlubší poznání a zaměřenější rozvržení vlastního terapeutického programu. Tím je naplňován i jeden z celospolečenských požadavků na zefektivnění poradenské práce se žáky ZS s VPU. Jsme si však zároveň vědomi, že i ncuropsychologicky zaměřená část vyšetření se svými poznatky musí zůstat v mnohém hypotetická, protože sama nemůže objasnit a definovat VPU v dimenzích anatomie a fyziologie mozku. T o jc i do budoucna vyhraženo lékařským disciplínám a závisí i na celkovém poznání mozkových procesů. Z nedávné minulosti jsou známy snahy o syntézu Lurijova klasického vyšetření a Halstead-Reitanova přístupu, jak jej navrhl Diamant (1981). Takto koncipované vyšetření jc pojato do 3 fází, sereaningové, experimentálního klinického testování hypotéz a ověřování a diagnostikování hypotéz. Avšak časová náročnost přesahuje ekonomické možnosti praktické diagnostiky. Pro praxi se ukázaly do určité míry efektivní přístupy, které syntetizují do Lurijova ncuropsychologického vyšetření psychometrický aspekt s následnou standardizací v podobě např. The Lurija Nebrasca Psychological Battery nebo Túbingcnské verze Lurijových 8
zkoušek autorů Hansteta, Mayera (1980), tzv. T Ü L U C (Tůbinger - I.urija - Christensen Neuropsychologische Untersuchungsreihe). V diagnostické praxi VPU byly a dosud jsou jednotlivé specifické zkoušky jako např. Zkouška čtení (Matějček. 1988), PLO. zkoušky fonematického sluchu atd. aplikovány v různých variantách, někdy zcela nahodile, mechanicky jako určité dílčí. příp. v nestandardních situacích zadávané prostředky dokreslující, resp. doplňující jiná. především psychologická vyšetření. Četné dřívější snahy některým dílčím testem nebo zkouškou specifikovat s potřebnou validitou druh, stupeň a charakter VPU, nevedly k potřebnému úspěchu. Řešením nebyly ani pokusy standardizovat některé dílčí zkoušky. Přesto však empirické poznatky utvrzovaly o nesporné užitečnosti jednotlivých zkoušek. Ve snaze řešit uvedené nedostatky^koncipovali jsme jednotlivé zkoušky do Souboru specifických zkoušek, při jehož vzniku jsme akceptovali ideu ncuropsychologického lurijovského přístupu, avšak podnětový materiál - jednotlivé zkoušky souboru - vycházely z osvědčené několikadesetilcté praxe diagnostiky VPU, ale nebyly v této podobě a v tomto komplexu využívány. Přitom je zřejmá určitá analogie mezi strukturou Lurijova ncuropsychologického vyšetření v úpravě A. L. Christensenové (1977) a Souborem specifických zkoušek. U některých z nich jsme vymezili jejich strukturu formy zadávání, kvantifikaci odpovědí a předložili základní souvislosti jejich interpretace. Koncipovali jsme je do souboru se záměrem konkrétně a smysluplně využít takto získaných poznatků při komplexním vyšetřování VPU. Do souboru specifických zkoušek jsou začleněny především testy: Zkouška čtení (Matějček, Šturma, Vágnerová, Žlab, 1987), Zkouška laterality (Matějček, Žlab, 1972), ReyOsterriethova komplexní figura (Košč). Umožňují vedle kvalitativní analýzy zohlednit také kvantitativní aspekty. Autorství dalších užívaných zkoušek v této podobě není registrováno.. Mechanické převzetí používaných zkoušek, konkr. zkoušky motorických funkcí, audiomotorická koordinace, vizuální diferenciace, expresívni' nebo impresívní řeči. příp. textů diktátů a přepisů textu nebylo ani možné, ani účelné, neboť pro diagnostiku VPU nevyhovovaly svojí strukturou. Vznikaly totiž na pracovištích s klientelou jiných specifických obtíží a po ověřování se pro naše účely v celé své původní struktuře neukázaly dostatečně citlivé. Soubor specifických zkoušek je diagnostickým prostředkem navazujícím při podezření na VPU na psychologická vyšetření (nejlépe strukturovanými testy inteligence) a podstatnou součástí komplexnosti diagnostiky vývojové dyslexie, vývojové dysgrafie, resp. dysorlografie, vývojové dyspraxie a jejich kombinací. K aplikaci Souboru specifických zkoušek přistupujeme teprve tehdy, je-li podezření na organické poškození centrální nervové soustavy. Pomocí např. PDW lze identifikovat kognitivní dysfunkce středního a těžšího stupně, zatímco lehčí zůstávají skryty, nebo je odhalujeme jen s malou, zpravidla nedostatečnou spolehlivostí. Jmenovaným souborem je možné identifikovat úroveň i jednodušších a lehčích dysfunkcí a jejich kombinace. Při selektivním narušení složitých kognitivních činností je posláním ncuropsychologicky orientované fáze diagnostiky specifikovat symptomy narušení centrální nervové soustavy, postihnout zejména kvalitativní stránky učení za účelem stanovení konkrétního obsahu individuální reedukačně kompenzační péče s využitím všech pozitivních stráneki osobnosti žáka. Návaznost používání Souboru specifických zkoušek na psychologické vyšetření, pedagogická a sociálně anamnestická zjištění je bezpodmínečně nutná, jinak bychom totiž při interpretaci nálezů v souboru upřednostňovali specifické rysy nad obecné, parciální obtíže (deficity) nad globální, což by bylo v rozporu s chápáním podstaty kategorií dialektiky.
Soubor specifických zkoušek představuje metodu, která poskytuje informace o kvalitě percepční kognitivních a motorických aktivit u dětí při podezření na lehké organické poškození vyšších psychických funkcí ve smyslu lehké dysfunkce příslušných mozkových struktur Umožňuje zpřesnit, specifikovat charakter VPU. tedy odlišil školní nedostatečnost podmíněnou dysfunkcí příslušných mozkových struktur od pseudoforem VPU, tj. zejména od astenofunkcí. Vzhledem k významu nosné neuropsychologické ideji při aplikaci, ale především při interpretaci poznatků v Souboru specifických zkoušek uvedeme podrobněji alespoň nčkleré podstatné aspekty. Při vyšetření zjištěná snížená vyspělost sledovaných ncuropsychických funkcí se může vztahovat k poruchám nebo narušení různých článků reflexního oblouku a identifikovaný příznak VPU má tudíž mnohoznačný význam. Znamená to, že při narušení některého článku (funkce) v reflexním oblouku, pomocí něhož sc uskutečňuje převážně např. auditívni diferenciace, bude různě narušovat celou jeho funkci a sledované příznaky VPU mohou mít v individuálních případech zcela rozdílnou strukturu. Různě situovanou dysfunkcí, podmíněnou třeba změnou cytoarchitektonické struktury tkáně, nebo i hereditárně, vyvolané selhání určitých ncuropsychických funkcí nutných pro uskutečnění daného procesu vede ke zcela rozdílnému charakteru VPU a tím i k jcjich specificky zaměřenému obsahu individuální rcedukačně kompenzační péče. Vydělením hlavního činitele jako zdroje obtíží např. v písmu, čtení ap. jiomocí kvalitativní analý/y zjištěných různých symptomů vzniká možnost objasnit prvotní i druhotné zvláštnosti VPU, funkce plnohodnotné i narušené, resp. vyjadřující nižší vyspělost. Jc nutné zdůraznil, že v praxi pedagogicko-psychologických poraden neni cílem ani kritériem neuropsychologicky orientované diagnostiky VPU topická stránka poruch, nýbrž druhá oblast, tedy poznání struktury funkcí, resp. dysfunkcí zúčastněných na procesu učení, jejích pozitivních a negativních oblastí, které jsou pak východiskem nejen pro spolehlivější diagnostický závěr, ale především pro vytvoření konkrétního návrhu individuální práce sc žákem. Dále je smyslem postihnout skupiny druhotných příznaků VPU, které mohou vyvstat v důsledku primární poruchy nebo narušení a mohou tudíž být na jejím základně objasněny. Při rozboru sledovaných činitelů pomocí kvalitativní analýzy funkcí usilujeme o poznání alespoň hlavních vztahů ve struktuře Souboru specifických zkoušek i v návaznosti na strukturu vztahů např. v PDW. Abychom mohli tylo diagnostické závěry vytvářel, jc třeba znát kritéria norem, ale také procesuálni stránku řešení úloh; v Souboru specifických zkoušek musíme navíc kvalitativní aspekty přehledně kodifikovat. Vzhledem k tomu, že Soubor specifických zkoušek poskytuje širokou základnu údajů kvalitativního i kvantitativního charakteru a je nutné je porovnával a pohotově jednoznačně zaznamenávat, jsou číselně kvantifikovány dle vymezených kritérií. Dosažená úroveň, resp. kvalita sledované proměnné jc vyjádřena formou HS, která v porovnání s maximální možnou hodnotou HS v dané úloze vyjadřuje procento úspěšnosti v diagnostikované oblasti. Procenta úspěšnosti vyjadřují jen individuální úroveň a kvalitu vyspělosti vyšetřovaných aktivit, které jsou věkově determinovány a v uvedených konkrétních případech zcela adekvátně rozvinuty u dčtí obvykle na počátku školní docházky, tj. mezi 7. až 8. rokem. T o zároveň považujeme za jednu z výchozích norem, jíž je bezpečné zvládnutí úlohy vč. akceptované dílčí neúspěšnosti z omylu, tedy úspěšnost nad 90 %. Druhým kritériem, zda identifikované zjištění v podobě selhání je třeba považovat za tolik závažné, aby bylo předmětem dalšího objasnění, je jeho výskyt při zároveň existujícím neprospěchu žáka ve škole. (V opačném případě, kdy se zjištěná porucha např. ve vizuální orientaci v prostoru neodráží nepříznivě ve výuce žáka. není ji odůvodněné chápat jako projev "abnormity".) 10
Na základě našeho výzkumu žáků ZS s VPU je za diferencující hranici v Souboru specifických zkoušek (pokud není přímo dána norma standardizací) mezi výkony v širší normě vřetně hraničních, a výkony charakterizující výrazné selhání, resp. poruchu, účelné pokládat úspěšnost menší než 75 %. Formulace diagnostického závěru i navrhované struktury obsahu individuální péče vychází z konziliárni syntézy výsledků v rovině pedagogické, sociálni, psychologické i neuropsychologické, v níž jsou zastoupeny jak aspekty psychometrické, tak i klinické. Osvojení užívání Souboru specifických zkoušek usnadňuje instruktáž a krátkodobé praktické uvedení do problematiky za předpokladu osvojení elementárních základů neuropsychologie. Metoda je určena pro žáky ZS s podezřením na VPU v českém jazyku od pololetí 1. ročníku zhruba do 13 roků. Komplexní vyšetření je třeba realizovat ve dvou etapách, příp. i s několikadenním časovým odstupem, přičemž druhá, ncuropsychologicky orientovaná část vyšetření obvykle trvá 55 - 70 minut. Dosavadním postupem mohou být s žádoucí spolehlivostí vyloučeny výrazné exogénni vlivy nebo nízká úroveň inteligence, na kterých by neprospěch mohl primárně spočíval. Skutečnost, že identifikované příznaky VPU jsou endogenního původu ve smyslu lehké dysfunkce příslušných mozkových struktur, opíráme o neuropsychodiagnostickoidenlifikovatelná zjištění v Souboru specifických zkoušek, konkrétně o zjevné obtíže ve fungování kinesteticko-řečových funkcí, nebo o sníženou vyspělost vizuálně-prostorových nebo auditivně-percepčních funkcí, nebo o sníženou vyspělost vizuálně-prostorových funkcí. Ukázky některých subtestů Souboru specifických zkoušek jsou v tabulce č. 1, 2. Na základě takto koncipovaného vyšetření lze důvodně považovat specifické výukové obtíže žáků za alespoň relativně jednoznačně podmíněné lehkou dysfunkcí příslušných mozkových struktur - a nikoliv astenofunkcí. Soubor specifických zkoušek vytváří značně široký pohled na úroveň a strukturu percepčné kognitivních funkcí. Úlohu jednotlivých zkoušek lze rámcově charakterizovat následujícím způsobem. Zkouška čtení (1987) umožňuje vytvoření specifického obrazu o velmi komplexní duševní aktivitě, o čtenářské dovednosti. Zjištěná úroveň a struktura čtení poukazuje pouze na možné symptomy vývojové dyslexie, které je nutné dalším vyšetřením specifikovat. Je nedílnou součástí komplexního vyšetření, ale nikoliv postačující pro stanovení poruchy učeni. Zkouška čtení, cit. str. 40 "nám spolehlivě odliší děti. které čtou dobře a nemohou tedy být dyslcktiky, od těch, které čtou špatně a u nichž teprve další vyšetření může podezření na dyslexii potvrdit nebo vyvrátit". Výše uvedená hlediska lze akceptovat také při vyšetření úrovně písemného projevu a pravopisu Vyšetření nenahrazuje, ncsuplujc závěry poznání učitele, ani nejde o další ověřování aktuálních vědomostí a dovedností žáka. nýbrž o postižení konkrétních rysů potencionální vývojové poruchy. Porovnání dosažených výsledků se školními výkony zvyšuje průkaznost diagnostikovaných příznaků. V písemném projevu a ve čteni se výrazně projevuje vyspělost jemné vizuomotorické a audiomotorické koordinace, pcrccpcc a integrace, která je blíže specifikována v dalších fázích vyšetření. Kvalitativní stránky řeči jsou zkoumány v oblasti expresívni (motorické), ale také na úrovni impresivní' řeči. V expresivních složkách řeči je brán zřetel na kvality motorických funkcí v oblasti orální s možnými důsledky ve čtení nebo v písemném projevu žáka pro narušování ortografické složky
11
jazyka. Vyšetřování expresívni' řeči představuje začlenění části logopedické diagnostiky - jako jednoho z dílčích pohledů - do rámce komplexního pojetí diagnostického procesu. Zkouška auditívni diferenciace přibližuje vyspčlost simultánních percepčné paměťových syntéz, které tvoří významnou oporu při vytváření potřebné představy o struktuře slova a pro další uplatňování analyticko-syntetických procesů v sériové organizaci řečové artikulačních podnétů. Narušení této složky mechanismů může charakterizovat narušení ortografické složky jazyka, příp. také člení. Vyšetření audiomotorické koordinace také postihuje vyspčlost procesů sukcesívní analýzy - syntézy, ale v oblasti neřečové. Na rozdíl od těchto procesů v oblasti tzv. foncmatického sluchu jc výrazně aktivizována pravá hemisféra, neboť sc jedná o zpracování obecných zvukových podnětů, navíc rytmizovaných. Smyslem vyšetřování těchto kvalit je zhodnotit úroveň (nikoliv rozsah) krátkodobé auditivní paměti pro bezpečnou identifikaci délek samohlásek. Při jejich reprodukci sc výrazně uplatňuje vyspělost jemné motoriky. Přitom však ani oblast percepční, ani jemné motoriky nemusí být vážněji narušena, ale převaha obtíží může spočívat v integraci obou složek. Úroveň jemné motoriky výrazně determinuje kvalitu předpokladů k učení. Její narušení ve smyslu vývojové dyspraxic sc nepříznivě a značně rozmanitě odráží v kvalitách písemných projevů žáka a často i v expresivních formách řeči. Se zřetelem k těmto aspektům musí být její úloha také interpretována. Vyspělost vizuální pcrccpcc posuzujeme v souvislosti s prostorovou orientací, l k / p c č n á vizuální orientace v prostoru jc jedním z předpokladů adekvátního osvojování vědomostí a dovedností nejen v matematice, kde sc uplatňuje nejzřetelněji, ale také v českém jazyku, protože v obou případech sc vnímané tvary grafémů, obrazců, manifestují v prostoru v různých dimenzích, počtu a vzájemné pozici. Ve zkoušce vizuální diferenciace jednoduchých obrazců posuzujeme především schopnosl identifikace určitých symetrií v kontextu s dalšími poznatky. Kvality vizuální pcrcepcc ve složitých symbolových schématech identifikujeme pomocí testu Rcy-Osterrithovy komplexní figury (Košč, M„ 1978). Přesto, že test byl užíván mnoha autory, k diferenciální diagnostice dyslexií a dysgrafií nebyl systematicky používán. Získané pozitivní zkušenosti z jeho aplikace k těmto účelům spočívají na možnosti posuzování prostorového faktoru schopností, úrovně orientace ve složitém symbolovém schématu s postižením jeho podstatných, východiskových prvků, úrovně vizuální pcrccpcc, vizuomotorické koordinace, krátkodobé vizuální paměti a generalizace vizuálních podnětů při možnosti porovnání nálezů v kopii a reprodukci zpaměti, dále v možnostech kvantitativní i kvalitativní analýzy, hypotetické specifikace endogenního základu poruch. Kladem jc i krátké časové trvání úlohy.
Literatura 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 8.
Christensenová. A. L.: Lurijovo neuropsychologické vyíctřcní. Příručka Psychodiagnostické a didaktické testy. np„ 1977 Košč. L : Patopsychológia učenia a jej neuropsychologické základy. SPN Bratislavo. 1987, 236 s. Košč. M.: Rey-Oslemethov lest komplexnej figúry Manuál. Prii. k záv. správe z výskumu L. Košča. V Ú D P a P Bratislava, 1987 Kubíčka, L., Bursík. R.: Pražský dětský Wechsler. Příručka, čcs. úprava. Psychodiagnostické a didaktické testy. Bratislava. 1973 Lurija. A R Ľudský mozok a psychické procesy. SI'N Bratislava. 1975 Lurija. A. R.: Základy neuropsychológie. SPN Bratislava. 1982 Matějček Z.: IJyslexie. SPN Praha, 1987, 266 s. Matřjček. Z. a kol.: Zkouška čteni Příručka. Psychodiagnostické a didaktické testy. Bratislava. 1987
12
9. 10. U 12.
Matŕjček, Z.. Žlab, Z.: Zkouška lateralily Psychodiagnostické a didaktickí testy. Bratislava, 1972 Novák. J.: Diagnostika vývojových poruch učení v českém jazyku. Příručka. KPPP Hradec Králové. 1989. 123 s. (nepubl materiál) Simcrnickaja, E- G.: Mozg čelovéka i psychičeskijc procesy v ontogenese. Izdatčľstvo Mol k universitéta 198í Smutná, J., Novák. J.: Vývojové poruchy učeni jako kognitivní d&slcdky nerovnoměrného zrání CNS. Závěrečná zpráva z výzkumu. KPPP Hradec Králové. 1989. 209 s (nepublikováno)
T a b . č. 1
Soubor specifických zkoušek Jméno, příjmení
Dal. naroz.
Věk
Ročník
D a t . vyš.
Exam.
ZŠ
Dílčí z á v ě r
Sociabilita: A. Č t e n á ř s k é d o v e d n o s t i :
B. P í s e m n ý p r o j e v , p r a v o p i s :
C. H e m i s f e r á l n í p r e f e r e n c e - lateralita genotyp: fenotyp:
Navrhovaná opatření:
13
r.
m.
Tab. č. 2
1MPRESÍVNÍ (RECEPTIVNÍ) ŘEČ
Nácvičná slova:
ptýl - ptýl
varianta •A" "ir HS HS
SLUCHOVÁ
SLUCHOVÁ SYNTĹZA
SLUCHOVÁ ANALÝZA
HS
VOČI - vošl
rak
pes
brát - prát
koza
voda
plef - mlef
mrak
ulice
lost - tost
opice
cibule
dynt - dint
chroust
jediný
žím - ším
petržel
švestka
nyvl - nyvl
pohádky
pstruzi
tmes - dmes
bouračka
kukačko
kniš - knyš
stříbrný
pospíchá
tip-typ
strašidlo
košťálko
mnět - mnět
bratříček
princezna
nýst - níst
příležitost
traktorista
%
HS
%
%
HS
HS
IIS
Rozbor: Porozumění logicko-gramatiekým strukturám a) komparativní vazby b) přívlastek I
EXPERESIVNÍ
(MOTORICKÁ) ŘEČ Poznámky
1/ Vyjadřovací schopnosti 2/ Artikulační obratnost 3/ Specifické asimilace a) spodoby měkčení / n a motorickém podkl./ b) spodoby měkčení /na auditivním podkl./ c) sykavkové asimilace 4 / Poruchy výslovnosti 5 / Neurózy řeči 14
IIS
