Voor u ligt de vragenlijst ‘Kinderwensspreekuur’ van de Verloskundigen Praktijk Zeeuws – Vlaanderen (www.VPZV.nl). Deze vragenlijst is een voorbereiding op uw eerste bezoek bij de verloskundige. Samen met u en uw partner kijken we, aan de hand van de antwoorden op de vragen, of er eventuele risico’s zijn voor moeder en kind. Deze vragenlijst is in eerste instantie bestemd voor (de partners van) vrouwen die zwanger willen worden maar dat nog niet zijn. Maar een deel van de vragen is ook van toepassing op vrouwen die wèl al zwanger zijn. U kunt de lijst dus ook invullen als u al zwanger bent. VPZV, Kim Meyners Tosca 12 4564 ET Sint Jansteen Kunt u vragen van de vader beantwoorden? [] Ja, vader aanwezig [] Ja, vader niet aanwezig
[]
Gewicht en lengte van de aanstaande moeder? ……………………………………Kg ………………………………cm Bent u op dit moment zwanger? [] Ja [] Wat is uw leeftijd? [] 35 jaar of jongen []
Nee
Nee
BMI:…………………….
[]
Misschien
36 jaar of ouder
Heeft u voorouders (aan de kant van uw vader of moeder) uit: [] Ja [] Nee o o o o o o o o o o
Noord Afrika (Marokko, Algerije, Tunesië, Libië en Egypte) Oost mediterrane landen (Israël, Jordanië, Palestina, Syrië, Turkije, Cyprus en Malta) Antillen of Aruba Antillen, Aruba of Suriname (ook in mengsels Afrikaans-Creools-Chinees, Hindoestaans en Portugees) Kaapverdische eilanden Afrika Een van de centraal Afrikaanse staten (ongeacht welke) of een van de Arabische emiraten Zuid Europa (Portugal, Spanje, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Albanië, Roemenië, Bulgarije, en de nieuwe staten van voormalig Joegoslavië) Midden en Oost Azië (Pakistan, India, Bangladesh, Myanmar, Thailand, Indonesië en China) Midden Oosten (Iran, Irak, Afghanistan, en de Koerdische gebieden)
Heeft de vader voorouders (aan de kant van zijn vader of moeder) uit: [] Ja [] Nee o o o o o o o o o o
Noord Afrika (Marokko, Algerije, Tunesië, Libië en Egypte) Oost mediterrane landen (Israël, Jordanië, Palestina, Syrië, Turkije, Cyprus en Malta) Antillen of Aruba Antillen, Aruba of Suriname (ook in mengsels Afrikaans-Creools-Chinees, Hindoestaans en Portugees) Kaapverdische eilanden Afrika Een van de centraal Afrikaanse staten (ongeacht welke) of een van de Arabische emiraten Zuid Europa (Portugal, Spanje, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Albanië, Roemenië, Bulgarije, en de nieuwe staten van voormalig Joegoslavië) Midden en Oost Azië (Pakistan, India, Bangladesh, Myanmar, Thailand, Indonesië en China) Midden Oosten (Iran, Irak, Afghanistan, en de Koerdische gebieden)
Komt u wel eens in aanraking met (radio-actieve) straling thuis, op het werk of ergens anders? (Uitgezonderd staling van pc, telefoon, televisie, …) [] Ja [] Nee [] Weet ik niet Verschoont u wel eens een kattenbak of tuiniert u wel eens? [] Ja [] Nee Rookt u of de vader? [] Ja
[]
Drinkt u of de vader alcohol? [] Ja []
Nee
Nee
Gebruikt u of de vader wel eens softdrugs? [] Ja [] Nee Gebruikt u of de vader wel eens harddrugs? [] Ja [] Nee Lijdt u aan boulimia nervosa (eetverslaving) of heeft u hieraan geleden? [] Ja [] Nee Lijdt u aan anorexia nervosa (magerzucht) of heeft u hieraan geleden? [] Ja [] Nee Heeft u speciale eetgewoontes? [] Ja [] Nee o o o o o o
Vegetarisch (geen vlees en vis) Veganistisch (geen dierlijke producten) Macrobiotisch Vermageringsdieet (afvallen, lijnen) Dieet voorgeschreven door arts Ander dieet
Eet u gevarieerd? [] Ja
[]
Nee
Slikt u ter voorbereiding op uw zwangerschap foliumzuur? [] Ja [] Nee Eet u wel eens (ook al is het maar af en toe) rauwe voedingsmiddelen? [] Ja [] Nee o o o o o
Zachte kaassoorten bereid met rauwe melk ('au lait cru') Gerookte vis Rauw of niet geheel gegaard vlees, vis of schaaldieren Rauwe groenten Ongepasteuriseerde melk (rechtstreeks van de boer)
Eet u wel eens lever of andere vitamine A-houdende middelen? [] Ja [] Nee
Heeft u of de vader een of meerdere van de onderstaande geslachtsziekten (gehad)? [] Ja [] Nee [] Weet ik niet o o o o o o o o
Hepatitis B (leverontsteking) Herpes genitalis Chlamydia Genitale wratten Gonorroe (druiper) Syfilis (lues) HIV/aids Trichomonas
Is het onderstaande op u of de vader van toepassing (Besmetting HIV en Hepatitis B)? [] Ja [] Niets van onderstaande punten [] Weet ik niet o o o
Meerdere of wisselende seksuele partners Beroepshalve werken met bloed en andere lichaamsvloeistoffen Drugsgebruik door middel van een injectienaald
Bent u volledig ingeënt (leeftijd van 14 maanden en 9 jaar) tegen rode hond of heeft u deze ziekte gehad? [] Ja [] Nee [] Weet ik niet Heeft u één van de volgende ziekten (gehad) waarvoor u onder behandeling bent (was) van een arts? [] Ja [] Nee o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
astma of een andere longziekte auto-immuunziekte bloedstollingproblemen of trombose epilepsie hartziekte of hoge bloeddruk kanker maag-, darm-, alvleesklier- en leverziekte multiple sclerose myasthenia gravis nier- en blaasziekte PKU psychiatrische ziekten reuma schildklierziekte suikerziekte syndroom van Ehlers-Danlos syndroom van Marfan thalassemie tropisch ziekte (bijv. malaria) andere chronische, erfelijke of aangeboren ziekte
Gebruikt u (de pil uitgezonderd) of uw partner medicijnen of middelen op voorschrift van een arts? [] Ja [] Nee Namelijk:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruikt u medicijnen die u zonder recept, bijvoorbeeld bij een apotheek of drogist, kunt kopen? Denk aan aspirines, neusdruppels, hoestdrankjes, zalven en homeopathische middelen. Zo ja, geef de namen op. [] Ja [] Nee [] Weet ik niet Namelijk:…………..………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bent u eerder zwanger geweest (eventuele abortus en/of miskraam meegerekend)? [] Ja [] Nee Datum en aantal weken:………………………………………….................................................................................. Heeft u een of meer van de volgende problemen gehad tijdens uw eerdere zwangerschap(pen)? [] Ja [] Nee o o o o o o o o o o o o o o o
Kind(eren) geboren tussen de 16de en 24ste zwangerschapsweek Kind(eren) geboren tussen de 25ste en 37ste zwangerschapsweek Kind(eren) geboren in of na de 37ste zwangerschapsweek met een te laag Gewicht (minder dan 2500 gram) Doodgeboorte tussen de 16de en 24ste zwangerschapsweek Doodgeboorte na de 24ste zwangerschapsweek Drie of meer zwangerschappen die eindigden in een miskraam voor de eerste Zestien zwangerschapsweken Kind(eren) geboren via een keizersnede Kind(eren) geboren met een aangeboren afwijking Zwangerschapsafbreking (abortus provocatus) Zwangerschapsdiabetes, zwangerschapssuiker Bloedgroepantistoffen (rhesus) (pre)eclampsie en HELLP-syndroom Een andere ernstige complicatie gerelateerd aan uw zwangerschap
Heeft of had u vormafwijkingen aan de baarmoeder of baarmoederhals? [] Ja [] Nee [] Weet ik niet Bent u ooit (tijdens of buiten de zwangerschap) geopereerd door een gynaecoloog (vrouwenarts)? [] Ja [] Nee Heeft uw moeder DES (diethylstilbestrol) ingenomen toen ze zwanger was? [] Ja [] Nee [] Weet ik niet Komt bij uzelf, de vader of in uw beide families een erfelijke of aangeboren aandoening voor? [] Ja [] Nee o o o o o o o o o o o o o o o o o o
Blindheid of ernstige slechtziendheid Downsyndroom Epilepsie, toevallen, (koorts)stuipen Doofheid of ernstige slechthorendheid Aangeboren hartafwijkingen Hartritmestoornissen Hartinfarct voor 35ste jaar Hemofilie of dragerschap van hemofilie Lip- of gehemeltespleet (hazenlip) Aandoeningen van hersenen, zenuwstelsel of spieren Open rug (spina bifida), open schedel (anencefalie), waterhoofd Sikkelcelziekte of dragerschap van sikkelcelziekte Spierziekten, bijv. de ziekte van Duchenne Taaislijmziekte (cystic fibrosis of cf) of dragerschap van cf Thalassemie of dragerschap van thalassemie Drie of meer miskramen bij één persoon Vertraagde verstandelijke ontwikkeling (bv. fragiele-X-syndroom) Andere aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningen
Bent u (mogelijk) (verre) familie van de vader? [] Ja [] Nee
[]
Weet ik niet
Komt u of de vader tijdens het werk in contact met chemische stoffen? [] Ja [] Nee [] Weet ik niet o o o o o o
Oplosmiddelen (in verf, lak, lijm, reinigingsmiddelen en inkt) Narcosegassen Geneesmiddelen tegen kanker (cytostatica / chemotherapeutica) Bestrijdingsmiddelen Zware metalen of metaalverbindingen (bijv. cadmium, kwik, lood, mangaan en chroom) Iets anders, namelijk…………………………………………………………………………………………………………………
Wordt u tijdens uw werk blootgesteld aan een van de volgende factoren? [] Ja [] Niets van onderstaande punten o o o o
Extreme temperaturen Lawaai Lichaamstrillingen Overdruk (hogere luchtdruk dan normaal; ook bij duiken)
Deze vraag gaat over de kans om tijdens uw werk een infectieziekte op te lopen. In mijn baan werk ik regelmatig met... [] Niets van onderstaande punten o o o o o o o o
Zieke en/of kleine kinderen Dieren Zieke volwassenen Natuur in bossen of plantsoenen Rauw vlees Afval(water) Bloed of andere lichaamsvloeistoffen (ook via afval) Ontlasting (ook via afval)
Werkt u in een systeem van ploegendienst, nachtdienst en/of heeft u onregelmatige werktijden? [] Ja, namelijk: [] Nee ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Moet u in uw baan regelmatig lichamelijk zwaar werk uitvoeren, lang staan of veel lopen? [] Ja [] Nee [] Weet ik niet Heeft u vanwege uw werk (ongezonde) stress? [] Ja [] Nee
[]
Weet ik niet
Dingen waarvan u denkt dat ze belangrijk zijn voor ons en niet in de vragenlijst naar boven zijn gekomen, kan u hier neerschrijven. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
