Vormgeven aan Vernieuwing

Vormgeven aan Vernieuwing Ontwikkeling van strategie en beleid rond zorgvastgoed

Ede 18 september 2012 ir. A. van Reeuwijk MBA

Vormgeven aan Vernieuwing

Ir. A. (Alex) van Reeuwijk MBA – Partner adviesgroep ZORG van Twynstra Gudde – Werkzaam bij Twynstra Gudde sinds 1992 – Marktcoördinator cure

– Professionele aandachtsgebieden: Bedrijfsvoering- en Vastgoedvraagstukken in de cure

© Twynstra Gudde 18-9-2012

2


Vormgeven aan vernieuwing

BELANG VAN ZORGVASTGOED © Twynstra Gudde 18-9-2012

3


Vastgoed: een strategisch bedrijfsmiddel Groot belang: – 8 – 12% van de omzet – Langjarige consequenties – Groot effect op imago, kwaliteit – Onderdeel van de beleidscyclus

– Juweel of molensteen?


4



ONTWIKKELINGEN IN DE OMGEVING © Twynstra Gudde 18-9-2012

5


De (mogelijke) politieke agenda – Meer centrale geleiding en volumebeperking (maximaal 2% volumegroei) – Concentratie/aanbesteding top referente zorg – Van prikkels die leiden tot volumegroei naar sturen op kwaliteit –

Experimenteren met bekostiging op basis van gezondheidswinst (populatiebekostiging als budgetvariant)

– Na de concentratie van complexe zorg (meer terughoudendheid ten aanzien van fusies) moet de aandacht nu uitgaan naar versterking van zorg in de buurt – Eén financieel kader voor eerste en tweede lijn defacto overheveling van geld van de tweede naar de eerste lijn – AWBZ terugbrengen naar de kern


6


Drijvende krachten (1) – Economische groei (mate van)

– Marktwerking (vrij of gereguleerd) – Concentratie en spreidingsvraagstuk –

Sturing op volumenormen door (aantoonbare) samenhang tussen aantallen en kwaliteit –

Sturing van verenigingen (bijvoorbeeld Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) op >= 3.500 klinische bevallingen per jaar)

–

Selectieve inkoop van zorgverzekeraars

–

‘Economy of scale’ met betrekking tot acute zorg en IC

Concentratiereflex –

Stimulering van 1,5 lijns zorg door de regie over chronische zorg bij de huisarts te beleggen


7


Drijvende krachten (2) – Doelmatigheidsvraagstuk –

Volume groeit sneller dan de kosten mogen groeien volgens het meerjarenakkoord

–

Technologische ontwikkeling (er kan meer)

–

Praktijkvariatie (de 4 tot 8 miljard van Klink)

–

‘Zinvol medische handelen’

– De zorgsector in het zoeklicht –

Keuze bewuste zorgconsument, als partner in het zorgproces (TEDx)

Nu!, en alleen het beste is goed genoeg –

Prestatiedruk

–

Reputatieschade


8


Drijvende krachten (3) – Professionalisering en schaalvergroting van medische ondersteunende en ondersteunende diensten –

Ontwikkeling toeleverende industrie

– (regionaal) EPD maakt tijd en plaats onafhankelijk werken mogelijk – Aanrijtijden

– Er moet keuzevrijheid blijven – Zorgverzekeraars beginnen te nuanceren


9


Fusie en samenwerkingsgolf anno nu


10



DE BEWEGING


11


Vormgeven aan vernieuwing (1) – Anno gisteren: –

(regionale) Monopolisten met satelieten

–

Enkele zelfstandige basisziekenhuizen

–

Redelijk afgebakende adherentie gebieden

ZKH

– Golf van overnames, fusie, (coöperatieve) samenwerking

ZKH



Vormgeven aan vernieuwing (2) – Concentratie van acute, complexe en risicovolle zorg in supra regionale ziekenhuizen (High Tech Center, HTC)

• Supra regionale functies • IC level 3 • Hoogcomplexe en risicovolle chirurgie (ASA III+) • Acute verloskunde • Poliklinische zorg • SEH/traumatologie • (beperkt electief volume)


HTC

HTC


Vormgeven aan vernieuwing (3) – Spreiding van routinematige en electieve zorg in dag en short-stay klinieken HTC

• Geconcentreerde basiszorg • Electieve straten • Chronische zorg • Poliklinische zorg • Dagbehandeling • (Oncologische) vooren nazorg • Diagnostiek • SEH basis • (Klinische verloskunde)


HTC


Vormgeven aan vernieuwing (4) – Vormgeving van 1,5 lijns centra met diagnostische en poliklinische faciliteiten voor onder meer chronische zorg

• Poliklinische zorg • Chronische zorg • Dagbehandeling niet chirurgisch • POK • Diagnostiek • Acute post • In nauwe samenwerking met huisarts (centrum voor nabije zorg, 1,5 lijns)


HTC

HTC


Vormgeven aan vernieuwing (5) – Ontwikkeling van Shared Service Centers (SSC) als tri-partite organisatie, vanwege schaalvoordelen en professionalisering zowel voor Medisch Ondersteunende Diensten als Facilitaire en Algemene ondersteuning

HTC

HTC SSC



Vormgeven aan vernieuwing (6) – Co-makership met leveranciers – Ontstoffelijking van de klassieke organisatie, vervagen van grenzen HTC

– Gedreven door patiëntgerichtheid, kosten effectiviteit en kwaliteit van zorg en mede mogelijk gemaakt door EPD’s

Zorgverleners en patiënten in virtuele spreekkamer met FaceTalk

HTC SSC

Ontstaan van regionale maatschappen




HET DOMEIN VAN STRATEGISCH VASTGOEDMANAGEMENT © Twynstra Gudde 18-9-2012

18


Strategisch vastgoedmanagement in de zorg Focus op bedrijf

Vastgoedfocus

Strategie van organisatie

Vastgoedmanagement

Strategieontwikkeling • Scenario-ontwikkeling • Strategie en samenwerking • Identiteit, positionering, locatieprofielen en productieprognose • Sourcingsstrategie • Vastgoedstrategie, sturingspercentage huisvestingslasten • ICT-architectuur • Ontwerpprincipes

• • • • • • •

Analyses, Transacties & Contracten Bezetting en benutting Strategisch Vastgoedplan Portfoliomanagement (property database) Businesscase/ROI Financierbaarheid Realisatiestrategie Juridische zaken

1

Huisvestingsmanagement

2

Vastgoedrealisatie

Technisch en functioneel beheer Kosten allocatie/doorbelasting Jaarlijks onderhoud en instand-houding Techisch beheer en storingsonderhoud Verwerving en plaatsing medisch technische apparatuur • Aanbesteding van diensten/services • • • •

4

Ontwikkeling • Analyse, verbetering en vernieuwing van werkprocessen, ICT-functie, services • Ruimtelijke en technische vereisten • Ontwerpmanagement • Aanbesteding en contractering • Budget- en kwaliteitscontrole (bouwagent) • Risicomanagement

3

© Twynstra Gudde 18-9-2012 Naar: J. Suyker (Bedrijfshuisvestingsbeheer in de praktijk, 1996)


Strategisch vastgoedmanagement in de zorg Focus op bedrijf Strategie van organisatie Strategieontwikkeling • Scenario-ontwikkeling • Strategie en samenwerking • Identiteit, positionering, locatieprofielen en productieprognose • Sourcingsstrategie • Vastgoedstrategie, sturingspercentage huisvestingslasten • ICT-architectuur • Ontwerpprincipes

1



Scenario-ontwikkeling

–

Mogelijke toekomsten in scenario’s vatten, een concept ontwikkelen dat ook in slechtste scenario haalbaar is, productieprognose vijf jaar na ingebruikname bepalen Concept: wees onderscheidend, kies speerpunten op basis van kansen in de markt en op basis van eigen sterkten

Moeizame veldslag Hoog

 Beperkte ruimte in stijgen zorguitgaven  Hoge concurrentiedruk

Intensiteit (regionale) concurrentie

–

Florerende zorgmarkt  Veel private zorg inspelend op sterke stijging zorguitgaven  Hoge concurrentiedruk

Stagnatie in de zorg  Beperkte ruimte in stijgen zorguitgaven, weinig private zorg  Lage concurrentiedruk

Vrij spel  Sterke stijging zorguitgaven  Lage concurrentiedruk

Laag Laag

Hoog

Economische groei © Twynstra Gudde 18-9-2012

21


Productieprognose – Op basis van landelijke incidentie- en prevalentiecijfers van een aantal veel voorkomende aandoeningen (RIVM) en de bevolkingsprognose van het verzorgingsgebied, is een demografische projectie te maken van de zorgvraag


22


Verandering incidentie chronische aandoeningen Bron: RIVM 2008-2020 (demografische projectie)


23


Verandering incidentie (sub)acute aandoeningen 2008-2020 (demografische projectie) Bron: RIVM


24


Verandering prevalentie chronische aandoeningen Bron: RIVM 2008-2020 (demografische projectie)


25


Verandering prevalentie subacute aandoeningen Bron: RIVM 2008-2020 (demografische projectie)


26


Locatieprofielen 1.

Kliniek licht(er)

2.

DB voor zover gerelateerd aan 1.

3.

DB overig

4.

Brede poli

5.

Spoedpunt

Locatie

DB

1

Locatie Kliniek zwaar(der) DB

DB

Locatie 4 1.

DB ‘stand alone’

2.

Beperkte poli


DB

3

DB 1.

Pijncentrum

2.

POK

3.

Poli grote poortspecialismen

Locatie 2

1.

Kliniek zwaar(der)

2.

Kliniek licht(er)

3.

DB voorzover gerelateerd aan 1. en 2.

4.

Brede poli

5.

SEH, IC 27


Personeelstekort in de zorg – Een (nieuw,) mooi, aantrekkelijk en prettig gebouw heeft een aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt


28



Vastgoedfocus


Vastgoedmanagement


1


• • • • • • •


2


Real Estate Asset Management

Waardegenererend vermogen

In drie stappen naar rendement

Optimalisatie vastgoedwaarde Optimalisatie kapitaalbeslag

Optimalisatie huisvestingskosten

1.

2.

3

2

1 3. Tijd Korte termijn

Middellange termijn


Lange termijn

Optimalisatie huisvestingskosten –

Verhogen benuttingsgraad en huurinkomsten

–

Verlagen exploitatiekosten (energie, verbouw, onderhoud)

Optimalisatie kapitaalbeslag –

Kapitaal inzetten op basis van rendementsverwachting

–

Deel vastgoedportefeuille als huurpanden (variabiliseren)

–

Off-balance financiering

Optimalisatie vastgoedwaarde –

Strategische locaties, marktconforme gebouwen

30


Ontwikkelingsstadia vastgoedmanagement VV Strateeg Strateeg IV IV Ondernemer Ondernemer IIIIII Handelaar Handelaar IIII Controller Controller II Beheerder Beheerder

Voorzien in ruimtebehoefte Technisch Technisch

Minimaliseren gebouwkosten

Standaardiseren gebouwgebruik

Analytisch Analytisch

ProbleemProbleemoplossend oplossend


Markconforme interne huur

Bijdragen aan realiseren doelstellingen

Zakelijk Zakelijk

Strategisch Strategisch 31


Mogelijke structuren Vastgoedorganisatie Variant 1: Interne scheiding eigendom en gebruik

Variant 2: Interne scheiding in zorgbedrijf en vastgoedbedrijf

RvT

RvT

RvB

RvB

Zorg

Bedrijfsbureau

Beheer en klein onderhoud

Zorg

Bedrijfsbureau Beheer en klein onderhoud

Vastgoedorganisatie

Vastgoedorganisatie Strategie en portfoliomanagement

Strategie en portfoliomanagement

Herontwikkeling, nieuwbouw en groot onderhoud

Herontwikkeling, nieuwbouw en groot onderhoud

Variant 3: Verzelfstandiging vastgoedbedrijf, bv. in een

Variant 4: Overdracht aan corporatie of marktpartij

‘zorgcorporatie’

Zorg

RvT

RvT

RvB

RvB

Bedrijfsbureau

Vastgoedorganisatie


Strategie en portfoliomanagement Herontwikkeling, nieuwbouw en groot onderhoud


Zorg

Bedrijfsbureau


Vastgoedorganisatie

Strategie en portfoliomanagement Herontwikkeling, nieuwbouw en groot onderhoud

32


Benutting van kritische productiefactoren Locatie 1 2010-2015 Beddencapaciteit Acute opname afdeling en/of observatoria High care/ Medium care/Hematologische IC Short stay / kort verblijf Algemene bedden Vrouw en kind / Obstetrie /Moeder Kinderen en neonatologie (incl. high care) PAAZ Dagverpleging en/of kinderdagverpleging CCU Totaal bedden (kliniek en dagopname) IC/CCU IC/CCU Totaal bedden

Locatie 2

9 7 16 376 20 15


Locatie 4

Kern A

Kern 2

Totaal

9 7 28 476 43 15 24 73 10 685 10 6 701

12 100 23

11 10 464 10 474 Locatie 1

2010-2015 Productie kliniek Klinische opnamen 2010 Klinische verpleegdagen 2010 Gemiddelde ligduur 2010 Aantal overnachtingen 2010 Gerealiseerde bezetting 2010 obv overnachtingen Aantal overnachtingen 2015 2,5 % groei Benodigd aantal bedden 2015 bij 2,5% groei Restcapaciteit bij 2,5% groei en 85% bedbezetting Maximale ligduurverkorting Aantal overnachtingen 2015 bij ligduurverkorting Benodigd aantal bedden 2015 bij ligduurverkorting, 2,5% groei en 85% bedbezetting Restcapaciteit bij ligduurverkorting, 2,5% groei en 85% bedbezetting

Locatie 3

10

20

24 32

145

20

56

6 151

20

56

Locatie 2

Locatie 3

Locatie 4

Kern A

Kern 2 Totaal

24438 139345 5,7 114907 70,4% 130007 419,0 24,2 5,2 119339 385 59

6300 33185 5,3 26885 54,0% 30418 98,0 36,4 5,2 26460 85 49

346 708 2,0 362 13,4% 410 1,3 3,4

233 7285 31,3 7052 54,7% 7979 25,7 5,1

544,1 69,1

1,3 3,4

25,7 5,1

497,0 116,2

33


DBC analyse ten behoeve van capaciteitsbenutting/-bepaling DBC-Profiel (uitgesplitst naar verrichtingen)

Aanpassing profielen

Potentiële efficiency

Optimaliseren benutting

Benutting per modaliteit


DBC productie

(groeiscenario)

Capaciteitsbehoefte

Nieuwbouwbehoefte

Bestaande capaciteit

Aanvullende maatregelen

34


Businessplanning –

–

Businessplan als toetssteen voor financier om lening te verstrekken en ter bepaling van zijn risico-opslag Intern als document om kaders te bewaken, verplaatsing van externe toets naar intern


Productieprognose

Opbrengsten

Personeel, materieel en grondexploitatie Exploitatiemodel

Kosten exploitatie

Investeringslast

Rente & afschrijvingen

Toets Economische haalbaarheid

35


Investeringen, afstoten, huur en kapitaallasten Geplande investeringen in huisvesting per jaar

Prognose huur en kapitaallasten huisvesting

100.000 30.000

90.000

25.000

80.000

70.000

€ x 1.000

20.000

€ x 1.000

60.000

50.000

15.000

10.000

40.000

5.000

30.000

20.000

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

10.000

2011

2012

2013

2014

2015

2016

nieuwbouw

2017

2018

2019

verbouw

2020

2021

installaties

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

jaarlijkse instandhouding

installaties

verbouw

nieuwbouw: installaties

nieuwbouw: bouwkundig

huurkosten

kapitaallasten bestaande bouw

Sturings-bedrag (8,7% over omzet A/B)

Huur en kapitaallasten huisvesting in % van omzet

12,0%

10,0% 8,8%

8,7%

8,0% 7,0% 6,0%

4,0%

2,0%

0,0% 2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

Omzet 1: totale omzet (excl. incidentele vergoeding IVA)

Gemiddeld % van omzet 1

Omzet 2: omzet A en B-segment (excl. kapitaallasten)

Gemiddeld % van omzet 2

2026

2027

2028

2029

2030

Sturingspercentage 8,7% over Omzet 2


36


Financierbaarheid wordt vanuit meerdere perspectieven bekeken omgeving markt

concurrentie

propositie doelgroep

zorgaanbieder

propositie zorginkoper

€

strategie & organisatie

juridische & fiscale structuur


bestuur & toezicht

financiën

Perspectieven financierbaarheid

risico’s

draagvlak stakeholders

37


Perspectieven

strategie & organisatie

• Strategische analyse • Scenarioanalyse • Ambitie en doelen • Strategie

Aspecten

• Omgeving, markt, positionering

juridische & fiscale structuur

bestuur & toezicht

financiën

• Rechtsvorm

• RvB

• Rentabiliteit

• Fiscaaljuridische aspecten

• Rvt

• Solvabiliteit

• Samenstelling

• Liquiditeit

• Taakverdeling

• Financiering

• Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid

• Scenario’s

risico’s

• Overheid en regulering • Markt • Kwaliteit en veilgheid • Vastgoed

draagvlak stakeholders

• Medische staf • Zorgverzekeraars • Verwijzers • Ketenpartners

• Financiering • Aansprakelijkheid

• Zorgaanbod en doelgroepen

• Reputatie

• Besturing en structuur • Organisatie en processen • Marketing en verkoop

Criteria

• helder

• transparant

• reputatie

• onderbouwd

• duidelijk

• visie

• consistent

• niet-complex

• kwaliteit

• robuust

• financiële kennis

• onderscheidend

• daadkracht

• geloofwaardig

• continuïteit


• kwaliteit info (MIS) • financiële prestaties • ratio’s

• onderkend

• betrokkenheid

• inzichtelijk

• draagvlak

• beheersd (elimineren, verminderen, zelf dragen, overdragen)

• steun • commitment

38


Ontwikkel- en realisatiestrategieën Initiatief, Ontwerp Realisatie PvE

Exploitatie Onderhoud

B

Wijzigen FM Ver- en services aanbouw

Traditioneel

Opdrachtgever

BT

Bouwteam

Selectie

DB

Design & Build

Concurrentiegerichte dialoog

DBM DBFM DBFMO

LBC

Design Build Maintain Design Build Maintain & Finance

Contractering Aanbieder

Design Build Maintain Finance & Operate

Living Buiding Concept


39



Vastgoedfocus


Vastgoedmanagement


• • • • • • •


1

2

Vastgoedrealisatie


3



Aanpak voor een werkend gebouw Vastgoedstrategie

“Toekomst bestendig”

Mogelijkheden locatie

Missie, visie en doelstellingen

werkprocessen

Business Plan

Werkconcept

ruimtelijke oplossing systemen (ICT)

Werkend Gebouw

services

Kenmerken Verzorgingsgebied Externe ontwikkelingen en risico's


41


Front-office, Gelre Zutphen (1) –

De front-office kent een zeer uniforme opzet, alleen voor KNO, Kaakchirurgie en Oogheelkunde zijn specifieke poliklinieken voorzien

–

Alle (wissel-)ruimten zijn in principe identiek ingericht en in alle ruimten is spreken en onderzoeken gecombineerd mogelijk, de ruimten zijn allen tenminste 18 m2 groot en zijn rolstoeltoegankelijk

–

Er worden twee verschillende spreekuurprocessen onderscheiden: serieel (waarbij het gehele spreekuurproces in één ruimte wordt doorlopen) en parallel (waarbij de arts over twee spreek-/onderzoekkamers beschikt)

–

Door de toepassing van centraal wachten en een beperkte decentrale wachtruimte heerst er rust in de front-office


42


Front-office, Gelre Zutphen (2) –

De spreekuurassistente functioneert als een ‘gastvrouw’ in de front-office en begeleidt de patiënt van en naar de decentrale wachtruimte

–

De balie is een vrijstaand object met terminals waarop eenvoudige mutaties kunnen worden verwerkt en informatie wordt vergaard, complexere administratieve verwerking vindt in de back-office plaats, er zijn geen persoonsgebonden werkplekken

–

Het ziekenhuis is papierloos, er zijn geen statussen

–

Voor complexere processen en gesprekken die privacy behoeven, zoals het samen met de patiënt plannen van een opname, is achter en in de directe nabijheid van de balie een spreekkamer voorzien

–

Deze spreekkamers zijn tevens bestemd voor spreekuurvoorbereidende handelingen

–

Voor telefoongesprekken, bijvoorbeeld met de verwijzende arts, is een ‘belcel’ voorzien


43


Logistieke principes, Gelre Zutphen Het ziekenhuis heeft geen centraal magazijn De goederenlogistiek is uitbesteed. Goederen worden op niveau afdelingskast geleverd en gaan van het laad- en losperron zonder overslag naar de afdeling Zo ook voor schoon en vuil linnen Tussenopslag is niet groter dan er in één vrachtauto past Er is alleen een aparte (quarantaine) opslag voor steriele disposables en apotheekgoederen


44


Gemini ziekenhuis volgens LBC


45



Vastgoedfocus


Vastgoedmanagement


• • • • • • •


1

Huisvestingsmanagement

Vastgoedrealisatie

Technisch en functioneel beheer Kosten allocatie/doorbelasting Jaarlijks onderhoud en instand-houding Techisch beheer en storingsonderhoud Verwerving en plaatsing medisch technische apparatuur • Aanbesteding van diensten/services • • • •

4 © Twynstra Gudde 18-9-2012

2


3


De tien vijanden van duurzaam (zorg) vastgoed – Vastgoedmanagers, die geld blijven steken in hopeloze en risicovolle gebouwen op de verkeerde locaties – Bouwmanagers, die niets liever willen dan nieuwbouw realiseren – Opdrachtgevers, die nog één keer een icoon neer willen zetten – Kostenbewakers, die alleen naar de realisatiekosten kijken – Gebruikers, die precies weten wat ze willen (op de korte termijn) – Architecten, die gebruikerswensen nauwgezet honoreren – Projectteams, die niet op hun schreden terug durven te keren – Financiers/beleggers, die niet buiten bekende paden gaan – Businesscaseschrijvers, met niet meer dan getallenreeksen – Ontwerpers en bouwers, die elke keer het wiel opnieuw uitvinden


47


Handelen door niet te handelen


48


Wat te doen? – Als de omgeving turbulent is vergroot dan je adaptieve vermogen – Maar waarin uit zich dat het beste voor U?


49


ir. A. van Reeuwijk MBA [email protected]

www.twynstragudde.nl Alle intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot deze presentatie berusten bij Twynstra Gudde. Niets uit deze presentatie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt zonder schriftelijke toestemming van Twynstra Gudde.


50

Vormgeven aan Vernieuwing

Recommend Documents