Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg

Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg Referentiekader voor nieuwbouw

Opgesteld door:

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht, september 2005

In opdracht van:

College voor zorgverzekeringen, Diemen

Rapportnummer: 586 ISBN: 90-8517-046-X

Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) houdt zich bezig met de huisvesting van de intramurale gezondheidszorg. Daarbij gaat het om ziekenhuizen, verpleegen verzorgingshuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het voelt zich medeverantwoordelijk voor een kwalitatief optimale zorginfrastructuur met voldoende capaciteit en een goede prijs-kwaliteitverhouding. Het wil een maatschappelijke bijdrage leveren aan het oplossen van knelpunten in de zorg. Vanuit deze verantwoordelijkheid verricht het Bouwcollege, als expertisecentrum voor zorg en bouw, onderzoek naar de meest actuele ontwikkelingen op het snijvlak van zorg en bouw, in zowel binnen- als buitenland. Bouw is immers de uitkomst van een vaak langdurig en ingewikkeld proces waarbij vraagprognoses, regionale omstandigheden, strategievorming, bouwmogelijkheden en financiën belangrijke ingrediënten zijn. Met deze publicaties wil het Bouwcollege de partijen in het werkveld voorzien van inzichten op de genoemde ingrediënten voor bouw en hoopt bij te dragen in de besluitvormende discussies. In dit rapport worden, mede naar aanleiding van een verzoek van het College voor zorgverzekeringen (Cvz), suggesties gedaan voor de bouw en inrichting van voorzieningen voor eerstelijnszorg, met voorbeelden van good practice. Voor toelichting op en vragen over dit rapport kan contact worden opgenomen met mevrouw drs. P.S. van der Schaaf van het bureau van Bouwcollege.

Colofon ‘Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg’ © College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht 2005 Rapportnummer 586 Vormgeving en druk: Twin Design bv, Culemborg ISBN 90-8517-046-X

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht tel. 030 2983100 fax 030 2983299 e-mail [email protected] website www.bouwcollege.nl


INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING

1

1

INLEIDING

3

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

ZORGINHOUDELIJKE UITGANGSPUNTEN Begrippenkader Zorgaanbod en participerende disciplines Ontwikkelingen en knelpunten eerste lijn De toekomst van de eerste lijn Zorginhoudelijke uitgangspunten voor de bouwkundige opzet

5 5 6 8 10 12

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

BASISKWALITEITSEISEN Inleiding Ruimtelijke functionaliteit Technische voorzieningen Flexibiliteit Belevingswaarde

15 15 15 18 18 19

4 BOUWKUNDIGE CONCEPTEN 4.1 Inleiding 4.2 Voorbeelden

21 21 21

5 5.1 5.2 5.3

31 31 31 34

FINANCIËLE ASPECTEN Inleiding Oppervlaktebepaling Kostennormen

BIJLAGEN 1 2 3 4 5

Kengetallen Vloeroppervlakten volgens NEN 2580 Rekenvoorbeelden Literatuur Verantwoording voorbeeldprojecten en illustraties

41 42 43 47 49



SAMENVATTING Op verzoek van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) een referentiekader ontwikkeld voor de huisvesting van disciplines voor eerstelijnszorg, i.c. voorzieningen voor (geïntegreerde) eerstelijnszorg zoals gezondheidscentra of andersoortige gestructureerde (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn. De verdere ontwikkeling van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg, op een zo mogelijk gemeenschappelijke en herkenbare plek, wordt zowel door de overheid als door het veld gezien als een belangrijke oplossingsrichting voor de ontwikkelingen binnen de eerste lijn en de verdere versterking daarvan. Ook de samenhang met aanpalende sectoren en de tweede lijn wordt hierbij van belang geacht (ketenzorg). De eerstelijnszorg zal zich - in lijn met het nieuwe zorgstelsel - moeten ontwikkelen binnen het model van gereguleerde marktwerking. Dit alles betekent dat partijen in het veld steeds meer zelf verantwoordelijk zullen worden voor (de organisatie en kwaliteit van) het zorgaanbod in de eerste lijn. Een richtlijn, zoals dit referentiekader, kan hierbij als hulpmiddel fungeren. Bij de uitwerking van het referentiekader is de huisvesting van gezondheidscentra als leidraad gehanteerd. Het referentiekader is echter ook bruikbaar voor de huisvesting van andere samenwerkingsverbanden, ofwel de (mogelijk gecombineerde) huisvesting van eerstelijns disciplines, maar dan meer in algemene zin. De in het referentiekader opgenomen basiskwaliteitseisen beschrijven het minimaal noodzakelijke kwaliteitsniveau. De beschreven basiskwaliteitseisen hebben in het bijzonder betrekking op toegankelijkheid, privacy, functionele opzet, situering en omvang van de ruimten waar patiënten toegang toe hebben. Zo worden minimumeisen gesteld aan de vrije breedte van verkeersruimten en aan de oppervlakte van spreek-/onderzoekkamers en behandelkamers. De belangrijkste basiskwaliteitseisen voor de ruimtebehoefte zijn in de volgende tabel opgenomen. Tabel Basiskwaliteitseisen ruimtebehoefte omschrijving van de ruimte - spreek-/werkkamer - onderzoekkamer - spreek-/onderzoekkamer, gecombineerd - behandelkamer - spreek-/behandelkamer, gecombineerd

minimale nuttige oppervlakte in m² 14 8 16 14 16

N.B.: Het betreft universele ruimten, die elk in principe door verschillende disciplines (eventueel gedeeld) kunnen worden gebruikt.

1


In een bijlage bij het referentiekader is indicatief de ruimtebehoefte aangegeven die op grond van de praktijk kan worden aangemerkt als gebruikelijk voor voorzieningen voor (geïntegreerde) eerstelijnszorg. Daarmee kan, in combinatie met de in het referentiekader geformuleerde financiële uitgangspunten, een bovengrens voor de investeringskosten worden bepaald. In het hoofdstuk bouwkundige concepten worden ‘good practice’-voorbeelden getoond van aspecten die voor eerstelijnszorg belangrijk zijn. Aan de orde komen met name situering, organisatorische en ruimtelijke opzet van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg.

2


1

INLEIDING

Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft geconstateerd dat in het veld behoefte bestaat aan een richtlijn voor het ontwikkelen (bouwen) van voorzieningen voor (geïntegreerde) eerstelijnszorg, zoals gezondheidscentra of andersoortige gestructureerde (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn. De verdere ontwikkeling van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg, op een zo mogelijk gemeenschappelijke en herkenbare plek, wordt door de overheid en diverse brancheorganisaties gezien als een belangrijke oplossingsrichting voor de ontwikkelingen binnen de eerste lijn en de verdere versterking daarvan. Daarbij is ook de samenhang met aanpalende sectoren en de tweede lijn van groot belang (ketenzorg). Van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is verder vernomen dat de huidige subsidieparagrafen Gezondheidscentra en Zwaardere Gestructureerde Samenwerkingsverbanden (ZGS) per 1 januari 2006 zullen worden beëindigd. Daarnaast zal de eerstelijnszorg zich - in lijn met het nieuwe zorgstelsel - moeten ontwikkelen binnen het model van gereguleerde marktwerking. Dit alles betekent dat partijen in het veld steeds meer zelf verantwoordelijk zullen worden voor de (organisatie en kwaliteit van) het zorgaanbod in de eerste lijn. Tegen deze achtergrond heeft het Cvz het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (het Bouwcollege) gevraagd een referentiekader te ontwikkelen voor de huisvesting van disciplines voor eerstelijnszorg, i.c. voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Bij de verdere uitwerking is de huisvesting van gezondheidscentra als leidraad gehanteerd. Het referentiekader is echter ook bruikbaar voor de huisvesting van andere samenwerkingsverbanden, ofwel de (mogelijk gecombineerde) huisvesting van eerstelijns disciplines, maar dan meer in algemene zin. Het referentiekader fungeert primair als richtlijn voor het veld en zal niet ingezet worden bij een formele beoordeling van plannen voor de oprichting van eerstelijnsvoorzieningen. Het is niet de bedoeling met dit referentiekader een specifiek model voor de bouw en organisatie van eerstelijnsvoorzieningen voor te schrijven. Wel worden de zorginhoudelijke voorwaarden met hun ruimtelijke consequenties aangegeven die bij het ontwikkelen van dergelijke voorzieningen en de huisvesting van disciplines in de eerste lijn aandacht behoeven. In hoofdstuk 2 worden de zorginhoudelijke uitgangspunten weergegeven die aan het referentiekader ten grondslag liggen. Deze uitgangspunten zijn mede gebaseerd op de resultaten van een voorstudie en een evaluatie van (praktijk)ervaringen1. 1

De voorstudie bestond uit desktop onderzoek (literatuur, internet enz.) en veldonderzoek (interviews met sleutelfiguren en bezoeken aan gezondheidscentra). Doel: achterhalen van zorginhoudelijke uitgangspunten die ten

>>

3


In hoofdstuk 3 zijn de eisen beschreven waaraan geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen minimaal moeten voldoen om de kwaliteit van zorg te kunnen garanderen: de basiskwaliteitseisen. In hoofdstuk 4 zijn verschillende praktijkvoorbeelden (‘good practice’) opgenomen, waarbij aangegeven is op welke wijze de in hoofdstuk 3 beschreven basiskwaliteitseisen zijn verwerkt. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de ruimtelijke en financiële voorwaarden voor de nieuwbouw van geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen. Het referentiekader is primair gebaseerd op in de bouwmaatstaven van het Bouwcollege aangegeven ruimtebehoefte en uitgangspunten voor afzonderlijke en vergelijkbare activiteiten of functies, inclusief de bijbehorende financiële voorwaarden. Deze uitgangspunten zijn uiteraard ook geanalyseerd op bruikbaarheid voor de bouw van geïntegreerde eerstelijnsvoorzieningen. Daarnaast hebben diverse veldpartijen als klankbord gefungeerd bij de ontwikkeling van het referentiekader. De bouwmaatstaven en referentiekaders van het Bouwcollege waar in de tekst naar wordt verwezen, zijn van de website van het Bouwcollege te downloaden: www.bouwcollege.nl.

grondslag liggen aan de bouw van gezondheidscentra, zoals relevante ontwikkelingen in de zorgvraag, het zorgaanbod (nu en in de toekomst), wenselijke trends en beleidsmatige onwikkelingen.

4


2

ZORGINHOUDELIJKE UITGANGSPUNTEN

2.1 Begrippenkader Er bestaan zeer veel verschillende samenwerkingsvormen binnen de eerstelijnszorg, die elk op hun beurt weer op verschillende manieren kunnen worden ingevuld. De verschillen kunnen betrekking hebben op de schaalgrootte, het bereik, de intensiteit van de samenwerking, het aantal disciplines dat binnen het samenwerkingsverband is vertegenwoordigd, wel of niet samen onder één dak, enz. De duidelijkst te onderscheiden samenwerkingsverbanden binnen de eerste lijn zijn die samenwerkingsverbanden waarvan de disciplines gezamenlijk gehuisvest zijn: gezondheidscentra die voldoen aan de subsidievoorwaarden2, Huisartsen Onder Een Dak (HOED), huisarts/apotheek of huisarts/apotheek/ fysiotherapie of andersoortige samenwerkingsverbanden zonder gezamenlijke huisvesting (niet gesubsidieerd), maar die bijvoorbeeld wel gebruik maken van de facilitaire ondersteuning van een gezondheidscentrum. Het referentiekader heeft betrekking op de huisvesting van alle disciplines werkzaam in de eerste lijn, al dan niet gezamenlijk gehuisvest. De verwachting is dat de eerste lijn zich dusdanig pluriform zal ontwikkelen, dat een vast omlijnde definitie van een gezondheidscentrum de huidige praktijk en de verwachte ontwikkelingen binnen de eerste lijn tekort zou doen3. Een definitie van een gezondheidscentrum zou kunnen zijn: Een gezondheidscentrum is een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg waarin ten minste drie verschillende eerstelijnsdisciplines gezamenlijk zijn gehuisvest. Verwacht mag worden dat met name de huisarts tot de kerndisciplines van een gezondheidscentrum of een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg zal (blijven) behoren. Andere (nieuwe) eerstelijnsdisciplines zullen zich verder profileren en ook de ketenpartners zullen in de toekomst een minstens zo gelijkwaardige rol gaan spelen in de eerste lijn als de huisartsengeneeskunde tot op heden heeft gedaan (zie ook paragraaf 2.4). Het gaat

2

Volgens de huidige subsidieregeling (de Regeling) wordt een gezondheidscentrum gedefinieerd als een door een rechtspersoon beheerd samenwerkingsverband, waar vanuit een gemeenschappelijke huisvesting integraal eerstelijnszorg wordt verleend door ten minste twee huisartsen (met ieder minimaal 800 patiënten), twee wijkverpleegkundigen, één maatschappelijk werker en zo mogelijk vertegenwoordigers van andere disciplines in de eerste lijn. Deze omvang geldt overigens voor startende gezondheidscentra (aanloopperiode van 5 jaar).

3

Temeer omdat de huidige subsidieregeling (de Regeling) voor Gezondheidscentra en Zwaardere Gestructureerde Samenwerkingsverbanden per 1 januari 2006 zal vervallen, dan wel wordt vervangen door een overgangsregeling.

5


dan bijvoorbeeld om verpleeghuiszorg, transmurale ziekenhuiszorg en revalidatiezorg (Pop, 2004).

2.2 Zorgaanbod en participerende disciplines 2.2.1 Zorgaanbod Per 1 januari 2002 waren 180 gezondheidscentra operationeel (CBS, 2003). Hierbij wordt uitgegaan van ‘gebouwen’ of locaties en niet van organisatieverbanden. Een gezondheidscentrum heeft per definitie een multidisciplinair aanbod van eerstelijnszorg, met een goede coördinatie en afstemming. Door deze multidisciplinaire samenwerking ontstaat meer samenhang in het primaire zorgproces binnen de eerste lijn. Er kan een continuüm van gestroomlijnde zorg en dienstverlening worden gecreëerd, vraaggericht en laagdrempelig. Een geïntegreerd eerstelijns model (samenwerkende disciplines bij elkaar) biedt ook de mogelijkheid tot taakdifferentiatie en meer efficiënte zorg (Van Boxtel, 2004). Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg, zoals gezondheidscentra, maken gebiedsgericht werken en ‘community care’ mogelijk, wat met name van belang is bij complexe meervoudige problematiek, zoals in achterstandswijken, wijken met veel ouderen of een hoge mate van concentratie van problemen in een wijk. De organisatievorm en multidisciplinaire inzet leent zich naast zorgvernieuwing en kwaliteitsverbetering (zorginhoudelijk) ook goed voor het realiseren van maatschappelijk ondernemersschap en/of het aantrekken van voldoende zorgverleners daar waar dat een probleem vormt (achterstandswijken, Vinex-locaties met aanlooprisico’s). 2.2.2 Participerende disciplines In de loop der jaren is de basis van het gezondheidscentrum steeds breder geworden. Onder het dak van een gezondheidscentrum zijn gemiddeld zeven disciplines te vinden. Naast huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkers (tot op heden min of meer beschouwd als de kerndisciplines binnen een centrum) is in de meeste centra ook een fysiotherapeut gevestigd. Ook kan een apotheek worden toegevoegd. Veel gezondheidscentra hebben dit aanbod verder uitgebreid met andere eerstelijnszorg, bijvoorbeeld verloskunde, tandheelkunde, gezinsverzorging, logopedie, oefentherapie, psychologie, ouderen kindzorg (NIVEL, 2002; LVG, 2003a). Meestal heeft een gezondheidscentrum een locatiemanager of een coördinator in dienst en zijn er ook functies in de facilitaire sfeer beschikbaar (praktijkassistent, balie/receptie, e.d.).

6


Om de capaciteit (menskracht) en expertise in de eerste lijn te vergroten ontstaan allerlei nieuwe functies. Hierdoor wordt taakherschikking en taakdelegatie mogelijk, evenals consultatie op specifieke terreinen. Met meer dan één eerstelijnsdiscipline resulteert taakdifferentiatie ook in meer efficiëntie, is de verwachting. Een praktijkondersteuner (POH) bijvoorbeeld kan bepaalde taken van de huisarts overnemen (met name ten aanzien van ouderen en de zorg voor chronisch zieken). Gebleken is dat de werklast van huisartsen door deze vorm van taakherschikking significant afneemt (NIVEL, 2004). Andere nieuwe functies binnen de zelfstandige HBO-plus beroepen zijn ‘nurse practitioners’, ‘physician assistants’ en mondzorgkundigen. Op termijn hoopt men hierdoor het huisartsentekort op te lossen. De ervaring met deze nieuwe functies is echter nog te beperkt om de effecten ervan te beoordelen. De sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV) is in de tweedelijns-GGZ een bestaande functie en wordt hoe langer hoe meer ook in de eerste lijn geïntroduceerd. Ook op andere terreinen kan specifieke deskundigheid worden aangeboden, bijvoorbeeld in de zorg aan allochtonen door de inzet van een allochtone zorgconsulent of een voorlichter eigen taal en cultuur. 2.2.3 Verzorgingsgebied Een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg of gezondheidscentrum biedt met name zorg aan inwoners van een wijk c.q. de directe omgeving. Diverse centra tezamen kunnen deel uitmaken van een (wijk)zorgnetwerk, met onderlinge taakverdeling. Het aantal deelnemende huisartsen is doorgaans maatgevend voor de omvang van het centrum. Dat bepaalt het aantal ingeschreven patiënten en daarmee de omvang van andere disciplines. Voor startende (gesubsidieerde) gezondheidscentra (met een aanloopperiode van 5 jaar) werd voorheen uitgegaan van een verzorgingsgebied van minimaal 1.600 ingeschreven patiënten. Een bovengrens voor de omvang valt niet te geven. Door de Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn (LVG) wordt een omvang van 8.000 tot 12.000 patiënten als wenselijk aangemerkt (LVG, 2003a). Bij een dergelijke omvang heeft het centrum nog een ‘persoonlijke maat’ en is het voor de patiënt voldoende overzichtelijk. Het Cvz gaat overigens uit van een groter aantal patiënten per gezondheidscentrum dat als optimaal wordt beschouwd, namelijk 14.000 tot 15.000 patiënten. De adherentie van het centrum is daarbij ook van belang. Een adherentie van minimaal 75% wordt noodzakelijk geacht voor een gezonde exploitatie van een centrum. In de intentieverklaring ‘Versterking eerstelijnsgezondheidszorg’ (augustus 2004), die wordt onderschreven door verschillende brancheorganisaties binnen de eerste lijn en door VWS, worden vergelijkbare eenheden genoemd en wordt gesproken over een adherentiegebied van 10.000 tot 15.000 inwoners. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om een blauwdruk, maar om een grove indicatie waarbinnen partijen regionaal en/of plaatselijk tot maatwerk kunnen komen. Verwacht wordt dat naast ‘grotere’ centra voor eerstelijnszorg, wel degelijk ook kleinere centra

7


(4.000 tot 5.000 inwoners) zullen blijven bestaan of ontstaan, met name in grootstedelijke gebieden (satellietmodel met kleinere eenheden en met een wijk-/buurtgerichte benadering). Het zorgaanbod en de participerende disciplines vormen qua omvang en type een afspiegeling van de zorgvragen in het betreffende verzorgingsgebied (wijkgerichte en vraaggerichte benadering). Omdat de lokale behoefte aan eerstelijnszorg sterk kan variëren, zal ook het aanbod binnen voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg variëren. Om een globale indruk te krijgen van het gemiddelde aantal inwoners per discipline in het verzorgingsgebied van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is in bijlage 1 een tabel met kengetallen opgenomen.

2.3 Ontwikkelingen en knelpunten eerste lijn De eerste lijn is een belangrijke pijler van de Nederlandse zorginfrastructuur. Zij draagt bij aan een kwalitatief hoogstaande en doelmatige gezondheidszorg, mede vanwege de poortwachterfunctie. Het versterken van de eerste lijn vormt dan ook een belangrijk speerpunt van VWS. Tegelijkertijd kan worden gesteld dat de eerste lijn een snel en lastig veranderingsproces doormaakt en in een turbulente fase verkeert. Er zijn grofweg drie ontwikkelingen c.q. knelpunten te onderscheiden (VWS, 2003; LVG, 2003b): - toename van de zorgvraag (2.3.1); - tekorten in het aanbod aan zorgverleners in de eerste lijn (2.3.2); - de gevolgen van structuurveranderingen, weten regelgeving (2.3.3). 2.3.1 Toename van de zorgvraag De eerste lijn wordt geconfronteerd met een toename van de vraag. De vraag neemt niet alleen toe, maar divergeert tegelijkertijd ook. Men krijgt in toenemende mate te maken met verschillende categorieën patiënten, met specifieke kenmerken en zorgvragen. Deze veranderingen in de vraag zijn voor een belangrijk deel te wijten aan - vergrijzing en een toename van het aantal chronisch zieken (verbeterde behandelmogelijkheden, waardoor men langer aangewezen blijft op zorg); - de extramuralisering van de zorg (substitutie van intramurale zorg naar extramurale zorg, verkorting van verblijfsduur in de tweede lijn) en de wens van patiënten om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. Hierdoor zijn patiënten eerder - en met een meer intensieve zorgvraag - aangewezen op de eerste lijn; - de vermaatschappelijking van de zorg aan lichamelijk en verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten. De pluriformiteit van de patiënten en de specifieke vraagstukken nemen toe;

8


-

toename van het aantal allochtonen (met name in grote steden) met complexe zorgvragen en communicatieproblemen.

2.3.2 Tekorten in het aanbod Met name het tekort aan huisartsen krijgt veel (beleidsmatige) aandacht. Mede door de relatief hoge uitstroom van huisartsen (pensionering en doorstroom naar andere artsenberoepen), laat het effect van de verruiming van de opleidingscapaciteit nog even op zich wachten. Daarnaast is de huisartsenzorg c.q. praktijkvoering (met name onder instromende huisartsen) aan veranderingen onderhevig (toename deeltijdarbeid, minder solopraktijken). De schaarste aan huisartsen wordt vergroot door de ‘mismatch’ tussen vacatures en voorkeuren van instromende huisartsen. Ook in andere beroepsgroepen zijn overigens (vooral op lokaal niveau) tekorten merkbaar, bijvoorbeeld in de eerstelijnsverloskunde en tandheelkunde. 2.3.3 Structuurveranderingen De hele gezondheidszorg bevindt zich in een overgangsfase van aanbodsturing naar vraagsturing. Daarnaast zal de eerstelijnszorg zich - in lijn met het nieuwe zorgstelsel - moeten ontwikkelen binnen het model van gereguleerde marktwerking (concurrentie en ondernemerschap in de zorg). Hierbij laat de centrale overheid de regie nadrukkelijk over aan veldpartijen. Oplossingen moeten op lokaal en regionaal niveau tot stand komen. Hiervoor zijn zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en lokale overheden gezamenlijk verantwoordelijk (VWS, 2003). Zorgaanbieders zullen ook meer dan ooit rekening moeten houden met de wensen van hun potentiële klanten. Zowel als het gaat om de kwaliteit van het aanbod als om de kwantiteit (VWS, 2003). Analyse van de (lokale en regionale) zorgvraag is dus van wezenlijk belang. Een standaardaanbod aan eerstelijnszorg is niet langer voldoende, meer diversiteit en flexibiliteit zijn noodzakelijk. Om vraagsturing te ondersteunen, wordt ook de functiegerichte benadering als oplossing bepleit4. Deze functiegerichte benadering is in de AWBZ al ingevoerd (per 1 april 2003). Dit houdt in dat meer dan één gekwalificeerde zorgaanbieder bepaalde functies mag aanbieden en de zorgverzekeraar de ruimte krijgt hiertoe contracten te sluiten. Dit leidt ook tot het anders verdelen en overdragen van taken. De poortwachterfunctie in de eerste lijn kan dan bijvoorbeeld bij verschillende (samenwerkende) disciplines liggen. 4

Beoogde invoering van functiegerichte benadering in de eerste lijn: gelijktijdig met de invoering van de standaardverzekering voor curatieve zorg (VWS, 2003).

9


Tenslotte zal ook de inwerkingtreding van de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) gevolgen hebben voor het aanbod in de eerste lijn. Sommige functies (o.a. persoonlijke verzorging en ondersteunende begeleiding) die nu via de AWBZ worden geregeld, komen dan onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Het is denkbaar dat gemeenten zich tot de eerste lijn zullen wenden om deze functies uit te voeren, daar waar nu AWBZ-instellingen deze zorg (nog) voor hun rekening nemen.

2.4 De toekomst van de eerste lijn Het accent binnen het beleid en de maatregelen die zijn gericht op het versterken c.q. herstructureren van de eerste lijn ligt vooral op verandering van de organisatie en de werkwijze van de eerste lijn. Daarbij zijn samenwerking en concentratie op de kerntaken de sleutelwoorden. Illustratief daarvoor is dat VWS de problematiek in de eerste lijn vooral beschouwt als een organisatievraagstuk en in mindere mate als financieringsvraagstuk (VWS, 2003). Een toekomstbestendige eerste lijn laat zich kenschetsen door efficiënte zorg, patiëntgericht, geïntegreerd, grootschalig georganiseerd en kleinschalig uitgevoerd (uitbesteding van niet-patiëntgebonden activiteiten) en marktwerking. Relevante oplossingsrichtingen voor de ontwikkelingen in de eerste lijn zijn - de verdere ontwikkeling van gestructureerde (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden, o.a. door de vorming van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg (uitbreiding infrastructuur); - het vergroten van de capaciteit en expertise binnen de eerste lijn door middel van nieuwe functies (taakherschikking, taakdelegatie en consultatie op specifieke terreinen); - organisatie van de toegang tot zorg: verwijzing via andere lijnen dan de huisarts of recht-

-

-

streekse toegankelijkheid (ter ontlasting van de huisarts) of 24-uurs telefoondiensten (‘call centers’) met triagefunctionarissen die vragen van patiënten stroomlijnen en als vooropvang fungeren5. Een dergelijk geprotocolleerd triagesysteem wordt al in gezondheidscentra gehanteerd; samenwerking met de tweede lijn (curatieve zorg en caresectoren) en de ontwikkeling van ‘care pathways’ (rond chronisch zieken) en transmurale diagnosebehandelcombinaties (DBC’s); optimaliseren van de bedrijfsvoering.

5

De inspectie is kritisch over deze ‘call centers’ vanwege het ontbreken van een medisch dossier en persoonlijk contact met de patiënt, waardoor men minder goed de juiste diagnose zou kunnen stellen (IGZ, 2003). Hetzelfde zou kunnen gelden voor zorg via internet (e-mailconsulten).

10


Door deze ‘oplossingen’ in samenhang toe te passen, is een synergetisch effect te behalen uit de afzonderlijke maatregelen. De eerste drie oplossingen spreken voor zich, de twee overige worden hieronder toegelicht. Hierbij wordt opgemerkt dat van deze oplossingen vooral de twee eerste en de laatste kansrijk worden geacht als het gaat om het verbeteren van de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de eerste lijn (KPMG, 2004). Samenwerking met de tweede lijn (curatieve zorg en care-sectoren) Extramuralisering van de zorg (substitutie van intramurale zorg naar extramurale zorg en verkorting van verblijfsduur in de tweede lijn) vergt goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Door de vorming van transmurale zorgketens, bijvoorbeeld bij nazorg na ontslag uit het ziekenhuis (het overnemen van specialistische taken) of in de vorm van medische diagnostiek en behandeling (maken en beoordelen van ECG’s, kleine chirurgische ingrepen e.d.). Ook ‘care pathways’ (met name rond chronische ziekten) en mogelijk ook transmurale DBC’s zijn in ontwikkeling. Andere vormen van samenwerking zijn consultatie met de tweedelijns-GGZ bij psychiatrische problematiek, vormen van intensieve thuiszorg, overbruggingszorg bij wachtlijstproblematiek in de ouderenzorg en netwerken voor palliatieve zorg. Veranderingen in de eerste lijn en de afstemming en samenwerking die nagestreefd wordt tussen de eerste en de tweede lijn zullen ook in de infrastructuur leiden tot gezamenlijke huisvesting, gedeeld gebruik van voorzieningen - eventueel in samenwerking met een woningcorporatie. Zo is er binnen de curatieve sector een trend waarneembaar tot enerzijds incorporatie van eerstelijnsvoorzieningen op een ziekenhuislokatie (bijvoorbeeld huisartsenposten in een buitenpoli of ziekenhuis), anderzijds het uitplaatsen van ziekenhuisfaciliteiten naar de eerste lijn (bijvoorbeeld specialisten die spreekuur houden in een gezondheidscentrum) (Bouwcollege, 2002). Binnen de care-sector maken eerstelijnsvoorzieningen soms ook deel uit van woonzorgcomplexen voor bijvoorbeeld ouderen. Ook combinaties met gemeentelijke welzijnsvoorzieningen zijn denkbaar (bijvoorbeeld een dagactiviteitencentrum of een inloopcentrum). Optimaliseren van de bedrijfsvoering Naast de toenemende samenwerking gericht op het primaire zorgproces (zie hierboven), wordt in toenemende mate ook de samenwerking gezocht als het gaat om het gezamenlijk organiseren of uitbesteden van ondersteunende diensten (LVG, 2003b; KPMG, 2004). Dit kan door de vorming van zogenaamde facilitaire ondersteuningsstructuren. Deze structuren houden zich bezig met de bedrijfsmatige en inhoudelijke ondersteuning van het primaire proces in de eerste lijn en de afstemming met andere sectoren. Hulpverleners kunnen zich op deze manier

11


op hun kerntaak - het primaire zorgproces - richten. Bovendien kan het clusteren van ondersteunende taken leiden tot efficiencywinst en tot professionalisering van deze taken. Tenslotte zullen om de bedrijfsvoering te optimaliseren, net als in andere zorgsectoren, de ICTtoepassingen toenemen, bijvoorbeeld het elektronisch medisch dossier (EMD) en het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), een receptenlijn en internet.

2.5 Zorginhoudelijke uitgangspunten voor de bouwkundige opzet Uit de hiervoor geschetste ontwikkelingen binnen de eerste lijn en geïntegreerde zorg c.q. gezondheidscentra in het bijzonder, zijn de volgende zorginhoudelijke uitgangspunten te herleiden, die de basis vormen voor de bouwkundige infrastructuur. algemeen - een plaatselijke, wijk- dan wel buurtgerichte voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is goed bereikbaar en toegankelijk voor patiënten; - in dergelijke voorzieningen werken verschillende (eerstelijns-) zorgaanbieders multidisciplinair en op structurele wijze met elkaar samen, op een zo mogelijk gemeenschappelijke, herkenbare locatie; schaalgrootte en adherentiegebied - voor de schaalgrootte van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg of een gezondheidscentrum kan worden uitgegaan van 10.000 tot 12.000 ingeschreven patiënten. Bij een dergelijke omvang is er, in geval van gemeenschappelijke huisvesting, sprake van een ‘persoonlijke maat’. Bij een grotere schaal kan opsplitsing in eenheden wenselijk zijn om deze ‘persoonlijke maat’ te behouden; -

voor een ‘volgroeid’ centrum wordt een adherentiegebied van 10.000 tot 15.000 inwoners als wenselijk aangemerkt; met name in grootstedelijke gebieden zullen ook kleinere centra voor geïntegreerde eerstelijnszorg blijven bestaan en ontstaan. Deze zijn gericht op 4.000 tot 5.000 inwoners (satellietmodel met wijk-/buurtgerichte benadering);

zorgaanbod - het zorgaanbod en de participerende disciplines (qua omvang en type) vormen een afspiegeling van de zorgvraag in het betreffende verzorgingsgebied (wijkgerichte, vraaggerichte benadering). Dit betekent dat er een goede analyse van de (toekomstige) zorgvraag moet worden gemaakt; - het aanbod is afgestemd op het aanbod van andere zorgaanbieders of eerstelijnssamenwerkingsverbanden in de regio (verdeling van expertise) en op de tweede lijn (care en cure);

12


-

een vraaggerichte benadering vergt een breed, gedifferentieerd aanbod; het aanbod is dusdanig flexibel, dat relatief eenvoudig op veranderende omstandigheden en zorgvragen kan worden ingespeeld (bijvoorbeeld ‘nieuwe zorgvragers’ met specifieke kenmerken);

organisatie - er moet rekening worden gehouden met een toename van het aantal (nieuwe) disciplines binnen de eerste lijn, zoals praktijkondersteuners en ‘nurse practitioners’; - er moet rekening gehouden met (een toename in) het aantal parttime werkende -

-

-

hulpverleners; zo mogelijk worden ondersteunende diensten (niet-patiëntgebonden functies, zoals beheer en administratie, personeelsbeleid, facility management) geclusterd (samen met andere samenwerkingsverbanden georganiseerd). Uitbesteding van ondersteunende diensten aan derden valt ook te overwegen; de multidisciplinaire samenwerking binnen een geïntegreerde eerstelijnsvoorziening of gezondheidscentrum moet zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst (inclusief afspraken over het gezamenlijk gebruik van ruimten) of een organisatieplan; bij gezamenlijk gebruik van een voorziening met derden ligt het voor de hand dat zoveel mogelijk samenwerking wordt gezocht met partners met een vergelijkbaar zorgaanbod (geen contrasterende functies).

13


14


3

BASISKWALITEITSEISEN

3.1 Inleiding Een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg, bijvoorbeeld een gezondheidscentrum, is een voorziening waarop voor eisen op het gebied van veiligheid en arbeidsomstandigheden regelgeving van derden van toepassing is, zoals het Bouwbesluit en de Arbowet. Daarvoor wordt naar de betreffende regelgeving verwezen. In dit referentiekader zijn, in aanvulling hierop, basiskwaliteitseisen voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg beschreven met betrekking tot de ruimtelijke functionaliteit, de technische voorzieningen, de flexibiliteit en de kwaliteit van de omgeving. De basiskwaliteitseisen zijn gebaseerd op de zorginhoudelijke uitgangspunten in het vorige hoofdstuk en op de recente praktijk, en komen, voorzover relevant, overeen met de eisen die gelden voor (buiten-) poliklinieken van ziekenhuizen en spreek- en behandelvoorzieningen in regionale GGZ-centra (RGC’s). In dit verband wordt met name verwezen naar de bouwmaatstaven ‘spreekuurafdeling, poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek ten behoeve van het algemeen ziekenhuis’ van het Bouwcollege. Zoals in de inleiding is aangegeven, wordt in dit referentiekader de huisvesting van gezondheidscentra als leidraad gehanteerd. De hier beschreven basiskwaliteisen gelden echter ook voor de huisvesting van andere voorzieningen voor eerstelijnszorg, ofwel de, al dan niet gecombineerde, huisvesting van eerstelijnsdisciplines6.

3.2 Ruimtelijke functionaliteit 3.2.1 Bereikbaarheid Gelet op doel en aard van het eerstelijnszorgaanbod (wijkgericht, laagdrempelig, generalistisch en ambulant) is een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg centraal in het verzorgingsgebied gesitueerd, met openbaar vervoer goed bereikbaar voor (minder valide) patiënten. Aan deze eis wordt in de regel voldaan als de voorziening op een geografisch/demografisch zwaartepunt van het verzorgingsgebied is gelegen, in de nabijheid van andere voorzieningen (bijvoorbeeld een winkelcentrum).

6

Daar waar gezondheidscentrum staat, worden dus ook andersoortige geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden bedoeld.

15


3.2.2 Toegankelijkheid Voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg geldt de eis van rolstoeltoegankelijkheid voor ruimten waar patiënten (moeten kunnen) komen. In de verkeersruimten waar deze ruimten aan gelegen zijn, moeten rolstoelen elkaar kunnen passeren. Daardoor bedraagt de vrije breedte daar ten minste 1,60 m. De vrije doorgangsbreedte naar rolstoeltoegankelijke ruimten bedraagt ten minste 0,85 m. Van de sanitaire voorzieningen voor patiënten is een deel (minimaal één toilet) rolstoeltoegankelijk. Niveauverschillen moeten zoveel mogelijk worden vermeden. Voor eisen ten aanzien van het overbruggen van hoogteverschillen wordt verder verwezen naar het Bouwbesluit. Indien de voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg uit meer dan één bouwlaag bestaat, moet een lift aanwezig zijn, die ook voor rolstoelgebruik geschikt is. 3.2.3 Privacy Er moet aandacht zijn voor de privacy van de patiënt, in de zin van een prettige wachtruimte, geen inkijk in spreek-, behandel- en onderzoekskamer(s), mogelijkheden voor het voeren van (vertrouwelijke) gesprekken met hulpverleners en aan (ontvangst)balies (geen afluistermogelijkheden in privacygevoelige ruimten). 3.2.4 Aanwezige ruimten In een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg zijn de volgende ruimten aanwezig: - spreek-, onderzoeken behandelruimten (al dan niet gecombineerd) voor het aantal -

aanwezige fte’s per discipline, wachtruimte(n), ruimten voor praktijkassistentie/-administratie (back office functie), vergaderruimte(n), personeelsruimten, sanitaire ruimten, ontvangstbalie(s) (front office functie), patiëntendouche (rolstoeltoegankelijk), indien fysiotherapie aanwezig is.

Afhankelijk van de organisatievorm en samenwerkingsgraad binnen een voorziening kunnen deze ruimten per aanwezige hulpverlener, dan wel voor intra- c.q. interdisciplinair gezamenlijk gebruik worden gerealiseerd. Over het gedeeld gebruik moeten afspraken worden gemaakt.

16


Ook inzicht in de verhouding tussen parttime en fulltime werkende medewerkers en de mate van gelijktijdige aanwezigheid is van belang. Afhankelijk van de schaal en de organisatievorm kunnen in een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg eveneens ruimten opgenomen zijn voor beheer en facilitaire diensten. In plaats daarvan kunnen deze functies ook elders ondergebracht zijn (centraal bureau of facilitaire ondersteuningsstructuur). 3.2.5 Functionele opzet en situering van ruimten De situering van de functies c.q. disciplines in het gebouw (ook ten opzichte van elkaar) moet functioneel en logisch zijn. Dit betekent onder meer dat: •

veel bezochte functies en/of disciplines op een goed bereikbare plaats, dicht bij een (hoofd)entree worden gesitueerd. Dit geldt met name voor die ruimten, die ook buiten de openingstijden van de voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg in gebruik kunnen zijn. In principe gaat hier vooral om de ontvangstbalie (front office), de apotheek en eventueel ook voor ruimten voor (team-) vergaderingen, cursussen e.d.;

•

afhankelijk van het gekozen samenwerkingverband, de ruimten van de disciplines die inhoudelijk met elkaar samenwerken of die aan elkaar gelieerd zijn, in elkaars nabijheid worden gesitueerd.

3.2.6 Omvang en situering van de ruimten In tabel 2 zijn de voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg geldende minimale nuttige oppervlakten per ruimte weergegeven. Daarnaast gelden aanvullende basiskwaliteitseisen, die hieronder worden beschreven. Spreek-/werkkamers •

Spreek-/werkkamers zijn zodanig gedimensioneerd, dat, behalve voor de zorgverlener, voldoende ruimte aanwezig is voor een eventueel van een rolstoel gebruik makende patiënt en ten minste één begeleider.

Onderzoek- en behandelkamers •

Onderzoek- en behandelkamers zijn zodanig gedimensioneerd, dat voldoende ruimte aanwezig is voor de zorgverlener, een onderzoek- respectievelijk behandeltafel, apparatuur en het manoeuvreren met een rolstoel.

•

Elke onderzoek- of behandelkamer beschikt over een wastafel.

17


Tabel 1 Basiskwaliteitseisen ruimtebehoefte omschrijving van de ruimte - spreek-/werkkamer - onderzoekkamer - spreek-/onderzoekkamer, gecombineerd - behandelkamer - spreek-/behandelkamer, gecombineerd

minimale nuttige oppervlakte in m² 14 8 16 14 16

N.B.: Het betreft universele ruimten, die elk in principe door verschillende disciplines (eventueel gedeeld) kunnen worden gebruikt.

3.3 Technische voorzieningen Voor basiskwaliteitseisen inzake de technische voorzieningen kunnen de bouwmaatstaven binnen- en installatietechniek in de zorgsector van het Bouwcollege worden gehanteerd. In aanvulling daarop gelden voor de behandelkamers de volgende basiskwaliteitseisen: •

een behandelkamer is uitgerust met een mechanisch ventilatiesysteem;

•

het minimale buitenluchtaandeel bedraagt 100 m3/h per persoon;

•

het eindfilter is van klasse F9.

Daarnaast is het volgende op te merken. •

op grond van Arbo-eisen, maar ook uit oogpunt van comfort is de toetreding van daglicht noodzakelijk in alle ruimten waar patiënten of medewerkers gedurende ten minste twee uur achtereen verblijven;

•

om de privacy van patiënten en zorgverleners te waarborgen, kunnen aanvullende geluidsisolerende maatregelen noodzakelijk zijn, in het bijzonder om flankerende geluidsoverdracht tussen spreek- en onderzoek-/behandelkamers en wachtruimten te voorkomen.

3.4 Flexibiliteit Gelet op de in hoofdstuk 2 geschetste ontwikkelingen, is het van belang dat in een nieuw te bouwen voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg voldoende bouwkundige flexibiliteit wordt ingebouwd om tijdig in te kunnen spelen op ontwikkelingen en wijzigingen in de zorgvraag. Ook moet met eventueel afstoten naar de markt rekening worden gehouden. Dat houdt in dat het gebouw in beginsel relatief eenvoudig en tegen geringe kosten uit te breiden en aan te passen is, dan wel voor andere functies geschikt te maken is.

18


Dit wordt bereikt door zoveel mogelijk uit te gaan van standaardisatie van de afmetingen van ruimten en rekening te houden met een eventuele herbestemming van ruimten (meervoudig ruimtegebruik). Dat geldt in het bijzonder voor de afmetingen van behandelkamers en de spreek-/ werkkamers die hierdoor voor andere hulpverleners dan alleen huisartsen bestemd kunnen zijn. Om die reden kan het aanbeveling verdienen voor dergelijke ruimten een grotere vloeroppervlakte aan te houden dan de basiskwaliteitseisen aangeven. Daarnaast zijn de clustering van ruimten en de situering van functies ten opzichte van elkaar, de ligging van de entrees en de opzet van de verkeersstructuur van belang. Ook in het ontwerp van de installaties is het wenselijk met een mogelijke herbestemming van ruimten rekening te houden, bijvoorbeeld door het opnemen van loze leidingen en wandgoten, enige overdimensionering van de capaciteit van installaties en mogelijkheden voor extra aansluitpunten.

3.5 Belevingswaarde De kwaliteit van een zorgvoorziening wordt niet alleen bepaald door organisatorische, functionele en technische aspecten. Ook belevingsaspecten dragen aan die kwaliteit bij, zoals uit onderzoeken is gebleken. Daarbij gaat het om een goede toegankelijkheid, overzichtelijkheid, herkenbaarheid en schaal, om veiligheid en privacy, gebruiksgemak en comfort. Een heldere routing en goede oriëntatiemogelijkheden (bewegwijzering), materiaal- en kleurgebruik, daglichttoetreding, uitzicht en adequate kunstverlichting, en geluid- en klimaatbeheersing spelen eveneens een belangrijke rol. Voor medewerkers is belangrijk dat de omgeving ertoe bijdraagt dat zij het werk zo efficiënt en prettig mogelijk kunnen uitvoeren. In dit verband kunnen worden genoemd: een goed overzicht op de ruimten waar patiënten verblijven, zo kort mogelijke loopafstanden en een optimale onderlinge communicatie. In bijlage 4 zijn verwijzingen naar literatuur op het gebied van belevingswaarde en ‘healing environment’ opgenomen.

19


20


4

BOUWKUNDIGE CONCEPTEN

4.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt aan de hand van praktijkvoorbeelden geïllustreerd op welke wijze de in hoofdstuk 3 beschreven basiskwaliteitseisen ten aanzien van de huisvesting zijn of worden verwerkt in nieuwbouwplannen voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg. In bijlage 3 wordt in de vorm van tabellen een indicatie gegeven van (de opbouw van) de ruimtebehoefte voor een dergelijke voorziening, die gebaseerd is op de huidige praktijk.

4.2 Voorbeelden In deze paragraaf zijn, in aanvulling op de eerder beschreven basiskwaliteitseisen, aanbevelingen geformuleerd die van toepassing zijn op een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Bereikbaarheid Afhankelijk van het aanbod aan openbaar vervoer, kan indicatief worden uitgegaan van één parkeerplaats per 400 tot 500 inwoners van het verzorgingsgebied van de voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Voor mindervaliden moet voldoende parkeergelegenheid, in de nabijheid van de entree, worden gerealiseerd. Ruimtelijke integratie Het gebouw en de locatie moeten het doel en de aard van het eerstelijnsaanbod optimaal ondersteunen. Een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg functioneert op wijkniveau, heeft doorgaans een kleinschalige opzet en uitstraling en heeft een lage drempel voor bezoekers. Een centrale ligging in het verzorgingsgebied is daarbij ook van belang (bereikbaarheid). Het heeft voor zowel patiënten als hulpverleners voordelen om een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg bij woonvoorzieningen of bijvoorbeeld een andere zorgvoorziening te situeren. Ook een ligging in of bij een winkelcentrum wordt door de patiënten dikwijls als gunstig ervaren.

21


Ruimtelijke integratie Afb. 1 en 2 Het gezondheidscentrum links is visueel opgenomen in een woonzorgcentrum voor ouderen. Toch is het als zelfstandige functie goed herkenbaar in het geheel. In het voorbeeld rechts is dat ook het geval. Bovendien bevinden zich naast het gezondheidscentrum, aan een binnenplein, woonflats voor ouderen. Aan de andere zijde bevindt zich een klein winkelcentrum.

Toegankelijkheid De gangen in een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg zijn minimaal 1,10 m breed (bij voorkeur 1,20 m). Voor het passeren van rolstoelen zijn plaatselijke verbredingen van minimaal 1,60 m nodig zijn. In ruimten bedoeld voor ontvangst van patiënten in een rolstoel (zoals een behandelkamer) moet er mogelijkheid zijn voor manoeuvreren. De vrije ruimte tussen de meubels bedraagt dan minimaal 0,90 m. Vanzelfsprekend moet in een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg ook rolstoeltoegankelijk sanitair aanwezig zijn.

Afb. 3 a. b.

Rolstoeltoegankelijk sanitair

minimaal benodigde ruimte in een rolstoeltoilet (links) minimaal benodigde ruimte bij een wastafel (rechts)

22


Privacy Voor de privacy van patiënten en hulpverleners is het van belang dat er in het gebouwontwerp rekening mee wordt gehouden dat zichtlijnen niet kunnen leiden tot ongewenste inkijk (bijvoorbeeld bij het omkleedpunt in de onderzoekkamer). Ook het kunnen afluisteren van vertrouwelijke gesprekken moet worden tegengegaan. Dat geldt bijvoorbeeld bij de receptiebalie, de wachtruimte en bij en tussen spreek-, onderzoeken behandelkamers. Privacy kan ook worden bevorderd door het toepassen van materialen die geluid dempen. Functionele opzet en situering van functies en ruimten De situering van functies c.q. disciplines in het gebouw moet, zoals aangegeven in hoofdstuk 3, functioneel en logisch zijn. Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg hebben doorgaans één centrale (patiënten)entree, een aparte entree voor personeel en eventueel een entree voor een apotheek. Het is van belang dat bezoekers bij binnenkomst direct uitkomen bij de ontvangstbalie en dat duidelijk is waar de wachtruimte is. Vanuit de wachtruimte zijn de behandel- en spreekruimten makkelijk te vinden. Ook is vanuit de ontvangstbalie goed zicht op zowel de entree als de wachtruimte. Meestal wordt gekozen voor een clustering van disciplines die inhoudelijk samenwerken of die aan elkaar gelieerd zijn. Huisartsen, praktijkassistenten en -ondersteuners bij elkaar in de buurt in een bouwdeel, gang of etage. Veel bezochte disciplines en functies (apotheek, consultatiebureau) of functies die buiten kantooruren in gebruik zijn, worden op een goed bereikbare plaats gesitueerd (nabij een ingang). Vaak wordt gestreefd naar een duidelijke zonering van functies, zoals onder meer een onderscheid tussen de zogeheten publieke zone (algemene openbare ruimte) en het meer besloten verkeersgebied voor medewerkers (werkersgebied). De publieke zone omvat de entree, de ontvangstbalie en de wachtruimte(n). Het werkersgebied is van belang voor de contacten tussen medewerkers (overleg, consultatie) en omvat de zone tussen de spreek/behandelruimten en de assistentiezone. Een goede logistiek (geen kruisende stromen) en goede looplijnen zijn daarbij ook van belang.

23


administratie

receptie

HAIO/ verlosk.

praktijkverpl.

Afb. 4

huisartsen

wachtruimte

huisartsen

wachtruimte

Situering van functies

Op de eerste verdieping van dit gezondheidscentrum heeft het merendeel van de huisartsen zijn spreek- en onderzoekkamer. In feite is sprake van twee groepen van elk vier units - met wachtruimte, algemene behandelkamer en laboratorium per groep - die elkaars spiegelbeeld zijn. Daartussen liggen gezamenlijke ruimten en voorzieningen, zoals receptie en administratie, sanitaire voorzieningen, lift en trappenhuis.

24


Situering van functies Afb. 5 Ook in dit voorbeeld is een veelbezochte functie als de apotheek nabij de hoofdentree gesitueerd. De toegang tot de apotheek is tegenover de ontvangstbalie (front office) van het gezondheidscentrum gelegen. Van achter de ontvangstbalie (voorgrond) is er goed zicht op de hoofdentree en de centrale wachtruimte. Voor de balie is genoeg ruimte voor patiënten om te wachten tot ze bij de balie terecht kunnen. Er is bovendien voldoende ruimte tussen de ontvangstbalie en de centrale wachtruimte, zodat gesprekken aan de balie niet vanuit de wachtruimte zijn te volgen.

350

wijkverpleging / thuiszorg tandartsen

consultatiebureau

huisarts

120

receptie

110

705

hoofdingang P11

100

HP1

HP2

HP5

KOLOM 300 MM

P10

PREFAB ELEMENT

H14

3765

PLAFOND ISOLEREN

230

469

teamruimte

1300

1125

patio

H15

P9

4462

320

1550

139

1560

apotheek

Situering van functies Afb. 6 Doordat verschillende entrees aanwezig zijn, één voor het gemeenschappelijke gebied en één voor de ‘werkerszone’, wordt een kruising van verkeersstromen voorkomen. De apotheek, met winkelfunctie, heeft een entree aan de hoofdingang. Het gebied bij de receptie ontvangt daglicht via een tegenoverliggende patio. De entree voor de medewerkers is gelegen nabij andere personeelsvoorzieningen (zoals een teamruimte, toilet, garderobe) en het separaat trappenhuis, alleen bestemd voor medewerkers.

25


Samenwerking met ‘derden’ Naar verwachting zal de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn in de toekomst verder intensiveren (zie hoofdstuk 2). Deze intensivering van de samenwerking zal ook in de infrastructuur merkbaar worden in de vorm van gezamenlijke huisvesting, gedeeld gebruik van voorzieningen of het incorporeren van eerstelijnszorg in tweedelijnsvoorzieningen. Voorbeelden hiervan zijn huisartsenposten in een buitenpoli of een ziekenhuis, een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg gecombineerd met een buitenpoli, het uitplaatsen van ziekenhuisfaciliteiten naar de eerste lijn (spreekuur door medische specialisten in eerstelijnsvoorzieningen) of woonzorgcomplexen voor ouderen gecombineerd met eerstelijnszorg. woonzorgcentrum voor ouderen

spreekkamers

adm.

spr./ adm.

spr./onderz. spreekkamers

wachtkamer entree

boxen receptie 2850

consultatiebureau

wijkverpleging

kleedr. secr./afspr.

AIRCO

apotheek

AIRCO

behandelkamers

AIRCO

teamruimte

Combinatie met derden Afb. 7 Dit gezondheidscentrum maakt deel uit van een gebouwencomplex, waarvan een woonzorgcentrum voor ouderen het belangrijkste deel uitmaakt. Het gaat hier om een geïntegreerd aanbod van zorg, wonen en welzijn voor ouderen: een gezondheidscentrum (met een divers pakket aan eerstelijnszorg), zorgappartementen, zorgwoningen, groepswoningen voor ouderen met psychogeriatrische problematiek, ‘huisartsenbedden’, dagbehandeling, een restaurant en allerhande andere voorzieningen voor oudere inwoners van de wijk. Het gezondheidscentrum is duidelijk herkenbaar in het geheel, heeft een hoofdentree en is ook rechtstreeks vanuit het woonzorgcentrum toegankelijk.

Opzet spreek-, onderzoeken behandelkamer Voor dergelijke ruimten zijn diverse indelingsmogelijkheden en varianten mogelijk (zie ook Bouwadviesgroep-LHV, 2002). Spreekkamers en werkkamers worden vooral aan de gevel gesitueerd (in verband met daglichttoetreding, Arbo-eisen en dergelijke). Een onderzoekkamer

26


en een behandelkamer kunnen wel inpandig zijn. Een spreekkamer kan in open verbinding staan met een onderzoeksruimte of kan gescheiden zijn (met deur of anderszins). Belangrijke aandachtspunten voor een spreek-/onderzoekkamer zijn - rolstoeltoegankelijkheid; - de indeling van de spreekruimte is dusdanig dat er een (vertrouwelijk) gesprek kan worden gevoerd; - er is aandacht voor privacy: geluidswerende maatregelen, goede zichtlijnen (geen inkijk), afgeschermd omkleedgedeelte in onderzoeksruimte, e.d.; - een universele of standaard uitvoering biedt de mogelijkheid voor gebruik door collega’s en/of andere disciplines.

Spreekkamer resp. behandelkamer, algemeen Afb. 8 en 9 De indeling en afmetingen ondersteunen een functioneel ruimtegebruik. Beide ruimten zijn ook voor rolstoelgebruikers goed toegankelijk.

27


Afb. 10 en 11 Spreekkamer resp. behandelkamer fysiotherapie Andere ruimtelijke verhoudingen kunnen onverwachte indelingsmogelijkheden geven. De spreekkamer (links) is ondieper maar breder dan die op afb. 8. De opstelling van het bureau/tafel is gunstig voor het voeren van een gesprek. In de behandelkamer (rechts) biedt de trapeziumvormige ruimte een prettige opstelmogelijkheid voor de behandelbank. Er zijn in wezen twee werkgebieden (een behandel- en een bespreek/werkgebied). Uit een oogpunt van belevingswaarde scoren beide ruimten boven gemiddeld.

Opzet wachtruimte Er zullen afspraken gemaakt moeten worden over het al dan niet gezamenlijk gebruik van ruimten, waaronder bijvoorbeeld het wachtgebied. Het wachtgebied kan centraal georganiseerd zijn, dan wel opgesplitst worden in verschillende eenheden. De keuze hiervoor wordt vooral bepaald door de mate van onderlinge samenwerking. Is sprake van een geïntegreerd model waarin disciplines intensief samenwerken en wordt dit ook als zodanig ondersteund door de opzet van het gebouw, of is sprake van een bedrijfsverzamelgebouw-model, waarin disciplines min of meer onafhankelijk van elkaar hun bedrijfsvoering realiseren. Ook de schaalgrootte van het centrum, ofwel het aantal patiënten (het verzorgingsgebied), en de omvang van de eerstelijns disciplines spelen een rol. Het aantal wachtplaatsen zal ook afhankelijk zijn van het type spreekuur. Bij een afspraakspreekuur zal de toestroom van patiënten geleidelijker zijn dan bij een inloopspreekuur.

28


Afb. 12 en 13 Centrale wachtruimte De centrale wachtruimte in dit gezondheidscentrum is vanaf de hoofdingang goed te overzien. Hier is het een vrij besloten, maar zeker niet krap bemeten ruimte. Het verkeersgebied loopt langs en niet door de wachtruimte, zodat men rustig kan wachten. Er is voldoende ruimte voor rolstoelen, kinderwagens en er zijn ook genoeg mogelijkheden om een leeshoek, kinderspeelhoek en informatiepunt te maken. Het uitzicht naar buiten is beperkt, maar daglicht kan, behalve via de hoofdentree, toetreden via een langwerpig daklicht (nog net linksboven op de linker foto te zien) en een kleine, driehoekige patio (zie foto rechts).

Decentrale wachtruimte Afb. 14 In dit gezondheidscentrum is gekozen voor decentrale wachtruimten (meerdere wachtruimten, eventueel per discipline). Hier één van de wachtruimten op de begane grond, in dit geval met uitzicht naar buiten.

Flexibiliteit Uit een oogpunt van interne flexibiliteit is een (constructie)stramienmaat van ten minste 3,60 m aan te bevelen. In dit verband is op te merken dat voor de spreek-/onderzoekkamers van huisartsen een vrije breedte van 3,60 m als optimaal kan worden gezien. Een skeletstructuur (dragende kolommen) biedt uit een oogpunt van flexibiliteit meer mogelijkheden dan een structuur met dragende wanden.

29


Flexibiliteit Afb. 15 De verdieping van dit gezondheidscentrum springt hier en daar terug ten opzichte van de begane grond. Dit biedt de mogelijkheid de gebruiksoppervlakte op de verdieping in een later stadium uit te breiden.

Belevingswaarde Het is belangrijk rekening te houden met de beleving van een gebouw, zijn omgeving en zijn interieur door de gebruiker. Dat geldt zeker ook voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg, waarvan de gebruikers er al gauw behoefte aan hebben op hun gemak te worden gesteld. Vooral de hoofdentree en de wachtruimte(n) verdienen in dit verband aandacht. De bezoeker heeft bij voorkeur vanaf de entree direct zicht op de receptiebalie, de wachtruimte en, indien aanwezig, de toegang tot de apotheek en het consultatiebureau.

Belevingswaarde Afb. 16 Smalle gangen worden als prettiger ervaren als er af en toe een verbreding is, zo mogelijk met daglicht. Ook de hoogte geeft hier een prettige sfeer.

30


5

FINANCIËLE ASPECTEN

5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt aangegeven hoe de maximale investeringskosten voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg aan de hand van de bouwkostennormen zijn te bepalen. De investeringskosten zijn opgebouwd uit vier componenten, te weten de directe en bouwgerelateerde kosten, de grondkosten, inventariskosten en de startkosten. De maximale investeringskosten exclusief grond-, inventaris- en startkosten kunnen worden berekend aan de hand van de bruto vloeroppervlakte (rekenoppervlakte) en de genormeerde m²-prijzen. Binnen dit maximale kostenkader is een vrije invulling mogelijk, mits aan de in hoofdstuk 3 omschreven basiskwaliteitseisen wordt voldaan. Het normatieve kostenkader wordt naar rato verlaagd, als minder oppervlakte wordt gerealiseerd. De bruto vloeroppervlakte (rekenoppervlakte) is bepaald op basis van de oppervlakte die gebruikelijk is voor het onderbrengen van de onderscheiden functies, en is op zich uitdrukkelijk niet normatief bedoeld.

5.2 Oppervlaktebepaling In deze paragraaf wordt in tabelvorm inzicht gegeven in de ruimtebehoefte voor de diverse onderdelen van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Op basis van de nuttige oppervlakten en de daarvan af te leiden bruto vloeroppervlakten kunnen de toegestane investeringskosten worden berekend. De in de tabellen 2 onder ‘standaard’ vermelde nuttige oppervlakten zijn gebaseerd op de huidige praktijk. Ze zijn niet normatief bedoeld, maar geven een indicatie voor het bepalen van het investeringsbudget. Door optelling van de diverse componenten kan de totale nuttige oppervlakte van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg worden bepaald. Voor rekenvoorbeelden wordt verwezen naar bijlage 3. De berekening van de bruto vloeroppervlakte is gebaseerd op de totale nuttige oppervlakte, vermeerderd met de verkeersoppervlakte (gangen, hallen, trappen en liften), de installatieoppervlakte (techniekruimten) en de tarra vloeroppervlakte (ook wel aangeduid als constructieoppervlakte: wanden, kolommen). Verwezen wordt naar bijlage 2.

31


Tabel 2A Ruimtebehoefte eerstelijnsdisciplines

omschrijving van de ruimte

algemeen wachtruimte(n)

nuttige oppervlakte in m² standaard basiskwaliteits eis

6 18 8

maatschappelijk werk spreekkamer/ administratie

18

fysiotherapie spreekkamer/ administratie behandelkamer oefen-/ revalidatieruimte patiëntendouche

18 18 36-40 4

verloskunde spreek-/werkkamer verloskundige onderzoekkamer verloskundige ruimten praktijkassistentie/-administratie consultatiebureau spreekkamer arts/ wijkverpleegkundige boxenkamer kinderwagenstalling

(inclusief HAIO/ POH) 26

26

14 8 14

14

18 32-36 6

PM

apotheek - apotheek met eigen bereiding - satellietapotheek

220 110

per arts; bij voorkeur clusteren 2 behandelkamers per 3 artsen per 3 huisartsen

per 4 kamers één reservekamer vrije hoogte minimaal 3 m

4

14 8 per verloskundige

6

wijkverpleegkundigen administratie wijkverpleegkundigen

1

7 m² per huisarts resp. HAIO/ praktijkondersteuner (POH), 3 m² per overige hulpverlener

gem. 5

kerndisciplines huisartsgeneeskunde spreek-/werkkamer huisarts1 onderzoekkamer ruimten praktijkassistentie/-administratie behandelkamer afnamelaboratorium

Opmerkingen

14 ca. 6 m² per box

10 m² + 2 m² per verpleegkundige

Rekening houdend met een gemiddelde bezetting van 80% wordt per 4 fte huisartsen resp. praktijkondersteuners één extra spreek-/werkkamer aangehouden.

32


Tabel 2B Ruimtebehoefte overige disciplines omschrijving van de ruimte:

nuttige oppervlakte in m² standaard basiskwaliteitseis

opmerkingen

Overige disciplines tandheelkunde spreek-/behandelkamer tandarts (c.q. mondhygiëniste) ruimte praktijkassistentie/-administratie sterilisatieruimte ruimte tandtechniek logopedie, psychologie, diëtetiek, pedicure en overige consulenten spreek-/werkkamer1 onderzoek-/testkamer psychologie observatieruimte logopedie

18

16 per arts, bij voorkeur clusteren indien aanwezig idem

6 6 18

18 12 6

14

1

Per 4 consulenten (incl. maatschappelijk werk) kan één extra spreek-/ werkkamer worden aangehouden.

Tabel 2C Ruimtebehoefte algemene voorzieningen (indicatief)

omschrijving van de ruimte:

nuttige oppervlakte in m² basisstandaard kwaliteits eis

opmerkingen

facilitaire voorzieningen (sanitair patiënten, bergruimten, werkkasten, archief, patch ruimte)

2 m² per fte hulpverlener + 20 m²

personeelsvoorzieningen (garderobe, sanitair, teamruimte en pantry)


centrale receptie/ afsprakenbureau (event.) centrumcoördinator zorgcoördinator (indien aanwezig) overige werkruimten, management/ondersteunende diensten, vergaderruimten

PM 18 18

PM


Veelal op locatie elders.

33


De bruto vloeroppervlakte is bepaald op basis van de oppervlakte die gebruikelijk is voor het onderbrengen van de onderscheiden functies, en is op zich uitdrukkelijk niet normatief bedoeld. Afhankelijk van het ontwerp kan in de uitvoering binnen dezelfde bruto vloeroppervlakte meer nuttige oppervlakte worden gerealiseerd. Eveneens afhankelijk van het ontwerp, kan in de uitvoering binnen hetzelfde investeringskader meer bruto vloeroppervlakte worden gerealiseerd. Met name tabel 2C heeft een indicatief karakter. De wijze waarop wordt voorzien in ruimten ten behoeve van algemene, facilitaire en personeelsvoorzieningen verschilt sterk. Dit kan geheel of gedeeltelijk gedecentraliseerd dan wel gecentraliseerd gebeuren.

5.3 Kostennormen Voor de bepaling van een actueel kostenkader voor de voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg wordt aangesloten op de meest recente Bouwkostennota. In deze jaarlijks door het Bouwcollege uitgegeven nota worden de grond-, bouwen investeringskosten geanalyseerd en worden de kostennormen geactualiseerd. In de Bouwkostennota wordt bovendien ingegaan op tal van andere (bouw-)kostengerelateerde aspecten. Voor de meest actuele Bouwkostennota wordt verwezen naar www.bouwcollege.nl. 5.3.1 Grondkosten De grondkosten zijn in hoge mate afhankelijk van de gekozen locatie. Voor de grootte van het te verwerven terrein speelt, naast de stedenbouwkundige randvoorwaarden, de grondprijs per m² een rol. In de Bouwkostennota zijn actuele kaders gegeven voor de maximale grondkosten, met daarvan afgeleid de maximale grondkosten die per m² bruto vloeroppervlakte (rekenoppervlakte) kunnen worden besteed. Gezien de aard en de opzet van de voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg zijn de uitgangspunten voor de grondkosten afgestemd op het in de Bouwkostennota bepaalde kostenkader voor de grondkosten voor ‘andere doelgroepen’ onder de AWBZ-categorie ‘zwaar’. Voor het jaar 2005 zijn deze bepaald op € 265,--, inclusief BTW, per m² bruto vloeroppervlakte (bvo). In de Bouwkostennota is rekening gehouden met de grote regionale verschillen in de grondprijzen. De regionale verschillen zijn vertaald in regionale toeslagen die over de maximaal te besteden grondkosten berekend kunnen worden. De te hanteren procentuele toeslagen volgen het postcodesysteem. Voor de duurste regio’s (of postcodegebieden) is een plus van 20% vastgesteld. Voor andere regio’s variëren de toeslagen van +10%, 0%, -10% tot -20% voor

34


de goedkoopste regio’s. Een specificatie van de postcodegebieden en de daarbij behorende regiotoeslagen is opgenomen in de Bouwkostennota. 5.3.2 Bouw- en investeringkosten (nieuwbouw) Uitgangspunt voor de bepaling van de bouwkostennorm voor de nieuwbouw van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is de in de Bouwkostennota opgenomen bouwkostennorm voor de voorzieningen voor behandeling en activerende begeleiding in de AWBZ-categorie ‘zwaar’. De voorzieningen waaruit een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is opgebouwd, komen namelijk in hoge mate overeen met bijvoorbeeld de spreek- en behandelvoorzieningen in onder meer de regionale GGZ-centra (RGC’s). In de op 24 mei 2005 door het Bouwcollege vastgestelde Bouwkostennota 2005 is deze bouwkostennorm vastgesteld op € 1.271,-- per m², inclusief BTW, op prijspeil 1 januari 2005. Van bouwkosten naar investeringskosten Naast de bouwkosten wordt in de systematiek van het Bouwcollege rekening gehouden met bijkomende kosten (2,5% van de bouwkosten voor o.a. leges, verzekering en aansluitkosten nutsbedrijven); directiekosten (14% van de bouwkosten voor o.a. architect, adviseurs en toezicht tijdens de bouw); onvoorziene kosten (loon- en prijsstijgingen ad 2,5%, berekend over de halve bouwtijd (12 maanden), en programma- en bestekswijzigingen ten bedrage van 2%); rentekosten tijdens de bouw (rekenrente van 6%, berekend over de halve bouwtijd. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de rentekosten niet al op een andere wijze in de financiering zijn afgedekt); startkosten. Onder deze post vallen volgens de beschrijving in de Bouwkostennota de kosten voor o.a. interimvoorzieningen, energiekosten (na oplevering), bewaking, schoonmaak (voor ingebruikname), eerste paal, voorlichting e.d. Ook de kosten voor managementondersteuning, indien sprake is van het opzetten van een totaal nieuwe organisatie, kunnen als startkosten worden opgevoerd. Voor de realisatie van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg is deze kostenpost genormeerd op 2% van de bouwkosten. In de berekening van de investeringskosten is geen rekening gehouden met de kosten voor medische en overige inventarissen. Voor de inventariskosten hanteert het CTG een afzonderlijke vergoedingsregeling. Het kader voor de maximale investeringskosten per m² (bruto vloeroppervlakte) ziet er daarmee als volgt uit.

35


MAXIMALE KOSTEN PER M2 GEBOUW (inclusief 19% BTW) per 1 januari 2004 (exclusief grondkosten en inventariskosten) voorzieningen voor geïntegreerde Uitgangspunten voor de berekeningen: eerstelijns zorg opp. per bed (bruto) [m2] * gem.verd.hoogte [m1] 3,30 bouwtijd [mnd] 12 directiekosten 14,0% rentekosten 6,0% programma- & bestekswijzigingen 2,0% loon & prijsstijgingen 2,5% startkosten 2,0% Maximale kosten per m2 bruto vloeroppervlak: 0.0. GRONDKOSTEN 1.0. BOUWKOSTEN 2.0. BIJKOMENDE KOSTEN 3.0. INVENTARIS 4.0. DIRECTIEKOSTEN 5.0. RENTE tijdens de BOUW 6.1. programma & bestekswijzigingen 6.2. loon & prijsstijgingen 7.0. STARTKOSTEN 8.0 TOTALE INVESTERINGSKOSTEN

p.m. 1.271 32 n.v.t. 178 44 30 15 25 1.595

N.B. Gelet op de grote verschillen in grondkosten is deze post in bovenstaande tabel p.m. gesteld

Toeslagen Over de voornoemde bouwen investeringskosten is een toeslag te berekenen ten behoeve van de aanleg van een voor de apotheek en voor de behandelkamers van tandartsen noodzakelijk geachte voorziening voor (top)koeling. De over de bouwkosten te berekenen toeslag bedraagt € 52,-- per m², inclusief BTW, op prijspeil 1 januari 2005. Op het niveau van de investeringskosten komt deze toeslag overeen met € 63,-- per m². De toeslag voor topkoeling is beschreven in de Bouwkostennota. Uiteraard is het mogelijk om binnen de bepaalde budgettaire ruimte ook in andere ruimten (top)koeling te realiseren. Deze toeslag is alleen te berekenen over de bruto (reken)oppervlakte van de genoemde voorzieningen.

36


Kostenberekening Voor een berekening van de totale maximale investeringskosten wordt verwezen naar bijlage 3. 5.3.3 Renovatie Bij renovatieprojecten geldt als uitgangspunt dat de investeringskosten maximaal 50% van de kosten voor nieuwbouw bedragen. Indien mede sprake is van aanpassingen van de daken en gevels (de ‘schil’ van het gebouw), geldt als uitgangspunt dat de investeringskosten maximaal 65% van de kosten voor nieuwbouw bedragen. Hierbij wordt aangenomen dat een dergelijke grondige renovatie normaal gesproken niet eerder dan 20 jaar na de ingebruikneming van een gebouw aan de orde zal zijn. Vanzelfsprekend bestaat er een relatie tussen het niveau van een renovatie, de ouderdom van het gebouw en de nog te verwachte levensduur van het gebouw. De prijs/kwaliteit-verhouding van het eindresultaat van de renovatie moet steeds worden afgewogen ten opzichte van de prijs/kwaliteits-verhouding bij nieuwbouw. Haalbaarheidsonderzoeken in de vorm van variantenstudies en concrete ramingen zijn daarom in een vroeg planstadium van groot belang om een goede afweging te kunnen maken. Bij een hoge kostprijs in vergelijking met nieuwbouw zal als alternatief vervangende nieuwbouw moeten worden overwogen. Dat geldt in ieder geval als de investeringskosten voor een renovatie meer dan 65% van de kosten voor nieuwbouw bedragen. Overigens zullen bij de afweging tussen nieuwbouw en renovatie ook aspecten als de boekwaarde van het huidige complex en de grond, en eventuele opbrengsten van verkoop van grond en opstallen moeten worden betrokken. Daarbij kan een kostentechnische afweging tussen nieuwbouw en renovatie resulteren in het besluit om de bestaande voorziening op te knappen en tijdelijk in stand te houden, dan wel nog enige tijd gebruik te maken van de bestaande voorziening zonder daar nog in te investeren. De ervaring leert dat de renovatiekosten in een eerste fase nogal eens te optimistisch worden geraamd. In een volgende fase blijkt een raming dan veel hoger uit te vallen. Regelmatig blijkt dat in eerste instantie te weinig aandacht wordt besteed aan: - de technische kwaliteit; - de mogelijkheden voor functionele aanpassingen; - het aanpassen van draagconstructies aan de nieuwe lay-out; - het bouwfysisch op peil brengen van de omhullende constructies; - nadere eisen van brandweer en nutsbedrijven; - noodzakelijke asbestverwijdering; - interimvoorzieningen en voorzieningen ter beperking van overlast en onderbezetting. In kostenramingen moeten ook bovengenoemde kostenfactoren begrepen zijn om een vergelijking te kunnen maken.

37


5.3.4 Huur Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg zullen in de praktijk vaak van huurconstructies gebruik maken. Om de huur van deze voorzieningen te kunnen bepalen, kan gebruik worden gemaakt van een drietal in het kader van de WTG-beoordeling geaccepteerde methoden (de WTG is richtinggevend voor de te hanteren afschrijvingsmethodiek), waarbij de volgende uitgangspunten gelden: - afschrijvingstermijnen volgens de CTG-beleidsregels (gemiddeld circa 33 jaar); - rente- en disconteringspercentage van 6%; - afhankelijk van de methode, een huurstijging van 2,5%. Uitgaande van een huurberekening op basis van de NCW-methode, investeringskosten ad € 1.595-- per m² bvo en grondkosten ad € 265,- per m² bvo volgt, uitgaande van prijspeil 1 januari 2005, een bedrag aan ‘kale huur’ van € 100,- per m² bvo per jaar. Uitgaande van een verhuurbare vloeroppervlakte van 80% van de bruto vloeroppervlakte volgt een ‘kale huur’ van € 125,- per m² verhuurbare oppervlakte per jaar 7. De bovenstaande huurbedragen beperken zich tot de berekening van de vergoeding voor de kapitaallastencomponent in de huur. De variabele kosten, waaronder de kosten voor onderhoud, instandhouding, beheer, belasting (ozb), verzekering en dergelijke, zijn niet in deze beschouwing opgenomen. Ook is nog geen rekening gehouden met de verdere huisvestingslasten die voor rekening van de huurder komen. Hierbij is onder meer te denken aan de heffingen, belastingen en verzekeringen die rechtstreeks ten laste van de gebruiker worden gebracht. Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg worden in de praktijk ook veel gehuisvest in wat wordt aangeduid als ‘commercieel onroerend goed’. Daarbij wordt veelal gebruik gemaakt van de huurmarkt voor kantoorgebouwen. De Bouwkostennota vermeldt ook huurnormen welke zijn afgeleid van de huurmarkt. In de Bouwkostennota 2005 is voor de huur van kantoorruimte een op marktprijzen geënte maximumnorm genoemd van € 141,-- per m² per jaar 8. Deze norm kan ook van toepassing

7

In dit bedrag is nog geen rekening gehouden met de toeslag voor topkoeling. Bij huur van een commerciële verhuurder kan sprake zijn van belaste verhuur waarbij BTW over de huur in rekening wordt gebracht. Een belaste huur is slechts mogelijk als de activiteiten van de huurder voor ten minste 90% recht op aftrek BTW garanderen. De prestaties van instellingen in de gezondheidszorg zijn, voorzover het zorg betreft, echter vrijgesteld van BTW. Derhalve kan een zorginstelling nooit expliciet BTW in rekening gebracht krijgen voor huur van ruimte ten behoeve van zorgactiviteiten. De verhuurder die de door hem betaalde BTW niet van de fiscus kan terugvorderen, zal dit wel als kostenpost (BTW-compensatie) impliciet in het verhuurbedrag verwerken. De hoogte van de compensatie kan van situatie tot situatie verschillen en vormt een punt van onderhandeling. Bij het indienen van initiatieven moet duidelijk worden aangegeven of de huur nog moet worden gecorrigeerd voor kosten in verband met de BTW-compensatie. Een eventuele compensatie voor BTW dient binnen de kostennorm plaats te vinden.

8

38


worden verklaard voor de commerciële huur ten behoeve van voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Indien lokale omstandigheden (bijvoorbeeld in de grote steden in de Randstad) daartoe aanleiding geven kan van de norm worden afgeweken. In het algemeen verdient het bij het aangaan van huurcontracten aanbeveling te regelen dat eventuele terugbouwkosten niet voor rekening van de huurder komen.

39


40


BIJLAGE 1 KENGETALLEN

De onderstaande tabel geeft een globale indruk van het gemiddelde aantal inwoners per discipline in het verzorgingsgebied van een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg. Tabel: Kengetallen (per fte) naar inwoners (Bron: CTG, Cvz, LVG, NIVEL) Discipline Huisarts Assistenten Praktijkondersteuning (POH) Fysiotherapie Apotheek Verloskunde Thuiszorg Tandarts Maatschappelijk werk Manager / coördinator Administratie

2.350 (normpraktijk) 1 fte per huisarts 1/3 per normpraktijk huisarts 1.695 9.000 13.700 afhankelijk van de zorgvraag 2.700 144 patiënten 5% van totaal aantal fte’s in een organisatieverband 2,5% van totaal aantal fte’s in een organisatieverband

41


BIJLAGE 2 VLOEROPPERVLAKTEN VOLGENS NEN 2580

In het schema hieronder is de relatie tussen de diverse vloeroppervlakten overeenkomstig NEN 2580 weergegeven. Schema vloeroppervlakten volgens NEN 2580

netto vloeroppervlakte

nuttige oppervlakte, volgens bouwplan

nuttige oppervlakte, geprogrammeerd Ontwerpverliezen

Verkeersoppervlakte

bruto vloeroppervlakte

Installatieoppervlakte tarra vloeroppervlakte

Constructieoppervlakte ruimten lager dan 1,5 m

De bruto vloeroppervlakte van ruimtelijke voorzieningen voor een voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg wordt als volgt berekend:

*totale nuttige oppervlakte, geprogrammeerd *ontwerpverliezen

100% ca. 4%

Totale nuttige oppervlakte, volgens bouwplan

104%

*verkeersoppervlakte ) hierover: *installatie-oppervlakte )

ca. 30%

t.o.v. nuttige oppervlakte volgens bouwplan

Totale netto vloeroppervlakte *tarra vloeroppervlakte (constructie) hierover:

ca. 135% 10-12%

t.o.v. nuttige oppervlakte, geprogrammeerd t.o.v. netto vloeroppervlakte

150%

t.o.v. nuttige oppervlakte, geprogrammeerd

Totale bruto vloeroppervlakte, afgerond (betreft uitsluitend aan alle zijden omsloten en overdekte oppervlakte, conform NEN 2580)

N.B.: In afwijking van het bovenstaande bedraagt de bruto vloeroppervlakte van een in de voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg opgenomen apotheek 135% ten opzichte van de nuttige oppervlakte ervan.

42


BIJLAGE 3 REKENVOORBEELDEN

huisartsen c.q. POH/ praktijkverpl. maatschappelijk werkers fysiotherapeuten verloskundigen wijkverpleegkundigen/ thuiszorg artsen/ verplk. consultatiebureau tandartsen tandtechnicus psychologen logopedisten diëtisten overige consulenten (sub)totaal: facilitaire voorzieningen personeelsvoorzieningen centrale voorzieningen management/ondersteunende diensten/vergaderruimten nuttige oppervlakte, subtotaal bruto vloeroppervlakte, subtotaal apotheek: nuttige oppervlakte, subtotaal bruto vloeroppervlakte, subtotaal nuttige oppervlakte, totaal bruto vloeroppervlakte, totaal (exclusief PM) - grondkosten - bouw- plus totale bijkomende kosten - toeslagen totale maximale investeringskosten

18 0 0 0 0 0 0 184

30

60 58¹

4

6 0

0

36

0 0

44 118

16

4

36

265 21 92 0 14 60 0 0 0 0 0 0 452 42 71 32 PM

soort specifieke ruimte

totale vloeroppervlakte

boxenkamer

patiëntendouche

10

0 14

0 0 0 0 0 50

specifieke ruimte

35 3 12 0

onderz.-/behandelruimten

130 18 18 0

assistente/administratie

wachtruimte

disciplines

5 1 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 11

spreek-/werkkamers

4 1 4 0 2 1 0 0 0 0 0 0

rekenaantal

aantal hulpverleners

Voorbeeld 1A: Een gezondheidscentrum voor ca. 7.000 inwoners In dit voorbeeld is uitgegaan van een centrum met 4 fte huisartsen (resp. praktijkondersteuners dan wel praktijkverpleegkundigen) - waarbij rekening is gehouden met 80% bezetting van de spreekkamer -, 4 fte fysiotherapeuten, één maatschappelijk werker, een consultatiebureau met één arts of verpleegkundige, een administratieve werkplek voor de wijkverpleegkundigen en een satellietapotheek. In de praktijk komen ook andere invullingen voor.

laboratorium

kinderwagenstalling sterilisatieruimte

observatieruimte

597 896 110 satellietapotheek 149 707 1045

1045 m² 1045 m² 149 m²

€ 265,€ 1.595,€ 63,-

€ 276.925,€ 1.666.775,€ 9.387,€ 1.953.087,-

excl. PM en excl. inventariskosten

¹inclusief een eventueel aanwezige oefenruimte

43


- grondkosten - bouw- plus totale bijkomende kosten - toeslagen totale maximale investeringskosten

0 0 0 0 82

94¹

4

6 16 6 6

36

0 0

76 178

26

4

36

371 42 134 35 16 78 60 0 0 0 0 0 736 60 80 50 PM


12

14


6

36 36 0 0 0 0 0 334

84

boxenkamer

42

patiëntendouche

49 6 18 3

specifieke ruimte

182 36 18 26



wachtruimte

Disciplines

huisartsen c.q. POH/ praktijkverpl. maatschappelijk werkers Fysiotherapeuten Verloskundigen wijkverpleegkundigen/ thuiszorg artsen/ verplk. consultatiebureau Tandartsen Tandtechnicus Psychologen Logopedisten Diëtisten overige consulenten (sub)totaal: facilitaire voorzieningen personeelsvoorzieningen centrale voorzieningen management/ondersteunende diensten/vergaderruimten nuttige oppervlakte, subtotaal bruto vloeroppervlakte, subtotaal Apotheek: nuttige oppervlakte, subtotaal bruto vloeroppervlakte, subtotaal nuttige oppervlakte, totaal bruto vloeroppervlakte, totaal (exclusief PM) 7 2 6 1 0 2 2 0 0 0 0 0 20

spreek-/werkkamers

5,5 2 6 1 3 2 2 0 0 0 0 0

rekenaantal


Voorbeeld 1B: Een gezondheidscentrum voor 10 à 11.000 inwoners In dit voorbeeld is uitgegaan van een centrum met 5,5 fte huisartsen (resp. praktijkondersteuners dan wel praktijkverpleegkundigen) - waarbij rekening is gehouden met 80% bezetting van de spreekkamer -, 6 fte fysiotherapeuten, 2 maatschappelijk werkers, één verloskundige, een consultatiebureau met twee artsen/ verpleegkundigen, een administratieve werkplek voor de wijkverpleegkundigen en een apotheek. Ook zijn in dit voorbeeld twee tandartsen aanwezig. Ook hier komen in de praktijk andere invullingen voor.

laboratorium


observatieruimte

926 1389 165 gemidd. omvang 223 1091 1612

1.612 m² 1.612 m² 286 m²

€ 265,€ 1.595,€ 63,-

€ 427.180,€ 2.571.140,€ 18.018,€ 3.016.338,-



44


7 2 8 1 4 2 3 1 1 1 0 0

huisartsen c.q. POH/ praktijkverpl. 234 63 Maatschappelijk werkers 36 6 Fysiotherapeuten 18 24 Verloskundigen 26 3 wijkverpleegkundigen/ thuiszorg artsen/ verplk. Consultatiebureau 36 Tandartsen 54 9 Tandtechnicus 18 Psychologen 18 3 Logopedisten 18 3 Diëtisten 0 0 overige consulenten 0 0 (sub)totaal: 458 111 facilitaire voorzieningen Personeelsvoorzieningen centrale voorzieningen management/ondersteunende diensten/vergaderruimten nuttige oppervlakte, subtotaal bruto vloeroppervlakte, subtotaal Apotheek: nuttige oppervlakte, subtotaal bruto vloeroppervlakte, subtotaal nuttige oppervlakte, totaal bruto vloeroppervlakte, totaal (exclusief PM) 9 2 8 1 0 2 3 0 1 1 0 0 27

- grondkosten - bouw- plus totale bijkomende kosten - toeslagen totale maximale investeringskosten

54 108

18

130¹

4

6 18 6 6

18

36

12 6

96 250

2.121 m² 2.121 m² 387 m²

36

4

36

477 42 176 35 18 78 87 18 33 27 0 0 991 74 87 64 PM



boxenkamer

patiëntendouche

specifieke ruimte



wachtruimte

spreek-/werkkamers

Disciplines

rekenaantal


Voorbeeld 1C: Een gezondheidscentrum voor ca. 14.000 inwoners In dit voorbeeld is uitgegaan van een centrum met 7 fte huisartsen (resp. praktijkondersteuners dan wel praktijkverpleegkundigen) - waarbij rekening is gehouden met 80% bezetting van de spreekkamer -, 8 fte fysiotherapeuten, 2 maatschappelijk werkers, één verloskundige, een consultatiebureau met twee artsen/ verpleegkundigen, een administratieve werkplek voor de wijkverpleegkundigen en een apotheek van maximale omvang. Ook zijn in dit voorbeeld drie tandartsen (en een tandtechnicus), één eerstelijns psycholoog en één logopedist aanwezig. Ook hier komen in de praktijk andere invullingen voor.

laboratorium


observatieruimte

1216 1824 220 max. omvang 297 1436 2121

€ 265,€ 1.595,€ 63,-

€ 562.065,€ 3.382.995,€ 24.381,€ 3.969.441,-



45


5

7 huisartsen c.q. POH/ praktijkverpl.

6



49

6 fysiotherapeuten

__

18

94¹

1

1 sociaal-psychologisch verpleegk.

18

3

__

1

1 diëtisten

18

3

21

0

0 overige consulenten

0

0

_

236

73

42

84

371 laboratorium

182

15 (sub)totaal:

42

patiëntendouche

specifieke ruimte



wachtruimte

spreek-/werkkamers

rekenaantal


Voorbeeld 2: Een ander type voorziening voor geïntegreerde eerstelijnszorg In dit voorbeeld is uitgegaan van een huisartsenpraktijk (met 3 fte huisartsen, 2 fte praktijkverpleegkundigen en één sociaal-psychologisch verpleegkundige), incombinatie met de functies diëtetiek (1 fte) en fysiotherapie (6 fte).

190

14 _

134 33

14

_

559

facilitaire voorzieningen

50

personeelsvoorzieningen

75

centrale voorzieningen

40 PM

management/ondersteunende diensten/vergaderruimten nuttige oppervlakte, subtotaal

724

bruto vloeroppervlakte, subtotaal

1086

(exclusief PM) - grondkosten - bouw- plus totale bijkomende kosten totale maximale investeringskosten

1.086 m² 1.086 m²

€ 265,€ 1.595,-

€ 287.790,€ 1.732.170,€ 2.019.960,-



46


BIJLAGE 4 LITERATUUR

-

Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV): Profs in de eerstelijn. De bijdrage van verpleegkundigen en verzorgenden aan de toekomstbestendige eerstelijn. Utrecht januari 2004.

-

Bouwadviesgroep – Landelijke Huisartsenvereniging (LHV). Klapper 2004. Utrecht: 2004.

-

Bouwadviesgroep – Landelijke Huisartsenvereniging (LHV). Programma van eisen. HOED praktijk 2002. Utrecht: 2002

-

Boxtel van, R. Bestuursvoorzitter zorgverzekeraar Menzis. Eerstelijnsgezondheidszorg heeft veel gebreken. Zorg Aan Zet / Opinie (5–10–2004). www.zorgaanzet.nl

-

Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS): Vademecum gezondheidsstatistiek 2003.

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Bouwkostennota 2004. Utrecht 2004.

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Uitvoeringstoets ziekenhuiszorg (2e tranche). Utrecht 2002.

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Spreekuurafdeling, poliklinische behandeling en algemeen orgaanfunctieonderzoek. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw. Utrecht 2004 (rapportnummer 0.116).

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Binnenmilieu en installatietechniek in de zorgsector. Bouwmaatstaven voor nieuwbouw. Utrecht 2002 (rapportnummer 0.109).

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Bouwmaatstaven voor een Regionaal GGZ-centrum (RGC). Utrecht 2001 (rapportnummer 0.94).

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Bouwmaatstaven AWBZ-voorzieningen. Utrecht 2004 (rapportnummer 0.114).

-

College bouw ziekenhuisvoorzieningen: Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor algemene en kantoorruimten. Utrecht 2000 (rapportnummer 0.81).

-

Commissie Modernisering Eerste Lijn: Een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg. 2002.

-

Curatieve zorg, Tweede Kamer, vergaderjaar 1998–1999, 23 619, nr. 17.

-

ING Medinet: Themastudie huisartsenzorg in transformatie. Utrecht 2003.

-

Intentieverklaring ‘Versterking eerstelijnsgezondhedszorg’, 31 augustus 2004. Ondertekend door AVVV, KNGF, KNMP, LVE, LVG, LVT, MO-groep, VWS, NPCF, VvOCM en ZN.

47


-

KPMG. Vooronderzoek modernisering eerstelijnszorg (eindrapportage) i.o.v. College voor zorgverzekeringen. 2004.

-

Lamkaddem, M. (NIVEL), de Bakker (NIVEL), A. Nijland (RuG), J. de Haan (RuG): De invloed van praktijkondersteuning op de werklast van huisartsen. NIVEL, Utrecht 2004.

-

Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn (LVG): Zorgaanbod gezondheidscentrum. Utrecht 2001.

-

Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn (LVG): Handboek: oprichten van een gezondheidscentrum of Hoed. Utrecht 2003.

-

Landelijke Vereniging voor Georganiseerde eerste lijn (LVG): Versterking van de eerste lijn door facilitaire ondersteuning. Utrecht 2003.

-

Ministerie van VWS: De toekomstbestendige eerstelijnszorg (CZ/EZ-2431353). Den Haag 2003.

-

Pop, V.: Toekomst van de eerste lijn: vijf vragen aan Victor Pop, Huisarts en Hoogleraar eerstelijnszorg aan de Universiteit van Tilburg. Zorg Aan Zet / Opinie (30-7-2004). www.zorgaanzet.nl

-

Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VGN): 64 vragen over de eerstelijns zorg. Den Haag 2003.

-

Vulto, M.E., en J. Buytendijk, Stichting toekomstscenario’s gezondheidszorg (STG): Duizend bloemen in één kleurrijk boeket. Op weg naar een georganiseerde eerste lijn. 2003.

Literatuur met betrekking tot belevingswaarde en ‘healing environment’ -

Canter, David, en Terence Lee: Psychology and the built environment. The Architectural Press Ltd., Londen 1974.

-

Carpman, Janet: Design that cares, planning health facilities for patients and visitors. American Hospital Publishing 1993.

-

Hoekstra, E., et al.: Ruimte voor patiënten. Bouwen aan ziekenhuizen vanuit patiëntenperspectief. Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg (STAGG). Amsterdam 2002.

-

Proshansky, Harold M, William H. Ittelson and Leanne G. Rivlin: Environmental Psychology. Man and his physical setting. New York 1970.

-

Zeisel, John: Inquiry by design. Cambridge University Press 1984-’86.

48


BIJLAGE 5 VERANTWOORDING VOORBEELDPROJECTEN EN ILLUSTRATIES

Afbeelding nummer:

Titel locatie, instelling, architect

1, 7

Almere – Gezondheidscentrum Archipel (Zorggroep Almere) Loof & van Stigt Architecten bv, Amsterdam fotograaf (afb. 1, linker foto): Roos Aldershoff

2, 5, 8, 9, 12, 13, 16 Utrecht – Gezondheidscentrum Veldhuizen architectenbureau Rudy Uytenhaak bv, Amsterdam 10, 11, 14, 15

Utrecht – Gezondheidscentrum Lunetten

3

College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Utrecht

4

Almere - Gezondheidscentrum De Compagnie (Zorggroep Almere) BDG Architecten Ingenieurs, Almere

6

Almere - Gezondheidscentrum Prisma (Zorggroep Almere) Loof & van Stigt architecten bv, Amsterdam

49

Voorzieningen voor geïntegreerde eerstelijnszorg

Recommend Documents