Voorwaardelijk toegelaten behandeling U heeft een Basisverzekering gesloten bij ONVZ Zorgverzekeraar. Dit is een uitwerking van de zorg die in de Zorgverzekeringswet is geregeld. Het Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor zorgverzekering, CVZ) beoordeelt welke behandelingen wel en niet onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet, het zogenaamde basispakket, vallen. Als het zorginstituut oordeelt dat een behandeling niet tot het basispakket behoort, kan ONVZ die niet vergoeden uit de Basisverzekering. Welke behandelingen behoren tot het basispakket? Een behandeling die tot het basispakket behoort, is een behandeling die voldoet aan het criterium van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Dit houdt in dat de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling voldoende is aangetoond op basis van de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan. Wat is een voorwaardelijk toegelaten behandeling? Een behandeling die voorwaardelijk toegelaten is tot het basispakket voldoet nog niet aan het criterium van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Dit houdt in dat de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling nog onvoldoende is aangetoond op basis van de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan. Enkele van deze behandelingen worden al wel in de praktijk toegepast, omdat deze in bepaalde situaties en voor bepaalde groepen mogelijk wel effectief zouden zijn. Het Zorginstituut Nederland kan aan de Minister voorstellen om een dergelijke behandeling voor maximaal vier jaar op te nemen in het basispakket. In deze vier jaar moet onderzoek plaatsvinden of de behandeling ook daadwerkelijk effectief is. Bij positieve uitkomsten van het onderzoek kan de behandeling dan na vier jaar definitief in het basispakket worden opgenomen. Bij negatieve resultaten wordt de behandeling definitief van het basispakket uitgesloten. Dit betekent dat een voorwaardelijk toegelaten behandeling dan voor vier jaar voorwaardelijk is opgenomen in de dekking van de Basisverzekering. U start met een voorwaardelijk toegelaten behandeling na 1 januari 2014 Met ingang van 1 januari 2014 vergoedt ONVZ de kosten van de zorg alleen als u deelneemt aan het erkende onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling. Veelal is dit een landelijk onderzoek dat door ZonMW wordt gefinancierd. Niet alle ziekenhuizen nemen deel aan het onderzoek. Als u dezelfde behandeling buiten het onderzoek, in een ander ziekenhuis in Nederland of in het buitenland, ondergaat, komen de kosten niet voor vergoeding in aanmerking. ZonMW is een organisatie die met subsidieprogramma’s gezondheidsonderzoek en zorginnovatie stimuleert. U bent gestart met een voorwaardelijk toegelaten behandeling voor 1 januari 2014 Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een voorwaardelijk toegelaten behandeling en daarbij deelneemt aan het erkende onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling, verandert er niets. U krijgt vergoeding op grond van de polisvoorwaarden. Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een voorwaardelijk toegelaten behandeling buiten het onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling (veelal een landelijke door ZonMW erkend onderzoek), geldt een overgangsregeling. ONVZ vergoedt de afronding van deze behandeling: • als deze volgens de Basisverzekering 2013 werd vergoed, • voor de periode dat deze behandeling voorwaardelijk is toegelaten in de Basisverzekering en • zolang u bij ons een Basisverzekering heeft. Welke behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket? De behandelingen die voorwaardelijk zijn toegelaten tot het basispakket kunt u vinden in deel B van de Basisverzekering, onder artikel 5, lid e t/m i. Hieronder volgt een toelichting.
1 januari 2014
Acute pancreatitis met geïnfecteerde pancreasnecrose Pancreas is een ander woord voor alvleesklier. De pancreas is een orgaan dat een rol speelt in het spijsverteringsproces en de bloedsuikerregulatie. Acute pancreatitis is een kortdurende of tijdelijk ontsteking van de pancreas. De ziekteverschijnselen kunnen variëren van buikpijn en braken tot pancreasnecrose. Pancreasnecrose is het afsterven (necrose) van een deel van het alvleesklierweefsel. In een ernstige situatie kan in het al afgestorven alvleesklierweefsel opnieuw een infectie (ontsteking) ontstaan, dit wordt dan geïnfecteerde pancreasnecrose genoemd. De standaardbehandeling Met de standaardbehandeling wordt er geprobeerd om het afgestorven ontstoken alvleesklierweefsel (het geïnfecteerde pancreasnecrose gebied) te ontlasten door de ontstane pus weg te zuigen. Dit gebeurt met behulp van een katheter (slangetje) door de buikwand heen. Deze standaardbehandeling wordt de chirurgische step-up benadering genoemd. Voorwaardelijk toegelaten behandeling De voorwaardelijk toegelaten behandeling wordt de transluminale endoscopische step-up benadering genoemd. Ook bij deze behandeling is het doel om het afgestorven ontstoken alvleesklierweefsel te ontlasten door de ontstane pus weg te zuigen. Dit gebeurt met behulp van een katheter (slangetje) dat via de mond, slokdarm en maag op de juiste plek terecht komt. De katheter hoeft nu dus niet door de buikwand heen. Er zijn aanwijzingen dat deze nieuwere behandeling effectiever zou zijn. Daarom is besloten de hierboven beschreven ‘standaardbehandeling’ te vergelijken met de ‘voorwaardelijk toegelaten behandeling’ in de zgn. TENSION studie. De TENSION studie onderzoekt welke behandelstrategie, de endoscopische of chirurgische benadering het best is, met als doel de genezingskans van deze patiënten te verbeteren. Start- en voorlopige einddatum voor vergoeding uit de Basisverzekering: 1 januari 2014 tot 1 januari 2018. Wanneer worden de kosten vergoed? 1. Voorwaarde is de daadwerkelijke deelname aan de door ZonMW erkende studie: de TENSIONstudie. 2. Niet iedereen kan meedoen aan deze studie. De medisch specialisten van de deelnemende ziekenhuizen hebben hier een bepalende rol in. Welke ziekenhuizen doen mee aan de TENSION-studie: Ziekenhuis AMC Amphia ziekenhuis AZM Catharina ziekenhuis CWZ Erasmus MC Gelre ziekenhuis Isala klinieken Jeroen Bosch ziekenhuis LUMC Maasstad ziekenhuis Maxima Medisch Centrum
1 januari 2014
Stad Amsterdam Breda Maastricht Eindhoven Nijmegen Rotterdam Apeldoorn Zwolle Den Bosch Leiden Rotterdam Veldhoven
Ziekenhuis MCL Meander MC Medisch Spectrum Twente OLVG Reinier de Graaf Groep St Antonius ziekenhuis UMC St Radboud UMCGroningen UMCUtrecht VUMC Ziekenhuis Gelderse Vallei Ziekenhuis Rijnstate
Stad Leeuwarden Amersfoort Enschede Amsterdam Delft Nieuwegein Nijmegen Groningen Utrecht Amsterdam Ede Arnhem
Ziekte van Crohn De ziekte van Crohn begint met kleine ontstekingen (zweren) in de wand van het spijsverteringskanaal. De kleine ontstekingen kunnen uitgroeien tot grotere ontstekingen tot diep in de wand van het spijsverteringskanaal. In principe kunnen de ontstekingen zich langs het gehele spijsverteringskanaal bevinden, van mond tot anus. In de meeste gevallen is er sprake van een ontsteking van een dunne-, dikke en/of endeldarm. De ontstekingen zijn plaatselijk en worden omgeven door gezonde delen van het spijsverteringskanaal. Het verdedigingsmechanisme van ons lichaam is het afweersysteem (immuunsysteem). Het afweersysteem kan schadelijke indringers, zoals bijvoorbeeld bacteriën, schimmels, parasieten en virussen herkennen en door middel van een ontsteking verwijderen. Bij de ziekte van Crohn ontstaat er zonder de aanwezigheid van schadelijke indringers toch een ontstekingsreactie. Het afweersysteem gaat aan het werk terwijl dit niet zou moeten. De standaardbehandeling De standaardbehandeling voor de ziekte van Crohn is een behandeling met afweerremmende medicijnen. Met de afweerremmende medicijnen wordt geprobeerd de ontstekingen af te remmen en nieuwe ontstekingen te voorkomen. Met deze medicatie wordt de ziekte van Crohn dus niet genezen, maar worden de klachten en ziekteverschijnselen onderdrukt. Voorwaardelijk toegelaten behandeling Bij mensen met een therapie refractaire ziekte van Crohn blijven de ontstekingen ontstaan ondanks de behandeling met afweerremmende medicijnen. Zij zijn dus niet meer te behandelen met behulp van medicatie. De voorwaardelijk toegelaten behandeling: een autologe stamceltransplantatie, is bedoeld voor deze groep mensen. Er zijn aanwijzingen dat door een autologe stamceltransplantatie de ziekteverschijnselen (de ontstekingen van de darmwand) langdurig kunnen verminderen. Door onderzoek wil men inzicht verkrijgen in de kosteneffectiviteit en pathofysiologie (functie van het zieke orgaan) van het kennelijke succes van stamceltransplantatie bij Crohn patiënten. Het afweersysteem werkt met bloedcellen. Stamcellen zijn cellen waaruit veel nieuwe bloedcellen kunnen ontstaan. Bij een autologe stamceltransplantatie worden (eigen) stamcellen bij de patiënt weggehaald. Hiervan worden de gezonde en goedwerkende stamcellen buiten het lichaam bewaard. Dan ontvangt de patiënt een behandeling waardoor goede en niet goede bloedcellen in het lichaam worden vernietigd. Na deze behandeling worden de bewaarde gezonde stamcellen weer teruggeplaatst. Hieruit ontstaan nieuwe bloedcellen voor het afweersysteem. Het afweersysteem zou hierna niet meer continue voor nieuwe ontstekingen in de darmwand moeten zorgen. Start- en voorlopige einddatum voor vergoeding uit de Basisverzekering: 1 januari 2014 tot 1 januari 2018. Wanneer worden de kosten vergoed? 1. Er moet sprake zijn van een therapie refractaire ziekte van Crohn. 2. Voorwaarde is de daadwerkelijke deelname aan de door ZonMW erkende studie. 3. Niet iedereen kan meedoen aan deze studie. De medisch specialisten van de deelnemende ziekenhuizen hebben hier een bepalende rol in. Welke ziekenhuizen doen mee aan de studie? Ziekenhuis St. Antonius ziekenhuis
1 januari 2014
Stad Nieuwegein
Therapieresistente hypertensie Hypertensie of verhoogde bloeddruk is een aandoening die gepaard gaat met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Geschat wordt dat in de westerse wereld 30 - 40 % van de volwassen bevolking een te hoge bloeddruk heeft. Meestal kan geen specifieke oorzaak worden gevonden: men spreekt dan van essentiële hypertensie. De standaardbehandeling De standaardbehandeling voor essentiële hypertensie is gebaseerd op aanpassing van de leefstijl (zoutgebruik aanpassen, alcoholconsumptie aanpassen, gewichtsreductie) en gebruik van bloeddrukverlagende geneesmiddelen. Deze behandeling dient levenslang te worden voortgezet. Als de bloeddruk daalt door deze behandeling neemt het risico op hart- en vaatziekten met 50% af. Voorwaardelijk toegelaten behandeling Bij een aanzienlijk aantal patiënten (naar schatting ongeveer 20-30 %) daalt de bloeddruk ondanks deze standaardbehandeling niet of niet voldoende. Men spreekt dan van therapieresistente hypertensie. Vaak ligt een gebrekkige therapietrouw hieraan ten grondslag. Behandeling en leefstijlaanpassing dienen in principe levenslang te worden volgehouden. Voor de mensen met therapieresistente hypertensie is de voorwaardelijke toegelaten behandeling: percutane renale denervatie, een nieuwe behandelmogelijkheid. Percutane renale denervatie is een eenmalige en relatief eenvoudige ingreep waarbij de sympathische zenuwen van en naar de nier worden uitgeschakeld. De naam denervatie betekent letterlijk “ontzenuwen” hoewel in werkelijkheid de zenuwen alleen beschadigd worden, waardoor de prikkels niet meer doorgegeven worden. Via de slagader in de lies wordt een katheter opgevoerd tot in de nierslagaders. Via deze catheter wordt radiofrequente ablatie uitgevoerd in de wand van de nierslagaders, waar zich de sympathische zenuwen bevinden. Dat betekent dat de elektroden op de punt van de katheter worden verwarmd door middel van radiofrequente stroom. Door de verhitting wordt de zenuw voor langere tijd uitgeschakeld. Door uitschakeling van deze sympathische zenuwen zou de hypertensie beter behandelbaar worden. In een aantal gevallen kan ook de medicatie worden verminderd. Er zijn aanwijzigen dat deze nieuwe behandeling effectiever zou zijn dan aanpassing van de leefstijl alleen. Daarom is besloten de hierboven beschreven ‘standaardbehandeling’ te vergelijken met de ‘voorwaardelijk toegelaten behandeling’ in combinatie met de standaardbehandeling. In de zgn. SYMPATHY studie wordt dit onderzocht bij patiënten met hoge bloeddruk ondanks het feit dat ze drie of meer hoge bloeddruk medicamenten gebruiken. Meer gedetailleerde informatie over het onderzoek is beschikbaar op www.renaledenervatie.nl of www.sympathy.nu. Start- en voorlopige einddatum voor vergoeding uit de Basisverzekering: 1 januari 2013 tot 1 januari 2017. Wanneer worden de kosten vergoed? 1. Er moet sprake zijn van therapieresistente hypertensie. 2. Voorwaarde is de daadwerkelijke deelname aan de door ZonMW erkende studie: de Sympathystudie. 3. Niet iedereen kan meedoen aan deze studie. De medisch specialisten van de deelnemende ziekenhuizen hebben hier een bepalende rol in.
1 januari 2014
Welke ziekenhuizen doen mee aan de studie? Ziekenhuis AZM ASZ AMC Amphia Ziekenhuis Anthonius ziekenhuis CWZ Catharina Ziekenhuis Isala Klinieken LUMC Maasstad Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Medisch Centrum Alkmaar MCHaaglanden MCL Rijnstate Ziekenhuis Scheper Ziekenhuis TweeSteden Ziekenhuis UMC Ziekenhuisgroep Twente
Stad Maastricht Dordrecht Amsterdam Breda Nieuwegein Nijmegen Eindhoven Zwolle Leiden Rotterdam Groningen Alkmaar Den Haag Leeuwarden Arnhem Emmen Tilburg Utrecht Almelo
Arts Dr. A. Kroon Dr. O.E. Elgersma Prof. Dr. J.A. Reekers/ Dr. B.J.H. van den Born Dr. M. Meuwissen Dr. B. Rensing, Dr. H.H. Vincent Dr. M.E.R. Gomes Dr. W.AL. Tonino Dr. J.E. Heeg Dr. J. Rotmans, Dr. B van der Hoeven Dr. M van der Ent Dr. R.C. Steggerda Dr. H.O. Peels Dr. A.J. Wardeh Dr. M.H. Hemmelder, Dr. R Folkeringa Dr. K. Parlevliet Dr. F. van der Kleij Dr. M. Winkens Dr. P.J. Blankestijn, Dr. M Voskuil, Dr. W Spiering, Prof Dr W. Mali Dr M de Vries, Dr. G Laverman
De volgende ziekenhuizen bereiden zich voor op deelname: Ziekenhuis VUMC OLVG IJsselland Ziekenhuis HagaZiekenhuis Jeroen Bosch Ziekenhuis
Stad Amsterdam Amsterdam Capelle aan den IJssel Den Haag ‘sHertogenbosch
Voor actuele informatie verwijzen we u naar http://www.sympathy.nu/verwijzers/lijst-metdeelnemende-ziekenhuizen.
1 januari 2014
Intra-arteriële behandeling bij herseninfarct Bij een herseninfarct is een bloedvat in de hersenen gedurende langere tijd afgesloten door een bloedstolsel. Het hersenweefsel achter de blokkade krijgt daardoor geen zuurstof en voeding meer en functioneert niet meer goed. De gevolgen zijn meestal direct zichtbaar en snelle actie is nodig. De standaardbehandeling Jaarlijks worden 22.000 patiënten met een acuut herseninfarct in het ziekenhuis opgenomen. Er zijn twee standaardbehandelingen. • Als de behandeling gestart kan worden binnen drie uur na de eerste verschijnselen van een herseninfarct is intraveneuze thrombolyse (IVT) de voorkeursbehandeling. Daarbij wordt via een infuus een sterk werkende stof toegediend, die een stolsel in een bloedvat kan oplossen (thrombolyticum). • Bij de patiënten die niet in aanmerking komen voor IVT bestaat de standaardbehandeling uit intensieve verpleging en het voorkomen van complicaties. Medicijnen hebben dan slechts een rol bij het voorkomen van nieuwe herseninfarcten. Voorwaardelijk toegelaten behandeling Als IVT niet tot de mogelijkheden behoort of niet heeft geleid tot een verbetering is intra-arteriële thrombolyse (IAT) een mogelijk alternatief. Bij deze behandeling wordt via een punctie in de liesslagader een microcatheter ter plaatse van de afsluitende bloedprop (thrombus) gebracht. Hierdoor kan het middel dat het bloedstolsel moet oplossen (thrombolyticum) direct lokaal worden toegediend. Bij IAT kan worden volstaan met een lagere dosering dan bij IVT, waarbij het middel door het hele lichaam circuleert. De toediening op direct de juiste plaats en de lagere dosering resulteert in tijdwinst en daarnaast is de kans op bloedingscomplicaties kleiner. Hierdoor zou een aantal contra-indicaties kunnen vervallen (mensen die niet in aanmerking komen voor IVT zouden daardoor wel voor IAT in aanmerking kunnen komen) en zou een ruimer behandelinterval mogelijk kunnen zijn. Mogelijk verbetert met IAT de neurologische uitkomst in patiënten met een acuut herseninfarct, omdat het bloedvat en het hersenweefsel achter de afsluiting sneller of effectiever herstellen. Daarmee zou dan veel blijvende schade kunnen worden voorkomen. Nadelen van IAT zijn de complexe logistiek in het ziekenhuis en de benodigde ervaring en vaardigheid met de betrokken medisch-specialisten. Ook kunnen er complicaties optreden, zoals beschadiging van de vaatwand, hersenbloeding of embolieën. Er zijn dus aanwijzigen dat deze nieuwe intra-arteriële behandeling effectiever zou zijn, maar er zijn ook nadelen. Daarom is besloten de hierboven beschreven (standaard) intraveneuze behandeling te vergelijken met de ‘voorwaardelijk toegelaten (intra-arteriële) behandeling’. In de zgn. MRCLEAN studie wordt de effectiviteit en veiligheid van de intra-arteriële behandeling onderzocht. Start- en voorlopige einddatum voor vergoeding uit de Basisverzekering: 1 januari 2013 tot 1 januari 2017. Wanneer worden de kosten vergoed? 1. Voorwaarde is de daadwerkelijke deelname aan de door ZonMW erkende studie: het MRCLEAN onderzoek. 2. Niet iedereen kan meedoen aan deze studie. De medisch specialisten van de deelnemende ziekenhuizen hebben hier een bepalende rol in.
1 januari 2014
Welke ziekenhuizen doen mee aan de studie? Ziekenhuis AMC Atrium MC Catharina ziekenhuis Erasmus MC HAGA Isala klinieken LUMC MC Haaglanden Medisch Spectrum Twente MUMC+ Reinier de Graaf Gasthuis St Antonius ziekenhuis St. Elisabeth UMCGroningen UMCN UMCUtrecht VUMC Ziekenhuis Rijnstate
1 januari 2014
Stad Amsterdam Heerlen Eindhoven Rotterdam Den Haag Zwolle Leiden Den Haag Enschede Maastricht Delft Nieuwegein Tilburg Groningen Nijmegen Utrecht Amsterdam Arnhem
PI Neurologist Y. Roos T. Schreuder K. Keizer D. Dippel B. de Bruyn P. van den Bergh M. Wermer J. Boiten H. den Hertog R. van Oostenbrugge L. Aerden W. Schonewille P. de Kort P. Vroomen E. van Dijk J. Kappelle M. Visser J. Hofmeijer
PI Interventionist C. Majoie R. Heijboer X. Tielbeek P. Brouwer L. van Dijk B. van Hasselt M. van Walderveen G. Lycklama D. Gerrits W. van Zwam R. Dallinga J.A. Vos W.J. van Rooy O. Eshgi J. de vries R. Lo J. Bot J. Oostaayen
Chronische aspecifieke lage rugklachten Chronische lage rugklachten zijn de meest voorkomende klachten van het houding- en bewegingsapparaat. Met lage rugklachten wordt bedoeld: pijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bovenste bilplooi, met of zonder uitstraling in het been. Van specifieke rugklachten wordt gesproken als sprake is van een aanwijsbare oorzaak zoals een infectie, ontsteking, wervelfractuur, wervelinzakking door osteoporose, een tumor of een hernia (HNP, hernia nuclei pulposi, een uitpuiling van de tussenwervelschijf). Bij ongeveer 90% van de mensen met lage rugklachten is geen specifieke oorzaak aan te wijzen; deze klachten worden aspecifiek genoemd. Veelal is dan sprake van veranderingen van de wervelkolom of ondersteunende omringende structuren, zoals slijtage. Ook kan sprake zijn van irritatie van een zenuw(wortel). Het natuurlijk beloop van aspecifieke lage rugklachten is gunstig, veelal gaan de klachten binnen enkele dagen tot weken vanzelf over. Wanneer de klachten langer dan drie maanden aanwezig zijn spreekt men van chronische klachten. De standaardbehandeling Bij chronische aspecifieke lage rugklachten is geen behandeling mogelijk die de klachten wegneemt. Wel kan de pijn verminderd of zelfs weggenomen worden door de zenuw, die de pijn geleidt, tijdelijk of definitief uit te schakelen. Dit kan gebeuren door de standaardbehandeling: een injectie met een vloeistof die de zenuw “doodt”. Voorwaardelijk toegelaten behandeling Radiofrequentie denervatie is de voorwaardelijk toegelaten behandeling. Dit is een behandeling die veelal wordt uitgevoerd op speciale pijnpoli’s van ziekenhuizen. De naam denervatie betekent letterlijk “ontzenuwen” hoewel in werkelijkheid de zenuwen alleen beschadigd worden, waardoor de pijnprikkeling niet meer doorgegeven wordt. Bij de radiofrequente denervatie worden onder röntgendoorlichting, nadat de huid verdoofd is, naalden geplaatst bij de betreffende zenuwen. Zodra de juiste plaats bereikt is wordt de naaldpunt verwarmd door middel van radiofrequente stroom. Daardoor wordt de zenuw voor langere tijd uitgeschakeld. Door middel van deze behandeling wordt de pijngeleiding beïnvloed, waardoor in veel gevallen een pijnvermindering optreedt. Omdat medisch-specialisten in de praktijk gebruikmaken van pijnblokkades bij de bestrijding van chronisch rugpijn, maar het effect van deze pijnblokkades onduidelijk is, is een onderzoek opgezet: de MinT studie. In deze studie wordt de effectiviteit en kosteneffectiviteit onderzocht van radiofrequente denervatie als toevoeging aan een multidisciplinair pijnprogramma voor patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn. Meer gedetailleerde informatie over het onderzoek is beschikbaar op www.mintstudie.nl. Start- en voorlopige einddatum voor vergoeding uit de Basisverzekering: 1 januari 2012 tot 1 januari 2016. Wanneer worden de kosten vergoed? 1. Er moet sprake zijn van chronische aspecifieke rugklachten. 2. Voorwaarde is de daadwerkelijke deelname aan de door ZonMW erkende studie: de MinT-studie. 3. Niet iedereen kan meedoen aan deze studie. De medisch specialisten van de deelnemende ziekenhuizen hebben hier een bepalende rol in.
1 januari 2014
Welke ziekenhuizen doen mee aan de studie? Ziekenhuis Amphia ziekenhuis ASZ Catharina ziekenhuis Diakonessenhuis Gelre ziekenhuis Havenziekenhuis Isala klinieken Maasstadziekenhuis
1 januari 2014
Stad Breda Sliedrecht Eindhoven Utrecht Apeldoorn Rotterdam Zwolle Rotterdam
Ziekenhuis MCL Medisch Centrum Alkmaar Medisch Spectrum Twente OLVG Reinier de Graaf Gasthuis Rijnland Ziekenhuis Rijnstate St Antonius ziekenhuis
Stad Leeuwarden Alkmaar Enschede Amsterdam Delft Leiderdor Velp Nieuwegein
