Vyšetřování nemocných s bolestí na hrudi suspektní z chronické AP Karel Mědílek
paní M.R., 53 let
?
úřednice, 78 kg, 168 cm, 20 let 10 cigaret/den, chol 6,1 mmol/l, LDL 2,6 mmol/l otec zemřel v 71 letech na 2. infarkt myokardu, bratr AKB v 52 letech měsíc trvající bolesti na hrudi vlevo od sterna, v klidu i při zátěži, tlakové, někdy píchavé, trvání cca 15 minut, šíří se do zad objektivní nález v normě, anxiózní TK 160/90 mmHg
ergometrie 6,5 minuty, 125 W, TF 151/min. (94% normy) TK 220/120mmHg končí pro únavu a dušnost + hypertenzní reakci mírný tlak na hrudi, jiný než obvykle
ergometrie
nasazena léčba…. lisinopril 5 mg anopyrin 75 mg simvastatin 20 mg bisoprolol 2,5 mg obtíže se zmírnily, ale přetrvávají….
koronarografie
ACD
ACS obtíže přetrvávají…..
DSE LAX
DSE SAX
DSE AP4CH
DSE AP2CH
obtíže konečně ustupují… riziko IM v následujících 12 M < 0,5% medikace rozšířena o amlodipin 5 mg TK 130/85 mmHg kouření 5/den, ale hmotnost 5kg Ponechat anopyrin? Ponechat simvastatin?
EUROSCORE riziko úmrtní na KV onemocnění v násl. 10 letech
riziko nemocné 7% vysoké riziko (5-10%) EUROSCORE
hladina LDL cholestrolu mmol/l
zvážení léčby
léčba doporučena
<1
>4,9
-
≥1a<5
>2,5
-
> 5 a < 10/ vysoké r.
<1,8
>2,5
≥ 10/vysoké riziko
<1,8
>1,8
cena pro systém… vyšetření kardiologem komplexní a následné 637b ergometrie 451b koronarografie ZUM ?15.000 Kč, 8917b dobutaminová echokardiografie 2778 b kontrastní echokardiografie 472b kontrast Sonovue ½ amp 1100 Kč (není ZUM) celkem cca 29.000 Kč
„worldwide issue“ n=2718, 17 nemocnic, 12 měsíců, Ontario
42% (18-77) normální koronarogram nejsilnější faktor- ženské pohlaví registr ACC - 38% normální koronarogram
„Tento postup je finančně náročný, ale i pro pacienty to není nezbytně dobrá praxe. Z hlediska pacienta to může být dobré pro jeho ubezpečení, na druhou stranu se u některých pacientů mohou vyskytnout závažné komplikace. Pokud se lze vyhnout invazivnímu testu, měla by to být preferenční možnost.“ Levitt at al. Am Heart J 2013;166: 694-699
komplikace koronarografie alergie na kontrast 0,7% kontrastní nefropatie - 3-14% (většinou mírný nárůst kreat)- riziko DM, RI krvácení fem. přístup 1% rad. přístup 0,5% vaskulární komplikace fem. přístup 3,7% rad. přístup 1,4% IM + CMP/TIA + úmrtí 0,1-0,2%
skutečně se vykytují… E.Z., 72 let přijata pro nechutenství, min. dysbalanci, dušnost CTAG - subsegmentální plicní embolie UZ srdce- EF 35% přechodně AV blok. III., ustupující po korekci minerálů alergie na heparin
koronarografie
ACS
ACD 4 F katetr, hydrofilní
10 minut poté… periferení cyanosa 1.-3. prstu na PHK UZ - uzávěr a. radialis, a. ulnaris průchodná LMWH……warfarin postupné zlepšování stavu komunikace s rodinou „obtížná“
rozsah problému (UK) 30% populace 1x bolest na hrudi/život 1% návštěv u PL 5% návštev na emergency 20 % akutních interních příjmů 55-64 let.....8% mužů a 3% žen AP 65-74 let ....14% mužů a 8% žen AP 2 mil. pacientů s AP UK 60 milionů obyvatel
komplexní pohled charakter bolest na hrudi přítomnost rizikových faktorů anamnéza ICHS a předchozí léčba předchozí vyšetření-zátěžové/anatomické/jiné testy 65 letý diabetik a hypertonik s námahovou tlakovou bolestí na hrudi....p AP>90%
20 letá nemocná s lokalizovanou píchavou bolestí na hrudi v klidu....p AP<10%
zátěžová vyšetření ExE
DbE
DpyE
SPECT
Db MRI
ETT M
ETT Ž
senz.
88%
81%
77%
85%
80%
68%
61%
spec.
79%
80%
92%
72%
85%
78%
70%
zátěžové EKG 20% není schopno zátěže 20% dosáhne jen submaximální zátěž 20% nehodnotitelné EKG x tolerance zátěže-prognostický význam
stress cardiac imaging • zátěžová echokardiografie • zátěžový perfúzní scan – SPECT – PET
• zátěžová MR • CT angiografie (s perfůzí)
Rapid Access Chest Pain Clinic (RACPC) • • • •
chest pain clinics doporučeny ESC 2002 v UK od r. 2000 (RACPC), v r. 2007 160 clinics v celé UK pacienti s bolestí na hrudi vyšetřeni do 14 dní od objednání stress EKG základní součástí protokolu Heart. 2007 April; 93(4): 415–416.
• 2010 nové NICE guidelines (National Institute of Clinical Excellance) • stress EKG pouze pacienti s dg. ICHS
• riziko ICHS <10% - dále nevyšetřovat 10-29% - nízké riziko - kalcium CT skóre 30-60% - střední rizko - stress imaging 61-90% - vysoké riziko - koronarografie, pokud revaskularizace indikována >90% - léčit jako AP http://guidance.nice.org.uk/CG95/Guidance/pdf/English
ESC guidelines 2013 krok č.1 určení charakteru bolesti Bolest: 1. svíravá/tlaková/tupá/tíha na hrudi, v krku, ramenou, horních
končetinách,čelistech, s/bez propagace? 2. vyvolatelná fyzickou zátěží nebo psychickým stresem? 3. úleva v klidu nebo po požití NTG do 5-10 minut? Podle počtu charakteristických znaků: 0-1/3
neanginozní bolest/AP nepravděpododobná
2/3
atypická angína
3/3
typická angína
ESC guidelines 2013 krok č.1 určení rizika ICHS typická AP
netypická AP
neanginózní bolest
Věk
Muži
Ženy
Muži
Ženy
Muži
Ženy
30-39
59
28
29
10
18
5
40-49
69
37
38
14
25
8
50-59
77
47
49
20
34
12
60-69
84
58
59
28
44
17
70-79
89
68
69
37
54
24
>80
93
76
78
47
65
32
< 15%, 15-85% (15-65%, 66-85%), > 85%
ESC guidelines 2013 krok č.1
ESC guidelines 2013 krok č.2 neinvazivní vyšetření
ESC guidelines 2013 krok č.3 určení rizika a prognózy Ergometrie (Duke kritéria)
Vysoké riziko Střední riziko Vysoké riziko
KV riziko > 3% KV riziko 1-3% KV riziko < 1%
SPECT
Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko
Ischemie > 10% SPECT/≥3 segmenty zátěžové echo Ischemie menšího rozsahu Bez ischemie
Koronarografie
Vysoké riziko
Významná stenóza kmene ACS, nemoc tří tepen, významná stenóza proximální RIA Významná proximální stenóza nesplňující kritéria vysokého rizika Koronární ateroskleróza nesplňující vysoké/střední riziko
Střední riziko Nízké riziko
riziko úmrtní v 12 M <1%, 1-3%, >3%
ESC guidelines 2013 krok č.3 určení rizika a prognózy
léčba stabilní AP modifikováno podle ESC 2013 Cíle léčby a, kontrola symptomů (CCS I,II dle pacienta) b, TK 130-139/80-85 mmHg c, LDL chol < 1,8 mmol/l (50% redukce, pokud nelze cílovou hodnotu dosáhnout) d, klidová TF < 60 (70)/min. e, HbA1c < 7% u diabetiků
léčba stabilní AP modifikováno podle ESC 2013 1. Režimová opatření zákaz kouření, nízkocholesterolová dieta, fyzická aktivita 3x týdně alespoň 30 min., event. redukce hmotnosti (BMI < 25) 2. Preventivní léčba aspirin 100 mg/den, při netoleranci/alergii klopidogrel 75 mg/den statin (simvastatin 40 mg, atorvastatin 20 mg)
léčba stabilní AP modifikováno podle ESC 2013 3. Antiischemická léčba (v pořadí, v pořadí do kombinací)
a, krátkodobý nitrát b, kardioselektivní B blokátor (u nemocných s ICHDK/CHOPN možno použít nebivolol) event. verapamil/dilthiazem při netoleranci c, dihydropyridinový Ca blokátor (amlodipin, felodipin, isradipin) d, ivabradine 2x5 mg pokud pokud klidová TF při terapii B blokátorem/bradykardizujícím Ca blokátorem > 60/min, po 3 týdnech 2x7.5mg pokud klidová TF nadále >60/min., pokud TF < 50/min. redukce dávky na 2x2.5 mg, event. vysadit při přetrvávající TF < 50/min nebo při symptomech bradykardie e, retardovaný nitrát f, trimetazidin
g, ACEi/AT blokátory u hypertoniků a diabetiků
Proč nekoronarografovat všechny pacienty s abnormálním zátěžovým vyšetřením? • Low-risk v. high-risk – – – –
Rozsah a tíže ischemie Tolerance zátěže Reprodukce symptomů? Ostatní rizikové faktory • Dilatace LK při zátěži • Komorové arytmie při zátěži
• Nemocní s nízkorizikovým zátěžovým testem mohou být zpočátku léčeni medikamentosně (COURAGE, BARI 2D) • Nemocní s vysoce rizikovým testem/nekontrolovanou AP by měli podstoupit koronarografii s výhledem revaskularizace • ISCHAEMIA studie
ekonomika stress imaging
cena pro systém dle ESC vyšetření kardiologem komplexní a následné 637b. echokardiografie 902 ergometrie 451b SPECT klid a zátěž 3x 1747b ventrikulografie klid a zátěž 3304b radionuklid 9.000 Kč (ZULP)
celkem 17.500 Kč (DSE 6.000 Kč)
x 29.500 Kč
doporučení pro....
ČKS 2010
ESC / ČKS 2010
závěr pilotní projekt od ?ledna 2014 v rámci interního oddělení všichni pacienti vyšetření na ambulancích a nízkorizikoví hospitalizovaní nemocní pravidelný audit
snaha o převedení na on-line verzi prezentace výsledků na kardiologickém fóru
tel. 493 582 406
Děkuji za pozornost
Pernhyn Castle, National Trust, North Wales
