Voorwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van een wetenschappelijke beroepsopdracht. De wetenschappelijke beroepsopdracht is een onderdeel van de hoofdfase van opleiding fysiotherapie op de Hogeschool van Amsterdam. Deze beroepsopdracht is gemaakt in de periode van september 2003 tot en met januari 2004 bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) op de afdeling Orale Functieleer, sectie Craniomandibulaire Dysfunctie. In deze scriptie zijn een literatuurstudie en een klinische studie beschreven. Beide studies hebben de relatie tussen ‘referred pain’ en pijn in de orofaciale regio als onderwerp. De klinische studie is een voortzetting van een bestaand klinisch onderzoek. Graag willen wij iedereen van de afdeling Orale Functieleer bedanken voor de leuke en leerzame tijd. In het bijzonder willen wij Wim de Boer bedanken voor zijn begeleiding gedurende de literatuurstudie. Wij mochten altijd gebruik maken van zijn gedetailleerde kennis. Corine Visscher willen wij bedanken voor haar enthousiaste begeleiding tijdens de gehele stage. Zij heeft ons wegwijs gemaakt in het opzetten en schrijven van het onderzoek en we konden altijd aankloppen als we tegen problemen aanliepen. Tenslotte bedanken wij Chiel Naeije voor zijn opbouwende kritiek tijdens de besprekingen. Hij leerde ons op verschillende manieren naar de data te kijken en stimuleerde ons een eigen mening te formuleren.
Wendy van Hal en Wieke Heideman
Bladzijde Inleiding
1
Literatuurstudie 1.
Wat beschrijven studieboeken over ‘referred pain’ in de orofaciale regio? 4
2.
Zoeken naar wetenschappelijke literatuur
6
3.
Resultaten van de literatuurstudie
9
3.1 Cardiale oorsprong van de orofaciale pijn
10
3.2 Orofaciale pijn veroorzaakt door krampachtige contracties van het diafragma
10
3.3 Orofaciale pijn veroorzaakt door tumoren
11
3.4 Orofaciale pijn veroorzaakt door Carotodynia
13
3.5 Orofaciale pijn veroorzaakt door clusterhoofdpijn
14
3.6 Orofaciale pijn veroorzaakt door musculoskelettale structuren van de nek
14
Schematisch overzicht: structuren en aandoeningen met symptomatologie 15 4.
Discussie
18
5.
Conclusie
20
Bladzijde Klinische studie
21
Inleiding
22
1.
24
Methode 1.1
De populatie
24
1.2
De werkwijze
25
1.2.1. palpaties van het kauwstelsel 1.2.2.
palpaties van de nekmusculatuur
1.2.3.
Segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom
1.3.
Meetinstrumenten
31
1.3.1. Visual Analogue Scale
2.
1.3.2.
De verbale score
1.3.3.
De lokalisatie van pijngewaarwording
1.4.
Externe omstandigheden
32
1.5.
Resultatenverwerking
33
1.6.
Statistiek
37
Resultaten
38
2.1.
Reproduceerbaarheid van de palpatietesten van de nekmusculatuur 38
2.2.
Uitstralende pijn in andere CMD- regio’s
43
2.3.
‘Referred pain’ in het hoofd- en halsgebied
44
2.3.1. kauwstelsel 2.3.2. nekmusculatuur 2.3.3. cervicale wervelkolom 2.4.
Pijnpatronen bij palpaties die pijn los van het palpatiepunt
48
provoceerde 3.
Discussie
50
4.
Conclusie
54
5.
Samenvatting
55
Literatuurlijst
56
Bijlage 1 Informatiebrief/ Informed consent onderzoek ‘Pijnlokalisatie’ Bijlage 2 Uitvoering van de palpaties Bijlage 3 Protocol pijnlokalisatie
Inleiding Cranio Mandibulaire Dysfunctie is een verzamelnaam waarbinnen een aantal klinische aandoeningen valt van de kauwmusculatuur, het kaakgewricht en/of de aanverwante structuren. Het belangrijkste symptoom is een pijnlijk vermoeid gevoel in de kauwspieren en/of pijn in het gebied van het kaakgewricht. Tevens kunnen patiënten met CMD een beperkte of verstoorde (asymmetrische) mondopening vertonen en kunnen er bij het uitvoeren van onderkaakbewegingen kaakgewrichtgeluiden hoorbaar zijn. De etiologie van CMD is multifactorieel. Tot in de jaren zestig lag het accent vooral op de occlusoanatomische factoren. Uitvoerig wetenschappelijk onderzoek in de jaren tachtig en negentig, naar de relatie tussen occlusie- (het statische contact tussen de gebitsbogen van de onderkaak en de bovenkaak na kaaksluiting) en articulatiekenmerken van CMD, heeft tot de conclusie geleid dat de occluso-anatomische factoren bij het ontstaan van CMD veel minder belangrijk zijn dan aanvankelijk werd verondersteld en dat de rol van de neuromusculaire en psychosociale factoren bij het ontstaan van CMD veel groter is dan aanvankelijk werd aangenomen23. Patiënten met CMD klachten geven regelmatig aan eveneens nekklachten te hebben. In Nederland uitgevoerde onderzoeken met CMD patiënten beschrijven percentages van 25 tot 60%1. Hieronder worden pijnklachten in de nekregio verstaan, die vaak verergeren bij belasting en die gepaard kunnen gaan met een beperkte beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. In 1950 publiceerde Brodie al een model, waarin hij suggereert dat de functies van de craniomandibulaire regio en de cervicale regio nauw met elkaar samenhangen. Inmiddels heeft experimenteel onderzoek ook bevestigd dat er een relatie bestaat tussen hoofdpositie en bewegingsfunctie van de onderkaak. Elektromyografisch onderzoek heeft aangetoond dat de elektrische activiteit van kaak- en nekmusculatuur toeneemt bij bepaalde hoofdposities en dat veranderde hoofdposities invloed kunnen hebben op de bewegingen van de onderkaak23. Bij de diagnose van CMD is het van belang om onderscheid te kunnen maken tussen CMD en aandoeningen met een overlappende symptomatologie. Hierbij kan onder andere worden gedacht aan pijn die uitgaat van de gebitselementen en hun directe omgeving, de sinus
maxillaris en speekselklieren, maar ook aan hoofdpijnen, neuropathische pijnen, mucogingivale pijnen, mondbranden en psychiatrische beelden30. Omdat orofaciale pijn in de meeste gevallen tandgerelateerd (odontalgia) is, wordt gesteld daar als eerste naar te kijken. Op de tweede plaats kunnen kaakspieren en het kaakgewricht de oorzaak van orofaciale pijn zijn. Een uitgebreid musculoskelettaal onderzoek van deze structuren is nodig om de aanwezigheid van aandoeningen, zoals pijn uitstralend vanuit musculatuur en gewrichtontstekingen aan te tonen dan wel uit te sluiten22. Als klinische bevindingen en testen geen lokale oorzaak kunnen aantonen en er ook geen klinisch bewijs is voor pijn komende van nabijgelegen structuren, wordt er gesuggereerd dat de pijn zijn oorzaak vindt in een structuur die verder van de pijnlocatie afgelegen is, zoals de nek of de viscera22. Een voorbeeld hiervan is de Nederlandse Hartstichting, die orofaciale pijn als gevolg van angina pectoris met uitstraling naar de kaak beschrijft24. Tevens wordt er verondersteld dat nociceptie vanuit de nekstructuren ‘referred pain’ in de orofaciale regio kunnen veroorzaken22. ‘Referred pain’ is pijn die ergens anders gevoeld wordt dan op de plaats van de nocisensorische prikkeling, maar wel door prikkeling van nocisensoren op de plaats van de weefselschade wordt veroorzaakt31. Er wordt gesuggereerd dat ‘referred pain’ vooral voorkomt bij prikkeling van diepe structuren, zoals de ingewanden of de facetgewrichten van de cervicale wervelkolom14. Bij afwezigheid van een lokale oorsprong van pijn lijkt het dus van belang om in het diagnostisch proces de mogelijkheid van ‘referred pain’ te overwegen. In eerdere literatuuronderzoeken van Heinen en Pottinga19, en Rollman, Hylkema en Weely25 is gezocht naar testen die ‘referred pain’ vanuit musculoskelettale structuren van de nek betrouwbaar en valide kunnen opwekken. Alhoewel er een breed scala aan orthopedische testen van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom is beschreven, bleek dat er geen informatie beschikbaar is over de betrouwbaarheid waarmee eventuele ‘referred pain’ opgewekt zou kunnen worden. Daarnaast is het van belang te weten hoe vaak het voorkomt dat de pijn in het orofaciale gebied ‘referred pain’ is vanuit verder afgelegen structuren, in het bijzonder vanuit de
nekstructuren of vanuit de viscera. Hierdoor weet men, dat als er geen lokale oorzaak voor de pijn gevonden kan worden, er elders gezocht moet worden naar de oorzaak van de klachten. Het doel van de literatuurstudie is artikelen te vinden over de incidentie en prevalentie van ‘referred pain’ in de orofaciale regio en vanuit welke structuren dit zou kunnen ontstaan. Ons klinisch onderzoek heeft als doel meer inzicht te verkrijgen in de oorsprong van pijn in de orofaciale regio. Door middel van klinische testen van het kauwstelsel en de nek wordt gekeken of deze testen ‘referred pain’ kunnen provoceren. Dit onderzoek is een voortzetting van eerder onderzoek door Heinen en Pottinga19, en Rollman, Hylkema en Weely25. Een extra toegevoegd element van ons klinisch onderzoek is het bepalen van de reproduceerbaarheid van locatie en intensiteit bij palpatie van de nekmusculatuur. Dit hebben we toegevoegd omdat een hoge reproduceerbaarheid een belangrijke voorwaarde voor een valide test is.
1. Wat beschrijven studieboeken over ‘referred pain’ in de orofaciale regio? Zoals reeds in de inleiding vermeld wordt in studieboeken over CMD23 en orofaciale pijn17,22 gesuggereerd dat de oorsprong van de pijn niet altijd gelegen hoeft te zijn op de plaats waar de pijn gevoeld wordt. Deze suggestie heeft geleid tot onze literatuurstudie. Over het exacte mechanisme van deze gerefereerde pijn bestaat namelijk nog veel onduidelijkheid. De oorspronkelijke pijnprikkel zou door convergentie van afferente zenuwbanen in het centrale zenuwstelsel geïnterpreteerd kunnen worden als komende van een andere (meer perifeer en oppervlakkige gelegen) locatie. In het boek van Naeije en van Loon et al.23 wordt in de suggestie opgenomen dat afferente zenuwbanen, komende uit bijvoorbeeld de facetgewrichten van C2 en C3, kunnen convergeren met de sensibele huidzenuwen die de innervatie van onder andere de bovenzijde van de schedel verzorgen. Dit zou kunnen leiden tot symptomen van hoofdpijn in dit gebied, die mogelijk verward kunnen worden met pijnklachten vanuit de m. Temporalis. Tijdens het klinisch onderzoek kan echter worden gedifferentieerd tussen CMD pijn vanuit de m. Temporalis en de bovengenoemde gerefereerde pijn: hoofdpijn op basis van de m. Temporalis is gelokaliseerd ter plaatse van de slapen en kan zich uitbreiden over het aangezicht en de schedel. Hoofdpijn vanuit de cervicale wervelkolom begint occipitaal en breidt zich naar frontaal uit. Daarnaast kan CMD-pijn vanuit de m. Temporalis worden op geroepen met provocatietests van het kauwstelsel. Wanneer er echter sprake is van gerefereerde pijn in de temporalisstreek, zal dit niet mogelijk zijn. Er wordt verondersteld dat op deze wijze onderscheid gemaakt kan worden tussen CMD-pijn en gerefereerde pijn. Dit is van belang omdat gerefereerde pijn in het orofaciale gebied niet als een craniomandibulaire dysfunctie mag worden geïnterpreteerd. In een ander studieboek17 worden resultaten beschreven van verschillende klinische experimenten, die laten zien dat de convergentie van invloed is op het ontstaan van ‘referred pain’ in de orofaciale regio. Injecties met hypertonische saline in het bovenste deel van de halswervelkolom resulteerde in pijnklachten in de orofaciale regio bij gezonde vrijwilligers. Stimulatie van de lage cervicale segmenten produceerden pijn in de borstwand, de schoudergordel en de bovenste extremiteiten. Geen van deze experimenten betrokken de spinale zenuwen of de perifere zenuwen in hun onderzoek. Zenuwirritatie kan om die reden niet de oorzaak van de pijn zijn geweest. De
hypothese van de auteurs is dat convergentie in het centraal zenuwstelsel het enige mechanisme is dat dit fenomeen kan verklaren. In de literatuur wordt gesuggereerd dat er rekening gehouden dient te worden met de mogelijkheid van ‘referred pain’ in de orofaciale regio bij het stellen van een diagnose. Er is echter over ‘referred pain’ en de oorsprong ervan nog weinig bewijs en bekendheid. Dit heeft de volgende vraagstellingen bij ons opgeroepen: “Wat is de incidentie en prevalentie van ‘referred pain’ in de orofaciale regio vanuit andere structuren in het lichaam?” “Vanuit welke structuren kan ‘referred pain’ ontstaan in de orofaciale regio?” “Kan er ‘referred pain’ in de orofaciale regio ontstaan vanuit de musculoskelettale structuren van de nek?”
2. Zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Om de vraagstellingen te kunnen beantwoorden hebben we gebruik gemaakt van een aantal zoektermen. Deze staan vermeld in tabel 1 tot en met 4. We hebben gezocht naar artikelen in de datebase van Pubmed. Bij onze zoekacties hebben we gebruik gemaakt van een aantal restricties, te weten: •
alleen humane studies
•
artikelen gepubliceerd in de afgelopen 20 jaar
•
taal van het artikel moet Engels of Nederlands zijn
De eerste zoekactie was een brede oriëntatie op de vraagstellingen. De gebruikte zoektermen leverden erg veel hits op, die te algemeen waren voor onze vraagstelling. (tabel 1). Zoekactie Zoektermen
NOT
Hits
Relevante artikelen
1
Referred pain
3613
2
Orofacial pain
2608
3
Oro-facial pain
50
4
Craniofacial pain
Tabel 1
2425
Door combinaties van zoektermen te gebruiken werden de titels specifieker. Om te voorkomen dat we dubbele artikelen vonden hebben we gebruik gemaakt van het tussenvoegsel ‘NOT’. Hierdoor daalde het aantal hits (tabel 2). Deze titels hebben we gescreend op onderstaande punten (onder tabel 2). Zoekactie 6 gaf 130 hits, waarvan er 20 relevant waren voor ons onderzoek. Zoekactie 5 en 7 werden afgewezen. Zoekactie Zoektermen en combinaties
NOT
Hits
Relevante artikelen
5
Referred pain, oro-facial pain
zoekactie
1
2 6
Referred pain, orofacial pain
7
Referred pain, craniofacial pain
130 zoekactie
19
2
6 Tabel 2
De titels en abstracts (zie tabel 2,3 en 4) zijn afgewezen op basis van de volgende punten: •
Het woord ‘referred’ werd anders geïnterpreteerd dan wij het bedoelden. Vaak waren de patiënten ‘referred’ naar een ziekenhuis.
•
Uit de titel bleek dat het onderzoek niet over ons onderwerp ging (geen referred pain).
•
De ‘referred pain’ was niet gerelateerd aan de plaatsen waar ook CMD kan voorkomen, zoals dentogene pijn.
•
Vaak werden de psychologische factoren (angst, depressie) m.b.t orofaciale pijn besproken.
•
Het betrof een experimentele studie, bijvoorbeeld het opwekken van ‘referred pain’ door middel van injecties.
•
Sommige artikelen beschreven alleen theorie over CMD of referred pain.
•
Het waren effectstudies van bepaalde tandartsbehandelingen, zoals behandeling met de stabilisatie opbeetplaat.
De zoektermen ‘TMD’ en ‘CMD’ leverde te algemene titels op, maar door de zoektermen te combineren met de eerder gebruikte zoektermen vonden we één relevant artikel (zoekactie 11). De drie gevonden hits bij zoekactie 10 waren niet relevant. Zoekactie 11 leverde dezelfde artikelen op als zoekactie 12. (tabel 3). Nr.
Zoektermen en combinaties
NOT
Hits
Relevante artikelen
8
TMD
1544
9
CMD
448
10
Referred pain, CMD
Zoekactie
3
6 11
Referred pain, TMD
Zoekactie
9
1
6,10 Tabel 3
Combinaties van alle zoektermen leverden geen extra relevante artikelen op (tabel 4). Nr.
Zoektermen en combinaties
NOT
Hits
Relevante artikelen
13
Orofacial pain, TMD
14
Orofacial pain, CMD
Zoekactie
243
6 Zoekacties
43
6, 10 15
Craniofacial pain, TMD
Zoekactie
2
2 16
Craniofacial pain, CMD
Zoekactie
0
2 Tabel 4
In totaal bleven 20 relevante artikelen over. Na het lezen van deze artikelen vielen er nog 8 artikelen af. Deze artikelen werden toch afgewezen op de bovenstaande punten. We hebben van deze artikelen ook de referenties bekeken, maar hieruit zijn geen relevante
artikelen meer gekomen, omdat deze artikelen al gevonden waren op PubMed of de titels ook afgewezen werden op de bovenstaande punten.
3. Resultaten van de literatuurstudie De twaalf geselecteerde artikelen, die orofaciale pijn beschrijven waarbij de nocisensorische prikkelbron elders gelegen is, zijn onder te verdelen in verschillende categorieën. Deze categorieën zijn in onderstaande tabel weergegeven. In de volgende paragrafen zullen de verschillende categorieën en hun relatie met orofaciale pijn worden beschreven. Na de bespreking komt de tabel nogmaals terug waarin de verschillen en overeenkomsten bij deze categorieën in vergelijking met CMD-klachten besproken worden. Over incidentie en prevalentie van ‘referred pain’ in de orofaciale regio is niets bekend. Om die reden zal de vraagstelling “Wat is de incidentie en prevalentie van ‘referred pain’ in de orofaciale regio vanuit andere structuren in het lichaam?” niet besproken kunnen worden in dit hoofdstuk. Oorsprong van orofaciale pijn 1
2
Cardiaal; •
Angina pectoris
•
pericarditis
Krampachtige contracties van het diafragma
3
Tumoren; •
intracraniale tumor
•
long tumor
•
tong tumor
4
Carotodynia
5
Clusterhoofdpijn
6
Musculoskelettale structuren van de nek
Overeenkomsten
Verschillen met
met CMD
CMD
3.1
Cardiale oorsprong van de orofaciale pijn
Middels het literatuuronderzoek zijn verschillende gedocumenteerde casussen gevonden die pijn in de kaken en tanden beschrijven als gevolg van hartfalen5,6. Een voorbeeld hiervan is een case report6 waarin een vrouw van 60 jaar wordt besproken met ernstige bilaterale pijn in de kaken. De pijn kwam plotseling op en daarbij voelde de patiënt erge druk op de borst. Onderzoek bij een tandarts leverde geen diagnose op en de patiënt werd niet verder behandeld. Binnen 2 weken verergerden de klachten en werd de patiënt ook duizelig. De patiënt werd doorverwezen naar een cardioloog, die angina pectoris vaststelde. Na behandeling hiervan verdween ook de pijn in de kaken. Een andere cardiale oorsprong van orofaciale pijn zou pericarditis kunnen zijn. Er is één geval beschreven van unilaterale gerefereerde orofaciale pijn als gevolg van pericarditis5. De orofaciale pijn bij deze 69 jaar oude man was gelokaliseerd links op het voorhoofd en achter de oogkas. De pijn was als scherp en constant te omschrijven. Het blijkt dus dat orofaciale pijn met een cardiale oorzaak voor kan komen. Daarom suggereert men5,6,11, dat als er voor de pijn in het orofaciale gebied, in combinatie met een druk op de borst, geen lokale oorzaak gevonden kan worden, er in de differentiaaldiagnose, zeker in het geval van oudere patiënten, rekening gehouden dient te worden met een cardiale oorsprong van de pijn. 3.2
Orofaciale pijn veroorzaakt door krampachtige contracties van het diafragma
In een case report wordt verondersteld dat in ongeveer 30% van de gevallen van pijn op de borst het hart niet de oorzaak van deze pijn is4. Mogelijke andere oorzaken kunnen musculoskelettale pijn en pleurale pijn zijn. De pijn is meestal gelokaliseerd aan beide zijden van de borstwand of komt dieper vanuit de borstholte. Gesuggereerd wordt dat het pijnpatroon vaak gelijk is aan dat van een cardiale oorsprong, uitstralend naar de rug, schouder of kaken. Als de pijn langer dan een paar minuten aanhoudt kan gedacht worden aan krampachtige contracties van het diafragma. Omdat deze krampen zeer zeldzaam zijn en niet direct te observeren worden ze vaak niet herkend. In de case report geven de auteurs tevens verklaringen voor de diafragmatische pijn en de pijn in de onderkaakstreek.
Zij suggereren dat deze pijn zou kunnen ontstaan door een nauwe relatie tussen de oorsprongen van de n. phrenicus en de n. trigeminus in de medulla spinalis4. 3.3
Orofaciale pijn veroorzaakt door tumoren
In een casus2 wordt een man van 59 jaar besproken met al 18 jaar pijnklachten in de preauriculaire regio en het gezicht.
De patiënt is door de jaren heen behandeld voor CMD, externe
otitis (ontsteking van het uitwendige oor en de uitwendige gehoorgang in het bijzonder), trigeminus neuralgie, dentale infecties en psychische klachten. Geen van de behandelingen die deze patiënt heeft gekregen, alternatieve en onconventionele behandelingen meegerekend, konden de pijn verminderen.
Uiteindelijk liet een Magnetic Resonance Imaging (MRI) zien dat er sprake was van een tumor in het tentorium cerebelli (een structuur van het harde hersenvlies). Na behandeling van de tumor, die helemaal werd weggehaald, verdween de pijn in het orofaciale gebied. De auteur van dit artikel geeft aan dat intracraniale tumoren orofaciale pijnklachten kunnen veroorzaken. De pijn die ontstaat kan lijken op CMD, tand- of kaakpijn, trigeminus neuralgie of atypische faciale pijn. Het karakter van de pijn kan atypisch, neuralgisch of stekend zijn. Meestal heeft deze pijn een lang bestaan. Vaak
produceren deze tumoren zoveel pijn in het
orofaciale gebied dat hier de aandacht primair op gericht wordt. Naast intracraniale tumoren wordt in een aantal artikelen ook een verband gelegd tussen orofaciale pijn en (non10 metastatische) longkanker. In een reviewartikel , bestaande uit 31 casussen, wordt orofaciale pijn als eerste
manifestatie bij longkanker besproken. Er wordt verondersteld dat dit zou kunnen ontstaan door aantasting of compressie van de n. vagus, of door stoffen die geproduceerd worden door maligne tumorcellen. Deze stoffen kunnen (auto) immuunstoffen (zoals cytokines), hormonen (zoals ACTH) en mediatoren (zoals pijnstoffen) zijn. Deze stoffen veroorzaken symptomen die ver buiten de plaats van de tumor en metastasen optreden. Dit worden de paraneoplastische verschijnselen of syndromen genoemd. Deze verschijnselen of syndromen kunnen uitgaan van verschillende orgaanstelsels zoals het zenuwstelsel, het hormonale stelsel en het bewegingsapparaat. Naast het reviewartikel zijn er ook een aantal case studies bekend over longkanker. Symptomen voor longkanker 1,7,11
die in deze case studies
en in het reviewartikel10 worden aangegeven zijn: een progressieve, continue pijn,
gelokaliseerd bij het oor en een scherpe pijn, voor en achter het oor, die lijkt op een messteek, met uitstralingen naar de nek en soms naar de schouder. Daarbij heeft één van deze patiënten uit de casussen een chronische obstructieve longziekte. Verschillende artikelen
7,10
beschrijven dat de orofaciale pijn die in de casussen worden aangehaald altijd
ipsilateraal is aan de tumor. De pijn is meestal gelokaliseerd bij het oor, de kaken en de temporale regio. Daarnaast is er vaak sprake van gewichtsverlies, haemoptysis, aanhoudende hoest en pijn op de borst. Trommelstokvingers, het toenemen van de bloedbezinkingssnelheid, hypertrofische osteopathie, verergering en
uitbreiding van de pijn kunnen bijdragen aan het stellen van de diagnose longkanker. In drie artikelen1,10,11 over ‘referred pain’ in de orofaciale regio veroorzaakt door longtumoren wordt beschreven dat de faciale pijn vaker 7 rechts gelokaliseerd is dan links. Echter beschrijft Goldberg dat de pijn in 6 van de 10 gevallen zich vaker links
dan rechts voordeed. Er kan dus geen uitspraak gedaan worden over de locatie van de pijn.
Een voorbeeld van een patiënte is een 45 jarige vrouw met orofaciale pijnklachten aan de rechterkant van het gezicht. De pijn was eerst fluctuerend aanwezig en gelokaliseerd in de preauriculaire regio, later werd de pijn steeds constanter. Na een periode van enkele weken straalde de pijn ook uit naar de ipsilaterale temporale en maxillaire regio. De artsen stelden trigeminus neuralgie vast. Na behandeling met injecties verminderde de pijn niet. Ook analgesia in combinatie met paracetamol mocht niet baten. Na 8 maanden merkte de patiënte dat ze steeds slomer werd en vermagerde. Daarbij kreeg ze haemoptysis (opgeven van bloed). Een Computed Tomographic (CT) scan liet een tumor zien van de bovenste lob van de rechterlong. Na behandeling van de tumor verdween de hemifaciale pijn11. Naast tumoren van de long kunnen tumoren van de tong orofaciale pijn veroorzaken. In een artikel7 wordt gebruik gemaakt van een classificatiesysteem (TNM), waarmee men door middel van vier fases (I – IV) de plek, de grootte en de uitbreiding van een kankerproces kan classificeren. Veel van de tongtumoren zijn al in fase III of IV voordat ze worden gediagnosticeerd. Meestal uit de pijn zich in het oor en de keel. In 35% van de gevallen met tumoren van de tong en metastasering van de regionale lymfeklieren, uit de pijn zich voornamelijk in de bovenste jugulodigastrische- (v. jugularis en de m. digastricus) en submandibulaire regio. Ter illustratie van bovenstaande wordt een 59 jarige vrouw beschreven met intermitterende pijn in het linkeroor en hierop gelijkende pijn in de keel. Deze pijn bestond al gedurende een periode van twee jaar. De patiënte had door een motorongeluk 10 jaar geleden een trauma aan de linkerkant van het gezicht en de kaak gekregen met als gevolg CMD-klachten. De patiënte rookte 16 jaar lang een pakje sigaretten per dag, maar is daar een paar jaar voor het trauma mee gestopt. Palpatie van het oor leverde niets op. Na palpatie van de nek is een klein lymfekliertje in de linker cervicale regio gevonden. Behandeling met antibiotica hielp maar even, daarna kwam de pijn intenser terug. Gedurende de daaropvolgende anderhalf jaar werd de patiënte behandeld door verschillende specialisten, waaronder tandartsen en psychologen. Een foto van het kaakgewricht liet geen bijzonderheden zien. Daarnaast ontstond er na anderhalf jaar crepitatie in het linkerkaakgewricht en gevoeligheid
van het preauriculaire gebied en de m. Masseter. De pijn werd intenser en stekender en er ontstond hoofdpijn in het temporale gebied. Een MRI scan van het linkerkaakgewricht liet een anteriore discusverplaatsing zien, met milde degeneratieve veranderingen van de condylen. Door het trauma van tien jaar geleden bleven de specialisten gericht op de CMD diagnose. Twee maanden na de MRI scan van het linkerkaakgewricht was echter een tumor te palperen in het achterste 1/3 gedeelte van de tong. Dit bleek een goed te herkennen invasief plano cellulair carcinoom te zijn9. 3.4
Orofaciale pijn veroorzaakt door Carotodynia
Carotodynia is pijn die ontstaat vanuit de arteria carotis communis en in zijn takken, die zich manifesteert als unilaterale chronische of acute nekpijn die frequent uitstraalt naar het ipsilaterale deel van het gezicht en oor en in sommige gevallen naar het hoofd8. De pijn verergert bij kauwen, gapen, hoesten, niezen, slikken en laterale hoofdbewegingen. De pijn kan uitstralend zijn naar nek, keel, tong, kaken, oren en ogen en uit zich als constant diep, die stekend of pulserend kan zijn. Carotodynia kan voorkomen op elke leeftijd, maar kenmerkend is dat het vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. Carotodynia is een aandoening die niet veel voorkomt. Tevens is de diagnose zeer complex en wordt daarom vaak vele malen verkeerd gesteld. Konzelman et.al8 vindt een percentage van 1% van gevallen met Carotodynia in een tandheelkundige kliniek. Het is echter onduidelijk hoe men aan dit percentage is gekomen. Andere literatuur over Carotodynia13,20 beschrijven honderden gevallen van Carotodynia in de periode tussen 1960 en 1970. Echter, na aanscherping van de definitie van Carotodynia in 1988 door de Headache Classification Committee of the International Headache Society27 zijn er aanzienlijk minder gevallen bekend.
3.5
Orofaciale pijn veroorzaakt clusterhoofdpijn
The Headache Classification Commitee of the International Headache Society18 definieert clusterhoofdpijn als aanvallen met vaak alleen unilaterale pijn in of boven de oogkas en in de temporale regio durend van 15 tot 180 minuten en met een frequentie van 1 tot 8 keer per dag. Clusterhoofdpijn heeft vaak een of meer van de volgende symptomen: sterk doorbloede conjunctivae (bindvlies), tranen, loopneus, zweten in het gezicht en het voorhoofd, miosis (vernauwing van de pupil), ptosis (het omlaag hangen van het bovenste ooglid) en ooglid oedeem. Aanvallen komen in series voor en kunnen soms ook enkele maanden tot een jaar uitblijven. Clusterhoofdpijn komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Een onderzoek3 beschrijft 33 patiënten waarbij pijn in het midden van het gezicht en in de tanden tot clusterhoofdpijn en klachten die lijken op clusterhoofdpijn gerekend worden. Verondersteld wordt dat clusterhoofdpijn slecht te diagnosticeren is; zo kregen 14 van de 33 patiënten ineffectieve tandartsbehandelingen of een behandeling bij een psycholoog. Er wordt gesuggereerd dat clusterhoofdpijn ook ontstaat bij patiënten met longtumoren10. In dit geval zou er sprake kunnen zijn van een paraneoplastisch syndroom (zie pagina 3). 3.6
Orofaciale pijn veroorzaakt door musculoskelettale structuren van de nek
Wright12 heeft een onderzoek gedaan naar orofaciale pijnklachten als gevolg van triggerpoints. Aan de hand van de ‘Research Diagnostic Criteria’ (RDC) heeft Wright 230 patiënten geïncludeerd vanuit een in CMD gespecialiseerde kliniek. Door middel van palpatie van triggerpoints in de nek en de kaakregio probeerde hij gerefereerde pijn op te wekken in het orofaciale gebied. Bij 85% van de patiënten hadden 1 of meerdere palpaties ‘referred pain’ in de orofaciale regio tot gevolg. Veel van de gerapporteerde ‘referred pain’ plekken zijn gevonden bij palpatie van de m. Trapezius, de m. Pterygoideus lateralis en de m. Masseter. De meest voorkomende gebieden waar de pijn gevoeld werd bleken de wang, het oor en het voorhoofd te zijn. Pijn werd meestal gevoeld aan de contralaterale zijde van de palpatie. Uit de resultaten blijkt echter niet op hoeveel plaatsen de pijn gevoeld werd en om wat voor soort pijn het gaat.
Schematisch overzicht: structuren en aandoeningen met symptomatologie (§ 3.1 t/m 3.6) Oorzaken van orofaciale pijn 1
Overeenkomsten
Verschillen met
met CMD
CMD
uitstralende pijn naar
druk op de borst,
de kaken
duizeligheid
Cardiaal; • •
angina pectoris
scherpe en constante
pericarditis
pijn links op het voorhoofd en achter de oogkas
2
Krampachtige contracties van het diafragma
-pijn in de onderkaak
- pijn aan beide zijden van de borstwand of uit de borstholte, langer dan een paar minuten. - diepe intense pijn in de kiezen aan beide zijden uitstralend naar de kaken, schouders en rug
Oorzaken van orofaciale pijn
Overeenkomsten
Verschillen met CMD
met CMD 3
Tumoren; •
intracraniale tumor
- pijn lijkend op
- pijn met een scherp en
CMD-of kaakpijn
neuralgisch karakter
- pijn met een lang
- pijn lijkend op trigeminus
bestaan
neuralgie, atypische faciale pijn of tandpijn.
•
long tumor
-pijn gelokaliseerd bij
- progressieve continue
het oor en achter het
pijn, gelokaliseerd bij het
oor
oor en scherpe pijn voor en achter het oor die lijkt op een messteek - ipsilateraal aan de tumor - uitstralingen naar nek en soms naar de schouder - chronische obstructieve longziekten - haemoptysis - vermagering - sloom gevoel - aanhoudende hoest - pijn op de borst - trommelstokvingers - toenemen van de bloedbezinkingssnelheid - hypertrofische osteopathie
•
tong tumor
- pijn gelokaliseerd
- pijn gelokaliseerd in de
bij het oor
bovenste jugulodigastrische regio en de submandibulaire regio (35%)
- pijn gelokaliseerd in de keel
Oorzaken van orofaciale pijn
Overeenkomsten
Verschillen met CMD
met CMD 4
Carotodynia
- pijn verergert bij
- constante diepe pijn,
kauwen en gapen
stekend of pulserend
- uitstraling naar
- pijn verergert bij
hoofd, nek, kaken en
hoesten, niezen, slikken,
oren
en laterale
- unilaterale nekpijn
hoofdbewegingen - uitstralende pijn naar het gezicht, keel, tong, ogen en soms naar het hoofd (ipsilateraal) - gevoeligheid van de arteria carotis communis en zijn takken. - dilatatie, relaxatie en vermeerderde pulsatie in de arteria carotis communis en zijn takken. - unilaterale acute of chronische pijn in de nek.
5
Clusterhoofdpijn
-pijn in de temporale
- pijn in de tanden
regio
- vaak alleen unilateraal
-pijn in het midden
in of boven de oogkas
van het gezicht
- doorbloede conjunctivea - tranen - loopneus - zweten - miosis - ptosis - ooglid oedeem
6
Musculoskelettale structuren
- Pijn in de wang, het
- pijn aan de
van de nek
oor en voorhoofd
contralaterale zijde van de palpatie
4.
Discussie
Bij onze zoekacties hebben we alleen gebruik gemaakt van de database PubMed. We hebben restricties opgelegd wat betreft de taal en alleen gezocht op artikelen in het Engels en Nederlands. Wellicht hebben we hierdoor artikelen gemist. Onze eerste vraagstelling was gericht op het vinden van cijfers over de incidentie en prevalentie van ‘referred pain’ in het orofaciale gebied. Na uitgebreid zoeken bleek hierover niets bekend. We hebben voornamelijk case studies gevonden. Deze beschrijven het fenomeen ‘referred pain’ vanuit verschillende structuren, maar de beperking van dit soort onderzoek is dat niet bekend is hoe vaak ‘referred pain’ voorkomt. Ook kan geen uitspraak gedaan worden over de locatie van deze pijn. In casestudies worden tevens voornamelijk uitzonderlijke gevallen besproken. Een oorzaak van het gemis van cijfers kan zijn dat onderzoekers niet alert genoeg zijn op het feit dat orofaciale pijn kan ontstaan vanuit andere structuren, waardoor de diagnose ‘referred pain’ niet gesteld wordt.
Een
andere mogelijkheid zou ontkenning van klachten door patiënten en bijvoorbeeld een slechte bereikbaarheid van de tumor kunnen zijn, waardoor de aandoeningen later of helemaal niet herkend worden. Op onze tweede vraagstelling: ‘Vanuit welke structuren kan ‘referred pain’ ontstaan in de orofaciale regio?’ hebben we wel een antwoord gevonden. De orofaciale pijn zou veroorzaakt kunnen worden door aandoeningen in de volgende structuren: het hart, het diafragma, de grote hersenen, de longen, de tong en de arteria carotis. Uit het schematisch overzicht van de structuren en aandoeningen blijkt dat de symptomen van de aandoeningen in theorie goed onderscheiden zouden kunnen worden van die van CMD. Er zijn namelijk verschillen aan te geven. We hebben ook overeenkomst gevonden in symptomatologie tussen CMD en pijnklachten veroorzaakt door musculoskelettale structuren van de nek. Helaas hebben we hiervoor alleen gebruik kunnen maken van het artikel van Wright. Zo komen we op de derde vraagstelling: ‘Kan er ‘referred pain’ ontstaan in de orofaciale regio vanuit musculoskelettale structuren van de nek?’ Wright beschrijft orofaciale pijn als gevolg van triggerpoints in zijn artikel. Hij suggereert dat door palpatie van de triggerpoints in de spieren ‘referred pain’ kan worden opgewekt in de orofaciale regio. Over triggerpoints bestaat echter veel onduidelijkheid, want over de reproduceerbaarheid en validiteit is nog weinig bekend. Hierdoor is de betrouwbaarheid van dit artikel laag. Tevens mist er bij dit
onderzoek een controlegroep, waarin gekeken wordt of er bij gezonde mensen ook ‘referred pain’ optreedt. De locatie van de pijn werd aangegeven op afbeeldingen van het gezicht en de nek. Deze pijnplaatsen zijn echter erg breed en de werkwijze ervan is onduidelijk. Tenslotte blijkt uit de resultaten niet op hoeveel plaatsen de patiënten pijn voelen en om wat voor soort pijn het gaat. Doordat het artikel van Wright niet betrouwbaar is en we ook maar één artikel kunnen gebruiken voor het beantwoorden van de derde vraagstelling is niet met zekerheid te zeggen of er ‘referred pain’ vanuit de musculoskelettale structuren van de nek kan ontstaan. Wanneer orofaciale pijn alleen of in combinatie met hoofd- en nekpijn wordt aangegeven, wordt gesuggereerd dat er goed medisch en dentaal onderzoek gedaan dient te worden. Het is belangrijk dat artsen ‘referred pain’ vanuit verschillende structuren in gedachten houden bij het diagnosticeren van orofaciale pijnklachten, omdat deze pijn verkeerd gediagnosticeerd zou kunnen worden als atypische orofaciale pijn, CMD, dentale pijn of trigeminus neuralgie. Wanneer er sprake is van orofaciale pijn in afwezigheid van CMD en aandoeningen van het hoofd zou er om die reden doorgezocht moeten worden naar onderliggende pathologieën. Omdat we nog geen betrouwbaar antwoord hebben kunnen vinden op de derde vraagstelling hopen we na ons eigen klinisch onderzoek een antwoord te krijgen op de vraag of ‘referred pain’ kan ontstaan vanuit de musculoskelettale structuren van de nek.
5. Conclusie De te beantwoorden vraagstellingen van het literatuuronderzoek zijn: “Wat is de incidentie en prevalentie van ‘referred pain’ in de orofaciale regio vanuit andere structuren in het lichaam?” Op deze vraag hebben wij geen antwoord gevonden. “Vanuit welke structuren kan ‘referred pain’ ontstaan in de orofaciale regio?” De structuren van waaruit de ‘referred pain’ in het orofaciale gebied kan ontstaan zijn: het hart, het diafragma, de grote hersenen, de longen, de tong en de arteria carotis communis. Een aandoening die gepaard zou kunnen gaan met ‘referred pain’ in het orofaciale gebied is clusterhoofdpijn. “Kan er ‘referred pain’ ontstaan vanuit de musculoskelettale structuren van de nek?” Volgens het artikel van Wright zou ‘referred pain’ vanuit de musculoskelettale structuren van de nek kunnen ontstaan. Echter kunnen we op basis van één artikel geen uitspraak doen en is dit artikel niet betrouwbaar.
Klinische studie
Inleiding Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat ‘referred pain’ kan ontstaan in de orofaciale regio vanuit andere structuren in het lichaam. Deze conclusie is voornamelijk getrokken uit casuïstieken. Over incidentie en prevalentie is niets bekend. In de literatuurstudie is één onderzoek gevonden, dat suggereert dat ‘referred pain’ zou kunnen ontstaan vanuit de musculoskeletale structuren van de nek. De bewijskracht van dit artikel is echter laag, onder andere doordat de methode van dit onderzoek onbetrouwbaar bleek. Omdat er nog weinig betrouwbare literatuur bestaat over pijn in de orofaciale regio vanuit de musculoskelettale structuren van de nek, is er een klinische studie uitgevoerd. Deze studie bestond uit palpatietesten van het kauwstelsel en de nekmusculatuur. Ook is er een segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom uitgevoerd. De eerste vraag van de klinische studie was gericht op de reproduceerbaarheid van intensiteit en locatie van pijn na palpatietesten van de nekmusculatuur. Dit is belangrijk om te weten, daar een hoge reproduceerbaarheid een belangrijke voorwaarde voor een valide test is. Er is gekozen om de reproduceerbaarheid van de palpaties van de nekmusculatuur te onderzoeken, omdat door een eerdere groep HvA studenten de reproduceerbaarheid van het segmentale bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom is getest. De reproduceerbaarheid van de palpatietesten van het kauwstelsel staat beschreven in de Research Diagnostic Criteria (RDC)15. Naast het onderzoek naar reproduceerbaarheid van pijn is onderzocht of pijn na palpatie uitstraalt naar andere regio’s dan de regio van het palpatiepunt. Van patiënten met chronische pijnklachten (zoals CMD) is namelijk bekend dat ze de locatie van de pijn vaak vaag omschrijven (ref!). Wanneer zou blijken dat de plaats van de nociceptie niet overeen komt met de oorsprong van pijn, zou ‘referred pain’ hiervoor een verklaring kunnen zijn. Deze suggestie heeft geleid tot de vraag of ‘referred pain’ zou kunnen ontstaan in de orofaciale regio vanuit de nekmusculatuur en het kauwstelsel. Ten slotte waren we geïnteresseerd of de ‘referred pain’ die werd gevonden, ook steeds op dezelfde plaats werd gevonden. Dit soort ‘patronen’ kunnen belangrijk zijn bij het stellen van een diagnose. Als voorbeeld kunnen hartklachten genomen worden. Bekend is dat patiënten met hartklachten naast een druk op de borst ook pijn kunnen voelen in de linkerarm of het kaakgewricht24. Als de arts dit patroon herkent kan er sneller een diagnose worden gesteld.
De volgende vraagstellingen zijn geformuleerd: 1. “Wat is de reproduceerbaarheid van de palpatietesten van de nekmusculatuur?” 2. “Komt uitstralende pijn na de palpatietesten van het kauwstelsel ook voor in een andere regio, dan de regio waarin de palpatie zich bevindt?” 3. “Komt ‘referred pain’ vanuit het kauwstelsel en de musculoskelettale structuren van de nek voor?” 4. “Zijn er pijnpatronen te herkennen bij de palpaties die ‘referred pain’ provoceren?”
1.
De methode
1.1
De populatie
Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op de afdeling Orale Functieleer van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), in de periode van februari 2002 tot eind januari 2004. De patiënten werden geselecteerd door één van de vier tandartsen van de afdeling, waarna ze een uitleg kregen over de inhoud van het onderzoek. Als de patiënten bereid waren om mee te doen werd er een informed consent ingevuld (zie bijlage 1). Inclusiecriteria De voorwaarde om deel te kunnen nemen aan het onderzoek was dat de patiënten pijnklachten in de orofaciale regio en/of de nek rapporteerden. Het was van belang dat de patiënten dit zélf aangaven, de pijnklachten hoefden niet tijdens het eerste onderzoek provoceerbaar te zijn. Exclusiecriteria De patiënten werden uitgesloten voor het onderzoek als er sprake was van een systeemziekte, zoals reumatoïde artritis of fibromyalgie. Aan dit onderzoek hebben 79 patiënten meegedaan, waarvan 68 patiënten van het vrouwelijk - en 11 patiënten van het mannelijk geslacht. De leeftijd varieerde van 16 tot 67 jaar met een gemiddelde leeftijd van 37.6 jaar (standaard deviatie 12,6). Bij twee patiënten is het segmentale onderzoek niet uitgevoerd, omdat door deze patiënten aangegeven werd niet verder te kunnen met het onderzoek door teveel pijn.
1.2
De werkwijze
Het totale onderzoek is uitgevoerd door 3 studentengroepen van de HvA, waarvan twee groepen van twee en één groep van drie studenten. Voor de eerste groep studenten bestond de opdracht uit het ontwikkelen en uitvoeren van een onderzoeksprotocol. Het door hen opgestelde onderzoeksprotocol bestaat uit drie onderdelen, namelijk: 1. palpaties van het kauwstelsel 2. palpaties van de nekmusculatuur 3. segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom Voorafgaand aan de klinische studie werd door de 7 onderzoekers eerst geoefend met het onderzoeksprotocol, om zo een zo hoog mogelijke standaardisatie te verkrijgen (bijlage 2). Elk onderzoek duurde ongeveer 30 minuten. Het onderzoek was geblindeerd; de onderzoekers waren bij aanvang van het onderzoek niet ingelicht over de klachten van de patiënten. De tweede groep heeft, naast het uitvoeren van het onderzoeksprotocol, als extra element de reproduceerbaarheid onderzocht van het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom. Wij, als derde groep, hebben naast het uitvoeren van het onderzoeksprotocol, als extra element de reproduceerbaarheid voor de palpaties van de nek onderzocht. De opzet is in schema 1 weergegeven. Ook het onderzoek naar de reproduceerbaarheid was geblindeerd. Wegens afwezigheid van één van de onderzoekers is bij twee patiënten geen dubbel onderzoek uitgevoerd. Hierdoor konden deze patiënten niet meegenomen worden bij de berekeningen van de reproduceerbaarheid.
Groep 1: 2 studenten feb - juni ‘02
Groep 2: 3 studenten sept ’02 - jan ‘03
Groep 3: 2 studenten sept ’03 - jan ‘04
23 patiënten totaal: 23
32 patiënten totaal: 55 (32+22)
24 patiënten totaal: 79 (55+24)
ontwikkelen van het onderzoeksprotocol Uitvoeren van het onderzoeksprotocol 1.Palpaties van het kauwstelsel
1.Palpaties van het kauwstelsel
1.Palpaties van het kauwstelsel
2.palpaties van de nekmusculatuur
2.palpaties van de nekmusculatuur
2.palpaties van de nekmusculatuur Extra element: palpaties van de nekmusculatuur (onderzoeker 2)
3. een segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom
3. een segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom Extra element: een segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom (onderzoeker 2)
schema 1: opzet van de klinische studie
3. een segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom
1.2.1
Palpaties van het kauwstelsel
De palpaties van het kauwstelsel zijn uitgevoerd volgens de methode die beschreven staat in de Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC)15. Voor deze methode is gekozen, omdat het internationaal een veel gebruikte en gestandaardiseerde methode is. De reproduceerbaarheid van de palpaties, met gebruik van de verbale score, is acceptabel, maar laag. Wanneer de onderzoekers getraind zijn in het testen wordt de reproduceerbaarheid hoger15. Alle structuren zijn links en rechts gepalpeerd, met uitzondering van het voorhoofd. Voor deze palpaties (figuur 1-3) zijn de wijsvinger en/of de middelvinger gebruikt. Bij de palpaties van de intra-orale spieren, het kaakgewricht en de regio retromandibularis en submandibularis is Een druk van ± 5 Newton uitgeoefend. Voor alle andere spieren is een druk van ± 10 Newton gebruikt. 1.2.2
Palpaties van de nekmusculatuur
Voor de palpaties van de nekmusculatuur is gebruik gemaakt van de locaties, beschreven in het proefschrift van C.M Visscher29. Alle structuren zijn links en rechts gepalpeerd, met uitzondering van het achterhoofd. Er is gebruik gemaakt van de palpatietesten van de nekmusculatuur, omdat hiervan bekend is dat deze testen reproduceerbaar zijn voor de intensiteit van de pijn en er al eerder gebruik gemaakt is van deze palpatietesten op de afdeling Orale Functieleer. De reproduceerbaarheid van de palpatietesten van de nekmusculatuur is bij getrainde onderzoekers ‘matig’ tot ‘goed’29. Voor de palpaties van de nekmusculatuur zijn de wijsvinger en/of de middelvinger gebruikt. Bij alle spieren werd een druk van ± 10 Newton uitgeoefend. Door de onderzoekers is voorafgaand aan elk onderzoek de hoeveelheid druk die werd gegeven gecontroleerd met behulp van een weegschaal. Dit heeft als reden dat de druk steeds gestandaardiseerd werd. De druk van de palpaties werd ongeveer 3 seconden aangehouden.
Palpatiepunten van het kauwstelsel (figuur 1-3) 1. voorhoofd 2. temporomandibulaire gewricht lateraal 3. temporomandibulaire gewricht dorsaal 4. regio retromandibularis 5. regio submandibularis 6. m. Temporalis anterior 7. m. Temporalis medialis 8. m. Temporalis posterior 9. de origo van de m. Masseter 10. de buik van de m. Masseter 11. de insertie van de m. Masseter 12. m. Pterygoideus lateralis (intra-oraal) 13. de pees van de m. Temporalis (intra-oraal) Palpatiepunten van de nekmusculatuur (figuur 1, 4 & 5) 14. achterhoofd 15. m. Trapezius pars descendens (deel 1) 16. m. Trapezius pars descendens (deel 2) 17. m. Trapezius pars descendens (deel 3) 18. m. Trapezius pars transversus (deel 4) 19. m. Splenius capitis 20. m. Levator scapulae 21. m. Sternocleidomastoideus, ongeveer 5 centimeter onder de insertie 22. m. Sternocleidomastoideus boven origo sternum 23. m. Sternocleidomastoideus boven origo clavicula
figuur 1: lateraal aanzicht van het hoofd en bovenste nekmusculatuur
figuur 2: Articulatio temporomandibularis
figuur 3: lateraal aanzicht van het hoofd en bovenste cervicale regio
figuur 4: dorsaal aanzicht, nek-, schouder- en rugmusculatuur
figuur 5: ventraal aanzicht, nek- en mondbodem-musculatuur
1.2.3
Segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom
Het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom is uitgevoerd volgens de methode zoals beschreven door R. Grant16 (figuur 6). De motivatie voor het gebruik van dit segmentaal onderzoek is, dat na onderzoek van Heinen en Pottinga19 bleek dat deze methode het meest praktisch was. Rollman, Hylkema en Weely25 hebben echter in hun onderzoek geconcludeerd dat het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom slecht reproduceerbaar is. Omdat dit onderzoek een vervolgonderzoek was, is besloten om deze testen te blijven gebruiken. Voorafgaand aan het segmentaal bewegingsonderzoek werd bij de patiënt de processus spinosus van C7 gemarkeerd. Vervolgens is het onderzoek in ruglig uitgevoerd. De wijsvinger van de onderzoeker werd in de lengte op achtereenvolgens C7 tot en met C2 geplaatst en voerde een druk uit in ventraalwaartse richting. De druk werd opgevoerd, maar er werd voor gezorgd dat de druk niet zo hoog was, dat de gehele wervelkolom opgetild zou worden. Hierdoor werden onder andere de facetgewrichten, ligamenten (o.a. lig. Nuchae) en spieren geprovoceerd.
figuur 6: uitvoering van het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom
1.3 Meetinstrumenten Na elke test werd de pijnintensiteit gemeten met behulp van de VAS schaal en de verbale score. Door het invullen van afbeeldingen op de onderzoeksformulieren werd de lokalisatie van de pijn in kaart gebracht (bijlage 3). 1.3.1
Visual Analogue Scale (VAS)
De VAS is een methode waarmee de intensiteit van pijn gemeten kan worden. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van een VAS schaal zoals hieronder op de afbeelding is te zien (figuur 7). Met een schuifje op de schaal kan de patiënt de pijn aangeven, variërend van ‘geen pijn’ tot ‘maximale pijn’ (de meest ernstige pijn die de patiënt zich kan voorstellen). Op de achterkant van het schaaltje kan het aantal centimeters (0-10 cm) afgelezen worden. Deze centimeters komen overeen met de pijnintensiteit die de patiënt bij de betreffende test aangegeven had. Na elke test moest het schuifje weer naar de beginstand worden geschoven. De VAS schaal is gebruikt, omdat de methode een hoge reproduceerbaarheid heeft26. De schaal wordt algemeen gebruikt en is makkelijk te hanteren.
figuur 7: Visual Analogue Scale (VAS) op ware grootte
1.3.2. De verbale score De verbale score is een ordinale 5 puntsschaal. Na elke test werd de patiënt gevraagd de pijn aan te geven, waarbij gekozen mocht worden uit de volgende 5 omschrijvingen: •
geen pijn
•
gevoelig
•
lichte pijn
•
matige pijn
•
ernstige pijn
Er is voor de verbale score gekozen, omdat deze in de RDC15 en in de klinische setting wordt gebruikt. 1.3.3. De lokalisatie van de pijngewaarwording Als de patiënt pijn aangaf werd gevraagd waar de pijn zich bevond. De lokalisatie van de pijn werd ingetekend op de afbeeldingen van de onderzoeksformulieren. De afbeeldingen zijn gekozen, omdat het een gebruikelijke en praktische manier is om de locatie van de pijn in kaart te brengen. Over de reproduceerbaarheid van de intekeningen is niets bekend. Een van de doelen van het onderzoek is dan ook om middels het onderzoek naar de reproduceerbaarheid hierover een uitspraak te kunnen doen. 1.4 Externe omstandigheden Bij het onderzoek is geprobeerd steeds te zorgen voor dezelfde externe omstandigheden. Het onderzoek werd uitgevoerd in een rustige omgeving met steeds dezelfde onderzoekers. De patiënten zaten bij de palpaties in een tandartsstoel met verstelbare hoogte en een hoofdsteun. Voor het segmentale onderzoek lagen de patiënten op een behandelbank. In enkele gevallen is het segmentale bewegingsonderzoek uitgevoerd in een tandartsstoel, omdat de behandelbank in gebruik was. Waarschijnlijk heeft dit geen gevolgen voor de resultaten van het onderzoek gehad, omdat de uitgangshouding van de patiënt gelijk was aan die van de behandelbank.
1.5 Resultatenverwerking Vraagstelling 1: “Wat is de reproduceerbaarheid van de palpatietesten van de nekmusculatuur?” Deze vraagstelling is voor de intensiteit en locatie van pijn apart beantwoord op basis van de onderzoeksgegeven van de laatste 24 patiënten. Bij twee patiënten is er geen reproduceerbaarheidonderzoek gedaan. Deze patiënten zijn niet meegenomen bij de berekeningen. Omdat aangenomen wordt dat er geen systematische verschillen zijn aan te tonen tussen palpaties aan de linkerkant en palpaties aan de rechterkant van het lichaam, zijn deze palpaties in de grafieken bij elkaar genomen en is het aantal palpaties dus verdubbeld. Bij de palpatiepunten van het achterhoofd is er geen sprake van een linker of rechter palpatie en is het normale aantal palpaties gebruikt. Pijnintensiteit Met behulp van de Intraclass Correlation Coëfficiënt (ICC) is de reproduceerbaarheid van de pijnintensiteit, gemeten met VAS en verbale score, per palpatiepunt uitgerekend. Een ICC onder de 0,4 geeft een ‘slechte’ reproduceerbaarheid aan. Waarden tussen 0,4 en 0,75 zijn ‘goed’ en waarden boven de 0,75 kunnen worden omschreven als ‘uitstekend’16. Pijnlocatie Om de reproduceerbaarheid van de locatie van pijn weer te geven zijn de pijnlocaties per palpatiepunt en per patiënt van beide onderzoekers met elkaar vergeleken. Hiervoor is gebruik gemaakt van een dermatomenkaart21. Over de ingetekende afbeeldingen werd een transparant gelegd met daarop de dermatomenkaart afgebeeld. Wanneer pijn minimaal door één van de onderzoekers werd geprovoceerd werden de intekeningen onderverdeeld in de volgende vier categorieën: •
totale overeenstemming in de pijnlocaties
•
gedeeltelijke overeenstemming in de pijnlocaties
•
geen overeenstemming in de pijnlocaties
Bij een gedeeltelijke overeenstemming was de voorwaarde dat er minimaal één regio overeen moest komen. In tekening 1 is een voorbeeld gegeven van wat verstaan wordt onder gedeeltelijke overeenstemming.
Gedeeltelijke overeenstemming Onderzoeker 1
Onderzoeker 2
tekening 1
Vraagstelling 2: “Komt uitstralende pijn na de palpatietesten van het kauwstelsel ook voor in een andere regio, dan de regio waarin de palpatie zich bevindt?” Om deze vraagstelling te beantwoorden is van alle patiënten (n=79) per palpatie-punt genoteerd in welke regio’s de pijn werd aangegeven19. Over de ingetekende afbeeldingen werd een transparant gelegd met daarop de drie CMD regio’s (tekening 2). Aan de hand van deze CMD-regio’s werden de pijnplaatsen ingedeeld in: 1. slaapregio (blauw) 2. wangregio (roze) 3. gewrichtsregio (geel)
tekening 2: CMD regio’s
Vraagstelling 3: “Komt ‘referred pain’ vanuit het kauwstelsel en de musculoskelettale structuren van de nek voor?” Voor het beantwoorden van deze vraagstelling is gebruik gemaakt van de onderzoeksgegevens van alle 79 patiënten. Wanneer er meerdere gegevens van één patiënt beschikbaar waren (in het geval van een reproduceerbaarheidonderzoek) zijn alleen de gegevens van de eerste metingen gebruikt. Ook hier zijn, waar mogelijk, de palpaties links en rechts samengenomen. We hebben deze vraagstelling beantwoord aan de hand van de volgende definitie: ‘Referred pain’ is pijn, die ergens anders gevoeld wordt dan op de plaats van de nocisensorische prikkeling, maar die wel door prikkeling van nocisensoren op de plaats van de weefselschade wordt veroorzaakt17,31. Zoals in de literatuurstudie reeds is vermeld bestaat er over de definitie van ‘referred pain’ nog veel onduidelijkheid. Zo is bovenstaande definitie op verschillende manieren te interpreteren. Een interpretatie van de definitie zou kunnen zijn, dat pijn in een gebied uitstralend van de plaats van de prikkeling gevoeld wordt. Een andere interpretatie van ‘referred pain’ is pijn, die in een andere regio of structuur gevoeld wordt, los van de oorsprong van de pijn30. Omdat het verschil in interpretatie van de definitie van invloed zou kunnen zijn op het antwoord van vraagstelling 3 is besloten de vraagstelling voor beide interpretaties uit te werken. Bij de verwerking moesten de resultaten voldoen aan twee criteria: Ten eerste moest de pijn uitstralend of los van het palpatiepunt gevoeld worden (interpretatie 1 en 2) en ten tweede moest de pijn zich in hetzelfde segment bevinden als de oorsprong van de pijn17. Er is als suggestie gekozen voor de marge van één segment, aangrenzend aan het segment waarin de palpatie zich bevindt; hiervoor is geen wetenschappelijk argumentatie. Over de intekeningen van de pijn werd een transparant gelegd met daarop de dermatomenkaart21 afgebeeld. Met behulp van deze kaart werd gekeken welke pijn voldeed aan het vooraf gestelde criterium.
Interpretatie 1: pijn gevoeld op een andere plaats ‘uitstralend’ Onder deze interpretatie vallen de palpaties die pijn op een andere plaats provoceerden. Dus pijn die ‘uitstralend’ en ‘los’ van het palpatiepunt gevoeld werd. In tekening 3 is een voorbeeld gegeven van ‘referred pain’, uitstralend van het palpatiepunt.
tekening 3
Interpretatie 2: pijn gevoeld los van de prikkeling ‘los’ In tekening 4 is een voorbeeld gegeven van pijn op een andere plaats, los van het palpatiepunt.
tekening 4
Vraagstelling 4: “Zijn er pijnpatronen te herkennen bij de palpaties die ‘referred pain’ provoceren?” In dit onderzoek wordt van een pijnpatroon gesproken als er per palpatiepunt minimaal twee keer ‘referred pain’ volgens de tweede interpretatie is geprovoceerd op dezelfde plaats. Voor het beantwoorden van de vraagstelling zijn alle afbeeldingen waarop deze pijn ingetekend was naast elkaar gelegd en is beoordeeld of de pijnlocaties overeenkwamen. 1.6 Statistiek De berekeningen zijn uitgevoerd in het statistiekprogramma SPSS 10.0 voor Windows. De reproduceerbaarheid van pijnintensiteit (VAS en verbale score) is bepaald met behulp van de Intraclass Correlation Coefficient (ICC). De reproduceerbaarheid van pijnlocatie is bepaald door middel van de binomiale toets. Voor alle berekeningen is de α-waarde op 0,05 gesteld.
2.
Resultaten
2.1
Reproduceerbaarheid van de palpatietesten van de nekmusculatuur
Reproduceerbaarheid: intensiteit van pijn In tabel 2 is de Intraclass Correlation Coefficient (ICC) weergeven. Ook is het gemiddelde verschil en het verschil in mediaan tussen de onderzoekers per palpatiepunt van de nekmusculatuur weergegeven. De rode cijfers in onderstaande tabel geven een ICC onder 0,4 aan en worden ‘slecht’ genoemd. De groene waarde ligt boven de 0,75 en mag worden omschreven als ‘uitstekend’16. VAS ICC
Gem. verschil
verbaal ICC
In cm (SD)
Verschil mediaan (interquartiel range)
Achterhoofd *
0,65
0,13 (0,52)
0,84
0 (0 – 0)
m. Trapezius 1
0,36
-0,23 (1,33)
0,47
0 (-1 – 0)
m. Trapezius 2
0,52
0,12 (1,29)
0,60
0 (0 – 0)
m. Trapezius 3
0,46
-0,15 (1,60)
0,66
0 (0 – 0)
m. Trapezius 4
0,69
0,60 (1,50)
0,53
0 (0 – 0)
m. Splenius capitis
0,48
-0,33 (1,73)
0,42
0 (-0,75 – 1)
m. Levator scapulae
0,35
-0,53 (2,16)
0,35
0 (-1 – 0)
Insertie van de
0,45
-0,19 (1,83)
0,48
0 (-1 – 1)
0,31
-0,36 (0,85)
0,35
0 (0 – 0)
0,46
-0,19 (1,47)
0,30
0 (-1 – 0)
m. Sternocleidomastoideus Origo sternum van de m. Sternocleidomastoideus Origo clavicula van de m. Sternocleidomastoideus tabel 2: reproduceerbaarheid nekpalpaties (n=44 * n=22)
De ICC voor de VAS varieert van 0,30 tot 0,69. De ICC voor de verbale score varieert van 0,30 tot 0,84. Alle gevonden overeenkomsten zijn significant. Uit de tabel blijkt niet dat één van de methodes beter zou zijn in het meten van de pijnintensiteit, omdat de correlaties van de VAS en de verbale score per palpatiepunt over het algemeen niet veel verschillen. Opvallend is dat het palpatiepunt ‘achterhoofd’ en de palpatiepunten van de m. Trapezius over het algemeen voor zowel de VAS als de verbale score een ‘goede’ of ‘uitstekende’ overeenkomst hebben. Daarentegen vertonen de palpaties van de m. Splenius capitis, m. levator scapulae en de m. Sternocleidomastoideus een lagere overeenkomst. Het gemiddelde verschil van de VAS tussen de onderzoekers varieert van – 0,53 tot 0,60 cm. Wanneer het verschil negatief is, heeft onderzoeker 2 gemiddeld hogere waarden gevonden dan onderzoeker 1. Uit de tabel blijkt dat er geen groot verschil is aan te tonen tussen beide onderzoekers, omdat de waarden van het gemiddelde verschil erg klein zijn. De standaarddeviatie is echter vrij groot, dus op individueel niveau zijn er verschillen. Er is geen verschil in mediaan bij de verbale score. Dit zou te verklaren kunnen zijn, doordat bij de meeste palpaties geen pijn gevonden werd.
Om de gegevens uit de tabel inzichtelijker te maken zijn hieronder als voorbeeld een hoge en een lage ICC van de VAS voor de respectievelijke palpatiepunten ‘Trapezius 4’ en ‘origo sternum van de m. Sternocleidomastoideus’ weergegeven in scattergrafieken. Op de y-as staat de pijnintensiteit in centimeters, gemeten door de eerste onderzoeker en op de x-as de pijnintensiteit in centimeters, gemeten door de tweede onderzoeker. De punten in de grafieken stellen de patiënten voor. Bij een perfecte reproduceerbaarheid zouden alle punten op een denkbeeldige diagonaal liggen (linear verband), die loopt van linksonder (0) naar rechtsboven in de grafiek. 10
3
8
VAS onderzoeker 1 (cm)
6
4
2
2
1
0 0
2
4
6
8
10
VAS onderzoeker 2 (cm) n=1
n=2
n=3
punt 1, 2
= exacte overeenkomst
punt 3
= geen overeenkomst
n=26
grafiek 1: scattergrafiek van de VAS score van het palpatiepunt: ‘Trapezius 4’ (ICC = 0,6909) (n=44)
Deze grafiek laat zien dat meeste punten langs de denkbeeldige diagonaal liggen. Beide onderzoekers hebben bij 26 van de 44 palpaties een intensiteit van 0 cm gevonden. Punt 1 en 2 in de grafiek liggen precies op de denkbeeldige diagonaal en tonen aan dat beide onderzoekers exact dezelfde pijnintensiteit gemeten hebben <0. Met uitzondering van punt 3 is er niet veel verschil in de resultaten tussen beide onderzoekers. Punt 3 is een weergave van een patiënt, waarbij onderzoeker 1 een waarde vond van ± 9 cm en onderzoeker 2 geen pijn provoceerde. Dit punt beïnvloedt de ICC van het palpatiepunt ‘trapezius 4’ ten nadele.
Dit blijkt wanneer deze patiënt niet zou worden meegenomen bij de berekening. De ICC van dit palpatiepunt zou dan stijgen naar 0,83. 10,0
8,0
VAS onderzoeker 1 (cm)
6,0
4,0
2,0
4
0,0 0
2
4
6
8
10
VAS onderzoeker 2 (cm) n=1
punt 4
n=2
n=4
n=35
= exacte overeenkomst
grafiek 2: scattergrafiek van de VAS score van het palpatiepunt: ‘origo sternum van de sternocleidomastoideus’ (ICC =0,3054) (n=44)
In grafiek 2 is te zien dat beide onderzoekers bij 35 van de 44 palpaties (80%) een intensiteit van 0 cm vonden. Bij slechts 1 van de 9 patiënten (punt 4) is een exacte overeenkomst > 0 cm gevonden. In de grafiek is te zien dat wanneer onderzoeker 2 pijn vond, onderzoeker 1 meestal geen pijn provoceerde. Dit zorgt voor een lage ICC. Over het algemeen geldt dat de gevonden pijnintensiteit laag was. Om correlaties te kunnen berekenen is er naast zoveel mogelijk data, ook spreiding van data nodig. Aangezien de spreiding van de data bij dit palpatiepunt laag is, zorgt dit ook voor een lage ICC. Niet alleen voor deze twee weergegeven palpatiepunten, maar voor alle palpatiepunten geldt dat er over het algemeen vaak ‘geen pijn’ geprovoceerd werd door beide onderzoekers. Het gaat om ± 50% van alle palpaties.
Reproduceerbaarheid van de palpaties van de nekmusculatuur: locatie van pijn De overeenstemming in locatie van pijn tussen de twee onderzoekers is weergegeven in grafiek 3. In totaal zijn per palpatiepunt 44 palpaties uitgevoerd, met uitzondering van het achterhoofd. Een ideale weergave van de resultaten in deze grafiek zou zijn, dat de gele balk (geen overeenstemming), zo laag mogelijk is en de paarse balk (totale overeenstemming) het hoogst. Slechts bij de twee palpatiepunten: ‘achterhoofd’ en ‘trapezius 3’, is het aantal palpaties met ’totale overeenstemming’ hoger. Aan de hand van de binomiale toets is gekeken of de verdeling in resultaten van reproduceerbaarheid in pijnlocatie afwijkt van toeval. Dit is bij geen van de palpatiepunten het geval (P= 0,06 – 1,00)
80 70
palpaties (%)
60 50 40 30 20 10
grafiek 3: reproduceerbaarheid in pijnlocatie
25 .c
do
st
er
no
cl
ei
.s do ei cl no
st
er
n= v. la
um rn te
ns .i do ei cl
no er
het aantal palpaties dat pijn provoceerde
n=
n= tie er
to va le st
totale overeenstemming gedeeltelijke overeenstemming geen overeenstemming
12
35
6 rn
n= sp
le
ni
us
4 us
=3
31
20 n=
29 zi pe tra
tra
pe
zi
us
3
n=
27 n= 2 us zi
tra
pe
zi pe tra
ac
ht
er
ho
us
of
1
d
n=
n=
4
24
0
palpatiepunten
n=
2.2
Uitstralende pijn in andere CMD- regio’s
In grafiek 4 is in kleuren aangegeven bij welk percentage van de palpaties die pijn provoceerden, deze pijn uitstraalde in een andere CMD-regio dan de regio waarin het palpatiepunt zich bevond. De palpaties in de gewrichtsregio geven vaak uitstralende pijn in de wangregio en omgekeerd. Uitstraling vanuit en naar de slaapregio komt veel minder voor dan bij de wangen gewrichtsregio. palpaties die uitstralende pijn provoceerden (%)
25 20 15 10 5
slaapregio
1
1 es
n=
13
12
9
n=
11
us po
ra
lis
pe
de m te
pt
er
yg
oi
er ns
m
as
se
te
ri
te se as
n=
12
k
tie
n=
n=
ui rb
ro te
se m
as
4
89
6 rig
io er m
ra
lis
po
st
ed m
lis te
m
po
o
rn
n= s iu
rio ra
=5
69
1 =8 rn
n= te an lis
po
te
m
ra po
m te
su o gi
55
3 ris la bu di an
bm
m tro
re o
re
palpatiepunten
re
gi
10
8 ris la
an
di
bu
do ht
ric w ge
n=
=5 ln
aa rs
ra la
ht ric
ge
w
vo
or
te
ho
of
al
d
n=
n=
97
22
0
wangregio
gewrichtsregio
n = het aantal palpaties dat pijn provoceerde grafiek 4: pijn in een andere CMD- regio (n=158, m.u.v het palpatiepunt ‘voorhoofd’).
2.3
‘Referred pain’ in het hoofd- en halsgebied
Interpretatie 1: pijn gevoeld op een andere plaats ‘uitstralend’ Bij 67 patiënten provoceerden 747 palpaties uitstralende pijn. Omdat er pas van ‘referred pain’ gesproken wordt op het moment dat de pijn gevoeld wordt binnen of in een aangrenzend segment van de palpatie bleven er 66 patiënten over waarbij 681 palpaties ‘referred pain’ volgens de eerste interpretatie (‘uitstralend’) provoceerden. Interpretatie 2: pijn gevoeld los van de prikkeling ‘los’ Bij 30 patiënten zorgden 67 palpaties voor pijn los van het palpatiepunt. Nadat er was gekeken of de pijn zich in hetzelfde of in een aangrenzend segment bevond, bleven er 26 patiënten en 54 palpaties over. De 26 patiënten met ‘referred pain’ volgends interpretatie 2 zijn weergegeven in onderstaande grafiek. Af te lezen is, hoe vaak, bij hoeveel patiënten, pijn los van het palpatiepunt werd geprovoceerd. In de grafiek is te zien dat bij 50% van de patiënten 1 keer
Aantal patiënten
pijn werd geprovoceerd. 14 12 10 8 6 4 2 0 1
2
3
4
5
6
7
8
Frequentie 'referred pain' los grafiek 5: aantal keer pijn los van het palpatiepunt (n=26)
In grafiek 6 t/m 8 en zijn de resultaten voor respectievelijk de palpaties van het kauwstelsel en de nekmusculatuur en het segmentale bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom per interpretatie weergegeven.
2.3.1. Kauwstelsel 35 palpaties (%)
30 25 20 15 10 5
vo or ge ho w of ric d ht l a ge te ra w re r al i c gi h o td re or tro sa m al re an gi di o b su ul bm ar is an di te b m ul po ar ra is lis te a nt m er po io ra r l is te m m po ed ra iu lis s po st m er as io r se te ro rig m as o se te m rb as ui se k te ri ns er pt tie er yg oi te de m us po ra lis pe es
0
palpatiepunten uitstralend
los
grafiek 6: ‘referred pain’ bij palpaties van het kauwstelsel (n=158 (m.u.v. ‘voorhoofd’ n=79))
De grafiek illustreert een groot verschil in percentage ‘referred pain’ tussen beide interpretaties. Er is bij alle palpatiepunten minimaal 5 keer pijn uitstralend in hetzelfde of in een aangrenzend segment gepalpeerd. Pijn die los van het palpatiepunt gevoeld werd, kwam met uitzondering van het palpatiepunt ‘temporalis posterior’, bij alle palpatiepunten minimaal één keer voor. Bij de m. Masseter was het percentage palpaties die ‘referred pain’ provoceerden voor beide interpretaties het hoogst. De drie palpatiepunten van deze spier provoceerden 106 keer uitstralende pijn. De pijn werd 19 keer los van het palpatiepunt gevoeld.
Nekmusculatuur
le st va er to no r cl ei do st .i er ns no er cl tie ei do .s te st rn er um no cl ei do .c la v
sp le ni us
35 30 25 20 15 10 5 0
ac ht er ho of d tra pe zi us 1 tra pe zi us 2 tra pe zi us 3 tra pe zi us 4
palpaties (%)
2.3.2
palpatiepunten
uitstralend
los
grafiek 7: ‘referred pain’ bij palpaties van de nekmusculatuu r(n=158 (m.u.v. ‘achterhoofd’ n=79))
In vergelijking met de resultaten die gevonden zijn voor het kauwstelsel, werd bij de palpaties van de nekmusculatuur een lager percentage ‘referred pain’ geprovoceerd. De pijn die uitstralend vanaf het palpatiepunt gevoeld werd kwam bij elk palpatiepunt minimaal twee keer voor. Bij de interpretatie waarbij de pijn los van het palpatiepunt gevoeld moest worden, komt de ‘referred pain’ nog maar bij vier verschillende palpatiepunten voor.
segmentale bewegingsonderzoeken (%)
2.3.3
Cervicale wervelkolom 35 30 25 20 15 10 5 0 C7
C6
C5
C4
C3
C2 segmenten
uitstralend
los
grafiek 8: ‘referred pain’ bij het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom (n= 79)
Het percentage segmentale testen dat ‘referred pain’ provoceerde is in vergelijking met de palpaties van de nekmusculatuur hoger. Alle bewegingsonderzoeken provoceerden minimaal één keer uitstralende pijn vanaf het palpatiepunt. Opvallend is segment C2. Bij dit segment werd geen pijn los van het bewegingsonderzoek gevoeld.
2.4
Pijnpatronen bij palpaties en bewegingsonderzoeken die pijn los van het palpatiepunt
provoceerden Bij de palpaties van het kauwstelsel zijn enkele patronen in pijnlocatie te herkennen. De palpaties van het kaakgewricht hebben 3 keer, bij 3 verschillende patiënten pijn geprovoceerd los van het palpatiepunt. Bij alle 3 de patiënten is de pijn los van het palpatiepunt geprovoceerd, heterolateraal in de periauriculaire regio (tekening 5).
tekening 5: ‘kaakgewricht’
Bij het palpatiepunt regio retromandibularis is bij 4 verschillende patiënten pijn op een andere plaats gevonden. De pijn bevond zich bij alle patiënten aan de homolaterale zijde van de palpatie (tekening 6).
tekening 6: ‘regio retromandibularis’
De palpaties van regio submandibularis provoceerden 5 palpaties pijn los van het palpatiepunt. Drie palpaties veroorzaakten pijn op het achterhoofd (tekening 7).
tekening 7: ‘regio submandibularis’
Van alle palpaties van de m. Masseter provoceerden 19 palpaties pijn los van het palpatiepunt. Veertien palpaties provoceerden pijn aan de heterolaterale zijde in de wang- of gewrichtsregio. Door 1 palpatie werd pijn geprovoceerd aan de heterolaterale zijde in de slaapregio en 4 palpaties provoceerden pijn aan de homolaterale zijde op verschillende plaatsen. Bij palpaties van de nekmusculatuur was er bij de m. Levator scapulae een pijnpatroon te herkennen. De pijn werd bij twee verschillende patiënten geprovoceerd aan de heterolaterale zijde van het palpatiepunt. De pijn die los gevoeld werd bij de segmentale bewegingsonderzoeken van de cervicale wervelkolom, zorgden voor een duidelijk patroon. Vijf bewegingstesten bij twee verschillende patiënten provoceerden pijn in de regio rondom het oor of de oren (tekening 8).
tekening 8: segmenten C7 tm C3’
3.
Discussie
Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of wordt beschreven in termen van weefselschade. Pijn is altijd subjectief. Ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade vroeg in het leven (Merskey 1991; org. 1979)6. Zoals in bovenstaande wordt beschreven, is pijn een subjectief begrip. Het is in een onderzoek dan ook moeilijk om dit fenomeen objectief vast te leggen. Om pijn toch zo objectief mogelijk vast te kunnen leggen is in dit onderzoek gebruik gemaakt van drie verschillende methoden om pijn te meten: de VAS en de verbale score voor de intensiteit van pijn en de afbeeldingen om de locatie van pijn in kaart te brengen. Van de VAS26 en de verbale score16 is bekend dat ze redelijk tot goed reproduceerbaar zijn en dat de reproduceerbaarheid toeneemt na training. Omdat pijn een subjectief begrip is, zijn er bij het interpreteren van de intensiteit een aantal factoren, die geleid hebben tot discussie. Zo waren sommige patiënten inconsequent bij het gebruik van de pijnschalen. Een voorbeeld hiervan is punt 3 in grafiek 1. Ook is het mogelijk, dat patiënten de onderzoekers tegemoet wilden komen en een andere uitslag hebben gegeven dan de werkelijkheid (‘informatie bias’). Sommige patiënten hebben voorafgaand aan het onderzoek een fysiotherapeutische behandeling of een uitgebreid functieonderzoek ondergaan. Hierdoor zouden de patiënten gesensitiseerd kunnen zijn. Daarbij is het totale onderzoek uitgevoerd door 7 studenten van de HvA, wat de betrouwbaarheid van het onderzoek kan verlagen. Het is echter positief dat door de studenten een onderzoeksprotocol gevolgd is, waarmee zij voorafgaand aan de onderzoeksperiode geoefend hebben. Andere positieve punten van het onderzoek zijn ten eerste dat het onderzoek blind was; de onderzoekers kenden voorafgaand aan het onderzoek de klachten van de patiënt niet. Ten tweede werd de hoeveelheid druk van de palpaties voor elk onderzoek gecontroleerd door middel van een weegschaaltje; zo werden de palpaties zoveel mogelijk gestandaardiseerd. Als derde is er geprobeerd om een zo groot mogelijke patiëntengroep te verkrijgen. De locatie van pijn is in kaart gebracht met behulp van afbeeldingen. De pijnlocatie is steeds door een onderzoeker ingevuld. Een nadeel hiervan zou kunnen zijn dat het invullen door de
onderzoeker een interpretatie is van de locatie waar de patiënt de pijn voelt. Het voordeel is dat er wordt gezorgd voor een zo hoog mogelijke standaardisatie. Bij de interpretatie van de locatie van pijn is gebruik gemaakt van verschillende kaarten, waaronder de dermatomenkaart21. In de literatuur zijn veel verschillende kaarten beschreven. Het gebruik van deze kaarten kan van invloed zijn geweest bij het benoemen van de locatie van pijn. De pijn die bij deze kaarten binnen hetzelfde segment viel, zou bij een andere kaart misschien net erbuiten gevallen zijn, of andersom. Ondanks weinig data en slechte spreiding van de data, blijkt de reproduceerbaarheid van de palpaties van de nekmusculatuur voor de intensiteit van pijn redelijk tot goed. De reproduceerbaarheid van locatie van pijn blijkt daarentegen niet van het toeval af te wijken. Deze resultaten suggereren dus dat pijn beter beoordeeld zou kunnen worden aan de hand van pijnintensiteit dan van pijnlocatie. De bevinding dat de ICC vaak laag is zou te verklaren kunnen zijn, doordat bij het onderzoek naar reproduceerbaarheid ook de palpaties meegenomen zijn waarbij door de ene onderzoeker geen pijn en door de andere onderzoeker wel pijn werd geprovoceerd. Wanneer er alleen een ICC uitgerekend zou zijn van de metingen waarbij door beide onderzoekers pijn werd geprovoceerd, was de reproduceerbaarheid hoger geweest. Uit het onderzoek naar uitstralende pijn in andere CMD-regio’s blijkt, dat palpaties in de gewrichtsregio vaak uitstralende pijn in de wangregio geven en omgekeerd. Uitstraling vanuit en naar de slaapregio komt veel minder voor dan bij de wang- en gewrichtsregio. Dit is lastig te verklaren. Mogelijk is de m. Masseter pijnlijk bij het palperen van het kaakgewricht, doordat de diepe delen van deze spier dichtbij het gewricht ontspringen. De resultaten van dit onderzoek zouden belangrijk kunnen zijn bij het stellen van een diagnose. Bij patiënten met pijn in de wang- of gewrichtsregio zou deze pijn zijn oorsprong kunnen vinden in respectievelijk het gewricht of de m. Masseter. Uit het onderzoek blijkt ook dat als patiënten pijn aangeven in de slaapregio er niet snel gedacht zou hoeven worden aan een aandoening in de wang of het gewricht. Bij het beantwoorden van de vraag of ‘referred pain’ vanuit het kauwstelsel en de nek voorkomt in de orofaciale regio was de discrepantie die in de literatuur over ‘referred pain’ bestaat een moeilijkheid. ‘Referred pain’ is een lastig te definiëren begrip en door auteurs
worden verschillende definities beschreven. Daarnaast wordt de definitie van ‘referred pain’ in de literatuur verschillend geïnterpreteerd. Er is gekozen voor twee interpretaties, om de gegevens vanuit een uitgebreider perspectief te kunnen bekijken. De verwerking van de gegevens met de twee interpretaties hebben dan ook gezorgd voor totaal verschillende resultaten. Bij de interpretatie ‘uitstralend’ werd veel meer ‘referred pain’ gevonden dan bij de interpretatie ‘los’. Voor beide interpretaties geldt dat de palpaties van het kauwstelsel vaker ‘referred pain’ provoceerden dan de palpaties van de nekmusculatuur. Het segmentale bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom provoceerde ook vaker ‘referred pain’ dan de palpaties van de nekmusculatuur. Dat de palpaties van het kauwstelsel vaker ‘referred pain’ provoceerden zou kunnen komen, doordat de patiënten die aan dit onderzoek hebben meegedaan ook voornamelijk klachten van het kauwstelsel hadden. Dat het segmentale bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom voor meer ‘referred pain’ zorgde dan de palpaties van de nekmusculatuur is opvallend. Dit zou te verklaren kunnen zijn, doordat uit de literatuur blijkt dat ‘referred pain’ meestal vanuit diepe structuren komt14. Wanneer wij een uitspraak moeten doen over ‘referred pain’ zou onze voorkeur uitgaan naar de interpretatie waarbij de pijn ‘los’ van de palpatie gevoeld wordt. Een argument hiervoor is dat chronische patiënten door de pijnklachten gesensitiseerd kunnen zijn, waardoor een hyperalgetisch gebied rond de plaats van de nocisensorische prikkeling kan ontstaan. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het hoge percentage palpaties wat een ‘uitstralende pijn’ geeft. Tijdens het onderzoek is het niet één keer voorgekomen dat ‘referred pain’ los van het palpatiepunt reproduceerbaar was door de tweede onderzoeker. Wij willen er dan ook op wijzen dat als er in een functieonderzoek pijn los van de palpatie of de test wordt gevonden, er nagegaan zou moeten worden of deze pijn een tweede keer op te wekken is. Anders zou ten onrechte een behandeling op deze ene waarneming worden gebaseerd. Hoewel de reproduceerbaarheid van de gebruikte testen, met betrekking tot pijnlocatie matig is, zijn de conclusies over ‘referred pain’ toch gebaseerd op de locatie van pijn. ‘Referred pain’ is namelijk niet op een andere manier vast te leggen. Daarbij is voor het analyseren van de gegevens over ‘referred pain’ een minder ‘strenge’ methode gebruikt, dan voor de methode van het reproduceerbaarheidonderzoek.
Vanwege de voorkeur voor de tweede interpretatie zijn de pijnpatronen alleen middels de deze interpretatie geanalyseerd. Daarnaast verwachtten we bij pijnpatronen middels de eerste interpretatie alleen een uitgebreid gebied rondom de palpatiepunten te herkennen.
Bij een aantal palpatiepunten lijkt er een pijnpatroon te bestaan, maar er vallen bij sommige palpatiepunten een aantal palpaties buiten het patroon. Ook zijn er maar weinig patiënten die pijn los van het palpatiepunt aangaven. Zoals in het literatuuronderzoek al is beschreven, is het niet mogelijk om conclusies te baseren op enkele casuïstieken. Het patroon van de m. Masseter is opvallend. Bij dit patroon werd de meeste ‘referred pain’ heterolateraal van het palpatiepunt in de wang of het gewricht gevoeld. Het zou kunnen zijn dat er bij deze palpatiepunten geen sprake was van ‘referred pain’ maar dat er een mechanische verklaring voor is. Zo zou door palpatie van de m. Masseter de kaak meebewogen kunnen worden, waardoor er pijn kan ontstaan in het heterolaterale kaakgewricht. Bij het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom is een vast patroon te herkennen. Bij alle testen werd de pijn gevoeld in de regio om het oor. Door deze bevinding zou er in de differentiaaldiagnose rekening mee gehouden moeten worden, dat patiënten die pijn aangeven in de regio van de wang en het oor, mogelijk pathologieën van de cervicale wervelkolom zouden kunnen hebben. Deze resultaten zijn echter gebaseerd op twee patiënten. Een suggestie voor vervolgonderzoek is dan ook het doen van uitgebreider onderzoek naar het voorkomen van pijnpatronen in de orofaciale regio. Daarnaast zou de reproduceerbaarheid van palpatietesten en bewegingsonderzoeken nader onderzocht kunnen worden.
4.
Conclusie
De reproduceerbaarheid van de intensiteit van pijn bij de palpatietesten van de nekmusculatuur is bij de meerderheid van de palpatiepunten redelijk tot goed. De reproduceerbaarheid van de locatie van pijn wijkt niet af van toeval. Palpaties in de gewrichtsregio geven vaak uitstralende pijn in de wangregio en omgekeerd. Uitstraling vanuit en naar de slaapregio komt veel minder voor dan bij de wang- en gewrichtsregio. ‘Referred pain’ vanuit het kauwstelsel en de musculoskelettale structuren van de nek lijkt voor te komen. Bij sommige musculoskelettale structuren van het kauwstelsel en de nek zijn pijnpatronen te herkennen. Er zijn ook structuren waarbij de ‘referred pain’ niet te herkennen is al een patroon.
5. Samenvatting Het doel van het onderzoek is meer inzicht te krijgen in de relatie tussen ‘referred pain’ en pijnklachten in de orofaciale regio. Het onderzoek is een vervolgstudie op het onderzoek van Heinen en Pottinga19 en Rollman, Hylkema en Weely25. De scriptie bestaat uit twee delen; een literatuurstudie en een klinische studie. In de literatuurstudie wordt beschreven vanuit welke structuren en door welke aandoeningen ‘referred pain’ in de orofaciale regio kan ontstaan. Conclusies van deze studie zijn dat dit kan ontstaan vanuit: het hart, het diafragma, de grote hersenen, de longen, de tong en de arteria carotis communis. Een aandoening die gepaard zou kunnen gaan met ‘referred pain’ in het orofaciale gebied is clusterhoofdpijn. De prevalentie van ‘referred pain’ in de orofaciale regio is onbekend. De klinische studie heeft als doel om door middel van mechanische belasting ‘referred pain’ in de orofaciale regio te provoceren. Er is hierbij gebruik gemaakt van palpaties van het kauwstelsel en de nekmusculatuur en een segmentaal bewegingsonderzoek van de segmentale wervelkolom. De onderzoekspopulatie is uitgebreid tot 79 patiënten. De belangrijkste bevindingen van de klinische studie zijn: •
De reproduceerbaarheid van de intensiteit van pijn bij de palpatietesten van de nekmusculatuur, redelijk tot goed.
•
De reproduceerbaarheid van de locatie van pijn, wijkt niet af van toeval.
•
Bij alle palpatiepunten van het kauwstelsel komt de pijn ook voor in een andere CMD regio, dan de regio waarin de palpatie zich bevindt.
•
‘Referred pain’ vanuit het kauwstelsel en de musculoskelettale structuren van de nek lijkt voor te komen in het orofaciale gebied.
•
Voor het kaakgewricht, regio retromandibularis, regio submandibularis, de m. Masseter, de m. levator scapulae en het segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom zijn pijnpatronen te herkennen.
Artikelen: 1. Abraham P.J, Capobianco D.J, Cheshire W.P, Facial pain as the presenting symptom of Lung Carcinoma with normal chest radiograph, Headache, Jacksonville, mei 2003; 43(5): 499-504 2. Bhaya M.H, Har-El G, Referred facial pain from intracranial tumors: a diagnostic dilemma, American Journal of Otolaryngology, New York, november-december 1998; 19(6): 383-386 3. Bittar G, Graff-Radford B, A retrospective study of patients with cluster headache, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, Los Angeles, mei 1992; 73(5):519-525 4. Blows W.T, Diaphragmatic Cramp as a Possible Cause of Noncardiac Chest Pain and Referred Mandibular Pain, Journal of Neuroscience Nursing, Londen, Juni 1999; 31(3) 187-190 5. Chukwuemeka A.O, John L.C.H, An unusual cause of unilateral facial pain, IJCP, Londen, juni 1999; 53(4): 312 6. Durso B.C, Israel M.S, Janini M.E.R, Cardoso A.S, Orofacial Pain of Cardiac Origin: A Case Report, Journal of Craniomandibulair Practice, Brazilië, april 2003; 21(2): 152-153 7. Goldberg H.L, Chest cancer refers pain to face and jaw: A case review, Journal of Craniomandibular Practice, Philadelphia, Pennsylvania, april 1997; 15(2): 167-169 8. Konzelman J.L, Herman W.W, Comer R.W, Enigmatic pain referred to the teeth and jaws, General Dentistry, maart-april 2001; 49(2):182-186 9. Marshall J.A, Mahanna G.K, Cancer in the differential diagnosis of orofacial pain, Dental Clinics of North America, Omaha, Nebraska, April 1997; 41(2): 355-365 10. Sarlani E, Schwartz A.H, Greenspan J.D, Grace E.G, Facial Pain as First Manifestation of Lung Cancer: A case of lung cancer-related cluster headache and a review of the literature, Journal of Orofacial Pain, Baltimore Maryland, 2003; 17(3): 262-267
11. Shakespeare T.P, Stevens M.J, Unilateral facial pain and lung cancer, Australasian Radiology, Australië, februari 1996; 40(1): 45-46 12. Wright E.F, Referred craniofacial pain patterns in patients with Temporomandibular Disorder, JADA, September 2000; 131(9):1307-1315
Overige literatuur: 13. Biousse V., Bousser M-G, The Myth of carotodynia, Neurology, Parijs, juni 1994; 44: 993-995 14. Cranenburgh B. van, Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief deel 3 toegepaste neurowetenschappen, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2002, blz 30 15. Dworkin S.F., LeResche L, Research diagnostic criteria for tempomandibular disorders: Review, criteria, examination and critique, Journal of craniomandibular disorders, facial and oral pain, 1992; 64: 321-322 16. Fleiss J.L, The Design and Analysis of Clinical Experiments, John Wiley & Sons, New York, 7 17. Grant R., Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine, Churchill Livingstone Inc., New York, 1994; 68-72 18. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalalgia, 1988; 8: 35-37 19. Heinen E, Pottinga F, Referred pain bij kaak- en nekklachten, eindscriptie Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie, Amsterdam, 2002 20. Hill L.M., Hastings G., Carotodynia: A Pain Syndrome, The Journal of Family Practice, Juli 1994; 39(1): 71-75 21. Lohman, A.H.M., Vorm en beweging, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2000 22. Lund J.P, Lavigne G.J, Dubder R, Sessle B.J, Orofacial Pain, from basic science to clinical management, Quintessence Publishing Co, Inc, 2001; 10-11,178-179 23. Naeije M., Loon L.A.J. van, Craniomanibulaire functie en dysfunctie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1998; Hfst 1-9 24. Nederlandse Hartstichting www.hartstichting.nl 25. Rollman A, Hylkema M, Weely S, Referred Pain bij patiënten met pijn in het hoofd- halsgebied. Het opwekken van referred pain vanuit de wervelkolom, eindscriptie Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie, Amsterdam, 20022003
26. Seymour R.A., Simpson J.M., Charlton J.E., Phillips M.E., An evaluation of length and end-phrase of visual analogue scales in dental pain., Pain, 1985; 21: 177185 27. Stohler C.S, Lund J.P., Effects of noxious stimulation of the jaw muscles on the sensory experience of volunteer human subjects, Biological and Psychological Aspects of Orofacial Pain. Craniofacial Growth, Michigan, 1994; 29: 53-77 28. Svensson P., Arendt-Nielson L., Clinical and Experimental Aspects of Tempomandibular Disorders, Current Review of Pain, Aalborg, 2000; 4: 158-165 29. Visscher C.M., Cervical spinal pain in chronic cranio-mandibular pain patients, Thelsa Thesis, Amsterdam, 2000 30. Wijer, A, Steenks, M.H, Temporomandibulaire dysfunctie en fysiotherapie, Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie, juni 2003; 113(3): 64-67 31. Zutphen H.C.F van, Sambeek H.W.R van, Oostendorp R.A.B, Rens P.P.Th.G van, Bernards A.T.M, Nederlands Leerboek der fysische therapie in engere zin deel 1, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 1998; 78-79
Bijlagen
Bijlage 2 Uitvoering van de palpaties Palpaties van het kauwstelsel: 1. voorhoofd 1; deze palpatie vindt plaats midden op het voorhoofd van de proefpersoon. 2. gewricht lateraal; plaats de vinger voor de gehoorgang van het oor en over het temporomandibulaire gewricht. Vraag de proefpersoon de mond voorzichtig te openen tot de onderzoeker de processus condylaris voorwaarts voelt transleren. 3. gewricht dorsaal; leg aan de proefpersoon uit dat je nu met de pink in het oor gaat. Plaats het topje van de pink in de externe gehoorgang van de proefpersoon. Vraag de proefpersoon de mond voorzichtig te openen om er zeker van te zijn dat men het gewricht voelt bewegen met de vingertop. Geef druk in ventraal-mediaal-caudale richting. 4. regio retromandibularis; Lokaliseer de regio caudaal van de angulus mandibula. Plaats de vingers zo dat ze naar mediaal-craniaal wijzen (en niet op de mandibula). 5. regio submandibularis; lokaliseer de plek onder de mandibula op een punt twee cm. anterior van de hoek van de mandibula. Plaats de vingers zo dat ze naar mediaalcraniaal wijzen. (en niet op de mandibula). 6. m. Temporalis anterior; palpeer de vezels in de fossa infratemporalis, direct boven de processus zygomaticus. Vraag de proefpersoon aan te bijten en te ontspannen om de spier te lokaliseren. 7. m. Temporalis medialis; palpeer de vezels van de spier in de depressie ongeveer twee cm. lateraal van de laterale grens van de wenkbrauw. 8. m. Temporalis posterior; palpeer de achterste vezels achter de oren of direct boven de oren. Vraag de proefpersoon aan te bijten en te ontspannen om de spier te lokaliseren. 9. de origo van de m. Masseter; vraag de proefpersoon aan te bijten en te ontspannen om zo de spier te lokaliseren. Palpeer de origo van de spier door te beginnen in het gebied een cm. voor het temporomandibulaire gewricht en onmiddellijk onder de arcus zygomaticus en palpeer de anteriore grens van de spier. De spiervezels worden dwars op het verloop gepalpeerd.
1
Voorhoofd komt niet voor in de RDC
10. de buik van de M. Masseter; start vlak onder de processus zygomaticus aan de anteriore grens van de spier. Palpeer van hier naar beneden en terug naar de arcus mandibulae 11. de insertie van de m. Masseter; palpeer het gebied een cm. superior en anterior van de arcus mandibulae. 12. m. Pterygoideus lateralis; vraag de proefpersoon de mond te openen en beweeg de kaak naar de homolaterale zijde. Plaats de wijsvinger op de laterale zijde van de kaakwal boven de molaren. Beweeg met de vinger naar distaal, craniaal en mediaal om te palperen. 13. de pees van de M. Temporalis; na de palpatie van de m. pterygoideus lateralis, roteert men de wijsvinger naar lateraal naar de processus coronoideus, vraag de proefpersoon de mond licht te openen en beweeg je wijsvinger naar het anteriore deel van de processus coronoideus. Palpeer het meest superiore deel van de prossesus. (Deze palpatie kan ook worden gedaan met de duim) Palpaties van de nekmusculatuur: 14. achterhoofd; deze palpatie vindt plaats midden op het achterhoofd. 15 t/m 18. m. Trapezius; het pars descendes van de m. trapezius wordt opgedeeld in vieren, in het midden van elk van deze delen wordt gepalpeerd. De spiervezels worden dwars op het verloop gepalpeerd, de bovenste twee punten d.m.v. een aanhaaktechniek. 19. m. Splenius capitis; deze spier wordt twee cm. onder zijn insertie gepalpeerd, tussen het laterale aspect van de m. trapezius en het laterale aspect van de m. sternocleidomastoideus. De spiervezels worden dwars op het verloop gepalpeerd. 20. m. Levator scapulae; deze spier wordt gepalpeerd in het middelste gedeelte van de spier, dit gedeelte bevind zich tussen het laterale aspect van de m. trapezius en het laterale aspect van de m. sternocleidomastoideus. De spiervezels worden dwars op het verloop gepalpeer 21 t/m 23. Sternocleidomastoideus; deze spier wordt gepalpeerd op drie plekken, ongeveer vijf cm. onder zijn insertie, twee cm. boven de origo aan het sternum en twee cm. boven de origo aan de clavicula. De palpatie van deze spier gebeurt door de spier met duim en wijsvinger op te pakken.
Informatiebrief/ Informed consent onderzoek ‘Pijnlokalisatie’ Geachte heer/mevrouw, Zojuist heeft de tandarts een kort klinisch onderzoek van uw kauwstelsel uitgevoerd. Op grond van de uitkomsten daarvan zult u wellicht nog een uitgebreid functieonderzoek en een eventueel daaropvolgende behandeling ondergaan op onze afdeling. Wij vragen u of u deel wilt nemen aan ons onderzoek. Wij voeren een onderzoek uit naar verschillende testen voor de nek en het kauwstelsel. Bij deze testen wordt een lichte druk uitgeoefend op spier- en gewrichtsstructuren en worden enkele bewegingstesten van de nek uitgevoerd. U wordt gevraagd om aan te geven of de testen pijn doen en waar de pijn zit. De drukpunten van de nek zullen afzonderlijk door twee verschillende studenten worden uitgevoerd. Het onderzoek zal ongeveer 30 minuten in beslag nemen en zal meteen plaatsvinden. Ik verklaar de bovenstaande tekst te hebben gelezen en het betreffende onderzoek te hebben besproken met de verantwoordelijke tandarts. Ik begrijp wat het onderzoek inhoudt en ga akkoord met het onderzoeksprotocol. Datum:
Handtekening:
Met vriendelijke groet, Corine Visscher, onderzoekscoördinator Wendy van Hal, fysiotherapie student Wieke Heideman, fysiotherapie student
Naam:
Protocol Pijnlokalisatie Naam:………………………………..
Datum onderzoek:……………
Patiëntennummer: ………………….. Geboortedatum: …………………… ..
Onderzoeker:………………… Notulist:………………………
VAS: 0 cm geen pijn - 10 cm ergste pijn Verbale score: - geen pijn ± gevoelig + lichte pijn ++ matige pijn +++ ernstige pijn
Gevoel: 1 = druk 2 = pijn 3 = tintelingen 4 = anders
Palpatie Kauwstelsel Voorhoofd 10 N
VAS:
Verbaal:
Gewricht lateraal Rechts 5 N
VAS:
Verbaal:
Gewricht dorsaal Rechts 5 N
VAS:
Verbaal:
Regio retromandibularis Rechts 5 N
VAS:
Verbaal:
Regio submandibularis Rechts 5 N
VAS:
Verbaal:
VAS:
Verbaal:
Gewricht lateraal Links 5 N
Gewricht dorsaal Links 5 N
VAS:
Regio retromandibulair Links 5 N VAS:
Verbaal:
Verbaal:
Regio Submandibularis Links 5 N
VAS:
Verbaal:
M. Temporalis ant. Rechts 10N
VAS:
Verbaal:
M. Temporalis med. Rechts 10N
VAS:
Verbaal:
M. Temporalis post. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Masseter origo Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Masseter buik Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Masseter ins. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M.Temporalis ant. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Temporalis med. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Temporalis post. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Masseter origo Links 10 N
VAS:
M. Masseter buik Links 10 N VAS:
M. Masseter ins. Links 10 N
M. Pterygoideus lat. Rechts 5 N
VAS:
VAS:
Verbaal:
Verbaal:
Verbaal:
Verbaal:
M. Temporalis pees Rechts 5 N
M. Pterygoideus lat. Links 5 N
M. Temporalis pees Links 5 N
VAS:
VAS:
VAS:
Verbaal:
Verbaal:
Verbaal:
Palpaties Nekspieren Achterhoofd 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 1. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 2. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 3. Rechts 10 N
VAS;
Verbaal:
M. Trapezius 4. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 1. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 2. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 3. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 4. Links 10 N
M. Splenius capitus Rechts 10 N
VAS:
VAS:
Verbaal:
Verbaal:
M. Levator scapulae Rechts 10 N VAS:
M. Splenius capitis links 10 N
VAS:
Verbaal:
Verbaal:
M. Levator scapulae Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Insertie Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Origo stern. Rechts 10 N
VAS:
M. Sternoclei. Mast. Origo clavi. Rechts 10 N VAS:
Verbaal:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Insertie Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Origo stern. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Origo clavi. Links 10 N VAS:
Verbaal:
Palpaties Nekspieren Achterhoofd 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 1. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 2. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 3. Rechts 10 N
VAS;
Verbaal:
M. Trapezius 4. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 1. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 2. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 3. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 4. Links 10 N
M. Splenius capitus Rechts 10 N
VAS:
VAS:
Verbaal:
Verbaal:
M. Levator scapulae Rechts 10 N VAS:
M. Splenius capitis links 10 N
VAS:
Verbaal:
Verbaal:
M. Levator scapulae Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Insertie Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Origo stern. Rechts 10 N
VAS:
M. Sternoclei. Mast. Origo clavi. Rechts 10 N VAS:
Verbaal:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Insertie Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Origo stern. Links 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Sternoclei. Mast. Origo clavi. Links 10 N VAS:
Verbaal:
Palpaties Nekspieren Achterhoofd 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 1. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 2. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
M. Trapezius 3. Rechts 10 N
VAS;
Verbaal:
M. Trapezius 4. Rechts 10 N
VAS:
Verbaal:
Segmentaal onderzoek C7
VAS:
Verbaal:
C6
VAS:
Verbaal:
C5
VAS:
Verbaal:
C4
VAS:
Verbaal:
C3
VAS:
Verbaal:
C2
VAS:
Verbaal:
