Verslag KWF Meet the Preventers (13 december 2013) De woorden ‘Minder kanker’ uit de KWF-missie zijn en blijven een belangrijke pijler voor het beleid van KWF Kankerbestrijding. Manager Doelbesteding Sandra Kloezen (teams preventie, behandeling, begeleiding) opende 13 december 2013 het minisymposium ‘Meet the Preventers’ in Corpus, Oegstgeest. Zij lichtte de structuur toe van het in 2013 geherstructureerde KWF.De dag vormde een welkom vervolg op de Referentendag in 2012. Toen nodigde KWF haar referenten uit om mee te denken over de toekomstige koers en rollen van KWF Kankerbestrijding op het gebied van preventie. Hoe om te gaan met bijvoorbeeld kennis, onderzoek en voorlichting? Welke rollen passen een partij als KWF, en welke passen anderen beter? Het deelnemersveld is mede daarom ook uitgebreid met (potentiële) samenwerkingspartners.
De adviezen uit 2012 hebben in 2013 al geleid tot koersbepaling op de preventiethema’s (risicofactoren/leefstijl; vroege ontdekking; tertiaire preventie). Over die koers ging het middendeel van de dag, waar teamleider Lieke van Mourik haar preventieteam presenteerde met bekende en nieuwe gezichten. Hieromheen vonden 3 plenaire en 2 themasessies plaats over: het rendement van preventiemaatregelen; de relatie tussen leefstijl en kanker; een bewezen effectief Fins preventie/onderzoeks-programma met geslaagde implementatieonderdelen; subsidiëring van preventieonderzoek; en risicocommunicatie. De themasessie ‘Voor- en nadelen van screening’ wordt op een ander moment herhaald aangezien deze niet door kon gaan. Inspirerende verhalen en cases voor zowel de aanwezigen als voor KWF dat aan de vooravond staat van een nieuwe beleidsvisie (vanaf 2015).
1
Highlights uit presentaties Prof. Johan Mackenbach (ErasmusMC) noemt preventie de Assepoester van de gezondheidszorg. Mackenbachs gang langs de preventiesuccessen tussen 1970-2010 laat zien dat preventie – tabaksontmoediging voorop - veel meer gezondheidswinst geeft dan de curatieve zorg. Vergelijk je de uitgaven aan soorten zorg, dan krijgt preventie te weinig prioriteit en geld, aldus Mackenbach.
Preventie verdient haar Assepoester-rol niet. Zo blijkt uit onderzoek dat leefstijlinterventies sterk renderen. Eén van de succesvolste was de maatregel om transvetzuren uit voeding te halen. Preventie heeft in het verleden veel bijgedragen aan een betere volksgezondheid. Door primaire preventie wordt relatief veel sterfte en daarnaast ook ziekte(last) voorkomen. Maar de successen van preventie zijn onzichtbaar, want preventie heeft geen ‘tevreden patiënten’. Kijkend naar effect en kosten, komt uit de analyses van Machenbach de populatiebenadering als best renderende aanpak naar voren. Als een grote groep mensen iets gezonder gaat leven, levert dat méér op dan een hoogrisico-aanpak bij kleinere groepen. Interventies bij risicogroepen - zoals borstkankerscreening - dragen bij aan kankerpreventie maar in veel mindere mate dan tabaksbestrijding. Roken tegengaan is verreweg de meest effectieve maatregel ter voorkoming van sterfte, en ter voorkoming van ziektelast staat deze maatregel op de derde plek. e Investeren in preventie blijft ook in de 21 eeuw lonen. Mackenbach wenst zijn Preventievakgenoten het zelfvertrouwen toe om over eigen twijfels heen te stappen. Want ook al is er geen absolute consensus over bijvoorbeeld borstkankerscreening, vaststaat dat er een enorme vermijdbare ziektelast is waar juist met preventie flinke winst te boeken is.
Prof.dr. Bart Kiemeney en prof.dr. Ellen Kampman pakken uit met ‘Wie blijft staan?’, een vrolijke quiz met fabels & feiten over factoren die de kans op kanker beïnvloeden. Een hele toepasselijke insteek voor KWF als ‘kennismakelaar’. Na elke vraag moeten de mensen die zelf risicoverhogend gedrag vertonen of het antwoord fout hebben, gaan zitten. Wat blijkt: vele aanwezigen halen niet de fruitnorm, en ook de limiet van 5x rood-vlees-in de week blijkt lastig.
Bij de openingsvraag gaat de zaal wel meteen de mist in:
Allerbelangrijkste factor is namelijk: veroudering van het lichaam. Waarbij roken natuurlijk wel de grootste risicofactor blijft waar je zelf iets aan kunt doen. 2
Welk aandeel heeft nu zo’n risicofactor als roken bij het ontstaan van kanker? Hoewel we 80% van de longkanker kwijt zouden zijn door roken weg te nemen, geldt niet dat roken apart verantwoordelijk is voor die 80%. Kanker ontstaat door een samenspel van roken met andere factoren. Wat leefstijl doet voor de prognose als iemand al kanker heeft, is nog een onontgonnen terrein volgens Kampman. Sommige fabels leverden discussie op, zoals die over vitaminesupplementen. Hoezo verkleinen die geen gezondheidsrisico’s? Vrouwen boven 50 kunnen toch beter wél supplementen nemen zoals vitamine D of calcium? Maar tegen kanker helpt het niet echt, bleef het antwoord. Ellen Kampman wijst speciaal op beperkt overgewicht (BMI 25-30) als risicofactor: omdat het daarbij om een grote groep gaat. Met bijna 50% te zware volwassen Nederlanders kan het effect op de kankerincidentie enorm worden. Gewicht wordt steeds gewichtiger. Op dit moment rekent TNO in opdracht van KWF de Nederlandse cijfers door voor de kans op kanker door overgewicht, waaronder het populatieattributieve risico. Er is substantieel bewijs voor de rol van voeding vóór sprake is van kanker, aldus Kampman, maar voor die rol ná de diagnose bestaat nauwelijks bewijs. Wel is duidelijk dat kankerpatiënten niet te veel moeten aankomen of afvallen. Lichaamsvet heeft als hormoonmakend orgaan invloed op het kankerrisico. Vooral vet op de buik en om de organen blijkt een ongunstige factor in relatie tot kanker. Kiemeney onthult nog een stukje psychologie: nl. hoe de mate waarin mensen bang zijn voor kanker zich verhoudt tot de mate waarin zij daar iets aan (denken te) kunnen doen. In de beleving van mensen wordt de eigen invloed erg onderschat en het risico op kanker overschat. Oftewel: mensen hebben méér invloed op het kanker(risico) dan ze denken, en minder reden tot zorg.
De Finse prof. Jaakko Tuomilehto (National Inst. for Health & Welfare, Helsinki) vertelt over een succesvol preventieprogramma in Noord-Karelië waarbij dataverzameling, onderzoek, praktische activiteiten en communicatie hand in hand gingen. Deze rurale provincie kende in de jaren 70 opvallende sterftecijfers aan hart-/vaatziekten onder mannen: die waren nergens ter wereld zo hoog. En dat kwam niet door gebrek aan beweging, in deze regio van houthakkers.
De Finse overheid pakte het hart-/vaatziektenprobleem vanaf 1971 bij de wortels aan en hield dat 40 jaar vol. De aanpak richtte zich op destijds bekende oorzaken van ziekte in de regio (roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte). Het lokale, vette en zuivelrijke dieet leek nauw verbonden met de regionale hart-en vaatproblematiek. Eén van de succesfactoren van het opgetuigde programma was dat de bevolking de urgentie (h)erkende. De overheid bewoog de hele gemeenschap via de media tot actieve betrokkenheid. Ook werd zorg besteed aan een gezonde omgeving (in samenwerking met middenstanders e.a.), praktische vaardigheden (opleiding) en last but not least: goede theoretische kaders en statistieken. Prof. Tuomilehto benadrukt dat de onderzoekscomponent essentieel is geweest voor het welslagen. Dankzij de populatiebrede aanpak is een grote groep mensen met gemiddeld risico op de geselecteerde gezondheidsproblemen gezonder gaan leven. Dit leidde tot enorme gezondheidswinst; zo daalde het sterftecijfer door hart- en vaatziekten bij mannen met 82% ten opzichte van begin jaren 70. Berekend is dat 71% hiervan te danken is aan het programma. Tegelijkertijd zien we in die periode ook in andere landen zo’n daling: met dit verschil dat in Finland vooral in het begin een flinke daling (inhaalslag) zichtbaar was. Een inspirerende preventiecasus die ook landelijk werd doorgetrokken. En waarmee dankzij het hoge ambitieniveau veel bereikt is, en veel kennis is voortgebracht.
3
Prof. Hein de Vries zoomt in op onderbelichte aspecten van risicocommunicatie en op geschikte media daarvoor. Met name bij leefstijlinterventies. Zijn promovenda Eva Janssen Msc. (universiteit Maastricht) promoveert in februari 2014 op ‘de rol van affectieve risicopercepties ten aanzien van kanker’ en begint met de vraag of een cognitieve inschatting van de ‘eigen kans op’ eigenlijk wel te onderscheiden valt van de affectieve perceptie van dat risico. Het antwoord is (gelukkig): Ja.
Prof. Hein de Vries is van mening dat onderzoek naar risicocommunicatie en interventies niet alleen zou moeten gaan over ‘welke gevaren zijn er’ en ‘welke gedragingen kunnen dit gevaar verminderen’. Hij noemt het van belang dat het individu een gemotiveerde keus kan maken: als je rood vlees weglaat, is er dan een alternatief? Tweede aandachtspunt zijn de media waarmee (over) risico’s worden gecommuniceerd. Voorheen werden vaak (massa)media ingezet van het type: one size fits all. Terwijl je idealiter de informatie moet aanpassen aan de kenmerken van de ontvanger. Zo’n maatwerk-benadering is uitstekend mogelijk via media met een feedback-functie: het web bijvoorbeeld. In de database Gezond Leven van het RIVM zit een bewezen effectieve interventie met ‘computer-tailoring’, aldus De Vries, die veel betere resultaten oplevert dan een standaard-aanpak kan. Helaas is deze interventie bij weinigen bekend. Een middel dat eveneens veelbelovend is bij interventies: video. Hiermee zijn goede resultaten geboekt, en wat meer is: het werkt zowel bij hoog- als laagopgeleiden. Bij risicocommunicatie is het essentieel dat de mensen met het risicovolle gedrag zelf een goede inschatting maken van hun eigen risico. Het promotieonderzoek dat Eva Janssen presenteert, geeft antwoord op de vraag welke manier van je eigen risico op kanker inschatten – via een cognitieve route of juist op een meer affectieve manier – het meest bijdraagt aan het gewenste (gezonde) gedrag. Nadat Janssen uiteenzet dat er inderdaad onderscheid valt te maken tussen een cognitieve en meer affectieve manier van inschatten, blijkt dat die laatste het belangrijkste is voor (het veranderen van) gedrag. Hoe hoger de affectieve risico-inschatting was, hoe beter de persoon zich beschermde tegen de gevaren van teveel zon, te weinig fruit, roken etc. Rest nog de vraag welke communicatietechnieken zich het beste lenen voor een affectieve manier van risicoperceptie. Janssen onderzocht de effecten van narratieve communicatie - middels verhalen van ervaringsdeskundigen/ex-patiënten – en van boodschappen met affectief geladen woorden erin (expressies).
Kankerpreventie-onderzoek: Jeroen Hulleman (sr.beleidsmedewerker Publieke gezondheid, VWS) en Celine Moorman (onderzoekscoördinator KWF Kankerbestrijding) Jeroen Hulleman zet de plek van preventie als volgt neer.
Kanker is niet één ziekte. De ‘one size fits all’-benadering is verleden tijd en er wordt steeds meer gedacht in termen van ‘personalized medicine’. Patiëntengroepen die baat hebben bij een bepaalde behandeling zijn hierdoor kleiner en hun behandeling vaak duurder. Daarnaast is er de dubbele vergrijzing: door de grotere groep ouderen komt er meer kanker maar de relatieve kankersterfte neemt af. Hierdoor zullen de zorgkosten toenemen. Dit pleit voor preventieve maatregelen (kanker voorkómen). Onderzoek naar kanker zo efficiënt en effectief mogelijk financieren, vergt allereerst overzicht van de uiteenlopende domeinen binnen het kankerpreventie-onderzoek. Als domeinen zijn eerder geïdentificeerd: 1. Onderzoek naar ontwikkeling van kanker (etiologie en carcinogese) 2. Onderzoek naar risicofactoren (roken, alcohol, voeding, beweging, omgeving, erfelijkheid) 3. Onderzoek naar determinanten van gedrag (ses, genetische factoren, omgevingsfactoren en beleid) 4. Preventie-instrumenten (voorlichting, screening, medicijnen en technologie, leeftstijlinterventies, regelgeving)
4
5. 6. 7.
Monitoring, analyse en interpretatie ziektelasten (registratie van data) Biobanken (verzameling van weefsel) Educatie en training (onderzoekers en wetenschappers, algemeen publiek, media) 8. Onderzoek naar de impact van beleid (impact op gedrag, berekening preventability, financiële aspect) Vervolgstappen: in kaart brengen wie bezig is met welke kennisvergaring en welke intensiteit. En onderzoeken of bepaalde domeinen meer of minder aandacht verdienen.
Celine Moorman van KWF Kankerbestrijding vult aan dat er op alle niveau’s meer aandacht voor preventie is. Zij noemt als voorbeeld de preventie-onderzoekscalls van het Europese netwerk Transcan. Input vanuit de zaal: Als we een beweging in kankerpreventie willen bewerkstelligen, dan moeten we de 8 besproken velden en thema’s van kankerpreventieonderzoek onder de loep nemen. KWF zou de thema’s 1, 2 en 6 echt aandacht moeten geven! En: we moeten van onderzoek naar toepassing komen, ook in de wetenschap.
Preventieteam KWF: het kankerpreventiepad (route naar de toekomst)
Projectleider Roy Meerburg van KWF-speerpunt ‘Rookvrij Nederland’ gaat langs de hoofdactiviteiten en successen sinds 2012. De lobby richtte zich vooral op regels die gezonder (niet-roken) makkelijker maken: meer rookvrije omgevingen, minder verkooppunten voor tabak en minimumleeftijd voor verkoop omhoog, onaantrekkelijke verpakkingen. Het was vooral beleidsmedewerker Fleur van Bladeren die veel met de Haagse regels bezig was. Daarnaast ging veel aandacht naar campagnevoeren. Voornaamste doel hiermee is: het beïnvloeden van de sociale norm over roken, met name onder jongeren. De zaal vraagt naar de rol van KWF bij handhaving van al aangescherpte wetgeving (tabak, alcohol). Het antwoord is dat KWF hier geen primaire rol bij speelt maar de zorgen over de
5
handhaving zeker deelt; en daar in Den Haag wel druk op uitoefent. Immers, de toezichthoudende organisatie NVWA kan het inspectiewerk bij lange na niet aan. Beleidsmedewerker Kim Kruijt (zonnen; niet-leefstijl-risicofactoren) gaat in op het belang van kennis voor de KWF-missie, en wat dit van KWF vergt op de diverse preventiethema’s (inclusief leefstijl, vroege ontdekking). De kern is: professionalisering. Het hóe verschilt per thema. Soms moet KWF actief kennis laten ontwikkelen, of halen waar deze zit. Om daarna, als kennismakelaar, die kennis weer beschikbaar te stellen aan het publiek. TNO berekent momenteel in opdracht van KWF de precieze PARS bij de leefstijl-risicofactoren. Soms is al veel bekend over de relatie tussen een leefstijlfactor en kanker en is het bewijs sterk: zoals bij roken-longkanker, en zonnen-huidkanker. Van een verband tussen alcohol en kanker of overgewicht en kanker zijn daarentegen maar weinig Nederlanders op de hoogte. Daar is werk aan de winkel. Kim zoomde verder in op: de KWF Kennisbank-in-wording, een systeem waarin gevalideerde kennis opgeslagen en deelbaar wordt (in beginsel voor intern gebruik); Operatie NL Fit, een tv-programma waar KWF aan deelnam en waarin overgewicht en bewegen centraal stonden. KWF focust in 2014 op de risico’s van roken, zonnen en overgewicht (bewegen, voeding, alcohol). Onderzoekscoördinator Celine Moorman is bezig de KWF-onderzoeksagenda op preventieterrein in de steigers te krijgen. Na een succesvolle eerdere call vanuit het Europese netwerk Transcan voor primaire en secundaire preventie, volgt in 2014 een derde voor tertiaire preventie (deadline indiening 3 februari). Ook hier doet KWF weer aan mee. Daarnaast wordt onderzoek voorbereid naar de psychosociale voorgeschiedenis van kanker, gefinancierd door een grote gever van KWF. Celine gaat in op kritische geluiden uit de zaal: ‘er is toch al veel bekend over psychosociale determinanten?’. Precies om die reden heeft KWF eerst een review uitgezet die in beeld brengt wat er al bekend is. Deze review moet een aantal ‘richtingen’ gaan opleveren die zinvol lijken voor verder onderzoek. Beleidsmedewerker Bas Koster werkt sinds het najaar bij KWF aan een toekomstvisie op vroege ontdekking. Het is zaak, zo betoogt hij, te bedenken waar KWF de meeste meerwaarde kan leveren en het meeste verschil kan maken. Tijdens een georganiseerde expertsessie september jl. bleek wederom dat van KWF een regierol wordt verwacht bij bepaling van de (Nederlandse) onderzoeksagenda - ook op dit terrein. Wat zorggerelateerde preventie betreft is het eerste doel nu: meer kennis opbouwen over tertiaire preventie. KWF Kankerbestrijding hoopt dat de relaties met referenten en samenwerkingspartners zich komend jaar even vruchtbaar blijven ontwikkelen als in het afgelopen jaar. Bedankt voor uw interesse in Meet the Preventers 2013! Op 26 september 2014 zullen we wederom een bijeenkomst organiseren waarin we vooruit zullen kijken naar de nieuwe KWF beleidsperiode 2015-2019 en de rol van kankerpreventie daarin.
6
