HBS Hopman Budget Service H
Vragenlijst
Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt u een controle lijst voor bijlagen die wij - GOED GESORTEERD - altijd willen ontvangen. Gebruikt u dit als hulpmiddel om te controleren of u alle benodigde documenten heeft bijgevoegd.
Wij wijzen u er op dat het aanleveren van foutieve informatie of het verzwijgen van relevante gegevens voor ons aanleiding zal zijn de hulpverlening onmiddellijk te beëindigen.
U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!
Alle aan ons ter beschikking gestelde gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet worden verstrekt aan derden zonder uw nadrukkelijke toestemming. Wij behouden ons het recht voor om naar aanleiding van de verstrekte gegevens af te zien van het opstarten van het dossier. In dat geval zullen uw gegevens binnen afzienbare tijd vernietigd worden.
Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters
: _______________________________________________
Achternaam
: _______________________________________________
Straatnaam & huisnummer
: _______________________________________________
Postcode & woonplaats
: _______________________________________________
Geslacht
:
Geboortedatum en plaats
: ____________________ te ________________________
Nationaliteit
: _______________________________________________
Sofi-nummer
: _______________________________________________
Nummer identificatiebewijs
: _______________________________________________
□ Man
□ Vrouw
(bij voorkeur paspoort)
□ ja
□ nee
Verblijfsvergunning
:
Beroep
: _______________________________________________
Telefoonnummer(s)
: _______________________________________________
E-mail
: _______________________________________________
Gegevens partner Naam partner
: ________________________________________________
Geboortedatum
: ________________________________________________
Geboorteplaats
: ________________________________________________
Nationaliteit
: ________________________________________________
Sofi-nummer
: ________________________________________________
Burgerlijke staat
□ alleenstaand □ getrouwd in gemeenschap van goederen □ getrouwd op huwelijkse voorwaarden □ samenwonend met contract □ samenwonend zonder contract □ gescheiden
Aantal kinderen
: ________________________________________________
Geboortedatum kinderen
: ________________________________________________
Wat is of zijn de rekeningnummers van uw betaal bank- of girorekening? Bank-/girorekeningnummer(s)
: ___________________ bij __________ (naam bank of giro) : ___________________ bij __________ (naam bank of giro)
Pagina 2 van 7
Januari 2010
Paraaf:
Inkomensgegevens en gegevens betreffende bezittingen (invullen of aanvinken indien van toepassing) Gegevens aanvrager
Gegevens partner
Salaris (per maand)
: _______ € netto
Soort contract
:
Aantal uren per week
: _______ uur
_______ uur
Uitkering (per maand)
: _______ € netto
________€ netto
Soort uitkering
: ____________________
□ onbepaalde tijd □ bepaalde tijd □ uitzendcontract
Anders: inkomen uit arbeid (freelance) : inkomen uit eigen bedrijf
:
□ ja □ nee □ ja □ nee
________€ netto
□ onbepaalde tijd □ bepaalde tijd □ uitzendcontract ___________________
□ ja □ ja
□ nee □ nee
(Indien één van deze twee soorten
_______ € per maand
_______ € per maand
inkomsten op u van toepassing is,
_______ € per maand
_______ € per maand
verzoeken wij u hier de bedragen
______ € per maand
_______ € per maand
van de laatste 6 maanden in te vullen
_______ € per maand
_______ € per maand
en de bewijzen bij te voegen.)
_______ € per maand
_______ € per maand
_______ € per maand
_______ € per maand
____________________
____________________
Gemiddeld: ________ €
Gemiddeld: ________ €
Huurtoeslag
_______ € per maand
_______ € per maand
Zorgtoeslag
_______ € per maand
_______ € per maand
Kindertoeslag
_______ € per maand
_______ € per maand
Vangnetregeling
_______ € per maand
_______ € per maand
Alimentatie
________ € per maand
_______ € per maand
Pensioen
________ € per maand
_______ € per maand
: ________ € per maand
_______ € per maand
Maandelijkse teruggaaf belastingdienst Kinderbijslag
: _______ € per 3 maanden
Anders
: ________ € per maand
_________€ per 3 maanden _______ € per maand
Gegevens betreffende bezittingen Bezit u:
Pagina 3 van 7
Januari 2010
□ auto □ caravan □ aandelen/effecten □ vakantiehuis
□ boot □spaartegoed Paraaf:
□ anders, nl. : _______________________________________ Uitgaven Gegevens - inclusief eventuele aflossingen op schulden Huur
: ______________________________________ € per maand
Hypotheek
: ______________________________________ € per maand
Alimentatie
: ______________________________________ € per maand
Belastingen
: ______________________________________ € per maand
(bijv. wegen- of gemeentebelasting)
Verzekeringen
: ______________________________________ € per maand
(bijv. brand- of autoverzekering)
Ziektekosten
: ______________________________________ € per maand
Nutskosten
: ______________________________________ € per maand
(gas / licht / elektra / water)
Telefoonkosten (vast en/of mobiel)
: ______________________________________ € per maand
Abonnementen
: _____________________________________ € per maand
Lidmaatschappen/contributies
: _____________________________________ € per maand
Postorderbedrijven
: _____________________________________ € per maand
Lease verplichtingen
: ______________________________________ € per maand
Koop op afbetaling
: ______________________________________ € per maand
Onderwijsinstelling(en)
: ______________________________________ € per _____
Bestaande aflossingen op schulden: __________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
Andere uitgaven, namelijk: __________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
Hoeveel geld denkt u minimaal nodig te hebben voor de eerste levensbehoeften?
_____________________________________ € per maand
□ ja □ nee
Bent u bereid met minder per maand te moeten rondkomen dan dit bedrag?
Welk bedrag denkt u per maand te kunnen aflossen aan uw schulden? _____________ € per maand
Pagina 4 van 7 Januari 2010
Paraaf:
Schuldgegevens (Schulden invullen die u door HBS bemiddeld wilt hebben en waarvoor er nog geen regelingen zijn) Naam schuldeiser:
Bedrag:
Huur
: ______________________________
_______________ €
Hypotheekachterstand
: ______________________________
_______________ €
Totale hypotheekbedrag
: ______________________________
_______________ €
: _____________________________
_______________ €
Inkomstenbelasting
: _____________________________
_______________€
Wegenbelasting
: _____________________________
_______________€
Gemeentebelasting
: _____________________________
_______________€
Anders, nl.
: _____________________________
_______________€
: _____________________________
_______________€
Gas
: ____________________________
_______________€
Elektra
: ____________________________
______________ €
Water
: ____________________________
______________ €
Telefoonkosten
: ____________________________
______________ €
Internetprovider
: ____________________________
______________ €
Tijdschriften
: ____________________________
______________ €
Contributies
: ____________________________
______________ €
Wehkamp
: ____________________________
______________ €
Otto
: ____________________________
______________ €
Neckermann
: ____________________________
______________ €
Koop op afbetaling
: ____________________________
______________ €
Lening/financiering
: ____________________________
______________ €
Doorlopend krediet
: ____________________________
______________ €
Onderwijsinstelling(en)
: ____________________________
______________ €
Anders, nl.
: ____________________________
______________ €
: ____________________________
______________ €
: ____________________________
______________ €
Looptijd hypotheek: ______ jaar Alimentatie Belasting:
Ziektekosten Nutsvoorzieningen:
Postorderbedrijven:
Pagina 5 van 7
Januari 2010
Paraaf:
Overige informatie
□ ja □ nee
Is er op dit moment beslag gelegd? Zo ja; waarop?
_________________________________________________
door wie?
_________________________________________________
voor welk bedrag?
________________________________________ per maand
Staat u of uw partner onder curatele of valt u of uw partner onder de
□ja
wettelijke schuldsanering van de WSNP?
□ nee
Zo ja, door wie ingesteld?
_________________________________________________
Bewindvoerder is:
_________________________________________________
Hieronder kunt u alle overige informatie vermelden, welke volgens u van belang is voor onze beoordeling van uw schuldpositie: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : ______________________
Datum : _______________________
_____________________________ Handtekening
_____________________________ Handtekening partner (indien van toepassing)
KIJKT U NOG EVEN DE CONTROLELIJST NA!!
Pagina 6 van 7 Januari 2010
Paraaf:
Controlelijst
□ □ □ □ □
Kopie van identificatiebewijs, bij voorkeur paspoort Kopie van voor- en achterkant (met vermelding van status) van verblijfsvergunning, indien van toepassing Kopieën van de laatste drie salarisstroken of uitkeringsspecificaties van u en uw partner, indien van toepassing
Bewijs van andere inkomsten Hebt u een belastingformulier ingevuld over de laatste 2 jaar?
Zo ja, dan hebt u
□ ja □ nee □ ja □ nee □ moeten betalen □ teruggave ontvangen
Hoeveel?
____________ €
Vorig jaar Jaar daarvoor
A.u.b. kopie(ën) van de aangifte(s) meesturen indien u in de twee voorafgaande jaren belastingformulier(en) heeft ingevuld.
□ □ □ □ □ □ □
Kopie(ën) van uw jaaropgave(n) van de laatste twee jaren Kopie van de laatste drie volledige afschriften van bank of giro van alle rekeningen die u hebt Indien u huursubsidie of vangnetregeling ontvangt: kopie van deze beschikkingen Indien u een lening hebt: bewijs van deze lening Indien u een doorlopend krediet hebt: kopie van laatste afschrift Laatste aanmaningen betreffende uw schulden Laatste correspondentie betreffende uw schulden
LET OP:
» »
Acceptgiro's zonder verdere informatie zijn voor ons NIET van belang. Originelen worden door ons NIET teruggestuurd.
Pagina 7 van 7 Januari 2010
Paraaf:
