MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY
Vliv terapií na jedince s koktavostí v dospělosti Bakalářská práce
Vedoucí práce
Vypracoval
doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D.
Jakub Ostrý
Brno 2007
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně za použití pramenů uvedených v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně, dne 1. 6. 2007
Jakub Ostrý
2
Poděkování Tímto bych rád poděkoval doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za odborné vedení při zpracování bakalářské práce a za cenné rady a připomínky, které mi byly poskytnuty.
3
Obsah
Úvod .....................................................................................................................5 1 Komunikace...................................................................................................... 6 1.1 Verbální a neverbální komunikace ..............................................................7 1.2 Narušená komunikační schopnost............................................................. 8 2 Koktavost ........................................................................................................ 11 2.1 Etiologie a klasifikace ................................................................................ 13 2.2 Symptomatologie koktavosti .................................................................... 15 2.3 Diagnostika koktavosti a terapie ..............................................................18 3 Terapie ve speciálně pedagogické péči ........................................................... 21 3.1 Specifika terapie u dětí a dospělých ......................................................... 22 3.2 Jednotlivé terapie.................................................................................... 24 4 Vliv terapií na jedince s koktavostí v dospělosti ............................................ 31 4.1 Vymezení cíle, metodologie práce............................................................. 31 4.2 Charakteristika zařízení, v nichž proběhlo výzkumné šetření ................ 32 4.3 Charakteristika výzkumného vzorku ....................................................... 33 4.4 Vlastní výzkumné šetření......................................................................... 34 4.4.1 Kasuistiky .............................................................................................. 34 4.4.2 Výsledky dotazníkového šetření a ankety............................................. 40 4.5 Závěr výzkumu a doporučení....................................................................47 Závěr ................................................................................................................. 48 Shrnutí .............................................................................................................. 50 Seznam použité literatury.................................................................................. 51 Přílohy................................................................................................................53
4
Úvod Koktavost patří k nejkomplikovanějším a nejobtížněji korigovatelným narušením
komunikační
schopnosti.
Tato
porucha
je
charakteristická
významným dopadem na osobnost člověka, jeho osobní, školní, pracovní i sociální adaptaci. Způsob, jak pomoci těmto lidem, se měnil v závislosti na přístupu k těmto jedincům a na odborných znalostech z oborů, které s logopedií úzce souvisí. Díky tomuto faktu můžeme registrovat celou řadu terapeutických postupů, které směřují ke zlepšení aktuálního stavu jedince s narušenou komunikační schopností. Tyto terapie se aplikují na základě individuálních předpokladů, které vymezují schopnosti a kvality jedince, kterému chceme prostřednictvím terapie pomoci. Velmi důležitým aspektem, který bychom měli zohlednit, je věk pacienta, protože specifik, které můžeme u jednotlivých generací vypozorovat, je velmi mnoho. Cílem této práce je provést analýzu významu arteterapie, muzikoterapie a dramaterapie na dospělého jedince s koktavostí, na rozvoj komunikace v pragmatické rovině. Práce je rozdělena na dvě části, a to teoretickou a praktickou. V teoretické části je definován pojem koktavost, etiologie, diagnostika a další informace úzce spojené s tímto typem narušené komunikační schopnosti. Dále zde najdeme terminologické vymezení pojmu terapie ve speciální péči, jednotlivé typy a jejich využití v praxi. Celá teoretická část bude vycházet z podstatného faktu, že cílovou skupinou této práce jsou dospělí, a tudíž bude zohledňovat specifika, která tuto skupinu lidí charakterizují. Praktická část je kvantitativním výzkumem, který ověří význam terapií na dospělé jedince s diagnózou balbuties. Hlavní části výzkumné práce je dotazník, jež zjišťuje vliv terapií na dospělé osoby s koktavostí. Výzkum je podepřen jednotlivými kasuistikami osob, které mají s tímto typem terapií zkušenosti. Součástí bakalářské práce je i anketa s jedinci s koktavostí, jehož závěry lze najít v praktické části. V závěru práce je shrnuto primární sdělení a výsledek, ke kterému práce od začátku směřovala.
5
1 Komunikace „Komunikace je lidská schopnost užívat výrazové prostředky k vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů.“ (Klenková, 2006, s. 25) „Komunikace je složitý a mnohovrstevný proces závislý na individuální psychice,
inteligenci,
na
vzdělání
a
na
individuálních
a
sociálních
zkušenostech, například na schopnosti reflektovat zvykové (dobové) konvence a kulturní tradice.“ (Linhartová, 2006, s. 11) „Komunikace představuje moc. Kdo se naučí ji efektivně využívat, může změnit svůj pohled na svět i pohled, kterým svět pohlíží na něj.“ (Robbins, 2002, s. 15) Klenková uvádí, že termín „komunikace“ je používán v mnoha různých vědních disciplínách – v pedagogice, psychologii, lingvistice, sociologii, antropologii, kybernetice, dopravě a dalších oborech. „Cílem komunikativního chování člověka je kromě vzájemného dorozumívání a sdělování informací především vytváření, udržování a pěstování mezilidských vztahů.“ (Klenková, 2006, s.26) Dále uvádí, že komunikace významně ovlivňuje rozvoj osobnosti, je důležitá v mezilidských vztazích, je prostředkem vzájemných vztahů. „Schopnost řečové komunikace je schopnost vědomě používat jazyk jako složitý komunikační systém znaků a symbolů ve všech formách.“(Lechta, 2004) Pro objektivnější posouzení pojmu komunikace je důležité definovat několik dalších termínů, jazyk a řeč. „Jazyk je soustava zvukových a druhotných dorozumívacích prostředků znakové povahy, schopná vyjádřit veškeré své vědění a představy člověka o světě a jeho vlastní vnitřní prožitky.“ (Klenková, 2006, s. 27 ) „Řeč je specificky lidskou schopností. Jedná se o vědomé užívání jazyka jako složitého systému znaků a symbolů ve všech jeho formách. Slouží člověku ke sdělování pocitů, přání, myšlenek.“ (Klenková, 2006, s. 27)
6
1.1 Verbální a neverbální komunikace „I když v komunikaci hraje hlavní roli verbální projev, dorozumíváme se i jinými prostředky. Podstatnou část sebevyjádření nesou prostředky neverbální komunikace.“ (Klenková, 2006, s. 29) Ve společnosti se setkáváme s 2 typy komunikace, a to: a) verbální (slovní) b) neverbální (nonverbální, neslovní, mimoslovní) Verbální Verbální komunikace zahrnuje veškeré komunikační procesy, jež se realizují prostřednictvím mluvené nebo psané řeči. Neverbální Neverbální komunikace zahrnuje veškeré dorozumívací prostředky neslovní podstaty. Patří sem gesta, mimika, pohledy očí, řeč těla, postoj, tón hlasu apod. Dále sem patří neverbální komunikační systémy např. znakový jazyk, piktogramy. Klenková uvádí, že verbální i neverbální komunikace osob jsou druhy komunikace sociální. „Sociální komunikace je sdělování a přejímání významů v sociálním chování a sociálních vztazích lidí.“ Kohoutek (2000, s. 32) „Toto sdělování a výměna významů se může dít v přímém i nepřímém sociálním kontaktu. Jedinec získává schopnost sociální komunikace již v prenatálním období vývoje. Obsahová i formální stránka komunikace do značné míry závisí na schopnostech, vzdělání, socializaci, identifikačních vzorech, sebevýchově, temperamentu, momentálním duševním a zdravotním stavu, věku, pohlaví, geografické a etnické kulturní oblasti, příslušnosti k sociální třídě a zejména na tradičních návycích, stereotypech a výchově v původní rodině.“ (Klenková, 2006, s. 29)
7
1.2 Narušená komunikační schopnost V souvislosti s termínem komunikační schopnost vyvstává pojem narušená komunikační schopnost. Klenková uvádí, že definovat narušenou komunikační schopnost je samo o sobě dosti nesnadné. Velmi komplikované je již vymezení normality. Důležité je zohlednit specifika jazyka v různých zemích ( např. odlišná výslovnost vibrant v češtině a němčině, jiné tempo řeči v českém jazyce a v japonštině apod. ), specifika prostředí, ve kterém žije (Praha, Brno, Ostrava apod. ) či specifika různých profesí (herec, učitel, moderátor apod.). „Komunikační schopnost jednotlivce je narušena tehdy, když některá rovina nebo několik rovin současně jeho jazykových projevů působí interferenčně vzhledem k jeho komunikačnímu záměru. Může jít o fonetickofonologickou, syntaktickou, morfologickou, lexikální, pragmatickou rovinu nebo o verbální i nonverbální, mluvenou i grafickou formu komunikace, její expresivní i receptivní složku.“ (Lechta, 2004, s. 54) Při dělení narušené komunikační schopnosti využíváme 2 hlediska: -
časové hledisko
-
lokalizační hledisko
Etiologie Příčiny narušené komunikační schopnosti jsou různé. Klenková uvádí, že dělení příčin se sleduje ze dvou hledisek: Z časového hlediska se dělí na: a) prenatální (v období vývoje plodu, před narozením), b) perinatální (v průběhu porodu), c) postnatální (po narození).
„Z lokalizačního hlediska se k nejčastějším příčinám řadí genové mutace, aberace chromozomů, vývojové odchylky, orgánová poškození receptorů 8
(receptivní nebo impresivní poruchy – poruchy rozumění řeči), poškození centrální části (poruchy fatické, narušení nejvyšších řečových funkcí), poškození efektorů (narušení expresivní složky řeči, poruchy řečové produkce), působení nevhodného, nepodnětného, nestimulujícího prostředí (může být příčinou např. opoždění ve vývoji řeči), narušení sociální interakce (může docházet k poruchám psychotické povahy).“ (Klenková, 2006, s. 54) Klenková uvádí, že narušená komunikační schopnost se dále dělí dle následujících kritérií: a) podle stupně – úplná (totální)/částečná(parciální) b) osoba si svůj nedostatek uvědomuje/neuvědomuje c) narušená komunikační schopnost je dominantním/symptomem jiného dominantního postižení d) vzniká na základě orgánové/funkční příčiny e) promítá se do sféry symbolických/nesymbolických procesů
Narušená komunikační schopnost u dospělých jedinců Ritterová uvádí následující specifika: V oblasti poruch komunikace, které vznikají nebo svým charakterem přetrvávají do dospělého věku – projevy dyslalie, balbuties (koktavost), tumultu sermonis (breptavost) a další. Často vlivem zátěží a stresů a rozvoji náročných sociálních vztahů dochází k akceleraci projevů přetrvávající z dětství. Dále to mohou být poruchy výslovnosti po protetických úpravách chrupu, hlasové mutační poruchy,
poruchy
řeči
v důsledku
úrazů
a
také
onkologických
nebo
neurologických onemocnění centrální nervové soustavy. Další skupinou klientů tvoří lidé, kteří potřebují perfektní výslovnost a kultivovaný projev, protože toto je klíčovou součástí jejich pracovního uplatnění (učitelé, herci, moderátoři, pracovníci v oboru služeb, marketingu a managementu). V neposlední řadě se staráme o pacienty s poruchami řečové komunikace v důsledku stárnutí (rehabilitace motorické řečové schopnosti, tvorby hlasu, 9
respiračních obtíží, nácvik odezírání při presbyakuzii – stařecká nedoslýchavost, důsledky traumat centrální nervové soustavy, syndromu demence, vzniku duševních onemocnění, a dalších).
Tato
kapitola
se
zabývá
tématem
mezilidského
dorozumívání,
komunikací. Na předchozích stranách je podrobně popsána definice koktavosti, jazyka a řeči. Dále zde najdeme základní rozdělení komunikace (verbální/neverbální) a pojem narušené komunikační schopnosti. V poslední části se kapitola zabývá specifikem narušené komunikační schopnosti u dospělých jedinců.
10
2 Koktavost „Koktavost je obecně pojímána jako jedno z nejtěžších narušení komunikační schopnosti. Koktavost se projevuje častým opakováním nebo prodlužováním zvuků či slabik a slov anebo častým váháním a přítomností přestávek narušujícím rytmický tok řeči.“ (Lechta, 2004, s. 15). V současnosti neexistuje jednotná všeobecně přijímaná definice koktavosti. Každá z definic reflektuje autorovo pojetí a jeho vlastní názor na etiologii koktavosti, čímž názorně ukazují různost pohledů na koktavost. Pro názornost uvádím několik definic, se kterými jsme se mohli v minulosti setkat: •
„Koktavost je spastická koordinační neuróza na podkladě dráždivé slabosti v mluvním aparátu.“ (Kussmaul, 1877, s. 154)
•
„Koktavost je neuróza řeči vznikající většinou v dětském věku.“ (Seeman, 1955, s. 154)
•
„Koktavost je reaktivní poruchou mluvní koordinace.“ (Chvatcev, 1959, s. 154)
•
„Koktavost představuje neurózu řeči především dětského věku, která vzniká na podkladě funkcionálních, nebo také orgánových poruch, popřípadě obojích zároveň.“ (Sovák, 1978, s. 154)
•
„Koktavost je občas se vyskytující, mimovolná, na situaci závislá porucha plynulosti řeči, která má často neznámou příčinu a projevuje se napjatým bezhlasým setrváním v artikulačním postavení (tonická koktavost), opakováním (klonická koktavost), prodlužováním
nebo
vyhýbáním
se
určitým
slovům
či
přizpůsobováním vět.“ (Wirth, 1983, s. 154) V současnosti se v naší logopedii využívá následující definice: „Koktavost pokládáme
za
syndrom
komplexního
narušení
koordinace
orgánů
participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickým nedobrovolným (tonickým, klonickým) přerušováním plynulosti procesu mluvení.“ (Lechta, 2004, s. 16). Jak bylo uvedeno, nejzjevnějším příznakem koktavosti jsou nedobrovolné a nekontrolovatelné dysfluence při projevu, které jsou obvykle doprovázeny námahou při artikulaci a psychickou tenzí související 11
s problémy s realizací komunikačního záměru (Lechta, 2004). Právě těmito znaky se koktavost, lat. Balbuties, odlišuje od „normálních“ neplynulostí, jež můžeme rozpoznat během běžné komunikace. Manning (2001, s. 17) definuje koktavost jako „mimovolní přerušení v sekvenci motorických aktů potřebných pro verbální projev, přičemž přerušení plynulosti jsou často spojena s fyzickým napětím bránícím efektivnímu a koordinovanému fungování verbálního traktu a celého systému produkce řeči.“ Manning dále uvádí, že „koktavost je častěji způsobena více faktory než jen jednou příčinou: většinou se jedná o spojení jemných motorických
faktorů
(některé
z nich
mohou
mít
genetický
základ)
kombinovaných s reakcemi na podněty z prostředí v kritických fázích raného (předškolního) období vývoje řeči.“ Dá se očekávat, že vzroste zájem odborníků o danou problematiku, protože statistické údaje vykazují vzrůstající tendenci výskytu tohoto syndromu. Výskyt koktavosti se mění v závislosti na věkové kategorii, která je předmětem statistického výzkumu. Podle Lechty (2004, s. 19) „asi 70 % případů začíná balbuties ve věku 3 – 5 let, 20 % v začátku školní docházky a jen 10 % v pozdějším věku.“ Co se týče dětské populace, v současnosti je výskyt přibližně 4 – 5%. Klenková (2006, s. 155) tvrdí že, „z hlediska pohlaví se vyskytuje častěji u osob mužského pohlaví (v poměru 3 : 1, nebo 4 : 1 i vyšší).“ Vytvoření statistické informace o výskytu koktavosti u dospělých jedinců je velmi těžko zjistitelné, protože osoby s narušenou komunikační schopností nejsou v rámci České republiky žádným způsobem registrovány.
12
2.1 Etiologie a klasifikace Lechta (1990, s. 155) říká, „že podobně, jako je obtížné definování koktavosti, není snadné uspokojivě vysvětlit etiologii, mechanizmus vzniku a fixace tohoto druhu narušené komunikační schopnosti.“ Historie vykazovala postupně několik teorií vzniku koktavosti, jedná se např. o anomálie jazyka a jeho uložení, porucha vztahu matka – dítě, koktavost vzniklá na základě psychotraumatu, šoku, úleku či negativního prožitku. Dále se můžeme setkat s vysvětlením, že koktavost vzniká napodobením, přecvičováním leváka na praváka (nyní již víme, že řeč je lépe lokalizována než ruka a zjednodušení modelu nervových drah neplatí). Tyto názory jsou již přežité, nynější názor na vznik koktavosti se diametrálně liší. Podle řady odborníků je možná etiologie: dědičnost, sociální prostředí, orgánové odchylky, či jiné druhy NKS.
Dědičnost Nejčastější uváděnou příčinou koktavosti je dědičnost, odhadovaná někdy až na 40 – 60 %. Otázkou zůstává, zda se jedná o jeden, nebo více genů. Dle Bohmeho (1997, s. 155) se „zřejmě dědí jen určité vlohy, jistá dispozice, a ke klinické manifestaci dochází až při koexistenci konkrétních specifických vnitřních a vnějších podmínek.“ Aby došlo k manifestaci koktavosti, musí k dědičným faktorům přibýt další činitele. K tomuto názoru se přiklání většina odborné společnosti.
Sociální prostředí Důležitou roli při vzniku koktavosti mohou hrát i negativní vlivy sociálního prostředí, obzvláště ve smyslu dlouhotrvající neurotizace v domácím, školním či pracovním prostředí. „Stresující rodinné prostředí nebo dlouhodobě negativní reakce na dysfluence dítěte mohou hrát určitou roli ve vývoji koktavosti u dětí, které jsou senzitivní na negativní komentáře“ (Gillam, 2000, s. 43). Sociální prostředí je potřeba – na rozdíl od některých jiných etiologických faktorů – vidět v širším, 13
komplexnějším kontextu. Prostředí totiž může fungovat jak v negativním, tak i pozitivním smyslu.
Orgánové odchylky Stále aktuálnějším tématem etiologie koktavosti se stávají orgánové příčiny. Jako jednu z hlavních příčin, které se drželi odborníci v minulosti, byla orgánová odchylka v oblasti artikulačního systému (např. Dieffenbachovy neúspěšné pokusy s operací jazyka). Postupem času začaly přibývat teorie, které umisťují příčinu koktavosti do korových, resp. podkorových center. Klenková (2006, s. 156) uvádí, „že u dětí s těžkou perinatální encefalopatií se za příčinu koktavosti považuje poškození na extrapyramidové a mezimozkové úrovni.“ Mezi etiologické faktory může dále patřit např. lehká mozková dysfunkce, porucha neuromuskulární koordinace či diskoordinace mozkových hemisfér.
Jiné druhy NKS Příčinou vzniku koktavosti může být i přítomnost jiného typu narušené komunikační schopnosti. Poměrně často se uvádí, že výchozím bodem k rozvoji koktavosti může být breptavost. Koktavost vzniká tímto způsobem jako kombinace breptavost – koktavost, přičemž mechanismus vzniku nebyl podrobně a uspokojivě vysvětlen. Dalším faktorem může být např. opožděný vývoj řeči. „Přehnaná péče a opakované opravování nesprávné řeči dítěte s opožděným vývojem řeči mohou způsobit trvalý pocit neúspěchu.“ Wirth (1990, s. 51) Koktavost se tak v těchto případech může rozvinout na základě všeobecné i specificky mluvní nejistoty. Mezi další příčiny vzniku koktavosti můžeme zařadit násilné přecvičování vyhraněných leváků k používání pravé ruky, poruchy metabolismu, vegetativní labilita. Příčinou koktavosti může být i vícejazyčnost, kdy se dítě od útlého věku učí souběžně více než jeden jazyk, ovšem jen v případě špatného přístupu, popřípadě v důsledku nátlaku z rodinného, či školního prostředí.
14
Klasifikace koktavosti Koktavost se dělí dle různých hledisek. Následující rozdělení podle řady zahraničních autorů uvádí Lechta (2004): •
podle doby vzniku koktavosti – předčasná koktavost (u dětí mladších 3 let), obvyklá (u dětí mezi 3. a 4. rokem) a pozdní (po 7. roce),
•
podle verbálních symptomů na tonickou, klonickou, tonoklonickou a klonotonickou koktavost,
•
podle původu na koktavost fyziologickou, koktavost kombinovanou s dysartií,
dysartrickou
koktavost,
dysfatickou,
hysterickou
a traumatickou koktavost, •
podle uvědomění si poruchy na inscientní formu koktavosti bez křečí mluvidel a na uvědomělou, neboli frustrační formu,
•
podle
stupně
od
minimálních
po
výrazné
příznaky,
často
znemožňující komunikaci.
2.2 Symptomatologie koktavosti „Nejtypičtějším
a
nejnápadnějším
symptomem
koktavosti
je
nedobrovolné přerušování toku mluvy“ (Klenková, 2006, s. 157). Naproti tomu koktavost není jen nějakým prostým symptomem neplynulosti mluveného projevu, je třeba ji považovat za složitý, dynamický a velmi variabilní syndrom, který v žádném případě nelze redukovat jen na dysfluenci řeči, ale je průsečíkem velmi různorodých a vzájemně různým způsobem intereagujících příznaků (Lechta, 2004). Porucha plynulosti řeči je u koktavosti často jen největší nápadností, lze říci, že je pomyslným vrcholem pyramidy. Koktavost je ale tak komplexní syndrom, že jeho příznaky lze sledovat ve všech čtyřech jazykových rovinách: •
morfologicko-syntaktická rovina – snaha o užívání co nejkratších vět apod.,
•
lexikálně-sémantická rovina – interferenční vliv parafrází při utváření mluvního projevu apod.,
•
foneticko-fonologická rovina – obtíže s artikulací apod., 15
•
pragmatická rovina – narušené koverbální chování, omezování verbální komunikace, potíže s navázáním a udržováním rozhovoru apod.
Příznaky v řeči Koktavost může mít mimořádně vážný nepříznivý zpětný vliv na osobnost člověka, na jeho školní, pracovní a sociální adaptaci. Tento fakt pouze potvrzuje složitost problému. Příznaky koktavosti se proto odrážejí nejen v jednotlivých jazykových rovinách, ale i v následujících bodech: respirace, fonace, artikulace, dysprozódie, embolofrázie a parafrázie ( Klenková, 2006 ). Respirace Dýchání u jedinců s koktavostí je obvykle narušené. Dýchání je nepravidelné, povrchní, objevují se poruchy dýchacích pohybů. Při těžké koktavosti se často respirační potíže zvyšují a doprovází je dýchací spazmy, vzniká až inspirační tvoření hlasu. Fonace Na hlasivkových vazech dochází ke spazmům, což způsobuje potíže s fonací. Dochází k tvrdým hlasovým začátkům, které představují nefyziologický způsob tvorby hlasu, a mohou vést až k poškození hlasivek. V některých případech na základě spazmatu není jedinec s koktavostí schopen hlas vytvořit. Artikulace U jedinců s koktavostí se neprojevuje vadná výslovnost, ale průběh artikulace je narušený křečemi nejčastěji na začátku slov a vět. Dle křečí, které vznikají během artikulace, se koktavost dělí na formu tonickou a klonickou, popřípadě formu kombinovanou. Nejfrekventovanější obtíže při artikulaci způsobuje balbutikům výslovnost okluzívních hlásek, při nichž musí překonávat a prorážet závěr. Dysprozódie Jedinci s koktavostí mají obvykle problém s melodií, přízvukem či tempem řeči. Řeč má tendenci spadat do jednotvárnosti, tempo řeči je zrychlené nebo kolísavé. Nevybalancované tempo řeči se může projevit během vystupňovaných neurotických příznaků. 16
Embolofrázie Zde se jedná o vsuvky v podobě hlásek, slabik nebo slov (jo, no, a, hmm), kterými si jedinci s koktavostí pomáhají při překonávání křečí mluvidel, a tím získávají čas pro překonání spazmatu. Embolofrázie je běžná zejména u dospělé populace. Parafrázie Jsou tvořeny za účelem vyhnutí se slovům s problematickou hláskou, která dělá jedinci s koktavostí závažné potíže při vyslovování. Balbutik tak volí různorodé opisy, které se negativně odrážejí na struktuře a celkovém obsahu výpovědi.
Příznaky v chování V předešlých řádcích byly shrnuty příznaky, které charakterizují koktavost po stránce vesměs fyziologické. Balbutik ale pociťuje obtíže i z hlediska psychologického, které se zásadně projevují v rámci budování sociálního prostředí. Tyto potíže se odrážejí v nechuti komunikovat, respektive verbálně projevovat svoje pocity. Tento negativní postoj k verbální komunikaci se „může projevovat nepříjemnými pocity a obavami z těžkostí při mluvení, nesnaží se vyhýbat verbální komunikaci jako takové, ale dává si pozor na určité situace nebo slova, o kterých ví, že mu činí potíže“ (Klenková, 2006). Tento projev se v odborné literatuře nazývá logofobií. „Lobofobie nelze chápat pouze jako strach před řečí, ale také jako situační strach, tedy strach vyjádřit osobní názor, nedůvěru v sebe,“ uvádí Sovák (1975) a posouvá zmíněnou terminologii ještě dál, když říká „logofobie může přetrvávat i poté, co se koktavost odstraní“. Tento způsob vyhýbaní se verbální komunikaci může vyústit i izolací jedince s koktavostí. U balbutiků je obvyklé i narušení koverbálního chování, které chápeme jako chování komunikátora během komunikačního aktu. To se projevuje rozličnými vegetativními příznaky (zčervenání, pocení), zjevným fyzickým úsilím při překonávání bloků artikulačního aparátu, které se může projevit
17
grimasami, různou nápadnou gestikulací apod. Specifickým znakem narušeného koverbálního chování je i vyhýbání se zrakovému kontaktu. Koktavost není konstantním stavem, mění se v závislosti na situaci ve které se balbutik nachází. Pokud je to situace, ve které se cítí dobře, plynulost řeči se zlepší. Stejně to platí i naopak, v situaci, která pro balbutika vyznívá negativně, nad touto situací jedinec s koktavostí obvykle přemýšlí ještě před jejím průběhem. Tyto negativní situace doprovází tzv. zátěžové faktory, které během komunikace zásadně působí na vystupování jedince s koktavostí. Mezi tyto zátěžové faktory můžeme počítat např. strach z komunikace, komunikace s neznámými lidmi, komunikace před větším počtem posluchačů atd. Mezi další zátěžové faktory můžeme zařadit citové napětí, rozčílení, únavu, výkyvy počasí a teploty vzduchu, nevolnost nebo nemoc. Podle odborné veřejnosti se koktavost může projevit nejenom v ústním projevu, ale i v písemném, kde se projevuje podobně jako dyslexie.
2.3 Diagnostika koktavosti a terapie V moderních pracích o diagnostice koktavosti se sice klade důraz na permanentní potřebu pátrat po příčinách tohoto druhu narušené komunikační schopnosti, ale vhledem ke komplikacím s určením primární příčiny se těžiště diagnostiky zaměřuje stále hlouběji na analýzu symptomaticky (Lechta, 2004). Předmětem diagnostiky je pátrání po příčinách koktavosti, které vychází z osobní a rodinné anamnézy v kombinaci s lékařskými a psychologickými nálezy. Diagnostika koktavosti je procesem, ve kterém je nutné dodržovat základní, všeobecná pravidla, které vedou k co nejreálnějšímu obrazu pacienta. Mezi tyto všeobecná pravidla patří např. komplexnost, konsekventnost, analýza spontánní komunikace v přirozeném prostředí či hodnocení plynulosti řeči v rámci různých komunikačních záměrů. Velmi důležitý je i samotný přístup logopeda ve vztahu k pacientovi, konkrétně ve stylu vedení rozhovoru, jehož výsledkem nesmí být traumatizace balbutika. Diagnostika se opírá o získávání informací, které souvisí se vznikem koktavosti
a
průběhem
koktavosti,
sleduje
specifické
příznaky
v řeči 18
a neposlední řadě zjišťuje pacientův přístup ke komunikaci, úroveň jeho koverbálního chování. Nezbytným prvkem diagnostiky je zohlednit věk vyšetřovaného pacienta, zda se jedná o jedince předškolního věku, školního věku či je dospělý (např. děti předškolního věku popisují situační obrázky namísto čtení textu, které je určeno dětem školního věku). Hlavním výzkumným materiálem je spontánní řečový projev zkoumaného jedince, který se zjišťuje prostřednictvím řízeného rozhovoru (Klenková, 2006). Tento rozhovor je vhodné zaznamenat prostřednictvím audio či videonahrávky, která nám následně umožní rozbor chování jedince s narušenou komunikační schopností při vyšetření. Na diagnostice balbuties se podílí nejen logoped, ale i foniatr, neurolog, psycholog, psychiatr a podle potřeby i další odborníci.
Terapie koktavosti Vznik koktavosti není obvykle způsoben jednou konkrétní příčinou, ale souborem etiologických faktorů, které se na vzniku koktavosti podílí. Z tohoto důvodu je složitá volba terapeutického postupu, protože je obtížné dopředu odhadnout, která z dostupných terapií je ta vhodná. Lechta (2004, s. 110) uvádí, že „terapeutických postupů je v současné době několik stovek a další stále vznikají.“ Klenková (2006, s. 162) uvádí „neznáme-li příčinu narušení plynulosti řeči, nemůžeme ji odstranit, pouze potlačujeme příznaky“. Jednotlivé terapie lze rozdělit dle základních prvků na terapie individuální a skupinové, resp. kolektivní. Současným trendem je preferování skupinových terapií, které mají pro jedince s narušenou komunikační schopností velkou výhodu v tom, že se mohou seznámit s lidmi, kteří mají stejné, či podobné potíže v komunikaci. Předmětem této bakalářské práce, ale není popisovat jednotlivé terapeutické postupy (např. cvičné terapie, farmakoterapie…), hlavním tématem jsou tzv. speciální terapie, které nejsou striktně limitovány okruhem problému, jimiž se zabývá logopedie, ale jsou obecně využitelné pro jedince s rozličným handicapem ve speciálně – pedagogické péči. V následující kapitole se tedy 19
budeme soustředit na terapie speciální, jejich definování, zásady, které musíme během terapie dodržovat či specifika, které přináší terapie pro jednotlivé věkové kategorie.
Tato kapitola se věnuje problematice zvané koktavost respektive balbuties. V první části je definován pojem a popsána základní etiologie a klasifikace. Dále se kapitola zabývá příznaky v řeči i chování respektive symptomatologií. V poslední části je zaměřena na vstupní informace o terapii koktavosti.
20
3 Terapie ve speciálně pedagogické péči Terapie = sloužit, napravovat, ošetřovat, léčit … Terapii obecně chápeme jako způsob odborného a cíleného jednání člověka s člověkem, jež směřuje od odstranění či zmírnění nežádoucích potíží, nebo odstranění jejich příčin, k jisté prospěšné změně. Renotiérová (2004, s. 63) popisuje terapii jako „odbornou, záměrnou a cílevědomou aplikaci psychologických prostředků použitou za účelem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce či osobnostní strukturu společensky i individuálně přijatelným směrem“. Tuto činnost aplikují na jedince s narušenou komunikační schopností terapeuti, kteří prošli patřičným vzděláním v rámci jednotlivých terapií. Terapeuti během své práce vycházejí z nejrůznějších zdrojů a využívají nejrůznějších metod, prostředků, technik a forem práce. SP terapie spolupracuje s řadou oborů, např.: •
medicína – poznatky o vzniku, projevech a léčení poruch orgánů či tělesného systému,
•
psychologie – poznatky o pojetí, vývoji, změnách a činnosti psychiky,
•
pedagogika – poznatky o možnostech cíleného formování určitých kvalit osobnosti,
•
sociologie – poznatky o začleňování člověka do lidského společenského života,
•
kulturní antropologie – poznatky o vzájemné podmíněnosti biologických, specifických lidských, sociálních a kulturních podmínek existence člověka,
•
právo – poznatky o obecně platných pravidlech lidského chování daných státem filozofie a její celistvý pohled na člověka a jeho pojetí,
•
obory lidské činnosti, jejichž hlavním předmětem je prostředek totožný s prostředkem dané terapie – umění, hra, zvířata.
•
Pro speciální terapie platí obecná pravidla, která jsou specifická pro tento styl působení na klienta:
21
•
probíhá v určitém prostředí a čase (denní či týdenní stacionář, v léčebné komunitě, v ambulanci),
•
mají určitou organizační strukturu (individuální, skupinovou, rodinnou, párovou…),
•
odpovídají orientaci terapeuta,
•
závisí na věku, příčinách potíží a symptomech klienta (,dítě × dospělý, léčba kauzální × symptomatická),
•
může být prvotně zaměřena na somatické × psychické změny u klienta,
•
bývá zacílena léčivě, ale také preventivně a rehabilitačně. Renotiérová (2004, s. 60) konstatuje, že „alfou omegou je osobnost
terapeuta“. Záleží hlavně na jeho obecně lidské a odborné erudici, ale i na celkové empatii vůči klientovi, u něhož zohledňuje potíže, které klient má. Velmi důležitým faktorem speciálních terapií je fakt, že klienti obvykle nejsou stejného věku, tudíž je potřeba zdůraznit specifika, která jednotlivá věková období v rámci terapie přináší. Věk klienta se zde rozděluje na 2 skupiny: dětský klient × dospělý klient. Konkrétní body této problematiky jsou podrobně uvedeny v následující podkapitole.
3.1 Specifika terapie u dětí a dospělých V této kapitole zmíníme rozdílnosti ve vytváření vztahu terapeut – klient ve vztahu k věkové kategorii, dítě × dospělý. Müller (2004) uvádí následující specifika: specifika speciální terapie u dětí a specifika speciální terapie u dospělých.
Specifika speciální terapie u dětí Zaměřuje se: •
na specifika jejich vývoje a s ním souvisejícího chování, emocí a myšlení (na intrapsychické i interpersonální úrovni) – největším rizikem zvoleného terapeutického přístupu totiž může být nesprávný odhad situace způsobený nerozpoznáním skutečné příčiny neobvyklého chování, 22
prožívání a myšlení (zde coby výsledku přirozeně kritického či přirozeně regresivního období), •
na specifické dětské komunikační signály (na neverbální i verbální úrovni) – tyto komunikační signály je nutno interpretovat buď v kontextu situace
právě
probíhající,
nebo
v kontextu
situace
související
s výchovným a širším sociálním prostředím – a navíc je třeba se o něm komunikačním signálům „přiblížit“, •
na neustále přítomnou potřebu bezpečí a lásky – nevhodné je, když při vytváření terapeutického vztahu cítí dítě strach (z terapeuta, místa atd.), nebo když terapeut nahrazuje vztah dítě – rodič,
•
na již zmíněný vliv výchovného prostředí – ten bývá (vedle jiných příčin) častou příčinou „patologie“ – v souvislosti s tímto zdůrazňujeme, že náprava při výchovných problémech, coby jeden z cílů léčebné pedagogiky, se dotýká rovněž případné nápravy výchovného prostředí dítěte i přípravy dítěte na vliv tohoto prostředí (např. zvyšováním sebedůvěry, zlepšováním adaptačních schopností, vytvářením schopností mít dobré mezilidské vztahy),
•
na tendence dětí hledat příčiny svých potíží ve svém okolí a ne v sobě.
Specifika speciální terapie u dospělých Zaměřuje se: •
na komplex zkušeností dospělého věku – u dospělého člověka znamenají právě jeho předešlé zkušenosti (ať již z běžného života, či z intervencí jiných odborníků) významný „katalyzátor“ v navázání terapeutického vztahu, jinak řečeno – u dospělého člověka je tzv. míra očekávání závažnějším faktorem než u dítěte (dospělý člověk přichází cíleně),
•
na různé sociální role dospělého věku – jde o role, které na základě svých zkušeností klient „hraje“ (např. roli „oběti“ předešlých intervencí, roli ochotně spolupracujícího pacienta atp.),
•
na výraznou míru vlastní akceptace problému – u dospělého klienta není geneze problému tolik „znepřehledněna“ probíhajícím vývojem (jako 23
u dětí), nicméně dospělý může zaujímat k problému různé racionální postoje.
Toto jsou všeobecná specifika speciálních terapií, které se využívají ve všech typech odborného a cíleného působení na klienta, včetně psychoterapie.
3.2 Jednotlivé terapie Tématem této bakalářské práce je vliv speciálních terapií na jedince s koktavostí v dospělém věku. Speciálních terapií je celá řada, a proto bude následující
text
věnován
převážně
konkrétním
terapiím
arteterapii,
muzikoterapii a dramaterapii. Tyto terapie jsou využívané v prostorách kliniky, kde byl výzkum realizován, tudíž je omezen na zmíněné tři typy. Müller uvádí, že všechny tyto typy lze nazvat „terapií hrou“ (muzikoterapie, dramaterapie), potažmo terapií expresivní (arteterapie). Müller (2004, s. 63) uvádí, že terapii hrou lze definovat jako „odbornou, záměrnou a cílevědomou aplikaci prostředků hry použitou za účelem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce či osobnostní strukturu společensky i individuálně přijatelným směrem.“ Na následujících stranách bude podrobně popsána každá ze zmíněných terapií, které jsou využívány pro jedince s diagnózou balbuties.
Arteterapie v širším slova smyslu Arteterapie – léčba uměním prostřednictvím hudby, poezie, prózy, divadla, tance a výtvarného umění (v širším slova smyslu). Müller (2004, s. 67) definuje arteterapii jako „odbornou, záměrnou a cílevědomou aplikaci uměleckých prostředků použitou za účelem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce či osobnostní strukturu společensky i individuálně přijatelným směrem.“ Mezi odborníky na dané téma arterapie existují rozpory v rámci terminologie, zda by arteterapie neměla zastupovat pouze terapii pomocí 24
výtvarného umění, nebo měla zastupovat více typů terapií, jak uvádí Müller, který arteterapii definuje jako nadpojem zmíněných terapeutických technik. Arteterapie Arteterapie je ve speciální pedagogice prozatím nejvíce používanou terapeutickou metodou. Arteterapie totiž maximálně a přitom bezpečně (v porovnání s hudebními a dramatickými aktivitami, které mohou předem více vzbuzovat pocit strachu) využívá lidské exprese (výrazu). Skryté psychické stavy, dojmy, pocity, nálady (a s nimi spjaté zkušenosti a poznatky) zde mohou být přirozeně odhaleny, sdíleny a následně formovány díky přirozené expresivní funkci výtvarných činností – hlavně díky kresbě. Müller (2004, s. 67) uvádí, že „kresba je významný komunikační prostředek vyjádření znalostí o sobě (jak člověk sám sebe vnímá a prožívá, jak vnímá a prožívá vztahy ke svému okol ) – jde o specifický druh jazyka, který dokáže nahradit nedostatky běžně používané řeči.“ Kromě toho je kresba významný diagnostický prostředek tím, že dokáže velmi dobře odhalit nesrovnalosti s normálním vývojem (hlavně u dětí a mládeže). Arteterapie má několik forem a vlastních postupů, viz dále. Formy arteterapie Základní rozdělení arteterapie se dělí, dle počtu zúčastněných, kteří se podílejí na terapii, na individuální a skupinovou. (Müller, 2004) a) Individuální Je specifická tím, že klient má terapeuta k dispozici sám pro sebe a používá se v případech, kdy by chování klienta skupinu rušilo anebo mělo negativní následky, které by se mohli projevit např. agresivními či psychotickými projevy, anxiózní děti, hyperaktivní děti. b) Skupinová Je náročnější formou hlavně pro osobu arteterapeuta. Na rozdíl od individuální formy má pozitivní vliv na integraci a socializaci jedince s narušenou komunikační schopností. Velkou výhodou je, že se lidé s podobným handicapem mohou vzájemně podporovat, vzájemně na sebe působit. Nevýhodou je těžké
25
dosáhnutí diskrétnosti, skupinu je těžší organizačně zvládnout než jednotlivce v rámci individuální terapie a každému jednotlivci se věnuje méně času. Výtvarná terapie (arteterapie v užším smyslu) může být použita jako samostatná metoda (oplývající řadou jednotlivých technik), nebo jako metoda vhodně kombinovatelná s ostatními terapiemi. Arteterapie má řadu vlastních postupů, mezi které řadíme: a) volný výtvarný projev – ten pracuje se spontaneitou, vyvolanou hlavně hrou, b) tématický výtvarný projev – je zaměřen na konfliktní témata, c) výtvarný projev při hudbě – využívá specifických vlastností hudby, d) skupinové výtvarné činnosti – pracují se skupinovou dynamikou, e) řízený výtvarný projev – pracuje s přímou intervencí terapeuta do výtvarné činnosti klienta. Arteterapie má jako ostatní speciální terapie vlastní strukturu, která spočívá ve třech fázích, které následují po úvodní seznámení. První část obsahuje instrukce, případně vysvětlení téma, techniky. Druhá část spočívá v samotné výtvarné činnosti. Poslední fází je diskuse, která se zaměřuje na vytvořený výtvarný produkt, klient říká, jaké pocity v něm zmíněný akt vyvolává. Materiály využívané prostřednictvím arteterapie jsou velmi různorodé a mají následující rozdělení: a) měkké dvojdimenzionální materiály: prstové barvy, vodové, temperové barvy, olejové, pastelové barvy, b) tvrdé dvojdimenzionální materiály: fixy, pastelky, c) měkké trojdimenzionální materiály: hlína, písek, plastelína, modurit, d) křehké materiály: sklo, e) tvrdé trojdimenzionální: dřevo, kámen.
Muzikoterapie Muzikoterapie = léčení nebo pomoc člověku hudbou. Müller (2004, s. 66) definuje muzikoterapii jako „expresivně terapeutickou metodu vymezenou svébytným využíváním melodie, harmonií, rytmem, zvukovou barvou, dynamikou tempem, druhem taktu – čili základními prvky hudebního umění.“
26
Častěji se termín vztahuje na moderní vědní obor, který vznikl ve 20. století. Podle některých autorů má takto chápaná muzikoterapie počátky na americkém kontinentu ve špitálech pro veterány z první a druhé světové války. Pro muzikoterapii platí následující principy: •
během terapeutického procesu využívá zvuku, hudby, hudebních elementů (melodie, rytmus a harmonie),
•
rozvíjí
terapeutický
vztah
prostřednictvím
společných
hudebních
zkušeností a komunikace, •
je prováděna kvalifikovanou osobou,
•
zkušenost s muzikoterapií může vyvolat pozitivní změny ve všech dimenzích lidského organismu,
•
umožňuje naplnění fyzických, emocionálních, intelektuálních, sociálních a jiných potřeb klientů,
•
cíle muzikoterapie jsou označovány jako nehudební cíle a zahrnují například léčba, učení, rozvoj sociálních interakcí, motivace, zvládání bolesti a stresu, sebevyjádření,
•
má naplnění v prevenci, léčbě i následné rehabilitaci,
•
může být realizována na různých uspořádání terapeutické situace,
•
muzikoterapeuti pracují v široké škále institucí. Müller (2004, s. 66) dále uvádí, že „hudba sama o sobě působí
bezprostředně a intenzivně na člověka, na jeho psychiku a dynamiku.“ Říká také, že „hudba sama o sobě totiž používá jistého druhu zvuku coby nositele jedinečných fyzikálních vlastností a nositele jistých, jinak obtížně sdělitelných významů (např. skutečných významů ve vztazích mezi lidmi, významů filozofických, estetických apod. )“ Cílovou skupinou jedinců, kteří využívají muzikoterapii, jsou jedinci s duševním
onemocněním,
mentální
retardací,
autismem,
tělesným
či
smyslovým postižením, terminálním postižením, poruchou komunikace či jedinci, kteří zneužívají návykových látek. Muzikoterapie se dělí, dle počtu zúčastněných, kteří se podílejí na terapii, na individuální (interakce klient – terapeut), skupinovou (malá do 8 pacientů, velká do 15 pacientů), hromadnou či kombinací více forem. 27
Základní rozdělení muzikoterapie Muzikoterapii dělíme na: •
aktivní muzikoterapii
•
receptivní muzikoterapii
a) Aktivní muzikoterapie Je typická situací, kdy se jedinec zapojuje do terapeutické činnosti zpěvem, hrou na tělo nebo na hudební nástroj, dále sem můžeme zařadit hudební improvizaci, vytváření písní, kompozice hudby, příprava a realizace hudebních vystoupení klientů. b) Receptivní muzikoterapie Receptivní muzikoterapie obsahuje řadu metod: •
Řízená imaginace a hudba – Tato terapie je specifická práci s představami, tělesnými prožitky, emocemi, myšlenkami a vzpomínkami, které jsou evokovány při poslechu klasické hudby. Tato metoda se využívá převážně v psychoterapii a poradenství
•
Schwabeho koncepce receptivní muzikoterapie: o Komunikativní – navázání kontaktu, porozumění, diskuze nad texty písní. o Reaktivní – uvolnění emocí, vyvolání afektivní reakce. o Regulativní – slouží k rozšíření spektra vnímavosti, k navození relaxace a uvolnění.
•
Vibroakustická terapie – Zde se jedná o použití nízkofrekvenčních vln v rozmezí 30 – 120 Hz, které jsou součástí hudby ( vážné, relaxační, ale i moderní populární hudby). Využívá se zejména při bolestivých stavech, svalových obtížích, plicních obtížích, vysokém krevním tlaku, nespavosti či depresích. Jako zásadní pro muzikoterapii Šimanovský (1998) uvádí: „Vzájemnou
toleranci a povědomí o tom, co kdo dělá obdobného. Stále si udržovat vzájemnou schopnost komunikace. Vadí mi, když někdo povýší svůj přístup na nejlepší a na základě toho odsuzuje ostatní“. 28
Dramaterapie Dramaterapie = záměrné použití divadelních postupů pro dosažení terapeutického cíle. Dramaterapie pomáhá porozumět a zmírnit sociální a psychologické problémy, mentální onemocnění a stává se nástrojem zjednodušeného symbolického vyjadřování, díky němuž poznává jedinec sám sebe. Müller (2004, s. 65) uvádí, že „dramaterapie není prioritně zaměřena na reálná psychická traumata jednotlivých klientů a jejich zviditelňování“. Dále uvádí, že „dramaterapie se zaměřuje spíše na symptomy či doléčování, přičemž využívá velkou škálu metod a technik práce.“ „Dramaterapie
je
metoda
pomáhající
použitím
dramatických
(divadelních) postupů upravit psychické poruchy, sociální vztahy, důsledky tělesného nebo mentálního postižení. Slouží také k podpoře duševní i fyzické integrace, rozvoji slovní i mimoslovní komunikace a podněcuje osobnostní růst. Patří do šířeji chápané arteterapie a těsně souvisí s některými výchovnými postupy, zejména dramatickou výchovou.“ (Valenta, 2001) Chvátalová definuje dramaterapii jako „psychoterapeutickou metodu, která kromě verbalizace používá nonverbální prostředky, symbolickou gestiku a improvizační hru v roli. Otvírá tak cesty k vyjádření podvědomých konfliktů, přenosových vztahů a sebepojetí či pojímání ostatních. Je to systematické a záměrné použití dramatických/divadelních procesů, které mají podpořit emocionální růst jedince a psychologickou integraci.“ Dále uvádí že, dramaterapie zvyšuje sociální interakci a zlepšuje interpersonální dovednosti v rámci uspořádání skupiny. Zprostředkovává uvolnění a kontrolu širokého rejstříku emocí (pozitivních i negativních) v neodsuzujícím prostředí. Upevňuje sebedůvěru klienta, protože během dramaterapie zvládají stále složitější série úkolů. Hadaš zdůrazňuje, že dramaterapie je především o prožívání – o tom, co se v člověku v tom okamžiku odehraje. Vůbec nejde o to někoho poučovat, ukazovat, jak se chovat, ale o to, aby si různé situace sám prožil, ozkoušel, kde je, jaký je. Dramaterapie užívá řadu prostředků mezi které patří např. mimická a řečová cvičení, dramatická hra, verbální hra a hra v roli, scénář, mýty 29
a příběhy, práce s textem, pantomima, maňásková hra, hra s objekty a kresbou a další. Dramaterapie se využívá při intervenci s jedinci s mentálním a smyslovým postižením, s narušenou komunikační schopností a je vhodný i pro jedince s poruchou chování.
Poslední kapitola teoretické části je zacílena na problematiku terapie ve speciálně pedagogické péči. Po úvodním definování pojmu následuje podrobné popsání specifik u dětí a dospělých pacientů. Ve druhé části kapitoly jsou rozebrány jednotlivé terapie (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie), které jsou předmětem této bakalářské práce.
30
4 Vliv terapií na jedince s koktavostí v dospělosti
Tato kapitola je zaměřena na praktické výstupy, které jsem získal během intervence s dospělými jedinci na soukromé klinice LOGO. V prostorách této kliniky se realizují terapie zmíněné v teoretické části, jichž jsem se aktivně účastnil. Tyto terapie byly určeny především pro jedince s diagnózou balbuties, respektive koktavost. Základem mé činnosti bylo seznámení se s jednotlivými klienty, jež jsem pozoroval během terapie a v rámci individuálního přístupu s nimi spolupracoval. Předmětem intervence je poznání specifik dané diagnózy a konzultování problémů, které může jedinec s koktavostí v rámci běžného života absolvovat.
4.1 Vymezení cíle, metodologie práce Cílem bakalářské práce je vypozorovat vliv terapií, s důrazem na arteterapii, muzikoterapii a dramaterapii, na jedince s koktavostí v dospělosti. Mezi dílčí cíle práce patří zhodnocení terapií z hlediska dopadu na osobnost takto diagnostikovaných jedinců a jejich vnímání příznivého vlivu na řešení jednotlivých životních situací. V zájmu bude tedy zjištění vnímání problémů běžných v mezilidské komunikaci, které koktavost přináší, zjištění postojů jedinců k jednotlivým typům analyzovaných terapií a srovnání s jinými typy terapií, hodnocení jejich přínosu, spokojenost s logopedickou péčí a co v logopedické intervenci chybí. S ohledem na výše definovaný cíl byla zvolena kombinace několika výzkumných metod a různých zdrojů dat. Podstatným zdrojem informací je má téměř 1,5letá pracovní zkušenost s těmito jedinci v rámci praxe na klinice LOGO. Dále budou využity speciálně zvolené metody sběru dat zaměřující se na údaje, které vedou k naplnění stanoveného cíle. Jako vhodné metody se jevily pozorování, hloubkové rozhovory, anketa a dotazníkové šetření. Výzkum prostřednictvím pozorování, hloubkových rozhovorů a ankety
31
byl realizován v průběhu čtyř týdnů (26. 3. – 27. 3.) v prostorách kliniky LOGO a dotazníkové šetření dne 6. 7. 2006 v Beskydách na táboře pro jedince s diagnózou balbuties pořádaném klinikou LOGO. Jako stěžení zdroj dat lze považovat dotazník čítající 14 uzavřených otázek, jež se přímo zaměřovaly na problematiku skupinových terapií (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie). Anketa obsahovala 15 otevřených otázek, které byly koncipovány z logopedického i psychologického hlediska. Otázky se tudíž zaměřovaly nejen na koktavost či terapie jako takové, ale i na osobnost daného jedince. V rámci pozorovaní jsem kladl důraz na zachycení klíčových momentů, které doprovázely jednotlivé typy terapií. Poslední použitou metodou byl řízený rozhovor, pomocí kterého jsem zjišťoval detailnější informace, které byly zodpovězeny v anketě.
4.2 Charakteristika zařízení, v nichž proběhlo výzkumné šetření Soukromá
klinika
LOGO s. r. o.
je
specializované
pracoviště
pro
diagnostiku a léčbu poruch komunikace. Klienty jsou děti i dospělí. Klinika působí na českém trhu již 16 let. V současné době zajišťuje Soukromá klinika LOGO s. r. o. péči pro klienty z celé České republiky. Sídlo firmy je v Brně na Vsetínské ulici, kde jsou soustředěny všechny odborné ambulance včetně lékařských, což umožňuje komplexní diagnostiku hlavně se zaměřením na neurologii, psychologii, rehabilitaci, psychiatrii a logopedii. Konkrétně se na klinice nachází pracoviště foniatra, logopeda, klinického logopeda, neurologa, psychologa, psychiatra a neurologa. Pracoviště foniatra Specializované pracoviště pro diagnostiku a léčbu poruch hlasu a sluchu. Je nedílnou součástí diagnostiky poruch komunikace.
32
Pracoviště logopeda a klinického logopeda Opožděný vývoj řeči, léčba koktavosti, terapie narušení komunikace po úrazech, cévních mozkových příhodách (afázie, dysartrie). Pracoviště neurologa Neurologická ambulance, EEG laboratoř – poradenství, diagnostika a léčba neurologických onemocnění se zaměřením na poruchy řeči na podkladě neurovývojových dysfunkcí, úrazů hlavy, po cévních mozkových příhodách atd. Rehabilitační pracoviště Vyšetření a léčba bolestivých a chronických onemocnění, relaxace, klasické a reflexní masáže, vodoléčba (perličkové koupele, podvodní masáže, vířivé koupele),
léčebná
tělesná
výchova,
elektroléčba.
Vojtova
metoda,
chromoterapie, orofaciální masáže dle Castillo Morales.
Dále na klinice nalezneme pracoviště psychologa, psychiatra a denní stacionář. Klinika LOGO zajišťuje ubytování a stravování pro klienty a jejich doprovod.
4.3 Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumný vzorek tvořilo 27 respondentů dospělého věku (18 – 37 let). Z toho bylo 21 mužů a 6 žen. Šetření prostřednictvím dotazníků proběhlo za mé účasti. Jako další výzkumnou metodu jsem zvolil anketu, které se zúčastnilo 10 respondentů, kteří se podíleli i na dotazníku. Šetření pomocí ankety proběhlo bez mé účasti, která v tomto případě nebyla nezbytná a neovlivnila jejich návratnost. Pro názornost přikládám 3 kasuistiky, které jsou podrobně rozepsány a zhodnoceny v následující kapitole.
33
4.4 Vlastní výzkumné šetření V této kapitole se jsou zpracovány jednotlivé otázky z dotazníku, podepřené grafy. Dále jsou zde popsány jednotlivé kasuistiky klientů a anketní otázky, na něž klienti odpovídali.
4.4.1 Kasuistiky Terapie využívané na klinice LOGO (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie) jsou skupinové terapie, které se zaměřují na zlepšení zejména pragmatické roviny řeči u klientů s narušenou komunikační schopností. Každý klient při nástupu na kliniku prochází řadou vyšetření, která se pomáhají charakterizovat možné příčiny vzniku koktavosti. Tyto odborné diagnózy se stávají základem pro následnou terapii klientů. Kasuistiky, které jsou přiloženy v následujících stránkách, popisují jednotlivá specifika, diagnózy vybraných jedinců s koktavostí, na kterých bylo prováděno šetření. Uvádí jak doporučení odborníků, tak i moje závěry, které vycházejí z vlastního výzkumného šetření.
Klient 1 Osobní anamnéza Porod bez potíží, je absolventem speciální školy, nevyučený, nebyl na vojně, pracuje jako dělník, záliba v meditacích, mezi koníčky patří hudba – hra na bicí, kresba – komiksy, nekuřák, alkohol pije velmi zřídka – pivo. Jedinec má alergii na pyl, korekce zraku brýlemi. V dětství proběhla operace slepého střeva, přítomnost lupenky. Rodinná anamnéza Bez pozoruhodností, nikdo z rodiny nemá poruchu řeči Logopedické vyšetření Diagnóza
balbuties
tonoklonica,
nevyhraněná
lateralita,
narušené
koverbální chování, dýchání je povrchní, mělké a přerývané.
34
ORL a foniatrické vyšetření Průduchy volné, normální patrohltanový uzávěr, pohyblivost měkkého patra při fonaci, audiogram – fyziologická křivka Psychologické vyšetření Klient absolvoval Baumtův test – připoutanost k instinktům, tíhne k tradicím, snaha imponovat okolí, touha po nových zážitcích, občas nedostatek sebevlády a bouřlivý průběh afektů, rigidita, zdůrazněná sféra přání, fantazie, vzrušenost, neklid, schopnost nadšení a nedostatek realismu. Neurologické vyšetření Bez pozoruhodností. Doporučení Logopedická reedukace zaměřená na reedukaci řeči a zejména na zapojování měkkých hlasových začátků do mluvy klienta. Zadání úkolů pro domácí procvičování. Účast na kolektivních terapiích, cvičení na zpomalení řečového tempa, navozování správných dechových stereotypů, cvičení zaměřené na rozvoj schopnosti reagovat v různých situacích, procvičování rytmu, posilování sebedůvěry, rozvíjení zrakové a sluchové percepce, dublované čtení, účast na terapiích (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie) Vlastní pozorování S tímto klientem jsem se seznámil již prostřednictvím praxe, kterou jsem vykonával na klinice LOGO během školního roku. V rámci výzkumné činnosti, která je součástí bakalářské práce, jsem tohoto jedince poznal detailněji a hlavně v kolektivu. Tento jedinec dochází každý týden na kolektivní terapie, což mu viditelně prospívá. Klient upřednostňuje zejména terapie jako arteterapie, muzikoterapie a dramaterapie před běžnými terapiemi např. s psychologem. Klient je schopen detailně popsat pocity, které prožívá prostřednictvím těchto terapií, jedná spontánně a v řadě případů je značně kreativní. V arteterapii prokazoval bohatou fantazii, vždy se snažil vyjádřit své pocity
originálně,
jinak
než
ostatní.
To
občas
působilo
značně
kontraproduktivně, protože za cenu originality popíral skutečné pocity. V oblasti kreslení, malování se projevil jako jedinec, který má značné problémy v jemné 35
motorice, což ale význam arteterapie nijak nedegradovalo. Klient podle vlastních slov nejlíp hodnotí přínos muzikoterapie. Zásadním argumentem tohoto tvrzení je fakt, že umí hrát na řadu hudebních nástrojů (bicí, exotické africké nástroje), čímž je v terapeutické skupině výjimečný. Klient zdůrazňuje přednosti muzikoterapie zejména v rytmu, který mu pomáhá v realizaci mluvy i v dýchání. V oblasti dramaterapie se podílí na jednotlivých scénkách s velkou vehementností, více ho oslovuje hrát někoho cizího než vlastní osobu. Obecně lze říci, že klient je velmi adaptabilní a terapie ho velmi baví. Problém vidím v postoji k některým složkám terapií, kdy se klient snaží zaujmout za každou cenu namísto věrného popsání vnitřních pocitů.
Klient 2 Osobní anamnéza Rizikový porod, krvácení do mozku, zjištěna DMO, mírně snížený intelekt, epileptické onemocnění, alergie, skolióza, klient absolvoval speciální školu, nyní docházka – 1. ročník rodinné školy pro tělesně postiženou mládež, záliba v českém jazyce, snaha ovládat PC, chlapec uvádí, že mu koktavost vadí. Rodinná anamnéza Matka měla tumultus sermonis. Logopedické vyšetření Diagnóza – balbuties, v řeči jsou projevy tonické i klonické, souhyby obličejového svalstva. U klienta jsou určité infantilní projevy, emočně nevyzrálý, je citově vázán na babičku. Ta má tendence vše za chlapce řešit, odpovídat za něho na položené otázky. ORL a foniatrické vyšetření Sliznice hypertrofická, průchodnost nosní dle Glatzela 1/1, krk tonsilly klidné, uzliny nezvětšeny.
36
Psychologické vyšetření Klient má slabší dlouhodobou koncentraci, má tendenci ke lži, jeví se introvertně, jeví mírné známky neuroticismu. Klient je obtížněji adaptabilní s poněkud nekritickým pohledem na svět. Neurologické vyšetření Lehký vnitřní hydrocephalus, retardace PMV, epilepsie. Doporučení Klient by měl pokračovat v dechových a fonačních cvičeních, relaxačních cvičení a technik, rehabilitace, masáže. Klient by se měl nadále účastnit kolektivních terapií. Svědčí mu klidné a systematické vedení. Vlastní pozorování Klient, který se již účastní nejen skupinových terapií, dochází na kliniku LOGO již delší dobu. Podobně jako předchozího, i tohoto klienta jsem poznal ještě před vlastní výzkumnou prací, kterou podpírám bakalářskou práci. Klient působí introvertním dojmem, nikdy se nechopí slova jako první, ale snaží se aktivně odpovídat. Problémem je fakt, že klient dost často popisuje vlastní pocity a prožitky dosti nevěrohodně, snaží se zaujmout okolí a občas spadá jeho mluvní projev do smyšlené podoby. Tendence ke lži je u tohoto jedince patrná. V oblasti terapií není žádným nováčkem, prožívá je aktivně a baví ho. Podle vlastních slov mu i zásadně pomáhají. Klient se lépe cítí při hraní nějaké role (při dramaterapii) než při popisování pocitů a nálady např. při muzikoterapii. Dramaterapie ho baví zejména kvůli faktu, že je vesměs celý čas kolektivní prací. U arteterapie a muzikoterapie, kde je potřeba se soustředit určitou dobu na jednu činnost, má značné problémy. Klient má tendenci opakovat verbálně sdělené pocity druhých, má mezery ve vlastním uvědomění, těžko popisuje pocity, které aktuálně prožívá. Chlapec má v rámci terapeutické skupiny několik kamarádů, ke kterým je dosti fixován. Toto se projeví např. v situaci, kdy někteří s těchto jedinců nejsou na
dané
terapii
přítomni.
V některých
situacích
má
klient
problém
s koncentrací, paradoxně když ho něco pobaví. V muzikoterapii mu dělá značný problém rytmizace, což se projevuje i při běžných rytmických cvičeních. Na 37
klientovi je vidět značná fixace na rodinu, což se projevuje v případě, že se některá terapie protáhne. Jinak se projevuje ohleduplně, snaží se pomoci druhým a sám sebe považuje za „zkušeného“ účastníka skupinových terapií.
Klient 3 Osobní anamnéza Porod bez potíží, vývoj řeči opožděn, sluch a zrak dobrý, levák. Klient hraje na kytaru a klavír, hraje volejbal. Studium na gymnáziu. Klient je alergický na vosí bodnutí. Rodinná anamnéza Otec rychle mluví, otec matky – tumultus sermonis, matka matky špatně slyší. Starší bratr – dyslalie. Logopedické vyšetření Diagnóza – Balbuties tonoclonica. ORL a foniatrické vyšetření ORL nález: rhinosk septum středem, sliznice překrvená, sekrece, průduchy volné, krční tonsilly klidné, uzliny nezvětšeny. Psychologické vyšetření Nonverbální úroveň rozumových schopností odpovídá nadprůměru. Klient je introvertní s mírnými známkami neuroticismu. Klient se jeví jako originální, vynalézavý, přizpůsobivý. Snaha imponovat okolí, ale i snění vzdálené od života. Objevuje se nerozhodnost a nedostatek sebevlády. Nebyly prokázány známky deprese. Klient se snaží o dosažení dobrého výsledku. Neurologické vyšetření EEG: lehce až středně abnormní graf pro intermitentní theta FT vlevo s naznačenou generalizací ještě neložiskového charakteru. Doporučení Klient by měl pokračovat v logopedické péči i v péči psychoterapeutické. Vhodné je využití relaxačních metod. Důležité foniatrické kontroly. Doporučuji 38
fonační a dechová cvičení. Postupně omezovat v komunikaci pomocné techniky pro
udržení
plynulosti
řeči.
Vhodná
aplikace
prvků
sebepoznání,
sebehodnocení. Důležitá účast na kolektivních i individuálních terapiích. Vlastní pozorování Tohoto klienta jsem na rozdíl od většiny ostatních poznal až během výzkumné činnosti v rámci bakalářské práce. Klient působí velmi vyrovnaným dojmem, což se prostřednictvím skupinových terapií zásadně projevilo. Podle jeho slov mu diagnóza balbuties „ něco dala a něco vzala“, což se mi jevilo jako velmi pozitivní přístup. V nadsázce lze říci, že na klientovi není přítomnost koktavosti vůbec vidět. V komunitě podobně postižených jedinců se cítí dobře, i když se pohybuje vesměs mezi intaktní společností, studuje vysokou školu. Co se týče jednotlivých terapií, snaží se k nim přistupovat seriózně a věrně popisuje pocity a prožitky, které během této činnosti zažívá. Klient neupřednostňuje žádnou ze 3 terapií, na každé hledá něco, co ho obohatí. V oblasti arteterapie se snaží po pravdě ztvárnit na papír jednotlivé myšlenkové pochody, nesnaží se ze sebe dělat něco, co není. V muzikoterapii má podobný přístup, průběh této intervence bere velice seriózně. Dramaterapie
je
mu
také
vlastní,
protože
netrpí
nedostatkem
sebevědomí, což způsobuje fakt, že je v kolektivu brán jako autorita. Podle možností je schopen přehrávat různé situace, stejně tak nehrát, ale reprezentovat pouze svoji osobnost. K ostatním jedincům se chová velmi ohleduplně, respektuje jejich postižení. V kolektivu je mu dobře, svým pozitivním přístupem ovlivňuje zbytek skupiny. Nezaregistroval jsem u něj žádné zvláštnosti během doby, co jsem se osobně podílel na jednotlivých terapiích. Klient je přesvědčen pozitivním vlivem tohoto působení, nedochází na kliniku na přání někoho (např. rodiny), ale z vlastního přesvědčení. Po několika rozhovorech na téma koktavost mi sdělil, že počet situací, které koktavost vyvolaly, se díky kolektivním terapiím značně snížil. K tomu mu pomohly i situační tréninky, které jsou běžně součástí skupinového sezení. Obecně na mě klient působil dojmem, že se aktivně podílí na korekci stavu, věří v pozitivní vliv terapií a nepropadá současné situaci.
39
Shrnutí Z výše uvedených kasuistik vyplývá dnes již všeobecně uznávaný názor, že nelze u terapie jedinců s koktavostí vycházet ze standardizovaného postupu, ale naopak se musí u každého zohlednit jeho specifika, jednat na základě individuálního přístupu. Záměrně jsem zvolil případy zmíněných jedinců, kteří se ve svém zdravotním stavu značně liší. Tyto kasuistiky uvádím jako příklad dlouhodobého osobního výzkumu, kterého jsem se aktivně účastnil a moje výstupy popisuji v poslední části každé z kasuistik.
4.4.2 Výsledky dotazníkového šetření a ankety Uvedené
výsledky
v následující
podkapitole
vychází
ze
dvou
šetření
realizovaných u klientů kliniky LOGO s. r. o. v průběhu první poloviny roku 2007. Dotazníkové šetření proběhlo u 27 účastníků tábora pro balbutiky, který se konal dne 6. 7. 2006 v Beskydách na táboře pro jedince s diagnózou balbuties. S 10 respondenty již dříve byla provedena anketa zaměřující se na zjištění jejich postojů k zde analyzovaným skupinovým terapiím. Vnímání sebe jako jedince s diagnózou balbuties Sedm respondentů ankety odpovídalo ve smyslu „vnímám se jako normálního člověka s určitým handicapem“. Další odpovědi již byly rozdílné. Objevily se odpovědi, že diagnóza balbuties jim život komplikuje, ale něco nového (pozitivního) jim přinesla. Problémy v mezilidské komunikaci, které koktavost V anketě šest respondentů odpovídalo ve smyslu „koktavost mi přináší následující problémy v komunikaci – absence pohotového jednání, zdlouhavá komunikace, negativní reakce okolí. 3 respondenti se vyjádřili ve smyslu „koktavost mi problémy přináší, ale nedokáži je specifikovat“. 1 respondent odpověděl, že mu koktavost nepřináší problémy žádné.
40
10% absence pohotového jednání, zdlouhavá komunikace, negativní reakce okolí nedokáži je specifikovat
30% 60%
Graf 1:
Pociťované
problémy
žádné problémy
respondentů
v mezilidské
komunikaci
z důvodu koktavosti (n = 10) Srovnání koktavosti v dětství a v dospělosti Pět respondentů ankety odpovídalo ve smyslu „v dětství jsem koktal určitě víc“. Tři respondenti se vyjádřili ve smyslu „to nedokážu posoudit, koktat jsem začal až v pozdějším věku“. 2 respondenti nechtěli na toto téma odpovídat. 11%
v dětství jsem koktal určitě víc
to nedokážu posoudit 33%
56%
bez odpovědi
Graf 2:
Srovnání koktavosti respondentů v dětství a v dospělosti (n = 10)
Asociace spojené s pojmem terapie Devět respondentů ankety odpovídalo ve smyslu, že pro ně terapie znamenají „netradiční formy léčby, která může zlepšit úroveň komunikace“, pro jednoho z respondentů spíše asociuje „východní terapie, meditace“. Hodnocení přínosu skupinových terapií Všichni zúčastnění v dotazníkovém šetření (n = 27) se shodli na tom, že se skupinových terapií účastní rádi a baví je. Skupinové terapie považují v 33 % za 41
přínosnější než individuální, další třetina osob s tím nesouhlasí, zatímco zbývající třetina respondentů to není schopna posoudit. Celkem 67 % respondentů se vyjádřilo, že skupinová terapie jim pomohla zlepšit komunikaci s okolím. nev ím 22%
ne 11% ano 67 %
Graf 3:
Hodnocení respondentů, zda jim skupinová terapie pomohla zlepšit komunikaci s okolím (n = 27)
Pravidelné setkávání s ostatními balbutiky hodnotí pozitivně 89 % respondentů, 11 % se vyjádřilo, že neví, ovšem žádný z respondentů neprojevil přímý nesouhlas. nevím 11%
ne 0%
ano 89%
Graf 4:
Pozitivní vliv setkávání s ostatními balbutiky na respondenty (n = 27)
42
Společná setkávání s ostatními balbutiky má i další pozitivní rozměr. Až 93 % respondentů uvádí, že si prostřednictvím našlo kamaráda či kamarádku. Zbývajících 7 % si pouze není jisto (uvedlo, že neví). Srovnání jednotlivých analyzovaných terapií V anketě byli respondenti (n = 10) vyzváni, aby se pokusili specifikovat průběh jednotlivých terapií. Šest respondentů charakterizovalo arteterapii jako „kreslení svých pocitů“, jeden z respondentů arteterapii popsal jako „kreslení se zavřenými oči nebo kreslení doprovázené mluvou“. Dva respondenti byli stručnější a uvedli „kreslíme“ a pouze jeden respondent nevěděl, co to arteterapie je. Obdobný dotaz na druhou zmíněnou terapii přinesl tyto odpovědi. Pro sedm respondentů znamená muzikoterapie „relaxaci a fixaci správného dechového vzoru při hudbě“, další respondent průběh charakterizoval jako „relaxaci a fixaci rytmu při hudbě“. Dva zbylí respondenti na otázku neodpověděli. Poslední
z analyzovaných
terapií,
dramaterapii,
pět
respondentů
specifikovalo jako „navození běžné životní situace a její přehrání“. Dva respondenti její průběh popisují jako „hraní scének a divadel, eventuelně natáčení amatérského filmu“. Jeden z respondentů se, dle své odpovědi, dramaterapie se nikdy neúčastnil a zbylí dva respondenti na otázku neodpověděli. Jednotlivé terapie (arteterapii, muzikoterapii a dramaterapii) staví na stejnou úroveň 22 % účastníků dotazníkového šetření. Rozdíly v nich spatřuje 22 % respondentů, zatímco 56 % není schopno tento faktor posoudit. Navzdory těmto údajům však byli respondenti dotazníkového šetření uvést, kterou terapii ze svého osobního hlediska vnímají jako nejpřínosnější. Největší oblibu u respondentů má muzikoterapie, kterou před ostatními terapiemi upřednostňuje 56 % respondentů (22 % neví, 22 % muzikoterapii neupřednostňuje). Druhou nejoblíbenější je dramaterapie, kterou si jako nejoblíbenější zvolila třetina respondentů, nejmenší oblibu má zřejmě arteterapie, kterou před ostatními terapiemi pouze 22 % respondentů. Blíže
43
o tom vypovídá graf č. 5. Tyto výsledky to značné míry potvrdily i odpovědi respondentů v rámci ankety. 56%
60%
56%
50% 40% 30%
22%
22%
22%
22%
ne
nevím
33%
33%
33%
ano
ne
nevím
20% 10% 0% ano
ne
nevím
arteterapie
Graf 5:
ano
muzikoterapie
dramaterapie
Preference respondentů jednotlivých terapií (n = 27)
Pro 45 % respondentů, podle jejich vyjádření, pro ně terapie otevřely nové možnosti. Pro 22 % tak zřejmý tento jejich přínos nebyl a 33 % respondentů není schopno jejich vliv z tohoto hlediska posoudit.
nevím 33% ano 45%
ne 22%
Graf 6:
Terapie otevírají nové možnosti (n = 27)
Zkušenosti s jiným typem terapie Z odpovědí v anketě plyne, že šest respondentů z desíti má zkušenosti i s jinými formami kolektivních terapií. Další 3 respondenti specifikovali, že se jednalo se o terapie u psychologa“, jeden z respondentů pak má zkušenost s terapií prostřednictvím počítačového programu“. 44
1 0%
jiné formy kolektivních terapií terapie u psychologa
30% 60%
Graf 7:
terapie prostřednictvím počítačového programu
Zkušenosti respondentů s jinými terapiemi (n = 10)
Všichni respondenti se shodli, že terapie mají na ně vliv pozitivní a že mají obecně i pro ně osobně zásadní význam. Nejvíce respondentů uvedlo, že nejdůležitějším prvkem logopedické intervence jsou individuální logopedické vyšetření. Druhým nejdůležitějším prvkem je pro ně kolektivní činnost, zejména situační trénink. Třetím prvkem v rámci důležitosti označili terapie a coby poslední prvek uvedli reedukaci pomocí PC programů. Jednotlivé rozdělení preferencí se ale přirozeně lišilo. Co klienti v logopedické intervenci postrádají Podle čtyř respondentů ankety v logopedické intervenci „chybí více psychoanalýzy, vyzdvižení psychických procesů, které během logopedické terapie klient zažívá“. Třem respondentům v logopedické intervenci nic nechybí, jeden z nich by však celkově uvítal více terapií a individuálních vyšetření. Dalšímu respondentovi „chybí mi více medikamentů, užívání prášků“. Zbývající dva respondenti na danou otázku neodpověděli. Spokojenost s logopedickou péčí Pět respondentů ankety hodnotilo úroveň logopedické péče v dětství jako horší a v současné době jsou s péčí spokojení. Jeden z respondentů dokonce kritičtěji uvedl: „dříve jsem byl hrubě nespokojen s logopedickou péčí, nyní se lepší. Další 3 respondenti podle svého vyjádření byli s logopedickou péčí vždy spokojeni. Poslední respondent se vyjádřil, že dříve logopedickou péči nepotřeboval, proto ji nedovede posoudit. 45
1 0%
v dětství jako horší než nyní dříve (v dětství) hrubě nespokojen 30%
50%
vždy spokojeni nedovede posoudit
1 0%
Graf 8:
Zkušenosti s logopedickou péčí a její úrovní (n = 10)
Hodnocení skupinových terapií na klinice LOGO S vedením skupinových terapií na klinice LOGO projevili spokojenost všichni respondenti dotazníkového šetření bez výjimky. Ze sledovaného vzorku balbutiků mělo již 26 % účastníků zkušenost se skupinovými terapiemi v jiném logopedickém zařízení. Postoj ke skupinovým terapiím do budoucna O pozitivním vlivu skupinových terapií pro balbutiky vypovídá i tento fakt. V budoucnu s další účastí na skupinových terapiích podle odpovědí respondentů počítá 78 % účastníků, 22 % zatím neví. Záporně se však nevyjádřil žádný z respondentů. nevím 22%
ne 0%
Graf 9:
ano 78%
Zájem o další skupinové terapie v budoucnu (n = 27) 46
Další faktor, který vypovídá velmi dobře o hodnocení přínosu skupinových terapií pro jejich účastníky, je ji podíl těch, kteří by účast na nich doporučili dalším balbutikům. Ze celkového vzorku respondentů by tak učinilo 89 % respondentů, 11 % zatím neví. Záporně se nevyjádřil žádný z účastníků. nevím 11% ne 0%
ano 89%
Graf 10:
Podíl respondentů, kteří by dále doporučili skupinové terapie (n = 27)
4.5 Závěr výzkumu a doporučení Výzkumné šetření dokázalo několik skutečností, přičemž hlavním faktem je, že většina respondentů považuje skupinové terapie za podstatnou a přínosnou část logopedické intervence. Dále výzkum ukázal, že většina respondentů je spokojena se současnou logopedickou péčí více než v minulosti. Názor na jednotlivé terapie mají sice rozdílný (každý preferuje jiný typ), ale celkově se shodují v jejich přínosu. Podle podrobného pozorování i informací z jednotlivých výzkumných metod vyšlo najevo, že účinnost terapií je v jejich vhodné kombinaci. Z výzkumu plyne, že jedinci docházející pravidelně na skupinové terapie mají jednak daleko reálnější náhled na svoji osobnost i handicap. Pro praktické využití těchto zkušeností v životě mluví vzrůstající tendence podílet se na vlastním osobním rozvoji. Výsledky také potvrzují, že principy a postupy kliniky LOGO mají své oprávnění a je vhodné je dále rozvíjet.
47
Závěr Tato práce se zabývala vlivem terapií (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie) na dospělé jedince s diagnózou balbuties. Šetření ukázalo, že zmíněné terapie mají podstatný vliv na komunikaci jedinců zejména v pragmatické rovině řeči. Co se týká ostatních jazykových rovin, zde byly značné rozdíly, což bylo do značné míry ovlivněno rozdílnými diagnózami jednotlivých klientů. Realizovaný výzkum potvrdil, že nelze u terapie jedinců s koktavostí vycházet ze standardizovaného postupu, ale naopak se musí u každého zohlednit jeho specifika, jednat na základě individuálního přístupu. To dokládají i přiložené příklady kasuistik vybraných klientů kliniky LOGO. Z výzkumu dále plyne, že klienti se vnímají jako normální jedinci s určitým handicapem, přičemž tato vada jim život sice komplikuje, ale v některých případech však přináší i něco nového, pozitivního. Jako hlavní problémy uvádějí absenci pohotového jednání, zdlouhavou komunikaci či negativní reakce okolí. Respondenti se shodli na tom, že skupinové terapie je baví a rádi se jich účastní, celkem 67 % účastníků dotazníkového šetření dokonce uvedlo, že jim skupinová terapie umožnila zlepšit komunikaci s okolím a otevřela jim nové možnosti. Všichni respondenti se shodli, že terapie mají na ně vliv pozitivní a že mají obecně i pro ně osobně zásadní význam. Nejvíce respondentů uvedlo, že nejdůležitějším prvkem logopedické intervence jsou individuální logopedické vyšetření. Druhým nejdůležitějším prvkem je pro ně kolektivní činnost, zejména situační trénink. Třetím prvkem v rámci důležitosti označili terapie a coby poslední prvek uvedli reedukaci pomocí PC programů. Jednotlivé rozdělení preferencí se ale přirozeně lišilo. Navzdory všem pozitivním hodnocením je potřeba říct, že terapie může fungovat pouze v kontextu celé logopedické intervence, což potvrzují i jednotliví klienti. Obecně lze říci, že kolektivní terapie mají pozitivní efekt nejen v rámci reedukace, ale i v oblasti koverbálního myšlení, sociální integrace a sebereflexe. To znamená, že jedinci s touto diagnózou získávají během terapií nové zkušenosti, poznatky a hlavně poznávají sebe sama, což pro celkové uvědomění
48
je stěžejním faktem. Tuto skutečnost potvrzují výstupy získané prostřednictvím pozorování, hloubkových rozhovorů, ankety a dotazníkového šetření. Na rozdíl od běžných logopedických postupů, jež se realizují individuální formou, má kolektivní terapie zásadní pozitivum v začlenění a vystupovaní mezi jedinci s podobným handicapem. Důležitým poznatkem, který prostřednictvím výzkumu vyvstal je fakt, že si jedinci s koktavostí našli během pravidelné účasti kamarády, což je samo o sobě velkým přínosem. Závěrem lze říci, že zmíněné terapie v sobě nesou velký potenciál nejen pro zlepšení plynulosti řeči, ale zejména pro socializaci těchto jedinců.
49
Shrnutí Tato bakalářská práce je zaměřena na vliv skupinových (arteterapie, muzikoterapie, dramaterapie) terapií na dospělé jedince s koktavostí. Cílem bylo pomocí několika výzkumných metod posoudit přínos těchto terapií především z pohledu zúčastněných klientů. Z výsledků výzkumu lze usoudit, že zmíněné terapie jsou pro klienty s narušenou komunikační schopností značným přínosem. Jejich význam však nelze přeceňovat, aby jejich účinek byl co možná nejvyšší, je nezbytné je vhodně zkombinovat s ostatními prvky logopedické intervence.
Summary This thesis analyses an impact of group therapies (artetherapy, musictherapy, dramatherapy) on adults with diagnosis of stuttering. The aim was to find out contribution of these therapies from the clients’ perspective, with use of several research methods. The results of the research show that these therapies provide significant contribution for clients with communication disorder. However, it would be wrong to overrate their effect. In order to achieve the best possible results, it is necessary to combine efficiently all elements of speech therapy intervention.
50
Seznam použité literatury DEVITO, J. A. Základy mezilidské komunikace. Praha: Grada, 2001. ISBN 807169-988-8 DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. Žďár nad Sázavou: Logopaideia clinica, 2001. ISBN 80-902536-2-8. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie I. Brno: Paido, 1997. ISBN 80-85931-41-9. KLENKOVÁ, J. Kapitoly z logopedie II a III. Brno: Paido, 1998. ISBN 8085931-62-1. KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1110-9. KOHOUTEK,
R.
Základy
psychologie
osobnosti.
Brno:
Akademické
nakladatelství s. r. o., 2000. ISBN 80-7204-156-8. LECHTA, V. A KOL. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-801-5. LECHTA, V. Koktavost. Komplexní přístup. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178867-8. LECHTA, V. A KOL. Logopedické repetitórium. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladatelství, 1990. ISBN 80-08-00447-9. LINHARTOVÁ, V. Praktická komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1784-5 MULLER, O. Terapie ve speciální pedagogice: teorie a metodika. Olomouc, Universita Palackého, 2005. ISBN 80-2441-075-3 PIPEKOVÁ, J. (ed.), Kapitoly ze speciální pedagogiky. Brno: 2006. 404 s. ISBN 80-7315-120-0. RENOTIÉROVÁ, L., LUDÍKOVÁ, L. A KOL. Speciální pedagogika. Olomouc: VUP Olomouc, 2004. ISBN 80-244-0873-2 SOVÁK, M. Logopedie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství. 1978. VALENTA, M. Dramaterapeutické projektování. Olomouc: VUP, 2003. ISBN 80-244-0615- 1 51
Hypertextové odkazy •
http://www.muzikoterapie.cz
•
http://www.logopedie-ritterova.cz
•
http://www.logopedie.unas.cz
•
http://www.klinickalogopedie.cz
52
Přílohy Anketa 1)
Jak vnímám sebe jako jedince s diagnózou balbuties?
2)
Jaké problémy v mezilidské komunikaci mi koktavost přináší?
3)
Dá se u vás srovnat koktavost v dětství a koktavost v dospělosti?
4)
Co si představím pod pojmem speciální terapie?
5)
Měl jste možnost se na speciálních terapiích aktivně podílet?
6)
Můžete mi specifikovat průběh arteterapie?
7)
Můžete mi specifikovat průběh muzikoterapie?
8)
Můžete mi specifikovat průběh dramaterapie?
9)
Konfrontoval jste se někdy s jiným typem terapie než jsou výše uvedené, popř. s jakým?
10) Jaký vliv na vás mají speciální terapie? 11)
Myslíte si, že mají speciální terapie obecně zásadní význam?
12) Určete
pořadí
(podle
důležitosti)
jednotlivých
prvků
logopedické
intervence: •
logopedické vyšetření (individuální)
•
speciální terapie
•
kolektivní činnosti
•
reedukace pomocí PC programů
13) Co si myslíte, že v logopedické intervenci chybí? 14) Byli jste vždy spokojeni s logopedickou péčí?
53
Dotazník Skupinových terapií se účastním rád a baví mne: ano ne nevím Skupinové terapie považuji za přínosnější než individuální: ano ne nevím Skupinová terapie mi pomohla zlepšit komunikaci s okolím: ano ne nevím Pravidelné setkávání s ostatními balbutiky má na mne pozitivní vliv: ano ne nevím Prostřednictvím terapií jsem si našel kamaráda/ku: ano ne nevím Jednotlivé terapie (arte, muziko, drama – terapie) stavím na stejnou úroveň: ano ne nevím Upřednostňuji arteterapii před ostatními terapiemi: ano ne nevím Upřednostňuji muzikoterapii před ostatními terapiemi: ano ne nevím Upřednostňuji dramaterapii před ostatními terapiemi: ano ne nevím 54
Obecně se dá říci, že mi terapie otevřely nové možnosti: ano ne nevím S vedením skupinových terapií na klinice LOGO jsem spokojen: ano ne nevím Účastnil jsem se skupinových terapií v jiném logopedickém zařízení: ano ne nevím V budoucnu počítám s další účastí na skupinových terapiích: ano ne nevím Skupinové terapie mohu každému doporučit: ano ne nevím
55
