Voet- en enkelklachten; een praktisch overzicht
Wintercursus WDH Breda e.o.
Practicum huisartsgeneeskunde Voet en enkel casuïstiek in de huisartsenpraktijk Een must have voor huisarts
Anatomie voet & enkel • Voet bestaat uit 26 botjes • Veelvoud aan gewrichten en ligamenten • Complex dynamisch geheel
• Van belang is hierbij is “ken” je anatomie
Anatomie
Terminologie Voorzijde (anterieur)
Achterzijde (posterieur)
Bovenzijde (dorsaal) Onderzijde (plantair)
Aanvullend onderzoek • Juiste beoordeling (stands-)afwijkingen pas goed mogelijk bij belaste röntgenfoto voet en/of enkel
1. Hallux valgus • • • •
Vaak vrouw Steeds meer pijn aan knok binnenzijde voet Kan geen modieuze confectieschoen dragen Scheefstand teen wordt als ontsierend ervaren
Oorzaak hallux valgus • Deels intrinsieke factoren • Erfelijkheid • Voetvorm • Laxiteit ligamenten en gewrichtskapsel
• Deels extrinsieke factoren • Insufficiënt schoeisel
veroorzaakt 15x toename in incidentie hallux valgus
Pathofysiologie hallux valgus • Disbalans ligamenten, spieren en pezen zijn factoren voor ontstaan hallux valgus
Symptomen • • • •
Pijn en irritatie aan knok (bunion) Recidiverende slijmbeursontsteking (bursitis) Vooral tijdens dragen strak zittend schoeisel Soms eveneens pijn onderzijde overige voorvoet door overbelasting bij afwikkelingsstoornis
Differentiaal diagnose • Hallux rigidus • Jicht artritis MTP1 • Bursitis / cellulitis
Aanvullend onderzoek • In 1e lijn levert een röntgenfoto voor hallux valgus weinig relevante afwijkingen op • In 2e lijn wordt röntgenfoto (X voet belast!!!) gebruikt ter bepaling welke operatieve correctie geïndiceerd is
Conservatieve therapie • “Eerst de schoen aan de voet aan te passen en niet andersom…” • Preventief opereren niet nodig
Conservatieve therapie • • • • • •
Wijder schoeisel en oprekken schoen Viltjes en ringpleisters NSAID’s Hulpmiddelen zoals teenspalk of orthese (?) Podotherapeutische inlegzolen (Semi-) Orthopedische schoen
Wanneer verwijzen naar
e 2
lijn?
• Bij ernstige pijn of hinder • Bij falen conservatieve therapie • Bij sterke wens voor chirurgische correctie
Operatieve therapie • Verschillende operatiemethoden • Hangt af van o.a. symptomen hallux valgus en afwijkingen op röntgenfoto
Zoals Chevron of Scarf osteotomie
Postoperatieve nabehandeling • Meestal verbandschoen • Stijve kunststof zool met afwikkelbalk zodat bij belasten de voorvoet niet belast wordt • Afneembaar door klittenband zodat MTP1 geoefend kan worden
• Incidenteel gipsschoen
Risico’s en complicaties • • • • • • • •
Nabloeding of infectie Kneuzing huidzenuwtakje (neuropraxie) Stijfheid gewricht grote teen (hallux limitus) Overcorrectie stand (hallux varus) Ondercorrectie stand (recidu) Terugkeren scheefstand (recidief) Bot niet vastgroeit aan elkaar (non-union) Bot vastgroeit in verkeerde stand (mal-union) met kans op overbelasting overige voorvoet (transfer-metatarsalgie)
Operatieve therapie • Tevredenheid na hallux valgus correctie • ruim 80% tevreden • ongeveer 10% beperkte verbetering • <5% peristeren of verergeren klachten door bijvoorbeeld complicaties
2. Achillespees tendinopathie • • • • •
Vaak man Drukke (kantoor)baan, te weinig sporten Bij sporten geleidelijk meer pijn achterzijde hiel Verdikking in verloop achillespees Kan vooral ‘s ochtends moeilijk opstarten
Wat is het klinisch beeld? Midportion tendinopathie vs. Insertie tendinopathie
Additioneel beeld
• Tight gastrocnemius? • Silverskjöld test
Silverskjöld test
Kuitspier te kort? Test DF enkel… met knie in flexie en in extensie!
Silverskjöld test • Tight gastrocnemius en tight soleus • Dorsaalflexie enkel <5° • Bij knie in extensie en in flexie
• Alleen tight gastrocnemius • Dorsaalflexie enkel <5° • Alleen bij knie in extensie • Terwijl “ruime” dorsaalflexie bij knie in flexie
Oorsprong verkorte gastrocnemius
Steeds meer rechtop gaan staan…
Hoe vaak komt dat voor? • Tight gastrocnemius vaak voorkomend • Ongeveer 2/3 patiënten met voetklachten • Ongeveer 1/4 mensen zonder klachten
Tendinopathie • Terminologie kan verwarrend zijn • Ook “failed healing respons” genoemd • Oftewel “pees wil wel maar kan niet”
Oorzaak tendinopathie • Neovascularisatie en neo-innervatie lijken belangrijke factoren • Deels intrinsieke factoren • Standsafwijking voet • Tight gastrocnemius
• Deels extrinsieke factoren • Insufficiënt schoeisel • Inadequaat trainingsopbouw
Differentiaal diagnose • • • • •
Achillespees ruptuur Zweepslag kuitspier Haglundse exostose Bursitis retrocalcanea Posterieure impingment / sympt. os trigonum
Thompson test
Posterieure impingement test
Conservatief • In eerste fase • Relatieve rust / Gedoseerd belasten • NSAID’s
• • • • •
Hielverhoging middels inlegzool Oefeninstructies (oa excentrisch trainen) Nachtspalk of Strassbourg sock Shockwave (?) Geen lidocaine/kenakort injectie
L/K injectie (algemeen) • Te verwachten effect • Diagnostisch / overbruggings therapie • Onderbreken vicieuze cirkel • Effect op overprikkeld synovia en/of bursa
• Bijwerkingen • Systemisch: opvliegers, menstruatie, ontregeling DM • Lokaal: weefseldestructie, vet-atrofie
• Risico’s • Kans op iatrogene infectie
Instructieformulier • Oefeninstructies • Actief rekken kuitspier (excentrisch trainen) • Passief rekken
• Pijn Monitoring Module
Pijn Monitoring Module
Therapietrouw !?
Natuurlijk beloop • Na 6 tot 8 maanden heeft 80% geen klachten meer • Natuurlijk genezingstendens tot ruim 1 jaar
Wanneer verwijzen naar
e 2
lijn?
• Bij falen conservatief beleid • Hoe meer informatie hoe beter • Welke therapie gehad op welke manier • Minimaal 3 maanden oefenprogramma
• Ivm natuurlijk genezingstendens in principe niet eerder verwijzen dan 6 maanden na ontstaan klachten
Operatief Midportion tendinopathie
Insertie tendinopathie
• Excisie en debridement • Multipele lengte tenotomie incisies in peritendineum en tendinotisch weefsel • Stripping cq adhesiolyse • Vaak ook gastroc slide
• Excisie • Tendinose • Kalkspur / Haglund • Bursa
• Indien nodig reconstructie • Primair • Botanker • FHL pees transfer
• Vaak ook gastroc slide
3. Morton’s neuroom • • • • •
Pijn in voorvoet met uitstraling in tenen Pijnlijke afwikkeling tijdens lopen of rennen Soms klachten “er verschiet iets” Soms doof gevoel tenen Aanvankelijk schoen gerelateerd
Morton’s neuroom • Zenuwbeknelling tussen twee middenvoets beentjes, meestal tussen MT 3 en 4 • Irritatie zenuw waardoor opzwellen • Compressie tussen voetzool en stug ligament aan wreefzijde
Morton’s neuroom
Mulders click sign test
Aanvullend onderzoek • In 1e en 2e lijn levert een diagnostiek voor Mortons neuroom weinig afwijkingen op • Normale diameter zenuw op echo of MRI sluit neuralgie niet uit. • Aanvullende diagnostiek vooral geïndiceerd ter evaluatie differentiaal diagnose
Differentiaal diagnose • • • •
Metatarsalgie Synovitis / artritis MTP Morbus Freiberg Stress fractuur MT
Conservatieve behandeling • Schoeisel aanpassen • Inlegzool met retrocapitale steun geeft vaak juist meer klachten • Eventueel eenmalig lidocaine/kenakort injectie (cave: fat pad atrofie)
Wanneer verwijzen naar • Bij twijfel aan diagnose • Bij falen conservatief beleid
e 2
lijn?
4. Enkelklachten na distorsie • Man • Tijdens voetbalwedstrijd enkel omgezwikt • Zwelling en pijn vooral buitenzijde
Lichamelijk onderzoek • Belasten moeizaam, doch mogelijk • Zwelling rondom LTFA • Geen drukpijn malleoli
Aanvullend onderzoek • Volgens “Ottawa enkel regel” geen foto nodig • Aanvraag röntgenfoto • Huisartspraktijk • Spoedeisende hulp
11 - 17% 46 - 88%
Acute fase enkeldistorsie • • • •
Mate van zwelling sterk wisselend Bloeduitstorting in acute fase niet zichtbaar Pijn is diffuus aanwezig Lichamelijk onderzoek binnen 48 uur na ongeval onvoldoende betrouwbaar
• Uitspraak over beloop dus redelijk lastig
Behandeling acute fase • Rust en koelen • Drukverband en voet / enkel hoog houden • Belasten op geleide van pijn
Subacute fase enkeldistorsie • Uitgesteld onderzoek veel betrouwbaarder • Lichamelijk onderzoek beter uitvoerbaar door minder pijn en zwelling • Plaats letsel beter te lokaliseren • Uitspraak over beloop al makkelijker
Voorste schuiflade test
Test in plantair flexie
Behandeling subacute fase • • • •
Bij voorkeur functioneel Veelal tape / brace Belasten op geleide van pijn Revalidatietraining
Vervolg casus • Blijvende klachten 1 jaar na trauma • Blijft geringe zwelling bestaan • Pijn voorzijde enkel bij hurken • Gevoel van zwikken bij lopen op oneffen ondergrond
Lichamelijk onderzoek • • • •
Lichte zwelling kapsel Geringe bewegingsbeperking Pijn voorzijde enkel bij heffen voet Voorste schuiflade niet op te wekken
Restklachten • Na inversietrauma 1/3 patiënten restklachten • • • • •
Recidiverende zwelling Blijvende pijn Beperkte beweeglijkheid Slotklachten Gevoel van instabiliteit
• Helft niet sporten op eigen niveau • Kans re-injury binnen 6 maanden bij 1 op 3
Vervolg diagnose • Minder eenvoudig, eerder lastig • Verschillende diagnose mogelijk o.a. • • • • • •
Anterieur impingement syndroom Osteochondraal lesie (OCD) Chronisch instabiele enkel Ruptuur peroneus pezen Syndesmose letsel ….
Impingement • Anamnese: • Pijn, zwelling • Verlies beweeglijkheid, blokkade
• Lichamelijk onderzoek: • Herkenbare drukpijn voorzijde • Pijn bij impingement test (passieve DF test)
Impingement test
Voetballers enkel • Impingement syndroom door inklemming botrand voorzijde enkelgewricht
Oorzaak impingement • Onvoldoende goed herstelde distorsie • Herhaaldelijk geringe trauma’s waardoor kleine verkalkingen bij kapselaanhechting • Repeterende compressietrauma’s van bot door maximaal heffen van de voet • Ontstaan botrand scheenbeen of sprongbeen
Behandeling • Conservatief • • • •
Rust Brace Pijnstillers Injectie
Wanneer verwijzen naar • Bij twijfel aan diagnose • Bij falen conservatief beleid
e 2
lijn?
Behandeling • Operatief • Arthroscopie enkel met verwijderen impingement
Voet- en enkelklachten …er is meer… …veel meer!
Toegift: eelt onder voorvoet • Pijn en eeltvorming onder voorvoet • Pijnlijke afwikkeling tijdens staan of lopen • In een schoen minder klachten
Callus versus clavus • Callus • Eeltknobbels • Diffuus hyperkeratotisch gebied
• Clavus • Eeltpit / likdoorn / eksteroog • Lokale wigvormige hyperkeratose • Vaak pijnklachten
Pathogenese • • • • •
Reactie huid op intermitterende druk en wrijving Eelt zelf geeft toename verhoogde lokale druk Atrofie fat pad bij ouderen geeft hogere druk Vlak onder huid een “harde onderlaag” Vaak bij anatomische afwijkingen en/of bij dragen van insufficiënt schoeisel
Differentiaal diagnose • • • •
Mortons neuroom Morbus Freiberg Synovitis / artritis MTP Stress fractuur MT
Behandeling • Behandeling klachten • Salicylzuur • Excisie
• Maar ook oorzaak ter preventie recidief • • • •
Viltringetjes Inlegzolen Optimaliseren schoen (uitdeuken / afwikkelvoorziening) Therapiekousen met ingenaaid siliconen gedeelte
Wanneer verwijzen naar
e 2
lijn
• Bij falen conservatief beleid • Naar algemeen chirurg indien (dreigend) ulcus door bv vaatlijden / diabetes mellitus • Naar orthopedisch chirurg indien anatomische afwijking ook behandeld moet worden
