Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd.
INTERLINE
DERMATOLOGIE 2012 december 2011
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding De werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Anneke Broers (Zwolle) Martien van Egmond (Wezep) Dermatologen: Dory Enomoto Bert Hamminga Guus Kuiters Reumatoloog: Egon van der Bijl Apothekers: Clemens Mulder (Balkbrug) Wobbe Hospes (Isala) Deze Interline gaat over de werkafspraken: 1. Psoriasis (2010) 2. Gebruik Dermatocorticosteroiden (2010) en 3. Onder Pathologie: Huidtumoren – Stansbiopten (2011) Onderwerp 1: Psoriasis Onderwerp 2: Huidtumoren Onderwerp 3: Differentiële diagnose psoriasis
Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Psoriasis
Vraag 1: Anamnese: wat wilt u nog meer weten? 1. Familieanamnese voor huidziekten. Niet veel zin, weinig discriminerend tov diagnose. 2. Recent ziek geweest. Kan trigger zijn voor opleving psoriasis. 3. Medicatiegebruik. Evt bijwerking, dd. 4. Huisdieren. Evt allergie, dd.
Vraag 2: Welk aanvullend onderzoek gaat u doen? 1. Biopt. Hiervoor geen zin. 2. KOH preparaat. Klinisch geen mycose, geen zin. 3. Inspectie rest van de huid + nagels. Zinvol ter ondersteuning diagnose. 4. Denk ook aan teledermatologie: wordt iedere dag in team besproken!
Vraag 3: Voor welke behandeling kiest u nu? Uitleg: geen specifieke voorkeur, bij calcipotriol niet de nadelen van een corticosteroid. Dovobet is combi met klasse 3. Bij keuze corticosteroid: klasse 2 niet zinnig, minimaal klasse 3. Uitleg over hoeveelheden en mythes smeren met corticosteroid: werkafspraak ‘Gebruik Corticosteroiden’ bespreken! Ook psoriasis inversa (plooien) bespreken.
Vraag 4: Welke behandeling start u hiervoor? (Behaarde hoofd) Ontschilferen is belangrijke start. Zie werkafspraak pg 3.
Vraag 5: Open vraag: wat vertelt u heer P over de mogelijkheden die de dermatoloog heeft? Naast de biologicals: dagbehandeling, fumaarzuur, neotigason, mtx, cyclosporine.
Vraag 6: Acht u een relatie met de psoriasis waarschijnlijk? (Vinger) Ja: kan goed als mono-artritis. Let dan ook op nagel zelfde vinger of teen. Vraag 7: Welke diagnose noteert u? 2: Dactylitis, worstenvinger. Is in feite ook een tendosynovitis.
Vraag 8: Acht u aanvullend röntgenonderzoek zinvol? Kan na verloop van tijd zinvol zijn om erosie’s aan te tonen. Geen consequenties voor behandeling.
Vraag 9: Wat is uw beleid? 1. NSAID langer doorgaan. Goed, maar niet als enige. 2. Aanvullend onderzoek (X, lab). X zie vraag 7, lab voegt niets toe. 3. Prednison kuur. Wordt niet geadviseerd. 4. Verwijzing reumatoloog. Jawel, voor evt injectie of systemische therapie. Goed in verwijsbrief aangeven: is reden voor afspraak binnen 3 weken.
Vraag 10: Leidt deze brief voor u tot actie? Reden voor de griepspuit en notering immuungecompromitteerd.
Vraag 11: Wat doet u? 1. Lab ivm mogelijke neutropenie. Komt niet snel voor na langere tijd gebruik. 2. Antibioticumkuur. Immuungecompromitteerd: Laagdrempelig geven, infecties zijn vaak gemaskeerd. Geen combi MTX en cotrimoxazol ivm snellere kans op neutropenie. 4. Staken anti-TNF tot week na koorts, MTX lange halfwaardetijd Leerdoel 1 (Psoriasis): a. Hoe stel je de diagnose psoriasis en wat is de differentiële diagnose. b. Welke locale therapie, hoe wordt deze gebruikt? c. Wanneer verwijzen voor aanvullende (systeem)therapie. d. Herkennen van de artritis die bij psoriasis past. e. Schade gewrichten is te voorkomen door systeemtherapie. f. Gevolgen en consequenties systeemtherapie, waaronder griepspuit.
Plaatjesserie Warming-up Psoriasis – Antwoorden: Dia 1: •A: tinea capitis, pustels, schilfering en alopecia •B: seborrhoisch eczeem, gelige, vettige squamae (hoofdhuid, wenkbrauwen, paranasaal, presternaal) •C: psoriasis capitis, adherente squamae, scherp begrensde plaques Dia 2: •A: psoriasis pustulosa, scherp begrensd erytheem, steriele pustels, bruin ingedroogde maculae •B: mycose, (meestal) asymmetrisch, fijne squamae, jeuk, KOH maken •C: eczema manuum, diffuus onscherp begrensd erytheem, rhagaden, lichenificatie Dia 3: •A: mycosis corporis, onscherpe begrenzing, satelliet laesies •B: psoriasis inversa, scherp begrensd felrood erytheem •C: erythrasma, scherp begrensd, bruinrood, symptoomloos Dia 4: •A: topheuze jicht, aanwezigheid van tophi •B: DIP-artrose, aanwezigheid Heberden •C: artritis psoriatica, DIP artritis met nagelafwijking Dia 5: •A: pseudomonas, groengele verkleuring ,nagel verder niet aangedaan •B: psoriasis unguium, subunguale hyperkeratose, dyschromie • C: eczeem, erythematosquameus erytheem Dia 6: •A: gonartritis •B: achillespeestendinitis •C: dactylitis, worstevinger/-teen Dia 7: •A: mycose, randactiviteit en centrale genezing •B: cutaan discoide LE (CDLE), weinig schilfering, centraal atrofie van de huid •C: psoriasis vulgaris, scherp begrensd, zilverwitte squamae
Stelling 1 (Psoriasis): 1a: Psoriasis vulgaris is een klinische diagnose. Juist 1b: Psoriasis kan worden uitgelokt door een virale keelinfectie. Onjuist (wel door een streptococceninfectie vanwege antigeenreactie) 1c: Een artritis psoriatica uit zich zelden als een mono-artritis.. Onjuist. 1d: Bij verdenking artritis psoriatica is een reguliere verwijzing aangewezen. Onjuist: < 3 weken. 1e: Artritis psoriatica is een non-erosieve aandoening. Onjuist.
Onderwerp 2: Huidtumoren Achtergrond onderwerp 2 (Huidtumoren) Casus 2 Casus 3 (2) Casus 4 Casus 5 Casus 6 Casus 7 Casus 7 (2) Casus 7 (3) Casus 8 Casus 9 Casus 10 Casus 10 (2) Casus 11 Casus 11 (2) Casus 12 Casus 12 (2)
Leerdoel 3: a. Maak onderscheid benigne – niet zeker benigne/suspect maligne (A-E regel bij gepigmenteerd) en onderscheid in 3 groepen. b. Groep 1 – klinisch benigne : dd en beleid altijd PA insturen, tenzij en dan wel documenteren. c. Groep 2 – niet zeker benigne ongepigmenteerd: wanneer incisie of excisie biopt, wat is meest suspecte deel laesie. d. Groep 3 – niet zeker benigne gepigmenteerd – beleid, richting evt excisie.
Plaatjesserie Warming-up Huidtumoren - antwoorden Dia 8: Ca basocellulare? 1 CDLE 2 BCC 3 M.Bowen
Dia 9: Keratoacanthoom? 1 Keratoacanthoom 2 PCC 3 Talgklier CA
Dia 10: BCC? 1Trichoepithelioom 2 Naevus Naevocellularis 3 BCC
Dia 11: BCC? 1Verruca seborrhoica 2 BCC 3 Lentigo maligna
Dia 12: Melanoma? 1 dermatofibroom 2 Spitz naevus 3 Melanoom
Dia 13: Verruca seborrhoica? 1 BCC 2 Melanoom 3 Verruca seborrhoica
Onderwerp 3: Plaatjesserie Differentiele diagnose psoriasis (antwoorden staan daarbij)
