Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd.
INTERLINE
PSYCHIATRIE 2013 april 2013
ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN
Inleiding Dit is het tweede Interlineprogramma Psychiatrie, het eerste dateert uit 2005. De volgende delen uit de oorspronkelijke werkafspraak (Psychiatrie deel 1 en 2) zijn nu als aparte Werkafspraken gepubliceerd: Angst, Depressie, Acute crisis. Toegevoegd is de Werkafspraak Rouw, samengesteld naar aanleiding van de presentatie van Roel Rischen op de Zwolse Compagnonscursus 2011/2012. Roel heeft ook meegewerkt aan de opzet van deze casus. De werkgroep Psychiatrie 2013 bestaat uit: Huisartsen: Cees Meeder Tom Hutter Erik van Gijssel Psychiater Isala Klinieken: Marc van der Loos Dimence: Klaas Berghout, psychiater Alex Piksen, SPV crisisdienst Marianne Hansman, psychiater crisisdienst
Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Acute crisis
Casus 1a Vraag 1: Wat doet u? 1. Met aanwezigen proberen haar vast te houden en sederende injectie toedienen.
Lijkt niet verstandig zonder diagnose 2. U belt de ambulance en probeert haar daarin naar de spoedeisende hulp te vervoeren.
Kan indien veilig haalbaar. 3. U belt de crisisdienst van Dimence.
Grote kans op somatische oorzaak – verwijzing SEH verstandiger. 4. U belt de politie.
Goede keus indien veiligheid in het geding is.
5. Anders.
Casus 1b Vraag 2: Gaat u er heen? Schat daarbij het gevaarsniveau zo goed mogelijk in. Bv: hoe waren eventueel eerdere tentamens, wapens voorhanden, alcohol, drugs met name cocaïne. Bij grote dreiging zou je ouders kunnen adviseren de politie te bellen. Bij voorkeur dan zelf ook bellen ter afstemming. Als ouders dat niet willen eventueel zelf de politie bellen. Adviseer eventueel aanwezige hond(en) buiten de betreffende ruimte te doen! Vraag 3: Wat legt u uit? Er is een indicatie voor een crisisbeoordeling en zo nodig IBS beoordeling (valt onder wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen, BOPZ) indien het niet lukt om in een gesprek te de-escaleren. Daarom liever niet antwoord 1 en 2 omdat dit mogelijk verkeerde verwachtingen schept en een agressieve reactie kan oproepen. Bij IBS zegt de crisisdienst dit vaak pas als de ambu voor de deur staat. Voorkeur is 3. Het kan even duren voordat de crisisdienst er is. In die tussentijd moet het veilig zijn. Als dat onvoldoende gewaarborgd is met ouders of anderen: eventueel politie bellen.
Casus 1c Vraag 4: Wat doet u? Hier is de WGBO van toepassing: eventueel met hulp van de politie behandeling afdwingen. Kind zal bij voorkeur door vader of mantelzorg opgevangen moeten worden., eventueel overleggen met BJZ. Daarnaast is voor het kind nazorg van Dimence (via afdeling preventie) of Bureau Jeugdzorg aangewezen. Eventueel kan crisisdienst Bureau Jeugdzorg ingeschakeld worden.
Leerdoel 1: 1a Denk bij psychiatrische crisissituaties aan de veiligheid. 1b Handelen moet in kader van WGBO bij levensbedreigende acute somatische crisis, IBS alleen zinvol/nodig voor gedwongen psychiatrische opname, niet voor gedwongen somatische behandeling. 1c Eerste psychiatrische ontregeling: grotere kans op somatiek. 1d Aandacht voor eventueel aanwezige kinderen.
Stelling 1: Bij een acute psychiatrische crisis bij een patiënt die niet bekend is bij Dimence is de afspraak dat de huisarts altijd eerst kijkt. Onjuist (nl niet als veiligheid dat niet toelaat)
Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak pg Mevrouw Van Hasselt. Vraag 1: Wat acht u bij deze gegevens de meest waarschijnlijke diagnose? 1. Depressie: criteria (zie hieronder) wel aanwezig. Voor diagnose is belangrijk de ernst van de criteria in te schatten, aantal criteria is slechts classificatie. 2. Depressieve klachten: meer dan dit aanwezig 3. Dysthymie: lijkt aanwezig, betekent kwetsbaarheid voor depressie. - Dus zowel dysthymie als depressie lijkt aanwezig. - Diagnose depressie te stellen door met name de ernst van de aanwezige criteria. - NB: ook suïcidaliteit en psychotische kenmerken uitvragen. Uit de NHG standaard Depressie: Depressie: gedurende minstens twee weken vijf of meer symptomen, waarvan ten minste één van de twee eerste symptomen (DSM-IV): • • • • • • • • •
sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna dagelijks; duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten; duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename; slapeloosheid of overmatig slapen; psychomotorische agitatie of remming; moeheid of verlies van energie; gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; verminderd vermogen tot concentratie of besluiteloosheid; terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging.
Mevrouw Van Hasselt post partum Vraag 2: Wat doet u? 1. 2. 3. 4. 5.
U regelt begeleiding thuis en ziet haar op korte termijn terug. U adviseert de borstvoeding te stoppen. U schrijft een anti-depressivum voor. U overlegt met een psychiater. Anders.
Advies is 4 (PAAZ) omdat situatie snel ernstig kan worden.
Heer Van de Watersteden Vraag 3: Welke diagnose acht u het meest van toepassing? 1. 2. 3. 4. 5.
Verwerkingsprobleem infarct. Burn out. Persoonlijkheidsstoornis. Depressie. Anders.
4: Ook hier lijken voldoende zwaarwegende criteria voor diagnose depressie aanwezig, wat dan de belangrijkste diagnose is, al kunnen de andere ook aanwezig zijn.
Vraag 4: Hoe behandelt u deze patiënt? 1. 2. 3. 4.
Medicatie saneren. Start SSRI, al dan niet na saneren medicatie. U overlegt met psychiater of cardioloog. Anders.
1 en 3: moeilijke afweging, psychiater overlegt ook met cardioloog. 2: dan ook omeprazol erbij.
Na 6 weken SSRI
Vraag 5: Wat doet u? 1. 2. 3. 4.
Voorlopig zo laten. Ophogen tot maximale dosering. Overstappen op ander SSRI. Anders.
Advies: 1. Ophogen SSRI niet zinvol! Voor overstappen lijkt het nog te vroeg.
Leerdoel 2: a. b. c. d. e. f.
Begrippen depressie, depr. klachten, dysthymie Verschil classificatie/diagnostiek: schat ernst met name in (anders dan NHG) Depressie bij somatiek is ook een echte depressie (anders dan NHG) Let op kwetsbaarheid: persoonlijkheidsstijl, post partum SSRI niet ophogen Depressie post partum: spoedverwijzing
Stelling 2: Het is verstandig een SSRI bij onvoldoende effect op te hogen tot de maximale dosering. Onjuist
Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Angst.
Vraag 1: Wat vraagt u verder uit? Zie werkafspraak Richtlijnen diagnostiek. Met name trauma’s voorzichtig navragen (nachtmerries, herbelevingen), maar ook psychotische verschijnselen, stemming, suïcidaliteit, en aandacht voor familieanamnese (angststoornissen/depressie/suïcidaliteit).
Vraag 2: Welke diagnose lijkt u het meest van toepassing: Zie werkafspraak, Begrippen. 1. Angstklachten.
Er is meer aan de hand. 2. Abnormale angst.
Angst is hier ‘buiten proportioneel’ en daarom minstens abnormale angst. 3. Angststoornis.
Lijkt van toepassing gezien belemmering sociaal functioneren. Maar cave psychose. 4. Anders.
Uitvragen wanen en hallucinaties: er zou van psychose sprake kunnen zijn.
Vraag 3: Voor welke beleid kiest u in eerste instantie? Zie werkafspraak Richtlijnen beleid. In principe keuze volgend naar wat patiënt wil. Effect cogn gedragstherapie en medicatie ongeveer hetzelfde, mogelijk op lange termijn cogn gedragstherapie iets zinvoller. Medicatie: zie werkafspraak. Evt tijdelijk benzodiazepine om bijwerkingen SSRI op te vangen.
Vraag 4: Hoe lang adviseert u medicatie voor een angststoornis te gebruiken? Advies: 6 – 12 maanden. Op werkafspraak staat zo nodig zeer geleidelijk, maar eigenlijk is dat altijd verstandig.
Leerdoel 3: a. Begrippen: mn abnormale angst en stoornis, niet oninvoelbaar (NHG) maar buiten proportioneel b. Vraag naar trauma’s (herbelevingen, nachtmerries) c. Medicatiekeus d. Stop medicatie na 6-12 maanden
Stelling 3: Cognitieve gedragstherapie is bij een angststoornis verre te prefereren. Onjuist
Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak Rouw
Vraag 1: Wat is van belang nu of zeer binnenkort te bespreken? 1. Het (samen) zien van de overledene, ook door (klein)kinderen.
Zeker van belang, stimuleer ook dat (klein)kinderen de overledene zien. 2. Het bespreken van de gebeurtenissen van de vorige avond, met name haar vraag waarom het zo akelig is verlopen
Uitermate van belang, zal bij herhaling nodig zijn. Probeer niet in verdedigende rol te schieten, maar stimuleer het steeds weer te vertellen en luister. Zij moet antwoord/gehoor vinden op alle vragen! 3. Het bespreken van de plannen voor het afscheid.
Belangrijk. 4. Het bespreken van wat ze kan verwachten aan de hand van het Rouw Fasen Model van Kübler Ross
Kan eventueel gebruikt worden. Maar belangrijker is boodschap dat rouwen hard werken is. Zie werkafspraak ‘Basis’. 5. Anders.
1,2 en 3 dus goed, + nadruk rouwarbeid!
Vraag 2: Wat is er nu met name van belang? 1. Haar zorgen over de toekomst 2. Haar lichamelijke klachten
Wel medische aandacht voor geven, maar is nu niet het belangrijkste, kan afleiden. 3. Het bespreken van haar verlies
Nu het belangrijkste: tweede rouwtaak, het ervaren van de pijngevoelens. 4. Anders
Eventueel is het artikel van prof Keirse uit te reiken (zie www.mccklik.nl - Hulpdocumenten).
Vraag 3: Hoe zie je je rol als huisarts hierin? Zie werkafspraak rol hulpverlener bij de 4 rouwtaken. En zie het proces zoals beschreven onder ‘Basis’.
Vraag 4: Hoe zou je de verandering in haar toestand omschrijven? Fase van rouwverwerking: het is niet meer zo ontwrichtend. Maar rouw is levenslang en recidiveert steeds. Je hoeft niet bang te zijn het op te rakelen, het zit er continu. Stelling is onjuist: het loopt niet lineair en het is nooit voorbij.
Leerdoel 4: a. Rouwen is hard werken b. Rol hulpverlener bij eerste rouwtaak: antwoord op alle vragen, verklaring doodsgebeurtenis, het zien van de overledene, c. Rol hulpverlener bij tweede rouwtaak: ontloop de pijn niet, bv begrafenis, aandacht voor lichamelijke klachten. d. Idem 3e en 4e rouwtaak.
Stelling 4: Rouwverwerking is het eindresultaat van het doorlopen van alle fases zoals beschreven door Kübler Ross. Onjuist
