Q&A declareren verzekerde zorg TBC en IZB 23-03-2015 Vorige versie dd 04-11-2014. Wijzigingen ten opzichte van de vorige versie zijn geel gemarkeerd.
Inhoud Q&A declareren verzekerde zorg TBC en IZB .......................................................................................... 1 1.
Beleidsregel ................................................................................................................................. 1
2.
Tarieven en prestatiecodes ......................................................................................................... 2
3.
AGB register................................................................................................................................. 5
4.
Wat wel en niet te declareren ..................................................................................................... 8 a)
Infectieziektebestrijding .......................................................................................................... 8
b)
Tuberculosebestrijding ............................................................................................................ 9
c)
TBC + IZB ................................................................................................................................ 13
5.
Elektronisch declareren ............................................................................................................. 16
4.
Softwaresystemen ..................................................................................................................... 18 a)
TUBIS ..................................................................................................................................... 19
b)
HPZone .................................................................................................................................. 20
5.
Declaratieservice Promeetec..................................................................................................... 21
6.
Zorgverzekeraars ....................................................................................................................... 22
7.
Overige vragen .......................................................................................................................... 23
1. Beleidsregel De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de beleidsregel overige geneeskundige zorg in het kader van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten vastgesteld. Op basis hiervan wordt het mogelijk dat GGD-artsen individuele zorg bij tbc en enkele algemene infectieziekten kunnen declareren bij de zorgverzekeraars. Deze beleidsregel gaat in per 1 juli 2013. Wat is de aanleiding voor de beleidsregel? In opdracht van de Programmacommissie Infectieziektebestrijding is GGD Nederland in 2005 een traject gestart om de diagnostiek en behandeling van infectieziekten en tuberculose door de GGD-en onder te brengen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). De kosten hiervan worden nu gefinancierd door de gemeenten of patiënten worden door de GGD-en doorverwezen naar een specialist of huisarts. Ten behoeve van dit traject is in 2011 opnieuw een tijdelijke werkgroep gevormd, 1
bestaande uit vertegenwoordigers van een aantal GGD-en, en zijn besprekingen gevoerd met verschillende partijen. Een belangrijke stap in het traject was de uitspraak van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Op verzoek van GGD Nederland en het RIVM heeft het CVZ zich gebogen over de vraag of diagnostiek en behandeling van infectieziekten en tuberculose onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt. Het CVZ heeft hierop eind 2011 het volgende geconstateerd: De bestrijding van tuberculose kan plaatsvinden naar aanleiding van een individuele zorgvraag. Bij een individuele zorgvraag kan er sprake zijn van de noodzaak tot verwijzen, diagnosticeren, behandelen (inclusief de inzet van geneesmiddelen) en begeleiding (ook met het oog op bevorderen van de therapietrouw). Deze elementen zijn volgens het CVZ reguliere onderdelen van een zorgproces en vallen onder geneeskundige zorg. Deze geneeskundige zorg wordt vergoed onder de zorgverzekering. Dit geldt volgens het CVZ ook voor andere aandoeningen die de GGD-arts tot zijn deskundigheid kan rekenen, zoals hepatitis en rabiës en voor prikaccidenten. Algemene preventieve maatregelen en bron- en contactopsporing door de GGD-en zijn taken die op het gebied van de collectieve preventie liggen en dus buiten het bereik van de Zvw vallen. Naar aanleiding van de bevindingen van het CVZ, zijn eind 2011 de besprekingen gestart met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de vraag hoe de GGD activiteiten gefinancierd kunnen worden. Dit heeft geleid tot de vaststelling van de beleidsregel overige geneeskundige zorg door de NZa. Wat kan gedeclareerd worden? De beleidsregel beschrijft geneeskundige zorg in het kader van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten. Het gaat om het leveren van individuele zorg bij tuberculose (infectie) en infectieziekten. Hierbij kan sprake zijn van de noodzaak tot verwijzen, diagnosticeren, behandelen (inclusief de inzet van geneesmiddelen) en begeleiden (ook) met het oog op bevorderen van de therapietrouw. Deze elementen zijn reguliere onderdelen van een zorgproces en vallen onder geneeskundige zorg. Algemene preventieve maatregelen en bron- en contactopsporing door de GGDen zijn taken op het gebied van collectieve preventie en vallen buiten het bereik van de Zvw.
2. Tarieven en prestatiecodes Welke tarieven worden gehanteerd? De zorg kan op consultbasis worden gedeclareerd. De tarieven voor de behandeling van tuberculose en infectieziektebestrijding door GGD artsen zijn gelijkgesteld aan de tarieven die gelden voor de zorg die huisartsen leveren aan niet bij hen ingeschreven en buiten zijn vestigingsplaats woonachtige verzekerden. Er kan op basis van prestaties gedeclareerd gaan worden. Het betreft de volgende prestaties, waarbij het maximumtarief wordt bepaald door het basistarief consult (€ 25,98 voor 2013, € 27,25 voor 2014 en € 27,19 voor 2015) met de bijbehorende factor te vermenigvuldigen:
2
Prestatie Consult korter
Code
Factor
Maximumtarief
Maximumtarief
Maximumtarief
2013
2014
2015
20011
1
€ 25,98
€ 27,25
€ 27,19
20012
2
€ 51,95
€ 54,50
€ 54,38
20013
1,5
€ 38,97
€ 40,88
€ 40,78
20014
2,5
€ 64,94
€ 68,13
€ 67,97
20015
0,5
€ 12,99
€ 13,63
€ 13,59
20142
0,5
€ 12,99
€ 13,63
€ 13,59
dan 20 minuten Consult langer dan 20 minuten Visite korter van 20 minuten Visite langer dan 20 minuten Telefonisch consult Vaccinatie
De laboratoriumkosten kunnen rechtstreeks door de labs bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden. GGD’en en ZN hebben beide de voorkeur voor het gebruik van een prestatiecode per vaccin en uniforme tarieven voor de vaccins. Een voorstel voor deze tarieven is voorgelegd aan de Programmacommissie IZB. Het overzicht staat op GGD Kennisnet. De tarieven zijn gebaseerd op de tarieven die op www.medicijnkosten.nl van het College voor Zorgverzekeringen vermeld staan. De tarieven op deze website kunnen maandelijks wijzigen (meestal enkele centen verschil). GGD Nederland zal bij grote wijzigingen het overzicht aanpassen, en daarnaast periodiek (1 of 2 keer per jaar) controleren of de tarieven gewijzigd zijn. Bij aanpassing van de tarieven worden de GGD’en hierover geïnformeerd. Entstoffen, waarvoor geen gemiddelde apothekerstarieven zijn vastgesteld kunnen tegen kostprijs worden doorberekend. Aanvullend diagnostisch onderzoek dat de GGD zelf uitvoert kan op basis van de beleidsregel eerstelijnsdiagnostiek in rekening worden gebracht. Het betreft de volgende verrichtingen en codes volgen: Prestatie
Code
Tarief
Tarief
Tarief
(2013)
(2014)
(2015)
Kreatinine
20500
€ 1,98
€ 1,77
€ 1,77
ASAT
20501
€ 2,14
€ 1,93
€ 1,93
ALAT
20502
€ 2,29
€ 2,09
€ 2,09
Kweekproef op tuberculose
20503
€ 24,69
€ 24,64
€ 24,92
Microscopisch onderzoek op tuberculose
20504
€ 15,36
€ 16,01
€ 16,19
(Ziehl-Neelsen)
3
Radiologisch onderzoek thorax, een of
20505
€ 52,08
€ 43,84
€ 43,66
meerdere richtingen, inclusief doorlichting De Mantouxtest staat niet in deze beleidsregel. Hiervoor is een aparte prestatiecode vastgesteld. Ook is een landelijk tarief afgesproken in de Stuurgroep TBC regionalisering. Prestatie
Code
Code per 1
Tarief
oktober 2014 Mantouxtest
20309
20315
€ 28,55
De tariefbeschikking is hier te vinden. Vanaf 1 oktober 2014 gelden een aantal nieuwe prestatiecodes voor entstoffen en mantoux. Reden hiervan is dat Achmea deze prestatiecodes al gebruikt voor de reizigerszorg en geen onderscheid kan maken tussen declaraties voor de basiszorg en de aanvullende zorg. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft eind juli 2014 alle zorgverzekeraars een aangepaste notitie hierover verstuurd. Op GGD Kennisnet staan de aangepaste prestatiecodelijsten voor de verzekerde TBC en infectieziektebestrijding. Hierin is aangegeven welke prestaties een nieuwe prestatiecode hebben gekregen. Vanaf 1 oktober mogen de GGD’en alleen de aangepaste prestatiecodes gebruiken om te declareren. Tubis en HPZone zijn gevraagd hun systemen zo snel mogelijk aan te passen. Orion gebruikers dienen zelf handmatig de betreffende codes in het Orion systeem te wijzigen. Gebruik je een ander softwaresysteem of registreert jouw GGD handmatig zorg er dan voor dat de prestatiecodes per 1 oktober 2014 aangepast zijn. Wanneer zorgverzekeraars al vóór 1 oktober hun systemen hebben aangepast, zal Promeetec in de declaratiebestanden de ‘oude’ prestatiecodes omzetten naar de juiste codes. In de declaratiebestanden van januari 2014 is mij opgevallen dat er vanuit Tubis 1 prestatiecode gehangen wordt aan verschillende verrichtingen. Het gaat om prestatiecode 20143: laboratoriumkosten. Deze wordt zowel aan de bloedbepaling Bilirubine als aan de bloedbepaling Quantiferon gehangen. Echter, er zit een groot prijsverschil tussen deze twee verrichtingen. Mijn vraag luidt: Is bij jullie bekend welk bedrag hier aan hangt? En hoe kan het zijn dat er twee verrichtingen aan 1 code gehangen worden? Aanvullend diagnostisch onderzoek dat de GGD zelf uitvoert kan op basis van de beleidsregel eerstelijnsdiagnostiek in rekening worden gebracht, zie hierboven. De labonderzoeken die géén specifieke prestatiecodes hebben, zoals Bilirubine Ureum, Gamma GT, BSE (bezinking), én wel door de GGD zelf worden gedaan, kunnen worden opgevoerd op prestatiecode 20143 laboratoriumkosten. De GGD dient hier de kostprijs voor te declareren. De bedragen die op prestatiecode 20143 komen te staan zullen dus verschillen per declaratieregel en per GGD.
4
In de prestatiecodelijst eerstelijnsdiagnostiek worden voor bovengenoemde labonderzoeken de volgens tarieven gebruikt: Labonderzoek Tubis BL BSE (bezinking) BL Ureum
Code
Prestatie Laboratoriumkosten
Tarief (2013) € 1,82
Tarief (2014-2015) € 1,67
13
20143
16
20143
Laboratoriumkosten
€ 1,98
€ 1,61
L Bilirubine
27
20143
Laboratoriumkosten
€ 1,82
€ 1,61
L Gamma GT
95
20143
Laboratoriumkosten
€ 3,14
€ 1,93
L Ureum
158
20143
Laboratoriumkosten
€ 1,98
€ 1,61
N Ureum
162
20143
Laboratoriumkosten
€ 1,98
€ 1,61
Wanneer de IGRA (quantiferon) door de GGD zelf wordt gedaan wordt prestatiecode 20314 opgevoerd. De IGRA is in Tubis al gekoppeld aan prestatiecode 20314. De GGD dient hier de kostprijs voor te declareren. In Tubis worden bovenstaande verrichtingen gekoppeld aan de juiste prestatiecodes, verder is het de keuze van de GGD’en om hier automatisch een tarief aan te koppelen. Tubis heeft een tarief van € 1,00 voor elk van deze verrichtingen ingevoerd in de software. Mocht u dit aan willen passen dan kunt u de eigen GGD tarieven doorgeven aan de Tubis service desk. Wordt het onderzoek door een lab uitgevoerd, dan kan deze rechtstreeks declareren. Wanneer dit nog niet geregeld is, is het mogelijk via prestatiecode 20143 laboratoriumkosten door de GGD zelf te declareren. Het bedrag dat je invult moet dan gelijk zijn aan de nota die je ontvangt van het lab (dit is dus de kostprijs).
3. AGB register Wie kan de zorg declareren? In de beleidsregel staat hierover het volgende: Individuele zorg bij tuberculose (infectie) en infectieziekte bestrijding kan alleen gedeclareerd worden door gekwalificeerde en landelijke geregistreerde artsen. De Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) van de KNMG bepaalt daarbij de registratiecriteria. Om te kunnen declareren, dienen zorgverleners en instellingen zich te registreren in het AGB-register wat beheerd wordt door Vektis. AGB staat voor Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners. Met de AGB-code kunnen zorgverleners en instellingen geïdentificeerd worden. Voor GGD-en zijn er dus twee AGB-codes nodig: een instellingscode voor de GGD en een zorgverlenerscode voor de arts. De GGD kan namens de uitvoerende arts declaraties indienen. Iedere GGD heeft al een instellingscode.
5
Profielartsen en artsen Maatschappij en gezondheid met profiel infectieziektebestrijding en/of profiel tuberculosebestrijding kunnen met hun bewijs van inschrijving in de registers van de Registratie commissie Geneeskundig Specialisten een zorgverlenerscode (AGB-code arts) krijgen van Vektis. Om het aanvragen snel en efficiënt te laten verlopen, coördineert GGD Nederland de aanvraag van de AGB-codes bij Vektis. De DPG-en hebben 3 juli jl. een bericht ontvangen waarbij GGD Nederland vraagt de aanvragen van ABG codes voor profielartsen en artsen M&G, profiel infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding middels een formulier naar GGD Nederland te versturen. Mocht je als betreffende arts nog geen aanvraag voor een AGB-code hebben gedaan, dan kan je contact opnemen met Debora Wattel (
[email protected]) of Laura Rust (
[email protected]). Is het registreren van één profielarts/ arts M&G, profiel infectieziektebestrijding voor de afdeling tuberculosebestrijding bij de GGD en één profielarts/arts M&G, profiel infectieziektebestrijding voor de afdeling infectieziektebestrijding bij de GGD voor een AGB code voldoende? Nee, de zorgverzekeraars willen een compleet overzicht welke behandelaars verbonden zijn aan welke organisatie. Bij het declareren wordt hier ook nauwkeurig door de zorgverzekeraars naar gekeken. Via de Regeling Zorgverzekering zijn zorgverzekeraars wettelijk verplicht om formele en materiële controles uit te voeren, waarvoor een nauwkeurige registratie tevens benodigd is. Alle profielartsen en artsen Maatschappij en Gezondheid met profiel infectieziektebestrijding en/of profiel tuberculosebestrijding van uw GGD dienen zich dus te registreren. Wat nu als je niet bent ingeschreven bij de RGS maar wel arts en BIG geregistreerd bent? Dan moet je toch ook een AGB code kunnen aanvragen? In dat geval kan je inderdaad ook een AGB-code aanvragen, maar hiermee mag je niet automatisch de zorg zoals beschreven in de beleidsregel overige geneeskundige zorg declareren. In deze beleidsregel is afgesproken dat de betreffende IZB en TBC zorg alleen gedeclareerd mag worden door de RGS geregistreerde profielartsen en artsen M&G profiel IZB en TBC. Die krijgen daarvoor een AGBcode en kunnen daarmee, samen met de GGD-AGB-code, declareren. Kan een arts in opleiding M&G, die de eerste fase van de Medische vervolgopleiding Maatschappij & Gezondheid (M&G) met profiel infectieziektebestrijding of tuberculosebestrijding, heeft afgerond, een ABG code aanvragen? Het afronden van de eerste fase door een arts in opleiding M&G in het profiel Infectieziektebestrijding of Tuberculosebestrijding leidt tot registratie in het profielregister van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS). Met een kopie van het bewijs van inschrijving in het profielregister van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) kan een AGB code aangevraagd worden.
6
Kan een longarts werkzaam als TBC arts bij de GGD net als de profielartsen en artsen M&G, profiel infectieziektebestrijding en tuberculosebestrijding , individuele zorg bij tbc declareren bij de zorgverzekeraar? Zo ja, dient deze longarts zich te (her)registreren in het AGB-register? Medisch Specialisten Longziekten en Tuberculose in dienst van een GGD kunnen deze individuele zorg inderdaad declareren. De Longarts dient de aanvraag voor een AGB-code in bij GGD Nederland, middels een Vektis formulier en voegt als bijlage het volgende toe: uittreksel BIG register óf bewijs van voltooien opleiding óf bewijs van inschrijving in het register van de Registratiecommissie Geneeskundige Specialisten (RGS) óf een bewijs van lidmaatschap beroepsvereniging. Staan wij als GGD-en hiermee voldoende geregistreerd en is een separate registratie als instelling niet meer noodzakelijk? Dat klopt, iedere GGD heeft al een instellings-AGB code om mee te declareren. Dit zijn de ABG-codes toegevoegd als bijlage in de e-mail verzonden aan de DPG-en op 3 juli jl. Sommige GGD-en hebben ook een andere (oudere) AGB-code, die kan niet hiervoor gebruikt worden. Het opschonen van de lijst samen met Vektis staat voor later gepland. Er is dus geen separate registratie als instelling bij Vektis nodig. Waarom moeten artsen die al een AGB code hebben, dat opnieuw aanvragen? Dit heeft met twee zaken te maken: 1) met de afbakening van wie er kan declareren. We hebben met ZN afgesproken dat alleen geregistreerde profielartsen en artsen M&G IZB en TBC mogen declareren. Door deze afbakening is het niet nodig om contracten af te sluiten met zorgverzekeraars. Bij deze aanvraag voor een AGBcode wordt daarom gevraagd naar een bewijs van inschrijving in de betreffende registers van de KNMG. Dit bewijsstuk heeft Vektis niet van artsen die eerder een AGB-code hebben aangevraagd. 2) Alleen met de AGB-artscode die gekoppeld is aan deze beleidsregel kan deze zorg gedeclareerd worden. Hiervoor krijgen de betreffende AGB-codes een bepaalde codekwalificatie. Gezien bovenstaande is opnieuw een aanvraag indienen bij Vektis nodig voor artsen die al een code hebben. Onze instellingsnaam is bij de instellings-AGB niet juist. Hoe kan dat gewijzigd worden? GGD Nederland kan de naam van de GGD wijzigen bij Vektis. Per GGD met eigen AGB code werkt een TBC arts/werken TBC artsen met hun AGB code. Die TBC artsen kunnen ook bij een andere GGD werken; dus behandelaren verrichten diensten bij verschillende organisaties. Hoe is daarin voorzien? Bij het declareren is de combinatie van 2 AGB-codes (arts-code en instellingscode) van belang. Een TBC arts kan met zijn/haar AGB code gekoppeld worden aan verschillende zorgaanbieders/GGD-en en dus voor verschillende organisaties declareren Wanneer dit het geval is dient de arts dit te melden bij GGD Nederland zodat dit doorgegeven wordt aan Vektis. Artsen die nog niet het aanvraagformulier hebben ingevuld kunnen dit hier direct in opnemen. 7
4. Wat wel en niet te declareren a) Infectieziektebestrijding We hebben erg veel behoefte aan een duidelijke lijst van handelingen die onder individuele zorg vallen. Vooral voor infectieziekten, valt b.v. het huisbezoek voor een hepatitis B-patiënt nu onder WPG of individuele zorg? En alle daar uit voortkomende vaccinaties e.d.? De grens collectieve zorg en individuele zorg is erg grijs, zoals eerder gezegd. Voor algemene infectieziektebestrijding is een beschrijving van wat wel en niet gedeclareerd kan gaan worden opgesteld, met een overzicht per infectieziekte. Dit overzicht is op 5 november vastgesteld door het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) en staat op GGD Kennisnet. Ook voor tuberculose is een overzicht opgesteld met wat op basis van de beleidsregel gedeclareerd kan worden. Dit overzicht wijkt op twee punten af van het eerdere advies van de Commissie voor praktische tuberculosebestrijding (CPT): op basis van de beleidsregel is met Zorgverzekeraars Nederland afgesproken dat mantoux en de BCG vaccinatie onder de te vergoeden verrichtingen vallen. Hoe strikt is het de bedoeling dat we het overzicht vastgesteld door het LOI hanteren? Als er staat < 2 mag je dan ook echt niet meer dan 2 consulten bv declareren of is alles mogelijk zo lang je het kan onderbouwen? Uitgangspunt is in alle gevallen dat alleen datgene gedeclareerd wordt, dat ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Het overzicht wat door het LOI is vastgesteld is daarbij een leidraad, geen voorschrift. Je kan dus zeker meer declareren, als je dat kan onderbouwen. Wat mag gedeclareerd worden bij een gezin met twee volwassen kinderen waarbij er telefonisch contact is met alleen de moeder voor het aanvragen van labonderzoek of over de uitslag van labonderzoeken? Dit is een grijs gebied. Verzekerbare zorg is patiëntgerelateerd/persoonlijk. In het geval je per persoon een telefoongesprek zou hebben kan je voor alle betreffende personen apart een telefonisch consult declareren. Aangezien je in dit voorbeeld alleen de moeder spreekt handel je dit hoogstwaarschijnlijk in één telefoongesprek af. Dan is het aan de GGD om te beoordelen of het declareren van meerdere telefonische consulten redelijk is. Dit hangt af van de hoeveelheid werk (uitschrijven labformulieren) en tijd (duur telefoongesprek) hiermee gemoeid is. Wat kan je declareren als er op een school tegen hepatitis A gevaccineerd dient te worden? Per cliënt kan de entstof en een vaccinatie(consult) gedeclareerd worden. Is er bij IZB ervaring met cliënten die niet verzekerd zijn? Vanuit het ministerie van VWS is een folder opgesteld met hoe om te gaan met onverzekerden, zie hier. Hierin worden twee uitgangspunten genoemd: 8
1) Een onverzekerde patiënt moet in principe de rekening zelf betalen. Als de onverzekerde patiënt de rekening niet meteen kan betalen, kan er met hem of haar een betalingsregeling worden getroffen. 2) Onverzekerde patiënten hebben, ongeacht hun financiële situatie, recht op medisch noodzakelijke zorg. De ervaring van GGD Rotterdam en Amsterdam is dat in deze gevallen de cliënt zelf verzocht wordt te betalen en dat dat in de praktijk weinig problemen oplevert. Niet verzekerd blijkt in de praktijk lang niet altijd niet vermogend te zijn.
b) Tuberculosebestrijding Citaat uit de beleidsregel: “Algemene preventieve maatregelen en bron- en contactopsporing door de GGD-en zijn taken op het gebied van de collectieve preventie en vallen buiten het bereik van de Zvw." Betekent dit dat we de IGRA onderzoeken niet meer kunnen declareren? Tegen welk tarief kunnen de IGRA testen gedeclareerd worden? Ik kan het tarief niet vinden op de NZA site (code 20314). IGRA valt onder aanvullend diagnostisch onderzoek en kan wel gedeclareerd worden. ZN heeft inderdaad een aparte prestatiecode aangemaakt voor IGRA testen. Uit reacties van GGD-en blijkt dat deze IGRA testen nooit door de GGD-en zelf worden uitgevoerd, maar door laboratoria. In dit geval is er geen code voor IGRA testen nodig en kunnen de kosten door de laboratoria rechtstreeks bij de zorgverzekeraars gedeclareerd worden. Mochten er toch GGD-en zijn die zelf een IGRA test uitvoeren dan horen wij dat graag. In welke gevallen kun je IGRA, Mantoux en foto's declareren? De Mantouxtest en thoraxfoto’s zijn vooral van belang voor het vaststellen van infecties in het kader van collectieve preventie en bron-en contactonderzoeken. De kosten voor een Mantoux en een thoraxfoto kunnen pas bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden bij een patiënt met verdachte klinische en/of röntgenologische verschijnselen ter ondersteuning van de diagnostiek. De IGRA wordt nadat een Mantoux test is gedaan, gezien als diagnostisch onderzoek en daarmee te allen tijde verzekerbare zorg, ongeacht de reden van Mantoux zetten. Wanneer kan een IGRA gedeclareerd worden? Een IGRA kan alleen gedeclareerd worden wanneer deze als aanvullend diagnostisch onderzoek wordt ingezet, na een positieve mantouxtest. Als er geen mantoux wordt uitgevoerd maar deze stap wordt overgeslagen in verband met sterke verdenking, kan de IGRA alsnog gedeclareerd worden. Ook wanneer een LTBI positief is gebleken in het verleden valt een IGRA onder de verzekerde zorg. Valt primaire profylaxe onder verzekerde zorg? Ja, dat valt onder verzekerde zorg.
9
Tegen welk tarief kunnen de Mantoux testen gedeclareerd worden? Kan het tarief niet vinden op de NZA site (code 20309). Voor de Mantoux is een uniform tarief afgesproken met de Stuurgroep TBC Regionalisering. Dit tarief zal landelijk gebruikt worden. Het tarief is € 28,55. Valt de Mantoux voor immigrantenkinderen onder de te declareren individuele zorg? Valt de BCG voor immigrantenkinderen die daaruit voort kan komen onder de te declareren individuele zorg? Er zal nog een besluit genomen moeten worden wat wel/niet gedeclareerd kan worden, de BCG en Mantoux voor immigrantenkinderen zal hierin meegenomen worden. Kunnen ook consulten/visites/labkosten/vaccins die betrekking hebben op patiënten met een latente TBC gedeclareerd worden? Alle individuele zorg die door een GGD geleverd wordt bij een LTBI behandeling kan gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar. Is het preventieve advies wat een MTM-er geeft bij een klant die al bij de afdeling Reizigers is geweest en die vervolgens naar de TBC unit komt voor advies, te declareren binnen de termen van de beleidsregel? Nee, het betreft hier een preventief advies n.a.v. een reizigersconsult, dit valt buiten de basisverzekering en is daarom geen individuele verzekerde zorg zoals bedoeld in de beleidsregel Overige geneeskundige zorg. Zijn de verrichtingen of mogen de kosten van sputumonderzoek bij broncontacten en bij patiënten gedeclareerd worden of blijft dit OGZ? Ja, dit betreft individuele verzekerde zorg bij tbc, en kan gedeclareerd worden op basis van de beleidsregel. Klopt mijn redenering dat we per Mantoux/BCG/IGRA naast de materiele kosten (entstoffen) ook een vergoeding krijgen voor de vaccinatie-verrichting? De beleidsregel overige geneeskundige zorg volgt de prestaties en tarieven die gelden voor incidentele en acute hulp die en huisarts levert. Voor het toedienen van het vaccin mag de huisarts het vaccinatietarief in rekening brengen. Wanneer de vaccinatie plaatsvindt tijdens een consult bij de huisarts, mag alleen het consulttarief in rekening worden gebracht. Dit betekent dat wanneer het om meerdere vaccinatiemomenten gaat bij een infectieziekte, zoals hepatitis B, waarbij er geen consult aan vooraf gaat, er naast de kosten voor de entstoffen het vaccinatietarief gebruikt kan worden. Wat betreft 85002, thoraxfoto; begrijpen wij dat goed, dat als er 2 foto’s gemaakt worden, bv vanuit verschillende richtingen, er maar 1 gedeclareerd mag worden? Dit klopt.
10
Hoe kunnen CT-scans gemaakt door ziekenhuizen gedeclareerd worden indien het ziekenhuis dit niet rechtstreeks bij de zorgverzekeraar wil declareren? GGD Nederland zal hier nog uitsluitsel over geven. Is het mogelijk om als GGD zelf labonderzoek en XTH te declareren als direct declareren vanuit labs nog niet geregeld is? Je kunt het laboratoriumonderzoek dan declareren op prestatiecode 20143 laboratoriumkosten, het bedrag dat je invult moet dan gelijk zijn aan de nota die je ontvangt van het lab (dit is dus de kostprijs). Wanneer jouw GGD de Thorax foto zelf heeft uitgevoerd kun je dit declareren op prestatiecode 20505 met een tarief van € 52,08 voor 2013, van € 43,94 voor 2014 of van € 43,66 voor 2015. Wanneer dit door een ziekenhuis gedaan, dient het ziekenhuis dit te declareren. Wanneer de thorax foto wordt gemaakt door het ziekenhuis en niet rechtstreeks gedeclareerd wordt, kan de GGD de nota van de thoraxfoto opvoeren onder de prestatiecode 20143 laboratoriumkosten. Is het mogelijk om naast de verrichtingen genoemd voor TBC ook bv HIV, hep. B testen en overig bloedonderzoek te declareren. Deze verrichtingen worden soms uitgevoerd bij behandeling van TBC en LTBI patiënten. Wanneer het gaat om geneeskundige zorg naar aanleiding van een individuele zorgvraag met noodzaak tot verwijzen, diagnosticeren, behandelen (inclusief de inzet van geneesmiddelen) en begeleiding van tuberculose kan dit inderdaad gedeclareerd worden. Voor de afname van bloed of ander materiaal die door de GGD zelf gedaan wordt, kan een consult in rekening worden gebracht, waarschijnlijk kort consult. Wanneer het labonderzoek gedaan wordt door de GGD kan de kostprijs hiervan gedeclareerd worden op prestatiecode 20143 laboratoriumkosten. Wordt het onderzoek door een lab uitgevoerd, kan deze rechtstreeks declareren, en wanneer dit nog niet geregeld is tevens via prestatiecode 20143 laboratoriumkosten door de GGD met als prijs het bedrag op de nota van het lab. Hoe dienen acties die voortvloeien uit een verpleegprobleem bij de behandeling van tuberculose gedeclareerd te worden, waarbij een uniforme werkwijze gehanteerd wordt? Wanneer er uit één verpleegprobleem meerdere acties voortvloeien kan dit eenmaal gedeclareerd worden. De acties die er uit voortvloeien worden bij “resultaat” als “overigen” in Tubis genoteerd. Dit advies met een lijst van veelvuldig voorkomende verpleegproblemen is terug te vinden op GGD Kennisnet. Zijn de röntgenfoto’s t.b.v. halfjaarlijkse controle gedurende 2 jaar bij LTBI-patiënten ook declarabel? Neen. Een (recente) LTBI wordt in principe profylactisch behandeld, tenzij er een contra-indicatie is of de cliënt weigert. De halfjaarlijkse controle is gericht op het vroegtijdig ontdekken van actieve 11
tuberculose bij een risicogroep (LTBI) en daarmee een vorm van actieve opsporing en daarom niet declarabel. Wat is het onderscheid tussen bron –en contactopsporing én bron –en contactonderzoek in de tuberculosebestrijding? Bedoeld wordt waarschijnlijk het verschil tussen BCO bij algemene infectieziektebestrijding en TBCbestrijding. Het doel is hetzelfde, namelijk het identificeren en behandelen van bronpatiënten en geïnfecteerde contacten om daarmee de transmissieketen van de ziekte te onderbreken. Het onderzoek wordt ongevraagd en actief aangeboden aan contacten die vrijwel nooit klachten hebben en géén (individuele) zorgvraag hebben (geïnfecteerde contacten dragen niet de ziekte bij zich maar een latente bacterie die later actief kan worden). Verschil met AIZ is dat de uitvoering van de interventie bron- en contactonderzoek bij TBC doorgaans niet door andere zorgverleners (zoals huisartsen) wordt gedaan maar vrijwel alleen door GGD’en. Andere zorgverleners declareren daarom zelden verrichtingen voor bron- en contactonderzoek bij zorgverzekeraars. Het verschil in visie op de uitvoering van het contactonderzoek als individuele zorgvraag tussen AIZ en TBC komt mogelijk voort uit het feit dat andere zorgverleners verrichtingen in dit kader bij niet-TBC contactonderzoek declareren. In welke situaties vallen thoraxfoto’s, mantouxtesten en IGRA’s onder verzekerbare zorg? Als deze worden ingezet ten behoeve van nader onderzoek (diagnostiek) vanwege positieve bevindingen bij screening (risicogroep, bron- en contactonderzoek) of bij onderzoek vanwege klachten. De röntgenfoto’s van de PI bewoners worden gemaakt in de MRU en de rekening van deze gelezen foto’s gaat naar GGD Nederland. Waar kunnen we de kosten kunnen declareren als een PI bewoner voor nader onderzoek op de GGD komt? De kosten van nader onderzoek en behandeling van TBC voor PI bewoners kunnen niet gedeclareerd worden. In de onderaaneenkomst TBC screening DJI tussen GGD Nederland en GGD’en is het volgende opgenomen: “In de Offerte is een bedrag opgenomen voor behandeling van 28 gevonden TBC-patiënten en 610 keer nader onderzoek per 38000 foto’s, dit op basis van de prevalentiecijfers van 2004. De vergoeding hiervoor is berekend op basis van een tarief van € 148,-- voor nader onderzoek en € 1973,-- voor de behandeling van een gevonden TBC-patiënt, en opgenomen in de hiervoor genoemde vaste landelijke verrekenprijs voor het lezen van een foto, zodat daarvoor geen aparte vergoeding wordt betaald. Indien na verloop van tijd het percentage nadere onderzoeken en gevonden patiënten per regio substantieel blijkt af te wijken, zal nader overleg plaats vinden over een herverdeling van de daarvoor middels de verrekenprijs bestemde en betaalde gelden”.
12
Uitgaande van 19.000 screeningfoto’s per jaar wordt er per foto een bedrag van € 72,91 uitgekeerd (zie tarieven 2014). In dit bedrag zijn de kosten voor nader onderzoek en behandeling meegenomen. Tarieven per 1 januari 2014 DJI contract Tarief per foto excl. BTW Basisprijs 19.000 foto’s
€ 1.385.293
Staffel meerproductie Van 19.001 tot en met 25.000 screenings (foto’s)
€ 4.62
Van 25.001 tot en met 31.000 screenings (foto’s)
€ 7.46
Van 31.001 tot en met 38.000 screenings (foto’s)
€ 9.62
Vanaf 38.001 screenings (foto’s)
€ 17.51
c) TBC + IZB Kunnen verpleegkundige consulten ook gedeclareerd worden? Ja, deze worden onder verantwoordelijkheid van de arts uitgevoerd en kunnen door de betreffende arts gedeclareerd worden. Kun je als GGD bij labverrichtingen ook een ordertarief declareren? Nee, de GGD kan geen orderkosten declareren. Dit betreft administratieve kosten voor een lab voor het registreren van de patiënt. Voor de GGD zit dit al in de andere tarieven (bv consulttarief) verwerkt. Er wordt dan ook geen code voor ordertarief opgenomen in de prestatiecodelijst. Kunnen de laboratoriumkosten rechtstreeks door het laboratorium worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar? Ja, dit is mogelijk. Het lab kan verrichtingen op aanvraag van een GGD-arts rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareren, onder vermelding van de AGB-code van de GGD en de betreffende arts. Maak hierover afspraken met de labs in jouw regio. Een standaard-tekst om het lab hierover te informeren staat op GGD Kennisnet. Het gaat echter om werkafspraken die per regio en per lab verschillen, dus het belangrijkste is om met de labs om tafel te gaan en te bespreken: -
Hoe communiceer je (via labaanvraagformulier) dat het verzekerde zorg betreft (bijvoorbeeld via een codering of alleen als er een verzekerdennummer wordt genoemd moet de factuur rechtstreeks naar de zorgverzekeraar, anders naar de GGD) en welke AGB codes gebruikt moeten worden?
-
Hoe ga je om met disputen, oftewel als een verzekeraar niet wil betalen? Dit kan vooral de eerste periode voorkomen doordat deze beleidsregel nieuw is.
13
De laboratoria hebben hier meer ervaring mee gezien de al bestaande werkwijze bij huisartsen. Mocht het maken van afspraken met laboratoria in de regio problemen opleveren, laat het ons dan weten. Ons streeklaboratorium declareert het diagnostisch onderzoek dat verricht wordt op aanvraag van de GGD en gebruikt hiervoor de AGB-code van onze artsen. Het laboratorium heeft ons laten dat de declaraties bij de zorgverzekeraar worden afgewezen. Wat hoe kan de GGD het laboratorium assisteren om dit op een goede manier in te regelen? Laboratoria en ziekenhuizen gebruiken de declaratiestandaard ZH308/309. De “Nadere regels prestaties en tarieven medisch specialistische zorg” (NR/CU-228) van de NZa geeft in artikel artikel 18 aan welke verwijsgegevens ingevuld behoren te worden. De GGD valt onder type verwijzer 06: Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling. Vooralsnog blijkt dat de AGB codes van artsen (0422 zorgverlenerscode voorschrijver/verwijzer) niet worden geaccepteerd door de zorgverzekeraars. Het streeklaboratorium dient als volgt te declareren via de ZH308 met de volgende zorgverlenerscode, specialisme en instellingscode verwijzer: 0421 Code (zelf)verwijzer: 06 0423 Specialisme voorschrijver/verwijzer: 8423 of 0322 0424 Instellingscode voorschrijver/verwijzer: AGB code van de betreffende GGD (323200..) Betekent de mogelijkheid dat laboratoriumkosten rechtstreeks door de labs worden gedeclareerd dat de labkosten niet met terugwerkende kracht gedeclareerd kunnen worden? Op zich is het mogelijk dat de laboratoria de labkosten vanaf 1 juli tot nu met terugwerkende kracht declareren bij de zorgverzekeraars. Als goed geregistreerd is waar het om gaat en het laboratorium hiertoe bereid is, dan is dat een goede optie. Je zou hierover in overleg kunnen treden. Een andere optie voor het met terugwerkende kracht declareren van de labkosten is wachten tot de automatisering aangepast is en het declaratieservicebureau in werking is, en het via deze route declareren. Het komt regelmatig voor dat GGD-artsen met bijvoorbeeld de huisarts overleg voeren over een patiënt. Hoe moet een dergelijk intercollegiaal overleg over een patiënt gedeclareerd worden? Dit kan nu niet gedeclareerd worden omdat het geen direct patiënt gerelateerd contact is waarbij de patiënt aanwezig is. We zullen dit meenemen in de evaluatie, en als het nodig blijkt om hier een aparte code voor aan te maken zullen we daarover in gesprek gaan met ZN. Mogen alleen meldingsplichtige infectieziekten gedeclareerd worden? Het is niet zo dat alleen meldingsplichtige infectieziekten gedeclareerd mogen worden. De meldingsplicht staat los van deze beleidsregel. In de beleidsregel wordt gesproken over individuele zorg bij algemene infectieziekten en tuberculose, dus daar vallen alle infectieziekten onder waar de GGD mee te maken krijgt. 14
Hoe kun je het doorverwijzen van een patiënt declareren? De tijd besteed aan de verwijsbrief is niet declarabel. Het gesprek met de patiënt over het verwijzen is te declareren als een consult. Is counseling declarabel? Wanneer er uitleg en advies wordt gegeven aan een cliënt is het declarabel als consult. Wanneer mag je een telefoongesprek wel en wanneer niet declareren? Een telefoongesprek kan als telefonisch consult gedeclareerd worden als dit gesprek cliënt gerelateerd is en daadwerkelijk over de gezondheidstoestand van de cliënt gaat en niet bijvoorbeeld voor het maken van een afspraak. Mag je een emailconsult declareren? Het is niet mogelijk om op basis van de beleidsregel overige geneeskundige zorg en de afspraken die hierover nu gemaakt zijn een emailconsult te declareren. Hiervoor is ook geen code opgenomen in de tariefbeschikking of prestatiecodelijst. Dit geldt voor zowel IZB als TBC. We volgen zoveel mogelijk de huisartsensystematiek. Bij huisartsen geldt dat zij een emailconsult in rekening kunnen brengen op het moment dat ze een overeenkomst met de zorgverzekeraar hebben waarin het declareren van een emailconsult is toegestaan. Om gewone consulttarieven te kunnen declareren heeft de huisarts (net als GGD) geen overeenkomst met de desbetreffende zorgverzekeraar nodig. Wat is bij vaccineren het verschil tussen de prestatie ‘consult’ en ‘vaccinatie’? Een consult behelst meer dan alleen het vaccineren van een cliënt. Hierin wordt bijvoorbeeld ook uitleg/counseling gegeven. De prestatie vaccinatie (hiermee wordt bedoeld vaccinatieconsult) wordt gedeclareerd wanneer er enkel een prik gezet wordt. Een voorbeeld: 1e keer vaccin toedienen + uitleg geven = consult 2e + 3e vaccin toedienen = vaccinatie Is er bij artikel 26 meldingen altijd sprake van wettelijke taken en dus geen declarabele zorg? Nee, ook bij artikel 26 meldingen kan er sprake zijn van verzekerde zorg. Het gaat dan om de individuele maatregelen. Zijn de tarieven van in het overzicht met prestatiecodes inclusief BTW? De tarieven zoals door de NZa vastgesteld in tariefbeschikkingen zijn vastgestelde maximumtarieven inclusief BTW-kosten, maar exclusief de BTW-heffing en -afdracht door een zorgaanbieder. De tarieven voor entstoffen zijn gebaseerd op de tarieven op www.medicijnkosten.nl en deze zijn inclusief BTW. 15
In de nieuwsbrief staat: -
Let op dat er geen declaratieregels worden ingediend over asielzoekers. TBC-zorg voor
asielzoekers verloopt via het PGA-contract met het COA en kan niet op basis van de beleidsregel Overige geneeskundige zorg worden ingediend bij Menzis COA Administratie onder UZOVI code 2650. Geldt dat ook voor IZB-zorg? Bv. hep.A vaccinatie, screening voor antistoffen waterpokken, screening contacten hep.B? De afspraken voor de zorg zijn voor Nederlanders anders dan voor asielzoekers. Het COA heeft de zorg voor asielzoekers geregeld in twee contracten; alle zorg voor asielzoekers wordt uitgevoerd en gefinancierd binnen de bepalingen van deze contracten. Relevant voor het project verzekerde zorg is:
Asielzoekers hebben geen toegang tot de zorgverzekeringswet en de AWBZ. De aanspraak op vergoeding van deze zorg is voor asielzoekers in de COA-opvang vastgelegd in een regeling, de Regeling Ziektekosten Asielzoekers (RZA). COA contracteert voor de inkoop en organisatie van de RZA een zorgverzekeraar. Op dit moment is dat Menzis. Asielzoekers hebben geen BSN, maar een pas met een COA-zorgnummer en een vreemdelingennummer.
De publieke gezondheidszorg voor asielzoekers (PGA) is geregeld in een contract tussen het COA en GGD Nederland; de GGD’en voeren de PGA uit. Onderdelen daarvan zijn infectieziektebestrijding; en tbc-screeningen en de daaruit voortvloeiende behandelingen.
Voor het project Verzekerde Zorg betekent dit:
De zorgkosten voor IZB en TBC voor Nederlandse verzekerden kunnen door de GGD’en bij de zorgverzekeraars gedeclareerd worden.
Voor asielzoekers geldt dit niet; van belang is om zoveel mogelijk de curatieve zorg door de huisarts van de asielzoekers te laten uitvoeren. Menzis heeft voor de organisatie van huisartsenzorg en het leiden van de patiënten naar de reguliere zorg een eerstelijns Gezondheidscentrum voor Asielzoekers (GCA) ingericht. Belangrijk uitgangspunt voor GCA is om huisartsenzorg aan te bieden. Vaccineren van asielzoekers dient dan ook te gebeuren door een huisarts van het GCA en niet de GGD. De GGD krijgt hiervoor ook geen vergoeding van het COA.
5. Elektronisch declareren Hoe gaat het declareren in zijn werk? Er kan enkel elektronisch gedeclareerd worden. Het declareren bij zorgverzekeraars gebeurt via het Elektronisch Declaratieportaal (EDP) van VECOZO. Elektronisch declareren via het EDP vereist: 1. Declaratiesoftware 2. AGB code 3. Aanmelding bij VECOZO 16
Om elektronisch declareren mogelijk te maken moeten GGD-en naast bovenstaande ook wijzigingen aanbrengen in hun registratiesystemen en werkprocessen. Hiervoor zijn verschillende opties mogelijk, die nog nader onderzocht moeten worden. Er is een ICT-consultant gevraagd de GGD-en te adviseren over de meest geschikte oplossing om de geboden zorg elektronisch bij de zorgverzekeraar te declareren. Stand van zaken advies elektronisch declareren Om de GGD’en te adviseren bij de inrichting van de automatisering is advies gevraagd aan Vossius consultancy. Het adviesrapport van Vossius Consultancy is hier te vinden op GGD Kennisnet. Op basis van het adviesrapport, gesprekken met de consultants en met betrokken GGD-en heeft GGD Nederland de volgende conclusies voor de automatisering getrokken: a) Belangrijk is om te bepalen welke informatie geregistreerd moet worden. Hiertoe is op basis van de beleidsregel van de NZa, Vectis en VECOZO en het advies van de consultant een bestandslay-out opgesteld. b) Om elektronisch te kunnen declareren is het nodig dat de benodigde gegevens geregistreerd en geëxporteerd kunnen worden. Hiertoe is aan de huidige leveranciers van de door de GGD gebruikte software gevraagd of dit mogelijk gemaakt kan worden, wat de doorlooptijd daarvan is en wat de kosten daarvan zijn. De consultant heeft hiervoor de benodigde eisen geformuleerd. Voor Orion is op advies van de gebruikers en de programmacommissie IZB besloten nu niet het huidige pakket aan te passen, en Orion te verzoeken de benodigde wijzigingen in het nieuwe Orion Dossier in te bouwen. Tubis en HPZone worden inmiddels aangepast. Orion heeft laten weten de benodigde wijzigingen in zowel Orion Osiris als Orion Dossier aan te brengen. c) Om op basis van de geëxporteerde gegevens te declareren is geadviseerd om dat centraal te regelen via een daarin gespecialiseerd bedrijf. Redenen hiervoor zijn dat met centrale verwerking niet bij iedere GGD de specifieke deskundigheid aanwezig hoeft te zijn, de werkbelasting per GGD wordt beperkt en dat het inregelen relatief snel kan plaatsvinden. Op basis van het advies van de consultant is een offerteverzoek opgesteld met de benodigde eisen waaraan moet worden voldaan en verstuurd naar declaratieservicebureaus. Van vijf declaratieservicebureaus is een offerte ontvangen. Afgelopen maanden hebben vertegenwoordigers van GGD’en, directeuren, managers, Tubis- en Oriongebruikers, K8 leden, ICT adviseurs en GGDGHORN medewerkers projectenbureau zich gebogen over de keuze voor een declaratieservicebureau. In het beoordelingsproces zijn offertes beoordeeld, referenten bezocht en hebben de partijen demonstraties gegeven van de service die zij kunnen leveren. De keuze is unaniem gevallen op Promeetec. Promeetec houdt zich sinds 2001 bezig met communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, door middel van software en declaratieservice. Promeetec is gespecialiseerd in het verzorgen van de declaratieverwerking van alle zorgsoorten en heeft ruime ervaring en kennis rondom
17
declareren. In overleg met Promeetec krijgt de implementatie van declareren bij zorgverzekeraars komende periode verder vorm. Naar aanleiding van bespreking door de Raad van DPG’en op 6 september 2013 en 5 november en nader overleg hebben de portefeuillehouders aangegeven dat bovenstaande weg ingeslagen zal worden. Het model voor de automatisering er als volgt uit: Model Centraal declareren voor IZB+TBC m.b.v. een declaratieservicebureau:
Ik had begrepen, dat je een bericht in je eigen mailbox kreeg als er een bericht voor je was gedeponeerd in de VECOZO berichtenbox. Klopt dat, of moet je die berichtenbox zo nu en dan openen om te kijken of er nog nieuwe berichten in zitten Klopt als er een bericht wordt verstuurd naar je berichtenbox, ontvang je hiervan in je “normale” email een reminder. In de reminder staat het onderwerp en de afzender, uiteraard niet de inhoud
4. Softwaresystemen Hoe en wanneer worden de registratiesystemen aangepast? Hierover worden gebruikers via de reguliere routes geïnformeerd. Op de bijeenkomst op 17 maart hebben de softwareleveranciers laten zien hoe de systemen gewijzigd worden en hoe de benodigde gegeven geregistreerd en geëxporteerd kunnen worden. Zie GGD Kennisnet voor de presentaties. Kun je ook handmatig de benodigde gegevens registreren? Ja, je kunt ook handmatig registreren door het Excelbestand in te vullen aan de hand van de toelichting en deze aan Promeetec te sturen. De benodigde informatie (UZOVI-codes, prestatiecodes) zijn te vinden op GGD Kennisnet. Zeer belangrijk is het dat de geboortedatum juist ingevuld wordt.
18
a) TUBIS Waar moet ik op letten bij het invullen van TUBIS (n.a.v. uitleg Atte Bootsma op bijeenkomst 17 maart)? Wanneer BSN nummer van een cliënt niet geverifieerd kan worden dient er 9x9 ingevuld te worden.
De geboortedatum van de cliënt dient correct ingevuld te worden voor de COV check. Een tip is om de geboortedatum van het verzekeringspasje over te nemen.
Elke AGB code van een TBC arts dient gekoppeld te worden aan de AGB code van een GGD, wanneer dit niet is gebeurd wordt de declaratie niet vergoed.
Er zijn 3 soorten asielzoekers: 1. Asielzoekers met een COA overeenkomst (niet declarabel) 2. Hervestigde vluchtelingen (wel declarabel) 3. Asielzoekers buiten de COA, status (wel declarabel)
Wat wordt precies bedoeld met de prestatie Test TBC? Dit is een kweekproef op tuberculose. Welke TBC arts dient de AGB code in TUBIS in te vullen? De TBC arts, die verantwoordelijk is voor de behandeling van een TBC patiënt. Er blijken in de declaratiebestanden incidenteel AGB-codes van artsen te staan die niet werkzaam zijn voor de betreffende GGD. Wat is hier aan de hand? Hier is het volgende aan de hand: Op het moment van aanmaken van de specificatie (in 2013) bestond het veld declarerend arts nog niet in TUBIS. Dat is aangemaakt en gevuld bij het opleveren van de declaratieversie. Voor het vullen van het veld in de op dat moment al bestaande specificaties is dezelfde logica gebruikt die gebruikt wordt op het moment van het aanmaken van een nieuwe specificatie: o Standaard wordt de AGB-code gebruikt van de hoofdarts die hoort bij de vestiging die de specificatie aanmaakt o Tenzij er op het tabblad ‘Aanvraag’ een behandelend arts is ingevuld: dan wordt de AGB-code van die arts gebruikt. Juist bij dat laatste punt is het in deze gevallen mis gegaan: In de aanvraag staat een behandelend arts van de GGD na verhuizing van de cliënt. Het gaat hier dus niet om een fout in de TUBIS-code, maar om een vervelend bij-effect van de gekozen logica bij het invullen van al bestaande specificaties. Omdat de declarerend arts tegenwoordig wel goed gevuld wordt, is er weinig kans op herhaling. Het advies is om zorgvuldig te werken rond met name dossieroverdracht, aangezien specificaties immers worden gedeclareerd bij de vestiging die ze heeft aangemaakt. Het advies is verder, om nooit specificaties aan te passen die aangemaakt zijn door een andere GGD. Moet er toch wat met zo’n specificatie gebeuren, dan is het beter om hem weg te gooien en opnieuw aan te maken.
19
b) HPZone Welke aanpassingen worden gedaan door InFact in HPZone om de declarabele IZB zorg juist te registreren? In de activity list in het rechter paneel is een extra activiteit toegevoegd: Declarabele Zorg. Wanneer het bij een casus (patiënt) om verzekerde IZB zorg gaat dient er gekozen te worden voor Declarabele Zorg, waarbij een lijst met mogelijke declarabele activiteiten volgt. . Aan elke casus wordt een case manager toegevoegd, waaraan de AGB code van de verantwoordelijk IZB arts gekoppeld wordt. Een arts in opleiding ontvangt géén AGB code, hoe moet hier mee omgegaan worden in HPZone? Hier dient dus een andere, wellicht hoofdverantwoordelijke, IZB arts aan gekoppeld te worden .In de persoonlijke gegevens van de arts in opleiding in HPZone dient de GGD de AGB code van de verantwoordelijk arts/opleider te noteren. Een AGB-code is persoonsgebonden en mag en kan m.i. niet door een andere arts gebruikt worden. Waarom mag in HPZone wel gebruik gemaakt worden van de AGB-code van een IZB arts voor een arts in opleiding? In het declaratiebestand moet per declaratieregel de AGB-code van de uitvoerende arts worden meegegeven. Als verpleegkundigen of mtm’ers een consult hebben met een cliënt, kan deze ook gedeclareerd worden. Hiervoor wordt dan de AGB-code van de verantwoordelijke arts meegegeven in het declaratiebestand. De werkzaamheden worden namelijk onder verantwoordelijkheid van die arts uitgevoerd. Ditzelfde geldt ook voor artsen in opleiding die nog geen AGB-code hebben. Hun handelen valt onder de verantwoordelijkheid van een arts/opleider. Daarom kan bij het declareren de AGB-code van deze arts/opleider gebruikt worden. Dienen nu de entstoffen voor een vaccinatie bij verzekerde zorg op 2 plekken ingevoerd te worden in HPZone? Dat klopt, onder activities en Declarabele Zorg. Hoe kun je het Excel bestand exporteren uit HPZone? Periodiek dienen de geregistreerde declarabele zorgactiviteiten geëxporteerd te worden naar een Excel bestand dat vervolgens aangeleverd kan worden aan Promeetec. Alvorens dit exportbestand aan te maken, kan eerst een test export aangemaakt worden. Deze test export kan gebruikt worden om de export op volledigheid en juistheid te controleren. Kies op de controlepage links voor “Niet gedeclareerd” bij het nieuwe item Declarabele zorg. Door te kiezen voor “Test Export File” in het menu wordt een Excel bestand aangemaakt, dat vervolgens gecontroleerd kan worden. Wanneer je de declarabele activiteiten definitief wilt exporteren kies je voor “Create Export File” in het menu.
20
5. Declaratieservice Promeetec Welke basiscontroles voert Promeetec uit op het aangeleverde Excel bestand? •
Kloppen de verzekerde gegevens? (COV check)
•
Volledigheid gegevens
•
Dubbele aanleveringen
Op basis van welke gegevens wordt door Promeetec de COV-check gedaan? De COV-check kan op drie manieren gedaan worden: 1) Geboortedatum + BSN 2) Geboortedatum + verzekerdenummer 3) Geboortedatum + postcode en huisnummer De geboortedatum dient dus altijd ingevuld te worden!! Hoeveel tijd kost het Promeetec om de declaraties na de eerste controle aan te leveren via VECOZO bij de zorgverzekeraar? De ontvangen declaraties worden binnen 10 werkdagen na de datum ontvangst verwerkt en verzonden naar de zorgverzekeraars. Hoe houd ik overzicht van alle declaraties? Promeetec stuurt het Excel bestand dat aangeleverd wordt terug met alle geaccepteerde en gewijzigde declaratieregels en disputen daarin aangegeven. Komt er een overzicht met gedeclareerde verrichtingen en wanneer moeten deze declaraties ingeboekt worden door de financiële administratie bij de GGD? De declaratieregels die ingediend zijn en geaccepteerd zijn door de zorgverzekeraars worden teruggekoppeld door Promeetec aan de GGD, zodat deze ingeboekt kunnen worden door de financiële administratie. Elke GGD kan een afspraak inplannen met Promeetec om met elkaar af te stemmen op welke manier boekhoudbestanden, factuurnummers door Promeetec aangeleverd zullen worden. Wanneer is voor GGD’en de deadline om een excel bestand bij Promeetec aan te leveren, zodat TBC verrichtingen uit 2013 ook met terugwerkende kracht gedeclareerd kunnen worden? Het is de bedoeling dat GGD’en uiterlijk eind mei de benodigde voorbereidingen getroffen hebben en er daadwerkelijk gedeclareerd kan worden, zoals tevens in het projectplan staat genoemd. Is het mogelijk om een dispuut uit de batch van mei/juni, die met terugwerkende kracht uit 2013 wordt gedeclareerd. opnieuw in te dienen na 1 juli 2014?
21
Ja, dit is mogelijk, want bij een dispuut blijft de datum staan, waarop de verrichting als eerste is ingediend. Wat is de taakverdeling tussen GGD en Promeetec bij papieren declaraties? Bij declaratieregels voor zorgverzekeraars die het elektronisch declareren niet ondersteunen stuurt Promeetec de GGD een factuur met de benodigde gegevens, welke de GGD naar de betreffende zorgverzekeraar kan sturen. In het opvolgen van de ingediende declaraties is de taakverdeling anders dan bij de elektronisch ingediende declaraties: Promeetec doet geen navraag bij zorgverzekeraars over de voortgang van door de GGD ingestuurde papieren declaraties. Houdt dus zelf in de gaten of er terugkoppeling binnen komt. Indien een declaratieregel wordt afgewezen kun je dit doorgeven aan Promeetec, zij nemen dan contact op met de betreffende zorgverzekeraar.
6. Zorgverzekeraars Moet ik als GGD afspraken maken met zorgverzekeraars? Nee, met ZN is afgesproken dat het niet nodig is om contracten af te sluiten met zorgverzekeraars. Declaraties die binnen de beleidsregel vallen en door artsen en GGD-en met een AGB-code worden ingediend worden door zorgverzekeraars geaccepteerd. Deze afspraak betekent dat er aan de kant van de verzekeraar de verplichting ligt om prestaties die binnen het verzekerde pakket vallen 100% te vergoeden. Kan GGD NL een lijst faciliteren met alle UZOVI nummers van de meest voorkomende zorgverzekeraars? Anders moet iedere GGD dit zelf gaan opzoeken? Om de juiste gegevens te registreren en deze met terugwerkende kracht te declareren zal GGD Nederland een lijst met alle UZOVI codes aanleveren. Zie GGD Kennisnet. De in de toekomst aan te schaffen declaratiesoftware zal de UZOVI codes in het systeem moeten registreren, waardoor de GGD deze codes niet zelf hoeft op te zoeken. Hoe snel moeten de zorgverzekeraars uitbetalen? Binnen 30 dagen. Op welke manier zullen zorgverzekeraars GGD’en controleren? Iedere zorgverzekeraar maakt een eigen controleplan. Vaak is deze te vinden op de website van de betreffende zorgverzekeraar. In deze controleplannen is de GGD op dit moment nog niet opgenomen. Op de website van ZN is wel enige algemene informatie te vinden over mogelijke controles, zie hier. Op GGD Kennisnet is ter informatie het Protocol materiële controle toegevoegd, waarin algemene informatie over controles door zorgverzekeraars te vinden is en ook de begrippen 'rechtmatigheid' en 'doelmatigheid' verder worden toegelicht. Op welke wijze dient er gedeclareerd te worden voor verzekerden bij OOM verzekeringen?
22
OOM verzekeringen is een Nederlandse zorgverzekering voor Nederlanders die naar het buitenland vertrekken of buitenlanders die naar Nederland komen. Via de OS301 die de GGD’en gebruiken kan niet gedeclareerd worden bij OOM verzekeringen. De meeste zorgaanbieders sturen haar cliënten bij OOM verzekert een eigen factuur. De GGD’en wordt geadviseerd de rekening aan de cliënt mee te geven. Op welke wijze dient er gedeclareerd te worden voor verzekerden bij AON verzekeringen? AON verzekeringen biedt een zorgverzekering voor buitenlandse studenten die naar Nederland komen, en sluit collectieve contracten met onderwijsinstellingen voor deze groep studenten. Via de OS301 die de GGD’en gebruiken kan niet gedeclareerd worden bij AON. De nota’s kunnen door de cliënt of rechtstreeks door de GGD worden ingediend bij AON. Hierbij is het belangrijk aan te geven op de nota dat het gaat om vervolgbehandeling/onderzoek op medische indicatie. Je kunt de nota’s sturen aan: Postadres:
Aon Hewitt Afdeling IPM Postbus 1005 3000 BA Rotterdam
Emailadres:
[email protected]
7. Overige vragen Met welke regelmaat kan er gedeclareerd worden? Afgesproken is dat er op maandbasis gedeclareerd kan worden. Kan er met terugwerkende kracht worden gedeclareerd? Ja, het is mogelijk om met terugwerkende kracht te declareren. De afspraak met ZN was dat er vanuit gegaan werd dat de declaraties voor het einde van 2013 ook gedeclareerd zouden worden. Aangezien we dit waarschijnlijk niet gaan halen isis met ZN uit onderhandeld de verrichtingen vanaf 1 juli 2013 met terugwerkende kracht te mogen declareren tot 1 juli 2014. Zal de deadline van 1 juli strikt gehanteerd worden voor de declaraties verzekerbare zorg over 2013? De deadline van 1 juli moet echt strikt gehanteerd worden. De reden hiervoor is dat zorgverzekeraars na 12 maanden het eigen risico niet meer door de verzekerde mogen laten betalen en hier zelf voor opdraaien. De zorgverzekeraar zal dus niet accepteren dat declaraties na 1 juli nog bij hen binnenkomen. Kan ik per 1 juli 2013 al declareren? 23
Er mag per 1 juli 2013 gedeclareerd gaan worden, maar dit kan alleen elektronisch. Het is niet mogelijk om alle randvoorwaarden voor het elektronisch declareren voor die datum te regelen. Er kan niet op papier gedeclareerd worden. Wel kan met terugwerkende kracht worden gedeclareerd. Om dit mogelijk te maken is het van belang dat de GGD vanaf 1 juli de juiste gegevens registreert om later te kunnen declareren. Meer informatie over welke gegevens precies geregistreerd moeten worden volgt is per e-mail verstuurd naar de DPG-en op 3 juli 2013. Valt de zorg onder het eigen risico van de cliënt? VWS heeft aangegeven dat de consulten (consult (lang/kort), visite (lang/kort), telefonisch consult, vaccinatie) zijn uitgezonderd van het eigen risico. Hiermee is aansluiting gezocht met de wijze waarop huisartsenzorg in de basis is uitgezonderd van het eigen risico. De overige kosten (diagnostiek, geneesmiddelen) m.b.t. deze beleidsregel vallen wel onder het eigen risico. Voor kinderen tot 18 jaar wordt geen eigen risico gehanteerd. Het innen van het eigen risico is een verantwoordelijkheid van de verzekeraar. GGD Nederland heeft het ministerie van VWS verzocht om tbc zorg buiten het verplichte eigen risico te plaatsen. Het ministerie heeft dit verzoek afgewezen, vanwege de goede toegankelijkheid van tuberculosezorg in Nederland en de sterke precedentwerking van een eventuele uitzondering. Het volledige antwoord van het ministerie is hier te vinden. Hoe moet omgegaan worden met het declareren over 2013 en het eigen risico? Om uniformiteit in het declareren door GGD’en te bevorderen zodat er sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg hebben Ton van Dijk en Sjaak de Gouw, als portefeuillehouders van respectievelijk TBC en Infectieziekten, in overleg besloten om een gezamenlijk standpunt in te nemen over het met terugwerkende kracht declareren over 2013 van de verzekerde zorg die onder het eigen risico valt. Het gezamenlijke beleid is om alle verzekerbare TBC en IZB zorg over 2013, inclusief de verrichtingen die onder het eigen risico vallen, met terugwerkende kracht te declareren. Is het technisch mogelijk om alleen consulten (die uitgezonderd zijn van het eigen risico) te declareren over 2013? Ja, dit is technisch mogelijk:
Voor iedere combinatie in TUBIS van Categorie, Reden Komst en Specificatie is bepaald welke verrichtingen volgens de Beleidsregel Overige Geneeskundige declarabel zijn. De verrichtingen uit 2013 die onder het eigen risico vallen kunnen in TUBIS als niet declarabel gezet worden.
Promeetec kan de verrichtingen uit 2013 die onder het eigen risico vallen uit de geëxporteerde Excel bestanden halen, zodat deze niet gedeclareerd zullen worden bij de zorgverzekeraars.
24
Is er een gedragsregel hoe een patiënt geïnformeerd dient te worden over wat wel/niet onder de eigen risico valt? GGD Nederland bekijkt of er mogelijk al een gedragsregel beschikbaar is. Heeft de GGD een informatieplicht richting cliënt in verband met het eigen risico? De huisartsensystematiek volgend noemen we hier het standpunt van de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging): huisartsen schrijven voor op basis van medische noodzaak. Wat wel en niet vergoed wordt, is onderdeel van de afspraken tussen patiënt en verzekeraar. Het informeren van de patiënt over de inhoud van zijn of haar polis en waar welke zorg door de verzekeraar is ingekocht is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Zie voor volledige tekst http://lhv.artsennet.nl/Actueel/Nieuws6/Nieuwsartikel/Zorgverleners-zijngeen-assurantietussenpersonen.htm De LHV ontwikkelt een korte informatietekst over het onderwerp die gebruikt kan worden op een flyer of poster. GGD GHOR Nederland is bezig om ook dergelijke communicatiemiddelen te ontwikkelen die GGD’en kunnen gebruiken in hun wachtkamer of op de website. GGD GHOR Nederland heeft voor GGD’en een poster, flyer en teksten voor de lokale websites digitaal beschikbaar gesteld om zodoende klanten te informeren over het eigen risico. Deze communicatiemiddelen zijn terug te vinden op GGD Kennisnet. De poster en flyer zijn ook in het Engels beschikbaar. Studenten uit het buitenland die TBC blijken te hebben, hebben vaak een verzekering die de kosten voor de behandeling van TBC in Nederland niet vergoed. Wat doen we überhaupt in dat soort gevallen? Dit kan een risico gaan vormen als de gemeente niet (meer) betaalt en als de ziektekostenverzekeraar ook niet vergoed? Dit brengt de collectieve preventie dan weer in gevaar. Aan de nu als curatief gekenmerkte verrichtingen zitten in meerdere of mindere mate zowel individueel als collectief preventieve aspecten. Bij iedere verrichting moet vanwege de vraagstelling noodgedwongen voor één van beide, curatief of preventief, worden gekozen. Wanneer de zorgverzekering van een buitenlandse student (geen EU) de tbc behandeling niet vergoed, dient deze student de kosten in principe zelf te betalen. Vanwege de hoge kosten van een tbc-behandeling en de risico’s voor de volksgezondheid dient de behandeling van de buitenlandse student op conto van de GGD te gebeuren, wat uiteindelijk ten laste komt van de gemeente. Hoe om te gaan met onverzekerbare vreemdelingen? Vreemdelingen zonder verblijfsvergunning kunnen geen zorgverzekering afsluiten. Toch kan medische hulp nodig zijn. Deze vreemdelingen moeten dan zelf de kosten betalen. Als dat niet mogelijk is kan de zorgverlener een bijdrage vragen aan Het Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen). Zorginstituut Nederland verstrekt, op basis van artikel 122a van de zorgverzekeringswet, bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde vreemdelingen. Op de website van
25
Zorginstituut Nederland zijn de voorwaarden hiervoor en de werkwijze te lezen. Zie http://www.zorginstituutnederland.nl/verzekering/onverzekerbare+vreemdelingen De voorwaarden zijn:
Alleen de zorgverlener kan een bijdrage vragen.
De zorg valt onder het basispakket van de Zvw of onder de AWBZ-aanspraken.
De zorg is, naar het oordeel van de zorgverlener, medisch noodzakelijk.
De patiënt is een onverzekerbare vreemdeling die geen zorgverzekering kan afsluiten.
Er is sprake van een (gedeeltelijk) onbetaalde rekening omdat de kosten niet door of namens de patiënt kunnen worden betaald
Het Zorginstituut Nederland heeft aangegeven dat GGD’en het declaratieformulier voor huisartsen kunnen gebruiken indien aan de voorwaarden wordt voldaan. Op het moment dat de eerste declaraties daadwerkelijk bij hen binnen komen gaan zij controleren of de GGD ook daadwerkelijk een bijdrage kan ontvangen voor zorg die binnen de beleidsregel Overige geneeskundige zorg valt. Het Zorginstituut geeft verder aan dat het moet gaan om oninbare vorderingen van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerbare vreemdelingen. Er rust een incassoinspanningsverplichting op de zorgaanbieder en het moet gaan om medisch noodzakelijke zorg. De incassoinspanningsverplichting is vastgelegd in het derdelid sub a van artikel 122a van de Zorgverzekeringswet: o
Geen bijdrage wordt verstrekt voor zover de kosten voor de verleende zorg:
a. op de vreemdeling of een verzekeraar van de vreemdeling kunnen worden verhaald,
b. op grond van een andere wettelijke bepaling kunnen worden vergoed, of
c. hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is.
In de praktijk zal de zorgverlener met vluchtig contact een inschatting moeten maken, bijvoorbeeld een minimumbedrag vragen. De compensatie is 80% van de oninbare vordering. Dit betekent dat de schade kleiner wordt naarmate de onverzekerbare vreemdeling zelf meer kan betalen. Stel kosten 100 euro. Onverzekerbare vreemdeling kan niets betalen = compensatie 80 euro. Schade 20 euro. Echter onverzekerbare vreemdeling kan 50 euro betalen, compensatie van de oninbare vordering, nu 50 euro, = 40 euro. 50 euro van onverzekerbare vreemdeling en 40 euro uit fonds = 90 euro betaald. Schade 10 euro. Het idee van de wetgever is dat dit aanmoedigt om in ieder geval als zorgaanbieder werk van te maken. Illegalen via de RZA. Hoe zijn de afspraken daar? Kunnen die via Promeetec gedeclareerd worden of is daarvoor een andere route nodig? Regeling Zorg Asielzoekers (RZA) beschrijft de ziektekostenregeling die het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) heeft opgesteld voor asielzoekers vanaf 2009. Het COA heeft de uitvoering van deze regeling in handen gegeven van de Menzis COA Administratie B.V. (MCA). Een asielzoeker wordt door het COA aangemeld bij MCA. MCA schrijft de asielzoeker in, verstrekt een zorgpas en meldt de asielzoeker aan bij VECOZO. 26
Alleen mensen met een COA zorgnummer kunnen aanspraak maken op de RZA. Dit COA zorgnummer is tevens het verzekerdennummer. Uit de COV check moet bij gebruik van het COA zorgnummer en de geboortedatum komen dat deze persoon bij MCA verzekerd is (UZOVI code 2650). TBC zorg valt echter onder het PGA-contract dus moet gedeclareerd worden bij GGD Nederland, en niet via Promeetec. De laboratoriumkosten voor Nadere Onderzoeken van asielzoekers in de COA-opvang kunnen vanaf 2014 rechtstreeks gedeclareerd worden door de laboratoria. Als het gaat om onverzekerde vreemdelingen: daarvoor is een regeling met Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ). Zie hierboven. Als de GGD straks voor IZB bepaalde zaken kan declareren (via Vecozo), is het dan nodig dat de GGD ook over een UZIpas voor IZB beschikt? Nu is voor IZB die pas niet nodig, maar ik kan mij voorstellen dat de verzekeraar dan toch iets met identificatie / het BSN -nummer wil. Het is niet nodig voor de GGD om een UZIpas aan te schaffen. De UZIpas wordt gebruikt om gegevens van verzekerden (bijvoorbeeld BSN) te controleren. Dit kan bij het elektronisch declareren ook direct bij verzekeraars via een COV (controle op het verzekeringsrecht). Voor de COV controle is wel een VECOZO-certificaat nodig. Dit certificaat is een soort digitale sleutel waarmee je toegang krijgt tot de beveiligde delen van de VECOZO-website. Het aanvragen en installeren van het VECOZO-certificaat wordt meegenomen in het traject om elektronisch declareren mogelijk te maken. Kan de GGD ook zelfstandig een keuze maken of ze wel /niet gaan declareren of zijn we dat verplicht? De beleidsregel maakt het mogelijk dat GGD-artsen individuele zorg bij tbc en enkele algemene infectieziekten kunnen declareren bij de zorgverzekeraars, maar dit is niet verplicht. Wanneer een GGD bepaalt deze zorg niet bij de zorgverzekeraar te declareren zullen deze kosten op een andere manier gedekt moeten worden. Is de VNG betrokken in deze onderhandelingen tussen ZN en GGD NL? En gaan gemeenten de GGD korten op termijn, aangezien e.e.a. dus nu te verhalen is op de zorgverzekeraars? De VNG wordt op de hoogte gehouden van de gesprekken tussen ZN en GGD Nederland. Er kan nog geen uitspraak gedaan worden of gemeenten de GGD-en zullen korten en dit zal voor elke gemeente ook weer anders zijn. Een deel van de labkosten die we nu maken kunnen gedeclareerd worden bij het zgn. OGZ-fonds. Komen hiermee de middelen van het OGZ fonds vrij voor andere zaken die betrekking hebben op TBC/ IZB of gaat het OGZ fonds vervallen? Hoe verhoudt deze beleidsregel zich met het regionale budget voor OGZ-diagnostiek? In het contract „versterking infrastructuur OGZ-diagnostiek‟ is vastgelegd aan welke voorwaarden moet zijn voldaan om diagnostiek vanuit het OGZ-budget te kunnen bekostigen.
27
Onder ‘diagnostiek op rijkskosten’ volgens Artikel 4 van de Beleids- en uitvoeringsovereenkomst inzake de uitvoering voor gezamenlijke rekening van diagnostiek in de algemene infectieziektebestrijding van de openbare gezondheidszorg tussen CIb van het RIVM en de GGD-en komen in aanmerking voor vergoeding van laboratoriumdiagnostiek bij personen, installaties, voedsel of vectoren:
Welke naar het oordeel van de arts-infectieziektebestrijding van de GGD noodzakelijk is ter bescherming van de omgeving van een besmette persoon, ter uitvoering van bron- of contactonderzoek of anderszins noodzakelijk is ter bescherming van de volksgezondheid,
Onder voorwaarde dat het een vermoede ziekte of ziekteverwekker betreft die valt onder de meldingsplicht van de Infectieziektewet,
Én de kosten niet, of niet redelijkerwijze, ten laste kunnen worden gebracht van een individuele persoon of instelling die deel uitmaakt van het onderzoek.
Hiernaast wordt in Artikel 5 aangegeven dat de kosten van laboratoriumdiagnostiek welke op grond van al bestaande regelingen of verplichtingen voor rekening komt van het rijk, de gemeente, een instelling of de particuliere zorgverzekeraar, buiten de reikwijdte van deze overeenkomst vallen. Dit betekent inderdaad dat het leveren van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten bij de zorgverzekeraar gedeclareerd dient te worden. Algemene preventieve maatregelen, uitbraken en bron- contactopsporing etc. kunnen nog steeds uit de beschikbare middelen voor de OGZ diagnostiek bekostigd kunnen worden. Er zijn bij GGD Nederland geen signalen binnen gekomen dat de middelen voor OGZ-diagnostiek van het RIVM komen te vervallen. In de voorwaarden van het contract met onze zorgverzekeraar staat dat wij als ZBC gecertificeerd moeten zijn voor de NTA 8009:2011- norm (Veiligheidsmanagement systeem voor de ziekenhuizen). Nu de beleidsregel per heden is ingetreden vroeg ik mij af of in 2014 en verder ook een dergelijke afspraak opgenomen kan worden in de voorwaarden van de beleidsregel. Dus dat alle frontoffices TBC voldoen aan die NTA norm. Per 1 januari 2013 dienen de veiligheidsmanagementsystemen van instellingen die ziekenhuiszorg verlenen te voldoen aan de eisen van NTA (8009:2011). De NTA 8009:2011 bevat de basiseisen voor een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) om de risico's voor patiënten te beheersen en te verminderen. Daarbij is de ambitie het aantal incidenten, waarbij schade optreedt aan de patiënt, te reduceren tot nul. Deze NTA is alleen van toepassing op ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, die: a) het VMS inrichten, implementeren, onderhouden en de effectiviteit daarvan continu willen verbeteren, teneinde risico's voor de patiënt te beheersen en schade aan de patiënt te verminderen en b:zichtbaar (intern en extern) willen aantonen dat zij voldoen aan deze NTA en daarmee aan de basiseisen voor de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De GGD-en vallen niet onder de instellingen die ziekenhuiszorg verlenen en behoeven geen gecertificeerd of geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem conform de eisen van de NTA 8009:2007.
28
Kan GGD NL een opzet voor een business case faciliteren om uit te gaan rekenen wat het de GGD kost om op deze wijze te gaan declareren en wat het oplevert? Begin september zal de Raad van DPG-en bij elkaar komen om naar aanleiding van het advies opgesteld door GGD Nederland en de werkgroepen aangesloten bij het project ‘Declareren bij zorgverzekeraars’ een besluit te nemen over de financiering, de inhoud en de declaratiesoftware om het elektronisch declareren mogelijk te maken. Dit besluit moet ook antwoord geven op de vraag of het financiële resultaat voor één GGD voldoende is om de initiële investeringskosten van deze GGD te dekken. Hoe moet omgegaan worden met situaties waarin het BSN van de patiënt niet geverifieerd kan worden? Het gaat bijvoorbeeld om casuïstiek, waarbij de cliënt niet op de GGD gezien wordt (bijvoorbeeld besmettingsaccidenten, waarbij brononderzoek gedaan wordt, maar ook de casuïstiek waarbij telefonisch contact is en recepten profylaxe worden uitgeschreven, bijv meningokokken, scabiës). Hiernaast komt het toch nog wel voor dat mensen geen legitimatie bij zich hebben, en dan vooral van hun kinderen. Op het moment dat een BSN niet geverifieerd kan worden, mag het BSN niet gecommuniceerd worden. Dit betekent niet dat de geleverde zorg niet bij de zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden. In voorkomende gevallen vindt declaratie plaats op basis van andere persoon identificerende gegevens van de patiënt. Een declaratie moet in dit geval ook het verzekerdennummer bevatten. Moeten we intern bij onze eigen GGD wel of niet voor een Vecozo-koppeling zorgen, of is dat niet nodig is als het HP-zone systeem is aangepast? Om als GGD toegang te krijgen tot het portaal van VECOZO, dient elke GGD een overeenkomst aan te gaan met VECOZO. Als de overeenkomst is ondertekend en teruggestuurd, verstrekt VECOZO digitale certificaten. Deze fungeren als een soort sleutel tot het portaal. VECOZO geeft twee soorten certificaten uit: 1. Een systeemcertificaat wordt door softwarepakketten (declaratieprogramma’s, etc) gebruikt om contact te leggen met de VECOZO webservice. HP Zone gebruikers vragen het systeemcertificaat aan, zodat er vanuit HP Zone verzekerdengegevens gecontroleerd kunnen worden (COV check). Hiernaast heeft Promeetec een systeemcertificaat om rechtstreeks declaraties van de GGD’en in te dienen en de tweede controle op de verzekerdengegevens te doen. Met een systeemcertificaat kan NIET worden ingelogd op de VECOZO website daarvoor heeft u een persoonlijk certificaat nodig. 2. Een persoonlijk certificaat wordt gebruikt om in te loggen op de VECOZO website. Voor het beveiligd versturen van bestanden waarin cliëntgegevens staan verloopt de communicatie tussen TBC en IZB contactpersonen bij de GGD’en en Promeetec via de berichtenbox van VECOZO of de webportal van Promeetec . Om gebruik te kunnen maken van deze berichtenbox of het webportal is het nodig dat de TBC en IZB contactpersonen bij de GGD een persoonlijk VECOZO certificaat aanvragen en installeren. De GGD contactpersonen zullen 29
binnenkort een instructie ontvangen op welke manier en wie dit persoonlijk VECOZO certificaat dient aan te vragen. Ben je hoofdelijk aansprakelijk voor wat er gedeclareerd wordt als je VECOZO-contactpersoon bent? Nee, de VECOZO-contactpersoon is enkel degene die de communicatie met VECOZO verzorgt. De verantwoordelijke arts van wie de AGB-code meegegeven wordt in het declaratiebestand is verantwoordelijk voor die declaratieregels. Wat houdt deze verantwoordelijkheid van de arts in? Is dit een hoofdelijke aansprakelijkheid? De verantwoordelijkheidsverdeling voor het declareren van verzekerde zorg wijkt niet af van de reguliere praktijk. De Directeur Publieke Gezondheid (DPG) is samen met het bestuur van de GGD verantwoordelijk voor het leveren van ‘verantwoorde zorg’ en kan worden aangesproken op het handelen van binnen de GGD werkzame artsen. Zij zien er op toe dat protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragsregels worden nageleefd, door zorg te dragen voor een deugdelijk kwaliteitssysteem. De arts zal binnen dat systeem verantwoording moeten afleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg. Deze verantwoordlijkheden zijn gebaseerd op de volgende wettelijke regels: De basis voor de individuele zorgverlening ligt in de geneeskundige behandelovereenkomst die de arts op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) met de patiënt aangaat. De arts is gehouden aan de norm van ‘goed hulpverlenerschap’ en handelt daarbij in overeenstemming met de geldende professionele standaard. De medisch professionele autonomie van de arts vindt haar grondslag in het systeem van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en betreft de keuzevrijheid ten aanzien van het medische handelen, de toepassing en beslissingen die in dit verband door de arts ten aanzien van de individuele patiënt worden genomen. Op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) is de zorgaanbieder eindverantwoordelijk voor het leveren van ‘verantwoorde zorg’. Hieronder wordt verstaan zorg van een goed niveau, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend. De instelling is verplicht om op systematische wijze gegevens met betrekking tot de kwaliteit van zorg te registeren, te controleren of zorg die men verleent inderdaad verantwoord is en actie te ondernemen indien blijkt dat dit niet het geval is. Hoe kan ik zo kostenefficiënt mogelijk declaratiebestanden aanleveren? Na analyse van de door GGD’en in juni aangeleverde declaratiebestanden aan Promeetec blijkt dat er ruimte is voor verbetering om de kosten voor de declaratieservice te verlagen. De kosten voor de declaratieservice van Promeetec hangen samen met het aantal aangeleverde declaratieregels per aanlevering (‘batch’). De kosten zijn als volgt opgebouwd: Kosten declaratieservice Promeetec per batch 30
Kosten per declaratieregel
Staffel
€ 0,70
per prestatie 0-100 prestaties
€ 0,25
per prestatie 101-500 prestaties
€ 0,15
per prestatie 501> prestaties
*Met een minimum bedrag van € 70,00 (ex BTW) per aanlevering dataset
Veel GGD’en hebben declaratieregels aangeleverd in bestanden per maand en soms ook per locatie. Deze bestanden bevatten regelmatig kleine aantallen declaratieregels. Elk bestand wordt door Promeetec als één batch gezien en zo behandeld. Als je meerdere bestanden samen als één batch ingediend wilt hebben, dan moet je bij de aanlevering aan Promeetec duidelijk erbij vermelden wat zij als een ‘batch’ moeten zien. Voorbeeld Wanneer op 12 juni 6 e-mails via het VECOZO portaal naar Promeetec worden gestuurd met in elke e-mail een maandelijks declaratiebestand van 120 declaratieregels kan aangegeven worden dat deze in totaal 6 maandelijkse declaratiebestanden in 1 declaratiebestand gevoegd kunnen worden. Dit moet dan als 1 batch gezien worden. Het verschil in kosten is dan als volgt:
6 losse aanleveringen:
6 x (100 x € 0,70 + 20 x € 0,25)= 6 x 75= € 450
Aanlevering als 1 batch:
6 x 120 = 720 declaratieregels 100 x € 0,70 + 400 x € 0,25 + 220 x € 0,15= € 203
Verschil in kosten: € 247
Algemeen advies : 0-200 declaratieregels per maand
per half jaar één batch declareren
200-500 declaratieregels per maand
per kwartaal één batch declareren
500 of meer declaratieregels per maand
per maand één batch declareren
Alle GGD’en hebben op basis van de hoeveelheid declaratieregels over 2013 een advies per mail ontvangen over hoe vaak te declareren. Tot wanneer kunnen declaratieregels over 2014 worden ingediend?
31
Declaratieregels over 2014 kunnen worden ingediend tot uiterlijk 31 december 2015. Dit heeft te maken met de periode waarin zorgverzekeraars het eigen risico bij de patiënt mogen innen.
32
