Vorderingen en praktijk. 10 en 11 december 2015 Leiden

www.boerhaavenascholing.nl Vorderingen en praktijk

Vorderingen en praktijk

10 en 11 december 2015

BOERHAAVE NASCHOLING IS ONDERDEEL VAN HET DIRECTORAAT ONDERWIJS EN OPLEIDINGEN VAN HET LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM

10 en 11 december 2015 Leiden

BOERHAAVE CURSUS

Vorderingen en praktijk

10 en 11 december 2014 Leiden

Onder redactie van: I.M. Jazet M.E. Numans A.M. Silvius A.W. Wind

Boerhaave Nascholing voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum (www.boerhaavenascholing.nl)

ISBN/EAN: 978-90-6767-755-4

Alle rechten zijn voorbehouden aan het Leids Universitair Medisch Centrum (Boerhaave Nascholing). Niets uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of welke andere wijze ook zonder voorafgaande toestemming. De toestemming moet worden aangevraagd bij Boerhaave Nascholing, Postbus 9600, 2300 RC LEIDEN.

INHOUDSOPGAVE



pag. Programma Gebitsproblemen bij ouderen S.H.L. van Koningsbrugge, S.C. Bruggink, J.A.H. Eekhof

VII 1

Falende griepvaccins? A.C.G. Voordouw m.m.v. A.C.M. Kroes

11

Infectie van het jaar: Chikungunya L.G. Visser

15

Capita studie M. Bolkenbaas

19

Hoe herken je zeldzame ziekten? M.H. Breuning

21

ADHD en medicatie: zin of onzin? T.L. Bunte-Rosingh

25

Point-of-care testing in de huisartsenzorg: meerwaarde onder voorwaarden? 29 C.M. Cobbaert Hartafwijking op de 20-weken en dan? M.C. Haak

35

Postnatale screening van aangeboren hartafwijkingen N.A. Blom

39

De dynamiek van Integrale verloskundige zorg; hoe ver gaat ontschotting van 1e en 2e lijns verloskunde? J.C. Droog

43

V

Bruin vet I.M. Jazet

47

Provocatief communiceren M. Nagel

49

Ooglid malpositie S.W. Genders

51

Herkennen van kwaadaardige ooglid laesies S.W. Genders

53

Directe orale anticoagulantia M.V. Huisman en G.J. Geersing

57

Praktisch farmacogenetisch advies: SNPs in de Spreekkamer J.J. Swen

61

Ontwikkelingen in de genetica in de eerste lijn E.J.F. Houwink

65

Pijnbestrijding tijdens de baring L.M. Freeman

69

Wegrakingen 73 J.G. van Dijk Logistiek van perifeer vaatlijden J.F. Hamming

79

Telemonitoring in de cardiologie L van Erven

81

VI

Dyspneu; een sensatie als uiting van uiteenlopende ziektebeelden. Achtergrond en ervaringen uit de praktijk waar longarts en cardioloog samen beoordelen. P. KIès en A.M. Slats

85

Workshop balans werk privé A.Y. de Voogd en R.Torenbeek

89

Verdenking bovenste luchtweginfectie A.P.M. Langeveld

93

Looporen bij kinderen R. Damoiseaux

95

Traject met hindernissen: NIPD en prenatale screening in Nederland D.P. Engberts

99

Palliatieve chemotherapie: succes en beperkingen A.J. Gelderblom

105

Caloriebeperking en chemotherapie Hanno Pijl

109

Voorzitters, sprekers en commissieleden

113

VII

PROGRAMMA donderdag 10 december 08.10

Registratie en koffie

09.15

Opening Mattijs Numans

09.20

Voorzitter: Mattijs Numans Kleine kwalen quiz Just Eekhof en Sjoerd Bruggink



INFECTIEZIEKTEN

09.50

Falende griepvaccinatie Bettie Voordouw

10.10

Infectie van het jaar: Chikungunya Leo Visser

10.30

Capita studie Marieke Bolkenbaas

10.50

Koffiepauze



CAPITA SELECTA

11.20

Hoe herken je zeldzame ziekten Martijn Breuning

11.40

ADHD medicatie: zin of onzin? Tessa Bunte

12.00

Point- of-Care Testing (POCT) in de huisartsenzorg: meerwaarden onder randvoorwaarden? Christa Cobbaert

VIII

11.20-12.30 Workshop Injectietechnieken Enrike van der Linden en Sabine van Vliet 12.30

Lunch

Voorzitter: Helen Silvius

KINDERGENEESKUNDE EN VERLOSKUNDE

13.30

Hartafwijking op de 20 weken echo en dan … Intra-uterien opereren Monique Haak

14.10

Postnatale screening van aangeboren hartafwijkingen: hoe eerder hoe beter Nico Blom

14.30

De dynamiek van Integrale verloskundige zorg; hoe ver gaat ontschotting van 1e en 2e lijns verloskunde? Juliëtte Droog

13.30-14.50 Workshop Injectietechnieken Enrike van der Linden en Sabine van Vliet 14.50

Theepauze



CAPITA SELECTA

15.20

Bruin vet Ingrid Jazet



OOGHEELKUNDE

16.00 Zakkende oogleden Vlekjes Stijn Genders IX



VASCULAIRE GENEESKUNDE

16.30

Missing links rondom ‘evidence’ NOACs in de dagelijkse praktijk; een kans voor de huisarts? Menno Huisman en Geert-Jan Geersing

17.10

Wiskunde in de spreekkamer Ionica Smeets

17.40

Sluiting Helen Silvius

17.45

Aangeklede borrel

X

PROGRAMMA vrijdag 11 december 08.55

Opening Annet Wind

Voorzitter: Annet Wind 09.00

CAPITA SELECTA Farmacogenetica Jesse Swen

09.20

Ontwikkelingen in de genetica in de eerste lijn Isa Houwink

09.40

Pijnbestrijding tijdens de baring Liv Freeman

10.00

Wegraken Gert van Dijk

10.20

Koffiepauze



HART- EN VAATZIEKTEN

10.50

Logistiek van perifeer vaatlijden Jaap Hamming

11.10

Telemonitoring in de cardiologie Lieselotte van Erven

11.50

Dyspneu Annelies Slats en Philippine Kiès

10.50-12.50 Workshop Balans werk – privé Rolf Torenbeek en Arlette de Voogd

XI

12.50

Lunch

Voorzitter: Ingrid Jazet

KNO

13.50

Verdenking bovenste luchtwegobstructie: en dan? Ton Langeveld

14.10

Loopoor Roger Damoiseaux



CAPITA SELECTA

14.30

Dermatologie: de quiz Wilma Bergman

15.00

Theepauze

15.30

Ethische kant van screening (NIPT) Dick Engberts



ONCOLOGIE

16.00

Palliatieve chemotherapie: succes en beperkingen Hans Gelderblom

16.20

Calorieënbeperking bij chemotherapie Hanno Pijl

16.40

Sluiting Ingrid Jazet

XII

16.00 Oratie Niels Chavannes: E-health Life vanuit het Academie gebouw Locatie: Wassenaarzaal Holiday Inn

XIII

XIV

GEBITSPROBLEMEN BIJ OUDEREN S.H.L. van Koningsbrugge, S.C. Bruggink, J.A.H. Eekhof

Kernpunten • Ouderen hebben een toegenomen kans op cariës waarbij ook de tandwortel is betrokken • Wees pro-actief; ouderen geven gebitsklachten vaak niet aan • Een goede gebitshygiëne vormt de basis van de behandeling • Fluorideoplossing of fluoridetandpasta werkt ook bij ouderen preventief tegen cariës • Wanneer plak verwijderen middels poetsen niet kan is spoelen met chloorhexidine een goed alternatief • Infecties in de mondholte zijn gerelateerd aan infecties op afstand zoals pneumonie en endocarditis. • Van alle ouderen vermijdt 18% bepaalde voedingsmiddelen vanwege mondklachten met als gevolg dat ze afvallen. Definitie Gebitsproblemen kunnen zowel het bestaande gebit als een prothese betreffen. Bij het bestaande gebit betreft het vooral aan cariës gerelateerde problemen. Bij cariës, ook wel ‘caviteit, een gaatje of tandbederf’ genoemd, is het tandglazuur en soms ook het tandbeen aangetast door bacteriën. Wanneer de ontsteking dieper is, kan een pulpitis ontstaan, een ontsteking van het merg van de tand. Cariës kan gepaard gaan met gingivitis of parodontitis. Bij gingivitis is alleen het tandvlees ontstoken, bij een parodontitis betreft de ontsteking de ophanging van de tand aan de kaak. Met het toenemen van de leeftijd, en door lichamelijke en geestelijke achteruitgang neemt de kans op gebitsaandoeningen zoals cariës toe.1 In het verleden was het in Nederland een lange tijd gebruikelijk alle gebitselementen te laten trekken en te vervangen door een volledig kunstgebit.2 Door verandering van inzicht en door verbeterde mondhygiëne zullen in de toekomst steeds meer mensen ouder worden met hun natuurlijke gebit. Hyposialie en hypersialie (te weinig en te overvloedige speekselproductie) die

1

van invloed kunnen zijn op de toestand van het gebit worden elders in dit boek besproken. Informatie over aften en orale candida vindt u in het boek ‘Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk’. Etiologie/Pathogenese Tandplak, bestaand uit speeksel, opgeloste voedingsstoffen en bacteriën, bedekt de gehele mondholte. Wanneer tandplak niet regelmatig wordt verwijderd met poetsen, of door gebruik van stokers, ragers of floss verkalkt het en ontstaat tandsteen. Op het ruwe oppervlak van tandsteen hecht gemakkelijk nieuwe tandplak. Bacteriën in tandplak (voornamelijk streptococcus mutans en lactobacillus) produceren bij omzetting van suikers uit de voeding zuren. Deze zuren demineraliseren het tandglazuur en dentine waaruit de tand is opgebouwd. Zo ontstaat cariës. Als de cariës oppervlakkig is hoeft van pijn geen sprake te zijn. Wanneer de ontsteking dieper tot het merg van de tand reikt, ontsteekt ook de pulpa, waarin de zenuwen en bloedvoorziening van de tand lopen. De caviteit veroorzaakt dan een continue pijn of pijn bij koude of warmte. Ouderen hebben een grotere kans op wortelcariës doordat het tandvlees terugtrekt en de tandhals vrij komt te liggen. De kans op parodontitis neemt toe met als ernstige complicaties loszittende of verlies van gebitselementen.1 Bijna drie kwart van de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen heeft een gebitsprothese, veelal ten gevolge van cariës in het verleden.3 Wanneer langere tijd een gebitsprothese wordt gedragen leidt dit tot botresorptie door druk op het kaakbot. Dit kan leiden tot het niet goed zitten van de gebitsprothese en ook rhagaden of speekselverlies (zie hiervoor hoofdstukken 17 en 35). Regelmatige aanpassing van de pasvorm is noodzakelijk om drukulcera of hyperplasie van het tandvlees te voorkomen. Een andere oorzaak voor tandvleeshyperplasie is langdurig bestaande gingivitis.1 Een slechte mondgezondheid of een slecht passende gebitsprothese kunnen van invloed zijn op de kwaliteit van leven en het eetgedrag. Van alle ouderen vermijdt 18% bepaalde voedingsmiddelen vanwege mondklachten met als gevolg dat ze afvallen. Infecties in de mondholte zijn ook gerelateerd aan infecties op afstand zoals pneumonie en endocarditis. Het risico op cardiovasculaire incidenten is mogelijk ook verhoogd, hoewel hier beperkt bewijs voor is.1 Bepaalde medicijnen kunnen ook aanleiding zijn tot kaak- of gebitsproblemen. Bekend zijn ulcera bij chemotherapeutica en een droge mond bij antihy2

pertensiva en antidepressiva. Antihypertensiva kunnen een stomatitis veroorzaken en calcium-antagonisten hyperplasie van het tandvlees. Zie tabel 1 voor geneesmiddelen die afwijkingen van het gebit of tandvlees kunnen geven.

Rotte kiezen bij een oudere die al jaren niet meer bij de tandarts komt

Epidemiologie Het is niet bekend welk deel van de mensen van 75 jaar en ouder een gebitsprothese heeft. In 2005 was het percentage volwassenen met een volledige gebitsprothese 13% dit is gedaald ten opzichte van 1981 toen was het 31%.4 In een onderzoek in 2000 onder bewoners van Haarlem van 60-79 jaar had 52% het eigen gebit nog en had 48% een kunstgebit. Van de mensen met een eigen gebit had men (exclusief de verstandskiezen) gemiddeld 18,1 natuurlijke gebitselementen waarvan 10,8 gerestaureerd, 6,6 gaaf en 0,7 carieus.5 In dit onderzoek werd er ook gevraagd of gebitsproblemen de oorzaak waren van een verminderde kwaliteit van leven. Er werd gevraagd naar het functioneren van het (kunst)gebit, pijn en ongemak als het losgaan van een prothese. De meest genoemde problemen waren het niet goed kunnen kauwen en afbijten, het gevoel van een droge mond en het achterblijven van voedselresten tussen de tanden of onder het kunstgebit. Bij mensen met het eigen gebit kwam daar bij gevoeligheid van het gebit voor warmte en koude en bij kunstgebitdragers het losgaan van vooral de onderprothese.6

3

Waarmee komt de patiënt De patiënt kan bij de huisarts komen met pijn van een van de tanden of kiezen, pijn in de mond, makkelijk bloedend tandvlees, een slechte adem of problemen met eten en drinken. Veel ouderen melden echter spontaan geen klachten en komen ook niet (meer) bij de tandarts. Een proactieve houding van de huisarts is hierbij op zijn plaats. Gewichtsverlies ten gevolge van een verminderde intake kan een aanwijzing zijn voor gebitsklachten.et bij deze patiënten ook op veel met de vingers of tong voelen in de mond of veranderd gedrag bij de mondverzorging. Anamnese De huisarts vraagt naar: • pijn • voorgeschiedenis van het gebit (veel cariës etc in verleden) • heeft de patiënt een prothese of plaatjes • eetgedrag • het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen • gewichtsverlies • bloedend tandvlees • slechte adem • de mondverzorging • weerstand patiënt bij verzorging • laatste bezoek aan tandarts of tandheelkundig specialist • medicijnen die van invloed zijn op de mondgezondheid • Is de patiënt zelf in staat om tanden te poetsen of om te spoelen • In de palliatieve fase; wat wilt de patiënt/familie nog ten aanzien van mondverzorging Onderzoek Inspecteer de mondholte, kijk naar het gebit en beoordeel de gezondheid van het tandvlees. Indien een patiënt een gebitsprothese heeft laat hem deze dan uitnemen. Kijk naar de toestand van de lippen zijn deze mooi roze of juist droog. Bekijk de slijmvliezen, zijn ulcera aanwezig? Is de mond droog? Is een wit beslag op de slijmvliezen ontstaan? Is het tandvlees rood, gezwollen en bloedt het? Zijn al oudere vullingen te zien en zijn nieuwe plekken op de tanden ontstaan die kunnen wijzen op cariës? Is de geur uit de mond afwij4

kend? Is de mondholte droog? Eventueel kan de patiënt of (mantel)zorg een demonstratie geven van de mondverzorging. Tabel 1. Bijwerkingen en mogelijk oorzakelijke medicamenten Bijwerking Pijn in de mond

Afwijkingen mondslijmvlies

Tandvleeshyperplasie Tandverkleuring Geur uit de mond Smaakstoornis

Verhoogde kans op cariës Tanderosie

Medicatie Cytostatica, sulfonamiden, thyreostatica, antihypertensiva, chloorhexidine en jodium lokaal Cytostatica, antibiotica, antidepressiva, antihypertensiva, anti-epileptica, PPI, NSAID Calciumantagonisten, fenytoine, cyclosporine Tetracyclinen, chloorhexidinespoeling, sommige orale antibiotica Antidepressiva, antimycotica, antiviraal Anti-aritmica, antibiotica, antimycotica, antihypertensiva, NSAID, inhalatiemedicatie Suikerhoudende suspensies, bijvoorbeeld antibiotica, inhalatie-medicatie Aspirine, inhalatie-medicatie

Beleid • De behandeling is in opzet preventief. Men moet na de maaltijd zo mogelijk altijd een glas water drinken om voedingsresten weg te spoelen. 1 • Bij voorkeur twee maal daags maar minimaal een keer daags dient grondige reiniging van het gebit, de gebitsprothese, de slijmvliezen en tong plaats te vinden. Na reiniging kan de gebitsprothese het beste droog worden bewaard. Poetsen met een elektrische tandenborstel verdient bij patiënten met een eigen gebit de voorkeur. Als poetsen niet goed mogelijk is kan worden gespoeld of gereinigd met gazen met chloorhexidineoplossing 0,12%. Alternatieven hiervoor zijn chloorhexidinespray 0,2 % of chloorhexidinegel 1% of 0,5%.1 • Bij alle ouderen met veel nieuwe cariës eens per week spoelen met fluorideoplossing 0,1% of dagelijks met fluorideoplossing 0,025%.

5

•

• •

•

Goede mondzorg middels poetsen en flossen vermindert de zwelling en ontsteking van het tandvlees bij een gingivitis. Wanneer de oorzaak van gingivitis medicamenteus is zal pas na staken de hyperplasie volledig afnemen.1 De richtlijn mondzorg adviseert het opstellen van een individueel mondzorgplan door de tandarts als onderdeel van het volledige zorgplan.1 Bij pijnklachten die niet afnemen bij goede preventieve verzorging, vermoeden op cariës of zichtbare cariës wordt de patiënt naar de tandarts of mondhygiënist verwezen. In de palliatieve fase is mondzorg nog steeds belangrijk. De mondzorg is er dan op gericht om pijn of ongemak te verminderen en te voorkomen. Ook het voorkomen van een nare herinnering bij familie aan bijvoorbeeld een slechte adem of pijnlijke mond is belangrijk. Wanneer goede mondverzorging niet meer mogelijk is kan ook hier gebruik worden gemaakt van gazen gedrenkt in chloorhexidine 0,12%. Bij een droge mond kan kunstspeeksel worden gebruikt. Het is belangrijk de lippen regelmatig in te vetten en de mondholte vochtig te houden.1

Overwegingen bij comorbiditeit Patiënten met neurologische aandoeningen zoals Parkinson en CVA hebben vaker gebitsklachten en zijn minder vaak in staat om zelf voor hun gebit te zorgen.1 Ook bij dementie is een verhoogd risico op het ontstaan van cariës aangetoond.7 Kijk bij patiënten met neurologische aandoeningen in het bijzonder naar het vermogen om te poetsen of spoelen door bijvoorbeeld een veranderde motoriek. Ergotherapie zou hier kunnen helpen. Verzorging Als de oudere niet meer zelf in staat is zijn mond te verzorgen is zij aangewezen op mantelzorg of thuiszorg. Ook dan geldt dat het gebit twee maal daags gepoetst moet worden. De belangrijkste oorzaak van aandoeningen in de mond is tandplaque. Deze moet dagelijks worden verwijderd, ook bij patiënten met een prothese. Bij (demente) ouderen met gewichtsverlies moet aan gebitsproblemen worden gedacht. Verdere adviezen kunt u vinden in de brochure ‘Mondzorg & de rol van verzorgenden en verpleegkundigen’.

6

Wat is aangetoond Tandplak verwijderen voorkomt cariës8,9 In een klassiek experiment in 1965 werd bij deelnemers gingivitis opgewekt door alle gebitshygiëne te staken. Wanneer deze werd hervat verdween de gingivitis binnen een week.8 Eénmaal daags grondig tandenpoetsen is voldoende voor de verwijdering van tandplak.10 Omdat de meeste patiënten niet voldoende schoon poetsen wordt aangeraden toch twee maal daags te poetsen.8,10 In een systematische review (44 studies) met in totaal 3855 deelnemers werd aangetoond dat een elektrische tandenborstel tandplak beter verwijdert dan een handborstel.11 Wanneer poetsen niet goed mogelijk is, luidt het advies spoelen met chloorhexidine. In een meta-analyse (30 studies) werd gevonden dat chloorhexidine spoeling een significante vermindering van tandplak geeft ten opzichte van een placebo-spoeling. Echter is ook sprake van een significante verkleuring van de tanden ten opzichte van de placebo. Eén keer daags spoelen of sprayen met chloorhexidine gaf een significante vermindering van tandplak, frequenter gebruik maakte geen verschil.13,14 In een onderzoek bij 369 geïnstutionaliseerde ouderen werd gedurende 2 jaar het spoelen met chloorhexidine of fluorideoplossing vergeleken. Na 2 jaar namen nog 116 ouderen deel aan de studie. Fluorideoplossing gaf een significante afname van cariës, terwijl chloorhexidine 6% toename gaf.15 Wanneer alleen fluoride houdende tandpasta wordt gebruikt is dat onvoldoende effectief.8 Wanneer verwijzen Bij problemen met goede gebitsverzorging of klachten van pijn die niet afnemen bij goede mondverzorging wordt verwezen naar tandarts of mondhygiënist. Bij actieve cariës wordt de patiënt ook verwezen naar tandarts of mondhygiënist. Preventie en voorlichting Instrueer en demonstreer indien nodig de patiënt en zijn of haar verzorgers over het belang van een goede mondverzorging. Bij verzorgenden maakt mondverzorging nauwelijks deel uit van de opleiding, wees hier alert op. Bespreek eventuele weerstand tegen mondverzorging. Bij patiënten met een eigen gebit zowel met een gebitsprothese wordt ten minste een jaarlijkse controle door de tandarts geadviseerd.1

7

LITERATUUR 1. 2. 3.

4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

8

Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters, ‘Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen’, 2007 Kalsbeek H, Poorterman JHG, Tandcariës in Nederland rond de eeuwwisseling, Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 516-521 Kalsbeek H, Schuller AA, Kivit MM, Baat C de, Mondzorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten, Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: 90-95 Nationaal Kompas - http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ ziekten-en-aandoeningen/spijsverteringsstelsel/gebitsafwijkingen/trend/ Kalsbeek H, Baat C de, Kivit MM, Kleijn-De Vrankrijker DE, Mondgezondheid van thuiswonende ouderen 1; Gebitstoestand, verleende professionele tandheelkundige zorg en mondhygiënisch gedrag, Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 499-504. Kalsbeek H, Baat C de, Kivit MM, Kleijn-De Vrankrijker DE, Mondgezondheid van thuiswonende ouderen 2; Het subjectieve aspect van mondgezondheid, Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 16-20. Wierink CD, Baat C de. Dementie en mondgezondheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 82-6. Loveren C van, Weijden GA van der, Preventieve tandheelkunde, op weg naar een doelmatige aanpak. Axelsson P, Lindhe J, Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and peridontol disease in adults, J Clin Peridontol 1978; 5(2) 133-51 Attin T, Hornecker E, Tooth brushing and oral health: how frequently and when should tooth brushing be performed?; Oral Health Prev Dent 2005;3(3):135-40 Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue W, Wamsley AD, Worthington HV, Manual versus powered tooth brushing for oral health (review). The Cochrane Library. 2005, issue 4. Strydonck DA van, Slot DE, Velden U van der, Weijden F van der, Effect of chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review, J Clin Peridontol 2012; 39 (11): 1042-55 Clark DC, Guest JL, The effectiveness of three different strengths of chlorhexidine mouthrinse, J Can Dent Assoc 1994;60(8):711-4

14. Clavero J, Baca P, Junco P, González MP, Effects of 0,2% chlorhexidine spray applied once or twice daily on plaque accumulation and gingival inflammation in a geriatric population, J Clin Peridontol 2003; 30(9):773-7 15. Wyatt CC, MacEntee MI, Caries management for institutionalized elders using fluoride and chlorhexidine mouthrinses, Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32(5):322-8. 16. Verenso. Brochure ‘Mondzorg & de rol van verzorgenden en verpleegkundigen’ 2007. http://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/Mondzorg/Mondzorg%20en%20de%20rol%20van%20verpl.pdf

Deze bijdrage is een bewerking van het hoofdstuk ‘Gebitsproblemen’ in ‘Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen’ onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven, S.C. Bruggink en M.J. Scherptong-Engbers. Houten: Bohn Staffleu van Loghum, 2015.

9

Notities

10

FALENDE GRIEPVACCINS? A.C.G. Voordouw m.m.v. A.C.M. Kroes

De eerste beschrijving van een influenzaepidemie in Europa dateert al van 1173-74. De meest bekende pandemie is de Spaanse griep van 19181. Het duurde echter tot 1933 tot influenzavirus voor het eerst uit patiënten kon worden geïsoleerd in de voor het virus zeer gevoelige fretten2. Jaarlijks worden wij geconfronteerd met influenzaepidemieën, welke steeds wisselend van intensiteit zijn en waarbij karakteristiek is dat de verantwoordelijke virussen vrijwel jaarlijks in mindere of meerdere mate hun kapsel veranderen. Dit noemen we antigene drift. Veel zeldzamer is de introductie van een nieuw influenzavirus waarin volledige genen zijn veranderd door uitwisseling met dierlijke bronnen. Dan spreken we van een pandemie en dit verschijnsel heet antigene shift. Influenzavirussen behoren tot de zogenaamde orthomyxovirussen, een groep van RNA virussen waarbij we 3 subtypes kennen, influenza A, B en C virussen. Het zijn echter alleen de influenza A virussen die pandemieën kunnen veroorzaken, omdat die in tegenstelling tot influenza B en C virussen niet alleen de mens als gastheer hebben. Influenza A en B virussen zijn verantwoordelijk voor de klinische verschijnselen behorend bij het typische ziektebeeld “griep” en zijn dan ook in de vaccins opgenomen. De jaarlijkse epidemieën worden nauwlettend gevolgd, onder andere via de NIVEL peilstations bij huisartsen. De resultaten hiervan worden tijdens de epidemische periode frequent gerapporteerd in de influenzanieuwsbrieven3. De jaarlijkse veranderingen in circulerende influenzavirussen vormen de reden dat de samenstelling van de vaccins steeds aangepast moet worden. De nu beschikbare vaccins werken vooral door het opwekken van een antistofreactie tegen het haemagglutinine van het viruskapsel. Deze vaccins zijn eigenlijk niet veel veranderd sinds de eerste ontwikkelingen in de jaren ’40 van de vorige eeuw. De meeste vaccins zijn nog steeds gebaseerd op het inactiveren van influenzavirussen, hoewel zuiveringsmethoden wel steeds meer geperfectioneerd zijn1. Zij worden dus parenteraal toegediend, in tegenstelling tot de nog weinig gangbare verzwakte levende vaccins. De werkzaamheid van vaccins 11

wordt vooral gemeten aan de immuunrespons die ze opwekken tegen de virusstammen in het vaccin. Placebo gecontroleerde studies naar de werkzaamheid tegen infectie en ziekte zijn er eigenlijk niet, met uitzondering van een studie in een huisartsenpraktijk in Limburg4. Opmerkelijk is dat deze studie met een zogenaamd quadrivalent vaccin (met 4 stammen) was uitgevoerd. In deze studie werd in de placebo groep in 9% van de patiënten serologisch influenza aangetoond en in de vaccinatie groep in 4%. Het gebruik van 4 stammen (2 A stammen: A/H3N2, A/H1N1 en 2 B stammen) wordt nu door de WHO aanbevolen5, omdat er twee behoorlijk verschillende subtypen van Influenza B virus circuleren in een grillig afwisselend patroon. Voor de Nederlandse situatie zijn dergelijke vaccins echter geen optie omdat quadrivalente vaccins nog niet beschikbaar zijn. Er lijkt over het algemeen weinig bescherming tegen stammen die wat veranderd zijn door antigene drift. Dit betekent dus dat de werkzaamheid van het vaccin nog wel aanvaardbaar kan zijn, maar dat de effectiviteit van het vaccinatieprogramma enorm kan tegenvallen, omdat effectiviteit ook afhankelijk is van de circulerende stammen. Bij een zogenaamde mismatch zoals in het seizoen 2014-‘15 kan dit leiden tot veel ziekte ondanks vaccinatie (vaccin falen), met als gevolg veel onrust en onzekerheid over de waarde van influenza vaccins. De laatste jaren zijn er veel ontwikkelingen om de werkzaamheid van influenzavaccins te verbeteren (bv gebruik van adjuvantia, levend verzwakte virussen etc.) echter dit heeft op dit moment helaas nog niet geleid tot beschikbaar zijn van dergelijke vaccins voor het jaarlijkse influenzavaccinatie programma.

12

LITERATUUR 1

Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 2000. 2 W. Smith, CH. Andrewes, PP. Laidlaw. A virus obtained from influenza patients. Lancet, 1933, 222: 5732: 66–8 3 http://www.erasmusmc.nl/virologie/WHO.centrum/Influenza/laatste.flu. nieuwsbrief/ 4 Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized doubleblind placebo-controlled trial. JAMA, 1994, 272(21):1661-5 5 http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2015_16_ north/en/

13

Notities

14

INFECTIE VAN HET JAAR: CHIKUNGUNYA L.G. Visser

Chikungunya is een heel mooi voorbeeld van een opkomende infectieziekte in het tijdperk van globalisering. De ziekte wordt veroorzaakt door een alphavirus dat in het wild in Afrika circuleert tussen Aedes muggen, knaagdieren en niet-humane primaten. In Afrika zijn uitbraken van Chikungunya meestal het gevolg van hevige regenval waarbij het virus ‘overstroomt’ naar de mens. Mens, virus en mug bereikten in de 19de eeuw Azië langs de handelsroutes over zee. In Azië worden vooral stedelijke uitbraken gezien, waarbij het virus door Aedes aegyptii of Aedes albopictus van mens op mens wordt overgebracht. Verschillende factoren dragen bij aan de ongekende toename van nieuwe gevallen in Azië, Amerika en zelfs Europa: het immer stijgende luchtvaartverkeer, de toenemende verstedelijking met grote mensen- en muggenmassa’s in vele tropische gebieden, de grote aantallen vatbare individuen in de Indische Oceaan, Azië en Amerika, de introductie van Aedes albopictus in Azië, Afrika en Zuid-Europa en genetische aanpassingen van het Chikungunya virus (CHIKV) aan deze nieuwe vector. In oktober 2013 zette een Aziatische stam van het CHIKV voet aan wal in St.-Martin. Van daar uit vond vervolgens verspreiding plaats over de Caribische eilanden, Centraal- en Zuid-Amerika en Florida. Gewrichtsklachten en koorts nemen een centrale plaats in het klinisch ziektebeeld. Een echte “knokkelkoorts” dus. De naam “Chikungunya” verwijst hiernaar; je staat krom van de gewrichtspijnen. De polyartralgie/polyartritis treft vooral de grote gewrichten en kan - ook na de koorts - nog maanden aanhouden. De behandeling is symptomatisch. Langdurige behandeling met NSAIDs is dan vaak nodig, soms zelfs met immunosuppressieve middelen zoals MTX. De gewrichtsklachten zijn veel minder uitgesproken bij Dengue. Chikungunya geeft geen aanleiding tot hemorragische koorts zoals Dengue. De enige preventieve maatregel is muggensteken te voorkomen.

15

LITERATUUR - - -

16

Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global spread of a mosquitoborne disease. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1231-9 Schwartz O1, Albert ML. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nat Rev Microbiol. 2010 Jul;8(7):491-500 Burt FJ1, Rolph MS, Rulli NE, Mahalingam S, Heise MT. Chikungunya: a reemerging virus. Lancet 2012 Feb 18;379(9816):662-71

Notities

17

18

CAPITA STUDIE M. Bolkenbaas

19

Notities

20

HOE HERKEN JE ZELDZAME ZIEKTEN? M.H. Breuning

Zeldzame ziekten komen veel voor. Men schat namelijk dat er ongeveer 8.000 verschillende zeldzame aandoeningen zijn, waaraan ongeveer een miljoen Nederlanders lijden. Dit betekent dat iets meer dan 5% van de patiënten in een huisartsenpraktijk een zeldzame ziekte hebben. Hoe herken je die? In de eerste plaats door een neus te hebben voor het buitenissige. Om een voorbeeld te geven: een zwangere blijkt een hoog glucose gehalte te hebben. Dit wordt tijdens de zwangerschap behandeld. Bij de geboorte blijkt het kind niet groot en moeder en kind blijven een verhoogd glucose gehalte houden. Dit kan duiden op een ‘maturity onset diabetes of the young type 2’ (MODY 2) door een glucokinase mutatie, een toestand die niet leidt tot diabetische complicaties en waarbij behandeling met orale antidiabetica of insuline niet nodig is. Mooi zult U zeggen, maar daar had ik nu nog nooit van gehoord, dus hoe kom ik op het idee? Het Internet biedt vele mogelijkheden om dingen snel op te zoeken. Wanneer U in de OMIM database (Online Mendelian Inheritance in Man)(1) ‘hyperglycemia’ opzoekt, krijgt U 148 mogelijkheden, maar als U ‘pregnancy’ toevoegt, krijgt U er 21, met glucokinase op 2. Nadere informatie over MODY is dan snel te vinden via PubMed, in een artikel van van der Tuin en anderen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2). Zo zou ik vele voorbeelden kunnen noemen, maar het komt altijd neer op een grondige anamnese, ook van de familie, met een schetsje van de stamboom, het noteren van de meest saillante punten en daarmee zoeken op het web. Naast NCBI in de VS zijn er ook verscheidene goed bronnen van informatie in het Nederlands. Zo staat op de websites van Erfocentrum (3) zeer veel informatie over erfelijke aandoeningen in begrijpelijke taal met verwijzingen naar patiëntenverenigingen en naar expertise centra. Onze minister Schippers heeft de Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) opdracht gegeven in den lande expertise centra te erkennen die zich op multidiscipli21

naire wijze bezighouden met diagnostiek, behandeling en onderzoek gericht op zeldzame aandoeningen (4). Een lijst van erkende expertise centra vindt U op de NFU site en ook bij Erfocentrum. Uiteraard zijn er ook zeldzame ziekten die moeilijk te herkennen zijn door een aspecifieke presentatie. Een voorbeeld daarvan is ijzerstapeling leidend tot hemochromatose. Dit kan zich presenteren met vermoeidheid, gewrichtsklachten, in een later stadium leverfunctie stoornissen, diabetes, verkleuring van de huid (diabète bronzé) en impotentie. Tijdig opsporen van deze patiënten is van groot belang, omdat alle complicaties kunnen worden voorkomen door vroeg te beginnen met aderlaten. Het verdient dan ook aanbeveling laagdrempelig de ijzerstatus te bepalen. Het herkennen van zeldzame ziekten hoeft dus niet moeilijk te zijn.

22

LITERATUUR - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26374728 - http://www.erfocentrum.nl - http://www.nfu.nl/patientenzorg/complexezorg/zeldzame-ziekten/

23

Notities

24

ADHD EN MEDICATIE: ZIN OF ONZIN? T.L. Bunte-Rosingh

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een veel voorkomende stoornis op de kinder- en jeugdleeftijd (3-5%). ADHD komt ongeveer 2-3 keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. ADHD kenmerkt zich door drie kernsymptomen: 1. Aandachts- en concentratieproblemen: snel afgeleid zijn, vergeetachtig, dingen niet afmaken en/of snel dingen kwijt zijn. 2. Hyperactiviteit: niet stil kunnen zitten, niet kunnen stoppen met praten en/of wiebelen of friemelen en 3. Impulsiviteit: niet denken maar doen en/of moeite hebben op de beurt te wachten. Kennis van ADHD, comorbide stoornissen en de differentiaaldiagnose is van belang om de stoornis adequaat te diagnosticeren. De behandeling van ADHD is gericht op symptoombestrijding en leren omgaan met symptomen. Bij complexere gevallen van ADHD en bij comorbide disruptieve gedragsproblemen (ODD, CD) wordt veelal vanaf het begin multimodaal behandeld: d.w.z. er wordt zowel met medicatie als met gedragstherapie gewerkt. De effectiviteit van medicatie (methylfenidaat) is aangetoond in meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken. Studies (met een duur tot 3 maanden) laten zien dat bij circa 70% van de patiënten een goede respons op monotherapie met psychostimulantia is te krijgen op de kernsymptomen van ADHD (Kenniscentrum KJP). Vanuit longitudinaal onderzoek is bekend dat na 6 jaar medicatiegebruik er geen verschil was in uitkomst tussen de groep met en zonder medicatie mbt de ernst van de ADHD symptomen (Riddle et al., 2013). Naast medicatie bestaan er meerdere behandelvormen: psychologische behandelvormen, psycho-educatie en diëten. Onder de psychologische behandelvormen vallen gedragstherapeutische behandeling, cognitieve training en neurofeedback. Uit een meta analyse is gebleken dat zowel gedragsinterventies, cognitieve training en neurofeedback geen significant effect hebben op de

25

kernsymptomen van ADHD (Sonuga-Barke, et al., 2013). Voor alle psychologische behandelvormen geldt dat ze wél nuttig kunnen zijn voor het verminderen van bijkomende problemen (Galanter, 2013). Het effect van diëten is (nog) niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd.

26

LITERATUUR - -

-

-

Kenniscentrum KJP (www.kenniscentrum-kjp.nl) Riddle M.A. et al. (2013) The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar;52(3):264-278.e2. Sonuga-Barke, E.J. et al. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. Mar;170(3):275-89. Galanter, C.A. (2013). Limited support for the efficacy of nonpharmacological treatments for the core symptoms of ADHD. American Journal of Psychiatry, 170(3), 241-244.

27

Notities

28

POINT-OF-CARE TESTING IN DE HUISARTSENZORG: MEERWAARDE ONDER VOORWAARDEN? C.M. Cobbaert

Inleiding, huidig gebruik en behoefte van Point of Care Testing (POCT) Huisartsen beoordelen en duiden veelvoorkomende klachten en symptomen in de specifieke context van de unieke patiënt. Ongeveer 96 % van de hulpvragen handelt de huisarts zelfstandig af [1]. In de overige gevallen vindt verwijzing plaats. Laboratoriumonderzoek gebeurt in 4 % van alle huisartsencontacten en analyses vinden doorgaans plaats in huisartsen- of ziekenhuislaboratoria [1]. De laatste jaren is er een tendens om meer testen in de directe zorgomgeving van de patiënt uit te voeren, de zogenaamde Point of Care Testing (POCT). POCT is het proces van indiceren, uitvoeren, verwerken, interpreteren, communiceren, vastleggen en opvolgen van een laboratoriumtest door een medewerker in de gezondheidszorg tijdens de zorgverlening aan en in de nabijheid van de patiënt. Urinestriponderzoek, alsook Hb- en glucosebepaling na een vingerprik zijn klassieke voorbeelden van POCT. D-dimeer en CRP bepalingen na een vingerprik zijn voorbeelden van POCT die recent hun intrede in de huisartsenzorg hebben gedaan [2-5]. Het gebruik van POCT neemt de laatste jaren toe. Hiervoor zijn verschillende redenen: er is meer wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van specifieke POC-testen, en door technologische ontwikkelingen is er een groter aanbod van POCT. De servicegerichtheid naar patiënten neemt toe en medische laboratoria faciliteren steeds vaker het gebruik van POCT binnen de huisartsenvoorziening [6-9]. Ook neemt de wens tot gebruik van POCT in de huisartsenvoorziening toe: met name voor het uitsluiten van acute aandoeningen zoals acute trombo-embolie (D-dimeer), acuut coronair syndroom (cardiaal troponine T of I, natriuretische peptiden), en infecties (CRP en Chlamydia) [10]. Criteria en afwegingen die huisartsen dienen te maken voorafgaand aan de introductie van POC-testen zijn weergegeven in tabel 1.

29

Tabel 1. Criteria voor invoering van een POC-test in de huisartsen- praktijk Uitvoering en kwaliteitscontrole: 1. Is de test valide, betrouwbaar en robuust? 2. Kan een adequate kwaliteitscontrole op de lange termijn worden gegarandeerd? 3. Is de uitslag voldoende snel beschikbaar (binnen het tijdsframe voorbeslissing)? 4. Is de test eenvoudig uit te voeren? 5. Wordt de test vaak genoeg gebruikt? Indicatie en effectiviteit: 6. Is de indicatie voor de test voldoende bekend en omschreven? 7. Is er voldoende informatie beschikbaar over een correcte interpretatie van de (mogelijk) verschillende uitslagen van de test? 8. Heeft de test een directe invloed op de besluitvorming van de huisarts? 9. Heeft het gebruik van de test aangetoonde resultaten op harde uitkomstmaten die het beleid bij patiënten met die indicatie onder normale praktijkomstandigheden ten goede komen? 10. Is het gebruik van de test bewezen kosteneffectief? Bron: Cals JWL, Van Weert HCPM. Sneltests: hoop of hype? Huisarts Wet 2011;54(10):543-7.

‘Aanvullend’ is het kernwoord Geen enkele POCT-test zal een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek overbodig maken, omdat een test past in een diagnostisch traject en nooit op zichzelf staat. POC-testen kunnen met name in het grijze gebied van diagnostische onzekerheid behulpzaam zijn. Door het toevoegen van een POC-test wordt de waarschijnlijkheid op een bepaalde aandoening vergroot, maar veel vaker juist verkleind. Aangezien geen enkele diagnostische POC-test een absoluut antwoord kan geven, zijn training en scholing in gebruik en interpretatie van cruciaal belang. Scholing dient vanuit evidence based medicine in de

30

eerste lijn ontwikkeld te worden. POCT dient -net als andere laboratoriumdiagnostiek- doelmatig ingezet te worden: de juiste test op het juiste moment voor de juiste indicatie. Het gaat daarbij om een afgewogen proces, waarbij het testresultaat een integraal onderdeel vormt van de besluitvorming door de huisarts en de voorlichting aan de patiënt. Richtlijn POCT in de huisartsenzorg [11] De kwaliteit van de POCT-apparatuur en de afzonderlijke testprocedures per bepaling moeten van een professioneel niveau zijn. De bedieners van de POCT-apparatuur moeten bekwaam zijn in het correct afnemen van patiëntmateriaal, het bedienen van de apparatuur en het borgen van de kwaliteit van de gehele POCT-procedure, inclusief communicatie en (automatische) registratie van de testresultaten. Het is belangrijk dat de huisarts het onderscheid kent tussen professionele POCT-meters en patiëntmeters. Om juist gebruik én kwaliteit te borgen is samenwerking met een geaccrediteerd medisch laboratorium van essentieel belang.

31

LITERATUUR 1.

Cardol M, Dijk L van, Jong JD de, Bakker DH de, Westert GP. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM 2004 2. NHG-Standaard Diep veneuze trombose en longembolie 2008, www.nhg.org 3. NHG-Standaard Acuut hoesten 2013, www.nhg.org 4. NHG-Standaard Acute diverticulitis 2011, www.nhg.org 5. NHG-Standaard COPD 2015, www.nhg.org 6. Price CP. Point of care testing. BMJ 2001; 322: 1285-1288 7. Jani IV, Peter TF. How Point-of-Care Testing Could Drive Innovation in Global Health. N Engl J Med 2013; 368:2319-2324 8. Khangura J, Bruel A van den, Perera R, Heneghan C, Price CP, Wolstenholme J, Thompson M, Plüddemann Point-of-care testing for coeliac disease: primary care diagnostic technology update. Br J Gen Pract 2013; 63: e426-e428 9. Hermsen SAB, Roszek BR, Drongelen AW van, Geertsma RE. Lab-on-a-chip devices for clinical diagnostics: Measuring into a new dimension. RIVM 2013 10. Cals JW, Schols AM, Weert HC van, Stevens F, Zeijen CG, Holtman G, Lucassen WA, Berger MY. Sneltesten in de huisartspraktijk. Huidig gebruik en behoefte aan testen in de toekomst. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: A8210: 1-7. 11. NHG Richtlijn Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg, 2015.

32

Notities

33

34

HARTAFWIJKING OP DE 20-WEKEN EN DAN? M.C. Haak

Aangeboren hartafwijkingen zijn met een prevalentie van 8-10 per 1000 levendgeborenen de meest voorkomende congenitale afwijking 1-4. Bij foetussen of neonaten met aangeboren hartafwijkingen is er slechts in ongeveer 10% van de gevallen sprake van een verhoogd risico hierop 5,6, zoals familie anamnese, een vergrote nuchal translucency of andere extracardiale afwijkingen. Voor de ouders van een kind met een aangeboren hartafwijking komt deze diagnose, pre- of postnataal, doorgaans dan ook als een donderslag bij heldere hemel. Ongeveer 1/3 van alle aangeboren hartafwijkingen zijn ernstig, wat gedefinieerd is als een levensbedreigende hartafwijking waarvoor een interventie nodig is in het eerste levensjaar. Een groot deel van deze kinderen hebben aantoonbaar voordeel van een partus in een ziekenhuis met kindercardiologische faciliteiten, zodat direct postpartum adequate opvang, gerichte diagnostiek en behandeling plaats kan hebben. Screening van alle zwangeren biedt te mogelijkheid om deze neonaten te identificeren, omdat zoals hierboven gesteld, in meer dan 90% van deze neonaten er geen aanwijsbare risicofactoren zijn. In de periode na invoering van de SEO werden 59,7 % van alle hartafwijkingen prenataal gediagnosticeerd in onze regio. Van de geïsoleerde hartafwijkingen (dat wil zeggen: er is alléén een hartafwijking en er zijn geen andere afwijkingen) werd 44,1% prenataal gediagnosticeerd. Dit lijkt wellicht niet hoog, maar vanuit internationaal perspectief is dit een zeer goed resultaat. Een prenatale diagnose biedt als belangrijk voordeel dat het diagnostisch proces in een rustige ambiance plaats kan vinden, zonder dat er sprake is van een levensbedreigende circulatoire situatie. Daarnaast biedt een prenatale diagnose de gelegenheid tot de mogelijkheid van aanvullende diagnostiek. Van alle prenatale cases die in de zwangerschap geïsoleerd lijkt, blijkt dat in 78% dit postnataal ook zo is. In 10% bleek er postnataal een aneuploidie, in 5,5% een genetisch syndroom. 3,6% kreeg een IUVD. De toenemende mogelijkheden van genetische diagnostiek biedt perspectief om een deel van deze afwijkingen al prenataal te diagnosticeren. Een syste-

35

matische review naar de opbrengst van array in deze patiënten-groep levert op dat in 12% van de foetus met een aangeboren hartafwijking er een array afwijking gevonden wordt, ná uitsluiting van aneuploidie. Een deel van deze afwijkingen betreft het 22q11 deletie syndroom. Na uitsluiting van de 22q11 deletie blijft er nog 7% andere array afwijkingen over. In 3,4% van de foetus die echoscopisch een geïsoleerde hartafwijking hebben, wordt er na uitsluiting van 22q11 deletie nog een andere array afwijking gevonden. Een voorbeeld van een hartafwijkingen waar aanvullende diagnostiek belangrijk kan zijn, is tetralogie van Fallot. Klinisch is bij deze kinderen relatief vaak verdenking op syndromale problematiek. De mogelijkheid om prenataal array te verrichten is na de klassieke karyotypering het begin van wat de toekomst gaat brengen op dit gebied. Het bijbehorend fenotype van afwijkingen op dit gebied kan erg variëren, maar een deel ervan is zeer ernstig qua neurologische uitkomst. Voorts is bekend dat bijvoorbeeld het 22q11 deletie syndroom ook de uitkomst van het operatieresultaat in deze kinderen negatief kan beïnvloeden. Deze informatie is van essentieel belang wanneer ouders optimaal geïnformeerd willen zijn. Al deze informatie maakt dat de prenatale counseling van ouders van een ongeboren kind met een hartafwijking steeds completer is, en kan daarmee ouders helpen in de handelingsopties die er zijn. Om die reden is een verbetering van de prenatale detectie van dit type hartafwijking, die in bepaald opzicht hemodynamisch minder kritiek is, zeker gerechtvaardigd. Naast diagnostiek is er voor een zeer kleine groep hartafwijkingen intra-uteriene therapie mogelijk. Het gaat hierbij om progressieve klep-stenoses. Door middel van een naald-geleide ingreep wordt via het maternale abdomen, transventriculair een balloncatheter ingebracht in de foetale linker ventrikel. De de stenostische aortaklep kan vervolgens worden gedilateerd. Dit heeft niet tot doel (zoals postnataal) om de oxygenatie van het lichaam te behouden; intrauterien is dit immers ook bij een geobstrueerde systeem circulatie gewaarborgd door de ductus arteriosus. Deze ballondilatatie heeft primair tot doel de kleiner wordende linker ventrikel als gevolg van de aortaklepstenose (progressie naar links hypoplastisch hart) te voorkomen. Deze ingreep, hoewel technisch haalbaar met acceptabele risico’s, is juist door het experimentele karakter daarvan, nooit in de vorm van een RCT goed onderzocht. De vraag of de foetus die deze ingrepen ondergaan, werkelijk een betere lange termijn uitkomst hebben, blijft derhalve onbeantwoord. Mogelijk leidt intra-uteriene

36

myocard schade tot complicaties op langere termijn, die vergelijkbaar zijn met het klassieke links hypoplastisch hart syndroom. Een nauwkeurig vervolg van deze foetussen is derhalve aangewezen.

Concluderend: foetale cardiologie is een vakgebied dat qua diagnostiek en therapie in beweging is. Wetenschappelijk onderzoek binnen dit vak is onmisbaar om de richting van de ontwikkelingen te volgen en te sturen.

37

Notities

38

POSTNATALE SCREENING VAN AANGEBOREN HARTAFWIJKINGEN N.A. Blom

Achtergrond Prevalentie aangeboren hartafwijkingen (AHA): 8/1.000 levendgeborenen. In Nederlands worden jaarlijks ±1200 kinderen met AHA geboren, waarvan 250 ernstige AHA’s.2 AHA veroorzaken 7.4% van de zuigelingensterfte in de Westerse wereld.3 Vroege detectie van AHA leidt tot reductie mortaliteit, morbiditeit en tot een verbetering van de uitkomst na de operatieve ingreep. 4 Op de prenatale echo bij AD 20 weken wordt ± 50% van de AHA gemist.5 Met lichamelijk onderzoek post partum wordt ±30% van de AHA gemist.6 Dit komt doordat bij veel ernstige AHA geen sprake is van een souffle en doordat kleur lastig te bepalen is.6 Screening met saturatiemeting Bij de meeste AHA is sprake van klinisch ondetecteerbaar zuurstoftekort (hypoxie). Saturatiemeting is een eenvoudig en non-invasief onderzoek om de hypoxie te detecteren. In 2009 werd screening naar AHA d.m.v. saturatiemeting aanbevolen door de American Academy of Pediatrics. Naast AHA kunnen door saturatiemeting ook andere vormen van pathologie bij neonaten opgespord worden, zoals pulmonale pathologie of infectie. Sinds 2011 vindt implementatie plaats in o.a. de Verenigde Staten, Scandinavië en het Verenigd Koninkrijk. In 2012 verscheen in The Lancet een systematische review met meta-analyse van in totaal 230.000 neonaten waarbij een sensitiviteit van 76.5%, specificiteit van 99.9% en een fout-positief percentage van 0.14% werd aangetoond. Daarnaast vermelden de auteurs dat door de combinatie van antenatale echografie, lichamelijk onderzoek en saturatiemeting 90-96% van alle kritische AHA kunnen worden opgespoord.

39

Onderzoek In Nederland is de perinatale zorg uniek aangezien de bevalling en de postnatale zorg bij laag-risico neonaten begeleid wordt door verloskundigen. Ongeveer 30% van de bevallingen vindt in de eerste lijn plaats. In het geval van een ongecompliceerde poliklinische bevalling, vindt ontslag naar huis dezelfde dag plaats. Om te onderzoeken of screening naar aangeboren hartafwijkingen door middel van saturatiemeting in Nederland efficiënt en haalbaar is, hebben we een jaar lang een pilotstudie verricht in de regio Leiden. Hieruit bleek dat het goed mogelijk is om te screenen in ons perinatale zorgsysteem. Tijdens het onderzoek hebben we infecties, pulmonale hypertensie, niet-kritische aangeboren hartafwijkingen en polycythemie gevonden. Voordat besloten kan worden of de screening ingevoerd moet worden in Nederland, moet de betrouwbaarheid en kosten-effectiviteit onderzocht worden. Om die reden voeren we momenteel een implementatiestudie uit in de regio’s Amsterdam, Haarlem en Leiden. Voor meer informatie kunt u kijken op www.polarstudie.nl Take home messages • Vroege opsporing van kritische AHA is belangrijk voor de mortaliteit en morbiditeit. • Postnatale screening door middel van saturatiemeting wordt in steeds meer landen toegepast. • Momenteel onderzoeken we de (kosten)effectiviteit hiervan in Nederland.

40

LITERATUUR 1.

Rijksuniversiteit Groningen, Universiteit Medisch Centrum Groningen, Eurocat Noord Nederland, Afdeling Genetica, Groningen. 2. Nederlandse Hartstichting 3. Boneva et al. Mortality associated with congenital heart defects in the United States. Circulation 2001 4. Brown et al. Delayed diagnosis of congenital heart disease worsens preoperative condition and outcome of surgery in neonates. Heart 2006 5. Ongepubliceerde data LUMC, Emma kinderziekenhuis en VUmc 6. Richmond S. Early diagnosis of congenital heart disease. Semin Neonatol 2001 7. Thangaratinam e.a. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379:459-64

41

Notities

42

DE DYNAMIEK VAN INTEGRALE VERLOSKUNDIGE ZORG; HOE VER GAAT ONTSCHOTTING VAN 1E EN 2E LIJNS VERLOSKUNDE? J.C. Droog Binnen het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) Leiden wordt gewerkt aan integrale geboortezorg; vanaf 2016 mét integrale bekostiging. Kraamzorg, verloskundigen en gynaecologen organiseren samen de zorg rondom de zwangere. Het project Integrale geboortezorg Leiden heeft als basis: ‘iedere zwangere de juiste zorg op het juiste moment!’ Dit is opgepakt op drie fronten: Zorginhoud, organisatie van zorg en financiering.

Van de drie partijen vergt dit een forse veranderslag en integratie. In inkijkje in de dynamiek van deze verandering en het proces naar integrale bekostiging laat zien wat dit voor kwalitatieve winst geeft voor de zwangeren in de regio en wat dit betekent voor de professionals zelf.

43

Achtergrond informatie In 2009 door de landelijk Stuurgroep zwangerschap en geboorte advies uitgebracht om de perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland terug te dringen. 1. Moeder en kind in de hoofdrol 2. Gezond oud worden, begint al in de baarmoeder 3. Goed geïnformeerde zwangere 4. Samen verantwoordelijk 5. Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit achterstandssituaties 6. Bevallende vrouw niet alleen 7. 24/7 beschikbaarheid en bereikbaarheik

44

LITERATUUR -

Stuurgroep zwangerschap en geboorte (2009). Een goed begin, advies aan de minister VWS Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte.

45

Notities

46

BRUIN VET I.M. Jazet

•

Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5502 Mariëtte R. Boon, Leontine E.H. Bakker, A. Edo Meinders, Wouter van Marken Lichtenbelt, Patrick C.N. Rensen en Ingrid M. Jazet

47

Notities

48

PROVOCATIEF COMMUNICEREN M. Nagel

EEN FANTASTISCH

2016!

en daar beginnen we al mee op donderdag 10 december 2015 www.reversecoaching.nl

49

Notities

50

OOGLID MALPOSITIE S.W. Genders

Entropion, een naar binnen gekeerd ooglid, kan leiden tot onherstelbare schade aan het hoornvlies. Een entropion is beter of eerder te herkennen door de patiënt de ogen krachtig te laten sluiten en daarna langzaam te openen. Met eenvoudige hulpmiddelen als een stukje plakband of een (wegwerp) contactlens kan in de periode tot aan de operatie veel schade worden voorkomen. Ectropion, een naar buiten gekeerd ooglid, geeft klachten van tranen maar is ook vaak een oorzaak van recidiverende of hardnekkige blepharitis of conjunctivitis. Als een strakke huid een rol speelt bij ectropion kan een vette zalf al een deel van het probleem oplossen. Als een ectropion te lang bestaat kan de lidrand keratiniseren en kunnen conjunctiva en cornea verder beschadigd raken. Dermatochalasis, huidoverschot van de oogleden, komt veel voor en de chirurgische behandeling hiervoor wordt door veel artsen uitgevoerd. Helaas is de indicatie niet altijd juist en worden ook met de ogenschijnlijk simpele ingreep nog wel eens fouten gemaakt. Wenkbrauwptosis, laagstand van de wenkbrauwen, wordt vaak niet goed herkend maar kan dezelfde klachten geven als (of zelfs de oorzaak zijn van) dermatochalasis. De behandeling hiervan is echter compleet anders. Ptosis, laagstand van een ooglid, kan een uiting zijn van verschillende neurologische ziektebeelden. Bijvoorbeeld myasthenie, progressieve externe ophthalmoplegie, syndroom van Horner en parese van de N. Oculomotorius. Maar ook een ruimte innemend proces in de orbita kan een ptosis veroorzaken. Ooglidretractie, hoogstand van een bovenooglid, kan een uiting zijn van de (oog)ziekte van Graves’. In een ernstige vorm hiervan kan dit blindheid tot gevolg hebben door compressie van de oogzenuw. Bij ongeveer 20% van de patiënten bestaan de oogheelkundige verschijnselen al vóórdat er afwijkingen aan de schildklier zijn. 51

Notities

52

HERKENNEN VAN KWAADAARDIGE OOGLID LAESIES S.W. Genders

De meeste maligne huidlaesies gaan uit van de epidermis: basaalcel carcinoom en plaveiselcel carcinoom; de meeste adnex laesies zijn benigne, met uitzondering van het talgkliercarcinoom (zeldzaam, maar moet wel worden herkend!) Karakteristieken van maligniteit zijn: ulceratie, induratie, irregulariteit, ongevoeligheid, verlies van ooglid architectuur, teleangiëctasie, parelrand Bij vermoeden op maligniteit moet een biopt worden genomen. Een melanoom op een ooglid is vrij zeldzaam maar kenmerken van een suspecte gepigmenteerde laesie zijn: recent ontstane gepigmenteerde verhevenheid, verandering in kleur/vorm/afmeting, irregulaire randen, asymmetrische vorm, grootte van >6 mm en meerdere kleuren (denk aan de Nederlandse vlag)

53

LITERATUUR - - -

54

J.R.O. Collin, A manual of systematic eyelid surgery, Elsevier, ISBN 978-07506-4550-8 J.A. Nerad, Techniques in ophthalmic Plastic Surgery, Saunders, ISBN 978-14377-0008-4 J. Rootman, Diseases of the Orbit, Lippincott, ISBN 978-0-7817-1512-6

Notities

55

56

DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA M.V. Huisman G.J. Geersing

Patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren (AF) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een herseninfarct. Om patiënten hiertegen te beschermen worden orale anticoagulantia (antistolling) voorgeschreven.(1) Lange tijd waren vitamine K antagonisten (VKA) voor dit doel de enige groep medicijnen. VKA zijn zeer effectief, maar kennen enkele belangrijke nadelen. Er is frequente controle nodig van de antistollingsstatus (via INR metingen); er is veel interactie met andere medicijnen, voeding en intercurrente infecties. Met name bij oudere patiënten leidt dit vaak tot suboptimale behandeling. Daarnaast is de behandelend arts vaak aarzelend om de VKA voor te schrijven. Hierdoor hebben patiënten een verhoogd risico op zowel een herseninfarct (INR te laag) of een potentieel dodelijke (hersen)bloeding (INR te hoog). Sinds enkele jaren bestaat een alternatief, de zogenaamde directe orale anticoagulantia (DOACs). Deze middelen remmen alleen trombine (dabigatran) of alleen factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Grote gerandomiseerde studies in patiënten met AF hebben aangetoond dat behandeling met DOACs tenminste zo effectief is als behandeling met VKA om een herseninfarct te voorkomen (of zelfs effectiever), maar met een beter veiligheidsprofiel.(2) Vooral hersenbloedingen komen 50% minder frequent voor bij DOAC gebruik. Kwetsbare oudere patiënten (80 jaar of ouder) met AF hebben echter niet of in onvoldoende mate deelgenomen aan deze studies, waardoor informatie over de (kosten)effectiviteit en veiligheid bij deze groep patiënten nagenoeg ontbreekt. Bij kwetsbare oudere patiënten speelt frequent polyfarmacie en multi-morbiditeit, beide zijn geassocieerd met een risico op interacties of verminderde therapietrouw.(3) Bovendien komt nierfalen vaker voor bij ouderen, en de impact hiervan op de veiligheid en effectiviteit voor DOAC gebruikers is groter dan bij VKA, door de renale klaring van alle DOACs. Tot slot is, nadat een ernstige of klinisch relevante bloeding is opgetreden, zowel VKA als DOAC behandeling problematisch bij oudere patiënten. Vaak wordt dan elke vorm van antistolling gestopt, terwijl het (hoge) risico op herseninfarct blijft bestaan. 57

In onze presentatie zullen de potentiele valkuilen en voordelen van DOAC behandeling versus VKA behandeling de revue passeren. Tot slot zal een richtsnoer worden gepresenteerd aan clinici die in de praktijk met hun patiënten een weloverwogen keuze willen maken tussen de verschillende opties voor orale antistolling anno 2015. Hierbij zullen ook de wetenschappelijk lacunes aan bod komen die naar verwachting de komende jaren verder ingevuld zullen worden.

58

LITERATUUR 1.

2.

3.

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Annals of Internal medicine. 2007;146(12):857-67. Adam SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review. Annals of Internal medicine. 2012;157(11):796-807. Stollberger C, Finsterer J. Concerns about the use of new oral anticoagulants for stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation. Drugs Aging. 2013;30(12):949-58.

59

Notities

60

PRAKTISCH FARMACOGENETISCH ADVIES: SNPS IN DE SPREEKKAMER J.J. Swen

De reactie op een geneesmiddel verschilt sterk tussen patiënten. Een deel van deze verschillen kan worden verklaard door variatie in het genetische profiel (DNA). Farmacogenetica probeert te komen tot een geneesmiddelentherapie op maat voor de individuele patiënt door rekening te houden met deze verschillen. Sinds de voltooiing van het humane genoomproject in 2003 wordt farmacogenetica gezien als een van de eerste praktische toepassingen van dit project en de afgelopen jaren heeft het farmacogenetisch onderzoek een grote vlucht genomen. Er zijn door (inter)nationale werkgroepen praktische doseer adviezen opgesteld. Deze zijn in Nederland beschikbaar via elektronische voorschrijfsystemen. Er lopen meerdere prospectieve farmacogenetische studies waarvan de resultaten de komende jaren verwacht worden. Farmacogenetische testen worden zeer snel goedkoper en zijn op steeds meer plaatsen beschikbaar. Of farmacogenetica op grote schaal prospectief gaat worden toegepast zal de komende jaren blijken. Met de huidige beschikbare middelen kan echter op dit moment bij de geneesmiddel keuze en dosering al rekening worden gehouden met het genotype van patiënten voor wie dit bekend is. Take home points: • Het wetenschappelijke bewijs dat farmacogenetica een positieve bijdrage kan leveren aan farmacotherapie neemt zeer snel toe • Farmacogenetisch onderzoek kan goed worden uitgevoerd in de eerstelijns zorg • Voor meer dan 70 gen-geneesmiddel combinaties zijn dosisadviezen beschikbaar via de elektronische medicatiebewaking- en voorschrijfsystemen. • Farmacogenetica is geen verre toekomstdroom maar kan nu een bijdrage leveren aan effectievere en veiligere farmacotherapie

61

LITERATUUR -

- -

-

62

Houwink EJ, Rigter T, Swen JJ, Cornel MC, Kienhuis A, Rodenburg W, Weda M. Farmacogenetica in de eerstelijnszorg; Toepassing en toekomstverwachtingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159(0):A9204. Swen JJ, Houwink EF. Farmacogenetica in uw spreekkamer. Bijblijven (2015) 31:578–588 Swen JJ, Nijenhuis M, de Boer A, Grandia L, Maitland-van der Zee AH, Mulder H, Rongen GA, van Schaik RH, Schalekamp T, Touw DJ, van der Weide J, Wilffert B, Deneer VH, Guchelaar HJ. Pharmacogenetics: from bench to byte--an update of guidelines. Clin Pharmacol Ther. 2011 89(5):662-73 Relling MV, Evans WE, Pharmacogenomics in the clinic. Nature. 2015 Oct 15;526(7573):343-50

Notities

63

64

ONTWIKKELINGEN IN DE GENETICA IN DE EERSTE LIJN E.J.F. Houwink

Van huisartsen wordt in toenemende mate verwacht dat zij genetische zorg verlenen.1 Hiertoe moeten zij beschikken over in de dagelijkse praktijk toepasbare kennis en consultvaardigheden. Pas dan kunnen zij bijvoorbeeld patiënten met een erfelijke aanleg voor een zeldzame aandoening, borst- en darmkanker, hart- en vaatziekten en diabetes tijdig opsporen (screening en case-finding) en adequate beslissingen over (farmaco)genetische (vroeg)diagnostiek en risico verlagende interventies nemen.2 Mijn eerder afgeronde promotieonderzoek richtte zich op de uitdaging de kennis en vaardigheden van eerstelijns beroepsbeoefenaren te vergroten. De volgende punten betreffen de kern van de conclusies: • • •

• •

Kennis over genetica neemt in hoog tempo toe en zal van groeiende betekenis zijn voor de dagelijkse eerstelijnszorgpraktijk.4 Van zorgverleners in de eerste lijn wordt in toenemende mate verwacht dat zij in de dagelijkse praktijk genetische zorg verlenen.5,6 Huisartsen, medisch specialisten en hbo’ers (zoals verloskundigen) lijken niet te voldoen aan deze verwachtingen. Hun opleidingen moeten meer aandacht aan genetica geven.3 Er is onder huisartsen behoefte aan meer geneticaonderwijs en er bestaat consensus over een top 10 aan genetica-onderwijsprioriteiten.7,8 Er bestaat nu een haalbaar en effectief raamwerk voor het ontwikkelen van duurzaam (onco)geneticaonderwijs, waarbij de website www.huisartsengenetica.nl de huisarts ondersteunt in de dagelijkse praktijk.9

(Farmaco)genetica in de eerstelijnszorg: Toepassing en toekomstverwachtingen Verschillende casussen uit de eerstelijnszorg maken duidelijk dat het klinische gevolgen kan hebben als er geen therapie op maat (‘personalised medicine’) wordt gegeven op basis van een (farmaco)genetisch profiel.10,11 ‘Therapie op maat’ en ‘farmacogenetica’ zijn termen die vaak genoemd worden in medischwetenschappelijke publicaties.12 Maar wat houden deze begrippen eigenlijk 65

in? Op welke manier worden ze toegepast in de praktijk? En wat kunnen we in de toekomst verwachten op dit gebied? Is er in de eerstelijnszorg plaats voor (farmaco)genetica? En wat zijn de drempels die we nog moeten nemen voor implementatie?13 Het genotype van de patiënt kan via een elektronische koppeling terechtkomen in het elektronisch patiëntendossier van de huisarts, de apotheker en het ziekenhuis. Dit geeft perspectief op therapie op maat en op de toepassing van (farmaco)genetica in het bijzonder.12,14 Het is echter nog geen gemeengoed in de dagelijkse zorg en de mogelijkheden zijn niet algemeen bekend bij de patiënt. Take home messages: • Kennis over genetica neemt in hoog tempo toe en zal van groeiende betekenis zijn voor de dagelijkse eerstelijnszorgpraktijk. • Van zorgverleners in de eerste lijn wordt in toenemende mate verwacht dat zij in de dagelijkse praktijk genetische zorg verlenen. • De website www.huisartsengenetica.nl kan de huisarts ondersteunen in de dagelijkse praktijk. • Therapie op maat (‘personalised medicine’) is een doelgerichte benadering van de preventie, diagnose en behandeling van aandoeningen op basis van het specifieke genetische profiel van de patiënt. • Hoewel er hoge verwachtingen zijn van farmacogenetica in de zorg, blijft implementatie hiervan nog achter. • Farmacogenetisch onderzoek laat zien dat verschillen in de genetische profielen van patiënten een verklaring vormen voor interindividuele verschillen in de effectiviteit en bijwerkingen van een geneesmiddel. • Hoewel er in de zorg hoge verwachtingen zijn van therapie op maat en farmacogenetica, worden beide tot op heden beperkt toegepast. • Van de 80 geneesmiddelen waarvoor de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) een doseringsadvies geeft op basis van het genotype, worden er 27 regelmatig voorgeschreven in de eerste lijn. • Informatie van het individuele farmacogenetische profiel in het ‘DNApaspoort Farmacogenetica’ kan artsen helpen om rationeler geneesmiddelen voor te schrijven, en om veiligere en efficiëntere zorg te bieden.

66

LITERATUUR 1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

Guttmacher AE, McGuire AL, Ponder B, Stefansson K. Personalized genomic information: preparing for the future of genetic medicine. Nat Rev Genet. 2010;11(2):161-165. Houwink EJ, Henneman L, Westerneng M, et al. Prioritization of future genetics education for general practitioners: a Delphi study. Genet Med. 2012;14(3):323329. Houwink EJ, van Luijk SJ, Henneman L, van der Vleuten C, Jan Dinant G, Cornel MC. Genetic educational needs and the role of genetics in primary care: a focus group study with multiple perspectives. BMC Fam Pract. 2011;12:5. JJ S, JAM W, HJ G. Farmacogenetica: van abstract begrip naar klinische praktijk. Geneesmiddelenbulletin. 2010;44(9):97-103. Swen JJ, Guchelaar HJ. Just how feasible is pharmacogenetic testing in the primary healthcare setting? Pharmacogenomics. 2012;13(5):507-509. Houwink EJ, Sollie AW, Numans ME, Cornel MC. Proposed roadmap to stepwise integration of genetics in family medicine and clinical research. Clinical and translational medicine. 2013;2(1):5. Swen JJ, Houwink EJF. Farmacogenetica in uw spreekkamer. Bijblijven. Oct 2015, Vol 31, Issue 8, pp 578-588.

67

Notities

68

PIJNBESTRIJDING TIJDENS DE BARING L.M. Freeman

Pijnstilling tijdens de baring is een belangrijk onderwerp voor patiënten en zorgverleners. Pijnbestrijding kan medicamenteus of niet medicamenteus zijn. Medicamenteuze opties in Nederland zijn opiaten, lachgas en epidurale analgesie. Het gebruik van pijnbestrijding in Nederland neemt het afgelopen decennium sterk toe met een stijging van gebruik van epidurale analgesie met 1-2% per jaar. In 2010 werd in 26.6% van bevallingen pijnstilling gebruikt, waarbij in 15% epidurale analgesie en in 11.6% opioiden werden toegepast. Het gebruik van remifentanil patient controlled analgesia (PCA) en lachgas werd niet geregistreerd in de landelijke perinatale registratie (PRN). Een in 2011 uitgevoerde enquête onder gynaecologen en anesthesiologen in alle Nederlandse ziekenhuizen liet zien dat in 2010 remifentanil in ongeveer 50% van de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt werd, in gemiddeld 23% van de bevallingen (3-50%). De RAVEL trial, een multicenter RCT, werd opgezet om patienttevredenheid bij gebruik van remifentanil PCA te vergelijken met patienttevredenheid bij epidurale analgesie. Dit omdat eerdere (kleine) studies lieten zien dat, hoewel epidurale analgesie de gouden standaard is voor het verminderen van pijnintensiteitscores, de tevredenheid met pijnstilling vergelijkbaar zou zijn. Van mei 2011 tot september 2012 werden 1414 vrouwen gerandomiseerd om epidurale analgesie of remifentanil PCA te krijgen mochten zij om pijnstilling verzoeken. 65% van de vrouwen in de remifentanil groep versus 52% van vrouwen in de epidurale groep kreeg pijnstilling (RR 1.32, 95% CI 1.18-1.48). De area under the curve (AUC) voor tevredenheid met pijnstilling was 30.9 in de remifentanil groep versus 33.7 in de epidurale groep (mean difference 2.8, 95% CI -6.9 tot 1.3), analyse van alleen de scores van vrouwen die pijnstilling kregen liet een groter verschil zien (25.6 vs 36.1, mean difference -10.4 95% CI -13.9 tot -7.0). Zuurstofsaturatie was significant lager in vrouwen die behandeld werden met remifentanil (RR SpO2 <92% 1.5). Overige maternale en neonatale uitkomsten verschilden niet tussen beide groepen.

69

Onze studie laat zien dat remifentanil PCA en epidurale analgesie niet equivalent zijn wat betreft tevredenheid met pijnstilling. Tevredenheidsscores van vrouwen gerandomiseerd voor epidurale analgesie zijn significant hoger. Wat betreft kosten is er geen significant verschil tussen de beide vormen van pijnstilling, vanuit economisch perspectief is er dan ook geen middel van eerste keus. Zowel epidurale analgesie als remifentanil hebben bijwerkingen. Voor epidurale analgesie zijn de belangrijkste het risico op koorts tijdens de bevalling en een mogelijk verhoogde kans op een vaginale kunstverlossing. Bij gebruik van remifentanil is risico op respiratoire complicaties, ademhalingsdepressie en desaturatie. Sinds enkele jaren is lachgas weer terug als methode van pijnstilling tijdens de bevalling. In enkele klinieken wordt dit gebruikt als pijnstilling die gegeven kan worden terwijl de bevalling begeleid wordt door een eerstelijns verloskundige. Recent Nederlands onderzoek laat zien dat het toedienen van lachgas met de huidige methode veilig is voor de barende en haar begeleiders. Lachgas reduceert de pijnintensiteitsscores, het lijkt effectief gedurende korte tijd. Take home messages: • Het palet aan medicamenteuze opties voor pijnbestrijding tijdens de baring is de afgelopen jaren uitgebreid met remifentanil PCA en lachgas. • Remifentanil is niet equivalent aan epidurale analgesie als het gaat om tevredenheid met pijnstilling. • Bij gebruik van remifentanil PCA is er risico op serieuze respiratoire complicaties, de bewaking van de barende moet hierop aangepast worden. • Vanuit economisch perspectief is er geen voorkeursbehandeling voor pijnbestrijding tijdens de baring.

70

Notities

71

72

WEGRAKINGEN J.G. van Dijk

Wegrakingen komen veel voor, met risico’s die variëren van dodelijke aandoeningen tot relatief onschuldig. Maar ook als de levensverwachting intact is zijn er nog problemen met vallen, belemmeringen met autorijden en werk, en omgaan met onzekerheid. Er is meestal goed uit te komen met beperkte middelen, namelijk anamnese, bloeddrukmetingen liggend en staand, en een ECG. Dat vergt dat men een denkkader gebruikt met heldere definities, en dat is het internationale schema (ESC 2009): Een wegraking is een kortdurende bewusteloosheid met spontaan volledig herstel en een duur van hooguit enkele minuten. Bewusteloosheid wordt hier vastgesteld aan de volgende kenmerken verkregen uit heteroanamnese en anamnese: 1. abnormale motoriek (altijd verlies van houdingscontrole met vallen, stijf of slap, al dan niet trekkingen) 2. nonresponsiviteit (geen respons op spreken of schudden) 3. amnesie voor het gebeuren. De volgende presentaties zijn géén wegraking: een epileptische aanval waarbij iemand niet reageert maar wel rechtop staat of zit (immers geen verlies van houdingscontrole); een intoxicatie of hypoglycaemie omdat deze te lang duurt om als wegraking geclassificeerd te worden; een TIA of beroerte (immers vrijwel nooit bewusteloos - tevens neurologische uitval). Oorzaken van wegrakingen zijn hersenschuddingen en niet-traumatische oorzaken, en van de laatste zijn er drie groepen: syncope, insulten en psychogene wegrakingen. Syncope is een wegraking door cerebrale hypoperfusie. Hier zijn ook drie oorzaken van: reflexsyncope waarin inbegrepen vasovagale syncope (VVS); syncope door orthostatische hypotensie; cardiale syncope. De diagnose van deze vormen wordt gesteld op kenmerkende patronen van uitlokking, voorverschijnselen, gebeurtenissen tijdens de wegraking en gebeurtenissen erna.

73

Een ‘collaps’ komt in dit schema niet voor: het is géén gedefinieerde term en uit onderzoek blijken artsen er zeer verschillende presentaties onder te rekenen, zodat ik het gebruik sterk afraad (het komt in de internationale classificatie niet voor). Aanpak De diagnose berust vrijwel altijd op een combinatie van elementen ( Overdijk et al 2015, ESC 2009). De belangrijkste tips om verschillende categorieën te onderscheiden staan in het cursusmateriaal dat u tevoren per email hebt ontvangen. De strategie om een diagnose te stellen bestaat uit twee principes: 1. Probeer met (hetero)anamnese, een liggende en staand bloeddrukmeting en een ECG een diagnose te stellen. 2. Als dat niet lukt, pas dan een risicoschatting toe: zijn er cardiale risico’s? Risicofactoren zijn m.n. een syncope liggend of tijdens inspanning, reeds bestaande hartziekten, en een scala aan ECG-afwijkingen (Figuur 1 t/m 3). Hints bij verwijzing Een op de drie mensen heeft tijdens het leven een of meerdere malen een vasovagale syncope, en een op de vijf mensen heeft dat vijf keer of meer. Het overgrote deel van alle wegrakingen, op alle leeftijden, betreft VVS! Als de kans op epilepsie groot is moet u een patiënt vooral naar een neuroloog sturen, en bij cardiale risicofactoren zeker naar een cardioloog. Maar naarmate de oorzaak minder duidelijk is, dient de ontvangend specialist verstand te hebben van VVS. Helaas is dat niet vanzelfsprekend aangezien het onderwerp in de opleiding van specialisten nauwelijks aan bod komt. Wat er dan nodig is, is een specialist die een oorzaak probeert aan te tonen; niet iemand die alleen aandoeningen op het eigen terrein uitsluit. U herkent een specialist met verstand van VVS aan het feit dat die specialist een kantelproef (‘tilt table test’) kan verrichten. U ontvangt een lijst waar dergelijke specialisten op vermeld staan; de lijst pretendeert niet volledig te zijn. Kernboodschappen - Gebruik het internationale begrippenkader voor wegrakingen en syncope; dat voorkomt misvattingen.

74

- - -

De eerste analyse bestaat uit anamnese en heteroanamnese, bloeddrukmetingen liggend en staand, en een ECG Een eenduidige oorzaak vergt bijpassende actie Bij een niet-eenduidige oorzaak moet het risico op cardiale syncope geschat worden; gebruik daarvoor de bijgeleverde aanwijzingen en Figuur 1 t/m/ 3.

75

LITERATUUR 1. 2.

Overdijk MJ, Saal DP, Thijs RD, van Dijk JG. Onverklaarde wegrakingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8626. ESC 2009: European Society of Cardiology. Guidelines on Syncope: - Een korte versie met de essentiële boodschappen is hier gratis te vinden: http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/SYNCOPEssential-Messages-Syncope.pdf - De volledige tekst staat hier: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/21/2631.full.pdf

Figuren

76

77

Notities

78

LOGISTIEK VAN PERIFEER VAATLIJDEN J.F. Hamming

79

Notities

80

TELEMONITORING IN DE CARDIOLOGIE L. van Erven

Telemonitoring op afstand is aantrekkelijk voor zowel patiënten als artsen. Het draagt de belofte met zich mee dat patiënten continu worden gemonitord en dat artsen onnodige contacten kunnen vermijden wat de efficiëntie verhoogt. Vooral voor patiënten met chronische aandoeningen en frequentie zorgcontacten is dit positief. De meeste ervaring met telemonitoring in de cardiologie is opgedaan met de monitoring van implanteerbare defibrillatoren (ICD’s), waarvan gegevens sinds 2001 met een thuismonitor konden worden uitgelezen en via internet verstuurd. Door technische verbeteringen kunnen ICD’s, pacemakers en implanteerbare holter-recorders nu zonder actieve tussenkomst van de patiënt, als deze in de buurt van de monitor zijn, automatisch technische mankementen, ritmestoornissen en alerts doorsturen. Diverse studies hebben laten zien dat remote monitoring een positief effect heeft op de opnamefrequentie en zelfs op mortaliteit. Remote monitoring is dan ook opgenomen in de meest recente aanbeveling van de Heart Rhythm Association over de follow-up van ICD patiënten. Bij telemonitoring op het gebied van hartfalen heeft de patiënt een actieve rol. Dagelijks worden gewicht, bloeddruk, hartfrequentie en hartritme digitaal doorgegeven. De uitkomsten van studies op dit gebied verschillen, mogelijk samenhangend met de ernst van het hartfalen en andere patiënteigenschappen. Sommige studies wijzen uit dat telemonitoring het aantal opnames en zelfs de mortaliteit aanzienlijk vermindert, terwijl andere studies geen of een beperkt positief effect tonen. De implementatie van telemonitoring kent een aantal obstakels (zie tabel). Belangrijk lijkt vooral een goed werkend elektronisch patiëntenbestand.

81

Boyne, Curr Heart Fail Rep (2013) 10:254–261

Take home messages: • Telemonitoring van implanteerbare cardiale devices (pacemakers, ICD’s, implanteerbare holters) wordt uitgebreid toegepast en heeft positief effect op opnamefrequentie en zelfs op mortaliteit. De resultaten bij hartfalenpatienten zijn minder eenduidig. • Onderzoek is nodig naar beste manier van implementatie, praktische inzetbaarheid en datamanagement.

82

LITERATUUR - -

R. Dierckx et al. Telemonitoring in heart failure: Big Brother watching over you. Heart Fail Rev 20:107-16 HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2015;12:e69-100

83

Notities

84

DYSPNEU; EEN SENSATIE ALS UITING VAN UITEENLOPENDE ZIEKTEBEELDEN. ACHTERGROND EN ERVARINGEN UIT DE PRAKTIJK WAAR LONGARTS EN CARDIOLOOG SAMEN BEOORDELEN. P. Kiès en A.M. Slats

Dyspneu is een vaak voorkomend symptoom van cardiopulmonale en neuromusculaire aandoeningen. Patienten hebben vaak vele manieren van het beschrijven van dyspneu. Een algemene definitie is ‘een onaangename gewaarwording van de ademhaling’. Het is dus een gevoel dat alleen subjectief kan worden vastgesteld en niet gemeten kan worden. Meestal is dyspneu een nuttig signaal van een bestaand of dreigend lichamelijk probleem, soms is het een probleem op zich dat de kwaliteit van leven aanzienlijk verslechtert. In beide gevallen is het nuttig om te begrijpen hoe dyspneu ontstaat, zowel bij het zoeken naar een onderliggende oorzaak als bij het bestrijden van de klacht Dyspneu kent een sensorische component, bestaande uit de afferente impulsen vanuit de chemoreceptoren aan het ademcentrum in de hersenstam. Daarnaast speelt de motorische hersenschors een rol. Deze impulsen leiden tot een verandering in het adempatroon. Dyspneu kent ook een affectieve component, bestaande uit een onaangename gewaarwording en een latere emotionele respons die volgt op de dyspneu sensatie. De emotionele respons leidt tot reflectie op de situatie en eventueel ook een gedragsverandering. Bij het clusteren van beschrijvingen van dyspneu bleek dat er 4 verschillende soorten dyspneu bestaan die zich onderscheiden door de verschillende manier waarop de dyspneu ontstaat. Allereerst ontstaat er dyspneu ten gevolge van stimulatie van chemoreflex-activiteit. Het gevoel dat hierdoor ontstaat laat zich het best omschrijven als luchthonger. Een longinflatie (diepe inademing) remt het gevoel van luchthonger, waarschijnlijk door een reflexmechanisme in de grote luchtwegen. Ten tweede kan er dyspneu ontstaan als gevolg van verhoogde ademarbeid. Dit gevoel ontstaan waarschijnlijk door activiteit in de motorische hersenschors. Bij een bronchospasme, de derde soort, ontstaat dyspneu met een strak of benauwd gevoel op de borst. Stimulatie van langzaam adapterende receptoren (‘slowly adapting receptors’) in de grote 85

luchtwegen, die nauw verbonden zijn met gladde spiercellen, is hierbij waarschijnlijk het onderliggend mechanisme. Tot slot zijn er aanwijzingen dat er tachypneu, en als gevolg daarvan dyspneu, kan ontstaan door stimulatie van pulmonale C-vezels. Een stimulus hiervoor kan stuwing in het pulmonale vaatbed zijn, bijvoorbeeld bij hartfalen. Take home messages • De omschrijving van dyspneu kan richting geven aan de oorsprong ervan • Bij dezelfde patient kunnen verschillende typen dyspneu bestaan, waardoor ondanks adequate behandeling van 1 type dyspneu nog dyspneu kan blijven bestaan • Dyspneu tgv ademarbeid is de meest voorkomende soort dyspneu en kan dus ook ontstaan zonder functionele stoornis, maar puur tgv bijvoorbeeld overgewicht

86

LITERATUUR - Lansing, R.W., Gracely, R.H. and Banzett, R.B. (2009) The multiple dimensions of dyspnea: review and hypotheses. Respir Physiol Neurobiol 167:53-60. - Manning, H.L. and Schwartzstein, R.M. (1995) Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med 333:1547-1553. - Parshall, M.B., Schwartzstein, R.M., Adams, L., Banzett, R.B., Manning, H.L., Bourbeau, J. et al. (2012) An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435-452. - van den Aardweg, J.G. (2013) [The different types of dyspnoea]. Ned Tijdschr Geneeskd 157:A5415.

87

Notities

88

WORKSHOP BALANS WERK PRIVÉ A.Y. de Voogd R.Torenbeek

Soms . . . Moet je letterlijk even stil gaan staan om ergens ècht bij stil te staan. Om daarna passievol en energiek weer doelgericht op pad te gaan.

De huisarts schaakt op vele borden, soms met zeer krachtige tegenstanders en soms in zo’n hoog tempo dat het nauwelijks mogelijk is om een eigen speelstrategie te ontwikkelen of zelfs maar één goede zet vooruit te bedenken. Alle compensatiemechanismen zijn ingezet (iets langer werken, soms iets noodgedwongen afraffelen, iets minder aandacht voor het thuisfront (dat godzijdank nog niet klaagt), iets minder aandacht voor de eigen verlangens), maar alle rek is er inmiddels helemaal uit. De deelnemers van deze workshop krijgen met behulp van metaforen en modellen een beetje meer inzicht in hun eigen situatie, en daarmee ook de mogelijkheid om iets doelgerichter keuzes te maken. Stel dat je de belangrijke levens-thema’s beschouwt als (snel)wegen: Op hoeveel wegen bent u dan dagelijks actief? En hoeveel rijbanen heeft iedere weg en wat zijn de bestemmingen van iedere rijbaan? Zit u aan het stuur en hebt u controle over de reis, of zit u ergens achter in een bus en hoopt u maar dat de chauffeur u brengt waar u wezen wilt en u daar ook laat uitstappen? Bijvoorbeeld: Uw professionele snelweg heeft rijbanen als patiëntenzorg, opleiding, organisatie, kwaliteit, financiën, overleg zorgverzekeraars, ziekenhuiscommissie zus, patiëntenplatform zo. Maar naast deze professionele snelweg, zijn er ook nog wegen die staan voor familie/vrienden, voor welvaart/geld, voor fitheid/gezondheid, voor creativiteit/zelfexpressie, voor plezier/ontspanning, voor persoonlijke groei. 89

Hoeveel tijd brengt u op welke snelwegen door en is dit in balans? Hoevaak vaak wisselt u op één snelweg van rijbaan en hoeveel energie gaat daarmee verloren? Wat zou het u opleveren als u eens een tijdje comfortabel aan één onderwerp zou kunnen door werken? Wat zou het u opleveren als u af en toe eens één of meer rijbanen zou afsluiten? Dan gaat u díe bestemmingen niet bereiken! En hoe erg is dat? Het hele leven is prioriteiten stellen en keuzes maken. Welke doelen gaat u wèl halen met de vrij gekomen tijd? Hoe is dat voor u? uw werk? uw naasten? uw kinderen? En wat is dáárvan weer het effect? Zoudt u daar gelukkiger van worden? Dat laatste is o.i. het doel van het leven, en daar willen we met deze workshop ook een beetje aan bijdragen. Hoe mooi is het om iemand te zien opbloeien? (En hoe mooi is het om zelf weer een beetje op te bloeien?)

Verdere informatie is te vinden op de website www.jekuntzelfkiezen.nl

90

Notities

91

92

VERDENKING BOVENSTE LUCHTWEGINFECTIE A.P.M. Langeveld

93

Notities

94

LOOPOREN BIJ KINDEREN R. Damoiseaux

Een loopoor bij kinderen is voor huisartsen een bekend beeld. Meestal betreft het bij kinderen een ontsteking van het middenoor. En hierbij is een onderscheid van belang tussen kinderen met buisjes in het trommelvlies en het zogenaamde spontane loopoor bij een acute middenoorontsteking (OMA). En dan is er ook nog de actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM). Hiervan is sprake als er langer dan 2 weken een loopoor bestaat. Voor deze verschillende presentaties wordt ook een verschillende aanpak geadviseerd. Soms kan er sprake zijn van een ontsteking van de externe gehoorgang. Deze vorm zullen we nu niet verder bespreken. Het idee bestaat dat bij een acute middenoorontsteking na het ontstaan van een loopoor de pijn verdwenen is. Dit blijkt niet zo te zijn. Bij een afwachtend beleid heeft 60% van de kinderen nog pijn en/of koorts na 3 tot 7 dagen. Bij kinderen met een OMA zonder loopoor is dat 40%.1 Kinderen met OMA en een loopoor hebben ook een langer beloop en ook meer kans op recidieven dan de kinderen met OMA zonder loopoor.2 In Nederland zien huisartsen 200.000 episoden met OMA bij kinderen onder de 14 jaar. Een vijfde hiervan gaat gepaard met een loopoor. Orale antibiotica hebben een effect op de duur van de pijn en de koorts bij het spontane loopoor bij OMA.3 In de antibiotica groep hebben 35% minder kinderen na 3 tot 7 dagen nog pijn of koorts (NNT 3). Het effect van lokale behandeling met antibiotica oordruppels is niet bekend. De NHG-standaard adviseert dan ook om bij deze kinderen met pijn en/of koorts orale antibiotica te overwegen. Indien bij de keuze voor een afwachtend beleid na een week nog een loopoor bestaat dan zijn orale antibiotica alsnog geïndiceerd. Ook kunnen dan antibiotica-steroid oordruppels overwogen worden. Meer dan de helft van de kinderen met buisjes hebben een episode met een loopoor in het jaar na plaatsing. In feite is er dan ook sprake van een OMA die meteen draineert via het trommelvliesbuisje. Recent onderzoek heeft laten zien dat het toedienen van antibiotica-steroid oordruppels het effectiefst zijn 95

in het bekorten van de duur van de otorhoe in deze groep kinderen. Na 2 weken had in de groep met oordruppels nog 5% een otorhoe en de percentages in de groep met orale antibiotica en de groep met een afwachtend beleid waren respectievelijk 44% en 55%. 4 Bij de actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM) moet in eerste instantie met lokale antibiotica-steroid oordruppels behandeld worden.5 Bij onvoldoende effect dient er een microscopische oor reiniging uitgevoerd te worden ter uitsluiting van een cholesteatoom of poliep. Een langdurige behandeling (6-12 weken) met cotrimoxazol is effectief bij falen lokale therapie of kortdurend oraal antibiotica. Na 12 weken is in de cotrimoxazol groep 68% zonder loopoor en in de placebogroep 53%.6

96

LITERATUUR 1 2 3 4 5 6

Rovers M, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35. Smith L, et al. Ear discharge in children presenting with AOM: observational study from UK general practice. Br J Gen Pract 2010;60:101-5. Damoiseaux R, et al. NHG-standaard Otitis media acuta bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57(12):648. Van Dongen T, et al. A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes. N Engl J Med 2014;370:732-33 Richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn (CBO), juni 2012 Veen EL, et al. Effectiveness of Trimethoprim/Sulfamethoxazole for children with chronic active otitis media: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatrics 2007;119;897-904.

97

Notities

98

TRAJECT MET HINDERNISSEN: NIPD EN PRENATALE SCREENING IN NEDERLAND D.P. Engberts

Inleiding Al jarenlang wordt de discussie over prenatale screening in Nederland gedomineerd door het thema ‘Non-Invasieve Prenatale Test’, kortweg NIPT. Voor een goed beeld van de problematiek is het nodig recente ontwikkelingen kort samen te vatten. Prenatale screening heeft tot doel ziekten en gebreken bij het ongeboren kind op te sporen. Idealiter zou dat leiden tot prenatale behandeling van ongeborenen zodat zij uiteindelijk zonder ziekten en gebreken worden geboren. Helaas is dat maar in een zeer beperkt aantal gevallen mogelijk, al zijn er hoopvolle tekenen voor de toekomst. Voor alsnog betekent de kennisneming van een ziekte of gebrek bij de ongeborene dat de zwangere voor de beslissing komt te staan of zij de zwangerschap al dan niet wil laten voortduren – vooropgesteld dat de termijn voor een legale zwangerschapsafbreking nog niet is verstreken. Op dit punt komen enkele lijnen samen. Bevolkingsonderzoek De eerste lijn is die van de screening of, in het Nederlands, het bevolkingsonderzoek. Bevolkingsonderzoek is het aanbod aan (een bepaalde groep) burgers om ongevraagd en zonder dat er gezondheidsklachten zijn een diagnostische procedure te ondergaan die kan leiden tot een medische diagnose. Bepaalde typen bevolkingsonderzoek mogen niet vrijelijk worden uitgevoerd maar behoeven een door de minister van VWS af te geven vergunning. Dat is het geval wanneer het bevolkingsonderzoek betreft dat hetzij onderzoek doet naar kanker, hetzij gebruik maakt van ioniserende straling hetzij is gericht op aandoeningen die niet kunnen worden voorkomen en evenmin adequaat kunnen worden behandeld. Voorbeelden van dergelijk bevolkingsonderzoek zijn het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, naar borstkanker, naar darmkanker en in de toekomst wellicht ook naar prostaatkanker. Wanneer deze tumoren in een vroeg stadium worden ontdekt, is de kans op succesvolle behandeling groter. Een bevolkingsonderzoek dat eruit zou bestaan om 99

zwangeren een test aan te bieden die kan uitwijzen of hun ongeboren kind een ziekte of gebrek heeft, zal er doorgaans niet in resulteren dat succesvolle behandeling mogelijk wordt. Daarom mag dergelijk bevolkingsonderzoek niet worden uitgevoerd zonder de toestemming van de minister van VWS. Zwangerschapsafbreking De minister is politiek verantwoordelijk voor de beslissing wel of niet een vergunning te verlenen en dat betekent – politiek gezien – dat de minister politiek verantwoordelijk is voor een beslissing die erin zal resulteren dat bepaalde zwangerschappen zullen worden afgebroken. De hierop betrekking hebbende wettelijke regeling, de Wet afbreking zwangerschap (WAZ), is een zwaar bevochten compromis uit de vorige eeuw die met een minieme meerderheid is aangenomen. De WAZ is bij delen van de bevolking onverminderd omstreden en een manier om aan die onvrede ruchtbaarheid te geven is het beleid inzake prenatale screening. Een politiek conflict over zwangerschapsafbreking is echter wel het laatste waar de meeste ministers op uit zijn en daarom is het politiek aantrekkelijk om geen vergunning te verlenen aan initiatieven die de mogelijkheid van prenataal onderzoek bij zwangeren willen bevorderen. Tussenstand Dat leidt tot de volgende tussenstand. Zolang prenataal onderzoek leidt tot uitkomsten die de zwangere voor de keus stellen de zwangerschap wel of niet af te breken, zal een vergunning van de minister van VWS om dergelijk onderzoek bij wijze van bevolkingsonderzoek toe te staan in de politiek meteen leiden tot debatten over de beslissing tot zwangerschapsafbreking in relatie tot de waarde van het ongeboren leven, de waarde van een gehandicapte mens en de plicht van de overheid om juist het zwakke en bedreigde leven te beschermen. Patiëntenzorg versus screening Bovenstaande overwegingen gelden voor initiatieven in het kader van bevolkingsonderzoek. Dat wil zeggen dat zij niet gelden in het kader van de individuele patiëntenzorg. Het gebeurt regelmatig dat een zwangere vrouw op basis van een individueel risicoprofiel – bijvoorbeeld leeftijd en/of verloskundige voorgeschiedenis – prenataal onderzoek ondergaat. Als dat onderzoek resul-

100

teert in de vaststelling dat de ongeborene een ziekte of gebrek heeft, is dikwijls afbreking van de zwangerschap het gevolg. Deze individuele patiëntenzorg voltrekt zich buiten de kaders van de discussie over bevolkingsonderzoek. Een spannende vraag in dit verband is: wanneer wordt een gewone zwangere een risico-zwangere? Een bevolkingsonderzoek, anders gezegd: een screeningsinstrument, is in dit verband de logische schakel, maar omdat bevolkingsonderzoek onder zwangeren in aanleg politiek gevoelig is verloopt de ontwikkeling langzaam en soms onlogisch. Praktijksituatie De praktijk die in de loop van de jaren is ontstaan, is de volgende. Zwangeren met een individueel verhoogd risicoprofiel hebben rechtstreeks en zonder kosten toegang tot prenataal onderzoek in de vorm van de combinatietest – bestaande uit echografisch onderzoek en bloedonderzoek in relatie tot de leeftijd van de zwangere – en, indien de test daartoe aanleiding geeft, voortgezet invasief onderzoek in de vorm van (meestal) een vruchtwaterpunctie. Zwangeren zonder verhoogd individueel risicoprofiel kunnen op eigen kosten de combinatietest laten verrichten en hebben daarna, in geval van een ‘positieve’ testuitslag, eventueel kostenloos toegang tot voortgezette invasieve diagnostiek (vruchtwaterpunctie). Het problematische van deze procedure is dat de combinatietest weinig nauwkeurig is (geringe sensitiviteit en specificiteit) en dat betekent dat aangedane ongeborenen worden gemist en dat veel vruchtwaterpuncties worden verricht waaruit blijkt dat de foetus niet aangedaan is. Daarbij komt dat invasief onderzoek niet zonder risico is. In een beperkt aantal gevallen (minder dan 0,5%) leidt het invasieve onderzoek tot een miskraam – en dat terwijl het vaak een niet-aangedane foetus betreft. De toekomst: NIPT De oplossing zou NIPT kunnen zijn. Met deze methode worden in het bloed van de zwangere stukjes foetaal DNA opgespoord en onderzocht. Deze methode heeft niet het risico dat een miskraam wordt veroorzaakt, de methode is zeer betrouwbaar (zowel qua sensitiviteit als specificiteit) en kan vroeg in de zwangerschap worden uitgevoerd (week 10-12 van de zwangerschap). De inzet van NIPT laat zich op verschillende manieren denken: NIPT zou een

101

tussenschakel kunnen zijn tussen een ongunstige uitslag van de combinatietest en de invasieve diagnostiek, NIPT zou de combinatietest kunnen vervangen, NIPT zou de invasieve diagnostiek (vruchtwaterpunctie) kunnen vervangen en NIPT zou zelfs zowel combinatietest als invasieve test kunnen vervangen. De minister van VWS heeft lang geaarzeld en heeft niet willen toestaan dat aan alle vrouwen met een ongunstige uitslag van de combinatietest voortaan NIPT wordt aangeboden. In plaats daarvan is nu een tweejarig wetenschappelijk onderzoek gestart, de Trident-studie, in het kader waarvan door de acht universitaire medische centra aan zwangeren met een ongunstige uitslag van de combinatietest NIPT zal worden aangeboden als extra schakel tussen combinatietest en (eventueel) invasieve diagnostiek. Na afsluiting van de Tridentstudie volgen evaluatie en verdere besluitvorming. Naar zich laat aanzien zal, mede gelet op ontwikkelingen in het buitenland, NIPT als screeningsinstrument een plaats gaan krijgen in de verloskundige zorg. Omdat het Nederlandse systeem met zich meebrengt dat daarmee de Wet Bevolkingsonderzoek in beeld is en daarmee de minister van VWS als degene die al dan niet een vergunning afgeeft, kan een volgende ronde in het debat over zwangerschapsafbreking tegemoet worden gezien.

102

LITERATUUR -

-

Lo YMD. Non-invasive prenatal testing using massively parallel sequencing of maternal plasma DNA: from molecular karyotyping to fetal whole-genome sequencing. Reproductive BioMedicine Online 2013;27:593-598. Looporen bij kinderen

103

Notities

104

PALLIATIEVE CHEMOTHERAPIE: SUCCES EN BEPERKINGEN A.J. Gelderblom

De palliatieve behandeling van solide tumoren heeft en laatste jaren belangrijke ontwikkelingen  doorgemaakt. Ten eerste is door de beroepsgroepen zelf, verenigd in de stichting oncologische samenwerking, besloten dat in elk ziekenhuis een palliatief team aanwezig moet zijn. De richtlijnen zijn te vinden op www.soncos.org. Daarnaast heeft de palliatieve systeemtherapie een enorme vlucht genomen door de verdere ontwikkeling van de doelgerichte geindividualiseerde therapie en anderzijds door de opkomst en doorbraak van immuuntherapie. Er zal dieper ingegaan worden op deze 2 aspecten, het werkingsmechanisme, maar ook op de nieuwe specifieke bijwerkingen die deze middelen met zich meebrengen. De nieuwe middelen die tot de stand der wetenschap en praktijk behoren en de beschrijvingen van de specifieke bijwerkingen staan allen beschreven in de rapporten van de commissie beoordeling oncologische middelen cieBOM (www.nvmo.eu). Tenslotte zal de kostenimpact van deze nieuwe behandelingen aan de orde komen en de discussie die hierover gaande is. Take home messages • Palliative zorg in de oncologie heeft terecht meer aandacht gekregen • De geindividualiseerde antikanker behandeling ontwikkelt zich verder • Immunotherapie heeft voor een doorbraak gezorgd in de oncologie  • De nieuwe behandelingen kunnen leiden tot nieuwe bijwerkingen waar nieuwe kennis voor nodig is. • De discussie over de kosten van deze behandelingen is in volle gang.

105

LITERATUUR - Www.soncos.org - Www.nvmo.eu (beoordelingen commissie  BOM)

106

Notities

107

108

CALORIEBEPERKING EN CHEMOTHERAPIE H. Pijl

Strenge beperking van calorieën veroorzaakt fysieke stress. De fysiologische reactie op caloriebeperking wordt gemedieerd door “nutriënt detectie systemen” die in elke (gezonde) cel aanwezig zijn. Die systemen zetten een moleculair proces in gang dat cellen beschermt tegen de gevaren van een tekort aan voedingsstoffen. De nog beschikbare energie wordt niet langer geïnvesteerd in groei en reproductie (zoals dat het geval is in aanwezigheid van voedsel), maar in plaats daarvan in reparatie en onderhoud. Opmerkelijk genoeg beschermt die moleculaire reactie gezonde cellen tegen elke vorm van stress, niet alleen tegen voedseltekort. Als muizen een dag vóór chemotherapie niets te eten krijgen, blijken zij beschermd tegen de bijwerkingen: hun gezonde cellen zijn beter bestand tegen de toxische effecten van de cytostatica. Tumorcellen kunnen de switch van groei naar reparatie en onderhoud niet maken: hun genetische architectuur is volledig gericht op expansie en proliferatie. Tumorcellen voelen een tekort aan nutriënten dus extra, ze kunnen zich er niet goed tegen verdedigen. Als gevolg daarvan worden tumorcellen juist gevoeliger voor chemotherapie als dieren vóór de behandeling vasten. In mijn voordracht zal ik de resultaten van preklinisch onderzoek naar de effecten van kortdurende strenge caloriebeperking op de (bij)effecten van chemotherapie bij kanker samenvatten. Ik zal bovendien kort in gaan op de klinische potentie van deze contra-intuïtieve interventie en het ontwerp van een lopende studie naar de effecten van caloriebeperking bij neo-adjuvante chemotherapie voor vrouwen met mammacarcinoom toelichten. Take home messages • Strenge caloriebeperking beschermt gezonde cellen tegen alle vormen van stress en maakt kankercellen gevoeliger voor de toxische effecten van chemotherapie • Caloriebeperking is een veelbelovende klinische interventie die in potentie de bijwerkingen van chemotherapie vermindert en tegelijkertijd de therapeutische effectiviteit verhoogt.

109

LITERATUUR -

-

- -

110

Raffaghello L, Lee C, Safdie FM, Wei M, Madia F, Bianchi G, Longo VD: Starvation-dependent differential stress resistance protects normal but not cancer cells against high-dose chemotherapy. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:82158220. Lee C, Raffaghello L, Brandhorst S, Safdie FM, Bianchi G, Martin-Montalvo A, Pistoia V, Wei M, Hwang S, Merlino A, Emionite L, de CR, Longo VD: Fasting cycles retard growth of tumors and sensitize a range of cancer cell types to chemotherapy. Sci Transl Med 2012;4:124ra27 Laviano A, Rossi FF: Toxicity in chemotherapy--when less is more. N Engl J Med 2012;366:2319-2320. Longo VD, Mattson MP: Fasting: molecular mechanisms and clinical applications. Cell Metab 2014;19:181-192.

Notities

111

112

VOORZITTERS, SPREKERS EN COMMISSIELEDEN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

prof.dr. W. Bergman, dermatoloog, LUMC prof.dr. N.A. Blom, kinderarts, LUMC M. Bolkenbaas, huisarts onderzoeker, UMC Utrecht prof.dr. M.H. Breuning, klinisch geneticus, LUMC dr. S.C. Bruggink, huisarts, LUMC dr. T.L. Bunte-Rosingh, kinder- en jeugdpsychiater, UMC Utrecht prof.dr. C.M. Cobbaert, klinisch chemicus, LUMC prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux, huisarts, UMC Utrecht prof.dr. J.G. van Dijk, neuroloog, LUMC J.C. Droog, MBA, verloskundige, LUMC dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemioloog, LUMC prof.mr.dr. D.P. Engberts, jurist en ethicus, LUMC dr. L. van Erven, cardioloog, LUMC L.M. Freeman, gynaecoloog, LUMC dr. G.J. Geersing, huisarts, UMC Utrecht prof.dr. A.J. Gelderblom, klinisch oncoloog, LUMC S.W. Genders, oogarts, LUMC dr. M.C. Haak, gynaecoloog, LUMC prof.dr. J.F. Hamming, chirurg, LUMC akkoord dr. E.J.F. Houwink, huisarts-onderzoeker, RIVM, Bilthoven prof.dr. M.V. Huisman, internist-vasculaire geneeskunde, LUMC dr. I.M. Jazet, internist, LUMC dr. P. Kiès, cardioloog, LUMC prof.dr. A.C.M. Kroes, arts-microbioloog, LUMC dr. A.P.M. Langeveld, kno-arts, LUMC dr. H.M.J. van der Linden, orthopaedisch chirurg, LUMC M. Nagel, coach, Reverse Coaching, Utrecht prof.dr. M.E. Numans, huisarts, LUMC prof.dr. H. Pijl, internist-endocrinoloog, LUMC A.M. Silvius, huisarts, LUMC dr. A.M. Slats, longarts, LUMC prof.dr.ir. I. Smeets, wetenschapsjournalist en wiskundige, Universiteit Leiden

113

- - - - - - -

114

dr. J.J. Swen, ziekenhuisapotheker, LUMC dr. R. Torenbeek, patholoog, Rotterdam prof.dr. L.G. Visser, internist-infectioloog, LUMC S.T. van Vliet-Koppert, orthopaedisch chirurg, LUMC A.Y. de Voogd, huisarts, LUMC dr. A.C.G. Voordouw, arts-microbioloog, LUMC dr. A.W. Wind, huisarts, LUMC

www.boerhaavenascholing.nl Vorderingen en praktijk

Vorderingen en praktijk

10 en 11 december 2015

BOERHAAVE NASCHOLING IS ONDERDEEL VAN HET DIRECTORAAT ONDERWIJS EN OPLEIDINGEN VAN HET LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM

10 en 11 december 2015 Leiden