Vitamine D Dr. M. Vandenbroucke A.Z. St. Maarten
1
Historisch perspectief
Oudheid : vnl de Egyptenaren beseften waarde van vis. (Harris Papyrus)
17de eeuw : eerste beschrijvingen van osteomalacie bij kinderen
Begin 20 ste eeuw : Belang
van zonlicht werd herkend Levertraan als behandeling van Osteomalacie (dierlijke olie uit lever van kabeljauw, schelvis en andere vissen uit de familie van kabeljauwen (Gadidae). Soms ook lever van heilbot. Vette olie, veel jodium, fosfor, en vitamine A en D, hoogste gehalte aan omega-3 vetzuren.
1961 en volgende : Isolatie van vitamine D. Behandeling tekorten mogelijk zonder levertraan
1990 en volgende : Opstellen
van guidelines en geleidelijk verhogen van RDA en aanbevolen dosissen Herkennen van extraskeletale effecten van vitamine D 2
Historisch perspectief
3
4
5
6
7
urinair verlies VitD-Resistentie is zeldzaam
8
Invloed op calcium en bot
9 Holick M F Mayo Clin Proc. 2006;81:353-373
10
Extraskeletale functies
Holick M F Mayo Clin Proc. 2006;81:353-373
11
Invloed op spier Spierweefsel heeft vitamine D receptoren Vitamine D zorgt voor toename spiermassa Bewezen effect in valpreventie bij ouderen Overtuigende observationele gegevens Interventiestudies zijn klein maar bevestigen DUS : Vit D is met zekerheid gunstig voor spieren
12
Invloed op immuunfuncties
Nog veel speculatie en onzekerheid Vnl in vitro data en observatiegegevens Definitieve klinische repercussie staat nog niet vast
Cutolo M Rheumatology 2009;48:210-212
13
Vitamine D en infecties
Historische associatie vit D def en infectie Tuberculose :
Observatiegegevens in kleine reeksen Interventiestudies (West-Afrika) faalden, zelfs hoge dosis
Common Cold :
Jarenlang ingeburgerd in jaren ’60 Nooit bewezen in reeksen of studies Interventiestudie met Finse militairen mislukt
DUS : De relatie tussen Vit D en infectieziekten blijft ??? 14
Cardiovasculair
Observationele bevindingen :
Omgekeerde evenredigheid bloeddruk en VitD Framingham : vroeger events als vitD < 15 ng/mL. NHANES : meer coronairlijden als vitD < 20 ng/mL.
Interventionele studies :
Geen invloed van VitD supplementen op bloeddruk Geen invloed van VitD supplementen op CV Outcome
DUS : De relatie tussen Vit D en hartlijden blijft ??? 15
Diabetes en metabool syndroom
Type 1 Diabetes :
Link met vit D via immunsysteem
Type 2 Diabetes :
Verbetering beta-celfunctie Verbetering insulineresistentie T2DM vaak geassocieerd met laag Vit D Hoog Vit D protectief tegen T2DM (Framingham, WHI, andere observationele studies) Maar ook hier faalden interventiestudies
DUS : De relatie tussen Vit D en Diabetes/MetSy blijft ??? 16
Focus op kanker
17
Focus op kanker : mechanismen
18
Focus op kanker : mechanismen
19
Gevolgen
20
Invloed op andere ziekten ?
21
Diagnose : labo 25-OH-VitD
Niet voor de volledige populatie Wel voor risicogroepen :
Personen in instellingen Personen met donkere huid Personen met lage zonlichtblootstelling (o.m. bedekkende kledij of overdreven sunblocks) Obesen Osteoporose Bij bepaalde medicaties vb phenytoine, corticoieden, ketoconazole, anti-AIDS-medicaties Ziekenhuispatienten op inwendige en geriatrie Zwangeren Patienten met malabsorptie, IBD, Coeliakie, post gastrectomie of short bowel syndroom
In geval van therapie is er ook follow up nodig
22
Optimale serumspiegel = ? > 20 ng/ml (50 nmol/L) : gebaseerd op botgezondheid (Institute of Medicine) > 30 ng/mL (75 nmol/L) : optimale risicoreductie vallen en frakturen (Int. Osteoporosis foundation, AGS) > 50 ng/mL (125 nmol/L) : mogelijk hoger risico op fraktuur (Inst of Medicine) Observatie NHANES (populatieniveau) : 1988 2004 = 30 ng/mL 24 ng/mL ! DUS : Afhankelijk van de bron wordt aangeraden te streven naar 20-40 ng/mL of 30-50 ng/mL
23
Optimale serumspiegel ―deficientie‖ ―inadequaat‖ ―normaal‖
(ng/mL)
10 20
30 40
50 60
Boonen S et al. Osteoporos Int. 2004;15:511–519. Lips P. Endocr Rev. 2001;22:477–501. Heaney RP. Osteoporos Int. 2000;11:553–555. Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S-1709S. Thomas MK. NEJM. 1998;338:777–781.24
Optimale dosis ifv PTH
PTH titers stijgen > 30 ng/ml als Vit D daalt <20 ng/ml
+ Calcium absorptie 65% hoger als Vit D 32 vs 20 ng/ml
25
Hoeveel supplementeren ?
Populatie (geen screening noch controle) :
Risicogroepen (wel screening en opvolging) :
Kinderen 0-1 jaar : 4, 1-18 jaar : 600 IU/d [1.000/d > 30ng/mL] Man tot 70 jaar en vrouw tot 50 jaar : 600 IU/d (+ calc 1000 mg/d) Ouder (♂> 71, ♀>51 jaar) : 800 IU/d (+ calc 1200 mg/d) Cumulatieve dosis belangrijker dan dosis-interval Cholecalciferol (D3) efficienter dan Ergocalciferol (D2) Als < 20 ng/mL : 50.000 IU/wk gedurende 6-8 wk, nadien 800 IU/d vlg AGS, 1.500-2.000 IU/d vlg Endocrine Society Als 20-30 ng/mL : 800 IU/d volstaat (+ calc 1200 mg/d) Zwangerschap : 600-800 IU/d beter dan bolussen Malabsorptie : 10.000-50.000 IU/d soms nodig (+ Calc tot 4 g/d) Hyperpara (prim en sec) en CNI : ad hoc op geleide van monitoring
Bij hoge dosis steeds ook Calciemie en Calciurie opvolgen Metabolieten enkel in specifieke gevallen vb CNI, Type 1 Osteomalacie, leverfalen, 26
Gevaar voor overdosage ? Duration
Serum Calcium (mmol/L)
Serum 25(OH)D (nmol/L)
Serum Creatinine (µmol/liter)
Urinary Calcium (mmol/liter GFR)
Study
800
4–6 months
NCaa
60-105 (5 studies; n = 188)
—
—
Byrne et al., 1995
1,800
3 months
NCa
65, 80 (2 studies; n = 55)
—
—
Byrne et al., 1995
1,800
3 months
NCa
57–86
82.4–83.8
—
Honkanen et al., 1990
2,000
6 months
NCa
—
—
—
Johnson et al., 1980
10,000
4 weeks
—
105b
—
—
Stamp et al., 1977
10,000
10 weeks
—
110b
—
—
Davies et al., 1982
20,000
4 weeks
—
150b
—
—
Stamp et al., 1977
50,000
6 weeks
3.75
320
388
—
Schwartzman and Franck, 1987
50,000
15 years
3.12
560
—
—
Davies and Adams, 1978
100,000
10 years
3.20
865
215
0.508
Selby et al., 1995
200,000
2 years
3.78
1202
207
—
Selby et al., 1995
300,000
6 years
3.30
1692
184
0.432
Rizzoli et al., 1994
300,000
3 weeks
2.82
800
339
0.065
Rizzoli et al., 1994
Vitamin D poisoning
4.0 (n = 11)
1162 (n = 11)
—
—
Pettifor et al., 1995
Overfortification of milk
3.28 (n = 35)
560 (n = 35)
—
—
Blank et al., 1995
Reference levels
2.15–2.65
20–100 (10) 25–200 (9)
18–150
< 0.045
Blank et al., 1995 Haddad, 1980
Vitamin D Intake (IU/day)
a b
Nee
Tenzij in uitzonderlijke situaties of behandelregimes
NCa = normo-calcemic. Indicates extrapolation from graphic data.
27
De research ‘pipeline’
28
De research ‘pipeline’
29
Conclusie
Vitamine D is een hormoon, geen vitamine Complex productie- en werkingsmechanisme
Gekende invloed op calcium- en botmetabolisme Positieve invloed op spiermassa en in valpreventie Invloed op hart, immuniteit en diabetes vraagt verder onderzoek
Deficiëntie is zeer prevalent, vnl in risicogroepen. Populatiescreening is zinloos Behandeling :
Preventie door dagelijkse RDA van volledige populatie Actieve behandeling is nodig in risicogroepen Hoge dosissen kunnen nodig zijn Opvolging en monitoring zijn nodig 30
