Visietekst. Omgaan met verlies bij mensen met een psychische kwetsbaarheid

Psychiatrisch Ziekenhuis H. Hart Poperingseweg 16 – 8900 Ieper tel. 057 23 91 11 – fax 057 23 91 12 [email protected] – www.hhartieper.be

Visietekst Omgaan met verlies bij mensen met een psychische kwetsbaarheid 6 december 2006 Tekst opgesteld door de leden van de werkgroep “Rouw en Verlies”.

© 2006 - Niets uit deze tekst mag overgenomen worden onder gelijk welke vorm zonder schriftelijke toestemming van het P.Z. H. Hart Ieper.

P.Z. H.Hart Ieper

Visietekst Omgaan met verlies bij mensen met een psychische kwetsbaarheid Inleiding Rouw en verlies zijn eigen aan het leven. Iedereen wordt er vroeg of laat mee geconfronteerd. Het maakt deel uit van de normale menselijke levensloop. Ook in de context van een psychiatrische behandeling komen verliezen voor. In de literatuur bestaan er verschillende modellen omtrent verlies en rouw, met overlijden als centraal thema. Maar hoe staat het met het verlies van vaardigheden? In welk kader kan dit gezien worden? En wat met rouw bij mensen met een psychische kwetsbaarheid? Welke richtlijnen, welk houvast zijn er voor handen? Hoe kunnen we verliesbegeleiding vorm geven? Met een werkgroep bogen we ons over deze vragen. Het resultaat is een visietekst waarin we pogen een omkadering en houvast te bieden en richtlijnen aan te reiken bij verliesbegeleiding. In een eerste deel stellen we voor wat onder rouw en verlies wordt verstaan, in een tweede deel tonen we vanuit verschillende uitgangspunten welke rol rouw en verlies in de psychiatrische behandeling kunnen spelen en in een derde deel werken we concrete begeleidingsmethodes uit bij het omgaan met verlies en rouw. In het eerste en derde deel hebben we ons sterk laten inspireren door het boek ‘Verlieskunde’ van de Mönnink (2000).

P.Z. H.Hart Ieper

2

Inhoudstafel Visietekst ................................................................................................................................................. 2 Omgaan met verlies bij mensen met een psychische kwetsbaarheid .................................................... 2 Inleiding ................................................................................................................................................... 2 Inhoudstafel ............................................................................................................................................. 3 1 Verlies en rouw ................................................................................................................................. 4 1.1 Verlies ....................................................................................................................................... 4 1.1.1 Het begrip verlies ............................................................................................................... 4 1.1.2 Soorten verlies ................................................................................................................... 4 1.1.3 De subjectieve beleving van het verlies (het binnenperspectief) ...................................... 6 1.1.4 Het K.E.R.N.-model ........................................................................................................... 6 1.2 Rouw ......................................................................................................................................... 7 1.2.1 Het begrip rouw.................................................................................................................. 7 1.2.2 Het rouwproces .................................................................................................................. 7 2 Verliesverwerking in de psychiatrie ................................................................................................ 10 2.1 Stress-kwetsbaarheid-copingmodel........................................................................................ 10 2.1.1 Algemeen......................................................................................................................... 10 2.1.2 De verschillende factoren ................................................................................................ 10 2.1.3 Verlies in het stress-kwetsbaarheid-coping-model .......................................................... 11 2.2 Ontkenning.............................................................................................................................. 13 2.2.1 ‘Ontkenning’ is een (afweer)reactie op verdriet ............................................................... 13 2.2.2 Ontkenning verschilt naargelang de psychische structuur van de persoon (neurose/psychose) ........................................................................................................................ 13 2.2.3 De basishouding bij de begeleiding van ontkenners ....................................................... 14 2.2.4 Onmacht als hulpverlener ................................................................................................ 14 3 Begeleiding van / Omgaan met het verlies .................................................................................... 15 3.1 Het S.C.H.O.O.N.-model......................................................................................................... 15 3.1.1 Signaalgevoeligheid : de diagnostische taak................................................................... 15 3.1.2 Creatieve zoekhouding : de multimethodische taak ........................................................ 16 3.1.3 Herkenning van de psychologische aardbeving : de zingevingstaak .............................. 17 3.1.4 Oog en aandacht voor de omgeving : de sociaal-netwerktaak ....................................... 18 3.1.5 Oog en aandacht voor eigen kwetsbaarheid : de zelfzorgtaak ....................................... 19 3.1.6 Normaliseren van uitingsvormen : de normaliseringstaak............................................... 19 3.2 Scharniermomenten in de begeleiding / behandelproces van de patiënt ............................... 20 3.2.1 Opname ........................................................................................................................... 20 3.2.2 Psycho-educatie .............................................................................................................. 22 3.2.3 Doelen.............................................................................................................................. 23 3.2.4 Mutatie ............................................................................................................................. 24 3.2.5 Ontslag............................................................................................................................. 26 3.2.6 Heropname ...................................................................................................................... 27 3.3 Valkuilen in de verliesbegeleiding ........................................................................................... 28 3.3.1 Vermijden......................................................................................................................... 28 3.3.2 Zich distantiëren............................................................................................................... 28 3.3.3 Redden ............................................................................................................................ 29 3.3.4 Aanklagen ........................................................................................................................ 29 3.3.5 Hersenspoelen................................................................................................................. 29 4 Pathologische of gecompliceerde rouw ......................................................................................... 30 Bijlage .................................................................................................................................................... 32 BRONVERMELDING ............................................................................................................................ 33 1 Literatuurlijst ................................................................................................................................... 33 2 Opleidingen .................................................................................................................................... 33

P.Z. H.Hart Ieper

3

1

Verlies en rouw

Verlies en rouw zijn twee belangrijke begrippen in de verliesbegeleiding : terwijl de term ‘verlies’ eerder verwijst naar wat er verloren gegaan is, gaat ‘rouw’ over het omgaan met het verlies. Gebaseerd op de theorie van de Mönnink bieden we een theoretisch kader aan waarin de begrippen verlies en rouw verduidelijkt worden.

1.1

Verlies

1.1.1 Het begrip verlies Onder verlies verstaan we het wegvallen van iets waaraan men of iemand aan wie men gehecht is. Dit kan ook een verwachting zijn waar men zijn leven op gericht had. Als we denken aan verliezen denken we aan het verliezen van onze naasten, vrienden of familieleden door de dood. Maar het leven zit vol verliezen omdat we veranderen, dingen loslaten en omdat wij voortbewegen… We ervaren tal van verliezen bij een scheiding of het weggaan bij wie we lief hebben, maar ook bij het afscheid nemen van de kindertijd, bij het loslaten van dromen of van onmogelijke verwachtingen, bij het besef van illusies van vrijheid, macht en veiligheid. De Mönnink (2000) beschrijft het ervaren van verlies op drie niveaus : - De feiten : welke feiten deden zich voor? welk onderdeel van het bestaan is verloren gegaan?(zie verder 1.1.2 Soorten verlies) - De betekenis die aan het verlies toegekend werd (zie verder 1.1.3. Binnenperspectief) - Het bestaansontwerp, het geheel van betekenissen die aan het leven toegekend worden (zie verder 1.1.4. Het K.E.R.N.-model)

1.1.2 Soorten verlies De bestaande rouwtheorieën spitsen zich vooral toe op het verlies van een persoon door de dood. Het rouwproces kan ook worden ingezet door andere gebeurtenissen. Vaak gaat het dan over verliezen die maatschappelijk geen erkenning krijgen zoals bv. het verlies van werk en/of mobiliteit bij een fysieke handicap na auto-ongeluk, het gevoel van contactverlies bij een dementerend familielid (hij is er nog, maar geestelijk onbereikbaar), de verlieservaringen bij een echtscheiding (huis, leefomgeving, vrienden, contact met kinderen …), incest, relatiebreuk, miskraam, pesten…

P.Z. H.Hart Ieper

U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 06/12/2006

4

1.1.2.1 Verlies op verschillende levensgebieden

r sc de ou p ha

re l at i es

en h

he

hui s

yc ps

aa rd

De Mönnink deelt de mogelijke verliessituaties die een mens tijdens zijn leven kan meemaken in in zes verschillende levensgebieden (lichaam, psyche, relaties, school/werk, ouderschap, huis en haard) en stelt ze voor in een cirkel (zie Figuur 1).

Figuur 1 : De verliescirkel van de Mönnink (2000, p. 47) Belangrijk zijn de mogelijke interacties tussen de verschillende levensgebieden : verlieservaringen op een bepaald levensgebied kunnen verlieservaringen op andere levensgebieden met zich meebrengen. Bv. een ontslag op het werk (verlies op het niveau van het levensgebied school/werk) kan ook een verlies van zelfvertrouwen betekenen (verlies op het niveau van psyche).

1.1.2.2 Overgangsverliezen – Incidentele verliezen Er wordt een onderscheid gemaakt tussen overgangsverliezen en incidentele verliezen (de Mönnink, p. 33). “Gedurende je hele leven, bij iedere overgangsfase, dient een bekende positie of rol te worden opgegeven om een andere te kunnen ontwikkelen. Vb. de overgang van de moederschoot naar de wereld buiten de moeder (opgeven van veiligheid en warmte). Aan de overgangen die je meemaakt in puberteit, bij huwelijk, middelbare leeftijd, menopauze, pensionering, overlijden is onlosmakelijk een verliesaspect verbonden. Deze overgangsgebonden verliezen noemen we overgangsverliezen en zijn dus eigen aan de kringloop van geboorte, groei, nieuw leven, overlijden.“ Incidentele verliezen daarentegen komen plots voor jou te staan en liggen niet in de lijn van de verwachting van het leven. “De onvoorspelbaarheid en het relatief onverwachte karakter maken dat incidentele verliezen als zeer ingrijpend ervaren worden. Men herinnert zich steeds de drama’s en reacties die samenhangen met dit soort van verlies.”

P.Z. H.Hart Ieper


5

1.1.3 De subjectieve beleving van het verlies (het binnenperspectief) De impact van een verlies is niet te voorspellen en is individueel gebonden. Dezelfde feiten die aanleiding geven tot verlies kunnen verschillende rouwgedragingen tot gevolg hebben. De impact van een vingerbreuk kan bij een professioneel pianist niet te overzien zijn, terwijl dit voor een profvoetballer het minste van zijn zorgen is. En toch is ook dit voorbeeld niet te generaliseren. Verlies brengt bij elk individu een unieke beleving in beweging. In deze context spreekt de Mönnink (p. 46) van het buiten- en binnenperspectief. Het buitenperspectief is het oordelen van buitenstaanders over de impact van het verlies , het binnenperspectief is de subjectieve beleving van het verlies. Nemen we het voorbeeld van iemand die op pensioensgerechtigde leeftijd op pensioen gaat. Het buitenperspectief -wat de omgeving denktkan zijn ‘Hij kan nu ten volle genieten van zijn leven’. Het binnenperspectief -wat de persoon zelf denkt- is ‘Ik verlies mijn status en kan geen carrière meer maken’. Het buitenperspectief of het oordeel van de omgeving kan sterk bepaald zijn vanuit maatschappelijke objectiveringen en houdt geen rekening met de subjectieve beleving van het verlies voor de persoon zelf -het binnenperspectief-. Voor het juist naar waarde schatten van de betekenis van het verlies is het zicht krijgen op het binnenperspectief - hoe het verlies door de persoon zelf wordt ervaren- zeer belangrijk.

1.1.4 Het K.E.R.N.-model Het K.E.R.N.-model van de Mönnink geeft aan hoe ernstig het fundament van het menselijk leven wordt aangetast bij het meemaken van een verlieservaring : - aantasting van het gevoel van Kontrole over je leven - aantasting van het gevoel van Eigenwaarde - aantasting van het Rechtvaardigheidsbesef - en aantasting van het toekomstperspectief (Nu-in-relatie-tot-later). Dit wordt samengevat in het “K.E.R.N.-model”.

1.1.4.1 Aantasting van Kontrole Verliesgebeurtenissen vormen niet alleen een bedreiging door het feitelijk wegvallen van iets of iemand, maar nog veel meer door de verstoring van het innerlijk houvast waardoor het gevoel van zelfcontrole wordt ondermijnd. De onmacht als gevolg van een verlies houdt een confrontatie in met de eigen kwetsbaarheid.

1.1.4.2 Aantasting van de Eigenwaarde Eigenwaarde is de waardering die men aan het eigen zelfbeeld geeft en het gevoel dat dit oproept. Ingrijpende verliezen hebben als gevolg dat men negatiever over zichzelf gaat denken. Weerbaarheid tegen verlies is groter naarmate men positiever over zichzelf denkt.

1.1.4.3 Aantasting van Rechtvaardigheidsbesef Verlies kan als onrechtvaardig ervaren worden. Het geloof in een rechtvaardige wereld is dan één van de waarden die verloren kunnen gaan. Een ingrijpend verlies maakt inbreuk op de waarden, normen en maatstaven waarmee men eigen gedrag en gedrag van anderen beoordeelt.

1.1.4.4 Aantasting van Nu-in-relatie-tot-later De vraag die de rouwende zich hier stelt, is of hij het aandurft nog verwachtingen te hebben. Verliezen kunnen bij rouwenden gevoelens van onzekerheid en angst oproepen die de verwachtingen naar de toekomst toe en het toekomstperspectief bevriezen. Een toekomstdroom is een rode draad die door het leven van een mens loopt. Het verlies kan aan het leven een dramatische wending geven waardoor de toekomst alle betekenis verliest. Afhankelijk van de impact van het verlies, zal de rouwende tijd nodig hebben om terug plannen te maken voor de toekomst. Kort na het verlies kan de rouwende echter ook de noodzaak voelen om deze leemte op te vullen. Het nemen van zeer impulsieve beslissingen is hiervan een voorbeeld.

P.Z. H.Hart Ieper


6

1.2

Rouw

Rouwen is de achterkant van de liefde, wie niet liefheeft kan niet rouwen.

1.2.1 Het begrip rouw Rouwen is een proces dat zich situeert op het psychisch niveau (ook observeerbaar in gedrag) : het is de wijze van omgaan met het verlies. Het is een grillig proces van aanpassingen aan de verliezen in ons leven met een bepaald verloop in de tijd. Het is echter niet de tijd die heelt, maar wat men met die tijd doet (zie verder rouwarbeid, 1.2.2.1.). Rouw is de prijs die wij betalen voor hechting.

1.2.2 Het rouwproces 1.2.2.1 Algemene rouwtheorieën Het fasenmodel van o. a. Kübler-Ross (1969) en Parkes en het takenmodel van Worden (1992) zijn bekende rouwtheorieën bij verliesbegeleiding na een overlijden. In het FASENMODEL beschrijven Kübler-Ross en Parkes rouw als een proces waarbij de rouwende een aantal fasen doormaakt, die niet noodzakelijk door iedereen in dezelfde volgorde of met dezelfde intensiteit beleefd worden. Kübler-Ross (1969, p. 48-117) beschrijft in haar theorie volgende fasen die men doorloopt na een overlijden : eerst komt de schok, daarna ontkenning en isolering, woede, marchanderen, wanhoop en depressie en als laatste is er plaats voor aanvaarding. Parkes heeft het in zijn theorie over volgende fasen : loochening en verdoving, protest, wanhoop en onthechting. Parkes richt zich bij de beschrijving van de fasen meer op de innerlijke beleving, terwijl KüblerRoss eerder het waarneembaar gedrag beschrijft. Worden (1992, p. 17-25) legt in het TAKENMODEL de focus eerder op het verwerken van het verlies, wat hij rouwarbeid noemt. Hij heeft het over vier rouwtaken : aanvaarden van de realiteit van het verlies, ervaren van de pijn van het verlies, zich aanpassen aan de omgeving zonder de overledene, de emotionele energie losmaken van de overledene en herinvesteren in nieuwe relaties. Het dynamische en interactionele karakter van het rouwproces krijgt meer aandacht in het takenmodel van Worden, waar men uitgaat van een actieve houding van de rouwende en tevens de beïnvloeding door de omgeving een plaats krijgt (Leclercq, 2003). In het fasenmodel wordt rouw gezien als een opeenvolging van fasen, waaraan men onderhevig is en wordt er minder rekening gehouden met externe factoren zoals sociale, spirituele en gezinsinvloeden.

1.2.2.2 De drie A’s (Afweer, Afscheid en Accommodatie) ‘Ik weet eigenlijk niet wat verwerken is, maar er is misschien iets wat erop lijkt: ik kan ermee leven.’ (Durlacher in Abrahams, 1992) Wij kiezen om het rouwmodel van de Mönnink verder uit te werken omdat hij rouw er niet enkel belicht vanuit het verlies van een persoon door overlijden, maar alle mogelijke verliessituaties erin. Bovendien integreert hij in het model de drie A’s van de algemene rouwtheorieën (fasen, rouwarbeid, waarneembaar gedrag en innerlijke beleving). De Mönnink (p. 58) deelt het rouwproces in in drie innerlijke processen. Ze worden afgekort met de hoofdletter A die staat voor Afweer, Afscheid en Accommodatie. Bij afweer houd men vast aan de oude werkelijkheid door de informatie over het verlies te vervormen. Bij afscheid heeft men een besef van het verlies en van de noodzaak afscheid te nemen. Men bevindt zich in een soort overgangssituatie tussen de oude en de nieuwe werkelijkheid. Bij accommodatie stelt men zichzelf in op de nieuwe werkelijkheid, men geeft het verlies een plaats in zijn leven. P.Z. H.Hart Ieper


7

Afweer

Afscheid

Accommodatie

Verdoving

Pijnontlading

Nieuwe mentale instelling

Ontkenning Zoeken

Emoties Gedrag

Protest

Cognitie

Marchanderen

Psychosomatiek

Dissociatie

Creatieve uitingen

Figuur 2 : Reacties bij verlies (De Mönnink, p. 58).

De reactievormen die bij afweer, afscheid en accommodatie horen (Figuur 2) doen zich afwisselend voor. Omdat er zich in de tijd vooruitgang en achteruitgang (stilstand) kan voordoen, kunnen we deze terugkerende reactievormen voorstellen als een spiraalvormige kringloop zoals in Figuur 3. Hij drukt het grillige verwerkingsproces af in de tijd, waarbij men, terugvallend in eerdere reactievormen, verder komt of stil blijft staan. Bovendien kunnen uitingen op een bepaald reactieniveau zich ook voordoen op een ander niveau en vice versa.

Figuur 3 : De spiraalvormige kringloop van het verwerkingsproces (de Mönnink, p.58)

1.2.2.2.1 Afweer Afweer is een innerlijk proces waarbij men de informatie over het verlies probeert te vervormen. Door verdoving, ontkenning, zoeken, protesteren, marchanderen of dissociatie dringt de volle omvang van de fysieke en emotionele pijn niet direct tot zich door. Verdoving is op gedragsniveau zichtbaar door het buitensluiten van de wereld. De persoon heeft het gevoel op automatische piloot te varen. Dit treedt meestal op wanneer het verlies zich nogal plots voordoet. Ontkenning van het verlies is een impuls om alles te houden bij het oude. Men kan het verlies ontkennen door zich te storten in nieuwe relaties, in het werk, in sport, in drankgebruik, drugs of gokken… Men is niet in staat het verlies en de gevolgen ervan te accepteren. Zoeken is een uiting van protest tegen een onacceptabele werkelijkheid. Diegene die verlies lijdt gaat op zoek naar hetgeen verloren is in de hoop dit terug te vinden. Marchanderen is het onderhandelen om het verlies uit te stellen of ongedaan te maken. Dissociatie van het verliesgebeuren is het afsplitsen van die gebeurtenis uit verdediging tegen het extreem bedreigende en overweldigende karakter van de verlieservaring. 1.2.2.2.2 Afscheid Langzamerhand wordt het verlies erkend als een realiteit. Via het afscheid nemen probeert men de kloof tussen de oude en de nieuwe werkelijkheid te overbruggen. Het verlies dringt op verschillende niveaus door en komt nu pas tot uiting. Pijnontlading is een gevoelsontlading (huilen, trillen, razen, blozen…). Het is een ontlading van de emotionele en fysieke pijn die het verlies opwekt.

P.Z. H.Hart Ieper


8

Emoties als boosheid, schuldgevoelens, schaamte, vrees en angst zijn emotionele uitingen na een verlies. Ook gevoelens van opluchting treden soms op. Die kunnen op hun beurt schuld en schaamte oproepen. Op gedragsniveau kunnen er allerlei gedragsveranderingen optreden na een verliessituatie. Meest voorkomend zijn het zich terugtrekken uit contact met anderen en initiatiefverlies. Toch zijn gedragsveranderingen ook sterk individueel bepaald en bijgevolg niet te veralgemenen. Cognitieve processen beïnvloeden in hoge mate de wijze waarop uitdrukking gegeven wordt aan een verlies. Zo kunnen er kortstondige hallucinaties optreden en kan men veelvuldig gaan dromen, waarmee de pijn en het gemis van het verlies tot uitdrukking komen. Soms treden concentratieproblemen op. Na een verliessituatie kunnen er zich eveneens psychosomatische verschijnselen voordoen zoals gevoel van benauwdheid, slikproblemen, overgevoeligheid voor geluid, gebrek aan energie, gevoel van zwakte, droge mond… Ook via creatieve uitingen (schilderen, tekenen, muziek, …) kan aan het verlies vorm worden gegeven. 1.2.2.2.3

Accommodatie

Men geeft het verlies een plek in zijn leven, men past zich aan de nieuwe situatie aan. Er wordt energie gestoken in het opbouwen van een nieuwe relatie met de verliessituatie, maar ook geïnvesteerd in een nieuwe realiteit. De term ‘accommodatie’ sluit eigenlijk volledige verwerking uit. Volledige verwerking bij verlies is een niet te evenaren utopie. Verlies blijft altijd aanwezig en kan niet ongedaan gemaakt worden (oplevingreacties zijn hier het bewijs van, bv. bij verjaardagen van het moment waarop het verlies zich heeft voorgedaan). Het verlies een plek geven en zich aanpassen aan de nieuwe situatie is het ultieme doel bij verliesverwerking.

1.2.2.3 Besluit We hebben gekozen voor het model van de Mönnink met de drie A’s omwille van de duidelijke structuur, wat helpt zicht te verwerven op het globale rouwproces. We willen benadrukken dat dit model richtingaanwijzers in zich heeft voor een moeilijk en grillig verloop van diegene die rouwt. Een model is zinvol als het flexibel wordt toegepast naargelang de verliessituatie en de persoon die rouwt. Het kan een belangrijke leidraad zijn die telkens opnieuw wordt aangepast aan de mogelijkheden (tempo, soort problematiek, ernst,…) van de patiënt. Modellen zijn een inspiratie, een soort rugzak, waar je de nodige kennis of strategieën kan uithalen. Het is niet aangewezen een model als enige handleiding te gebruiken. Combinatie van modellen -eclecticisme - is vaak nog zinvoller en veronderstelt een flexibel omgaan met verschillende modellen.

P.Z. H.Hart Ieper


9

2

Verliesverwerking in de psychiatrie

In het vorig deel over verlies hebben we pogen duidelijk te maken dat verlies in elk leven voorkomt, dus ook in het leven van een persoon die opgenomen is in de psychiatrie. In dit tweede deel gaan we op zoek naar de impact van verlies en rouw tijdens een psychiatrische behandeling. Eerst situeren we verlies en rouw in het stress-kwetsbaarheid-copingmodel, een model dat gebruikt wordt om psychiatrische ziektebeelden begrijpelijker te maken. In een tweede punt bekijken we hoe een rouwreactie als ontkenning anders kan begrepen worden afhankelijk van de aard van de psychiatrische ziekte en hoe we als hulpverleners hierop kunnen reageren.

2.1

Stress-kwetsbaarheid-copingmodel

2.1.1 Algemeen In de psychiatrie hanteert men het stress-kwetsbaarheidsmodel om inzicht te krijgen in het ontstaan en behandeling van psychotische stoornissen. In dit model is de complexe wisselwerking tussen biologische, psychologische en sociale factoren geïntegreerd. Het balkmodel die in het ziekenhuis specifiek voor psychosen werd ontwikkeld (Mestdagh & Noyez, 2001; www.balkmetafoor.be) is een concrete toepassing van het stresskwetsbaarheidsmodel. Dit model leent zich ook uitstekend om andere psychiatrische aandoeningen op een eenvoudige manier te verklaren, zij het in een aangepaste vorm. De balk vertegenwoordigt de draagkracht van de patiënt, met een specifieke kwetsbaarheid voor psychiatrische ziektes. De balk wordt bezwaard door stress, vertaald als draaglast en wordt gedragen door steunelementen, vertaald als steunpilaren. Dit balkmodel gebruiken we in het ziekenhuis als een psycho-educatief instrument. Zowel de patiënt als de hulpverlener krijgen door het praten en zoeken naar de specifieke stressoren en steunbalken een duidelijker beeld op het ontstaan en verloop van het ziek-zijn van de psychiatrische patiënt. Het is een draagkracht-draaglastmodel wat betekent dat een verminderde draagkracht ertoe leidt dat mensen minder draaglast kunnen verwerken en zich zullen beschermen tegen te veel draaglast met decompensatie als risico.

2.1.2 De verschillende factoren Hieronder worden de verschillende factoren van het stress-kwetsbaarheidsmodel kort beschreven.  Draagkracht : De mate van draagkracht wordt bepaald door bio-psycho-sociale factoren. We denken hierbij aan intelligentie, persoonlijkheid (bv. pessimist, optimist …), opvoeding (waarden en normen), trauma’s, levenservaringen, hersenstoornissen, erfelijkheid …. De gezonde capaciteiten van iemand worden aanzien als zijn draagkracht. Naast interne factoren kunnen er ook externe elementen de mate van draagkracht beïnvloeden, bv. het al dan niet kunnen terugvallen op een sociaal netwerk, tijdsinvulling, medicatie … Die externe factoren worden steunpilaren genoemd.  Kwetsbaarheid : Een belangrijke factor die de mate van draagkracht mee bepaalt is de kwetsbaarheid. Men gaat ervan uit dat iedereen die psychiatrische patiënt is een kwetsbaarheid in zich heeft. De grootte van deze kwetsbaarheid staat in rechtstreeks verband met de mate van draagkracht of m.a.w. een grotere kwetsbaarheid betekent een verminderde draagkracht. Hoe de kwetsbaarheid gevormd wordt is momenteel nog niet duidelijk. We weten wel dat het gaat om een combinatie van genetische, psychologische en sociale factoren.  Draaglast of stress : Een andere belangrijke factor is de draaglast of de spanning/stress die men als mens doorheen zijn ganse leven ervaart. Stress wordt gezien als een belasting voor het individu. Deze kan zich op velerlei manieren manifesteren en heeft meestal een individueel karakter. D.w.z. stress voor de éne persoon, is dit niet voor een andere. De ene mens heeft ook meer stress te verwerken dan de andere.

P.Z. H.Hart Ieper


10

 Coping : De cognitieve en gedragsmatige inspanning die iemand bewust of onbewust levert om te voorkomen dat stress boven een bepaalde drempelwaarde uitstijgt, wordt gedefiniëerd als coping. M.a.w. via coping probeert men de stress onder controle te houden, zodat deze kan gedragen worden (draagkracht). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen emotiegerichte en probleemgerichte coping. Bij emotiegerichte coping wordt de stressor als niet te controleren ervaren. Het gedrag (= de coping) dat daarop volgt is dan vooral zelfbeschermend en angstreducerend (bv. middelenmisbruik, selectieve aandacht, agressief gedrag, vermijding …). Meestal brengt dit gedrag een nieuwe stressor teweeg. Probleemgerichte coping (wordt meestal aangewend in het geval de stressor als controleerbaar ervaren wordt) is doelgericht en reduceert de stress. De behandeling is vaak gericht op het aanleren van probleemgerichte coping via het ontwikkelen van zelfcontrole. Psychiatrische symptomen worden beschouwd als copinggedrag om met de draaglasten om te gaan. (Bv. automutilatie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, hallucinaties bij mensen met een psychose…).

2.1.3 Verlies in het stress-kwetsbaarheid-coping-model Het is belangrijk dat verlieservaringen en het rouwen in het model een plaats krijgen. Verlies is een stressor die de kwetsbaarheid van een patiënt kan vergroten. Het rouwen kunnen we in het model beschouwen als copinggedrag. Wanneer we de dynamiek van het draagkracht-draaglast model toepassen, wordt het duidelijk welke impact verlieservaringen en rouw hebben bij een psychiatrische patiëntenpopulatie.

2.1.3.1 Verlies als stressor Verlieservaringen kunnen beschouwd worden als een stressor. Net zoals de impact van verlies is ook die van een stressor individueel verschillend. Eenzelfde (verlies)gebeurtenis (die een stressor met zich mee brengt) kan bij de ene patiënt meer doorwegen (voor een grotere draaglast zorgen) dan bij de andere. Net zoals bij andere stressoren is het bij verliesstressoren van belang om zicht te krijgen op de subjectieve beleving ervan (cfr. binnenperspectief). Een verliesgebeurtenis kan voor de patiënt zo’n grote impact hebben dat ze een grote stressor wordt. Daardoor gaat de draaglast boven de drempelwaarde van de draagkracht, wat een psychische decompensatie tot gevolg heeft. M.a.w. verlies kan een uitlokkende factor zijn voor decompensatie of herval. Een decompensatie op zich kan weer andere verliezen met zich mee brengen.

2.1.3.2 Kwetsbaarheid als beïnvloedende factor Het aanwezig zijn van een specifieke kwetsbaarheid speelt een rol bij omgaan met verlieservaringen : het vermindert de draagkracht. Eenzelfde last/verlies kan -afhankelijk van het soort en de ernst van de kwetsbaarheid- bij de ene patiënt zorgen voor een decompensatie, terwijl die voor een andere niet tot een decompensatie zal leiden. Voor mensen met een kwetsbaarheid voor bv. depressiviteit zullen door de vergrote draaglast depressieve symptomen intenser aanwezig zijn. De individuele kwetsbaarheid speelt een belangrijke rol in hoe rouwgedraging/ -symptomen er uitzien.

2.1.3.3 Rouw als coping Rouwgedrag kan binnen het stress-kwetsbaarheid-coping model gezien worden als coping om met de verliesstressor om te gaan. Rouwgedrag is een normale copingreactie om de verliesstressor onder controle te houden. Rouwgedrag en psychische symptomatologie zijn vaak moeilijk te onderscheiden en zelfs in elkaar verweven. Naast het normale rouwgedrag (cfr. de drie A’s) kunnen ook symptomen als coping voor het verlies fungeren. Bv. passiviteit kan als rouwgedrag en/of als symptoom fungeren.

2.1.3.4 Rouwbegeleiding als steunpilaar om de draagkracht te versterken Rouwbegeleiding is een factor van buiten de patiënt, die door hulpverleners wordt aangeboden om de draagkracht te ondersteunen en het omgaan met de verliesstressor te vergem akkelijken. We helpen te voorkomen dat deze stressor boven een bepaalde drempelwaarde uitstijgt en tot decompensatie leidt. P.Z. H.Hart Ieper


11

Gezien het rouwgedrag vaak moeilijk te onderscheiden is van de symptomatologie (bv.: de vraag die kan gesteld worden: Wat is rouw en wat is depressie?) moeten zowel de symptoomreductie van psychiatrische symptomen als begeleiding van rouw en verlies een plaats krijgen in de behandeling. Het feit dat er psychiatrische symptomen op de voorgrond treden, mag de begeleiding niet verengen tot enkel het reduceren van die symptomen. Maar de begeleiding dient ook oog te hebben voor verliesbegeleiding. Beide focussen van begeleiding fungeren immers als factoren die van buitenaf aan de patiënt worden aangeboden om de draagkracht te vergroten. Indien bv. de verliesbegeleiding op de helling komt te staan en enkel nog aan symptoomreductie gedaan wordt, dan is de ondersteuning te eenzijdig en vaak onvoldoende om de verliesstressor onder controle te krijgen. Hierdoor kan er decompensatie dreigen. Symptoomreductie en verliesbegeleiding dienen m.a.w. hand in hand te gaan bij de begeleiding van mensen met een psychische kwetsbaarheid.

2.1.3.5 Een dynamisch proces De interactie tussen de verschillende factoren van het stress-kwetsbaarheid-coping model staat niet stil. Dagdagelijks kunnen we immers aan nieuwe stressoren blootgesteld worden, dagdagelijks passen we coping toe om met stressoren om te gaan, … Het geheel is dus voortdurend in beweging. Gezien het stress-kwetsbaarheid-coping model in ons ziekenhuis niet alleen gebruikt wordt om zicht te krijgen op de psychische problematiek, maar ook het behandelplan hierop afges temd wordt; is het nodig dat regelmatig een herevaluatie gebeurt in overleg met de patiënt waarbij alle factoren herbevraagd worden. Verliezen met een grote impact bij het begin van een behandeling kunnen na enige tijd naar de achtergrond verdwijnen; m.a.w. de impact van het verlies kan veranderen. Tevens kan er in de beleving van de patiënt sprake zijn van nieuwe verliezen. Immers verlies als stressor en rouw als coping evolueren mee. Door regelmatig een herbevraging van het model in te voegen in het behandelplan komt men tot een accurate inschatting van de stressoren, de kwetsbaarheid en de copingsmechanismen van de patiënt.

P.Z. H.Hart Ieper


12

2.2

Ontkenning

In dit deel focussen we ons op één reactie op verlies, nl. het fenomeen van ontkenning (zie Figuur 2). We onderzoeken in hoeverre verschillende psychiatrische ziektebeelden een andere invulling geven aan het fenomeen ontkenning. We brengen de basishouding onder de aandacht die nodig is bij mensen die in een ontkenningsfase zitten en bespreken de onmacht die een hulpverlener hierbij ervaart.

2.2.1 ‘Ontkenning’ is een (afweer)reactie op verdriet Wanneer een persoon geconfronteerd wordt met verlieservaringen kan hij op verschillende manieren reageren : 1. De pijn wordt niet verdragen, wordt ‘te erg’ bevonden; men heeft het gevoel te bezwijken. Dit lijden gaat men ontwijken, ontvluchten, wegduwen, afschermen, verwerpen. Dit “blokkeren” is een beschermingsmechanisme om dingen die te zwa ar zijn niet onder ogen te zien. Binnen de rouwtheorieën worden deze reacties onder de noemer van ontkenning geplaatst, maar het woord ‘ontkenning’ is misleidend, gezien er een impliciete verwijzing is naar een discussie over het al dan niet aanwezig zijn van een pijnervaring of -beleving. Ontkenning krijgt in het model van de drie A’s (Figuur 2) van de Mönnink een plaats binnen het afweerproces, waarbij de persoon vasthoudt aan het verleden. 2. De pijn wordt onder ogen gezien, wordt getolereerd, wordt toegelaten, wordt opgenomen in de bewuste ervaring. Emoties en gevoelens (verdriet en rouw) die bij de pijn horen, kunnen geuit worden en onder woorden gebracht (cfr. afscheidsproces, 1.2.2.2.). Hierdoor wordt het mogelijk dat pijnbelevingen ‘getransformeerd’ worden in ervaringen die geïntegreerd worden in het genezingsproces van de patiënt (cfr. accomodatieproces, 1.2.2.2.).

2.2.2 Ontkenning verschilt naargelang de psychische structuur van de persoon (neurose/psychose) Het begrip ontkenning wordt gebruikt in rouwtheorieën, en het verwijst tevens naar een psychologisch defensiemechanisme. Ieder (gezond mens) beschikt over afweermechanismen (Rümke, 2004, p. 8790) waarvan men slechts gedeeltelijk bewust is en die dienen als bescherming van het ik (ego). Je kan ze beschouwen als overlevingsstrategieën in situaties waarin de persoon zich bedreigd weet, waarbij hij innerlijke of uiterlijke conflicten, angsten of ambivalenties probeert te doseren en zich op die manier probeert in evenwicht te houden. Deze afweermechanismen die in eerste instantie dienen om psychische conflicten in evenwicht te houden, kunnen zich storend of ziekelijk ontwikkelen. Al naar gelang de ontwikkeling van de persoonlijkheid (neurotisch of psychotisch) kan het ik (ego) rijpere of minder rijpere (primitieve) afweermechanismen gebruiken. De primitieve afweermechanismen (o.a. splitsing, omnipotentie, primitieve idealisatie en projectieve identificatie) ontwikkelen zich al vroeg in de kinderjaren. Rijpere afweermechanismen (o.a. verdringing, isolering, rationalisatie, projectie, verschuiving, ontkenning, identificatie en reactievorming) veronderstellen een sterker en beter ontwikkeld Ik (zie Culberg, 1988, p. 90-96). Als we spreken over ontkenning in het rouwproces kan dit verwijzen naar verschillende defensiemechanismen naargelang het gaat over een persoon met een neurotische of psychotische persoonlijkheidsstructuur. Laat ons het voorbeeld nemen dat een persoon bij een scheiding ontkent dat zijn partner het huis verlaten heeft en vertrokken is. Deze “ontkenning” kan verwijzen naar verschillende defensiemechanismen afhankelijk van de psychische structuur van de patiënt. Bij een persoon met een neurotische structuur betekent dit dat hij het verlies (tijdelijk) verdrongen heeft : namelijk hij ontkent de scheiding en is ervan overtuigd dat zijn partner niet is vertrokken. Deze verdringing is meestal een tijdelijk proces en wordt gewoonlijk na een tijd opgegeven (m.a.w. de scheiding wordt niet langer ontkend). Bij een persoon met een psychotische structuur die zegt “mijn partner is niet vertrokken” – dus op het eerste zicht een ontkenning – gaat het niet om verdringing maar om verwerping. Dit betekent dat P.Z. H.Hart Ieper


13

de persoon het feit dat de partner vertrokken is (voor altijd) buiten de psychische leefwereld verworpen heeft. Concreet zien we dat de partner terug opduikt in stemmen en hallucinaties, etc. Hier gaat het dus niet om iets dat tijdelijk verdrongen is maar voor altijd verworpen. Dit onderscheid tussen neurotische en psychotische structuur heeft zijn implicaties voor de mogelijkheden van het rouwproces. Immers de vraag rijst in hoeverre een persoon met een psychotische structuur echt tot rouw kan komen zolang het verlies verworpen blijft. Gezien de verschillen in de defensiemechanismen bij ontkenning zou er bij psychose beter een ander woord gebruikt worden. Ook zijn er duidelijk andere verwachtingen naar de therapeutische resultaten naargelang de psychische structuur en is het niet voor elk ziektebeeld evident om te rouwen.

2.2.3 De basishouding bij de begeleiding van ontkenners In de psychiatrische hulpverlening worden wij geconfronteerd met mensen die aanzienlijke verliezen hebben geleden en die ook heftige tegenreacties uitlokken : angsten, terugtrekgedrag, woede, actingout gedrag, verdriet, wanhoop, ontkenning, depressiviteit, inactiviteit… Het is een opdracht voor alle disciplines van het team om vanuit eenzelfde basishouding de patiënt te benaderen en te bejegenen, zij het dan elk met zijn eigen accent. Een fundamenteel helpende basishouding (cfr. verder in tekst, creatieve zoekhouding, 3.1.2.) is hierbij aangewezen : de begeleider creëert een behandelklimaat waarin ontkenning gerespecteerd wordt en erkenning krijgt zoals elk ander gedrag. Erkenning en respect wordt vooral door de patiënt ervaren wanneer de hulpverlener zich mentaal inleeft in de pijnlijke ervaringen van de patiënt. Vanuit dit inlevingsvermogen van de begeleider wordt samen met de patiënt gezocht naar een verwoording van de ontkenning en mogelijks de pijnervaring, zonder aan te sturen op het wegnemen van de ontkenning. Blijvend met de patiënt in gesprek hierover gaan is belangrijk gezien het signaal van erkenning voor de patiënt. De ontkenning uit het gesprek weren of wegduwen zou contratherapeutisch zijn. Naast het inlevingsproces en de verwoording van de verlieservaringen is het belangrijk op zoek te gaan naar de functie van de ontkenning en de betekenis voor de individuele persoon. Een belangrijk hulpmiddel hierbij is het geven van informatie over het rouwproces om een ruimer perspectief aan te bieden dan louter het individuperspectief. Het begeleiden in het omgaan met verlies vereist inzicht in het functioneren van de patiënt (neurotische of psychotische structuur) en bepaalt mee of de patiënt in een toestand van ontkenning blijft of als de confrontatie met het verlies wordt aangegaan.

2.2.4 Onmacht als hulpverlener Onmacht bij de hulpverlener ontstaat vaak omdat hij spontaan de neiging heeft een redderspositie aan te nemen : d.w.z. hij gaat ervan uit dat hij de patiënt kan helpen (redden) en hoopt de patiënt uit de ontkenningsfase te halen. Dit terwijl de patiënt er (nog) niet klaar voor is of de ontkenningspositie niet kan verlaten. De patiënt en diens tempo volgen is belangrijk. We willen mensen soms te snel uit hun rouw halen. We willen hen motiveren om een volledig programma te volgen, om te praten, om aandacht op andere zaken te richten,… en we willen dit zo snel mogelijk. We stellen te hoge verwachtingen en dit kan voor de patiënt zelf nog een extra ontgoocheling betekenen, terwijl over de pijn en het verlies kunnen praten reeds heel wat is. De hulpverlener voelt al deze onmachtgevoelens alsof hij de patiënt is, zonder dit ‘alsof’ karakter te verliezen. Hij maakt een voorstelling van de machteloosheid van de pijn en het verdriet van de patiënt en bekijkt de wereld vanuit de bril van de patiënt. Het is een extra belasting voor de patiënt als hij zou ervaren dat de hulpverlener de machteloosheid overneemt (besmetting). Onmacht ontstaat ook wanneer het verhaal van de patiënt de emoties of de eigen verlieservaringen van de hulpverlener oproepen. Als hulpverlener is het soms nodig de eigen emoties en pijnlijke situaties te erkennen en tijd en ruimte te geven in zijn eigen leven. Overleg met collega’s, intervisie en teamintervisie kunnen hierbij een hulp zijn. De hulpverlener kan dan even stil staan bij wat het verhaal van de patiënt bij zichzelf doet en nagaan van waar uit zijn onmacht komt. P.Z. H.Hart Ieper


14

3

Begeleiding van / Omgaan met het verlies

Nu willen we ons toespitsen op de begeleiding van mensen in rouw en gaan we dieper in op de specifieke taken van een hulpverlener die patiënten in een rouwproces begeleidt. In een eerste deel bespreken we het S.C.H.O.O.N.-model van de Mönnink, waarin cruciale taken tijdens een begeleiding uitgebreid beschreven wordt. In een tweede deel vragen we ons af hoe en in welke mate het verloop (de scharniermomenten) tijdens een behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis verlieservaringen of rouwgedrag kan teweegbrengen bij een patiënt. In het laatste deel bespreken we de struikelblokken of valkuilen waarin een hulpverlener bij een intense rouwbegeleiding verstrikt kan geraken. Het integreren van het verlies in een mensenleven is het doel bij verliesbegeleiding (cfr. Accommodatieproces in Figuur 2). Het integreren slaat op het zich innerlijk én uitwendig aanpassen aan de nieuwe situatie. Het volledig verwerken van verlies is onmogelijk, verliezen kunnen niet ongedaan gemaakt worden. Wel kan er gezocht worden naar een bepaalde manier van omgaan ermee. Het omgaan met het verlies is een proces van vallen en opstaan. Heroplevingreacties kunnen zich spontaan voordoen. Het doorlopen van het proces om tot integratie van verlies te komen vraagt dan ook tijd. Gezien het verwerken van het verlies wordt gezien als een actief proces, spreekt men ook vaak van rouwarbeid (cfr. 1.2.2.1). Het scheppen van de juiste condities voor rouwarbeid is een cruciale taak voor de rouwende zelf, de familie en dichte omgeving en de hulpverleners.

3.1

Het S.C.H.O.O.N.-model

In het S.C.H.O.O.N.-model van de Mönnink (2000, p. 144) worden zes taken beschreven die tijdens een verliesbegeleiding aan bod komen. S.C.H.O.O.N. staat voor :  Signaalgevoeligheid : de diagnostische taak  Creatieve zoekhouding : de multimethodische taak  Herkenning van psychologische aardbeving : de zingevingstaak  Oog en aandacht voor omgeving : de sociaal-netwerktaak  Oog en aandacht voor eigen kwetsbaarheid : de zelfzorgtaak  Normaliseren van uitingsvormen : de normaliseringstaak Deze taken zijn niet chronologisch in de tijd te situeren, maar kunnen in de praktijk door elkaar en/of gelijktijdig centraal staan in de begeleiding.

3.1.1 Signaalgevoeligheid : de diagnostische taak De diagnostische taak kan gezien worden als het openstaan voor de signalen die kunnen wijzen op verliezen bij de patiënt. De hulpverlener gaat bij deze taak systematisch na of er sprake is van verlies bij de patiënt. Hiermee wordt het verlies en het rouwgedrag in kaart gebracht en als een wezenlijk onderdeel aangezien in het begeleiden van patiënten. In de praktijk blijkt dat het bevragen omtrent verliezen veelal ontbreekt als categorie bij anamnese en diagnostiek. Bij deze taak kunnen een aantal deeltaken en voorwaarden omschreven worden. - De taak kan pas uitgevoerd worden indien er veiligheid en contact met de patiënt is. Het aanbieden van veiligheid en het aangaan van een band met de patiënt vormen de basis in de verliesbegeleiding. - Signaalgevoeligheid veronderstelt kennis van de levensloopverliezen en de uitingsvormen en de vaardigheid hiermee gepast om te gaan. - Het opmaken van een verliesinventaris : m.a.w. met welke feitelijke verliezen wordt de patiënt geconfronteerd. Er wordt niet enkel gekeken naar de directe verliezen, ook de indirecte verliezen dienen nagevraagd te worden. Bij de bespreking van de verliescirkel (1.1.2.1.) met een indeling van alle mogelijke verliezen in zes levensgebieden, werd erop gewezen dat een oorspronkelijk verlies op het ene levensgebied ook verliezen kan teweegbrengen op andere levensgebieden (cfr. bv. Een ontslag op het werk kan ook het verlies van zelfvertrouwen tot gevolg hebben (- levensgebied ‘psyche’). Verliezen kunnen zich verder uitbreiden dan aanvankelijk aangenomen. Bij het opmaken van een verliesinventaris zijn een genogram en een levensverhaal aanvullende instrumenten. P.Z. H.Hart Ieper


15

- Het nagaan van de subjectieve beleving van de verliezen. Bij verliesbegeleiding is het onontbeerlijk op het spoor te komen van de impact van de verliezen op de patiënt (cfr. het binnenperspectief). - Het maken van een inschatting van de patiënt : hoe is de patiënt eraan toe? verward, futloos, verdoofd, boos, verdrietig, opgelucht, in ontkenning …? Het inschatten van de toestand van de patiënt en de indruk die hij geeft is onlosmakelijk verbonden met de deeltaken veiligheid en contact, kennis, verliesinventaris en de subjectieve beleving van de patiënt. - De diagnostische taak is geen taak die eenmalig wordt uitgevoerd, ze vergt een systematische herevaluatie. . Het is een taak die continu plaatsvindt gedurende het ganse proces van verliesbegeleiding. Gedurende het ganse behandelproces kunnen er zich immers nieuwe verliezen voordoen of kan de impact (de subjectieve beleving) van het verlies voor de patiënt wijzigen. De term ‘diagnose’ kan hier het misverstand opwekken dat men deze taak enkel in het begin van een verliesbegeleiding dient uit te voeren.

3.1.2 Creatieve zoekhouding : de multimethodische taak De tweede taak waar de aandacht op gevestigd wordt in het S.C.H.O.O.N.-model is het zoeken naar dié vormen van steun die passen bij deze patiënt, op dit moment, met dit verlies. De cliëntgerichte of persoonsgerichte grondhouding beschouwt de Mönnink als de basishouding voor de verliesbegeleiding (p. 130) : de begeleider is onvoorwaardelijk accepterend, congruent en empathisch. Bij verliesbegeleiding wordt vaak gebruik gemaakt van specifieke therapeutische methodes, afgestemd op het proces van de individuele patiënt (specifieke rouwtherapeutische technieken). We kiezen ervoor om hier niet verder op in te gaan, maar we gaan dieper in opde persoonsgerichte basishouding, gezien dit de basis vormt voor de verliesbegeleiding. Verder worden vier basistechnieken die bij die grondhouding horen besproken. Onvoorwaardelijk accepterend zijn betekent dat we de patiënt benaderen zonder veroordeling of evaluatie. De begeleider probeert voeling te houden met de kwetsbaarheid van de patiënt i.c. zijn verliesverleden en vanuit het vertrouwen in de patiënt een positieve attitude ten aanzien van de patiënt aan te nemen. De betrachting een positieve attittude te hebben of te behouden is een opdracht die niet altijd even makkelijk is : vb. wanneer een patiënt naar aanleiding van het rouwen in een passieve fase terecht komt, in bed blijft en het therapieprogramma niet meer volgt… In dit geval is het belangrijk om de gevoelens en de achterliggende oorzaak (het rouwen) van het passief gedrag te blijven aanvaarden en positief te bejegenen; tegelijk is het nodig dat er grenzen aan het passief gedrag worden gesteld en dat de patiënt gestimuleerd wordt tot het volgen van de therapieën. Hetzelfde geldt bij suïcidaal gedrag (het verlangen om dood te zijn) dat tijdens een rouwproces kan voorkomen : hier is het belangrijk als hulpverlener het doodsverlangen van de patiënt te begrijpen en te aanvaarden, maar het gedrag te begrenzen door de nodige beschermingsmaatregelen. Empathische attitude slaat op het inlevingsproces bij de begeleider die zich probeert voor te stellen hoe de wereld er voor de patiënt uitziet. Dit is een actief gebeuren. De begeleider is namelijk voortdurend bezig zich te verplaatsen in de belevingswereld van de ander. Dit verplaatsen is een imaginair gebeuren waarbij de begeleider een beroep doet op zijn voorstellingsvermogen. Stilstaan bij de vraag : Wat betekent het voor die patiënt om al zovele jaren te spreken over het verlies van zijn kind? Als begeleider zich empathisch inleven in de belevingswereld van de ander betekent dat de eigen belevingswereld en het eigen referentiekader tussen haakjes geplaatst worden, bv. je eigen normen, oordelen, vooroordelen, persoonlijke theorieën, taboes, eigen raad, advies… Wanneer de begeleider zelf de ervaring heeft dat de dood van een kind verleden tijd is en best niet meer herinnerd wordt, zal hij zich moeilijk kunnen inleven in de patiënt die na 15 jaar nog steeds hierover wil spreken. Het empathisch inlevingsproces bij de begeleider, het ‘empathisch luisteren’, wordt ook meegegeven aan de patiënt. Zo wordt de betrokkenheid van de begeleiding sterker en krijgt de patiënt het gevoel er te mogen zijn zoals hij zich nu voelt, denkt, is, om op die manier vertrouwen te krijgen in zijn eigen proces en in zichzelf. Gekende empathische communicatiemiddelen zijn parafraseren, reflecteren en samenvatten. De begeleider vat samen of reflecteert wat hij gehoord heeft tijdens het verhaal van de patiënt. Congruent zijn wil zeggen dat de begeleider zo veel mogelijk streeft naar een authentieke relatie met de patiënt en liefst in overeenstemming is met hoe die hulpverlener zich van binnen voelt. Een congruente relatie slaat op een echte relatie. Zoals we hierboven al aanhaalden is tijdens het beluisteren van het verhaal van de patiënt de eigen belevingswereld van de begeleider aanwezig. In het beste geval komt de eigen belevingswereld overeen (congruent) met dat van de patiënt. Soms zijn P.Z. H.Hart Ieper


16

de eigen belevingen niet congruent met de patiënt zijn belevingswereld en duiken vervelende gedachten of gevoelens op, zoals W at is dit een lastige man!, Waarom blijft hij tientallen jaren zeuren om wat hij niet meer is? Dit verhaal doet mij denken aan toen ik mijn grootmoeder verloren ben,… Deze gedachten worden best niet gecommuniceerd aan de patiënt, want dit staat de onvoorwaardelijke acceptatie en empathische reflecties in de weg. Dit kan men verwoorden tijdens een overleg met collega’s, in intervisie of supervisie. Het communiceren van eigen blokkades of persoonlijke herinneringen die opgeroepen worden door het verhaal van de patiënt en eigen verdriet kunnen schadelijk zijn voor het begeleidingsproces. De Mönnink (p. 136) bespreekt vier basistechnieken die concreet gestalte geven bij een verliesbegeleiding gebaseerd op een persoonsgerichte grondhouding. Verkort worden die vier technieken weergegeven met het begrip SLOP (Stilte, Lichaamstaal, Onder woorden brengen en Praktische handreikingen).

3.1.2.1 Stilte Stilte is niet hetzelfde als ‘niets -doen’ of ‘zwijgen’, maar heeft een positieve betekenis voor de patiënt die samen met de begeleider in stilte aanwezig blijft : het kan een ruimte scheppen om de patiënt ertoe te brengen bij zichzelf te komen, het betekent menselijke aandacht voor het proces van de patiënt. Stilte kan de betekenis hebben van beluisterd te worden en er niet alleen voor te staan. Ook niet alles kan in woorden gevat worden. Een stilte kan ook niet-productief zijn, maar dan eerder als een signaal van blokkering of remming. In dit geval is het de begeleider die de stilte niet la at voortbestaan, maar ze doorbreekt door een interventie.

3.1.2.2 Lichaamstaal Via lichaamstaal kan de begeleider zijn medeleven en betrokkenheid aan de patiënt communiceren. Lichaamstaal heeft verschillende aspecten : de fysieke afstand tot de patiënt, het oogcontact dat de begeleider neemt met de patiënt, de fysieke luisterhouding (gezichtsuitdrukking, stem …) of aanraking. Aanraking gebeurt binnen de grenzen van het professionele begeleiden: een handdruk, hand op de schouder, een hand op de knie…waarbij zowel de eigen grenzen als die van de patiënt gerespecteerd worden.

3.1.2.3 Onder woorden brengen Er zijn heel wat verbale technieken die gehanteerd kunnen worden in de verliesbegeleiding :  uitnodigen tot praten (open en gesloten vragen),  parafraseren van de inhoud (in eigen woorden weergeven wat de patiënt gezegd heeft),  reflecteren van de gevoelens (teruggeven van de gevoelens van de patiënt),  samenvatten (verschillende elementen uit het gesprek worden met elkaar in verband gebracht),  normaliseren (de reactie als normaal beschouwen),  informatie geven,  confronteren (het storend gedrag van de patiënt duidelijk maken op zijn niveau),  heretiketteren (alternatieve visie geven),  metacommunicatie (spreken over het gesprek, niet over de inhoud maar over de manier waarop het gesprek verloopt),  functionele zelfonthulling (eigen reacties als begeleider meedelen aan de patiënt i.f.v. zijn proces),  afrondingstechniek (tijdig aankondigen dat het gesprek ten einde loopt).

3.1.2.4 Praktische technieken Het bieden van hulp bij financiële, juridische en administratieve zaken. Het zoeken van steun bij huishoudelijke taken, bij opvoedings- en relationele aspecten.

3.1.3 Herkenning van de psychologische aardbeving : de zingevingstaak Een verlies op één van de levensgebieden (rollen, personen of wat betreft het lichaam en gezondheid….) raakt mensen in hun diepste zijn en zet gekoesterde waarden en overtuigingen op z’n kop. Het rationeel denken dat in onze maatschappij zo belangrijk is omdat het alles verklaart en ons P.Z. H.Hart Ieper


17

houvast biedt, schiet tekort bij een verlies. Het menselijk denken kan niet alles verklaren. Men beseft dat de wereld die men zou willen niet dezelfde is als de reële wereld en men krijgt een andere kijk op de wereld. Rouwen is een pijnlijk gevecht om zich te verzoenen met de realiteit van het verlies. Rouwen is proberen betekenis te geven aan het ‘zinloze’ verlies. Een hulpmiddel kan zijn stil te staan bij de vele existentiële vragen, veranderingen van waarden en betekenis van geloof en religie. Zo kan de patiënt langzamerhand opnieuw investeren in de toekomst. De hulpverlener kan de patiënt ook de gelegenheid bieden tot een fundamenteel zelfonderzoek. Eén hulpmiddel hiervoor is het opmaken van een levensbalans : het verleden een betekenis geven vanuit het heden, met het oog op de toekomst. Een levensbalans toont de samenhang tussen wie men is, was en misschien nog kan worden. De herinneringen worden geordend zodat men vanuit de vele ogenschijnlijk losstaande herinneringen kan komen tot waardering van het verliesgebeuren. De grote vraag is dan niet meer : ‘Heb ik het goed gedaan?’, maar ‘Wat heb ik van het verlies geleerd?’ en ‘Wie ben ik geworden door die verlieservaringen?’.

3.1.4 Oog en aandacht voor de omgeving : de sociaal-netwerktaak Wanneer we spreken over rouwen verliesverwerking zijn we er ons als hulpverlener bewust van dat niet alleen de patiënt rouwt of verlieservaringen kent, maar ook zijn omgeving. Onder omgeving verstaan we de partner, kinderen, ouders, vrienden … Het sociale netwerk vormt dan het geheel van de omgeving en de verschillende hulpverleners die in contact komen met de patiënt. Wanneer iemand opgenomen wordt in een psychiatrisch ziekenhuis is dit ook voor de omgeving een shock en zeker wanneer een welbepaalde diagnose gesteld wordt. Een diagnose en psycho-educatie betekent immers een confrontatie met verlieservaringen : Wat met de toekomstverwachtingen die partners voor ogen hadden of ouders voor hun kind in gedachten hadden? Zal papa of mama ooit beter worden? Zullen we nog samen die gezellige uitstapjes kunnen maken met het ganse gezin? Zal mijn kind het alleen beredderen in deze maatschappij? Het roept veel vragen en onzekerheden op bij de omgeving, die als het ware geconfronteerd wordt met een andere persoon. Volgende uitspraken getuigen hiervan : ‘Dit is niet mijn vrouw waar ik indertijd verliefd op werd/mee getrouwd ben’. ‘Ik mis mijn moeder die zo lekker eten kon klaarmaken voor het ganse gezin en nu … nu ligt ze de ganse dag in de zetel’. Diverse factoren bepalen mee de mate van rouw bij de omgeving : het stigma van de ‘zieke’, het mogen en kunnen bespreken van psychische problemen binnen het gezin, de aanwezigheid van een ondersteuning door een ruimere omgeving en/of hulpverlening, de ernst van het verlies aan mogelijkheden bij de patiënt of de mate van herstel … Net als bij de patiënt zien we bij de omgeving de drie A’s optreden als reactie op het verlies. Qua duur, intensiteit en betekenis zijn ze eveneens uniek. Soms zien we die 3 A’s vertaald onder de vorm van Expressed Emotions (EE=mate van kritiek en overbezorgdheid ten aanzien van een ziek familielid). Bv: Vanuit een niet aanvaarden van de ziekte en het daarmee gepaard gaand verlies aan mogelijkheden/ beperkingen wordt er kritiek gegeven op de gedragingen van de patiënt. Dit zorgt voor extra stress bij de patiënt en betekent bijkomende confrontatie met het verlies aan mogelijkheden. Bijzondere aandacht dient ook te gaan naar de Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen, de zogenaamde KOPP-kinderen. Ook zij kunnen rouwen om het verlies van hun ‘gezonde ouder’. Dit vertaalt zich soms in gedragsproblemen en schoolproblemen,… Deze kinderen kennen een verhoogd risico op het zelf ontwikkelen van psychische problemen, wat op zijn beurt een nefaste invloed kan hebben op de draaglast van de ‘zieke ouder’. Daarom is het belangrijk om als hulpverlener oog te hebben voor rouwen verliesgevoelens bij de omgeving van de patiënt, deze te valideren en bespreekbaar te stellen. Dit kan opgevangen worden door voldoende praktische en emotionele ondersteuning te bieden aan de omgeving, het versterken van hun draagkracht, het stimuleren van deelname aan zelfhulpgroepen, het geven van psychoeducatie omtrent de ziekte. Uit literatuur blijkt dat deze elementen een belangrijke invloed hebben op het al of niet terug decompenseren van de patiënt. Hoe lager de mate van EE, hoe beter de outcome. Als we spreken over het netwerk van de patiënt, spreken we ook over de verschillende hulpverleners die de patiënt begeleiden en ondersteunen, zowel residentieel, ambulant als in de thuissituatie. Ook zij P.Z. H.Hart Ieper


18

kunnen EE ontwikkelen wat dan op zijn beurt extra stress geeft voor de patiënt. Het is belangrijk dat deze hulpverleners zich goed bewust zijn van hun invloed op de patiënt, voldoende inzicht hebben in het rouwproces dat de patiënt doormaakt. Op die manier kunnen ze op een gepaste wijze de patiënt benaderen en in het rouwproces ondersteunen en zorgen voor een optimale balans tussen stressoren en draagkracht. Bovenstaande elementen benadrukken een totaalzorg bij verliesbegeleiding. Willen we aan een optimale verliesbegeleiding doen, dan dienen we oog te hebben voor deze omgevingsinvloeden en daar waar nodig/mogelijk trachten bij te sturen of te beïnvloeden. Een patiënt is immers onlosmakelijk verbonden met zijn netwerk.

3.1.5 Oog en aandacht voor eigen kwetsbaarheid : de zelfzorgtaak De vijfde taak is bedoeld voor de begeleider zelf : het voor zichzelf zorgen als hulpverlener. Verliesbegeleiding is immers geen makkelijke opdracht. Het zorgen voor zichzelf is een belangrijk aandachtspunt. Tijdens het begeleiden van een patiënt in zijn rouwproces komen eigen ervaringen, herinneringen of gevoeligheden van de begeleider naar boven. Het verhaal van de patiënt kan onszelf als hulpverlener heel sterk raken. Eigen verlieservaringen en emotionele wonden kunnen hierbij terug aan de oppervlakte komen. Dit kan ongewild leiden tot een projectie van eigen onverwerkte gevoelens op de patiënt. Gevoelens van machteloosheid kunnen ontstaan bij de confrontatie met het verlies bij de patiënt. Als hulpverlener kunnen we immers niets doen aan het verlies dat de ander ondergaat : het verlies op zich kan niet ongedaan worden gemaakt. Met al onze kennis en kunde worden we geconfronteerd met ons onvermogen om aan de feitelijke situatie iets te kunnen veranderen. Daarnaast kan de rouwende, vanuit een afhankelijke positie, vaak onterecht van de hulpverlener verwachten dat hij als deskundige dé oplossing zal aanreiken om met het verlies om te gaan. Dit kan, naast het gevoel van onmacht, bij de hulpverlener het gevoel teweegbrengen te falen als beroepskracht. Het willen redden van de patiënt is immers een valkuil in de verliesbegeleiding (zie 3.2.). Het getuigt van professionaliteit om als hulpverlener de eigen onmacht en emotionele geraaktheid onder ogen te durven zien en hiervoor zelf aandacht en hulp te durven vragen via supervisie, intervisie, of zelfs eigen therapie.

3.1.6 Normaliseren van uitingsvormen : de normaliseringstaak Emoties en stress zijn normale reacties op een ‘abnormale’ gebeurtenis. De zesde taak van de begeleider is het normaliseren van verliesuitingen. Vaak voelt een rouwende zich abnormaal omdat hij zich anders voelt of gedraagt dan hij van zichzelf gewoon was of anderen van hem gewoon waren. Het doel van normaliseren van reacties is onnodige twijfel en onzekerheid weg te nemen. Een hulpmiddel hierbij is verlieseducatie : informatie geven over het brede scala van uitingsvormen bij verlies. Het is niet alleen belangrijk om de rouwende gerust te stellen door het normaliseren van de verliesreacties, ook voor de omgeving kan verlieseducatie een geruststellend effect hebben. Een vrouw met ernstige psychomotorische beperkingen t.g.v. een hersenletselbeschadiging na een autoongeval ontkende haar depressieve gedachten; voor haar accident was zij immers een ambitieuze vrouw die nooit depressiviteit kende en een harde levensvisie had. Haar familie had dezelfde levensvisie en bevestigde haar idee : “Je moet sterk zijn en je niet laten gaan, je moet vechten.” Een belangrijke taak in de begeleiding is het benadrukken bij die vrouw en haar familie dat hetgeen zij nu ervaart (depressie, frustratie, boosheid…) normale reacties zijn gezien ze dagelijks geconfronteerd wordt met haar beperkingen. Normaliseren van verliesuitingen dient gezien te worden als een evenwicht tussen het pathologiseren enerzijds en het bagatelliseren anderzijds. M.a.w. normale verliesreacties mogen niet steeds in de ziekelijke hoek geplaatst worden en er mag ook niet zomaar over gegaan worden. Er moet altijd erkenning uitgaan naar het gevoel, de beleving van de rouwende.

P.Z. H.Hart Ieper


19

3.2

Scharniermomenten in de begeleiding / behandelproces van de patiënt

In dit deel onderzoeken we de impact aan verlieservaringen tijdens het verloop van een residentiële behandeling in ons psychiatrisch ziekenhuis H.Hart te Ieper. De patiënt kan vanuit zijn levensgeschiedenis en doorheen het behandelproces geconfronteerd worden met eigen verlies of nieuw verlies. Hieronder bespreken we specifieke momenten tijdens het behandelproces, die we verder scharniermomenten noemen, die voor de patiënt een grote verandering betekenen en verlieservaringen kunnen oproepen. Achtereenvolgens bespreken we met welke verlieservaringen een patiënt kan geconfronteerd worden bij een opname, een psycho-educatiesessie, het bespreken van therapiedoelen, een mutatie naar een andere afdeling, een ontslag of een heropname. De hulpverlener heeft de taak oog en oor te hebben voor deze verliesuitingen. Het vraagt een constante alertheid om die signalen op te vangen in het dagdagelijks contact met de patiënt. Aanwezig zijn, actief luisteren zonder te willen duiden, niet toedekken, zich openstellen voor de lastige emoties van de patiënt… zal zeker reeds heel wat soelaas brengen. Dit wordt door de patiënt als een steun ervaren, misschien niet steeds op het moment zelf, maar bij het terugblikken reageren mensen soms heel dankbaar. Dat gebeurt soms op momenten waar we het gevoel hebben als hulpverlener precies dan niets te hebben kunnen doen voor die patiënt.

3.2.1 Opname 3.2.1.1 Situering Een opname is een zeer ingrijpende gebeurtenis voor de betrokkene en voor zijn nabije omgeving. Vooraleer hij tot een opname komt hebben de patiënt en zijn omgeving soms reeds een lange lijdensweg ondergaan die veelal gekenmerkt wordt door heel wat verlieservaringen. We geven hier enkele voorbeelden van verlieservaringen (zie Figuur 1) :      

verlies op het levensgebied relaties: echtscheiding, overlijden… verlies op het levensgebied psyche: incest, dementering… verlies op het levensgebied lichaam: ziekte lichamelijk, amputatie, automutilatie… verlies op het levensgebied huis en haard: verhuizing, zwerven, financiële problemen… verlies op het levensgebied ouderschap: onvervulde kinderwens, miskraam, lege nestsyndroom… verlies op het levensgebied school en werk: pesten, overplaatsing, verlies van werk …

Dikwijls liggen verlieservaringen mee aan de basis of zijn ze een bijkomende stressor, die het evenwicht tussen draaglast en draagkracht uit balans brengen. Deze verlieservaringen kunnen van velerlei aard zijn en verlies op het ene levensgebied zorgt voor verlies op een ander levensgebied. Afhankelijk van de kwetsbaarheid gaat men welbepaalde symptomen ontwikkelen die uiteindelijk aanleiding geven tot een opname. Deze opname zorgt echter voor nog eens bijkomende verliezen op diverse levensgebieden:      

verlies op het levensgebied relaties: invulling vrije tijd, het niet meer vinden van gespreksonderwerpen, wat denkt de omgeving van mijn opname, verlies van intimiteit en seksualiteit… verlies op het levensgebied psyche: gevoel van afhankelijk te zijn, verlies van zekerheid, verlies van toekomstdromen, verlies van vrijheid, privé (afzonderingsgebeuren), taboe… verlies op het levensgebied lichaam: gewichtstoename door medicatie … verlies op het levensgebied huis en haard: thuisgevoel, leven in groep … verlies op het levensgebied ouderschap: gemis van de kinderen, vader- of moederrol … verlies op het levensgebied school en werk: patiënt denkt binnen 3 weken terug aan het werk te kunnen, ontslag t.g.v. opname…

3.2.1.2 Begeleidingstaken:  Onthaal Bij een opname is het van groot belang om de patiënt, in alle rust te ontvangen. Dit onthaal is essentieel voor het verdere verloop van de opname. Verder is het belangrijk dat de patiënt P.Z. H.Hart Ieper


20

voldoende geïnformeerd wordt over wat hem te wachten staat, een rondleiding krijgt op de afdeling en zich daarin gesteund voelt door de persoon die het onthaal doet.  Informatie over het verloop van de behandeling, het aanbod … Het is belangrijk de patiënt actief te informeren en te betrekken in de behandeling door informatie over het therapieprogramma en hem te motiveren tot deelname eraan, door informatie te geven over de afname van diverse symptoomschalen en over de medicatie, door het samen afspraken maken, … Dit laat de patiënt toe om zijn eigen autonomie en beslissingsrecht te behouden. Het informeren neemt angsten en onzekerheden weg. Niettemin wordt een opname door veel patiënten beleefd als een verlies van status, vrijheid, onafhankelijkheid…  Erkenning geven aan de shock die een opname met zich meebrengt Reeds van bij het onthaal moet de hulpverlener aandacht hebben voor de verlieservaring en de bijhorende emoties die een opname met zich meebrengt. Dit kan, door de patiënt uit te nodigen te praten over zijn emoties van dat moment of deze te benoemen. Het is essentieel deze onmiddellijk te gaan normaliseren en erkenning te geven. Agressie en frustratie, maar ook verdriet maken deel uit van rouwgevoelens bij een opname omwille van afweer ten aanzien van de psychiatrische opname, het verlies van vrienden en van status, de nieuwe status van patiënt-zijn. De hulpverlener moet ook respect opbrengen voor de patiënt die alleen wenst te zijn met zijn verdriet of met gerust gelaten wil worden.  Zorgen voor veiligheid en contact en het inschatten van de toestand van de patiënt Soms kunnen de verlieservaringen zeer overweldigend zijn of is de patiënt reeds in een fase waarbij hij de zin van het leven in vraag gaat stellen (existentiële vragen). In deze fase is het belangrijk dat men een aantal afspraken maakt omtrent veiligheid, wat in de praktijk kan neerkomen op het inperken van zijn bewegingsvrijheid of zelfs afzondering. Indien zijn situatie en de psychische toestand het toelaat, is het aangewezen om de patiënt te informeren over het hoe en waarom van deze maatregelen en dit samen met hem af te spreken. Bij deze maatregelen is het noodzakelijk dat er voldoende erkenning gegeven wordt aan de emoties en verlieservaringen (verlies aan vrijheid, onmacht, …) die dit oproept.  Aandacht voor rouw en verlies in het opnamegesprek Tijdens het opnamegesprek kan, naast de vraag naar de symptomen en stressoren die aanleiding geven tot de opname, de patiënt ook actief gevraagd worden naar eventue le verlieservaringen en de betekenis ervan voor de patiënt (verliesinventaris). Dit nodigt de patiënt uit om zijn gevoelens te delen met de hulpverlener. Naast dit opnamegesprek is het gedurende de ganse verloop van de behandeling belangrijk te vragen naar mogelijke nieuwe of oude verliesreacties of ze te evalueren.  Multidisciplinaire benadering van verlies op maat van de patiënt Verliesbegeleiding is geen taak van één hulpverlener, maar vergt een multidisciplinaire aanpak op maat van de patiënt. De aanpak van verlies en rouw zal voor elke patiënt anders zijn. Voor de één kan het goed zijn om zijn emoties kwijt te geraken in een creatieve therapie terwijl voor de andere een luisterend oor voldoende is. Nog een ander zal dan meer baat vinden bij een aantal therapeutische gesprekken bij de psycholoog. Soms is een combinatie noodzakelijk. Er kunnen ook pathologische rouwprocessen aanwezig zijn die een specifiek therapeutische begeleiding vergen bij de psycholoog of psychotherapeut. Goede afspraken binnen het team zijn hierbij van belang, waar mogelijk in overleg met de patiënt.  Persoonsgerichte grondhouding bij de hulpverleners Hulpverleners dienen de patiënt te benaderen met zijn gevoelens en gedachten zonder veroordeling ondanks het onbegrip, zijn moeilijk gedrag, wat niet wil zeggen dat onaanvaardbaar gedrag getolereerd moet worden. De hulpverlener probeert het gedrag te kaderen binnen een rouwproces. Men tracht zich te verplaatsen in de belevingswereld van de patiënt. Onvoorwaardelijke acceptatie, echtheid en een empathische attitude zijn dus belangrijke elementen van een persoonsgerichte grondhouding. (cfr. 3.1.2)  Aandacht voor de familie en andere betrokkenen Bij een opname zijn de familie en andere belangrijke derden meestal nauw betrokken. Ook voor hen is een opname een zeer ingrijpende gebeurtenis die veel emoties oproept t.g.v. verlieservaringen (cfr. P.Z. H.Hart Ieper


21

De sociale netwerktaak, 3.1.4). Zij hebben ook behoefte aan een luisterend oor, informatie over de opname en de te verwachten behandeling…  Aandacht voor existentiële vragen : het opmaken van de levensbalans Een rouwproces roept existentiële vragen op, vragen over de zin van het leven, over religie en geloof, over waarden en normen… Het is goed om daar bij stil te staan, de mensen deze te laten verwoorden, te laten ventileren. Dit is niet alleen een taak voor een team, maar kan evenzeer opgenomen worden door de pastorale dienst, zeker als het gaat over geloof en religie.  Normaliseren van verlies en rouw Als er gesproken wordt over verlies en rouw is het goed om dit te normaliseren. De patiënt moet weten dat deze ervaringen of gedachten niet abnormaal zijn. Zo kunnen twijfel, angst en onzekerheid weggenomen worden. Verlieseducatie (informatie geven over het brede scala aan verliesuitingen) kan hierbij een belangrijk hulpmiddel zijn.  Zorg voor de hulpverlener zelf Ongetwijfeld zal het verhaal van de patiënt de hulpverlener heel sterk raken, waarbij eigen verlieservaringen en emotionele herinneringen aan de oppervlakte kunnen komen, alsook gevoelens van onmacht en falen. Het is goed om deze gevoelens onder ogen te zien en deze bespreekbaar te stellen binnen het eigen team of met collega’s.  Aandacht voor rolpatronen en de mogelijkheid van privacy Een opname zorgt ervoor dat de bepaalde rolpatronen als vader, moeder, echtgeno(o)t(e) … niet of slechts gedeeltelijk kunnen worden opgenomen. Het is goed als hulpverlener hiervoor aandacht te hebben en daar waar mogelijk de patiënt de kans te bieden of te stimuleren deze toch op te nemen. We kunnen dit stimuleren door de kinderen op bezoek te laten komen, partners de kans te geven om hen binnen de privacy en de intimiteit van de eigen kamer alleen te laten. Voor veel mensen betekent een opname een verlies aan privacy (=geen eigen plaats). De eigen kamer is de enige plaats op de afdeling waar een patiënt zich kan terugtrekken, zich veilig kan voelen. Als hulpverlener dienen we de privacy van de kamer zoveel mogelijk te respecteren door het aanbieden van een sleutel van de kamer, aan te kloppen vooraleer binnen te gaan…

3.2.2 Psycho-educatie 3.2.2.1 Situering Het geven van psycho-educatie wordt in het ziekenhuis breder opgevat dan enkel het geven van informatie over de psychiatrische aandoening. Omdat op bepaalde afdelingen de psycho-educatie een deel geworden is van het behandelprogramma wordt er naast kennisoverdracht ook gestreefd naar verandering in cognities, attitudes en gedrag. Het geven van psycho-educatie betekent begrip verwerven over de ziekte en de behandeling ervan en meer vaardigheden ontwikkelen in de omgang met de ziekte en de patiënt. Er zijn diverse vormen van psycho-educatie:  diagnose van de patiënt  psycho-educatieve psychotherapie (PEPSY) : dit is van toepassing bij mensen die beweren dat er niets met hen aan de hand is (ontkenning van de ziekte). De bedoeling is om via socratische dialoogvorm samen met de begeleider te komen tot een hulpvraag. Deze hulpvraag ligt dan in de lijn van “Hoe komt het dat ik zo ben?“. Het is niet de bedoeling een patiënt in een soort valkuil te krijgen, maar wel met open vragen deze hulpvraag bij de patiënt op te roepen. Zolang deze vraag niet bij de patiënt aanwezig is, heeft kennisoverdracht in feite weinig zin.  informatie over de diagnose  psychotherapie. Nieuwe of confronterende informatie, informatie die droombeelden, wensen, fantasieën en illusies aan stukken slaat (wat psycho-educatie over psychische kwetsbaarheden is), moet verwerkt worden. Afhankelijk van vele zaken (hoe nieuw, hoe confronterend, hoe beperkend, voorgeschiedenis van ervaren verlies, steun...) zal de persoon in kwestie op zijn manier daarover rouwen. Het tempo en de intensiteit kunnen verschillen; het doorlopen van een rouwproces heeft vele gelijkenissen bij iedereen. P.Z. H.Hart Ieper


22

Kennis van het verloop van een rouwproces is belangrijk voor de hulpverleners, nog belangrijker is het die kennis als psycho-educatie doorgeven aan de patiënt. Die heeft zo een kader waarin hij zijn gedachten en gevoelens en gedrag kan interpreteren en heeft het gevoel dat hij niet abnormaal is en dat er enkele anderen hem echt begrijpen. Het geeft ook echt hoop als het rouwproces expliciet benoemd wordt. Vaak wordt rouw pas gezien als de fase van verdriet er is. Het is niet erg dat het rouwproces dan pas opgemerkt wordt, want vele kleine rouwprocessen gaan voorbij zonder dat men erin blijft steken. Dat is een gezond teken.

3.2.2.2 Begeleidingstaken  Als hulpverlener is het belangrijk te weten dat na het geven van psycho-educatie een rouwproces kan voorkomen. Wanneer de patiënt de psycho-educatie verwerpt als zijnde niet van toepassing voor zichzelf, dan is er geen sprake van een rouwproces.  Het geven van psycho-educatie over rouw zelf. Het kan heel verhelderend zijn voor patiënten te weten dat het minder goed functioneren een gevolg is van verliesgevoelens.  Het observeren van eventuele vastgelopen processen, de reden ervan trachten te achterhalen en de eventuele andere rouwprocessen ervan scheiden en apart bekijken. Door psycho-educatie kunnen situaties uit het verleden opnieuw de kop opsteken. Zeker als er een verband bestaat tussen die situaties en het huidige psychisch minder functioneren. Het kan dan als hulpverlener belangrijk zijn om extra tijd te maken om te luisteren en te helpen de opkomende gevoelens op te vangen.  Een evenwicht zoeken tussen de patiënt autonomie geven (d.i. ruimte en tijd geven) en stimuleren om door de pijn, de woede, de angsten te gaan.  Duidelijk opvolgen en blijven bevragen tot de patiënt zelf aangeeft dat een volgende fase ingezet is : het verlies heeft een plaats gekregen of de patiënt heeft het gevoel dat hij ermee kan leven. Van belang is hier dat hij de tijd krijgt zijn toekomstperspectieven bij te stellen.

3.2.3 Doelen 3.2.3.1 Situering Wanneer de patiënt zicht heeft op zijn problematiek en verschillende methodes geleerd heeft om met zijn problemen om te gaan, wordt er gekeken naar doelen die (nog) bereikt kunnen worden in zijn leven (vb. terug het werk opnemen, vrijwilligerswerk, vrijetijdsbesteding uitbreiden, alleen wonen …). Doelen geven zin aan het leven en houden een toekomstvisie levendig. Bij het werken aan doelen wordt men geconfronteerd met verlieservaringen of rouw wanneer de toekomstdroom in het gedrang komt door beperkingen t.g.v. de psychiatrische ziekte, niet-realiseerbare verwachtingen, irrealistische hoop… Zowel het formuleren en het kiezen van doelen -het inschatten van eigen mogelijkheden- als het werken aan doelen -toetsing in de realiteit- kunnen ontgoocheling, frustratie, boosheid, ontkenning, negatief zelfbeeld ... opwekken : wanneer de patiënt een hoger doel voor zichzelf gesteld had of teruggrijpt naar doelen van voor hij ziek werd, wanneer de doelen te laag gegrepen zijn, wanneer de toekomstdroom aan de realiteit getoetst wordt en de patiënt confronteert met zijn grenzen t.g.v. de psychiatrische ziekte,... Enkele voorbeelden : - De patiënt wil zijn vroegere werksituatie hervatten terwijl het team arbeidsrehabilitatie of een Beschutte Werkplaats suggereert; voor de patiënt betekent dit een ontgoocheling waarbij hij zich onderschat voelt door het team of weigert mee te werken aan de praktische uitwerking van de doelen of meer klachten of symptomen gaat vertonen. - Het niet per auto mogen rijden omwille van medicatie-inname betekent minder zelfstandigheid, meer afhankelijkheid ... - Het moeten loslaten van een vaste relatie of huwelijkspartner t.g.v. psychiatrische ziekte P.Z. H.Hart Ieper


23

- Bij een manische patiënt die overtuigd is dat het mogelijk is het vroegere werk te hervatten, niettegenstaande een noodgedwongen ontslag - Het verkopen van een eigen woning gezien zijn toestand het alleen wonen niet meer toelaat.

3.2.3.2 Aandachtspunten bij het werken aan doelen Bij het formuleren van doelen is de realiseerbaarheid of haalbaarheid ervan enorm belangrijk. Soms zijn de door de patiënt geformuleerde doelen eerder wensen dan werkbare doelen. Een werkbaar doel is haalbaar en er is voldoende motivatie aanwezig bij de patiënt. Men kan een onderscheid maken tussen doelen waar men concreet kan aan werken en doelen die men wil bereiken op langere termijn, waar men nu nog niet aan toe is. Bij onrealistische of momenteel nog niet haalbare doelen kan men kiezen om ze op te splitsen in kleinere subdoelen, waarbij de haalbaarheid van een subdoel mogelijks groter wordt. Bv. “Ik wil minister worden” kan opgedeeld worden in volgende subdoelen : met de trein naar Brussel leren rijden, met computer leren werken... Ook kan men bij doelen op langere termijn op zoek gaan naar een kortere termijnplanning die haalbaarder is, bv. doelstellingen voor de komende week. Toegepast op het subdoel “instaan voor zelfzorg” kan op korte termijn betekenen : ik kom op tijd aan tafel, ik was mij voor ik aan tafel kom. Dit zijn laagdrempelige doelstellingen voor de patiënt, maar niettemin heel zinvol. Bij het realiseren ervan en het positief bevestigen van de behaalde doelstellingen verhoogt dit de zelfwaarde, de coöperatie en de tevredenheid. Het is belangrijk de patiënt rechtstreeks te bevragen omtrent zijn visie, toekomstdroom of nog te bereiken doelen waarbij alle doelen -hoe irrealistisch ook- gerespecteerd en geïnventariseerd worden. Zo ontstaat een dialoog omtrent de voorgestelde doelen waarin zowel de voorstellen van het team als de doelen van patiënt aandacht krijgen en uitgelegd worden. De houding van de begeleider tijdens deze dialoog getuigt van respect en een empathisch inlevingsvermogen. Het is belangrijk dat er met respect geluisterd wordt naar de visie van de patiënt en dat er aandacht en opvang is voor eventuele emoties of gevoelens van ontgoocheling, frustratie,... die de patiënt ervaart wanneer hij geconfronteerd wordt met het onrealistische van zijn doelen. De communicatie hieromtrent wordt opengehouden, zowel als het gaat om realistische en haalbare als onrealistische doelen. In ieder geval wordt vermeden dat de (door het team als haalbaar geachte) doelen opgelegd worden aan de patiënt, want dit creëert verdriet, weerstand, negatief zelfbeeld, afhankelijkheidsgevoelens... Indien dit toch noodgedwongen voorkomt, is begeleiding van de gevoelens van de patiënt belangrijk. De begeleider probeert zich in te leven in de visie van de patiënt (cfr. empathie 3.1.2.) en probeert een zicht te krijgen op de achterliggende redenen voor het vasthouden aan zijn doelen. Wanneer die moeilijkheden, ontgoocheling, weerstanden, hardnekkigheid aan vroegere dromen en doelen duidelijk worden, kunnen ze ook een plaats krijgen en eventueel ruimte maken voor aangepaste, realiseerbare doelen. Wanneer de patiënt, niettegenstaande de voorstellen van het team, toch beslist te werken aan een irrealistisch doel wordt de begeleiding heel belangrijk. Want de patiënt zal geconfronteerd worden met frustratie, boosheid of verdriet t.g.v. mislukkingen en als begeleider kan men die signalen opvangen en de patiënt hierin bijstaan. Via een leerproces van vallen en opstaan wordt het mogelijk het onrealistische van zijn doel te laten inzien en de doelen bij te stellen of aan te passen. (Het herhalen van) psycho-educatie en het geven van informatie omtrent de beperkingen en gevolgen van een psychiatrische aandoening kunnen hierbij een hulpmiddel zijn : hoe meer inzicht verworven wordt in de eigen problematiek, hoe realistischer de visie wordt op zichzelf, zijn mogelijkheden en toekomstvisie, hoe groter de haalbaarheid van de doelen. Planning en organisatie nemen veel tijd in beslag. Voor het team is het soms gemakkelijker om het over te nemen of zelf doelen op te leggen aan de patiënt dan samen in overleg met de patiënt te gaan zoeken naar haalbare doelen voor beide partijen. (Bv. de was in de kast leggen gaat misschien sneller als de verpleging het doet dan als de patiënt het aangeleerd wordt…)

3.2.4 Mutatie Een mutatie naar een andere afdeling binnen het ziekenhuis kan het verlies van de vertrouwde omgeving en vertrouwde personen betekenen en impliceert opnieuw een band opbouwen met nieuwe P.Z. H.Hart Ieper


24

hulpverleners. Het kan bij de patiënt onzekerheid oproepen en vragen over de toekomst borrelen op, zoals : “Ben ik er zo slecht aan toe?”, “Is het een stap vooruit ?”,… Mutatie is niet zomaar veranderen van afdeling. Voor de patiënt betekent het veel meer dan het verhuizen van kamer. In de meeste situaties is het een loslatingsproces dat gepaard gaat met verlieservaringen. De samenwerking tussen afdelingen, therapeuten en verpleging is hierbij heel belangrijk. Als ziekenhuispersoneel hiervan bewust worden is een eerste werkpunt. De uitwerking ervan vindt op verschillende niveaus plaats, zowel bij verpleging als bij therapeuten en bij psychiaters.

3.2.4.1 Mutatieprocedure Een mutatie is een heel ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt. Het is begrijpelijk dat bij sommigen een voorstel tot mutatie weerstand oproept. Er zijn heel wat aspecten die deze weerstand kunnen oproepen en versterken :  Onthechting van een aantal contacten, een aantal zekerheden in een soms “onzekere” context, met name andere afdeling van het psychiatrisch ziekenhuis.  Het idee volledig opnieuw te moeten beginnen.  Ook het (meestal reeds verminderde) zelfvertrouwen kan opnieuw een deuk krijgen. Het is daarom van belang aandacht te hebben voor deze aspecten. In ons ziekenhuis is hieromtrent al heel wat uitgewerkt omtrent de mutatieprocedures in het algemeen. De uitgewerkte scenario’s op afdelingsniveau kunnen hierop gunstig inspelen. Toch kan de emotionele component zorgen voor een paniekreactie op het laatste moment. Soms is er herval of blijft de patiënt weg (op ontslag). We kunnen ons voor elk individueel geval afvragen of dit te maken heeft met rouw. De interne motivatie van de patiënt voor een mutatie speelt een belangrijke rol. Indien deze motivatie gestoeld is op een negatieve keuze ( “Ik kan niet anders”) of onder lichte dwang, dan is de kans groter dat de patiënt afhaakt.

3.2.4.2 De nieuwe afdeling / setting / context  Nieuwe psychiater : Patiënten kiezen bij opname hun psychiater. Wanneer ze moeten veranderen van dokter bij mutatie geeft dit veel onzekerheid, zijn ze wantrouwig tegenover de nieuwe dokter. Als verpleegkundige is het belangrijk zich in te leven in het gevoel dat de patiënt heeft en duidelijk te maken dat er sprake is van verlies, dat een mutatie inderdaad heel ingrijpend is. Hierdoor vervalt een gedeelte van het protest. Belangrijk is ook de patiënt aan te sporen om de gevoelens die de verandering van psychiater oproept te verwoorden bij de dokter.

 Nieuwe hulpverleners : afhankelijk van de individuele situatie zal de patiënt met een of meerdere hulpverleners een band opgebouwd hebben. Binnen die vertrouwensrelatie geeft de patiënt veelal ook informatie in vertrouwen prijs, praat hij over zijn gevoelens… Het plots veranderen van hulpverleners dient met veel respect te worden voorbereid en begeleid. Een goede overdracht tussen de betrokken personen en de patiënt en voldoende erkenning voor dit gegeven, kunnen heel wat verzet ondervangen.  Nieuwe accommodatie : heel wat afdelingen uit de voortgezette behandeling zijn qua infrastructuur “ouderwets” en verwijzen nog sterk naar de klassieke gesloten psychiatrische instellingen. Ook het idee opgeslorpt te worden in het ziekenhuis en de identificatie met de “chronische” patiënt zijn aspecten die bij de patiënt gevoelens van depressie, weerstand, ontgoocheling…kunnen versterken.  Een verschillend bejegenings- en behandelklimaat : ieder team heeft zijn eigen accenten en achterliggende behandelvisie. Automatisch betekent dit dat er binnen de bejegening klemtoonverschillen zullen zijn tussen de diverse teams. Dit vraagt van de patiënt een aanpassings vermogen, wat niet bij iedereen vanzelfsprekend is.  Ander leefklimaat : in contact komen met nieuwe medepatiënten of -bewoners, huishoudelijke gewoonten, vrijheden of vrijheidsbeperkende maatregelen, nieuwe afspraken en regels….vergen van de patiënt bij een mutatie heel wat energie. Een patiënt kan zich niet zomaar zonder slag of P.Z. H.Hart Ieper


25

stoot aan alles aanpassen, maar binnen de grenzen van het aanvaardbare is het belangrijk dat er een aanpassingsperiode getolereerd wordt.

3.2.5 Ontslag 3.2.5.1 Situering Wanneer we spreken over een ontslag uit het ziekenhuis wordt dit vanuit de hulpverlening en familie en omgeving veelal als een positieve gebeurtenis beschouwd. Wanneer we een ontslagsituatie vanuit het perspectief van de patiënt bekijken (cfr. Het binnenperspectief) wordt een ontslag niet steeds als positief ervaren. We maken een onderscheid tussen verschillende vormen van ontslag : een ontslag naar huis of een ontslag naar een ander ziekenhuis of verzorgingsinstelling. De meest voorkomende vorm van ontslag is ‘terug naar het eigen thuismilieu’. Bij een aantal mensen wordt die vroegere thuis vervangen door een nieuwe gezinssituatie, bv. inwonen bij ouders, kinderen, broer of zus … Een ontslag is een belangrijk scharniermoment na een behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis. Het betekent het eindpunt van een behandeling, wat positief is, maar ook het begin van een nieuw leven die ook een aantal risico’s met zich meebrengt. Mensen moeten nu plots opnieuw functioneren in de maatschappij, rekening houdend met hun psychische kwetsbaarheid en de daarbij horende beperkingen. Men wordt geconfronteerd met allerlei beperkingen zoals bv. vertraagd tempo, concentratieproblemen, weinig daginvulling na het verlies van werk, het wegvallen van het luisterend oor van het team, familieleden met minder geduld of begrip, verminderde zelfredzaamheid… Dit alles versterkt de confrontatie met de eigen psychische kwetsbaarheid en roept nieuwe rouwgevoelens op. Bij een ontslag naar een ander psychiatrisch ziekenhuis, rust- en verzorgingstehuis, PVT, of Beschut Wonen… wordt men niet alleen geconfronteerd met de directe gevolgen van de psychische kwetsbaarheid en de bijhorende beperkingen, maar dreigt men ook de eigen vertrouwde thuissituatie voorgoed te verliezen. Men komt soms terecht in een heel andere regio, krijgt minder bezoek door afstand, andere hulpverleners, nieuwe regels… Men verliest ook zijn autonomie, toekomstperspectieven…

3.2.5.2 Begeleidingstaken Om de verlieservaringen en rouwgevoelens maximaal te kunnen opvangen en de confrontatie met de psychische kwetsbaarheid en de bijhorende beperkingen tot een minimum te beperken, kan men als hulpverlener zoveel mogelijk rekening houden met onderstaande taken.  Probeer zicht te krijgen op eventuele beperkingen na ontslag Door zicht te krijgen op de beperkingen kan men de patiënt er leren mee omgaan, kan men de patiënt voorbereiden op wat komen zal.  Bouw een ontslagfase in in het behandelingsprogramma Deze fase dient voornamelijk gericht te zijn op het maximaal opnemen van taken, het stimuleren van zelfredzaamheid als voorbereiding op het eigenlijke ontslag. In deze ontslagfase kan de patiënt geconfronteerd worden met zijn beperkingen en kan hij door de nog aanwezige verpleegkundige/therapeut gesteund worden (=gedragen worden).  Onthechting in de relatie hulpverlener – patiënt Doorheen de behandeling ontstaat een vertrouwensband tussen hulpverlener en patiënt. De patiënt ervaart veel emotionele ondersteuning, begrip… bij zijn hulpverlener. Door het ontslag wordt deze band verbroken en kan het zijn dat de patiënt hieronder lijdt. In een ontslagfase is het nodig om stil te staan bij de werkrelatie met de patiënt en deze geleidelijk aan af te bouwen. Waar nodig wordt uitgekeken naar een nieuwe vertrouwenspersoon of hulpverlener. Een driegesprek (patiënt, hulpverlener en de nieuwe vertrouwenspersoon) waarbij informatie wordt overgedragen, kan deze overgang minder abrupt en dus ook minder pijnlijk maken. Deze onthechting is niet alleen van belang voor de patiënt maar ook voor de hulpverlener.  Voorzie een netwerk bij ontslag Soms zal het nodig zijn om een netwerk te voorzien in de thuissituatie d.m.v. het inschakelen van thuiszorgdiensten zoals gezinshulp voor het huishouden, thuisverpleging, PZT, OCMW… Dit P.Z. H.Hart Ieper


26









netwerk kan meehelpen om een aantal beperkingen op te vangen en steun te bieden. Dit dient wel in samenspraak met de patiënt en zijn familie te gebeuren. Zo kan men in de ontslagfase een netwerkbijeenkomst houden met alle betrokken partijen in aanwezigheid van de patiënt. Ontslagmanagement Het tijdig doorgeven van informatie over de patiënt, zijn actuele toestand, zijn medicatieschema… naar zijn netwerk na het ontslag draagt bij tot een vlotte en soepele overgang. Zo kan het nuttig zijn voor de huisarts om onmiddellijk bij het ontslag zicht te hebben op de medicatie en de voorbije behandeling, zodat hij gepast kan reageren bij eventuele crisissituaties in de thuissituatie. Psycho-educatie en ondersteuning van de familie Als voorbereiding op het ontslag kan het zinvol zijn om psycho-educatie te geven aan de familie zodat ze weet hoe best om te gaan met haar ziek familielid. Het kan voorkomen dat er al te hoge verwachtingen gecreëerd worden bij de familie (zie scharniermoment psycho-educatie). Het informeren over het mogelijke verlies (afscheid van het ziekenhuis, confrontatie met beperkingen, de gevoelens en gedragingen die daarmee kunnen gepaard gaan, … ) is hier eveneens belangrijk. Uitwerken van een actieplan Het voorzien van een actieplan bij herval in hun ziektepatroon samen met de patiënt en zijn familie kan een aantal praktische handvaten bieden. Voor alle partijen is het dan duidelijk hoe, waar en wanneer ze moeten ingrijpen in bepaalde situaties. Afbouw van behandeling d.m.v. dagtherapie, nazorg Door het geleidelijk aan afbouwen van de behandeling d.m.v. dagtherapie en/of nazorg wordt het ontslag minder bruusk ervaren. De patiënt wordt geleidelijk aan geconfronteerd met de vermindering van de psychiatrische begeleiding rondom zich. Hij kan nog gedeeltelijk rekenen op de verpleegkundigen, psychologen of arts, maar niet meer dag en nacht.

De hierboven opgesomde interventies zorgen voor een soepele overgang naar de thuissituatie of andere verzorgingsinstelling en kunnen daardoor eventuele rouwen verlieservaringen helpen opvangen,. Een ontslagfase voor het eigenlijk ontslag biedt de patiënt tijd en ruimte om los te komen van het psychiatrisch ziekenhuis en de therapeutische omkadering. Doordat deze fase ingebouwd wordt tijdens de behandeling en beschouwd wordt als een proces tijdens de behandeling, kan de patiënt beter zicht krijgen op zijn noden na de opname. Zo kunnen frustratie en eventuele verlieservaringen in de toekomst deels vermeden worden. Tijdens de ontslagfase kan patiënt tot inzicht komen wat zijn blijvende psychische kwetsbaarheid concreet betekent en welke beperkingen voor zijn leven dit inhoudt. Tijdens die ontslag- of afbouwfase wordt de patiënt meer geconfronteerd met zijn eigen beperkingen en kwetsbaarheid waardoor deze fase soms moeilijker verloopt en zelfs tot een intensievere zorg of heropname kan leiden.

3.2.6 Heropname 3.2.6.1 Situering Een heropname brengt voor velen in eerste instantie het gevoel van mislukking met zich mee en betekent opnieuw een confrontatie met de eigen psychische kwetsbaarhe id en de daarbij horende beperkingen. Het rouwproces omtrent de eigen beperktheid kan geïnitieerd of versterkt worden. De moeizaam opgebouwde perspectieven en levensverwachtingen, het eigen rolfunctioneren, zelfvertrouwen...vallen opnieuw in duigen. Daarbij komt nog een verhoogd risico op blijvende (rest)symptomen, eventueel verlies van werk, het verlies van de vertrouwde sociale rol en vrienden, en bijkomende financiële problemen… Voor de familie en hulpverleners in de thuissituatie kan het eveneens een gevoel van falen en mislukking oproepen.

3.2.6.2 Begeleidingstaken Leerproces De hulpverlener helpt de patiënt in zijn rouwproces omtrent de psycho-sociale beperkingen wanneer een heropname beschouwd wordt als een leermoment. De hulpverlener benoemt de uitingen van verlies, frustratie, ontgoocheling in zichzelf of anderen, kwaadheid… als verlies en plaatst het binnen de context van een rouwproces. Zo wordt bij een heropname de confrontatie van de patiënt met zijn 

P.Z. H.Hart Ieper


27

‘mislukte’ realiteit een nieuwe mogelijkheid om een stap vooruit te zetten in het omgaan met de eigen beperkingen. Het rouwproces is immers een procesmatig gebeuren: tijdens een eerste opname kan een stukje van het rouwproces aan bod gekomen zijn en tijdens een heropname kan dit opnieuw levendig aanwezig zijn en specifieke begeleiding vergen. Wanneer een heropname beschouwd wordt als een fase in het rouwproces kan de hulpverlener op een gepaste wijze reageren : het erkennen van de frustratie en ontgoocheling en begrip opbrengen voor de verliesuitingen. Best wordt niet gereageerd vanuit eigen frustratie in de behandeling of ongeduld, niet gezegd: ‘”Zie je wel, ik heb het je nog gezegd…”. We willen hiermee benadrukken dat een heropname nieuwe perspectieven kan openen in de begeleiding van de patiënt. Neem tijd om stil te staan bij … Het is zinvol om samen met de patiënt stil te staan bij de beleving en betekenis van deze heropname, welke gevoelens deze oproept en deze bespreekbaar te stellen. Het risico bestaat dat we als hulpverlener ervan uitgaan dat we de patiënt kennen en te weinig tijd nemen om te horen welke (nieuwe) problemen er blijven bestaan. Willen we stilstaan bij de nieuwe verliezen die een heropname impliceert is het nodig de patiënt bejegenen zoals tijdens een eerste opname. 

Duid op zaken die wel goed liepen Wellicht roept een heropname het gevoel van falen en mislukking op. Het is echter goed om ook eens stil te staan bij wat goed liep tussen de twee opnames door. 

Erkenning rouw bij familie, netwerk Het is belangrijk dat we er ons als hulpverlener bewust van zijn dat een heropname voor de directe omgeving (familie, partner … ) ook een harde klap is; zij ervaart eveneens een gevoel van falen en mislukking. Het is belangrijk om als team oog te hebben voor dit rouwproces bij de omgeving en gesprekken met familie hierover te hebben. 

Naast deze specifieke aandachtspunten bij heropname, zijn alle taken die vermeld zijn bij een opnamegebeuren (cfr. 3.2.1.) hier ook van belang.

3.3

Valkuilen in de verliesbegeleiding

In het onderdeel dat ontkenning van verlies behandelt en in het deel over de creatieve zoekhouding van het schoon-model hechten we veel belang aan de persoonsgerichte grondhouding. De professionele werkrelatie met de patiënt is immers belangrijk. Er kunnen in die werkrelatie dingen fout lopen. We kunnen als hulpverlener ongewild het leed van de ander vergroten. Dit wordt ook secundaire victimisatie genoemd of het ‘leed-op-leedverschijnsel’ : de patiënt wordt een tweede keer slachtoffer door een gebrek aan medeleven van de hulpverleners. Op het eerste leed komt een extra leed. De Mönnink (p. 24) wijst op een vijftal gedragspatronen van de hulpverlener die dit leed-opleedverschijnsel kunnen veroorzaken : het vermijden, zich distantiëren, het willen redden, aanklagen, hersenspoelen.

3.3.1 Vermijden Als hulpverlener kunnen we situaties of gebeurtenissen rond het verlies vermijden als de confrontatie te bedreigend wordt. Waneer de hulpverlener vermijdt, wordt er niet over het verlies gesproken hoewel iedereen op de hoogte is. Door dit wegloopgedrag heeft de hulpverlener het gevoel van greep te houden op de situatie. Vermijden van het beluisteren van het verlies van de patiënt is ook vermijding van de worsteling met eigen gevoelens en de eigen hantering ervan. Aan de basis kunnen het gevoel van onmacht en de eigen kwetsbaarheden (cfr zelfzorgtaak) liggen. Patiënten in een rouwproces voelen zich hierdoor miskend, door niemand begrepen en aanschouwen zichzelf als een zonderling. Tevens wordt er vaak dubbelzinnig of oneerlijk gecommuniceerd wat veel onnodig leed veroorzaakt.

3.3.2 Zich distantiëren Met zich distantiëren wordt bedoeld : het scheppen van een onnodig grote afstand tot mensen met verlieservaringen. De afstandelijke hulpverlener loopt dan niet letterlijk weg, maar distantieert zich van bepaalde kanten van de betrokkene. Hij wil gespaard blijven van de pijnlijke kanten van het verlies. P.Z. H.Hart Ieper


28

De sterk emotionele lading van de verliezen waarmee de patiënt worstelt kan ervoor zorgen dat de hulpverlener terugdeinst, zich op afstand houdt en zich meer richt op praktische taken. Het afstand nemen van de emotionele situatie waarin een patiënt zich tijdens een rouwbegeleiding zich bevindt is niet goed te praten met het professionele adagium : je moet afstand houden, niet te veel betrokken raken, anders ga je er zelf onderdoor. Hoewel in deze uitspraak een kern van waarheid zit -een zekere mate van professionele afstand blijft gewenst en is zelfs noodzakelijk in de zorgrechtvaardigt dit geenszins een praktijk van afstandelijkheid en een onpersoonlijke behandeling van mensen. Voor patiënten in een rouwproces is een afstandelijke opstelling van een hulpverlener verwarrend. Terwijl de rouwende het wel zou willen uitschreeuwen merkt hij dat hij zich beter kan inhouden omdat de hulpverlener het niet aankan. De angst voor oordelende uitspraken van de hulpverlener -“wat een lastige patiënt”- kan maken dat de rouwende zich terugtrekt in zijn eigen belevingswereld en dat bij hem de vraag wordt opgeroepen of zijn reacties wel normaal zijn.

3.3.3 Redden In plaats van weg te lopen of zich te distantiëren kan de hulpverlener in het ander uiterste vervallen : hij gaat zich opwerpen als redder. De hulpverlener heeft het idee dat hij de patiënt tot steun is door 'veel te doen' voor hem. Bij vermijden en distantiëren is er sprake van een ontbrekende of gebrekkige inleving in mensen die verlies ervaren, bij 'redden' is er sprake van een teveel aan inleving. Door een reddende hulpverlener kan de rouwende zich beroofd voelen van de sturing van het eigen leven. Hij kan zich benauwd en onvrij voelen. Het kan voor patiënten met verlies ervaringen extra probleem geven om gered te worden. Wanneer de hulpverlener de patiënt wil redden leidt dit tot afhankelijkheid van de hulpverlener en wordt het proces van leren van zelfstandigheid en autonomie verhindert.

3.3.4 Aanklagen De hulpverlener als aanklager reageert zich af op de rouwende door aan te klagen : het is allemaal de eigen schuld van de rouwende. Deze manier van omgaan met rouwenden wordt ook wel 'blaming the victim' genoemd : “ Het is jouw schuld, had je maar je pillen verder genomen“ of “ Waarom reageerde je ook zo impulsief?“ of “Je hebt toch nog een heel leven voor je!”,…

3.3.5 Hersenspoelen De hulpverlener kan degene die een ernstig verlies lijdt ook 'hersenspoelen’. Gesteund door clichés als 'verlies als kans, het leidt tot groei’ en ‘God geeft en God neemt’ kan de hulpverlener de rouwende op een ander (positiever) idee proberen te brengen. De hulpverlener die het verlies krampachtig positief probeert te benoemen gaat voorbij aan hoe het voor de rouwende op dat moment is. De hulpverlener ontleent zelf veel houvast aan dit positief denken, maar voor de rouwende komt dit over als een vorm van manipulatie. Degene die een verlies lijdt, voelt zich niet serieus genomen door al deze optimistische raadgevingen. Het feit dat mensen bij de verwerking van verliesgebeurtenissen positieve ervaringen erkennen ‘Ik zie het verlies van mijn ouders achteraf bekeken ook als een kans tot het leren van zelfstandigheid’, mag niet omgekeerd gebruikt worden als het enig juiste perspectief bij verlies.

P.Z. H.Hart Ieper


29

4

Pathologische of gecompliceerde rouw

Tot nog toe hebben we het rouwproces behandeld als een normale en gezonde reactie op een verlies. In dit vierde deel proberen we een antwoord te geven op de vraag wanneer rouw pathologisch wordt. Pathologische of gecompliceerde rouw is iets anders dan normale rouw, maar het verschil is gradueel en moeilijk te definiëren. In de DSM-IV wordt gecompliceerde rouw (nog) niet erkend. Rouw kan enkel als een verwerkingsproblematiek gediagnosticeerd worden onder de V-code. In recente rouwliteratuur zijn er verschillende pogingen gedaan om criteria op te stellen die de differentiatie maken tussen normale en pathologische rouw (zie Bijlage, Prigerson & Jacobs, 2002). Deze criteria hebben we vertaald naar rouw ten gevolge van een verliessituatie, ruimer dan het overlijden van een persoon. 1) Het eerste criterium gaat over:  een preoccupatie met het verlies,  een verlangen naar het verlorene,  een zoeken naar het verlorene,  een gevoel van eenzaamheid t.g.v. het verlies. 2) Het tweede criterium wijst op de aanwezigheid van tenminste vier van de acht mogelijke symptomen die gedurende minimaal drie maanden aanhouden :  doelloosheid of gevoelens van nutteloosheid over de toekomst,  subjectief gevoel van verdoofdheid, onthechting of emotieloos reageren,  probleem met het onder ogen zien van het verlies,  het gevoel dat het leven leeg is of zonder betekenis,  het gevoel dat een deel van zichzelf samen met hetgeen men verloren is kwijt is,  het beeld van de wereld die is stukgeslagen,  symptomen of schadelijk gedrag van hetgeen men verloren is neemt men over  excessieve prikkelbaarheid, verbittering of boosheid i.v.m. het verlies. 3) Het derde criterium verwijst naar de duur van de pathologische rouwreacties (minimaal drie maanden) en ook de intensiteit en het blijvend impact op het algemeen functioneren, nl. een aanhoudend disfunctioneren in de sociale en beroepsmatige sfeer en op andere gebieden. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten van pathologische of gecompliceerde rouw. In het werken met psychiatrische patiënten worden wij dikwijls met die verschillende vormen pathologische rouw geconfronteerd (van den Bout et al. 1998; Stroebe et al. 1996).  Chronische of verlengde rouw : jarenlang blijven de rouwreacties aanwezig. De duur en ernst van reacties verschillen van normale rouwreacties (die ook levenslang blijven bestaan). De rouwreacties blijven namelijk zeer intens, frequent en aanhoudend optreden. Meestal gaat het over schuldgevoelens, zelfverwijten en boosheid die zich afwisselen met verdriet en hevig verlangen naar het verlorene. Chronische rouw kan optreden wanneer iemand in korte tijd meerdere verliezen heeft geleden.  Ontkende rouw (cfr. ontkenning binnen de psychiatrie 2.2.) : er zijn geen rouwreacties aanwezig en de patiënt komt tot een schijnaanpassing, die vaak leidt tot gevoelens van leegte en depressie. De ontkenning kan al beginnen bij de ontkenning van het verlies. Dit kan optreden wanneer er sprake was van bewusteloosheid tijdens de verliessituatie. Ontkende rouw dient onderscheiden te worden van een adequate aanpassingsstrategie die bestaat uit het vermijden van bepaalde pijnlijke emoties gedurende enige tijd. Een belangrijk klinisch verschil is dat mensen met een ontkende rouwreactie bij confrontatie met het verlies angstig worden, terwijl bij de strategische vermijders verdriet en pijn domineren. Ook bij normale rouw zullen er in veel gevallen na vele jaren nog rouwreacties optreden, soms als gevolg van expliciete ‘cues’, soms ook ‘zomaar’. Mensen die hun gevoelens van rouw ontkennen, komen veelal in contact met hulpverlening als gevolg van klachten van depressieve aard en/of de neiging tot verslaving aan sederende middelen. P.Z. H.Hart Ieper


30

 Getraumatiseerde rouw : de omstandigheden waaronder een verlies plaatsvindt, kunnen zo schokkend zijn dat gesproken kan worden van een traumatisch verlies. Dit betreft een onverwachte situatie met gewelddadige of afschrikwekkende elementen. Kenmerkend is dat men onvoldoende kan rouwen, doordat de persoon telkens overweldigd wordt door de traumatische herinneringen of omstandigheden. Soms kan het ook gaan over traumatische gebeurtenissen die volgen op de verliessituatie.  Uitgestelde (of soms vertraagde) rouw : tijdens de eerste tijd na het verlies zijn er geen of nauwelijks rouwreacties, maar pas achteraf komen rouwreacties aan het licht. Deze diagnose kan men pas stellen op het moment dat de rouwreacties zich tonen en dit kan soms maanden of jaren na de verliesgebeurtenis voorkomen. Weerom dient een onderscheid gemaakt te worden met de aanpassingsstrategie om pijnlijke emoties te vermijden. Bij uitgestelde rouw is er een periode geweest waarin er nauwelijks of geen rouwreacties aanwezig waren.  Gesomatiseerde rouw : er is een emotionele reactie op een verlies die met veel lichamelijke klachten waarvoor met geen medische oorzaak vindt. De behoefte aan erkenning van de lichamelijke klachten staat op de voorgrond. Deze vorm van gecompliceerde rouw vertoont overeenkomsten met de hierboven beschreven ontkende rouw. Op cognitief niveau bestaan er echter belangrijke verschillen tussen somatiseerders (‘Als ik mijn buikpijn kwijt ben, gaat alles beter’) en gewone ontkenners (‘Als ik de gevolgen van het verlies van X tot me door laat dringen, ga ik kapot’). Deze verschillen zijn therapeutisch van groot belang.

P.Z. H.Hart Ieper


31

Bijlage Criteria voor pathologische rouw bij verlies door overlijden van een persoon door Prigerson (1999) (De Keijser, 2004). Criterium A: de persoon heeft het overlijden van een belangrijke ander meegemaakt. De reacties omvatten ten minstens 3 van de volgende vier symptomen:  preoccupatie met de overledene,  verlangen naar de overledene,  zoeken naar de overledene,  eenzaamheid t.g.v. het overlijden. Criterium B: ten minste vier van de acht volgende symptomen zijn onmiskenbaar en duurzaam (minimaal gedurende drie maanden) aanwezig :       

doelloosheid of gevoelens van nutteloosheid over de toekomst, subjectief gevoelen van verdoofdheid, onthechting, of emotieloos reageren, probleem met onder ogen zien van het overlijden (bijvoorbeeld ongeloof), het gevoel dat het leven leeg of zonder betekenis is, het gevoel dat een deel van zichzelf samen met de ander gestorven is, beeld van de wereld is stukgeslagen (bv. geen gevoel van veiligheid, vertrouwen of controle), neemt symptomen of schadelijk gedrag over van de overleden, of gedrag dat met hem verband houdt,  excessieve prikkelbaarheid, verbittering of boosheid i.v.m. het overlijden. Criterium C: de genoemde symptomen veroorzaken gedurende minimaal drie maanden onmiskenbaar en aanhoudend disfunctioneren in de sociale en beroepsmatige sfeer en op andere belangrijke gebieden.

P.Z. H.Hart Ieper


32

BRONVERMELDING 1

Literatuurlijst

Appelo, M. T. (1999). Van draaglast naar draagkracht. Bohn : Stafleu Van Loghum. Cullberg, J. (1988). Moderne psychiatrie. Ambo. De Keijser, J. (2004). Gecompliceerde rouw. Diagnostiek en behandeling. Tijdschrift voor Psychotherapie, pp. 100-116. De Mönnink, H. (2000). Verlieskunde. Een handreiking voor de beroepspraktijk. Elsevier : Maarssen. Feys, M. (1996). Kinderen rouwen ook. Infobrochure voor ouders en leerkrachten. Brugge : Die Keure. Keirse, M. (1999). Vingerafdrukken van verdriet. Lannoo : Tielt. Keirse, M. (1995). Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverlener. Lannoo : Tielt. Kübler-Ross, E. (1969). Lessen voor levenden. Gesprekken met stervenden. Ambo : Bilthoven. Leclercq, C. (2003). Boulevard of broken dreams. Hospitalia 1, p. 13–17. Mauritz, M, van Meijel, B. & de Winter, C. (1994). Schizofrenie : leven met verlies. Elsevier : Maarssen. Mestdagh, J. & Noyez, I. (2001). De balk -metafoor. Een verklarend model over het ontstaan van een psychose gebaseerd op het kwetsbaarheid-stress-coping model. Tijdschrift voor psychiatrie en verpleging, 2001, 6, pp. 357-366. Rümke, A. (2004). Verkenningen in de psychiatrie : een holistische benadering. Indigo. Stroebe, M.S., Schut, H.A.W., Stroebe, W., & van den Bout, J. (1996). Rouw. (pp. 1-20). Uit : Handboek Klinische Psychologie. Bohn : Stafleu Van Loghum. Struyf, A. & Celie, L. (1996). Het kleine sterven. Leuven : Van Halewyck. vanden Abbeele, C. (2001). Nu jij er niet meer bent. Rouwen met kinderen en tieners. Lannoo : Tielt. van den Bout, J., Boelen, P.A., & de Keyser, J. (1998). Behandelingsstrategieën bij gecompliceerde rouw en verliesverwerking. Cure and Care Development. Worden, W.J. (1992). Verdriet en rouw : gids voor hulpverleners en therapeuten. Swets en Zeitlinger : Amsterdam. www.balkmetafoor.be “ Rouw” - onuitgegeven cursus kaderopleiding (VLOD Kortrijk)

2

Opleidingen

Symposium “In de waarheid komen”. Over psychose en rouw (diverse werkgroepleden), 22/11/2002, OLV Brugge. Studiedag Kern : Rouwtherapie in een nieuw perspektief, gegeven door J ohan Maes, St.Niklaas, 31/01/2004. (Nancy David en Sherly Vanoosthuyse) Interne opleiding voor de ganse werkgroep door Jo Depreitere gebaseerd op werk van rouwtherapeut R. Depauw. Infoavond “Zorgzaam omgaan met verdriet en verlies” door Manu Keirse in Poelkapelle. 18/10/2002. Voordracht “ De kunst van het loslaten” door C. vanden Abbeele, januari 2003 (Nancy David) 8- daagse opleiding “rouwtherapie” in de Harp (Izegem) door de broers Hanouille (G. Capoen)

P.Z. H.Hart Ieper


33

Visietekst. Omgaan met verlies bij mensen met een psychische kwetsbaarheid

Recommend Documents