Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!

HBS Hopman Budget Service H

Vragenlijst

Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt u een controle lijst voor bijlagen die wij - GOED GESORTEERD - altijd willen ontvangen. Gebruikt u dit als hulpmiddel om te controleren of u alle benodigde documenten heeft bijgevoegd.

Wij wijzen u er op dat het aanleveren van foutieve informatie of het verzwijgen van relevante gegevens voor ons aanleiding zal zijn de hulpverlening onmiddellijk te beëindigen.

U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!

Alle aan ons ter beschikking gestelde gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet worden verstrekt aan derden zonder uw nadrukkelijke toestemming. Wij behouden ons het recht voor om naar aanleiding van de verstrekte gegevens af te zien van het opstarten van het dossier. In dat geval zullen uw gegevens binnen afzienbare tijd vernietigd worden.

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters

: _______________________________________________

Achternaam

: _______________________________________________

Straatnaam & huisnummer

: _______________________________________________

Postcode & woonplaats

: _______________________________________________

Geslacht

:

Geboortedatum en plaats

: ____________________ te ________________________

Nationaliteit

: _______________________________________________

Sofi-nummer

: _______________________________________________

Nummer identificatiebewijs

: _______________________________________________

□ Man

□ Vrouw

(bij voorkeur paspoort)

□ ja

□ nee

Verblijfsvergunning

:

Beroep

: _______________________________________________

Telefoonnummer(s)

: _______________________________________________

E-mail

: _______________________________________________

Gegevens partner Naam partner

: ________________________________________________

Geboortedatum

: ________________________________________________

Geboorteplaats

: ________________________________________________

Nationaliteit

: ________________________________________________

Sofi-nummer

: ________________________________________________

Burgerlijke staat

□ alleenstaand □ getrouwd in gemeenschap van goederen □ getrouwd op huwelijkse voorwaarden □ samenwonend met contract □ samenwonend zonder contract □ gescheiden

Aantal kinderen

: ________________________________________________

Geboortedatum kinderen

: ________________________________________________

Wat is of zijn de rekeningnummers van uw betaal bank- of girorekening? Bank-/girorekeningnummer(s)

: ___________________ bij __________ (naam bank of giro) : ___________________ bij __________ (naam bank of giro)

Pagina 2 van 7

Januari 2010

Paraaf:

Inkomensgegevens en gegevens betreffende bezittingen (invullen of aanvinken indien van toepassing) Gegevens aanvrager

Gegevens partner

Salaris (per maand)

: _______ € netto

Soort contract

:

Aantal uren per week

: _______ uur

_______ uur

Uitkering (per maand)

: _______ € netto

________€ netto

Soort uitkering

: ____________________

□ onbepaalde tijd □ bepaalde tijd □ uitzendcontract

Anders: inkomen uit arbeid (freelance) : inkomen uit eigen bedrijf

:

□ ja □ nee □ ja □ nee

________€ netto

□ onbepaalde tijd □ bepaalde tijd □ uitzendcontract ___________________

□ ja □ ja

□ nee □ nee

(Indien één van deze twee soorten

_______ € per maand

_______ € per maand

inkomsten op u van toepassing is,

_______ € per maand

_______ € per maand

verzoeken wij u hier de bedragen

______ € per maand

_______ € per maand

van de laatste 6 maanden in te vullen

_______ € per maand

_______ € per maand

en de bewijzen bij te voegen.)

_______ € per maand

_______ € per maand

_______ € per maand

_______ € per maand

____________________

____________________

Gemiddeld: ________ €

Gemiddeld: ________ €

Huurtoeslag

_______ € per maand

_______ € per maand

Zorgtoeslag

_______ € per maand

_______ € per maand

Kindertoeslag

_______ € per maand

_______ € per maand

Vangnetregeling

_______ € per maand

_______ € per maand

Alimentatie

________ € per maand

_______ € per maand

Pensioen

________ € per maand

_______ € per maand

: ________ € per maand

_______ € per maand

Maandelijkse teruggaaf belastingdienst Kinderbijslag

: _______ € per 3 maanden

Anders

: ________ € per maand

_________€ per 3 maanden _______ € per maand

Gegevens betreffende bezittingen Bezit u:

Pagina 3 van 7

Januari 2010

□ auto □ caravan □ aandelen/effecten □ vakantiehuis

□ boot □spaartegoed Paraaf:

□ anders, nl. : _______________________________________ Uitgaven Gegevens - inclusief eventuele aflossingen op schulden Huur

: ______________________________________ € per maand

Hypotheek

: ______________________________________ € per maand

Alimentatie

: ______________________________________ € per maand

Belastingen

: ______________________________________ € per maand

(bijv. wegen- of gemeentebelasting)

Verzekeringen

: ______________________________________ € per maand

(bijv. brand- of autoverzekering)

Ziektekosten

: ______________________________________ € per maand

Nutskosten

: ______________________________________ € per maand

(gas / licht / elektra / water)

Telefoonkosten (vast en/of mobiel)

: ______________________________________ € per maand

Abonnementen

: _____________________________________ € per maand

Lidmaatschappen/contributies

: _____________________________________ € per maand

Postorderbedrijven

: _____________________________________ € per maand

Lease verplichtingen

: ______________________________________ € per maand

Koop op afbetaling

: ______________________________________ € per maand

Onderwijsinstelling(en)

: ______________________________________ € per _____

Bestaande aflossingen op schulden: __________________________

____________________________ € per maand

__________________________

____________________________ € per maand

__________________________

____________________________ € per maand

__________________________

____________________________ € per maand

Andere uitgaven, namelijk: __________________________

____________________________ € per maand

__________________________

____________________________ € per maand

Hoeveel geld denkt u minimaal nodig te hebben voor de eerste levensbehoeften?

_____________________________________ € per maand

□ ja □ nee

Bent u bereid met minder per maand te moeten rondkomen dan dit bedrag?

Welk bedrag denkt u per maand te kunnen aflossen aan uw schulden? _____________ € per maand

Pagina 4 van 7 Januari 2010

Paraaf:

Schuldgegevens (Schulden invullen die u door HBS bemiddeld wilt hebben en waarvoor er nog geen regelingen zijn) Naam schuldeiser:

Bedrag:

Huur

: ______________________________

_______________ €

Hypotheekachterstand

: ______________________________

_______________ €

Totale hypotheekbedrag

: ______________________________

_______________ €

: _____________________________

_______________ €

Inkomstenbelasting

: _____________________________

_______________€

Wegenbelasting

: _____________________________

_______________€

Gemeentebelasting

: _____________________________

_______________€

Anders, nl.

: _____________________________

_______________€

: _____________________________

_______________€

Gas

: ____________________________

_______________€

Elektra

: ____________________________

______________ €

Water

: ____________________________

______________ €

Telefoonkosten

: ____________________________

______________ €

Internetprovider

: ____________________________

______________ €

Tijdschriften

: ____________________________

______________ €

Contributies

: ____________________________

______________ €

Wehkamp

: ____________________________

______________ €

Otto

: ____________________________

______________ €

Neckermann

: ____________________________

______________ €

Koop op afbetaling

: ____________________________

______________ €

Lening/financiering

: ____________________________

______________ €

Doorlopend krediet

: ____________________________

______________ €

Onderwijsinstelling(en)

: ____________________________

______________ €

Anders, nl.

: ____________________________

______________ €

: ____________________________

______________ €

: ____________________________

______________ €

Looptijd hypotheek: ______ jaar Alimentatie Belasting:

Ziektekosten Nutsvoorzieningen:

Postorderbedrijven:

Pagina 5 van 7

Januari 2010

Paraaf:

Overige informatie

□ ja □ nee

Is er op dit moment beslag gelegd? Zo ja; waarop?

_________________________________________________

door wie?

_________________________________________________

voor welk bedrag?

________________________________________ per maand

Staat u of uw partner onder curatele of valt u of uw partner onder de

□ja

wettelijke schuldsanering van de WSNP?

□ nee

Zo ja, door wie ingesteld?

_________________________________________________

Bewindvoerder is:

_________________________________________________

Hieronder kunt u alle overige informatie vermelden, welke volgens u van belang is voor onze beoordeling van uw schuldpositie: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : ______________________

Datum : _______________________

_____________________________ Handtekening

_____________________________ Handtekening partner (indien van toepassing)

KIJKT U NOG EVEN DE CONTROLELIJST NA!!

Pagina 6 van 7 Januari 2010

Paraaf:

Controlelijst

□ □ □ □ □

Kopie van identificatiebewijs, bij voorkeur paspoort Kopie van voor- en achterkant (met vermelding van status) van verblijfsvergunning, indien van toepassing Kopieën van de laatste drie salarisstroken of uitkeringsspecificaties van u en uw partner, indien van toepassing

Bewijs van andere inkomsten Hebt u een belastingformulier ingevuld over de laatste 2 jaar?

Zo ja, dan hebt u

□ ja □ nee □ ja □ nee □ moeten betalen □ teruggave ontvangen

Hoeveel?

____________ €

Vorig jaar Jaar daarvoor

A.u.b. kopie(ën) van de aangifte(s) meesturen indien u in de twee voorafgaande jaren belastingformulier(en) heeft ingevuld.

□ □ □ □ □ □ □

Kopie(ën) van uw jaaropgave(n) van de laatste twee jaren Kopie van de laatste drie volledige afschriften van bank of giro van alle rekeningen die u hebt Indien u huursubsidie of vangnetregeling ontvangt: kopie van deze beschikkingen Indien u een lening hebt: bewijs van deze lening Indien u een doorlopend krediet hebt: kopie van laatste afschrift Laatste aanmaningen betreffende uw schulden Laatste correspondentie betreffende uw schulden

LET OP:

» »

Acceptgiro's zonder verdere informatie zijn voor ons NIET van belang. Originelen worden door ons NIET teruggestuurd.

Pagina 7 van 7 Januari 2010

Paraaf: