19/03/2012
Voetproblemen bij ouderen met DM T2: voorkomen, screenen, opvolgen en behandelen
Diégo Backaert, diabeteseducator www.wondzorgadvies.be NVKVV 23 maart 2012
voorkomen www.eerstelijn.be
1
19/03/2012
Feiten Patiënten met diabetes ontwikkelen wonden omdat ze neuropathie, perifere vasculaire problemen met ischemie of beiden hebben. In 2002 waren er in de VS, 19,3 miljoen mensen met diabetes mellitus, met een incidentie van 9,3 %. De diagnose van diabetes is gesteld in 6,5% en dus zijn 2,8% onder gediagnosticeerd. Er zijn nu ongeveer 20,8 miljoen Amerikanen met diabetes. In België = 13,1% van de bevolking www.eerstelijn.be
Feiten 70% van alle beenamputaties zijn te wijten aan diabetes 45 - 65 j : 15 x meer beenamputaties bij diabetes > 65 j : 25 x meer De meeste amputaties worden veroorzaakt door een voetulcus.
> 90% van de amputaties kunnen vermeden worden met preventie en/of goede behandeling www.eerstelijn.be
2
19/03/2012
Bijna 25% van deze patiënten lopen het risico om een wonde te ontwikkelen tijdens hun verdere leven. Het voorkomen van wonden reduceert de kans op een amputatie. Een correcte diagnose is essentieel, alsook de evaluatie van de patiënt op de kans op de complicaties van diabetes. De preventie van wonden in deze patiënten houdt dan ook het correct behandelen of onder controle houden van deze complicaties, vooraleer er ulcera ontstaan.
www.eerstelijn.be
Risicogroepen 0
geen risicofactoren
1
enkel neuropathie
2
neuropathie + orthopedische misvorming a = licht : prominente MT-koppen of soepele hamertenen of hallux valgus < 30° b = zwaar : ernstiger orthoped. afwijkingen
risico voor voetwonden
3 hoog-risicovoet één van de volgende : - Charcot arthropathie - perifeer vaatlijden - voorgeschiedenis van ulcus of amputatie www.eerstelijn.be
3
19/03/2012
screenen www.eerstelijn.be
Inschatting risico op diabetes voetproblemen Rechts
Afwijkingen bij voetinspectie
ja
neen
Links
ja
Hoe nagaan?
neen Controle op eelt, likdoorns, kloven, schimmels en andere huiddefecten
Verminderd gevoel in de voeten
ja
neen
ja
neen
≥ 1 voetpulsatie niet voelbaar
ja
neen
ja
neen
Monofilament: - kortstondig tegen huid aandrukken tot de draad een C-vorm aanneemt - per voetzool op 3 plaatsen testen: hallux, 1ste en 5de metatarsaalkop - geen gevoel op ≥ 2 van de 3 plaatsen aan 1 of 2 voeten = abnormaal
A. Dorsalis Pedis en A. Tibialis Posterior opsporen Tilt-test: als de voet ‘lijkbleek’ wordt bij opheffen en ‘blauwrood’ bij afhangen = kritische ischemie
Voorgeschiedenis:
ja
neen
ja
neen wonde, (kleine) amputatie
Andere voetproblemen: ingegroeide nagels, orthopedische afwijkingen
ja
neen
ja
neen Afwijkigen aan nagels, klauw- of hamerstand van tenen, hallux valgus, platvoet, holvoet, uitstekende botdelen (zoals bij Charcot voet, zie afbeelding), …
Indien ja op één van voorgaande is een doorverwijzing naar een podoloog sterk aangewezen ! www.eerstelijn.be Er is terugbetaling voorzien voor 2 maal per jaar
4
19/03/2012
Diabetische neuropathie • Neuropathie (sensorische, motorische en autonome) is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van diabetische voetletsels • Meer dan 50% van de type 2 pt. hebben uitgesproken neuropathie en een “at risk” voet
www.eerstelijn.be
Neuropathie
• Prevalentie = type 1 en type 2 • 20 tot 50 %ontwikkelen neuropathie • Bij diagnose type 2 hebben reeds 20% van de pt. perifeer neurologisch lijden ontwikkeld
www.eerstelijn.be
5
19/03/2012
www.eerstelijn.be
www.eerstelijn.be
6
19/03/2012
www.eerstelijn.be
www.eerstelijn.be
7
19/03/2012
Symptomen diabetische voet • •
Koude voeten Oedeem
• •
Geen pijn Verminderd gevoel in onderbeen en voet (monofilament)
• • •
Verminderde beharing Slecht genezende wonden Voetafwijkingen
•
Geen arteriële pulsaties thv de voet
www.eerstelijn.be
Inspectie van de huid • Huid- en nagelverkleuringen • Eelt en likdoorns • Blaren of wondjes • Warmteverschil • Zwelling • Vormveranderingen
www.eerstelijn.be
8
19/03/2012
drukontlasting •
kies haalbare oplossing in overleg met patiënt
•
herhaalde motivatie
•
opvolging en bijsturing zo nodig
•
cave overbelasting andere voet !
•
eventueel chirurgische statiekcorrectie nodig !
www.eerstelijn.be
Andere Oorzaken • Externe factoren • Scherp voorwerp • Druk van de schoen • Thermische traumata : brand of vrieswonden • Intrinsieke traumata • Callus • Voetdeformatie • Charcot
www.eerstelijn.be
9
19/03/2012
Diabetisch Vasculair Lijden • Micro- en macrovasculair • Prevalentie: zeer hoog • tot 50% afwezigheid van perifere pulsaties bij diabetespt. • zowel type 1 en type 2 • Toename microvasculair lijden bij type 1 • Een geassocieerde dyslipidemie verhoogt het risico
www.eerstelijn.be
Diabetisch Vasculair lijden • Verviervoudiging bij rokers t.o.v niet rokers • Neuropathie verhoogt het risico op verwonding • De verhoogde nood aan bloedtoevoer bij een al dan niet geïnfecteerd neuropatisch ulcus kan bij onderliggend vaatlijden niet voldaan worden • Snel evoluerende ulcera
www.eerstelijn.be
10
19/03/2012
Symptomen
• Koude voeten • Blauwe voeten bij het afhangen, lijkbleek bij hoogstand (Buerger) • Verlate capillaire refill
www.eerstelijn.be
• Test – Vasculopathie • Palpatie van de arteriële pulsaties Afwezige pulsaties in de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior wijzen in de richting van arterieel lijden • Enkel arm index geeft voorteken • Doppler onderzoek • DSA • MRA
www.eerstelijn.be
11
19/03/2012
• Doppler onderzoek
www.eerstelijn.be
Neuropathie • MOTORISCH Wijzigingen in stand en vorm van de voet creeërt drukpunten • SENSORISCH Verlies van gevoel voor temperatuur, druk en pijn • AUTONOOM Wijzigingen in structuur van de huid
www.eerstelijn.be
12
19/03/2012
• Test • Onderzoek van de gevoeligheid met Semmes-Weinstein monofilamenten (10gram) • Wattenprop
www.eerstelijn.be
Motorische Neuropathie
• Atrofie voetspieren • Klauwtenen • Afwezigheid of verminderde voetreflexen
www.eerstelijn.be
13
19/03/2012
Sensorische Neuropathie • Verminderd gevoel voor pijnprikkels • Verminderd gevoel van druk op de voet • Verminderd thermisch gevoel Symptomen (geen) • Paresthesie • Brandende pijn • Hyperesthesie • Verminderde vibratiezin
www.eerstelijn.be
Autonome Neuropathie • • • • •
Verminderde zweetsecretie Droge huid Huidatrofie Kloven Stoornissen in de vasculaire regulatie leiden tot een continue vasodilatatie , waarbij de voet rood kleurt en warm aanvoelt
www.eerstelijn.be
14
19/03/2012
Opsporen van neuropathie •
Monofilament 10 g : aanbevolen screeningtechniek
•
Biothesiometrie :
•
Stemvork van 128 Hz : handig
geeft idee van ernst, educatief
www.eerstelijn.be
ANGIOPATHIE
MACROANGIOPATHIE
Grote bloedvaten Atrofie van de huid Koude voeten Ischemische wonden
MICROANGIOPATHIE Perifere bloedvaten Beschadiging van de vaatwand Micro-embolen www.eerstelijn.be
15
19/03/2012
Klinische symptomen
Aandoeningen van grote bloedvaten Blauwe verkleuring Koude voeten Etalage benen Bleke huid Geen beharing
www.eerstelijn.be
Opsporen van perifeer vaatlijden Inspectie
Test : opheffen, afhangen
Pulsaties
zeer hoog risico !! www.eerstelijn.be
16
19/03/2012
Limited joint mobility
Verminderde beweeglijkheid thv de gewrichten • Het enkelgewricht • Het MTP 1
Verhoogde drukken
Eelt
ULCUS www.eerstelijn.be
Limited Joint Mobility • Verstijving van gewrichten en bindweefsel • Prayer sign
www.eerstelijn.be
17
19/03/2012
Opsporen van Limited Joint Mobility
www.eerstelijn.be
opvolgen www.eerstelijn.be
18
19/03/2012
Educatie in een notedop traumata vermijden : - nooit blootvoets lopen - dikke kousen zonder naden - schoenen : goed schoeisel, ook binnenskamers steeds met handen in schoenen voelen - oppassen met warmtebronnen - geen "badkamerchirurgie" - goede voethygiëne : nagels, eelten, hydratatie wonden tijdig bemerken : - regelmatige inspectie → onmiddellijk reageren www.eerstelijn.be
Kennen, opsporen en voorkomen = 50% reductie van amputaties !
www.eerstelijn.be
19
19/03/2012
Gouden regels voor goede voethygiëne van een diabetes patiënt
1.Voeten dagelijks inspecteren. Ook tussen de tenen.
2. Was de voeten iedere dag.
3. Droog de voeten goed af. Ook tussen de tenen
4. Draag goed passende sokken
5. Iedere dag de schoenen aan de binnenkant inspecteren
6. Loop nooit op blote voeten
7. Houdt de huid soepel
8. Probeer zelf geen eelt of likdoorns te verwijderen
9. Knip niet zelf uw nagels
10. Bij het eerste teken van infectie of blaarvorming: Bezoek uw arts of diabetesverpleegkundige
11. Geen warmwaterkruik mee naar bed
12. Doe voetoefeningen en ga als het kan iedere dag een eindje lopen
www.eerstelijn.be
Zilversokken • Extra zachte boord zonder elastiek! • Weggewerkte, onvoelbare naad • Tegen ‘brandende’ voeten • Stopt zweetvoetengeur • Tegen voetschimmel • Profylactische werking • Bevat 12% puur zilverdraad www.eerstelijn.be
20
19/03/2012
behandelen www.eerstelijn.be
Checklists nodig bij bv diabetes voetwonden
Guideline (IWGDF) 1. Diagnosis 2. Offloading 3. Infection management 4. Wound Bed Preparation 5. Use of dressings 6. Surgery (on 2 art ulcur) 7. Use of agentia 8. Prevention..
www.eerstelijn.be
21
19/03/2012
Waar preventie in guideline 1. diagnose 2. Offloading 3. Infectie controle 4. wondbed voorbereiding 5. verbanden 6. chirurgie 7. topicale, toestellen 8. preventie hervallen www.eerstelijn.be
Principe • Hoge glucose concentraties in het bloed leidt tot verhoogde glycolisering van de hemoglobine moleculen die zich omvormen tot hemoglobine A1c, dewelke tot 6 weken in circulatie blijven. Daarom is het opmeten van plasma hemoglobine A1c een geaccepteerde standaard om lange termijn glucose controle te evalueren. • Verhoogde hemoglobine A1c zijn reeds gecorreleerd met comorbiditeiten van diabetes, zoals cardiovasculair en/of coronaire hart problemen, retinopathie, neuropathie en nefropathie/ nierfalen. • Verhoogde hemoglobine A1c is ook een voorspellende factor gebleken in het ontwikkelen van diabetes voet wonden, maar voor dit laatste is meer onderzoek nodig.
www.eerstelijn.be
22
19/03/2012
www.eerstelijn.be
Principe • Verminderen van verhoogde voorvoet plantaire druk is geassocieerd met verlaagd risico op ulceratie.
www.eerstelijn.be
23
19/03/2012
INFECTIE Ieder defect aan de huid is een ingangspoort voor bacteriën
Roodheid, zwelling, warmte, (pijn)
www.eerstelijn.be
AB : keuze cellulitis < 2 cm : • po. Floxapen® of Dalacin®
cellulitis > 2 cm, al behandeld met AB : • po. Augmentin® of Dalacin® + Ciproxine®
ernstig (locaal uitgesproken, osteomyelitis, systeem toxiciteit) :iv. Tazocin®
www.eerstelijn.be
24
19/03/2012
Principes Behandeling Voetulcus • Opheffen van de druk - Geen gewichtsdruk is essentieel . Beperking van staan en wandelen . Kruk, rolwagen, bedrust - Mechanische ontlasting . Total contact casting . Ontlastingsschoen . Speciale inlegzolen
www.eerstelijn.be
Diabetesvoet infecties • Directe oorzaak van amputatie in 25-30% : empirische en agressieve therapie • Klassieke tekenen van infecties dikwijls afwezig • Oppervlakkige infecties in recente ulcera meestal Gram+ bacteriën • Diepe infecties: polimicrobieel : Gram + en Gram- en anaërobe
www.eerstelijn.be
25
19/03/2012
Een goede schoen •
veter- of velcrosluiting
•
ruim, maar toch voeten goed omsluiten
•
plaats voor inlegzooltje
•
geen hoge hakken
•
geen puntige tippen
•
gesloten aan de tenen
•
geen oneffenheden binnenin www.eerstelijn.be
Moeilijk & weerstand
EDUCATIE •
geen pijn → geen probleem
•
veel maatregelen druisen in tegen - mode - gezelligheid - privacy Geef haalbare adviezen (gezond verstand) Communicatie team (homogeen advies) Herhaling Opvolging www.eerstelijn.be
26
19/03/2012
Gebruik van verbanden • Maceratie of niet • Ontsmetting: Zilver, Iodium, hydrofobe verbanden, enzymealginogel, NPTW • Bactericide werking • Invloed op de pH • Pijnlijk • niet irriterend • Wondbed contact
Bijsluiters lezen www.eerstelijn.be
Doorverwijzen ? WAAROM ? Iedere risicovoet vergt gespecialiseerd nazicht
www.eerstelijn.be
27
19/03/2012
Preventie
www.eerstelijn.be
Bescherming van de risicovoet • EDUCATIE: • Hygiënische richtlijnen • PREVENTIE: • Regelmatige voetinspectie • Aangepast schoeisel • Tijdige doorverwijzing
www.eerstelijn.be
28
19/03/2012
maximale preventie ! •
pijnreflex vervangen door inspectie: alarm slaan bij elk letsel
•
goede voethygiëne
•
verzorging van eelten en nagels door deskundige
•
kousen zonder naden, die niet afsnoeren
•
goed schoeisel (meestal (semi-)orthopedisch) voor binnen- en buitenshuis
•
hoge mortaliteit: cardiovasculair beschermen ! www.eerstelijn.be
Educatie: Hygiënische richtlijnen
Algemene tips voor de dagelijkse verzorging van de voeten
www.eerstelijn.be
29
19/03/2012
SCHOENADVIES
Schoenen moeten passen rond de voet en worden nooit « ingelopen »!!!
www.eerstelijn.be
preventie en drukontlasting • drukontlasting – – – –
Callus verwijderen Inlay Vilt revalidatieschoen Total contact cast : speciale gipsbehandeling
www.eerstelijn.be
30
19/03/2012
Hoe voetproblemen voorkomen ? • Voetonderzoek bij diabetespatiënten moet minstens 1 x per jaar of meer, zeker bij patiënten met een ‘at risk’ voet gebeuren. • Identificatie van de patiënt met risico voor ulcera is een van meest belangrijkste aspecten voor amputatie preventie . • Educatie moet eenvoudig en herhalend zijn www.eerstelijn.be
Hoe voetproblemen voorkomen ? 1. 2. 3. 4. 5.
Regelmatig inspectie en onderzoek van de risicovoet. Identificatie van de risicovoet. Educatie van de patiënt,familie en zorgverstrekkers. Passend schoeisel . Behandeling van de gezonde voet .
www.eerstelijn.be
31
19/03/2012
– De voeteninspectie : (dagelijks bekijken ) » Nazicht op wondjes » Eeltplekken » Likdoorns » Kloven » Letsels : arts verwittigen – Schoeisel » Breed en hoog » De hak 2 à 3cm hoog » Goede drukverdeling » Stevige sluiting : -> voeten niet schuiven » Geen oneffenheden » Aankoop in de namiddag -> voeten meer gezwollen www.eerstelijn.be
Rol van de podoloog in de secundaire preventie •Screening voetproblemen: •Vaststelling neuropathie •Vaststelling arteriopathie •LJM en orthopedische afwijkingen •Hyperkeratose, clavi en afwijkingen nagelplaat •Risicoplaatsen opsporen •Biomechanica opmeten van de voeten •Risicofactoren in kaart brengen •Verwijderen eelt en clavi •Adviesfunctie •Drukontslasting en advies (belang zolen) www.eerstelijn.be
32
19/03/2012
Taak van de diabetesverpleegkundige
Preventie:
screening van de voet opsporing neuropathie opsporing arteriopathie evaluatie LJM
Verzorging: doorverwijzing? Verpleegkundige is verantwoordelijk voor zijn wondzorg Educatie: preventie recidief, dagelijkse inspectie, motivatie
www.eerstelijn.be
Aandachtspunten • • • • • • • •
Dagelijkse hygiëne en controle Afdrogen en inwrijven Gesloten schoenen en kousen zonder naden + niet afspannen Controle op kleurveranderingen, schrammen, eelt, zwellingen, kloven, warmtezones, eventueel dmv een spiegeltje Opletten met warmtebronnen en loop niet blootsvoets (strand) Doe de zorg niet zelf, maar doe beroep op een goede pedicure of podoloog Nagels steeds recht knippen Geen hoge hakken, voldoende breedte en lengte, soepele materialen, goed aanpasbaar, in de namiddag gekocht
Vroegtijdig herkennen van mogelijke problemen en gevaren Met inschakeling van gepaste hulp voorkomt mogelijke ernstige complicaties en eventueel amputaties; www.eerstelijn.be
33
19/03/2012
Macroangiopathie
www.eerstelijn.be
Behandeling : teamwerk
34
19/03/2012
Eerste lijn (zelfzorg en thuisverpleging)+ tweede lijns zorg met een multidisciplinaire team ……….vraag naar communicatie !!!
Teamwork: Huisartsen, verpleegkundigen, paramedici, podologen, educatoren, diëtisten, specialisten, wondzorgcoordinators, ….. www.eerstelijn.be
daling van amputatie 49-85% kosten effectief doorbreekt sociale isolatie verbeterde levenskwaliteit en minder depressies
www.eerstelijn.be
35
19/03/2012
Besluit •Systematisch voetonderzoek min 1x per jaar, frequenter bij risicovoet •Risicopatiënten identificeren reduceert amputaties •Educatie moet eenvoudig zijn en regelmatig worden herhaald •Educatie op niveau van patiënten en van verstrekkers •Degelijke afspraken maken rond taakverdeling
www.eerstelijn.be
Praktijk cases
www.eerstelijn.be
36
19/03/2012
Definitie Charcot arthropathie = een ernstige invaliderende complicatie van neuropathie, zoals die zich manifesteert bij onder andere diabetes mellitus. Vnl. t.h.v. enkel- en voetgewrichten. SNELLE DIAGNOSE NOODZAKELIJK www.eerstelijn.be
Charcot osteo-arthropathie
www.eerstelijn.be
37
19/03/2012
Charcot: acute behandeling strikte immobilisatie : • • •
eerst niet belastende plaastergoot (rust, krukken) tot oedeem OK dan total contact cast of walker langdurige immobilisatie (meerdere w), tot temperatuur verschil tussen 2 voeten < 2°C
www.eerstelijn.be
Charcot : chronische behandeling •
orthopedische schoen / bot
•
orthese
•
reconstructie - arthrodese
www.eerstelijn.be
38
19/03/2012
• 70 y woman • Diabetic T2 • +/- 4 months hospitalisation • decubitus wounds, shuts alternating system off • stepped without shoes • AC • AB therapy, total offloading, AG alginate dressing, soffban , bandages
www.eerstelijn.be
•
Druk op wonde ?
•
Charcot ?
•
AB nodig ?
•
Osteomyelitis ?
•
Debridement nodig ?
•
Arterieel vaatlijden ? www.eerstelijn.be
39
19/03/2012
aanpak diabetische voetwonde bestrijding infectie debridement oxygenatie drukontlasting
eerste lijns zorg
wondzorg
+ multidisciplinaire
glycemieregeling alg. internistische R/
diabetische voetkliniek
preventie recidief
www.eerstelijn.be
hyperbare O2 therapie
kritische arteriële insufficiëntie : PtcO2 ≤ 30 mmHg in afwachting van revascularisatie of niet meer
mogelijk
agressieve infectie
•
100 % O2
•
2.5 atmosfeer
•
dagelijks 2 uur
•
5 d / wk
•
≥ 20 d www.eerstelijn.be
40
19/03/2012
Vragen? Diégo Backaert:
[email protected] www.eerstelijn.be
Interesting works • Three colour concept (Loughry, 1992) & « RYB Colour Code » (Cuzzell, 1988) in: Lait, M.E., Smith, L.N. Wound management: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 1998; 7: 11-17. •Ayello, E.A. What does the wound say? Why determing etiology is essential for appropriate wound care. Advances in skin & wound care, 2005, vol.18, no.2, 98-109. •Baranoski, S. Wound dressings: Challenging Decisions. Home Healthcare Nurse, 1999, 17:1, 19-25 •Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound repair and regeneration, 2000, 8(3), 47-52. •Keast, D.H., Bowering, K., Evans, A.W., Mackean, G.L., Burrows, C., D’Souza, L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound repair and regeneration, 2004, 12, S1-17. •Cullen, B., Meyers Schim, S. Wound Care at end of life. Nursing clinics of North America, 2005, 40, 281-294. •Cursus Referentieverpleegkunde Wondzorg (2008), SEZ Zottegem •Anne Mie Menten – Pijn in Wondzorg •Postgraduaatsopleiding Wond- Weefselherstel en stomazorg. (2007 – 2009) KATHO Roeselare •Specifieke wondzorg (2008) W. De Vleeschhouwer, E. Van der Heggen •Be on TIME… (2008) NVKVV week Oostende – M. Tack, W. De Vleeschhouwer •Ontsmetten of niet? (2008) J. Van de Putte •Holistische benadering van Wondzorg – D. Backaert; Amenthu Thuiszorg •SEZ Zottegem – F. Meuleneire •A review of the evidence for the use of topical antimicrobial agents in wound care – World Wide Wounds •Biofilms – EWMA - E. Woods •Malignant Wounds – EWMA – U. Wollina •Wondzorgverpleegkundige ASZ Aalst – G. De Meyst – •TIME-D; TIME-H - Wondforum SEZ Zottegem •Reducing pain during wound dressing changes – Wound Essentials – SQ Abbas 2004 •Wondzorg en Wetgeving; NVKVV (2008) J. Vande Moortel •Wound Debridement EWMA – F. Gottrup •Verschillende methoden om te debrideren – M. Vos •Verbandfixatie, niet voor onervaren handen – E. De Cock •EWMA Congres 2008 Lissabon www.eerstelijn.be
41
19/03/2012
•EPUAP Congres 2008 Brugge •Handboek Medische Bacteriologie, Johan Van Eldere; Acco, 2008 •Chronic Wound Care: A clinical source book for healthcare professionals; 4th Edition; Krasner D., Rodeheaver G., Sibbald G. •Woundcare: A collaborative practice manual for health professionals, 3th Edition; Wolters-Kluwer 2007; Sussman C., BatesJensen B. •Dermatology; Blackwell Publishing, 9th Edition; Graham-Brown R., Burns T. •Wondzorg in de urgentiepraktijk; 2005 De Cocker; Bastin C., Lheureux P. et al. •Wondzorg in de praktijk; 1998; Wolters-Kluwer; Jan Vandeputte •Handboek wondzorg; WGK Vlaanderen; Elsevier gezondheidszorg; 2004 •www.wondzorg.be (opleidingen – info – links - …) •www.ewma.org (guidelines) •Dermatology; R Graham-Brown, T. Burns; 9th edition; Blackwell Publishing, 2007; p 82 ev. •International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group on the diabetic foot; oa Dr Kristien Van Acker, 2007 •Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 •Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 •De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. •Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 •Pedis, a consensus diabetic foot ulcur classification system •Fotomateriaal: Evelien De Cock - Groep Backaert – Dr Van Acker - Eric Roovers mogen niet gekopieerd worden •Diabetes voet, management in gespecialiseerde centra, K Van Acker, B Vandeleene, F Vermassen, T Leemrijse, 2008 •Evaluation of diabetic wound classifications and a new wound score, Clinical orthopaedics and related research, nr 439, 2005 •International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group on the diabetic foot; oa Dr Kristien Van Acker, 2007 •Consensus Statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic fout wounds, KCI 2006 •IKED, Initiatief voor kwaliteitsbevordering en epidemiologie bij diabetes, rapport 2003-2004; Dr Debacker, Nobels et al. •Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 •Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 •De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. •Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 •Pedis, a diabetic foot ulcer classification system for research purposes; •Intervieuw Dr Rie De Ridder, artikels terugbetalingen riziv www.eerstelijn.be
42
