Vyšetření nazálního oxidu dusnatého u dětí s adenoidními vegetacemi

diagnostika a laboratorní technika

Vyšetření nazálního oxidu dusnatého u dětí s adenoidními vegetacemi Nasal nitric oxide in children with adenoid hypertrophy TOMÁŠ RYBNIKÁR1, MARIAN ŠENKEŘÍK2, JAROSLAV CHLÁDEK3, JIŘINA CHLÁDKOVÁ4

1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové Dětské a novorozenecké oddělení, Pardubická nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s. 3 Ústav farmakologie, Lékařská fakulta v Hradci Králové 4 Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové

2

SOUHRN U nemocných s primární ciliární dyskinezí (PCD) je koncentrace nazálního oxidu dusnatého (nNO) velmi nízká a využívá se jako screeningový diagnostický test. Specificitu testu negativně ovlivňuje přítomnost jiných onemocnění a dalších faktorů, které snižují koncentraci nNO. Cílem prospektivní studie bylo posoudit, zda a do jaké míry ovlivňují adenoidní vegetace (AV) koncentraci nNO a jaký je vliv adenoidektomie (AT) na výsledek vyšetření. Soubor tvoří 38 zdravých a 105 nemocných dětí a dospívajících ve věkovém rozmezí 5–18 let. Účastníci studie podstoupili epifaryngoskopické vyšetření s posouzením nálezu v nosohltanu, měření nNO, koncentrace NO ve vzduchu vydechovaném ústy (FENO) na chemiluminiscenčním analyzátoru NO a alergologické vyšetření včetně kožních prick testů. V indikovaných případech byla provedena AT. Výsledky studie ukázaly, že u dětí a mladistvých s AV jsou oproti zdravým vrstevníkům koncentrace nNO snížené, a to v závislosti na velikosti adenoidních vegetací (mediány nNO: kontroly 1050, AV stupeň I 814, stupeň II 728 a stupeň III 539 ppb; p < 0,001). Koncentrace FENO byla ve všech skupinách pacientů bez ohledu na velikost adenoidních vegetací srovnatelná. Po AT došlo u nemocných se stupněm AV III ke statisticky významnému zvýšení nNO s mediánem rozdílu 335 ppb (p < 0,05). Prakticky důležité je zjištění, že u 10 (9,5 %) nemocných s AV bylo před AT snížení nNO natolik výrazné, že tok nNO byl nižší než hraniční hodnota 73 nl/min. screeningového testu pro PCD. Žádný z 10 nemocných ale neměl symptomy ukazující na PCD. Navíc 7 nemocných z 10 s původně podprahovými hodnotami podstoupilo vyšetření po AT a u všech došlo ke zvýšení toku nNO nad prahovou hodnotu. Studie ukázala, že AV ovlivňují v závislosti na svém stupni výsledek vyšetření nNO a snižují jeho specificitu jako screeningového testu na PCD. Test by se měl provádět až po vyloučení významné nosní obstrukce způsobené AV. Klíčová slova: nazální oxid dusnatý, adenoidní vegetace, adenoidektomie, primární ciliární dyskineze

SUMMARY Patients with primary ciliary dyskinesia have very low levels of nasal nitric oxide (nNO) making it a good screening test. The specificity of the test can be lessened by other diseases and factors which reduce nNO. The prospective study aimed to evaluate adenoid hypertrophy (AH) for its possible influence on the test. Moreover, nNO was assessed after adenoidectomy. Healthy children and adolescents (n=38) were enrolled together with their diseased peers (n = 105) who were referred to the outpatient department due to chronic symptoms suggestive of AH. Their age ranged between 5 and 18 years. The patients and healthy subjects underwent allergy assessment including skin-prick tests, and nNO and exhaled nitric oxide (FENO) measurements on the chemiluminiscence analyzer. Therafter, nasal fibroendoscopy was performed in patients to assess the grade of adenoid hypertrophy (grades I, II and III) followed by adenoidectomy if indicated. The results show that nNO of patients with AH is less than in healthy controls and decrease with its grade (medians of nNO: controls 1050, grade I 814, grade II 728, grade III 539 ppb, p < 0.001). The FENO was comparable in all groups of patients regardless the grade of adenoid hypertrophy. One month following adenoidectomy, nNO augmented in patients with the former grade III by 335 ppb (the median difference, p < 0.05). The practically important finding is that 10 (9,5%) patients with AH were incorectly classified as having PCD based on their very low nNO and the derived flow of nNO less than the cuttof value of 73 nl/min. However, neither of them had symptoms suggestive of PCD. After adenoidectomy, seven out of 10 patients were eligible for the second test and all results were above the cuttof value. We conclude that, depending on its grade, AH decreases nNO and negatively influences its specificity to detect PCD. Therefore, obstructive AH should be excluded before testing. Key words: nasal nitric oxide, adenoid hypertrophy, adenoidectomy, primary ciliary dyskinesia

Alergie 1/2015

49

diagnostika a laboratorní technika Úvod Oxid dusnatý (NO) plní funkci plynného mediátoru regulujícího plicní funkci a arteriální oxygenaci. Mezi hlavní účinky NO v dýchacích cestách patří bronchodilatace, vazodilatace a distribuce průtoku krve do ventilovaných oblastí plic. Zároveň NO chrání dýchací cesty před infekcí přímým toxickým účinkem na patogeny a stimuluje funkci řasinek. Významně se podílí i na přenosu nervových vzruchů (tzv. neadrenergní necholinergní inhibiční neurotransmise). Syntézu NO z argininu katalyzují syntázy NO (NOS). Epitelie nosohltanu a vedlejších nosních dutin uvolňují zvláště vysoké koncentrace NO z důvodu vysoké aktivity indukovatelné formy NOS (NOS2). V menší míře přispívají k tvorbě NO dolní dýchací cesty a nejméně alveoly. Z alveolárního prostoru NO navíc rychle uniká difuzí přes alveolokapilární membránu do krve, kde je odstraňován metabolickými pochody (11). V hltanu tvoří bakteriální reduktázy dusitany z dusičnanů ve slinách a dusitany jsou z malé části přeměňovány neenzymaticky na NO (17). Měření koncentrace NO ve vzduchu vydechovaném ústy rychlostí 50 ml/s je snadno a rychle proveditelné, vysoce standardizované, neinvazivní vyšetření, jehož výsledek má lékař okamžitě k dispozici. Koncentrace NO se udává jako molární zlomek, což je poměr počtu molekul NO k počtu molekul všech plynů ve vydechovaném vzduchu (symbol FENO z angl. Fraction of Exhaled Nitric Oxide). Vzhledem k nízkým hodnotám FENO je používanou jednotkou jedna miliardtina (part per billion, ppb) (2). Při výdechu nízkou rychlostí proti mírnému odporu je převažujícím zdrojem NO průduškový epitel. Příspěvek horních dýchacích cest k FENO je velmi omezen až zcela eliminován technikou měření. Vysoká hodnota FENO vypovídá především o přítomnosti eozinofilního zánětu v průduškách, který je charakteristickým rysem atopického průduškového astmatu a dobře odpovídá na léčbu inhalačními kortikosteroidy. Vyšetření FENO je přínosné pro stanovení diagnózy průduškového astmatu a sledování účinku preventivní farmakoterapie a vhodně doplňuje ostatní metody (1). Koncentrace nazálního NO (nNO) se nejčastěji vyšetřuje při aspiraci vzduchu analyzátorem NO z kanyly v zátce umístěné v jednom nosním průduchu, při

současném uzávěru měkkého patra během výdechu ústy proti odporu (2). Ve srovnání s FENO je vyšetření nNO méně standardizované a o technických a biologických faktorech způsobujících variabilitu výsledku bylo publikováno méně studií. Dostupné informace ukazují, že na rozdíl od FENO je nNO velmi málo ovlivněn atopií a alergickými onemocněními dýchacích cest (7–9). U nemocných s primární ciliární dyskinezí (PCD) je koncentrace nNO velmi nízká a využívá se jako screeningový diagnostický test (3). Spolu s FENO je také snížená u nemocných s cystickou fibrózou (9). Naše prospektivní studie si kladla za cíl posoudit, zda a do jaké míry koncentraci nNO ovlivňují adenoidní vegetace (AV) a jaký vliv má adenoidektomie (AT) na výsledek vyšetření.

Studovaný soubor a metody Studie byla schválena Etickou komisí Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Do studie byly zařazeny děti a dospívající s doporučením k vyšetření na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Hradci Králové pro podezření na adenoidní vegetace. Kritéria vylučující účast zahrnula akutní respirační onemocnění a závažná onemocnění včetně cystické fibrózy, PCD a průduškového astmatu pod nedostatečnou kontrolou. Kontrolní soubor tvořily děti a mladiství s nezánětlivým onemocněním a pacienti před plánovaným chirurgickým výkonem v oblasti hlavy a krku mimo AT. Účastníci studie podstoupili epifaryngoskopické vyšetření a v indikovaných případech byla provedena endoskopická AT. Velikost AV byla posuzována z peroperační endoskopie transorálně, použity byly endoskopy Wolf o průměru 4 mm, s úhlem pohledu 70°. Podle velikosti AV jsou rozlišovány tři stupně, přičemž stupeň I je velikost AV nepřesahující 1/3 choán, stupeň II AV v rozsahu 1/3-2/3 choán, stupeň III AV přesahující 2/3 choán. Současně s epifaryngoskopickým vyšetřením bylo provedeno alergologické vyšetření v odborné ordinaci na dětské klinice. Kožní prick testy soupravou Alyostal (Stallergènes, Paříž, Francie) zahrnuly běžné inhalované alergeny (pyl břízovitých stromů, travin, obilovin, pelyňku, alergeny roztočů, kočky, psa a plísní rodu Cladosporium a Alternaria) a pozitivní a negativní kontrolu. Koncentrace FENO a nNO

Obr. 1: Vztah mezi počtem pozitivních výsledků v kožním prick testu a A/nNO a B/FENO

50

Alergie 1/2015

diagnostika a laboratorní technika Tab. 1: Charakteristiky souboru dětí a dospívajících Kontroly (K)

Stupeň adenoidních vegetací I

II

III 30

Počet

38

27

48

Pohlaví (chlapci/dívky)

19/19

15/12

25/23

II,III

II,III

20/10

Věk (roky)

12,9 (6,0–17,8)

11,0 (5,9–17,9)

8,9 (5,0–16,1)

8,8 (5,2–17,2)K,I

FEV1 (% n. h.)b

101 (10,3)I

109 (11,9)K

103 (10,0)

103 (14,1)

a

K,I

II,III

Pozitivita prick testu (%)

36,8

63,0

31,3

Alergická rýma (%)

0I

29,6K,II

6,3I

Atopické astma (%)

I

K,II,III

0

29,6

2,1

I

30,0I 10

I

3,3I

a – medián a rozmezí; b – průměr a směrodatná odchylka. Horní indexy ukazují, mezi kterými skupinami byly zjištěny statisticky významné rozdíly (p < 0,05).

Tab. 2: Výsledky vyšetření nosního NO (nNO) a frakce NO ve vydechovaném vzduchu (FENO) Kontroly (K)

Stupeň adenoidních vegetací

38

Počet

II,III

I

II

27

48

III 30

nNO (ppb)

1050 (669–1485)

814 (477–1190)

728 (597–970)

539 (397–727)K,I

FENO (ppb)

14,8 (8,5–21,7)

16,4 (10,5–31,8)

10,5 (7,1–15,8)

12,5 (8,0–17,3)

III

K

Tabulka uvádí mediány a rozmezí mezi 25. a 75. percentilem. Kruskalův-Wallisův test na vliv skupiny: nNO p < 0,001; FENO p = 0,070. Horní indexy ukazují, mezi kterými skupinami byly zjištěny statisticky významné rozdíly (Dunnův test, p < 0,05).

byly změřeny na chemiluminiscenčním analyzátoru NO (CLD88sp, Ecomedics, Duernten, Švýcarsko). Postup vyšetření FENO při výdechové rychlosti 50 ml/s byl shodný s mezinárodními doporučeními (2). Při měření nNO byl vzduch nasáván z kanyly v nazální zátce rychlostí 330 ml/ min. a vyšetřované osoby prováděly standardní výdech ústy proti mírnému odporu jako při vyšetření FENO. Objemový tok nosního NO (nl/min.) byl vypočítán jako součin koncentrace nNO (ppb) a rychlosti nasávání vzduchu kanylou (0,33 l/min.) a porovnán s prahovou hodnotou využívanou při screeningu PCD 73 nl/min. Ke statistickým výpočtům byl použit program GraphPad Prism verze 5.0 pro Windows (GraphPad Software, San Diego, Kalifornie, USA). Rozložení hodnot nNO a FENO se lišilo od normálního, a to i po logaritmické transformaci. Proto byly k porovnání výsledků využity

vČk (roky)

příslušné neparametrické testy (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Wilcoxon, Spearman). Hladina statistické významnosti byla 0,05.

Výsledky Studie se zúčastnilo 143 dětí a dospívajících ve věku od 5 do 18 let (38 zdravých a 105 nemocných s AV). Na základě výsledku epifaryngoskopie byl soubor nemocných podle velikosti a vztahu adenoidních vegetací (AV) k choánám rozdělen na stupně I, II a III. Základní charakteristiky kontrolního souboru a nemocných uvádí tab. 1. Věk byl v kontrolním souboru a ve skupině AV I vyšší než ve skupinách AV II a AV III. Ve skupině AV I byl výrazně vyšší výskyt atopie, alergické rýmy a průduškového

vČk (roky)

Obr. 2: Vztah mezi věkem a A/nNO a B/FENO

Alergie 1/2015

51

diagnostika a laboratorní technika A

B

Obr. 3: Srovnání výsledků vyšetření A/nNO a B/FENO u kontrolního souboru (K) a u nemocných s adenoidními vegetacemi stupňů I, II a III v závislosti na výskytu atopie

astmatu. V souboru bylo 55 osob s atopií (26 dívek a 29 chlapců) s mediánem věku 9,1 let (rozmezí 5,0–17,9) a 88 osob bez atopie (38 dívek a 50 chlapců) s průměrným věkem 8,2 let (SD 3,8). Věk osob s atopií a bez atopie se nelišil (p = 0,77). Koncentrace nNO se pohybovala v širokém rozmezí 1–2290 ppb a medián dosáhl 731 ppb. Mediány nNO se u osob s atopií (698 ppb) a bez atopie (752 ppb) nelišily (p = 0,90). Koncentrace nNO nezávisela na počtu pozitivních výsledků v prick testu (rs = -0,007; p = 0,93) (obr. 1A). Zvyšovala se s věkem, ale korelace byla netěsná (rs = 0,28; p < 0,005). Nárůst navíc nebyl monotónní a od věkové hranice 12 let byl patrný mírný pokles nNO (obr. 2A). V kontrolním souboru byla koncentrace nNO nejvyšší a u nemocných se snižovala s rostoucím stupněm AV (tab. 2). Vzhledem k vyššímu výskytu atopie i alergických onemocnění ve skupině AV I byla navíc statistická analýza vlivu AV provedena zvlášť u nemocných s atopií a bez atopie. Výše popsaná závislost mezi nNO a stupněm AV byla potvrzena u osob s atopií. U osob bez atopie byl patrný rozdíl spíše mezi kontrolami a všemi skupinami nemocných, zatímco vliv stupně AV nebyl zaznamenán (obr. 3). Na rozdíl od nNO byla u osob s atopií koncentrace FENO vyšší (medián 16,8) než u osob bez atopie (medián 11,0 ppb; p < 0,0005) a závisela na počtu pozitivních výsledků v kožním prick testu (rs = 0,31; p < 0,001); obr. 1B. Koncentrace se zvyšovala s věkem (rs = 0,44; p < 0,0001); obr. 2B. Vztah mezi FENO a stupněm AV nebyl nalezen při analýze celého souboru (tab. 2) ani

52

po oddělené analýze u osob s atopií a bez atopie (obr. 3). Porovnání s prahovou hodnotou objemového toku nNO 73 nl/min., která byla navržena pro screeningový test na PCD, ukázalo, že z celého souboru 105 nemocných je výsledek nižší u 10 (9,5 %). Z nich čtyři pacienti měli atopii. Ve skupinách AV I, II a III se jednalo o 1 (4,3 %), 4 (8,3 %) a 5 (16,7 %) nemocných. Nemocní s podprahovou hodnotou objemového toku nNO měli s ostatními nemocnými srovnatelný věk (medián 8,5 oproti 9,1 let; p = 0,45) i výsledky vyšetření FENO (medián 15 oproti 12 ppb; p = 0,84) a FEV1 (medián 106 oproti 104 % n. h.; p = 0,73). U menší části souboru nemocných s AV (n = 42) bylo vyšetření nNO opakováno za 4 týdny po AT. Ve skupinách AV I, II a III druhé vyšetření podstoupilo 9, 20 a 13 nemocných a mediány rozdílu mezi koncentrací nNO vyšetřenou po AT a před jejím provedením dosáhly -1 ppb, 100 ppb a 335 ppb. Rozdíl byl statisticky významný pouze ve skupině AV III (p < 0,05). Z 10 nemocných s původně podprahovými hodnotami objemového toku nNO podstoupilo 7 opakované vyšetření po adenoidektomii. Medián (25.–75. percentil) objemového toku nNO před a po AT u nich byl 1,3 nl/min. (0,3–52) a 126 nl/min. (94–254) (p < 0,02). U žádného nemocného nebyl po AT výsledek nižší než prahová hodnota 73 nl/min. (obr. 4).

Diskuse Studie ukázala, že u dětí a mladistvých s adenoidními vegetacemi je výsledek vyšetření nNO na rozdíl od FENO ovlivněn velikostí AV. Zvláště u osob s atopií byla koncentrace nNO zřetelně závislá na stupni AV a větší velikosti AV odpovídaly nižší hodnoty nNO, zatímco výsledky u nemocných s AV bez atopie byly snížené oproti kontrolám a mezi stupni I, II a III rozdíly patrné nebyly. Po AT došlo u nemocných s těžším stupněm AV ke zvýšení nNO. Prakticky důležité je zjištění, že u 9,5 % nemocných s AV bylo snížení nNO natolik výrazné, že tok nNO byl nižší než hraniční hodnota 73 pl/min.

P<0,02

73

pĜed AT

po AT

Obr. 4: Párové srovnání výsledku vyšetření toku nNO u nemocných s podprahovými hodnotami před adenoidektomií (prahová hodnota toku nNO 73 nl/min. je vyznačena šipkou), kteří podstoupili druhé vyšetření za měsíc po adenoidektomii (n = 7).

Alergie 1/2015

diagnostika a laboratorní technika screeningového testu pro PCD. Žádný z 10 nemocných ale neměl symptomy ukazující na PCD. Navíc 7 pacientů s původně podprahovými hodnotami podstoupilo vyšetření po AT a u všech došlo ke zvýšení toku nNO nad prahovou hodnotu. Podle současných doporučení Americké hrudní společnosti a Evropské respirační společnosti je vyšetření nNO indikováno jako rychlý a jednoduchý screeningový test k vyloučení PCD (2, 3). U nemocných s nízkou hodnotou ukazující na PCD je nutné provést vysoce specializované vyšetření řasinek v bioptickém vzorku buněk nosní sliznice (vysokorychlostní video mikroskopie a elektronová mikroskopie), kterému by mělo předcházet u spolupracujících dětí vyšetření sacharinovým testem. Také u jiných onemocnění jsou nacházeny snížené koncentrace nNO, i když méně než u PCD. Jde zejména o cystickou fibrózu, akutní a chronickou rinosinusitidu s/a bez nosních polypů (5, 8, 9). Výsledky naší studie ukazují, že AV patří k rušivým faktorům a je potřeba ji před vyšetřením nNO vyloučit, aby nebyla negativně ovlivněna specificita nNO jako screeningového testu na PCD. S využitím stejné techniky i analyzátoru NO vyšetřili Torreta se spolupracovníky nNO a provedli epifaryngoskopické vyšetření u 35 dětí a mladistvých s mediánem věku 8 let (rozsah: 4–17) bez alergických onemocnění (15). U dětí s vyšším stupněm obstrukce (> 75 %) způsobené AV byla koncentrace nNO signifikantně nižší (medián 539 ppb, n = 23) než u dětí s menším stupněm obstrukce (medián 856 ppb, n = 12). Závěr o vlivu stupně AV a naměřené koncentrace nNO je v souladu s naší studií. Nedostatkem uvedené studie je ale malý počet účastníků a absence kontrolního souboru, která vedla k nesprávné interpretaci výsledků. Autoři označili nNO u dětí s AV nižšího stupně za zvýšené, přičemž použili jako horní hranici referenčního rozmezí pro zdravé děti koncentraci nNO 450 ppb. Jedná se pravděpodobně o medián nNO získaný v souboru 289 dětí ve věku 6–17 let v populační nizozemské studii (13), ve které ale autoři použili mnohem vyšší rychlost nasávání vzorku vzduchu z nosního průduchu kanylou analyzátoru NO (700 ml/min.). Po přepočtu tohoto výsledku na rychlost 330 ml/min. vychází medián 955 ppb, který se velmi blíží mediánu nNO v našem kontrolním souboru (1050 ppb). Tato skutečnost podporuje správnost závěru, že koncentrace nNO jsou u dětí a mladistvých s AV ve srovnání se zdravými vrstevníky snížené. Publikované studie neobsahují údaje umožňující jednoznačné vysvětlení nižší koncentrace nNO u osob s AV. Vedlejší nosní dutiny jsou nejbohatším zdrojem NO v dýchacích cestách. Koncentrace NO ve vzduchu přímo aspirovaném z dutin byly v rozmezí 1000–30 000 ppb (7). Koncentrace nNO mohou být ovlivněny sníženým průnikem NO z vedlejších do nosních dutin z důvodu otoku a hromadění hlenu, podobně jako je tomu u nemocných s akutní a chronickou rinosinusitidou. Kromě jiných škodlivých zdravotních dopadů AV (chronická rýma, sinusitidy, kašel, recidivující záněty středního ucha, převodní nedoslýchavost na podkladě sekretorické otitidy, zavřená huhňavost, nechutenství, únava, porucha spánku až syndrom spánkové apnoe) je nutné také vzít

Alergie 1/2015

v úvahu, že dýchání ústy z důvodu nosní obstrukce u AV zásadně snižuje koncentrace NO v dýchacích cestách. Koncentrace NO ve vzduchu v průduškách při inhalaci nosem je 50–200 ppb oproti < 10 ppb při inhalaci ústy. Inhalované množství NO uvolněné z horních dýchacích cest se zvyšuje při nárůstu inspiračního průtoku a inhalace NO zlepšuje arteriální oxygenaci. Rozdíl v saturaci hemoglobinu při inhalaci nosem a ústy byl pozorován u nemocných i zdravých osob (14). Výsledky naší studie potvrdily známé poznatky o vlivu věku, atopie a počtu pozitivních výsledků v kožním prick testu na FENO. Dříve publikovaná studie také nenalezla vliv AV na FENO (16). Ve shodě s rozsáhlejšími populačními studiemi jsme pozorovali vzestup nNO v závislosti na věku u dětí ve věkovém rozmezí 4–11 let (4, 10, 13). Velký rozptyl koncentrace nNO a výrazná odchylka od normálního rozložení hodnot i po logaritmické transformaci zabránily použít vícefaktorovou analýzu parametrickými testy s větší statistickou silou (např. současné posouzení vlivu věku, atopie a stupně AV). Metodickým nedostatkem je vyšší zastoupení atopie a alergických onemocnění ve skupině AV I, čemuž byla přizpůsobena metoda vyhodnocení výsledků. Pravděpodobně je to možné zdůvodnit použitou metodou získávání účastníků studie. Alergie zřejmě přispěla ke klinickým obtížím jako důvodu vyhledání lékařské péče u AV nejlehčího stupně. Rozdíl ve věku mezi studovanými skupinami byl statisticky významný, ale fakticky malý. Podle publikované závislosti nNO na věku odpovídá nárůstu věku o 3,1 let, tj. největšímu rozdílu v mediánu věku mezi skupinami, zvýšení nNO o 35 ppb (13). Hlavní závěr studie o vlivu AV na nNO tak nemohl být ovlivněn. Za přednost studie je možné považovat, že se jedná o první studii s opakovaným vyšetřením nNO po AT, která zároveň hodnotila četnost poklesu toku nNO pod hraniční hodnotu testu na PCD vlivem AV. Studie ukázala, že AV ovlivňují v závislosti na svém stupni výsledek vyšetření nNO. Podstatným způsobem tak snižují specificitu nNO jako screeningového testu na PCD. Test by se měl provádět až po vyloučení významné nosní obstrukce způsobené AV. Autoři děkují účastníkům studie a zdravotním sestrám – paní Vladimíře Kašparové a paní Kateřině Doležalové – za spolupráci. Finančně podpořeno grantem Prvouk 37/05 MŠMT ČR.

LITERATURA 1. Alving K, Malinovshi A. Basic aspects of exhaled nitric oxide. In. Horvath. I, de Jongste JC. editors, Exhaled Biomarkers. European Respiratory monograph 2010; 49:1-31. 2. ATS/ERS Recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide. Am J Resp Crit Care Med 2005;171:912-930. 3. Barbato A, Frischer T, Kuehni CE, Snijders D, Azevedo I, Baktai G, Bartoloni L, Eber E, Escribano A, Haarman E, Hesselmar B, Hogg C, Jorissen M, Lucas J, Nielsen KG,

53

diagnostika a laboratorní technika

4.

5.

6.

7. 8. 9.

10. 11.

54

O‘Callaghan C, Omran H, Pohunek P, Strippoli MP, Bush A. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children. Eur Respir J 2009; 34(6):1264-76. Buchvald F, Baraldi E, Carraro S, Gaston B, De Jongste J, Pijnenburg MW, Silkoff PE, Bisgaard H. Measurements of exhaled nitric oxide in healthy subjects age 4 to 17 years. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:1130-6. Degano B, Génestal M, Serrano E, Rami J, Arnal JF. Effect of treatment on maxillary sinus and nasal nitric oxide concentrations in patients with nosocomial maxillary sinusitis. Chest 2005 Sep; 128(3):1699-705. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO, Olin AC, Plummer AL, Taylor DR. American Thoracic Society Committee on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184(5):602-15. Lundberg JO, Weitzberg E. Nasal nitric oxide in man. Thorax 1999; 54(10):947-52. Maniscalco M, Sofia M, Pelaia G. Nitric oxide in upper airways inflammatory diseases. Inflamm Res 2007; 56(2):58-69. Manna A, Montella S, Maniscalco M, Maglione M, Santamaria F. Clinical application of nasal nitric oxide measurement in pediatric airway diseases. Pediatr Pulmonol 2015; 50(1):85-99. Pijnenburg MW, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide in childhood asthma: a review. Clin Exp Allergy 2008; 38:246-259. Ricciardolo FL, Nijkamp FP, Folkerts G. Nitric oxide synthase (NOS) as therapeutic target for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Drug Targets 2006; 7(6):721-35.

12. Scott M, Raza A, Karmaus W, Mitchell F, Grundy J, Kurukulaaratchy RJ, Arshad SH, Roberts G. Influence of atopy and asthma on exhaled nitric oxide in an unselected birth cohort study. Thorax 2010; 65(3):258-62. 13. Struben VM, Wieringa MH, Mantingh CJ, Bommeljé C, Don M, Feenstra L, de Jongste JC. Nasal NO: normal values in children age 6 through to 17 years. Eur Respir J 2005; 26(3):453-7. 14. Törnberg DC, Marteus H, Schedin U, Alving K, Lundberg JO, Weitzberg E. Nasal and oral contribution to inhaled and exhaled nitric oxide: a study in tracheotomized patients. Eur Respir J 2002; 19:859-64. 15. Torretta S, Bossi A, Capaccio P, Marchisio P, Esposito S, Brevi A, Pignataro L. Nasal nitric oxide in children with adenoidal hypertrophy: a preliminary study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74(6):689-93. 16. Torretta S, Marchisio P, Esposito S, Garavello W, Cappadona M, Clemente IA, Pignataro L. Exhaled nitric oxide levels in children with chronic adenotonsillar disease. Int J Immunopathol Pharmacol 2011; 24(2):471-80. 17. Zetterquist W1, Pedroletti C, Lundberg JO, Alving K. Salivary contribution to exhaled nitric oxide. Eur Respir J 1999; 13(2):327-33.

doc. MUDr. Jiřina Chládková, Ph.D. Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové Šimkova 870 500 38 Hradec Králové e-mail: [email protected]

Alergie 1/2015