VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MAART NR. 2

NMG

NEDERLANDS MILITAIR G ENEESKUNDIG T IJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG MAART 2010 - NR. 2

MINISTERIE VAN DEFENSIE  –  DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NMGT 63 - 3 3 - 7 2

33

maart 2010

Making Strategic Blood Programs

A Practical Reality

®

The Next Step in Red Blood Cell Processing Technology

Cell Washing

• The automated cell washing procedure

of the ACP215 provides hospitals with highquality red blood cells • Shown to reduce transfusion reactions*, a benefit for susceptible patients and for chronically transfused individuals alike.

Strategic Blood Reserves

• Proactively managing large-scale blood availability allows

donor centers to operate more effectively during periods of need.

• The ACP215 closed system minimizes the risk of bacterial

contamination and readily prepares red blood cells for long-term frozen and extended post-thaw storage.

Rare Blood Storage

• The ACP215 allows to increase the availability of rare blood and overall procedure time while providing efficient red blood cell management.

Source: * MA POPOVSKY and M MACRI, ISBT 2005 Blackwell Publishing Ltd, Vox Sanguinis, 89 (Suppl. 1), 28–111

Haemonetics BV · Tinstraat 7 · PO Box 3514 · 4800 DM Breda · Netherlands · Tel. +31 (0)76 5449 477 · Fax +31 (0)76 5449 357 · [email protected] Copyright © 2006 Haemonetics Corporation. HAEMONETICS, ACP and ACP logo are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the United States, other countries or both. All rights reserved.

COL-AD-000032(A)

safely and efficiently.

• The automated processes significantly reduce manual labor

INHOUD

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker H. van der Wal MBA luitenant-kolonel ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ’s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mail adres: [email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-227505 Fax 0252-228358 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06 All rights reserved ISSN 0369-4844

63E JAARGANG - MAART 2010 - AFLEVERING 2

Van de redactie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Mededelingen: Directeur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Nieuwsbrief DMG, december 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Nieuwsbrief DMG, januari 2010 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Oorspronkelijke artikelen: Verlichting, Duitse invloed en de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen, 1795-1868 door drs. M.M. Portegies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Slaap en inzetbaarheid tijdens militaire missies door drs. M. Simons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De militaire vliegmedische keuring met als voorbeeld een kandidaat vlieger met een geringe anemie door majoor-vlieger/arts E.G.J. Onnouw, kolonel-arts H.P.M.M. Gelissen, majoor-vliegerarts S.R.H.E.M. Meerhoff en kolonel-arts J.F. Monkelbaan. . . . . . . . . . . . . . . Meerjarenonderzoek naar de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining in de behandeling van aspecifieke lagerugklachten bij militairen door dr. P.H. Helmhout en drs. C.C. Harts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 42

47 52

Verslagen: Cultuurverschillen en militaire geestelijke gezondheidszorg door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Symposium “Fysiotherapeutische ketenzorg binnen Defensie” door drs. C.M. van Kollenburg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Boekbesprekingen: Praktische dermatologie door dr. E.M. van der Snoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Treating the Trauma of the Great War door dr. L. van Bergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . 46,68 CONTENTS

VOLUME 63 - MARCH 2010 - ISSUE 2

From the editor:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Announcements: Surgeon General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Newsletter Surgeon General, December 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Newsletter Surgeon General, January 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Original contributions: Enlightenment, German influence and the “Rijkskweekschool” for military doctors, 1795-1868 by drs. M.M. Portegies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sleep and combat readiness during sustained military operations by drs. M. Simons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . The aviation medical examination of a military pilot candidate with a minor anaemia by major pilot-physician E.G.J. Onnouw, colonel mc H.P.M.M. Gelissen, major flight surgeon S.R.H.E.M. Meerhoff and colonel mc J.F. Monkelbaan. . . . . . . . . . . . . Lumbar Extensor Training in Low Back Pain Management by dr. P.H. Helmhout and drs. C.C. Harts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 42

47 52

Reports: Cultural differences and military mental health care by commander (R. Neth. Navy) dr. M. Meijer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Symposium “Continuity of care in physiotherapy” by drs. C.M. van Kollenburg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Book reviews: Practical dermatology by dr. E.M. van der Snoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Treating the Trauma of the Great War by dr. L. van Bergen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46,68

VOORPAGINA Voor het slaap- en alertheidsmanagement tijdens militaire missies is het belangrijk rekening te houden met de aanzienlijke individuele verschillen die er bestaan in slaapbehoefte, tolerantie voor slaapgebrek en het functioneren tijdens nachtdienst. In dat kader wordt in het artikel ‘Slaap en inzetbaarheid tijdens militaire missies’ beschreven wat er bekend is over individuele verschillen op het gebied van slaap, effecten van slaapdeprivatie en effecten van maatregelen om vermoeidheid tegen te gaan. Foto: Always on the move; you sleep when you can (http://jetgwot.wordpress.com/2009/08/05/operation-tora-arwa-v/).

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

35

maart 2010

V A N

DE

RED ACTIE

Het maartnummer dat voor u ligt is gelukkig weer divers van inhoud en de redactie is de inzenders zeer erkentelijk voor hun kopij met alle moeite die daarbij hoort. Zonder de historie te willen verwaarlozen is het toch boeiend om te vernemen wat er speelt binnen het militair geneeskundig veld. Uw enthousiasme komt over en prikkelt naar wij hopen andere potentiële inzenders. De redactie blijft aan de lezers trekken voor artikelen in ons Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift (NMGT).

Tijdens de functieoverdracht van Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg van het Commando Zeestrijdkrachten, kapitein ter zee-arts Blom aan kapitein ter zee-arts dr. Bos, is door de voormalig Inspecteur Militaire Gezondheidszorg commandeur-arts mr. Hofkamp een scherpe en geestige presentatie gehouden. Los van het feit dat deze spreker nooit verveelt kondigde hij drie artikelen aan voor het NMGT; “de redactie van het NMGT zal wel blij zijn”. Nou dat klopt. R.P. v/d M

MEDEDELINGEN VAN DE DIRECTEUR MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG Beste lezers, collega’s, De missie in Afghanistan is in volle gang en ik zit daar middenin. Ons kabinet heeft nog geen besluit genomen over de periode na medio 2010. Wat er ook uit komt rollen en waar Defensie dan ook maar zal worden ingezet, de militaire gezondheidszorg zal zonder discussie weer van de partij zijn. Op moment van schrijven ligt een witte deken over Nederland en komt de Toekomstvisie Militaire Gezondheidszorg weer stapjes verder. Zo midden in de militaire operationele setting is het niet altijd even makkelijk om je te verplaatsen in de situatie thuis waar “DIDOcontroles” en ambtelijke gedachten over taakstellingen en reorganisaties de boventoon voeren. Ik heb er voor alle duidelijkheid vertrouwen in dat wij ons blijven inspannen voor een adequate gezondheidszorg

gericht op de ambities van Defensie en daarbij moeten ook wij “joint” en “combined” kunnen opereren. Ten slotte wens ik de opvolger van kapitein ter zee-arts Remco Blom, kapitein ter zee-arts dr. Jelle Bos, veel succes als Stafarts van de Koninklijke Marine. Collega Blom heeft zijn rol in ons Afstemmingsoverleg Militaire Gezondheidszorg zeker ingevuld en gaat als Plaatsvervangend Commandant Bedrijfsgroep Gezondheidszorg een heel boeiende tijd tegemoet. De Directeur Militaire Gezondheidszorg R. van der Meer Brigade-generaal-arts

Voortzetting abonnement op het NMGT na dienstverlating Bent u b.d.’er of verlaat u binnenkort de dienst? Dan kunt u het abonnement op het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift kosteloos continueren. Het enige wat u hoeft te doen is onderstaande strook in te vullen en in te zenden. Deze service geldt zowel voor BOT’ers, BBT’ers en actief reserve personeel van alle krijgsmachtdelen, alsmede voor burgermedewerkers van Defensie.

Ondergetekende naam en voorletters ....................................................................

registratienummer ......................................................................

militaire rang ................................................................................

militaire functie ...........................................................................

functie als burger medewerker ....................................................

laatste militaire onderdeel waarbij geplaatst ..............................

datum van dienstverlating ...........................................................

huidig huisadres ........................................................................



postcode en plaats ....................................................................

stelt prijs op voortzetting van zijn kosteloze abonnement op het Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift. plaats ...........................................................................................

handtekening .............................................................................

datum ..........................................................................................

naam in drukletters ....................................................................

Aan: Secretaris NMGT, Postbus 20703, 2500 ES Den Haag

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

36

maart 2010

O O R S P RO NKELIJK

AR T I K E L

Verlichting, Duitse invloed en de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen, 1795-1868 In de aflevering van november 2009 van dit tijdschrift schrijft P.P.A.M. Verhoeven over de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen. Niets mis mee. Evenals er niets mis is met de jonge vrouw zoals geschilderd door Arthur Briët (1867-1939). In een schijnbaar toevallige pose staat de dame toilet te maken, maar er is goed over nagedacht. Slechts de helft van haar lichaam is afgebeeld, waarvan alleen de helft onbedekt en maar voor de helft te zien is. De toeschouwer moet hierdoor bij het realistische beeld het meeste zelf interpreteren en fantaseren. Bij het artikel van Verhoeven is dit ook zo. Er is goed over nagedacht, het geeft een realistisch beeld, maar het meeste over de Rijkskweekschool blijft verborgen. In deze bijdrage wordt daarom iets meer over het verborgene ontboezemd. Vooral wordt verder onthuld waarom de Rijkskweekschool in de negentiende eeuw kon bloeien en er bovendien ruimte was voor natuurwetenschappelijke geneeskunde1. Verlichting Verhoeven schrijft dat aan het einde van de achttiende eeuw de belangstelling voor het leger en daarmee voor haar medische hulpverlening toeneemt1. Waarom laat hij in het duister. Bovendien is dit slechts één van de oorzaken voor de snelle bloei van de militaire geneeskunde. Nog in het begin van de negentiende eeuw werd de medische wetenschap gekenmerkt door een neiging tot beschouwing en speculatie.

Vooral het irrationele trok de aandacht2. Volgens A.H.M. Kerkhoff werd de ommezwaai in de militaire geneeskunde uiteindelijk veroorzaakt door de Verlichting. Deze stroming manifesteerde zich tussen circa 1680 en 1780 en stelde de rede als basis voor het denken en doen. Vooral in het onderwijs en de wetenschap vormden de ideeën van de Verlichting een essentieel uitgangspunt en zij waren de basis van de vernieuwingen. Hiernaast ontstonden vanuit de Verlichting factoren die de bloei van de militaire geneeskunde in de hand werkten. Ten eerste was dit de securalisatie, waardoor de (medische) wetenschap kon opbloeien. Een tweede factor was de redelijkheid, waardoor aandacht ontstond voor achtergestelde groepen, zoals soldaten. Ten slotte vormde een toenemende aandacht voor het krijgsbedrijf inderdaad, zoals Verhoeven schrijft, de derde factor die de bloei van de militair geneeskundige dienst in de hand werkte. Dit kwam doordat, als reactie op de Verlichting niet meer het universele, maar Afb. 1: Aan ’t toilet. Schijnbaar toevallig staat de dame, maar er is het eigene van land en goed over nagedacht. volk centraal werd Schilder: Arthur Briët (1876-1939). Bron: www.geheugenvannederland.nl gezet. Aldus kwam

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

37

maart 2010

door drs. M.M. Portegies

aan het eind van de achttiende eeuw het nationalisme op, waardoor het krijgsbedrijf steeds meer belangstelling kreeg. Dit laatste schiep een gunstig klimaat voor een snelle ontwikkeling van de militair geneeskundige organisatie3. In dit klimaat werd de vernieuwing van de bestaande militair geneeskundige dienst, na de val van het oude regime in 1795, door de Nederlandse regering voortvarend aangepakt. Dit kwam door de grote invloed van de radicale hervormingspartij, die bij de eerste verkiezingen in 1798 gesteund werd door maar liefst bijna 93% van de opgekomen kiezers. De radicalen, ook unitarissen genoemd, waren daadkrachtig en fel nationalistisch. Weerbaarheid van de Nederlandse Republiek stond hoog in het vaandel, zodat de reorganisatie van het leger krachtdadig ter hand werd genomen. Bij het opstellen van de plannen kwam het Uitvoerend Bewind van de regering in 1795 tot de conclusie dat ‘… onder de vele verbeteringen, welke het leger behoefde, dat der geneeskundige verzorging van den soldaat eene eerste plaats bekleedde’4. Naast de invloed van de Verlichting valt de prioriteit voor de hervorming van juist de geneeskundige dienst van het leger te verklaren uit het feit dat menig radicaal, vlak vóór zijn loopbaan in de landelijke politiek, bij deze dienst had gewerkt. De bestuurders moesten namelijk tijdens de oorlog (1793-1795) helpen bij de medische hulpverlening. Dit vanwege de Franse strategie dat de bevolking ter plaatse voor het leger diende te zorgen. Vooral politici uit de Meierij van ’s-Hertogenbosch hadden in de Franse hospitalen gewerkt, aangezien de Meierij als eerste Nederlandse gebied was veroverd en het vijf maanden lang in de frontlinie lag. Franse hospitalen verrezen in Tilburg, ’s-Hertogenbosch, Oirschot en Eindhoven. In de radicale partij, inclusief de top, waren de bestuurders uit de Meierij sterk vertegenwoordigd.

De auteur is historicus. Artikel ontvangen november 2009.

verkrijging zij vatbaar zijn. Vreemd aan gebrekkig zoo niet alle oefeningen tot hare ontwikkeling is schadelijk geworden’4. Verder speelden naast eene gebrekkige stelling, stijfheid, Verlichte denkbeelden onbehendigheid en mangel aan ook louter militaire genoegzaam sterkte tot aanhoudende motieven een rol in de ligchaamsinspanning hun doorgaans zorg om Jan Soldaat. eigen7.’ De slechte lichamelijke conditie van De lichamelijke Jan Soldaat werd veroorzaakt door conditie van de zeer belabberde leefomstandigheden krijgslieden vormde van zowel de toekomstige soldaat in de namelijk één van de burgermaatschappij als de krijgsman in problemen waar de het leger zelf8. Door de lichamelijke legerleiding mee te conditie van de militairen op te vijzelen, kampen had. Zo wilde de militaire top de gevechtskracht schreef de Inspecteurvan het leger verbeteren. Als bedacht Generaal van de wordt dat de Britse regering tijdens de Infanterie, R.D. Tindal Belgische Opstand in 1830 koning (1773-1834), in 1817 Willem I niet wilde helpen om zijn Rijk dat er veel militairen bijeen te houden, onder andere omdat waren ‘welke uit zij het Nederlandse leger te zwak hoofde van achtte, was de noodzaak hiervan lichaamsgebrek niet duidelijk9. hadden behooren aangenomen te Duitse invloed worden. Op den Vanaf 1795 was er dus een diep en tegenwoordigen voet breed geworteld draagvlak om de is er weinig in tijd van militair geneeskundige dienst te oorlog van te hervormen met als doel om de verwachten’6. Het verbeteren van de gezondheid van de krijgslieden te Afb. 2: De dokter. Nog in het begin van de negentiende eeuw werd de lichamelijke verbeteren. De geneesheer medische wetenschap gekenmerkt door een neiging tot beschouwing gesteldheid van de D.J.A. Arntzenius (1806-1848) schreef en speculatie. Schilders: Gerard Dou (1613-1675) en Jan Adriaenszoon van Staveren militairen was een in 1846 zelfs dat de overheid alleen (1625-1668), 1669. kwestie van lange geïnteresseerd scheen te zijn in de Bron: www.geheugenvannederland.nl adem. Vijftien jaar na gezondheid van militairen10. Ook de leider van de unitarissen, de Het Uitvoerend Bewind wilde een en de uitspraak van Tindal constateerde Tilburgse textielfabrikant P. Vreede ander bewerkstelligen door bekwame de generaal-majoor van de cavalerie (1750-1837) en diens rechterhand, de geneeskundigen aan te trekken11. C.A. Geisweit van der Netten Hierbij werd vooral gekeken naar zeer ontwikkelde koopman (1772-1847): ‘Het meerendeel der Duitsland. De Nederlandse legertop A. van der Willigen (1766-1841), krijgslieden, hetzij der in dienst wilde graag Duitse geneeskundigen hadden tijdens de oorlog in het tredende, hetzij zich reeds in dezen hebben, omdat in Duitsland de hospitaal te Tilburg gewerkt. Zij hielpen bevindende, is ver af van die ontwikkeling van de moderne daarbij zelfs bij operaties, wat niet zo ligchaamlijke volkomenheid, welke het geneeskunde eerder was begonnen vreemd is, als bedacht wordt, dat veel wapengebruik vordert en tot wier Franse officieren van gezondheid niet of nauwelijks in de geneeskunde waren opgeleid5. Behalve bij de invloedrijke radicalen was het ook binnen de militair geneeskundige organisatie zelf duidelijk dat er iets moest gebeuren. Zo rapporteerde de ‘dirigerende doctor’ van het Staatse hospitaal in Lier op 7 juli 1794 dat de voorzieningen zo gebrekkig waren dat hij de patiënten, om ‘seditieus verloop’ te voorkomen, had beloofd dat zij geen bijdrage in de verpleegdiensten hoefden te betalen. Enkele maanden later stelde de Leidse hoogleraar S.J. Brugmans (1763-1819), die zich in de oorlog bij de behandeling van soldaten in het hospitaal te Leiden had onderscheiden, vast: ‘De geneeskundige inrichtingen Afb. 3: Franse troepen trekken over een bevroren rivier. Waarschijnlijk tijdens de invasie van Holland in bij de armee van den staat zijn onder 1795. De bestuurders moesten tijdens de oorlog (1793-1795) helpen bij de medische hulpverlening. het vorig bewind geheel Schilder: Charles Rochussen, 1888. veronachtzaamd en ten hoogste Bron: www.geheugenvannederland.nl

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

38

maart 2010

alfabetische catalogus van de hogeschoolbibliotheek van Utrecht wekt de indruk dat de collectie over de gehele linie sterk Duits gericht was. Wat betreft de anatomie en pathologie was dat in ieder geval zo. Vanaf 1836 ruilde de Utrechtse hogeschool, waar leerlingen van de Rijkskweekschool colleges volgden, geregeld dissertaties met universiteiten in Afb. 4: Huis in de Kempen, rond 1900. De slechte lichamelijke Duitstalige landen. conditie van Jan Soldaat werd veroorzaakt door zeer belabberde Hierdoor vormde de leefomstandigheden van zowel de toekomstige soldaat in de burgermaatschappij als de krijgsman in het leger zelf. Duitstalige literatuur Schilder: Arthur Briët (1876-1939). lang een relatief groot Bron: www.museumnunspeet.nl gedeelte van de dan in Nederland. Bovendien speelde gehele collectie16. Geen wonder dat in in de wens naar juist Duitse 1841, toen het onderwijs aan de geneeskundigen voor de Nederlandse Rijkskweekschool gereorganiseerd regering wellicht nog mee, dat Pruisen werd, de kandidaat-kwekeling voortaan de meest waarschijnlijke bondgenoot de Duitse taal moest beheersen17. De aanzienlijke Duitse invloed op de was bij een eventueel treffen met Kweekschool moet worden gezien Frankrijk12. Duitse vorsten werkten op hun beurt mee in het vertrek van tegen de achtergrond van de grote geneeskundigen naar het Nederlandse invloed van Duitsland op de leger, omdat zij daarvoor een provisie Nederlandse maatschappij, de politiek opstreken13. en zeker ook de wetenschap, in de Naast het aantrekken van Duitse negentiende eeuw. Op politiek, militaire geneeskundigen, maakte de financieel en economisch gebied was Nederlandse overheid, zoals de impasse in de eerste helft van de Verhoeven schrijft, de functie van negentiende eeuw in Nederland zo officier van gezondheid aantrekkelijker groot dat veel politiek met een hogere rang en een beter geïnteresseerden ernstig twijfelden aan salaris. Tevens werd in 1803 te Leiden de levensvatbaarheid van een een instituut opgericht om de aspirant onafhankelijke Nederlandse natie. officieren van gezondheid beter op te Sommigen zagen als enige oplossing leiden. Dit instituut stond vanaf 1822 te de aansluiting bij Duitsland. Verwacht Utrecht en heette vanaf 1841 de werd dat dit land zich zou ontwikkelen Rijkskweekschool voor Militaire tot een grote, moderne en liberale Geneeskundigen. De vraag rijst hier op staatsgemeenschap. Na de wijziging hoe dit instituut aan de kennis en van de grondwet in 1848 behoorde de methoden kwam om de kwekelingen nationale identiteitscrisis weldra tot het beter op te leiden. Voor een antwoord verleden, maar de oriëntatie op moet ook hier gekeken worden naar Duitsland bleef. Ook in de tweede helft Duitsland. In 1808 telde het Leidse van de negentiende eeuw putten Hospitaal ter Instructie vier leraren: vrijwel alle politieke groeperingen hun J.F.C. Sebastian (1771-1840), inspiratie uit Duitse voorbeelden18. Op wetenschappelijk gebied was de A.G.F. Pflug (1758-1824), J.C. Reich Duitse invloed niet anders. Duitsland (1761-1816) en A. Luhrmann. Allen speelde in Europa een leidende rol in Duitsers en allen gepromoveerd14. Vergeleken met soortgelijke de wetenschappelijke communicatie. opleidingen elders in Europa leek de In dat land werd in 1808 voor het eerst Rijkskweekschool het meest op het Bibliothekwissenschaft gebruikt, en Friedrich-Wilhelm Institut in Berlijn15. begon met de komst van het Ook de leermiddelen waren vaak van referatenblad Pharmazeutisches Duitse oorsprong. Een steekproef van Zentral-Blatt in 1830 het directe achttien referaten uit de periode voorspel op de bibliotheek- en 1840-1882 leert dat deze vrijwel alle uit documentatiebeweging. In de tweede Duitse tijdschriften afkomstig waren. helft van de negentiende eeuw kreeg De in 1834-1835 verschenen Duitsland eveneens onbetwist de

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

39

maart 2010

leiding in de medische wetenschap19. Deze medische kennis konden toekomstige militaire geneesheren niet alleen opdoen via de leermiddelen op de Rijkskweekschool, maar ook door studie of werk in het buitenland. Dit was in de negentiende eeuw veel gebruikelijker dan nu. Vóór 1914 konden de Europeanen met grote vrijheid van Moskou tot Madrid reizen, studeren en ondernemen. Dit deden zij ook omdat de bevolking, van Jan met de pet tot academicus, veel meer internationaal was gericht dan tegenwoordig20. Afgaande op de studiereis van de latere hoogleraren J.C. Broers (1795-1855), P.J.I. de Fremery (1797-1855) en C.B. Tilanus (1796-1883) in 1818-1819, hadden Nederlandse geneesheren in het buitenland het meeste belangstelling voor de drie grote chirurgische klinieken van Parijs en de medische faculteit van de Ruprecht-KarlsUniversität in Heidelberg. Deze laatste is interessant omdat daar in 1815 de wetenschappelijke geneeskunde in Duitsland werd geïntroduceerd en de breuk met de speculatieve geneeskunde in gang werd gezet met de komst van de hoogleraren F. Tiedemann (1781-1861), J.W.H. Conradi (1780-1861) en L. Gmelin (1778-1853). Onder deze drie hoogleraren werden analyse, synthese en inductie de sleutelwoorden op medische faculteit21. Vaak promoveerden toekomstige militaire geneesheren aan een buitenlandse universiteit. Op die van Leuven na, waren dit vrijwel altijd Duitstalige universiteiten, namelijk die te Berlijn, Heidelberg, Straatsburg of Lübeck22. Een bekende uitzondering op deze regel was de directeur van de Rijkskweekschool en later de Inspecteur-Generaal van de Militair Geneeskundige Dienst, P.L. Beckers (1789-1851). Weliswaar studeerde ook hij aan een Duitse universiteit, namelijk in 1810 en 1811 te Würzburg, maar ook in 1812 en 1813 te Parijs, waar hij tevens promoveerde23. Ook na de studie bleef menig officier van gezondheid de geneeskundige ontwikkelingen in Duitsland op de voet volgen. Zo hield officier van gezondheid W. Krol op 30 januari 1884 een voordracht tijdens de vergadering van de Vereeniging ter Beoefening van de Krijgswetenschap. Hij zette uiteen hoe in Pruisen de militaire ziekendragers werden opgeleid en het militaire ziekentransport was geregeld. Krol kwam aan zijn wijsheid door boeken van Duitse collega’s te lezen,

met Duitse officieren van gezondheid te spreken en in Berlijn de Hygiënische Tentoonstelling te bezoeken. Krol besloot zijn voordracht met de opmerking dat het geen kwaad kon: ‘… als we onze middelen van ziekentransport en verpleging te velde vergelijken met hetgeen elders is ingevoerd … Onze geneeskundige legerdienst moet, bij gemis aan eigen ervaring in den zoo geheel van den vroegeren toestand verschillende vorm, … ernstig te rade gaan met hetgeen oorlogvoerende volken ons kunnen leeren.’ Het betoog van Krol bleef niet tot de vergadering beperkt. De redevoering werd in een oplage van 2000 exemplaren verspreid. De Nederlandse medici die in het buitenland hadden gestudeerd, gewerkt of gereisd, werden samen met de Duitse officieren van gezondheid in Nederland een belangrijke schakel in de overdracht van nieuwe medische kennis vanuit Duitsland. Zij deden dat als leraar aan de Rijkskweekschool of aan een universiteit, via publicaties of door persoonlijk contact met Nederlandse geneesheren24.

Afb. 5: De slag bij Bautersem, 12 augustus 1831, gedurende de Tiendaagse Veldtocht. De Britse regering wilde tijdens de Belgische Opstand in 1830 koning Willem I niet helpen, onder andere omdat zij het Nederlandse leger te zwak achtte. Schilder: Nicolaas Pieneman, 1833. Bron: www.geheugenvannederland.nl

wetten in 1865 van de historicus en staatsman J.R. Thorbecke (1798-1872) moesten militaire geneeskundigen voortaan ook het geneeskundig staatsexamen afleggen om het artsdiploma te verkrijgen. Overigens, toevallig of niet, Thorbecke bezocht na zijn promotie in Leiden enkele Duitse universiteiten en werkte hierna in Giessen en Göttingen als privaat-docent. In ieder geval verviel met het aannemen van zijn geneeskundige wetten het bestaansrecht voor een afzonderlijke militaire opleiding. In 1868 werd de opleiding naar Amsterdam verplaatst. Daar werden de toekomstige officieren van gezondheid ingeschreven aan het Athenaeum Illustre, vanaf 1877 Gemeente Universiteit (thans Universiteit van Amsterdam) genoemd. In het Afb. 6: Johan Rudolf Thorbecke. Minister van Staat en minister van Binnenlandse Zaken. Met het aannemen van de geneeskundige garnizoenshospitaal wetten in 1865 van Thorbecke moesten militaire geneeskundigen werden specifiek voortaan ook het geneeskundig staatsexamen afleggen om het militair geneeskundige artsdiploma te verkrijgen. onderwerpen Schilder: Johan Heinrich Neuman, 1852. Bron: www.geheugenvannederland.nl onderwezen. Deze Opheffing Rijkskweekschool Datgene wat Verhoeven schrijft over de opheffing van de Rijkskweekschool klopt als een zwerende vinger. Met het aannemen van de geneeskundige

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

40

maart 2010

werden na het artsexamen in een aanvullingsexamen getoetst. De wet van 2 augustus 1880 maakte aan deze opleiding een einde. Er werden geen nieuwe kwekelingen meer aangenomen. Hiervoor in de plaats volgden jaarlijks enige studenten in de geneeskunde aanvullende cursussen in het militaire hospitaal te Amsterdam of Utrecht. Burgergeneeskundigen die reserve-officier wilden worden, moesten zes maanden een cursus volgen in vijf militaire en militair geneeskundige vakken25. De opheffing van de aparte opleiding voor militaire geneeskundigen gebeurde mede om redenen van overbodigheid. Dit moet gezien worden tegen de achtergrond dat de medische wetenschap in Nederland in de loop van de negentiende eeuw was gemoderniseerd. Beschouwing en speculatie hadden rond 1875 plaatsgemaakt voor rede, experiment en waarneming. Symbolisch voor de nieuwe geest is dat in 1876 de naam ‘hogeschool’ werd vervangen door ‘universiteit’. De universiteiten werden het middelpunt van wetenschap en techniek. De academische ziekenhuizen hielden hiermee gelijke tred. Het enorme wetenschappelijke apparaat dat de medische faculteiten van de universiteiten opbouwden, paste niet in het kader van de Kweekschool. De school zou hierdoor degraderen tot een tweederangs vakschool. Dit is niet gebeurd. Op het

hoogtepunt van haar bestaan is zij opgeheven24. Geen rimpels. Geen grijze haren. De Rijkskweekschool is gestorven als een mooie jonge vrouw vereeuwigd door Briët. Veel van haar blijft geheim. Ook na dit artikel blijft, even als bij de dame, veel om te interpreteren en te fantaseren. Toch is er nu weer iets meer van haar ontboezemd. summ a r y

ENLIGHTENMENT, GERMAN INFLUENCE AND THE “RIJKSKWEEKSCHOOL” FOR MILITARY DOCTORS, 1795-1868 A preference for contemplation and speculation still characterised medical science at the beginning of the nineteenth century. In the course of that same century, however, the “Rijkskweekschool” (National Training College) for military doctors in Utrecht emerged and natural sciences became the base for medical practice. This change in thought and attitude was caused by the Enlightenment (1680-1780). This movement advocated that acting and thinking ought to be solely based on reason. Military Medicine was also stimulated by circumstances that arose from the Enlightenment. These were secularisation, equality - resulting in consideration for neglected groups like soldiers - and nationalism that resulted in increased interest in military affairs. The Dutch Government intended to reform the Military Medical Services by employing competent doctors. To this end they sought to learn from German experiences, where the practice of modern medicine started earlier than in the Netherlands. Further, German rulers were personally awarded compensation when their military doctors were commissioned by the Dutch Army. In addition, skilled doctors were attracted by higher ranks and better pay. In order to be able to train capable health officers, an Institute was founded in 1803 in Leiden. This Institute moved to Utrecht in 1822 and was known as “Rijkskweekschool” for Military Doctors from 1841. Its knowledge base was of German origin, through German professors and educational material from Germany. This prominent German influence on the “Rijkskweekschool” has to be considered taking into account the huge German impact in the nineteenth century on the Dutch society, politics and, in particular, science.

Closing down of the special school for military doctors happened a.o. because it became superfluous in the context of the modernised medical science in the Netherlands in the nineteenth century. Around 1875, contemplation and speculation were finally replaced by reason, experiment and observation. Afkortingen in de noten: a.w. : aangehaald werk jrg. : jaargang NMGT : Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift Noten: 1. Verhoeven P.P.A.M.: Het onderwijs aan de Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen, in: NMGT, jrg. 62, 2009, nr. 6, p. 205-208. 2. Lindeboom G.A.: Inleiding tot de geschiedenis der geneeskunde, Rotterdam 1993 (7) (Opnieuw bewerkt door M.J. van Lieburg), p. 197, 202. 3. Kerkhoff A.H.M.: De militair-geneeskundige dienst en de medische hervormingen in de negentiende eeuw, in: Moulin, D. de (red.), ’s-Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen te Utrecht (1822-1865), Amsterdam 1988. (Nieuwe Nederlandse Bijdragen tot de Geschiedenis der Geneeskunde en der Natuurwetenschappen, nr. 26), p. 8. Rietbergen P.J.A.N.: Dromen van Europa. Een cultuur-geschiedenis, Amersfoort 1994. (Cultuurhistorische beschouwingen, deel 1), p. 84-87. 4. Hardenberg H.: Overzigt der voornaamste bepalingen betreffende de sterkte, zamenstelling, betaling, verzorging en verpleging van het Nederlandsche leger, sedert den vrede van Utrecht in 1713 tot den tegenwoordigen tijd. Hoofdzakelijk op voet van vrede, deel 1, ’s-Gravenhage 1858, p. 224, 225. Kerkhoff A.H.M.: Over de geneeskundige verzorging van het Staatse leger, Nijmegen 1976, p. 166. Kossmann E.H.: De Lage Landen 1780-1980. Twee Eeuwen Nederland en België, deel 1, 1780-1914, Amsterdam en Brussel 1986, p. 80, 84-86. 5. Gemeentearchief ’s-Hertogenbosch: Oud Archief, inv. A201. Stadsresoluties, 16-10-1794 folio 430 verso en 28-10-1794 folio 461 recto. Foulcault M.: Geboorte van de kliniek. Een archeologie van de medische blik, Nijmegen 1986, p. 94. Houben L.G.A.: Geschiedenis van Eindhoven. De stad van Kempenland, naar voor het meestendeel onuitgegeven handschriften bewerkt, deel 2, Turnhout 1890, p. 348, 349. Kossmann: a.w., p. 78, 83-86. Presser J.: Napoleon. Historie en legende, Amsterdam en Brussel 1974 (5), p. 318, 319. De Wijs L.G.: Uit het dagboek van Adriaan van der Willigen, Drossaard in Tilburg (1795-1802). Met annotatiën, Tilburg 1939, p. 9-13, 52, 53, 57. Vreede P.: Mijn levensloop, in: Boven, M.W. van, e.a. (red.), Pieter Vreede. Mijn levensloop, Hilversum 1994 (Egodocumenten deel 7), p. 7, 8, 20, 21, 81, 82. 6. Kerkhoff: De militair-geneeskundige dienst, a.w., p. 8. Schulten C.M.: Buitenlandse invloeden op het Nederlandse Leger gedurende de periode 1813-1830, in: Mededelingen van de Sectie Krijgsgeschiedenis Koninklijke Landmacht, deel 1, nr. 2, ’s-Gravenhage 1978, p. 137. 7. Van der Aa A.J.: Biographisch woordenboek der Nederlanden, bevattende Levensbeschrijvingen van zoodanige Personen, die zich op eenigerlei wijze in ons Vaderland hebben vermaard gemaakt, deel 13, Haarlem 1868, p. 145. Schulten: a.w., p. 137. 8. Portegies M.M.: De gezondheid van de Nederlandse soldaten en het beleid hierin van het opperbevel te ’s-Hertogenbosch, 1813-1840, in: NMGT, jrg. 47, 1994, nr. 5, p. 175.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

41

maart 2010

9. Schulten: a.w., p. 137. Wels C.E.: Nederland en Europa 1830-1840, in: Algemene Geschiedenis der Nederlanden, deel 11, Weesp 1983, p. 295. 10. Roding J.: Schoon en net, hygiëne in woning en stad. De cultuurgeschiedenis van bad en toilet, ’s-Gravenhage 1986 (Architectuur en Stedenbouw nr. 8), p. 57, 86. 11. Langeveld A.P.M.: Van applicatiecursus tot kweekschool. De beginjaren van de militairgeneeskundige opleiding in Nederland, in: Moulin, ’s-Rijkskweekschool, a.w., p. 17. 12. Portegies M.M., Kerkhoff A.H.M.: Officieren van gezondheid als verspreiders van nieuwe geneeskundige denkbeelden, 1814-1855, in: NMGT, jrg. 51, 1998, nr. 2, p. 47. Wels: a.w., p. 293-295. 13. Kikkert J.G.: Geld, macht & eer. Willem I, Koning der Nederlanden en Belgen 1772-1843, Utrecht 1995, p. 139-141. 14. Langeveld: a.w., p. 18, 19. Verhoeven: a.w., p. 206. 15. Van Lieburg M.J.: De academisering van de militair-geneeskundige opleiding in Nederland (1860-1880), in: Moulin (red.), a.w., p. 86. 16. Grosheide D. e.a.: Vier eeuwen Universiteitsbibliotheek Utrecht, deel 1, Utrecht 1986, p. 171, 172. Schillings P.H.M.: Tuberculose in Nederland tussen Laennec en Koch, in: Lieburg, M.J. van e.a. (red.), Kracht en stof. De introductie van moderne natuurwetenschappelijke denkwijzen in de geneeskunde, zoals blijkt uit de Nederlandse medische vakbladen, 1840-1870, Amsterdam 1985. (Nieuwe Nederlandse Bijdragen tot de Geschiedenis der Geneeskunde en der Natuurwetenschappen, nr. 13), p. 99. 17. Beukers H.: Bloei en kritiek. Het onderwijs onder de inspecteurs Beckers en Snabilé, in: Moulin, ’s-Rijkskweekschool, a.w., p. 44. 18. Boogman J.C.: Achtergronden, tendenties en tradities van het buitenlands beleid van Nederland (eind zestiende eeuw-1940), in: Beugel, E.H. van der, e.a., Nederlandse buitenlandse politiek. Heden en verleden, Baarn 1978, p. 20, 21. Kossmann: a.w., p. 180. 19. Grosheide: a.w., p. 152. Lindeboom: a.w., p. 228. 20. Van Doorn J.A.A.: Hoe één is Europa eigenlijk?, in: Brabants Dagblad, 18-4-1998, jrg. 227, nr. 246, p. 2. 21. Deelman H.T.: De geneeskunst voor honderd jaren. Ontleend aan het dagboekreisjournaal van C.B. Tilanus beschrijvende de reis van J.C. Broers, P.J.I. de Fremery en C.B. Tilanus naar Parijs en Duitschland in 1818-1819, in: Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, jrg. 64, 1920, eerste helft, nr. 1, p. 12-77. Lindeboom G.A.: Dutch Medical Biography. A Biographical Dictionary of Dutch Physicians and Surgeons 1475-1975, Amsterdam 1984, p. 265, 633, 1977. Schipperges H., Krebs, H.: Heidelberger Chirurgie 1818-1968. Eine Gedenkschrift zum 150 jährigen Bestehen der Chirurgischen Universitätsklinik, Berlin enz., 1968, p. 29, 30. Wolgast E.: Die Universität Heidelberg 1386-1986, Berlin enz., p. VII. 22. Van der Werff J.: Uniformen en officieren van de geneeskundige dienst van het Nederlandse leger in verleden en heden, in: NMGT, jrg. 11, 1958, nr. 1, p. 26, 27. 23. Daniëls C.E.: Beckers, in: Hirsch, A. (red.), Biographisches Lexikon der hervorragenden Aerzte aller Zeiten und Völker, deel 1, Berlin en München 1962 (3), p. 414. 24. Portegies, Kerkhoff: a.w., p. 46, 49, 50. Spoelstra D.: Dr. Antonius Mathijsen (1805-1878), uitvinder van het gipsverband. Leven en werken van een Nederlandse officier van gezondheid met als achtergrond de militair geneeskundige dienst in zijn tijd, Assen 1970, p. 247, 313-315. 25. Lieburg: a.w., p. 83-87, 89. Spoelstra: a.w., p. 235. Van der Werff: a.w. nr. 5, p. 154, 155.

O O R S P RO NKELIJK

AR T I K E L

Slaap en inzetbaarheid tijdens militaire missies Samenvatting Tijdens militaire missies kunnen manschappen geconfronteerd worden met zware lichamelijke en mentale belasting, ploegendienst, matige slaapfaciliteiten en ongunstige omgevingscondities. Onder die omstandigheden kan ernstig slaapgebrek optreden, hetgeen bij de betrokken militairen kan leiden tot vermindering van de weerbaarheid, prestaties en weerstand tegen infectieziekten. Militaire deskundigen zijn het er dan ook over eens dat het belangrijk is te zorgen voor voldoende herstel-slaap teneinde optimale inzet en effectiviteit te garanderen. Voor het slaap- en alertheidsmanagement tijdens militaire missies is het belangrijk rekening te houden met de aanzienlijke individuele verschillen die er bestaan in slaapbehoefte, tolerantie voor slaapgebrek en het functioneren tijdens nachtdienst. In dat kader wordt in dit artikel beschreven wat er bekend is over individuele verschillen op het gebied van slaap, effecten van slaapdeprivatie en effecten van maatregelen om vermoeidheid tegen te gaan. Er wordt geconcludeerd dat het nuttig is om softwareprogramma’s te ontwikkelen, waarin ook de persoonsgebonden kenmerken worden geïncorporeerd. Dergelijke programma’s kunnen begeleiding bieden bij de planning van militaire operaties en zouden, als “digital coach” kunnen dienen om de individuele militair te trainen om hun persoonlijke capaciteiten zo goed mogelijk te leren kennen en benutten. Inleiding Tijdens militaire missies kunnen manschappen geconfronteerd worden met zware lichamelijke en mentale belasting, ploegendienst, matige slaapfaciliteiten en ongunstige omgevingscondities, zoals extreme temperaturen. Er zijn overtuigende aanwijzingen dat dergelijke condities, zoals bijvoorbeeld ondervonden kunnen worden in Irak en Afghanistan, leiden tot verstoring van de slaap en slaapgebrek veroorzaken1,2 met als gevolg een vermindering van de weerbaarheid, alertheid en prestaties van de betrokken militairen en een verhoogde kans op het maken van

fouten1,3,4,5,6,7,8. Slaapgebrek wordt ook geassocieerd met een verminderde weerstand tegen infectieziekten9 en langdurige slaapdeprivatie wordt in verband gebracht met obesitas, harten vaatziekten, arthritis en diabetes mellitus10,11. Militairen moeten niet alleen het hoofd bieden aan slaapgebrek, maar ze moeten ook vaak ’s nachts opereren. ’s Nachts zijn de prestaties en alertheid tussen 02:00 en 06:00 uur op hun laagste niveau en het risico om fouten te maken is dan het hoogst7,8,12,13,14. Daarbij komt nog dat men de nachtdienst minder fit begint omdat de

door drs. M. Simons

slaap overdag korter en meer verstoord is dan ’s nachts12,15. In het militaire bedrijf kan de combinatie van onvoldoende slaap overdag en verhoogde slaapdruk ’s nachts een rol spelen bij alle personeel dat in shifts “klokrond” wordt ingezet. Militaire deskundigen zijn het er over eens dat het belangrijk is te zorgen voor voldoende herstel-slaap teneinde optimale inzet en effectiviteit te garanderen. Er staan regelmatig artikelen in de media over het gebrek aan slaap van militairen die opereren in conflictgebieden. Een recente publicatie betrof bijvoorbeeld een Brits veldhospitaal in Afghanistan, waar het medische personeel werkdagen maakte van 22 uur16. Een artikel in de Amerikaanse militaire pers benadrukt de negatieve effecten van slaapgebrek op hogere-orde functies, zoals beslissen, probleem oplossen, “situational awareness” en morele beoordeling17. Het artikel betoogd dat de negatieve effecten van slaapgebrek op de “situational awareness” het risico op “friendly-fire” incidenten kunnen verhogen. In maart 2009 werden nieuwe richtlijnen betreffende slaap door de US Army gepubliceerd18, waarin wordt aanbevolen dat de militairen elke nacht 7 tot 8 uur slaap van goede kwaliteit moeten krijgen teneinde goed te kunnen blijven functioneren. Dit advies gaat veel verder dan een vorig advies waarin werd gesteld dat soldaten tijdens continu operaties minimaal 4 uur ononderbroken slaap per 24 uur nodig hebben19. In het nieuwe advies wordt het belang van voldoende slaap onderstreept met de volgende tekst18: “Sleep should be viewed logistically as an item of resupply, like water, food, fuel, and ammunition. Commanders need to plan proactively for adequate resupply of sleep for themselves and their subordinates. Most leaders and soldiers underestimate their own total daily sleep need, and fail to recognize the effects that chronic sleep loss has on their own performance.” Senior arts-onderzoeker, TNO Defensie en Veiligheid, Soesterberg. Affiliatie: TNO Human Factors. Dit artikel werd geschreven in het kader van het programma V812 “Militair Prestatievermogen”. Artikel ontvangen december 2009.

Afb. 1: Slaapcondities zijn niet altijd optimaal. Foto: Eric Feferberg / AFP.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

42

maart 2010

avondmensen hebben dus een verschillend 24-uurs slaap/alertheidsritme (circadiaan ritme) en dit blijkt een stabiele en consistente individuele eigenschap te zijn26. Deze verschillen in het circadiane ritme worden in verband gebracht met variaties (polymorfismen) in het PERIOD3-gen (PER3).

Afb. 2: Power Nap in zand en hitte.

Hoeveel slaap is voldoende? De aanbeveling van de US Army dat soldaten 7 tot 8 uur goede slaap gedurende de nacht nodig hebben is wetenschappelijk juist, maar operationeel vaak niet haalbaar. Voor de praktijk is het daarom belangrijk om na te gaan hoeveel slaap men minimaal nodig heeft om goed te kunnen blijven functioneren. Voor een gemiddelde gezonde bevolking geldt dat de negatieve effecten van slaapgebrek op alertheid en prestaties duidelijk worden als men per 24 uur minder dan 6 uur slaapt3,20. Het antwoord op de vraag hoeveel slaap nodig is om optimaal te kunnen functioneren wordt bemoeilijkt door aanzienlijke individuele verschillen in slaapbehoefte en in tolerantie voor slaapgebrek. Van Thomas Edison was bijvoorbeeld bekend dat hij genoeg had aan 4 uur slaap per nacht, terwijl Albert Einstein 10 uur per nacht nodig had, tenzij hij het druk had want dan had hij 11 uur nodig. Voor het slaap- en alertheidsmanagement tijdens militaire missies is het belangrijk rekening te houden met de individuele verschillen in slaapbehoefte en tolerantie voor slaapgebrek en daar, indien mogelijk, gebruik van te maken. In dat kader is het nuttig om de oorzaken en de grootte van de individuele verschillen te bestuderen. Individuele verschillen De Britse militaire richtlijnen voor management van onregelmatige werk/rust schema’s benadrukken dat men de individuele slaapbehoefte en tolerantie voor slaapgebrek bij de

planning moet betrekken21. Vrouwen hebben bijvoorbeeld over het algemeen een grotere slaapbehoefte dan mannen en vrouwen die minder dan 5 uur per nacht slapen zouden eerder aandoeningen kunnen krijgen die geassocieerd zijn met chronische onsteking22. Voor de invloed van leeftijd geldt dat de slaapduur met de jaren afneemt en dat slaapdeprivatie bij ouderen een minder groot effect heeft op de prestaties dan bij jongeren23. Hoewel ouderen minder gevoelig zijn voor de effecten van slaapgebrek, hebben zij meer moeite met onregelmatige werk/rust patronen. Recent onderzoek heeft aanwijzingen geleverd dat individuele verschillen in slaapbehoefte een genetische basis hebben. He et al.24 hebben een mutatie in het hDEC2-gen gevonden, die geassocieerd is met habituele korte slaapduur. Dit is de eerste bekende menselijke genetische mutatie die niet de timing van slaap bepaalt maar de duur van de slaap. De resultaten van He et al. wijzen er op dat de slaapbehoefte in ieder geval voor een deel genetisch bepaald is. Een andere belangrijke voorspeller van individuele habituele slaappatronen is het feit of iemand een “ochtendmens” of “avondmens” is. In vergelijking met avondmensen (“night owls”) gaan ochtendmensen (“early birds”) eerder naar bed, staan eerder op, slapen korter, hebben minder rapid eye movement (REM) slaap en zijn ’s ochtends alerter. ’s Avonds zijn de avondmensen echter actiever en scoren ze beter op aandachtstaken dan ochtenmensen25. Ochtend- en

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

43

maart 2010

Een gezamenlijke studie van de Universiteiten van Luik (België) en Surrey (UK)27 heeft recentelijk aangetoond dat mensen met een korte vorm van het PER3-gen (“short PER3”) beter presteren na slaapdeprivatie dan mensen met de lange vorm (“long PER3”). Deze resultaten wijzen er op dat avondmensen (geassocieerd met “short PER3”) langer wakker kunnen blijven voor ze vermoeid raken dan ochtendmensen (geassocieerd met “long PER3”). Na 10 uur wakker zijn toonden de “early birds” op de functionele MRI minder activiteit dan de “night owls” in hersengebieden die geassocieerd zijn met aandachtsfuncties. De “early birds” voelden zich ook slaperiger en deden langer over de aandachtstaak. De resultaten van deze studie tonen aan dat er individuele verschillen bestaan in de wijze waarop de hersenen cognitieve processen controleren (“executive control”) in relatie met de tijd van de dag en periode dat men wakker is27. Een ander onderzoeksgebied houdt zich bezig met de aanzienlijke individuele verschillen in de effecten van slaapdeprivatie28. Verschillen in gevoeligheid voor vermoeidheid veroorzaakt door slaapdeprivatie zijn o.a. vastgesteld bij militaire vliegers29. Deze verschillen houden mogelijk verband met individuele verschillen in corticale activatie tijdens een referentietaak die gemaakt werd terwijl de vliegers goed uitgerust waren30,31,32. Maatregelen om de prestaties en alertheid te verbeteren Maatregelen die prestaties en alertheid kunnen optimaliseren bestaan uit voldoende slaap voordat de dienst begint, korte slaapjes (“power naps”) en het gebruik van slaapmedicatie en/of stimulerende middelen33,34. De recente aanbevelingen van de US Army noemen het nut van “vóórslapen” voordat men een periode met slaapgebrek in gaat (“sleep banking” of “topping up sleep”)18. Het nut van “sleep banking” werd onderzocht door Rupp et al.35 die vond dat mensen, die

een week lang 10 uur per nacht hadden geslapen, in de daaropvolgende week, waarin ze maar 3 uur per nacht konden slapen, beter presteerden dan hun collega’s die de week ervoor 7 uur in plaats van 10 uur per nacht hadden geslapen. Er is echter nog te weinig onderzoek gedaan om al te kunnen concluderen dat “sleep banking” nuttig is, maar er kan al wel worden gesteld dat het praktisch een moeilijk haalbare maatregel zal zijn. Het is namelijk voor de meeste mensen, die gewend zijn 7 tot 8 uur te slapen, vrijwel onmogelijk om verplicht 10 uur te slapen als ze niet ernstig vermoeid zijn of slaapmedicatie kunnen gebruiken.

dopamine transmissie in de hersenen te bevorderen, bleek in een lage dosis (100 mg) tijdens slaapdeprivatie alleen effectief bij mensen met een genetische variatie (Val/Val genotype) van een enzym (catechol-Omethyltransferase; COMT) dat de afbraak van dopamine bevordert40. Een lage dosis modafinil bleek alleen effectief bij mensen die tijdens slaapdeprivatie lage dopamineconcentraties in de prefrontale cortex hebben. Het merendeel van de gezonde mensen heeft hogere dopamine concentraties in de prefrontale cortex en bij hen ziet men pas bij hogere doses (200 mg of meer) effecten van modafinil 41,42,43.

Individuele verschillen Terwijl de meeste vermoeide militairen geen moeite hebben om in slaap te vallen als ze de kans krijgen om een “power nap” te doen, zijn er enkelen die dat niet kunnen. Ook zullen er enkelen zijn die niet willen slapen omdat ze weten dat ze veel langer dan hun collega’s slaperig en duf zullen blijven na het ontwaken (slaap inertia)34. Dit gegeven illustreert dat men bij het plannen van maatregelen om voldoende slaap te garanderen en om de effecten van slaapgebrek tegen te gaan, rekening moet houden met aanzienlijke individuele verschillen in het effect van de verschillende maatregelen.

Implicaties Het voorstel in de nieuwe US Army richtlijnen om 7-8 uur slaap per nacht te plannen is praktisch niet haalbaar tijdens militaire inzet bij conflicten. Het is ook de vraag of het haalbaar is om in de week vóór een veeleisende inzet extra te kunnen slapen (“sleep banking”). Er werd dan ook vanuit de militaire hoek flinke kritiek op de voorstellen geleverd44. Niettemin blijft het belangrijk om alle kansen te benutten om zoveel mogelijk slaap te krijgen, omdat slaapgebrek een ongunstig effect heeft op het beslisvermogen en op de prestaties, terwijl ook de langetermijneffecten van slaapgebrek een reden tot zorg zijn. Het wordt algemeen aanbevolen om in ieder geval te proberen 7-8 uur slaap per 24 uur te krijgen. Het is optimaal om deze slaap in een aaneengesloten

Cafeïnehoudende dranken worden vrij algemeen gebruikt om alert te blijven, maar het effect van cafeïne vertoont grote verschillen tussen mensen. Deze verschillen hangen mogelijk samen met genen die coderen voor cafeïnereceptoren in de hersenen. Genetische variatie in de adenosine A2A receptor wordt in verband gebracht met angstgevoelens na gebruik van cafeïne, hoewel opgemerkt moet worden dat het mensen betrof die normaal zelden cafeïne gebruikten36,37. Individuele verschillen in het effect van cafeïne op slaap hebben waarschijnlijk ook te maken met genetische variatie in de adenosine A2A receptor38. Het adenosinesysteem lijkt ook een rol te spelen bij de individuele verschillen in gevoeligheid voor slaapdeprivatie. Mensen die gevoelig zijn voor de stimulerende effecten van cafeïne, hebben zonder cafeïne meer moeite om ’s nachts hun alertheid op peil te houden dan mensen die ongevoelig zijn voor cafeïne39. Modafinil, een middel dat waakzaamheid stimuleert door

Afb. 3: Slapen waar je maar kunt ......

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

44

maart 2010

periode te genieten, maar als dat door de omstandigheden niet kan, is het belangrijk om zoveel slaap “te pakken” dat de optelsom van alle korte perioden in de buurt van 7-8 uur komt. Een dergelijke aanbeveling wordt ondersteund door onze bevinding dat verkeersvliegers tijdens een stopover met twee slaapperioden van 4 uur per 24 uur even fit waren als na 7-8 uur aaneengesloten slaap45. Dit betrof echter een kleine steekproef (n=19) en er zijn geen data uit andere bronnen beschikbaar die dit punt verder wetenschappelijk kunnen onderbouwen. Het zou daarom nuttig zijn om in veldsituaties te onderzoeken of bijv. twee slaapperioden van 4 uur per dag (of vier perioden van 2 uur) net zo nuttig zijn als één aaneengesloten slaapperiode van 8 uur. De hierboven besproken onderzoeken illustreren dat persoonsgebonden eigenschappen in belangrijke mate voorspellen hoe iemand het beste met slaapgebrek en onregelmatige werk/rustschema’s kan omgaan. Als commandanten zich uitsluitend baseren op gemiddelde groepsdata, kan dat leiden tot een minder goede inschatting van de effecten van missiestressoren op de veiligheid en prestaties. Het zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren dat men de meest gevoelige personen zou verdenken van een gebrek aan motivatie, terwijl ze in werkelijkheid een genetisch bepaalde grotere slaapbehoefte hebben. Kennis van de individuele vermogens en van de taken die het meeste te lijden

hebben onder slaapgebrek, zou militaire leiders kunnen helpen om de effecten van slaapgebrek, dat onvermijdelijk is tijdens militaire operaties, te kunnen minimaliseren en de meest effectieve tegenmaatregelen te kiezen. Het lijkt niet wenselijk om mensen bij aanmelding te gaan selecteren op hun genetische informatie op het gebied van slaapbehoefte en tolerantie voor slaapgebrek en vermoeidheid. Ten eerste is daarvoor de wetenschappelijke basis nog niet “hard” genoeg en ten tweede hangt het van de situatie af welke persoonsgebonden eigenschappen het meest nuttig kunnen zijn. Zo zijn na slaapdeprivatie de “avondmensen” waarschijnlijk langer effectief inzetbaar, maar zijn in de vroege ochtend de “ochtendmensen” effectiever. Selectie lijkt dus niet aan te raden, maar het is wel nuttig als iemands persoonsgebonden eigenschappen op dit gebied bekend zijn. Dat is belangrijk zowel voor de man zelf, als voor zijn commandant, die de sterke en zwakke punten van zijn team zal willen kennen. In dat kader is het belangrijk om de oorzaken en de grootte van de individuele verschillen te onderzoeken en deze informatie te gebruiken om methoden te ontwikkelen die op maat gemaakt zijn voor de individuele vermogens en behoeften van militair personeel. Hiervoor kunnen vanuit reeds bestaande software programma’s45,46 instrumenten worden ontwikkeld die begeleiding kunnen bieden aan de planners van militaire operaties. Men kan daarmee bijv. voorspellen wanneer de alertheid en fitheid in de gevarenzone dreigen te komen, wanneer (en hoeveel) rust geboden is en wanneer (en welke) farmacologische ondersteuning geïndiceerd is (hypnotica47, stimulantia48). Vanuit dergelijke programma’s zouden bovendien “digital coaches” kunnen worden ontwikkeld, die persoonlijke begeleiding en ondersteuning bieden. Dergelijke digital coaches kunnen bijv. gebruikt worden tijdens militaire trainingen met het doel militairen bewust te maken van hun persoonlijke slaap- en alertheidprofiel en hun fitheid te bevorderen d.m.v. persoonlijke adviezen over slaaphygiëne en leefstijl. Militairen kunnen op deze manier getraind worden om hun persoonlijke capaciteiten te benutten om de missieeffectiviteit onder moeilijke omstandigheden te optimaliseren.

summ a r y

SLEEP AND COMBAT READINESS DURING SUSTAINED MILITARY OPERATIONS Heavy physical exercise, severe mental stress, inadequate sleep facilities, and hostile environmental conditions, such as experienced during sustained military operations, may lead to significant sleep disturbance and sleep loss. Deficient sleep is associated with impaired performance, alertness, and resilience. Military scientists generally agree that ensuring sufficient restorative sleep is an important measure to optimise and maintain performance. The issue of how much sleep is needed for optimal performance is complicated by considerable inter-individual differences in sleep requirement, tolerance of sleep deprivation, and coping with night duties. In order to successfully manage sleep and alertness of troops during sustained operations, these differences have to be taken into account. This article describes the mechanisms underlying the inter-individual differences related to sleep and circadian factors. It is concluded that it would be useful to develop software programmes that are customised to the individual characteristics and needs of military personnel. Such tools could provide guidance to those planning military operations and could also be useful in the education of troops about how to use their personal capacities to optimise mission effectiveness under difficult circumstances.

Referenties: 1. Lieberman H.R., Bathalon G.P., Falco C.M., Kramer F.M., Morgan C.A. 3rd, Niro P.: (2005). Severe decrements in cognition function and mood induced by sleep loss, heat, dehydration, and undernutrition during simulated combat. Biological Psychiatry, 57(4), 422-429. 2. Booth C.K., Probert B., Forbes-Ewan C., Coad R.A.: (2006). Australian army recruits in training display symptoms of overtraining. Military Medicine, 171 (11), 1059-64. 3. Belenky G., Wesensten N.J., Thorne D.R., Thomas M.L., Sing H.C., Redmond D.P. et al.: (2003). Patterns of performance degradation and restoration during sleep restriction and subsequent recovery: a sleep dose-response study. Journal of Sleep Research, 12, 1-12. 4. Killgore W.D., Balkin T.J., Wesensten N.J.: (2006). Impaired decision making following 49 h of sleep deprivation. Journal of Sleep Research, 15 (1), 7-13. 5. Mignot E.: (2008). Why we sleep: The temporal organization of recovery. PLoS Biology, 6 (4), e106. doi:10.1371/journal. pbio.0060106. 6. Miller N.L., Matsangas P., Shattuck L.G.: (2008). Fatigue and its effects on performance in military environments.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

45

maart 2010

In: Hancock P.A. & Szalma J.L. (Eds) Performance under Stress. Aldershot, Hampshire, UK: Ashgate Publishing Ltd, pp. 236-239. 7. Folkard S., Tucker P.: (2003). Shift work, safety and productivity. Occupational Medicine, 53, 95-101. 8. Spencer M.B., Robertson K.A., Folkard S.: (2006). The development of a fatigue risk index for shiftworkers. Health and Safety Executive Research Report 446. HSE Books: Sudbury, Suffolk, UK. Available from: www.hse.gov.uk/research/rrhtm/rr446.htm 9. Cohen S., Doyle W.J., Alper C.M., Janicki-Deverts D., Turner R.B.: (2009). Sleep habits and susceptibility to the common cold. Archives Internal Medicine, 169 (1), 62-67. 10. Spiegel K., Knutson K., Leproult R., Tasali E., Van Cauter E.: (2005). Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and Type 2 diabetes. Journal of Applied Physiology, 99, 2008-2019. 11. Irwin M.R., Wang M., Ribeiro D., Cho H.J., Olmstead R., Breen E.C., Martinez-Maza O., Cole S.: (2008). Sleep loss activates cellular inflammatory signaling. Biological Psychiatry, (6), 538-40. 12. Åkerstedt T., Torsvall L., Gillberg M.: (1982). Sleepiness and shift work: field studies. Sleep, 5 (suppl 2), S95-S106. 13. Smith L., Folkard S., Poole C.J.M.: (1994). Increased injuries on night shift. Lancet, 344, 1137-39. 14. Simons M., Valk P.J.L.: (1998). Early starts: effects on sleep, alertness and vigilance. AGARD-CP-599; NATO-AGARD, Neuilly-surSeine, France. pp. 6/1-6/5. 15. Åkerstedt T.: (1995). Work hours, sleepiness and the underlying mechanisms. Journal of Sleep Research, 4 Suppl. 2, 15-22. 16. Lloyd A.: (14 August 2009). Another bloody day fighting for lives on the front line of military medicine. The Times, pp. 12-13. 17. Robson S.: (17 March 2009). Report: Troops need more sleep. The Stars and Stripes, Available from: http://www.stripes.com/ article.asp?section=104&article=61374 [Accessed 29 July 2009]. 18. Field Manual No. 6-22.5. Combat and operational stress control manual for leaders and soldiers. Chapter 4, Sleep Deprivation. Headquarters Department of The Army Washington, DC, 18 March 2009. Available from: https://rdl.train.army.mil/soldierPortal/ atia/adlsc/view/public/9509-1/fm/622.5/toc.htm#toc [Accessed 24 August 2009]. 19. Field Manual No. 22-51. Leaders’ manual for combat stress control. Appendix A: Leader Actions to Offset Battle Fatigue Risk Factors, A-9. Deprived of Sleep. Headquarters Department of The Army Washington, DC, 29 September 1994. Available from: http://www.globalsecurity.org/military/library/ policy/army/fm/22-51/22-51_l.htm#A-9 [Accessed 24 August 2009]. 20. Belyavin A.J., Spencer M.B.: (2004). Modeling performance and alertness: the QinetiQ approach. Aviation Space and Environmental Medicine, 75 (3 Suppl), A93-103. 21. Rogers A.S., Robertson K.A., Stone B.M.: (2001). The management of irregular work/rest schedules. A Reference Guide for Commanders. CG/WORKANDREST/v2.0/MAR2001. 22. Miller M.A., Kandala N.B., Kivimaki M., Kumari M., Brunner E.J., Lowe G.D., Marmot M.G., Cappuccio F.P.: (2009). Gender differences in the cross-sectional relationships between sleep duration and markers of inflammation: Whitehall II study. Sleep, 32 (7), 857-864. 23. Bliese P.D., Wesensten N.J., Balkin T.J.: (2006). Age and individual variability in performance during sleep restriction. Journal of Sleep Research, 15 (4), 376-385.

24. He Y., Jones C.R., Fujiki N., Xu Y., Guo B., Holder J.L. Jr., Rossner M.J., Nishino S., Fu Y.-H.: (2009). The transcriptional repressor DEC2 regulates sleep length in mammals. Science, 325 (5942), 866-870. 25. Schmidt C., Collette F., Leclercq Y., Sterpenich V., Vandewalle G., Berthomier P., et al.: (2009). Homeostatic sleep pressure and responses to sustained attention in the suprachiasmatic area. Science, 324, 516-519. 26. Ferrara M., De Gennaro L.: (2001). How much sleep do we need? Sleep Medicine Reviews, 5 (2), 155-179. 27. Vandewalle G., Archer S.N., Wuillaume C., Balteau E., Degueldre C., Luxen A., Maquet P., Dijk D.J.: (2009). Functional magnetic resonance imaging-assessed brain responses during an executive task depend on interaction of sleep homeostasis, circadian phase, and PER3 genotype. The Journal of Neuroscience, 29 (25), 7948 -7956. 28. Van Dongen H.P.A., Vitellaro K.M., Dinges D.F.: (2005). Individual differences in adult human sleep and wakefulness: Leitmotif for a research agenda. Sleep, 28 (4), 479-496. 29. Van Dongen H.P.A., Caldwell J.A., Caldwell J.L.: (2006). Investigating systematic individual differences in sleep-deprived performance on a high-fidelity flight simulator. Behavior Research Methods, 38 (2), 333-343. 30. Caldwell J.A., Smith J.K., Caldwell J.L., Brown D.L., Mu Q., Mishory A., Peters G., George M.S.: (2005). Are individual differences in fatigue vulnerability related to baseline differences in cortical activation? Behavioral Neuroscience, 119 (3), 694-707. 31. Killgore W.D.S., Grugle N.L., Reichardt R.M., Killgore D.B., Balkin T.J.: (2009). Executive functions and the ability to sustain vigilance during sleep loss. Aviation Space and Environmental Medicine, 80 (2), 81-87. 32. Killgore W.D.S., Killgore D.B., McBride S.A., Kamimori G.H., Balkin T.J.: (2008). Odor identification ability predicts changes in symptoms of psychopathology following 56 H of sleep deprivation. Journal of Sensory Studies, 23 (1), 35-51. 33. Stone B.M., Robertson K.A., Turner C., Spencer M.B.: (2005). Strategies to improve alertness during extended deployments. In: Strategies to Maintain Combat Readiness during Extended Deployments - A Human Systems Approach (pp. 24-1 - 24-10). Meeting Proceedings RTO-MP-HFM-124, Paper 24.

Neuilly-sur-Seine, France: RTO. Available from: http://www.rto.nato.int/abstracts.asp 34. Simons M., Valk P.J.L.: (2000). Sleep and alertness management during military operations: Questions to be answered. RTO-MP-31; NATO-AGARD, Neuilly-surSeine, France, 2000. p. 8/1-8/7. 35. Rupp T.L., Wesensten N.J., Bliese P.D., Balkin T.J.: (2009). Banking sleep: Realization of benefits during subsequent sleep restriction and recovery. Sleep, 32 (3), 311-321. 36. Alsene K., Deckert J., Sand P., De Wit H.: (2003). Association between A2a receptor gene polymorphisms and caffeine-induced anxiety. Neuropsychopharmacology, 28 (9), 1694-1702. 37. Childs E., Hohoff C., Deckert J., Xu K., Badner J., De Wit H.: (2008). Association between ADORA2A and DRD2 polymorphisms and caffeine-induced anxiety. Neuropsychopharmacology, 33 (12), 2791-2800. 38. Rétey J.V., Adam M., Khatami R., Luhmann U.F.O., Jung H.H., Berger W., Landolt H.-P.: (2007). A genetic variation in the adenosine A2A receptor gene (ADORA2A) contributes to individual sensitivity to caffeine effects on sleep. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 81 (5), 692-698. 39. Rétey J.V., Adam M., Gottselig J.M., Khatami R., Dürr R., Achermann P., Landolt H.-P.: (2006). Adenosergic mechanisms contribute to individual differences in sleep deprivation-induced changes in neurobehavioural function and brain rhythmic activity. Journal of Neuroscience, 26 (41), 10472-10479. 40. Bodenmann S., Xu S., Luhmann U.F.O., Arand M., Berger W., Jung H.H., Landolt H.P.: (2009). Pharmacogenetics of modafinil after sleep loss: Catechol-O-methyltransferase genotype modulates waking functions but not recovery sleep. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 85 (3), 296-304. 41. Baranski J.V., Cian C., Esquivié D., Pigeau R.A., Raphel C.: (1998). Modafinil during 64 Hr of sleep deprivation: Doserelated effects on fatigue, alertness, and cognitive performance. Military Psychology, 10 (3), 173-193. 42. Wesensten N.J., Belenky G., Thorne D.R., Kautz M.A., Balkin T.J.: (2004). Modafinil vs. caffeine: Effects on fatigue during sleep

deprivation. Aviation Space and Environmental Medicine, 75 (6), 520-525. 43. Walsh J.K., Randazzo A.C., Stone K.L., Schweitzer P.K.: (2004). Modafinil improves alertness, vigilance, and executive function during simulated night shifts. Sleep, 27 (3), 434-439. 44. Comments in response to ‘Report says troops need more sleep’. Available from: http://www.military.com/news/article/March2009/report-says-troops-need-moresleep.html [Accessed 24 August 2009]. 45. Valk P.J.L., Simons M., Goei J.H., Van Hijum S.M.: (2003). Evaluation of the Fit-to-Fly Checklist on Long and Short Haul Flights. Proceedings 15th annual European Aviation Seminar EASS, Genève, Switzerland, 2003. 46. Robertson K.A., Spencer M.B., Thie C.J., Chitty D., Knight R.J.: (2006). Optimising alertness during military operations. Aviation Space Environmental Medicine, 77 (3), 234. 47. Simons R., Koerhuis C.L., Valk P.J.L., Van den Oord M.H.A.H.: (2006). Usefulness of Temazepam and Zaleplon to Induce Afternoon Sleep. Military Medicine; 171:998-1001. 48. Klöpping W., Jonkman A., Valk P., Simons M.: (2005). Efficacy of modafinil and caffeine to counteract hypnotic induced sleepiness during sustained operations. In Strategies to Maintain Combat Readiness during Extended Deployments - A Human Systems Approach (pp. 32-1 - 32-6). Meeting Proceedings RTO-MP-HFM-124, Paper 32. Neuilly-sur-Seine, France: RTO. Available from: http://www.rto.nato.int/abstracts.as

mededeling

Netherlands School of Public & Occupational Health Nieuw bij- en nascholingsaanbod NSPOH voor arbeidsdeskundigen De NSPOH biedt arbeidsdeskundigen vanaf 2010 een breed pakket van bij- en nascholingsmodulen aan. Deels worden deze modulen speciaal voor arbeidsdeskundigen aangeboden, deels ligt de nadruk op een multidisciplinaire aanpak. Geïnteresseerden vinden meer informatie op www.nspoh.nl/ad of nemen contact op met de NSPOH, telefoon 020-4097000. Aansluiting bij benodigde competenties De scholing sluit direct aan bij de belangrijkste ontwikkelingen in het werkveld en de door de Nederlandse Vereniging van Arbeidsdeskundigen beschreven competenties. Nieuwe modulen die speciaal voor de arbeidsdeskundigen worden aangeboden zijn “Kennismaken met evidence based practice”, “De arbeidsdeskundige als beleidsadviseur”, “Fysieke belasting en advisering (zitten, tillen en staan)”en “Coaching”. Bij deze modulen staat de praktische toepassing van kennis en vaardigheden in uw eigen werk centraal. De NSPOH vraagt voor deze modulen accreditatie aan bij Hobéon SKO, zodat het gevolgde onderwijs gebruikt kan worden voor hercertificering. Voor een compleet overzicht van alle bij- en nascholing voor arbeidsdeskundigen wordt verwezen naar de specifieke pagina voor arbeidsdeskundigen op de website van de NSPOH www.nspoh.nl/ad

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

46

maart 2010

O O R S P RO NKELIJK

AR T I K E L

De militaire vliegmedische keuring met als voorbeeld een kandidaat vlieger met een geringe anemie Samenvatting De vliegmedische keuring kan worden onderscheiden in een eerste of initiële keuring en de daarop volgende periodieke herhalingskeuringen. Met name de initiële keuring is bijzonder uitgebreid en strikt voor wat betreft de keuringseisen. We beschrijven de procedure van en de logistiek rond de vliegmedische keuring. Er wordt gerefereerd aan de militaire regelgeving MAR-FCL3 (Military Aviation Requirements - Flight Crew Licensing 3), deze wordt vergeleken met de civiele regelgeving JAR-FCL3 (Joint Aviation Requirements - Flight Crew Licensing 3). Aan de hand van een casus van een kandidaat vlieger met een geringe anemie beschrijven we de procedures van de keuring en geven een voorbeeld van de mogelijke / noodzakelijke aanvulling hierop. Regelgeving en procedures met betrekking tot de vliegmedische keuring Het doel van de vliegmedische keuring is om te bepalen of de kandidaat vlieger/keurling fysiek en mentaal in staat is om zijn luchtvaart gerelateerde taken op een veilige manier uit te oefenen. Daarnaast is het van belang een inschatting te maken of de kandidaat hier toe in staat zal blijven gedurende de geldigheidsduur van de vliegmedische verklaring welke na goedkeuring wordt verstrekt. Er kan in die geldigheidsperiode sprake zijn van een langzame achteruitgang waardoor de kandidaat onder de grens van het minimaal acceptabele zal komen of er kan een acute incapacitatie optreden. Bij een acute incapacitatie is de vlieger per acuut, tijdens de vlucht niet meer in staat om zijn taken uit te oefenen. Het risico op acute incapacitatie wordt bepaald met behulp van de 1% regel. Hierbij wordt het berekende afkappunt voor het risico op incapacitatie tijdens de vlucht gesteld op 1% per jaar. Boven een risico van 1% per jaar wordt de vlieger in principe afgekeurd of eventueel beperkt goedgekeurd met een meervlieger restrictie1, 2. De civiele keuring wordt uitgevoerd door een AME (Authorised Medical Examiner). Dit is een arts die een opleiding luchtvaartgeneeskunde heeft gevolgd en na het, met goed gevolg, afleggen van het examen een autorisatie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) heeft verkregen. De eisen voor de opleiding tot erkende civiele luchtvaartgeneeskundige staan omschreven in de civiele regelgeving de JAR-FCL33,4. Ook de militaire vliegerartsen hebben deze opleiding gevolgd en zijn geautoriseerd als (civiele) AME daarnaast hebben ze de militaire opleiding in de

luchtvaartgeneeskunde gevolgd. De eisen voor de militaire vliegerartsopleiding staan omschreven in de militaire regelgeving; de MAR-FCL35. Na afloop van de keuring zal de AME/vliegerarts een verslag van de keuring met een onderbouwd advies (goedkeuren/afkeuren) overleggen aan de hoogste vliegmedische autoriteit. Dit is de Aeromedical Section van de IVW (AMS) voor civiele vliegers. Voor militaire vliegers is het de hoogste medicus van de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA). Deze beslist over goed- of afkeuren. Deze procedure is bij eerste of initiële keuringen altijd van toepassing. Bij ongecompliceerde herhalingskeuringen kan de AME of de vliegerarts gedelegeerd beslissen over goedkeuring. Steekproefsgewijs zal de hoogste vliegmedische autoriteit (AMS of MLA) de gedelegeerde beslissingen controleren. Bij een periodieke herhalingskeuring met het advies afkeuren of bij twijfel wordt ook altijd de AMS of de MLA ingeschakeld. Bij goedkeuring van de kandidaat zal de AMS of MLA de vliegmedische verklaring afgeven. Eventueel zal de AMS of MLA in de vliegmedische verklaring een dispensatie van de eisen of restrictie van de bevoegdheden opnemen. De eerste of initiële vliegmedische keuring is uitgebreider dan de periodieke herhalingskeuringen voor reeds gebrevetteerde vliegers. Ook moet voldaan worden aan striktere keuringseisen. Deze initiële keuring is immers bedoeld voor aspirant luchtvarenden aan het begin van hun carrière. Er wordt, voor zover mogelijk, onder andere al rekening gehouden met de effecten van veroudering van het menselijk lichaam. Anticiperend op het feit dat de periodieke normen van vliegmedische geschiktheid ook in de

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

47

maart 2010

door majoor-vlieger/arts E.G.J. Onnouwa, kolonel-arts H.P.M.M. Gelissenb, majoor-vliegerarts S.R.H.E.M. Meerhoffc, kolonel-arts J.F. Monkelbaand

toekomst gehaald moeten worden. Het doel hiervan is om alleen die kandidaten aan een vliegopleiding te laten beginnen van wie te verwachten valt dat zij hun gehele werkzame leven zullen blijven voldoen aan de medische eisen. De opleiding tot vlieger vergt immers aanzienlijke investeringen. Tevens kan er in deze fase nog, al dan niet vliegtuigtypespecifiek, beoordeeld worden of een afwijking van bijvoorbeeld de morfometrie consequenties heeft voor de vliegveiligheid. Voor de periodieke herhalingskeuringen van reeds gebrevetteerde vliegers is de regelgeving iets minder strikt. Daarnaast is het voor de vlieger mogelijk om een vliegmedische verklaring te verkrijgen met, de al eerder genoemde, dispensatie van de eisen of met een restrictie van de bevoegdheden. Voorbeelden hiervan zijn dispensatie voor de maximale sterkte van een refractiecorrectie of een meervliegerrestrictie. In het laatste geval mag de andere vlieger (de safety pilot) dan uiteraard geen soortgelijke restrictie in zijn vliegmedische verklaring hebben. De eerste afgifte van een vliegmedische verklaring met een dispensatie of restrictie kan niet worden gedelegeerd aan de AME/vliegerarts en wordt dus altijd gedaan door AMS voor civiele vliegers, of de MLA voor militaire vliegers. De eerste of initiële keuring mag alleen worden uitgevoerd in een Luchtvaartgeneeskundig centrum (AMC = Aero Medical Centre). Voor de militaire vliegerkeuringen is dat het Centrum voor Mens en Luchtvaart (CML) in Soesterberg. De vervolgkeuringen kunnen eventueel ook worden uitgevoerd door een individuele AME (civiel) of een vliegerarts (militair). Bij de Koninklijke Luchtmacht kan dat op een vliegbasis. Bij de Koninklijke Marine zal dat op het Maritiem Vliegkamp de Kooy zijn.

Pilot-physician, Centrum voor Mens en Luchtvaart, Soesterberg. Anesthesioloog-intensivist, Groep Luchtmacht Reserve en VUmc, Intensive Care Volwassenen, Amsterdam. c AMA, Centrum voor Mens en Luchtvaart, Soesterberg. d Internist/MDL-arts, Centraal Militair Hospitaal, Interne Geneeskunde en MDL-ziekten, Utrecht. Artikel ontvangen december 2009. a

b

JAR-FCL3 en MAR-FCL3 SUBPART A - GENERAL REQUIREMENTS JAR/MAR-FCL 3.015

Acceptance of licences, ratings, authorisations, approvals or certificates

JAR/MAR-FCL 3.025

Validity of licences and ratings

JAR/MAR-FCL 3.035

Medical fitness

JAR/MAR-FCL 3.040

Decreases in medical fitness

JAR-FCL 3.045

Special circumstances

MAR-FCL 3.045

Reserved

JAR-FCL 3.046

Special medical circumstances

MAR-FCL 3.046

Reserved

JAR/MAR-FCL 3.060

Curtailment of privileges of licence holders aged 60 years or more

JAR-FCL 3.065

State of licence issue

MAR-FCL 3.065

Reserved

JAR/MAR-FCL 3.080

Aeromedical Specialist (AMS)

JAR/MAR-FCL 3.085

Aeromedical Centers (AMCs)

JAR-FCL 3.090

Authorised Medical Examiners (AMEs)

MAR-FCL 3.090

Flight Surgeons

JAR/MAR-FCL 3.095

Aeromedical examinations

JAR/MAR-FCL 3.100

Medical certificates

JARMAR-FCL 3.105

Period of validity of medical certificates

JAR/MAR-FCL 3.110

Requirements for medical assessments

JAR/MAR-FCL 3.115

Use of medications, drugs or other treatments

JAR/MAR-FCL 3.120

Responsibilities of the applicant

JAR-FCL 3.125

Variation and review policy

MAR-FCL 3.125

Delegation of Fit assessment, review policy and Secondary review

Appendix 1 to JAR-FCL 3.105

Validity of medical certificates

Appendix 1 to MAR-FCL 3.105

Validity period/transfer of medical records for Class 1, Class 2 and Class 3 renewal

Tabel 1: Hoofdstukindeling JAR-FCL3 en MAR-FCL3 subdeel A - Algemene eisen.

JAR-FCL3 en MAR-FCL3 SUBPART B - CLASS 1 MEDICAL REQUIREMENTS JAR/MAR-FCL 3.130

Cardiovascular system - Examination

JAR/MAR-FCL 3.135

Cardiovascular system - Blood pressure

JAR/MAR-FCL 3.140

Cardiovascular system - Coronary artery disease

JAR/MAR-FCL 3.145

Cardiovascular system - Rhythm/conduction disturbances

JAR/MAR-FCL 3.150

Cardiovascular system - General

JAR/MAR-FCL 3.155

Respiratory system - General

JAR/MAR-FCL 3.160

Respiratory system - Disorders

JAR/MAR-FCL 3.165

Digestive system - General

JAR/MAR-FCL 3.170

Digestive system - Disorders

JAR/MAR-FCL 3.175

Metabolic, nutritional and endocrine diseases

JAR/MAR-FCL 3.180

Haematology

JAR/MAR-FCL 3.185

Urinary system

JAR/MAR-FCL 3.190

Sexually transmitted diseases and other infections

JAR/MAR-FCL 3.195

Gynaecology and obstetrics

JAR/MAR-FCL 3.200

Musculoskeletal requirements

JAR/MAR-FCL 3.205

Psychiatric requirements

JAR/MAR-FCL 3.210

Neurological requirements

JAR/MAR-FCL 3.215

Ophthalmological requirements

JAR/MAR-FCL 3.220

Visual requirements

JAR/MAR-FCL 3.225

Colour perception

JAR/MAR-FCL 3.230

Otorhinolaryngological requirements

JAR/MAR-FCL 3.235

Hearing requirements

JAR/MAR-FCL 3.240

Psychological requirements

JAR/MAR-FCL 3.245

Dermatological requirements

JAR/MAR-FCL 3.246

Oncology

Tabel 2: Hoofdstukindeling JAR-FCL3 en MAR-FCL3 subdeel B - Medische eisen (klasse 1). Dezelfde indeling wordt gebruikt voor klasse 2 (privévliegers) in de JAR-FCL3 en voor klasse 2 (meevliegers) en klasse 3 (gevechts- en verkeersleiders) in de MAR-FCL3.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

48

maart 2010

De AME of vliegerarts bepaalt, zo nodig in overleg met de kandidaat, welke klasse vliegmedische verklaring benodigd is voor het type luchtvaartactiviteit en de functie. In de civiele luchtvaart zijn er twee klassen vliegmedische verklaringen, namelijk voor beroeps- en voor privévliegers. De militaire luchtvaart werkt met drie klassen. Voor vliegend personeel (vliegers en boordwerktuigkundigen), voor meevliegers (bijv. load masters) en voor verkeers- en gevechtsleiders. Daarna wordt het onderzoek aan de hand van de JAR-FCL33 of de MAR-FCL35 regelgeving afgewerkt. Het is daarbij van belang om steeds te beoordelen volgens ofwel de initiële ofwel de herhalingskeuringseisen. Bij de keuring van civiele vliegerkandidaten wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de JAR-FCL3 Medisch; Inclusief Amendering 53. Dit is de recentste versie en deze bestaat uit 5 delen. 1. Subdeel A; algemene eisen (tabel 1) 2. Subdeel B; eisen voor klasse 1 (beroepsvliegers) (tabel 2) 3. Subdeel C; eisen voor klasse 2 (privévliegers) 4. Bijlagen bij subdelen B & C; toelichting per orgaansysteem op de keuringseisen zoals omschreven in de subdelen B en C 5. AMC/IEM A (Acceptable Means of Compliance/Interpretative and Explanatory Material); toelichting op de algemene eisen uit subdeel A Naast de toelichting volgens de Bijlage bij subdelen B & C en de AMC/IEM A is er ook nog het “JAA Manual of Civil Aviation Medicine”6 beschikbaar. Dit is het Europese handboek voor de civiele luchtvaartgeneeskunde waarin de door JAA (Joint Aviation Authorities) geaccepteerde toepassing van de regelgeving verder wordt toegelicht. De laatste versie dateert van 1 juni 2009. De JAR-FCL3 wordt ook opgesteld door de JAA. De JAA is een organisatie die zich bezighoudt met de uniformering van de regelgeving in de Europese luchtvaart en de harmonisatie met luchtvaartorganisaties buiten Europa. Het hoofdkantoor van JAA is gevestigd in Hoofddorp. In de loop van 2009/2010 wordt de JAA opgeheven en vervangen door de European Aviation Safety Agency (EASA) met als vestigingsplaats Keulen. De aanpassing van de regelgeving voor de civiele vliegmedische keuring is vooruitlopend hierop reeds in gang gezet. Voor militaire luchtvarenden wordt uitgegaan van de MAR-FCL3 Medical5. Deze is beschikbaar sinds

MAR-FCL3.180 Haematology

a. An applicant for or the holder of a Class 1 medical certificate shall not possess any haematological disease which is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence(s). b. Haemoglobin shall be tested at every medical examination. Applicants with abnormal haemoglobin (male < 8,0 mmol/l; female < 7,0 mmol/l) shall be investigated. Applicants with a haematocrit below 32% shall be assessed as unfit. (See paragraph 1 of Appendix 5 to Subpart B) c. Applicants with sickle cell disease shall be assessed as unfit. (See paragraph 1 of Appendix 5 to Subpart B) d. Applicants with significant localised and generalised enlargement of the lymphatic glands and diseases of the blood shall be assessed as unfit. (See paragraph 2 of Appendix 5 to Subpart B) e. Applicants with acute leukaemia shall be assessed as unfit. After established remission, applicants may be assessed as fit by the AMS at revalidation or renewal. Initial applicants with a history of acute lymphatic leukaemia may assesses as fit by the AMS if the ALL is in remission for at least 10 years; after radiation therapy of the skull, a neurological and psychiatric evaluation is necessary. Applicants with chronic leukaemias shall be assessed as unfit. After a period of demonstrated stability a fit assessment may be considered by the AMS. (See paragraph 3 of Appendix 5 to Subpart B) f. Applicants with significant enlargement of the spleen shall be assessed as unfit. (See paragraph 4 of Appendix 5 to Subpart B) g. Applicants with significant polycythaemia (haematocrit >51% by male or >48% by female) shall be assessed as unfit. (See paragraph 5 of Appendix 5 to Subpart B) h. Applicants with a coagulation defect or a severe thrombocytopaenia (<75.000) shall be assessed as unfit. (See paragraph 6 and 7 of Appendix 5 to Subpart B) Tabel 3: De volledige tekst betreffende hematologie uit de MAR-FCL35.

eind 2008. De MAR-FCL3 is een specifiek op de militaire situatie aangepaste versie die sterkt lijkt op de civiele JAR-FCL3 en daar ook van is afgeleid. De MAR-FCL3 is via het Defensie intranet op de site van de MLA te vinden. De MAR-FCL3 bestaat uit vier delen. 1. Subpart A; algemene eisen met een toelichting hierop (tabel 1) 2. Subpart B; de basiseisen en de uitgebreide toelichting hierop voor klasse 1 (vliegend c.q. cockpitpersoneel) (tabel 2) 3. Subpart C; de basiseisen en de uitgebreide toelichting hierop voor klasse 2 (voor meevliegende bemanningsleden met een specifieke taak aan boord van het luchtvaartuig) 4. Subpart D; de basiseisen en de uitgebreide toelichting hierop voor klasse 3 (lucht- en gevechtsverkeersleiders) In de MAR-FCL3 wordt dus, in afwijking van de indeling van de JARFCL3, onmiddellijk na de beschrijving van de keuringseisen in hetzelfde deel een toelichting en interpretatie gegeven. Guidance Material voor de MAR-FCL3 is in ontwikkeling en zal verdere toelichtingen over specifieke onderwerpen bevatten. Over het algemeen kan de AME of de vliegerarts het advies aan de AMS of MLA baseren op zijn eigen onderzoek. Zo nodig kunnen voor een aantal specifieke onderdelen van het keuringsonderzoek paramedische

disciplines zoals laboranten en optometristen ingeschakeld worden. Bij complexe problematiek kan volgens in de JAR-FCL3 en MAR-FCL3 omschreven regels gebruik worden gemaakt van de expertise van medisch specialisten. Deze specialisten moeten aanvaard worden door de AMS of de

MLA. Dus niet elke willekeurige (al dan niet behandelend) medisch specialist kan deze benodigde gegevens zondermeer leveren. Casus De kandidaat is een, op dat moment, 19-jarige jonge man met een blanco medische voorgeschiedenis. Betrokkene ondergaat deze vliegmedische keuring voorafgaand aan een eventuele militaire vliegeropleiding. Er is dus sprake van klasse 1 volgens MAR-FCL3 Subpart B. Bij deze initiële militaire vliegmedische keuring zijn er behalve een beperkte anemie geen afwijkende bevindingen. Met name de inspanningstolerantie is anamnestisch normaal en kandidaat sport intensief zonder klachten. Voor alle onderdelen behalve hematologie voldoet kandidaat aan de eisen. In “MAR-FCL3.180 Haematology” staat in 8 punten (tabel 3) omschreven waarop gelet moet worden bij de keuring en in welke gevallen aanvullend onderzoek noodzakelijk is of kandidaat afgekeurd moet worden. Met deze informatie als uitgangspunt kan een eventueel noodzakelijke toelichting gevonden worden in “Appendix 5 to Subpart B Haematology” (tabel 4).

Appendix 5 to Subpart B Haematology (MAR-FCL3.180)

1. Anaemias demonstrated by reduced haemoglobin level require investigation. Anaemia which is unamenable to treatment is disqualifying. A fit assessment may be considered by the AMS in cases where the primary cause has been satisfactorily treated (e.g. iron deficiency or B12 deficiency) and haematocrit has stabilised at greater than 32%, or where minor thalassaemia or haemoglobinopathies are diagnosed without a history of crises and where full functional capability is demonstrated. 2. Lymphatic enlargement requires investigation. A fit assessment may be considered by the AMS in cases of acute infectious process which is fully recovered or Hodgkin’s lymphoma and Non Hodgkin’s lymphoma of high grade which has been treated and is in full remission. 3. In cases of chronic leukaemia a fit assessment may be considered by the AMS. There shall be no history of central nervous system involvement and no continuing side-effects from treatment of flight safety importance. Haemoglobin and platelets levels shall be satisfactory. Regular follow-up is required. 4. Splenomegaly requires investigation. The AMS may consider a fit assessment where the enlargement is minimal, stable and no associated pathology is demonstrable (e.g. treated chronic malaria), or if the enlargement is minimal and associated with another acceptable condition (e.g. Hodgkin’s lymphoma in remission). A high-G (Class 1 ‘HGF’) limitation may be appropriate. 5. Polycythaemia requires investigation. The AMS may consider a fit assessment with a multipilot (Class 1 ‘OML’) limitation if the condition is stable and no associated pathology has been demonstrated. 6. Significant coagulation defects require investigation. The AMS may consider a fit assessment with a multi-pilot (Class 1 ‘OML’) and/or High-G limitation if there is no history of significant bleeding or clotting episodes. 7. Thrombocytopaenia requires investigation. The AMS may consider a fit assessment after a idiopatic or auto-immune thrombocytopaenic thrombopathy if the amount of thrombocytes is stable. A multi-pilot (Class 1 ‘OML’) and/or high-G (Class 1 ‘HGF’) limitation may be appropriate. 8. The assessment of malignant conditions in this system is also explained in the Oncology Chapter of the Manual which provides information regarding assessment and should be consulted together with the Chapter specific to this system. Tabel 4: De volledige tekst betreffende toelichting hematologie uit de MAR-FCL35.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

49

maart 2010

Hematologisch laboratoriumonderzoek hemoglobine 7,4 hematocriet 0,38 erytrocyten 5,9 MCV 64 MCH 1,26 MCHC 19,7 reticulocyten 82,6 IRF 0,23 leucocyten 8,2 thrombocyten 251 BSE 2 foliumzuur 16 vitamine B12 320 ferritine 285 transferrine 2,42 ijzer 24 ijzerverzadiging 0,40 haptoglobine 0,7 Erytrocytaire enzymen pyruvaatkinase 19,4 hexokinase 2,1 gluc-6P-dehydrogenase 14,2 gluc-6-isomerase 88 Hemoglobine electroforese HbA2 2,7 HbF 0,0 (IRF is Immature Reticulocyt Fraction)

(▼) (▼) (▲) (▼) (▼)

(▲)

(▲) (▲) (▲) (▲)

Normaalwaarde 8,6 ~ 10,7 0,41 ~ 0,50 4,20 ~ 5,50 80 ~ 97 1,75 ~ 2,25 19,0 ~ 23,0 25,0 ~ 120,0 0,09 ~0,31 4,0 ~ 10,0 150 ~ 450 1~5 7,7 ~ 23 130 ~ 700 25 ~ 250 1,80 ~ 3,82 10 ~ 30 0,25 ~ 0,60 0,3 ~ 2,0

mmol/l l/l *109/l fl fmol mmol/l *109/l (fractie) *109/l *109/l mm (eerste uur) nmol/l pmol/l µg/l g/l g/l (fractie) g/l

6,1 ~ 12,3 0,81 ~ 1,45 6,4 ~ 10,5 32 ~ 72

U/g Hb U/g Hb U/g Hb U/g Hb

1,5 ~ 3,3 0,0 ~ 1,0

% %

Tabel 5: Uitslagen aanvullend laboratorium onderzoek in CMH.

MAR-FCL3.180 Haematology b (tabel 3 onder b) is hier van toepassing. Immers het gevonden hemoglobinegehalte is 7,4 mmol/l en het hematocriet bedroeg 0,38 l/l (tabel 3). Eventueel zou zelfs MAR-FCL3.180 Haematology c (tabel 3 onder c) van toepassing kunnen zijn maar de diagnose sikkelcelanemie lijkt bij een klachtenvrije jonge man van Nederlandse afkomst met een beperkte anemie buitengewoon onwaarschijnlijk. De van toepassing zijnde toelichting is te vinden in Appendix 5 to Subpart B Haematology 1 (tabel 4 onder 1). Het is op grond van de bevindingen bij de kandidaat en de bovenstaande regelgeving voorlopig in ieder geval duidelijk dat aanvullend onderzoek plaats moet vinden. De internisten van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) zijn door de MLA aanvaarde specialisten volgens de definitie uit de MAR-FCL3. De kandidaat werd daarom doorverwezen naar de afdeling Interne Geneeskunde van het CMH voor verder analyse van zijn anemie. Hier werden bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen afwijkingen behoudens een zachte ejectiesouffle gevonden. Bij het hematologische laboratoriumonderzoek waren de bevindingen als volgt: zie tabel 5. Samenvattend is er sprake van een microcytaire hypochrome anemie zonder ijzergebrek.

De erytrocytaire enzymen waren allen licht verhoogd. Dit werd geduid als een uiting van een jonge celpopulatie. Bij het klinisch chemische laboratorium onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Met name LDH en bilirubine als mogelijke uiting van hemolyse waren normaal. Bij hemoglobine electroforese werden geen afwijkingen gevonden. Naar een aantal veel voorkomende genetische afwijkingen (deleties) bij α-thalassemie werd gezocht, deze werden echter niet aangetroffen. Aanvullend DNA-onderzoek naar α-thalassemie werd ingezet. Ook hiermee kon de diagnose niet worden bevestigd. Onderzoek van bloed van de ouders, broers en zusters van kandidaat werd ingezet om een mogelijk onbekende mutatie door middel van DNA-sequencing op te sporen. Met het beschikbaar komen van geautomatiseerde apparatuur is het mogelijk geworden om van geamplificeerde producten direct de nucleotidenvolgorde te bepalen. Op deze manier kunnen eventuele punt mutaties gemakkelijker geïdentificeerd worden.

Hemoglobine is het belangrijkste eiwit in de erytrocyt. Hemoglobine bestaat uit globine- en haemgroepen. De haemgroep bestaat uit een protoporfyrinemolecuul rondom een ijzeratoom. Vier globines met hun haemgroep vormen samen het hemoglobine. Er bestaan verschillende humane hemoglobines. HbA1 (α2,β2), het meest voorkomende humane hemoglobine, bestaat uit twee α-globine en twee β-globine ketens. HbF (α2,γ2), het foetale hemoglobine, bestaat uit twee α-globine en twee γ-globine ketens. Bij gezonden vinden we ook nog een geringe hoeveelheid HbA2 (α2,δ2), bestaande uit twee α-globine en twee δ-globine ketens. De verschillende hemoglobinevormen kunnen met behulp van electroforese worden onderscheiden. De normaalwaardes zijn als volgt: HbA1: 95 ~ 98%, HbA2: 2,5 ~ 3,5% en HbF < 1%. Op de chromosomen 11 (β, γ en δ) en 16 (α) liggen de genen die coderen voor de hemoglobineketens. Bij bepaalde gendefecten is er een verminderde aanmaak van een globinetype. Deze wordt dan gecompenseerd door verhoogde aanmaak van een of meerdere andere globinetypen. De verschillende vormen van afwijkingen in het (hemo-)globinemolecuul zijn: α-thalassemie, β-thalassemie, sikkelcelanemie en variant hemoglobine. (Voor de volledigheid; bij aanmaakstoornissen van de porfyrine-ring en het haem ontstaat er een porfyrie). α-Thalassemie De synthese van de α-globineketen is verminderd of sterk verminderd. Er zijn vrije β-globineketens en HbA1, HbA2 en HbF zijn verlaagd. De ernst varieert van α-thalassemietrait (asymptomatisch) , via HbH-ziekte (verhoogde erytrocytafbraak in de milt) tot hydrops fetalis. Dit is afhankelijk van het aantal genen waarvan een deletie aanwezig is op chromosoom 16. β-Thalassemie De synthese van de β-globineketens is verminderd of afwezig. HbA1 is verlaagd en HbA2 en HbF zijn gevolge van compensatoire aanmaak van respectievelijk δ- en γ-globineketens verhoogd. Daarnaast is er een overschot aan onstabiele vrije α-globineketens welke leiden tot intramedullaire hemolyse. Ook hier is er verhoogd afbraak van erytrocyten in de milt. Er ontstaat zeker bij de ernstige vormen een extramedullaire hematopoëse met hepato- en splenomegalie. Sikkelcelanemie Ten gevolge van een autosomaal recessieve vererving ontstaan er afwijkende β-globineketens. Net als bij de variant hemoglobine is er een aminozuur in de β-globineketen vervangen. In dit geval met ernstige gevolgen. Er ontstaat namelijk HbS (α2,βs2). Bij lage O2-spanning zal dit HbS polymeriseren en de erytrocyten tot sikkelcellen vervormen die de microcirculatie obstrueren. Ook ontstaat er versnelde afbraak in de milt. Bij infectie, dehydratie (inspanning) of hypoxie kan er een veno-occlusieve crises ontstaan met orgaaninfarcering. Variant hemoglobine Er is een aminozuur in de α- of β-globineketen vervangen. Dit kan klinische symptomen veroorzaken. Soms ontstaat er een verhoogd methemoglobine. Dan wordt het Fe2+ in de haemgroep omgezet in Fe3+ waarna er geen O2 meer gebonden kan worden door het hemoglobine. Tabel 6: Toelichting bij α-thalassemie en variant hemoglobine.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

50

maart 2010

(Laboratorium-)onderzoek rond Inspanningstest op gesimuleerde hoogte VO2max

PB = 534 41,6

PB = 760 53,3

mmHg ml.kg-1.min-1

SpO2 (in rust)

92

99

95 ~ 100 %

SpO2 (inspanning)

74

%

Hartfrequentie (rust)

84

min-1

Hartfrequentie (inspanning)

184

min-1

hemoglobine

Vooraf

Na afloop

Na 24 uur

Normaalwaarde

7,9

7,5

8,0

8,6 ~ 10,7 mmol/l 0,41 ~ 0,50 l/l

hematocriet

0,42

0,40

0,41

reticulocyten

97,7

82,6

86,9

25,0 ~ 120,0 *109/l

LDH

156

138

130

0 ~ 250 U/l

haptoglobine

0,6

0,5

0,5

0,3 ~ 2,0 g/l

1,010

1,010

1,015

1,002 ~ 1,035 kg/l

Urine soortelijk gewicht

92 87 99 95 ~ 100 % SpO2 SpO2: met behulp van een pulsoxymeter gemeten O2-saturatie van hemoglobine. De meting na afloop is 3 minuten na de maximale inspanning tijdens het herstel. PB: de luchtdruk (PBarometer) was 534 mmHg, dit komt overeen met een gesimuleerde hoogte van 10.000 voet (3.048 meter). De PO2 (de partiële O2-druk) op de gesimuleerde hoogte is 112 mmHg (op 0 meter niveau is de PO2 160 mmHg). Tabel 7: Uitslagen aanvullend inspanningsonderzoek bij hypoxie.

Conclusie Er is sprake van een microcytaire hypochrome anemie zonder ijzergebrek en zonder hemolyse. Passend bij hemoglobinopathie. De niet bevestigde waarschijnlijkheids­ diagnose bleef een hemoglobine variant dan wel α-thalassemie. Zie tabel 6 “Toelichting bij α-thalassemie en variant hemoglobine” 7,8,9. Op grond van bovengenoemde Appendix 5 to Subpart B Haematology van MAR-FCL3, deel 1 (tabel 4) was het noodzakelijk om een volledig functionele capaciteit vast te stellen. De crises waren immers op grond van de uitgebreide anamnese al uitgesloten. Besloten werd om naast de inspanningstest welke onderdeel uitmaakt van de reguliere keuring voor klasse 1 van de MAR-FCL3 ook een inspanningstest op gesimuleerde hoogte, dus bij hypoxie, uit te voeren. Hierbij kan beoordeeld worden of de functionele capaciteit (tot inspanning) bij deze geringe anemie ook op hoogte behouden blijft. Daarnaast werd voorafgaand aan en na afloop van de inspanningstest laboratoriumonderzoek verricht om eventuele hemolyse op het spoor te komen. Het is mogelijk dat hemolyse bij een hemoglobinopathie geluxeerd wordt door inspanning, vooral wanneer deze inspanning plaats vindt onder hypoxische omstandigheden. In de hypobare tank van het CML werd een hoogte van 10.000 voet (3.048 meter) gesimuleerd. Op deze hoogte is de luchtdruk afgenomen van 760 mmHg naar 534 mmHg. De partiële O2 druk is afgenomen van 160 mmHg op zeeniveau naar

112 mmHg op de gesimuleerde hoogte. Onder deze omstandigheden werd een inspanningstest verricht met behulp van een in de hypobare tank geplaatste stairmaster® (een meedraaiend ‘oneindig’ klimrek). Naast de reguliere bepalingen zoals hartfrequentie, geleverd vermogen en maximaal zuurstofverbruik (VO2max), werden ook een aantal laboratoriumbepaling verricht. De uitslagen staan in tabel 7. De afname van de VO2max (van 53,3 ml.kg-1.min-1 vooraf bij buitenlucht op grond niveau naar 41,6 ml.kg-1.min-1 op gesimuleerde hoogte) komt overeen met de door anderen gevonden waarde10. Deze afname kan verklaard worden door het geringere zuurstofaanbod op de gesimuleerde hoogte en door een afname van de maximale arbeid. Onderzoek van urine werd gedaan om dehydratie uit te sluiten. Hiervan bleek inderdaad geen sprake. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor hemolyse ten gevolge van inspanning onder gesimuleerde hoogte c.q. hypoxie. Naar aanleiding van de resultaten van dit aanvullende onderzoek kunnen we stellen dat: “functional capability is demonstrated”. Hiermee is dus voldaan aan de eisen van de MAR-FCL3. Het advies aan de MLA naar aanleiding van deze initiële klasse 1 vliegmedische keuring is: goedkeuren (zonder restricties) en de vliegmedische verklaring klasse 1 toe te kennen. De MLA heeft het advies zonder het opleggen van een restrictie opgevolgd.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

51

maart 2010

summ a r y

THE AVIATION MEDICAL EXAMINATION OF A MILITARY PILOT CANDIDATE WITH A MINOR ANAEMIA The aviation medical examination is the basis for the flight medical certificate that every airman needs to exercise the privileges of his / her flight licence. There are two different types of aviation medical examinations. The initial examination is very elaborate and requires strict adherence to the regulations. The following periodical examinations leave more room for dispensations and restrictions on the medical certificate. We describe the logistics and procedures of the Dutch military aviation medical examination referring to the MAR-FCL3 regulations. These are compared to the civilian regulations according to JAR-FCL3. The initial examination of a military pilot candidate is used to describe the procedures of the aviation medical examination. A minor anaemia was found in this candidate. Further investigations were necessary before the advise to issue a flight medical certificate could be given. Literatuur: 1. Evans T.: Chapter 36 - International Regulation of Medical Standards. Uit: Rainford D.J., Gradwell D.P. eds. Ernsting’s Aviation Medicine, 4th Ed. Hodder Education: 2006. 2. Mitchell S.J., Evans A.D.: Flight Safety and Medical Incapacitation Risk of Airline Pilots. Aviation, Space, and Environmental Medicine 2004;75(3):260-268. 3. Nederlandse vertaling van de JAR-FCL3 Medisch Inclusief Amendering 5, 2006 http://www.ivw.nl/Images/IVW-DL_FCL%203_ A5_tcm247-197700.pdf 4. Flight Crew Licensing (Medical), Amendment 5, 01.12.06 http://www.jaa.nl/licensing/ licensing_jars.html 5. MAR-FCL3, 2008, beschikbaar via defensie intranet. 6. JAA Manual of Civil Aviation Medicine, 1 June 2009, Joint Aviation Authorities http://www.jaa.nl/licensing/manual_civil_ aviation.html 7. Ma Kai-Wood (RAM 09) Fox Karen Thalassemia (Mar 08). Uit: US Air Force Waiver Guide. Update 9 November 2009 http://airforcemedicine.afms.mil/waiverguide 8. Giangrande P.L.F.: Chapter 43 Haematology. Uit: Rainford D.J., Gradwell D.P. eds. Ernsting’s Aviation Medicine, 4th Ed. Hodder Education: 2006; 657-8. 9. Benz E.J.: Chapter 91 - Hemoglobinopathies. Uit: Kasper D.L., Fauci A.S., Longo D.L. et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005. 10. Wehrlin J.P., Hallén J.: Linear decrease in VO2max and performance with increasing altitude in endurance athletes. Eur J Appl Physiol 2006;96:404-412.

O O R S P RO NKELIJK

AR T I K E L

Meerjarenonderzoek naar de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining in de behandeling van aspecifieke lagerugklachten bij militairen Samenvatting Dit artikel behandelt een meerjarenonderzoek dat door Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF) is uitgevoerd naar de effectiviteit van een op sportmedische principes gebaseerde behandelvorm voor lagerugklachten: het progressief en geïsoleerd trainen van de lumbale extensoren met behulp van een trainingstoestel. Het onderzoek is uitgevoerd bij in totaal 273 defensiemedewerkers, overwegend mannelijke KL-militairen, met niet-acute, aspecifieke lagerugklachten. De resultaten van drie gerandomiseerde studies naar dit behandelconcept worden belicht. Inleiding Aspecifieke lagerugklachten (LRK) behoren steevast tot de top-5 diagnoses van het houdings- en bewegingsapparaat die worden gesteld op het spreekuur van de militaire arts. Onder ‘aspecifiek’ wordt in dit verband verstaan dat er geen duidelijke aantoonbare medische oorzaak (bijv. radiculair syndroom, spinale stenose, fractuur, tumor) voor de klachten te vinden is.1 Ook civiel vormen LRK een veel voorkomende en behandelde aandoening. Epidemiologische studies in Westerse landen rapporteren jaarincidentiecijfers tot 20% in de algemene bevolking en jaarprevalentiecijfers tot 55% in werknemerspopulaties.2,3,4 Mede vanwege de grote maatschappelijke en economische impact zijn weinig medische thema’s de laatste decennia aan zoveel wetenschappelijk onderzoek onderhevig geweest als de behandeling van rugklachten. Al die honderden trials, cohortstudies,

(systematische) reviews en meta-analyses convergeren steeds nadrukkelijker naar één uitkomst: het grootste behandeleffect wordt bereikt als de behandeling een actieve houding van de patiënt vraagt, zoals dat bijvoorbeeld het geval is in oefentherapie of verschillende vormen van multidisciplinaire behandeling. De gerapporteerde effecten zijn over het algemeen echter klein en kortdurend.

Midden jaren negentig is vanuit de VS een aantal studies gepubliceerd over geïsoleerde training van de lumbale extensoren, een op sportmedische principes gebaseerde oefentherapie voor aspecifieke rugklachten.5,6,7,8 Het principe is betrekkelijk eenvoudig: zittend in een trainingstoestel wordt op een aantal manieren het bekken en de bovenbenen van de patiënt gefixeerd (figuur 1), waardoor de patiënt nog maar in een beperktere bewegingsrange van circa 70° vanuit de onderrug kan buigen (flexie: figuur 2A) en weer strekken (extensie: figuur 2B). De fixatie zorgt ervoor dat bewegingen in het heupgewricht worden geëlimineerd, wat een optimale recrutering van de lagerugspieren tot gevolg heeft. Dit zou leiden tot een hoogkwalitatieve trainingsprikkel van deze spiergroep die niet of nauwelijks door vrije oefeningen kan worden bewerkstelligd en die zorgt voor een reconditionering van de aangedane rugmusculatuur.i Amerikaanse onderzoeksgroepen, Fig. 1: Fixeren van het bekken en de bovenbenen van de patiënt.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

52

maart 2010

door dr. P.H. Helmhouta en drs. C.C. Hartsb

gelieerd aan de firma MedX, meldden goede en soms spectaculaire resultaten met dit concept bij diverse doelgroepen (bodybuilders, gezonde inactieven, rugpatiënten) in termen van krachtsverbetering en klachtenvermindering; de gepubliceerde studies lieten echter wel tekortkomingen zien, daar waar het bijvoorbeeld ging om populatiegrootte, randomisatieprocedure of inadequate controlegroep.9,10,11 Om meerdere redenen leek het concept van geïsoleerde lagerugtraining aantrekkelijk voor toepassing binnen de defensieorganisatie. Allereerst ging het om een ‘no-nonsense’, zuiver trainingsgerichte (biomedische) benadering die mogelijkerwijs beter aansloot bij de belevingswereld van onze doelgroep. Ten tweede ging het om een trainingsconcept dat werd uitgevoerd op trainingsapparatuur vergelijkbaar met die in onze militaire fitnessruimten, zodat enige vertrouwdheid van de doelgroep met het concept verwacht mocht worden. Tenslotte was de omvang van de gehanteerde trainingsprotocollen laag, met trainingsfrequenties van één trainingsset per week of zelfs per twee weken en met een gemiddelde behandeltijd van 10 à 15 minuten. Het feit dat de bestaande studies naar het concept beperkingen vertoonden én dat vanuit de wetenschap behoefte bestond aan onderzoek naar het effect van monotherapieën (d.w.z. één interventietherapie onder de loep nemen) heeft, samen met genoemde argumenten, ertoe geleid dat TGTF een onderzoeksprogramma naar de werkzaamheid van geïsoleerde lagerugtraining is gestart.

Gezondheidswetenschapper Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (PersCo/CLAS). b Gezondheidswetenschapper/manueel therapeut Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (PersCo/CLAS). Artikel ontvangen januari 2010. a

Het onderzoek werd ondersteund door de Capaciteitsgroep Epidemiologie van de Universiteit Maastricht. In het navolgende worden de belangrijkste resultaten van drie gerandomiseerde studies (trials) binnen het programma gepresenteerd. In-house trials Eind jaren ’90 hebben bij TGTF op de Knoopkazerne te Utrecht twee in-house trials plaatsgevonden waarin de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining werd onderzocht. Ten behoeve van het onderzoek werd bestaande trainingsapparatuur (Technogym Lower Back ROM®) omgevormd tot een test-/ trainingsapparaat.12,13 Populatie KL-personeel werd vanuit de eerste lijn doorverwezen dan wel vanuit de militaire media attent gemaakt op het onderzoek. In totaal 81 werknemers in de 1e trial en 65 deelnemers in de 2e trial zijn uiteindelijk geïncludeerd. De populatiekarakteristieken van deze twee onderzoeksgroepen zijn samengevat in tabel 1. Het betrof werknemers met chronische (langer dan 12 weken) rugklachten, die incidenteel werkverzuim rapporteerden vanwege de klachten. Behandelinterventies Beide onderzoeksgroepen werden gerandomiseerd in een interventiegroep en een ‘controlegroep’. De interventiegroep werd 12 weken (1e trial) resp. 8 weken (2e trial) progressief getraind op het trainingstoestel voor de lage rug, bestaande uit 1 à 2x per week één trainingssetje van 15 tot 20 herhalingen. De ‘controlegroep’ kreeg dezelfde behandeling op het toestel, echter zonder de progressieve krachtsopbouw: gedurende de gehele periode werd getraind op eenzelfde, relatief laag trainingsgewicht. Centrale vraagstelling in de trials was dan ook welk effect progressief geïsoleerde training van de lumbale extensoren had op de rugklachten ten opzichte van niet-progressief trainen. Metingen Zowel voorafgaand aan (baseline) als direct na afloop van het behandelprogramma (post-treatment) werd bij deelnemers een aantal veelgebruikte, gevalideerde vragenlijsten afgenomen: • de Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) en de

A

B

Fig. 2: Het vanuit de onderrug buigen (A) en strekken (B) met een beperkte bewegingsrange van circa 70°.

Oswestry Questionnaire (OSW), twee vragenlijsten die het niveau van functionele (ADL-)beperkingen door de rugklachten in kaart brengen; een hogere score betekent een hoger klachtenniveau;14,15 • de Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK), een vragenlijst waarin de mate van bewegingsangst als gevolg van de rugpijn wordt gemeten; een hogere score betekent een hoger niveau van bewegingsangst;16 • de 36-item Short Form Health Survey (SF-36), een vragenlijst die de zelfervaren fysieke en mentale gezondheidstoestand van het individu meet; een hogere score betekent een betere zelfervaren gezondheid.17 Daarnaast onderging iedere deelnemer isometrische-krachtmetingen van de lagerugspieren op het rugtoestel, in verschillende hoeken van de bewegingsuitslag flexie-extensie. Tot slot werden deelnemers post-treatment bevraagd over de mate waarin, procentueel uitgedrukt, de rugklachten waren af- of toegenomen ten opzichte van baseline. Alle metingen werden 4-6 maanden (korte-termijn follow-up) respectievelijk 8-9 maanden (lange-termijn follow-up) na baseline herhaald. Bevindingen In beide trials laten de interventiegroep en ‘controlegroep’ overall een vergelijkbaar beeld zien op de vragenlijsten: verbeterde post-treament scores op de RDQ (2.5 tot 3 punten

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

53

maart 2010

afname), OSW (3% afname), TSK (2 tot 3 punten afname), SF-36 fysiek (9 tot 10% toename) en SF-36 mentaal (2.5 tot 3% toename), evenals verbeterde follow-up scores op de RDQ (4 tot 4.5 punten afname), OSW (5 tot 6% afname), TSK (2 tot 6 punten afname), SF-36 fysiek (14.5 tot 17% toename) en SF-36 mentaal (1.5% afname tot 6% toename). De gemeten verbeteringen komen overeen met die in soortgelijke studies in de literatuur zijn gerapporteerd.18,19,20,21 De verschillen tussen beide groepen zijn overwegend niet-significant. Ten aanzien van de ontwikkeling in rugspierkracht is er wel een significant verschil: de interventiegroep bereikt een krachtstoename van 18%, de ‘controlegroep’ van 7%. Geconcludeerd wordt dat op basis van deze studies progressieve geïsoleerde training van de lumbale extensoren geen meerwaarde heeft boven een niet-progressieve trainingsvariant in de behandeling van de rugklachten. Twee nuances bij deze conclusie: • het contrast tussen beide behandelgroepen blijkt uiteindelijk kleiner dan vooraf werd aangenomen, doordat deelnemers in de ‘controlegroep’ met extreem zwakke rugspieren toch substantiële resultaten bereiken met het nietprogressieve trainingsprotocol; • hoewel niet significant, scoort de interventiegroep t.o.v. de controlegroep beter ten aanzien van de zelfgerapporteerde verandering in klachten (40-60% t.o.v. 20-50%

Trial 1 (n = 81)

Trial 2 (n = 65)

Trial 3 (n = 127)

Total (n = 273)

Leeftijd, in jaren

41 ± 9 [21-55]

43 ± 8 [25-58]

36 ± 11 [20-56]

39 ± 10 [20-58]

Verhouding militair : burger

72 : 9

59 : 6

100 : 0

100 : 0

Aantal vrouwelijke deelnemers

0

0

4

4

Fysiek actief, in %

64 (n = 70)

52 (n = 65)

58 (n = 127)

58 (n = 262)

Klachtenduur, in % 4-6 weken 6-12 weken 3-6 maanden 6-12 maanden > 12 maanden

(n = 80) 0 0 4 15 81

(n = 59) 0 0 2 8 90

(n = 127) 12 24 16 11 37

(n = 248) 5 10 8 12 65

Klachten met pijnuitstraling, in % c

23 (n = 79)

45 (n = 65)

26 (n = 114)

30 (n = 258)

Werkverzuim in afgelopen jaar door LRK, in %

14 (n = 79)

34 (n = 65)

20 (n = 86)

22 (n = 230)

Isometrische rugspierkracht, in Nm

218 ± 72 (n = 78)

223 ± 59 (n = 65)

214 ± 64 (n = 123)

217 ± 65 (n = 266)

RMDQ score, range 0-24

7.4 ± 4.8 [0-19]

6.3 ± 4.4 [0-18]

8.1 ± 4.6 [0-19]

7.5 ± 4.7 [0-19]

TSK score, range 17-68

38.4 ± 6.7 [24-54]

36.5 ± 8.5 [22-52]

38.4 ± 6.6 [24-57]

38.0 ± 7.1 [22-57]

GHQ, range 0-12

-

-

2.4 ± 2.5 [0-12]

2.4 ± 2.5 [0-12] (n = 127)

JCQ-S, range 4-16

-

-

11.2 ± 1.9 [4-15]

11.2 ± 1.9 [4-15] (n = 127)

JCQ-C, range 4-16

-

-

11.9 ± 1.3 [9-16]

11.9 ± 1.3 [9-16] (n = 127)

Karakteristieken a Demografisch

b

Klinisch

Uitkomstmaten

Afkortingen: Nm, Newtonmeter; LRK, lagerugklachten; RMDQ, Roland-Morris Disability Questionnaire; TSK, Tampa Scale for Kinesiophobia; GHQ, General Health Questionnaire; JCQ-S, Job Content Questionnaire subscale ‘Supervisor Social Support’; JCQ-C, Job Content Questionnaire subscale ‘Co-worker Social Support’ Voetnoten: a gepresenteerd zijn gemiddelde waarden ± standaarddeviatie [range], tenzij anders vermeld b gedefinieerd als 30 minuten of meer lichamelijk actief (woon-werkverkeer, fysieke werkactiviteiten, sport, hobby’s) per dag c exclusie: uitstraling onder de knie met symptomen van zenuwwortelcompressie Tabel 1: Baseline patiëntkarakteristieken van de drie studiepopulaties.

verbetering) en therapietrouw (71% t.o.v. 40% complete deelname). Multicenter trial Om de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining bij patiënten met aspecifieke LRK te vergelijken met die van de reguliere fysiotherapeutische zorg binnen de Koninklijke Landmacht (usual care), werd in samenwerking met een zestal militaire gezondheidscentra in 2002 een multicenter trial gestart.22 Ten behoeve van het onderzoek zijn een aantal Technogym Total Trunk® test- en trainingsapparaten ingezet. Populatie De onderzoekspopulatie betrof militairen met aspecifieke LRK met een niet-acuut karakter (langer dan 4 weken klachten) die door de curatieve arts werden doorverwezen voor fysiotherapie. Uiteindelijk zijn 123 militairen in de trial geïncludeerd. De karakteristieken van deze onderzoeksgroep zijn samengevat in tabel 1.

Behandelinterventies De onderzoeksgroep werd gerandomiseerd in een interventiegroep en een usual care groep. De interventiegroep werd 10 weken progressief getraind op het trainingstoestel, bestaande uit 2x per week één trainingsset van 15 tot 20 herhalingen. De usual care groep ontving, op geleide van de klachten, reguliere fysiotherapeutische zorg. Deze bestond overwegend uit oefentherapie (romp- en onderlichaamsversterkende oefeningen, stretching, McKenzie, etc.) dat al dan niet werd aangevuld met aërobe activiteiten, voorlichting en instructie. Omwille van het contrast tussen beide behandelgroepen was het voor de usual care groep niet toegestaan specifieke rugspierversterkende oefeningen op een trainingsapparaat uit te voeren. Metingen Op baseline, post-treatment (na 10 weken) en na korte- (− jaar na baseline) resp. lange-termijn follow-up

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

54

maart 2010

(1 jaar) werd naast de eerder gebruikte vragenlijsten RDQ en TSK ook de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK: meet de mate van functionele beperkingen bij 3 door de patiënt zelf gekozen fysieke activiteiten)23 afgenomen. Op baseline werd de deelnemers bovendien een extra set van vragen voorgehouden, waarmee ondermeer de mate van zelfervaren psychologische distress (General Health Questionnaire)24 en de ervaren ondersteuning door de leidinggevende en collega’s op het werk (Job Content Questionnaire)25 werden bevraagd. Deze parameters zijn gebruikt voor secundaire analyses van de dataset (zie verderop). Daarnaast werd de rugspierkracht gemeten en evalueerde iedere deelnemer post-treatment en na follow-up de mate van verandering in het klachtenpatroon op een 7-punts Global Perceived Effect schaal (GPE).26 Bevindingen De overall resultaten laten zien dat beide behandelgroepen in de tijd

vergelijkbaar verbeteren: post-treatment 4.5 tot 5 puntendaling op de RDQ, 80 tot 90 mm afname op de PSK en 50% van de patiënten is compleet hersteld of veel verbeterd op de GPE. In de follow-up wordt 5.5 tot 6 puntendaling op de RDQ en 105 tot 110 mm afname op de PSK gemeten, en is 60% van de patiënten compleet hersteld of veel verbeterd op de GPE. De verschillen tussen beide groepen zijn overwegend nietsignificant, zowel op korte als langere termijn. Op basis van deze trial wordt geconcludeerd dat geïsoleerde lagerugtraining niet wezenlijk effectiever of minder effectief is dan de reguliere militaire zorg voor aspecifieke LRK. Het interventieprogramma omvat gemiddeld 14 sessies van 10-15 minuten, het usual care programma gemiddeld 11 sessies van 25-30 minuten. Secundaire analyses Op de overall database van de 3 trials, met in totaal 273 patiënten, zijn secundaire analyses toegepast in een poging voorspellende factoren te achterhalen voor een gunstige prognose van de rugklachten.27 Anders gezegd: in deze analyses is bekeken of één of meerdere baselinekarakteristieken het beloop van de rugklachten in onze populatie in enige mate konden voorspellen. Er is gebruik gemaakt van state-of-the-art statistische technieken (o.a. multiple imputation by chained equations, logistische regressie, bootstraptechnieken) om regressiemodellen te bouwen voor de korte termijn

(post-treatment) en de middenlange termijn (− jaar follow-up). In de modellen zijn potentiële prognostische factoren meegenomen die in recente reviews als veelbelovend naar voren kwamen.28,29,30 Tabel 2 geeft een overzicht van deze basisset factoren; aangegeven is welke factoren uit de analyses als significant naar voren komen. Op korte termijn gaat het om baselinescores op de RDQ en TSK, klachtenduur en de mate waarin steun van leidinggevenden wordt ervaren. Op langere termijn betreft het eveneens baselinescores op RDQ en TSK, met daarnaast de mate van psychologische distress, pijnuitstraling en de mate waarin steun van collega’s wordt ervaren. Conform de literatuur zijn twee prognostische factoren in ons model dominant: niveau van functionele beperkingen (RDQ) en niveau van bewegingsangst (TSK). Een hoger baseline score op beide parameters leidt tot een slechtere prognose van de rugklachten, waarbij de RDQ een ‘optimum’ laat zien: scores in de midrange (8-11 punten) geven een betere prognose dan lagere (4-7 punten) en hogere scores (> 11 punten). Interpretatie van de bevindingen De bevindingen van de drie trials en bijbehorende secundaire analyses kunnen als volgt worden samengevat: het geïsoleerd trainen van de lumbale extensoren met behulp van een trainingstoestel leidt tot vergelijkbare behandeleffecten als de reguliere Korte-termijn model

Middenlange-termijn model

Functionele beperkingen (RDQ)

+d

+

Bewegingsangst (TSK)

+

+

Psychologische distress (GHQ)

-

+

Ondersteuning van leidinggevende (JCQ)

+

-

Prognostische baseline-factoren

Ondersteuning van collega’s (JCQ)

-

-

Fysieke activiteit a

-

-

Klachtenduur b

+

-

Pijnuitstraling c

-

+

Afkortingen: RDQ, Roland-Morris Disability Questionnaire; TSK, Tampa Scale of Kinesiophobia; GHQ, General Health Questionnaire; JCQ-S, Job Content Questionnaire subscale ‘Supervisor Social Support’; JCQ-C, Job Content Questionnaire subscale ‘Co-worker Social Support’ Voetnoten: a gedefinieerd als 30 minuten of meer lichamelijk actief (woon-werkverkeer, fysieke werkactiviteiten, sport, hobby’s) per dag b gedichotomiseerd in ‘rugklachten < 1jaar’ versus ‘rugklachten ≥ 1 jaar’ c exclusie: uitstraling onder de knie met symptomen van zenuwwortelcompressie d ‘+’ betekent significant in eindmodel; ‘-’ betekent niet significant (a = .50) Tabel 2: Uitkomsten regressiemodellen voor korte (post-treatment) en middenlange termijn (− jaar follow-up).

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

55

maart 2010

(oefen-)therapie. De behandelomvang van het geïsoleerd trainen is over het algemeen wat kleiner en het programma duidelijker geprotocolleerd en gestandaardiseerd (met dus betere mogelijkheden voor een tijdcontingente aanpak), maar daar staat tegenover dat specifieke trainingsapparatuur vereist is voor een goede uitvoering. Het progressieve karakter van de training lijkt geen kritische succesfactor in het bereiken van de behandeleffecten. De mate van functionele beperkingen en bewegingsangst bij aanvang lijken factoren om rekening mee te houden tijdens de behandeling, omdat ze invloed hebben op het beloop van de klachten. Dit zou kunnen betekenen dat een aan de training complementaire behandelmodule waarin bijvoorbeeld bewegingsangst en de invloed daarvan op ADL-taken geadresseerd wordt, de impact van de behandeling vergroot. Naar de mening van de auteurs kan met de huidige rugtrainingsapparatuur (Technogym Lower Back ROM®) in de militaire fitnessruimte adequaat en voldoende specifiek de rugmusculatuur getraind worden. Mits de kwaliteit van de flexie-extensiebeweging gewaarborgd blijft (ergo: gecontroleerde afwikkeling en strekking van de rug), kan deze trainingsvorm gebruikt worden in de primaire en secundaire preventie van lagerugklachten. Huidige situatie De ervaringen en resultaten uit de beschreven studies hebben ertoe geleid dat momenteel nog op incidentele basis door de fysiotherapeuten van de betrokken militaire gezondheidscentra gebruik wordt gemaakt van het trainingsconcept en de bijbehorende apparatuur. De beroepsgroep geeft hiermee aan dat het concept in deze vorm géén meerwaarde biedt boven de eigen gekozen behandelsystematiek. De nog aanwezige apparatuur zal derhalve worden weggehaald. In de fitnessruimte zal training van de lage rug in het kader van primaire preventie wel worden gecontinueerd, waarbij vooral aandacht moet worden besteed aan de kwaliteit van de uitgevoerde beweging. Nawoord Dit artikel is een samenvatting van de dissertatie Lumbar Extensor Training in Low Back Pain Management van de eerste auteur, dat op 17 december jl. is

verdedigd aan de Universiteit van Maastricht. Vanaf deze plaats willen wij nogmaals onze dank betuigen aan alle bij het onderzoeksprogramma betrokken fysiotherapeuten, artsen en datamanagers. In het bijzonder danken wij kolonel-arts b.d. René Roelofs en kolonel-arts Kees IJzerman die vanuit hun toenmalige functie als C-Arbodienst KL de studies hebben goedgekeurd en gefaciliteerd. Informatie over het onderzoek kan worden opgevraagd bij beide auteurs. summ a r y

LUMBAR EXTENSOR TRAINING IN LOW BACK PAIN MANAGEMENT In three randomised clinical trials that, in total, included 273 workers of the Royal Netherlands Army with nonacute, non-specific low back pain, the effectiveness of lumbar extensor training was compared to that of other treatment interventions. In the first two trials, the effectiveness of progressive lumbar extensor training was compared to a non-progressive variant. Neither of the two treatment groups showed favorable results in restoring back function. In a multicenter trial, the effectiveness of lumbar extensor training versus regular physiotherapy. In both intervention arms, main outcomes showed a favorable development over time: short-term effects remained stable or even slightly improved throughout the 1-year follow-up. No significant differences, however, were found between the programs. In secondary analyses, using a merged dataset of the three trials, the relatieve importance of patient factors associated with clinically relevant functional improvements were explored. Baseline functional disability and fear of movement were the strongest factors predicting a good prognosis. The study findings implicate that it can be of use for clinical practitioners to gather pre-treatment information on these cognitivebehavioural factors to improve treatment success. Noten: i. In sommige literatuur wordt als oorzaak van aspecifieke rugklachten het zgn. deconditioneringssyndroom beschreven, een proces waarin de pijnklachten een vicieuze cirkel van vermijdingsgedrag, fysieke inactiviteit en fysieke en psychosociale deconditionering tot gevolg hebben.

Referenties: 1. Burton A.K., Balagué F., Cardon G. et al.: COST B13: European Guidelines for prevention in low back pain. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl 2): S136-S168. 2. Jacob T.: Low back pain incident episodes: a community-based study. Spine J (2006) 6:306-310. 3. Cassidy J.D., Cote P., Carroll L.J. et al.: Incidence and course of low back pain episodes in the general population. Spine (2005) 30:2817-2823. 4. Picavet H.S., Schouten J.S., Smit H.A.: Prevalence and consequences of low back problems in The Netherlands, working vs nonworking population, the MORGEN-Study. Monitoring Project on Risk Factors for Chronic Disease. Public Health (1999)113:73-77. 5. Graves J.E., Pollock M.L., Jones A.E. et al.: Specificity of limited range of motion variable resistance training. Med Sci Sports Exerc (1989) 21:84-89. 6. Pollock M.L., Leggett S.H., Graves J.E. et al.: Effect of resistance training on lumbar extension strength. Am J Sports Med (1989)17:624-629. 7. Graves J.E., Webb D.C., Pollock M.L. et al.: Pelvic stabilization during resistance training: its effect on the development of lumbar extension strength. Arch Phys Med Rehabil (1994) 75:210-215. 8. Leggett S., Mooney V., Matheson L.N. et al.: Restorative exercise for clinical low back pain. A prospective two-center study with 1-year follow-up. Spine (1999) 24:889-898. 9. Taimela S., Diederich C., Hubsch M. et al.: The role of physical exercise and inactivity in pain recurrence and absenteeism from work after active outpatient rehabilitation for recurrent or chronic low back pain: a follow-up study. Spine (2000) 25:1809-1816. 10. Nelson B.W., O’Reilly E., Miller M. et al.: The clinical effects of intensive, specific exercise on chronic low back pain: a controlled study of 895 consecutive patients with 1-year follow up. Orthopedics (1995) 18:971-981. 11. Risch S.V., Norvell N.K., Pollock M.L. et al.: Lumbar strengthening in chronic low back pain patients. Physiologic and psychological benefits. Spine (1993) 18:232-238. 12. Helmhout P.H., Harts C.C., Staal J.B. et al.: Comparison of a high-intensity and a lowintensity lumbar extensor training program as minimal intervention treatment in low back pain: a randomized trial. Eur Spine J (2004) 13:537-547. 13. Harts C.C., Helmhout P.H., De Bie R.A. et al.: A high-intensity lumbar extensor strengthening program is little better than a low-intensity program or a waiting list control group for chronic low back pain: a randomised clinical trial. Aust J Physiother (2008) 54:23-31. 14. Roland M., Morris R.: A study of the natural history of back pain: Part I. Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine (1983) 8:141-144. 15. Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B. et al.: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiother (1980) 66:271-273. 16. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G. et al.: Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain (1995) 62:363-372. 17. Shmueli A.: The SF-36 profile and healthrelated quality of life: An interpretative analysis. Qual Life Res (1998) 7:187-195. 18. Manniche C., Lundberg E., Christensen I. et al.: Intensive dynamic back exercise for chronic low back pain: A clinical trial. Pain (1991) 47:53-63.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

56

maart 2010

19. Risch S.V., Norvell N.K., Pollock M.L. et al.: Lumbar strengthening in chronic low back pain patients. Spine (1993) 18:232-238. 20. Kankaanpaa M., Taimela S., Airaksinen O. et al.: The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Effect on pain intensity, self-experienced disability, and lumbar fatigability. Spine (1999) 24:1034-1042. 21. Mannion A.F., Muntener M., Taimela S. et al.: Comparison of three active therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one year follow-up. Rheumatol (2001) 40:772-778. 22. Helmhout P.H., Harts C.C., Viechtbauer W. et al.: Isolated Lumbar Extensor Strengthening Versus Regular Physical Therapy in an Army Working Population With Nonacute Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil (2008) 89:1675-1685. 23. Beurskens A.J., De Vet H.C., Koke A.J., Lindeman E. et al.: A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther (1999) 22:144-148. 24. Goldberg D.P, Williams P.: A user’s guide to the general health questionnaire. Windsor: NFER-Nelson (1988). 25. Karasek R., Brisson C., Kawakami N., et al.: The Job Content Questionnaire (JCQ): an instrument for internationally comparative assessments of psychosocial job characteristics. J Occup Health Psychol (1998) 3:322-355. 26. Beurskens A.J., De Vet H.C., Koke A.J.: Responsiveness of functional status in low back pain: A comparison of different instruments. Pain (1996) 65:71-76. 27. Helmhout P.H., Staal J.B., Heymans M.W. et al.: Prognostic factors for improvement in non-specific low back pain in an army working population: secondary analyses of three randomized clinical trials. Eur Spine J (2009) 25 [Epub ahead of print]. 28. Shaw W.S., Pransky G., Fitzgerald T.E.: Early prognosis for low back disability: intervention strategies for health care providers. Disabil Rehabil (2001) 23:815-828. 29. Crook J., Milner R., Schultz I.Z. et al.: Determinants of occupational disability following a low back injury: a critical review of the literature. J Occup Rehabil (2002) 12:277-295. 30. Pincus T., Santos R., Breen A. et al.: A review and proposal for a core set of factors for prospective cohorts in low back pain: a consensus statement. Arthritis Rheum (2008) 59:14-24.

VE RSL AG

Cultuurverschillen en militaire geestelijke gezondheidszorg Inleiding In dit artikel volgt een weergave van enkele presentaties, die zijn gehouden tijdens de 13th International Military Mental Health Conference. Het thema van de conferentie werd gevormd door de vraag of cultuurverschillen van belang zijn voor geestelijke gezondheidszorg. De nadruk lag hierbij op de voorbereiding van militairen op hun uitzending en de nazorg na terugkeer van uitzendingen. Eerst wordt de invloed van de militaire cultuur op de geestelijke gezondheidszorg voor militairen beschreven. Vervolgens komen enige alternatieve benaderingen in geestelijke gezondheidszorg aan de orde, evenals culturele en sociale invloeden op diagnostiek en behandelingen. Ook wordt beschreven hoe begrip tussen culturen bevorderd kan worden en hoe openheid van militairen daaraan kan bijdragen. Daarna volgt een beschrijving van enkele culturele en maatschappelijke invloeden op de selectie van militaire rekruten. Tot slot volgen enkele contouren van NAVO-brede inspanningen om geestelijke

Afb. 1: Sigmund Freud rond 1905. Bron: http://www.psyonline.nl/sigmund-freud.html

gezondheidszorg voor militairen te harmoniseren en een schets van de 14th International Military Mental Health Conference, die van 6-10 september 2010 zal plaatsvinden in Amsterdam. De 13th International Military Mental Health Conference vond plaats op de Nationale Militaire Academie in Wenen, Oostenrijk. Wenen is ook de plaats waar de Oostenrijkse zenuwarts, psychiater en grondlegger van de psycho-analyse Sigmund Freud (1856-1939) zijn behandelpraktijk had aan de Berggasse 19. Deze behandelpraktijk is tegenwoordig ingericht als museum. Het museum bevat tal van foto’s, filmfragmenten en publicaties van Sigmund Freud, die een goed beeld geven van een levendig persoon en een zeer productieve wetenschapper. Zo schreef Freud een compleet boek tijdens een tiendaagse vakantie in Italië. In het museum staat ook zijn behandelsofa, waarop zijn patiënten plaats mochten nemen om volledig te ontspannen voor hun therapeutische sessies. Freud promoveerde tot doctor in de geneeskunde met een proefschrift over de werking van cocaïne. Hij was van Joodse afkomst; dit was de reden waarom hij aan het eind van zijn leven, vanwege de overname van Oostenrijk door nazi-Duitsland, moest vertrekken naar het Verenigd Koninkrijk. In 1938 ontvluchtte hij Wenen en via Parijs vertrok hij naar London, waar hij in 1939 als gevolg van zijn verslaving aan het roken van sigaren aan kaakkanker overleed. De theorieën en methodes van Freud zijn vandaag de dag nog steeds omstreden, maar desondanks wordt hij gezien als één van de meest invloedrijke psychologen en denkers van de 20e eeuw. In 1932 correspondeerde Sigmund Freud uitvoerig met Albert Einstein, steeds

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

57

maart 2010

door kapitein-luitenant ter zee van speciale diensten dr. M. Meijer

met de aanhef Lieber Herr Einstein. De antwoordbrieven begonnen steeds met Lieber Herr Freud. Twee van deze brieven zijn bewaard gebleven en uitgegeven onder de titel ‘Waarom oorlog’1. Hierin verzucht Einstein dat de mensen in alle landen menswaardig kunnen leven, als maar een fractie van de energie en het geld dat aan oorlog wordt besteed, aan hen wordt gespendeerd. Ook roept hij op om de schoolboeken te herschrijven waarin conflicten en vooroordelen worden verheerlijkt. Mensen zijn volgens hem vredelievend, totdat zij met oorlogspropaganda worden vergiftigd. Einstein realiseert zich daarbij dat hij met wat hij ook doet of zegt de structuur van het universum niet kan veranderen, maar dat zijn stem wel het grootste belang kan dienen: eendracht onder de mensen en vrede op aarde. In zijn antwoord aan Einstein wijst Freud erop dat de doodsdrift van mensen hen tot oorlog aanzet, maar dat de liefde voor het leven het daarvan moet winnen. Hij citeert daarbij het Christelijke gebod om de naaste lief te hebben als zichzelf. Nog geen tien jaar na deze briefwisseling stond de wereld echter opnieuw in brand. Doelstellingen van de International Military Mental Health Conference De internationale conferenties over militaire geestelijke gezondheid hebben tot doel om een internationaal platform te bieden voor uitwisseling van ervaringen en inzichten tussen psychiaters, psychologen, maatschappelijk werkers, psychiatrisch verpleegkundigen en geestelijk verzorgers die werken met militairen. Tijdens de conferentie worden niet alleen presentaties verzorgd, maar komen ook ervaringen aan bod in tal van workshops. De thema’s variëren van zorg voor veteranen tot integratie van vrouwelijke militairen of het effectief omgaan met teleurgestelde militairen. De thema’s worden steeds belicht vanuit psycho-sociaal, neurobiologisch en spiritueel perspectief. De meeste conferenties tellen rond de tachtig deelnemers en de voertaal is Engels. Docent Gedragswetenschappen bij de Sectie Management Organisatie en Defensie-economie van de Nederlandse Defensie Academie. E-mailadres: [email protected] Artikel ontvangen december 2009.

hierop een erg strenge zestig jaar geleden al gevoeld. In de brief, waarin hij eiste dat huidige cultuur, waarin nieuw vaak als hij zijn excuses beter wordt geadverteerd, bestaat in aanbood aan deze sommige wetenschappelijke kringen de militairen. Dat deed hij, gewoonte om geen artikelen te citeren maar velen waren van die ouder zijn dan vijf jaar. Een mening dat hij slechts dergelijke cultuur is echter gedoemd uitleg gaf van zijn om langjarige ontwikkelingen te missen gedrag. Toen hij zijn en daarmee verdwijnen ook de eigen excuses maakte aan de beperkingen en de invloed van de militairen die hij had tijdgeest of waan van de dag uit het geslagen, zicht. veronderstelde één van Ook uit een internationale vergelijking hen dat de generaal zelf van militaire culturen kan de beperking ook aan blijken van de eigen dominante cultuur. gevechtsmoeheid leed4. Zo vroegen vrouwelijk Britse Voorgaande psychiatrische verpleegkundigen zich Afb. 2: Filmfragment uit 1970, waarin generaal Patton een militair in misvattingen golden tijdens de conferentie af, waarom een veldhospitaal slaat wegens vermeende lafheid. toen en lijken ook nu Britse militairen die met hen wilden Invloeden van de militaire cultuur nog voor te komen. Aangezien spreken tijdens een consult alleen op de geestelijke gezondheidszorg cultuuropvattingen vaak zijn gebaseerd maar huilden. Nadat de tranen waren voor militairen op stereotypen en de bijbehorende gedroogd bedankten zij voor het Reeds in 1947 stelde de Amerikaanse vooroordelen is het ook de moeite consult en gingen opgelucht heen. psychiater David Schneider vast dat de waard om achter deze Wellicht dat dit voortkomt uit de Britse militaire cultuur geen enkele ruimte cultuuropvattingen te kijken. Weliswaar ‘stiff upper lip’, die het publiekelijk biedt voor zwakheid: ‘Army …training is het leven en het succes van de tonen van emoties verbiedt5. Zo deden de moeder en echtgenote van de op is…the efficient execution of the militair en zijn eenheid gebaat bij sterk 1 juli 2009 in Afghanistan gesneuvelde masculine role of toughness, zijn en nog sterker eruit zien tijdens luitenant-kolonel van de Britse ruggedness, ability to ‘take it’ which is inzet en operaties, maar tijdens rust en landmacht Rupert Thorneloe, Member the aim of successful combat’2. herstelperioden is het ook van belang Dominante waarden in de militaire of the British Empire, hun uiterste best om zichzelf te zijn, zichzelf en anderen cultuur bestaan derhalve uit sterk zijn, om in het openbaar hun tranen te te verzorgen teneinde later weer moeilijkheden verdragen en winnen. bedwingen tijdens de uitvaart. blijvend sterk te kunnen zijn. Uit deze Militairen met geestelijke of Het Britse taboe op het tonen van analyse blijkt dat de militaire lichamelijke gezondheidsproblemen emoties zou aan de andere kant ook cultuuropvatting van sterk zijn niet altijd bevinden zich dus in een uitermate een overmatig gebruik van alcohol in hoeft te domineren. Tegenwoordig vijandige cultuur, aangezien zij even de hand kunnen werken. Een Britse wordt dat aangeleerd in de niet of niet meer aan de eisen van militaire psychiater sprak ooit over zogenaamde ‘battlemind training’, deze dominante cultuuropvattingen ‘lager therapy’, toen hij beschreef hoe waarin aandacht is voor geestelijke kunnen voldoen. Schneider: ‘The sick Britse militairen zich aan alcohol te gezondheidszorg voorafgaand, tijdens evade this specific role by acting in buiten gaan. De roes en ontremming en na afloop van uitzendingen en precisely the contrary fashion: they are die alcohol geeft zou ook het juk af militaire operaties. Deze trainingen neither tough nor rugged, and unable kunnen werpen van dit taboe, al was worden nu onder het mom van nieuw to ‘take it”2. Militairen zullen in een het maar voor even en al komt de als moderne vindingen gepresenteerd, dergelijke cultuur moeite hebben om beklemming erna alleen maar sterker maar de behoefte eraan werd ruim over problemen te spreken of om hulp te zoeken. Een beroemd voorbeeld hiervan is de reactie van generaal Patton, die tijdens een hospitaalbezoek een militair zonder zichtbare lichamelijke klachten voluit in het gezicht sloeg (zie afb. 2). Deze militair bleek chronische diarree en malaria te hebben. Later deed hij hetzelfde bij een militair met shell shock, die echter een week later weer paraat was. Daarna stuurde generaal Patton een memo naar alle bevelvoerende officieren van het Amerikaanse zevende leger, waarin hij meldde dat militairen met vage psychische klachten geen aanspraak kunnen maken op medische behandeling. Volgens hem waren het dienstweigeraars die voor de krijgsraad moesten komen3. Generaal Afb. 3: Luitenant-kolonel Rupert Thorneloe in Helmand, Afghanistan. Eisenhower stuurde generaal Patton Bron: UK Forces Media Ops, 3 juli 2009.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

58

maart 2010

Afb. 4: Uitvaart van luitenant-kolonel Rupert Thorneloe vanuit de Guards Chapel in Londen. Bron: AP, Los Angeles Times World, 16 juli 2009.

terug. De eerder genoemde Oostenrijkse psychiater Sigmund Freud keerde zich een eeuw geleden al tegen de overdreven Victoriaanse preutsheid door nadrukkelijk de levensdriften te benoemen, die ten grondslag liggen aan sexualiteit en erotiek. In onze tijd is het wellicht zaak om het Britse taboe op het tonen van emoties in zijn algemeenheid aan de kaak te stellen. Niet om de Britse cultuur te degraderen, maar juist om de beperkingen van deze cultuur bewust te worden. Deze cultuur lijkt mede verantwoordelijk voor de antipathie tegen debriefing of adaptatie van militairen als vroegtijdige en laagdrempelige interventie van militaire gezondheidszorg. Het resultaat van deze antipathie is echter dat nog steeds Britse militairen terugkeren uit hun operatiegebieden zonder enige vorm van overgang. ‘Lager therapy’ is het enige dat hun wordt geboden maar het hoeft geen betoog dat deze ‘therapie’ niet toereikend is voor een goede re-integratie van psychisch of lichamelijke gewonde militairen in de Britse samenleving. Alternatieve benaderingen in de militaire medische gezondheidszorg De Oostenrijkse kolonel-arts Harold Harbich schetste het spanningsveld dat bestaat tussen hulpverleners, patiënten, de wetenschap, de massa-media en het publiek. In dit spanningsveld komt het falen van de traditionele medische benaderingen net zo goed aan het licht als de tekortkomingen van de alternatieve medische geneeskunst.

Beide komen uitvoerig aan bod in Westerse massamedia en het Westerse publiek lijkt geen genoeg te kunnen krijgen van verhalen over lijden en dood. De slogan ‘when it bleeds, it leads’, heeft nog niets aan geldigheid verloren. Verder liet hij zien dat de kritiek op de ‘evidence based medicine’ alleen maar zal toenemen in de sterk vergrijzende Westerse samenlevingen. Met het toenemen van de levensverwachting, neemt immers de behoefte aan medische zorg ook toe en vice versa. De eindigheid van het aardse leven en de eindigheid van de medische wetenschap worden dagelijks bewezen. Vanuit een lange termijn perspectief merkte hij op dat de waarheid van vandaag de leugen van morgen blijkt te zijn. Daarmee verliest de traditionele medische gezondheidszorg steeds weer zijn universele geldigheid en vanuit deze beperkingen moeten redding en heling als alternatieve geneeswijzen evengoed een plaats krijgen in de medische gezondheidszorg. Steeds duidelijker rijst de vraag hoe zieke mensen zich verhouden tot hun sociale, spirituele en ecologische systemen. Vanuit het gezichtspunt dat het lichaam de spiegel van de ziel is, kunnen ook verklaringen worden gevonden voor medisch onverklaarde lichamelijke klachten. In de militaire medische praktijk zijn dergelijke inzichten steeds meer relevant. Zo schetste hij hoe vanaf de jaren 60 Oostenrijkse militaire artsen werkzaam waren in Afrika en daar oog kregen voor de lokale praktijken van gezondheidszorg. Dit kwam vooral

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

59

maart 2010

door de zorg voor de lokale bevolking, die destijds al tachtig procent van al het werk van militaire artsen betrof. Wat hen bleek is dat de Afrikaanse stam als geheel een rol heeft in het proces van genezing en heling. Na inzet in de voormalige Kongo werden Oostenrijkse veldhospitalen ook ingezet in Nigeria en meer recent in Pakistan, Turkije en Irak. Bij reddingsacties na een grote aardbeving in 1999 bleek dat voor de lokale hulpverleners de piëteit voor de doden groter was dan de drang om overlevenden te vinden. Bij nader inzien logen zij om tijd te winnen om eerst de doden te verzorgen en onmiddellijk te begraven, voordat zij weer verder gingen met het redden van overlevenden. Op het moment van de actie leidden dergelijke cultuurverschillen tot onbegrip van elkaars gedrag en een moeizame samenwerking. Begrip van deze cultuurverschillen had de samenwerking belangrijk bevorderd. Moderne ‘evidence based’ geneeskunde moet alternatieve heling en genezing aanvullen, maar niet vervangen. Culturele en sociale dynamiek in diagnose en behandelingen Professor dr. Dagmar Eigner van de Medische Universiteit van Wenen schetste hoe zij op basis van haar bezoeken aan Nepal onder de indruk was gekomen van de kracht van lokale behandelingen van geestesziekten. Allereerst worden ziekten opgevat als resultaat van conflicten met het ecologische, sociale en culturele systeem. Verder blijkt in deze benadering dat de diagnose van een ziekte die uit een conflict voortkomt ook minstens zoveel zegt over het systeem als over het individu dat daarmee conflicteert. Bezetenheid is in de Nepalese cultuur een geldige diagnose. Daarbij mag de bezetene vrijuit spreken over alles wat hem of haar dwars zit, ook over gevoelige familiezaken, want hij of zij is niet zelf verantwoordelijk. Het is immers de geest die spreekt, niet hij of zij zelf. Daarmee kunnen ook taboes worden besproken, die altijd worden verzwegen en zo het systeem ziekmakend houden. De uitdrijving maakt gebruik van sterk ritmische muziek en dans, die niet alleen een goed gevoel opleveren, maar ook een heilzame werking hebben op vrijwel alle lichaamsfuncties. Sjamanen leiden dergelijke uitdrijvingen, en de gehele gemeenschap is daarbij aanwezig en getuige van de genezing. Het gevolg is

een aanzienlijke afname van gevoelens van persoonlijk falen en van het bijbehorende schuldgevoel. De geest was immers verantwoordelijk voor het falen maar is uitgedreven. In feestelijke processies dansen deze Sjamanen op vooraanstaande plaatsen, waarmee zijn hun maatschappelijke positie bevestigen. Aangezien de Ghurka’s ook uit Nepal komen en veel deelnemen aan gevechtsoperaties, zowel in Brits als in ander internationaal verband, is deze alternatieve praktijk van genezing en heling ook relevant voor militairen in andere culturen, al was het maar om enig begrip te hebben voor lokale riten en praktijken. Met haar analyse van de werkzaamheid van dergelijke praktijken volgt professor Eigner de psycholoog Wolfgang Pfeiffer, die wel gezien wordt als de grondlegger van de Duitse transculturele psychologie. Via deze psychologische benadering blijkt bijvoorbeeld dat de diagnose schizofrenie, waarbij gevoelens los zijn geraakt van gebeurtenissen, niet duidelijk maakt waar deze ziekte vandaan komt, noch wat er aan gedaan moet worden. Het stigmatiseert wel en sluit de schizofreen buiten de gemeenschap, waarin deze gevoelens geuit en gedeeld kunnen worden. Daarmee krijgt de diagnose als snel de werking van een ‘selffulfilling prophecy’. Iets vergelijkbaars doet zich voor met de diagnose Post Traumatische Stress Stoornis. Deze wordt door de gemeenschap maar moeizaam begrepen en geaccepteerd, waardoor het isolement, waarin de patiënt met PTSS verkeert, alleen maar wordt versterkt. Het is vanuit de transculturele psychologie aan te bevelen om de diagnose te vervangen door een metafoor, die door de gemeenschap wordt begrepen. Dit helpt tevens om de gemeenschap in te schakelen bij de heling. Een metafoor voor Post Traumatische Stress Stoornis zou kunnen zijn dat men zichzelf heeft verloren omdat men de tijd en gelegenheid niet had om te voelen wat er door het geweld werd aangericht. Met het verlies van zichzelf raken zij vervolgens ook vaak het contact met anderen kwijt en komen zij in een sociaal isolement terecht. In dit licht is het veelzeggend dat de Rooms Katholieke kerk in één en dezelfde intentie bidt voor hen die zijn zoekgeraakt in oorlog en gevangenschap, voor hen die zelf een einde aan hun leven maakten en voor hen die ten dode toe vereenzaamd zijn6. Deze voorbede plaatst hen weer in de

gemeenschap, waaruit zij weg raakten. In Afrikaanse stammen is het gebruikelijk dat krijgers na de krijg een rituele wassing ondergaan in het midden van de gemeenschap. Zo krijgen zij hun sociale positie weer terug en kunnen zij tegelijkertijd hun krijgservaringen delen, vergeving vragen voor wat verkeerd ging en er zo meer afstand van nemen. Recent onderzoek onder Nederlandse veteranen toont aan dat een aanzienlijk percentage van hen kampt met gevoelens van schaamte en schuld over hun optreden in diverse militaire missies7. De rede in de schaduw van het duistere en het geheimzinnige De Oostenrijkse kolonel professor Peter Mulacz gaf enige uitleg over duistere wereldbeelden en filosofieën, waarin aan buitenzintuiglijke ervaringen en onverklaarbare verschijnselen grote waarde wordt gehecht. Volgens hem zijn die van grote invloed op het systeem van overtuigingen van ieder mens. In het Angelsaksische taaldomein worden die aangeduid als ‘beliefs’, overtuigingen, die tezamen met de evaluatie van deze overtuigingen in belangrijke mate bepalend zijn voor menselijk gedrag. Deze wereldbeelden worden in afzondering gecultiveerd, staan vijandig tegenover feedback of kritiek en achten zichzelf superieur ten opzichte van andere wereldbeelden. De dissociatie tussen geest en lichaam

en het contact met de wereld van de overledenen, engelen en geesten vormen vaak een onderdeel van dergelijke wereldbeelden. Deels komen zij ook terug in het volksgeloof, zoals de angst voor rampspoed en tegenslag op vrijdag de 13e, een zwarte kat die je pad kruist of het onder een ladder doorlopen. Voor een veel groter deel komen zij terug in de groeiende belangstelling voor neo-primitiviteit, paranormale verschijnselen en occultisme. De cultuurfilosoof Theodore Roszak duidt deze belangstelling als een New Age Beweging, een religieus wijsgerige visie onder wetenschappers, die een alternatief biedt voor het rationalisme enerzijds en het christendom of het jodendom anderzijds8. Deze beweging poogt alle religieuze overtuigingen onder één noemer te brengen en propageert de godwording van de mens in plaats van de menswording van God, zoals die in het christendom wordt beleden. Het voert hier te ver om de gevolgen van deze benaderingen te contrasteren maar ze hebben alle hun gevolgen voor diagnostiek en behandeling in de militaire geestelijke gezondheidszorg. Condities voor het kweken van begrip tussen culturen De Oostenrijkse dr. Gunther Fleck beschreef zes psychologische condities die nodig zijn voor het creëren van begrip tussen verschillende culturen. Allereerst gaat

Afb. 5: Tijdens de jaarlijks St Jansprocessie in Laren (NH) wordt ook gebeden voor hen die zijn zoekgeraakt in oorlog en gevangenschap, voor hen die zelf een einde aan hun leven maakten en voor hen die ten dode toe vereenzaamd zijn. Foto: Victor Joosen.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

60

maart 2010

het om het accepteren van de waarde van een andere cultuur en om het vermijden van devaluaties van die cultuur. Verder is de communicatie van wezenlijk belang, die alleen maar ontstaat als men dezelfde taal leert spreken. Dit is tevens een vorm van overbruggen, die voor een goede verbinding tussen culturen zorgt. Het samenwerken aan gemeenschappelijke doelen is ook een belangrijke conditie voor het creëren van begrip tussen verschillende culturen. Verder is het besef van de beperkingen van de eigen World View van wezenlijk belang. Al eerder werd opgemerkt dat de waarheid van vandaag morgen een leugen kan blijken te zijn. Dit toont de beperkingen van de universele geldigheid van de eigen World View treffend aan. Zegswijzen als ‘What you see depends on where you stand’ en ‘Where you stand depends on where you sit’ tonen deze beperkingen scherp aan. In het verlengde hiervan is het van belang om te leren kijken door de ogen van een ander. In de discussie over deze condities bleek overigens dat de universele rechten van de mens de grens vormen bij de vraag wat bij een cultuur opgeefbaar is in het overbruggen van de verschillen tussen culturen. Ook is een evenwicht van belang waarbij men bereid is om culturele eigenaardigheden op te geven, zonder dat die worden overgenomen door de andere cultuur. Een zekere mate van eigenheid, uniekheid en authenticiteit blijft daarmee gewaarborgd.

Items voor het meten van openheid als persoonlijkheidskenmerk

Items voor het meten van openheid als cross-culturele competentie

Ik probeer vaak nieuwe en buitenlandse gerechten

Ik ben iemand die geïnteresseerd is in andere culturen

Ik heb een breed scala aan intellectuele interesses

Ik ben iemand die geboeid is door andere opvattingen

Ik heb vaak plezier in het spelen met theorieën of abstracte ideeën

Ik ben iemand die nieuwsgierig is

Tabel 1: Enkele items voor het meten van openheid als persoonlijkheidskenmerk en als cross-culturele vaardigheid.

mogelijk maakt om culturele verschillen te accepteren in plaats van als storend te ervaren. Deze openheid kan worden beschouwd als een persoonlijkheidskenmerk maar ook als een cross-culturele vaardigheid9. Als persoonlijkheidskenmerk hoort openheid thuis in de Big Five van persoonlijkheidskenmerken naast neuroticisme, extraversie, nauwkeurigheid en vriendelijkheid. Als cross-culturele vaardigheid past openheid bij flexibiliteit, respect en interesse in andere culturen. Uit de items in tabel 1 blijkt dat er inhoudelijk veel overeenkomst is tussen openheid als persoonlijkheidskenmerk en openheid als cross-culturele competentie. Onderzoek toont aan dat de correlatie tussen beide concepten betrekkelijk hoog en statistisch significant is10. Uit recent onderzoek onder Nederlandse militairen die zijn uitgezonden naar Afghanistan blijkt dat de openheid afneemt als de militair vijandige contacten heeft gehad tijdens zijn uitzending. Heeft hij constructieve contacten met de lokale bevolking, bijvoorbeeld tijdens het werken in provinciale reconstructieteams, dan Openheid als verandert de openheid van de militair persoonlijkheidskenmerk of niet11. Verkennend onderzoek onder officieren met uitzendervaring laat competentie van militairen Voor het goed samenwerken met echter zien dat naarmate officieren andere culturen is een bepaalde mate vaker zijn uitgezonden, zij meer open van openheid gewenst, die het zijn ten opzichte van mensen uit andere culturen. Dit zou eveneens kunnen worden verklaard uit het feit dat tijdens uitzending van militairen de contacten met de lokale bevolking over het algemeen vriendelijk van aard zijn. Ook kan het zijn dat officieren die minder open zijn ten opzichte van andere culturen de actieve dienst vroegtijdig verlaten. Zodoende neemt de Fig. 1: Een merkwaardige reactie van een Franstalige rekruut op een gemiddelde openheid vraagstuk over de stelling van Pythagoras uit een test met pen en ten opzichte van papier.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

61

maart 2010

andere culturen ook toe. Nader onderzoek moet duidelijk maken welke van deze verklaringen van toepassing is. Selectie van aspirant militairen De Britse emeritus professor Sidney Irvine beschreef hoe de Britse krijgsmacht in de jaren van de Tweede Wereldoorlog een enorme uitdaging had om rekruten te selecteren voor de militaire dienst. Vrouwelijke militairen bleken daarbij heel goed in staat om via interviews en tests de rekruten te selecteren die in de praktijk goed functioneerden als militair. Tegenwoordig vullen rekruten uitgebreide tests in op de computer, maar de betrouwbaarheid van deze werkwijze is nauwelijks beter dan toen. Wel is de computerondersteunde test aanzienlijk efficiënter en komen merkwaardige reacties, zoals in de Belgische ‘pen en papier’ test in figuur 1, nauwelijks meer voor. Naast cognitieve capaciteiten wordt tegenwoordig ook getest op attitudes, waarbij cultureel divers in België het politiek correcte toverwoord lijkt te zijn. Dr. Ilfira Temirbulatova uit Bishkek in Kirgizië besprak de selectie van dienstplichtig militairen. Tweemaal per jaar moet zij uit grote opkomsten van dienstplichtigen de meest geschikte selecteren. Aangezien het vervullen van de militaire dienstplicht van 18 maanden maatschappelijk in laag aanzien staat en er veel geweld tegen dienstplichtigen wordt gebruikt, zijn de kandidaten erg terughoudend en erg gesloten tijdens de selectie. Deze gesloten rekruten blijken in testsituaties slecht te presteren en lijken minder intelligent dan meer open rekruten, die goed aan de testprocedure meewerken. Gelet op het lage aanzien van de militaire dienst kan het echter ook zo zijn dat men zo gesloten is en slecht scoort om uitgeselecteerd te worden en op die manier de dienstplicht te ontlopen. Tevens is de voertaal in de krijgsmacht in Kirgizië Russisch, terwijl veel rekruten deze taal niet machtig zijn. Naast deze maatschappelijke en culturele factoren die van invloed zijn op selectie van

rekruten zijn ook meer inhoudelijke factoren van invloed. Zo blijkt uit Canadees onderzoek dat rekruten die slagen voor de militaire basisopleiding bijvoorbeeld minder depressief zijn dan rekruten die deze opleiding niet halen12,13. Rekruten voor de Amerikaanse luchtmacht die de basisopleiding niet halen zijn bij de selectie meer depressief, minder gemotiveerd, rapporteren vaker suïcide-ideaties en blijken bij de selectie vaker informatie achter te hebben gehouden over hun geestelijke gezondheid14. Militaire Geestelijke Gezondheid Expert Panel in NATO Tot slot van de conferentie besprak de Britse psychiater kolonel Geoffrey Reid de onderzoeksagenda van het NAVOexpertpanel Psychiatrie van het NAVO Comité van Directeuren Militaire Gezondsheidszorg (Committee of Chiefs of Military Medical Services (COMEDS)). Een belangrijk punt op deze agenda is de harmonisatie van de nazorg voor uitgezonden militairen en de geestelijke gezondheidszorg tijdens uitzendingen. Diverse NAVO-lidstaten hebben inmiddels goede ervaringen opgedaan met nazorg voor uitgezonden militairen in zogenaamde ‘third location decompressions’. Hierin wordt naast goede lichamelijke gezondheidszorg ook een kort programma geboden om groepsgewijs uitzendervaringen, het hier en nu en verwachtingen van de thuiskomst te bespreken. Andere NAVO-lidstaten, zoals het Verenigd Koninkrijk of de Verenigde Staten, volstaan bijvoorbeeld met het tonen van videoband een waarin de gevaren van risicozoekend gedrag in het verkeer worden getoond voor vertrek uit het operatiegebied. In de zorg voor militairen tijdens uitzendingen stationeren de Verenigde Staten en Canada een militair-arts psychiater in hun Role 3 ziekenhuizen, bijvoorbeeld op Khandahar Airfield in Afghanistan. Andere landen, zoals Nederland, doen dit niet, maar bieden opvang via een militair psycholoog en een maatschappelijk werker op de bases zoals Kamp Holland. Het streven naar harmonisatie van deze vormen van uitzendzorg en nazorg wordt kansrijker als ook de cultuurverschillen in zorg de nodige aandacht krijgen. Zo zal het cultuurelement van de eerder beschreven ‘British Stiff Upper Lip’ bijvoorbeeld een argument kunnen zijn om een terughoudende rol te spelen in de opvang na traumatogene gebeurtenissen. Niet voor niets komen

de belangrijkste opponenten van ‘single session debriefing’ uit het Verenigd Koninkrijk, zoals prof. dr. Simon Wessely van het Kings College in Londen en dr. Jonathan Bisson van de Cardiff University in Wales. Laatstgenoemde moest echter tijdens discussies onder vakgenoten toegeven dat er methodologische manco’s bestaan in zijn empirisch bewijs voor de stelling dat debriefing niet helpt om later psychisch lijden te voorkomen. Zo waren zijn debriefers dezelfde mensen die de onderzochte brandwondenpatiënten lichamelijk moesten verzorgen en in de ogen van die patiënten direct bijdroegen aan de zeer pijnlijke behandelingen van huidtransplantaties en het verwisselen van bandages15. Op basis van dit vertekend onderzoek is het systeem van adaptatie na uitzendingen voor Britse militairen nooit ontwikkeld, hetgeen als een gemis kan worden gezien. Het platform van de Military Mental Health Conferences biedt echter een prima gelegenheid om deze vertekeningen in onderzoek of verschillen in aanpak en in cultuur te ontdekken en te begrijpen. De 14th International Military Mental Health Conference bij de Marinekazerne Amsterdam in september 2010 In 2010 organiseert de Nederlandse Defensie Academie de 14th International Military Mental Health Conference, in samenwerking met het Kenniscentrum en het Onderzoekscentrum Militaire Geestelijke Gezondheidszorg in Utrecht. Deze conferentie wordt van 6 tot en met 10 september 2010 gehouden in het Evenementencentrum van de Marinekazerne Amsterdam. Het thema van de conferentie is gericht op moeilijke keuzen van leidinggevenden in militaire operaties. Morele vraagstukken in operaties en militaire gezondheidszorg, normoverschrijdend gedrag, interventies van geestelijke gezondheidzorg en selectie van personeel voor uitzendingen zijn subthema’s van deze conferentie. Een oproep tot inzending van papers wordt op aanvraag toegezonden en zal vanaf het voorjaar 2010 beschikbaar zijn op de website van de Nederlandse Defensie Academie. summ a r y

CULTURAL DIFFERENCES AND MILITARY MENTAL HEALTH CARE The 13th International Military Mental Health Conference covered a variety of

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

62

maart 2010

cultural factors in military mental health care, like the masculinity culture and their impact on diagnosing illnesses and the effectiveness of treatments across cultures. Presentations on the shortcomings of evidence based medicine, traces of New Age Thinking, openness as a cultural competence to overcome cultural hurdles and selection of military recruits showed the importance of other cultural factors. The NATO expert panel on military psychiatry fosters international exchange beyond cultural barriers. The 14th International Military Mental Health Conference in Amsterdam, 6-10 September 2010 will focus on moral dilemmas of military personnel, military leadership and in military mental health care. Literatuur: 1. Asimov I.: (1972) Albert Einstein, Sigmund Freud: Warum Krieg? Ein Briefwechsel mit einem Essay von Isaac Asimov. Zürich: Diogenes. 2. Schneider David M.: (1947) ‘The Social Dynamics of Disability in Army Basic Training’ Psychiatry, 10, pp. 323-333. 3. Baraitre I.: (2006) Patton, een generaal in de Ardennen. (pp.142-143). Lannoo. 4. Idem: p.144. 5. Daily Telegraph.CO.UK: 4 JUN 2009: Stiff upper lip leads to greater mental health problems for ex-soldiers. 6. Punt M.J.: (2009) Sint Jans Feest Laren, opzien naar Hem. 7. Rietveld N.: (2009) De gewetensvolle veteraan. Schuld- en schaamtebeleving bij veteranen van vredesmissies. Tilburg: Katholieke Universiteit. 8. Verkuyl J.: (1989): De New Age Beweging: kernbegrippen, beoordeling, uitdagingen. Kampen: Kok. 9. De Ridder R.: (2007) FORCE-IT62: A questionnaire to assess one’s competencies to function in a complex intercultural environment. Breda: ICCN. 10. Van der Zee K.I., Van Oudenhoven J.P.: (2001) The multicultural personality questionnaire: Reliability and validity of selfand other ratings of multicultural effectiveness. Journal of Research in Personality, 35, 278-288. 11. Frankhuizen I.: (2007) Perceptions of others. A longitudinal study in the Dutch Armed Forces of a soldier’s perception of the local population in the mission area. Tilburg University, Faculty of Behavioral and Social Sciences. 12. Holden R.R., Scholtz D.: (2002) The Holden Personality Screening Inventory in the Prediction of Canadian Forces Basic Training Outcome. Canadian Journal of Behavioral Science, vol 34. pp.104-110. 13. Magruder C.D.: (2000) Psychological Properties of the Holden Personality Screening Inventory in the US Military. Military Psychology, vol 12, pp. 267-271. 14. Cigrang J.A., Carbone E.G, Todd S.L., Fiedler E.R.: (1999) Predicting Outcome of Military Basic Training for Individuals Referred for Psychological Evaluation. Journal of Personality Assessment, vol 72. 15. Meijer M.: (2003) Effectiviteit van debriefing nader beschouwd. Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, vol. 56, no.4, pp. 113-121.

VE RSL AG

Symposium “Fysiotherapeutische ketenzorg binnen Defensie” Samenvatting Op donderdag 10 december 2009 heeft het jaarlijks Defensie symposium voor fysiotherapeuten plaatsgevonden. Het symposium “Fysiotherapeutische ketenzorg binnen Defensie” vond plaats op het Militair Revalidatie Centrum in Doorn. Het ochtendprogramma bestond uit diverse presentaties. De staffysiotherapeut Commando Landstrijdkrachten (CLAS) presenteerde de procedure Sport Medische Revalidatie (SMR). Vanuit de verschillende tweedelijns instellingen, waar fysiotherapeuten binnen Defensie werkzaam zijn, was de fysiotherapeutische ketenzorg het onderwerp. Sprekers van Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF), het Centraal Militair Hospitaal (CMH) en het Militair Revalidatie Centrum (MRC) gaven informatie over de behandelpopulatie en behandelprogramma’s op hoofdlijnen. Daarnaast gaven zij aan hoe de in- en uitstroom van patiënten van en naar de eerstelijns gezondheidscentra verloopt. De ochtend werd afgesloten met een plenaire discussie. Het middagprogramma bestond uit een drietal rondleidingen met demonstraties. Het symposium werd, zoals gebruikelijk, bezocht door nagenoeg de voltallige beroepsgroep fysiotherapie vanuit alle krijgsmachtonderdelen. Inleiding Al geruime tijd organiseren fysiotherapeuten van de verschillende krijgsmachtdelen jaarlijks een symposium. Enkele thema’s van de laatste jaren zijn schouder­ problematiek, psychosomatiek, sport en voeding. Het laatste landelijk symposium was in 2007 op het IDGO en had als thema sportrevalidatie. Na twee jaar heeft op donderdag 10 december 2009 op het Militair Revalidatie Centrum in Doorn wederom een Defensie symposium voor fysiotherapeuten plaatsgevonden. Het thema van het symposium was: “Fysiotherapeutische ketenzorg binnen Defensie”. De dagvoorzitter drs. Chris Harts, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, werkzaam bij TGTF opende het symposium. De aanleiding voor dit symposiumthema was de onduidelijkheid bij de fysiotherapeuten op de eerstelijns gezondheidscentra over de behandelingen die plaatsvinden in de tweedelijns fysiotherapie centra, de

diverse behandeltrajecten binnen de tweedelijns zorg en de onderlinge criteria voor patiëntoverdracht. Het ontbrak fysiotherapeuten in de eerste lijn vooral aan informatie over de mate van functiegeschiktheid van de patiënten. Het was onduidelijkheid tot welke niveau patiënten opgetraind werden en of er verdere fysiotherapeutische interventies op de gezondheidscentra noodzakelijk waren. Tijdens een informeel gesprek tussen fysiotherapeuten van 13 Gnkcie en het MRC bleek onder andere dat de communicatie tussen de eerste en tweede lijn niet optimaal verliep en dat bovendien termen zoals fysiofit en sportfit geen uniforme betekenis hadden. Er is daarom gekozen om de ketenzorg in een bredere setting te bespreken. Bovendien zijn door het symposium de fysiotherapeuten tevens in de gelegenheid gesteld om elkaar weer eens te ontmoeten en ervaringen uit te wisselen. Dit is van groot belang aangezien deze gelegenheid zich voor hen in dergelijke omvang niet vaak voordoet. Het ochtendprogramma bestond uit diverse presentaties. De staffysiotherapeut CLAS presenteerde de procedure Sport Medische Revalidatie (SMR). Vanuit de verschillende tweedelijns instellingen, waar fysiotherapeuten binnen Defensie

Afb. 1: Aanwezige fysiotherapeuten.

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

63

maart 2010

door drs. C.M. van Kollenburg

werkzaam zijn, was de fysiotherapeutische zorg het onderwerp. Sprekers van TGTF, CMH en MRC gaven informatie over de behandelpopulatie en behandelprogramma’s op hoofdlijnen. Daarnaast gaven zij aan hoe dat de instroom en uitstroom van patiënten vanuit de eerste lijn verloopt. De ochtend werd afgesloten met een plenaire discussie. Het middagprogramma bestond uit een rondleiding bij de Orthopedisch Instrumentmakerij (OIM), een demonstratie van CAREN ((Computer Assisted Rehabilitation Environment) en een bezoek aan de afdeling sport. Een samenvatting van de diverse lezingen wordt hierna weergegeven. Sport Medische Revalidatie De staffysiotherapeut van Staf CLAS, afdeling Gezondheidszorg (GZHZ), Rob Snoeks, gaf aan dat uit een analyse van de Sport Medisch Advies Team (SMAT) procedure blijkt dat rolverdeling, taken en verantwoordelijkheden en werkwijze niet duidelijk zijn. Het gevolg daarvan was dat het SMAT op diverse locaties niet of niet optimaal functioneerde. Dit vormde een bedreiging voor de kwaliteit van de sportmedische zorg en daarmee voor de inzetbaarheid van het militaire personeel. Daarnaast is het zorgmodel binnen CLAS onderwerp van verandering naar een geïntegreerde vorm van gezondheidszorg, hetgeen het herschrijven van de oude SMAT procedure eveneens noodzakelijk maakte. Een werkgroep bij CLAS, bestaande uit vertegenwoordigers van huisartsen, bedrijfsartsen, fysiotherapeuten, de sportorganisatie en TGTF, heeft zich vervolgens bezig gehouden met de herziening van de procedure. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een nieuwe procedure met een nieuwe naam, de Sport Medische Revalidatie.

De auteur is staffysiotherapeut Commando Luchtstrijdkrachten en gezondheidswetenschapper. Artikel ontvangen januari 2010.

Sportmedische revalidatie is een samenhangend pakket van activiteiten in het kader van sportmedische begeleiding van een militair met fysieke inzetbaarheidbeperkingen. Artsen, fysiotherapeuten en sportinstructeurs hebben gezamenlijk een ondersteunende rol bij de re-integratie van de militair. De verantwoordelijkheid voor het verloop van de re-integratie ligt bij de commandant en de militair als resp. werkgever en werknemer. De SMR is daarbij een instrument van de commandant om te komen tot goede inzetbaarheid van de individuele militair en van de eenheid waartoe hij behoort. De voorwaarde voor een succesvolle revalidatie is volgens Rob Snoeks de betrokkenheid van de commandant bij de procedure SMR. In de praktijk houdt dit in dat de commandant toestemming geeft om een militair van zijn eenheid op te nemen in het SMR traject. Hij geeft daarmee niet alleen alle spelers in het traject de ruimte om te werken aan het herstel van de militair maar gaat ook akkoord met bescherming van de militair tegen slecht gedoseerde fysieke belasting. Met andere woorden, de commandant zal de militair over een afgesproken periode vrijstellen van oefeningen en deelname aan de

Afb. 2: Spreker van TGTF, Marc Paantjens.

reguliere sportlessen. Voor fysiotherapeuten zal de nieuwe procedure meer duidelijkheid geven over de rolverdeling en het proces. De voornaamste veranderingen voor de fysiotherapeut zijn: • Transparante werkwijze binnen CLAS • Duidelijke taakafbakening • Borging van continuïteit in het revalidatieproces • Nieuwe multidisciplinaire overlegvormen betreffende voortgang Fysiotherapeutische zorg bij TGTF Marc Paantjens, fysiotherapeut en orthopedisch manueel therapeut, werkzaam bij TGTF geeft aan dat er twee stromen zijn naar het sportmedisch adviescentrum voor patiënten met klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Op de eerste plaats kan een patiënt verwezen worden voor een belastbaarheidonderzoek. Deze vraagstelling komt vooral vanuit Dienstencentrum Medische Keuringen (DCMK), Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB) of de bedrijfsarts. Op de tweede plaats kan vanuit de gezondheidscentra maar ook vanuit de tweede lijn advies gevraagd worden met betrekking tot diagnostiek of behandeling. Vanuit het gezondheidscentrum kan de arts iemand verwijzen voor een diagnostisch, therapeutisch of inzetbaarheidsadvies. De patiënt krijgt dan een consult bij de sportarts direct gevolgd door een consult bij de manueel therapeut. Ook een fysiotherapeut kan een patiënt insturen voor een consult. Bij dit intercollegiale consult wordt de patiënt, zonder tussenkomst van de sportarts, gezien door de manueel therapeut. Marc Paantjens geeft aan dat patiënten met klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, waarbij er geen operatieve indicatie is, naar TGTF verwezen kunnen worden. Naast

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

64

maart 2010

diagnostische en therapeutische advisering kan de patiënt kortdurend voor manueel therapeutische behandeling bij TGTF terecht. Oefentherapie en training moeten in de visie van TGTF plaatsvinden bij het eigen onderdeel. Fysiotherapeutische zorg in het CMH Volgens Onno van der Meij, fysiotherapeut, bestaat de behandelpopulatie op de afdeling fysiotherapie in het CMH voornamelijk uit patiënten met klachten aan de knie, rug of schouder. Er zijn volgens hem verschillende redenen waarom een eerstelijns fysiotherapeut een patiënt instuurt naar een collega werkzaam in het CMH. Op de eerste plaats is in het CHM de mogelijkheid voor handen om een belastbaarheidonderzoek te laten uitvoeren. De patiënt kan ingestuurd worden voor een cybextest. Het hiervoor benodigde apparaat meet daarbij de isokinetische spierkracht om een beginsituatie dan wel de vooruitgang te bepalen. Op de tweede plaats kan een patiënt worden ingestuurd voor een echo. Daarbij geeft Van der Meij aan dat het geen diagnostische echo betreft. Een echo kan therapeutisch gebruikt worden om feedback te geven aan een patiënt, bijvoorbeeld het zichtbaar maken van aanspannen van spieren. Maar ook het aantonen van een zwelling of onregelmatigheden in structuren kan een indicatie zijn voor een echo. Als derde kan een eerstelijns fysiotherapeut een patiënt insturen voor een second opinion, meestal tengevolge van een stagnatie in het herstel. Volgens de spreker hebben de fysiotherapeuten in het CMH veel ervaring met het behandelen van patiënten met een afwijkend beloop. Daarnaast zijn de lijnen tussen fysiotherapeuten en specialisten in het CMH zeer kort. Er wordt op uitgebreide wijze samengewerkt. Er is op dit moment al sprake van de zogenaamde combispreekuren. Tijdens deze spreekuren wordt de patiënt door zowel de specialist als de fysiotherapeut bekeken. Op dit moment zijn er spreekuren gezamenlijk met neurologie en orthopedie. Op de langere termijn wordt gewerkt aan een Centrum voor Houding en Bewegen. Door alle specialisten voor klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat in een kenniscentrum op dezelfde etage onder te brengen, kan de contacttijd voor de patiënt aanzienlijk verkort worden.

aan als voorbereiding op een uitzending. De spreker nodigt een ieder uit om gebruik te maken van deze verschillende mogelijkheden. Fysiotherapeutische zorg in het MRC Kapitein Willem Swaan, fysiotherapeut op het MRC, geeft aan dat de populatie revalidanten op het MRC, vooral patiënten met rug-, knie- en onderbeenklachten betreft. Hij merkt op dat fysiotherapeuten op het MRC alleen patiënten verwezen krijgen door een van de revalidatieartsen van het MRC. De revalidatieartsen krijgen op hun beurt patiënten verwezen via een arts (huisarts, bedrijfsarts of specialist). Afb. 3: Spreker van MRC, kapitein Willem Swaan.

Bovendien leidt een intensieve samenwerking uiteindelijk tot een betere zorgverlening. Op dit moment werkt Danny van Capsel, fysiotherapeut, en dr. Saris, orthopeed, samen aan een onderzoek naar kraakbeentransplantatie in de knie. Maar ook de afdeling neurologie, MGGZ en de afdeling fysiotherapie starten in maart met de poli Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK). De spreker geeft verder aan dat ook samenwerking tussen eerste- en tweedelijns fysiotherapeuten belangrijk is. De aandacht moet daarbij volgens hem liggen op de communicatie. Er moet vanuit beide kanten goed gedocumenteerd worden. De eerstelijns fysiotherapeut geeft de patiënt een begeleidende brief mee waarin de vraagstelling duidelijk verwoord is. Vanuit het CMH sturen de fysiotherapeuten eveneens een goede terugrapportage. Als laatste geeft Van der Meij aan dat het mogelijk is voor de eerstelijns collega’s om een programma op maat te krijgen. Daarbij valt te denken aan meekijken op de afdeling fysiotherapie, poli orthopedie of neurologie, in de kliniek of op een operatiekamer. Maar ook bieden de collega’s van het CMH een programma

Als patiënten verwezen worden naar de revalidatiearts is het proces als volgt: in eerste instantie vindt er een revalidatie intake plaats. Deze intake is altijd multidisciplinair. De patiënt wordt bekeken door de revalidatiearts, een psycholoog en een manueel therapeut. Vervolgens bepalen zij gezamenlijk de revalidatieindicatie en de inhoud van het revalidatieprogramma. De aanpak is daarbij altijd multidisciplinair dus zowel somatisch als gedragsmatig. Tijdens een observatieperiode worden de klachten geobjectiveerd onder andere door middel van krachttesten en vragenlijsten waarna de behandeldoelen worden vastgesteld. De spreker geeft vervolgens aan wat de grote voordelen van een revalidatieprogramma in het MRC zijn. Er wordt getraind in kleine groepen of soms individueel waardoor er veel aandacht is voor de patiënt. Daarnaast is er altijd sprake van een multidisciplinaire begeleiding. Deze samenwerking van de diverse disciplines voorkomt overbelasting. Bovendien verbetert de samenwerking een goede afstemming van het revalidatieprogramma. Het grootste voordeel is volgens kapitein Swaan echter dat de patiënt uit de werksituatie gehaald wordt. Dit geeft de

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

65

maart 2010

mogelijkheid om te patiënt optimaal te trainen zonder het gevaar van overbelasting door werkzaamheden op de werkplek. Na een behandelprogramma op het MRC wordt de patiënt sportfit verklaard. Er is geen fysiotherapeutische behandeling meer noodzakelijk op het onderdeel. Maar er zijn volgens de spreker uitzonderingen waarbij er wel een indicatie is voor verdere behandeling op het onderdeel. Ten eerste kan in de loop van het revalidatieprogramma de revalidatie overgaan van een multidisciplinaire naar een monodisciplinaire aanpak. In dat geval kan de fysiotherapeut op het gezondheidscentrum de behandeling overnemen. Op de tweede plaats kan de factor tijd een reden zijn. Iemand is bijvoorbeeld al lang onder behandeling op het MRC. Verder herstel wordt misschien pas op langere termijn verwacht, waardoor een verblijf in het revalidatiecentrum niet meer is geïndiceerd. De derde reden is iemand die gedeeltelijk werkt of weer aan het werk is gegaan en ver van het MRC werkzaam is dan wel woont. Hierdoor kan het reizen te belastend zijn en is het soms praktischer om op het onderdeel zelf verder te gaan met de revalidatie. Forumdiscussie Het ochtendprogramma werd afgesloten met een discussie waarin zeer levendig werd gediscussieerd tussen de sprekers en de aanwezigen in de zaal. De discussie werd op een inspirerende wijze geleid door de dagvoorzitter, Chris Harts. Samenvattende conclusie is dat communicatie een sleutelrol vervult, wanneer patiënten tijdens de revalidatie diverse behandelaars/begeleiders hebben. Niet alleen bij revalidatie op het eigen onderdeel, waarbij de communicatie in het SMR is opgenomen, maar zeker ook bij tussenkomst van TGTF, CMH en/of MRC. Het middagprogramma bestond uit een rondleiding bij de OIM, een demonstratie van CAREN en een bezoek aan de afdeling sport, waarbij rolstoelbasketbal direct voor onderlinge competitie zorgde. Het symposium werd afgesloten met een borrel, de laatste gelegenheid van deze dag de onderlinge contacten aan te halen.

B O E KBESP REKING

Praktische dermatologie

Praktische dermatologie; Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur / geheel herziene editie Auteurs: R.I.F. van der Waal en H.A.M. Neumann Uitgeverij: Prelum uitgevers Omvang 404 p. Prijs € 72,50 ISBN 978 90 8562 060 0 Het is druk op de markt van het Nederlandstalige dermatologie boek. Naast Dermatologie en Venereologie (443 pagina’s / 119,95 euro), Dermatovenereologie voor de eerste lijn (437 pagina’s / 59 euro) en Casuïstiek in de Dermatologie (deel I, 377 pagina’s / 47,50 euro) bestaat er sinds kort Praktische dermatologie (404 pagina’s / 72,50 euro). Veelschrijver Rutger van der Waal uit Nieuwegein en Martino Neumann uit Rotterdam hebben maar liefst 26 collega’s - van cardioloog tot gynaecoloog - bereid gevonden mee te schrijven in deze klinische atlas met 470 klinische foto’s. En dat alleen al is een heuse prestatie. Het boek is een volledige herziening van de in 2005 bij dezelfde uitgever verschenen editie. De klinische atlas, bedoeld vooral voor de eerstelijns collega’s zo leert het voorwoord, is ingedeeld naar anatomische lokalisatie en dat is prettig voor de arts die wel het aangedane lichaamsdeel maar niet de dermatologische aandoening waarnaar hij kijkt herkent. Voor de dokter die echter wel weet welke dermatose hij op het punt staat te behandelen, is deze

indeling minder handig. Maar daarover later meer. Elk besproken ziektebeeld wordt geïllustreerd met een of meer (kleine) foto’s van meestal 4 bij 5 centimeter. Steeds opnieuw wordt het klinisch beeld, vergelijkbare ziektebeelden en de therapie besproken. Ook schrijven de auteurs iets over onder meer de pathogenese van het ziektebeeld onder het kopje ‘commentaar’. En de dermatologie kent veel mooie ziektebeelden en bijbehorende benamingen zoals het Favre-Racouchot syndroom en het acanthoma fissuratum. De teksten zijn prettig leesbaar en het boek vormt over het algemeen een goed doordacht geheel. Vooral het hoofdstuk over afwijkingen in de mond verdient grote waardering. Hieruit kan ook menig dermatoloog nog veel kennis putten. Net als in het hoofdstuk over afwijkingen in de oksel worden beelden tamelijk uitgebreid besproken en zijn de afbeeldingen verhelderend en groot (5 bij 8 centimeter). De indeling naar anatomische lokalisatie heeft het nadeel dat bepaalde ziektebeelden in verschillende hoofdstukken terugkomen. Zo worden mollusca contagiosa besproken in het hoofdstuk Gezicht, Romp en Anogenitale regio terwijl die eerste twee lokalisaties uitstekend samen besproken kunnen worden. Verder lijkt het aan te raden om meerdere paragrafen te combineren zoals Acné vulgaris en Acné conglobata; Angioom (gezicht) en Angioma senilis (romp); Cheilitis actinica en Plaveiselcelcarcinoom en cheilitis actinica (lippen) en zeker het weinigzeggende Candidosis van de lip en Perlèche. Er is ook enige kritiek mogelijk op de klinische foto’s. Regelmatig voegt de tweede illustratie weinig tot niets toe aan het vrijwel identieke andere beeld. Drie foto’s bij niet-zeldzame beelden als pseudo-folliculitis barbae en chondrodermatitis nodularis helicis is te veel van het goede. Hier zou beter voor één grotere foto gekozen kunnen worden. De huid is behalve het grootste ook het mooiste orgaan van het menselijk lichaam. De twee op de voorkant getoonde, wel erg uitgedroogde huidjes, doen vrezen dat de auteurs deze mening niet delen. De dienstdoende bureauredacteur heeft de ogen van gefotografeerde patiënten tamelijk gedachteloos en ronduit

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

66

maart 2010

storend weggewerkt met een huidkleurig balkje. Het waterige oog dat onze blik probeert te ontwijken op de voorkant van het boek, wordt op pagina 124 pardoes ‘weggeblokt’ alsof het nog enig geheim voor ons zou kennen. Dit verdient meer zorg in toekomstige drukken. Zoeken op ziektebeeld is minder handig omdat het register geen suggestie geeft waar het beste gezocht kan worden. Neem de diagnosen basaalcelcarcinoom, seborroïsch eczeem en syfilis. Bij deze beelden wordt naar respectievelijk zes, vijf en vier verschillende pagina’s verwezen. Onderling verwijzen pagina’s naar elkaar en op een van deze pagina’s wordt het ziektebeeld met bijbehorende therapie besproken. Met het cursief weergeven van een van de paginanummers in het register kan al verwezen worden naar het meest informatieve deel van de informatie voor de arts die zoekt naar informatie over het betreffende ziektebeeld. De systemische behandeling van psoriasis en de therapie bij cutane leishmaniasis kan onmogelijk in twee pagina’s besproken worden. Dat ontkennen de auteurs ook zeker niet in hun voorwoord. Standaard naslagwerken blijven noodzakelijk, zeggen zij hierover. Een ander minpunt van deze beknopte informatiebron is nuance rond de behandelindicatie. Zo wordt bij de diagnose angiofibromen in het gezicht geadviseerd niet te behandelen terwijl bij pearly penile papules (angiofibromen op de penis) op pagina 290 electrocoagulatie wordt aanbevolen. Naar schatting minder dan 1% van alle Nederlandse dermatologen zal deze behandeling ooit in zijn of haar praktijk toepassen voor deze indicatie. En dat is maar goed ook. Praktische dermatologie is een handzaam, prettig leesbaar en over het algemeen goed doordacht boek. Extra aandacht voor de foto’s zal toekomstige edities waarschijnlijk ten goede komen. Eric M. van der Snoek Dermatoloog CMH

B O E KBESP REKING

Treating the Trauma of the Great War Soldiers, civilians and psychiatry in France 1914-1940

Gregory M. Thomas Louisiana State University Press, 2009 Hardcover, pp. 259 ISBN 978-0-8071-3436-8 Tegelijk met de interesse in psychische problematiek, veroorzaakt door respectievelijk de oorlogen in Vietnam, Golf, Irak en Afghanistan, werd de historische interesse in oorlogsneuroses gewekt. En met name wat wel de moeder van alle neurologische problemen kan worden genoemd - de shell shock uit de Eerste Wereldoorlog, al waren er natuurlijk ook grootmoeders en overgrootmoeders -, trok de nodige wetenschappelijke aandacht. De meerderheid daarvan richt zich op Britse en Amerikaanse gevallen, maar er zijn uitzonderingen. Het boek van Gregory Thomas, Treating the Trauma of the Great War, is zo’n uitzondering en bovendien een mooie uitzondering. Thomas betoogt, om de inleiding te citeren, dat ‘in their quest to understand the psychological impact of the war, doctors were strongly influenced by the goals of serving a state at war, rescuing a nation from decline, and - most importantly demonstrating the capabilities of their medical specialties.’ Niet de patiënt stond bij de psychiaters op de eerste plaats, maar de wens te kunnen laten zien dat ook zij konden bijdragen aan het weerbaar maken van de natie en aan de uiteindelijke overwinning. De oorlog was geen medische ramp, maar een te verwelkomen middel. Daarom

ook was diepgaande psychoanalyse zeldzaam. Omdat de genezing - als die er al kwam - te lang duurde, diende zij geen militair doel. Maar psychoanalyse diende ook niet het psychiatrische doel. Volgens veel psychiaters vergrootten de meeste - zo niet alle psychologische verklaringen van geestesziekten de kennis over die geestesziekten niet, omdat zij, evenals de neurologen, voornamelijk van mening waren dat geestesziekten het resultaat van organische problemen waren. Bovendien werd psychoanalyse gezien als ten eerste nietwetenschappelijk en ten tweede als een Duitse uitvinding, wat natuurlijk in de omstandigheden van 1914-1918 geen aanbeveling was. Thomas richt zijn aandacht niet louter op de problemen van Franse soldaten, maar ook op die van de burgers, en niet alleen op de wijze waarop de oorlog die problemen veroorzaakte, maar ook op het negatieve - om niet te zeggen desastreuze - effect dat die oorlog op de behandeling van geesteszieke burgers had. In tijd van oorlog was het behandelen van burgers van geen belang; noch voor de staat, noch voor de psychiaters zelf. Slechts een handvol psychiaters bleef burgers behandelen en onder hen bevond zich geen enkele grootheid. Verder werpt Thomas een licht daarop hoe neurotici door de hen behandelende artsen werden gezien. Zij waren een symptoom van de nationale degeneratie en een middel ter vermeerdering van psychiatrische kennis. Dat maakte van de oorlog, in de woorden van een van hen, ‘a grandiose laboratory experience’. Het maakt duidelijk dat naast de Britten en de Duitsers ook de Fransen harde therapieën voor hun doorgedraaide soldaten in petto hadden. Dit is op zich niet verrassend, zeker niet voor mensen die bijvoorbeeld bekend zijn met het werk van Mark Roudebush, maar Thomas trekt het onderwerp breed. Desalniettemin heeft ook hij, en volkomen terecht, een speciale plek gereserveerd voor de bekende, autoritaire psychiater Joseph Babinski, die er met zijn al even autoritaire concept van pithiatisme - genezing door overreding, waarbij absolute controle van de arts over de patiënt als noodzakelijk werd gezien - voor zorgde dat over het algemeen de oorlogsneurotici werden gezien als hysterici en hysterici waren zwakke, feminiene aanstellers en/of lafaards,

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

67

maart 2010

bewust dan wel onbewust. Deze vernederende diagnose was reeds onderdeel van de behandeling omdat de artsen verwachtten dat soldaten wel op zouden houden met die aanstellerij als ze verder met het label ‘hystericus’ door het leven zouden moeten gaan. Dit was ook een van de redenen van de later algemeen gevolgde ‘voorwaartse psychiatrie’. Behandeling moest plaatshebben voordat het comfort van het hospitaal was bereikt waardoor verhinderd zou worden dat psychologische suggesties zich zouden hechten of over zouden kunnen springen op lichamelijk gewonden, wat hun herstel zou vertragen. De neurotici moesten er dan ook van worden overtuigd dat iedere hoop op een trip huiswaarts ijdel was. Daarenboven kwam hysterie voornamelijk tot uiting bij soldaten die reeds voor de oorlog ‘vreemd gedrag’ hadden vertoond, of die in hun familie wat eigenaardige types hadden rondlopen. Ook ras en sociale klasse waren populaire verklaringen voor het tot uiting komen van psychische problemen. De oorlog zelf was geen oorzaak, en dat idee zou de oorlog zelf nog menig jaar overleven. Oorlog werd zelfs geacht een revitaliserende, hermasculiniserende werking te hebben. Jammer genoeg bracht hij ook aan het licht hoe desastreus de degeneratie voorafgaand aan de oorlog al had toegeslagen. Dit wil allemaal overigens nog niet zeggen dat de Franse neurologen en psychiaters geheel en al communis opinio waren. Diagnoses konden verschillen van patiënt tot patiënt en van arts tot arts, mede als gevolg van de afwezigheid van een classificatiesysteem, waardoor allerlei reeds bestaande of vers uitgevonden termen, zoals slagveld hypnose of het populairdere commotioneel syndroom, in zwang kwamen. Dit alles had zo zijn effect op de uitkering van oorlogspensioenen, zeker omdat deze opvattingen werden gecombineerd met de algemeen gedeelde mening dat een uitkering onrechtmatig zou zijn voor iedereen die niet een echt lichamelijke verwonding had opgelopen, en met het idee dat een uitkering voor iemand met psychische problemen de wens tot genezing zou laten verdwijnen. Niet dat het helemaal onmogelijk was een uitkering te verkrijgen - al was het zeker (nog) moeilijker dan in Duitsland of Groot-Brittannië -, maar als er een

werd verkregen, als met andere woorden zowel diagnose als prognose gunstig uitvielen, dan was het zelden genoeg om van te kunnen leven. En dat gold ook voor de familie, die vaak geheel afhankelijk was van hetgeen de neuroticus mee naar huis nam. En als hij niets mee naar huis nam, omdat hij ongeneesbaar was verklaard en derhalve in een inrichting terecht was gekomen, werd het leven nog moeilijker, omdat ook diens verblijf aldaar moest worden bekostigd. Dat dit de psychische problemen van de voormalige soldaten en hun families niet ten goede kwam, moge duidelijk zijn, al zijn er geen bewijzen voor een ware hausse aan civiele psychische problematiek, noch tijdens, noch na de oorlog. Echter, niet alle psychiaters onderschreven deze politiek of het idee dat uitkeringen de problemen van de soldaten en hun families alleen maar zouden verergeren dan wel verlengen. Zij probeerden op een nietinrichtingsgebonden wijze - de ‘open’

psychiatrische hulpverlening - veel van het leed dat de oorlog had veroorzaakt, op te lossen of te verminderen, waarmee ze wegbereiders werden van veel van de sociale en humane veranderingen in de psychiatrische hulpverlening na 1945. Desalniettemin geeft Thomas op de vraag hoe de oorlog de psychiatrische praktijk veranderde het ontnuchterende antwoord: niet. Wel echter veranderde de oorlog de wijze waarop er over de neurotici werd gesproken. In een natie die poogde te herstellen van de destructie van oorlog werd het niet slim geacht om nog steeds van ‘gedegenereerden’ te spreken. Het idee echter dat die oorlog voornamelijk degenen trof die daar voor waren gepredisponeerd, verdween niet. Integendeel. In zijn epiloog gaat Thomas kort in op de mijns inziens al te simpele, a-historische aanname dat ‘een oorlogsneurose als shell shock is wat we nu PTSS noemen’. Ook Thomas is het hier niet mee eens. Wellicht dat

enkelen van de neurotici uit W.O.I inderdaad heden ten dage de diagnose PTSS zouden hebben gekregen, maar velen ook niet. Belangrijker is echter dat het retrospectief toepassen van een hedendaagse diagnose op een verleden situatie zeer problematisch is omdat ‘it ascribes a permanence to diagnostic categories. By claiming that an early twentieth-century French soldier truly had PTSD suggests that there was, is, and forever will be some true, natural category called PTSD, even if doctors at the time had yet to discover it. […] The symptoms expressed by individuals and the diagnoses and treatments applied to them by doctors are too closely tied to specific professional, political, economic, social, and cultural contexts to allow us to apply today’s categories to yesterday’s patients.’ Een waardevol en goed geschreven boek. Leo van Bergen

mededeling

Netherlands School of Public & Occupational Health Clinic bewegingsapparaat Data: maandag 22 en 29 maart 2010 Locatie: NSPOH te Amsterdam Kosten: € 795 Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen (geregistreerd of in opleiding), medisch adviseurs en medisch specialisten, bedrijfsverpleegkundigen en andere professionals die hiermee in hun werk te maken hebben. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=410 Update uw praktijkkennis en oefen lichamelijk onderzoek van de arm, schouder, nek, rug, knie en enkel. Interventies conform de richtlijnen, diverse behandelvormen, prognoses en de relatie met arbeid staan centraal. Verbinden van kennis en beleid in de public health Data: donderdag 25 maart, 15 en 29 april, 20 mei, 3 en 17 juni 2010 Locatie: Amsterdam Kosten: € 3.350 Doelgroep: beleidsmakers, stuurders en uitvoerders functionerend op academisch denk- en werkniveau, werkzaam in de public health. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=127 Verbeter de wetenschappelijke onderbouwing van uw activiteiten, de werkmethoden en beleidsmaatregelen. Verbind kennis aan een beleidsadvies. Laboratoriumonderzoeken in de bedrijfsgeneeskunde Data: donderdag 25 maart 2010 van 9.30-16.15 uur Locatie: Den Bosch Kosten: € 395 Doelgroep: bedrijfsartsen Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=425 Bedrijfsartsen vragen steeds vaker laboratoriumonderzoeken aan in het kader van PMO, PAGO’s en andere preventieve onderzoeken. Welke indicaties zijn er? Wat is de praktische waarde van deze onderzoeken? En wat is de waarde van de uitkomsten van dit bloed- en urineonderzoek? Arbeids- en organisatiekunde Data: maandag 12, 19 en 26 april en 7 juni 2010 Locatie: Amsterdam Kosten: € 1.950 Doelgroep: arboprofessionals zoals arboconsultants, arbeidsdeskundigen, bedrijfsartsen, arbo- en verzuimcoördinatoren, A&O psychologen, BMW’ers, arboverpleegkundigen, arbeidsdeskundigen, bedrijfspsychologen, arbeidshygiënisten, veiligheidskundigen, bedrijfsfysiotherapeuten, P&O-ers,

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

ergonomen, arbeidsdeskundigen, bedrijfshulpverleners, reïntegratie professionals, leidinggevenden Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=107 Maak kennis met het werkveld en de taken van de A&O-deskundige. U krijgt onder andere inzicht en ervaring in het gebruik van de instrumenten van de A&O-deskundige. Professioneel presenteren (nieuw) Data: dinsdag en woensdag 13 en 14 april 2010 Locatie: NSPOH te Amsterdam Kosten: € 750 Doelgroep: professionals werkzaam in de publieke- en bedrijfsgezondheid die geregeld presentaties voor groepen houden en hun interactieve technieken en vaardigheden willen verbeteren. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=514 Een aansprekende interactieve presentatie voor groepen slaagt door een combinatie van persoonlijke stijl en het toepassen van de goede technieken. U brengt uw presentatietechnieken op een hoger niveau en vergroot uw zelfvertrouwen. Basisprincipes infectieziektebestrijding Data: dinsdag 13, 20 en 27 april, 18 en 25 mei 2010 Locatie: Amsterdam Kosten: € 1750 Doelgroep: artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding. Ook artsen werkzaam in een ander domein, maar interesse voor de infectieziektebestrijding zijn welkom. Hierbij valt te denken aan huisartsen, bedrijfsartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=374 Maak kennis met de basisprincipes van infectieziektebestrijding. Naast theorie en interventies is er ook aandacht voor wetgeving en regionale/nationale partners. Diagnostiek in de infectieziektebestrijding Data: dinsdag 1, 8, 15, 22 en 29 juni 2010 Locatie: Amsterdam Kosten: € 1.750 Doelgroep: artsen werkzaam in infectieziektebestrijding, artsen AGZ, bedrijfsartsen, huisartsen en verpleeghuisartsen. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=84 Breng uw kennis op het gebied van diagnostiek binnen de infectieziektebestrijding weer op peil. Wat kunt u aanvragen, hoe werkt u veilig en hoe interpreteert u de uitslag.

68

maart 2010

mededelingen v a n de di r ecteu r milit a i r e gezondheidszo r g

Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 12, december 2009 behandelprogramma beschreven. Voor verwijzing komen vooralsnog actief dienende militairen in aanmerking die minimaal zes maanden onverklaarde lichamelijke klachten hebben na terugkeer van een uitzending. Om het effect van het behandelprogramma te kunnen ‘meten’ wordt wetenschappelijk onderzoek verricht aan de hand van psychologische vragenlijsten en biologische assessments. De folder is via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/Folder%20verwijzers%20polikliniek%20OLK_ tcm4-518621.pdf

Directeur Militaire Gezondheidszorg gekozen tot voorzitter COMEDS De Directeur Militaire Gezondheidszorg, bigade-generaal-arts Van der Meer is tijdens de COMEDS plenary (gehouden van 14-16 december jl.) gekozen tot voorzitter COMEDS (Committee of chiefs of military medical services in NATO). Bijzonder is dat deze functie voor de eerste keer door Nederland wordt ingevuld. Omdat bigade-generaal-arts Van der Meer op dit moment in Afghanistan de functie van C-CONTCO vervult is hij bij afwezigheid gekozen. Commandeur-arts Van den Berghaage (C-BGGZ) is gedurende het voorzitterschap van bigade-generaal-arts Van der Meer de Nederlandse vertegenwoordiger voor de COMEDS. Daarnaast is kolonel-arts Korterink per 1 december aangesteld als liaison officer COMEDS. Hij is voor deze functie gedurende de komende drie jaar in Brussel geplaatst. Kolonel-arts Korterink is t.b.v. COMEDS aangelegenheden telefonisch te bereiken onder nummer: +32-2-7079862 of mobiel: +31-6-13431571.

Nieuwsbrief Kennis- & Trainingscentrum Geneeskundige Dienst Met een periodieke nieuwsbrief probeert het Kennis- & Trainingscentrum Geneeskundige Dienst (KTC) de informatie-uitwisseling vanuit het KTC naar iedereen binnen het dienstvak Logistiek Geneeskundige dienst te bevorderen. De informatie richt zich op de ontwikkelingen binnen de operationele gezondheidszorg ten dienste van het militaire landoptreden. De informatie in de nieuwsbrief is beknopt en beperkt zich tot hoofdlijnen. De ingevoegde links verwijzen naar meer uitgebreide informatie. Hierbij wordt veelvuldig gebruik gemaakt van het kennisweb Gnkd, zie bijgevoegde link: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikis/kennisweb_gnkd/index.php/Hoofdpagina De redactie van de nieuwsbrief berust bij het Doccen van het KTC. Totdat de daar aanwezige vacature is gevuld, is de redactie in handen van de stafofficier Doctrine & Voorschriften majoor Jonker. Om op de verzendlijst geplaatst te worden kunt u hem een e-mail sturen: [email protected] De eerste nieuwsbrief is terug te vinden op intranet: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/kennisweb_gnkd/images/b/be/­ 091201_Nieuwsbrief_1.pdf

DMG/058 ‘Gebruik van niet-geregistreerde artikelen bij Defensie’ In het kader van uitzendingen kunnen militairen in aanraking komen met ziekten of met chemische stoffen waartegen beschermende maatregelen genomen moeten worden. Vaak zijn hiervoor middelen nodig die niet (of niet voor dat doel) in Nederland geregistreerd zijn. Om toch snel over voldoende middelen te kunnen beschikken houdt Defensie voor dit doel eigen voorraden aan. In de aanwijzing worden de diverse aspecten van aanschaf, opslag en verbruik beschreven. De hiervoor benodigde verklaringen zijn als bijlage aan de aanwijzing toegevoegd. De aanwijzing is terug te vinden op de DMG site: http://intranet.mindef.nl/images/DMG%20058%20nietgeregistreerde%20artikelen%20-%20totaal_tcm4-523775.pdf De word versies van de in de aanwijzing opgenomen formulieren zijn via bijgevoegde link terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/ mgz/formulieren_dmg_aanwijzingen.aspx

Bevordering mondhygiëne Mevrouw Y. Buunk-Werkhoven heeft met een team in internationale context onderzoek gedaan naar het gedrag t.a.v. mondhygiëne. Een deelonderzoek hiervan is uitgevoerd aan de hand van een vragenlijst over mondhygiëne uitgezet onder jonge militairen van het schoolbataljon in Assen. De huidige bevindingen suggereren dat het gedrag t.a.v. mondhygiëne bij jonge militairen mogelijk bevorderd kan worden door een meer positieve houding te promoten en het waargenomen gedrag te controleren. De mondzorg als onderdeel van preventie heeft de nadrukkelijke aandacht binnen de toekomstige ontwikkelingen van de tandheelkundige zorg bij Defensie. In dat kader hebben brigade-generaal-arts Van der Meer en luitenant-kolonel Van der Wal een bijdrage geleverd aan de totstandkoming van het promotieartikel ‘Promoting oral hygiene behavior in recruits in the Dutch army’ dat is gepubliceerd in Military Medicine nr. 9 (sept) 2009, p. 971-976. Het volledige artikel is te downloaden via bijgevoegde link: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/gezondheidszorg_defensie/ images/f/f4/Military_Medicine_2009_174_0971-0976.pdf

Wijziging vragenlijst in DMG/043 Aan de vragenlijst uitzendscreening, die als bijlage is gevoegd in de DMG/043 ‘Geneeskundige voorbereiding op verblijf in operatie- of buitenlandse oefengebieden’ is een extra vraag toegevoegd. Het betreft vraag 17: Heeft u na uw laatste uitzending de nazorgvragenlijst ingevuld. Op deze wijze wordt de terugkoppeling of iemand de nazorgvragenlijst heeft ingevuld aanvullend geborgd, zolang deze functionaliteit nog niet als aparte functionaliteit in GIDS is opgenomen. De gewijzigde versie is op intranet geplaatst zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/DMG% 20043%2008072009_tcm4-159870.pdf Professionele code van de eerstelijns militair arts (GMG/001) Een toenemend aantal medische beroepsgroepen (o.a. huisartsen en bedrijfsartsen) heeft de afgelopen jaren een professionele code opgesteld, met daarin een aantal gedragsregels voor het functioneren in hun specifieke vakgebied. Mede door de beoogde defensiebrede invoering van het geïntegreerde gezondheidszorgmodel in 2010, is de vraag naar een eigen professionele code voor artsen werkzaam in de eerste lijn binnen de militaire gezondheidszorg actueel geworden. Een concept versie van deze professionele code was al eerder op intranet geplaatst. Nu de laatste opmerkingen van de Werkgroep Algemeen Personeelsbeleid van het Sector Overleg Defensie ook zijn verwerkt is de code door de DMG vastgesteld. De code is via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/ GMG001%20profcode%20definitief%202009_tcm4-8496.pdf

Ontheffing gebruik Permethrin Door VROM is zeer recent weer een ‘ontheffing gebruik permethrin’ aan Defensie afgegeven. Deze is gepubliceerd in de Staatscourant (2009/III, Stcr. nr. 17666, d.d. 20 nov 2009) zie bijgevoegde link: http://intranet.mindef.nl/images/Permethrin%20sc17666_tcm4-526211.pdf Onder het regime van het ‘gedifferentieerd handhavingsbeleid biociden’ van VROM heeft Defensie de IDA-kit aangemeld voor toelating. Het College voor de Toelating van Gewasbeschermingsmiddelen en Biociden (CTGB) heeft alle aanmeldingen voor VROM beoordeeld en ingedeeld op basis van risico. De IDA-kit is aangemerkt als code oranje (normaal risicoprofiel), wat inhoud dat er uiterlijk in mei 2012 bij het CTGB een volledige aanvraag tot toelating voor de IDA-kit moet worden ingediend. Het CTGB besluit uiterlijk in april 2013 over de aanvragen. Defensie heeft nu tot het genoemde tijdstip de tijd om het dossier in te dienen. De onlangs afgegeven ontheffing geldt nu als wettelijk gebruiksvoorschrift en de geldigheid hiervan loopt na 120 dagen vanwege de aanmelding gewoon door.

Terugkoppeling bijeenkomst Military Medical Cooperational Committee van 3 december jl. Op 3 december heeft in Portsmouth de bijeenkomst plaatsgevonden van het samenwerkingsverband tussen Groot-Brittannië en Nederland - Military Medical Cooperational Committee (MMCC) - plaatsgevonden. Dit samenwerkingsverband komt twee maal per jaar bijeen om mogelijkheden tot samenwerking op gezondheidszorggebied te bespreken en te ontwikkelen. Een van de besproken onderwerpen is de Joint Support Publication 570 (JSP-570) ook wel handboek BATLS (UK) genoemd en hoe toekomstige uitwisseling van informatie structureel verankerd kan worden. Het gezamenlijke oefenschema is besproken en er zijn afspraken gemaakt voor uitwisseling en deelname bij elkaars oefeningen zowel bij CLAS als bij CLSK. Er zijn vergaande besprekingen om een gezamenlijke nursing career workshop op te zetten. De verwachting is dat de pilot van deze workshop medio 2010 zal starten. Tevens zijn er afspraken gemaakt voor deelname van Nederlands geneeskundig personeel aan de Joint Medical Operational Planning (JMOP) Course en voor deelname aan de Major Incident Medical Management and Support (MIMMS) Course. Als tegenpresentatie kan Groot-Brittannië geneeskundig personeel laten deelnemen aan de Aeromedical Evacuation Course en aan de Medical Study Days die twee keer per jaar door Staf CLAS georganiseerd worden.

Congres van de International Military Testing Association (2 t/m 5 november 2009) Van 2 t/m 5 december heeft het jaarlijkse congres van de International Military Testing Association (IMTA) plaatsgevonden in Tartu (Estland). Het congres dat 51 jaar geleden is opgericht om kennis en ervaring uit te wisselen op het gebied van militaire tests is de afgelopen jaren inhoudelijk verbreed met onderwerpen als leiderschap, coaching, stress en zorg rondom (uitgezonden) militairen. Er was ook een Nederlandse bijdrage door luitenant-kolonel J. Duel en kapitein Van Rees Vellinga: ‘The effect of military Families perceptions of OPTEMPO and mission impact on soldier’s readiness’. Deze en andere presentaties zijn terug te vinden via de bijgevoegde internetlink: http://www.imta.info/PastConferences/Year2009.aspx Mevrouw Langemeyer van het Kenniscentrum MGGZ heeft het congres bijgewoond. Indien gewenst kunt u bij haar ook terecht voor meer informatie: [email protected] of 030-250 2403.

Folder Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK) De folder Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (OLK) is bedoeld voor verwijzers naar de - in september van dit jaar - geopende polikliniek OLK. In de folder worden o.a. het doel van de polikliniek en het

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG).

69

maart 2010

mededelingen v a n de di r ecteu r milit a i r e gezondheidszo r g

Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 1, januari 2010 Toepassing MACE/NLD richtlijn (DMG/R09) in uitzendgebied Militairen lopen kans bij een missie blootgesteld te worden aan een blast. Een dergelijke blast kan duidelijk zichtbare verwondingen veroorzaken, maar ook een meer subtiel effect hebben op bewegingsapparaat, het gehoor, en de inwendige organen zoals longen en hersenen. Ook kunnen emotionele effecten optreden. Het effect op de hersenen kan zich direct, maar mogelijk ook pas na verloop van tijd manifesteren. De USA en andere partners zijn tijdens de missie in Afghanistan gestart met onderzoek naar de niet direct op te merken effecten van een blast. Er is door de USA een screenend instrument ontwikkeld, de ‘Military Acute Concussion Evaluation (MACE)’. Deze wordt afgenomen bij alle militairen welke direct aan een blast zijn blootgesteld. Om dit instrument ook toe te kunnen passen bij Nederlandse militairen is hiervan door de MGGZ in samenwerking met het CMH en het MRC een Nederlandse versie ontwikkeld: de MACE/NLD. De screening dient binnen 24-48 uur bij de doelgroep te worden afgenomen, bij voorkeur door de AMA op de role 1 of, indien dit niet mogelijk is door een daartoe opgeleide AMV. Beoordeling van de gegevens en uitvoering van een tweede of derde beoordeling in NLD ligt bij het MRC in samenwerking met het MGGZ en CMH. Hoewel de richtlijn nog niet is vastgesteld door de SG wordt deze reeds in het uitzendgebied toegepast. De conceptversie van de DMG/R09 is op de DMG site gepubliceerd: http://intranet.mindef.nl/images/DMG%20R09­ %20Richtlijn%20MACE%20totaal_tcm4-541150.pdf

postactieve militairen, met name veteranen. Ook het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) komt aan de orde. Zodra de handreiking is uitgebracht zal deze op de internetsite van de LHV worden geplaatst: http://lhv.artsennet.nl/LHVhandreikingen.htm (nu nog vermeld als huisartsgeneeskunde en militairen’ onder het kopje: ‘geplande handreikingen’). Veelgestelde vragen over Q-koorts Omdat er de afgelopen tijd veel aandacht is geweest in de media over Q-koorts heeft het ministerie van VWS een brief verzonden aan de koepelorganisaties van zorgverleners waarin meer informatie over Q-koorts is terug te vinden + verwijzingen naar internetsites. Daarnaast is als bijlage bij deze brief een lijst van veelgestelde vragen gevoegd. De brief is na te lezen op: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/gezondheidszorg_ defensie/images/c/cb/Brief_zorgverleners_17122009.pdf In de navolgende link zijn de veelgestelde vragen over Q-koorts terug te vinden. http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/gezondheidszorg_ defensie/images/b/b5/Bijlage_Vragen_en_Antwoorden_17122009.pdf Proefschrift ‘Lumbar extensor training in low back pain management ’ Op 17 december jl. heeft dr. Pieter Helmhout, gezondheidswetenschapper van de afdeling Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF) van het CLAS, in Maastricht zijn proefschrift Lumbar Extensor Training in Low Back Pain Management verdedigd. Het betrof een studie naar de effectiviteit van geïsoleerde lagerugtraining in de behandeling van defensiepersoneel met niet-acute, aspecifieke rugklachten. Het onderzoek is deels bij TGTF in Utrecht, deels bij zes gezondheidscentra van het CLAS en deels bij de Universiteit Maastricht uitgevoerd. De begeleiding vanuit Maastricht was in handen van promotor prof. dr. Rob de Bie, hoogleraar Evidence-based medicine in Physiotherapy. Drie gerandomiseerde klinische trials waarin geïsoleerde lagerugtraining ondermeer is vergeleken met reguliere oefentherapeutische zorg binnen Defensie, lieten zien dat een 10 tot 15 minuten durende training op een specifiek trainingstoestel voor de lagerugspieren vergelijkbare verbeteringen in rugklachten gaven als de reguliere zorg, zowel gemeten direct na het behandelprogramma als na een half - resp. één jaar. Verdere informatie over de studie kan worden opgevraagd bij Pieter Helmhout ([email protected]).

Nieuwe commandant voor de Militaire Bloedbank en de Arbodienst Op 1 december 2009 heeft luitenant-kolonel-arts Badloe het commando over de Militaire Bloedbank overgenomen van kapitein ter zee-arts Lelkens. Ook bij de Arbodienst heeft een commandowisseling plaatsgevonden. Kolonel J.J. Zijp volgde op 6 januari de heer De Jager op als commandant Arbodienst. Veelgestelde vragen + antwoorden over de invoering van de geïntegreerde zorg Op de intranetsite van de DMG is de rubriek ‘vragen/antwoorden invoering geïntegreerde zorg’ opgenomen: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/ geintegreerde_zorg/veelgestelde_vragen.aspx In deze lijst kunt u wellicht al een antwoord op uw vraag vinden. De lijst wordt zo nodig geactualiseerd met vragen die per e-mail of telefonisch worden gesteld. Mocht u het antwoord op uw vraag niet kunnen vinden in de lijst, stuur dan uw vraag per e-mail naar: [email protected] NB: In de Defensiekrant van 14 januari is per abuis vermeld dat de geïntegreerde zorg op 25 januari wordt ingevoerd. Dit moet 25 februari zijn.

Kwaliteitsregister verpleegkundigen / Accreditatie Per 1 januari 2010 is het mogelijk voor militair verpleegkundigen en verzorgenden zich te laten registeren in het deskundigheidsgebied militaire zorg van het kwaliteitsregister voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&V) van de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Er wordt gewerkt aan een collectieve overeenkomst tussen Defensie en de V&VN waarmee alle verpleegkundigen in dienst van Defensie op kosten van Defensie zich zowel kunnen registreren in het kwaliteitsregister als lid kunnen worden van de V&VN. Voor verpleegkundigen die al lid zijn vindt zodra dit gerealiseerd is restitutie plaats. In de nabije toekomst wordt - in het kader van kwaliteitsborging - registratie in het kwaliteitsregister voor de AMV verplicht gesteld.

Wijziging Verkeersregeling Defensie De Verkeersregeling Defensie wordt gewijzigd. De wijzigingen die voor het militair geneeskundig functiegebied van belang zijn betreffen art. 31, onderdeel c waarbij de bestaande tekst wordt vervangen door ‘voldoet aan de door de Directeur Militaire Gezondheidszorg gestelde lichamelijke en geestelijke eisen vereist voor het besturen van motorrijtuigen van de desbetreffende categorie’. Ten aanzien van de door de DMG vast te stellen medische eisen voor het verkrijgen van het militair rijbewijs zal nauw worden aangesloten bij de civiele keuringseisen. Voor afwijkende voertuigen kunnen echter specifieke eisen worden vastgesteld. Een en ander zal in de in ontwikkeling zijnde DMG aanwijzing (036) worden vastgesteld. De medische eisen zullen daarin overigens overeenkomstig de eisen van het CBR zijn, waarbij het voor het militair rijbewijs F de eisen van civiel rijbewijs C/D zullen gelden. Er zijn vooralsnog geen specifieke eisen voor afwijkende voertuigen te verwachten. De DMG aanwijzing zal tevens de lichamelijke en geestelijke eisen uit het Keuringshandboek van de Arbodienst KL vervangen. Ook wordt het model Aanvraagformulier Militair Rijbewijs (in bijlage 4) vervangen. Dit formulier (zie bijgevoegde link) is m.i.v. 16 december 2009 van kracht. http://intranet.mindef.nl/images/091101%20AMR%203e%20druk%202009_ tcm4-537426.pdf

Voor het HDP/DMG-symposium van 11 december 2009 is door de V&VN afdeling Militaire Verpleegkunde en Verzorging accreditatie aangevraagd bij de V&VN. Het symposium wordt geaccrediteerd voor 4 punten, twee organisatiegebonden en twee professiegebonden punten. Verpleegkundigen/verzorgenden die al ingeschreven staan in het kwaliteitsregister kunnen de punten daarin opvoeren vanuit de catalogus waarin het symposium is vermeld. Het nog door de DMG te verzenden certificaat dient als bewijslast en moet bewaard blijven. Zie voor meer informatie ook: www.militaireverpleegkunde-venvn.nl

LHV handreiking ‘Huisartsenzorg voor militairen en veteranen’ Op zaterdag 6 maart a.s. zal in de Ahoyhal te Rotterdam de Huisartsenbeurs plaatsvinden. Deze beurs wordt georganiseerd door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). De opening wordt verricht door de CDS en de voorzitter van de LHV. Hierna zal de handreiking ‘Huisartsenzorg voor militairen en veteranen’ door de CDS en de voorzitter LHV gepresenteerd worden. Deze handreiking beschrijft de rol die civiele huisartsen kunnen hebben in de zorg voor militairen en veteranen. Onderwerpen die aan bod komen zijn o.a. de informatieoverdracht tussen de civiele huisarts en de militair arts en wat de civiele huisarts moet weten over het geïntegreerde zorgstelsel voor die situaties waarbij hij buiten kantooruren een militair op zijn spreekuur krijgt. Daarnaast wordt aandacht geschonken aan specifieke problematiek van

Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG).

Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]

NMGT 63 - 3 3 - 7 2

70

maart 2010

Ambu Man ®

Een hygiënisch idee!

Onderhoudsvriendelijke reanimatiepoppen

 Hygiënisch  Voordelig  Realistisch Ambu B.V. Edisonstraat 16j 2809 PB Gouda T 0182 526060 F 0182 527073 [email protected] www.ambu.nl

Ambul Ante

c h i ru rg i e .

H e t compacte toestel V I o 5 0 / 1 0 0 c V o or de c HI rurgIscHe p r a k tI j k

FunctIes De VIO 50 C en VIO 100 C komen tegemoet aan alle eisen voor kleine chirurgische behandelingen en hebben een optimale prijs/kwaliteit verhouding. Het toestel beschikt over monopolair snijden en coaguleren en over mono- en bipolair coaguleren.

a p p l I c at I e g e B I e d e n Trauma chirurgie Dermatologie Oogheelkunde KNO Plastische chirurgie Gynaecologie

Voorbeelden van de applicatiegebieden: Epilatie, spinvaatjes, “wet field” coagulatie, ooglidcorrectie, lipoomresectie, entropion, keratoom.

Verdere informatie kunt u vinden op onze website www.erbe-med.com

ERBE Nederland BV | Werkendam | tel +31 183 509 755 | www.erbe.nl

Perfection for Life