Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
SEMINÁR
VPLYV HORMONÁLNEJ SUBSTITUÿNEJ LIEÿBY NA KVALITU ŽIVOTA ŽIEN V KLIMAKTÉRIU Mariana Mišinová, Erika SlugeŸová, Eva erveŸanová, Kamila Jurdíková Fakulta zdravotníctva, Centrum pre kvalitu života, Trenēianska univerzita Alexandra Dubēeka v Trenēíne Abstrakt Klimaktérium je obdobie prechodu medzi reprodukēným obdobím a séniom, v ktorom postupne zaniká funkcia vajeēníkov. V tomto období nastáva u žien veűa endokrinných, metabolických, organických a psychických zmien, ktoré sú súēasƛou procesu starnuƟa a ktoré ēasto negaơvne ovplyvŸujú kvalitu života. Práca porovnáva kvalitu života žien bez hormonálnej subsƟtuēnej lieēby (HST) a tými, ēo užívajú HST. Kűúēové slová: Klimaktérium. Hormonálna subsƟtuēná lieēba. Kvalita života. Historický pohűad Diela staroindických lekárov niekoűko storoēí pred naším letopoētom uvádzajú, že menštruácia sa zaēína u ženy v 12 rokoch a trvá do 50 rokov. Lekári starovekého Egypta aj anƟckého sveta poznali niektoré gynekologické patológie, objavujúce sa vo vyššom veku ženy - metrorágiu, karcinóm maternice, descensus a prolaps maternice. Aj Hippokrates a lekári jeho okruhu poznali karcinóm maternice, ktorý popisovali ako ochorenie, „ktoré prichádza s bolesƛou a vedie k rýchlej smrƟ.“ Ucelenejšia štúdia o patológii menopauzy stále chýbala až do roku 1774, kedy sa v Anglicku objavila práca Denmana, ktorá sa zaoberala gynekologickými nádormi a v roku 1777 vyšlo dielo Johna Leaka, v ktorom bol pravdepodobne prvýkrát urobený pokus o vysvetlenie eƟológie menopauzy. V tomto mimoriadnom diele boli po prvý raz popísané klinické príznaky klimakterického syndrómu – rôzne bolesƟ, závrate, náladovosƛ, hystéria, melanchólia, a Ɵež urologické problémy. V dostupných prameŸoch starovekej a stredovekej medicíny sa prakƟcky nestretávame s klasickými príznakmi klimakterického syndrómu, ēím sa ponúka i možná hypotéza, že klimakterický syndróm je chorobou novoveku a že jeho existencia môže súvisieƛ so zmenami spôsobu života, ku ktorým došlo v procese civilizaēného
vývoja spoloēnosƟ (Ponecová, 1997). V súēasnosƟ sa klimaktérium definuje ako obdobie hormonálnych zmien, ktoré charakterizujú prechod z premenopauzy do postmenopauzy, s postupne vyhasínajúcou funkciou vajeēníkov, ktorá je sprevádzaná klesajúcimi hladinami estradiolu (E2) a sekundárne stúpajúcimi hladinami gonádotropných hormónov (FSH, LH). V klimaktériu sa u väēšiny žien (70-80 %) vyskytuje súbor špecifických ƛažkosơ, ktoré v skoršom veku nemali. Voláme ich klimakterický syndróm. Klimaktérium Klimaktérium je nezvráƟteűný proces postupného vyhasínania funkcií vajeēníkov, sprevádzaného mnohými vegetaơvnymi, oraganickými a metabolickými estrogén deficitnými zmenami v organizme ženy. V priebehu 20. storoēia sa takmer zdvojnásobila stredná dŰžka života ženy. ZaƟaű ēo na konci 19. storoēia sa stredná dŰžka života pohybovala okolo 45 rokov, v súēasnosƟ dosahuje 78 rokov. Toto výrazné predŰženie života však nemalo žiadny vplyv na dŰžku reprodukēného obdobia. Vek menopauzy zostal nezmenený (Cibula, 2002). Klasifikácia, terminológia, endokrinológia Definícia klimaktéria vychádza z endokrinných zmien, klinických príznakov a veku. Pôvodný návrh klasifikácie pochádza od Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ktorá odporuēila používaƛ nasledujúcu terminológiu: Klimaktérium (prechod) je celé obdobie zmien okolo menopauzy, kedy doznieva akƟvita ovárií, až do zaēiatku sénia. V tomto období dochádza k fyziologickému poklesu funkcie ovárií s následnými endokrinnými, somaƟckými a psychickými zmenami. Menopauza je posledné krvácanie, trvalé vymiznuƟe menštruácie v dôsledku straty folikulárnej akƟvity ovárií, prichádza obvykle medzi 48. až 52. rokom. Premenopauza je obdobie asi 5 rokov pred menopauzou, kedy zaēínajú prvé endokrinné známky 3
Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
nastupujúceho klimaktéria, ale bez jeho klinických prejavov. V klinickom obraze sa prejavuje pravidelnou menštruáciou alebo hypermenoreou (silným krvácaním), polymenoreou (ēastým krvácaním) niekedy oligomenoreou (predŰžený cyklus). Pri vyšetrení hladiny hormónov nachádzame normálne hodnoty gonádotropných hormónov (GnH) a E2, nízke hodnoty progesterónu, porušenie cyklickej produkcie GnH a pohlavných steroidov. Perimenopauza je obdobie bezprostredne pred menopauzou a jeden rok po menopauze, zaēína s nástupom prvých klinických príznakov klimaktéria. V klinickom obraze sa prejavuje nepravidelnou menštruáciou, hypomenoreou až vymiznuơm menštruácie, ktoré trvá 1 rok. Pri hormonálnej analýze nachádzame zvýšené hodnoty FSH, normálne alebo znížené hodnoty E2. Postmenopauza je obdobie vyhasnutej funkcie vajeēníkov, zaēínajúce 1 rok po menopauze až do zaēiatku sénia, t.j. okolo 65. roku. V klinickom obraze je charakterisƟcká trvalou amenoreou (trvá viac ako jeden rok), trvalým hypergonadotropizmom a hypoestrinizmom (deficit E2 s hodnotou pod 30 pg/ml /100 pmol./ l/ a trvalo zvýšené hladiny FSH nad 40 IU/l) . Pri ultrazvukovom vyšetrení by endometriun nemalo presahovaƛ výšku 4 mm (CiƩerbart, 2004). Klinické prejavy klimakterického syndrómu Mnohotvárnosƛ klimakterických prejavov vysvetűuje existencia, odlišný význam a distribúcia estrogénových receptorov typu alfa a beta. Rôznymi aspektami klimaktéria sa zaoberá mulƟdisciplinárny odbor- klimakterická medicína. Príznaky spojené s prechodom možno z ēasového hűadiska rozdeliƛ do troch skupín: 1. Akútny - vegetaơvny klimakterický syndróm – psychomotorické a vegetaơvne symptómy (potenie, návaly, nekűud, depresie, poruchy spánku, palpitácie). 2. Subakútny - organický estrogén deficitný syndróm – pálenie pošvy, pálenie a rezanie pri moēení, príznaky suchého zápalu spojiviek, zhoršenie kvality kože, vznik acne vulgaris. 3. Chronický - metabolický estrogén deficitný syndróm - ICHS, poruchy metabolizmu tukov, syndróm angíny pectoris, infarkt myokardu, osteoporóza, Alzheimerova demencia (Jeníēek, 2001). Vegetaơvne príznaky znižujú kvalitu života, ale neohrozujú významne zdravie ženy. Ich nástup je individuálny a nie je úmerný hladinám estrogénov. Organické a metabolické zmeny môžu už viesƛ k poškodeniu zdravia (Živný, 2004). 4
SEMINÁR
Farmakologická lieēba Najefekơvnejšia lieēba pre ženy s klimakterickými ƛažkosƛami je hormonálna suplementácia. HST je kauzálna terapia všetkých stavov spojených s deficitom estrogénov. ŠtaƟsƟcky je dokázané, že HST zvyšuje kvalitu života ženy a táto sa približuje kvalite života premenopauzálneho obdobia. Napriek potvrdenému poziơvnemu vplyvu HST na organizmus ženy v klimaktériu a následne i v séniu sú v Európe pomerne veűké rozdiely v jej užívaní. Napr. vo Francúzsku užíva tento typ lieēby 12 % žien, v Anglicku, Nemecku, Dánsku asi 10 % a v Taliansku 3 %. Na Slovensku sa odhaduje, že asi 3 až 5 % žien berie HST (Paldia, 1997). V lieēbe sa využívajú nasledujúce hormóny: • Estrogény Estradiol – je prirodzený ovariálny estrogén, ktorého mechanizmus úēinku je vo väzbe na špecifické receptory. Konjugované estrogény – sú to prirodzené konjugáty látok s estrogénovým úēinkom. Ide o extrakt z moēu kobýl, ktoré ēakajú žriebä a obsahujú najmenej 10 estrogénových komponentov. Estriol - je prirodzený metabolit estradiolu. Má zhodný mechanizmus úēinku. • Progesterón a gestagény Progesterón – je prirodzený progesơn, ktorého mechanizmus úēinku spoēívá vo väzbe na špecifické receptory. Nemá androgénny úēinok a neovplyvŸuje záporne plazmaƟcké hladiny ani glykémiu. Analógy progesterónu 1. Medroxyprogesteron acetát – je synteƟcký progesơn s miernymi androgénnymi úēinkami. Estrogénové úēinky nemá. 2. Dydrogesterón – je synteƟcký progesơn. Nemá androgénne ani estrogénne úēinky. Gestagény zo skupiny 19- norsteroidov Majú výrazný progesơnový úēinok, rôznou mierou majú takisto vyjadrený estrogénový a androgénny úēinok. 1. Norethisteron acetát – je synteƟcký progesơn s veűkou estrogénovou a androgénnou úēinnosƛou. Môžme ho použiƛ k odsunu menštruácie, k zástave dysfunkēného krvácenia alebo lieēbe endometriózy. 2. Lynestrenol - je synteƟcký progesơn s veűkou estrogénovou a androgénnou úēinnosƛou (Jeníēek,2001). • Tibolon - je synteƟcký analóg steroidov, má estrogénne, gestagénne a androgénne úēinky. V tkanivách sa ukladajú jeho metabolity, ktoré ovplyvŸujú kostný metabolizmus i klimakterický syndróm. NesƟmulujú tkanivo prsníkov ani endometrium (epický, 2003). K ovplyvneniu osteoporózy môžeme voliƛ aj inú lieēbu, ale tým nepôsobíme na ěalšie symptómy estrogénového deficitu (Jeníēek, 2001).
Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
Indikácia hormonálnej subsƟtuēnej lieēby Hormonálnu subsƟtuēnú terapiu by sme mali indikovaƛ až po dôkladnom, komplexnom vyšetrení pacientky a po zvážení všetkých zdravotných rizík, ktoré pacientku ohrozujú. S lieēbou by sme mali zaēaƛ až po zistení aktuálneho hormonálneho stavu pacientky a riešiƛ už vzniknutý deficit hormónov. Vyšetrenie pred zaēiatkom lieēby pozostáva z nasledujúcich krokov: Pre urēenie druhu, dávkovania, režimu a spôsobu podávania hormonálnej lieēby je nutné posúdiƛ stupeŸ subjekơvnych ƛažkosơ, prítomnosƛ a závažnosƛ príznakov estrogénového deficitu, prípadne základný hormonálny stav a vylúēiƛ existenciu eventuálnych kontraindikácií (Jeníēek, 2004). Na základe rozsiahlych mulƟcentrických štúdií z posledných rokov (WHI, HERS I, II) je indikaēný rozsah oveűa užší a doporuēovaná doba podávania kratšia. Indikáciou je: - akútny vegetaơvny klimakterický syndróm, - organický estrogén – deficitný syndróm s významnou atrofiou kože, slizníc a spojiva, - prevencia opakovaných infekcií moēových ciest v postmenopauze v súvislosƟ s atrofiou slizníc moēových ciest a genitálu (zaƟaű je predmetom diskusie), - kastrácia vo ferƟlnom veku, - prevencia a lieēba osteoporózy, - prevencia kolorektálneho karcinómu u žien s rodinnou anamnézou (je predmetom diskusie). DŰžka lieēby Pri lieēbe HST sú dôležité pravidelné kontroly. OpƟmálne by bolo kontrolovaƛ hladiny hormónov každých 6 mesiacov, ale v bežnej praxi to nie je nutné. Spravidla staēia kontroly výšky endometria ultrazvukom v intervaloch každých 6 mesiacov. Doposiaű neexistuje presná schéma kedy s HST zaēaƛ a naopak kedy s HST skonēiƛ. Najēastejšou indikáciou HST sú akútne menopauzálne príznaky, obzvlášƛ návaly tepla a potenia. V prípade silných vazomotorických obƟaží je indikácia jasná, priēom jej stratégia môže byƛ krátkodobá, ohraniēená dobou trvania vazomotorických príznakov, t.j. od 6 mesiacov do 4 - 5 rokov. Prevenơvna indikácia je u žien so zvýšeným rizikom organického a metabolického estrogén deficitného syndrómu. U žien podávaná HST ako prevencia a lieēba chronických estrogén deficitných poškodení by mala maƛ dlhodobú stratégiu - 10 a viac rokov. RozhodnuƟe o tom, ako dlho bude HST trvaƛ, záleží na posúdení individuálneho rizika u každej pacientky jednotlivo (epický, 2003).
SEMINÁR
Kontraindikácie lieēby Európska konferencia o menopauze v Motreux vo Švajēiarsku v r. 1995 schválila päƛ absolútnych kontraindikácií HST: 1. karcinóm endometria, 2. karcinóm prsníka, 3. akơvne ƛažké ochorenia peēene, 4. akútna hlboká žilová trombóza a akútna trombembolizácia, 5. krvácanie z maternice nejasného pôvodu. K relaơvnym kontraindikáciám sa poēítajú maternicové myómy a endometrióza, benígna mastopaƟa, hypertenzia, poruchy lipidového metabolizmu, kardiálne a nefroƟcké edémy, ƛažká epilepsia, otoskleróza, lieēba korƟkoidmi a krvácanie z maternice pri estrogénovej sƟmulácii endometria (Fait, 2006). Európske fórum sa súhlasne jednohlasne vyjadrilo k absolútnym kontraindikáciám bez toho, aby sa zaoberalo relaơvnymi kontraindikáciami. Inak povedané, relaơvne kontraindikácie už nie sú považované za kontraindikácie. Kvalita života žien v klimaktériu Kvalita života je jav mulƟdimenzionálny a z pohűadu jedinca veűmi subjekơvny a individuálny pojem. Každý ēlovek toƟž vyznáva rôzne hodnoty a potreby, ktoré sa však postupne s vekom menia. o je dôležité pre jedného ēloveka, nemusí byƛ dôležité pre niekoho iného. Kvalitu života žien v klimaktériu ovplyvŸuje rad faktorov, medzi ktoré patria: zdravie, životný štýl, sociálne prostredie, hmotné zabezpeēenie, pracovná akƟvita, zdravotná starostlivosƛ, sociálne služby, bývanie, vzdelávanie, eƟcké princípy uplatŸované v spoloēnosƟ atě. Kvalita prežívania klimaktéria výrazne závisí od dôsledkov postmenopauzálneho hypoestrinizmu: Ɵe sú mnohopoēetné a ich analýza bola podrobne opísaná v predchádzajúcich ēasƟach práce. Estrogén deficitný stav môže pochopiteűne vyvolávaƛ aj mohutnú psychickú reakciu. Odhaduje sa, že nervozita sa vyskytuje asi u 56 %, depresia u 55 %, deficit v koncentrácii pozornosƟ a pamäƟ u 51 %, zvýšená iritabilita asi u 50 % z celkovej populácie klimakterických žien (Jandová a Borovský, 1999). VÝSKUM Základným cieűom bola zistenie kvality života žien v klimaktériu a Ɵež aj vplyvu hormonálnej subsƟtuēnej lieēby na kvalitu života.
5
Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
Metodika Pre získanie potrebných podkladov k prieskumu boli použité Ɵeto metódy a techniky zberu dát: analýza odbornej literatúry, - dotazník kvality života, - riadený rozhovor. Metóda analýzy odbornej literatúry – vlastnému prieskumu predchádzalo štúdium odbornej literatúry zamerané na hlbšie poznanie, podrobné zoznámenie sa s problemaƟkou klimaktéria, starnuƟa a zistenie problémových oblasơ. Metóda riadeného rozhovoru – bola využitá v rozhovore so samotnými respondentkami k objasneniu, doplneniu a potvrdeniu zisƛovaných údajov obsiahnutých v dotazníku. Metóda dotazníka – na monitorovanie kvality života žien v klimaktériu sme vytvorili dotazník na báze prístupu viacerých autorov k danej problemaƟke tak, aby bol všeobecne aplikovateűný pre ženy v klimaktériu a bolo z neho možné vyvodiƛ vhodnosƛ terapeuƟckej hormonálnej intervencie. Formou dotazníkového prieskumu sme chceli zisƟƛ, aká je kvalita života klimakterických žien užívajúcich HST a žien bez lieēby. Pri konštrukcii dotazníka monitorujúceho kvalitu života pacienƟek trpiacich klimakterickými ƛažkosƛami sme použili 10 otázok z dotazníka kvality života WHOQOL-BREF (Dragomirecká,2006), ktoré podűa nás najviac odrážajú aspekty kvality života v klimaktériu a 10 otázok z klimakterického dotazníka podűa Greena. Prvá ēasƛ dotazníka obsahuje demografické údaje, druhá samotné otázky. Deväƛ otázok (otázka 1- 9) je formulovaných do akej miery je respondentka spokojná v daných oblasƟach a jedenásƛ (otázka 10 - 20) otázok zisƛuje výskyt urēitých ƛažkosơ. Spokojnosƛ v každej oblasƟ je hodnotená päƛbodovou škálou (1= veűmi nespokojná, 2= nespokojná, 3= ani spokojná, ani nespokojná, 4= spokojná, 5= veűmi spokojná). Výskyt klimakterických ƛažkosơ je takisto hodnotený v päƛbodovej škále (1= vôbec nie, 2= zriedka, 3= ēasto, 4= veűmi ēasto, 5 = stále). Súbor Súbor tvorilo 25 náhodne vybraných pacienƟek, ktoré navšơvili gynekologickú ambulanciu v klimakterickom veku bez HST a 25 pacienƟek užívajúcich HST aspoŸ jeden rok. Celkový poēet respondenƟek bol 50 (t.j. 100 %). Najpoēetnejšiu skupinu tvorili ženy s klimakterickými ƛažkosƛami vo veku 41 -50 rokov v poēte 26 (t.j. 52 % ), ēo zahrŸuje ženy so zaēiatkom klimakterických ƛažkosơ až do veku obvyklej menopauzy. Z toho 16 žien užívalo HST a 10 žien bolo bez HST.
6
SEMINÁR
Zvyēajne už v postmenopauzálnom veku nad 51 rokov bolo 23 žien (t.j. 46 %) a z tohto poētu 15 bolo bez HST. Iba 1 pacientka bola mladšia ako 40 rokov. V skupine žien s HST bolo najviac žien vo veku 41-50 rokov - 16 (t.j.64 %) a v skupine bez HST bola najēastejšia veková skupina nad 50 rokov – 15 žien (t.j. 60 %). Zo všetkých respondenƟek malo najviac 27 (t.j. 54 %) stredoškolské vzdelanie s maturitou, stredoškolské vzdelanie bez maturity malo 11 (t.j. 22 %) z celkového poētu respondenƟek, 9 (t.j. 18 %) malo vysokoškolské vzdelanie, základné vzdelanie absolvovali 3 (t.j. 6 %) respondentky. Výraznú väēšinu mali teda ženy so stredoškolským vzdelaním s maturitou v obidvoch skupinách. V skupine žien s HST tvorili 60 % a v skupine žien bez HST o nieēo menej - 48 %. Najviac respondenƟek 29 (t.j. 58 %) pracovalo duševne, fyzickú prácu vykonávalo 11 (t.j. 22 %), 9 pacienƟek bolo na dôchodku (t.j. 18 %). V skupine žien užívajúcich HST bolo až 76 % duševne pracujúcich oproƟ 40 % žien bez HST. Pri fyzickej práci je pomer opaēný v prospech žien bez HST (32 % žien bez HST, 12 % žien s HST). Ženy vykonávajúce duševnú prácu ēastejšie vyžadovali HST, ēo môže odrážaƛ ich intenzívnejšie vnímanie klimakterických ƛažkosơ. Zo všetkých respondenƟek uviedlo 41 (t.j. 82 %) rodinný stav vydatá, ěalšie 4 (t.j. 8 %) uviedlo stav slobodná, rozvedená takisto 4 pacientky (t.j. 8 %) a jedna pacientka (t.j. 2 %) bola vdova. V obidvoch sledovaných skupinách bola prevaha vydatých žien. Analýza a interpretácia výsledkov – kvalita života Spokojnosƛ s kvalitou života Na túto otázku až 43 pacienƟek z celého súboru (t.j. 86 %) odpovedalo „spokojná“ až „veűmi spokojná“ s kvalitou svojho života. Výraznejšie rozdiely medzi užívateűkami HST a tými bez HST sme nezaznamenali. Odpoveě „veűmi spokojná“ resp. „spokojná“ zvolilo 88 % užívateliek HST a 84 % bez HST. Na druhej strane spektra spokojnosƟ: „veűmi nespokojná“ resp. „nespokojná“ bola iba 1 žena bez HST. Vzácnu zhodu medzi obidvoma skupinami sledovaných žien sme zaznamenali v odpovedi „ani spokojná, ani nespokojná“ - 3 ženy (12 %). Spokojnosƛ so zdravím Najēastejšou odpoveěou na túto otázku bola „spokojná“ až 33 žien (t.j. 66 %). Odpoveě „ani spokojná, ani nespokojná“ využilo 7 žien (t.j. 28 %) bez HST a 2 ženy (8 %) s HST. Výraznejšia je prevaha žien užívajúcich HST v odpovedi „veűmi spokojná“.
Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
Spokojnosƛ so spánkom Odpovede „veűmi nespokojná“ resp. „nespokojná“ boli výrazne frekventovanejšie u pacienƟek bez HST - 10 (t.j.40 %) naproƟ žiadnej s HST. A takisto „veűmi spokojných“ a „spokojných“ bolo 80 % žien s HST oproƟ 36 % bez hormónov. Spokojnosƛ so sexuálnym životom „Spokojných“ resp. „veűmi spokojných“ so svojím sexuálnym životom je až 14 žien (t.j. 56 %) s HST oproƟ 11 (t.j. 44 %) bez HST. Takisto v ostatných odpovediach sú skupiny porovnateűné. V spokojnosƟ so sexuálnym životom sme rozdiely nezaznamenali. Spokojnosƛ s dostupnosƛou zdravotnej starostlivosƟ S dostupnosƛou zdravotnej starostlivosƟ bolo „spokojných“ 30 pacienƟek (t.j. 60 %) a „veűmi spokojných“ 18 ( t.j. 36 %). Rozdiely medzi skupinami s HST a bez HST sú minimálne. 70 % pacienƟek zo súboru má bydlisko v meste a Ɵež vekové rozloženie je najvyššie v intervale 41 - 50 rokov (52 %), ēo nasvedēuje, že by nemali maƛ problémy s mobilitou a ani s vyhűadaním zdravotníckeho zariadenia. Spokojnosƛ so schopnosƛou sa sústrediƛ Veűmi spokojných pacienƟek s HST bolo 5 (t.j. 20 %), oproƟ 1 pacientke bez HST (t.j. 4 %). Z celkového poētu až 54 % uviedlo „ani spokojná, ani nespokojná“. 5 pacienƟek (t.j. 20 %) bez HST bolo „nespokojných“ až „veűmi nespokojných“. Spokojnosƛ s energiou pre život Zlepšenie sme zaznamenali u pacienƟek užívajúcich HST. „Spokojná“ resp. „veűmi spokojná“ uviedlo 20 respondnƟek s HST (t.j.80 %), oproƟ 8 (t.j. 32 %) bez HST. „Nespokojných“ resp. „veűmi nespokojných“ bolo až 32 % respondenƟek bez HST. Spokojnosƛ so schopnosƛou vykonávaƛ každodenné akƟvity Spokojnosƛ so schopnosƛou vykonávaƛ každodenné akƟvity udalo 38 žien (t.j. 76 %). Ani jedna pacientka s HST neudala možnosƛ „nespokojná“ na rozdiel od pacienƟek bez HST, kde nespokojných bolo 12 % žien. Spokojnosƛ so schopnosƛou pracovaƛ Pracovná schopnosƛ u pacienƟek v klimaktériu bola ovplyvnená len málo. 44 žien (t.j. 78 %) bolo spokojných, resp. veűmi spokojných. Nezaznamenali sme výrazný rozdiel u pacienƟek v obmedzení pracovného potenciálu bez HST a s HST. Pacientky bez HST udali „spokojná“ resp. „veűmi spokojná“ v 84 % a ženy užívajúce HST v 92 %. Všetky uvedené výsledky sú znázornené v združenej forme na nasledujúcom grafe.
SEMINÁR
Analýza a interpretácia výsledkov – klinické dôsledky Búšenie srdca Výskyt búšenia srdca v klimaktériu je pomerne vysoký. Zaznamenali sme ho v rôznej frekvencii u 36 žien (t.j.72 %). Bez príznaku búšenia srdca bolo 10 žien (t.j. 40 %) užívajúcich HST, resp. 4 ženy (t.j. 16 %) bez HST. Výskyt závratov alebo mdlôb Symptómy ako závrate a mdloby sa v klimaktériu pri prieskume nevyskytovali ēasto. „Vôbec nie“ udalo 17 pacienƟek (t.j. 34 %), „zriedka“ bola odpoveě u 25 žien (t.j. 50 %). Intenzívnejšie závrate pociƛovalo 6 pacienƟek (t.j. 24 %) bez HST oproƟ 2 pacientkám (t.j. 8 %) s HST. Bolesơ pri pohlavnom styku alebo suchosƛ v pošve Pošvový dyskomfort vyplývajúci z estrogénového deficitu udávalo celkovo 8 respondenƟek (t.j. 16 %), Odpoveě „zriedka“ resp. „vôbec nie“ sme zaznamenali celkovo u 42 žien (t.j.84 %). Pri tejto otázke boli malé rozdiely u pacienƟek s HST a bez lieēby. Výskyt suchej kože a pokles jej elasƟcity „Viacmenej ēasto“, „veűmi ēasto“, resp. „stále“ sa s týmito ƛažkosƛami potýka 32 % respondenƟek, výrazne viac sú to ženy zo skupiny bez HST (40 %) oproƟ 24 % zo skupiny s HST. „Vôbec nie“ odpovedalo 9 žien (t.j. 36 %) s HST oproƟ 4 ženám (t.j. 16 %) bez HST. BolesƟ svalstva, kosơ alebo kŰbov Pri tejto otázke až 60 % pacienƟek bez HST uviedlo odpoveě „viacmenej ēasto“, „veűmi ēasto“, na rozdiel od pacienƟek s HST kde ich bolo podstatne menej - 28 %. eažkosƟ s moēením Až 40 všetkých pacienƟek (t.j. 80 %) udáva výskyt
7
Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
„vôbec nie“ a „zriedka“. Mierne prevyšujú respondentky s HST (84 %) nad tými, ktoré HST neužívajú (76 %). „Veűmi ēasto a „stále“ udalo rovnako 8 % žien s HST a bez HST. Výskyt návalov tepla alebo noēného potenia Návaly a noēné potenie patria medzi najēastejšie a najvēasnejšie príznaky klimaxu. Úplne bez týchto symptómov bola skoro l/2 (48 %) pacienƟek lieēených HST, oproƟ 8 % zo skupiny nie užívateliek HST. Rôznu intenzitu výskytu malo 92 % respondenƟek bez HST, až 72 % z nich udalo hodnotu škály „viacmenej ēasto“, „veűmi ēasto“, „stále“. Pacientky s HST neudali ani raz odpoveě „veűmi ēasto“ a „stále“. Výskyt nervozity alebo pocitu napäƟa Celkove 23 pacienƟek (t.j. 92 %) s HST udávalo hodnotu „vôbec nie“ a „zriedka“, oproƟ 14 ženám (t.j. 56 %) bez HST. StupeŸ „stále“ sme nezaznamenali ani v jednej skupine. Výskyt negaơvnych psychických pocitov Asi 1/3 pacienƟek bez HST (32 %) udávala výrazné negaơvne pocity v hodnotovej škále „viacmenej ēasto“, „veűmi ēasto“, „stále“. OproƟ tomu v tých istých hodnotových škálach bola len jedna respondentka s HST (t.j. 4 %). Je poziơvne, že 96 % žien s HST bolo úplne bez alebo len s minimálnymi psychickými negaơvnymi pocitmi. Stavy napäƟa a bolesƟ v hlave a v tele Nepríjemnými pocitmi tenzie v hlave a v tele boli posƟhnuté približne ¾ všetkých klimakterických žien. Výraznejšie rozdiely sme zaznamenali u pacienƟek s HST oproƟ tým bez lieēby v stupni „vôbec nie“ 40 % resp. 16 %, „viacmenej ēasto“ 8 % resp. 20 % a „veűmi ēasto“, kde bolo 8 % pacienƟek bez HST oproƟ žiadnej. Výskyt opuchov konēaơn alebo celého tela Temer ½ žien s HST nepozorovala opuchy vôbec. NaproƟ tomu bez HST opuchy nemala len asi 1/3. Celkove opuchy konēaơn alebo celého tela nezaƛažovali pacientky, 88 % všetkých žien oznaēila odpoveě „zriedka“ a „vôbec nie“. Všetky uvedené výsledky sú znázornené v združenej forme na nasledujúcom grafe.
8
SEMINÁR
Diskusia O problemaƟke menopauzy a jej zdravotných dôsledkoch v ženskom organizme sa diskutuje už dlho. Veűa žien sa v perimenopauze ocitne pred otázkou, ēi zaēaƛ s hormonálnou subsƟtúciou, alebo nie. Hlavným zmyslom HST je zlepšenie kvality života, nielen jeho predŰženie. Hormonálna subsƟtuēná lieēba sa indikuje pri nedostatku estrogénov z terapeuƟckých dôvodov, pre existujúce klimakterické ƛažkosƟ, alebo profylakƟcky pre poziơvnu rodinnú anamnézu osteoporózy ( ŠtĢpán, 1998). Dôvody váhania s HST, prípadne prerušenie, ēi odmietnuƟe lieēby sú najēastejšie: absencia klimakterických symptómov, strach z rakoviny, nevôűa k užívaniu liekov, vedűajšie úēinky HST, odporúēania ošetrujúceho lekára a rôzne nešpecifické dôvody. Za zmienku stojí odporúēanie iného lekára, ktoré je ēasto v konflikte s odporúēaním ošetrujúceho gynekológa, ēo brzdí a komplikuje terapeuƟcký proces a pacientku to dostáva do zložitej situácie (Jandová a kol., 1999). JĢníēek a kol. (2001) predpokladali, že pokiaű žena považuje menopauzu za normálnu a prirodzenú súēasƛ svojho života, je menej pravdepodobné, že bude užívaƛ HST. NezisƟli signifikantné rozdiely v postoji k menopauze medzi skupinou žien užívajúcich HST v súēasnosƟ, minulosƟ a nelieēenou skupinou. Zo žien, ktoré pociƛovali aspoŸ jeden výrazný symptóm, až 80 % sa obráƟlo na lekára a u 70 % bola predpísaná HST. Kűúēovým faktorom je intenzita pociƛovaných symptómov a nie prevencia osteoporózy. Ženy sú moƟvované k HST skôr fyzickými symptómami, nepravidelným krvácaním, emociálnymi problémami a pod. (Fait, 2006). ÚroveŸ kvality života v klimaxe môžeme vyēítaƛ
Farmakoekonomika a lieková politika, roðník 9, 2013, ðíslo 2
z výsledkov prieskumu. V prieskume sledujeme mieru spokojnosƟ a výskyt klimakterických ƛažkosơ v jednotlivých oblasƟach života. Zaznamenali sme viac spokojnosƟ a menší výskyt klimakterických ƛažkosơ u užívateliek HST. V oblasƟ spokojnosƟ boli pacientky bez HST najmenej spokojné – so sústredením (16 %), životnou energiou (32 %), spánkom (36 %), so sexuálnym životom (44 %). alšie sledované oblasƟ spokojnosƟ sa pohybovali od 68 % do 100 %. V oblasƟ spokojnosƟ v skupine žien s HST bolo najmenej spokojných so sexuálnym životom (56 %) a so sústredením (56 %), ostatné sledované hodnoty dosiahli 72 % a viac. Najväēšie rozdiely v otázkach týkajúcich sa spokojnosƟ medzi obidvoma skupinami žien sú v spokojnosƟ so sústredením, v spokojnosƟ s energiou pre život a v spokojnosƟ so spánkom v prospech žien užívajúcich HST. Najēastejšie prítomné symptómy klimaktéria u pacienƟek bez HST boli - návaly a noēné potenie (71 %), výskyt bolesơ kŰbov a kosơ (60 %), výskyt tenzie a nervozity (44 %), suchosƛ kože a strata elasƟcity (40 %) a výskyt psychických negaơvnych pocitov (32 %). Ostatné sledované príznaky kolísali od 20 % do 28 %. Pri užívaní hormonálnej terapie sme pozorovali bolesƟ kŰbov (28 %), suchosƛ kože a strata elasƟcity (24 %), výskyt návalov a potenia (16 %), výskyt inkonƟnencie a dyzurických ƛažkosơ (16 %). Najväēšie rozdiely v prítomnosƟ príznakov klimaktéria medzi ženami s HST a bez HST sme zaznamenali pri výskyte návalov a potenia, bolesơ kŰbov, pri výskyte nervozity a výskyte psychických negaơvnych pocitov. Záver Klimaktérium je obdobie prechodu ženy z ferƟlného veku do sénia. asto je u žien oēakávané s obavami o svoje zdravie a o zhoršenie kvality života. Mnoho žien užíva na zmiernenie svojich klimakterických ƛažkosơ hormonálnu lieēbu, pretože bol preukázaný poziơvny vplyv estrogénov na organizmus ženy v klimaxe. Aj v našom prieskume skupina žien, ktorá užívala HST mala menší výskyt klimakterických ƛažkosơ a zaznamenali sme u nej vyššiu spokojnosƛ v niektorých oblasƟach života. S ēím menšími oēakávaniami vstupujú ženy do obdobia prechodu, tým realita môže predēiƛ oēakávania a kvalita života spravidla býva dobrá. Na otázku spokojnosƟ s kvalitou svojho života v našom prieskume sme zaznamemali mierne vyššiu spokojnosƛ v prospech pacienƟek s HST. Napriek tomu otázka, ēi užívaƛ hormóny v klimaktériu alebo neužívaƛ nie je jednoznaēne zodpo-
SEMINÁR
vedaná. V poslednej dobe badáme u žien urēitú zdržanlivosƛ k užívaniu HST a odklon smerom k alternaơvnej nehormonálnej terapii. Je to vplyvom negaơvnych informácií v masmédiách, hlavne ēo sa týka zvýšeného rizika karcinómu prsníka. Ženy by privítali viac podrobnejších diskusií na tému klimaktéria a zvládnuƟa rôznych ƛažkosơ tohto obdobia, väēšiu mediálnu akƟvitu v tejto súvislosƟ a v rámci ambulancie individuálny prístup. Nasadenie HST závisí od prísne individuálneho pohűadu na každú ženu v klimaxe, lebo paušalizácia neprináša oēakávané poziơvne výsledky, ale vyvoláva práve opaēnú reakciu. Významnú úlohu pri výskyte a v prekonávaní klimakterických ƛažkosơ hrá individualita ženy, t.j. dobrá psychická a fyzická odolnosƛ. Nemalú mieru takisto zohráva spoloēnosƛ, dobré rodinné a pracovné zázemie. LITERATÚRA CIBULA, D., HENZL, M.R., ŽIVNÝ J. et al.2002. Základy gynekologickej endokrinologie, 1.vyd. Praha : Grada, 2002, 344 s. , ISBN 80247-0236-3 CITTERBART, K. et al. 2004. Gynekologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2004, 277 s., ISBN 80-726-209-40 EPICKÝ, P. et al. 2004. Hormonální anƟkoncepce, perimenopuaza a postmenopauza. In: Moderní gynekologie a porodnictví, 2004, roē. 13, ē.5, s. 644 -729, ISSN 1211-1058 DRAGOMIRECKÁ, E., BARTOGOVÁ, J.2006. WHOQOL- BREF. WHOQOL- 100. PƎíruēka pro uživatele. Praha: Psychiatrické centrum, 2006, 89 s., ISBN 80- 85121-82-4 FAIT, T. 2006. Klimakterická medicína. Praha: Maxdorf, 2006, 103 s., ISBN 80-7345-001-8 JANDOVÁ, K., BOROVSKÝ, M.1999. Depresie u žien stredného vek a hormonálna subsƟtuēná lieēba. In: Slov. Gynek.a Pôrod., 6 (Suppl.1 ), 1999, s.39-41, ISSN 1335-0862 JANDOVÁ, K., et al.1999. Postoje a moƟvácia klimakterických žien k hormonálnej subsƟtuēnej terapii. In: Slov.Gynek.a Pôrod., 6, (Suppl.1 ), 1999, s.42-45, ISSN 1335-0862 JENÍEK, J. 2001. Hormonální subsƟtuēní terapie a klimakterium. Praha: Grada, 2001,104 s., ISBN 80-247-0133-2 JENÍEK, J.2004. Žena v pƎechodu. Praha: Grada, 2004, 104 s., ISBN 80-247-0679-2 PALDIA, R. 1997. PrakƟcké aspekty starostlivosƟ o ženy v klimaktériu a v séniu. In: Lekárske listy –Príloha ZdN, 6.11.1997, ē.39 , ISSN 1335-4477 PONECOVÁ, M.1997. Psychické a telesné funkcie ženy, In: Lekárske listy – Príloha ZdN, 6.11.1997, ē.39, ISSN 1335-4477 1335-0862 ŽIVNÝ, J. 2004. Stárnuơ ženy a hormonální subsƟtuēní terapie. In: Psychiatrie pro prax, 6, 2004, s.297-302, ISSN 1213-0508
Adresa pre korešpondenciu: PhDr. Mariana Mišinová Fakulta zdravotníctva, Trenēianska univerzita Alexandra Dubēeka v Trenēíne, Študentská 2, 911 50 Trenēín e-mail:
[email protected]
9
