Verslag onderzoekscommissie brand OK Twenteborg Ziekenhuis

Verslag onderzoekscommissie brand OK Twenteborg Ziekenhuis

drs. F.B.M. Sanders, voormalig voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, radioloog in het Diakonessenhuis te Utrecht, lid van de Raad van Toezicht van het Erasmus Medisch Centrum; voorzitter van de commissie prof. dr. B.A.J.M. de Mol, cardiothoracaal chirurg in het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam, voormalig hoogleraar veiligheidskunde aan de TU Delft, hoogleraar Biomedische techniek TU Eindhoven; lid van de commissie dhr. E. Monteban, hoofd OK Diaconessenhuis te Meppel, voorzitter van de Nederlandse Vereniging Leidinggevenden OK’s, lid van de commissie

prof. dr. B.J.M. Ale, hoogleraar veiligheid en rampenbestrijding aan de TU Delft, voormalig directeur onderzoek van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) en voormalig directeur van het Centrum voor Externe Veiligheid van het RIVM, adviseur van de commissie

Hilversum, 4 februari 2007

EXECUTIVE SUMMARY Belangrijke vaststellingen 1. Dit is het eerste rapport naar de (bestuurlijke) achtergronden van de OKbrand in het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Voor de totstandkoming is informatie gebruikt die ook aan andere onderzoeksteams ter beschikking is gesteld. Afgezien van de rapportage van TNO had de onderzoekscommissie geen inzage in de resultaten van door anderen uitgevoerd (forensisch) onderzoek. Het is daarom mogelijk dat conclusies uit de nog komende onderzoeksrapporten zullen leiden tot een nuancering en een beter begrip. Deze rapportage is tot stand gekomen in opdracht van en ten behoeve van de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis. 2. De Commissie stelt vast dat de brand waarschijnlijk is ontstaan in en op de anesthesiependel, waarop anesthesiemonitoring-apparatuur en aanverwante apparatuur waren geplaatst. Een zuurstoflek in de leiding die in de pendel loopt, heeft aanleiding gegeven tot grote hoeveelheden zuurstof onder grote druk, die in contact konden komen met deze apparatuur, die vervolgens mogelijk als ontsteker en brandmiddel heeft gefunctioneerd. Daarbij is een lokale, beperkte, uitslaande brand ontstaan. Het is aannemelijk dat hierbij de temperatuur hoog is opgelopen. Vastgesteld is dat er extreme roetvorming heeft plaatsgevonden. 3. De exacte oorzaak van de brand is nog steeds onderwerp van technisch onderzoek. In hoeverre de verbrande monitorapparatuur op het anesthesiepaneel voldeed aan de brandveiligheidseisen, is eveneens onderwerp van onderzoek. 4. In verband met de privacy van de patiënt zijn enkele passages in het verslag verwijderd of zwart gemarkeerd.

5. De ernstige roetvorming en de hoge temperatuur hebben het aanwezige personeel nadrukkelijk parten gespeeld bij pogingen om de patiënt te beschermen. 6. Een samenhangende actie van de aanwezige medische en paramedische staf om patiënt te beschermen of in veiligheid te brengen c.q. de brandhaard of de gevolgen ervan te beperken, is mede daarom uitgebleven. 7. De betrokken medische en paramedische staf bleek niet voorbereid op de mogelijkheid van een brand in de operatiekamer, was niet getraind in het gebruik van brandblusmiddelen en had geen instructie ontvangen over – laat staan geoefend met – het bedrijfsnoodplan. 8. Het systeem van de af- en aanvoer van medische gassen, waaronder zuurstof, naar en in de anesthesiependel op operatiekamer 8 berust op een

Verslag onderzoekscommissie brand OK Twenteborg Ziekenhuis 04-02-2007

2

oud ontwerp dat niet meer voldoet aan de normen anno 2006. Tot 2002 zijn onderhoud en reparaties, mogelijk ook interne modificaties, uitgevoerd door de firma Dräger, die ook de leverancier is van de apparatuur. Van een behoorlijke verslaglegging van de uitgevoerde werkzaamheden is de commissie niet gebleken. Zo is niet komen vast te staan of de firma Dräger op enig moment na de aanschaf de gasleidingen in de pendel heeft vervangen. 9. Nadat Dräger het onderhoud van de anesthesiependel en zuurstofleiding vanaf 2002 heeft overgedragen aan het Twenteborg Ziekenhuis, heeft geen adequate inspectie, laat staan preventief onderhoud, (meer) plaatsgevonden. Aangezien de firma Dräger evenwel geen bewijsstukken aan de commissie heeft willen overleggen, is niet aannemelijk geworden dat de afdeling Medische Instrumentatie van het Twenteborg Ziekenhuis in dit opzicht anders zou hebben gehandeld dan medewerkers van de firma Dräger in de periode voor 2002. 10. Er zijn wel voorstellen voor vervanging van de uit 1985 daterende anesthesiependels voorgelegd, maar uiteindelijk is de beslissing genomen om vervanging van de apparatuur in samenhang met een aanstaande totale verbouwing/renovatie van het operatiekamercomplex uit te voeren. 11. Overwegingen van branden patiëntveiligheid hebben geen rol gespeeld bij de beslissingen om vervanging van de pendels uit te stellen en genoegen te nemen met een infrastructuur die langer dan 20 jaar bestond en waarvan verantwoordelijke gebruikers en bestuurders redelijkerwijze konden vermoeden dat deze mogelijk niet meer zou voldoen aan algemeen aanvaarde normen van bedrijfszekerheid. Een keuring om deze bedrijfszekerheid vast te stellen is achterwege gebleven. 12. De Commissie constateert ook dat niet vaststaat wie de verantwoordelijke dan wel aanspreekbare persoon is ten aanzien van de bedrijfszekerheid en bedrijfsveiligheid indien de operatiekamer/werkplek niet meer voldoet aan geldende eisen en aan onderhoud c.q. vervanging toe is. Is dit het hoofd van het OK-complex, de anesthesioloog, de operateur, de ziekenhuisapotheker of het ziekenhuisbestuur? 13. De (brand)veiligheid op de operatiekamer en onderwijs en trainingen op dit gebied, alhoewel voorgeschreven in het bedrijfsnoodplan, genoten op het OKcomplex een lage prioriteit. Een calamiteitenoefening heeft op het OKcomplex nimmer plaatsgevonden. 14. De Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis is (uiteindelijk) verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s die verbonden zijn aan de activiteiten van de zorgorganisatie.

De commissie komt tot de conclusie dat de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis althans voor de onderzochte onderdelen van het


3

beleid niet voor wat betreft alle aspecten voldoende ‘in control’ was om tot een goede vervulling van zijn eindverantwoordelijkheid te komen. 15. De commissie neemt overigens aan dat de inrichting van de OK’s, het systeem van onderhoud van medische apparatuur en installaties, de wijze van besluitvorming over medische investeringen en de mate waarin instructie en oefening met het bedrijfsnoodplan plaatsvonden in het Twenteborg Ziekenhuis niet essentieel verschillen van het gebruikelijke beeld in de meeste Nederlandse ziekenhuizen. Voornaamste aanbevelingen 1. Voorzie in een infrastructuur c.q. een leidingennetwerk voor medische gassen en een systeem van aansluitingen dat voldoet aan de geldende normen. Installeer afsluiters per OK voor medisch gassen en elektriciteit. 2. Installeer een systeem van jaarlijks grondig onderhoud, rapportage van het onderhoud en vervanging op middellange en lange termijn. Maak de ziekenhuisapotheker formeel verantwoordelijk voor het onderhoud van het leidingennetwerk voor medische gassen. 3. Leg de eindverantwoordelijkheid voor beslissingen tot het langer in gebruik houden van installaties en medische apparatuur dan de reguliere afschrijvings- en vervangingstermijn bij de afdelingen MI en G&S. Deze afdelingen behoren te beslissen of in dat kader al dan niet een keuring noodzakelijk is. 4. Leg nadruk op de patiëntveiligheid op de operatiekamer binnen een Veiligheid Management Plan voor het gehele ziekenhuis, waarbij brandveiligheid een essentieel onderdeel is. In het kader van deze veiligheidsverplichting dienen op regelmatige basis instructies te worden gegeven en oefeningen gericht op discipline en veiligheidsbevorderend gedrag te worden gehouden. Meer specifiek betekent dit dat ten minste één keer per jaar een brandveiligheidoefening dient te worden gehouden. 5. Houd voldoende blusmiddelen en brandwerende middelen in de opdekruimte of de wasruimte van elke operatiekamer beschikbaar en creëer de mogelijkheid dat apparatuur en patiënt van een brandhaard kunnen worden afgewend. Hierbij valt zowel te denken aan het wegrijden van apparatuur, als het wegdraaien van de operatietafel. 6. Zorg – in ieder geval voor die aspecten van het beleid die raken aan de bedrijfszekerheid en bedrijfsveiligheid - voor een gesloten beleidscyclus en voorzie ten aanzien van deze beleidsaspecten in adequate sturingsinformatie op het niveau van de Raad van Bestuur.


4

INHOUDSOPGAVE

EXECUTIVE SUMMARY ...................................................................................................2

INHOUDSOPGAVE............................................................................................................5 I

Inleiding.......................................................................................................................6

II

De brand .....................................................................................................................9

III

Bouwkundige invloeden en schadebeperkende mogelijkheden..........................15

IV

Humane factoren......................................................................................................17

V

Organisatorische aspecten .....................................................................................19

VII

Conclusies en aanbevelingen .................................................................................29


5

I

Inleiding

Op 28 september omstreeks 10.49 uur is een kortdurende, felle brand uitgebroken in de anesthesiependel op OK8 van het OK-complex van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo, die gepaard ging met zeer veel roetontwikkeling. De oorzaak van de brand is waarschijnlijk (mede) gelegen in een lekkende zuurstofleiding. Bij de brand is een patiënte overleden. Zij onderging een lichte ingreep die voorspoedig verliep. Zij had daarvoor spinaalanesthesie gekregen op OK8.

Het aanwezige OK-team van zes personen heeft patiënte mede daardoor niet tijdig kunnen losmaken om haar in veiligheid te brengen. De Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft kort daarop een onafhankelijke commissie ingesteld om onderzoek te doen naar de interne veiligheidsprocedures. Ook heeft de commissie onderzocht of medewerkers goed hebben gehandeld voor en na de brand op één van de OK’s op 28 september jongstleden. Bij de brand kwam een patiënte om het leven. De Raad van Bestuur hecht aan maximale transparantie van bestuur en heeft maximaal willen leren van de voorzorg, de calamiteit en de door het ziekenhuis ondernomen acties. Ook de bestuurlijke stappen en maatregelen die zijn genomen voor en na de brand zijn daarom door de onafhankelijke commissie getoetst. De onderzoekscommissie bestaat uit: - drs. F.B.M. Sanders, voormalig voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, radioloog in het Diakonessenhuis te Utrecht en lid van de Raad van Toezicht van het Erasmus Medisch Centrum, voorzitter van de commissie - prof. dr. B.A.J.M. de Mol, cardiothoracaal chirurg in het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam, voormalig hoogleraar veiligheidskunde aan de TU Delft, hoogleraar Biomedische techniek TU Eindhoven, lid van de commissie - dhr. E. Monteban, hoofd OK Diaconessenhuis te Meppel, voorzitter van de Nederlandse Vereniging Leidinggevenden OK’s, lid van de commissie De onderzoekscommissie heeft een andere opdracht gekregen (bijlage 1) dan de experts van TNO die direct na de brand door de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis zijn ingeschakeld. TNO heeft in het kort de volgende opdracht ontvangen:

de beschrijving van operatiekamer 8 (OK8) na de brand. Deze beschrijving behelst de weergave van de situatie in OK8 en de direct aangrenzende ruimtes na de brand;


6

onderzoek naar de brandveiligheid van OK8 en directe omgeving, waarbij zullen worden betrokken: bouwkundig aspecten, brandbestrijdingsmiddelen en het handelen tijdens de brand van de bedrijfshulpverlening en andere direct betrokken; onderzoek aan de anesthesiependels in andere operatiekamers; onderzoek naar de luchthuishouding in een deel van de OK-afdeling (OK’s 1 t/m 6) van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo.

De door de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis ingestelde onafhankelijke commissie heeft de navolgende opdracht gekregen: Onderzoek te doen naar en te rapporteren over het ziekenhuisbeleid inzake brandpreventie op de OK’s en de door het ziekenhuis ondernomen acties in verband met de brand op 28 september jl., met als toetsingskader: voldoet het ziekenhuisbeleid aan de eisen op het gebied van preventie en brandveiligheid op de OK’s, in het bijzonder m.b.t. het onderhoud en de vervanging van (anesthesie-) apparatuur op de OK is en kon dit beleid in de praktijk ook daadwerkelijk nageleefd en was hier controle op is bij het signaleren van de brand op de OK adequaat gehandeld met speciale aandacht voor de volgende aspecten: het beperken van de schade voor het slachtoffer veiligheid van medewerkers op de OK is na de melding van de brand adequaat gehandeld in het bijzonder de uitvoering van het bedrijfsnoodplan (zijn de maatregelen t.o.v. patiënten en medewerkers adequaat geweest) met speciale aandacht voor de volgende aspecten: communicatie extern en intern veiligheid voor patiënten en medewerkers continuïteit van zorg is na de melding van de brand bestuurlijk adequaat gehandeld, in het bijzonder uit oogpunt van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur (zijn de juiste prioriteiten gesteld en is de sturing adequaat geweest) De commissie is gevraagd om op basis van de bevindingen uit het onderzoek tot aanbevelingen voor de Raad van Bestuur te komen. De Raad van Bestuur zal deze als zwaarwegend advies in behandeling nemen. Voor reconstructie van de brand heeft de commissie kunnen beschikken over de volgende bronnen: 1. foto’s van de eigen technici van het Twenteborg Ziekenhuis en van TNO; 2. interviews met de betrokkenen rondom het slachtoffer, te weten de medische en paramedische staf;


7

3. interviews met technici die verantwoordelijk waren voor de supervisie op de infrastructuur zoals deze zich in de wanden en plafonds van operatiekamer 8 bevonden en de daar aanwezige apparatuur ten behoeve van het uitvoeren van anesthesie en operatieve ingrepen; 4. interviews met het management; 5. de eigen inspectie van OK8; 6. schriftelijke informatie zoals deze in de diverse stukken zoals weergegeven in de bijlagen aan de Commissie ter beschikking zijn gesteld, alsmede elementen uit het rapport van TNO. 7. de expertise van de heer Prof Dr B.J.M. Ale, hoogleraar Veiligheid en rampenbestrijding aan de TU Delft, voormalig directeur onderzoek van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) en voormalig directeur van het Centrum voor Externe Veiligheid van het RIVM. 8. de firma Dräger is schriftelijk om nadere inlichtingen gevraagd (bijlage 4). De firma heeft geweigerd deze informatie ter beschikking te stellen (bijlage 5).


8

II

De brand

Uit het bronnenonderzoek dat de commissie heeft gedaan en uit de gesprekken die zij heeft gevoerd zijn de volgende feiten als min of meer vaststaand, ten minste waarschijnlijk of althans onweersproken naar voren gekomen. Ten aanzien van de anesthesiependel

De brand is ontstaan in een anesthesiependel (‘zuil’) op OK8, naar alle waarschijnlijkheid (mede) door een lekkende zuurstofslang. Enkele technische aspecten van deze pendel zijn beschreven in bijlage 2. De pendel functioneerde mede als draagmedium voor een tweetal monitoren, een gasanalyser en een niet voor gebruik op OK vrijgegeven PC. Het is waarschijnlijk dat de warmteafvoer van deze apparatuur gebrekkig was. De pendel dateerde, net zoals alle andere op het OK-complex, uit 1985. Het onderhoud aan deze zuilen werd tot 2002 verricht door de firma Dräger. Van dit onderhoud heeft de firma Dräger de commissie geen voorschriften en geen logboek kunnen en/of willen overleggen. Het is daarom heel goed mogelijk, dat tot 2002 nimmer een vervanging van de aan- en afvoerslangen voor medisch gassen heeft plaatsgevonden. Vanaf 2002 werd het onderhoud verricht door de afdeling Medische Instrumentatie (MI) van het Twenteborg Ziekenhuis. De betrokkenen zijn hiertoe niet door de firma Dräger opgeleid. Bij het (jaarlijkse) onderhoud door de afdeling vond geen preventieve inspectie plaats van het inwendige van de pendels en werd niet voorzien in een periodieke (preventieve) vervanging van alle kunststof slangen. Er is niet schriftelijk vastgelegd dat in de anesthesiezuil van OK8 een extra pijp t.b.v. een extra persluchtaansluiting is aangebracht. Dit is de enige modificatie die door de medewerkers van MI in de zuil zou zijn aangebracht. Een andere modificatie (het inzagen van een balk), aangetroffen bij soortgelijke pendels van andere OK’s, kan de stabiliteit van het draagplateau van de pendel hebben aangetast. De firma Dräger heeft achteraf vastgesteld “dat er interne modificaties zijn aangebracht”. De commissie acht het mogelijk dat dit deels door medewerkers van de firma Dräger is gedaan. In maart 2002 is er een overleg geweest tussen het hoofd OK en de afdeling MI en vastgoed en instandhouding (V&I) van het Twenteborg Ziekenhuis, om te komen tot nadere afspraken betreffende preventief onderhoud. Zie voor deze en volgende punten ook een meer uitgebreide beschrijving in bijlage 3. Volgens de afdeling MI zijn deze nadere afspraken niet gemaakt. Het hoofd OK heeft het periodieke onderhoud dat vanaf september plaats vond als een vorm van preventief onderhoud en activakeuring (zie verder) geïnterpreteerd. Op 26 februari 2001 is in het management team (MT) van het Twenteborg Ziekenhuis MT een Notitie investeringsprocedure Twenteborg Ziekenhuis vastgesteld. Daarin wordt aangegeven dat er een meerjareninvesteringsplan (MJIP) voor vervangingsinvesteringen moet komen. Van elk investeringsgoed dient een vermoedelijk jaar van vervanging aangegeven te worden.


9

Door jaarlijks een vast kader te stellen voor vervangingsinvesteringen kunnen afdelingshoofden hun eigen vervangingsinvesteringen regelen. Dit model voorziet in een grote vrijheid voor de afdelingshoofden om bepaalde vervangingsinvesteringen niet, eerder of later te doen. Een Procedurehandboek Investeringen, gedateerd op 12 november 2004 beschrijft de verantwoordelijkheden en werkwijze bij verschuivingen in de meerjaren investeringsplanning. Het is niet vastgesteld door het MT, maar wordt in de praktijk toch als referentiekader gebruikt. Het diensthoofd is bevoegd om een investeringsverschuiving goed- of af te keuren. Indien goedgekeurd kan de budgethouder investeringen verschuiven. Daarvoor kan een activakeuring nodig zijn. Het is niet duidelijk wie besluit of er een activakeuring moet plaatsvinden. Volgens het procedurehandboek zijn activa die zich in de afschrijvingscategorie 15 jaar bevinden maximaal 5 jaar achteruit te schuiven. De pendels hadden dus uiterlijk in 2005 vervangen moeten worden. In het meerjaren investeringsplan van 21 november 2006 (!) staan de nog niet vervangen anesthesiezuilen dan ook (nog) op de nominatie om in 2005 vervangen te worden. Het hoofd OK is gevraagd waarom de pendels niet in 2000 of uiterlijk 2005 zijn vervangen. Volgens hem waren er geen signalen op de OK dat de werking van de pendels onvoldoende, onveilig of onbetrouwbaar was. Het jaarlijks onderhoud door de afdeling MI werd door het hoofd OK tevens gezien als activakeuring. Het hoofd OK beslist overigens zelfstandig tot het verschuiven van vervangingsinvesteringen m.b.t. activa. Tijdens gesprekken met de medewerkers van de afdelingen MI en V&I werd opgemerkt dat de dienst naar hun eigen inzicht te weinig betrokken wordt bij de (beslissing tot) activakeuring. De commissie deelt die mening. Zonder de brand van september jl. waren de pendels op dit moment nog niet vervangen. Immers, de bouw van de endoskopische operatiekamers stond voor 2007 gepland. Dit betekent echter dat de levensduur van de pendels met zeven jaar zou zijn verlengd. Volgens het procedurehandboek is vijf jaar naar achteren verschuiven het maximum. Zelfs dan is nog de vraag of alle pendels in 2007 vervangen zouden worden of alleen die in de te verbouwen operatiekamers.

Ten aanzien van de brandpreventie en het bedrijfsnoodplan

Op het OK-complex waren op de gangen in beginsel voldoende automatische brandmelders, handbrandmelders en brandblusmiddelen voorhanden, voorzover de commissie heeft kunnen nagaan echter geen brandwerende dekens. Op de OK’s zelf ontbraken deze voorzieningen echter. Er is geen sprinklerinstallatie. Er was ten tijde van het ongeval geen mogelijkheid om snel, op het OKcomplex zelf, de aan- en afvoer van medische gassen en de elektriciteit per OK af te sluiten. In het Twenteborg Ziekenhuis is een bedrijfsnoodplan van kracht.


10

Het bedrijfsnoodplan richt zich voor wat betreft de taakomschrijving primair op de receptie, de bedrijfshulpverlening (BHV), de dienstdoend chirurg, de diensthoofden en de manager facilitair bedrijf en diens medewerkers na de ontdekking en de melding van een calamiteit. Hoofdstuk 6 van het bedrijfsnoodplan geeft bijzonderheden bij diverse scenario’s, waaronder brand. Kort samengevat zijn dit voor de ziekenhuismedewerkers de onderstaande, volgtijdelijke acties: 1. het melden van de brand; 2. het in veiligheid stellen van de in direct gevaar verkerende personen; 3. het sluiten van ramen en deuren; 4. een poging de brand te blussen. Bijlage A van het bedrijfsnoodplan bevat de volgende passages: Het is noodzakelijk alle medewerkers regelmatig te instrueren om tijdens een interne noodsituatie geen misverstanden te laten bestaan over wat men moet doen. Op deze wijze kan de bedrijfshulpverlening zonder veel tijdverlies de noodzakelijke acties in gang zetten. De basis voor een adequate reactie op een interne noodsituatie is, naast het beschreven hebben (van) de procedures en verantwoordelijkheden zoals in dit plan, goed geïnstrueerde en geoefende medewerkers. De overige medewerkers (d.w.z.: naast de BHV) van het ziekenhuis worden geïnstrueerd en getraind om in noodsituaties de juiste dingen te doen. Opleiden en instrueren van medewerkers is niet genoeg. Het is noodzakelijk (delen van) het bedrijfsplan regelmatig te oefenen. Om bovenstaande doelen te bereiken is een opleidings- en instructieplan noodzakelijk. De commissie heeft een dergelijk opleidings- en instructieplan niet aangetroffen. De commissie heeft vastgesteld dat op de OK geen brandoefeningen hebben plaatsgevonden. Er is een verslag van eerdere ontruimingsoefeningen, gehouden bij de apotheek en het laboratorium, niet bij het OK complex. De gehoorde medewerkers van OK 8 hebben aangegeven, nimmer een instructie te hebben gehad, geen ontruimingsoefening te hebben meegemaakt en nimmer te zijn geoefend in feitelijke brandbestrijding en het gebruik van brandblusmiddelen.

Ten aanzien van de gebeurtenissen direct voorafgaande aan en na de brand

Blijkens verklaringen van de ziekenhuismedewerkers en de schouwarts en fotografische opnamen die de commissie ter beschikking stonden heeft zich op OK 8 het volgende afgespeeld: 1. voor aanvang van de operatie heeft patiënte spinaalanesthesie ontvangen, zij kon derhalve niet zelfstandig het onderlichaam bewegen; 2. 3. er ontstond plotseling een beangstigend gesis in de anesthesiezuil;


11

4. kort daarna ontstond er een vuurbal rond die zuil, nabij het hoofdeinde van de OK-tafel; 5. deze ging gepaard met veel rook- en roetontwikkeling en – kortdurend - grote hitte vooral in de directe omgeving van de zuil; 6. coördinatie van enige actie vanaf dit moment tot de komst van de BHV heeft ontbroken; 7. er is geen gecoördineerde poging gedaan tot evacuatie van de patiënte. De OK-medewerkers hebben zo snel mogelijk OK 8 verlaten; 8. de afstandsbediening van de OK-tafel zou buiten bereik zijn geweest door duisternis en hitte. Het ’opstarten’ en ontgrendelen van de OKtafel via het ‘override’ paneel op de zuil van de OK-tafel om de patiënte met tafel en al naar buiten te rijden zou blijkens het TNO-rapport 5 seconden hebben geduurd. Dit paneel was in ieder geval onbereikbaar; 9. patiënte is ook niet met brandwerend materiaal afgedekt; 10. de brand is gemeld door het indrukken van een brandmelder. Dit is waarschijnlijk de dichtstbijzijnde melder tegenover OK 8 geweest, mogelijk echter een nabij de nooduitgang; 11. er is een brandslang uitgerold om de brand te blussen. Men heeft daarmee niet de OK zelf betreden. Andere blusmiddelen zijn door de OK-medewerkers niet benut; 12. er is besloten de OK – deuren gesloten gehouden uit vrees dat de brand zich zou uitbreiden. 13. alhoewel er veel roetontwikkeling is geweest op OK 8 zijn er de tekenen van verbranding of smelten van materialen vooral beperkt tot de directe omgeving van de zuil en de panelen van de luchttoevoer in het plafond. 14. de medewerkers vertoonden geen verwondingen, geen brandwonden en hun kleding was intact; 15. xxxxxxxxxxxx xx 16. xxx x x xxxxxxxxxx 17. over de feitelijke doodsoorzaak van patiënte is de commissie niet geïnformeerd, omdat de forensische rapportage niet beschikbaar was. Gezien het bovenstaande is de waarschijnlijke doodsoorzaak gelegen in verstikking. De BHV arriveert ongeveer 50 seconden na de eerste brandmelding en besluit na kortdurend openen van de deur van de voorbereidingsruimte van OK 8, waarbij veel zwarte rook naar buiten kwam, de deur van OK 8 zelf niet meer te openen om uitbreiding van de brand te voorkomen. Deze deur was niet heet en natgespoten. De hoofdbranddeur in de OK-gang was toen al gesloten. De politie arriveert binnen 3 tot 4 minuten, de brandweer arriveert op aanwijzing van de BHV via de nooduitgang van het OK-complex, ongeveer 8 minuten na de eerste melding. Reeds voor aankomst van de brandweer heeft afsluiting van elektriciteit en medische gassen plaatsgevonden. De opvang van de brandweer en de doorgeleiding naar de plaats van de brand zijn adequaat geweest. De evacuatie van het gehele OK-complex is lege artis verlopen. De continuïteit van patiëntenzorg is niet in gevaar geweest.


12

De communicatie met de Calamiteitenstaf is goed verlopen. De communicatie met de media is van meet af aan goed gecoördineerd verlopen.

Ten aanzien van het beleid na de brand

De opvang van de OK-medewerkers en van de BHV-medewerkers direct na het gebeurde maar ook in de maanden daarna is, ook afgaande op hun eigen verklaringen daaromtrent, goed geweest. Na de brand is direct besloten tot vervanging van alle pendels, ook van soortgelijke pendels buiten het OK-complex. Tevens is besloten tot vervanging van de OK-lampen. Er zijn afsluiters voor medisch gassen per OK-eenheid geïnstalleerd. De gehele procedure van buitengebruikstelling, herinrichting en ingebruikname van de OK’s getuigt van grote zorgvuldigheid.

Additionele bevindingen De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft, en wel voor de brand in het Twenteborg Ziekenhuis, een alarm uit Engeland ontvangen met betrekking tot zuurstofslangen. Dit alarm was niet afkomstig van de National Competent Authority report (NCAR), een internationaal waarschuwingssysteem met een wettelijke basis. De melding had betrekking op het opvolgen van de gebruiksaanwijzing van de fabrikant van het betreffende product en het vervangen van versleten slangen. De Inspectie heeft in deze melding geen aanleiding gezien voor het ondernemen van brede actie, en wel: omdat deze waarschuwing bij elke zorginstelling een vanzelfsprekendheid moet zijn. De Inspectie legt de nadruk op het voorkomen van incidenten door (het) structurele onderhoud van instrumenten om op die wijze de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te waarborgen. Dit structurele onderhoud moet goed ingebed zijn in elke zorgorganisatie. Daarnaast hebben de Directies en hoofden van de instrumentele diensten de wettelijke verantwoordelijkheid dit onderhoud zelf te organiseren afgestemd op hun eigen organisatie. Daarom doet de Inspectie regelmatig onderzoek bij de instrumentele diensten van de Nederlandse zorginstellingen. De commissie vraagt zich af of de Inspectie voor de gezondheidszorg op basis van eerder onderzoek in 2002 en 2005 redelijkerwijs tot het oordeel heeft kunnen komen, dat het in Nederlandse ziekenhuizen gebruikelijk zou zijn dat slangen voor medische gassen periodiek en preventief worden vervangen. Naar het oordeel van de commissie is dat namelijk niet het geval. Zij wordt in die overtuiging gesterkt door de


13

toonzetting in de rapportages van de Inspectie naar aanleiding van voornoemde onderzoeken.


14

III

Bouwkundige aspecten en schadebeperkende mogelijkheden

In dit hoofdstuk bespreekt de Commissie de omstandigheden in de operatiekamer, waarbij zij zich met name richt op: 1. 2. 3. 4. 5.

het ontwerp en de vorm van de operatiekamer; de luchtbehandeling; de positie van de diverse consoles en zuilen; de constructie van de operatietafel; overige inrichtingsaspecten.

Ad 1 Zeker nu de operatiekamer in toenemende mate wordt herkend als een plaats waar het bevorderen van patiëntveiligheid nodig is, is het wenselijk om speciaal voor het OK-complex een veiligheidmanagementplan te ontwikkelen. Indien patiënt en medewerkers bij een brand betrokken raken, zullen blussen, beschermen en evacueren de belangrijkste beschermende acties moeten zijn. Bouwkundige omstandigheden zijn hierbij van groot belang. Bij het ontwerpen van operatiekamers, de grootte ervan en het inrichten voor het gebruik, wordt reeds rekening gehouden met de brandveiligheid. Alhoewel de constructie van operatiekamer 8 in het Twenteborg Ziekenhuis gezien het gebruik voldeed aan de eisen, legt de inrichting ervan beperkingen op bij noodsituaties, gezien het feit dat er een drietal belangrijke, onbewegelijke componenten aanwezig zijn:

de anesthesiependel die gefixeerd is; een operatietafel die nauwelijks te bewegen is; een chirurgiependel die weliswaar mobiel is maar waarbij randapparatuur op de grond de facto een hinderpaal vormt voor verplaatsing ervan.

De commissie zou ervoor willen pleiten dat nieuw te bouwen operatiekamers een groter vloeroppervlak hebben. Ook kan worden gekozen voor een ander concept, te weten meer mobiliteit voor alle voorwerpen tot op een hoogte van 2,25 meter. Aan het plafond gefixeerde objecten moeten gemakkelijk uit de looproute weg te draaien zijn. Dit maakt enerzijds evacuatie gemakkelijker, anderzijds het bereiken van probleemgebieden door medewerkers eenvoudiger. Ad 2 Voor wat betreft luchtbehandeling en eventuele overdruk- c.q. onderdruksituaties, kunnen wij vaststellen dat deze vermoedelijk geen rol hebben gespeeld bij de brand. Wij moeten ervan uitgaan dat er mogelijk wel kleine afwijkingen waren maar dat deze niet van een zodanige aard waren dat een zogenoemde fornuis- of uitslaande c.q. explosieve brand heeft plaatsgevonden. Wel kan in zijn algemeenheid de overof onderdruksituatie een rol spelen bij de mate waarin roet en eventuele brand naar de omgeving worden verplaatst. Doorgaans is daarom het afsluiten van de ruimte waarin de brand is gelokaliseerd een goede handeling, zo mogelijk nadat patiënt en medewerkers zijn gemobiliseerd.


15

Ad 3 De anesthesiependels geven een zekere mate van houvast in de operatiekamer, zeker wanneer er beperkte ruimte is. Zij vormen zogenaamde bakens voor ordening. Echter, bij deze brand kan men stellen dat de pendel de vermoedelijke plaats was van het ontstaan van de brand, en dat hij bij beschermende of brandbeperkende maatregelen een obstakel is gebleken. Daarnaast nodigen pendels uit tot oneigenlijk gebruik (het stapelen van apparatuur) hetgeen periodiek en preventief onderhoud bemoeilijkt. Uit dat oogpunt bezien zouden wandcontacten de voorkeur genieten. Ad 4 Bij het overlijden van patiënte heeft het feit dat de tafel niet te mobiliseren is geweest een grote rol gespeeld. Achteraf is gebleken dat in het onderhavige geval de afstandsbediening nog onder handbereik was en ook op de gebruikelijke plaats hing. Vanwege de forse hitte- en roetontwikkeling kon zij klaarblijkelijk niet door een geoefende persoon ter hand worden genomen. Bij vele andere operatietafels in andere instellingen blijkt juist ook een draadloze afstandsbediening regelmatig zoek te raken. In noodsituaties kan dit zeer nadelig zijn. Het ontwerp van een operatietafel moet daarom zo zijn dat zij enerzijds een zeer stabiele opstelling vormt, maar anderzijds snel kan worden bewogen, waarbij het primaire doel is ze af te wenden van een brandhaard waardoor meer mogelijkheden worden geboden om de patiënt te beschermen. Idealiter zou een dergelijke ontgrendeling snel manueel moeten kunnen worden uitgevoerd, zodat een langdurige ‘selfcheck’ door een programmatische opstart kan worden omzeild en het risico bij stroomuitval beperkt kan blijven. Vastgesteld kan worden dat bij deze brand patiënte zodanig was gefixeerd aan de tafel, dat zij niet snel kon worden losgemaakt. Omdat ook de tafel zelf niet kon worden bewogen behoorde het aanbrengen van barrières tussen de brandhaard en patiënte tot de onmogelijkheden, terwijl ook evacuatie van patiënte en tafel gezamenlijk niet kon worden uitgevoerd. Ad 5 Een operatiekamer dient te zijn geoutilleerd met blusmiddelen, inclusief een brandblusapparaat, in de opdekruimte of de wasruimte en een speciale branddeken en een adequate alarmeringsmogelijkheid op de operatiekamer in engere zin. Daarnaast moet men ook denken aan de volgende faciliteiten en aspecten: 1. een van buiten de OK in te schakelen sprinklerinstallatie; 2. een manueel in te voeren hendel voor het afsluiten van zuurstofperslucht en andere gassen naar de OK; 3. verlichting tijdens noodsituaties. Bij uitval van de OK-lamp of verduistering door rook- en roetvorming kan noodverlichting in zijwanden en/of de vloer dienstig zijn om zich toch te kunnen oriënteren; 4. op de OK behoort geen apparatuur aanwezig te zijn die daarvoor niet is toegelaten. In het bijzonder denke men hier aan commercieel verkrijgbare audio-installaties en computerapparatuur die niet aan normen voor brandveiligheid voldoen. Er moet worden gewaakt voor het ontstaan van elektrostatische ontladingen.


16

IV

Humane factoren

Bij de beoordeling van de mate waarin humane factoren een rol hebben gespeeld bij het al dan niet succesvol beperken van de gevolgen van een brand, betrekt de commissie wat er in zijn algemeenheid over dit thema bekend is en wat zich in het concrete geval heeft afgespeeld. Voor het concrete geval kan men dan de volgende zaken in beschouwing nemen: 1. de interviews met de medische en paramedische staf; 2. de inspectie van de ruimte en de officiële rapportage, zoals deze door anderen en door omstanders met betrekking tot de gebeurtenis is geleverd; 3. reconstructie van de feiten. Ad 1 Uit het gesprek met de betrokken medische en paramedische staf is vastgesteld dat geen van de betrokkenen ooit betrokken is geweest bij een brand op de OK. Dit was evenmin het geval voor ontbranding van bijvoorbeeld afdekmateriaal, vluchtige stoffen die worden gebruikt voor huidontsmetting of -ontvetting of verbranding in een endotracheale tube. Daarnaast werd duidelijk dat het ontstaan van brand op een operatiekamer door de geïnterviewden zeer onwaarschijnlijk werd geacht. Mede daarom zal geen prioriteit zijn gegeven aan instructie in het gebruik van en oefenen met blusmiddelen. Uit de gesprekken blijkt dat individuen diverse enigszins halfslachtige en weinig effectieve maatregelen hebben genomen om de patiënt in dit geval te bevrijden. Er was kennelijk geen gecoördineerde teaminspanning mogelijk, dit mede door het ontbreken van een leider met overzicht en kennis van zaken. De gemeenschappelijke factor is gelegen in het feit dat men ieder voor zich pogingen heeft gedaan om het beste ervan te maken, maar dat men uiteindelijk gekozen heeft voor de eigen veiligheid. Nadrukkelijk komt ook uit de gesprekken naar voren dat de snelle roetontwikkeling en het feit dat er rondom het hoofd van patiënte een kern van hoge temperatuur was, hinderpalen waren om acties te ondernemen. Het is daarom heel goed mogelijk, dat de afloop geen andere zou zijn geweest als er wel sprake zou zijn geweest van een in dit opzicht geoefend team. Ad 2 Op basis van het fotomateriaal van de operatiekamer en de inspectie door de commissie zelf, is komen vast te staan dat er sprake is geweest van extreme roetvorming. Mede gezien de afmetingen van de OK, kan men vaststellen dat deze redelijk vol was, terwijl met name rondom de brandhaard een aantal gefixeerde en moeilijk te bereiken objecten aanwezig was. Hiertoe valt ook de anesthesiependel te rekenen en het feit dat de tafel was gefixeerd met het hoofdeinde in de richting van de brandhaard. Dit beperkte de manoeuvreer- en handelruimte. Op de foto’s zijn achtergelaten materialen en een enkele achtergelaten OK-klomp te zien. Het geheel maakt de indruk van een overhaast verlaten ruimte. Een detail van belang is het feit dat de bediening voor de tafel gewoon op zijn plaats hing, zogezegd voor het grijpen, en onbeschadigd lijkt. Het gebruik van blusmiddelen door de eerstbetrokkenen ter beperking van de gevolgen van de brand op de operatiekamer heeft zich beperkt tot een brandhaspel.


17

De brandslang is daarbij niet daadwerkelijk in OK 8 gebracht. Handbrandblusapparatuur is niet gebruikt. Het alarmeren van de Bedrijfshulpverlening is adequaat verlopen. Niet duidelijk is of als eerste de handbrandmelder tegenover OK 8 is gebruikt, of een nabij de nooduitgang. Dit omdat beide melders zijn aangesloten op dezelfde groep, en naderhand beide bleken te zijn ingedrukt. Ad 3 Op basis van een reconstructie van de gebeurtenissen binnen het tijdpad vanaf het moment van de brandmelding totdat het sein brand meester wordt gegeven, kan men stellen dat in de eerste seconden tot de eerste minuut van de brand mogelijk kostbare tijd verloren is gegaan. Er heeft niet direct een gerichte, gecoördineerde actie plaatsgevonden om de brandhaard te omvatten en/of afstand te scheppen tussen het slachtoffer en de brandhaard. De hulp aan het slachtoffer is niet effectief geweest en achteraf gezien mogelijk onvoldoende doorgezet. De commissie moet hier echter terughoudend zijn in zijn oordeel, aangezien zij niet kan beschikken over de gegevens van de lijkschouwing. Het is zeer de vraag of de bedoelde gerichte en gecoördineerde actie in de praktijk ook uitvoerbaar zou zijn geweest en of deze in een andere uitkomst zou hebben geresulteerd. In zijn algemeenheid is over brand op OK’s nadrukkelijk nagedacht, vooral in USA en het Verenigd Koninkrijk. Daarover zijn ook de nodige publicaties. Daarbij zijn niet alleen lessen geleerd van branden op operatiekamers maar ook van branden elders in ruimtes waar door teams moest worden gewerkt. De twee belangrijkste acties die dienen te worden ondernomen zijn: - het beperken van de brand c.q. het blussen; - het beschermen en veilig stellen, desnoods door evacuatie, van de patiënt. Essentiële voorwaarden hiervoor zijn: 1. dat alle betrokkenen zich bewust zijn van de mogelijkheid dat te allen tijde een brandincident kan optreden; 2. dat de diverse incidenten zijn nagespeeld en er sprake is geweest van training c.q. gericht onderwijs (men weet waar de blusmiddelen zijn, men weet ongeveer wat te doen: do’s & dont’s) 3. het is essentieel dat men optreedt als een team om zowel snelheid als waar nodig kracht te kunnen inzetten; 4. er dient zich een regisseur te presenteren, hetzij in de persoon van de anesthesist, hetzij in de persoon van de chirurg. Samenvattend kan men stellen dat de betrokken medische en paramedische staf onvoldoende, dat wil zeggen in het geheel niet, voorbereid was op een brandincident. Men was zich van dat risico ook niet bewust. Individuen hebben ieder op hun manier geprobeerd, gegeven de moeilijke omstandigheden van hitteontwikkeling, roetvorming en gevoelde onmacht, toch het mogelijke te doen. Er zijn vraagtekens te plaatsen bij de prioriteiten die zijn gekozen en de effectiviteit van de uitgevoerde handelingen. Daarnaast kan men vaststellen dat het op de OK zelf aan blusmiddelen ontbrak en dat er toch wel tijd en effectiviteit verloren zijn gegaan bij de alarmering en het inzetten van blusmiddelen van buiten de OK.


18

V

Organisatorische aspecten

De bestuurlijke verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur Uit de zorgbrede governancecode, die mede is onderschreven door de NVZ vereniging van ziekenhuizen, en die op 24 juni 2005 aan de Minister is aangeboden (bijlage 6), concludeert de commissie dat het zonneklaar is dat de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis eindverantwoordelijk was en is voor het besturen van de zorgorganisatie, zeer in het bijzonder voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie en voor de financiering van de zorgorganisatie. Uit de toelichting op de governancecode wordt duidelijk dat deze eindverantwoordelijkheid voor het beheersen van de risico’s (het ‘’in control’’ zijn), zijn vertaling moet vinden in een intern risicobeheersing- en controle systeem dat de Raad van Bestuur ook bespreekt met de Raad van Toezicht. In de toelichting wordt ook expliciet aangegeven dat de risico’s die hier bedoeld zijn niet alleen de financiële risico’s betreffen, maar ook de risico’s in verband met bijvoorbeeld kwaliteit, veiligheid etc. Risicobeheersingsystemen en controlesystemen De commissie is van oordeel, dat de term ‘systeem’ in deze context een zeer brede uitleg verdient. Een bruikbare uitleg van een kwaliteitssysteem is die volgens ISO 8402: Kwaliteitssysteem Een kwaliteitssysteem bestaat uit de organisatorisch structuur, verantwoordelijkheden, procedures, processen en voorzieningen die nodig zijn voor het ten uitvoer brengen van kwaliteitszorg. Een kwaliteitssysteem beschrijft dus in feite wie waar op welk moment voor verantwoordelijk is en hoe alle taken uitgevoerd dienen te worden, opdat er een vooraf bepaalde kwaliteit bereikt kan worden.

Nadrukkelijk wijst de commissie erop, dat het er bij de inrichting van een kwaliteitsof controlesysteem dus niet alleen om gaat of er een juiste organisatorische structuur met vastgelegde verantwoordelijkheden en procedures bestaat, maar ook of is voorzien in de randvoorwaarden, ‘de voorzieningen’, waaronder dit systeem kan functioneren. Bovenstaande definitie geeft wel aan welke aspecten relevant zijn in een kwaliteitsof risicobeheersingssysteem, maar zij maakt niet duidelijk hoe daaraan handen en voeten gegeven kan worden. Het mogelijk de manier om invulling te geven aan dergelijke systemen te verduidelijken aan de hand van de kwaliteitscirkel van W. Edwards Deming, die ook in de kwaliteitszorg binnen de ziekenhuissector veel wordt gebruikt.


19

De Deming-cirkel laat zien, dat er vier soorten activiteiten nodig zijn: •

•

•

•

Plan: bedenk van tevoren welke producten of diensten geleverd zullen gaan worden, en op welke wijze deze moeten worden gemaakt. Deze activiteit komt in deze casus tot uiting in het ontwerp van een goede verantwoordelijkheidsverdeling binnen de ziekenhuisorganisatie voor diverse vormen van risicomanagement, een opleidingsplan etc. Do: voer uit wat er in Plan bedacht is. Men kan hier denken aan het instrueren van ziekenhuismedewerkers over hun taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en het daadwerkelijk oefenen of praktijkervaring opdoen met het bedrijfsnoodplan in een gesimuleerde of daadwerkelijke calamiteit. Check: verifieer of dat wat er in Plan bedacht is ook daadwerkelijk in Do heeft plaatsgevonden. Als dat niet het geval is, onderzoek dan waar dat door komt. Hier zou men kunnen denken aan vraagstellingen als: • waarom vinden er in de praktijk geen calamiteitenoefeningen plaats; • waarom blijkt het ontwerp in een gesimuleerde calamiteit niet te functioneren. Act: doe iets met de constateringen uit Check en stel het plan bij. Het is immers niet zinvol om alleen maar te constateren dat iets niet is gegaan zoals gedacht, zonder daarbij na te gaan of dat in de toekomst vermeden kan worden.

Niet voor niets is de Deming-cirkel een cirkel: na de besluitvorming van Act, zal er opnieuw ge-Plan-d moeten worden (lees: aanpassingen bedacht worden), waarna dit wordt uitgevoerd, de haalbaarheid gecheckt, en acties daarop ondernomen. Enzovoort, enzovoort. Risicobeheersingsystemen en controlesystemen in het Twenteborg Ziekenhuis Voldeden de risicobeheersingsystemen en controlesystemen zoals zij binnen het Twenteborg Ziekenhuis ontwikkeld waren of in ontwikkeling waren op het moment van de OK-brand aan de daaraan te stellen eisen? De commissie constateert het volgende. Ten aanzien van het onderhoud en vervanging van de anesthesiependels

Vanaf 2002 werd het onderhoud verricht door medewerkers van de afdeling Medische Instrumentatie (MI) van het Twenteborg Ziekenhuis die daartoe niet door de firma Dräger waren opgeleid.


20

Bij het (jaarlijkse) onderhoud door de afdeling vond geen preventieve inspectie plaats van het inwendige van de pendels en werd niet voorzien in een periodieke (preventieve) vervanging van alle kunststof slangen. In maart 2002 is er een overleg geweest tussen het hoofd OK en de afdeling MI en vastgoed en instandhouding (V&I)om te komen tot nadere afspraken betreffende preventief onderhoud. Volgens de afdeling MI zijn deze nadere afspraken niet gemaakt. Deze signalering heeft de Raad van Bestuur niet bereikt. Op 26 februari 2001 is in het management team (MT) van het Twenteborg Ziekenhuis MT een Notitie investeringsprocedure Twenteborg Ziekenhuis vastgesteld. Het model voorziet in een grote vrijheid voor de afdelingshoofden om bepaalde vervangingsinvesteringen niet, eerder of later te doen. De commissie wil hier nadrukkelijk stipuleren, dat zulks vanwege budgettaire beperkingen in voorkomende gevallen onvermijdelijk kan zijn. Aangezien de afdelingsbudgetten dusdanig worden vastgesteld dat niet aan alle investeringsvragen kan worden voldaan, neemt de Raad van Bestuur een bijzondere verantwoordelijkheid op zich voor de bedrijfsveiligheid van apparatuur die langer dan de gebruikelijke termijn wordt gebruikt. Een Procedurehandboek Investeringen, gedateerd op 12 november 2004 beschrijft de verantwoordelijkheden en werkwijze bij verschuivingen in de meerjaren investeringsplanning. Het is niet vastgesteld door het MT, maar wordt in de praktijk toch als referentiekader gebruikt. Het diensthoofd is bevoegd om een investeringsverschuiving goed- of af te keuren. Indien goedgekeurd kan de budgethouder investeringen verschuiven. Daarvoor kan een activakeuring nodig zijn. Het is niet duidelijk wie besluit of er een activakeuring moet plaatsvinden. De Raad van Bestuur wordt van beslissingen om al dan niet een activakeuring uit te laten voeren niet op de hoogte gesteld. Volgens het procedurehandboek zijn activa die zich in de afschrijvingscategorie 15 jaar bevinden, maximaal 5 jaar achteruit te schuiven. De pendels hadden dus uiterlijk in 2005 vervangen moeten worden. In het meerjaren investeringsplan van 21 november 2006 (!) staan de nog niet vervangen anesthesiezuilen dan ook op de nominatie om in 2005 vervangen te worden. Het hoofd OK is gevraagd waarom de pendels niet in 2000 of uiterlijk 2005 zijn vervangen. Het jaarlijks onderhoud door de afdeling MI werd door het hoofd OK (tevens, en ten onrechte) gezien als activakeuring. Het hoofd OK beslist zelfstandig tot het verschuiven van vervangingsinvesteringen m.b.t. activa. Tijdens gesprekken met de medewerkers van de afdelingen MI en V&I werd opgemerkt dat de dienst te weinig betrokken wordt bij de (beslissing tot) activakeuring. Zonder de brand van september jl. waren de pendels op dit moment nog niet vervangen. Immers, de bouw van de endoscopische operatiekamers stond voor 2007 gepland. Dit betekent echter dat de levensduur van de pendels met zeven jaar zou zijn verlengd. Volgens het procedurehandboek is vijf jaar naar achteren verschuiven het maximum.


21

Ten aanzien van overige aspecten van de brandveiligheid op het OK-complex

Op het OK-complex waren op de gangen in beginsel voldoende automatische brandmelders, handbrandmelders en brandblusmiddelen voorhanden, voorzover de commissie heeft kunnen nagaan echter geen brandwerende dekens. Op de OK’s zelf ontbraken deze voorzieningen echter. Er was ook geen sprinklerinstallatie. Er was ten tijde van het ongeval geen mogelijkheid om snel, op het OKcomplex zelf, de aan- en afvoer van medische gassen en/of elektriciteit per OK af te sluiten.

Ten aanzien van het bedrijfsnoodplan

In het bedrijfsnoodplan wordt gesproken van de noodzaak tot instructie van alle medewerkers van het ziekenhuis, van het oefenen met gesimuleerde situaties en van de noodzaak tot het opstellen van een opleidings- en instructieplan. De commissie heeft een dergelijk opleidings- en instructieplan niet aangetroffen. De commissie heeft vastgesteld dat op de OK geen brandoefeningen hebben plaatsgevonden. Er is een verslag van eerdere ontruimingsoefeningen, gehouden bij de apotheek en het laboratorium, niet bij het OK complex. De gehoorde medewerkers van OK 8 hebben aangegeven, nimmer een instructie te hebben gehad, geen ontruimingsoefening te hebben meegemaakt en nimmer te zijn geoefend in feitelijke brandbestrijding en het gebruik van brandblusmiddelen.

Conclusie De commissie stelt vast, dat in het Twenteborg Ziekenhuis weliswaar beleid was, deels vastgesteld en deels vrijblijvend en nog in ontwikkeling, om tot risicobeheersing te komen. Dit beleid voldeed ten dele niet aan de daaraan te stellen eisen. Dit kan worden geadstrueerd aan de hand van het deelrapport onderhoud en beleid (vervangings-)investeringen (bijlage 3) 1. Ten aanzien van het doen van (vervangings)investeringen is er een onduidelijk, deels vrijblijvend beleid, deels zonder officiële status. Er is geen actuele procedure voor wat betreft (vervangings)investeringen. Het meest actuele stuk dateert van 2001 en is niet meer up-to-date. Verder ontbreekt een vorm van evaluatie over het investeringsbeleid zoals dat in 2001 werd geformuleerd. 2. Er was onvoldoende samenwerking en inzicht in elkaars werkterrein tussen de eindgebruikers op het OK-complex en de afdeling V&I respectievelijk MI. In Almelo was geen bericht goed bericht. Het hoofd OK deed de aanname dat na een onderhoudsbeurt een keuring niet nodig zou. De afdeling MI zou meer betrokken willen zijn bij de apparatuur op de OK. Het hoofd OK ging er vanuit dat er vast wel signalen zouden komen als er iets niet goed zou zijn met de pendels en andere apparaten.


22

De afdeling MI stelde geen vragen als apparatuur ver na de afschrijvingsdatum nog werd gebruikt. Structureel overleg tussen MI en het hoofd OK ontbrak. 3. Toezicht op het naleven van afgesproken beleid heeft ontbroken, en sturingsinformatie voor de Raad van Bestuur werd in onvoldoende mate gegenereerd. 4. Er was voor wat betreft het nemen van investeringsbeslissingen en het al dan niet besluiten tot een activakeuring een te solistische rol van het hoofd OK. Ten onrechte. Voor wat betreft de technische staat van medische apparatuur en installaties voor medisch gebruik, de (veiligheids)controle hierop, het onderhoud, keuring en afschrijving, behoort een technische afdeling leidend en niet afwachtend te zijn. Om de veiligheid van patiënten en medewerkers te garanderen behoort de technische dienst hierop toezicht te houden en gevraagd en ongevraagd advies te geven. In zijn algemeenheid was er geen sprake van gesloten controlesystemen. Deze conclusie geldt zowel voor wat betreft de risicoreductie bij het (preventieve) onderhoud van de anesthesiependels, voor de borging van de bedrijfszekerheid bij beslissingen tot uitstel van vervangingsinvesteringen als voor wat betreft het bereiken van risicoreductie door gerichte instructie van ziekenhuismedewerkers van het OK-complex in de omgang met brandblusmiddelen en het oefenen van een calamiteit. Op het functioneren van dit beleid op de werkvloer was daardoor op het niveau van de Raad van Bestuur onvoldoende zicht. Deze conclusie geldt voor de volgende elementen: was aan de randvoorwaarden voldaan waaronder het beleid zou kunnen worden nageleefd; werd het beleid inderdaad nageleefd; functioneerde het beleid – indien het al werd nageleefd – inderdaad naar behoren; en zo neen, vond dan op basis van signalen van de werkvloer bijstelling van het beleid plaats. De commissie komt tot de conclusie dat de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis althans voor de onderzochte onderdelen van het beleid niet voor wat betreft alle aspecten voldoende ‘in control’ was om tot een goede vervulling van zijn eindverantwoordelijkheid te komen.


23

VI

Relevante jurisprudentie en weten regelgeving

Ten aanzien van de onderhavige casus heeft de commissie de volgende jurisprudentie welke betrekking heeft op overlijden of ernstige schade ten gevolge van defecte apparatuur, tekortschietend onderhoud of ontbrekende hulpmiddelen op het OK-complex in de ruimste zin (operatiekamer(s) en verkoeverkamer), in zijn oordeelsvorming betrokken. Op 23 december 1987 kwam de Arrondissement Rechtbank van Leeuwarden tot het oordeel dat een anesthesist, die gebruik had gemaakt van defecte narcoseapparatuur moest worden veroordeeld wegens dood door schuld. De volgende overwegingen van de Rechtbank zijn relevant: De Rechtbank komt tot de conclusie dat de verdachte de zorg voor de toestand van de door hem gebruikte apparatuur geheel aan anderen overliet, de kwaliteit van die zorg totaal niet controleerde of liet controleren en derhalve zijn verantwoordelijkheid voor de controle van de apparatuur op geen enkele wijze structureel gestalte heeft gegeven. De Rechtbank oordeelt dat de structurele zorgeloosheid van de anesthesist het mede mogelijk heeft gemaakt, dat een – op zichzelf – incidentele fout van een monteur onontdekt bleef en fatale gevolgen kon hebben. Daarnaast is de Rechtbank van oordeel dat het verdachte niet meer vrij stond de narcoseapparatuur te blijven gebruiken zonder extra maatregelen te nemen ter beveiliging van de apparatuur. Zulks klemt temeer nu elders in het ziekenhuis de narcoseapparatuur wel was beveiligd en verdachte kennelijk eenvoudig die beveiligingsapparatuur op het onderhavige apparaat had kunnen aansluiten, waardoor het noodlottige ongeval zeer waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden. In dezelfde casus en op dezelfde dag legt de Rechtbank het ziekenhuis een boete van f 25.000,- op wegens dood door schuld als gevolg van defecte in het ziekenhuis gebruikte narcoseapparatuur. Wederom zijn er voor de onderhavige casus relevante overwegingen: De Rechtbank stelt dat de Stichting verantwoordelijk is voor het algehele functioneren van het ziekenhuis, in het bijzonder voor de zorg voor de kwaliteit en de betrouwbaarheid van de in het ziekenhuis gebruikte apparatuur, zoals verwoord in het Besluit erkenning ziekenhuizen. De rechtbank rekent de Stichting met name aan dat zij deze verantwoordelijkheid niet voldoende vorm en inhoud heeft gegeven nu de organisatie en de werkwijze van de Technische Dienst van dien aard waren dat enerzijds niet is gebleken van een behoorlijk controlesysteem inzake onderhoud en reparaties en het anderzijds mogelijk is gebleken dat een volledig narcosekabinet uit de administratie is verdwenen, terwijl dit wel in gebruik en daarbij van ieder regulier onderhoud verstoken bleef.


24

Voorts bestond voor een situatie als de onderhavige, waarbij een monteur twee pluggen vervangt, geen behoorlijke schriftelijke instructie of werkafspraak. In een uitspraak van de Hoge Raad van 13 januari 1995 wordt geoordeeld dat het ziekenhuis De Heel aansprakelijk is voor schade ten gevolge van het uit bed vallen van een patiënt in de verkoeverkamer. De volgende overwegingen zijn relevant: Na een kaakoperatie te hebben ondergaan is patiënt, nog onder narcose verkerende, in een bed in de zgn. verkoeverkamer gelegd. Hij is vervolgens door een abrupte beweging uit bed gevallen, waarbij hij sleutelbeenletsel heeft opgelopen en door het dichtslaan van de hoofdslagader aan zijn rechteroog blind is geworden. Uitgaande van de niet betwiste omstandigheid dat de verpleegkundige bezetting in de uitslaapkamer met het oog op onwillekeurige bewegingen van X ….ontoereikend was, heeft het Hof overwogen dat in zo’n geval het plaatsen van onrusthekken of onrustbanden een aangewezen voorziening zou zijn geweest, en dat dit ook van De Heel kon worden verlangd, zeker nu de kosten van een dergelijke voorziening te verwaarlozen zijn. Door dit na te laten is De Heel, aldus het Hof, verwijtbaar tekort geschoten in haar zorgplicht jegens X ….. En: De Heel is tekortgeschoten in het nemen van maatregelen in het belang van de veiligheid van X, en zij heeft derhalve een veiligheidsnorm geschonden, hetgeen meebrengt dat ook letsel dat buiten de normale lijn van de verwachtingen ligt, aan de overtreder van die norm wordt toegerekend. Aan een en ander doet niet af dat de aan De Heel verweten overtreding van de veiligheidsnorm in het kader van een medische behandeling plaatsvond. Overige juridische overwegingen In het jaar 2001 is vastgesteld de Richtlijn 2001/83/EG tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen, L 311:67-128 (28-11-2001). Het besluit van de Europese Commissie in deze richtlijn om bepaalde gassen die in het medische circuit worden gebruikt, te classificeren als geneesmiddel, heeft ten doel de regelgeving omtrent deze gassen Europees te harmoniseren. Daarnaast is het doel de constante kwaliteit van medicinale gassen te garanderen en een goede toepassing daarvan te verbeteren.


25

Hierdoor werden bijvoorbeeld zuurstof, helium, lachgas en mengsels voor longfunctieonderzoek opeens middelen die moeten voldoen aan de vereisten van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG). De nieuwe regelgeving heeft grote consequenties voor het veld. Fabrikanten moeten onder GMP (Good Manufacturing Practice) gaan werken, de toediening van medische gassen moet worden geregistreerd en medische gassen mogen uitsluitend op recept aan patiënten worden verstrekt, althans voor geneeskundige toepassingen. Overigens worden gassen in bulk, zoals medicinale zuurstof (die in het ziekenhuis opgeslagen is in grote silo’s) en medische lucht (die bereid wordt door zuivering van buitenlucht) niet als geneesmiddel beschouwd maar als werkzaam bestanddeel, waarbij de distributie over het leidingnet van het ziekenhuis als officinale bereiding wordt gezien. Dit betekent dat deze bulkgassen niet behoeven te worden geregistreerd. Het betekent ook dat de apothekers in plaats van de technische dienst van het ziekenhuis verantwoordelijk worden gehouden voor aflevering, opslag en distributie van bulkgassen over het leidingennet van het ziekenhuis alsmede voor het onderhoud van dit net. In de EU is van kracht de Richtlijn 93/42/EEG van de Raad van 14 juni 1993 betreffende medische hulpmiddelen. Deze richtlijn is geïmplementeerd in de nationale weten regelgeving. In de Wet op de medische hulpmiddelen wordt een medisch hulpmiddel aldus gedefinieerd: medisch hulpmiddel: elk instrument, toestel of apparaat, elke stof of elk ander artikel dat of die alleen of in combinatie wordt gebruikt, met inbegrip van de software die voor de goede werking ervan benodigd is, en dat of die door de fabrikant bestemd is om bij de mens voor de volgende doeleinden te worden aangewend: • diagnose, preventie, bewaking, behandeling of verlichting van ziekten, • diagnose, bewaking, behandeling, verlichting of compensatie van verwondingen of een handicap, • onderzoek naar of vervanging of wijziging van de anatomie of van een fysiologisch proces, • beheersing van de bevruchting, waarbij de belangrijkste beoogde werking in of aan het menselijk lichaam niet met farmacologische of immunologische middelen of door metabolisme wordt bereikt, maar wel door dergelijke middelen kan worden ondersteund. Relevant zijn verder nog de begrippen ‘medisch apparaat’ en ‘installatie’: Installaties: Infrastructurele voorzieningen die integraal deel uit maken van de gebouwen


26

Medisch apparaat: Een apparaat, toestel of instrument inclusief de software benodigd voor de goede werking ervan dat bestemd is voor gebruik als medisch hulpmiddel; (Definitie is gebaseerd op de gebruikte definities in het Besluit medische hulpmiddelen, Staatsblad 30-03-1995, 243) Aan apparatuur die valt onder de EU-Richtlijn voor medische hulpmiddelen worden via de IEC 60601-normenreeks en aanvullende productnormen hoge kwaliteitseisen gesteld. Tevens vermelden deze normen dat informatie aangaande gebruik en onderhoud deel uitmaakt van het product en meegeleverd dient te worden. Ook vereist de EU-Richtlijn dat fabrikanten en leveranciers meldingen van problemen met hun producten dienen bij te houden (vigilance-principe). Dergelijke problemen behoren gemeld te worden aan de National Competent Authority, in het geval van Nederland is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg In de TNO-rapportage wordt aangegeven, dat blijkens een positiebepaling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg uit 2001 het leidingennet voor medische gassen niet tot de medische hulpmiddelen moet worden gerekend. De IGZ heeft verklaard “het geheel van tank/cilinder tot gasafnamepunt op de wand niet te beschouwen als medisch hulpmiddel”. Indien een land het standpunt inneemt dat een product niet onder de Richtlijn medische hulpmiddelen valt, wordt aan voornoemde eisen hun geldingskracht ontnomen. Het is de commissie onduidelijk of de anesthesiependel moet worden beschouwd als een medisch hulpmiddel c.q. als medisch apparaat, aangezien een dergelijke pendel niet eenduidig kan worden gekarakteriseerd als een gasafnamepunt op de wand. Mocht dat wel het geval zijn, dan vormt de anesthesiependel een onderdeel van de installaties. Conclusie De commissie overweegt, mede naar aanleiding van het bovenstaande het volgende.

Het is onduidelijk of de anesthesiependel die mede diende voor het transport en op druk houden van medisch gassen tot de medische hulpmiddelen moet worden gerekend. Zo dit het geval is, had de op de anesthesisten van het Twenteborg Ziekenhuis rustende verplichting om zich ervan te vergewissen dat er periodiek (preventief) onderhoud aan de door hen gebruikte apparatuur werd gepleegd, zich uitgestrekt tot de anesthesiependels. Gerenommeerde producenten van medische gassenstelsels en medical supply units (waaronder juist ook de firma Dräger) hebben, volgens de TNO rapportage, ten tijde van het Nederlandse standpunt om “het geheel van tank/cilinder tot gasafnamepunt op de wand niet te beschouwen als medisch hulpmiddel” bezwaar gemaakt tegen de daarmee gepaard gaande versoepeling van de eisen. De commissie stelt vast dat de firma Dräger tot 2002 niet overeenkomstig het gemaakte bezwaar heeft gehandeld.


27

Het Twenteborg Ziekenhuis heeft zijn verantwoordelijkheid voor het functioneren van de apparatuur na 2002 onvoldoende vorm en inhoud gegeven, waar van een gesloten controlesysteem met betrekking tot de gebruikte apparatuur – althans de anesthesiependels - niet is gebleken, schriftelijk werkinstructies voor preventief onderhoud ontbraken en preventieve inspectie en onderhoud feitelijk niet werden uitgevoerd afgezien van het verhelpen van uitwendig zichtbare gebreken en het controleren van drukken in de leidingen. Bovengenoemde overwegingen klemmen eens te meer, nu het Twenteborg Ziekenhuis niet alleen heeft besloten om het onderhoud in eigen beheer te nemen maar ook apparatuur langer in gebruik te houden dan de in het eigen beleid vastgelegde termijnen toestaan en activakeuringen met betrekking tot de pendels niet werden uitgevoerd. Het Twenteborg Ziekenhuis kan zich ook niet disculperen op grond van overwegingen van disproportionaliteit tussen de risico’s en de noodzakelijke investeringen, aangezien de OK’s toch al een dag per jaar werden gesloten voor regulier onderhoud en de meerkosten van het openen van de plafonds en het preventief vervangen van alle aan- en afvoerslangen voor medisch gassen verwaarloosbaar klein zouden zijn geweest. Voorzover de commissie is gebleken werd de apotheker van het Twenteborg Ziekenhuis niet (mede) verantwoordelijk gehouden voor aflevering, opslag en distributie van bulkgassen voor medische toepassingen over het leidingennet van het ziekenhuis alsmede voor het onderhoud van dit net.


28

VII

Conclusies en aanbevelingen

Met betrekking tot de vraagstellingen Met betrekking tot de vraagstellingen komt de commissie tot de volgende gevolgtrekkingen.

voldoet het ziekenhuisbeleid aan de eisen op het gebied van preventie en brandveiligheid op de OK’s, in het bijzonder m.b.t. het onderhoud en de vervanging van (anesthesie-) apparatuur op de OK

Het ziekenhuisbeleid heeft niet op alle onderdelen aan de daaraan te stellen eisen voldaan. Het OK-personeel was niet geïnstrueerd met betrekking tot het bedrijfsnoodplan, had niet geoefend in een gesimuleerde calamiteit en was niet getraind in het omgaan met brandblusmiddelen. Het preventieve onderhoud aan de anesthesiependels was onvoldoende, de vastgelegde termijnen voor de vervanging van de anesthesieapparatuur werden niet aangehouden en periodieke activakeuringen vonden met betrekking tot de anesthesiependels niet plaats. De beslissingsbevoegdheid om al dan niet tot een activakeuring over te gaan lag en ligt – ten onrechte – bij de budgethouder. De ziekenhuisapotheker heeft ten aanzien van de opslag en distributie van medische gassen voor de commissie niet zichtbaar de rol gespeeld die van hem mocht worden verwacht. Voorzover de commissie heeft kunnen nagaan was er op dit laatste punt ook geen sprake van beleid in ontwikkeling, zeker niet waar het de verantwoordelijkheid van de apotheker voor het onderhoud van het leidingennet voor medische gassen betrof.

is en kon dit beleid in de praktijk ook daadwerkelijk nageleefd en was hier controle op

Er bestond op diverse onderdelen kennelijk een grote mate van beslissingsvrijheid en handelingsvrijheid, bijv. met betrekking tot het verlengen van vervangingstermijnen en het al dan niet (doen) uitvoeren van een activakeuring. Als de budgethouders niet konden beschikken over voldoende middelen om de vervangingstermijnen die in het ziekenhuisbeleid voor activa waren vastgelegd aan te houden, dan kon het ziekenhuisbeleid ook niet worden nageleefd. Inderdaad is het in Nederlandse ziekenhuizen gebruikelijk, en het Twenteborg Ziekenhuis vormt daarop geen uitzondering, dat het volume aan aangevraagde investeringen het (afdelings-)budget met een veelvoud overschrijdt. Feitelijke controle op de handhaving van het (vastgestelde) beleid ontbrak in het Twenteborg Ziekenhuis.

is bij het signaleren van de brand op de OK adequaat gehandeld met speciale aandacht voor de volgende aspecten: het beperken van de schade voor het slachtoffer veiligheid van medewerkers op de OK


29

Voor wat betreft de beperking van de schade voor het slachtoffer moet de commissie vaststellen dat met de handelwijze van de OK-medewerkers niet het beoogde eerste doel is gerealiseerd. De commissie oordeelt echter ook, dat dit doel wellicht niet kon worden bereikt gezien de aard van de brand met veel hitte- en rookontwikkeling en de ontbrekende opleiding van OK-medewerkers. De handelwijze van de OK-medewerkers heeft wel geresulteerd in een beperking van de (potentiële) schade voor andere patiënten op het OK-complex en voor de medewerkers zelf. De veiligheid van de medewerkers op de OK is niet in het geding geweest, dit overigens meer omdat de betrokkenen hun gezond verstand hebben gebruikt, dan doordat zij een adequate training hebben ontvangen.

is na de melding van de brand adequaat gehandeld in het bijzonder de uitvoering van het bedrijfsnoodplan (zijn de maatregelen t.o.v. patiënten en medewerkers adequaat geweest) met speciale aandacht voor de volgende aspecten: communicatie extern en intern veiligheid voor patiënten en medewerkers continuïteit van zorg

Vanaf de alarmering van de bedrijfshulpverlening (BHV) en de aankomst van de BHV op het OK-complex is door alle betrokkenen adequaat en conform het bedrijfsnoodplan gehandeld. Dit geldt op de eerste plaats voor de evacuatie van patiënten en OK-personeel in het licht van hun veiligheid. Ook de beslissing om de OK-deur niet meer te openen is in dit licht een juiste geweest. De inschakeling van politie en brandweer heeft tijdig en correct plaatsgevonden. De interne en externe communicatie zijn zorgvuldig geweest en de nazorg voor de ziekenhuismedewerkers is door betrokkenen geprezen.

is na de melding van de brand bestuurlijk adequaat gehandeld, in het bijzonder uit oogpunt van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur (zijn de juiste prioriteiten gesteld en is de sturing adequaat geweest)

Voor zover de commissie heeft kunnen nagaan is de communicatie tussen de BHV en de calamiteitenstaf adequaat geweest. Dit geldt ook voor de sturing binnen de organisatie. Het besluit tot gefaseerde sluiting van alle onderdelen van het OK-complex en de vervroegde vervanging van alle anesthesiependels, chirurgische pendels en OKlampen, hoezeer ook door de omstandigheden ingegeven, is correct geweest. Ook de beslissing om de installaties aldus aan te passen, dat per OK op eenvoudige wijze de medisch gassen kunnen worden afgesloten is een juiste geweest. De commissie is van oordeel dat de beslissing van de Raad van Bestuur om deze onafhankelijke commissie in te stellen vanwege overwegingen van maximale transparantie van bestuur en de wens maximaal lering te trekken uit de voorzorg, de calamiteit en de door het ziekenhuis ondernomen acties, een moedige is geweest. Voor deze beslissing wil de commissie nadrukkelijk zijn waardering uitspreken.


30

Overige conclusies 1. Dit is het eerste rapport naar de (bestuurlijke) achtergronden van de OKbrand in het Twenteborg Ziekenhuis, locatie Almelo. Voor de totstandkoming is informatie gebruikt die ook aan andere onderzoeksteams ter beschikking is gesteld. Afgezien van de rapportage van TNO had de onderzoekscommissie geen inzage in de resultaten van door anderen uitgevoerd (forensisch) onderzoek. Het is daarom mogelijk dat conclusies uit de nog komende onderzoeksrapporten zullen leiden tot een nuancering en een beter begrip. Deze rapportage is tot stand gekomen in opdracht van en ten behoeve van de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis. 2. De Commissie stelt vast dat de brand waarschijnlijk is ontstaan in en op de anesthesiependel, waarop anesthesiemonitoring-apparatuur en aanverwante apparatuur waren geplaatst. Een zuurstoflek in de leiding die in de pendel loopt, heeft aanleiding gegeven tot grote hoeveelheden zuurstof onder grote druk, die in contact konden komen met deze apparatuur, die vervolgens mogelijk als ontsteker en brandmiddel heeft gefunctioneerd. Daarbij is een lokale, beperkte, uitslaande brand ontstaan. Het is aannemelijk dat hierbij de temperatuur hoog is opgelopen. Vastgesteld is dat er extreme roetvorming heeft plaatsgevonden. 3. De exacte oorzaak van de brand is nog steeds onderwerp van technisch onderzoek. In hoeverre de verbrande monitorapparatuur op het anesthesiepaneel voldeed aan de brandveiligheidseisen, is eveneens onderwerp van onderzoek. 4.

5. De ernstige roetvorming en de hoge temperatuur hebben het aanwezige personeel nadrukkelijk parten gespeeld bij pogingen om de patiënt te beschermen. 6. Een samenhangende actie van de aanwezige medische en paramedische staf om patiënt te beschermen of in veiligheid te brengen c.q. de brandhaard of de gevolgen ervan te beperken, is mede daarom uitgebleven. 7. De betrokken medische en paramedische staf bleek niet voorbereid op de mogelijkheid van een brand in de operatiekamer, was niet getraind in het gebruik van brandblusmiddelen en had geen instructie ontvangen over – laat staan geoefend met – het bedrijfsnoodplan. 8. Het systeem van de af- en aanvoer van medische gassen, waaronder zuurstof, naar en in de anesthesiependel op operatiekamer 8 berust op een oud ontwerp dat niet meer voldoet aan de normen anno 2006. Tot 2002 zijn onderhoud en reparaties, mogelijk ook interne modificaties, uitgevoerd door


31

de firma Dräger, die ook de leverancier is van de apparatuur. Van een behoorlijke verslaglegging van de uitgevoerde werkzaamheden is de commissie niet gebleken. Zo is niet komen vast te staan of de firma Dräger op enig moment na de aanschaf de gasleidingen in de pendel heeft vervangen. 9. Nadat Dräger het onderhoud van de anesthesiependel en zuurstofleiding vanaf 2002 heeft overgedragen aan het Twenteborg Ziekenhuis, heeft geen adequate inspectie, laat staan preventief onderhoud, (meer) plaatsgevonden. Aangezien de firma Dräger evenwel geen bewijsstukken aan de commissie heeft willen overleggen, is niet aannemelijk geworden dat de afdeling Medische Instrumentatie van het Twenteborg Ziekenhuis in dit opzicht anders zou hebben gehandeld dan medewerkers van de firma Dräger in de periode voor 2002. 10. Er zijn wel voorstellen voor vervanging van de uit 1985 daterende anesthesiependels voorgelegd, maar uiteindelijk is de beslissing genomen om vervanging van de apparatuur in samenhang met een aanstaande totale verbouwing/renovatie van het operatiekamercomplex uit te voeren. 11. Overwegingen van branden patiëntveiligheid hebben geen rol gespeeld bij de beslissingen om vervanging van de pendels uit te stellen en genoegen te nemen met een infrastructuur die langer dan 20 jaar bestond en waarvan verantwoordelijke gebruikers en bestuurders redelijkerwijze konden vermoeden dat deze mogelijk niet meer zou voldoen aan algemeen aanvaarde normen van bedrijfszekerheid. Een keuring om deze bedrijfszekerheid vast te stellen is achterwege gebleven. 12. De Commissie constateert ook dat niet vaststaat wie de verantwoordelijke dan wel aanspreekbare persoon is ten aanzien van de bedrijfszekerheid en bedrijfsveiligheid indien de operatiekamer/werkplek niet meer voldoet aan geldende eisen en aan onderhoud c.q. vervanging toe is. Is dit het hoofd van het OK-complex, de anesthesioloog, de operateur, de ziekenhuisapotheker of het ziekenhuisbestuur? 13. De (brand)veiligheid op de operatiekamer en onderwijs en trainingen op dit gebied, alhoewel voorgeschreven in het bedrijfsnoodplan, genoten op het OKcomplex een lage prioriteit. Een calamiteitenoefening heeft op het OKcomplex nimmer plaatsgevonden. 14. De Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis is (uiteindelijk) verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s die verbonden zijn aan de activiteiten van de zorgorganisatie. De commissie komt tot de conclusie dat de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis althans voor de onderzochte onderdelen van het beleid niet voor wat betreft alle aspecten voldoende ‘in control’ was om tot een goede vervulling van zijn eindverantwoordelijkheid te komen. 15. De commissie neemt overigens aan dat de inrichting van de OK’s, het systeem van onderhoud van medische apparatuur en installaties, de wijze van besluitvorming over medische investeringen en de mate waarin instructie en oefening met het bedrijfsnoodplan plaatsvonden in het Twenteborg


32

Ziekenhuis niet essentieel verschillen van het gebruikelijke beeld in de meeste Nederlandse ziekenhuizen. De navolgende aanbevelingen zijn daarom op vele Nederlandse ziekenhuizen van toepassing. Overige aanbevelingen: het OK-complex 16. Een apparaatbrand op de operatiekamer is zeer zeldzaam, maar brand door andere oorzaken in en om de operatiekamer en in en op de patiënt komt veel vaker voor en kan leiden tot ernstige schade. Ook andere risico’s als stroomuitval kunnen tot ernstige schade aanleiding geven. De OK en het OKcomplex moeten mede daarom worden bezien als een hoog risico gebied waar geavanceerd risicomanagement noodzakelijk is. 17. Voorzie in een infrastructuur c.q. een leidingennetwerk voor medische gassen en een systeem van aansluitingen dat voldoet aan de geldende normen. Installeer afsluiters – eventueel een noodknop - per OK voor medisch gassen en elektriciteit. 18. Pendels nodigen uit tot oneigenlijk gebruik (het stapelen van apparatuur) hetgeen periodiek en preventief onderhoud bemoeilijkt. Uit dat oogpunt bezien verdienen wandcontacten voor medische gassen de voorkeur. 19. De operatiekamer dient te zijn geoutilleerd met blusmiddelen, inclusief een brandblusapparaat in de opdekruimte of de wasruimte, en een speciale branddeken en een adequate alarmeringsmogelijkheid op de operatiekamer zelf. 20. Op de OK behoort geen apparatuur aanwezig te zijn die daarvoor niet is toegelaten. In het bijzonder denke men hier aan commercieel verkrijgbare audio-installaties en computerapparatuur die niet aan normen voor brandveiligheid voldoen. Er moet worden gewaakt voor het ontstaan van elektrostatische ontladingen. 21. Overweeg de installatie van een van buiten de OK in te schakelen sprinklerinstallatie. 22. Overweeg de installatie van verlichting voor noodsituaties. Bij uitval van de OK-lamp of verduistering door rook- en roetvorming kan noodverlichting in zijwanden en/of de vloer dienstig zijn om zich toch te kunnen oriënteren. 23. Het ontwerp van de operatietafel moet zo zijn dat zij enerzijds een zeer stabiele opstelling vormt, maar anderzijds snel kan worden ontgrendeld. Idealiter zou een dergelijke ontgrendeling manueel moeten kunnen worden uitgevoerd. 24. Richt de OK’s zo in dat zo min mogelijk objecten aan de bewegingsvrijheid van de (geïmmobiliseerde) patiënt en de medewerkers in de weg staan, en tevens zo dat deze objecten in geval van nood snel terzijde kunnen worden bewogen.


33

Overige aanbevelingen: onderhoud en investeringen 25. De commissie adviseert de Raad van Bestuur van het Twenteborg Ziekenhuis nadrukkelijk, om te (doen) onderzoeken of de gasleidingen in de oude, soortgelijke pendels van de firma Dräger die op de overige OK’s waren geïnstalleerd, ooit zijn vervangen. 26. Installeer een systeem van jaarlijks grondig onderhoud, rapportage van het onderhoud en vervanging op middellange en lange termijn. Formaliseer de verantwoordelijkheid voor het onderhoud van het leidingennetwerk voor medische gassen bij de ziekenhuisapotheker. 27. Leg de eindverantwoordelijkheid voor beslissingen tot het langer in gebruik houden van installaties en medische apparatuur dan de reguliere afschrijvings- en vervangingstermijn bij de afdelingen MI en G&S. Deze afdelingen behoren te beslissen of in dat kader al dan niet een keuring noodzakelijk is. Overige aanbevelingen: de organisatie van het beleid 28. Ontwerp een Veiligheid Management Plan voor het gehele ziekenhuis, waarvan brandveiligheid een essentieel onderdeel is. Organiseer in dat kader op regelmatige basis instructies en oefeningen gericht op discipline en veiligheidsbevorderend gedrag. Meer specifiek betekent dit dat ten minste één keer per jaar een brandveiligheidoefening dient te worden gehouden. 29. In zijn algemeenheid functioneren Nederlandse ziekenhuizen voor wat betreft de mogelijkheden tot het doen van investeringen in een kraptemodel. Onder die omstandigheden zullen investeringen in infrastructuur en installaties concurreren met investeringen in medische apparatuur. Toch kunnen ook installaties een belangrijke bron van veiligheidsrisico’s zijn. De commissie adviseert daarom om, indien besluitvorming over het aanwenden van de investeringsruimte decentraal plaatsvindt, daarop een veiligheidstoets onder regie van de Raad van Bestuur te laten plaatsvinden. 30. Het OK-complex is afdeling waar veel belangen samenkomen. De productiedruk is hoog. Het ziekenhuis en diverse maatschappen van medisch specialisten realiseren hier een belangrijk deel van hun omzet. In dit spanningsveld moet het hoofd OK de juiste afwegingen maken en beslissingen nemen. De commissie is van mening dat het hoofd OK zich bij belangrijke besluiten meer moet laten adviseren en informeren bijvoorbeeld binnen een OK-raad of OK-commissie. Zodoende kan voorkomen worden dat het hoofd OK te veel verantwoordelijkheid op zich neemt. 31. Zorg – in ieder geval voor die aspecten van het beleid die raken aan de bedrijfszekerheid en bedrijfsveiligheid - voor een gesloten beleidscyclus en voorzie in adequate sturingsinformatie op het niveau van de Raad van


34

Bestuur, zodat deze ook in dit opzicht ‘in control’ is en zonodig bijstelling van het beleid kan plaatsvinden.


35

Bijlage 1 Opdracht Onderzoekscommissie brand OK Twenteborg Ziekenhuis 1.

Aanleiding

Op 28 september 2006 heeft een brand gewoed op één van de OK’s van het Twenteborgziekenhuis in Almelo. Het ziekenhuis maakt onderdeel uit van de Ziekenhuisgroep Twente. Bij de brand is een patiënt om het leven gekomen. Door (onder andere) Justitie wordt onderzoek gedaan naar de oorzaak van de brand. Overwegingen: De Raad van Bestuur van de ZGT hecht aan maximale transparantie van bestuur en aan een maximaal leereffect uit de ervaringen opgedaan in het kader van de calamiteit, de voorzorg en de vervolgens door het ziekenhuis ondernomen stappen. De Raad van Bestuur heeft de bestuurlijke eindverantwoordelijkheid voor de stappen en maatregelen die zijn genomen voor en na de brand. De Raad van Bestuur wil de wijze waarop hieraan invulling is gegeven, laten toetsen door een onafhankelijke commissie. 2.

Opdracht

De door de Raad van Bestuur in te stellen onafhankelijke commissie heeft als opdracht: Onderzoek te doen naar en te rapporteren over het ziekenhuisbeleid inzake brandpreventie op de OK’s en de door het ziekenhuis ondernomen acties in verband met de brand op 28 september jl., met als toetsingskader: voldoet het ziekenhuisbeleid aan de eisen op het gebied van preventie en brandveiligheid op de OK’s, in het bijzonder m.b.t. het onderhoud en de vervanging van (anesthesie-)apparatuur op de OK is en kon dit beleid in de praktijk ook daadwerkelijk nageleefd en was hier controle op is bij het signaleren van de brand op de OK adequaat gehandeld met speciale aandacht voor de volgende aspecten: - het beperken van de schade voor het slachtoffer - veiligheid van medewerkers op de OK is na de melding van de brand adequaat gehandeld in het bijzonder de uitvoering van het bedrijfsnoodplan (zijn de maatregelen t.o.v. patiënten en medewerkers adequaat geweest) met speciale aandacht voor de volgende aspecten: - communicatie extern en intern - veiligheid voor patiënten en medewerkers - continuïteit van zorg is na de melding van de brand bestuurlijk adequaat gehandeld, in het bijzonder uit oogpunt van de bestuurlijke verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur (zijn de juiste prioriteiten gesteld en is de sturing adequaat geweest) De commissie wordt gevraagd om op basis van de bevindingen uit het onderzoek tot aanbevelingen voor de Raad van Bestuur te komen. De Raad van Bestuur zal deze als zwaarwegend advies in behandeling nemen. 3.

Naam en samenstelling

De commissie zal door het leven gaan onder de naam ‘Onderzoekscommissie brand OK Twenteborg Ziekenhuis’. De commissie zal bestaan uit:


36

-

-

-

drs. F.B.M. Sanders, radioloog Diakonessenhuis te Utrecht, lid Raad van Toezicht Erasmus MC; voorzitter van de commissie prof. dr. B.A.J.M. de Mol, cardiothoracaal chirurg in het AMC en hoogleraar veiligheidskunde aan de TU Delft en hoogleraar Biomedische techniek TU Eindhoven; lid van de commissie dhr. E. Monteban, hoofd OK Diaconessenhuis te Meppel, voorzitter van de Nederlandse Vereniging Leidinggevenden OK’s, lid van de commissie

De commissie zal vanuit de ZGT ambtelijk en secretarieel ondersteund worden. 4.

Informatie voor de commissie en door de commissie

Voor de commissie: De uitkomsten van het door TNO in opdracht van het ziekenhuis uitgevoerde onderzoek staan ter beschikking van de commissie (eerste bevindingen naar verwachting begin december beschikbaar). Ook de uitkomsten van de andere onderzoeken worden door de Raad van Bestuur aan de commissie ter beschikking gesteld. Het staat de commissie vrij om (in aanvulling hierop) nader onderzoek te laten doen door het Nederlands Instituut voor Fysieke Veiligheid (NIFV; voorheen het NIBRA). Daarnaast kan de commissie desgewenst en in het kader van de opdracht interne en externe betrokkenen cq deskundigen horen en zullen alle relevante verslagen, correspondentie, actieplannen etc. van ziekenhuiszijde aan de commissie ter beschikking worden gesteld. Door de commissie: De commissie rapporteert vertrouwelijk aan de Raad van Bestuur. De leden van de commissie doen over de inhoud van hun bevindingen en van de rapportage geen mededelingen aan derden, uitsluitend aan de opdrachtgever, de Raad van Bestuur ZGT. Het is aan de Raad van Bestuur om de openbaarheid van de rapportage van de commissie te bepalen. 5.

Plan van aanpak

De eerste actie van de commissie zal zijn het opstellen van een plan van aanpak met een tijdsplanning. De Raad van Bestuur verwacht een eerste (voorlopige) rapportage voor het eind van het jaar. AvP/06-11-06def


37

Bijlage 2 Enkele technische aspecten van de anesthesiezuil In de levenscyclus van een apparaat of machine kunnen een aantal fasen of stadia worden onderscheiden. In ieder stadium zijn een of meer partijen betrokken en hebben deze partijen bepaalde verantwoordelijkheden. De levenscyclus van de onderhavige pendel begint bij het ontwerp en de bouw door de leverancier. Wat het ziekenhuis betreft begint de levenscyclus bij de aanschaf. Vervolgens wordt het apparaat vanaf 1985 gedurende ongeveer 19 jaar gebruikt. In die periode wordt periodiek onderhoud gepleegd. Tot 2002 gebeurt dit door de leverancier, daarna door de afdeling Medische Instrumentatie van het Twenteborg Ziekenhuis. Dat wil zeggen dat er bij dit apparaat drie instanties zijn betrokken. Dräger, die het apparaat leverde en tot 2002 onderhield, het Twenteborg Ziekenhuis en de gebruikers. Ontwerp en bouw De anesthesiependel is ontworpen en gebouwd door Dräger. De anesthesiependel hangt aan het plafond. De bedoeling van de constructie is dat het apparaat kan draaien, zodat de positie kan worden aangepast aan de positie van de operatietafel en het bedienend personeel. Daarom zijn de verbindingen inwendig met flexibele slangen uitgevoerd. Bovenop het plateau onderaan de zuil is ruimte voor additionele apparatuur. Draagvermogen Volgens de gebruiksaanwijzing moet de pendel na montage met een gewicht van meer dan 80kg worden belast. Dit kan betekenen dat de pendel 80 kg additionele apparatuur kan dragen. Echter de test kan ook bedoeld zijn om vast te stellen dat de pendel niet los komt van het plafond wanneer een persoon die zijn evenwicht verliest zich aan de pendel vastgrijpt. In dat geval zou het plaatsen van gewicht op de pendel de sterkte nodig om het gewicht van een persoon te dragen verminderen. Op het voorblad van de montagehandleiding staat boven op de pendel een apparaat. Daarmee wordt in ieder geval gesuggereerd dat dat de bedoeling is. Onduidelijk is waarom de test dan niet met een (veel) groter gewicht hoeft te worden uitgevoerd. Het draagvermogen is van belang omdat op enig moment een modificatie van tenminste een van de pendels is uitgevoerd, waarbij de draagligger in het apparaat gedeeltelijk is weggezaagd. Slangverbindingen De slangen zijn aan de metalen delen verbonden met slangenklemmen die geheel rond de slang aangrijpen. Op een foto (DSCN0241) is te zien dat op sommige plaatsen onder de klem een bescherming voor de slang is aangebracht. Ook is te zien dat deze bescherming bij sommige klemmen ontbreekt. Op dezelfde foto is ook een klem te zien van een ander type. Dit type sluit niet geheel rond de slang en dicht daarom minder goed af. Op die slang ontbreekt ook het label. Verder is op de foto te zien dat een niet gebruikte aftakking is afgesloten met een (rubber/kunststof) balgje. Blijkens de tekening is dit de originele constructie.


38

Kunststof en rubber slangen zijn in principe onderhevig aan veroudering. Geen documentatie is aangetroffen waarin aanwijzingen staan voor controle of periodieke preventieve vervanging. Ook is geen documentatie aangetroffen met betrekking tot de juiste montage van de slangen en het juiste gebruik van slangenklemmen.


39

Bijlage 3 Deelrapport onderhoud en beleid (vervangings-)investeringen Inleiding Op 28 september 2006 is er brand ontstaan in OK 8. Uit forensisch onderzoek is gebleken dat in het anesthesiependel in OK8 een zuurstofslang dusdanig defect is geraakt dat deze is gaan lekken. Dit heeft samen met een nog onbekende ontstekingsbron geleid tot een vuurbal tijdens een routineoperatie waarbij tevens een heftige rookontwikkeling is opgetreden. Een patiënt is daarbij overleden. De commissie heeft onderzocht in hoeverre de investeringsprocedure van het ziekenhuis met betrekking tot vervanging van investeringsgoederen realistisch is, gevolgd is en of de vastgestelde investeringsprocedure (mede) oorzaak is of kan zijn geweest van de calamiteit die zich in OK 8 heeft voorgedaan. Daarnaast is gekeken naar de rol van het afdelingshoofd en de rol van de afdeling Vastgoed en Instandhouding (V&I) als het gaat om het traject van investeringen. . Korte beschrijving onderhoud pendels Omdat het onderhoud een grote rol speelt bij het al of niet vervangen van economisch afgeschreven inventaris volgt in het kort een beschrijving van de onderhoudswerkzaamheden aan de zuilen op het OKC. Het operatiekamercomplex (OKC) bestaat uit 12 operatiekamers. Het onderhoud wordt uitgevoerd door de afdeling Medische Instrumentatie (MI) welke onderdeel is van de afdeling Vastgoed en Instandhouding (V&I)/ Gebouwen en Systemen (G&S). De inventaris bestaat uit o.a. operatielampen, operatiependels en anesthesietoestellen. In ieder van de 12 operatiekamers zijn naast operatielampen en anesthesietoestellen ook twee pendels aanwezig, een chirurgische en een anesthesiologische pendel. Deze pendels dienen als verlengd “stopcontact” voor anesthesietoestellen. Aan het pendel zijn aansluitingen voor elektriciteit, lachgas, zuurstof, vacuüm en perslucht. Ook fungeert het pendel als draagmedium voor een tweetal monitoren, een gasanalyser en een PC. De pendels dateren uit de begintijd van het ziekenhuis, 1985. Ten tijde van de brand waren de pendels 21 jaar oud. De firma Dräger heeft deze pendels in onderhoud gehad tot 2002. Voor die tijd is in de periode van 1991 – 2002 door mensen van het ziekenhuis geen onderhoud verricht aan de zuilen. Het reguliere onderhoud is in 2002 overgenomen door het ziekenhuis, de afdeling MI, zelf. De reden hiervoor zou gelegen zijn dat er problemen waren met de chirurgische zuilen. Het is niet bekend welke problemen dat zijn geweest. Er is geen logboek noch zijn voorschriften aanwezig van werkzaamheden daterend van vóór 2002. Er heeft geen overdracht plaatsgevonden van de firma Dräger naar mensen van de technische dienst noch is er een opleiding van geweest voor de technici van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft geen inzicht in de werkzaamheden van Dräger gehad. De technicus belast met het onderhoud heeft zelf een protocol gemaakt, het onderhoud is niet volgens de fabrieksspecificaties gedaan.


40

Er zijn geen technische specificaties van de anesthesiezuilen aanwezig in het ziekenhuis. Deze zijn ook niet opgevraagd door het ziekenhuis. Tijdens het onderhoud zijn de zuilen en plafonds niet open gegaan. Het deksel van de zuil ging er niet af, de plafondplaten werden niet verwijderd en de zuilen werden van binnen niet schoongemaakt of geïnspecteerd. Er is niet schriftelijk vastgelegd dat in de anesthesiezuil van OK8 ooit een extra pijp t.b.v. een extra persluchtaansluiting is aangebracht. In maart 2002 is er een overleg geweest tussen het hoofd OK en de afdeling MI en V&I. Doel van dit overleg was te komen tot nadere afspraken betreffende preventief onderhoud. Een van de afspraken is dat een preventief onderhoudsplan opgenomen zal worden in een dienstverleningsovereenkomst tussen klant (afdelingshoofd) en een accountmanager van het facilitair bedrijf waarvan MI en V&I onderdeel zijn. Tevens is in dit overleg beschreven wat van zowel MI als V&I verwacht kan worden t.a.v. budget en (vervangings)investeringen. Ook is afgesproken dat periodiek de productmanagers van V&I en MI samen met het afdelingshoofd het preventieve onderhoudsplan blijven toetsen. Volgens de afdeling MI zijn hiervoor geen criteria ontwikkeld. Medio september 2002 is wel gestart met het periodiek onderhoud op de OK. Een OK wordt vrijgepland zodat de afdeling MI en V&I gezamenlijk het onderhoud per OK aan pendels, lampen, deuren, etc. uit kunnen voeren. Uiteindelijk worden 1x per jaar alle OK’s op die manier van onderhoud voorzien. Beschrijving investeringen Op 26 februari 2001 is in het management team (MT) een Notitie investeringsprocedure Twenteborg Ziekenhuis vastgesteld. Doel van deze procedure is geweest om “de uitvoering van de investeringsprocedure kwalitatief (inhoudelijk en uitvoering) en administratief te verbeteren”. De situatie die destijds als huidige situatie werd beschreven was als volgt: geschat werd dat 90% van alle investeringsgoederen was geïnventariseerd en geregistreerd. Daarnaast werd er geen gericht beleid gevoerd op vervangingsinvesteringen. Er was een grote kans dat het ziekenhuis de komende jaren met een grotere vervangingsbehoefte te maken zou krijgen. Het was in 2001 onduidelijk hoe lang investeringsgoederen, die op dat moment afgeschreven waren gebruikt werden. De afdelingshoofden vervulden hierin een regiefunctie. De notitie beschrijft de gewenste situatie als volgt: er moet een meerjarenplan voor vervangingsinvesteringen komen. Alle investeringsgoederen dienen in beeld te zijn waarbij er een vervangingsplanning voor de eerste tien jaar wordt gemaakt. Van elk investeringsgoed dient een vermoedelijk jaar van vervanging aangegeven te worden. Bij de invoering van de meerjarenplanning is het mogelijk de uitvoering van vervangingsinvesteringen los te koppelen van het totale investeringsplan. Door jaarlijks een vast kader te stellen voor vervangingsinvesteringen kunnen hoofden hun eigen vervangingsinvesteringen regelen. Hierdoor wordt de verantwoordelijkheid van het beheer van het eigen “wagenpark” bevorderd en hoeft de vervanging niet breed te worden besproken. Dit zover er geen raakvlak aanwezig is met uitbreiding van bestaand beleid of nieuw beleid.


41

Elk afdelingshoofd, in overleg met de betreffende vakgroep, krijgt de ruimte om zelf te bepalen of, hoe en op welk tijdstip de komende jaren de huidige investeringen moeten worden vervangen binnen het kader van de groepseenheid. Een groepseenheid is een verzameling van kostenplaatsen met gelijke investeringsgoederen of een kostenplaats waar specifieke handelingen worden verricht die niet op andere werkplekken in de organisatie worden gedaan. Zodoende kan er onderling flexibeler worden omgegaan met toebedeelde vervangingsgelden. Dit model voorziet in een grote vrijheid voor de afdelingshoofden van een bepaalde groepseenheid om bepaalde investeringsgoederen niet, eerder of later te doen, binnen het gestelde kader. Het kader wordt vastgesteld op basis van de huidige omvang van de aanwezige investeringsgoederen, waarbij gekozen is voor een krapte model. Indien er in een jaar ruimte overgebleven is ten opzichte van het kader om dat een investeringsgoed later vervangen wordt, dan schuift de vrijgekomen ruimte door naar een volgend jaar. Het meerjareninvesteringsplan (MJIP) is hierdoor een belangrijk instrument geworden wat up to date moet zijn en elk moment (elektronisch) beschikbaar. Bij een definitieve vervanging moet een keuringsrapport worden opgesteld door de afdeling MI in eventuele samenwerking met de leverancier. Tot zover de MT-vastgestelde procedure Een Procedurehandboek Investeringen, gedateerd 12 november 2004 beschrijft de verantwoordelijkheden en werkwijze bij verschuivingen in de meerjaren investeringsplanning. Dit procedurehandboek heeft geen vastgesteld karakter en moet dus gezien worden als niet-officieel stuk. Toch wordt in de praktijk dit handboek als referentiekader gebruikt. In de visie ZGT 2010 is het beleid om verantwoordelijkheden zo laag mogelijk in de organisatie te leggen. De meerjaren vervangingsprocedure geeft meer vrijheid voor de verantwoordelijken om zelf het moment te bepalen wanneer apparatuur vervangen moet worden. Ook wordt eigen initiatief verwacht om een deel van de beschikbare ruimte te gebruiken voor investeringen anders dan vervangingen, zonder allerlei uitgebreide procedures te moeten doorlopen. Er volgt nu een korte samenvatting van de procedure meerjareninvesteringsplanning: Indien de budgethouder investeringsgoederen met een bedrag boven de € 1000,-- in tijd naar voren of achteren wil plaatsen levert de budgethouder de investeringsaanvragen in bij de financiële beleidsmedewerker. Alle apparatuur in het ziekenhuis is geïnventariseerd en alle gegevens zijn ondergebracht in een geautomatiseerd systeem “Ultimo”. De budgethouder kan twee keer per jaar een activalijst, dit is een lijst met alle geïnventariseerde en geregistreerde investeringsgoederen, aanvragen bij de medewerker bedrijfsvoerende ondersteuning (BVO) van de afdeling G&S. Deze medewerker is verantwoordelijk voor het actueel houden van de activalijsten in samenwerking met de budgethouder. Verderop in het handboek staat echter dat de budgethouder zelf een goede activalijst moet bijhouden in samenwerking met de medewerker BVO. Bij verschuivingen in levensduur van investeringsgoederen houdt de medewerker BVO de meerjaren investeringsplanning bij.


42

Het diensthoofd is bevoegd om een investeringsverschuiving goed- of af te keuren. Indien goedgekeurd kan de budgethouder investeringen verschuiven. Belangrijk in het geval van verschuivingen is een activakeuring. Er zijn geen aanwijzingen dan deze keuring verplicht is. Er is een keuzemogelijkheid, het is niet duidelijk wie besluit of er een activakeuring moet plaatsvinden. Op de volgende pagina volgt het stroomschema voor het “verschuiven activa in meerjaren investeringsplanning”:

Zoals in het bovenstaande stroomschema te zien is kan een vervangingsinvestering van activa zonder keuring worden verschoven. Indien een activakeuring wordt gedaan en het te keuren investeringsgoed wordt goedgekeurd dan is er nog steeds een mogelijkheid dat de levensduur van de activa niet wordt verlengd.


43

Uit het schema blijkt dat de exploitatiebegroting, de onderhoudskosten en de support van de leverancier criteria zijn die een rol spelen bij een eventuele levensduurverlenging. De budgethouder in casu het hoofd OK had wel inzicht in de exploitatie, maar niet in de onderhoudskosten. Alleen een onderhoudscontract is voor hem inzichtelijk omdat dit van zijn exploitatiebudget gaat. Support van de leverancier was er al vier jaar niet meer. Volgens het procedurehandboek zijn activa die zich in de afschrijvingscategorie 15 jaar bevinden maximaal 5 jaar achteruit te schuiven. Uitgaande van de aanschaf van de anesthesiependels in 1985 betekent dit dat de pendels uiterlijk in 2005 vervangen hadden moeten worden. In het meerjaren investeringsplan detail gecorrigeerd, gedateerd van 21 november 2006, staan de nog niet vervangen anesthesiezuilen op de nominatie om in 2005 vervangen te worden.

Het hoofd OK is gevraagd aan te geven waarom de pendels niet in 2000 zijn vervangen en welke afwegingen daarbij een rol hebben gespeeld. Volgens hem waren er geen signalen op de OK dat de werking van de pendels onvoldoende, onveilig of onbetrouwbaar waren. Er waren geen indicaties dat er te veel onderhoud gepleegd moest worden of dat er geen onderdelen meer leverbaar waren. Ook heeft de OK zelf geen functionele en/of kwalitatieve problemen met de pendels ondervonden. Op grond van deze bevindingen was er volgens het hoofd OK geen reden om de pendels te vervangen. Het jaarlijks onderhoud dat door de afdeling MI werd verricht aan de pendels werd door het hoofd OK tevens gezien als activakeuring. Het hoofd OK beslist overigens alleen tot het verschuiven van activa. Tijdens gesprekken met de medewerkers van de afdelingen MI en V&I werd opgemerkt dat de dienst te weinig betrokken wordt bij de activakeuring. Een eenduidige definitie van wat een activakeuring is en wanneer deze gedaan moet worden is er kennelijk niet. Het hoofd OK heeft het periodiek onderhoud tevens als keuring gezien. Zonder de brand van september jl. waren de pendels op dit moment nog niet vervangen. Immers, de bouw van de endoscopische operatiekamers stond voor 2007 gepland. Een mooi moment om dan de pendels te vervangen. Dit betekent echter dat de pendels zeven jaar verschoven zouden zijn in levensduur.


44

Volgens het Procedurehandboek Investeringen in vijf jaar naar achteren verschuiven het maximum. De vraag is ook of alle pendels vervangen zouden worden of alleen die in de te verbouwen operatiekamers. Hoe is nu de praktijk als het gaat om nieuwe investeringen? In hetzelfde Procedurehandboek Investeringen valt op dat de afdeling MI en G&S een duidelijke rol spelen. Deze afdelingen kijken mee met het programma van eisen en op basis van haar expertise bepaalt de afdeling MI of er een onderhoudscontract moet worden afgesloten voor het te investeren apparaat. De afdeling MI koppelt niet terug aan het hoofd OK of er inderdaad een onderhoudscontract afgesloten is of dat MI dit in eigen beheer doet. Het hoofd OK ziet dit pas terug in zijn exploitatieoverzicht, de kosten van een onderhoudscontract worden namelijk geboekt op de OK. Volgens het hoofd OK is dit geen vastgesteld beleid in het ziekenhuis. Het financiële netwerk in het ziekenhuis, bestaande uit de afdeling controlling, de financiële beleidsmedewerker en het hoofd van de economisch administratieve dienst gaf aanzet tot dit beleid om de beheersbaarheid van de investeringen te garanderen. Verder valt op dat plotseling noodzakelijk blijkende investeringen uit het eigen investeringsbudget bekostigd moeten worden. Indien zich een niet te verhelpen defect aan de apparatuur voordoet zal een andere investering naar achteren moeten worden geschoven. Dat is op de OK niet ondenkbaar: er is immers veel apparatuur die intensief wordt gebruikt. In een noodprocedure ter zake voorziet het ziekenhuisbeleid niet.


45

Bijlage 4 Onafhankelijke Onderzoekscommissie brand O.K. Twenteborgziekenhuis p/a Ziekenhuisgroep Twente Postbus 7600 7600 SZ ALMELO

ons kenmerk betreft

M.H.A. Van Driessche, general manager BENELUX Dräger Medical Postbus 874 2700 AW ZOETERMEER

2006/1 beantwoording vragen

Almelo, 6 december 2006

Geachte heer Van Driessche,

Naar aanleiding van de brand, ontstaan in een anesthesiezuil in het Twenteborgziekenhuis, heeft de Raad van Bestuur van de Ziekenhuisgroep Twente een onafhankelijke onderzoekscommissie in het leven geroepen. Deze commissie onderzoekt het ziekenhuisbeleid inzake onderhoud van en investeringen in medisch apparatuur, brandpreventie op het OK-complex en de door (medewerkers van) het ziekenhuis ondernomen acties in verband met de brand op 28 september. De onderzoekscommissie bestaat uit drie leden, te weten ondergetekende drs. F.B.M. Sanders, radioloog, voorzitter, prof. dr. mr dr. B.A.J.M. de Mol en de heer E. Monteban en één adviseur (prof. dr. B. Ale). Zoals bij u bekend, ging het bij de brand om een anesthesiezuil van de firma Dräger. Het onderhoud aan deze zuilen werd vanaf 2002 door het ziekenhuis zelf verzorgd. U heeft laten weten dat in deze zuilen interne modificaties zijn aangebracht. Het is voor de werkzaamheden van de commissie relevant te weten wanneer en door wie alle modificaties zijn aangebracht. In verband daarmee ontvangen wij van u gaarne op korte termijn de volgende gegevens: 1. het bouwplan van de originele zuil (dus in de vorm waarin hij in 1985 werd afgeleverd); 2. het onderhoudsvoorschrift zoals dat gold in de jaren 1985-2002 alsmede het onderhoudschema dat daadwerkelijk is aangehouden; 3. het logboek van alle reparaties en modificaties aan de anesthesiezuil van OK 8 gedurende deze periode. Voorts vernemen wij graag van u:


46

4. of uw firma in de jaren 2000 – 2006 heeft voorzien in een opleiding voor uw eigen medewerkers en voor medewerkers van ziekenhuizen die het onderhoud aan dergelijke zuilen zelf ter hand wilden nemen; 5. en zo ja, of deze opleiding met een certificaat kon worden afgesloten; 6. of uw firma eerdere meldingen heeft ontvangen van het ontstaan van gaslekkages en/of brand in deze of daarmee vergelijkbare typen van door u geleverde anesthesiezuilen en zo ja, of u de instellingen waar deze zuilen zijn geïnstalleerd, van dat feit op de hoogte heeft gesteld; 7. of dergelijke meldingen dan wel ervaringen van uw monteurs voor uw firma aanleiding zijn geweest om het ontwerp van uw anesthesiezuilen in belangrijke mate te herzien en zo ja in welke zin.

Wij zijn u zeer erkentelijk voor uw medewerking.

Met vriendelijke groet,

F.B.M. Sanders, radioloog


47

Bijlage 5


48

Bijlage 6 Relevante onderdelen van de zorgbrede governancecode In de zorgbrede governancecode, die mede is onderschreven door de NVZ vereniging van ziekenhuizen, en die op 24 juni 2005 aan de Minister is aangeboden worden de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur van een zorginstelling aldus verwoord.

2. De Raad van Bestuur 2.1 Taak en werkwijze 1.

2. 3.

4.

De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor en belast met het besturen van de zorgorganisatie, hetgeen onder meer inhoudt dat hij verantwoordelijk is voor de realisatie van de doelstellingen van de zorgorganisatie, de strategie en het beleid en de daaruit voortvloeide resultatenontwikkeling. De Raad van Bestuur legt hierover verantwoording af aan de Raad van Toezicht. Bij de vervulling van zijn taak richt de Raad van Bestuur zich naar het belang van de zorgorganisatie, rekening houdend met het feit dat de zorgorganisatie een onderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid is. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor het beheersen van de risico’s verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie en voor de financiering van de zorgorganisatie. De Raad van Bestuur rapporteert hierover aan en bespreekt de interne risicobeheersing- en controlesystemen met de Raad van Toezicht. De Raad van Bestuur verschaft de Raad van Toezicht tijdig alle informatie die nodig is voor een goede uitoefening van de taak van de Raad van Toezicht.

Art. 2.1.1. De Raad van Bestuur bestuurt de zorginstelling. Haar komen alle taken en bevoegdheden toe die volgens de wet c.q. de statuten tot het bestuur behoren. De Raad van Bestuur is daarvoor eindverantwoordelijk en kan daarop worden aangesproken. Als de Raad van Bestuur uit meerdere personen bestaat verdient het aanbeveling dat de Raad van Bestuur de verdeling van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vastlegt in een bestuursreglement en ter goedkeuring voorlegt aan de Raad van Toezicht. Deze governancecode vervangt overigens niet de reglementen die de Raad van Bestuur vastgesteld of ingevoerd heeft. Ook naast deze governancecode zal er steeds behoefte blijven aan nader uitgewerkte reglementen voor het goed vastleggen van taken, bevoegdheden en werkzaamheden. Wel is het verstandig om alle thans bestaande reglementen waar nodig te herijken op basis van deze nieuwe governancecode. Met betrekking tot de leden van de NVZ (ziekenhuizen) vraagt de term ‘eind’verantwoordelijk enige nadere toelichting vanwege de bijzondere positie van vrijgevestigd medische specialisten en hun vertegenwoordigend orgaan, de medische staf, binnen de ziekenhuizen.


49

a) Zoals onder art. 2.1.1. is opgemerkt, is de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk voor- en belast met het besturen van de zorgorganisatie (het ziekenhuis). Toch is met het vaststellen van dat uitgangspunt niet gezegd dat daarmee in de ziekenhuissector de relatie en de verhoudingen tussen de medische staf en de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht helder is of eenduidig is uitgekristalliseerd. ……….. b) De basale eerste vraag is wat het ‘hoogste orgaan’ is van de ziekenhuisorganisatie: de Raad van Toezicht of de Raad van Bestuur? Vanuit zijn toezichthoudende functie en werkgeversfunctie is er sprake van een bovenschikking van de Raad van Toezicht jegens de Raad van Bestuur. In dit opzicht is de Raad van Toezicht het ‘hoogste orgaan’. Wettelijk en vanuit de daaruit af te leiden bestuurlijke verantwoordelijkheden is evenwel de Raad van Bestuur het ‘hoogste orgaan’ van de rechtspersoon die het ziekenhuis beheert of exploiteert. De onderlinge relatie tussen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur is daarmee meerdimensionaal. Naar de werkorganisatie van het ziekenhuis zijn er echter geen onduidelijkheden. Hier is de Raad van Bestuur ‘de baas’, zoals in het principe aangeduid. Dit vloeit voort uit de wet (Boek 2 BW) en uit de statuten van de instelling. Ook de ‘eigen regelingen’ in de ziekenhuissector maken dit duidelijk: 2. de considerans van de Model-Toelatingsovereenkomst: …’’dat het bestuur van de ziekenhuisstichting verantwoordelijk is voor de leiding en de continuïteit van het Geïntegreerde Medisch Specialistische Bedrijf”. 3. de considerans van het Model-Document Medische Staf: …’’dat het bestuur van de ziekenhuisstichting eindverantwoordelijk is voor de leiding en de continuïteit van de complexe ziekenhuisorganisatie”. Art. 2.1.3. Een belangrijke, aan het rapport Corporate Governance van Tabaksblat ontleende, bepaling is dat de Raad van Bestuur (uiteindelijk) verantwoordelijk is voor het beheersen van de risico’s die verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie (het ‘’in control’’ zijn) en dat de Raad van Bestuur het intern risicobeheersings- en controle systeem bespreekt met de Raad van Toezicht. Het spreekt voor zich dat de risico’s die hier bedoeld zijn niet alleen de financiële risico’s betreffen maar ook gaan over de risico’s in verband met bijvoorbeeld kwaliteit, veiligheid etc.


50

Verslag onderzoekscommissie brand OK Twenteborg Ziekenhuis

Recommend Documents