VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG JULI NR. 4

NMG

NEDERLANDS MILITAIR G ENEESKUNDIG T IJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAANDELIJKS 63e JAARGANG JULI 2010 - NR. 4

MINISTERIE VAN DEFENSIE  –  DIRECTIE MILITAIRE GEZONDHEIDSZORG NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

113

JULi 2010

INHOUD

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT Uitgegeven door het Ministerie van Defensie onder verantwoordelijkheid van de Directeur Militaire Gezondheidszorg HOOFDREDACTEUR R.P. van der Meulen kolonel-vliegerarts EINDREDACTEUR A.H.M. de Bok luitenant ter zee van administratie der tweede klasse oudste categorie b.d. LEDEN VAN DE REDACTIE J. de Graaf kolonel-arts J. van der Hoorn kolonel-vliegerarts Dr. R.A. van Hulst kapitein ter zee-arts H.W.P. Meussen luitenant-kolonel-arts Dr. J. van der Plas bioloog F.J.G. van Silfhout luitenant-kolonel-tandarts N.R. van der Struijs kapitein-luitenant ter zee-arts Dr. D.J. Versluis kolonel-arts M.L. Vervelde kolonel-apotheker H. van der Wal MBA luitenant-kolonel ADMINISTRATIE majoor b.d. A. Sondeijker secretaris NMGT Postbus 20703, 2500 ES ’s-Gravenhage Telefoon 070-3397405 / 06 of 0165-300145 E-mailadres: [email protected] DRUK OBT bv, Den Haag Postbus 43508, 2504 AM Den Haag Telefoon 070-3084040 Fax 070-3084041 ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Publiciteitsbureau Leeuwenbergh b.v. Postbus 139, 2170 AC Sassenheim Telefoon 0252-227505 Fax 0252-228358 Contactpersoon: Frank van Gils VERSPREIDING Het NMGT wordt kosteloos gezonden aan alle beroeps- en reserveofficieren en onderofficieren, alsmede de daarmee gelijkgestelde burgerambtenaren, van de militair-geneeskundige diensten, alsmede naar alle militair-geneeskundige eenheden en inrichtingen en naar civiele geneeskundige instellingen. VOORBEHOUD Plaatsing van een artikel in dit tijdschrift houdt niet in, dat de inzichten van de schrijver worden gedeeld door de Directeur Militaire Gezondheidszorg en de redactie. Het adverteren in dit blad kan het verkrijgen van voorkeur voor leveranties aan de Geneeskundige Diensten van de Koninklijke Marine, de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Luchtmacht niet inhouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie van dit tijdschrift. NETHERLANDS MILITARY MEDICAL REVIEW Edited under the responsibility of the Director of Military Health Care Postbox 20703, 2500 ES The Hague (The Netherlands) Telephone 070-3397405 / 06 All rights reserved ISSN 0369-4844

63E JAARGANG - JULI 2010 - AFLEVERING 4

Van de redactie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Mededelingen: Eervolle internationale benoeming voor Inspecteur Militaire Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . Polikliniek dermatologie CMH zoekt samenwerking eerstelijns arts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nieuwsbrief DMG, april 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nieuwsbrief DMG, mei 2010 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116 116 141 142

Oorspronkelijke artikelen: Health Care Quality Assurance door kolonel-arts J. de Graaf en kapitein ter zee-arts dr. J.A.H. Bos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Endotracheale intubatie door minder ervaren hulpverleners: Een doodlopende weg? door commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Endotracheaal intuberen in de militaire hulpverlening door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicz, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkamp en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Prehospitale endotracheale intubatie in de militaire setting: Een kritische beschouwing vanuit anesthesiologisch perspectief door kapitein ter zee-arts E.J. Spoelder, kapitein ter zee-arts mr. C.P. Bleeker en C. Boer PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Cricothyrotomie binnen Defensie door kapitein ter zee-arts mr. C.P. Bleeker, drs. M. Staatsen, drs. L. Bruijstens en reserve-luitenant-kolonel-arts dr. D.G. Snijdelaar . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Ingezonden mededelingen: Bij- en nascholing van de Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . 140

CONTENTS

VOLUME 63 - JULY 2010 - ISSUE 4

From the editor:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Announcements: Honourable international nomination for Inspector of Military Health Care. . . . . . . . . . . . . . . . . Department of Dermatology of the Central Military Hospital is searching for cooperation with General (Military) Medical Practitioners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Newsletter Surgeon General, April 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Newsletter Surgeon General, May 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116 116 141 142

Original contributions: Health Care Quality Assurance by colonel mc J. de Graaf and surgeon captain (R. Neth. Navy) dr. J.A.H. Bos . . . . . . . . . 117 Endotracheal intubation by inexperienced medical personnel: a dead end alley? by commodore mc (R. Neth. Navy ret.) mr. H.J. Hofkamp and surgeon captain (R. Neth. Navy) dr. R.A. van Hulst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Endotracheal intubation in military settings by senior lieutenant mc (R. Neth. Navy) K.H. Wojciechowicz, commodore mc (R. Neth. Navy ret.) mr. H.J. Hofkamp and surgeon captain (R. Neth. Navy) dr. R.A. van Hulst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Prehospital endotracheal intubation in the military setting: a critical consideration from anaesthesiologic perspective by surgeon captain (R. Neth. Navy) E.J. Spoelder, surgeon captain (R. Neth. Navy) mr. C.P. Bleeker and C. Boer PhD . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Cricothyroidotomy within the Dutch armed forces by surgeon captain (R. Neth. Navy) mr. C.P. Bleeker, drs. M. Staatsen, drs. L. Bruijstens and reserve lieutenant colonel mc dr. D.G. Snijdelaar . . . . . . . . . . . . . . 134 Paragraph advertisement: The Netherlands School of Public and Occupational Health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

VOORPAGINA Het definitief zekeren van de luchtweg vindt plaats door endotracheale intubatie. Onder prehospitale omstandigheden spreekt men per definitie van moeilijk luchtwegmanagement. Hiertoe is het van belang dat de hulpverlener die de handeling verricht, beschikt over voldoende kennis en kunde om deze handeling lege artis uit te voeren. Deze handeling wordt altijd gevolgd door een correct ventilatiebeleid. Na het lezen van dit themanummer zal het u duidelijk zijn dat het prehospitaal toepassen van endotracheale intubatie en het correct beademen van een kritiek zieke patiënt beslist niet eenvoudig toepasbaar is. Foto: Kapitein ter zee-arts E.J. Spoelder. Exercise Patriot 2009, Volkfield Air Force Base, Wisconsin U.S.A. Prehospital Airway Management; Death or Alive!

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

115

JULi 2010

V A N

DE

NMGT op internet Vele publicaties en tijdschriften, civiel en militair, zijn al vaak vele jaren met een eigen site op internet te raadplegen. Gebleken is dat hiervan veel gebruik wordt gemaakt. Voor het NMGT is deze mogelijkheid nu ook aanwezig. Op 9 april 2010 is een eigen site van het NMGT op internet van start gegaan. Alle nummers vanaf 2009 zijn thans te raadplegen. Op de site van Defensie (www.defensie.nl) onder het onderwerp ‘Gezondheidszorg’ is het ‘Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift’ opgenomen, en wordt deze site per 2 maanden, telkens na het verschijnen van het tijdschrift, bijgewerkt. De tijd dat op aanvraag een artikel eerst moest worden gescand om dit vervolgens de aanvrager aan te bieden, ligt nu achter ons. Een nieuwe mijlpaal is hiermee bereikt. De papieren versie blijft uiteraard bestaan en wordt u op de gebruikelijke wijze toegestuurd. Op dit moment wordt ook gewerkt aan opname in PubMed daar dit recht doet aan onze aanbieders van artikelen en de gedane moeite.

REDACT I E Themanummer Dan de inhoud van deze aflevering. Minder divers als gebruikelijk, althans in de zin van het aanbieden van een verscheidenheid aan onderwerpen. Deze aflevering richt zich op één thema, namelijk de endotracheale intubatie door minder ervaren hulpverleners. Een onderwerp dat zeker alle aandacht verdient en aangeeft hoe moeilijk deze techniek in de praktijk is. Centraal wordt gesteld of de Algemeen Militair Arts en de Algemeen Militair Verpleegkundige wel bekwaam moet worden geacht om endotracheaal te intuberen zoals de defensiedoctrine dat aangeeft. Een brede discussie over deze stelling is hier zeker gewenst. De redactie wil het NMGT aanbieden als discussieforum en dat betekent dat je dan niet filtert op basis van de huidige doctrines. Het doel is natuurlijk de continue aandacht voor verbetering van de zorg. R.P. v/d M

M EDEDEL I NG

Eervolle internationale benoeming voor Inspecteur Militaire Gezondheidszorg Onlangs is de Inspecteur Militaire Gezondheidszorg, commandeur-arts dr. Adriaan Hopperus Buma (tweede van links op foto) benoemd tot “Fellow of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow”. Dit wetenschappelijke instituut daterend van 1599, met beroemde voorganger fellows als doctor Livingstone en Joseph Lister, kende deze eervolle benoeming toe vanwege Hopperus Buma’s internationale verdiensten op het terrein van de integratie van reizigers- en rampengeneeskunde. De stijlvolle uitreikingceremonie vond plaats in de aula van de uit 1514 stammende Universiteit van Glasgow.

M EDEDEL I NG

Polikliniek dermatologie CMH zoekt samenwerking eerstelijns arts Pitted keratolysis is een oppervlakkige, bacteriële huidinfectie van de voetzolen, vooral op drukplaatsen waar de eeltlaag dik is. De aandoening komt vaker voor bij sporters en militairen en kan zeer pijnlijk zijn, een onfrisse geur veroorzaken en de militaire inzetbaarheid beïnvloeden. Drie belangrijke factoren dragen bij tot het ontstaan van klachten, namelijk (1) veel zweten, Afb. 1: Pitted keratolysis. (2) bacteriële (over)groei en (3) druk- of schuifkrachten onder de voetzolen. De behandeling kan gericht zijn op het verminderen van het zweten, het doden van bacteriën of het aanpassen van - slechts ventilerend of matig zittend - schoeisel. NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

Omdat er diverse behandelingsmogelijkheden zijn, wil de polikliniek dermatologie inventariseren welke behandelingen door militaire artsen in de eerstelijn worden voorgeschreven bij pitted keratolysis. Dermatoloog Eric van der Snoek zoekt daarom samenwerking met een of meerdere militaire artsen of huisartsen om met een - nog samen te stellen - vragenlijst onder eerstelijns collega’s te achterhalen welke therapieën momenteel in zwang zijn. Doel van het onderzoek is te achterhalen welke behandeling of combinatie van adviezen en aanpassingen op dit moment het meest geschikt is voor deze aandoening bij de militaire populatie. Belangstellenden kunnen aanvullende informatie opvragen of zich aanmelden bij Eric van der Snoek via [email protected] of via 010-2502140 (donderdag en vrijdag). Eric M. van der Snoek Dermatoloog CMH

116

JULi 2010

O O R S P R ONKEL I J K

ART IK EL

Health Care Quality Assurance Inleiding Na jarenlange ervaring van optreden onder - plaatselijk en tijdelijk hooggeweld omstandigheden van onze Nederlandse krijgsmacht en na behandeling van talloze eigen, geallieerde en burgerslachtoffers is het op z’n minst vreemd dat het ontbreekt aan diverse publicaties over ervaringen en analyses van het geneeskundige optreden en de behandeling van individuele en groepen slachtoffers. Zeker in vergelijking met de stroom aan internationale publicaties van geallieerde ketenpartners. Zou dit kunnen impliceren dat er geen systematische beschouwing van deze aspecten wordt uitgevoerd, wellicht veroorzaakt door de schijnbare versnippering in de behandelings- en afvoerketen van verantwoordelijkheden en niveaus met ieder hun eigen en uitermate goedbedoelde initiatieven voor de juiste kwaliteit en verbetering? Het ontbreekt aan een integraal (kwaliteit)systeem, waarbij gegevens stelselmatig worden geregistreerd en geanalyseerd en leiden tot aanpassingen en verbeteringen. Er zijn echter wel degelijk initiatieven en talloze evaluatiesessies tijdens en na operationele inzet. Het is echter de vraag of alle beschikbare informatie uiteindelijk bijeen komt in wat als een geïntegreerd systeem van optimale kwaliteitszorg mag worden gezien of dat inderdaad sprake is van versnippering en verlies van data en gebrek aan regie. Het is dan ook de vraag of de jarenlange ervaring van de joint inspanningen van de militaire

gezondheidszorg in Uruzgan en op andere locaties in Afghanistan hebben geleid tot structurele en gevalideerde aanpassingen en of er na een uitgebreide periode Uruzgan uniforme datasets beschikbaar zijn als input voor de verdere beschouwing van de operationele keten en invulling van de ketenelementen. En daarmee als belangrijke input zouden moeten dienen voor het thans uitgevoerde project ‘Toekomstvisie Militaire Gezondheidszorg’. In dit artikel wordt het opzetten en implementeren van een operationeel kwaliteitszorgsysteem gepropageerd. Het is tevens een pleidooi voor het invoeren van centrale ketenregie binnen de operationele gezondheidszorg, zonder dat wordt gepleit voor gecentraliseerde onderbrenging van ketenelementen. In dit artikel wordt verder gesproken over Health Care Quality Assurance (HCQA, zoals thans wordt gevoerd binnen COMEDS) waar het gaat om de structurele uitwerking van - de samenhangende factoren - kwaliteit en patiëntveiligheid binnen de operationele militair geneeskundige zorg. Civiele kwaliteit als voorbeeld Op voorhand is duidelijk dat er niet zomaar gekeken kan worden naar de civiele zorg. Het maximaal kopiëren en implementeren van civiel gebruikelijke systemen en procedures voor kwaliteit en daarmee voor patiëntveiligheid is niet zonder meer aan de orde en kan zelfs contraproductief zijn voor de outcome in het militair operationele

Tijdens een patrouille in de provincie Helmand in Zuid Afghanistan raakt een US marinier ernstig gewond door een IED (bermbom). Terwijl de patrol medic onmiddellijk eerste levensreddende handelingen uitvoert, waarbij het slachtoffer nog bij bewustzijn is en zo het levensbedreigende bloedverlies door traumatische amputatie van beide benen tracht te stoppen, wordt door middel van een 9-liner de aeromedevac helicopter aangevraagd. Wanneer deze na 25 minuten landt, heeft de US marinier inmiddels bijna het bewustzijn verloren. Na een bliksemsnelle overgave aan de medic aan boord van de heli wordt het slachtoffer overgevlogen naar het dichtstbijzijnde Role 2 Light Manoeuvre eenheid van de US Marines. Aldaar krijgt het slachtoffer direct bloed geïnfundeerd. Initieel betrof dit bloed van de Nederlandse diepvriesbloedbank uit Kandahar, maar al snel moet worden overgegaan op bloed van de aanwezige walking blood bank. Na damage control surgery wordt een nieuwe medevac-vlucht aangevraagd voor vervoer naar het dichtstbijzijnde R3 hospitaal in Camp Bastion. Daar wordt de verdere chirurgische zorg gegeven voordat van een verdere STRATEVAC via de R3 in Bagram naar Landstuhl, Duitsland mogelijk is. Ondertussen is een dedicated staff nurse op de diverse operationele niveaus bezig de verschillende parameters van de patiënt en de geboden opvang en afvoer bij te houden en in te voeren in het gedigitaliseerde Joint Theatre Trauma Registry als onderdeel van het Joint Theatre Trauma System. Dit leidt tot een evaluatie van de geboden zorg en op geaggregeerd niveau tot mogelijke aanpassingen van de organisatie en werkwijze.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

117

JULi 2010

door kolonel-arts J. de Graafa en kapitein ter zee-arts dr. J.A.H. Bosb domein. De patiëntenpopulatie verschilt onder meer in leeftijd en gezondheidsstatus. Het aanbod van aandoeningen is anders en is vooral gericht op trauma met een in beginsel beperkt volume aan electieve ingrepen. De militair operationele zorgomgeving is instabiel en onvoorspelbaar, waarbij het in eerste instantie zal gaan om effectiviteit met een acceptabel kwaliteitsniveau, toegepast in een geëchelonneerd systeem en slechts daar waar mogelijk aandacht voor patiëntveiligheid. De operationele gezondheidszorgketen vergt flexibiliteit en het personeel zal planmatig geconfronteerd worden met een (te) fors aanbod in relatie tot de beschikbare middelen. Daarnaast is het gegeven de omstandigheden in de missiegebieden niet uit te sluiten (of soms zelfs per definitie evident) dat suboptimale zorg vergeleken met de civiele standaard kan en zal voorkomen. Dit laat echter onverlet dat er behoefte is aan een kwaliteitszorgsysteem en dat er waar mogelijk aandacht is voor patiëntveiligheid. Generieke en voorspelbare processen moeten goed beschreven en genormeerd zijn, evaluatie zal moeten plaatsvinden en zo nodig moeten aanpassingen doorgevoerd worden, waarbij de flexibiliteit maximaal behouden blijft. Een voorbeeld nemen aan civiele maatstaven is een goed vertrekpunt voor de generieke en voorspelbare processen. Operationele zorg In de operationele keten is kwaliteitzorg ingebed in een specifieke context, waarbij veelal sprake is van snel wisselende omstandigheden, tijdsdruk, ernstige en multipele traumata en beperkte personele en materiële middelen voor opvang, behandeling en afvoer, talloze ketenelementen en een versnipperde verantwoordelijkheidstoebedeling.

Commandant Centraal Militair Hospitaal, Commando DienstenCentra Bedrijfsgroep Gezondheidszorg. b Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg, Commando Zeestrijdkrachten. In 2009 CJMED HQ RC-S, ISAF. Artikel ontvangen juni 2010. a

Tijdens een grote operatie in Helmand zijn helaas vele slachtoffers aan ISAF en Afghaanse zijde gevallen. Met de aanlevering van zeven P1 slachtoffers en vijftien gewonden gedurende de gehele dag zijn alle bedden van het R3 hospitaal te Camp Bastion bezet. De status van de SEH staat daardoor op AMBER (medisch capaciteit-kleurensysteem) maar de ICU en de verpleegafdeling beiden op BLACK. De geneeskundige staf van het hospitaal is al de gehele dag druk in touw en terwijl nieuwe slachtoffers worden verwacht. Omdat alle ICU bedden bezet zijn, wordt door tussenkomst van CJMED RC-S te Kandahar besloten patiënten te herdistribueren om vrije capaciteit in Camp Bastion R3 te creëren. Zodoende wordt in overleg tussen de medische staven van beide ziekenhuizen en CJMED besloten twee stabiele patiënten te vervoeren naar de R2E in Tarin Kowt. Bij aankomst van deze twee nachtelijke heli-transfers blijkt een patiënt te zijn verslechterd waardoor chirurgisch ingrijpen en opname op de ICU opnieuw benodigd is. Het andere slachtoffer kan de volgende ochtend al worden ontslagen uit het veldhospitaal.

Opleiding en training, credentialing Het personeel dient te beschikken over de juiste competenties, zoals omschreven in functiebeschrijvingen. (Dit geldt ook voor buitenlandse militairen die onder verantwoordelijkheid van de eigen troepen in de keten worden geplaatst.) Dit dient voorafgaande aan uitzending te worden getoetst met voldoende reactietijd voor aanvullende opleiding en training en/of vervanging. In de huidige situatie vindt evaluatie in een relatief laat deel van de voorbereiding plaats. Tevens is het niet altijd duidelijk wie welke bevoegdheden heeft voor de toetsing van individueel personeel en teams. Daarbij is de vervanging in een late fase van de opwerkperiode vaak lastig te organiseren.

Voorts is aandacht nodig voor teamvorming - binnen reguliere rotaties zijn er tussenrotaties van geneeskundig (specialistisch) personeel, bijvoorbeeld de IDR teams - hierbij moet worden voorkomen dat het kwaliteitsverlies (te) groot is. Daarvoor is adequate teamtraining voorafgaande aan inzet noodzakelijk. Een belangrijk facet is daarbij structureel onderbelicht, de opleiding en training van de MEDCEL (ops, plans, pecc), i.c. de rol van troepenofficieren. Er is thans geen gestructureerde algemene en specifieke verdere vorming voor deze groep. Daarnaast is credentialing een nieuw fenomeen. Binnen de NAVO wordt hieronder verstaan: ‘the process of obtaining, assessing and verifying the qualifications of a health care professional’. Hiermee wordt bedoeld dat voorafgaande aan inzet geverifieerd wordt dat de individuele zorgverlener voldoet aan specifiek gedefinieerde opleidings- en ervaringseisen. Vooralsnog wordt dit opgesteld voor ISAF, i.c. de role 3 multinational medical unit (R3 MMU), met de verwachting dat dit gemeengoed wordt voor alle missies met multinationale installaties. De realiteit is echter dat de verschillen tussen naties met betrekking tot medische opleidingen, specialisaties, militair-geneeskundige procedures en optreden zodanig zijn dat toetsing noodzakelijk is binnen een multinationaal-geneeskundige eenheid. Tegelijkertijd vormt het daardoor een “mijnenveld” aan potentiële misverstanden en conflicten1. De noodzaak is evident, de uitvoering echter voorzichtig en wellicht (te) langzaam voor sommigen.

Het personeel dient - op de verschillende niveaus - getraind te zijn waarbij diverse scenario’s worden beoefend. Speciale aandacht gaat uit naar aansluitpunten in de keten en

Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (TVB) De operationele keten is opgedeeld in verschillende trajecten met daarbij versnipperde verantwoordelijkheden.

Ook al zijn de beslissingen niet optimaal in het licht van kwaliteitszorg en patiëntveiligheid, is de zorg gericht op de beste zorg voor het grootst aantal slachtoffers met een zo goed mogelijke outcome voor ieder individueel slachtoffer.

Dit impliceert dat kwaliteit ten principale wordt bepaald door de determinanten toegankelijkheid, bereikbaarheid en de continuïteit van best mogelijke zorg. Een integraal operationeel kwaliteitszorgsysteem hiervoor wordt aangeduid met de term HCQA en deze is gericht op maximalisatie van de survivability binnen de context van kwalitatief hoogwaardige en relatief veilige zorg. HCQA is een systeem waarbij de kwaliteit van patiëntenzorg, inbegrepen de patiëntveiligheid in de keten systematisch geëvalueerd, gehandhaafd en verbeterd wordt, binnen de context van de operationele omstandigheden en mogelijkheden. Daarbij moeten civiel beschikbare middelen worden beschouwd op hun inpasbaarheid en toegevoegde waarde en moeten specifieke oplossingen worden gezocht voor de operationele omstandigheden van het gevechtsveld. Kwaliteit en veilige zorg is ketenbreed; hiermee wordt bedoeld dat de kwaliteit in de gehele keten gegarandeerd moet worden, waarbij vooral de aansluitpunten tussen de verschillende ketenelementen aandacht behoeven. Dit is vooral van belang daar waar verantwoordelijkheden in de keten bij verschillende (multinationale) partners belegd zijn. Zonder volledig te willen zijn, zullen onderstaande punten in een samenhangend systeem moeten worden geïntegreerd. Deze punten worden in het vervolg van het artikel kort toegelicht. • Opleiding en training, credentialing. • (Evidence based) best practice. • Transparante belegging van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, inbegrepen (keten)regie. • Informatievoorziening (waaronder

overdrachtsmomenten binnen de verschillende ketenelementen.

stuur- en verantwoordingsinformatie) traumaregistry en data-analyse. • Risicomanagement, waaronder prospectieve risicoanalyse, incidentmelding en -analyse en complicatieregistratie). • Audits, toetsing en evaluatie. • Materieelveiligheid. • Onderzoek en ontwikkeling.

Geneeskundig personeel dient te beschikken over de juiste vaardigheden teneinde bekwaam en bevoegd te worden geacht voorbehouden handelingen uit te kunnen voeren. Het huidige beleid van toebedeling van specifieke voorbehouden handelingen gaat uit van de premisse dat er voldoende mogelijkheden zijn dat het individuele personeel vaardig is in het uitvoeren van die handelingen. Het is echter de vraag of deze toebedeling strookt met de mogelijkheden de vaardigheden te onderhouden en het aansluitende behandelingsbeleid adequaat te kunnen inzetten. Als voorbeeld geldt het intuberen van traumaslachtoffers, een vaardigheid die onze AMV’ers en AMA’s geacht worden uit te kunnen voeren onder operationele en vaak complexe omstandigheden. Het ontbreekt echter aan Nationale evaluatiegegevens om het eigen optreden en de gerelateerde toegepaste handelingen adequaat te kunnen evalueren. Voor een uitgebreide beschouwing wordt verwezen naar de overige artikelen van dit themanummer.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

118

JULi 2010

Het Kennis- en Trainingscentrum Geneeskundige Dienst CLAS speelt een belangrijke rol in het begeleiden en evalueren van geneeskundige elementen voorafgaande aan uitzending. Tijdens de verschillende niveaus van teamtraining wordt op basis van casuïstiek geëvalueerd en lessen ter verbetering aangedragen. Oordeelsvorming over de uiteindelijke geschiktheid voor uitzending van individuen en groepen wordt (echter) zeer omzichtig benaderd; als argument geldt dat de OT (observer-trainer) relatie met de beoordeelde verstoord zou kunnen worden als er tevens toetsing op geschiktheid plaats zou vinden. Derhalve is er geen formeel moment dat de geschiktheid - en belangrijker de eventuele ongeschiktheid - wordt uitgesproken. Een adequate toetsing van de juiste kwaliteit vindt derhalve niet structureel plaats, wat kan inhouden dat individueel personeel en eventueel groepen zonder de juiste kwaliteiten worden uitgezonden.

Enerzijds door aansluiting tussen krijgsmachtdelen, i.c. operationeel in aansluiting met strategisch en eveneens binnen een krijgsmachtdeel (c.q. coördinerend commando) voor wat betreft de verschillende roles (niveau’s) van geneeskundige verzorging. Niet in de laatste plaats is er een nationale lijn, naast de multinationale aansturing in het operatiegebied. Binnen de multinationale samenwerking is voorts vaak sprake van verschillende (nationale) protocollen en normen. Heldere procesbeschrijvingen en een transparante belegging van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn daarbij van belang. Dit richt zich vooral op de aansluitpunten tussen en ook binnen de ketenelementen, i.c. daar waar sprake is van overdracht van patiënten(informatie). Speciale aandacht dient uit te gaan naar coördinatie en besturing óver ketenelementen in combinatie met evaluatie en bijstelling: ketenregie.

complicaties en betere eindresultaten. Daarbij zal de gemeenschappelijke onderbouwing initieel ontbreken en is er geen sprake van evidence based methoden of technieken. Best Practice wordt dan ook gezien als een alternatief voor evidence based medicine. Dit is enerzijds procesgericht en focust op de inhoud van de zorg. Ontbreekt het wetenschappelijk bewijs dan zal de (para)medicus een besluit moeten nemen op grond van ervaring. Belangrijk hierbij is dat het handelen en de resultaten worden geëvalueerd zodat tijdig bijsturing kan plaatsvinden opdat het gewenste resultaat wordt bereikt. Dit totale proces van Besluit (PLAN) - Handelen (DO) - Evalueren (CHECK) - Bijsturen (ACT) wordt Best Practice genoemd. Dit laat onverlet dat gezocht moet worden naar wetenschappelijke onderbouwing. Een belangrijk aspect voor het vaststellen van best practices is een systeem van lessons identified en lessons learnt. Een speciale plaats hierbij moet ingeruimd zijn voor de systematische verwerking van

operationele keteninformatie en individuele patiëntgegevens, die vervolgens geaggregeerd worden beschouwd. Een goed voorbeeld is de JTTS, de Joint Theatre Trauma System en de Joint Theater Trauma Registry, zoals gebruikt door de US collegae (Canada en de UK hebben hier ondertussen bij aangehaakt). Het Trauma System en de Joint Theater Trauma Registry, dan wel een afgeleide vorm met gevalideerde Key Performance Indicators, zou ook een prominente plaats moeten innemen binnen de nationale keten. De (uitgebreide) gegevens van de individuele slachtoffers bieden daarbij waardevolle informatie over de individuele behandeling binnen en over de samenhang tussen de verschillende elementen in de keten en zal leiden tot eventueel noodzakelijke aanpassingen. Dit vergt echter aandacht voor documentatie en administratie veelal door specialistische verpleegkundigen als aparte taak vanaf de role 2. En een aparte taak betekent uitbreiding van de formatie van de operationele instelling, wat over het algemeen in de huidige tijden met formatieplafonds en overspannen budgetten niet met veel enthousiasme ontvangen wordt. De realiteit is dat kwaliteit van zorg deze analyse en administratie onmisbaar maakt in het huidig operationeel geneeskundig optreden. Gegeven de veelal multinationale omgeving is samenwerking een vereiste. Het is dan ook van belang om data en best practices te delen en van

De TVB’n dienen voorafgaande aan de uitzending beschreven en besproken te zijn. Daarnaast dient vroegtijdig overleg plaats te vinden tussen de partijen op de aansluitpunten en met de partijen voor de integrale regie. Evidence based best practice Best practice gaat er van uit dat er een techniek, methode, proces, activiteit of beloningmethodiek is die effectiever is om een bepaald resultaat te halen dan enige andere techniek of methode. Bij het concept Best Practice staat praktijkervaring centraal. Dit is vooral van belang voor operationele omstandigheden, waarbij civiele best practices veelal niet onverkort toepasbaar zijn in de operationele keten en wetenschappelijke onderbouwing veelal ontbreekt. Het uitgangspunt is dat met de juiste processen, controles en tests een ‘project’ uitgevoerd kan worden met minder problemen, minder onvoorziene

Fig. 1: De doctrinematig nagestreefde “timelines” van de gehele medische keten zijn in de realiteit “anders”. De ketenkwaliteit is niet alleen afhankelijk van de inhoudelijke ketencomponenten doch evenzo van de kwaliteit van overdracht. (Tijden zijn indicatief.)

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

119

JULi 2010

Afb. 1: Ergens in Zuid Afghanistan.... de start van de geneeskundige keten.

Schema: Toetsing en evaluatie van kritieke punten.

toepassing te verklaren binnen de gehele keten. Risicomanagement Risicomanagement betreft beschouwing van diverse componenten: • Risico voor gewonden en zieken. • Risico voor zorgverleners. • Risico voor de organisatie als geheel. Een slechte kwaliteit, matige uitkomst en marginale veiligheid heeft effecten op de zorg, op de meningsvorming, op het moreel en resulteert uiteindelijk in politieke afbreuk. Zorgdragen voor een systeem van Health Care Quality Assurance institutionaliseert het kwaliteits- en veiligheidsdenken en verkleint de kans op (afbreuk)risico’s. De operationeel geneeskundige keten wordt in beginsel generiek opgebouwd. Daarbij is standaardisering van risico’s vooraf mogelijk. Voor iedere missie wordt per keten bepaald wat de aanvullende of specifieke risico’s zijn. Dit verschilt per missie, gegeven de karakteristieken zoals vijanddreiging, zorgbehoefte, infectiedruk, tijd en ruimtefactoren, multinationale samenwerking en beschikbare middelen. Kritieke punten en/of tekortkomingen moeten worden benoemd en daar waar mogelijk worden gemitigeerd en periodiek getoetst en geëvalueerd worden. (Zie schema.) Als vergelijk: binnen de civiele (ziekenhuis)zorg wordt het instrument SAFER gebruikt. Dit staat voor ‘scenario analyse van faalwijzen, effecten en risico’s’, als multidisciplinaire prospectieve onderzoeksmethode. Een onderdeel van risicomanagement is de evaluatie van incidenten en

onverwachte en ongewenste situaties en/of effecten van behandeling en beleid. Een operationele variant van de MIP melding (Melding Incident Patiëntenzorg) en een complicatieregistratie kunnen hiervoor ontwikkeld worden. Informatievoorziening Meten en data-analyse is een fundament voor besturing van de keten. Op basis van specifieke stuuren verantwoordingsinformatie kan een oordeel worden gevormd over het functioneren en kunnen processen worden bijgestuurd. Hierbij wordt een generieke set data en criteria ontwikkeld die inzicht geven in de effectiviteit en kwaliteit van de ketenelementen en de outcome van de keten als geheel. Als basis geldt een - reeds eerder genoemde - geïnstitutionaliseerd traumaregistry systeem, bij voorkeur multinationaal vergelijkbaar en

uitwisselbaar. Daarnaast is het opportuun per eenheid van role 2 een specifieke functionaris te hebben voor het bijhouden en analyseren van gegevens. Afgezien van de registratie van patiëntdata, is er aandacht voor de mate waarin wordt voldaan aan richtlijnen, standaarden en beleid, de redenen van afwijken van richtlijnen en de effecten daarvan. Clinical audits en evaluatie Clinical audit is het - cyclisch beschouwen van de klinische productie en deze te vergelijken met vooraf vastgestelde standaarden. Het toetsen van het optreden moet worden afgezet tegen de omstandigheden waaronder de zorg wordt geboden. Voorts mogen audits niet verstorend optreden voor de dagelijkse bedrijfsvoering. Dit impliceert dat in nauw overleg met de ingezette eenheden wordt bepaald op welk moment een audit plaats zal vinden. Naast periodieke audits worden incidenten geëvalueerd (zoals mascal

Fig. 2: De NATO doctrine timelines die feitelijk leading zijn bij de inrichting van het medical support systeem.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

120

JULi 2010

Onderzoek en ontwikkeling Informatie vanuit de keten, de uitkomsten van de audits en de evaluatiemomenten, het ketenoverleg e.d. bieden aangrijpingspunten voor verder onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe of betere procedures, middelen en beleid. Een specifiek aspect betreft de traumaregistry voor het bepalen van de effecten van het operationele optreden en de daaraan gekoppelde wijze van geneeskundige ondersteuning.

Fig. 3: Voorbeeld van MEDEVAC missie. Analyse van de missie achteraf verklaart de operationele besluitvorming en vormt daardoor een essentieel onderdeel van het Health Care Quality Assurance system. (Sommige data zijn aangepast ten opzichte van de werkelijkheid.)

of brand, evacuaties en optreden bij alarmering, After Action Reports) en worden individuele case studies uitgevoerd, bij voorkeur per ketenelement en integraal over de keten. Bij dit laatste is ketenoverleg (bijv. door middel van VTC) de aangewezen weg voor adequate evaluatie. Hierbij moet de informatie daar waar noodzakelijk worden doorgegeven aan opleidingsverantwoordelijken.

veiligheidsinspectie, bijhouden onderhoudshistorie, gebruik van gekalibreerde, onderhouden gereedschappen en meetmiddelen); Basisopleiding medewerkers instrumentele dienst (GIT), specifieke certificerende opleidingen (bevoegdheid om bepaalde apparatuur te onderhouden).

Na uitzending en rotatie vindt de zgn. operationele debriefing plaats. Van belang is dat (de uitkomsten van) de klinische processen navenant aandacht krijgen.

Een complicerende factor is dat medisch (specialistisch) personeel regulier in andere instellingen werkt en dat het gebruikte materieel niet altijd identiek is. Er moet derhalve worden zeker gesteld dat het personeel voorafgaande aan het gebruik bekend is met het materieel.

Materieelveiligheid Diverse factoren spelen een rol bij materieelveiligheid medische apparatuur in relatie tot patiëntveiligheid. Een belangrijk aspect is het kwaliteits- en veiligheidsbewustzijn van gebruikers en onderhoudspersoneel. Voorts zijn er drie categorieën: • Materieel De technische staat van de apparatuur. • Gebruiker De opleiding van gebruikers van de gebruikte apparatuur; (Geprotocolleerde) werkwijze bij gebruik van de apparatuur. • Onderhoud Organisatie van het onderhoud van de apparatuur (onderhoudsorganisatie, ingepland periodiek onderhoud,

Bij het onderhoud van materieel van (uitgezonden) eenheden is van belang dat: • er door een inventarislijst aantoonbaar onderhouden en gekalibreerde gereedschappen en meetmiddelen wordt uitgevoerd; • uitrusting en organisatie van de werkplaats op orde is; • de juiste onderhoudsdocumentatie beschikbaar is; • het personeel juist is opgeleid voor de verschillende niveau’s van onderhoud; • het personeel bekend is met hygiënemaatregelen (WIP) en deze naleven. Dit vergt de nodige desinfectie- en persoonlijke beschermingsmiddelen; • apparatuur gemerkt wordt over de staat van onderhoud (sticker inspectiedatum). NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

121

JULi 2010

Afsluiting Voorzichtig kan worden opgemerkt dat het op dit moment ontbreekt aan integrale kwaliteitsregie in en over de operationele keten: er vindt geen gestructureerde ketenevaluatie plaats op geaggregeerd niveau noch op basis van individuele casuïstiek. Het is noodzakelijk de verschillende initiatieven samen te voegen in een samenhangend kwaliteitssysteem voor de operationele gezondheidszorg teneinde lessen te kunnen trekken uit onze ervaringen en te kunnen komen tot gevalideerde aanpassingen aan organisatie en werkwijze. summar y

HEALTH CARE QUALITY ASSURANCE Dutch military health care is lacking a comprehensive system for operational Health Care Quality Assurance. This article describes the elements of such a quality system: adequate education and training, followed by credentialing, (Evidence based) best practices, a clear understanding of responsabilities, adequate trauma registry and distribution of management information, risk management procedures, audits and evaluation, material safety systems and research and development.

Noot: 1. Invoering van een locaal Credentialing system binnen de R3 MMU te Kandahar, ISAF RC-South in oktober 2009 leverde zeer heftige discussies op binnen de MMMSG. De ervaring leerde dat naties op het politiekmilitaire vlak heftig van mening verschilden terwijl de professionals ter plekke de gang van zaken accepteerden en de noodzaak erkenden. Acceptatie is echter op alle vlakken benodigd wil de systematiek daadwerkelijk de Health Care Quality Assurance principes en doeleinden ondersteunen.

O O R S P R ONKEL I J K

ART IKEL

Endotracheale intubatie door minder ervaren hulpverleners: Een doodlopende weg? De tovenaarsleerling

Afb. 1: Ets bij het gedicht van Goethe. Door S. Barth (1882).

Het toepassen van technieken of het uitvoeren van handelingen die men niet beheerst is een gevaarlijke aangelegenheid. Dit besef is al eeuwen oud en wordt tot uitdrukking gebracht in verhalen en legenden. Eén van deze legenden is in 1797 in dichtvorm uitgebracht door Johann Wolfgang von Goethe onder de titel Der Zauberlehrling1 (de tovenaarsleerling). Dit gedicht inspireerde de Franse componist Paul Dukas in 1897 om een symfonische versie te maken getiteld L’Apprenti. In 1940 maakte Disney in een experimentele animatiefilm er een voorstelling van met Mickey Mouse als tovenaarsleerling. Het verhaal begint als de meester tovenaar vertrekt en de leerling alleen laat met corveewerkzaamheden, namelijk het vullen van een waterbassin met water dat uit de put buiten gehaald moet worden. De

Fig. 1: Het inbrengen van een endotracheale tube.

leerling besluit om zelf ook maar eens tovenaarskunsten te gebruiken en de bezem met een stel emmers aan het werk te zetten. In het gedicht van Goethe roept de tovenaarsleerling dan ook overmoedig: “Und mit Geistesstärke tu ich Wunder auch”. Hij dàcht dat hij, net als zijn meester, ook wonderen kon verrichten. Alleen weet hij de bezem niet meer te stoppen. Ten einde raad hakt hij de bezem met een bijl in stukken, maar helaas, de spaanders gaan ook aan de slag met het water naar binnen zeulen en een grote overstroming dreigt… totdat de meester thuiskomt en de schade herstelt. De moraal van het verhaal is duidelijk: gebruik geen technieken die je niet goed beheerst, want daar komt alleen maar ellende van… Beter is het je eigen grenzen te kennen. Of om in de Duitse taal te blijven citeren: In der Beschränkung zeigt sich der Meister… Endotracheale intubatie (ETI) Of dat ook geldt voor de toepassing van de endotracheale intubatie door de Algemeen Militair Artsen (AMA) en Algemeen Militair Verpleegkundigen (AMV) moet de lezer na het lezen van het artikel van Wojciechowicz e.a. in dit nummer van het NMGT zelf maar beoordelen. In ieder geval wordt bij lezing van het artikel duidelijk dat de vanzelfsprekendheid waarmee sommigen (meestal zelf onervaren met deze techniek) over de endotracheale intubatie spraken, niet meer op zijn plaats is. Er is genoeg evidence om te spreken van een “probleem”, van een kwestie die om een professioneel antwoord vraagt. Evidence Based Medicine Het artikel zet vraagtekens bij onze defensiedoctrine van endotracheaal intuberen door militaire artsen en verpleegkundigen. Deze vraagtekens worden gezet op basis van de literatuur volgens de evidence based medicine (EBM) methode. Dit betekent dat de kritische NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

122

JULi 2010

door commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkampa en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulstb

kanttekeningen zijn gemaakt op basis van een zorgvuldige analyse van het beste bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. Het gaat dus niet om een persoonlijke voorkeur of een mening. De kritiek op het toekennen van de bekwaamheid om endotracheaal te kunnen intuberen aan de AMA en de AMV na de beperkte training en met een nog beperktere ervaring hiermee is dan ook fundamenteel. De patiënt lijkt grote risico’s te lopen als hij/zij een poging tot endotracheaal intuberen door deze militaire beroepsgroepen zou moeten ondergaan. Bekwaamheid Het woord bekwaamheid is gevallen. Dit woord heeft een juridische bijbetekenis. Iedereen kent het zogenaamde bekwaamheidsvereiste uit de wet BIG (art. 36 lid 15). Dit vereiste bestond natuurlijk ook voor de invoering van de wet BIG in 1993. Het is steeds een belangrijk beginsel geweest in de juiste beroepsuitoefening om afstand te houden tot behandelingen en ingrepen waarin men niet bekwaam is. Men zou zelf kunnen stellen dat het bekwaamheidsvereiste zijn wortels heeft in het eeuwenoude medisch ethische beginsel primum non nocere (allereerst niet schaden). Als we de gegevens in het artikel van Wojciechowisz e.a. overzien rijst helaas de vraag of de AMA c.q. de AMV zich wel bekwaam mag achten in het endotracheaal intuberen. Als we weten dat er voor het beheersen van de techniek tenminste een vijftigtal intubaties noodzakelijk zijn en dat na een jaar niet intuberen men significant slechter presteert, moeten we erkennen dat slechts weinigen zich bekwaam kunnen noemen in het endotracheaal intuberen. En, zoals bekend, onbekwaam is onbevoegd.

Reservist-onderzoeker werkzaam bij het Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC) van de Koninklijke Marine. Laatste functie in actieve dienst was Inspecteur Militaire Gezondheidszorg van 2003-2007. b Duikerarts, Hoofd MMEC Koninklijke Marine. Postadres: MMEC/Duikmedisch Centrum, Gebouw IJsduiker, postbus 10.000, 1780 CA Den Helder. Artikel ontvangen april 2010. a

endotracheaal intuberen heeft gefaald, heeft het door deze wijdverbreide illusie in zijn omgeving extra moeilijk gehad dit te verwerken2.

Fig. 2: Levels of evidence.

Individuele hulpverleners De vraag rijst waarom we bij Defensie niet eerder een begin van een besef hadden dat het algemeen toepassen van endotracheale intubatie bij een bedreigde ademweg door AMA en AMV de verkeerde keus is. In de eerste plaats werd de doctrine ontwikkeld in een tijd dat de alternatieven voor endotracheale intubatie minder bekend, althans minder in de prakrijk beproefd waren dan nu. Een andere reden hiervoor is ironisch genoeg dezelfde als de oorzaak van de gebrekkige bekwaamheid nl. endotracheale intubatie wordt maar zelden door een AMA of AMV toegepast. Dit betekent dat in de praktijk er weinig tot geen incidenten zijn geweest die ons hebben doen terugkeren op onze schreden. Er is een literatuuronderzoek op basis van de evidence based medicine (EBM) methode zoals dat van Wojciechowisz e.a. voor nodig om duidelijk te maken dat een breed verspreide vaardigheid in het endotracheaal intuberen binnen de militaire gezondheidszorg een illusie is. In dit kader is het wel goed om stil te staan bij het feit dat deze illusie tot op de dag van vandaag wijdverspreid is. Die enkele individuele hulpverlener, die geconfronteerd is geweest met een bedreigde ademhalingsweg en heeft afgezien van een poging tot intuberen dan wel bij wie een poging tot

Gezaghebbende richtlijnen Het inzicht dat endotracheaal intuberen niet tot het repertoire van handelingen van de minder ervaren hulpverlener behoort, wint steeds meer terrein. Gezaghebbende organisaties zoals the American Heart Association en the European Recuscitation Council erkennen de waarde van het endotracheaal intuberen mits in de handen van ervaren hulpverleners. Voor de onervaren hulpverleners worden goede alternatieven genoemd zoals bag valve ventilation, “combitube” en de laryngeal mask airway (LMA). Het heeft er alle schijn van indien je het als patiënt met een minder ervaren hulpverlener moet doen, je het beste af bent indien deze gebruik maakt van één van de alternatieven in plaats van de endotracheale tube.

Alternatieven Als er alternatieven voor de endotracheale intubatie ter sprake komen, is het van het grootste belang om die keuze te baseren op een zorgvuldige analyse van het beste bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. Anders gezegd als het moment is aangebroken om een keuze te maken voor een alternatief dan kan dat het beste op basis van evidence based medicine. Dit betekent dat er dan een keuze gemaakt wordt voor een langer bestaand alternatief dat zich heeft bewezen. Op het Maritiem Medisch Expertise Centrum wordt thans de laatste hand gelegd aan een overzicht van de literatuur over de alternatieven voor een endotracheale intubatie. Maar voor die keuze staan we nog niet. Eerst moet de discussie afgerond worden over de vraag of we nu wel of niet de verkeerde weg zijn ingeslagen door te veronderstellen dat binnen de krijgsmacht de AMA en de AMV krijgsmachtbreed de bekwaamheid kunnen bezitten voor een Afb. 2: Laryngeal mask. Eén van de alternatieven voor de endotracheale intubatie. endotracheale tube. NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

123

JULi 2010

Tenslotte De endotracheale tube is de veiligste methode die verkregen kan worden ingeval de ademweg bedreigd is. Het wordt met recht de gouden standaard genoemd. Het blijkt echter een techniek te zijn die moeilijk onder de knie te krijgen is. Moeilijker dan velen dachten! En als een hulpverlener na 50-80 intubaties de techniek eenmaal onder de knie heeft, is het jammer genoeg snel weer verleerd. De lastige techniek van het endotracheaal intuberen leidt in minder ervaren handen tot problemen en complicaties in de acute situatie. De minder ervarene kan vaak beter een makkelijker alternatief gebruiken. Op die manier kan de minder ervarene het beste resultaat krijgen. Laten we niet net als de tovenaarsleerling onze bekwaamheid overschatten. Daar komt niet veel goeds van… summar y

ENDOTRACHEAL INTUBATION BY INEXPERIENCED MEDICAL PERSONNEL: A DEAD END ALLEY? One should not perform a procedure of which one has not fully acquired the necessary skills. This wisdom has been illustrated in the famous poem “The sorcerer’s apprentice” by Goethe and this statement is also important in the discussion on endotracheal intubation in the hands of inexperienced medical personnel. Endotracheal intubation has been the first choice in airway management in the medical services of the Netherlands Army, Navy and Airforce. This is also the case for inexperienced doctors, nurses and paramedics. In this article the authors point out that there is growing evidence that endotracheal intubation in the hands of inexperienced medical personnel is not the optimal method for airway management and may be detrimental to patient outcomes. Furthermore there is evidence that the current initial training on a manikin and the lack of intubation practice may compound this further. The authors emphasize the need for a suitable alternative prehospital airway device for inexperienced medical personnel.

Literatuur: 1. Von Goethe J.W.: Der Zauberlehrling. In: Schiller F. Musen-Almanach für das Jahr 1798. Tübingen: J.C. Cotta; 1789. p. 32-37. 2. Naar een mededeling gedaan tijdens een vergadering van de Maritiem Verpleegkundige Raad (MVR 2010).

O O R S P R ONKEL I JK

ART IK EL

Endotracheaal intuberen in de militaire hulpverlening Samenvatting Achtergrond Endotracheaal intuberen (ETI) is de gouden standaard in ‘airway management’. Van militaire hulpverleners wordt verwacht dat zij onder zeer verscheidene omstandigheden en met verschillende indicaties endotracheaal kunnen intuberen. In de praktijk intubeert een militaire hulpverlener zelden waardoor de hulpverlener als onervaren kan worden beschouwd. Recent is in publicaties en richtlijnen aangetoond dat ETI in onervaren handen gevaarlijk is. Materialen Dit artikel is een ‘current practice’ over de gevaren van ETI in onervaren handen. Publicaties Om een 90% succes te bereiken met ETI zijn 41-80 intubaties nodig. Een poging tot ETI in onervaren handen brengt risico’s met zich mee. Dit kan om orofaryngeale schade gaan of het foutief plaatsen van de tube. Het onjuist plaatsen van de tube gaat gepaard met een verhoogd risico op mortaliteit. Onder paramedici is het risico op het foutief plaatsen van de tube bij ETI 4,2%-25%. Conclusie De militaire hulpverlener is onervaren in ETI. Gezien de risico’s, de kans op het incorrect plaatsen en de consequentie van het verkeerd inbrengen van een tube bij ETI, is het onverantwoord dat onervaren personeel ETI uitvoert. Gezocht dient te worden naar oplossingen voor ‘airway management’ in onervaren handen. Introductie Tijdens combatsituaties is airway management nodig na trauma door verbranding, chemisch letsel, blast letsel of direct trauma aan de luchtwegen. Deze groep van patiënten, die 5 tot 10% van alle combatslachtoffers omvat, vereist nog voordat zij een veldhospitaal bereiken dringend ondersteuning van de ademhaling. Zoals beschreven in een aantal publicaties1,2, verschilt airway management in de militaire setting van de civiele setting. Vooral bij de speciale operaties vindt de behandeling van combatslachtoffers in verschillende fasen plaats. In “care under fire” heeft het ABCD-protocol geen voorrang. Onmiddellijke onderdrukking van vijandelijk vuur wordt de primaire doelstelling. Eenmaal in staat om zorg te leveren, zal de medic de gewonden zo snel mogelijk verplaatsen naar een veilige locatie. In de “tactical field care” fase, is de zorgverlener onder een verlaagd niveau van vijandelijk vuur en heeft daardoor meer tijd om medische handelingen te verrichten. In deze situatie wordt de aandacht gericht op de luchtwegen en ademhaling. Bij de Koninklijke Marine bestaan naast deze combatsituaties ook andere scenario’s. Aan boord staat het

inhalatietrauma door rook en gassen op de voorgrond. Hierbij kan het voorkomen dat de luchtweg van een patiënt moet worden veilig gesteld. Een andere situatie doet zich voor bij de “Search and Rescue” acties uitgevoerd door personeel van de Koninklijke Marine. Deze acties worden uitgevoerd in samenwerking met de Nederlandse kustwacht op de Nederlandse exclusieve zone. De oppervlakte van deze zone is ongeveer 57.000 km2. De categorie van patiënten en situaties is zeer divers en kan variëren van ongevallen op civiele schepen tot verdrinkingsongevallen of evacuatie van hartpatiënten. Tot op heden werd in deze situaties ETI als de gouden standaard beschouwd3 maar studies hebben vraagtekens gezet bij de mogelijkheid tot het succesvol uitvoeren hiervan door relatief onervaren hulpverleners4. Bovendien wordt gewezen op de vergrote kans op complicaties bij ETI in onervaren handen5,6. Door deze bevindingen is de rol van ETI als de “gouden standaard” genuanceerd. In de richtlijnen van de American Heart Association’s voor cardiopulmonale resuscitatie in 20007, en opnieuw in 20058 wordt voor wat betreft de minder ervaren hulpverlener de voorkeur NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

124

JULi 2010

door luitenant ter zee-arts 2 OC K.H. Wojciechowicza, commandeur-arts b.d. mr. H.J. Hofkampb en kapitein ter zee-arts dr. R.A. van Hulstc gegeven aan meer eenvoudige technieken zoals ‘Bag Valve Mask (BVM)’ of het ‘Laryncheal Mask Airway (LMA)’ of de ‘combitube’. Het zonder succes proberen een luchtweg veilig te stellen wordt kernachtig weergegeven door de zinsnede: “cannot ventilate, cannot intubate” (CVCI). Deze CVCI situatie wordt gedefinieerd als 3 of meer pogingen tot ETI of 10 minuten of langer proberen endotracheaal te intuberen of aanhoudende hypoxie (SpO2 ≤ 92%)9. De ernst van deze CVCI situatie onderstreept het argument dat pogingen tot ETI niet zouden moeten worden ondernomen door onervaren zorgverleners10, maar dat eenvoudiger technieken voor onervaren zorgverleners uiteindelijk effectiever zijn. Het prehospitale airway management is belangrijk en kan de mortaliteit verlagen11. Voor de initiële benadering van de luchtweg bestaan er verschillende alternatieven voor ETI. Een van de meest gebruikte is de BVM ventilatie. Sommige deskundigen op dit gebied stellen dat een zorgverlener die zelden endotracheaal intubeert, de BVM ventilatie met 100% O2 dient te overwegen, als ETI niet kan worden gerealiseerd na de eerste twee pogingen12. Andere oplossingen die worden aangedragen voor het omgaan met een CVCI situatie zijn het gebruik van de combitube, larynxmasker (LMA) en een chirurgische luchtweg zoals cricothyroidotomy9,13-17. In dit artikel zullen we achtereenvolgens de geschiedenis, ETI in de maritieme setting, de techniek, de benodigde ervaring om de techniek te leren beheersen en op peil te houden, de mortaliteit en risico’s door onervarenheid en andere complicaties van het endotracheaal intuberen behandelen aan de hand van gezaghebbende en recente literatuur.

Arts-Onderzoeker Maritiem Medisch Expertise Centrum (MMEC) Den Helder. Reservist-Onderzoeker MMEC. c Duikerarts, Hoofd MMEC. Artikel ontvangen april 2010. a

b

Geschiedenis De Romeinse geneesheer Galenus zou de eerste geweest kunnen zij die de mechanische ventilatie beschreef: “Als U een dood dier neemt en U blaast lucht door het strottenhoofd door middel van een rietje, dan vult U de bronchiën en ziet U dat de longen de grootste distentie krijgen”18. De eerste bekende beschrijving van intubatie werd gegeven in 1020 door Avicenna in het Canon der Geneeskunde. Het eerste gedetailleerde verslag over ETI en de daaropvolgende kunstmatige ademhaling bij dieren was in 1543, toen Andreas Vesalius bovendien erop wees dat de techniek levensreddend kan zijn. In 1869 volbracht de Duitse chirurg Friedrich Trendelenburg de eerste succesvolle intubatie bij de mens. Hij introduceerde een buis door middel van een tracheotomie. In 1878 worden de eerste orale intubaties uitgevoerd door de Schotse chirurg Willem MacEwen. Tijdens de Eerste Wereldoorlog realiseren Sir Ivan Magill en Robert Macintosh ingrijpende verbeteringen in de toepassing van intubatie. Het gebruikelijke vervangbare blad van de laryngoscoop is vernoemd naar Macintosh. De curve in de tube wordt de curve van Magill genoemd, zo is ook de tang voor het positioneren van de tube tijdens nasale intubaties naar hem vernoemd. Maritieme setting Airway management moet door de zorgverlener van de Koninklijke Marine in verscheidene situaties worden toegepast. Bij de medische dienst van de Koninklijke Marine zijn ongeveer 360 mensen werkzaam. Het personeel dat geschoold wordt in airway management zijn de zogenaamde algemeen militair verpleegkundigen (AMV’ers) en de algemeen militair artsen (AMA’s). Het verschil tussen deze beroepen en hun civiele tegenhangers, is de grote verscheidenheid van de inzet. Zowel AMV’ers als AMA’s kunnen werkzaam zijn bij de medische dienst aan wal in Nederland, op een schip, in combatsituaties en als onderdeel van een speciale operatie. Dit vereist een grote verscheidenheid aan kennis en vaardigheden. Ter voorbereiding van een zorgverlener voor al deze situaties bestaat er een speciale opleiding. Voor de AMA bestaat dit programma uit verschillende modules. In een van deze modules wordt het airway management ook getraind. Voor veel artsen en verpleegkundigen is deze

opleiding en enkele sporadische praktijkgevallen het enige contact met ETI. Het zeldzame gebruik van ETI door militaire zorgverleners is niet kenmerkend voor Nederland. Ook in het buitenland maken militaire hulpverleners zelden situaties mee, waar een ETI geïndiceerd is. Dit wordt bevestigd in een Amerikaanse studie door Calkins. Deze studie is uitgevoerd onder de US Navy Seals19. Men kan dus in zijn algemeenheid stellen dat militaire zorgverleners onervaren zijn wat betreft het endotracheaal intuberen. Vanuit dat perspectief zullen we de literatuur benaderen. Endotracheale intubatie (ETI) ETI is de plaatsing van een flexibele tube in de luchtpijp om de luchtweg van de patiënt veilig te stellen en op deze wijze het aanbieden van mechanische ventilatie. De meest voorkomende tracheale intubatie is orotracheale intubatie. Een andere mogelijkheid is nasotracheale intubatie. Tracheale intubatie kan worden uitgevoerd door middel van directe laryngoscopie (conventionele techniek) of video-laryngoscopie. Deze laatste techniek is de voorbije jaren steeds meer in opkomst voor de moeilijke intubaties en voor onderwijsdoeleinden. ETI biedt een veilige afsluiting van de trachea tegen aspiratie of bloed. Deze afsluiting wordt bewerkstelligd door middel van een seal met een opblaasbare manchet. Een ander voordeel van de endotracheale tube is het eenvoudige beheer tijdens vervoer. Mits initieel goed gefixeerd en uitwendig afgeplakt, kan de patiënt vervoerd worden waarbij het risico voor detubatie minimaal is. De European Resuscitation Council Guidelines for Adult Advanced Life Support van 2005 bevestigt dat endotracheaal intuberen de gouden standaard blijft voor het veiligstellen van de luchtweg tijdens cardiopulmonale resuscitatie (CPR), mits deze geplaatst kan worden door ervaren personeel3. Zo wordt gesteld dat de voordelen van ETI boven de

BVM of supraglottische luchtweg devices bestaan uit het groter gemak bij vervoer om de luchtweg veilig te houden, de bescherming tegen aspiratie van maaginhoud of bloed uit de oropharynx, de mogelijkheid tot continue hartmassage tijdens beademing, de mogelijkheid tot het wegzuigen van tracheale secreties, een route voor het geven van medicijnen, en de mogelijkheid met een hoger PEEP ventilatie te leveren3. Omdat het leven van een patiënt kan afhangen van het succes van een intubatie, is het belangrijk om mogelijke obstakels vooraf te beoordelen. Een stijve cervicale wervelkolom of orofaciale malformaties kunnen leiden tot een moeilijkere procedure. Het gemak van intubatie is moeilijk te voorspellen. De Mallampati score is een score om anatomische problemen te beoordelen20 en behoort tot een van de vele factoren die een anesthesioloog overweegt alvorens over te gaan tot een intubatie. De opbouw van deze score is in tabel 1 vermeld. Naast deze anatomische factoren bestaan in de prehospitale setting verschillende factoren die een ETI bemoeilijken. Deze factoren omvatten beperktheid van apparatuur en zicht als gevolg van onvoldoende verlichting, gebrek aan geschoolde hulp, bloed, braaksel en debris in de bovenste luchtwegen, geluidsoverlast en verminderde toegang tot de patiënt11. Als een dergelijke setting ook nog eens gepaard gaat met maxillofaciale verwondingen kan ETI zeer moeilijk of onmogelijk zijn, zelfs voor paramedici met een aanzienlijke ervaring19. Benodigde ervaring ETI is potentieel een gevaarlijke en invasieve procedure die veel klinische ervaring vereist om bekwaam in te zijn12,21. Sinds het begin van de moderne anesthesie, is airway management een uitdaging. Na het enthousiasme door de eerste succesvolle etheranaesthesie en de daaropvolgende veelvuldige

Class 1

Volledige zichtbaarheid van de tonsillen, uvula en zachte gehemelte

Class 2

Zichtbaarheid van harde en zachte gehemelte, bovenste deel van de tonsillen en uvula

Class 3

Zachte en harde gehemelte zijn zichtbaar en de basis van de uvula

Class 4

Alleen harde gehemelte zichtbaar

Tabel 1: De Malampati score.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

125

JULi 2010

Grafiek 1: Cumulatief slagingspercentage van paramedici die ETI uitvoeren.

toepassing, werden er desastreuze complicaties gerapporteerd22. Met deze les in het achterhoofd dient voorzichtigheid te worden betracht bij invasieve anesthesiologische handelingen. Om in de moderne anesthesie 90% succes te bereiken bij een eerste ETI poging, zijn ten minste 57 intubaties nodig23. Zelfs na 80 intubaties heeft 18% van de anesthesiologie arts-assistenten hulp nodig van hun begeleider23. Deze getallen illustreren de complexiteit van de procedure. Een studie die gebruik maakt van de ‘cumulative sum’ (cumsum), een geaccepteerde methode om ‘learning curves’ te evalueren24, laat zien dat arts-assistenten een failure rate van 10% bij ETI bereiken na 41,3 intubaties en 5% failure rate na 67,3 intubaties. Deze data worden bevestigd in een andere studie, die ook onder anesthesiologen in opleiding is verricht25. Deze laat zien dat de artsen in opleiding 43 (+/-33) intubatieprocedures nodig hebben voor het beheersen van endotracheaal intuberen. Echter, de studie laat ook een grote interindividuele spreiding zien. Binnen onze organisatie is het zeer lastig te realiseren om alle zorgverleners een intensief programma te laten ondergaan, waarbij de noodzakelijk geachte quota aan intubaties gehaald kan worden. Ook al zou het tot de mogelijkheden behoren deze meer dan 15.000 intubaties voor

alleen de hulpverleners van de Koninklijke Marine te realiseren, dan nog rijst de vraag, of de aangeleerde skills behouden blijven bij het zeldzaam toepassen van ETI. Uit een studie onder anesthesiemedewerkers die niet regelmatig intuberen, is het immers bekend dat deze na een jaar significant slechter presteren in ETI26. Risico’s De 3 belangrijkste oorzaken van overlijden of hersenschade in 72,2% van de airway management ‘ongelukken’ zijn toe te schrijven aan onvoldoende ventilatie, onopgemerkte oesofageale intubatie en moeilijke intubatie27. Moeilijke intubatie kan worden uitgedrukt in het aantal pogingen die nodig zijn voor het plaatsen van de tube. In een prehospitale studie is het aantal pogingen bij 1941 patiënten geanalyseerd28. Bij meer dan 30% van 1272 patiënten met een cardiorespiratoire indicatie werden meerdere pogingen ondernomen, de cumulatieve successen van de eerste 3 pogingen bedroegen 69,9%, 84,9% en 89,9%. Bij de 463 niet cardiale patiënten (inclusief traumapatiënten) bedroeg het cumulatieve slagingspercentage 57,6%, 69,2% en 72,7%. Er waren nog twee categorieën kleinere groepen van 126 patiënten en 80 patiënten, die hier buiten beschouwing worden gelaten. Belangrijk hierbij is het gegeven dat het doen van meerdere pogingen tot NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

126

JULi 2010

endotracheale intubatie vaak gepaard gaat met complicaties als trauma aan de luchtwegen, bradycardie, hypoxemie en hartstilstand29-33. Deze resultaten lijken in overeenstemming te zijn met de succespercentages onder paramedici uit eerdere studies34-38. Als het gaat om verkeerde plaatsing van de tube dan illustreert de omvangrijke studie van Timmermann et al.39 de catastrofale consequenties van ETI bij onvoldoende bekwaamheid c.q. onervarenheid in de prehospitale setting. In deze studie controleerden de artsen van de “emergence medical service” (EMS) bij aankomst of de tube, geplaatst door paramedici, correct zat. Uit deze studie is gebleken dat de endotracheale tube in 10,7% van de gevallen in de rechter hoofdstambronchus en in 6,7% van de gevallen in de slokdarm was geplaatst39. In een andere studie door Katz6 waren 25% van de tubes incorrect geplaatst door paramedici, met een percentage van 37% bij traumapatiënten en 14% bij overige patiënten. Van de foutief ingebrachte tubes lag 33% in de hypofarynx, boven de stembanden. Uiteindelijk stierf 48% (33% van de hypofarynx plaatsingen en 56% van de oesofageale plaatsingen) van de patiënten met een onjuist geplaatste tube. Deze getallen illustreren het risico van een verkeerd ingebrachte endotracheale tube door minder ervaren zorgverleners en de dramatische consequenties die een foutief geplaatste endotracheale tube vervolgens voor de patiënt heeft. Andere studies zijn minder dramatisch. In de studie van Jones et al.40 onder paramedici, lag het succespercentage in niet-traumatische patiënten op 93,7% en in traumatische patiënten op 95,8%. Bij de onjuist ingebrachte tubes is in 75% van de gevallen geen capnografie gebruikt. Wirtz et al.41 bevestigde het succespercentage boven de 90% onder paramedici. De meest recente studie omtrent dit thema is verricht door de ‘Denver Metro Airway Study Group’42, indrukwekkend qua grootte met 920 pogingen tot intubatie. In de preklinische setting zijn slechts 74,8% van ETI’s gelukt. Van de niet gelukte intubaties ging het in 20% om het falen van intuberen en in 5,2% van de gevallen in het niet correct plaatsen van een tube. Een vaak genoemde oplossing voor de slechte prestaties bij prehospitale airway management, is het gebruik van hulpmiddelen zoals capnografie of de “oesophageal detection device”.

Bedacht moet worden dat geen van deze hulpmiddelen garanties biedt3. Zo berust de capnografie op het detecteren van uitgeademde CO2. Fouten kunnen worden gemaakt als de tube in een hoofdbronchus wordt geplaatst waardoor er wel CO2 wordt geregistreerd maar de patiënt wordt gehypoventileerd. Een andere fout kan ontstaan bij volledige hartstilstand waarbij de pulmonaire flow dermate laag wordt dat er onvoldoende CO2 wordt uitgeademd om gedetecteerd te worden. Een correcte tracheale plaatsing zou voor een onjuiste plaatsing aangezien kunnen worden. In het algemeen dient opgemerkt te worden dat het onbekend is hoe bekwaam en/of ervaren de paramedici uit deze studies zijn. Gegevens hierover ontbreken in de publicaties zodat een analyse tussen groepen met verschillende ervaringsachtergrond, voor wat betreft het endotracheaal intuberen, niet mogelijk is. In ieder geval is het aannemelijk dat de paramedici meer intubaties uitvoeren dan de AMV’ers en AMA’s. Dit impliceert dat de resultaten van endotracheale intubatie door AMV’ers en AMA’s in ieder geval niet beter zullen zijn dan de resultaten in de bovenstaande studies. Naast mortaliteit kan ETI zonder voldoende vaardigheid leiden tot tal van complicaties, zoals tandheelkundig trauma, beschadiging van de farynx of trachea slijmvliezen, granulomen in het slijmvlies, hematomen van de trachea, avulsie van arytenoid kraakbeen, en beschadiging van de stembanden21,43-45. Bij de halfbewuste patiënt is braken en aspiratie van de maaginhoud een extra risico21. Het te ver opvoeren van de endotracheale tube in een hoofdbronchus is misschien wel de meest voorkomende complicatie van het gebruik ervan, en kan resulteren in hypoxie met permanente eindorgaanschade46. Een andere vaak geziene complicatie is de overinflatie van de cuff met ischemie van de mucosa leidend tot een drukulcus47. Uiteraard kan het verkeerd plaatsen van de tube leiden tot progressieve ontwikkeling van larynxoedeem waardoor uiteindelijk een bloeding zal ontstaan en de mogelijkheid om de longen te ventileren via een masker verloren gaat48. Conclusie Endotracheale intubatie wordt beschouwd als de gouden standaard als het gaat om airway management mits uitgevoerd door een bekwame en ervaren zorgverlener. Dit heeft te

Grafiek 2: Weergave van onjuiste plaatsingen bij ETI in percentages.

maken met het feit dat ETI vele voordelen biedt als de tube eenmaal geplaatst is. De zorgverleners van de Koninklijke Marine kunnen te maken krijgen met een grote diversiteit aan patiënten en situaties. Hiervoor worden zij getraind in diverse modules. Deze training omvat tevens ‘airway management’. De training en de latere ervaring met ETI is echter beperkt, waardoor militaire zorgverleners op dit gebied als onervaren dienen te worden bestempeld. Voor het bekwaam kunnen intuberen zijn 41-80 intubaties nodig23-25. Voor het leren van deze procedure blijkt er een grote inter-individuele spreiding te bestaan. Ook al zou het organisatorisch mogelijk zijn om in het opleidingstraject van de AMA of AMV een dergelijke quota aan intubaties te implementeren, is het behouden van deze bekwaamheid een probleem. Endotracheaal intuberen is een techniek die men kennelijk snel verleerd. Twee studies tonen percentages van 17,4-25% van verkeerd geplaatste tubes onder paramedici. Latere studies hebben lagere percentages onjuist ingebrachte tubes als uitkomst. Wel blijkt uit alle studies dat de gevolgen van het incorrect plaatsen van een tube desastreus is. Dit komt door de lage overlevingskans na een dergelijke gebeurtenis. Hoewel het onbekend is of de bekwaamheid en ervaring van paramedici met verschillende ervaringsachtergrond vergelijkbaar is, is het aannemelijk dat de deelnemende paramedici meer praktijkervaring hebben dan de gemiddelde AMV of AMA. De risico’s op onjuist inbrengen, met alle gevolgen van dien, zullen bij het endotracheaal intuberen door de NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

127

JULi 2010

AMV’ers en AMA’s nog hoger ingeschat moeten worden. De noodzaak van meerdere pogingen bij ETI gaat gepaard met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Uit een grootschalige studie is bekend dat paramedici in 30,1-55,6% van de gevallen meerdere pogingen nodig hebben en in 10,1-27,3% van de gevallen na 3 pogingen nog steeds geen tube kunnen plaatsen. Ook hier valt te verwachten dat de op dit terrein onervaren groep zorgverleners zoals AMV’ers en AMA’s niet beter zullen scoren. Rekening houdend met de recente studies die de complexiteit en de gevaren van endotracheaal intuberen illustreren, is het uiterst belangrijk voor de Koninklijke Marine om alternatieven te zoeken. Zorgverleners binnen Defensie dienen zich af te vragen hoe vaak ze endotracheaal intuberen en of ze zichzelf dan wel bekwaam mogen noemen in deze procedure. Het uitgangspunt dat iedere zorgverlener in de organisatie zich bekwaam kan noemen wat ETI betreft, kan desastreuze gevolgen voor de patiënten hebben. summar y

Endotracheal intubation in military settingS Background Endotracheal intubation (ETI) is the gold standard in airway management. The military caregivers are expected to be able to perform ETI under very different circumstances. In practice, a military caregiver rarely performs ETI and thus can be marked as inexperienced. Recent publications and guidelines illustrate that ETI is dangerous in the inexperienced.

Materials This article is a ‘current practice’ on the dangers of ETI in inexperienced hands. Publications To achieve a 90% success rate with ETI, 41-80 intubations are needed. An ETI attempt in the inexperienced carries risks. These risks comprise of oropharyngeal injury or the misplacement of the tube. The misplacement of the tube is associated with an increased risk of mortality. Among paramedics, the risk of misplacing the tube in ETI is 4.2%-25%. Conclusion The military caregiver is inexperienced in ETI. Given the risks, the risk of misplacing and the consequence of misplacing a tube within ETI, it is irresponsible for inexperienced personnel to perform ETI. Solutions should be sought for ‘airway management in the inexperienced.

Literatuur: 1. Butler F.K.J., Hagmann J., Butler E.G.: Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med 1996; 161 Suppl, 3-16. 2. Simons M.: Combat Trauma airway management: wat is de “expeditionaire standaard”? NMGT 2007; 60, 92-99. 3. Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1, S39-86. 4. Deakin C.D., Clarke T., Nolan J. et al.: A critical reassessment of ambulance service airway management in prehospital care: Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee Airway Working Group, June 2008. Emerg Med J 2010; 27, 226-233. 5. Gausche M., Lewis R.J., Stratton S.J. et al.: Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA 2000; 283, 783-790. 6. Katz S.H., Falk J.L.: Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med 2001; 37, 32-37. 7. Mazur G.: ACLS: Principles and practice. Dallas: Amer Heart Assn. 2004; 135-80 8. Part 7.1: Adjuncts for Airway Control and Ventilation “2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation 2005; 112, IV51-7. 9. Mason A.R.J., Ramsay M.: Mason’s PU-92 concept: rapid recognition and treatment of the crash airway. TraumaCare 2003; 13, 46. 10. Cook T.M., Hommers C.: New airways for resuscitation? Resuscitation 2006; 69, 371-387. 11. Deakin C.D.: Anaesthetists are best people to provide prehospital airway management. Br Med J 2000; 320, 1006. 12. Von Goedecke A., Herff H., Paal P., Dorges V., Wenzel V.: Field airway management disasters. Anesth Analg 2007; 104, 481-483.

13. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98, 1269-1277. 14. Benumol J.L.: The American society of anesthesiologists management of the difficult airway algorithm and explanation: analysis of the algorithm; Airway management: principles and practice. St Louis Mosby 1996; 143-158. 15. Walls R.: Manual of emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996. 16. Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation. A statement by the Airway and Ventilation Management of the Working Group of the European Resuscitation Council. Resuscitation 1996; 31, 201-230. 17. Rich J.: SLAM emergency airway flowchart: universal considerations for the emergency airway. TraumaCare 2003; 13, 46-47. 18. Colice G.L.: Historical Perspective on the Development of Mechanical Ventilation. ed. Principles & Practice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw-Hill, 2006 19. Calkins M.D., Robinson T.D.: Combat trauma airway management: endotracheal intubation versus laryngeal mask airway versus combitube use by Navy SEAL and Reconnaissance combat corpsmen. J Trauma 1999; 46, 927-932. 20. Mallampati S.R., Gatt S.P., Gugino L.D. et al.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32, 429-434. 21. Young B.: The intubating laryngeal-mask airway may be an ideal device for airway control in the rural trauma patient. Am J Emerg Med 2003; 21, 80-85. 22. Whalen F.X., Bacon D.R., Smith H.M.: Inhaled anesthetics: an historical overview. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19, 323-330. 23. Konrad C., Schupfer G., Wietlisbach M., Gerber H.: Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg 1998; 86, 635-639. 24. Bouchacourt J.P., Castroman P.: [Orotracheal intubation training: assessment with the cumulative sum method]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007; 54, 349-354. 25. De Oliveira Filho G.R.: The construction of learning curves for basic skills in anesthetic procedures: an application for the cumulative sum method. Anesth Analg 2002; 95, 411-6, table of contents. 26. Bishop M.J., Michalowski P., Hussey J.D., Massey L., Lakshminarayan S.: Recertification of respiratory therapists’ intubation skills one year after initial training: an analysis of skill retention and retraining. Respir Care 2001; 46, 234-237. 27. Caplan R.A., Posner K.L., Ward R.J., Cheney F.W.: Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990; 72, 828-833. 28. Wang H.E., Yealy D.M.: How many attempts are required to accomplish out-of-hospital endotracheal intubation? Acad Emerg Med 2006; 13, 372-377. 29. Dunford J.V., Davis D.P., Ochs M., Doney M., Hoyt D.B.: Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003; 42, 721-728. 30. Jaeger K., Ruschulte H., Osthaus A., Scheinichen D., Heine J.: Tracheal injury as a sequence of multiple attempts of endotracheal intubation in the course of a preclinical cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2000; 43, 147-150.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

128

JULi 2010

31. Mizelle H.L., Rothrock S.G., Silvestri S., Pagane J.: Preventable morbidity and mortality from prehospital paralytic assisted intubation: can we expect outcomes comparable to hospital-based practice? Prehosp Emerg Care 2002; 6, 472-475. 32. Mort T.C.: Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004; 99, 607-13, table of contents. 33. Mort T.C.: The incidence and risk factors for cardiac arrest during emergency tracheal intubation: a justification for incorporating the ASA Guidelines in the remote location. J Clin Anesth 2004; 16, 508-516. 34. Pennant J.H., Walker M.B.: Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in airway management by paramedical personnel. Anesth Analg 1992; 74, 531-534. 35. Reinhart D.J., Simmons G.: Comparison of placement of the laryngeal mask airway with endotracheal tube by paramedics and respiratory therapists. Ann Emerg Med 1994; 24, 260-263. 36. Ambrosio M.R., Spina D., Di Mari N. et al.: Bronchial fibrolipomatous hamartoma associated with peculiar unusual bronchial lesions of the peripheral lung. Pathologica 2009; 101, 180-182. 37. Pointer J.E.: Clinical characteristics of paramedics’ performance of endotracheal intubation. J Emerg Med 1988; 6, 505-509. 38. Stewart R.D., Paris P.M., Winter P.M., Pelton G.H., Cannon G.M.: Field endotracheal intubation by paramedical personnel. Success rates and complications. Chest 1984; 85, 341-345. 39. Timmermann A., Russo S.G., Eich C. et al.: The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg 2007; 104, 619-623. 40. Jones J.H., Murphy M.P., Dickson R.L., Somerville G.G., Brizendine E.J.: Emergency physician-verified out-of-hospital intubation: miss rates by paramedics. Acad Emerg Med 2004; 11, 707-709. 41. Wirtz D.D., Ortiz C., Newman D.H., Zhitomirsky I.: Unrecognized misplacement of endotracheal tubes by ground prehospital providers. Prehosp Emerg Care 2007; 11, 213-218. 42. A prospective multicenter evaluation of prehospital airway management performance in a large metropolitan region. Prehosp Emerg Care 2009; 13, 304-310. 43. Peppard S.B., Dickens J.H.: Laryngeal injury following short-term intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92, 327-330. 44. Kambic V., Radsel Z.: Intubation lesions of the larynx. Br J Anaesth 1978; 50, 587-590. 45. Schmidt W.A., Schaap R.N., Mortensen J.D.: Immediate mucosal effects of short-term, soft-cuff, endotracheal intubation. A light and scanning electron microscopic study. Arch Pathol Lab Med 1979; 103, 516-521. 46. American Heart Association. Adjuncts for Airway Control, Ventilation and Oxygenation. Dallas, Tx: 1997. 47. Sengupta P., Sessler D.I., Maglinger P. et al.: Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiol 2004; 4, 8. 48. Langeron O., Birenbaum A., Amour J.: Airway management in trauma. Minerva Anestesiol 2009; 75, 307-311.

O O R S P R ONKEL I JK

ART IK EL

Prehospitale endotracheale intubatie in de militaire setting: Een kritische beschouwing vanuit anesthesiologisch perspectief Samenvatting De opleiding tot Algemeen Militair Arts (AMA) is modulair en kent zowel praktische- als theoretische onderdelen. Echter, het trainings-, kennis-, ervarings- en retentieniveau van de AMA op het gebied van luchtwegmanagement wisselt en is niet geregistreerd. Hoewel er tijdens de stage Spoedeisende Hulp kennis wordt gemaakt met de aspecten van luchtwegmanagement bestaat hiervoor geen duidelijk curriculum. Ten aanzien van dit onderwerp ontbreekt ook voor de Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV) een duidelijk programma. Na afronding van de opleiding wordt de AMA tewerkgesteld binnen zijn eigen krijgsmachtonderdeel. Zelden wordt de AMA een kans geboden om de competenties ten aanzien van luchtwegmanagement te onderhouden. Met name tijdens uitzendingen wordt, vaak onder zeer bijzondere omstandigheden, traumatologische zorg aan gewonde militairen van de AMA verwacht. De AMA en de AMV beschikken over een uitgebreide medische uitrusting, waaronder instrumentarium voor directe laryngoscopie en endotracheale intubatie. Omdat zij buiten de combat situatie echter nauwelijks ervaring opdoen met acuut luchtwegmanagement is het de vraag of het competentie niveau van de AMA en AMV hoog genoeg is voor accuraat medisch handelen in een oorlogssituatie. In dit artikel wordt acuut invasief luchtwegmanagement in een breed perspectief geplaatst. Acuut invasief luchtwegmanagement bij traumapatiënten is complex en geassocieerd met groot risico op complicaties. In de recente literatuur wordt prehospitale endotracheale intubatie door onervaren personeel kritisch ter discussie gesteld. De risico’s van deze procedure zijn dermate dat een ondeskundig uitgevoerde handeling en een daaropvolgend medisch beleid nadelige effecten kan hebben op zowel de morbiditeit als mortaliteit. Vanuit militair oogpunt moet dit probleem pragmatisch en praktisch worden benaderd. Gebaseerd op beperkte beschikbaarheid van deskundigheid moet men streven naar een maximaal haalbaar niveau van hulpverlening. Een helder, uniform luchtwegmanagement curriculum, inclusief een programma om vaardigheden te onderhouden, en de beschikking over operationele protocollen zouden hiertoe een eerste aanzet moeten zijn. Inleiding De tweejarige opleiding tot Algemeen Militair Arts (AMA) is modulair en kent zowel praktische- als theoretische onderdelen. Voor de spoedeisende hulpverlening volgt iedere AMA cursist de Battlefield Advanced Trauma Life Support (BATLS) opleiding en de cursus Advanced Trauma Life Support (ATLS). Praktische tewerkstelling tijdens de opleiding vindt ondermeer plaats op de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis. Tijdens deze stage is er ruimte voor introductie in luchtwegmanagement tijdens een stage van enkele weken op de afdeling anesthesiologie. Na het behalen van het diploma wordt de AMA tewerkgesteld binnen zijn eigen krijgsmachtonderdeel. Dit kan in Nederland op een kazerne zijn, of bij een operationele eenheid in het buitenland zoals scheepsarts aan boord van een marineschip of een uitzending zoals Afghanistan of Tsjaad. Soms wordt de AMA, zij het min of

meer op ad hoc basis, in staat gesteld competenties te onderhouden in ziekenhuizen of bij huisartsen. Dit gebeurt vaak op eigen initiatief en niet zelden tijdens een verlofperiode. Met name tijdens uitzendingen wordt, vaak onder zeer bijzondere omstandigheden, traumatologische zorg aan gewonde militairen van de AMA verwacht. Om onder deze bijzondere omstandigheden hulp te kunnen verlenen aan slachtoffers beschikken de AMA en de Algemeen Militair Verpleegkundige (AMV) over een uitgebreide medische uitrusting, waaronder instrumentarium voor directe laryngoscopie en endotracheale intubatie. Het trainings-, kennis- en ervaringsniveau van de AMV op het gebied van luchtwegmanagement is wisselend en onduidelijk. Tegelijkertijd kan men vaststellen dat de AMA of de AMV onder normale omstandigheden zelden of nooit wordt geconfronteerd met een situatie waarbij acuut luchtwegmanagement noodzakelijk is. NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

129

JULi 2010

door kapitein ter zee-arts E.J. Spoeldera,b, kapitein ter zee-arts mr. C.P. Bleekerc en C. Boer PhDb,d

Acuut invasief luchtwegmanagement bij trauma is onderdeel van een complexe behandeling en betreft de moeilijkste categorie patiënten met een hoog percentage ‘failures’. In de literatuur wordt prehospitale endotracheale intubatie door onervaren personeel echter ter discussie gesteld1,2,3,4. De vraag is of deze handeling zoals uitgevoerd door de AMA en de AMV binnen de Role 0 en Role 1 in de scoop past van de klinische realiteit. Welke interventies zijn nu echt effectief in de ‘real world setting’ en welke interventies geven een vals gevoel van zekerheid, met bovendien een groot risico op intubatie-gerelateerde complicaties als gevolg van onvoldoende ervaring en kennis van de handeling. Dit artikel heeft tot doel acuut invasief luchtwegmanagement in een breed perspectief te plaatsen en dient als discussiestuk omtrent de handelingen die onder strikte voorwaarden wel of niet moeten worden uitgevoerd door de AMA. Prehospitale intubatie Onmiddellijke hulp aan een patiënt met een bedreigde luchtweg is cruciaal en kan levensreddend zijn. Het doel van ventilatie bij een niet beschermde luchtweg is oxygenatie van de weefsels en eliminatie van koolzuurdioxide uit het lichaam. Professionele hulpverleners maken hiervoor gebruik van masker ballon beademing of endotracheale intubatie, de gouden standaard. Beide zijn technisch moeilijke handelingen die veel training vereisen. Succesvol acuut luchtwegmanagement berust daarom op goede initiële training, herhaling en vooral op het opbouwen van veel routine en beheersing van noodtechnieken.

Defensie anesthesioloog. Centraal Militair Hospitaal Utrecht. VU medisch centrum Amsterdam. H-MMT arts, Lifeliner 1. b ALARM investigators (Amsterdam Lifeliner: Analysis of Results and Methods). c Defensie anesthesioloog IDR. St. Radboud Universiteit Nijmegen. H-MMT arts, Lifeliner 3. d Research manager afdeling anesthesiologie, VU medisch centrum Amsterdam. Artikel ontvangen mei 2010. a

Luchtwegmanagement bij traumapatiënten Onder oorlogsomstandigheden vormt een gecompromitteerde luchtweg bij aangezichtsletsel een belangrijke doodsoorzaak. Prehospitaal luchtwegmanagement wordt vaak nog extra bemoeilijkt door tijdsdruk, een verstoorde aangezichtsanatomie, een belemmerd zicht en bijkomend ander letsel. Dit leidt tot een moeilijke masker ballonbeademing en laryngoscopie. In een deel van de situaties is dit mogelijk voorkombaar indien de juiste maatregelen op tijd worden genomen. Kelly et al. onderzochten de autopsie verslagen van militair personeel dat was overleden onder gevechtsomstandigheden in Irak en Afghanistan tussen 2003 en 2006. Een subgroep van 232 slachtoffers met potentieel overleefbaar letsel werd nader onderzocht door een panel van militaire artsen5,6. Uit deze groep werden 18 slachtoffers geïdentificeerd (1.8%) met een gecompromitteerde luchtweg als primaire doodsoorzaak. In alle gevallen was er sprake van penetrerend letsel van het aangezicht of de nek als gevolg van schotwonden of explosies. In vijf gevallen werd zonder succes getracht een cricothyroidotomie te verrichten. Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat er een verdere studie zou moeten worden uitgevoerd naar een geschikt militair algoritme voor acuut luchtwegmanagement bij traumatisch luchtwegletsel. In een prospectieve, observationele studie naar prehospitale intubatie door ambulancemedewerkers werden 108 geïntubeerde patiënten onderzocht bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp (SEH)1. In 25% van de gevallen was er sprake van een niet correct geplaatste tube. Negen tubes bevonden zich in de hypopharynx en 18 tubes waren oesophageaal geplaatst. Subanalyse van de data liet zien dat vooral bij trauma-gerelateerde intubatie de kans op een verkeerd geplaatste tube groot is. Helaas is er weinig informatie beschikbaar over de mate van training die de medewerkers ondergingen, noch over het onderhouden van hun vaardigheden. Een correct uitgevoerde endotracheale intubatie wordt altijd gevolgd door een serie handelingen, waaronder een correcte beademingsstrategie en controle van de hemodynamiek, beide afgestemd op de onderliggende, vaak complexe pathologie. Al deze complicatiegevoelige maatregelen zijn erop gericht de neurologische functies van de patiënt optimaal te beschermen met een gunstige functioneel herstel

als ultiem doel. In de medische literatuur verschijnt sinds 2000 veel onderzoek van prospectief karakter waarbij het verrichten van medische handelingen door onvoldoende getraind personeel ter discussie wordt gesteld. De terugkerende conclusie luidt dan ook dat medisch handelen door onvoldoende getraind personeel niet leidt tot een verlaging van de morbiditeit en mortaliteit. Ten aanzien van het traumatisch hersenletsel stelt men zelfs dat het verrichten van handelingen zoals intubatie door onervaren personeel zelfs zou kunnen leiden tot een verhoging van de mortaliteit en morbiditeit4,5,6,7. Rapid Sequence Intubatie Binnen de reguliere Nederlandse ambulancezorg mag een ambulanceverpleegkundige intuberen indien er sprake is van een Glasgow Coma Scale van 3 punten en uitsluitend als dit mogelijk is zonder medicatie. Het farmacologisch geassisteerd intuberen volgens een Rapid Sequence Inductie is bij wet voorbehouden aan anesthesiologen of artsen werkzaam in een Emergency Medical Service of een (Helicopter)Mobiel Medisch Team (H-MMT). Een Rapid Sequence Induction is niet hetzelfde als een Rapid Sequence Intubation (RSI). Deze laatste techniek wordt vooral uitgevoerd door ‘nietanesthesiologen’. Alhoewel het verschil triviaal lijkt is de techniek volstrekt anders. In het geval van de eerste techniek wordt gebruik gemaakt van klassieke anesthesiologische medicatie om adequate pijnbestrijding, diepe hypnose, autonome stabiliteit en maximale spierverslapping te bereiken. Hiermee wordt controle over de fysiologie van vitale functies verkregen. In het tweede geval wordt gebruik gemaakt van sedatie in combinatie met een kortwerkend spierrelaxans, een vorm van mineure anesthesie. In maart 2003 publiceerde Davies et al. het artikel “The effect of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury”8. Deze San Diego Trial was de eerste prospectieve trial naar Rapid Sequence Intubation met morbiditeit en mortaliteit als eindpunt. Alle tot dusver eerder uitgevoerde studies naar RSI waren van retrospectieve aard en werden gekenmerkt door een opvallend laag getal aan geregistreerde complicaties. Op grond hiervan werd aangenomen dat de RSI techniek zoals werd toegepast door ambulancemedewerkers veilig was. Ondanks enkele methodologische tekortkomingen van de San Diego Trial NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

130

JULi 2010

leverde deze studie een aantal verrassende inzichten op. Op grond van de prospectief verkregen data bleek dat er een significante toename was van de morbiditeit en de mortaliteit, en de San Diego Trial werd daarom voortijdig beëindigd. Deze toename werd toegeschreven aan een combinatie van mislukt luchtwegmanagement met extreme hyperventilatie. Zo lukte het slechts in 84% van de gevallen de patiënt te intuberen binnen drie pogingen. In de overige situaties was men aangewezen op een rescue techniek zoals een Combitube. Complicaties bij prehospitale intubatie Uit diverse studies blijkt inmiddels dat hyperventilatie een veel voorkomend en gevaarlijk fenomeen is na prehospitale intubatie, en de outcome van traumapatiënten kan beïnvloeden. In de San Diego Trial werden patiënten dusdanig geventileerd dat er in 59% van de gevallen pCO2 waarden tot onder de 25 mmHg werden bereikt8. Deze hypocapnie heeft ernstig consequenties voor de perfusie en afgifte van zuurstof in het brein. Als gevolg van alkalose zal de zuurstofdissociatiecurve verschuiven naar links, met als resultaat een toegenomen affiniteit van hemoglobine voor zuurstof. Hierdoor wordt zuurstof verminderd afgegeven aan het cerebrum, terwijl er op dat moment juist noodzaak is voor preservatie van de hersenfunctie ter voorkoming van secundaire schade. Een belangrijk, vaak onderbelicht punt, is het aantal pogingen dat noodzakelijk is om een endotracheale tube correct in situ te plaatsen. De prehospitale patiënt bij wie de luchtweg onmiddellijke zekering vereist is kritiek ziek en vaak ernstig gewond. De endotracheale intubatie procedure in deze situatie vormt een high risk procedure in vergelijking met de perioperatieve standaard. Indien men meer dan twee pogingen nodig heeft om een patiënt te intuberen gaat dit gepaard met een significante toename van het aantal gerelateerde complicaties, zoals hypoxie, regurgitatie, aspiratie, bradycardie en hartstilstand3. Een studie bij 54 patiënten naar de incidentie van transiente hypoxie en pulse rate reactiviteit tijdens RSI suggereerde dat hyperventilatie gepaard gaat met episodes van diepe hypoxie en bradycardie9. Bij 57% van de patiënten werd desaturatie gemeten met een gemiddelde duur van 2.3 minuten en een gemiddelde SpO2 afname

van 22% onder een waarde van 90%. In 19% van de gevallen was er sprake van een ernstige bradycardie. Deze resultaten suggereren dat een gebrek aan fysiologische reserve kan leiden tot desaturatie en hypoxie, zelfs na een korte onderbreking in het kader van een intubatiepoging9,10. In een studie naar prehospitale intubatie bij 4098 patiënten werd onderzocht hoeveel patiënten overleden en wat het functioneel neurologisch herstel was bij overlevenden11. Out-of-hospital endotracheale intubatie was geassocieerd met een viervoudig verhoogde kans op overlijden en een verhoogde kans op een slechte neurologische uitkomst, en deze data werden bevestigd in daarop volgende artikelen12,13,14. Een prospectieve studie bij 149 patiënten waarin de succeskans van prehospitale intubatie werd onderzocht toonde aan dat in 6.7% de tube oesophageaal was geplaatst15. Bij 16 patiënten bevond de tube zich te diep. Zeven van de 10 patiënten die aanvankelijk oesophageaal werden geïntubeerd overleden binnen 24 uur. Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat niet-herkende oesophageale intubatie vaak voorkomt en geassocieerd is met een hoge mortaliteit. De vaardigheid om de luchtweg van een patiënt te onderzoeken en veilig te stellen, onderscheidt een anesthesioloog van andere clinici. De bovengenoemde studie werd dan ook gelimiteerd door het feit dat intubatie werd uitgevoerd door chirurgen, internisten en anesthesiologen. Uit de literatuur is gebleken dat alleen volledig anesthesiologisch bemande MMT’s een intubatie slagingskans van 100% halen4,16. Competentie Welke training is nodig om voldoende competentie te bereiken voor directe laryngoscopie en intubatie? Er is geen goede omschrijving voorhanden die het begrip ‘voldoende training’ of ‘competentie’ ten aanzien van intubatievaardigheden helder definieert. Wetenschappelijke onderbouwing van competentieniveaus is lastig gezien de beperkte hoeveelheid beschikbare literatuur. In gepubliceerde literatuur wordt de arbitraire grens van 47 tot 57 intubaties aangehouden om te komen tot een successcore van 90% onder standaard omstandigheden17,18. De vraag is of een successcore van 90% als acceptabel mag worden gezien. Een Amerikaanse studie onder meer dan 33.000 patiënten toonde het belang

aan van procedurele ervaring bij ‘nontrauma’ Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCA)19. In dit artikel wordt van grote procedurele ervaring gesproken indien de beroepsbeoefenaar tussen de 26 en 50 prehospitale intubaties heeft verricht. Met dit onderzoek werd aangetoond dat voldoende prehospitale cumulatieve intubatie ervaring van de hulpverlener geassocieerd is met een betere kans op overleving door de patiënt. Een recente Nederlandse prospectieve observationele studie richtte zich op 300 kinderen met traumatisch hersenletsel waarbij assistentie van een H-MMT werd ingeroepen4. Van de 95 kinderen met een Glasgow Coma Scale van 3-5 punten werden er 54 door de ambulanceverpleegkundige beademd met masker en ballon in afwachting van het H-MMT, waarna intubatie door een arts volgde. Er werden 41 kinderen direct bij aankomst in de ambulance door de ambulanceverpleegkundige geïntubeerd. De twee groepen waren qua karakteristieken gelijk, maar er werd een opvallend verschil in overleving gerapporteerd ten gunste van de groep waarbij een H-MMT was betrokken. De vermelde failure rate in de tweede groep bedroeg 37%, wat een onacceptabel hoog percentage complicaties betreft. De resultaten van deze studie suggereren dat het inzetten van een team met een hoog competentieniveau ten aanzien van endotracheale intubatie de kans op complicaties kan verlagen. Competentieniveaus van de AMA en AMV Competentiegericht onderwijs is noodzakelijk om vaardigheden voor een succesvolle intubatie te verbeteren, zoals het correct plaatsen en liften van een laryngoscoop. Het ontwikkelen en onderhouden van cognitieve- en psychomotore vaardigheden om een handeling competent uit te voeren is dan ook het belangrijkste doel van luchtwegmanagement onderwijs. Een evenzo belangrijke vraag voor personeel dat zelden, of op onregelmatige basis wordt geconfronteerd met acuut luchtwegmanagement, is hoe retentie van vaardigheden moet worden nagestreefd. Zelfs voor ambulanceverpleegkundigen is het problematisch om voldoende intubatie vaardigheidsniveaus te behalen en te behouden20. Gegevens over de regionale incidentie van prehospitale intubaties en intubatievaardigheden van Nederlands ambulancepersoneel en het volgen van richtlijnen zijn NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

131

JULi 2010

afwezig en vormen een ‘black box”21. Er is nauwelijks inzicht in de eisen die een medisch manager van een afzonderlijke ambulanceregio (MMA) stelt aan zijn verpleegkundigen ten aanzien van intubatievaardigheden. Het opleidingsplan voor een initiële intubatietraining wisselt per regio en het is niet bekend welke eindtermen er zijn verbonden aan een dergelijke stage. Daarnaast zijn er nauwelijks consequenties indien een stage met onvoldoende resultaat wordt afgerond, en ook hier is retentie van vaardigheden een terugkerend probleem. Ambulanceverpleegkundigen intuberen met name in het kader van een Out of Hospital Cardiac Arrest, maar registratie van het aantal intubatiepogingen en het succes van de intubatie wordt niet of nauwelijks gedaan. Onlangs publiceerden Zweedse auteurs een richtlijn voor prehospitaal luchtwegmanagement gebaseerd op een review van de recente literatuur22. Hierin werd gesuggereerd dat de praktijk zich moet gaan richten op een evidenced-based approach. In een commentaar hierop stelt Castren dat het hebben van voldoende competentie ten aanzien van intubatie belangrijker is voor de overleving dan de vraag of de patiënt moet worden geïntubeerd23. Discussie Nederlandse militairen worden over heel de wereld uitgezonden. Gezondheidsrisico’s tijdens uitzendingen variëren en beslaan het volledige spectrum van de geneeskunde. Iedere uitzending kent een specifiek risicoprofiel hetgeen afhankelijk is van de missie. De eerstelijnszorg voor onze uitgezonden militairen is de primaire verantwoordelijkheid van de militaire huisarts, de AMA en de AMV. Het eerste niveau van professionele medische zorg wordt geleverd door de AMA en door de AMV. Van de AMA wordt verwacht dat deze kan functioneren als een klassieke omnipracticus. Een eerstelijns allround arts die thuis is op alle markten, variërend van huisartsenzorg, tropische geneeskunde, spoedeisende hulp tot en met rampengeneeskunde. De afgelopen jaren is er enorm veel energie gestoken in het competentieniveau van de AMA en de AMV, waardoor zij zeer waardevolle professionals zijn in onze missiegebieden. Zoals de functie omschrijving aangeeft betreft het een ‘algemeen’ militair verpleegkundige en een ‘algemeen’ militair arts, die zowel

dit een handeling die men überhaupt moet aanleren, en indien men besluit dit te doen hoe streeft men dan een adequaat niveau na. In algemene zin kan men stellen dat door de geringe ervaring met acuut invasief luchtwegmanagement de behoefte aan een alternatief groter wordt, en dat de kans op het succesvol gebruik hiervan nog minder waarschijnlijk is. Is het bijvoorbeeld mogelijk om de competenties van de betrokken medische hulpverlener te ondersteunen met behulp van specifieke hulpmiddelen voor luchtwegmanagement. Afb. 1: Ook gedurende de afvoer per helikopter dienen patiënten - vaak Een gewonde onder moeilijke omstandigheden - optimale medisch-specialistische hulp te militair die vitaal ontvangen van de begeleidende AMA en/of AMV. is bedreigd heeft Foto: Kapitein ter zee-arts E.J. Spoelder. Exercise Patriot 2009, Volkfield Air Force Base, Wisconsin U.S.A. Prehospital Airway Management; Death or Alive! ten slotte recht op de meest tijdens plaatsingen binnen Nederland adequate vorm van zorg. Er lijkt bij de en bij uitzendingen in al zijn extremen operationele commandanten sprake worden ingezet. Een van deze van een hoog gespannen beeld ten extremen is de confrontatie met aanzien van wat men van de AMA en slachtoffers bij wie onmiddellijk de AMV kan verwachten. De zorg aan medisch ingrijpen geen uitstel duldt. Dit vitaal bedreigde patiënten vereist vereist soms delicate medisch echter ervaring en continue (bij) specialistische vaardigheden zoals het scholing. Meer aandacht voor het inbrengen van een endotracheale tube, competentieniveau van de AMA en een correct capnografisch gestuurd AMV ten aanzien van acuut ventilatiebeleid en controle over de luchtwegmanagement is daarmee hemodynamiek van de vitaal bedreigde gerechtvaardigd. patiënt. Hiermee vormt acuut luchtwegmanagement en een hierop Aanbevelingen volgend medisch correct beleid een Ten aanzien van prehospitaal grote uitdaging voor de AMA. intuberen en beademen is de centrale vraag; “wat wil men bereiken en wat Verbeteren van het competentiezijn de risico’s?” Alleen onder strikte niveau van de AMA en AMV voorwaarden is er een plaats om een Op grond van bovenstaande aantal handelingen aan te leren aan argumenten en de ernstige gevolgen AMA’s in voorbereiding op een missie. van falend luchtwegmanagement moet Deze voorwaarden omvatten een men het ‘aanleren’ van deze duidelijk omschreven toetsbaar ingrijpende medische handeling aan de curriculum dat met succes moet AMA en AMV ter discussie stellen. Is worden afgerond. Voorafgaande aan NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

132

JULi 2010

de training vindt een theoretische voorbereiding plaats. Doel is om te streven naar een zo hoog mogelijke doeltreffendheid. De training vindt plaats onder toezicht van een (defensie)anesthesioloog. Na de training wordt een retentieverklaring afgegeven voor de duur van een jaar. Acuut prehospitaal luchtwegmanagement is meer dan intubatie alleen. Er dient ruimte te zijn voor het aanleren van een adequaaten technisch goed uitgevoerde masker ballon beademing, het gebruik van een oropharyngeale- en een nasopharyngeale airway. Tijdens de trainingsperiode dient men een vastgesteld aantal intubaties lege artis te verrichten. Er wordt ruim voldoende aandacht besteed aan de juiste controlemaatregelen ter bevestiging van een correct ingebrachte endotracheale tube en het correct fixeren hiervan. Hiervoor is het noodzakelijk dat de AMA kan beschikken over een EtCO2 monitor. Met behulp van een dergelijke parameter kan een correcte beademingstrategie worden aangeleerd. De AMA dient te handelen via een duidelijk algoritme. Op grond van de literatuur ligt het afkappunt bij twee intubatiepogingen, waarna moet worden uitgeweken naar een alternatieve techniek hetgeen ook niet zondermeer vrij is van risico’s en navenante complicaties. Conclusie In de AMA-opleiding bestaat thans geen curriculum voor het aanleren van vaardigheden op het gebied van prehospitaal luchtwegmanagement. De individueel aangeleerde vaardigheden zijn volstrekt wisselend. Het opleidingsniveau, de kennis, de blootstelling en retentie van vaardigheden is niet geregeld en van adequate procedurele ervaring is geen sprake. Toch heeft iedere AMA en AMV de beschikking over instrumentarium om een luchtweg in geval van nood te zekeren. Intubatiebestek in handen van de AMV is niet langer opportuun. Acuut prehospitaal luchtwegmanagement is delicaat en gaat gepaard met diverse risico’s gezien de zeer beperkte fysiologische reserve van de patiënt. De risico’s van deze procedure zijn dermate dat een ondeskundig uitgevoerde handeling en een daaropvolgend medisch beleid nadelige effecten heeft op zowel de morbiditeit als op de mortaliteit. De literatuur hierover is inmiddels uitgesproken en dit kan men niet ter zijde schuiven.

De militaire realiteit tijdens missies vraagt echter dat we dit probleem meer pragmatisch en praktisch benaderen. Met beperkte beschikbaarheid van deskundigheid moet men streven naar een maximaal haalbaar niveau van hulpverlening. Het is aanbevelenswaardig om te komen tot een uniform curriculum aangaande het aanleren van handelingen ten aanzien van invasief luchtwegmanagement en een programma voor de handhaving van het retentieniveau van endotracheale intubatie. Daarnaast is het noodzakelijk dat de AMA kan beschikken over operationele protocollen aangaande acuut invasief luchtwegmanagement en het te volgen medisch beleid in navolging op deze handeling. Deze maatregelen verhogen de kans op succesvol luchtwegmanagement in de complexe combat setting, en kunnen bijdragen aan een verbeterde zorg voor uitgezonden militairen. summar y

PREHOSPITAL ENDOTRACHEAL INTUBATION IN THE MILITARY SETTING: A CRITICAL CONSIDERATION FROM ANAESTHESIOLOGIC PERSPECTIVE The degree of General Military Medical Practitioner (GMMP) takes two years of modular training and involves both practical and theoretical components. Unfortunately, the level of training, knowledge, experience and retention of the GMMP with regard to acute airway management is unclear. Indeed, although the GMMP spends a traineeship in the departments of Anesthesiology and Emergency Medicine, there is no educational curriculum available with respect to the different aspects of airway management. In addition, there is no clear educational program available for General Military Nurse (GMN). After graduation, the GMMP will be stationed with the armed forces in the Netherlands or at an operational unit abroad, for instance as a naval ships doctor or during deployment in Afghanistan or Chad. During these missions, wounded military request trauma care from the GMMP and GMN under highly special circumstances. The GMMP and GMN carry extensive medical equipment including laryngoscopes and devices for endotracheal intubation. However, due the lack of experience with acute airway management by the GMMP and GMN, it is questionable whether their competencies are sufficient for

accurate medical care in a combat situation. This article reviews the competency of acute airway management from a broad point of view. Acute airway management in trauma is complex and highly associated with severe complications. Indeed, endotracheal intubation by inexperienced health care providers is criticized in current literature. Studies have shown that low competency and a lack of medical education and experience with respect to acute airway management may negatively influence patient recovery and outcome. Focus on new educational curricula for military that experience a lack of competency should be approached in a pragmatic as well as practical fashion. The limited recourses available in a combat scene suggest a focus on the best possible level of health care practice. A clear and uniform airway training curriculum and a program to maintain a certain level of experience, as well as the initiation of standard operating procedures, should be the first step to improve the airway management competencies of health care providers in a combat setting. Literatuur: 1. Katz S.H., Falk J.L.: Misplaced Endotracheal Tubes by Paramedics in an Urban Emergency Medical Services System. Ann Emerg Med 2001;37:32-37. 2. Cobas M., De la Peña M.A., Manning A., Varon A.J.: Prehospital intubations and mortality: a level one trauma center perspective. Anesth Analg 2009;109:489-93. 3. Mort T.C.: Emergency Tracheal Intubation: Complications Associated with Repeated Laryngoscopic Attempts. Anesth Analg 2004;99:607-613. 4. Gerritse B., Draaisma J., Schalkwijk A., Van Grunsven P., Scheffer G.: Should EMS-paramedics perform paediatric tracheal intubation in the field? Resuscitation, 2008;79:225-229. 5. Kelly J.F., Ritenour A.E., McLaughlin D.F., Bagg K.A., Apodaca A.N., Mallak C.T., Pearse L., Lawnick M.M., Champion H.R., Wade C.E., Holcomb J.B.: Injury Severity and Causes of Death From Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 Versus 2006. J Trauma 2008;64:S21-S27. 6. Mabry R.L., Edens J.W., Pearse L., Kelly J.F., Harke H.: Fatal Airway Injuries during Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom. Prehosp Emerg Care 2010;14:272-277. 7. Stiell I.G., Nesbitt L.P., Pickett W., Munkley D., Spaite D.W., Banek J., Field B., Luinstra-Toohey L., Maloney J., Dreyer J., Lyver J.M., Campeau T., Wells G.A.: The OPALS Major Trauma Study: impact of advanced life-support on survival and morbidity. Can Med Assoc 2008;178:1141-52. 8. Davis D.P., Hoyt D.B., Ochs M., Fortlage D., Holbrook T., Marshall L.K., Rosen P.: The Effect of Paramedic Rapid Sequence Intubation on Outcome in Patients with Severe Traumatic Brain Injury. J Trauma 2003;54:444-453.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

133

JULi 2010

9. Dunford J.V., Davis D.P., Ochs M., Doney M., Hoyt D.B.: Incidence of Transient Hypoxia and Pulse Rate Reactivity During Paramedic Rapid Sequence Intubation. Ann Emerg Med 2003;42:721-728. 10. Mort T.C.: Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med 2005;33:2672-2675. 11. Wang H.E., Peitzman A.B., Cassidy L.D., Adelson P.D., Yealy D.M.: Out-of-Hospital Endotracheal Intubation and Outcome After Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med 2004;44:439-450. 12. Zink B.J., Maio R.F.: Out-of-Hospital Endotracheal Intubation in Traumatic Brain Injury: Outcomes Research Provides Us With an Unexpected Outcome. Ann Emerg Med 2004;44:451-453. 13. Von Goedecke A., Herff H., Paal P., Dorges V., Wenzel V.: Field airway management disasters, Anesth Analg 2007;104:481-483. 14. Von Goedecke A., Keller C., Voelckel W.G., Dunser M., Paal P., Torgersen C., Wenzel V.: Mask ventilation as an exit strategy of endotracheal intubation. Anaesthesist 2006;55:70-9. 15. Timmermann A., Russo S.G., Eich C. et al.: The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg 2007;104:619-623. 16. Helm M., Hossfeld B., Schafer S. et al.: Factors influencing emergency intubation in the prehospital setting - a multicentre study in the German Helicopter Emergency MedicalService. Br J Anaesth 2006;96:67-71. 17. Konrad C., Schupfer G., Wietlisbach M., Gerber H.: Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg 1998;86:635-639. 18. Mulcaster J.T., Mills J., Hung O.R., MacQuarrie K., Law J.A., Pytka S., Imrie D., Field C.: Laryngoscopic Intubation, Learning and Performance. Anesthesiology 2003;98:23-27. 19. Wang H.E., Balasubramani G.K., Cook L.J., Lave J.R., Yealy D.M.: Out-of-Hospital Endotracheal Intubation Experience and Patient Outcomes. Ann Emerg Med 2010. 20. Deakin C.D., King P., Thompson F.: Prehospital advanced airway management by ambulance technicians and paramedics: is clinical practice sufficient to maintain skills? Emerg Med J 2009;26:888-891. 21. Franschman G., Peerdeman S.M., Greuters S., Vieveen J., Brinkman A.C., Christiaans H.M., Toor E.J., Jukema G.N., Loer S.A., Boer C.: ALARM-TBI investigators. Prehospital endotracheal intubation in patients with severe traumatic brain injury: guidelines versus reality. Resuscitation 2009;80:1147-51. 22. Berlac P., Hyldmo P.K., Kongstad P., Kurola J., Nakstad A.R., Sandberg M.: Prehospital airway management: guidelines from a taskforce from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52: 897-907. 23. Castrén M.: Prehospital airway management - time to provide the same standard of care as in the hospital. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:877-878.

O O R S P R ONKEL I JK

ART IK EL

Cricothyrotomie binnen Defensie Samenvatting Binnen Defensie kunnen verschillende medische werkers in een situatie geraken waarin zij een cricothyrotomie moeten toepassen; de cricothyrotomie wordt beschouwd als de laatste stap in het definitief veiligstellen van de luchtweg bij bijvoorbeeld de traumapatiënt. In dit artikel wordt de uitvoering van de cricothyrotomie en de complicaties en (contra-)indicaties van deze procedure besproken. De (voorlopige) resultaten van twee studies naar het opbouwen en onderhouden van de vaardigheid in het uitvoeren van een cricothyrotomie worden gepresenteerd. Tenslotte wordt aangegeven wat de positie van de cricothyrotomie binnen Defensie zou moeten zijn. Voorwaarde voor het succesvol kunnen, en mogen, uitvoeren van een cricothyrotomie is een goede opleiding, een regelmatige herhaling van deze opleiding en een formele inbedding van deze handeling binnen de operationele opdracht. Inleiding Diverse medische werkers binnen Defensie kunnen geconfronteerd worden met de noodzaak om een luchtweg definitief veilig te stellen. Hierbij denkt men in eerste instantie aan een conventionele oro- of nasofaryngeale, endotracheale intubatie door middel van een directe laryngoscopie. De (spoed)cricothyrotomie wordt in de diverse moeilijke luchtweg algoritmes gezien als de laatste stap in het management van de luchtweg1,2,3,4 (zie bijlage). Buiten de (oncologisch werkend) KNO-arts of Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg zal bijna geen enkele andere medische werker praktische ervaring in het toepassen van een (spoed)cricothyrotomie kunnen opbouwen en onderhouden. De cricothyrotomie is dan ook één van de minst toegepaste luchtwegtechnieken binnen de acute geneeskunde. De Reanimatieraad van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen heeft

Fig. 1: De anatomie.

inmiddels eisen gesteld aan de vaardigheid in het uitvoeren van de cricothyrotomie voor anesthesiologen, KNO-artsen en chirurgen en aan het onderhouden van deze vaardigheid. Zij geeft daarbij echter niet op welke manier en hoe vaak deze vaardigheid aangeleerd en herhaald moet worden. In dit artikel wordt ingegaan op de uitvoering van de cricothyrotomie en de complicaties en de (contra-)indicaties van deze techniek. Tevens worden de (voorlopige) resultaten van twee studies naar het opbouwen van vaardigheid en de retentie van deze vaardigheid gepresenteerd. Tenslotte wordt stelling genomen over wat dit kan betekenen voor medische werkers binnen Defensie. De cricothyrotomie: (contra-)indicaties, complicaties, anatomie en methoden De cricothyrotomie is op dit moment in de acute situatie alleen nog geïndiceerd indien niet op een andere manier (conventionele endotracheale intubatie via de orale of nasale route) een definitieve luchtweg kan worden verzekerd. Een conventionele intubatie kan onmogelijk blijken indien er sprake is van ernstig aangezichtstrauma, ernstige orofaryngeale of tracheobronchiale bloedingen, glottisoedeem (bijvoorbeeld bij een anafylactische reactie of na inhalatieletsel) en NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

134

JULi 2010

door kapitein ter zee-arts mr. C.P. Bleekera, drs. M. Staatsenb, drs. L Bruijstensb, reserve-luitenantkolonel-arts dr. D.G. Snijdelaarc instabiele cervicale wervelfracturen waarbij manipulaties van de nek voorkomen moeten worden. In de acute situatie zijn er geen absolute contra-indicaties voor het toepassen van een cricothyrotomie. Een relatieve contra-indicatie is de leeftijd; bij kinderen jonger dan 5 jaar dient een chirurgische cricothyrotomie zoveel mogelijk vermeden te worden en wordt bij voorkeur een zogenaamde “naald cricothyrotomie” toegepast. Andere relatieve contra-indicaties zijn de aanwezigheid of verdenking op fracturen van het larynxskelet of de aanwezigheid van pretracheale zwelling waardoor de anatomische “landmarks” afwijkend kunnen zijn. De complicaties van de cricothyrotomie zijn: • bloeding en infectie, waarbij met name een mediastinitis levensbedreigend is; • Iatrogene perforatie van de oesofagus; • Iatrogene laesies; larynxfracturen, pneumothorax en stembandbeschadiging; • subglottische stenose (op langere termijn). De cricothyrotomie is een voorbehouden handeling welke eisen stelt aan de formele afdekking van de opdracht tot het verrichten van deze handeling, de bekwaamheid op het moment van verrichten van de handeling en een aanwijzing/protocol van de opdrachtgever aangaande de handeling. Het cricothyreoid membraan bevindt zich tussen het thyreoid kraakbeen aan de bovenzijde en het cricoid kraakbeen aan de onderzijde. Men kan het membraan lokaliseren door met de wijsvinger de adamsappel te palperen (moeilijker bij vrouwen!) en deze over de huid naar beneden te schuiven. Meteen onder het thyreoid kraakbeen bevindt zich het cricoidthyreoid membraan (fig. 1).

Anesthesioloog IDR, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen. b Arts-assistent in opleiding tot anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen. c Anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede. Artikel ontvangen mei 2010. a

vaatklem of een schaar gebruikt worden om het cricothyroid membraan verticaal te spreiden. • Een reguliere, orotracheale tube (buitendiameter 6 mm) of een tracheotomie canule (6 mm) kan nu in de trachea geplaatst worden (fig. 3). Let erop dat deze niet te diep geplaatst wordt om te voorkomen dat één long wordt beademd. • Blaas de cuff op en fixeer de tube met hechtingen, tape of veterband.

Fig. 2: Locaal anesthesie voor chirurgische cricothyrotomie.

horizontale incisie kan men te hoog of te laag uitkomen en moet dus eventueel Techniek van de percutane een tweede incisie cricothyrotomie gemaakt worden. Voor de percutane cricothyrotomie zijn • Maak een diverse commercieel verkrijgbare horizontale incisie setjes verkrijgbaar. Onderscheiden door het worden twee technieken: cricothyreoid 1. De “canule-over-introducer” membraan. U kunt techniek: bij deze techniek wordt een “plop” voelen met een dikke naald door de huid en wanneer u in de het cricothyreoid membraan geprikt trachea komt. Om en wordt een canule afgeschoven te voorkomen dat u op dezelfde manier als bij het te diep gaat, en inbrengen van een canule in een daardoor de bloedvat bij het gebruik van een oesofagus Fig. 3: Plaatsen van een gecuffte tube door cricothyrotomie opening. infuusnaald. Voorbeelden zijn de perforeert, zorgt u Quicktrach® 1 en de Quicktrach® 2 ervoor niet dieper te Voor het uitvoeren van een met cuff, de PCK - Portex® gaan dan ongeveer 1,3 cm vanaf het cricothyrotomie worden twee methoden Cricothyroidotomy Kit en de niveau van de huidincisie. Het is aan onderscheiden; de open, chirurgische Nu-Trake® adult emergency te raden om het mes tussen duim en cricothyroidotomy device. cricothyrotomie en de percutane wijsvinger te houden en met de 2. De “Seldinger” techniek: bij deze cricothyrotomie. middelvinger op de huid af te techniek wordt met een naald door steunen, zodat u niet “door kunt Techniek van de open, chirurgische het cricothyreoid membraan geprikt schieten”. cricothyrotomie en wordt vervolgens een • Wanneer u in de trachea bent Een open, chirurgische cricothyrotomie geleidedraad ingebracht. Over de gekomen, zorg er dan voor dat het wordt op de volgende manier geleidedraad wordt een canule in de blad van het mes in de trachea blijft uitgevoerd: trachea geschoven met een en plaats bij voorkeur een • Leg de patiënt zoveel mogelijk in dilatatietechniek (zie fig. 4). tracheahaak waarmee u de trachea rugligging met de nek in extensie. Voorbeelden zijn de Melker® optilt. Het mes kan dan verwijderd Emergency Cricothyrotomy Als u rechtshandig bent, staat u aan worden. Catheter Sets en de Portex® de rechterzijde van de patiënt en • Vervolgens kan een neusspeculum, Mini-Trach II Kit. fixeert u de larynx met uw linkerduim een chirurgische spreider, een en middelvinger. • Bepaal door palpatie met uw wijsvinger waar het cricothyreoid membraan zich moet bevinden. • Bij de nog wakkere, alerte patiënt dient u eerst locaal anesthesie (lidocaine 2%) aan te brengen aan weerszijden van het cricothyreoid membraan (mits dit geen fatale vertraging geeft) (zie fig. 2). • Maak vervolgens een verticale incisie door de huid en het subcutane weefsel. Als u geen mes bij de hand heeft kunt u ook de huid met duim en wijsvinger omhoogtrekken en met een schaar een ruime knip geven door huid en subcutis. Door de keuze voor een verticale incisie of knip wordt getracht om schade aan de nervi laryngeus recurrens en bloedvaten Fig. 4: Opeenvolgende stappen bij het gebruik van de Melker cricothyroidotomie set. te voorkomen. Bij een primaire NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

135

JULi 2010

Alle data werden geanalyseerd met behulp van SPPS versie 12.0.1. De McNemar toets is gebruikt voor dichrotome nominale gepaarde observaties en de Wilcoxon signed rank toets voor gepaarde continue observaties. Een p-waarde van < 0.05 is beschouwd als statistisch significant.

Afb. 1: Speciaal geprepareerde larynxen van het varken.

In meerdere onderzoeken is aangetoond dat de “canule-over-introducertechniek” in een noodsituatie de voorkeur geniet boven de “Seldinger” techniek daar deze laatste techniek meer tijd kost. Op de Intensive Care wordt bij patiënten die moeten ontwennen van de beademing (“weanen”) de “Seldinger” techniek toegepast voor het uitvoeren van een percutane tracheotomie. Het betreft hier een electieve situatie bij een reeds verzekerde luchtweg; er is dus tijd om rustig een “Seldinger” techniek te gebruiken. Voor deze indicatie zijn specifieke sets commercieel verkrijgbaar. Onderzoek naar de cricothyrotomie In het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen zijn twee studies opgezet naar het opbouwen en behouden van de vaardigheid van het verrichten van de cricothyrotomie. In deze studies hebben verschillende medische werkers (arts-assistenten in opleiding tot anesthesioloog, stafleden anesthesiologie, physician assistent anesthesiologie, Special Force-medics (SF-medics)) verschillende cricothyrotomieën-technieken gebruikt

op preparaten van larynx van varkens bedekt met uitgedunde varkenshuid (zie afb. 1). Door het werken met varkenslarynxen, die qua grootte en anatomie gelijken op de menselijke larynx, is zoveel mogelijk getracht de praktijk te benaderen. Studie 1: Vergelijk tussen de Portex® (emergency) Cricothyroidotomy Kit en de Quicktrach® In een eerste studie werden twee groepen medische werkers (SF-medics en arts-assistenten in opleiding tot anesthesioloog) met elkaar vergeleken in het gebruik van twee verschillende commercieel verkrijgbare sets voor spoed cricothyrotomie; de Portex® (emergency) Cricothyroidotomy Kit en de Quicktrach®. Na een uitvoerige instructie over het gebruik van de twee sets werd de deelnemers gevraagd binnen drie minuten een cricothyrotomie te verrichten met eerst de ene en vervolgens de andere set. Na het beëindigen van de procedure werd de varkenslarynx opengesneden en beoordeeld op positionering van de canule en op eventueel iatrogene schade aan de larynx.

SF-medics (n=25)

Tijd in sec % complicaties

Arts-assistenten (n=19)

Portex

Quicktrach

p-waarde

Portex

Quicktrach

p-waarde

158 ± 54

83 ± 20

< 0.05

105 ± 20

62 ± 25

< 0.05

84% (21)

40% (10)

< 0.05

68% (13)

26% (5)

< 0.05

Tabel 1: Procedure tijd, percentage complicaties.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

136

JULi 2010

Het resultaat van deze studie is weergegeven in tabel 1. In de tabel ziet u de vergelijking van de Portex met de Quicktrach techniek binnen een groep, de SF-medics of de arts-assistenten. Tevens hebben we ook de verschillen tussen de twee groepen van beide technieken bepaald. De procedure is zowel bij de Portex als bij de Quicktrach significant (p < 0.05) sneller uitgevoerd door de arts-assistenten. Tussen het totaal aantal complicaties van de Portex en Quicktrach techniek is er geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (p >0.05). Het aantal correcte plaatsingen van de Quicktrach is bij de arts-assistenten in 79% van de procedures en bij de SF-medics in 63%, bij de Portex techniek is dit 72% vs 56%. De resultaten laten zien dat in beide groepen het aantal correcte, intratracheale posities van de canule relatief laag was maar dat de Quicktrach hierin iets beter presteerde. Beduidend meer complicaties (met name achterwandbeschadigingen van de trachea) traden op bij het gebruik van de Portex-set. Duidelijk is dat de arts-assistenten in opleiding tot anesthesioloog sneller presteerden dan de SF-medics, maar dat dit dus niet gepaard ging met een hoger succespercentage. Geconcludeerd kan worden dat geen van beide sets ideaal presteerde in onervaren handen. Als echter een commerciële set gekozen moet worden verdient de Quicktrach de voorkeur. Studie 2: Vergelijk tussen de Quicktrach en de chirurgische luchtweg In een tweede studie wordt getracht een antwoord te krijgen op de vraag welk methode voor invasieve luchtwegmanagement aan medische werkers onderwezen zou moeten worden. Naast metingen van verschillende proceduretijden (zie tabel 2) wordt de deelnemers ook gevraagd de methode te scoren op “moeilijkheid van de procedure” (uitgedrukt op een numerieke schaal van 1 heel makkelijk tot 10 heel erg moeilijk) en op “voorkeur voor één van de technieken”. Tevens wordt gekeken naar het aantal complicaties.

Eerste sessie Quicktrach

Tweede sessie na half jaar Quicktrach

N = 53

Chirurgische luchtweg N = 53

N = 49

Chirurgische luchtweg N = 49

Tijd in sec om te starten met procedure (gem)

24,8

14,0

10,4

10,1

Tijd in sec voor procedure (gem)

61,9

119,9

34,5

86,7

Tijd in sec voor gehele procedure (gem)

86,7

133,9

44,9

96,8

Moeilijkheid van procedure (gem. NRS)

4,3

6,3

3,1

5,8

86,8%

90,6%

91,2%

91,2%

% correcte plaatsingen

Tabel 2: Procedure tijden, graad van moeilijkheid en percentage correcte plaatsingen.

De twee technieken die met elkaar vergeleken worden zijn: de Quicktrach en de open, chirurgische cricothyrotomie. De deelnemers zijn arts-assistenten in opleiding tot anesthesioloog en stafleden anesthesiologie. Het onderzoek is tot nu toe twee keer uitgevoerd bij genoemde deelnemers. Het is de bedoeling om het nog minimaal drie keer te herhalen (steeds met een tussenpauze van ongeveer een halfjaar) om uiteindelijk iets te kunnen zeggen over het behoud van de vaardigheid. De resultaten van de eerste twee sessies worden weergegeven in tabel 2 en 3. Naast de in tabel 3 genoemde complicaties traden er nog een aantal specifieke complicaties op: • bij de Quicktrach: laesies aan of door de laterale - of achterwand, canule loodrecht op achterwand, een te hoge insertie van de canule of te lage plaatsing; tussen de trachearingen en tube; tube naar craniaal gericht. • bij de chirurgische luchtweg: niet gelukt tube op te voeren of te plaatsen of tube loodrecht op achterwand; te hoge en te lage incisie en plaatsing; paratracheaal letsel; 6 x te oppervlakkige incisie waardoor membraan niet werd bereikt. Het voorlopige resultaat van deze tweede studie is dat de deelnemers in de 2e sessie de procedure bij beide technieken sneller lijken uit te voeren waarbij overigens het aantal complicaties hetzelfde blijft. Daar deze studie nog “on going” is, is nog geen statistische analyse toegepast. Het vervolg van dit onderzoek zal te zijner tijd moeten uitwijzen in hoeverre de

vaardigheid voor deze handeling beklijft en hoe vaak men deze handeling moet herhalen om ook het complicatierisico te verlagen. Discussie Adequaat prehospitaal management van de luchtweg is letterlijk en figuurlijk van levensbelang maar erg stressvol en uitdagend voor de medische werker die het moet uitvoeren. Tevens is er een hoog risico op falen en/of het optreden van (iatrogene) complicaties, zeker in onervaren handen. De diverse moeilijke luchtweg algoritmes gaan uit van een beheersing van meerdere vaardigheden op gebied van luchtwegmanagement (zie bijlage). Meerdere van deze vaardigheden vormen echter ook voor de medische werker met ervaring in luchtwegmanagement

(bijv. een anesthesioloog) een uitdaging. Tevens geeft het na elkaar uitvoeren van de geadviseerde handelingen een behoorlijk tijdsbeslag. Om deze redenen zijn de algoritmes niet altijd toepasbaar binnen de acute geneeskunde/traumatologie en zeker niet in het prehospitale werkgebied. Dupanovic et al. adviseren mede daarom het aanleren van tijdelijke methoden van luchtwegmanagement (bijv. een supraglottische luchtweg) in plaats van definitieve controle van de luchtweg als primaire prehospitale strategie5. Vervolgens kan dan in het ziekenhuis een conventionele, oro- of nasofaryngeale endotracheale intubatie worden verricht met de mogelijkheid om terug te vallen op de chirurgische luchtweg. Indien men echter te maken heeft met lange aanvoerlijnen naar het ziekenhuis en/of indien het tijdelijk veiligstellen van de luchtweg niet lukt of niet mogelijk is, dient men toch reeds prehospitaal een definitieve luchtweg te verzekeren. Een conventionele, oro- of nasofaryngeale endotracheale intubatie is een methode die veel vaardigheid en ervaring vereist; als alternatief kan gekozen worden voor primair een cricothyrotomie. Echter zowel uit ons onderzoek als uit dat van anderen blijkt dat ook na uitvoerige instructie/trainingen de resultaten van het toepassen van een cricothyrotomie niet optimaal zijn en er veel complicaties optreden. Gedurende Operatie Enduring Freedom en Operatie Iraqi Freedom is vijf keer een cricothyrotomie gepoogd en helaas

Eerste sessie Quicktrach

Geen

Tweede sessie na half jaar

Chirurgische luchtweg

Quicktrach N = 49

Chirurgische luchtweg N = 49

69% (37)

41,5% (22)

67,3% (33)

51,0% (25)

Laesie trachea achterwand

1

8

1

5

Fracturen cricoid, trachearingen, hyoid

0

0

3

8

Pretracheale plaatsing canule

4

3

3

2

Paratracheale plaatsing canule

3

2

1

1

Paratracheale plaatsing canule

0

0

0

0

Anders

9

12

9

9

Tabel 3: Aantal en soort complicaties.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

137

JULi 2010

even zoveel malen mislukt6. Dat het kunnen verrichten van een cricothyrotomie in de acute geneeskunde een actueel probleem is blijkt ook uit een recent artikel van De Koning Gans et al. waarin geconcludeerd wordt dat het wenselijk is dat huisartsen (!) getraind worden in het kunnen toepassen van de cricothyrotomie7. Wong et al. stellen dat pas na meer dan vijf ingrepen enige vaardigheid optreedt in het uitvoeren van een cricothyrotomie maar dat deze vaardigheid moeilijk is te onderhouden8. Op de vraag hoe vaak een cricothyrotomie praktisch beoefend moet worden om een adequaat vaardigheidsniveau te behouden hopen wij een antwoord te geven na afronding van de tweede studie. Naar onze mening is het herhaald oefenen op “echt” weefsel, in plaats van alleen oefenen op een mannequin, van essentieel belang met name om de incidentie van de complicaties (die bij een mannequin lang niet altijd zichtbaar zijn) omlaag te krijgen. Binnen Defensie zijn al in ruime mate Quicktrach setjes aanwezig. De formele borging van het gebruik van deze setjes is echter op dit moment niet duidelijk. Hoe de opleiding en de

retentie van vaardigheden wordt geborgd is ook niet duidelijk.

cricothyroidotomy within the Dutch armed forces are noted.

Conclusie De cricothyrotomie is een potentieel levensreddende handeling. Binnen Defensie dient een beleid aangaande de cricothyrotomie ontwikkeld te worden waarin vastgelegd wordt wie deze handeling dient te beheersen, volgens welke richtlijnen, hoe deze vaardigheden getraind moet worden en hoe vaak deze training herhaald moet worden.

In order to safely perform the cricothyroidotomy a training schedule to learn and maintain the necessary skills is required. The training and the performing of a cricothyroidotomy should be covered in a formal framework.

summar y

CRICOTHYROIDOTOMY WITHIN THE DUTCH ARMED FORCES In the trauma patient cricothyroidotomy is seen as a final step in securing the airway. Several groups of medical personnel within the Dutch armed forces may encounter situations that warrant the application of cricothyroidotomy. In this article we discuss the cricothyroidotomy; the procedure, complications, indications and contra-indications. We discuss (preliminary) results of two studies which have looked at gaining skills and the retention of these skills in performing a cricothyroidotomy. Implications for use of the

Bijlage: Moeilijke luchtweg algoritmes1,2,3,4.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

138

JULi 2010

Literatuur: 1. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/ Difficult%20Airway.pdf 2. http://www.das.uk.com/guidelines/cvci.html 3. American Society of Anesthesiologists Difficult Airway Algorithm, Figure 50-2. From American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 98:1269-1277, 2003. 4. http://www.eams.eu.com/countries/ netherlands/NLLWAlgorSch0409.pdf 5. Dupanovic M., Fox H., Kovac A.: Management of the airway in multitrauma; Current Opinion in Anaesthesiology; 2010,23: 276-82. 6. Mabry R.L., Edens J.W., Pearse L., Kelly J.F., Harke H.: Fatal Airway Injuries during Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom; Prehosp Emerg Care 2010;14:272-277. 7. De Koning Gans J.M., Zwart D.L.M., Kalkman C.J.: acute hoge luchtwegobstructie in de eerste lijn. Coniotomie door de huisarts. Ned Tijdschr Geneesknd 2010; 10 april; 154 (14). 8. Wong D.T. et al.: What is the minimum training required for succesfull cricothyroidotomy? A study in mannequins. Anesthesiology 2003; 98: 349-53.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

139

JULi 2010

mededel i ng

Netherlands School of Public & Occupational Health Summercourse ‘Epidemiologie: wat kan ik er mee?’ Data: woensdag t/m vrijdag 18 t/m 20 augustus 2010 Locatie: Zweeloo (Drente) Kosten: € 1.195 Doelgroep: de arts Maatschappij & Gezondheid, beleidsmedewerker, gezondheidswetenschapper, professional en de projectcoördinator werkzaam bij een GGD, GGZ instelling, zorgverzekeraar, thuiszorgorganisatie, nationaal instituut, koepelorganisatie of relevante overheidsinstantie. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=453 Maak kennis met de principes uit de epidemiologie én leer ze toepassen in uw eigen praktijk.

Leren op de werkplek, werken aan ‘echte’ opdrachten, projecten en stages krijgen een stevig accent. Daar hoort ook bij, dat de opleider een centralere rol krijgt bij het coachen en beoordelen van de aios. De NSPOH helpt opleiders daarbij met trainingen en reikt nieuwe instrumenten aan, voor bijvoorbeeld de toetsing. De opleiding duurt 4 jaar bij een fulltime dienstverband en leidt tot de registratie als bedrijfsarts. Masteropleiding voor Arboconsultants Data: Leergang 23 start op 9 september 2010 Locatie: Amsterdam Inlichtingen: www.nspoh.nl/oac, e-mail [email protected] Voor professionals die zich bezighouden met advisering en beleidsontwikkeling op het gebied van arbeidsomstandigheden en verzuimbeleid. Het opleidingsprogramma bestaat uit losse modulen van vier tot zeven dagen die - afhankelijk van de individuele behoefte - afzonderlijk, in combinatie of allemaal kunnen worden gevolgd. Praktijkgericht leren staat centraal. De NSPOH maakt daarbij gebruik van de meest recente wetenschappelijke inzichten en expertise op het gebied van veranderkunde. Daarmee is de NSPOH toonaangevend en koploper op postacademisch niveau. Het volgen van alle onderdelen duurt 2 jaar en levert een Mastertitel op.

Summerschool public health Data: woensdag t/m vrijdag 25 t/m 27 augustus 2010 Locatie: Amersfoort Kosten: € 1.495 Doelgroep: a  rtsen Maatschappij & Gezondheid die de 1e fase beroepsopleiding M&G hebben afgerond, voor jeugdartsen, MPH-ers en andere professionals in de public health. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=397 U krijgt de gelegenheid zich in een aangename omgeving te verdiepen in de breedte van de public health. Drie dagen met kort avondprogramma.

Training adviesvaardigheden Data: donderdag en vrijdag 9, 10, 23 en 24 september en 3 december 2010 Locatie: NSPOH Amsterdam Kosten: € 2.400 Doelgroep: alle arboprofessionals zoals arboconsultants, arbeidsdeskundigen, bedrijfsartsen, arbo- en verzuimcoördinatoren, A&O psychologen, A&O deskundigen, BMW’ers, arboverpleegkundigen, arbeidshygiënisten, veiligheidskundigen, bedrijfsfysiotherapeuten, P&O-ers, ergonomen, arbeidsdeskundigen en re-integratieprofessionals Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=214 Vergroot uw praktische vaardigheden op het gebied van adviseren en interveniëren en richt uw focus op uw positie als adviseur, uw interventiestrategieën en persoonlijke interventiestijlen. Hoe zorgt u dat uw (beleids)adviezen worden opgevolgd? U ontvangt feedback op uw ingebrachte praktijkcasus.

Reizigersadvisering en -immunisatie voor artsen Data: dinsdag 7, 14, 21 en 28 september, 5 en 12 oktober 2010 Locatie: NSPOH Amsterdam Kosten: € 2.100 Doelgroep: artsen met taken in de reizigersadvisering en als uitvoerder of supervisor bij een reizigeradviesbureau van een GGD, arbodienst of een huisartsenpraktijk. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=382 U leert optimaal omgaan met protocollen en het organiseren en uitvoeren van een reizigersspreekuur. U verdiept zich in de epidemiologie van gezondheidsrisico’s en het gedrag van reizigers. LCR geaccrediteerd.

Strategisch adviseren bij beleidsontwikkeling Data: maandag 13, 20 en 27 september, 11 oktober, 1 en 8 november 2010 Locatie: NSPOH Amsterdam Kosten: € 2.925 Doelgroep: p  rofessionals die werkzaam zijn (of worden) op het gebied van Arbeid en Gezondheid. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=217 Leer waar een goed beleidsadvies aan voldoet. Tijdens deze module doet u ervaring op met het opstellen van een beleidsadvies. Onderdelen: de bedrijfsanalyse, plan van aanpak en economische argumentatie. Daarnaast worden kwaliteits- en zorgsystemen in relatie tot arbeid en gezondheid behandeld en staat de rol en positie van de adviseur centraal. Module met een doorlopende opdracht, uitgevoerd bij de eigen organisatie of klant.

Werkstress Data: Locatie: Kosten: Doelgroep:

donderdag 9, 16 en 30 september 2010 NSPOH Amsterdam € 1.025 bedrijfs- en verzekeringsartsen, arboconsultants, huisartsen, leidinggevenden, medisch adviseurs, re-integratieprofessionals en andere arboprofessionals die te maken hebben met “gestresste mensen” in “gestresste organisaties”. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=5 Leer de problematiek van werkstress aanpakken, op individueel en groepsniveau, gericht op werknemers en op gehele organisaties. Beroepsopleiding voor bedrijfsartsen Data: vanaf september 2010 Doelgroep: (basis-)artsen met BIG registratie, die tenminste 50% per week werkzaam zijn op het werkterrein van de bedrijfsgeneeskunde in een organisatie, die erkend is als opleidingsinrichting, zoals een arbodienst. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=132 Het eerste semester, de oriëntatie op het gehele werkveld van de bedrijfsarts, is ook als losse module te volgen. Voor de arts én de werkgever biedt dit het voordeel dat zij hierna kunnen besluiten wel of niet door te gaan met de gehele opleiding. Nieuw is dat aios en praktijkopleiders soms samen in de klas zitten.

Mensen met een gebruiksaanwijzing Data: maandag 13 en 20 september 2010 Locatie: Utrecht Kosten: € 910 Doelgroep: b  edrijfsartsen, verzekeringsartsen in de arborol, A&O deskundigen en andere arbo- en re-integratieprofessionals. Inlichtingen: www.nspoh.nl, tel. 020-4097000, e-mail [email protected] Link: http://www.nspoh.nl/page.ocl?pageid=32&id=18 Moeilijk mens of moeizame communicatie: leer op professionele wijze omgaan met “mensen met een gebruiksaanwijzing”, interactionele en therapeutische beïnvloedingsmogelijkheden.

Opleiding Master of Public Health start in september 2010

  Voor de ambitieuze professional in de openbare gezondheidszorg, die wil doorgroeien tot een effectieve regisseur in het veld, start op 16 september 2010 bij de NSPOH in Amsterdam een nieuwe leergang van de Master of Public Health (MPH). De opleiding biedt beleidsadviseurs, projectleiders en leidinggevenden de mogelijkheid hun kennis en ervaring bij advisering, beleid, organisatie en verandermanagement, onderzoek en interventies verder te ontwikkelen. Geïnteresseerden vinden meer informatie op www.nspoh.nl/mph of nemen contact op met NSPOH, telefoon 020- 4097000. Voor mensen met ambitie die richting willen geven Experts vanuit de universiteit en werkzaam in de praktijk leveren al jaren hun bijdrage aan de opleiding. Coördinator Manon Penris zegt hierover dat “de kern van de opleiding - met trajecten over strategisch opereren in de politiek-bestuurlijke context, evidence-based werken, veranderen en innoveren en leiderschap en sturen - staat als een huis. In de MPH-opleiding scherpen professionals met enkele jaren werkervaring hun competenties aan. Zij verbreden hun kennis van het werkterrein en de actuele ontwikkelingen en zij ontwikkelen een visie op de public health. Een action learning traject is gericht op persoonlijke effectiviteit. Door een speciaal coachingstraject is de begeleiding van deelnemers intensief. De opleiding werkt met integrale opdrachten waardoor er een optimale koppeling plaatsvindt tussen de eigen praktijk en de opleiding”.

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

Modulair en praktijkgericht Dat de deelnemers afkomstig zijn uit verschillende organisaties in de public health versterkt het multidisciplinaire karakter van de opleiding. Deelnemers waarderen vooral de hoge praktische relevantie van de opleiding en dat de onderdelen ook los gevolgd kunnen worden als geaccrediteerde bij- en nascholing. Wie tussentijds besluit om de gehele opleiding te volgen, kan zich hiervoor ook later inschrijven. Het keuzeonderwijs, dat een onderdeel vormt van de MPH-opleiding, staat open voor deelnemers aan de MPH-opleiding en andere belangstellenden.

140

JULi 2010

mededel i ngen van de d i recteur m i l i ta i re gezondhe i dszorg

Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 4, april 2010 DMG/054 AGB-code BIG-verwijzers De DMG/054 ‘AGB-code BIG-verwijzers’ bevat de instructie voor de aanvraag van de AGB-code door individuele zorgverleners. Het beschikken over deze code is noodzakelijk voor alle BIG-geregistreerde militaire zorgverleners, die verwijzen naar of declareren bij een civiele zorgverlener. Bij de vaststelling van deze aanwijzing was de praktijk-AGB code voor militair tandartsen nog niet bekend. Tandartsen kunnen daarom op dit moment nog geen code aanvragen. Berichtgeving hierover volgt later. De aanwijzing is gepubliceerd op de DMG site en via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/DMG%20054%20aanwijzing%20AGBcode%20versie%2020100301EM_tcm4-572368.pdf Extra H1N1 vaccins t.b.v. Defensie Hoewel de H1N1 influenza epidemie in Nederland voorbij is heeft het College Deskundigen Immunisatie Militairen (CDIM) op 28 januari aan de DMG geadviseerd de verplichting voor vaccinatie bij militairen die deelnemen of op korte termijn gaan deelnemen aan missies zoals vermeld in tabel 3 en 4 van de ‘Voorzieningen voor Vredes en Humanitaire Operaties (VVHO)’ nog 6 maanden te handhaven. Onder andere ISAF (Uruzgan) en ATALANTA vallen hier onder. Defensie heeft bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eenmalig nieuwe doses vaccin besteld omdat de voorraad uitgeput was. Informatiepunt Q-koorts In navolging van het intranet informatiepunt H1N1 t.b.v. medisch personeel en defensiemedewerkers heeft het Coördinatiecentrum Expertise Militaire Gezondheidszorg (CEMG) een informatiepunt Q-koorts ingericht. Op de WIKI pagina is alle informatie rondom Q-koorts terug te vinden. Bijgevoegd de rechtstreekse link naar de pagina voor medisch personeel: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/gezondheidszorg_defensie/index. php/Informatiepunt_Q-koorts Via deze link kan desgewenst worden doorgeklikt naar de link voor defensiepersoneel. Geneeskundig onderzoek bij dienstverlating De militair is verplicht om bij dienstverlating een geneeskundig onderzoek te ondergaan. De militair krijgt van zijn commandant de opdracht om een afspraak te maken bij het gezondheidscentrum. Het geneeskundig onderzoek wordt uitgevoerd door de arts van het Medisch Zorgteam (MZT) van de eenheid waartoe de dienstverlater behoort. Doelstelling van het onderzoek is het zorgvuldig afsluiten van de dienstperiode en het overdragen van de geneeskundige zorggegevens aan de civiele huisarts. Het is daarbij ook belangrijk dat het medisch dossier van de dienstverlater compleet is. Bij het onderzoek wordt nagegaan welke zorgbehoefte nog bestaat, of er werkgerelateerde problematiek bestaat, of mogelijk zorgaanspraken bestaan en of een en ander goed is vastgelegd. Zowel de dienstverlater als diens toekomstige huisarts worden geïnformeerd over mogelijkheden voor zorg en eventuele aanspraken na dienstverlating. In aanwijzing HMA/007 wordt dit geneeskundig onderzoek uitgebreid beschreven: http://intranet.mindef.nl/images/HMA%20007%20nazorg_tcm4-2538.pdf Een geactualiseerde versie van deze aanwijzing en de bijlagen (folders) wordt binnenkort verwacht. Vooruitlopend op de geactualiseerde versie wordt de nieuwe vragenlijst geneeskundig onderzoek bij dienstverlating beschikbaar gesteld: http://intranet.mindef.nl/images/Bijlage%201%20 vragenlijst_tcm4-578338.doc Vanaf 1 mei 2010 zal actief gecontroleerd worden of het geneeskundig onderzoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Om dit verder te vereenvoudigen worden GIDS en Peoplesoft aangepast. Nieuwe rubriek op intranet: Bestrijding rampen en ziekten Aan de startpagina gezondheidszorg Defensie is een linklijst toegevoegd waarin informatie is terug te vinden over verschillende instanties die bij bestrijding van rampen en ziekten worden ingezet, te weten: de Back Office Radiologische Informatie (BORI), het Beleidsondersteunend Team Milieuincidenten (BOT-mi), het Infectieziekten Bestrijdings Coördinatie Team (IBCT), het Outbreak Management Team (OMT) en het Outbreak Response Team (ORT). Van bijgevoegde teams is een pagina opgesteld waarin wordt uitgelegd wat de teams doen, welke rol Defensie hierbij speelt en vanuit welke eenheden van Defensie en buiten Defensie wordt deelgenomen. De informatie is via bijgevoegde link terug te vinden: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/bestrijding_ rampen_en_ziekten/bori.aspx

Benaderen weigeraars dossieroverdracht in het kader van geïntegreerde zorg De stafarts Commando Landstrijdkrachten (CLAS) heeft alle commandanten van de gezondheidscentra CLAS per brief geïnformeerd over de benadering van militairen die niet hebben ingestemd met de dossieroverdracht in het kader van de geïntegreerde zorg. In het belang van (optimale zorg aan) de patiënt hadden artsen van CLAS gezondheidscentra contact opgenomen met militairen die niet akkoord gingen met de dossieroverdracht in het kader van de geïntegreerde zorg. De militaire bonden hebben bezwaar geuit tegen de wijze waarop de defensieorganisatie de militairen van CLAS en Koninklijke Marechaussee hebben getracht te overtuigen van de noodzaak om toestemming te verlenen voor de opname van het opgebouwde curatieve militair geneeskundige dossier in het nieuwe geïntegreerde dossier. In de brief aan de gezondheidscentra wordt gevraagd militairen die toestemming weigeren niet meer om die reden actief te benaderen. Non-responders kunnen, als daar aanleiding voor bestaat, wel actief benaderd worden. De volledige brief is via bijgevoegde link na te lezen: http://intranet.mindef.nl/images/bejegening%20weigeraars%20 dossieroverdracht%2E2010005159_tcm4-573927.pdf Jaarverslag 2009 Gezondheidsraad Het jaarverslag van de Gezondheidsraad is onlangs uitgekomen en via bijgevoegde link van internet te downloaden: http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/A1001.pdf In dit jaarverslag wordt onder andere aandacht besteed aan ‘het jaar van de Mexicaanse griep’ (hoofdstuk 1) en de vaccinatie bij de grieppandemie (hoofdstuk 4). NLDA scriptie: Future warfare: ook voor de geneeskundige dienst? ‘Future warfare: ook voor de geneeskundige dienst?: een onderzoek naar de ontwikkeling van de geneeskundige dienst tijdens expeditionair optreden’ is de titel van de afstudeerscriptie van cadet-vaandrig Kant in het kader van de afstudeerrichting ‘Militaire bedrijfswetenschappen, management militaire gezondheidszorg. Het doel van haar onderzoek was het doen van aanbevelingen over de aanpassing van de rol van de Geneeskundige Dienst binnen de Comprehensive Approach. Daarbij is rekening gehouden met de complexe samenwerking die plaatsvindt tussen militairen en civiele actoren. De casus die hierbij is gebruikt is de inzet van de Militair Geneeskundige Dienst die momenteel plaatsvindt in Uruzgan. Wie geïnteresseerd is kan de scriptie via bijgevoegde link downloaden: http://wiki.mindef.nl/wikidienst/wikiwebsites/gezondheidszorg_defensie/ images/3/30/Future_warfare_geneeskundige_dienst.pdf Bewaartermijn medische dossiers Voor de bewaartermijn van medische dossiers geldt nu de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Volgens deze wet dienen op grond van een tijdelijke regeling tot 1 april 2010 patiëntendossiers van 15 jaar of ouder vernietigd te worden en na 1 april 2010 zelfs na 10 jaar. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft artsen opgeroepen vooralsnog geen dossiers te vernietigen. De Gezondheidsraad heeft nl. geadviseerd om patiëntendossiers ten minste 30 jaar te bewaren, een advies dat begin 2009 door de regering werd overgenomen in het conceptwetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Dit voorstel is echter voorlopig nog geen wet. Voor militaire dossiers bestaat dit probleem niet omdat de bewaartermijn voor deze populatie 80 jaar is. Voor dossiers van burgerpersoneel heeft dit KNMG bericht mogelijk wel consequenties. De Arbodienst Defensie, de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg en het Centraal Medisch Archief zijn hierover geïnformeerd. Wijziging van de regeling optische en geluidssignalen 2009 Defensie heeft ambulances in gebruik die beschikken over voorzieningen waarmee optische- en geluidssignalen kunnen worden afgegeven. De bevoegdheid tot het voeren van deze voorrangssignalen was echter niet sluitend geregeld. Met de wijziging van de regeling optische geluidssignalen 2009, welke op 30 maart 2010 in werking is getreden (zie Staatscourant 2010, nr. 4694) is dit opgelost, doordat de minister van Verkeer en Waterstaat de militair geneeskundige dienst in die regeling heeft aangewezen als hulpverleningsdienst.

Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

141

JULi 2010

mededel i ngen van de l i Tta i re gezondhe i dszorg V AdNi recteur D E R E DmAi C IE

Nieuwsbrief Militaire Gezondheidszorg Nummer 5, mei 2010 DMG/036 ‘Lichamelijke en geestelijke eisen voor het verkrijgen van een militair rijbewijs of een rijmachtiging In de Verkeersregeling Defensie is bepaald dat voor het besturen van onderscheiden categorieën militaire motorrijtuigen een militair rijbewijs vereist is. De Directeur Militaire Gezondheidszorg stelt de lichamelijke en geestelijke eisen vast waaraan bestuurders van militaire motorrijtuigen moeten voldoen. De DMG volgt hierbij zoveel mogelijk de civiele regelgeving zoals omschreven in de Regeling eisen geschiktheid 2000. In de aanwijzing wordt tevens de procedure beschreven die gevolgd moet worden bij het aanvragen van de verschillende categorieën rijbewijzen. De aanwijzing is via bijgevoegde link in te zien: http://intranet.mindef.nl/images/DMG%20036%20 militair%20rijbewijs_tcm4-588246.pdf Klachtenfunctionaris voor veteranen en dienstslachtoffers De instellingen van het Landelijk Zorgsysteem Veteranen, het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds, het Veteraneninstituut en de zorginstellingen van Defensie hebben eigen klachtenregelingen waar veteranen en dienstslachtoffers die een klacht hebben over de zorg of dienstverlening terecht kunnen. Vooruitlopend op de oprichting van een overkoepelende centrale klachtencommissie kunnen veteranen en dienstslachtoffers sinds kort voor informatie en advies ook terecht bij de door Defensie tijdelijk aangestelde klachtenfunctionaris voor veteranen en dienstslachtoffers. Deze functionaris behandelt zelf geen klachten maar is bedoeld voor klagers die niet weten waar zij het beste met hun klacht terecht kunnen of behoefte hebben aan informatie en/of advies. De klachtenfunctionaris voor veteranen en dienstslachtoffers is te bereiken via het e-mailadres [email protected], of via het nummer 070-339 65 55, dinsdag van 13.00-16.30 uur, woensdag en donderdag van 09.00 tot 12.00 uur. Het laatste nieuws over de klachtenfunctionaris en over de in oprichting zijnde overkoepelende klachtencommissie kunt u vinden op de internetsite van Defensie: http://www.defensie.nl/onderwerpen/personeel/veteranen/ klachtenfunctionaris HKZ certificering voor MGGZ De Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) heeft op 6 april jl. het HKZ-kwaliteitskeurmerk (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) ontvangen. Het HKZ-keurmerk is niet alleen een bewijs voor goede zorg, maar ook een garantie dat verbetermogelijkheden worden opgepakt en doorgevoerd.

tot verdere vertraging van het onderzoek en deze gegevens zijn niet essentieel voor het verrichten van het onderzoek. De verwachting is nu dat het rapport in het voorjaar van 2011 voltooid zal worden. Dit is ook zo op 19 april jl. aan de Tweede Kamer gerapporteerd. Brochure selectie en keuring Defensie De brochure selectie en keuring Defensie is geactualiseerd en opnieuw uitgegeven. Door middel van deze folder worden aspirant-militairen ingelicht over de procedure, de psychologische selectie, de militaire aanstellingskeuring (hoofdstuk 4), het veiligheidsonderzoek, de aanstelling als militair en de procedure bij klachten of bedenkingen. De brochure is via internet te downloaden: http://www.defensie.nl/cdc/personeelsondersteuning/ medische_keuringen/medische_keuring Medicatieoverzicht m.i.v. 1 januari 2011 verplicht De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in een brief aan de zorgverleners gewezen op de conceptrichtlijn voor veilige overdracht van medicatiegegevens die per 1 januari 2011 van kracht zal zijn. Deze richtlijn moet ervoor zorgen dat bij elk contact met een voorschrijver een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is. De conceptrichtlijn geeft verantwoordelijkheden aan patiënt, voorschrijver, apotheker (apotheekhoudend militair arts) en zorgaanbieder/zorgverlener. Een protocol voor de toepassing van de richtlijn bij Defensie zal worden opgesteld. Dit protocol zal vervolgens geborgd moeten worden in de verschillende kwaliteits(management)systemen. De conceptrichtlijn is na te lezen via bijgevoegde internetlink: http://medischcontact.artsennet.nl/nieuwsartikel/ Medicatieoverzicht-verplicht-in-2011.htm Vergiftigingencentrum en RIVM gaan nauwer samenwerken In een intentieverklaring die in februari ondertekend is door het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is afgesproken dat beide instituten intensiever gaan samenwerken op het vlak van humane toxicologie ofwel vergiftigingen. Het vergiftigingencentrum was al geruime tijd gehuisvest bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en nu gaan alle zorg-, advies- en onderzoekstaken ook naar die locatie. De sterkere samenwerking betekent een verdieping van de klinische toxicologie en hoogwaardige intensive carezorg. Het NVIC geeft informatie en advies aan professionele hulpverleners bij een mogelijke vergiftiging bij mensen en dieren. Het NIVC heeft een internetsite: www.vergiftigingen.info

Eervolle internationale benoeming voor Inspecteur Militaire Gezondheidszorg Onlangs is de Inspecteur Militaire Gezondheidszorg, commandeur-arts dr. Adriaan Hopperus Buma benoemd tot “Fellow of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow”. Dit wetenschappelijke instituut heeft een lange historie en dateert uit 1599. Ook beroemdheden als dr. Livingstone en Joseph Lister behoren tot de fellows. Deze eervolle benoeming is aan Hopperus Buma toegekend vanwege zijn internationale verdiensten op het terrein van de integratie van reizigers- en rampengeneeskunde. De stijlvolle uitreikingceremonie vond plaats in de aula van de uit 1514 stammende Universiteit van Glasgow.

IGZ mag patiëntgegevens inzien De Eerste Kamer heeft 13 april jl. ingestemd met de Uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving. Dit betekent dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) meer bevoegdheden krijgt en zonder toestemming patiëntgegevens kan inzien t.b.v. thematische onderzoeken die de IGZ kan verrichten en waarbij in bepaalde gevallen geen toestemming zal worden gevraagd van de cliënten van wie de dossiers worden ingezien. De IGZ moet in haar werkplan vermelden welke thematische onderzoeken het komende jaar gerealiseerd worden zonder dat hier toestemming wordt gevraagd. Het doel hiervan moet helder vermeld worden en de procedures moeten nauwkeurig omschreven zijn anders keurt de minister het werkplan niet goed. Achteraf moet de Inspectie zich verantwoorden over de uitvoering van het onderzoek. Strikte voorwaarden zijn ofwel dat de cliënt onmogelijk toestemming kan geven ofwel als het geven van toestemming onevenredig belastend is voor de instelling waar het onderzoek plaatsvindt. Het is niet mogelijk dat derden deze informatie in handen krijgen. De Inspectie heeft nl. een van de arts afgeleide geheimhoudingsplicht en kan zich daarbij beroepen op het verschoningsrecht. Daardoor kan ook het Openbaar Ministerie niet zomaar de patiëntgegevens inzien via de IGZ.

Stand van zaken Balkanonderzoek In juni 2009 is aan de Tweede Kamer gemeld dat het Balkanonderzoek naar verwachting in de tweede helft van 2010 voltooid zou kunnen worden. Gebleken is echter dat meer tijd nodig is voor het aanvullen en controleren van de op 16 november 2009 door Defensie geleverde persoonsgegevens aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Daarnaast is er in overleg met de wetenschappelijke adviescommissie voor het Balkanonderzoek voor gekozen om de onderzoekspopulatie te beperken tot (ex-)militairen van de Koninklijke Landmacht. Het completeren en verifiëren van de gegevens van (ex-)militairen van andere defensieonderdelen leiden

Leren van incidenten via NIVEL-site Ziekenhuizen en andere instellingen die willen leren van incidenten in de zorg, kunnen terecht op de internetsite van het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg): http://www.nivel.nl/liz. Op deze site is onder meer een checklist geplaatst aan de hand waarvan bepaald kan worden hoever een instelling is met het ‘leren van incidenten’. Daarnaast is een ‘Leidraad stappenplan’ te downloaden om een goede procedure te implementeren. Met de hulpmiddelen op de NIVEL-site worden organisaties in staat gesteld om een eigen systeem te maken om incidenten te melden, te analyseren en vervolgens het zorgproces te verbeteren.

Folder ‘Tekenbeten en de ziekte van Lyme’ Op intranet is een vernieuwde folder over de ziekte van Lyme: ‘Tekenbeten en de ziekte van Lyme: voorkom dat je gebeten wordt!’ gepubliceerd. In deze folder worden praktische tips gegeven om tekenbeten te voorkomen, maar ook wordt aangegeven wat gedaan moet worden als er sprake is van een tekenbeet. De folder is via bijgevoegde link te downloaden: http://intranet.mindef.nl/images/A49%20folder%20Lyme_tcm4-582012.pdf

Deze nieuwsbrief is een maandelijkse uitgave van de Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG). Reacties op de onderwerpen uit deze of eerdere nieuwsbrieven of ideeën, kunt u e-mailen naar [email protected] Deze nieuwsbrief en meer informatie over (militaire) gezondheidszorg is te vinden op het intranet Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/mgz/index.aspx en op de pagina Gezondheidszorg Defensie: http://intranet.mindef.nl/portaal/pp/gezondheidszorg_defensie/index.aspx Aan- of afmelden voor de nieuwsbrief kan via Paulien Burema, tel: 070-339 6518 of per e-mail: [email protected]

NMGT 63 - 1 1 3 - 1 4 4

142

JULi 2010

Ambul Ante

c h i ru rg i e .

H e t compacte toestel V I o 5 0 / 1 0 0 c V o or de cHIrurgIscHe p r a k t I j k

FunctIes De VIO 50 C en VIO 100 C komen tegemoet aan alle eisen voor kleine chirurgische behandelingen en hebben een optimale prijs/kwaliteit verhouding. Het toestel beschikt over monopolair snijden en coaguleren en over mono- en bipolair coaguleren.

a p p l I c at I e g e B I e d e n Trauma chirurgie Dermatologie Oogheelkunde KNO Plastische chirurgie Gynaecologie

Voorbeelden van de applicatiegebieden: Epilatie, spinvaatjes, “wet field” coagulatie, ooglidcorrectie, lipoomresectie, entropion, keratoom.

Verdere informatie kunt u vinden op onze website www.erbe-med.com

ERBE Nederland BV | Werkendam | tel +31 183 509 755 | www.erbe.nl

Perfection for Life