Viselkedészavar és az agresszivitás farmakoterápiás befolyásolása

Viselkedészavar és az agresszivitás farmakoterápiás befolyásolása Dr Nagy Péter Vadaskert Kórház

Nehézségek • Szinte minden gyermekpszichiátriai zavar megnyilvánulása lehet agresszivitás • Tünet-orientált vs. betegség-orientált kezelés • Az agresszivitás nem dg – nincs egyértelmű „kezelési küszöb” • A viselkedészavar dg rendkívül tág - az egyik leggyakrabban adott dg USA-ban (Quaay, 1999)

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

DSM-IV • A viselkedés olyan visszatérő és állandósuló mintája, amelyben mások alapvető jogait vagy az életkornak megfelelő alapvető társas szabályokat megszegik. • Legalább 3 tünet, legalább 12 hónapig, az utolsó 6 hónapban legalább 1

DSM-IV Emberekkel vagy állatokkal szembeni agresszivitás 1) Gyakran fenyeget vagy megijeszt másokat 2) Gyakran kezdeményez verekedést 3) Használt már olyan eszközt, amellyel súlyos sérülést lehet okozni (pl. baseballütő, tégla, törött üveg, kés, pisztoly) 4) Volt már rá példa, hogy fizikailag kegyetlen volt emberekkel 5) Volt rá példa, hogy fizikailag kegyetlen volt állatokkal 6) Volt rá példa, hogy az áldozat konfrontálásával kirabolt valakit 7) Kényszerített már valakit szexuális tevékenységre Más tulajdonának rongálása 8) Gyújtogatott már súlyos károkozás céljával 9) Tette már tönkre szándékosan más tulajdonát


DSM-IV Csalás vagy lopás 10) Volt már, hogy betört valaki házába, feltört autót 11) Gyakran hazudik, hogy elkerülje kötelességeit vagy bizonyos tárgyakhoz vagy előnyökhöz jusson 12) Volt már, hogy lopott jelentősebb értékben, az áldozat konfrontálása nélkül (pl. bolti lopás, hamisítás) Szabályok súlyos megsértése 13) Gyakran kimarad éjszakára, a szülők tiltása ellenére; ez a szabályszegés 13 éves kora előtt kezdődött 14) Legalább kétszer elszökött otthonról úgy, hogy éjszakára sem ment haza (vagy egyszer, ha hosszabb ideig nem ment haza) 15) Gyakran lóg az iskolából; 13 éves kora előtt kezdte

DSM-IV • Fontos a súlyosság és a kezdet jelölése – 10 éves kor előtt vagy után (agresszív és nem agresszív típus) • Nagyon heterogén csoport kaphatja meg ugyanazt a diagnózist • Prevalencia felmérése megbízhatatlan, de 1-10%-ra becsülik


Etiopatogenezis • A viselkedészavar esetében bármi, ami a háttérben meghúzódó betegség oka lehet • Elsősorban az agresszivitás és erőszak vizsgálható, ezeknek állatkísérletes modelljei is vannak

Etiopatogenezis • Hypoarousal elmélet: stressz esetén alacsony arousal – nincs szorongás (a büntetés hatástalan) – krónikus glukokortikoid hiány ⇒ változások a raphe, amygdala, prefrontalis kéreg működésében ⇒ rendkívül agresszív patkányok

PFC

HAA

-

AMY

+ DR

AGRESSZIÓ


Etiopatogenezis • Genetika – – –

Örökbefogadási vizsgálatok MAO-A vagy katekol-O-metiltranszferáz hiány TEDS (Twins Early Development Study): a callous/unemotional vonás genetikai meghatározottsága jelentős 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

E C A

AB/CU+

AB/CU-

Etiopatogenezis • Abuzus – – – –

szülői modell? KP IR károsodás? stressz? indulat áthelyezése?


Etiopatogenezis • Egyéni adottságok vagy állapotok: – – – – –

félelem impulzivitás stressz empátia hiánya ingerlékenység

– – – – – –

ADHD MDD BPD OCD szorongásos zavarok Tourette-sy

• Gyermekpszichiátriai zavarok:

Terápia • A diagnózis tágassága miatt nehéz – a Lewis könyv nem javasol semmit • Első vonalban mindig a pszichológiai eljárásokat javasolják – – –

PMT CBT MST

• Gyógyszerek alkalmazását ezek sikertelensége esetén tartják indokoltnak


Antipszichotikumok • Típusos szerek – – –

haloperidol chlorpromazine (Hibernal) chlorprothixene (Truxal – RCT nincs, review cikkek nem említik sehol!)

• Atípusos szerek – – – – –

risperidone clozapine olanzapine quetiapine ziprasidone

Stimulánsok • Methylphenidate


Hangulatstabilizálók • lítium • carbamazepine • divalproex

Egyéb szerek • SSRI • α2-agonisták (clonidin) • β-blokkolók


Methylphenidate • Ha a viselkedészavar hátterében ADHD – jelentős javulás (Klein et al., 1997) • Metaanalízis (>600 gyerek) – az agresszivitást legalább olyan hatékonyan csökkenti, mint az ADHD magtüneteit (Connor et al., 2002) • Ritka és enyhe MH-ok • A hosszú hatású készítményeket ajánlják elsősorban

Risperidone • A legtöbbet vizsgált szer viselkedészavarban, több RCT (az egyik legnagyobb Attila Turgaytól) • Az adag 0,98-2,9 mg/nap • 5-17 év • Általában 4-6 hét, de van utánkövetéses vizsgálat is, 48 ill. 52 hét • Minden vizsgálatban hatékonyabb, mint a placebo, effect size: 0,6–1,28 • Minden vizsgálatban 1 hét után észlelhető hatás • Mellékhatások: EPS nagyon ritkán, hyperprolactinemia van, de legtöbbször tünetmentes; súlynövekedés a legnagyobb probléma


Lítium • A második legtöbbet vizsgált szer viselkedészavarban, RCT is • Minden vizsgálatban hatékonyabb, mint a placebo, egy vizsgálat szerint ugyanolyan jó, mint a haloperidol, de kevesebb MH • Campbell és tsai vizsgálatában (1995) olyan gyerekek kapták, akik korábban semmilyen kezelésre nem reagáltak • A MH profil viszont rosszabb, mint a risperidonnál

Divalproex (Depakine?) • Több RCT létezik, összesen 100-200-as betegszámmal • Hatékonyan csökkenti a viselkedészavar tüneteit, az agresszivitást, explozivitást • Egy egészen új vizsgálat (Steiner et al., 2006) kifejezetten súlyos serdülőket válogatott be, és jelentős javulást észleltek • A MH-ok általában enyhék voltak (hányinger, álmosság)


Haloperidol • Szintén hatékonynak találták • Kevesebb vizsgálat • Több MH – ma egyetlen ajánlás sem javasolja ezek miatt • Vitiello et al. (1991): az i.m. injekció egyformán csökkenti az agresszivitást és a diszruptív viselkedést, ha aktív szer vagy placebo van benne!

Carbamazepine (Tegretol, Timonil, Neurotop, Stazepin) • NEM hatékonyabb, mint a placebo • MH-ok viszont vannak • Minden ajánlás tiltja az alkalmazását viselkedészavarban és agresszivitásban


Más atípusos antipszichotikumok • Clozapine (Leponex)

– felnőtteknél – ha pszichotikusok vagy bipolárisak – csökkentette az agresszivitást – gyerekeknél nem vizsgálták, egyetlen 10 esetet leíró tanulmány szerint hatékony –a háttérben BPD, sch vagy pszichózis – jelentősek a MH-ok – fiatal betegek 20%-a hagyja abba – görcskészséget fokozza, neutropenia, agranulocytosis

• Olanzapine (Zyprexa)

– 1-2 nyitott vizsgálat szerint csökkenti az önsértő magatartást és a mások és tulajdon elleni agresszivitást – BPD felnőtteknél az i.m. forma jelentősen csökkenti az agresszivitást – jelentősen kedvezőbb MH profil (főleg hízás, ritkán hyperglycemia és diabetes)

Egyéb szerek • SSRI

– Célzott vizsgálat nincs – Felnőtteknél egy fluoxetine RCT, ahol nem MDD felnőttekben jelentősen csökkentette az agresszivitást – Néhány eset beszámoló létezik

• α22-agonisták (clonidin)

– Mo-n nem elérhető, de nem is jó – ADHD-hoz kapcsolódó viselkedészavarban jobb, mint a placebo, de szerény ES (0,4-0,6) – viszont potenciálisan súlyos MH-ok

• β-blokkolók

– kevés adat szól mellettük – haloperidol mellé adva észleltek némi hatékonyságot – de potenciálisan súlyos MH-ok


Következtetések • Minden ajánlás és review egyetért a következőkben:

– A viselkedészavar és az agresszivitás rendkívül heterogén etiológiájú csoport – nehéz célzottan kezelni – Mindig a betegség-orientált kezelésre kell törekedni – „Ma a viselkedészavar és az oppozíciós magatartászavar nem tekinthetők gyógyszerre jól reagáló zavaroknak, ezért mindig keresni kell a gyógyszerre bizonyítottan jól reagáló betegségeket a háttérben” (Connor et al., 2006) – Reaktív vs proaktív agresszió (Connor et al, 2006) – Először pszichoszociális terápiák

TJ1: ógyszer elő őtt gy el TJ1: Dg Dg aa gyó gyógyszer előtt TJ2: és elő őtt, kezel el TJ2: Valid Valid tesztek tesztek aa kezelé kezelés előtt, kközben özben éés s vé égén vvégén Akut ás agresszivit Akut agresszivitá agresszivitás

Kró ónikus agresszivitá ás Kr agresszivit Krónikus agresszivitás TJ3: őszö ális El ször pszichoszociá pszichoszoci TJ3: Elő Először pszichoszociális terá ápia éés s pszichoeduká áció ter pszichoeduk ció terápia pszichoedukáció

TJ7: á lis Pszichoszoci TJ7: Pszichoszociá Pszichoszociális krí ízisintervenció kr zisintervenció aa krízisintervenció gyó ógyszeres kezelé és elő őtt gy kezel el gyógyszeres kezelés előtt TJ8: üljü ógyszerek Ker ljük az gy TJ8: Kerü Kerüljük az i.v. i.v. gyó gyógyszerek gyakori alkalmazá á s á t gyakori alkalmaz alkalmazását

TJ4: ég megfelelő ő Alapbetegs megfelel TJ4: Alapbetegsé Alapbetegség megfelelő farmakoterá ápiá farmakoter piája az farmakoterápiája az antipszichotikumok alkalmazá ása alkalmaz antipszichotikumok alkalmazása elő őtt el előtt TJ5: ípusos antipszichotikum At TJ5: Atí Atípusos antipszichotikum TJ6: , go low TJ6: Start Start low, low, go slow slow TJ9: MHok é s ók interakci TJ9: MH MH-ok és interakció interakciók rendszeres ellenő ő rzé ése ellen rz rendszeres ellenőrzése TJ10: ő idő őtartam éés s Megfelel id TJ10: Megfelelő Megfelelő időtartam dozí írozá ógyszervá doz rozás gyó gy gyszerváltá ltás vagy dozírozás gyógyszerváltás vagy augmentá áció őtt (>2 ét) augment ció elő el hhét) augmentáció előtt (>2 hé TJ13: öbb gyó ógyszert ttöbb gy TJ13: 44 vagy vagy tö gyógyszert egyszerre egyszerre sose sose alkalmazzunk alkalmazzunk

Lehetsé éges alternatí ív ák: Lehets alternat Lehetséges alternatívák: 1) ális intervenció ó Pszichoszoci intervenci 1) Pszichoszociá Pszichoszociális intervenció (ha nem vá á lik be, épés) v llépés) (ha nem válik be, 2. 2. lé 2) ógyszeres intervenció ó (ha Gy intervenci 2) Gyó Gyógyszeres intervenció (ha nem álik be, épés) vválik llépés) nem vá be, 3. 3. lé 3) Fizikai é s mechanikai 3) Fizikai és mechanikai korlá átozá korl tozás korlátozás

TJ11: ál, reag TJ11: Ha Ha nem nem reagá reagál, pró óbálkozzunk má ásik atí ípusos pr m at próbálkozzunk másik atípusos antipszichotikummal antipszichotikummal

TJ12: észleges vá álasz eseté én RRészleges vválasz eset TJ12: Ré esetén augmentá áció augment ció augmentáció hangulatstabilizá á l ó val hangulatstabiliz hangulatstabilizálóval

Elizabeth Pappadopulos, et al..: Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth (TRAAY). J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2003, 42(2):145–161.

Ha ően reagá ál, 66 megfelel reag Ha megfelelő megfelelően reagál, hhónapig ónapig folytassuk ógyszer gy folytassuk aa gyó gyógyszer alkalmazá á s á t alkalmaz alkalmazását

TJ14: ónapig vagy ább hhónapig tov TJ14: Ha Ha 66 hó vagy tová tovább remisszió óban vannak remisszi remisszióban vannak az az agresszí ív tü ünetek, csö ökkentsü agressz ttünetek, cs kkentsük agresszív csökkentsük aa dó ózist vagy ddózist vagy hagyjuk hagyjuk el el aa gyó ógyszert gy gyógyszert


Javasolt irodalom • Elizabeth Pappadopulos et al.: Treatment Recommendations for the Use of Antipsychotics for Aggressive Youth (TRAAY). Part 1 és 2. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2003, 42(2):145–161. • Stan Kutcher et al.: International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and disruptive behaviour disorders (DBDs): Clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychopharmacology 14 (2004) 11– 28. • Daniel F. Connor et al.: Juvenile Maladaptive Agression: a Review of Prevention, Treatment, and Service Configuration and a Proposed Research Agenda. J. Clin. Psychiatry, 2006, 67,808-820 • Nick C. Patel et al.: Unanswered Questions Regarding Atypical Antipsychotic Use in Aggressive Children and Adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Vol 15(2) Jun 2005, 270-284


Viselkedészavar és az agresszivitás farmakoterápiás befolyásolása

Recommend Documents