Verslag Themasessie ‘Integraliteit en Transparantie; Het belang van veiligheid ten opzichte van andere belangen’ 25 november 2014 Verslag d.d. 8 december 2014
Het traject ‘Impuls Railveiligheid’ Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu toetst of haar beleidsvisie op railveiligheid nog voldoende aansluit bij actuele en toekomstige ontwikkelingen. Daarvoor is IenM van start gegaan met het traject ‘Impuls Railveiligheid’. Onderdeel van dit traject is de evaluatie van de Derde Kadernota Railveiligheid. Daarnaast organiseert IenM een aantal themasessies om, in samenspraak met (spoor)partijen, te zoeken naar nieuwe uitdagingen en relevante ontwikkelingen in het veiligheidsdomein die mogelijk vragen om aanpassing van het railveiligheidsbeleid. Themasessie ‘Integraliteit en transparantie; het belang van veiligheid ten opzichte van andere belangen’ Onderwerpen van gesprek en doel van deze sessie De Derde Kadernota Railveiligheid, opgesteld in 2010, is het vigerend beleidskader voor ‘veilig vervoeren, veilig werken en veilig leven met spoor’. Naast deze drie inhoudelijke thema’s is in de Derde Kadernota de rolverdeling tussen partijen uitgewerkt. De Derde Kadernota Railveiligheid gaat uit van de beleidsdoelstelling van ‘permanente verbetering van veiligheid’ op de drie veiligheidsthema’s en onderliggende veiligheidsonderwerpen binnen deze thema’s. Daartoe is een aantal indicatoren opgesteld die betrekking hebben op dodelijke en zwaargewonde slachtoffers (outcome-indicatoren)1. De Derde Kadernota is opgesteld vanuit het perspectief van railveiligheid, terwijl bijvoorbeeld de Lange Termijn Spooragenda (LTSa) ingaat op de spanning tussen verschillende belangen (waaronder het belang van veiligheid) ten opzichte van het belang van betrouwbaarheid en punctualiteit. Daarnaast beschrijft de LTSa de ambitie om zowel de veiligheid verder te verhogen, als meer treinen met hogere snelheden te laten rijden, met hoge betrouwbaarheid. Hoe sturen we op veiligheid? Wat is een acceptabel risiconiveau voor het spoor? Wanneer is het spoor veilig genoeg, hoe bepaal je dat en wie bepaalt dat? Hoe moet het belang van veiligheid gewogen worden ten opzichte van andere belangen, zoals betrouwbaarheid, punctualiteit, capaciteit en investeringsruimte? Doel van de themasessie van 25 november was te komen tot antwoorden op deze vragen, of tot nadere afspraken over de wijze waarop deze vragen in de komende periode van een antwoord kunnen worden voorzien.
1
De outcome-indicatoren hebben betrekking op slachtoffers onder reizigers, slachtoffers onder personeel, slachtoffers op overwegen, slachtoffers onder onbevoegden op het spoor, slachtoffers onder ‘derden’ en een totaal aantal slachtoffers op en rond het spoor. 1
Inleiding Ministerie IenM Geert Draijer van het Ministerie van IenM verzorgde de aftrap van deze sessie en gaf een nadere toelichting op de aanleiding voor het traject van de ‘Impuls Railveiligheid’. Ook ging hij kort in op de aanpak en de beoogde resultaten van dit traject. Zijn presentatie is als bijlage bij dit verslag gevoegd. Voordracht Ben Ale Ben Ale is emeritus hoogleraar Veiligheid en Rampenbestrijding aan de TU Delft. In zijn voordracht constateerde hij dat beleidsmakers over het algemeen niet risicoavers zijn, maar dat gebeurtenissen met een kleine kans, maar met grote onzekerheid en met grote gevolgen lastig zijn voor bestuurders en beleidsmakers. Gebeurtenissen, waarbij de kans laag is dat die zich zullen voordoen, maar waarbij de gevolgen groot zijn, worden vanuit ‘een roze bril’ en te optimistisch benaderd. Van belang is in dit soort situaties (kleine kans, grote onzekerheid, groot gevolg) de rekensom goed te maken: Wat is de kans dat zo’n situatie zich voordoet? Daarvoor is het nodig het systeem te kennen en te kunnen doorgronden, om op basis van deze kennis verschillende scenario’s van een bepaalde gebeurtenis te kunnen ontwikkelen. In dit kader is ook de perceptie van risico’s relevant. Beslissingen worden niet genomen op basis van kans en effect alleen. Mensen hebben verschillende rationaliteiten en verschillen meer in hun inschatting van de kans dan van het effect. Dat maakt dat risico’s en de oordelen over riskante activiteiten niet hetzelfde zijn. In zijn voordracht plaatste Ben Ale tevens enkele kanttekeningen bij de systematiek van maatschappelijke kosten-batenanalyse (MBKA). Dergelijke analyses gaan meestal over onderwerpen die in geld kunnen worden uitgedrukt (vandaar de pogingen om mensenlevens in geld uit te drukken), maar daarnaast zijn er nog veel meer “waarden” die niet in geld uitgedrukt kunnen worden. En het blijft lastig om op basis van mensenlevens, uitgedrukt in geld, tot besluiten te komen. Zo kan gesteld worden dat een activiteit die per jaar € 6 miljoen oplevert en € 3 miljoen kost, een maatschappelijk voordelige activiteit is. Ook als die € 3 miljoen staat voor een dode per jaar. Toch worden besluiten niet genomen op basis van dit soort afwegingen. Naar de mening van Ben Ale dient de regel of de norm (wat is een acceptabel risiconiveau?) de uitkomst van de discussie te zijn. Waarbij steeds de vraag moet zijn: Als een ongeluk zich voordoet, valt dan uit te leggen welke afwegingen zijn gemaakt, waarom welke besluiten zijn genomen en waarom een risico als acceptabel werd gezien? In dit verband stelde Ben Ale als vragen aan de orde: Waarom is het risico VOOR het ongeval te verwaarlozen? En NA het ongeval reden om nieuw beleid te maken? In zijn voordracht lichtte hij tevens toe waarom risicobeheersing een moeilijk vak is. Redenen daarvoor zijn dat het een lange adem vergt en het ‘goed doen’ betekent dat er niets fout gaat. Dat ‘goed doen’ betekent vervolgens dat niet zichtbaar is welke inspanningen zijn gedaan om ongelukken te voorkomen. Het wordt dan als vanzelfsprekend ervaren dat alles goed gaat.
2
Oogst verdiepingssessies Na deze voordracht wisselden de deelnemers tijdens twee parallelle verdiepingssessies nader van gedachten over de vragen: Hoe sturen we op veiligheid en wat is een acceptabel risiconiveau? De hoofdpunten uit deze sessies zijn hieronder weergegeven. GROEP A Reizen per trein is al heel veilig. Het gaat hierbij echter niet alleen om de feiten, maar ook om de beleving van veiligheid en de perceptie van risico’s. Bij een ongeluk is veelal sprake van een cumulatie van zaken die fout gaan. In de luchtvaartsector wordt gewerkt met schotten of ‘defences’ om zo’n cumulatie tijdig te kunnen stoppen. Vanuit de spoorsector komt naar voren dat bij het repareren van een defect wissel vier partijen betrokken zijn, die soms een afwachtende houding ten opzichte van elkaar aannemen. Partijen maken nu nog teveel afzonderlijk van elkaar hun risico-afwegingen. Daarbij komt dat sinds de privatisering van het spoor nieuwe partijen onderdeel zijn geworden van het speelveld en er meer spelers actief zijn. Voor dit gehele speelveld is van belang te komen tot gezamenlijke doelen, waarbij elke speler een eigen verantwoordelijkheid heeft. In zijn voordracht heeft Ben Ale aangegeven dat de regel of norm (wat is een acceptabel risiconiveau?) de uitkomst van de discussie dient te zijn. In reactie op deze opmerking geven NS en ProRail aan dat dit leidt tot onduidelijkheid over wanneer het nu goed gaat. Zo zijn recent de regels verscherpt voor veilig werken aan het spoor, daardoor is in de ogen van Rover de betrouwbaarheid voor de reiziger aangetast. In reactie op dit voorbeeld geeft Ben Ale aan dat NS, ProRail en Rover hierover met elkaar de discussie moeten aangaan, als opmaat naar een maatschappelijke discussie in de Tweede Kamer. Op basis daarvan moet gekomen worden tot een afweging van welke risico’s wel en niet acceptabel worden geacht. Vervolgens kwam in deze verdiepingssessie aan de orde dat het van belang is te werken aan een gecontroleerd en beheerst verbeterproces. Het belang van veiligheid hoeft niet altijd strijdig te zijn met andere belangen, zoals betrouwbaarheid en punctualiteit. Zo zouden in een beheerst verbeterproces treinen dichter op elkaar moeten kunnen rijden, waarmee de beschikbaarheid wordt vergroot, zonder dat de veiligheid in het geding komt. Het waarborgen van veiligheid hoeft niet altijd gepaard te gaan met extra investeringen. In dit verband komt ook als vraag aan de orde of de locatie een factor moet zijn in de afweging van het belang van veiligheid. Moeten maatregelen meteen gelden voor het hele net? Of is het meer zinvol na te gaan waar welke maatregelen het meest effectief zijn? In reactie op deze opmerking brengt IenM naar voren dat dergelijke afwegingen wel degelijk en ook heel zorgvuldig gemaakt worden. Waarbij IenM ook opmerkt dat er meer uitleg gegeven kan worden over de wijze waarop deze afwegingen worden gemaakt en tot welke uitkomsten dat leidt. ‘Doen wat je zegt, en zeggen wat je doet of gedaan hebt.’ Dit vergt dat intern de zaken op orde zijn en deze transparantie ook waargemaakt kan worden. Dan blijkt ook dat wanneer mensen worden meegenomen in afwegingen, zij bereid zijn veel te accepteren. Tot slot komt tijdens deze sessie het werken met prestatie-indicatoren aan de orde (de zogenoemde kpi’s: key performance indicators). Deze indicatoren dienen aan een aantal voorwaarden te voldoen, zoals: meetbaar, specifiek en acceptabel voor diegenen die een bijdrage moeten leveren aan het halen van de prestatie. Daarnaast is van belang onderscheid te maken naar kpi’s voor het proces en voor de (inhoudelijke) doelen van dat proces. Een organisatie kan gemiddeld genomen maximaal vijf kpi’s op een goede manier hanteren.
3
GROEP B Huidige uitdaging van de spoorbranche is toewerken naar integrale ALARP-afwegingen in plaats van ALARP’s per bedrijf (in tegenstelling tot de doelstelling permanente verbetering). De doelstelling permanente verbetering wordt beleefd als een verplichte norm, terwijl dat niet zo is. Het is een doelstelling, maar geen verplichting. Voorheen werden er risiconormen vastgesteld. De onderlinge vergelijkbaarheid tussen landen/lidstaten werd echter lastiger door verschillend gebruik van normen. Daarom werd gekozen voor een doelstelling van permanente verbetering. Veiligheidsbeleid mag niet te vrijblijvend zijn: Het moet uniform en bindend zijn. Toezicht is nodig. Je moet inzichtelijk maken wat de resultaten zijn. De (ogenschijnlijke) focus op technische oplossingen leidt tot vertroebeling van de discussie over beleid op meerdere prestatie-onderdelen: veiligheid, capaciteit, punctualiteit, hinder. De discussie outputsturing versus risicobenadering is niet zo zinvol. De beleidsdiscussie die je moet voeren gaat daaraan vooraf: Kies je als doelstelling voor permanente verbetering of maak je een weging tussen verschillende aspecten (veiligheid, capaciteit, punctualiteit, hinder)? Voor wie maken we eigenlijk veiligheidsbeleid? Normen zijn continu aan verandering onderhevig. Zou je dan ook telkens je beleid aan moeten passen? Wat wil de reiziger? We denken aan sociale veiligheid, goede voorzieningen op stations, natuurlijk veilig vervoer, maar is dat ook zo? Werk met burgerpanels, dan weet je meer over de wensen van de reiziger. Zorg dat je beleid dynamisch kan blijven. Een risicobenadering geeft wel de mogelijkheid om breder te kijken en risico’s onderling te vergelijken. Maak je beleid uitlegbaar en transparant. Garandeer een basisniveau voor veiligheid (bijvoorbeeld 10-4) en ambieer bijvoorbeeld meer als je vindt dat dat nodig is vanwege beperkte keuzemogelijkheid om alternatief vervoer te kiezen of andere redenen. Maar zorg dat die keuze uitlegbaar is. Voordracht Ira Helsloot Ira Helsloot is hoogleraar Besturen van Veiligheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij startte zijn voordracht met een schets van de context hoe het denken over veiligheid zich heeft ontwikkeld. Sinds de zestiger jaren is een ontwikkeling zichtbaar van een schuldcultuur naar een risicocultuur, waarbij gekeken wordt naar de ‘ander’ (meestal de overheid), die ook verantwoordelijk is voor de preventie van onzekere risico’s (het voorzorgsprincipe). Vervolgens schetste Ira Helsloot dat het veiligheidsbeleid: ondoorzichtig (kosten en baten van beleid zijn niet helder), onevenwichtig (beschikbare middelen worden niet altijd op de meest zinvolle plaats ingezet), onrechtvaardig (slachtoffers van grote incidenten hebben meer ‘rechten’ dan slachtoffers van ‘gewone’ ongevallen), en ook onuitvoerbaar is (beleid is papier en symboliek, diegenen die er echt mee moeten werken hebben vaak onvoldoende in handen).
4
In het vervolg van zijn presentatie benoemde Ira Helsloot enkele mogelijke uitgangspunten voor spoorveiligheid: 1. Vrijwillig risiconemen moet kunnen. Dit uitgangspunt gaat ervan uit dat mensen in staat zijn risico’s tegen elkaar af te wegen en dat het mensen vrij staat om vrijwillig een extra risico te nemen (en dan ook zelf verantwoordelijk zijn), mits anderen daar geen schade door ondervinden. Opgave van de overheid is dan erop toe te zien dat mensen geïnformeerd zijn. Interessant in dit verband is om bij onderzoek niet alleen de vraag te stellen of reizigers bereid zijn meer geld te betalen voor een kaartje (voor betere veiligheid), maar ook bijvoorbeeld de ‘omgekeerde vraag’ te stellen: Vindt u dat uw burgemeester extra moet investeren in de veiligheid van de metro? Uit onderzoek in Amsterdam kwam naar voren dat die vraag door het merendeel van de respondenten met ‘nee’ werd beantwoord. Ira Helsloot is dan ook van mening dat de Nederlandse bevolking niet vraagt om extra veiligheid. Uit één van zijn onderzoeken kwam naar voren dat 89% van de treinreizigers niet extra zou investeren in treinveiligheid. Het is vooral van belang helder te communiceren, zo bleek uit dit onderzoek. 2.
Proportioneel besluiten over onvrijwillig. De overheid hanteert een kosten-batenanalyse voor besluiten over risicobeleid en vergelijkt die met andere domeinen. De vraag hierbij is bijvoorbeeld hoe dit zich verhoudt tot de uitgangspunten van het arbobeleid bij spoorwerkzaamheden en tot investeringen in ATB-vv. Na het ongeluk Westerpark zijn door het Crisislab 250 reizigers gevraagd naar hun opvattingen over extra investeringen in ATBvv. In de ogen van Ira Helsloot is het uitrollen van ATB-vv in heel Nederland een dure maatregel, die weinig extra veiligheid oplevert.
3.
Serieus probleem is berekenbaarheid. Een risico is vaak slecht berekenbaar, maar soms is een risico wel aardig te berekenen, zoals bij personenvervoer. Uit onderzoek blijkt dat ‘expert judgements’ veelal conservatief zijn. Onderzoeken van de Rli en de WRR bieden verschillend handvatten voor hoe om te gaan met onzekerheid.
4.
Ruimte voor samenleving, maar … Initiatief mag, maar dan ook met verantwoordelijkheid. Dit vraagt om een rol van de overheid als vergunningverlener en handhaver. Vraag hierbij is of een wettelijk kader met verzekerde risicoaansprakelijkheid zou volstaan? (Op deze wijze worden bijvoorbeeld wolkenkrabbers gebouwd en gevaarlijke stoffen via wegtransport vervoerd.)
Bijlagen: 1. Overzicht deelnemers. Separaat bijgevoegd: 2. Presentatie Geert Draijer, Ministerie van IenM. 3. Presentatie Ben Ale “De wereld is geen gemiddelde”. 4. Presentatie Ira Helsloot “Uitgangspunten voor spoorveiligheid?”
5
Bijlage 1: Overzicht deelnemers themasessie ‘Integraliteit en Transparantie’ 25 november 2014
Organisatie
Naam deelnemer
Functie
NS
Carola de Jonge
Account- en projectmanager
NS ProRail
Laura Zwartenkort Ronald Annaert
Afdeling Safety
ProRail ProRail
Helmuth Götz Gert van den Heuvel
Beleidsadviseur Veiligheid & Compliance Programmabureau ERTMS
Arriva Nederland DB Schenker Rail Nederland N.V.
Frank van Setten Jaap van de Ruit
Adj. Directeur Trein Manager Quality, Safety, Health, Environment & Custom Affairs
Keyrail Vereniging van Nederlandse Gemeenten
Alexander Scholz Eugene van de Poel
Manager Quality Safety & Environment Beleidsmedewerker
VVRV FNV Spoor
Patrick van der Hoeven Jacqueline Lohle Veronika Teunnisen Ron Christiaanse John Foxen Mcn NS Edwin Koopman Willem Duiveman
Directeur Bestuurslid Bestuurslid Machinist Voorzitter werkgroep Spoorwegveiligheid ProRail Connexxion
ROVER Omgevingsdienst Zuid-Holland-Zuid
Tim Boric C. Tromp
Beleidsmedewerker Stafadviseur
KD Innovatief Advies
Johan Kaelen
Zelfstandig adviseur
Min. IenM, DGMI
Monique Bosman
Directie Veiligheid en Risico's
Min. IenM, RWS
Leo Maas
Contractmanager
Gemeente Zwijndrecht NLR Air Transport Safety Institute
Arnold Groenewegen Michel Piers
Externe veiligheid Manager Air Transport Business Principal Safety Advisor
Directiesecretaris Bedrijfsstrategie
6
