Verslag studieochtend transitie in de zorg: “Van AWBZ naar WMO in ethisch perspectief” d.d. 27 november 2013 Georganiseerd door de Commissie Ethiek van De Passerel, Fatima Zorg, Zozijn en Siza Binnen de zorg gaat veel veranderen. Eén van die hervormingen houdt in dat alleen de zware, langdurige zorg nog vergoed wordt uit de AWBZ, waarvan de naam wijzigt in Wet langdurige zorg (Wlz). Een ander gedeelte van de zorg zal voortaan vallen onder de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), en daarmee onder de gemeenten. Ook alle vormen van jeugdhulp worden geconcentreerd bij de gemeenten (Jeugdwet). Hoe en wat er exact gaat veranderen in de alledaagse zorgverlening, is voor velen nog niet duidelijk. Blijft goede zorg voor cliënten gegarandeerd? En wat gaat deze omslag voor verwanten en medewerkers betekenen? Welke ethische vragen liggen er bij de transitie? Deze vragen staan centraal tijdens de studieochtend. Na het welkomstwoord stelt dagvoorzitter Bert Molewijk (voorzitter van de Commissie Ethiek) de inleiders voor. Henk Loman, directeur stelselwijziging bij Zozijn, zal ingaan op de actuele stand van zaken en Hans van Dartel, ethicus aan het Leids Universitair Centrum, zal zich storten op de ethische kant van de transitie. Henk Loman bijt het spits af waarbij hij ingaat op de ontwikkelingen die aanleiding zijn voor de hervormingen. Al jaren wordt er gesproken over de benodigde hervormingen in de langdurige zorg. De noodzaak om daadwerkelijk te komen tot verandering was er niet, maar nu, door de economische crisis, is die noodzaak er wel. De overheid wil de AWBZ nu terugbrengen op haar oorspronkelijke doelstelling namelijk het regelen van de zorg voor kwetsbare mensen met een langdurige en intensieve zorgvraag. De “lichtere” zorg- en dienstverlening moet dichtbij de mensen worden georganiseerd. Daarbij hanteert men als uitgangspunten: Ontschotten van sectoren en geldstromen, Meer samenhang en regie bij meervoudige problemen, Meer regie en eigen verantwoordelijkheid bij de mensen zelf, Meer sociale verantwoordelijkheid, Van zorgen voor- naar zorgen dat, Perverse prikkels (geld) uit het systeem. Hierover bestaat niet veel verschil van inzicht. Een andere belangrijke aanleiding voor de hervormingen in de zorg is dat de overheidsuitgaven uit de pas lopen. Op Prinsjesdag werd uitgebreid stilgestaan bij de financiële crisis (deels veroorzaakt door de bankencrisis) waar al enige jaren sprake van is. Ook de zorg speelt daarin een belangrijke rol en krijgt te maken met de consequenties van de crisis. De kosten in de zorg zijn de afgelopen 10 jaar enorm gestegen namelijk van 12 miljard naar 23 miljard Euro. De zorgkosten stijgen de afgelopen jaren rond 6% per jaar. 20% van de overheidsinkomsten worden besteed aan zorg. Dit betekent dat een doorsnee gezin per jaar ruim € 11.000,= aan zorgkosten betaalt. De kosten van ons zorgstelsel worden zo onhoudbaar en moeten worden beteugeld. Dus, er is een enorme (financiële) aanleiding om de gewenste inhoudelijke wijzigingen nu door te voeren. De overheid gaat de zorg dus anders invullen en kiest niet voor bezuinigingen via de beproefde kaasschaafmethode. De bedoeling is dat de verzorgingsstaat plaats gaat maken voor de participatiesamenleving. Een samenleving waarin burgers meer verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen leven en omgeving.
1
De overheid vindt dat de burgers onvoldoende participeren in de samenleving. In de zorg zullen zij meer op eigen kracht moeten doen. Mantelzorgers gaan een belangrijke rol spelen en het sociale netwerk van de zorgvrager wordt in stelling gebracht. Vrijwilligers kunnen daarin een bijdrage leveren. Participatie bij werk is een groot goed en is er een uitkering nodig dan vraagt de overheid wat je, als tegenprestatie, voor de samenleving kunt doen (wederkerigheid)? Professionals komen later dan nu aan zet. Wat voor een samenleving willen we zijn? De overheid staat een verandering voor van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving. De mate waarin de plannen van de overheid (dat zijn wij) gaan slagen, hangt samen met de veranderingsmogelijkheid en bereidheid van ons als burgers om daaraan een bijdrage te leveren. Het gaat niet slechts om een nieuw stelsel van de zorg; het gaat om een andere wijze van samen wonen, leven en zorgen. Dat raakt ons allemaal. Als professional, maar ook als burger, buurman/-vrouw, vrijwilliger, ouder, partner. Welke rol wil en kunnen jij en ik daarin spelen? De omvangrijke transitie in de zorg levert veel vragen op, ook ethische vragen. • Het recht op zorg verdwijnt, kan/mag dat zo maar? • Moet ik de buurman vragen om mij te helpen, ook voor lijfgebonden zorg? • Mijn werk wordt voor een deel overgenomen door een vrijwilliger, is mijn vakbekwaamheid of onze kwaliteit dan niet belangrijk? • Cliënten hebben minder te kiezen, is dat wel goed voor de kwaliteit? • Mogen we van mantelzorgers een grotere inzet verwachten?, en wat betekent het voor de relatie, als je ook “hulpverlener” wordt? • Als naasten geen mantelzorg kunnen of willen verlenen, wat betekent dat dan voor de zorgvrager? • In de ene gemeente krijgt de burger wat anders dan in de andere gemeente, is dat geen rechtsongelijkheid? Henk geeft aan dat we de vragen vandaag niet gaan beantwoorden, de antwoorden zijn ook niet klaar. Het gesprek er over is relevant! Vervolgens neemt Hans van Dartel het stokje over van Henk met zijn presentatie “Van AWBZ naar WMO: vijf opmerkingen vanuit ethisch perspectief”. 1. Van AWBZ naar WMO: fundamentele verandering? Waar er nu nog een recht op zorg is, is er straks een voorziening. De claim van de burger die een recht kan laten gelden op een specifieke vorm van zorg vervalt. Zorg wordt onderhevig aan (lokale) politieke keuzeprocessen. De gemeente bepaalt waarvoor er geld beschikbaar komt. Ze hebben veel beleidsvrijheid bij het invullen van de voorzieningen hetgeen ongetwijfeld zal leiden tot verschillen in de uitvoering van de WMO per gemeente. Volgens Hans is er dan formeel geen sprake van rechtsongelijkheid. Op basis van de Grondwet erkent de overheid taken op gebied van de volksgezondheid. Het recht op zorg wordt echter begrensd door politieke keuzes. Aan de transitie van AWBZ naar WMO liggen ideële motieven ten grondslag. Er wordt uitgegaan van een liberaal mensbeeld waarin vrijheid, individualiteit, rationaliteit en onafhankelijkheid voorop staan. De autonomie van de burgers moet worden bevorderd. Binnen de participatiemaatschappij zijn de mensen vooral burger. Ze zijn zelf verantwoordelijk voor hun gezondheid en steunen daarnaast hun medemens in hun zorgvraag.
2
Idealen van zelfmanagement worden politiek versterkt op grond van financieel-economische motieven. 2. Leidende paradigma’s gehandicaptenzorg Hans geeft aan wat vanaf 1950 de leidende paradigma’s in de zorg zijn geweest. Van 1950 tot 1970 gold het defectparadigma waarbij de beperkingen van de mens het uitgangpunt waren binnen een medische context. Aansluitend gold het ontwikkelingsparadigma waarin de mens en zijn/haar mogelijkheden centraal stonden binnen een pedagogische context. En van 1990 tot heden kennen we het burgerschapsparadigma waarin de mens met zijn/haar rechten en plichten centraal staat binnen een sociologische context. Dat burgerschapsparadigma ondersteunt de idee van een participatiemaatschappij ten volle. In die zin is de bekrachtiging van deze beweging in de WMO een proces dat helemaal aansluit bij de ontwikkelingstendensen in de gehandicaptenzorg. Toch hoeven we niet onverdeeld gelukkig te zijn met deze beweging. Dat heeft vooral te maken met weeffouten die zich voordoen in het denken over de participatiemaatschappij. En die zich ook kunnen wreken in de zorg. 3. Weeffouten in de participatiemaatschappij? Die weeffouten kunnen op de volgende manier worden beschreven: 3.1. De participatiemaatschappij is een ‘maatschappij’ en niet per se een ‘samenleving’. In een samenleving gaat het over natuurlijke verbanden en patronen van verbondenheid waarin mensen met elkaar samenleven. Heel vanzelfsprekend. Alsof het zo gegroeid is. Een maatschappij veronderstelt dat mensen met elkaar een soort overeenkomst sluiten. Met een bepaald doel. Denk aan een verzekeringsmaatschappij. Mensen zijn in een ‘maat-schappij’ wel ‘maten’ van elkaar maar eigenlijk op basis van berekening. In die zin is een maatschappij een nogal rationeel, technisch geheel. Helemaal geen warme samenleving. Maar ja, bestaat die samenleving nog wel? 3.2. De nadruk binnen die maatschappij valt vooral op de vrijheid van de individuele burger. Het gaat om de burger die zelf zijn leven heeft te managen, vrij van de bemoeienis van anderen. Hij neemt zelf de touwtjes in handen en is zelf verantwoordelijk. Daar wordt hij op aangesproken. Zo maakt hij zijn mens-zijn waar. De vraag is in welke mate mensen die rol waar kunnen maken. Sterker nog: er zullen bij alle nadruk op die vrijheid ook mensen uit de boot gaan vallen. 3.3. Dat beeld wordt nog versterkt door meritocratische tendensen: mensen die zelf hun lot in handen nemen en daarin verdienstelijk zijn, zijn voorbeelden voor die samenleving. Hen dient dan ook niets in de weg te worden gelegd. Integendeel. Wie uitblinkt in het behalen van successen verdient daar extra privileges mee. En heeft het voor het zeggen. 3.4. Bijgevolg verandert ook de solidariteit van karakter. In plaats van de zwakken binnen boord te houden, er op toe te zien dat ook zij stevige bodem onder de voeten krijgen, wordt solidariteit een element in een ruilproces. Je moet er iets terug voor doen. Wie geen kansen heeft verdiend op zichzelf nog geen stevige bodem, maar zal het moeten waarmaken. 3.5. Delfshaven: de stad en het dorp. Tenslotte werken deze weeffouten ook door in de opbouw van de samenleving; die versplintert. De samenhang in het weefsel tussen buurtbewoners verdwijnt. Mensen kunnen jarenlang dood in hun woning liggen zonder dat het wordt opgemerkt. In die sfeer is de opbouw van een participatiesamenleving een buitengewoon complex verhaal dat verbanden veronderstelt die er in belangrijke mate niet meer zijn. Conclusies: de ideeën over die participatiemaatschappij kunnen wel aansluiten bij strevingen in de gehandicaptenzorg, hun realisatie zal buitengewoon ingewikkeld zijn. Er wordt namelijk ondanks al het goed van die ideeën, uitgegaan van veronderstellingen van samenleving en
3
solidariteit die we voor een belangrijk deel achter ons hebben gelaten. Dat gaat zomaar niet veranderen. Het betekent dat er alleszins inzet van ons wordt gevraagd om een en ander te realiseren. Daarmee komt Hans bij een ander punt. 4. Uitwerking beleidsvoornemens in praktijken R(esultaat) = I(nhoud) x A(cceptatie) Over de betekenis van de veranderingen wordt uiteindelijk beslist in concrete praktijken. Lokaal zullen er daarom allerlei variaties zijn. De beleidsvoornemens kunnen het beste worden uitgewerkt door uit te gaan van het paradigma waarin het ondersteunen van mensen centraal staat. Daarbij gaat het erom verantwoordelijkheden te organiseren of te construeren. Verantwoordelijkheid wordt dan breed gedefinieerd. Niet als een gegeven of een eigenschap van mensen maar als construct in de hulpverlening. Verantwoordelijkheid wordt gezien als een (sociaal) construct of uitkomst van de hulpverlening: in de interactie met een cliënt wordt zijn/haar verantwoordelijkheid vergroot. En die van zijn/haar omgeving. De uitkomst van de zorgverlening wordt dan primair beïnvloed door de hulpverlener. Doel is constructie en vergroting van de verantwoordelijkheid van de cliënt maar ook van diens omgeving. De verantwoordelijkheid van de cliënt is voor een belangrijk deel afhankelijk van de competenties van de hulpverlener om zorg aan te laten sluiten op de uitgangssituatie van de cliënt. Het resultaat is vervolgens afhankelijk van acceptatie door cliënt en diens omgeving. Het sociale mensbeeld raakt op de achtergrond. In de praktijk zal de verantwoordelijkheid moeten worden georganiseerd onder andere door het vormen van netwerken. Zo zou je kunnen zeggen dat vermaatschappelijking zo ongeveer de kern van de zorg wordt. Of niet? 5. Zorg en organisatie Tot slot gaat Hans kort in op een viertal aandachtspunten op het gebied van zorg en organisatie: wil je als organisatie inspelen op de maatschappelijke veranderingen en de participatiemaatschappij een kans geven, dan dient zich dat ook te vertalen in de omgang van de organisatie met haar medewerkers. Anders gaat het simpelweg niet werken. Dat veronderstelt: • Weerspiegeling van de processen zorg in de processen van de organisatie. • Niet alleen de cliënten en hun vertegenwoordigers dienen ondersteund te worden, ook de ondersteuning van medewerkers is belangrijk. Anders krijgen zij hun ontwikkelingsproces bij het doormaken van de verandering niet rond. • Zorgorganisaties hebben in die zin ook een zorgplicht richting de medewerkers: als die zorg achterblijft, wordt de organisatie ongeloofwaardig. Je kunt niet van medewerkers verlangen dat zij zorg geven aan hun cliënten, als zij zichzelf niet verzorgd weten door de organisatie • Vermaatschappelijking heeft daarom meerdere dimensies: het gaat niet alleen om iets dat organisaties in hun processen voor de cliënten en in hun omgang met de samenleving voor elkaar moeten krijgen, maar ook intern dient de organisatie zich meer als een participatiemaatschappij te ontwikkelen. Als een netwerkpraktijk met gedeelde verantwoordelijkheden. In die zin vraagt de transitie in de zorg vanuit ethisch perspectief steeds opnieuw om na te gaan wat hier en nu eigenlijk het goede is.
4
Na de twee inleidingen gaan de deelnemers uiteen om deel te nemen aan de vier workshops. Hieronder vier korte verslagen. Keuzevrijheid zorgaanbieder De kanteling in de zorg is onafwendbaar. Het is daarom ook van belang mee te bewegen met de tijd. Er liggen kansen, mogelijkheden en rechten, maar ook plichten en verantwoordelijkheden. Vraag is of wij genoeg tijd hebben om ons in te stellen op de transitie. De noodzaak om te veranderen helpt. Voordeel van de transitie is dat er kans is op ontschotten van de zorg. Vragen zijn er ook, want in hoeverre is er keuzevrijheid om te kiezen voor een zorgaanbieder. De keuzevrijheid om te kiezen voor een zorgaanbieder ligt hierbij niet alleen bij de wettelijk vertegenwoordigers, maar ook bij cliënten zelf. In de bescherming van keuzevrijheid is ook een rol voor cliëntenraden weggelegd. Rol van vrijwilligers Vrijwilligers zullen een grotere rol krijgen in de zorg. Maar er zijn wel grenzen aan de inzet van vrijwilligers. Met de komst van vrijwilligers kan er mogelijk een gebrek aan professionaliteit ontstaan (wat kan wel en wat kan niet worden overgenomen door vrijwilligers). Waar aandacht voor moet zijn is dat vrijwilligers aangeven dat ze wel activiteiten willen doen die ze ‘leuk’ vinden. Een zorgvuldige communicatie tussen professionals en vrijwilligers voorafgaand aan het vrijwilligerswerk is daarom wenselijk. Maar ook tijdens de uitvoering moet het duidelijk en goed geregeld zijn waar een vrijwilliger terecht kan met vragen / opmerkingen. Ook genoemd is dat vrijwilligerswerk enthousiasme en vreugde kan geven. Vrijwilligers ervaren het als zinvol om een bijdrage aan de samenleving te leveren. Rol van vrijwilligers wordt gezien zowel als kans als bedreiging. Het benaderen van vrijwilligers is een aandachtspunt. We durven mensen soms niet te vragen om iets te doen, die drempel zou omlaag moeten. Mantelzorg Binnen de workshops mantelzorg zijn verschillende accenten gelegd. Aan de ene kant is de vraag gesteld: kun je mantelzorg verplicht stellen voor verwanten? Hier is duidelijk ‘nee’ op geantwoord, wel kun je verwanten verleiden tot het verrichten van zorg. Een dilemma is hoe je de grens bewaakt tussen mantelzorg en professionele zorg. Er is een kanteling nodig bij medewerkers (minder zorg uit handen nemen) en bij verwanten (meer betrokkenheid tonen). Vraag is ook: hoe ga je de mantelzorg organiseren? Een ander aspect dat deelnemers belichtten was dat veel werknemers ook zelf mantelzorger zijn. Dit wordt als heel gewoon ervaren, maar er zijn wel grenzen hierin. Bemoeizorg Hoe ga je als professional om met een cliënt die zelf zegt geen hulpvraag te hebben (en de WMO ook geen compensatie zal gaan toekennen), maar waar je deze zelf wel ziet? En hoe ga je als verwant om met een cliënt (familielid) die geen zorgvraag zegt te hebben? Deelnemers aan deze workshop gaven aan, dat zij kampen met een gevoel van schaamte/verlegenheid/machteloosheid, om zich met iemand anders te bemoeien die daar niet om vraagt. Men denkt dat het bouwen van twee kanten veel goed kan doen, een relatie met elkaar aangaan, zodat er een evenwicht ontstaat van geven en nemen, aanbieden en accepteren. Dit zou kunnen door de ander iets te vragen waar diegene goed in is of waar je zijn hulp bij nodig hebt: ‘kun je me helpen met verven, daar ben je goed in’ of ‘ik heb nog een kaartje over, wil je meegaan, zodat ik niet alleen hoef’.
5
