Východiska politiky zdravého stárnutí a dlouhodobé péče Diskusní setkání z cyklu Dialogem k reformě

Východiska politiky zdravého stárnutí a dlouhodobé péče Diskusní setkání z cyklu „Dialogem k reformě“ Petr Wija Odbor sociálních služeb a sociálního začleňování, MPSV



V podstatě vedle sebe existují, do značné míry paralelně a nezávisle na sobě, dva přístupy ke stárnutí populace. Jeden fiskální, snažící se o projekci a kvantifikaci nákladů stárnutí populace. Druhý spíše kvalitativní, snažící se o novou reflexi stárnutí (dlouhověkosti) společnosti a zlepšení kvality života seniorů (společnosti) a reformu politik a adaptaci služeb



V těchto dvou přístupech se přitom často odrážejí hlubší rozdíly hodnotové, politické i profesní.



V současnosti převládá konsensus, že stárnutí populace vyžaduje holistický přístup. Jinými slovy, stárnutí není otázkou jednoho či dvou sektorů a izolovaných opatření (důchodového či zdravotnického systému), nebo jedné části společnosti (např. seniorů), ale naopak problematika průřezová a „mainstreamová“. Zdůrazňuje se přitom přínos vzájemně provázaných politik, vycházejících z celoživotního a multigeneračního přístupu, který chápe člověka v kontextu jeho životních fází a lidských vztahů.



Stárnutí jako politikum (reforma financování, adaptace služeb, restrukturalizace priorit, úspory, investice, dílčí zájmy, odlišný důraz na individuální a společenskou odpovědnost).

 



Často je poukazováno na vyšší podíl seniorů na spotřebě zdravotní péče. Strukturální průřezová data o vývoji nákladů na zdravotní péči nejsou dostatečná k pochopení tohoto problému. Je nutný longitudinální přístup, který ukazuje, že se nejedná o náklady „péče o seniory“, ale náklady na péči několik měsíců před smrtí.



Zatímco se zdá samozřejmé a intuitivní, že čím starší populace je, tím vyšší jsou její náklady na zdravotní péči, výsledky výzkumů tuto skutečnost nepodporují. Např. pokud srovnáme kanadské náklady na zdravotní péči a její věkovou strukturu s jinými rozvinutými zeměmi, vidíme, že zatímco kanadská populace je celkem „mladá“, utrácíme větší podíl HDP na zdraví než mnoho jiných „mnohem starších“ zemí. (Gee, 2000:19) Gee, Ellen M., Gutman, Gloria (eds.). The Overselling of Population Aging Apocalyptic Demography, Intergenerational Challenges, and Social Policy. Toronto: Oxford University Press, 2000.



Byla by to nepochybně katastrofa, kdybychom se do roku 2055 (tam končí předkládaná prognóza autorů) nepoučili z výsledků zahraničního i zdejšího výzkumu, kdybychom nedokázali adekvátně reagovat na žádoucí prodlužování střední délky života lidí, kdybychom si nevážili zdraví a kdybychom si mysleli, že by se zdravotní politika, resort zdravotnictví a zdravotní pojišťovny v příštích padesáti letech neměly vyvíjet.“ Holčík, Jan. Komentář k článku autorů Tomáš Fiala, Jitka Langhamrová: Stárnutí populace - hrozba pro veřejné zdravotnictví? (Demografie, 2007, 49: 22-23)



…stárnutí populace, a to zejména pokud jde o zvyšování podílu osob vyšších a velmi vysokých věkových kategorií, není problém. Je to ten nejlepší důsledek lepších životních podmínek a výsledek lepší péče o zdraví. …Lidé, kteří se dožívají vyššího věku rozhodně nenesou vinu za růst nákladů na veřejné zdravotnictví. Právě naopak. Jsou to povětšině lidé, kteří žili podle svých možností zdravě a vážili si svého zdraví. Takoví lidé nepředstavují hrozbu ani pro veřejné zdravotnictví, ani pro společnost, ale jsou jejím bohatstvím.… v dnešní době by snad jen novináři mohli prezentovat jednosměrný příčinný vztah mezi stárnutím populace a náklady na zdravotní péči. Holčík, Jan. Komentář k článku autorů Tomáš Fiala, Jitka Langhamrová: Stárnutí populace - hrozba pro veřejné zdravotnictví? (Demografie, 2007, 49: 22-23)



Zdá se, že tradiční spojování stáří s úpadkem a poklesem činí ze stárnutí vhodnou a přitažlivou metaforu pro společnosti, které jsou vyčerpány politicky a intelektuálně a postrádají pozitivní vize budoucnosti“. Mullan, Phil. The Imaginary Time Bomb – Why An Ageing Population Is Not A Social Problem. London, New York: I.B. TAURIS Publishers, 2002.



Zásadní faktory jako 1) velikost aktivní populace přispívající na úhradu těchto služeb a její míra, 2) zdraví lidí a potřeba dlouhodobé péče (zdravotních a sociálních služeb) a 3) způsob a efektivita poskytování služeb, nejsou mimo dosah politiky, ale jsou ovlivnitelné rozhodováním o nich, mají přitom vzájemné interakce a synergický efekt



Zdravé stárnutí má vedle samotného zdravotního dopadu neoddělitelný aspekt ekonomický, vyjádřený např. lepší schopností déle pracovat, oddálením nástupu či délky nemoci, disability a kontaktu se zdravotnickými a sociálními službami.



V přístupu ke stárnutí a stáří jsme v Česku konzervativní a neprozíraví, obdobně jako k životosprávě a stravování před nedávnem. Zbytečně si tak škodíme. Zdeněk Kalvach



„Nejlepší způsob, jak předvídat budoucnost, je vytvořit ji“ (Peter Drucker)

Reference 





Demography Is Not Destiny Robert B. Friedland, Ph.D. Laura Summer, M.P.H.. National Academy on an Aging Society. A Policy Institute of The Gerontological Society of America. January 1999 The Overselling of Population Aging Apocalyptic Demography, Intergenerational Challenges, and Social Policy. Gee, Ellen M., Gutman, Gloria (eds.).. Toronto: Oxford University Press, 2000 The Imaginary Time Bomb – Why An Ageing Population Is Not A Social Problem. Mullan, Phil. London, New York: I.B. TAURIS Publishers, 2002.

Motto „seniorské“ politiky: 

“Neaktivita a izolace vedou ke zrychlení fyzického a duševního úpadku a vytvářejí negativní spirálu předčasného zhoršení zdravotního stavu a závislosti, kterému lze předejít a zabránit.” Report of the House of Lords Select Committee on Science and Technology on Ageing, 2005. http://www.communities.gov.uk/ publications/corporate/surestart



Země, které v reakci na stárnutí populace přijaly pozitivní strategie, zdůrazňují význam aktivního stárnutí jako hlavního pilíře „seniorské politiky“ a konceptu, který v sobě spojuje jak ekonomický tak lidský (etický) argument.

Definice 



„Proces optimalizace příležitostí pro zdraví, participaci a bezpečí s cílem zvýšení kvality života v průběhu stárnutí.“ (WHO, 2002) „Aktivní stárnutí označuje kapacitu lidí, jak stárnou, vést produktivní životy ve společnosti a ekonomice. To znamená, že lidé si mohou flexibilně volit způsob, jak stráví čas v průběhu svého života – učením, prací, podílením se na volnočasových aktivitách a péči.“ (OECD)

Koncept úspěšného stárnutí (Fries) 





Koncept úspěšného stárnutí a komprese morbidity (Fries) znamená v pohledu „public health“, že zdraví či délka života ve zdraví (HALE) se zlepšuje a zvyšuje rychleji než celková naděje dožití (LE). Spíše než předpokládat, že nemoc je fixní část života a délku života je možno nekonečně prodlužovat, teze komprese morbidity říká, že délka života druhů je konečná a počátek chronické nemoci je relativně snadno „oddálitelný“ Cílem je tedy přidat zdraví létům - oddálení disability, křehkosti a stavů, které jsou spojeny s rizikem snížení nebo ztráty soběstačnosti

Zdravé a aktivní stárnutí 



„Sociální determinanty zdraví jsou faktory mimo zdravotní péči (non-medical) a mimo náš životní styl (non-lifestyle).“ (Marmot & Wilkinson, 2000); socioekonomický status (SES), sociální gradient Celoživotní přístup ke zdraví (WHO)

Model celoživotního přístupu ke zdraví

Model celoživotního přístupu ke zdraví Model kritického období 2. Model kritického období s následnými modifikátory 3. Akumulace rizika s nezávislými a nekorelovanými poškozeními, 4. Akumulace rizika s korelovanými (zřetězenými) poškozeními 1.

Pilíře „zdravého stárnutí“

Co je zdravé stárnutí   



WHO. A life Course Approach to Health. WHO, 2000. WHO. Active Ageing: A Policy Framework. WHO, 2002. WHO. Social Development and Ageing: Crisis or Opportunity? Special panel at Geneva, WHO, 2000a. WHO. Towards Age-friendly Primary Health Care. WHO, 2004.

LTC a seniorské bydlení „Congregate housing“ (speciální „sdružené“ bydlení seniorů) x minimální vybavenost/upravitelnost, minimální design (life-time homes)  Lifetime Homes, Lifetime Neighbourhoods: A National Strategy for Housing in an Ageing Society (UK Department of Health; Department of Work and Pensions, 2008). Viz http://www.communities.gov.uk/publications/housing/ lifetimehomesneighbourhoods, http://www.lifetimehomes. org.uk/  Širší pojetí bydlení, podpora v místě, komunita (prostředí a vztahy)  Seniorské bydlení (chráněné s dostupností služeb), pensiony, domy s pečovatelskou službou nejsou sociální službou (podle z.s.s.) 

Pilíře strategie „zdravého stárnutí“ Prostředí a design (age-friendliness)  Bydlení pro stárnoucí populaci  Komunitní dlouhodobá péče  Sociálně právní ochrana křehkých seniorů („adult protection services“)  Dostatečný příjem pro zdravý život  Celoživotní účení, volný čas a sociální inkluze, 

Zdravé stárnutí a LTC služby péče dočasná intervence, rehabilitace, ICT, soc. práv. ochrana atd. (adult protection services) seniorům přátelské prostředí koncepce bydlení pro stárnoucí populaci dostatečný příjem pro zdravý život sociální začlenění, participace a volný čas, pozitivní obraz stárnutí a soudržná komunita (generace) atd.

Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012 (Kvalita života ve stáří)  Rada vlády pro seniory a stárnutí populace (poradní orgán vlády) 

Obecná problematičnost plnění koncepcí (zejména širších a meziresortních)  Rizikem je na jedné straně obecná strategie bez dostatečných nástrojů a implementace (vč. vyčleněných financí) x konkrétní dílčí opatření bez vize (riziko technického přístupu, procesní, „samoběžná“) 

Dlouhodobá péče 

Dlouhodobá péče se jako terminus technicus, respektive jako svébytná oblast sociální ochrany, objevuje jako relativně nový fenomén. Distinktivně se vyděluje ze systému zdravotnictví jako hraniční oblast mezi zdravotním systémem a systémem sociálních služeb.

Dlouhodobá péče 

Definičním znakem dlouhodobé péče je zajištění péče a služeb z důvodu zdravotně podmíněné dlouhodobě (trvale) snížené soběstačnosti s větší či menší mírou ošetřovatelské a další zdravotní péče/intervence.

Dlouhodobá péče 

Tato oblast nabývá na významu zřejmě nejen v reakci na nárůst počtu seniorů, ale také v návaznosti na procesy a změny ve zdravotnictví jako je zefektivňování a „akutizace“ zdravotních služeb (zkracování pobytu apod.)

Dlouhodobá péče 

V důsledku toho narůstá podíl hraničních (marginálních) klientů/pacientů mimo hlavní zájem zdravotnictví a s tím také podíl osob vyžadujících zdravotní (ošetřovatelskou a další) péči v pobytových zařízeních sociálních služeb pro seniory. Domovy pro seniory tak směřují k tomu, aby se postupně změnily v ošetřovatelská zařízení (obdobě jakými jsou „nursing homes“ v zahraničí), i když v řadě ohledů mají od zdravotnických zařízení odlišný status a možnosti.

Dlouhodobá péče 

V současnosti v České republice neexistuje systém dlouhodobé péče ve smyslu koncepčně definovaného systému (zdravotních a sociálních) služeb o specifický segment populace, ale dva distinktivní systémy, ať pokud jde o registraci poskytovatelů, standardy kvality, způsob financování, řízení a kompetence úrovní veřejné správy a samosprávy, statistické monitorování...

Dlouhodobá péče 

Systém sociálních služeb, který je financovaný zejména prostřednictvím veřejných dotací a příspěvků na péči, je méně stabilní než systém financovaný převážně prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Výši dotace či sociální dávky (příspěvku na péči) lze poměrně snadným a radikálním způsobem změnit, což může mít dopad na poskytovatele těchto služeb, kterými jsou vedle zařízení samospráv zejména na dotacích závislé neziskové organizace).

Dlouhodobá péče 

Veřejnost v České republice přitom dosud zřejmě dlouhodobou péči a sociální služby nevnímají jako důležitý a specifický segment veřejných služeb. Chybí pocit vlastnictví a ztotožnění jako s univerzální veřejnou službou, kterou občané platí z daní či pojištění, obdobně jako je tomu u veřejné dopravy, školy či zdravotnických služeb.

Dlouhodobá péče 

S pobytovými sociálními službami úzce souvisí problematika „kongregovaného“ seniorského bydlení, které se vyvíjí relativně živelně, bez koncepčního zakotvení či regulace, přičemž ve větší nebo menší míře se tyto projekty orientují na komplexní zabezpečení potřeb, včetně dlouhodobé péče. Řada seniorských spotřebitelů může být touto nabídkou a nejasným vymezením vedena k nerealistickým či mylným očekáváním.

Dlouhodobá péče 

K řešení současné situace by mohla přispět „bílá kniha o službách pro seniory“, která by definovala priority v oblasti zdravotních a sociálních služeb a hledala konsensus v základních pojmech a východiscích.

Dlouhodobá péče 

Kritickým se jeví chybějící mezičlánek mezi pobytovou (ústavní) a domácí péčí, tj. ambulantní intervenční (podpůrný, prorodinný, prokomunitní) systém se silnou koordinační a integrační rolí místní samosprávy (vybavené k tomuto úkolu přiměřenou odpovědností, kompetencemi a finančními prostředky).

Dlouhodobá péče 

Podle šetření VÚPSV (Průša, 2009) z výroční zprávy VZP za r. 2008 vyplývá, že VZP zaplatila v r. 2008 za zdravotní péči v pobytových zařízeních sociálních služeb 620 mil. Kč, přičemž podle provedeného výzkumu lze náklady této péče kvantifikovat na cca 5,2 mld. Kč. Jejich výše je výrazně diferencována na typu zařízení:

Dlouhodobá péče    



Domovy seniorů 463 (39.665 osob, 2.6% 65+) Domovy se zvláštním režimem 75 (3.668 osob) Více než 134.000 klientů (78 % 65+) (2007), 87% (předepsáni PL) 40% pacientů upoutaných na lůžku (na ošetřovatelských odděleních, (cca 10 000 osob „upoutaných“ na lůžko) Pečovatelská (dovážková) služba, pečovatelskou službu pobíralo cca 87 % uživatelů bez příspěvku na péči

Dlouhodobá péče   



Domácí péče, 7-8 návštěv za den na 1 pracovníka, 44 návštěv 1 pacienta ročně 12% nepokryto zdravotním pojištěním („sociální péče“) Vpobytových zařízeních sociálních služeb bylo cca 31 % klientů bez jakéhokoli příspěvku na péči (v září 2008 to bylo cca 34 %, Průša, VÚPSV, 2008) Regionální rozdíly (větší města x menší obce)

Financování sociálních služeb • •

• •

Příspěvek na péči Dotace ze státního rozpočtu a z rozpočtu krajů a obcí Úhrada za poskytovanou zdravotní péči Úhrada klienta za pobyt a stravu v pobytovém zařízení

1. Základní makroekonomické charakteristiky Zdroj: (doc. Průša, VÚPSV, 2009) Příloha č. 34 Vývoj výdajů na sociální služby v letech 1992 - 2008 (v mil. Kč) 35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

1. Základní makroekonomické charakteristiky Struktura využívání příspěvku na péči podle typu využívané péče ukazuje, že z celkového objemu výdajů na příspěvek na péči v r. 2008 18 253 mil. Kč se cca 12,6 mld. Kč nevrací zpět do systému sociálních služeb. Tuto skutečnost však nelze interpretovat jako příspěvek k podpoře neformálních forem péče. Je zřejmé, že značná část tohoto objemu není využívána k podpoře těchto forem péče, ale je chápána jako určitá forma zvýšení příjmů důchodce a jeho rodiny. (Průša, VÚPSV, 2009)

Struktura příjemců příspěvku na péči (doc. Průša, VÚPSV, září 2008) forma péče stupeň příspěvku

pobytová

ambulantní

terénní

žádný registrovaný poskytovatel

celkem

celkem

42 606

10 175

16 932

208 011

277 724

I.

11 530

5 036

8 960

89 409

114 935

II.

13 278

3 093

4 819

69 232

90 422

III.

8 526

1 310

2 025

32 943

44 804

IV.

9 272

736

1 128

16 427

27 563

Struktura krytí provozních nákladů v domovech pro seniory v r. 2007 (Průša, VÚPSV)

úhrady od zdravotních pojišťoven 5,5%

příspěvek od zřizovatelů 1,7%

příspěvek na péči 16,3%

úhrada od uživatele (strava a pobyt) 47,0%

dotace MPSV 29,5%

Struktura příjemců příspěvku na péči (září 2008) podle výše příspěvku (doc. Průša, VÚPSV)

IV. 9,9% III. 16,1%

I. 41,4%

II. 32,6%

Struktura příjemců příspěvku na péči (září 2008) podle formy poskytované péče (doc. Průša, VÚPSV)

pobytová zařízení 15,3% ambulantní zařízení 3,7% terénní zařízení 6,1%

žádný registrovaný poskytovatel 74,9%

Reference (VÚPSV) Průša, L. Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory, VÚPSV, Praha 2008, viz http://praha.vupsv.cz/Fulltext/vz_282.pdf  Průša, L. Poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Závěrečná zpráva o řešení projektu Analýza a prognóza potřeb poskytování sociálních služeb pro seniory a osoby se zdravotním postižením ZVZ 209. VÚPSV, v.v.i. Praha 2009.  Průša, L. a kol. Poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům pobytových sociálních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních. Praha: VÚPSV, v.v.i. 2009.  Průša, L. a kol. Poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče uživatelům pobytových sociálních služeb v pobytových zařízeních sociálních služeb a v lůžkových zdravotnických zařízeních. Praha: VÚPSV, v.v.i. 2009. 

Shrnutí  





Stáří se prodlužuje, medicína se geriatrizuje, včetně umírání (Kalvach) Existují různé funkční kategorie starých lidí, funkční stav starého člověka není nezlepšitelný (Kalvach) Superspecializace rozšiřuje prostor mezi péčí vysoce specializovanou a bazální - ale asi 30% seniorů potřebuje „něco mezi“ (Kalvach) Přetrvává „mýtus o neměnnosti a oddělitelnosti služeb a důraz na rozpočtovou čistotu a účetní kontrolu“ (Kalvach)

Shrnutí 





Negativní je nežádoucí demedicinizace - zúžení zdravotnických kompetencí, vyloučení zdravotního problému ze systému zdravotní péče (Kalvach) Nebezpečná jsou „levná a rychlá řešení“ budování kapacit a „vytváření prostoru pro laciné dlouhodobé stonání a umírání“ (Kalvach) Zdravotnické již není „azylové“, „azylové“ začalo být zdravotnické - pokrok, racionalizace a organizace zdravotnictví, nové problémy a „území nikoho“ (Kalvach).

Shrnutí 



  

LTC je očekávatelné riziko z hlediska jedince i společnosti. Jak zajistit univerzální a spravedlivé finanční pokrytí? LTC nelze vyčlenit ze zdravotnictví - bez kvalitní geriatrie a akutních služeb (geriatricky nemodifikované služby) indukovaná závislost LTC není definována v právních předpisech Neexistují dlouhodobé „nursing homes“, pouze zdravotnická zařízení pro krátkodobý pobyt. LTC vyžaduje oboustrannou a obousměrnou „mobilitu“ mezi sektory

Shrnutí 



 

Dostupnost LTC je součástí rodinné politiky dopad na neformální pečující a soulad zaměstnání a rodinného života atd. Nadbytek péče může škodit - „enabling model“, krátkodobá dočasná intervence x dlouhodobé pobytové služby (režimové, důraz na materiální zabezpečenost) Deinstitucionalizace, otevření a vysunutí služeb - kdo ji může chtít, kdo ji může prosadit? Celkové společenské náklady – zdravotní péče + LTC + benefity pro pečující atd., nezbytná finanční motivace k výsledku (soběstačnost)

Shrnutí     

 

Budoucnost – migrace, stárnutí a péče v cizí zemi Kompetence obce za koordinaci LTC (care manager) Komunitní zdravotní/sociální pracovník Povinnost poskytovatele zajistit službu (zdravotní/ sociální), integrované služby Poskytování dlouhodobé péče za stejných podmínek, stejně kvalifikovaným personálem, bez ohledu na sektor Zásadní je místní politika a odpovědnost obce za komunitní podpůrné služby/centra LTC vyžaduje integrované financování (a logistiku, koordinaci, informační systém)

ICT, integrace služeb a stárnutí v komunitě

Shrnutí   



Odstranění závislosti financování sociálních služeb na státních dotacích (Průša, VÚPSV, 2009) Odstranění „cenové regulace“ úhrad za pobyt a stravu (Průša, VÚPSV, 2009) Zavést evidenci osob – rodinných příslušníků, kteří zabezpečují péči o své blízké ve vlastní domácnosti a zvýšit kontrolu takto poskytované péče (Průša, VÚPSV, 2009) Zjednodušit správní řád (resp. zvolit speciální úpravu jeho některých ustanovení) tak, aby se zkrátila doba od podání žádosti o příspěvek na péči do jeho výplaty (Průša, VÚPSV, 2009)

Shrnutí  



Nejdražší je řízení bez informací (Holčík) Dva resortní systémy statistiky (metodologie, definice, vliv nekoordinovaných legislativních změn) Senioři v datech – východisko pro indikátory (MPSV, MZ, ÚZIS atd.)

Děkuji za pozornost Kontakt Mgr. Petr Wija, Ph.D. Ministerstvo práce a sociálních věcí Odbor sociálních služeb a sociálního začleňování Oddělení politiky sociálního začleňování Na Poříčním právu 1/376, 128 01 Praha 2 Tel: 22192 2688 Fax: 22192 2306 E-mail: [email protected]