Vertebrogenní algické syndromy

Vertebrogenní algické syndromy Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Rozdělení VAS 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) 1. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů (klouby) 2. projev funkční poruchy bez jednoznačné organické příčiny (sporná role degenerace, dominuje porucha funkce)

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Bolest 1. Biologický model – Identifikace patologické tkáně jako zdroje bolesti – Chemické/operační odstranění zdroje bolesti 2. Operant conditioning model (až 85% bolestí zad) – Centralizace bolesti v důsledku podmiňování – Zdroj bolesti nelze přesvědčivě nalézt – Vyžaduje kognitivně-behaviorální terapii (KBT) – Bio-psycho-sociální problém


Bolest 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů ≈ specifická bolest → → → →

stálá bez remise, často klidová, eventuálně noční není úleva a závislost na poloze (nemechanická b.) špatně reaguje na terapii, pomalá lineární progrese lokální palpační bolestivost s omezením ROM

Bolest 2. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů ≈ kořenová bolest → → → →

silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu, je úlevová poloha pozitivní kompresivní a napínací manévry

Bolest 3. bolest bez jednoznačné organické příčiny (funkční poruchy) ≈ nespecifická bolest → → → → →

difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží chronicko-intermitentní průběh objektivní vyšetření negativní

Bolest 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů ≈ specifická bolest 2. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů ≈ kořenová bolest 3. bolest bez jednoznačné organické příčiny (funkční poruchy) ≈ nespecifická bolest CAVE: zánětlivá bolest: → → → → →

intermitentní bolesti do hýždě typicky v druhé polovině noci ranní ztuhlost min. 30 min dobře reagující na rozcvičení prodleva mezi 1. příznaky a dg. m. Bechtěrev je 9 let !!!

1. Organické specifické onemocnění (do 1%)

Příčiny: • Primární tumor, popř. metastáza • Akutní infekce, TBC • Hematom, trauma, AVM • Arachnoidální cysta RED FLAGS

Red flags: onkologická etiologie Symptom

Bolest zad

Specifikace Trvalá Progredující Horší v noci Bez úlevové polohy Výrazná palpační bolestivost s ↓ ROM

Onkologická anamnéza Ca. prsu/prostaty a plic Horečka Nespecifické symptomy

Zimnice Třesavka Noční pocení Zvýšená sedimentace erytrocytů

Symptomy nervové komprese Snížená síla DKK

Nevysvětlitelná ztráta hmotnosti až anorexie Nereaguje na předchozí terapii Věk nad 50 nebo pod 20 let Kouření

Red flags: zánětlivá etiologie Symptom Zánět

Specifikace Urogenitálního traktu Kůže Plic

Diabetes mellitus Chronická nemocnost Chemoterapie/radioterapie Užívání kortikosteroidů/imunosupresiv Intravenózní abúsus Anamnéza páteřní operace nebo jiné invaze (LP) Zvýšená hladina CRP Dysurie

Urgentní mikce Bolest při močení Horečka

Nespecifické symptomy

Zimnice Třesavka Noční pocení

Zvýšená sedimentace erytrocytů

Red flags: traumatická etiologie

Symptom

Anamnéza traumatu Přítomnost osteoporózy Prolongovaná kortikoterapie Věk nad 70 let

Specifikace

Red flags: cauda equina Symptom Retence Inkontinence

Specifikace Moči Stolice Moči Stolice

Pluriradikulární bilaterální bolesti DKK, často asymetrické Perineální senzorická dysfunkce – sedlová anestezie

Chabá akrální paréza až plegie Rychle progredující neurologický deficit Vyhaslý anální, kremasterový a bulbokavernosní reflex Sexuální dysfunkce Snížený rektální tonus

2. Organické degenerativní onemocnění Degenerativní procesy

Úbytek

Přírůstek

Spondylóza dorzální osteofyty

spinální výběžek

degenerace ploténky

laterální osteofyt

kořen C6 nad obloukem C6

C6 a.vertebralis


C7 14

Osteochondrosis intervertebralis dorzální osteofyty

spinální výběžek

degenerace ploténky laterální osteofyt


C6 a.vertebralis


C7 15

Stádia degenerace disku Počínající degenerace

Prolaps disku

Extruze disku

Sekvestr

Lokalizace výhřezu foraminální

laterální

paramediální

Spondylarthrosis

Co to může způsobit? Radikulopatie

Myelopatie

Příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest → → → →

Zánikové Hypotrofie Hypestézie Paréza Snížené reflexy

silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu, je úlevová poloha pozitivní kompresivní a napínací manévry

Příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest

Zánikové Hypotrofie Hypestézie Paréza Snížené reflexy

KOŘENOVÝ SYNDROM: IRITAČNÍ → IRITAČNĚ-ZÁNIKOVÝ → ZÁNIKOVÝ

Čití: Areae radiculares indikátory

Motorika: míšní úroveň segment Bránice

C3

Flexe lokte

C5

Extenze zápěstí C8 Extenze lokte

C6

Svaly thenaru

C8

Addukce kyčle L2 Extenze kolene L3 Extenze kotníku L4

Extenze palce dermatomy

L5

Plantární flexe S1 Anální sfinkter S2

Krční kořenové syndromy • C2: bolest subokcipitálně

• C3 a C4: bolest k trapezu a AO skloubení • C5: rameno, deltoideus, biceps, rotátory • C6: palec a ukazovák, flexe lokte, extenze zápěstí • C7: prostředník a prsteník, triceps • C8: prsteník a malík, flexor prstů, interossei

• Th1: interossei, Hornerův sy (5% Pancoastův tu) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Etáž

Motorika

Reflexy

Poruchy čití

Bederní kořenové syndromy • L1, L2, L3: bolest na stehnu zpředu distálně od inguiny, m. iliopsoas, kremasterový reflex • L4: bolest na stehnu zepředu, popř. bérci zevnitř, tibialis anterior + quadriceps, r. L2-4 • L5: bolest v lampasu, popř. na dorsu nohy a palce, extensor hallucis longus, nelze chůze po patě • S1: bolest zadem hýždě a stehna, popř. v lýtku a malíku, hypotonie gluteus maximus, r. L5-S2 nelze chůze po špičce Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Klinické projevy herniace v bederní páteři Herniace v úrovni

bolest

čití

motorika

trofika

Tibialis anterior

L4/5

Flexe nártu a palce, vázne chůze po špičce

L5/S1

reflexy

Normální rr. L2-S2, jen r. femorotibioposterior nízký

Krční páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Osteofyt 2. Výhřez C5/6 (20%) C6/7 (70%) 3. Cervikální stenóza cervikální spondylogenní myelopatie

Cervikální spondylogenní myelopatie

Parestézie HK

Ztráta vibrací

Spasticita-klonus

Spastická paraparéza DK

Babinský pozitivní


Bederní páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Výhřez 2. Osteofyt L4/5 (45%) L5/S1 (45%) 3. Lumbální stenóza

lumbální spinální stenóza

L5

Mediální výhřez

L5

Laterální výhřez

Lumbální spinální stenóza (LSS) Horní kloubní výběžek Dolní kloubní výběžek Laterální recessus

Normální velikost foramen zdravý disk

Deformované, zúžené foramen pro snížení disku

LSS: neurogenní klaudikace • Delší stání či chůze Klaudikace Úleva Chůze do kopce Chůze z kopce Jízda na kole Ušlá vzdálenost

bolest, parestezie, slabost DKK Neurogenní

Vaskulární

sed, dřep, předklon

zastavení, stoj

nebolestivá

bolestivá

bolestivá

nebolestivá

nebolestivá

Bolestivá

měnlivá

konstantní

3. Funkční postižení • Příčina je obvykle multifaktoriální (princip „řetězení“) • Je nutno hledat klíčovou strukturu • Problém nemusí být vždy v místě bolesti


Funkční postižení: Krční páteř • Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP: – – – –

u VAS delší trvání (hodiny až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží (schody) je provokace pohybem C, Th páteře nereaguje na nitroglycerin


Funkční postižení: Krční páteř Terminologie • Cervikalgie (bolesti „za krkem“) • Cervikokraniální syndrom: bolest s propagací do hlavy • Cervikobrachiální syndrom: bolest s propagací do HK


Funkční postižení: Krční páteř • • • • •

Myofasciální bolest Blokády v oblasti krční páteře a horních žeber Problematika ramenního kloubu a lopatky Syndrom horní hrudní apertury Viscero-somatické vztahy

Funkční postižení: Krční páteř


Syndrom bolestivého ramene • Incidence 1%, ve 4. a 5. dekádě ale již 2,5-6%/rok • Etiologie: – 65% rotátorová manžeta (zánět nebo degenerace) – 11% kapsulitida – 10% AC patologie – 5% VAS Cp – 9% jiné


Syndrom horní hrudní apertury (SHHA/TOL) • Útlak nervově-cévních struktur v jednom ze tří zúžených prostorů HHA

Syndrom horní hrudní apertury • • • • • •

Pravý neurogenní SHHA Arteriální SHHA Venózní SHHA Sporný (disputed) SHHA Kombinace N-SHHA, A-SHHA a V-SHHA Posttraumatický SHHA

Příčiny SHHA Abnormality kostních tkání působící SHHA (30%): Abnormality měkkých tkání působící SHHA (70%): Krční žebro Variace v úponech skalenových svalů Megatransversus C7 Hypertrofie skalenových svalů Dislokace nebo svalek po zlomenině prvního žebra Scalenus minimus Dislokace nebo svalek po zlomenině klíčku Abnormality v ligamentech Acromioklavikulární nebo sternoklavikulární poranění s dislokací Tumory měkkých tkání Tumory kostních tkání

N-SHHA: příznaky • Senzitivní: – palčivá bolest po vnitřní straně HK, někdy až do prstů (IV.+V.) – intermitentní parestezie (zátěž) – dysestezie – hypestezie • Motorické: – v pokročilejším stadiu onemocnění – různě vyjádřený stupeň parézy, příp. lehké atrofie (C8, Th1) – unavitelnost při kontrakci – neobratnost Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

N-SHHA: nejčastější příčiny • Abnormální fibrózní tkáň z: – megatransversus C7

– krční / rudimentární 1. Th žebro

• Postižení plexu v 95% případů

Funkční postižení: Hrudní páteř • Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP: – – – –

u VAS delší trvání (hodiny až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží (schody) je provokace pohybem C, Th páteře nereaguje na nitroglycerin


Funkční postižení: Hrudní páteř • Blokády v oblasti Thp a myofasciální dysfunkce • Významně viscero-somatické vztahy

Funkční postižení: Bederní páteř • • • • • • •

Blokády v oblasti Lp a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy

Funkční postižení: Bederní páteř • • • • • • •

Blokády v oblasti Lp a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy


Terapie VAS: akutní stádium KLID pouze na nezbytně dlouhou dobu

+ ANALGEZE včasná a razantní při každé atace + MYORELAXACE krátkodobě pro koanalgetický účinek


Terapie VAS: akutní stádium CO TÍM CHCEME OVLIVNIT? inaktivitu a omezení ADL

KLID

fixaci patol. pohyb. vzorců

ANALGEZE

délku bolestivé ataky

MYORELAXACE

stres a psychické strádání centralizaci bolesti


Medikamentózní terapie • • • •

Antirevmatika (max. dávka 7-10 dní) Kortikoidy Obstřiky (periferní i kořenový pod CT kontrolou) Analgetika www.lecba-bolesti.cz/dokumenty/doporucene-postupy.pdf


Myorelaxace: akutní stádium • • • •

svalový spasmus je ochranný (znehybnění segmentu) nikdy v kombinaci se zátěží (další přetížení segmentu) pouze při dodržování krátkého klidového režimu vzhledem k indikaci následné RHB volit preparáty s krátkým poločasem eliminace • CAVE: útlum, ospalost a závratě


Myorelaxace: chronické stádium • neindikována, protože zhoršuje svalovou dysbalanci (relaxuje oslabené svaly) → komplikuje fyzioterapii • k relaxaci vhodnější KBT a relaxační techniky


Terapie VAS: akutní stádium • stabilizace (zejména není-li možný klidový režim) • krátkodobě krčním límcem nebo bederním pásem DEN • není-li klidový režim • zejm. při námaze

NOC • subj. ↑ bolesti při spánku (relaxace stabil. svalů) • zkusit u skupiny FBSS

Terapie VAS: subakutní stádium • Cílená fyzioterapie + nutná aktivní spolupráce pacienta • Úprava dynamické neuromuskulární stabilizace páteře • Časný návrat k ADL a do práce (CAVE: fixace na nemoc, klid a zhoršení sv. dysbalance) • Fyzikální terapie pouze podpůrná (efekt analgetický, myorelaxační)


Terapie VAS: subakutní stádium • Yellow flags: riziko přechodu obtíží do chronicity • Waddellovy příznaky: psychická komponenta bolesti

Terapie VAS: chronické stádium 1. Myoskeletální přístupy – manuální terapie, spinální cvičení dle Mojžíšové, Brügger koncept aj.

odstranění poruchy v hybném systému → automatická úprava stereotypu 2. Přístupy na neurofyziologickém podkladě – metody vycházející z vývojové kineziologie

(RL, posturální terapie dle Čápové, Klappovo lezení, DNS dle Koláře)

obnova základních hybných vzorů naprogramovaných geneticky v CNS

Terapie VAS: chronické stádium 3. Přístupy na neurofyziologickém podkladě – senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, PNF, metoda Brunkow aj.

kvalita aference ovlivňuje pohyb → kvalitní aference z klíčových vstupů (ploska, šíje) a kvalitní přenos informace 4. Terapeuticko-edukační přístupy – Feldenkraisova metoda, spiraldynamik, relaxační techniky, jóga, tai-chi aj.

zkreslené tělesné schéma nutně vede k neekonomickým pohybům → zlepšení tělesného schématu = zlepšení pohybu

Prevence • • • • • • •

Omezit jednostranné statické zátěže a stereotypy Omezit dynamická nárazová přetížení Neprochladnout Zajistit ergonomii práce včetně správného držení těla Správné stereotypy v ADL (škola zad) Pravidelná pohybová aktivita U diskopatů vyloučit nevhodné sporty


Terapie: organický degenerativní VAS • u myelopatie, LSS a progredujícího neurologického deficitu vždy nutná dispenzarizace u specialisty • předpis fyzioterapie (poukaz FT) – pouze s vymezením kontraindikací a omezení RHB léčby – nejsou vhodné rotační nárazové manipulace (zejm. Cp) – přesně cílený směr a tlak při mobilizacích a mechanoterapii – nikdy přes bariéru a bolest (MT, McKenzie, Brügger atd.) – důraz na dynamickou neuromuskulární stabilizaci páteře


Terapie: organický specifický VAS • vždy pod vedením specialisty (ortoped, onkolog, neurolog) • nárazové manipulace většinou kontraindikovány (cíleně pouze lékař specialista na manuální terapii) • Předpis fyzioterapie (poukaz FT): – přesné vymezení kontraindikací fyzioterapie a fyzikální terapie – nutná detailní specifikace všech procedur – typicky analgetické techniky


Chirurgická léčba VAS • absolutní indikace: – SYNDROM KAUDY – RYCHLÝ ROZVOJ PARÉZY • relativní indikace: – změna negativního břišního lisu v pozitivní – vznik periferní parézy – narůstající zániková symptomatologie – neúspěch konzervativních postupů – bolest, délka obtíží, individuální naléhavost Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Chirurgická léčba VAS: postupy • • • • •

mikrodiscektomie dekompresní výkony stabilizační výkony a fúze artroplastika vertebro/kyfo-plastika

kombinace

CAVE: Failed Back Surgery Syndrom


Děkuji [email protected]

Vertebrogenní algické syndromy

Recommend Documents