VERZOEKSCHRIFT TOT COLLECTIEVE SCHULDENREGELING Aan de beslagrechter bij de rechtbank van eerste aanleg te Leuven, Op verzoek van : (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (adres)…………………………………………………………………………………………………… (woonplaats)……………………………………………………………………………………………. (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (adres)…………………………………………………………………………………………………… (woonplaats)……………………………………………………………………………………………. (raadsman)……………………………………………………………………………………………… (vorige adressen in de afgelopen drie jaar) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Verzoeker(s) verklaart (verklaren) op duurzame wijze niet in staat te zijn om zijn/haar (hun) opeisbare of nog te vervallen schulden te betalen en vraagt (vragen) om toegelaten te worden tot de collectieve schuldenregeling en om de aanstelling van een schuldbemiddelaar. De redenen, waarom deze schulden onmogelijk kunnen worden afbetaald, zijn de volgende : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Verzoeker(s) verklaart (verklaren)1 : -
1
ofwel nooit handelaar te zijn geweest, ofwel handelaar te zijn geweest, niet failliet te zijn verklaard en sedert meer dan zes maanden geen handelaar meer te zijn2 ofwel handelaar te zijn geweest, failliet te zijn verklaard, maar waarbij het faillissement sedert meer dan zes maanden afgesloten is3
één van de drie mogelijkheden aanduiden en schrappen wat niet van toepassing is attest stopzetting handelsactiviteit bijvoegen 3 bewijs afsluiting faillissement bijvoegen 2
2
Voorgestelde schuldbemiddelaar (naam, voornaam, adres, woonplaats, telefoonnummer)4 : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Gezinssituatie verzoeker(s) 1. de verzoeker is nog gehuwd5 : volledige identiteit echtgenoot verzoeker (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (adres)…………………………………………………………………………………………………… (woonplaats)……………………………………………………………………………………………. (toepasselijk huwelijksvermogensstelsel)…………………………………………………………… 2. de verzoeker woont ongehuwd samen : volledige identiteit partner verzoeker (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. 3. in elk geval : volledige identiteit van elke andere met de verzoeker samenwonende persoon, met inbegrip van eventuele inwonende kinderen of andere verwanten (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)…………………………………………………………………………………………………. (naam, voornaam) …………………………………………………………………………………….. (geboortedatum, geboorteplaats)…………………………………………………………………….. (beroep)………………………………………………………………………………………………….
4
deze vermelding is niet verplicht ; indien het gaat om een advocaat mag deze niet eerder voor de verzoeker(s) zijn opgetreden in geschillen met één of meerdere schuldeisers 5 ongeacht of de echtgenoten nog samenwonen, dan wel feitelijk gescheiden leven ; niet van toepassing indien beide echtgenoten samen de collectieve schuldenregeling aanvragen
3 Opgave van het gemeenschappelijk vermogen van de verzoekende partij en zijn echtgenoot6 of partner : - onroerende goederen (woning, gronden en dergelijke) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - roerende goederen (inboedel, auto of andere voertuigen, andere voorwerpen) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - inkomsten (met vermelding van de schuldenaars7 van deze inkomsten) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Opgave van het eigen vermogen van de verzoekende partij : - onroerende goederen (woning, gronden en dergelijke) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - roerende goederen (inboedel, auto of andere voertuigen, andere voorwerpen) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - inkomsten (met vermelding van de schuldenaars8 van deze inkomsten) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
6
ongeacht of de echtgenoten nog samenwonen, dan wel feitelijk gescheiden leven bij voorbeeld : werkgever, uitbetalingsinstelling werkloosheidsvergoeding, ziekenfonds, kinderbijslagfonds, uitbetalingsinstelling vakantiegeld e.d. : steeds naam en volledig adres vermelden 8 bij voorbeeld : werkgever, ziekenfonds, uitbetalingsinstelling werkloosheidsvergoeding, kinderbijslagfonds, uitbetalingsinstelling vakantiegeld e.d. : steeds naam en volledig adres vermelden 7
4 Opgave van het eigen vermogen van de echtgenoot van de verzoekende partij en/of van de met de verzoekende partij(en) samenwonende(n) : - onroerende goederen (woning, gronden en dergelijke) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - roerende goederen (inboedel, auto of andere voertuigen, andere voorwerpen) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… - inkomsten (met vermelding van de schuldenaars9 van deze inkomsten) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… De hiernavermelde roerende/onroerende goederen, behorend tot het eigen vermogen, het gemeenschappelijk vermogen en/of het vermogen van de samenwonende(n), werden verkocht in een periode van zes maanden, voorafgaand aan de neerlegging van dit verzoekschrift : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… De volgende natuurlijke personen of rechtspersonen hebben een zekerheid gesteld ter voldoening van schulden10 : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
9
bij voorbeeld : werkgever, uitbetalingsinstelling werkloosheidsvergoeding, ziekenfonds, kinderbijslagfonds, uitbetalingsinstelling vakantiegeld e.d. : steeds naam en volledig adres vermelden 10 vermelding naam, voornaam/maatschappelijke benaming, woonplaats/zetel van de betrokkenen, evenals het bedrag waarvoor zij een zekerheid hebben gesteld
5 De hierna volgende schulden worden door de verzoekende partij(en) betwist11 : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Vermelding van de gerechtelijke procedures, die nog lopen en tot doel hebben om : -
uitstel van betaling te bekomen afbetalingsmogelijkheden te krijgen een minnelijke schikking te bereiken over de afbetaling van een hypothecair krediet
(opgave tegenpartij, rechtbank, rolnummer) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Verzoeker(s) vraagt (vragen) om al deze redenen om zijn/haar (hun) verzoek toelaatbaar te verklaren en een schuldbemiddelaar aan te stellen. Leuven, (datum)……………………………………………………………………………………… (handtekening van de verzoekende partij(en) zelf of van hun advocaat)
INVENTARIS VAN DE BIJLAGEN (minstens de volgende stukken) : -
-
11
attest samenstelling gezin voor handelaars : bewijs stopzetting handelsactiviteit/afsluiting faillissement lijst met volledige identiteit (naam, voornaam, adres, woonplaats, eventuele referte) en totaal bedrag van de schuldvordering van alle schuldeisers12 afschriften van de vonnissen, waarbij verzoeker(s) strafrechtelijk veroordeeld werd(en) tot betaling van een geldboete en/of tot betaling van schadevergoedingen aan derden, voor zover deze schulden nog niet volledig zijn afbetaald ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
vermelding volledige identiteit schuldeisers, gegevens van reeds lopende gerechtelijke procedures en opgave van de reden(en) van de betwisting 12 vermeldingen van tussenpersonen, zoals advocaten, gerechtsdeurwaarders, incassobureau’s, zakenkantoren e.d., die voor schuldeisers optreden, maar zelf geen schuldeisers zijn, zijn niet toegelaten
