De eerste en de laatste auteur zijn werkzaam bij Pharos, Kennis- en adviescentrum vluchtelingen, migranten en gezondheid. De tweede auteur is werkzaam bij de Arq Psychotrauma Expert Groep, Diemen en bij de Afd. Klinische en Gezondheidspsychologie UU. De derde auteur is werkzaam bij het Koninklijk Instituut voor de Tropen/ UvA. De vierde auteur is werkzaam bij de Federatie van Somalische Associaties (FSAN), Amsterdam. Correspondentieadres: Erick Vloeberghs, Pharos, Postbus 13318, 3507 LH Utrecht E-mailadres :
[email protected]
summar y
Erick Vloeberghs, Jeroen Knipscheer, Anke van der Kwaak, Zahra Naleie en Maria van den Muijsenbergh
145
Versluierde pijn Psychische, sociale en relationele gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen in Nederland
Veiled pain – Psychological, social and relational consequences of Female Genital Mutilation among immigrant women in the Netherlands
Inleiding Migratie bracht de laatste decennia vrouwen naar Nederland uit landen waar het besnijden van vrouwelijke geslachtsorganen al eeuwen een cruciale voorwaarde is voor de acceptatie en identiteit als vrouw en de mogelijk-
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
Although it is suggested that circumcised women are at risk of developing more psychiatric illnesses than the general population, little research has been conducted to confirm this claim. This study investigated the mental health status of adult women who have undergone genital mutilation in their youth in Africa and later in life migrated to Europe. The psychological, social, and relational impact of female genital mutilation was assessed in 66 circumcised women originating from five different African countries (Somalia, Ethiopia, Sudan, Eritrea, and Sierra Leone) who have migrated to the Netherlands. Also, risk factors for the development of mental health problems for these immigrant circumcised women were determined. An in-depth interview and four standardized questionnaires were used to assess levels of traumatization, psychiatric illnesses, and potential risk factors. One third of the circumcised women met criteria for affective or anxiety disorders, and indices for posttraumatic stress disorder were presented by 16% of the subjects. A lively memory of the circumcision, an avoidant coping style (in particular substance abuse), infibulation (the narrowing of the vaginal orifice by cutting and closing the labia) as type of circumcision, and lack of a job or income were significant factors associated with psychopathology. Interestingly, women originating from Somalia reported the least problems. To conclude, there is no reason to pathologize the consequences of female genital mutilation in immigrant women, but specific attention to the serious psychosocial problems among a considerable minority group at risk is warranted.
146 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid | 2011-39/3
heid om te huwen. Meisjesbesnijdenis was en is in veel Afrikaanse landen deel van het leven. In Nederland werd voorheen de term vrouwenbesnijdenis gehanteerd, maar die is vervangen door vrouwelijke genitale verminking (VGV). Omdat het besnijden op vaak jonge leeftijd gebeurt, wordt ook wel gesproken van meisjesbesnijdenis. Deze laatste term gebruiken wij met opzet, omdat deze aangeeft dat het om besnijdenis gaat van kinderen die wilsonbekwaam zijn. In ons land wonen ongeveer 31.000 vrouwen en meisjes die de kans lopen besneden te worden of al besneden zijn (CBS, 2009). Ongeveer de helft van hen is jonger dan 20 jaar. Verondersteld wordt dat ongeveer vijftig in Nederland wonende meisjes per jaar aan het ritueel worden blootgesteld (Van der Kwaak, Bartels, De Vries & Meeuwese, 2003). In een migratiesituatie moet een vrouw uit een land waar meisjesbesnijdenis uitgevoerd wordt een moeilijk te nemen brug slaan. De vanzelfsprekendheid van weleer en het feit dat de besnijdenis onderdeel uitmaakte van de cultuur staan in schril contrast met de strafbaarstelling ervan in Nederland. Hoe ervaart een vrouw die een besnijdenis heeft ondergaan die verandering van omgeving en hoe gaat ze ermee om? Is er sprake van psychisch lijden, en zo ja, hoe ernstig zijn de klachten? Praten vrouwen over sociale of relationele problemen naar aanleiding van de besnijdenis of verbijten zij dit soort klachten in stilte en is hun pijn versluierd, met een waas bedekt? En: hoe verloopt het contact met de Nederlandse hulpverlening? De antwoorden op bovenstaande vragen zijn nodig om efficiënte psychosociale zorg of begeleiding te kunnen geven. De huidige literatuur geeft hierop geen antwoord, want hoewel naar de lichamelijke gevolgen van meisjesbesnijdenis al veel onderzoek is gedaan (Behrendt & Moritz, 2005; Gruenbaum, 2005; Obermeyer, 2005; Utz-Billing & Kentenich, 2008; Whitehorn, Ayonrinde & Maingay, 2002; Yount & Balk, 2004) is nog weinig onderzoek verricht naar de psychische, sociale en relationele gevolgen – laat staan in een migratiecontext (Johansen, 2002; Jonsdotter, 2003; Lockhat, 2004). En hoewel de algemene assumptie is dat besneden vrouwen met ernstige psychische klachten kampen, zijn rapportages van psychopathologie naar aanleiding van meisjesbesnijdenis weinig consistent; uiteenlopend van een hoge prevalentie van traumasymptomen en angst en depressie (Behrendt & Moritz, 2005; Menage, 1998) tot geen mentale problemen (Dekkers, Hoffer & Wils, 2006) of zelfs positieve gevoelens (Chalmers & Omer Hashi, 2000; Denholm, 2004). Het doel van het huidige onderzoek is de gevolgen van besnijdenis voor de psychosociale gezondheid in kaart te brengen en
risicofactoren te bepalen. Deze bevindingen kunnen implicaties hebben voor zorgverleners. Methode Voor dit onderzoek zijn 66 vrouwen, van 18 tot 60 jaar, bevraagd die naar Nederland zijn gemigreerd vanuit Somalië, Soedan, Eritrea, Ethiopië of Sierra Leone. Tabel 1 geeft sociodemografische details. De vrouwen werden geïncludeerd door middel van snowball sampling. De interviews werden uitgevoerd door etnisch gelijke vrouwelijke interviewers die geselecteerd en opgeleid werden door onderzoekers van Pharos, Stichting Centrum ‘45 en het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT). De interviewers verzamelden zowel kwalitatieve als kwantitatieve gegevens. Er is een semigestructureerd interview afgenomen naar thema’s zoals: eigen ervaringen met besnijdenis, de invloed van migratie op de betekenis ervan, seksueel gedrag en het contact met zorgverleners. Tevens werden vier kwantitatieve vragenlijsten afgenomen. Coaching en begeleiding van de interviewers werd gedaan in nauwe samenwerking met de Federatie van Somalische Associaties in Nederland (FSAN) en andere etnisch-gelijke vrouwenorganisaties. Psychische gezondheid Voor de bepaling van posttraumatische stress-stoornis (PTSS) is het transculturele screeningsinstrument de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ-30) (Mollica et al., 1992) gebruikt. De HTQ-30 hanteert een vierpuntsschaal om de ernst van de symptomen te meten gedurende de voorafgaande week. De HTQ-30 is cultureelgevoelig gebleken (Mollica et al. 1992; Smith Fawzi et al., 1997). Op basis van valideringsonderzoek komen Mollica et al. (1992) tot een cut-off score van 2,5 voor het onderscheiden van mensen met en zonder PTSS. In de huidige steekproef was de betrouwbaarheid van de HTQ-30 uitstekend (Cronbach’s α=.96). De Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25; Mollica al., 1996) meet angst- en depressiesymptomen en is ontworpen voor de detectie van psychische klachten bij vluchtelingen. De HSCL-25 is bruikbaar gebleken als een screeningsinstrument in verschillende crossculturele studies (Hansson et al., 1994; Kleijn et al. 2001; Tinghog & Carstensen, 2010). De cut-off score voor een DSM-IV-diagnose van zowel angst als depressie is 1,75. De interne consistentie van de totale HSCL-25 was .96 (angstschaal α=.93, depressieschaal α=.92).
voetnoot bij Tabel 1; in dit onderzoek is infibulatie versus minder invasieve besnijdenisvormen als predictor genomen), leeftijd tijdens de ingreep, herinnering aan de uitvoering, en voorlichting over de ingreep; en (3) de gehanteerde coping- en acculturatiestijlen.
Tabel 1. Sociodemografische karakteristieken van de steekproef (N = 66) Variabele
M
SD
Bereik
Leeftijd
35,5
10,5
18 - 69
Leeftijd tijdens besnijdenis
6,4
4,1
0.8 - 16
Jaren in Nederland
10,9
6,3
2 – 29
N
%
Somalië
18
27
Sierra Leone
12
18
Soedan
18
27
Geboorteland
Eritrea
12
18
Ethiopië
6
9
Clitoridectomie
21
32
Excisie
9
14
Infibulatie
35
54
Aard besnijdenis1
147 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
Predictoren van pathologie Voorspellende variabelen van psychische gezondheid betroffen (1) de sociodemografische factoren: land van herkomst, leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau, gezinsvorm en inkomstenbron; (2) de aan besnijdenis gerelateerde factoren: aard van de besnijdenis (zie
Burgerlijke status Alleenstaand/gescheiden/weduwe
33
57
Gehuwd met gezin
25
43
Opleidingsniveau Geen educatie/lager onderwijs
9
16
Middelbaar onderwijs
24
43
Hoger onderwijs
23
41
Bron van inkomsten Baan, uitkering
37
66
Geen zelfstandig inkomen
19
34
1 De Wereldgezondheidsorganisatie onderscheidt vier vormen van besnijdenis van de vrouwelijke geslachtsorganen (WHO, 2001): Type I, clitoridectomie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en/of de voorhuid; Type II, excisie: gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen; Type III infibulatie vernauwing van de vaginale opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris, Type IV: alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing,
De COPE-Easy (Carver, Scheier & Weintraub, 1989) geeft inzicht in welke copingstijlen worden aangewend na blootstelling aan een traumatische ervaring. Items zijn gegroepeerd onder vier hoofddimensies: 1) actief probleemgerichte coping, 2) steunzoekende coping, 3) vermijdend gedrag, en 4) middelenmisbruik. De interne consistentie van de subschalen van de COPE-Easy was goed (variërend van .67 tot .91).
Ervaringen met migratie en acculturatie zijn bepaald aan de hand van de Lowlands Acculturation Scale (LAS; Mooren, Knipscheer, Kamperman, Kleber & Komproe, 2001). De LAS is een vragenlijst bestaande uit 25 stellingen, die beantwoord moeten worden aan de hand van een zes-punts Likertschaal. De items zijn geclusterd tot 5 dimensies: Praktische vaardigheden, Tradities, Normen en Waarden, Verlies en Sociale integratie. De
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
kerven, schrapen en wegbranden; soms gebruikt men hiervoor het woord sunna (komt in huidige steekproef niet voor).
148 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
structurele equivalentie over verschillende etnische groepen geeft de mogelijkheid de vragenlijst te gebruiken in een etnisch diverse onderzoekspopulatie (Mooren et al., 2001). De interne consistentie van de subschalen in de huidige steekproef was voldoende (variërend van .61 voor Tradities tot .69 voor Sociale integratie). Statistische analyse Alle interviews zijn verbatim uitgewerkt en de kwalitatieve data zijn geanalyseerd met het onderzoeksprogramma ATLAS.ti. Teneinde de relatieve betekenis van voorspellers van psychische gezondheid vast te stellen zijn twee multiple hiërarchische regressieanalyses uitgevoerd, met posttraumatische stress en gecombineerde angst en depressie als uitkomstmaten (Tabachnick & Fidell, 2001). Daarbij werden alleen die predictoren meegenomen die op univariaat niveau een significante relatie met de HTQ- of de HSCL-totaalscores kenden. Resultaten Psychische gezondheid Op basis van de cut-off scores was bij een op de zes respondenten (n=11, 16%) sprake van PTSS en bij een
derde van een depressie (n=22, 35%) of angststoornis (n=20, 32%). In de interviews werd verder regelmatig woede geuit over de besnijdenis. Sommige vrouwen waren boos op hun moeder omdat ze toestemde met de ingreep, terwijl anderen het de door hun omgeving als religieuze wetten veronderstelde noodzaak verweten. Vier respondenten gaven aan dat infibulatie hun seksueel genot niet in de weg staat. Goed contact met hun echtgenoot is daarvoor echter cruciaal. Hoewel uit de interviews bleek dat de overgrote meerderheid van de respondenten aangaf vooral last te ondervinden van hun besnijdenis, gaven vijf respondenten (vier uit Somalië, een uit Sierra Leone), aan dat zij ondanks de klachten trots of blij waren met hun besnijdenis. Het hoort, zeggen twee van hen, bij hun ‘identiteit’. Predictoren van psychische gevolgen van meisjesbesnijdenis Een levendige herinnering aan de besnijdenis, het niet afkomstig zijn uit Somalië, een copingstijl van middelenmisbruik, en infibulatie als aard van besnijdenis bleken significante voorspellers van posttraumatische symptomen (Adjusted R2=.67; F(4,38)=22.04, p<.0001, zie Tabel 2).
Tabel 2. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HTQ-30 (posttraumatische stress) totaalscore (N=66) Variabele
Beta
Laag
Hoog
Herinnering
-.48***
-.49
-.20
.34***
.04
.16
-.36***
-.92
-.26
.29**
.08
.63
Coping middelenmisbruik Somalië Infibulatie
95% betrouwbaarheidsinterval **p < .01; *** p<.00.
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
De copingstijlen vermijdend gedrag en middelenmisbruik, het niet afkomstig zijn uit Somalië, infibulatie en het niet hebben van een baan waren voorspellende variabelen voor angst en depressie (R 2=.59; F(5,39)=13.68, p<.0001, zie Tabel 3). Aan de hand van de kwalitatieve informatie worden de drie belangrijkste factoren nader besproken. Levendige herinnering. De belangrijkste voorspeller van PTSS-klachten was een heldere herinnering aan de besnijdenis. Vrouwen die besneden zijn als baby (tus-
sen de 2 en 6 maanden oud, vooral afkomstig uit Eritrea) hebben geen levendige herinneringen in tegenstelling tot vrouwen die het ritueel op adolescente leeftijd doormaakten (dit gold vooral voor vrouwen uit Sierra Leone). Een jonge vrouw geboren in Nederland, maar besneden tijdens een vakantie op 12-jarige leeftijd: “Ik heb nachtmerries en dan voel ik me ongemakkelijk de hele dag. Het voelt alsof het net gebeurd is en dat vind ik vervelend”.
Tabel 3. Resultaten van de hiërarchische Multiple Regressie Analyse met HSCL-25 (angst en depressie) totaalscore (N=66)
149
Variabele
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
Beta
Laag
Hoog
.22
Coping middelenmisbruik
.45***
.08
Coping vermijding
.22*
.00
.08
-.33**
-.97
-.21
Infibulatie
.28*
.06
.69
Geen inkomen
.20*
.00
.55
Somalië
95% betrouwbaarheidsinterval *p < .05; **p < .01; *** p<.001
Coping. Middelenmisbruik was de belangrijkste predictor voor angst en depressie. Het betreft vooral medicinale drugs en pijnstillers. Contacten met de zorg Respondenten rapporteerden goede en slechte ervaringen met hulpverlening. Een aantal respondenten aarzelde om bij medische of psychische problemen een hulpverlener te benaderen. Problemen met de Nederlandse taal en weerstand om over privézaken (zoals seksualiteit) te praten met niet-familieleden weerhielden hen. Daarnaast speelden het taboe op praten over meisjesbesnijdenis, eerdere slechte ervaringen met hulpverleners en hun gebrek aan kennis over meisjesbesnijdenis een grote rol. Met name het naar het oordeel van de vrouwen te openlijk afkeurend kijken naar het geslachtsdeel veroorzaakte veel schaamte. Daarentegen zijn medische professionals die op een zorgvuldige en sensitieve manier de vrouwen benaderen, en respect tonen, in staat om de spanning te verminderen en hulp te bieden. Volgens een respondent moeten hulpverleners: “…de vrouwen een rustig gevoel geven en met ze omgaan als normale vrouwen. De vrouwen moeten niet het gevoel hebben dat wat met hen gebeurd is, slecht is.... want het is hun door hun families aangedaan.” Een vrouw geeft als advies voor Nederlandse hulpverleners: “Ik hoop dat ze die vrouwen die dat meegemaakt hebben kunnen bereiken en met hen praten. Zij hebben dat nodig.” Discussie Het huidige onderzoek toont aan dat meisjesbesnijdenis bij een substantiële groep migrantenvrouwen in Nederland afkomstig uit vijf verschillende Afrikaanse landen samenhangt met psychische gezond-
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
Ook chronische pijn blijkt geassocieerd met negatieve herinneringen. Pijn roept nare herinneringen op en vice versa: de herinnering aan of het spreken over meisjesbesnijdenis maakt dat de vrouwen de pijn opnieuw ervaren (mutual maintenance, Asmundson, Coons, Taylor & Katz, 2002; Sharp & Harvey, 2001). Daarbij kan de herinnering te maken hebben met de besnijdenis zelf, maar ook met latere ervaringen waarop de besnijdenis van invloed is, zoals de eerste geslachtsgemeenschap, een bevalling of een tv-programma over besnijdenis. Een vrouw zei: “Elke keer dat je herinnerd wordt aan de besnijdenis herbeleef je die intense pijn. Zoals bij de bevalling, tijdens het vrijen of als je last hebt van infecties. Die pijn is altijd in mijn gedachten. Ik zal nooit de dag van mijn besnijdenis vergeten. Ik kan die pijn niet vergelijken met iets anders, zo erg is het. Als ik overdag geconfronteerd word met de gevolgen van mijn besnijdenis dan droom ik er ‘s nachts over. De dag erop heb ik veel pijn en lees de Koran om die pijn te verlichten. Maar ik weet dat de pijn mij nooit zal verlaten.” Land van herkomst. Opvallend was dat vrouwen afkomstig uit Somalië op twee na infibulatie (de meest ingrijpende vorm) hebben ondergaan op relatief late leeftijd (6-9 jaar), maar desondanks significant minder psychische klachten rapporteerden dan vrouwen uit andere landen. Somalische vrouwen scoorden hoger op de copingvorm ‘cognitieve herstructurering’, wat betekent dat ze de besnijdenis en haar gevolgen positiever interpreteerden dan de andere groepen. Ook verwezen zij vaker naar religieuze handelingen als vorm van coping. De recente kennis dat meisjesbesnijdenis geen religieuze plicht maar een cultureel voorschrift lijkt vooral bij Somalische vrouwen aan te slaan. Mogelijk vinden Somalische vrouwen troost in religie, waar vrouwen uit de andere culture groepen deze steun ontberen omdat religie als belangrijke oorzaak van het trauma wordt gezien.
150 versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen psychologie & gezondheid | 2011-39/3
heidsklachten, maar nuanceert tegelijkertijd de assumptie dat de combinatie van besneden zijn en je land hebben moeten ontvluchten per definitie traumatiserend is. Onze gegevens onderstrepen de mate van herinnering en de wijze van omgaan met de consequenties van besnijdenis (coping) als cruciale factoren voor het ervaren van psychopathologie. Met name geïnfibuleerde vrouwen die een levendige herinnering aan de besnijdenis hebben, weinig ingebed zijn in de samenleving qua werk of opleiding en vermijdend (via middelengebruik) omgaan met hun problemen, vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van ernstige psychische klachten. Naast dat zij de meeste klachten rapporteerden hadden zij tevens de meeste moeite om hulp te vragen bij hulpverlenende instanties. Mogelijk spelen het feit dat de besnijdenis niet religieus voorgeschreven is en daarmee een positieve herinterpretatie van de Koran een risicoverminderende rol. Het kan zijn dat deze factoren de identiteit versterken, hetgeen samengaat met minder psychisch lijden – ten opzichte van vrouwen die juist beseffen ‘afwijkend’ te zijn en alleen te staan met hun problemen in een veroordelende samenleving, wat mogelijk leidt tot verbittering en verhoging van psychisch onwelbevinden (zie ook Johansen, 2002; Johnsdotter, 2003). Uit de interviews werd duidelijk dat het praten over meisjesbesnijdenis moeilijk is voor een groot aantal vrouwen. Hiermee hangt de wijdverbreide opvatting samen dat praten over het onderwerp de problemen verergert. De culturele gemeenschappen verschilden van elkaar in de mate waarin men open is over besnijdenis. Somalische respondenten hadden de meeste problemen met communicatie over meisjesbesnijdenis, in het bijzonder over psychoseksuele aspecten. Tegelijkertijd rapporteerden dat zij veel minder psychische klachten dan de andere vrouwen. Naast het mogelijk hanteren van een meer effectieve copingstijl, kan dit er op wijzen dat ze niet openhartig over het onderwerp hebben gesproken, zodat er sprake is van onderrapportage. Ondanks de beladenheid van het onderwerp (over besnijdenis is veel morele discussie in Nederland) en de moeilijk bereikbare onderzoeksgroep is ons unieke onderzoek erin geslaagd de psychische gevolgen van meisjesbesnijdenis onder een relatief grote groep vrouwen afkomstig uit vijf Afrikaanse landen in kaart te brengen. Meisjesbesnijdenis maakt sterke emoties los en geeft voeding aan stereotyperingen en vooroordelen. De ingreep is in Nederland bij wet verboden en westerse mensen reageren in eerste instantie vaak met afgrijzen. In een dergelijk klimaat zijn respondenten minder snel bereid tot praten. Door samen te werken
met betrokkenen uit de landen van herkomst en de inzet van peer-researchers heeft dit onderzoek kunnen slagen. Van meet af aan zijn vrouwen uit de eigen gemeenschappen actief bij de opzet, uitvoering en analyse van het onderzoek betrokken. Bovendien is in dit onderzoek een ‘methodologisch pluralisme’ gehanteerd volgens het mixed methods-design (Creswell, 2008): de thematiek komt naast op kwantitatieve wijze (categoriseren en meten van verschijnselen) ook op kwalitatieve wijze aan de orde, met name om de (crossculturele) validiteit van bevindingen en interpretaties en de daaruit voortvloeiende conclusies te bepalen. Uit eerdere onderzoeken naar migranten (bijvoorbeeld Drogendijk et al., 2003; Mooren & Kleber, 1996) is gebleken dat een dergelijke benadering vruchtbare en praktisch bruikbare resultaten oplevert. Ook hier is deze benadering succesvol toegepast. Concluderend, hoewel gewaakt moet worden voor het ‘psychiatriseren’ van vrouwen die een besnijdenis ondergingen, rapporteert een aanzienlijk deel van de besneden vrouwen klinisch relevante psychische klachten die zorg behoeven. Op dit moment bereiken zij de hulpverlening nog onvoldoende vanwege schaamte en onbekendheid. De uit dit onderzoek gebleken risicofactoren bieden aanknopingspunten om deze vrouwen vroegtijdig op te sporen en hulp te bieden. In de zorgverlening is naast voorlichting structurele aandacht voor de meegemaakte gebeurtenissen en het aanleren van adaptieve copingmechanismen om de verwerking zo goed mogelijk te laten verlopen gewenst. Voorts dient de rol van de overige migratiegerelateerde en maatschappelijke factoren te worden betrokken. Hiertoe is het gewenst dat een verregaande samenwerking tot stand komt tussen gezondheidszorg en maatschappelijke instanties. Er moet dus nog veel gebeuren om hulpverlening op maat te geven en de psychosociale pijn die onder de sluier vandaan komt te verzachten. Dankwoord Met dank aan Fonds Slachtofferhulp en Stichting Achmea Slachtoffer en Samenleving (SASS) voor de financiële ondersteuning. Veel dank en waardering heeft het onderzoeksteam tevens voor de motivatie, openheid en durf van de bij dit onderzoek betrokken interviewers en respondenten. Literatuur Asmundson, G., Coons, M., Taylor, S., & Katz, J. (2002). PTSS and the experience of pain: Research and clinical implications of
shared vulnerability and mutual maintenance models. Canadian
legal and ethical considerations in pediatric practice (pp. 215-219).
Journal Psychiatry, 47, 930-937.
New York: Kluwer Academic Publishers. Mollica, R.F., Caspin-Yavin, Y., Bollini, P., Truong, T., Tor, S., & La-
memory problems after genital mutilation. American Journal of
velle, J. (1992). The Harvard Trauma Questionnaire. Validating a
Psychiatry, 162, 1000-1002.
cross-cultural instrument for measuring torture, trauma and
Carver, C.S., Scheier, M.F., & Weintraub, J.K. (1989). Assessing coping strategies: A theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 267-283.
posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. The Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 110-115. Mollica, R.F., Wyshak, G., Marnette, T. de, Tu, B., Yang, T., Khuon, F.,
CBS (2009). CBS-gegevens via http://statline.cbs.nl/StatWeb
Coelho, R., & Lavelle, J. (1996). Hopkins Symptom Checklist
Chalmers, B., & Omer Hashi, K. (2000). 432 Somali women’s birth
(HSCL-25): Manual for Cambodian, Laotian and Vietnamese
experiences in Canada after earlier female genital mutilation. Birth, 27, 227-234. Creswell, J.W. (2008). Research design: Qualitative, quantitative and mixed methods approaches (3rd Ed.). Thousand Oaks: Sage. Dekkers, W., Hoffer, C., & Wils, J.P. (2006). Besnijdenis, lichamelijke
versions. Torture, 6, 35-42. Mooren, G.T.M., & R.J. Kleber (1996). Gezondheid en herinneringen aan de oorlogsjaren van Indische jeugdige oorlogsgetroffenen. Een empirisch onderzoek. Utrecht: Universiteit Utrecht. Mooren, T.T.M., Knipscheer, J.W., Kamperman, A.N., Kleber, R.J., &
integriteit en multiculturalisme. Een empirische en normatief-
Komproe, I.H. (2001). The Lowlands Acculturation Scale: Vali-
ethische studie.Budel: Damon.
dity of an adaptation measure among migrants in the Nether-
Denholm, N. (2004). Psychological and social consequences. In N. Denholm, Female Genital Mutilation in New Zealand. Understanding, & responding: A guide for health and child protection professionals (pp. 69-72). Auckland: The Refugee Health Education Programme. Drogendijk, A.N., Velden, P.G. van der, Kleber, R.J., Christiaanse, B.B.A., Dorresteijn, S.M., Grievink, L., Gersons, B.P.M., Olff, M., & Meewisse, M.L. (2003). Turkse getroffenen vuurwerkramp Enschede: Een vergelijkende studie. Gedrag & Gezondheid, 31, 145-162. Gruenbaum, E. (2005). Socio-cultural dynamics of female genital cuttings: Research findings, gaps and directions. Culture, Health, & Sexuality, 7, 429-441. Hansson, L., Nettelbladt, R., Borgquist, L., & Nordström, G. (1994). Screening for psychiatric illness in primary care. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29, 83-87. Johansen, R.E.B. (2002). Pain as a counterpoint to culture. Analysis of pain associated with infibulation among Somali immigrants in Norway. Medical Anthropology Quarterly, 16, 312-340. Johnsdotter, S. (2003). Somali women in Western exile: Reassessing female circumcision in the light of Islamic teachings. Journal of Muslim Minority Affairs, 23, 361-373. Kleijn, W.C., Hovens, J.E., & Rodenburg, J.J. (2001). Posttraumatic stress symptoms in refugees: Assessments with the Harvard Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist-25 Kwaak, A. van der, Bartels, E., Vries, F. de, & Meuwese, S. (2003). Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes: Inventarisatie en aanbevelingen. Amsterdam: Vrije Universiteit, VU Medisch Centrum. Lockhat, H. (2004). Female genital mutilation: Treating the tears. Middlesex: Middlesex University Press. Menage, J. (1998). Post-traumatic Stress Disorders after genital medical procedures. In G. Denniston, F. Mansfield Hodges, & M. Fayre Milos (Eds.), Male and female circumcision. Medical,
psychological consequences of war and migration (pp. 44-68). Delft: Eburon. Obermeyer, C.M. (2005). The consequences of female circumcision for health and sexuality: An update on the evidence. Culture, Health, & Sexuality, 7, 443-461. Sharp, T.J, & Harvey, A.C. (2001). Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance? Clinical Psychology Review, 21, 857-877. Smith Fawzi, M.C., Pham, T., Lin, L., Nguyen, T.V., Murphy, E., & Mollica, R. (1997). The validity of posttraumatic stress disorder among Vietnamese refugees. Journal of Traumatic Stress, 10, 101-108. Tabachnick, B.G., & Fidell, L.S. (2001). Using multivariate statistics (4th Ed.). Boston: Allyn, & Bacon. Tinghog P., & Carstensen J. (2010). Cross-cultural equivalence of HSCL-25 and WHO (ten) Wellbeing Index: Findings from a population-based survey of immigrants and non-immigrants in Sweden. Community Mental Health Journal, 46, 65-76. Utz-Billing I., & Kentenich H. (2008). Female genital mutilation: An injury, physical and mental harm. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 29, 225-299. Whitehorn, J., Ayonrinde, O., & Maingay, S. (2002). Female genital mutilation: Cultural and psychological implications. Sexual and Relationship Therapy, 17, 161-170. World Health Organization (WHO) (2001). Female Genital Mutilation: Integrating the Prevention and the Management of the Health Complications into the Curricula of Nursing and Midwifery. A Student’s Manual (pp. 25-27). Geneva: WHO. Yount, K.M., & Balk, D.L. (2004). A demographic paradox: Causes and consequences of female genital cutting in Northeastern Africa. In M.T. Segal, V. Demos, & J.J. Kronenfeld (Eds.), Gender perspectives on reproduction and sexuality (Advances in Gender Research, Vol. 8) (pp.199-249). Oxford: Elsevier.
psychologie & gezondheid | 2011-39/3
in different languages. Psychological Reports, 88, 527-532.
lands. In T.T.M. Mooren (2001). The impact of war. Studies on the
versluierde pijn, gevolgen van meisjesbesnijdenis onder migrantenvrouwen
Behrendt, A., & Moritz, S. (2005). Posttraumatic stress disorder and
151