Verloskunde in Nederland. Grote lijnen Obstetrics in the Netherlands

Verloskunde in Nederland Grote lijnen 1995 - 1999

Obstetrics in the Netherlands Trends 1995 - 1999

Inhoud

Voorwoord

6

Structuur ‘Verloskunde in Nederland, Grote lijnen 1995 - 1999’

9

1.

Verantwoording

1.1 1.2 1.3 1.4

Het Nederlandse verloskundige systeem Scheiding eerste- en tweedelijns bevalling Representativiteit LVR Kwaliteit van gegevens

2.

Bevallingen in de eerste en tweede lijn; overeenkomsten en verschillen

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

Moeders in de LVR Naar leeftijd Naar pariteit Relatie leeftijd en pariteit Naar etnische en geografische achtergrond Tijdsspanne breken vliezen en geboorte kind Duur actief meepersen Perineumletsel Geboren kinderen in de LVR Naar zwangerschapsduur Naar geboortetijdstip Naar geboortegewicht Naar geslacht Naar ligging bij geboorte Naar Apgarscore Meerlingen Relatie aangeboren afwijkingen en leeftijd moeder Perinatale sterfte Intra-uteriene vruchtdood Naar zwangerschapsduur

2.3 2.3.1 2.3.2

2

11 12 14 24

21 28 29 30 31 32 34 35 36 38 39 41 42 44 45 46 48 49 50 52 54

2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6

Naar geboortegewicht Bij meerlingen Naar leeftijd moeder Naar pediatrische betrokkenheid

55 57 58 59

3.

Verloskunde in de eerste lijn

3.1 3.2

Algemeen Zwangerschap, baring en kraambed in eerste lijn; geen overdracht tweede lijn Naar pariteit Naar plaats baring Naar pediatrische betrokkenheid

46 61

3.2.1 3.2.2 3.2.3

65 66 67 69

5.5.7 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6 5.6.7

Totaaloverzicht sectio’s Meerlingen Naar pariteit Naar leeftijd moeder Naar zwangerschapsduur Naar geboortegewicht Naar ligging bij geboorte Naar pediatrische betrokkenheid Naar congenitale afwijkingen

113 115 116 117 118 119 120 121 122

Bijlagen A1. Landelijke Verloskunde Registratie

4. 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2

Overdracht; wanneer en waarom In- en uitstroom bij eerste lijn Overdracht tijdens zwangerschap Naar pariteit Naar redenen van overdracht Overdracht tijdens baring, nageboortetijdperk en direct post partum Naar pariteit Naar redenen van overdracht Overdracht tijdens kraambed Naar pariteit Naar redenen van overdracht

52 71 78 79 80 83 84 85 88 89 90

5.

Verloskunde in de tweede lijn 63

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.5.6

Aanvang zorg naar pariteit Zwangerschap bij aanvang zorg Spontane en niet-spontane baringen Wijze van bevallen en pariteit Sectio’s Bij meerlingen Naar pariteit Naar leeftijd moeder Naar zwangerschapsduur Naar geboortegewicht Naar ligging bij geboorte

93 98 102 104 106 107 108 109 110 111 112

A1.1 A1.2 A1.3

Opzet en ontwikkeling 1982 - 1999 Werkwijze LVR Informatie

125 128 130

A2. Geregistreerde gegevens in de eerste en de tweede lijn

131

A3. Totaal aantal geborenen in de eerstelijn en de tweedelijn; dekkingsgraad van de LVR (1999)

136

Acroniemen

141

Contents

Preface

7

Structure of ‘Obstetrics in the Netherlands, Trends 1995 - 1999’

9

1.

Responsibility

1.1 1.2

Dutch obstetric system Distinction between primary and secondary care delivery Representativeness of the LVR Quality of data

1.3 1.4

2.

Primary and secondary care deliveries; similarities and differences

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Mothers in LVR By age By parity Relationship between age and parity By ethnic and geographical background Period between rupture of membranes and birth of child Length of second stage Perineum damage Children born in LVR By gestational age By time of birth By birth weight By gender By presentation at birth By Apgar score Multiple gestations Relationship between congenital abnormalities and the mother’s age Perinatal mortality Intrauterine foetal mortality

2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.3 2.3.1

4

11 12 14 24

28 29 30 31 32 34 35 36 38 39 41 42 44 45 46 48 49 50 52

2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6

By gestational age By birth weight By multiple gestations By mother’s age By paediatric intervention

3.

Obstetrics in primary care

3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3

General Pregnancy, labour and puerperium in primary care; no referral to secondary care By parity By place of labour By paediatric intervention

4.

Referral; when and why

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.4.1 4.4.2

Admission and discharge in primary care Referral during pregnancy By parity By reasons for referral Referral during labour, third stage and directly postpartum By parity By reasons for referral Referral during puerperium By parity By reasons for referral

5.

Obstetrics in secondary care

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 5.5.5 5.5.6 5.5.7

Start of care by parity Gestational age at start of care Spontaneous and non-spontaneous labours Delivery method and parity Caesarean sections By multiple gestations By parity By mother’s age By gestational age By birth weight By presentation at birth Total overview of Caesarean sections

54 55 57 58 59

61 65 66 67 69

5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3 5.6.4 5.6.5 5.6.6 5.6.7

83 84 85 88 89 90

A1. National Perinatal Database Establishment and development 1982 - 1999 LVR working method Information

125 128 130

A2. Data registered in primary and secondary care

131

A1.2 A1.3

A3. Total number of births in primary and secondary care; participation percentage LVR 136 (1999) Acronyms

93 98 102 104 106 107 108 109 110 111 112 113

115 116 117 118 119 120 121 122

Appendices

A1.1 71 78 79 80

Multiple gestations By parity By mother’s age By gestational age By birth weight By presentation at birth By paediatric intervention By congenital abnormalities

141

Voorwoord Reeds een paar decennia leggen de beroepsbeoefenaren in het perinatale veld gegevens vast ten behoeve van kwaliteitsverbetering en onderzoek. In 1996 verscheen “Verloskunde in Nederland, Grote Lijnen 1989 – 1993, gebaseerd op gegevens uit twee perinatale deelregistraties: de Landelijke Verloskunde Registratie voor de Eerste Lijn (LVR-1) en de Landelijke Verloskunde Registratie voor de Tweede Lijn (LVR-2). Met deze uitgave werden zo gegevens, verzameld door verloskundigen en gynaecologen, gebundeld naar buiten gebracht. Als vervolg op deze ‘Grote Lijnen’ werd een overzicht over de jaren 1995-1999 samengesteld. Het doet ons veel plezier dat ook dit overzicht nu in druk is verschenen. Deze uitgave kon slechts tot stand komen dankzij de grote inzet van de verloskundigen en gynaecologen, die de gegevens hebben aangeleverd, en de medewerkers van Prismant, die deze gegevens bewerkt hebben. Het is een goede zaak dat nu ook in bredere kring van de resultaten van hun kennis en enthousiasme gebruik gemaakt kan worden.

6

Stichting Perinatale Registratie Nederland Hens Brouwers, kinderarts-neonatoloog, voorzitter Marian van Huis, verloskundige, secretaris Gerard Visser, gynaecoloog, penningmeester Ronald Morshuis, huisarts, lid Dagelijks Bestuur

Preface Data about pregnancy and labour have already been recorded for a considerable time in the Netherlands.An overview with obstetric data for the years 1989-1993 was created as the result of close cooperation with the Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (Dutch Midwives’ Organisation, NOV) and the Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (Dutch Association for Obstetrics and Gynaecology, NVOG). This overview was published in 1996 by SIG Zorginformatie (currently known as Prismant). Data, registered by midwives and gynaecologists were so presented jointly. You now have the sequel in front of you, a report of the years 1995-1999. We gladly present this overview in print.This edition was made possible through strong efforts of the midwives and obstetricians, who contributed their data and the members of Prismant, who were responsible for processing and analysing the data.We are pleased that the results of this collective enthusiasm and knowledge is spread more widely.

The Netherlands Perinatal Registry Hens Brouwers, pediatrician Chairman Board of directors Marian van Huis, midwife Secretary Board of directors Gerard Visser, obstetrician Treasurer Board of directors Ronald. Morshuis, general practitioner Member Board of directors

7

Structuur ‘Verloskunde in Nederland, Grote lijnen 1995 - 1999’ Hoofdstuk 1 geeft algemene informatie over het Nederlandse verloskundige systeem, de organisatie in eerste- en tweedelijns zorg, de representativiteit van de gegevens en de kwaliteit van de berichtgeving.

Meer specifieke informatie over de zorgverlening in de eerste lijn en in de tweede lijn is te vinden in de hoofdstukken 3 en 5. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op het ‘wanneer’ en ‘waarom’ van overdrachten tussen de eerste en de tweede lijn.

Hoofdstuk 2 beschrijft de overeenkomsten en verschillen van vrouwen (en hun kinderen) die zorg ontvangen in de eerste dan wel de tweede lijn.

Structure of ‘Obstetrics in the Netherlands, Trends 1995 - 1999’ Chapter 1 provides general information on the Dutch obstetric system, the organisation in primary and secondary care, the representativeness on the data and the quality of the reported data.

More specific information on primary and secondary care in Dutch obstetrics can be found in Chapters 3 and 5. Chapter 4 examines “when” and “why” patients are referred between primary and secondary care.

Chapter 2 describes the similarities and differences between women (and their children) who receive care by primary or secondary care professionals.

9

1 Verantwoordelijkheden 1.1 Het Nederlandse verloskundige systeem Verloskundige zorg in Nederland is gebaseerd op de uitgangspunten dat zwangerschap, bevalling en kraamperiode fysiologische processen zijn en dat bevalling en kraamperiode thuis kunnen plaatsvinden. De organisatie van de verloskunde is gebaseerd op het principe van risicoselectie, met een duidelijke taakverdeling en onderlinge samenwerking tussen de eerstelijns en de tweedelijns verloskundige zorgverlener. Laagrisico vrouwen krijgen eerstelijns zorg van (vrijgevestigde) verloskundigen en huisartsen.Vrouwen met een verhoogd risico ontvangen tweedelijns zorg door gynaecologen. Wanneer tijdens de zwangerschap, baring of in het kraambed verloskundige risico’s worden vastgesteld,

consulteert de eerstelijns verloskundig zorgverlener de specialist in de tweede lijn. Om de risicoselectie en verwijzing optimaal te laten verlopen, hebben de betrokken beroepsgroepen in het Verloskundig Vademecum richtlijnen voor overleg en overdracht geformuleerd.Als de indicatie voor verwijzing niet meer aan de orde is kan de tweedelijns zorgverlener de vrouw terugverwijzen naar de eerste lijn.1 Vrouwen met een laag risico hebben de mogelijkheid te kiezen tussen een thuisbevalling en een poliklinische bevalling, met begeleiding van hun eerstelijns zorgverlener. Vrouwen met een verhoogd risico bevallen onder begeleiding van een tweedelijns zorgverlener in een ziekenhuis.

1 Responsibility 1.1 Dutch obstetric system Obstetric care in the Netherlands is based on the concept that pregnancy, delivery and puerperium are physiological events and that both delivery and puerperium can take place at home. The organisation of obstetric care is based on the concept of risk selection, with a clear distribution of tasks and close mutual co-operation between professionals in primary and secondary obstetric. Lowrisk women receive primary care provided by (independent) midwives or general practitioners.Women with a high-risk obstetric profile receive secondary care, provided by obstetricians.

If obstetric risks are identified during pregnancy, delivery or puerperium, the primary care professional consults the professional in secondary care.To optimalize the risk selection and referral the professional organisations involved have formulated guidelines for consultation and referra, known as the ‘Obstetric Manual’. If the condition which prompted referral is no longer a risk factor, the secondary level care-provider can refer the woman back to primary care.2 Low-risk women may choose to give birth at home or in hospital with their primary care provider.Women evaluated as having an increased obstetrical risk deliver in hospital with a secondary care professional.

11

1.2 Registratie van eerste- en tweede-lijns verloskundige zorgverlening In deze publicatie worden vooral gegevens uit de Landelijke Verloskundige registratie (LVR) uit het jaar 1999 gepresenteerd, soms over de jaren van 1995 tot en met 1999. In navolging van de jaarboeken van 1988 3, 19914 en 19935 worden de eerste- en tweedelijns gegevens samen gepresenteerd. Van de zorg die de verloskundige aan de cliënte biedt, legt zij gegevens vast in de LVR-1. Zij registreert ook wanneer zij slechts een deel van de zorg tijdens zwangerschap, de baring en het kraambed verleent. Bij een overdracht tijdens de zwangerschap registreert zij de zorg die ze aan de vrouw verleend heeft tot en met het

moment van overdracht. Bij een overdracht tijdens de baring registreert zij eveneens gegevens van het kind. In de tweede lijn worden de gegevens dan in de LVR-2 vastgelegd na de geboorte van het kind. De vrouwen die vóór, tijdens of direct na de baring verwezen worden naar de tweede lijn, kunnen twee keer in de LVR voorkomen (zowel in de LVR-1 als in de LVR-2). Om dubbeltellingen en vertekeningen in de landelijke cijfers te voorkomen is het van belang een correct onderscheid aan te brengen tussen eerste- en tweedelijns bevallingen (deze publicatie) en/of een accurate koppelingsmethodiek toe te passen.6

1.2 Registration of primary and secondary obstetric care This publication presents data from the National Perinatal Database of the Netherlands (LVR) from 1999 and, in a number of cases, from 1995 to 1999 inclusive. As in the yearbooks of 1988, 1991 and 1993, primary and secondary care data are combined. Midwives record data relating to care provided to her clients in the LVR-1. She records even if she only provided care during part of the pregnancy, delivery or puerperium. In case of a referral during pregnancy she registers data of the provided care up till the moment of referral. In case of referral during delivery she also registers data on the newborn child.

12

In secondary care data for the LVR-2 is included after the birth of the child. Women referred to secondary care during their pregnancy, delivery or directly postpartum can therefore be included twice in The Netherlands Perinatal Registry (that is, in LVR-1 as well as in LVR-2). To avoid double counting of a ‘case’ and biases in the national data it is important to make a correct distinction between primary and secondary care deliveries (this publication) and/or to make use of adequate linking of registries.6

Huisartsen leggen hun verloskundige zorg slechts op beperkte schaal vast in de LVR. Daarom blijft de door hen verstrekte verloskundige zorg in deze publicatie buiten beschouwing.

Eerstelijns bevallingen door huisartsen

Eerstelijns bevallingen door verloskundigen

Tweedelijns bevallingen

Eerstelijns bevallingen onder verantwoordelijkheid van de eerstelijns verloskundige zijn als volgt gedefinieerd: • de eerstelijns verloskundige was tijdens de gehele baring verantwoordelijk voor de zorg; • de eerstelijns verloskundige heeft de zorg op geen enkel moment vóór of tijdens de geboorte van het kind overgedragen aan de tweede lijn.

Bevallingen door huisartsen worden in deze publicatie buiten beschouwing gelaten.

De tweedelijns bevallingen onder de verantwoordelijkheid van de gynaecoloog zijn als volgt gedefinieerd: • de gynaecoloog was verantwoordelijk voor de zorg tijdens een (gedeelte van) de baring de gynaecoloog heeft de begeleiding voor de zorg gestart vóór of tijdens de geboorte van het kind.

General Practitioners (GPs) record the obstetric care they provide to a limited extent only.Therefore obstetric care which is provided by GP’s is not included in this this publication.

Primary care deliveries by general practiotioners

Primary care deliveries by midwives

Secondary care deliveries

Primary care deliveries under the responsibility of the independent midwife are defined as follows: • the midwife as primary care provider was the lead professional throughout the delivery; • the midwife as primary care provider has not referred the woman to secondary care before or during the birth of the child.

The secondary care deliveries under the responsibility of the obstetrician are defined as follows: • a gynaecologist was the lead professional during (part of) the delivery; care by the obstetrician began before or during the birth of the child.

Primary care deliveries by GP’s are not included in this publication.

13

1.3 Representativiteit LVR De data voor deze publicatie zijn vastgelegd door verloskundigen (LVR-1) en gynaecologen (LVR-2). In deze paragraaf wordt de deelnamegraad aan LVR-1 en LVR-2 beschreven, evenals de representativiteit van de deelnemers. Eerst worden de in de LVR geregistreerde geboortes getoond naar eerste- of tweedelijns verantwoordelijkheid, zoals beschreven in paragraaf 1.2. Dit wordt vergeleken met het totaal aantal levend- en doodgeboren kinderen met een zwangerschapsduur van 24 weken of meer (tabel 1.3a).

Daarna volgt de deelname van de verloskundige praktijken naar provincie, naar urbanisatiegraad en naar soort praktijk (tabel 1.3b/d).Vervolgens wordt de deelname van de maatschappen obstetrie-/gynaecologie getoond naar soort ziekenhuis en naar provincie (tabel 1.3e/f). In alle tabellen wordt de deelname afgezet tegen het totaal aantal praktijken of maatschappen in de desbetreffende categorie.

1.3 Representativeness of the LVR The data for this publication are recorded bij midwives (LVR-1) and gynaecologists (LVR-2).This paragraph describes the degree of participation in the LVR-1 and LVR-2 as well as the representativeness of the participants. First the number of births which are registered in the LVR will be shown according to the primary or secondary professional, as described in chapter 1.2.This will be compared to the total number of live- and stillbirths after a gestational age of 24 weeks or more.

14

This is followed by the participation of independent midwifery practices per province, per degree of urbanisation and per characteristics of the practice (table 1.3b/d).The participation of partnerships obstetrics / gynaecology is shown per characteristics of hospital and per province (1.3e/f). Participation will be compared to the total number of practices or professional partnerships in the respective category.

De LVR-2, waarin de verleende zorg wordt geregistreerd, neemt alle doodgeborenen op die geboren worden na een zwangerschapsduur van 16 weken en meer.

De aantallen in tabel 1.3a betreffen levend- en doodgeborenen. Bij tabellen over doodgeborenen worden verschillende definities gehanteerd: het CBS registreert doodgeborenen die geboren worden na een zwangerschapsduur van 24 weken en meer. Deze ondergrens is een wettelijke grens.

Bij iedere tabel zal duidelijk aangegeven worden welke ondergrens is toegepast.

tabel / table 1.3a Levend- en doodgeborenen na een zwangerschapsduur van 16 weken of meer naar eerstelijns/tweedelijns zorg en per verantwoordelijke beroepsgroep LVR/CBS 1999 Live- and stillbirths born after a gestational age of 16 weeks or more by primary/secondary care and per responsible professional group LVR/CBS 1999 eerste - tweede lijn / primary-secundary care

beroepsgroep / professional group

geborenen totaal / births total

geborenen in LVR / births in LVR

aandeel LVR/ share LVR

eerstelijn / primary care subtotaal / subtotal

verloskundige / midwife huisarts / GP

72.027 11.853

66.337 -

92,1 79,1

tweede lijn / secundary care

gynaecoloog / obstetrician w.v. gynaecoloog en verloskundige / of which obstetrician and midwife

83.880 117.509 34.044

66.337 113.870 31.354

96,9 92,1

subtotaal / subtotal

117.509

113.870

96,9

totaal / total

201.389

180.207

89,5

Berekening m.b.v. LVR/CBS

The numbers in Table 1.3a refer to live- and stillbirths. For stillbirths different criteria are applied: the Statistics Netherlands (CBS), registers all stillbirths after a gestational age of 24 weeks or more.This lower limit is a legal criterium.

Calculation taking account of LVR/CBS

The LVR-2 registry, which is a registry of the care provided, includes all stillbirths that occur after a gestational age of 16 weeks or more. Every table will clarify which lower limit is used.

15

Aantal geborenen geregistreerd in LVR

In figuur 1.3a is voor de jaren 1995 tot en met 1999 aangegeven hoe groot het percentage geborenen is dat verloskundigen en gynaecologen hebben geregistreerd in respectievelijk de LVR-1 en de LVR-2. Werd in 1995 ongeveer 80% van alle pasgeborenen geregistreerd in de LVR, in 1999 was dat percentage gestegen naar 90%.

Om een schatting te kunnen maken van de verdeling eerstelijns en tweedelijns geborenen voor Nederland, is gebruik gemaakt van zowel LVR als CBS gegevens. Voor een gedetailleerde omschrijving van de gebruikte methode en berekeningswijze zie bijlage A3

Figuur 1.3a Percentage pasgeborenen dat in de LVR geregistreerd wordt t.o.v. het totaal aantal eerstelijns / tweedelijns geborenen bij verloskundigen en gynaecologen LVR 1995-1999 eerstelijn / primary care verloskundigen / midwives

tweede lijn / secundary care gynaecologen / obstetricians

geborenen / births

geborenen die niet zijn geregistreerd in de LVR / births not registered in LVR geborenen die wel zijn geregistreerd in de LVR / births registered in LVR

120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0

1995

1996

1997

1998

1999

1995

1996

1997

1998

1999

Figure 1.3a LVR share in comparison to the total number of primary care / secondary care births by midwives and obstetricians LVR 1995-1999

Numbers of births registered in the LVR In order to be able to make an estimation of the distribution of primary and secondary care births for the Netherlands, LVR data as well as CBS data are used. Please see Appendix A3 for a detailed description of the applied method and the calculation formula

16

Fig. 1.3a indicates the rate of births which midwives and obstetricians have registered in the LVR-1 and LVR-2 for the period 1995 to 1999 inclusive. While in 1995 about 80% of all births were registered in LVR, the rate of registered births was increased to 90% in 1999.

De LVR heeft in Groningen met 96% het hoogste deelnamepercentage; de provincies Drenthe, Overijssel, Gelderland, Utrecht, Noord-Brabant en Noord-Holland hebben een deelnamepercentage van 90 - 95%; de provincies Flevoland, Limburg en Zuid-Holland 80 - 95%; en Friesland heeft een deelnamepercentage van 79%. Zeeland heeft met 53% het laagste deelnamepercentage. Daar het aantal geborenen in deze provincie vrij klein is, is de invloed van dit deelnamepercentage op het totale deelnamepercentage gering.

In 1995 werd 88% van de pasgeborenen geboren onder verantwoordelijkheid van de tweede lijn, geregistreerd in de LVR-2. In 1999 was dat percentage gestegen naar 97%. In figuur 1.3b is per provincie gekeken naar het percentage geborenen dat in de LVR is geregistreerd en het totaal aantal geborenen. Er is hierbij geen onderscheid gemaakt in eerste- en tweedelijns geborenen.

Figuur 1.3b Geboren kinderen per provincie, aantal geregistreerd in LVR t.o.v. totaal Nederland 1999 50.000 number of births per provincie

40.000

number of births in LVR

30.000 20.000 10.000

Limburg / Limburg

Noord-Brabant / North Brabant

Zeeland / Zeeland

Zuid-Holland / South Holland

Noord-Holland / North Holland

Utrecht / Utrecht

Gelderland / Gelderland

Overijssel / Overijssel

Flevoland / Flevoland

Friesland / Friesland

Drenthe / Drenthe

Groningen / Groningen

0

Figure 1.3b Children born per province, number registered in the LVR compared to the total number in the Netherlands in 1999

In 1995 88% of all births under responsibility of obstetricians in secondary care were registered in the LVR-2. In 1999 this share of registered births was increased to 97%. Fig. 1.3b shows the rate of births registered in the LVR and the total number of births per province. No distinction is made between primary and secondary care births.

The LVR’s highest participation occurs in the province of Groningen with 96%.The provinces of Drenthe, Overijssel, Gelderland, Utrecht, North Brabant and North Holland have a participation rate of 90 - 95%. Finally, the provinces Flevoland, Limburg and SouthHolland participate for 80 - 95%, and Friesland has a participation rate of 79%.At 53%, Zeeland has the lowest rate of all. Since the number of births in this province is very small, its figures have little effect on the total participation rate.

17

Landelijk wordt 6% van het aantal kinderen geboren onder de verantwoordelijkheid van een huisarts (LVR/CBS). In de provincies waar de huisartsen relatief veel eerstelijns bevallingen doen, kan dit de oorzaak zijn van een lager aantal geregistreerde pasgeborenen in de LVR-1 dan in de andere provincies.

Deelname van verloskundigen aan de LVR-1 Praktijken van vrijgevestigde verloskundigen zijn te karakteriseren naar vestigingsplaats (provincie en verstedelijking ) en omvang. Op basis van de karakteristieken van verloskundige praktijken die deelnemen aan de LVR-1 kan geanalyseerd worden of de deelnemende praktijken een doorsnede vormen van de verloskundige praktijken

tabel / table 1.3b Deelname verloskundige praktijken naar provincie LVR-1 1999 Participation of independent midwifery practices per province LVR-1 1999 provincie / province Groningen / Groningen Friesland / Friesland Drenthe / Drenthe Overijssel / Overijssel Flevoland / Flevoland Gelderland / Gelderland Utrecht / Utrecht Noord-Holland / North Holland Zuid-Holland / South Holland Zeeland / Zeeland Noord-Brabant / North Brabant Limburg / Limburg totaal / total

TOTAAL per 01.01.99 (bron: NIVEL) / TOTAL per 01.01.99 (source: NIVEL)

% LVR-1 t.o.v. totaal / % LVR-1 of total

13 30 4 32 60 70 12 12 98 15 74 38

14 31 4 32 59 66 11 11 86 13 64 31

107,7 103,3 100,0 100,0 98,3 94,3 91,7 91,7 87,8 86,7 86,5 81,6

458

422

92,1

Nationally, 6% of the children is born with a General Practitioner (LVR/CBS) as lead professional. In provinces where GPs attend a relatively large number of primary care deliveries, a lower number of births can be registered in the LVR-1 than in other provinces.

18

deelnemend aan LVR-1 / participating to LVR-1

Participation by midwives in the LVR-1 The practices of independent midwives can be characterized per domicile (province and level of urbanisation) and number of midwives working in the practice. Based on characteristics of midwifery practices that participate in the LVR-1 it is possible to analyse whether the participating practices are representative for all midwifery practices.

Het totaal aantal praktijken in de onderstaande tabellen is kleiner dan het door NIVEL geregistreerde aantal van 458 per 01.01.99.7 Aan de praktijkcodes van aan de LVR deelnemende praktijken is te zien dat een aantal praktijken in 1999 hebben samengewerkt, maar zich ondanks de vergaande samenwerking bij het NIVEL als aparte praktijken hebben laten meetellen. In tabel 1.3b, tabel 1.3c en tabel 1.3d is daarom uitgegaan van een totaal aantal van 458 praktijken.

Verder komen in 1999 13 van 422 praktijken met een specifieke LVR- praktijkcode niet als aparte praktijk voor in de registratie van het NIVEL. Hierdoor is het aantal LVR praktijken in tabel 1.3b in twee provincies hoger dan het aantal NIVEL praktijken.

tabel / table 1.3c Deelname verloskundige praktijken naar urbanisatiegraad LVR-1 1999 Participation of independent midwifery practices per level of urbanisation LVR-1 1999 stedelijkheid / urbanisation degree niet stedelijk / not urbanised weinig stedelijk / slightly urbanised matig stedelijk / moderately urbanised sterk stedelijk / strongly urbanised zeer sterkt stedelijk / very strongly urbanised totaal / total

TOTAAL per 01.01.99 (bron: NIVEL)/ TOTAL per 01.01.99 (source: NIVEL)

deelnemend aan LVR-1/ participating to LVR-1

% LVR-1 t.o.v. totaal/ % LVR-1 of total

65

56

86,2

116

102

87,9

110

102

92,7

118

116

98,3

49

46

93,9

458

422

92,1

The total number of practices in the tables below is smaller than the number of 458 per 01.01.99 recorded by NIVEL.7 In the 1999 LVR, some joined practices are recorded which are regarded by NIVEL as separate practices.Tables 1.3b, 1.3c and 1.3d are therefore based on a total number of 458 practices.

Furthermore, 13 out of 422 LVR practices are not known in the NIVEL registry. As a result, there are two provinces in Table 1.3b where the number of LVR practices is higher than the number of NIVEL practices.

19

In sterk stedelijke gebieden is de deelname het hoogst met 98%, gevolgd door de zeer sterk stedelijke en matig stedelijke gebieden met respectievelijk 94% en 93%. De niet stedelijke gebieden zijn met 86% duidelijk ondervertegenwoordigd.

De deelname van verloskundige praktijken van de provincies varieert in 1999 van 82% en 100%, waarvan Limburg met 82% de laagste en Groningen, Utrecht, Zeeland en Overijssel met elk 100% een volledige deelname kennen.

tabel / table 1.3d Deelname verloskundigenpraktijken naar soort praktijk LVR-1 1999 Participation of independent midwife practices per type of practice LVR-1 1999 soort praktijk / type of practice solo praktijk / one person practice duo praktijk / twin practice groepspraktijk / group praktice totaal / total

TOTAAL per 01.01.99 (bron: NIVEL) / TOTAL per 01.01.99 (source: NIVEL)


133

109

82,0

121

112

92,6

204

201

98,5

458

422

92,1

The participation of the midwifery practices of the provinces varies between 82 and 100%. Limburg, at 82%, has the lowest participation percentage while Groningen, Utrecht, Zeeland and Overijssel at 100% show full participation.

20


In areas with a high level of urbanisation the participation is the highest at 98%, followed by areas with a very high and areas with a moderate level of urbanisation, where the participation rate is 94% and 93%, respectively. In 1999 areas with a low level of urbanisation are under-represented at 86%.

De drie opleidingsklinieken voor verloskundigen in Amsterdam, Rotterdam, Heerlen en een drietal ziekenhuizen, waar verloskundigen in dienst zijn van het ziekenhuis, registreren wel in de LVR-1, maar zijn (alleen) in deze paragraaf buiten beschouwing, omdat het NIVEL deze klinieken niet als een vrijgevestigde praktijk definieert.

tabel / table 1.3e Deelname ziekenhuizen naar soort ziekenhuis LVR-2 1999 Participation of hospitals per type of hospital LVR-2 1999 soort ziekenhuis / sort of hospital univ.opleidingskliniek / univ. teaching department niet-univers. opl.kliniek / non univ. teaching department niet-opleidingskliniek / non teaching department totaal / total

aantal ziekenhuizen met gynaecologie/obstetrie / number of hospitals with gynaecology / obstetrics



8

8

100,0

30

30

100,0

80

76

95,0

118

114

96,6

The three teaching clinics for midwives in Amsterdam, Rotterdam and Heerlen and three hospitals where midwives are employed by the hospital do participate in the LVR-1. Because NIVEL does not define these hospitals as independent practices they are not included in this paragraph.This exclusion is restricted to this paragraph on participation only.

21

Deelname van gynaecologen aan de LVR-2 In Nederland waren in 1999 118 ziekenhuizen met het specialisme gynaecologie en obstetrie. In tabel 1.3e zijn deze ziekenhuizen onderverdeeld naar soort ziekenhuis. In 1999 nemen zowel maatschappen obstetrie-/gynaecologie in universitaire als in niet-universitaire opleidingsziekenhuizen voor 100% deel aan de LVR-2.

Het merendeel van de maatschappen obstetrie-/gynaecologie is werkzaam in niet-opleidings-ziekenhuizen. 95% van hen neemt deel aan de LVR-2. In de provincies Overijssel, Flevoland, Limburg, NoordBrabant, Gelderland, Noord- en Zuid-Holland en Friesland nemen alle ziekenhuizen deel aan de Landelijke Verloskunde Registratie. In Groningen, Drenthe, Utrecht en Zeeland doen op één of twee na alle ziekenhuizen mee aan de LVR.

tabel / table 1.3f Deelname ziekenhuizen naar provincie LVR-2 1999 Participation of hospitals per province LVR-2 1999 provincie / province Groningen / Groningen Friesland / Friesland Drenthe / Drenthe Overijssel / Overijssel Flevoland / Flevoland Gelderland / Gelderland Utrecht / Utrecht Noord-Holland / North Holland Zuid-Holland / South Holland Zeeland / Zeeland Noord-Brabant / North Brabant Limburg / Limburg totaal / total

aantal ziekenhuizen met gynaecologie / obstetrie / number of hospitals with gynaecology / obstetrics


17 12 8 7 5 5 4 3 28 17 9 3

17 12 8 7 5 5 4 3 27 16 8 2

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 96,4 94,1 88,9 66,7

118

114

96,6

Participation of obstetricians in the LVR-2 There were 118 hospitals with a gynaecology / obstetrics department in the Netherlands in 1999.Table 1.3e classifies these hospitals per type of hospital. In 1999 the full hundred percent of the university and non-university teaching hospitals is participating in the LVR-2.

22


Most of the partnerships of obstetrics are based in nonteaching hospitals. 95% of them participates in de LVR-2. All hospitals in the provinces of Overijssel, Flevoland, North Brabant, Gelderland, North Holland, South Holland and Friesland are involved in the National Perinatal Database (LVR).With one or two exceptions, all hospitals in Groningen, Drenthe, Utrecht and Zeeland are involved in the LVR.

Conclusies representativiteit In 1999 neemt 92% van de verloskundige praktijken deel aan de LVR-1 (tabel 1.3d). Solopraktijken nemen minder deel aan de LVR dan de duo- en groepspraktijken (resp. 82%, 93%, 99%). Óf en zo ja, welke invloed dit heeft op de representativiteit van de in de LVR-1 geregistreerde cliëntenpopulatie, is moeilijk te zeggen.

Het aantal levend- en doodgeborenen dat in de LVR-1 is geregistreerd t.o.v. het totaal aantal geborenen in de eerste lijn komt uit op 79% (tabel 1.3a). Dit is te verklaren door het feit dat in tabel 1.3a alle pasgeborenen zijn opgenomen, inclusief degenen bij wie de huisarts de bevalling heeft begeleid. Van de ziekenhuizen met een obstetrische opleiding neemt 100% deel aan de LVR-2 registratie. Dit percentage ligt hoger dan bij de niet-opleidingsziekenhuizen (95%). Het feit dat er meer opleidings- dan niet-opleidingsziekenhuizen deelnemen kan gevolgen hebben voor de representativiteit. Mogelijk is de ernstiger obstetrische problematiek over-vertegenwoordigd in de geregistreerde problematiek.Alleen wanneer alle ziekenhuizen deelnemen aan de LVR-2 kan hierover uitsluitsel gegeven worden.

Conclusions on representativeness In 1999 92% of all midwifery practices participate in the LVR-1 (table 1.3d). Solo practices show less participation than the twin and group practices, (82%, 93% and 99%, respectively). It is hard to say whether this affects the representativeness of the patient population which is registered in the LVR-1, and if so, what the impact is.

The number of live and still births registered in the LVR compared to the total births in primary care amounts to 79% (table 1.3a).This can be explained by the fact that this table 1.3a includes all births in primary care, including the ones by GPs. 100% of the teaching hospitals participate in the LVR-2 registry.Their participation rate is higher than the one of non-teaching hospitals participating in the registry (95%). This might influence the representativeness of the registry. Maybe the serious obstetric problems are overrepresented in the registry.Whether this is the case or not can only be answered when all hospitals are participating in the LVR-2.

23

1.4 Kwaliteit van gegevens Voor elke registratie is -naast volledigheid- de kwaliteit van de gegevens van belang. Voor een registratie van goede kwaliteit is een gegevensbestand nodig dat een juist beeld kan geven van ‘de werkelijkheid’. Dit kan op een aantal manieren. In de eerste plaats kan het bestand worden gecontroleerd op aperte fouten en onwaarschijnlijkheden. In de LVR wordt een deel van deze fouten reeds bij het invoeren en/of opnemen van de gegevens gedetecteerd (zie bijlage A1.2, Werkwijze LVR).

Echter, ook wanneer een gegeven binnen het bereik van de geaccepteerde waarden valt, en niet door een controleprogramma als ‘fout’ wordt herkend, kan het gegeven niet overeenkomen met de werkelijkheid. Dit soort onjuistheden is veel moeilijker te ontdekken en te corrigeren: meestal is onbekend wat ‘de werkelijkheid’ is waar het geregistreerde gegeven van afwijkt. Om dit laatste probleem zoveel mogelijk te vermijden, moet het invulproces zo gemakkelijk mogelijk zijn. Verder moet er geen twijfel kunnen ontstaan over wat er gevraagd wordt en wat moet worden ingevuld. In de LVR is in de loop der jaren aan de hand van commentaren van de deelnemers, een aantal omschrijvingen en coderingen om deze reden aangepast. Dit zal ook in de toekomst nodig blijven.

1.4 Quality of data For each registry, not only the completeness of the provided data but also the quality of the data is important. For a registry of good quality, one needs a data file which can give an accurate image of the “reality”.This can be done in a number of ways. In the first place, the data file can be checked for obvious errors and improbabilities. In the LVR, some of these errors are already detected as soon as the data enter the file (see Appendix A1.2, LVR working method).

24

However, even if a value fits within the range of accepted values, and is not recognised as an “error” by a checking program, the data can still be incorrect.These types of errors are harder to detect and correct: usually there is no indication of the “real situation” from which the recorded value is deviating.To avoid this type of problems the data recording process must be as easy as possible. Furthermore, there shouldn’t be any doubt at all what is asked for and what needs to be filled in.A number of descriptions and codes in the LVR has been adapted over the last years as a result of comments made by participants.These kind of adjustments will be needed in the future as well as in the past

Niet in de laatste plaats wordt de kwaliteit van het ingevulde beïnvloed door de motivatie van de deelnemer. Deze kan worden verhoogd door de deelnemer te laten zien wat zijn/haar inspanningen oplevert. Daarom ontvangen deelnemers jaarlijks praktijkoverzichten en worden de ruwe data verwerkt in voor de populatie gecorrigeerde data (VOKS, Verloskundige Onderlinge Kwaliteitsspiegeling). De gegevens uit de LVR zijn verder beschikbaar voor het uitvoeren van onderzoek, wat door de betrokken beroepsorganisaties wordt gestimuleerd.

Last but not least, the quality of the recorded data is affected by the motivation of the participants.This motivation can be increased by showing the participants the results of their own efforts.Therefore participants receive an annual report on the data of their own practice (rough data) and data which is adjusted for population differences (Obstetric Peer Review, the VOKS). The data in the LVR are available for further research, which is being stimulated bij all professional organisations involved.

1

CVZ.Verloskundig Vademecum. Diemen: CVZ, 2003 (http://www.cvz.nl/resources/Vademecum_tcm13-2014.pdf). Dit Vademecum is een herziening van Ziekenfondsraad.Verloskundig Vademecum.Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1999

2

Bais J. Risk selection and detection.A critical appraisal of the Dutch obstetric system. 2003

3

SIG.Verloskunde: de eerste lijn in beeld (1985-1988). Utrecht/Bilthoven: SIG/KNOV, 1990

4

SIG. Jaarboek Verloskunde 1991. Utrecht/Bilthoven: SIG/NVOG/KNOV, 1992

5

SIG.Verloskunde, Grote lijnen 1989-1993. Utrecht/Bilthoven: SIG/NVOG/KNOV, 1996

6

Meray N, Ravelli AC, Reitsma JB, Bonsel GJ Linking of the three dutch prenatal registries to combine data on pregnancy, childbirth and postnatal period. Medinfo. 2004;2004(CD):1756.

7

Het NIVEL beschikt over een registratie van werkzame verloskundigen. In deze registratie zijn alle verloskundigen opgenomen die vanaf 1970 werkzaam zijn (geweest). In deze registratie worden gegevens opgenomen als: adres, geslacht, leeftijd, afstudeerjaar, opleidingsinstituut, functie, praktijkadres, praktijkvorm e.d. De gegevens worden onder andere verkregen via jaarlijkse schriftelijke enquête onder alle werkzame verloskundigen.

8

Hingstman L,Wiegers T. Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Peiling 1999. Utrecht: Nivel, 1999

9

NIVEL has a registry of practising midwives.This registry includes all midwives who have been practising from 1970 onwards.This registry includes data such as: address, gender, age, year of graduation, educational institute, function, address of practice, form of practice, etc.The data are collected via annually written inquiry forms given to all practising midwives.

10

Elferink-Stinkens PM, Brand R, le Cessie S,Van Hemel OJ. Large differences in obstetrical intervention rates among Dutch hospitals, even after adjustment for population differences.

25

2 Bevallingen in de eerste en de tweede lijn: overeenkomsten en verschillen In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de overeenkomsten en verschillen tussen de in de LVR-1 en LVR-2 geregistreerde vrouwen en kinderen Tevens worden op enkele plaatsen trends zichtbaar gemaakt. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de presentatie van cijfers over perinatale sterfte.

In de navolgende paragrafen is bij de gegevens over 1999 voor LVR-1 gewerkt met 66.331 vrouwen en 66.337 levend- en doodgeboren kinderen. Bij de LVR-2 uit 1999 gaat het om 110.130 vrouwen en 113.870 levend- en doodgeboren kinderen. Bij het berekenen van de percentages in de tabellen is het aantal met ‘onbekend’ niet meegerekend.

2 Primary and secondary care deliveries: similarities and differences This chapter gives an overview of the similarities and differences between women and children registered in the LVR-1 and the LVR-2.At some places some trends are shown. The chapter concludes with the presentation of a number of figures on perinatal death.

In the following paragraphs, the data in LVR-1 (1999) include 66.331 women and 66.337 live and stillborn children. In the 1999 LVR-2 110.130 women and 113.870 live and stillborn children are included. The number of ‘unknowns’ has not been included in the calculation of the percentages in the tables.

27

2.1 Vrouwen in de LVR In deze paragraaf worden kerngegevens gepresenteerd van de groep bevallen vrouwen van wie de gegevens zijn opgenomen in de LVR. Er wordt ingegaan op de leeftijdsverdeling van de moeder, de pariteit en de relatie tussen beide. Daarna wordt aandacht besteed aan de etnische en geografische

achtergrond van de moeder, aan het tijdsbestek dat verstrijkt tussen het breken van de vliezen en de geboorte van het kind en aan de duur van het actief meepersen. Tot slot worden gegevens gepresenteerd over de status van het perineum.

2.1 Women in LVR This paragraph presents key figures on the group of women who delivered babies and whose data are included in the LVR. The age distribution of the mother, the parity and the relationship between both are shown.Then the focus shifts to data on the ethnic and geographical background

28

of the mother, to the time interval between the rupture of the membranes and the birth of the child, and to the length of the second stage. Finally, data on the status of the perineum are presented.

2.1.1 Naar leeftijd

tabel / table 2.1.1 Leeftijdsverdeling van de bevallen vrouwen LVR 1995-1999 Age distribution of women who delivered LVR 1995-1999

LVR-1 leeftijdsklasse / age group

< 15 jaar / years 15-19 jaar / years 20-24 jaar / years 25-29 jaar / years 30-34 jaar / years 35-39 jaar / years 40-44 jaar / years ≥ 45 jaar / years totaal / total percentage

percentage / percentage 1995 1996

1997

1998

1999

0,0 1,5 11,8 35,9 39,2 10,8 0,8 0,0 100,0

0,0 1,4 10,8 34,5 40,4 11,9 0,9 0,0 100,0

0,0 1,6 10,4 34,3 40,6 12,2 1,0 0,0 100,0

0,0 1,6 10,0 33,3 41,0 13,0 1,1 0,0 100,0

0,0 1,7 9,8 32,2 41,3 13,7 1,2 0,0 100,0

totaal aantal excl. onbekend / total number excl. unknown onbekend / unknown totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

61.845

63.181

61.892

66.261

66.148

270 62.115

250 63.431

231 62.123

195 66.456

183 66.331

leeftijdsklasse / age group


1997

1998

1999

aantal / number 1999 7 1 111 6 459 21 294 27 346 9 089 818 24

LVR-2 < 15 jaar / years 15-19 jaar / years 20-24 jaar / years 25-29 jaar / years 30-34 jaar / years 35-39 jaar / years 40-44 jaar / years ≥ 45 jaar / years totaal / total percentage / totaal aantal excl. onbekend / total number excl. unknown onbekend / unknown totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

0,0 1,6 11,5 34,8 36,5 13,5 2,0 0,1 100,0

0,0 1,5 10,4 34,5 37,4 13,9 2,1 0,1 100,0

0,0 1,5 10,0 33,8 37,9 14,6 2,2 0,1 100,0

0,0 1,6 9,3 33,5 38,5 14,8 2,2 0,1 100,0

0,0 1,7 9,5 32,6 38,6 15,3 2,3 0,1 100,0

96.937

99.156

105.575

112.398

110.128

96.937

4 99.160

3 105.578

2 112.400

2 110.130

aantal / number 1999 20 1.838 10.436 35.852 42.460 16.859 2.569 94

2.1.1 By age 29

2.1.2 Naar pariteit

tabel / table 2.1.2 Pariteit van de bevallen vrouwen LVR 1995-1999 Parity of women who delivered LVR 1995-1999

LVR-1 pariteit / parity 1995 1e / 1st 2e / 2nd 3e / 3rd 4e / 4th 5e / 5th ≥ 6e / 6th totaal / total percentage


aantal / number 1998

1999

1999

35,1 43,0 15,7 4,1 1,2 1,0 100,0

35,0 43,2 15,6 4,0 1,2 0,9 100,0

36,1 42,7 15,0 4,1 1,2 0,9 100,0

36,6 42,3 15,1 3,9 1,2 0,9 100,0

36,0 43,0 14,8 4,0 1,2 0,9 100,0


62.075

63.416

62.104

66.436

66.321

40 62.115

15 63.431

19 62.123

20 66.456

10 66.331

pariteit / parity 1995


1998

1999

1999

23.847 28.533 9.848 2.676 816 601

LVR-2 1e / 1st 2e / 2nd 3e / 3rd 4e / 4th 5e / 5th ≥ 6e / 6th totaal / total percentage totaal aantal excl. onbekend / total number excl. unknown onbekend / unknown totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

2.1.2 By parity 30

aantal / number

51,6 30,5 11,7 3,7 1,3 1,2 100,0

51,9 30,6 11,5 3,6 1,3 1,1 100,0

52,4 30,4 11,3 3,6 1,2 1,1 100,0

53,4 29,9 11,1 3,4 1,1 1,1 100,0

53,5 29,9 11,0 3,4 1,2 1,0 100,0

96.937

99.160

105.578

112.397

110.098

96.937

99.160

105.578

3 112.400

32 110.130

58.941 32.934 12.086 3.726 1.296 1.115

2.1.3 Relatie leeftijd en pariteit

Figuur 2.1.3a

Verdeling leeftijdsklasse primiparae LVR 1995 en 1999 LVR-1

%

LVR-2

50

1995 1999

40 30 20 10

< 15

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

≥ 45

0

< 15

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

≥ 45


Figure 2.1.3a

Distribution age group primiparae LVR 1995 and 1999

Figuur 2.1.3b

Verdeling leeftijdsklasse multiparae LVR 1995 en 1999 LVR-1

LVR-2

% 50 40

1995 1999

30 20 10 0 < 15

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

≥ 45

< 15

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

≥ 45


Figure 2.1.3b Distribution age group multiparae LVR 1995 and 1999 2.1.3 Relationship between age and parity 31

32

2.1.4 Naar etnische en geografische achtergrond

2.1.5 Tijdsspanne breken vliezen en geboorte kind

In de LVR een aantal etnische en geografische kenmerken van de betrokken vrouwen geregistreerd.Tabel 2.1.4 geeft de verdeling weer van vrouwen naar etniciteit, zoals geregistreerd in de LVR.

Het aantal uren tussen het moment waarop de vliezen breken en het geboortetijdstip van het kind, wordt in figuur 2.1.5a (primiparae) en 2.1.5b (multiparae) weergegeven voor zowel de LVR-1 als de LVR-2. In beide figuren zijn de geplande sectio’s buiten beschouwing gelaten. Geplande sectio’s vormen 7,5% van de tweedelijns bevallingen.

2.1.4 By ethnic and geographical background

2.1.5 Period between rupture of membranes and birth of child

In the LVR some ethnic and geographical data on the included women are registered.Table 2.1.4 shows the distribution of women to ethnicity, as recorded in the LVR.

The period between the moment that the membranes rupture and the time of birth of the child is shown in fig. 2.1.5a (primiparae) and 2.1.5b (multiparae) for both the LVR-1 and the LVR-2. Of deliveries the planned Caesarean sections are excluded from both figures. Planned caesarean sections add up to 7.5% of the secondary care deliveries.

tabel / table 2.1.4 Moeders naar etnische en geografische achtergrond LVR 1995-1999 Mothers by ethnic and geographical background LVR 1995-1999

LVR-1 type vrouw / type of woman

nederlands / dutch mediterraan / mediterranean ander europees / other european creools / creoles hindoestaans / hindu aziatisch / asian overig / other totaal / total percentage /


1997

1998

1999

85,2 7,2 1,8 1,4 1,1 1,8 1,5 100,0

84,7 7,4 2,0 1,6 1,1 1,7 1,5 100,0

84,2 8,0 1,9 1,6 1,1 1,7 1,5 100,0

83,6 8,1 2,0 1,6 1,1 1,8 1,7 100,0

83,6 7,7 2,1 1,8 1,1 1,7 1,9 100,0


62.103

63.400

62.106

66.413

66.292

12 62.115

31 63.431

17 62.123

43 66.456

39 66.331

type vrouw / type of woman


1997

1998

1999

aantal / number 1999 55.452 5.082 1.407 1.180 726 1.156 1.289

LVR-2 nederlands / dutch mediterraan / mediterranean ander europees / other european creools / creoles hindoestaans / hindu aziatisch / asian overig / other totaal / total percentage

83,0 7,4 1,9 2,5 1,5 1,9 1,9 100,0

83,1 7,3 1,9 2,5 1,4 1,8 2,0 100,0

82,8 7,3 1,8 2,6 1,5 1,8 2,2 100,0

82,9 7,1 1,9 2,6 1,4 1,8 2,3 100,0

82,6 7,2 1,8 2,8 1,4 1,9 2,3 100,0

totaal aantal excl. onbekend / total number excl. unknown onbekend / unknown

96.735

98.838

105.213

112.111

109.736

202

322

365

289

394

totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

96.937

99.160

105.578

112.400

110.130

aantal / number 1999 90.660 7.875 1.977 3.117 1.546 2.058 2.503

33

Figuur 2.1.5a Verdeling tijdsspanne breken vliezen en geboorte kind bij primiparae LVR 1995 en 1999 %

LVR-1

LVR-2 1995 1999

100 80 60 40 20 0 ≤6

7-12

13-24

25-48

>48

≤6

7-12

13-24

25-48

>48

uren / hours

Figure 2.1.5a Distribution in period between rupture of membranes and birth of child by primiparae LVR 1995 and 1999

Figuur 2.1.5b Verdeling tijdsspanne breken vliezen en geboorte kind bij multiparae LVR 1995 en 1999

LVR-1

LVR-2 100

1995 1999

80 60 40 20 0 ≤6

7-12

13-24

25-48

>48

≤6

7-12

uren / hours

Figure 2.1.5b Distribution in period between rupture of membranes and birth of child by multiparae LVR 1995 and 1999

34

13-24

25-48

>48

2.1.6 Duur actief meepersen port meegerekend bij de totale duur van de uitdrijving, ook al zijn ze op dat moment niet actief aan het persen. Ook voor vrouwen bij wie tijdens de uitdrijving wordt besloten tot een sectio kan een deel van de geregistreerde ‘duur actief meepersen’ bestaan uit voorbereiding en transport in plaats van actief persen. In beide figuren zijn de primaire sectio’s buiten beschouwing gelaten.

De ‘duur actief meepersen’ geeft inzicht in het aantal minuten dat verstrijkt vanaf het allereerste moment van actief meepersen tot en met het geboortetijdstip van het kind. In figuur 2.1.6a en figuur 2.1.6b wordt de duur actief meepersen weergegeven voor primiparae en multiparae opgesplitst naar de eerste en tweede lijn. Voor vrouwen die tijdens de uitdrijving van huis naar ziekenhuis worden verwezen wordt de duur van het trans-

Figuur 2.1.6a Verdeling duur actief meepersen bij primiparae LVR 1995 en 1999 %

LVR-1

LVR-2 1995 1999

100 80 60 40 20 0 0-30

31-60

61-90

91-120

>120

0-30

31-60

61-90

91-120

>120

minuten / minutes

Figure 2.1.6a Distribution in length of second stage by primiparae LVR 1995 and 1999

2.1.6 Length of second stage The “length of second stage” gives an indication of the number of minutes that pass from the very start of active pushing up to the moment that the child is born. Figs. 2.1.6a and 2.1.6b show the length of second stage for primiparae and multiparae, divided into in primary or secondary care. Transportation time is included for those women who are referred from a home delivery to the hospital during

the second stage, even though they are not engaged in active pushing during transportation. For those women who are indicated for a Caesarean section during second stage, part of their ‘length of second stage’ will consist of induction and transportation time instead of active pushing. All planned Caesarean sections in secondary care deliveries are excluded from both figures.

35

Figuur 2.1.6b Verdeling duur actief meepersen bij multiparae LVR 1995 en 1999 %

LVR-1

LVR-2 1995 1999

100 80 60 40 20 0 0-30

31-60

61-90

91-120

>120

0-30

31-60

61-90

91-120

>120

minuten / minutes

Figure 2.1.6b Distribution in length of second stage by multiparae LVR 1995 and 1999

2.1.7 Perineumletsel Het vóórkomen van perineumletsel tijdens de natale zorgverlening wordt weergegeven in figuur 2.1.7a (primiparae) en 2.1.7b (multiparae), opgesplitst naar de eerste en de tweede lijn. Wanneer er zowel een ruptuur als een episiotomie is opgetreden, zijn de vrouwen ingedeeld bij de eerst voor-

komende categorie in de volgende opsomming:‘totaalruptuur’,‘subtotaal-ruptuur’,‘episiotomie’,‘ruptuur’ en ‘labiumruptuur’. Bij de tweede lijn zijn alle geplande sectio’s buiten beschouwing gelaten.

2.1.7 perinea damage The extent of perinea damage during perinatal care is shown in fig. 2.1.7a (primiparae) and 2.1.7b (multiparae), for primary and secondary care. Whenever a rupture as well as an episiotomy occurs, the women are classified according to the first category in

36

the following list:“third degree tear, including sphincter”, “third degree tear”,“sphincter completely torn”, “episiotomy”,“rupture” and “labial rupture.” For secondary care deliveries planned Caesarean sections have been omitted from the calculation.

60

80

LVR-2

totaal ruptuur / 3th tear, incl.sph.

subtotaal-ruptuur / 3thtear, sph.torn

80


subtotaal-ruptuur / 3th tear, sph.torn

% episiotomie / episiotomy

ruptuur / rupture

%

episiotomie / episiotomy

ruptuur / rupture

LVR-1 gaaf / intact




ruptuur / rupture

gaaf / intact

LVR-1

gaaf / intact




ruptuur / rupture

gaaf / intact

Figuur 2.1.7a

Vóórkomen van perineumletsel bij primiparae LVR 1995 en 1999

LVR-2 1995 1999

40

20 0

Figure 2.1.7a

Occurrence of perinea damage by primiparae LVR 1995 and 1999

Figuur 2.1.7b

Vóórkomen van perineumletsel bij multiparae LVR 1995 en 1999

1995 1999

60

40

20

0

Figure 2.1.7b

Occurrence of perinea damage by multiparae LVR 1995 and 1999

37

2.2 Geboren kinderen in de LVR In deze paragraaf worden kerngegevens gepresenteerd van de groep levend- en doodgeboren kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 16 weken, waarvan gegevens zijn vastgelegd in de LVR. In afzonderlijke subparagrafen worden de volgende kenmerken beschreven: de zwangerschapsduur, het geboortetijdstip, het geboortegewicht, het geslacht, de ligging bij geboorte en de Apgarscore.Verder wordt aandacht besteed aan het aantal meerlingen en aan de relatie tussen aangeboren afwijkingen en de leeftijd van de moeder.

Alle figuren en tabellen worden onderverdeeld naar geboren onder verantwoordelijkheid van de eerste of de tweede lijn.

2.2 Children born in LVR This paragraph presents key figures on the group of live and stillborn children born after a gestational age of 16 weeks or more whose data are included in the LVR. In the subsequent subparagraphs all births are characterized according to their gestational age, time of birth, birth weight, gender, presentation at birth and Apgar score. Other subparagraphs focus on the number of multiple gestations and the relationship between

38

congenital abnormalities and the mother’s age. All figures and tables are subdivided to born under the responsibility of first or secondary care.

2.2.1 Naar zwangerschapsduur

tabel / table 2.2.1 levend- en doodgeboren kinderen naar zwangerschapsduur LVR 1995-1999 Live and stillborn children by gestational age LVR 1995-1999

LVR-1 zwangerschapsduur / gestational age

16-24 weken / weeks 25-27 weken / weeks 28-31 weken / weeks 32-36 weken / weeks 37-41 weken / weeks ≥ 42 weken / weeks totaal / total percentage


1997

1998

1999

0,0 0,0 0,0 0,9 96,8 2,2 100,0

0,0 0,0 0,0 0,9 97,2 1,8 100,0

0,0 0,0 0,0 0,8 97,4 1,7 100,0

0,0 0,0 0,0 0,8 97,2 1,9 100,0

0,0 0,0 0,0 0,8 97,3 1,8 100,0


61.616

63.001

61.730

65.978

65.900

504 62.120

436 63.437

400 62.130

486 66.464

437 66.337

zwangerschapsduur / gestational age


1997

1998

1999

aantal / number 1999 24 13 23 513 64.137 1.190

LVR-2 16-24 weken / weeks 25-27 weken / weeks 28-31 weken / weeks 32-36 weken / weeks 37-41 weken / weeks ≥ 42 weken / weeks totaal / total percentage totaal aantal excl. onbekend / total number excl. unknown onbekend / unknown totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

1,2 0,5 1,6 10,0 80,3 6,4 100,0

1,3 0,5 1,4 10,6 80,2 6,1 100,0

1,1 0,5 1,4 10,2 80,1 6,5 100,0

1,2 0,5 1,4 10,1 79,7 7,1 100,0

1,3 0,6 1,4 10,2 79,2 7,4 100,0

99.805

102.317

108.833

116.049

113.812

100 99.905

68 102.385

73 108.906

43 116.092

58 113.870

aantal / number 1999 1.476 629 1.578 11.578 90.140 8.411

2.2.1 By gestational age

39

Figuur 2.2.1 Procentuele verdeling zwangerschapsduur in weken LVR 1999 % 40

LVR-1

35

LVR-2

30 25

20 15 10 5 0 30

31

32

33

34

35

36

37

38

weken / weeks

Figure 2.2.1 Percentage distribution of gestational age in weeks LVR 1999

40

39

40

41

42

43

44

45

2.2.2 Naar geboortetijdstip

Figuur 2.2.2a

1)

Inclusief kunstverlossingen.

Kinderen naar geboorte uur1) LVR 1999 7

7

LVR-1

LVR-2

6

6

5

5

4

4

3

3

2

2

1

1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

geboorte uur / hour of birth

geboorte uur / hour of birth

Figure 2.2.2a

Children by hour of birth1) LVR 1999

Figuur 2.2.2b

Kinderen naar geboortetijdstip per dag van de week1) LVR 1999

zaterdag/ saturday

vrijdag/ friday

donderdag/ thursday

woensdag/ wednesday

0 zaterdag/ saturday

0 vrijdag/ friday

2

donderdag/ thursday

2

woensdag/ wednesday

4

dinsdag/ tuesday

4

maandag/ monday

6

zondag/ sunday

6

Figure 2.2.2b

LVR-2

8

dinsdag/ tuesday

2400-0800 u 0800-1600 u 1600-2400 u

maandag/ monday

LVR-1 8

zondag/ sunday

0

Children by time of birth per day of the week1) LVR 1999

2.2.2 By time of birth

1)

Assisted delivery included.

41

2.2.3 Naar geboortegewicht

1)

Bij een geboortegewicht van < 200 gram of van > 6000 gram wordt dit gegeven als onbekend beschouwd.

tabel / table 2.2.3 Kinderen naar geboortegewicht1) LVR 1995 en 1999 Children by birth weight1) LVR 1995 and 1999

LVR-1 gewichtsklasse / birth weight

0200-0499 gram 0500-0999 gram 1000-1499 gram 1500-1999 gram 2000-2499 gram 2500-2999 gram 3000-3499 gram 3500-3999 gram 4000-4499 gram 4500-4999 gram 5000-5999 gram totaal / total percentage totaal aantal excl. onbekend / total number excl. unknown onbekend / unknown totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

0,0 0,0 0,0 0,1 1,0 11,2 37,3 36,0 12,3 1,9 0,2 100,0

0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 10,6 36,1 36,7 13,3 2,1 0,2 100,0


percentage / percentage 1995 1999 0,6 0,9 1,3 2,5 6,5 17,3 32,3 26,8 9,6 1,8 0,2 100,0

62.061

66.247

99.450

113.241

59 62.120

90 66.337

455 99.905

629 113.870

1)

0,6 1,0 1,1 2,4 6,4 16,4 31,3 27,7 10,7 2,0 0,3 100,0


11 3 9 27 559 7.054 23.943 24.325 8.805 1.394 117

2.2.3 By birth weight

42

LVR-2


733 1.084 1.301 2.721 7.274 18.576 35.492 31.361 12.072 2.319 308

This information is regarded as unknown with a birth weight of < 200 grams or of > 6000 grams.

Figuur 2.2.3 Procentuele verdeling geboortegewichten LVR 1999 % 10 9

LVR-1

8

LVR-2

7 6 5 4 3 2 1 0 500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

gram / gram

Figure 2.2.3 Percentage distribution of birth weights LVR 1999

43

2.2.4 Naar geslacht In de tweede lijn worden meer jongens geboren dan in de eerste lijn.

Figuur 2.2.4 Verdeling naar geslacht LVR 1995 - 1999 meisje / girls

LVR-1

LVR-2

jongen / boys 53%

52%

51%

50%

49% 1995

1996

1997

1998

1999

Figure 2.2.4 Distribution by gender LVR 1995 - 1999

2.2.4 By gender In secondary care more boys are born than in primary care.

44

1995

1996

1997

1998

1999

2.2.5 Naar ligging bij geboorte

tabel / table 2.2.5 Ligging van het kind bij de geboorte, LVR 1999 Presentation of the child at birth, LVR 1999

LVR-1

LVR-2

ligging / presentation

percentage / percentage

aantal / number


achterhoofd / occiput kruin / vertex hoofdligging anders / head other dwars / transverse lie stuit / breech overige / other totaal / total percentage

98,3 1,1 0,4 0,0 0,1 0,1 100,0

65.212 744 255 10 72 44 -

82,3 2,6 3,9 0,7 9,8 0,6 100,0


aantal / number 93.547 2.969 4.486 771 11.195 721 -

66.337

113.689

66.337

181 113.870

2.2.5 By presentation at birth

45

2.2.6 Naar Apgarscore 1)

Betreft zowel levend- als doodgeborenen.

tabel / table 2.2.6a Kinderen naar Apgarscore na 5 minuten, LVR 1999 Children by Apgar score after 5 minutes, LVR 1999

LVR-1 percentage percentage

aantal / number

percentage percentage

aantal / number

0 1-3 4-6 7 - 10 totaal / total percentage

0,1 0,1 0,3 99,5 100,0

56 62 186 65.973

2,0 0,5 1,5 96,0 100,0

2.251 522 1.757 109.068

totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend 1) / unknown 1) totaal incl. onbekend / total incl. unknown

2.2.6 By Apgar score

46

LVR-2

Apgarscore na 5 minuten / Apgar score after 5 minutes

66.277

113.598

60 66.337

272 113.870

1)

Concerns live- as well as stillbirths.

1)

N.B. Door de kleine aantallen in de LVR-1 bij een zwangerschapsduur van 16-24 en 25-27 weken, zijn de percentages daar vermoedelijk niet illustratief.

Percentage berekend t.o.v. totaal aantal kinderen, waarvan moeder met dezelfde zwangerschapsduur.

tabel / table 2.2.6b Kinderen naar zwangerschapsduur1) en Apgarscore na 5 minuten, LVR 1999 Children by gestational age1) and Apgar score after 5 minutes, LVR 1999


percentage / percentage Apgar score: / Apgar score: 0 1-3

totaal / total 4-6

9,1 0,1 0,2

aantal kinderen / number of children

A.s.onbekend / A.s. unknown

7-10

16-24 weken / weeks 25-27 weken / weeks 28-31 weken / weeks 32-36 weken / weeks 37-41 weken / weeks ≥ 42 weken / weeks

59,1 7,7 13,0 0,2 0,1 0,2

8,7 0,2 0,3 0,4

totaal excl. onbekend / total excl. unknown zwangerschapsduur onbekend / gestational age unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

54

62

184

2

-

56

62

31,8 92,3 78,3 99,6 99,6 99,2

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

22 13 23 513 64.084 1 189

2 53 1

65.544

65.844

56

2

429

433

4

186

65.973

66.277

60


16-24 weken / weeks 25-27 weken / weeks 28-31 weken / weeks 32-36 weken / weeks 37-41 weken / weeks ≥ 42 weken / weeks totaal excl. onbekend / total excl. unknown zwangerschapsduur onbekend / gestational age unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

1)

percentage / percentage Apgar score: / Apgar score: 0 1-3 84,0 36,5 13,6 2,6 0,4 0,2

13,2 6,2 3,1 0,6 0,2 0,1

totaal / total 4-6

aantal kinderen / number of children

A.s.onbekend / A.s. unknown

7-10

1,9 14,9 9,1 2,7 1,2 1,6

0,9 42,5 74,3 94,2 98,3 98,1

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

1.401 598 1.534 11.523 90.082 8.406

75 31 44 55 58 5

2.241

521

1.755

109.027

113.544

268

10

1

2

41

54

4

2.251

522

1.757

109.068

113.598

272

Percentage calculated in comparison to the total number of children whose mothers are in the relevant gestational age

N.B. Due to the small amounts in LVR-1 at a gestational age of 16-24 and 25-27 weeks, the percentages indicated there are probably not illustrative.

47

2.2.7 Meerlingen Tabel 2.2.7 geeft de verdeling eenling/meerlinggeboortes in de eerste en in de tweede lijn. De meerlingen in de tweede lijn worden nader uitgewerkt in paragraaf 5.6.

tabel / table 2.2.7 Eenling / meerlingen LVR 1995 en 1999 Single / gestations LVR 1995 and 1999

LVR-1 meerlingen/ multiple gestations

eenling / single tweeling / twins drieling / triplets vierling / quadruplets vijfling / quintuplets zesling / sixtuplets totaal / total percentage totaal aantal bevallingen / total number of deliveries

LVR-2

percentage / percentage 1995

1999

100,0 100,0

100,0 100,0

62.115

2.2.7 Multiple gestations Table 2.2.7 shows the distribution of single/multiple gestations born in primary and secondary care. The multiple gestations in secondary care are shown in more detail in paragraph 5.6.

48

aantal / number 1999 66.331 6 -

66.337

percentage percentage 1995 97,0 2,9 0,1 100,0 96.937

1999 96,7 3,3 0,1 100,0

aantal / number 1999 106.453 3.604 68 5 -

110.130

2.2.8 Relatie aangeboren afwijkingen en leeftijd moeder In tabel 2.2.8 wordt de prevalentie van aangeboren afwijkingen bij het kind gerelateerd aan de leeftijd van de moeder. Hierbij dient te worden opgemerkt dat bepaalde aangeboren afwijkingen (bijv. hartafwijkingen) zich pas enige

tijd na de geboorte manifesteren. Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat niet alle aangeboren afwijkingen worden vastgelegd in de LVR. 1)

2)

Kinderen met een geboortegewicht < 500 gram en een zwangerschapsduur < 24 weken zijn buiten beschouwing gebleven. De percentages in de tabel zijn berekend t.o.v. totaal aantal kinderen met moeder in de betreffende leeftijdsgroep.

tabel / table 2.2.8 Registratie van aangeboren afwijkingen bij het kind1) naar leeftijd van de moeder2), LVR 1999 Registration of congenital abnormalities in the child1) by mother’s age2), LVR 1999

LVR-1

LVR-2

leeftijd moeder / mother's age


aantal / number


< 30 jaar / years 30-34 jaar / years 35-39 jaar / years 40-44 jaar / years ≥ 45 jaar / years totaal / total percentage

0,8 1,1 1,1 1,8 1,0

237 308 97 15 -

1,4 1,4 1,4 1,8 5,3 1,4


657

aantal / number 677 632 252 49 5

1.615

2

659

2.2.8 Relationship between congenital abnormalities and mother’s age The prevalence of children born with congenital abnormalities is related to the mother’s age in table 2.2.8. It should be noted in this respect that certain congenital abnormalities (for example, heart defects) only become

1.615

apparent some time after the birth of the child. Therefore it is most likely that not all congenital abnormalities are included in the LVR. 1)

2)

Children with a birth weight < 500 grams and a gestational age < 24 weeks are not included in table calculations. The percentages in the table are calculated in comparison to the total number of children whose mothers are in the relevant age group.

49

2.3 Perinatale sterfte De cijfers over perinatale sterfte zoals in deze publikatie gepresenteerd, dienen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Ze zijn niet of slecht te vergelijken met de cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De CBS gegevens over perinatale sterfte zijn gebaseerd op doodgeborenen met een zwangerschapsduur van 24 weken en meer. In de LVR worden echter alle geboorten vastgelegd vanaf 16 weken zwangerschapsduur. De LVR-cijfers zoals hier gepresenteerd, kunnen tevens geen totaalcijfer geven van perinatale sterfte omdat het aandeel van de huisarts ontbreekt.

Ten derde is de registratie van late perinatale sterfte, aan het einde van de eerste week, niet volledig in de gecombineerde LVR-1 en LVR-2. Hoe later een kind in de eerste levensweek overlijdt, hoe groter de kans dat dit gegeven in de LVR niet meer wordt vastgelegd. Dit betreft veelal kinderen die zijn overgedragen aan kinderartsen. Mede daarom is de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR) een noodzakelijke en essentiële aanvulling op de verloskunde registratie.

2.3 Perinatal mortality The figures on perinatal mortality presented in this publication should be interpreted with caution.They are either not at all, or only poorly, comparable with the figures of the Central Bureau of Statistics [Centraal Bureau voor de Statistiek - CBS]. The CBS data of perinatal mortality are based on stillbirths with a gestational age of 24 or more. However, in the LVR, all births with a gestational age of 16 weeks or more are included. Because the data on care by GP’s are missing, the LVR figures as presented here are not covering all data on perinatal mortality.

50

Thirdly, registration of late perinatal death, at the end of the first week after birth, is incomplete in the LVR.The later a child dies in the first week of life, the more probable that this death will not be recorded in the combined LVR-1 and LVR-2.This concerns, in particular, children who have been referred to paediatric care. Therefore the National Neonatal Database [Landelijke Neonatologie Registratie - LNR] is a necessary and essential supplement to the National Perinatal Database.

In de navolgende subparagrafen wordt nader ingegaan op de perinatale sterfte.Allereerst wordt inzicht gegeven in het percentage intra-uteriene vruchtdood bij eerste onderzoek in de tweede lijn. Daarna wordt de perinatale sterfte achtereenvolgens gerelateerd aan de zwangerschapsduur, het geboortegewicht, meerlingen en de leeftijd van de moeder.Ten slotte wordt de perinatale sterfte gepresenteerd onder kinderen die naar de kinderarts zijn verwezen.

De cijfers zoals hier gepresenteerd kunnen geen sluitende indruk geven van de in de LVR geregistreerde perinatale sterfte en zeker niet van de perinatale sterfte in Nederland. Rekening houdend met de beperkingen zoals hierboven beschreven wordt in tabel 2.3 weergegeven hoe vaak in 1999 perinatale sterfte is geregistreerd in de LVR-1 en de LVR-2.

tabel / table 2.3 Perinatale sterfte vanaf 16 weken zwangerschapsduur. LVR 1999 Perinatal mortality from 16th week of pregnancy. LVR 1999 1999

LVR 1 LVR 2

doodgeborenen (a) / still births (a) aantal / number %

overleden <1 week (b) / deaths <1 week (b) aantal / number %

totaal (a+b) / total (a+b) aantal / number

%

totaal aantal kinderen / total number of children aantal / number %

38

0,06

7

0,01

45

0,07

66.337

100,00

2.211

1,94

681

0,60

2.892

2,54

113.870

100,00

The figures as presented here can give no conclusive impression of perinatal mortality as recorded in the LVR, and even less on the perinatal mortality in the Netherlands. Given the constraints explained above table 2.3 shows the perinatal mortality as registered in 1999 in the LVR-1 and LVR-2.

The next sub-paragraphs deal with perinatal mortality in greater detail. First of all, the rate of intra-uterine foetal mortality at the first examination in secondary care is presented. Perinatal mortality is subsequently related to gestational age, birth weight, multiple gestations and the mother’s age. Finally, the perinatal mortality of children who are referred to a paediatrician is presented.

51

2.3.1 Intra-uteriene vruchtdood bij eerste onderzoek in de tweede lijn De sterfte in de tweede lijn is ten dele toe te schrijven aan gevallen, waarbij het kind op het moment dat de vrouw onder de zorg kwam van de gynaecoloog, reeds intra-uterien was overleden. Hierbij kan sprake zijn van

een verwijzing vanuit de eerste lijn. Ook kan het zijn dat de vrouw rechtstreeks bij de gynaecoloog onder controle kwam. Een en ander wordt weergegeven in tabel 2.3.1.

tabel / table 2.3.1 Perinatale sterfte en intra-uteriene vruchtdood vanaf 16 weken zwangerschapsduur bij eerste onderzoek LVR-2 1999 Perinatal death and intrauterine foetal death from a gestational age of 16 weeks or more at first examination LVR-2 1999 aantal overleden / number of deaths

% t.o.v. totaal / % of total

doodgeboren / stillbirths w.v. IUVD bij eerste onderzoek: / o.w. IUVD at first examination: a. zonder voorafgaande prenatale zorg / a. without preceding prenatal care b. overname uit de 1e lijn (verloskundige of huisarts) / b. referral from primary care (midwife or GP) c. overname uit de 2e lijn (gynaecoloog) / c. referral from secondary care(obstetrician) subtotaal / subtotal

2.211

1,94

20

0,02

324

0,28

10

0,01

354

0,31

overleden <1 week / deaths <1 week totaal overleden / total deaths

681 2.892

0,60 2,54

2.3.1 Intrauterine foetal death at the first examination in secondary care Mortality in secondary care is, in part, attributable to cases in which the child had already died in uteri when the mother came under the care of the gynaecologist. This can be the case after a referral by primary care. It is

52

also possible that the woman was attended from the start by the gynaecologist. Both possibilities are shown in Table 2.3.1.

Voor de LVR-1 wordt in hoofdstuk 4, tabel 4.2.2 en tabel 4.3.2 het aantal vrouwen geregistreerd dat door de verloskundige is overgedragen wegens intra-uteriene vruchtdood. Deze aantallen komen niet zondermeer overeen met het aantal in de LVR-2 geregistreerde vrouwen die vanuit de eerste lijn zijn overgedragen met intra-uteriene vruchtdood (tabel 2.3.1). Omdat niet alle LVR-1-overdrachten terecht komen bij deelnemende klinieken aan LVR-2 en niet alle LVR-2 overnamen afkomstig zijn van aan de

LVR-1 deelnemende verloskundigenpraktijken, sluiten LVR-1 en LVR-2 niet volledig op elkaar aan. Daarnaast ontbreken de gegevens over de verwijzing van de huisartsen vanwege intra-uteriene vruchtdood.

Tables 4.2.2 and 4.3.2 in Chapter 4 record for the LVR-1 the number of women referred by midwives because of intrauterine foetal death. These numbers are not consistent with the number of women recorded in the LVR-2 who were referred from primary care due to intrauterine foetal death (table 2.3.1). Since not all LVR-1 referrals end up at hospitals taking part in the LVR-2, and not all patients accepted in the LVR-2 have come from midwife practices participating in the LVR-1, the LVR-1 and LVR-2 are not completely comparable. Last, data on the referral by GPs because of intrauterine foetal death are not included.

53


N.B. Door de kleine aantallen in de LVR-1 bij een zwangerschapsduur van 16-24 en 25-27 weken, zijn de percentages daar vermoedelijk niet illustratief.

tabel / table 2.3.2 Perinatale sterfte van kinderen naar zwangerschapsduur LVR 1999 Perinatal mortality in children by gestational age LVR 1999

LVR-1 percentage / percentage

aantal / number


doodgeborenen (a) / still births (a)

overleden < 1 week (b) / dead < 1 week (b)

totaal (a + b) / total (a + b)

totale groep kinderen / total group of children


50,00 7,69 13,04 0,19 0,03 0,08

12,50 0,01 -

62,50 7,69 13,04 0,19 0,04 0,08

24 13 23 513 64.137 1.190

totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

0,06

0,01

0,07

65.900

0,06

0,01

0,07

437 66.337


percentage / percentage doodgeborenen (a) / still births (a)




77,37 36,41 13,31 2,47 0,35 0,21

21,61 11,76 4,31 0,74 0,14 0,07

98,98 48,17 17,62 3,21 0,49 0,29

1.476 629 1.578 11.578 90.140 8.411


1,93

0,60

2,53

113.812

18,97 1,94

3,45 0,60

22,41 2,54

58 113.870

2.3.2 By gestational age 54

aantal / number


N.B. Due to the small numbers in the LVR-1 at a gestational age of 16-24 and 25-27 weeks, the percentages indicated there are probably not illustrative.

2.3.3 Naar geboortegewicht 2)

Bij een geboortegewicht van < 200 gram of van > 6000 gram wordt dit gegeven als onbekend beschouwd.

N.B. Door de kleine aantallen in de LVR-1 bij een geboortegewicht van 200-499 en 500-999 gram, zijn de percentages daar vermoedelijk niet illustratief.

2.3.3 By birth weight 2)

This information is regarded as unknown at a birth weight of < 200 grams or of > 6000 grams

N.B. Due to the small amounts at a birth weight of 200-499 and 500-999 grams, the percentages indicated there are probably not illustrative.

55

2.3.4 Bij meerlingen

tabel / table 2.3.3 Perinatale sterfte vanaf 16 weken zwangerschapsduur van kinderen naar geboortegewicht2) LVR 1999 Perinatal mortality from 16th week of pregnancy of children by birth weight2) LVR 1999


aantal / number

gewichtsklasse / birth weight

doodgeborenen (a) / still births




0200-0499 gram 0500-0999 gram 1000-1499 gram 1500-1999 gram 2000-2499 gram 2500-2999 gram 3000-3499 gram 3500-3999 gram 4000-4499 gram 4500-4999 gram 5000-5999 gram

54,55 33,33 7,41 0,18 0,03 0,03 0,04 0,02 -

18,18 33,33 0,03 0,00 0,01 -

72,73 66,67 7,41 0,18 0,06 0,03 0,04 0,03 -

11 3 9 27 559 7.054 23.943 24.325 8.805 1.394 117

0,04

0,01

0,05

66.247

10,00 0,06

0,01

10,00 0,07

90 66.337







0200-0499 / gram 0500-0999 / gram 1000-1499 / gram 1500-1999 / gram 2000-2499 / gram 2500-2999 / gram 3000-3499 / gram 3500-3999 / gram 4000-4499 / gram 4500-4999 / gram 5000-5999 / gram

75,99 35,24 10,45 4,48 1,77 0,65 0,28 0,19 0,16 0,22 0,65

23,33 21,13 3,07 1,62 0,60 0,27 0,12 0,09 0,07 0,09 0,00

99,32 56,37 13,53 6,10 2,38 0,93 0,40 0,28 0,22 0,30 0,65

733 1.084 1.301 2.721 7.274 18.576 35.492 31.361 12.072 2.319 308

1,44

0,58

2,02

113.241

92,05 1,94

3,34 0,60

95,39 2,54

629 113.870


2.3.4 By multiple gestations 56

aantal / number


2.3.5 Naar leeftijd moeder

tabel / table 2.3.4 Perinatale sterfte bij meerlingen LVR 1999 Perinatal mortality by multiple gestations LVR 1999


meerlingen / multiple gestations


aantal / number




eenling / single tweeling / twins drieling / triplets vierling / quadruplets vijfling / quintuplets zesling / sixtuplets

0,06 -

0,01 -

0,07 -

66.331 -


0,06

0,01

0,07

66.331

0,06

0,01

0,07

6 66.337


aantal / number






eenling / single tweeling / twins drieling / triplets vierling / quadruplets vijfling / quintuplets zesling / sixtuplets

1,81 3,66 8,29 42,86 -

0,46 2,48 6,34 14,29 -

2,26 6,14 14,63 57,14 -

106.459 7.185 205 21 -


1,94

0,60

2,54

113.870

1,94

0,60

2,54

113.870

2.3.5 By mother’s age

57

2.3.6 pediatrische betrokkenheid

tabel / table 2.3.5 Perinatale sterfte vanaf 16 weken zwangerschapsduur naar leeftijd van de moeder LVR 1999 Perinatal mortality from 16th week of pregnancy by mother’s age LVR 1999


aantal / number






< 30 jaar / years 30-34 jaar / years 35-39 jaar / years 40-44 jaar / years ≥ 45 jaar / years

0,06 0,07 0,02 -

0,00 0,01 0,02 -

0,06 0,08 0,04 -

28.864 27.346 9.089 818 24


0,06

0,01

0,07

65.299

0,06

0,01

0,07

183 66.337


aantal / number





< 30 jaar / years 30-34 jaar / years 35-39 jaar / years 40-44 jaar / years ≥ 45 jaar / years

1,79 1,68 2,77 3,31 9,57

0,61 0,54 0,65 0,86 1,06

2,40 2,22 3,42 4,17 10,64

49.467 44.012 17.634 2.661 94


1,94

0,60

2,54

113.868

1,94

0,60

2,54

2 113.870

2.3.6 By paediatric intervention

58


tabel / table 2.3.6 Perinatale sterfte vanaf 16 weken zwangerschapsduur naar pediatrische betrokkenheid LVR 1999 Perinatal mortality from 16th week of pregnancy by paediatric intervention LVR 1999

LVR-1 percentage / percentage doodgeborenen (a) / still births



geen / none ja, zonder opname / yes, without admission opname direct post partum / admission directly post partem opname binnen 24 uur / admission within 24 hrs opname 2e - 7e dag / admission 2nd-7th day

0,05 0,11

0,00 0,11

0,06 0,23

62.922 1.744

0,45

0,11

0,56

891

-

-

-

386

-

0,25

0,25

393


0,06

0,01

0,07

66.336

0,06

0,01

0,07

1 66.337

percentage / percentage doodgeborenen (a) / still births



geen / none ja, zonder opname / yes, without admission opname direct post partum / admission directly post partem opname binnen 24 uur / admission within 24 hrs opname 2e - 7e dag / admission 2nd-7th day

5,11 0,25

0,71 0,30

5,82 0,55

40.803 47.695

0,03

1,04

1,07

22.863

-

0,48

0,48

2.099

-

0,26

0,26

388


1,94

0,60

2,54

113.848

4,55 1,94

4,55 0,60

9,09 2,54

22 113.870

pediatrische betrokkenheid / paediatric intervention

aantal / number totale groep kinderen / total group of children

LVR-2 pediatrische betrokkenheid / paediatric intervention

aantal / number totale groep kinderen / total group of children

59

3 Verloskunde in de eerste lijn: zorg door de verloskundige 3.1 Algemeen De zorg van de verloskundige kan worden onderverdeeld in drie te onderscheiden perioden: zwangerschap, baring en kraambed. In elk van deze perioden is een consult van of een overdracht aan de tweede lijn mogelijk. De verschillende perioden waarin verloskundigen zorg hebben verleend zijn aangegeven in tabel 3.1a. In deze tabel is te zien aan hoeveel vrouwen verloskundigen zorg hebben verleend. Dit kan zowel zorg zijn gedurende de

gehele periode of een gedeelte van de desbetreffende periode (tot aan een overdracht naar de tweede lijn). Elke situatie wordt hierna kort toegelicht.

3 Obstetrics in primary care: by a midwife 3.1 General Obstetric care by a midwife can be divided into three different periods: pregnancy, labour and puerperium. In each of these periods, consultation with or referral to secondary care is possible. The different periods during which care is provided are outlined in table 3.1a.This table shows to how many women midwives provided care.Their care can involve care during the entire period as well as care during a

part of a certain period (i.e. untill the moment of referral to secondary care). Each situation is briefly described below.

61

a zorg tijdens zwangerschap, baring en kraambed Het grootste deel van de zorggevallen wordt gevormd door de groep vrouwen waarbij de verloskundige zorg verleent vanaf zwangerschap tot en met kraambed. Hierin zijn inbegrepen die overdrachten tijdens de baring, waarna de verloskundige weer zorg verleent tijdens het kraambed.

b zorg tijdens zwangerschap en baring Dit is de groep vrouwen die tijdens de baring wordt overgedragen aan de tweede lijn en gedurende de kraambedperiode niet meer terugkomt in de eerste lijn. c zorg tijdens zwangerschap Deze groep bestaat voor het grootste gedeelte uit vrouwen die tijdens de zwangerschap worden overgedragen aan de tweede lijn en ook na de baring niet meer in de eerste lijns zorg terugkeren.

tabel / table 3.1a Totaal vrouwen aan wie verloskundigen zorg hebben verleend LVR-1 1995-1999 Total women who are cared for by a midwife LVR-1 1995-1999 zwangerschap / pregnancy

a b c d e f g

•••••••••• •••••••••• •••••••••• ••••••••••

baring / labour

••••••••••

kraambed / puerperium

••••••••••

•••••••••• •••••••••• •••••••••• ••••••••••

•••••••••• ••••••••••


a care during pregnancy, labour and puerperium The majority of cases is formed by the group of women attended by midwives from pregnancy to puerperium. This includes those referrals during labour after which the midwife provides care during puerperium.


1997

1998

1999

66,3 7,0 1,1 14,8 0,2 0,1 10,6

65,2 7,1 0,9 15,5 0,2 0,1 11,0

64,2 7,2 0,8 16,7 0,1 0,1 10,8

63,7 7,3 0,6 17,5 0,2 0,1 10,6

64,0 7,0 0,6 17,5 0,2 0,1 10,5

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

122.980

131.595

132.991

146.355

146.860

122.980

131.595

132.991

146.355

146.860

aantal / number 1999 94.052 10.349 929 25.651 226 162 15.491

b care during pregnancy and labour This group consists of women who are referred to secondary care during labour and who do not return to primary care during the puerperium period. c care during pregnancy This group consists mostly of women who are referred to secondary care during pregnancy and did not return to primary care again after labour.

62

Voor de rest zijn het vrouwen waarbij de zorg om andere redenen beëindigd wordt, b.v. in verband met een abortus of een verhuizing. d zorg tijdens de zwangerschap en het kraambed Deze groep vrouwen bestaat uit die zorggevallen die tijdens de zwangerschapsperiode worden overgedragen aan de tweede lijn en voor het kraambed weer onder de zorg van de verloskundige vallen.

g zorg tijdens het kraambed Deze groep wordt wel de ‘losse’ kraambedden genoemd. Hierbij heeft de zorg tijdens zwangerschap en baring zich afgespeeld in de tweede lijn. In de kraambedperiode komen deze vrouwen in de eerste lijn terecht.

e+f zorg tijdens baring of zorg tijdens baring en kraambed Dit zijn de uitzonderingsgevallen waarbij pas op het moment van de baring de hulp van de verloskundige wordt ingeroepen.

The remaining part consists of women for whom care is ended for other reasons, for example, in connection with an abortion or migration. d care during pregnancy and puerperium This group of women consists of those care cases which are referred to secondary care during pregnancy and then return to the midwife for puerperium care.

g care during puerperium This group is known as ‘separate puerperal’. Care during pregnancy and labour was provided in secondary care. These women receive primary care during their puerperium.

e+f care during labour or care during labour and puerperium These are exceptional cases where the midwife is called just at the onset of labour.

63

Tabel 3.1b laat de verdeling van zorg zien over de groepen a t/m g met daarnaast per groep de procentuele verdeling primi- en multiparae. De volgende paragraaf spitst zich toe op de groep vrouwen die vanaf de zwangerschap tot en met het kraambed in de eerste lijn zijn gebleven en die niet werden overgedragen aan de tweede lijn.

In hoofdstuk 4 wordt nader ingegaan op het moment en de reden van overdrachten van de eerste naar de tweede lijn.Tevens wordt in hoofdstuk 4 kort aandacht besteed aan de overige in- en uitstroom van de eerste lijn.

tabel / table 3.1b Totaal vrouwen bij verloskundige naar pariteit LVR-1 1999 Total women by midwife by parity LVR-1 1999 zwangerschap / pregnancy

a b c d e f g

•••••••••• •••••••••• •••••••••• ••••••••••

baring / labour

••••••••••

kraambed / puerperium

••••••••••

•••••••••• •••••••••• •••••••••• ••••••••••

•••••••••• ••••••••••

totaal excl. onbekend total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend total incl. unknown

Table 3.1b shows the distribution of care for groups a to g, with a further distribution in primiparae and multiparae per group. The following paragraph focuses in particular on the group of women who remained in primary care from pregnancy until puerperium inclusive, and were not referred to secondary care.

64

percentage / percentage primiparae

aantal / number multiparae

63,6 8,4 0,8 19,9 0,1 0,1 7,0

64,5 5,8 0,4 15,2 0,2 0,1 13,8

64,0 7,0 0,6 17,5 0,2 0,1 10,5

100,0

100,0

100,0

69.945

76.880

-

146.860

69.945

76.880

-

146.860

totaal / total 94.052 10.349 929 25.651 226 162 15.491

Chapter 4 examines in greater detail the moment and reason for referrals from primary to secondary care. Furthermore, chapter 4 focuses briefly on other reasons for consulting and discharging primary care.

3.2 Zorg voor zwangerschap, baring en kraambed door de verloskundige in de eerste lijn zonder overdracht naar de tweede lijn Van de in totaal 94.052 vrouwen (groep a in tabel 3.1b) zijn 60.967 vrouwen in de eerste lijn gebleven. Zij zijn op geen enkel moment tijdens zwangerschap, baring of kraambed overgedragen aan de tweede lijn. In de navolgende subparagrafen wordt deze groep vrouwen nader in beeld gebracht.Achtereenvolgens wordt aandacht besteed aan de pariteit, de plaats van de baring en de procentuele verdeling van de plaats van de baring per provincie.Tot slot wordt de pediatrische betrokkenheid weergegeven.

3.2 Pregnancy, labour and puerperium in primary midwifery care without a referral to secondary care From the total of 94,052 women (group a in Table 3.1b), 60,967 women remained in primary care.They weren’t for any moment during pregnancy, labour or puerperium, referred to secondary care. In the following sub-paragraphs this group of women is described in greater detail. Subsequently the focus shifts to parity, the place of labour and the distribution percentage of the place of labour per province. Finally, paediatric intervention is shown.

65

3.2.1 Naar pariteit

tabel / table 3.2.1 Vrouwen vanaf zwangerschap t/m kraambed eerstelijns zorg door verloskundigen , naar pariteit LVR-1 1995-1999 Women from pregnancy up till puerperium inclusive in midwifery primary care, by parity LVR-1 1995-1999 pariteit / parity

1996

1997

1998

1999 35,2 64,8 100,0


primiparae / primiparae multiparae / multiparae totaal / total percentage

34,3 65,7 100,0

34,2 65,8 100,0

35,3 64,7 100,0

35,7 64,3 100,0


56.172

58.025

57.153

61.082

60.966

1 56.173

1 58.026

3 57.156

61.082

1 60.967

3.2.1 By parity

66


21.439 39.527

3.2.2 Naar plaats baring

tabel / table 3.2.2a Afgesproken plaats baring bij vrouwen vanaf zwangerschap t/m kraambed die eerstelijns zorg door verloskundigen ontvingen LVR-1 1995 en 1999 Planned place of labour for women from pregnancy up till puerperium inclusive were in primary care by midwifeLVR-1 1995 and 1999

plaats baring / place of labour

thuis / home kraaminrichting / maternity home ziekenhuis / hospital overige / other totaal / total percentage totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

primiparae percentage / percentage 1995

1999


multiparae percentage percentage 1995

67,2 0,6 31,9 0,3 100,0

14.399 126 6.839 75 100,0

19.279 19.279

64,8 0,6 34,5 100,0

1999


70,0 0,4 29,5 100,0

71,1 0,4 28,3 0,2

28.103 172 11.168 84

21.439

36.893

-

39.527

21.439

36.893

39.527

LVR-1 1995 and 1999

tabel / table 3.2.2b Werkelijke plaats baring bij vrouwen vanaf zwangerschap t/m kraambed die eerstelijns zorg door verloskundigen ontvingen LVR-1 1995 en 1999 Actual place of labour for women from pregnancy up till puerperium inclusive were in primary care by midwife LVR-1 1995 and 1999

plaats baring/ place of labour

thuis / home kraaminrichting / maternity home ziekenhuis / hospital overige / other totaal / total percentage totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

primiparae percentage / percentage 1995 66,2 0,5 33,3 100,0

1999

multiparae percentage / percentage 1995

1999 73,8 0,4 25,7 0,1 100,0


14.656 118 6.658 7

72,6 0,3 27,0 100,0

19.279

21.439

36.893

39.527

19.279

21.439

36.893

39.527

3.2.2 By place of labour

68,4 0,6 31,1 0,0 100,0


29.174 168 10.164 21

67

Figuur 3.2.2 Plaats baring per provincie (bevallingen onder verantwoordelijkheid van de verloskundige) LVR-1 1999 thuis / home

ziekenhuis / hospital

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Figure 3.2.2 Place of labour per province (deliveries under the responsibility of the midwife) LVR-1 1999

68

Flevoland

Zuid-Holland

Noord-Holland

Zeeland

Friesland

Drenthe

Utrecht

Limburg

Groningen

Noord-Brabant

Gelderland

Overijssel

0%

3.2.3 Naar pediatrische betrokkenheid

tabel / table 3.2.3 Pediatrische betrokkenheid bij levend geboren kinderen waarvan de moeder vanaf zwangerschap t/m kraambed eerstelijns zorg door verloskundigen ontving LVR-1 1995 en 1999 Paediatric intervention for children born alive whose mothers received midwifery primary care from pregnancy up till puerperium, inclusive LVR-1 1995 and 1999 pediatrische betrokkenheid / paediatric intervention

geen / none ja, zonder opname / yes, without admission opname direct post partum / admission directly post partum opname binnen 24 uur / admission within 24 hrs opname 2e - 7e dag / admission 2nd-7th day totaal / total percentage


1999

94,5 2,7 1,0 0,6 1,2

95,6 2,4 0,9 0,5 0,6

100,0

100,0


69

4 Overdracht; wanneer en waarom 4.1 In- en uitstroom bij eerste lijn Tabel 4.1 geeft zowel de in- als de uitstroom weer van de vrouwen die zich hebben aangemeld bij de verloskundige in de eerste lijn tijdens de zwangerschap, tijdens de baring als tijdens het kraambed, met daarbij een onderscheid naar pariteit. Hierbij zijn de percentages voor uitstroom vanwege ‘abortus’ en ‘beëindiging zorg, overige redenen’ berekend ten opzichte van de ‘start’-groep.

De overige percentages zijn steeds genomen ten opzichte van het aantal vrouwen dat tijdens de betreffende periode in zorg was.

4 Referral; when and why 4.1 Admission and discharge in primary care Table 4.1 shows both the admission and discharge of women in midwifery primary care during pregnancy, labour or the puerperium, subdivided by parity. The rate of discharge because of “abortion” and “termination of care, other reasons” are a proportion of the “start” group.

All other percentages are always taken as a proportion of the total number of women in care during the relevant period.

71

De groep ‘nieuw in zorg gekomen tijdens de baring’ heeft betrekking op die vrouwen, die zich pas tijdens de baring bij de verloskundige hebben aangemeld. ‘Weer in zorg gekomen tijdens de baring’ heeft betrekking op de groep vrouwen waarbij een verwijzing naar de tweede lijn tijdens de zwangerschap is geregistreerd in de LVR, maar in combinatie met zorgverlening tijdens de baring in de eerste lijn. Deze baring wordt beschouwd als zijnde een baring in de tweede lijn.

Een grafische weergave van de in- en de uitstroom wordt getoond in de figuren 4.1a en 4.1b. In de navolgende subparagrafen wordt nader ingegaan op het moment en de reden van de overdrachten.

1)

De groep vrouwen ‘in zorg gehad tijdens de baring’ bevatten zowel de eerstelijns als de tweedelijns bevallingen. In 1999 was het aantal eerstelijns bevallingen 66.331.

The group “newly admitted to care during labour” consists of women who have registered at the midwife during labour. “Returned to care during labour” consists of women who were referred to secondary care during pregnancy and still received primary care during labour, according to the LVR.This labour is included as secondary care labour.

A graphic illustration of admission and discharge is shown in Figs. 4.1a and 4.1b. The following sub-paragraphs examine in greater detail the moment and reason of referrals.

1)

The group of women “in care during labour” contains primary care as well as secondary care deliveries. In 1999 the number of primary care deliveries was 66,331.

72

tabel / table 4.1 Verloop zorgverlening eerstelijns zorg door verloskundigen naar pariteit LVR-1 1999 Way of midwifery primary care by parity LVR-1 1999

'start'-groep / starting group uitstroom: / discharge: beëindiging zorg door abortus (met of zonder overdracht) termination of care as a result of abortion (with or without referral) beëindiging zorg, overige redenen termination of care, other reasons in zorg gehad tijdens de zwangerschap attended during pregnancy uitstroom: / discharge: overgedragen tijdens de zwangerschap referred during pregnancy w.v. direct na 1e controle of whom directly after 1st examination aantal 'over' / balance instroom tijdens de baring: / admission during labour: nieuw in zorg gekomen tijdens de baring newly admitted to care during labour weer in zorg gekomen tijdens de baring returned to care during labour in zorg gehad tijdens de baring 1) / attended during labour1) uitstroom: / discharge: overgedragen tijdens de baring referred during first and second stage overgedragen tijdens het nageboortetijdperk referred during third stage overgedragen direct post partum referred directly post partum beëindiging zorg na de baring termination of care after labour aantal 'over' / balance instroom tijdens het kraambed: / admission during puerperium: in zorg na overdracht tijdens de zwangerschap attended after referral during pregnancy in zorg na overdracht tijdens de baring attended after referral during first and second stage losse kraambedden postnatal care without preceding care by midwife overige instroom other admission in zorg gehad tijdens het kraambed / attended during puerperium uitstroom: / discharge: overgedragen tijdens het kraambed referred during puerperium aantal 'over' / balance

totaal / total 130.984

w.v. primiparae / of which primiparae 64.899

w.v. multiparae / of which multiparae 66.076

3.630

1.757

1.870

4.441

2.640

1.798

122.913

60.502

62.408

30.435

16.939

13.495

1.009

374

635

92.478

43.563

48.913

388

172

216

2.503

1.521

982

95.369

45.256

50.111

28.105

20.482

7.623

1.252

561

691

1.720

917

803

589

275

314

63.701

23.021

40.680

25.285

13.776

11.509

30.512

21.545

8.966

15.498

4.880

10.592

368

168

200

135.365

63.390

71.947

285

127

158

135.080

63.263

71.789

73

Figuur 4.1a In- en uitstroomschema eerstelijns zorg door verloskundigen bij primiparae LVR-1 1999 'start'-groep: 64 899 / 100% abortus 1 757 / 2,7% beëindiging zorg 2 640 / 4,1%

ZWANGERSCHAP

in zorg gehad tijdens de zwangerschap 60 502 / 100%

overgedragen tijdens de zwangerschap (incl. overdracht om primaire redenen) 16 939 / 28,0%

aantal 'over': 43 563 / 72,0%

BARING (t/m direct p.p.) nieuw in zorg gekomen tijdens de baring 172 / 0,4% weer in zorg gekomen tijdens de baring 1 521 / 3,4%

in zorg gehad tijdens de baring 45 256 / 100%

aantal 'over': 23 021 / 50,9%

overgedragen tijdens de baring 20 482 / 45,3% overgedragen tijdens het nageboorte tijdperk / direct p.p. 1 478 / 3,3% beëindiging zorg na de baring 275 / 0,6%

KRAAMBED in zorg gekomen tijdens het kraambed 40 369 / 63,7% waarvan na overdracht tijdens de zwangerschap 13 776 / 21,7% na overdracht tijdens de baring 21 545 / 34,0% losse kraambedden 4 880 / 7,7% overige instroom 168 / 0,3%

74

in zorg gehad tijdens het kraambed 63 390 / 100%

aantal 'over': 63 263 / 99,8%

overgedragen tijdens het kraambed 127 / 0,2%

starting group: 64 899 / 100% abortion 1 757 / 2,7% termination of care 2 640 / 4,1%

PREGNANCY

attended during pregnancy 60 502 / 100%

referred during pregnancy (incl. referral for primary reasons) 16 939 / 28,0%

balance 43 563 / 72,0%

LABOUR (up to directly post partum) newly admitted to care during labour 172 / 0,4% returned to care during labour 1 521 / 3,4%

attended during labour 45 256 / 100%

balance 23 021 / 50,9%

referred during first and second stage 20 482 / 45,3% referred during third stage or directly post partum 1 478 / 3,3% termination of care after labour 275 / 0,6%

PUERPERIUM newly admitted to care during puerperium 40 369 / 63,7% of whom after referral during pregnancy 13 776 / 21,7% after referral during first and second stage 21 545 / 34,0% postnatal care without .... (*) 4 880 / 7,7% other admission 168 / 0,3%

attended during puerperium 63 390 / 100%

balance 63 263 / 99,8%

referred during puerperium 127 / 0,2%

* = postnatal care without preceding care by midwife

Figure 4.1a Admission and discharge scheme in midwifery primary care by primiparae LVR-1 1999

75

Figuur 4.1b In- en uitstroom eerstelijns zorg door verloskundigen bij multiparae LVR-1 1999 'start'-groep: 66 076 / 100% abortus 1 870 / 2,8% beëindiging zorg 1 798 / 2,7%

ZWANGERSCHAP

in zorg gehad tijdens de zwangerschap 62 408 / 100%

overgedragen tijdens de zwangerschap (incl. overdracht om primaire redenen) 13 495 / 21,6%

aantal 'over': 48 913 / 78,4%

BARING (t/m direct p.p.) nieuw in zorg gekomen tijdens de baring 216 / 0,4% weer in zorg gekomen tijdens de baring 982 / 2,0%

in zorg gehad tijdens de baring 50 111 / 100%

aantal 'over': 40 680 / 81,2%

overgedragen tijdens de baring 7 623 / 15,2% overgedragen tijdens het nageboorte tijdperk / direct p.p. 1 494 / 3,0% beëindiging zorg na de baring 314 / 0,6%

KRAAMBED in zorg gekomen tijdens het kraambed 31 267 / 43,5% waarvan na overdracht tijdens de zwangerschap 11 509 / 16,0% na overdracht tijdens de baring 8 966 / 12,5% losse kraambedden 10 592 / 14,7% overige instroom 200 / 0,3%

76

in zorg gehad tijdens het kraambed 71 947 / 100%

aantal 'over': 71 789 / 99,8%

overgedragen tijdens het kraambed 158 / 0,2%

starting group: 64 899 / 100% abortion 1 757 / 2,7% termination of care 2 640 / 4,1%

PREGNANCY

attended during pregnancy 60 502 / 100%

referred during pregnancy (incl. referral for primary reasons) 16 939 / 28,0%

balance 43 563 / 72,0%

LABOUR (up to directly post partum) newly admitted to care during labour 172 / 0,4% returned to care during labour 1 521 / 3,4%

attended during labour 45 256 / 100%

balance 23 021 / 50,9%

referred during first and second stage 20 482 / 45,3% referred during third stage or directly post partum 1 478 / 3,3% termination of care after labour 275 / 0,6%

PUERPERIUM newly admitted to care during puerperium 40 369 / 63,7% of whom after referral during pregnancy 13 776 / 21,7% after referral during first and second stage 21 545 / 34,0% postnatal care without .... (*) 4 880 / 7,7% other admission 168 / 0,3%

attended during puerperium 63 390 / 100%

balance 63 263 / 99,8%

referred during puerperium 127 / 0,2%

* = postnatal care without preceding care by midwife

Figure 4.1b Admission and discharge in midwifery primary care by multiparae LVR-1 1999

77

4.2 Overdracht tijdens zwangerschap In 1999 droegen verloskundigen in totaal 30.435 vrouwen tijdens de zwangerschap over aan de tweede lijn. Van de totale groep van 122.913 vrouwen die de zorg startte bij een verloskundige is dit 25%. 25.285 (83%) hiervan keerde terug naar de verloskundige voor de zorg tijdens het kraambed (zie tabel 4.1).

Tabel 4.2.1 laat van de vrouwen die tijdens de zwangerschap werden overgedragen een onderverdeling zien naar pariteit.Tabel 4.2.2 geeft de redenen van overdracht weer.

4.2 Referral during pregnancy In 1999 midwives referred a total of 30,435 women during pregnancy to secondary care.This amounts to 25% of the total group of 122,913 women who started care at a midwife. 25,285 (83%) of them returned to the midwife for care during puerperium (see Table 4.1).

78

Table 4.2.1 shows the number of women that were referred during pregnancy, subdivided by parity.Tabel 4.2.2 shows the reasons of referral.

4.2.1 Naar pariteit

tabel / table 4.2.1 Vrouwen overgedragen tijdens de zwangerschap, naar pariteit (t.o.v. de groep in zorg tijdens de zwangerschap) LVR-1 1995-1999 Women referred during pregnancy, by parity (in comparison to the total group in care during pregnancy) LVR-1 1995-1999 pariteit / parity


1997

1998

1999


primiparae / primiparae multiparae / multiparae

26,9 18,6

27,5 19,1

27,9 20,8

28,6 21,5

28,0 21,6

16.939 13.495

totaal / total

23.512

25.504

27.036

30.471

30.435

4.2.1 By parity

79

4.2.2 Naar redenen van overdracht tijdens de zwangerschap

tijdens de zwangerschap aangegeven, opgesplitst naar primiparae en multiparae. Enkele keren werd hier ten onrechte ‘intra-uteriene

In tabel 4.2.2 worden de redenen voor overdracht

tabel / table 4.2.2 Redenen van overdracht tijdens de zwangerschap, naar pariteit LVR-1 1995 en 1999 Reasons for referral during pregnancy, by parity LVR-1 1995 and 1999

reden van overdracht/ reason for referral

sectio caesarea in anamnese / Caesarean section in patient history diabetes gravidarum met behandeling / gestational diabetes with treatment meerling zwangerschap (deze zw.schap) / multiple gestations pregnancy (this pregnancy) dreigende vroeggeboorte / threatened preterm birth liggingsafwijking incl. stuit / non-standard presentation incl. breech bloedverlies tweede helft / haemorrhage, second half hypertensie toxicose / hypertension/toxicosis negatieve dyscongruentie / intrauterine growth retardation serotiniteit / gestation > 42 weeks intra-uteriene vruchtdood (deze zw.schap) / intrauterine foetal death (this pregnancy) hoogstaande schedel a terme / head not engaged at term overige redenen / other reasons totaal / total percentage totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

primiparae percentage / percentage 1995

1999


-

-

-

1,9

1,7

2,7

1999


11,9

17,9

2.415

294

3,1

2,3

314

2,7

454

4,7

4,0

537

5,2

4,8

812

4,0

2,7

370

12,5

13,0

2.200

8,8

8,0

1.083

2,7

2,2

368

3,6

2,3

313

24,5

24,2

4.096

9,1

8,7

1.177

6,5

5,4

921

5,6

3,9

523

17,1

18,8

3.190

14,7

15,5

2.089

1,3

1,2

200

1,7

1,9

255

3,3

2,0

344

0,4

0,3

41

22,2

24,0

4.060

32,5

32,4

4.378

100,0 13.392

100,0

100,0 10.119

100,0

16.939

4.2.2 By reasons for referral during pregnancy Table 4.2.2 indicates the reasons for referral during pregnancy, divided into primiparae and multiparae.

80

multiparae percentage / percentage 1995

13.495

In a small number of cases “Intrauterine fetal mortality during labour” is incorrectly given as reason for refferal during pregnancy.These cases are included in table 4.2.2 under “Intrauterine fetal mortality in this pregnancy”.

vruchtdood bij baring’ (IUVD) als reden opgegeven. Dit aantal is in tabel 4.2.2 opgeteld bij ‘intra-uteriene vruchtdood in deze zwangerschap’. 1)

Zie ook paragraaf 2.3 Perinatale sterfte.

Figuur 4.2.2a Redenen van overdracht tijdens de zwangerschap bij primiparae LVR-1 1995 en 1999 sectio caesarea in anamnese / caesarean section in patient history diabetes gravidarum met behandeling / gestational diabetes with treatment

1995 1999

meerling zwangerschap (deze zw.schap) / multiple gestations pregnancy (this pregnancy) dreigende vroeggeboorte / threatened preterm birth liggingsafwijking incl. stuit / non-standard presentation incl. breech bloedverlies tweede helft / haemorrhage, second half hypertensie toxicose / hypertension/toxicosis negatieve dyscongruentie / intrauterine growth retardation serotiniteit / gestation > 42 weeks intra-uteriene vruchtdood (deze zw.schap) / intrauterine foetal death (this pregnancy) hoogstaande schedel a terme / head not engaged at term 0

5

10

15

20

25 %

Figure 4.2.2.a Reasons for referral during pregnancy in primiparae LVR-1 1995 and 1999

1)

See also paragraph 2.3 Perinatal mortality.

81

Figuur 4.2.2b Redenen van overdracht tijdens de zwangerschap bij multiparae LVR-1 1995 en 1999 sectio caesarea in anamnese / Caesarean section in patient history diabetes gravidarum met behandeling / gestational diabetes with treatment

1995 1999

meerling zwangerschap (deze zw.schap) / multiple gestations pregnancy (this pregnancy) dreigende vroeggeboorte / threatened preterm birth liggingsafwijking incl. stuit / non-standard presentation incl. breech bloedverlies tweede helft / haemorrhage, second half hypertensie toxicose / hypertension/toxicosis negatieve dyscongruentie / intrauterine growth retardation serotiniteit / gestation > 42 weeks intra-uteriene vruchtdood (deze zw.schap) / intrauterine foetal death (this pregnancy) hoogstaande schedel a terme / head not engaged at term 0

5

Figure 4.2.2b Reasons for referral during pregnancy in multiparae LVR-1 1995 and 1999

82

10

15

20

25 %

4.3 Overdracht tijdens de baring, nageboortetijdperk en direct post partum In 1999 droegen verloskundigen 31.0771) vrouwen tijdens de baring, het nageboortetijdperk en direct post partum over aan de tweede lijn. Dit is 33% van de groep die in die periode in zorg was van de verloskundige.Van de in deze fase verwezen vrouwen keerden er 30.512 (98%) terug naar de verloskundige voor de zorg tijdens het kraambed (zie tabel 4.1).

In tabel 4.3.1 wordt de groep vrouwen die werd overgedragen tijdens de baring uitgesplitst naar primiparae en multiparae. De meest voorkomende reden voor overdracht tijdens de baring worden gepresenteerd in tabel 4.3.2. 1)

28.105+1.252+1.720

4.3 Referral during labour, third stage and directly postpartum In 1999 midwives referred 31.077 women were referred to secondary care during labour, the third stage and directly postpartum This represents 33% of the group receiving care from the midwife during that period. 30.512 (98%) of the women who were referred during labour returned to the midwife for care during puerperium (see Table 4.1).

In table 4.3.1 the group of women referred during labour is divided into primiparae and multiparae.The most frequent reasons for referral during labour are presented in table 4.3.2.

83

4.3.1 Naar pariteit

tabel / table 4.3.1 Vrouwen overgedragen tijdens baring, nageboortetijdperk en direct post partum, naar pariteit (t.o.v. de groep in zorg tijdens baring) LVR-1 1995-1999 Women referred during labour, the third stage and directly postpartum, by parity (in comparison to the total group in care during labour) LVR-1 1995-1999 pariteit / parity

primiparae / primiparae multiparae / multiparae totaal / total

4.3.1 By parity

84


1996

1997

1998

37,3 14,1

40,5 15,8

42,2 15,3

47,6 17,6

23.930

26.231

26.751

30.388

1999


48,5 18,2

21.960 9.117 31.077

4.3.2 Naar redenen van overdracht tijdens de baring, het nageboortetijdperk en direct post partum

De redenen die het meest voorkomen bij een overdracht tijdens de baring worden weergegeven in tabel 4.3.2

tabel / table 4.3.2 Redenen van overdracht tijdens de baring, nageboortetijdperk en direct post partum, naar pariteit LVR-1 1995 en 1999 Reasons for referral during labour, the third stage and directly postpartum, by parity LVR-1 1995 and 1999

reden van overdracht / reason for referral

dreigende vroeggeboorte / threatened preterm birth liggingsafwijking incl. stuit / non-standard presentation incl. breech intra-uteriene vruchtdood (tijdens baring) / intrauterine foetal death (during labour) langdurig gebroken vliezen zonder weëen / long-term rupture of membranes without contractions at term onvoldoende vorderende ontsluiting / insufficient progress of first stage meconiumhoudend vruchtwater / meconium-stained liquor onvoldoende vorderende uitdrijving / insufficient progress of second stage foetale nood tijdens de baring / foetal emergency during labour h.p.p. > 1000 ml. / PPH > 1000 ml retentio placentae / retained placenta totaalruptuur / third degree tear overige redenen / other reasons totaal / total percentage totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown

primiparae / primiparae percentage / percentage 1995 1999


multiparae / multiparae percentage / percentage 1995 1999


0,2

0,6

136

0,2

0,7

61

1,9

1,6

361

2,7

3,0

276

0,1

0,1

26

0,2

0,1

11

10,7

10,6

2.326

13,2

12,0

1.092

20,8

18,8

4.118

12,1

11,6

1.059

17,4

19,3

4.241

24,9

28,0

2.551

21,8

21,2

4.652

8,2

7,6

693

6,3

5,7

1.244

4,1

3,9

357

1,9

1,8

392

5,4

5,5

501

1,5

1,7

368

5,2

5,0

454

1,9

1,9

415

2,7

3,0

276

15,3

16,8

3 681

21,1

19,6

1.786

100,0 16.866

100,0

100,0 7.064

100,0

21.960

4.3.2 By reasons for referral during labour, third stage and directly postpartum

9.117

The most frequently occurring reasons for referral during labour are given in Table 4.3.2.

85

Figuur 4.3.2a Redenen van overdracht tijdens de baring, nageboortetijdperk en direct post partum, bij primiparae LVR-1 1995 en 1999 dreigende vroeggeboorte / threatened preterm birth

1995 1999

liggingsafwijking incl. stuit / non-standard presentation incl. breech intra-uteriene vruchtdood (tijdens baring) / intrauterine foetal death (during labour) langdurig gebroken vliezen zonder weëen / long-term rupture of membranes without contractions at term onvoldoende vorderende ontsluiting / insufficient progress of first stage meconiumhoudend vruchtwater / meconium-stained liquor onvoldoende vorderende uitdrijving / insufficient progress of second stage foetale nood tijdens de baring / foetal emergency during labour h.p.p. > 1000 ml. / PPH > 1000 ml retentio placentae / retained placenta totaalruptuur / third degree tear 0

5

10

15

20

Figure 4.3.2a Reasons for referral during labour, the third stage and directly postpartum, in primiparae LVR-1 1995 and 1999

86

25

30%

Figuur 4.3.2b Redenen van overdracht tijdens de baring, nageboortetijdperk en direct post partum, bij multiparae LVR-1 1995 en 1999 dreigende vroeggeboorte / threatened preterm birth liggingsafwijking incl. stuit / non-standard presentation incl. breech

1995 1999

intra-uteriene vruchtdood (tijdens baring) / intrauterine foetal death (during labour) langdurig gebroken vliezen zonder weëen / long-term rupture of membranes without contractions at term onvoldoende vorderende ontsluiting / insufficient progress of first stage meconiumhoudend vruchtwater / meconium-stained liquor onvoldoende vorderende uitdrijving / insufficient progress of second stage foetale nood tijdens de baring / foetal emergency during labour h.p.p. > 1000 ml. / PPH > 1000 ml retentio placentae / retained placenta totaalruptuur / third degree tear 0

5

10

15

20

25

30%

Figure 4.3.2b Reasons for referral during labour, the third stage and directly postpartum, in multiparae LVR-1 1995 and 1999

87

4.4 Overdracht tijdens kraambed In 1999 droegen verloskundigen 285 vrouwen tijdens het kraambed over aan de tweede lijn.Ten opzichte van de totale groep (135.365 vrouwen) die bij de verloskundige in zorg was tijdens het kraambed is dit 0,2%.

In de navolgende subparagrafen wordt een verdeling naar pariteit en naar redenen van overdracht gepresenteerd.

4.4 Referral during puerperium In 1999 midwives referred 285 women during their puerperium to secondary care.This is 0.2% of the total group (135,365 women) with primary obstetric care during puerperium.

88

A distribution by parity and by reasons for referral is presented in the following sub-paragraphs.

4.4.1 Naar pariteit

tabel / table 4.4.1 Vrouwen overgedragen tijdens het kraambed, naar pariteit (t.o.v de groep in zorg tijdens het kraambed) LVR-1 1995-1999 Women referred during puerperium, by parity (in comparison to total group in care during puerperium) LVR-1 1995-1999 pariteit / parity


1996

1997

1998

1999



0,2 0,2

0,3 0,3

0,2 0,2

0,2 0,2

0,2 0,2

127 158

totaal / total

299

344

297

300

285

4.4.1 By parity

89

4.4.2 Naar redenen van overdracht

tabel / table 4.4.2 Redenen van overdracht tijdens het kraambed, naar pariteit LVR-1 1995 en 1999 Reasons for referral during puerperium, by parity LVR-1 1995 and 1999

reden van overdracht / reason for referral


h.p.p. > 1000 ml. / PPH > 1000 ml kind heeft pathologie / child has pathology endometritis endometritis overige redenen / other reasons totaal / total percentage totaal aantal incl. onbekend / total number incl. unknown



10,2

8,7

11

9,3

8,9

14

27,0

29,1

37

31,5

20,9

33

8,8

5,5

7

14,2

17,1

27

54,0

56,7

72

45,1

53,2

84

100,0 137

100,0

100,0 162

100,0

127

4.4.2 By reasons for referral

90


158

Figuur 4.4.2a Redenen van overdracht tijdens het kraambed bij primiparae LVR-1 1995 en 1999

h.p.p. > 1000 ml. / PPH > 1000 ml

1995 1999

kind heeft pathologie / child has pathology endometritis / endometritis 0

5

10

15

20

25

30

35%

Figure 4.4.2a Reasons for referral during puerperium in primiparae LVR-1 1995 and 1999

Figuur 4.4.2b Redenen van overdracht tijdens het kraambed bij multiparae LVR-1 1995 en 1999

h.p.p. > 1000 ml. / PPH > 1000 ml

1995 1999

kind heeft pathologie / child has pathology endometritis / endometritis 0

5

10

15

20

25

30

35%

Figure 4.4.2b Reasons for referral during puerperium in multiparae LVR-1 1995 and 1999

91

5 Verloskunde in de tweede lijn 5.1 Aanvang zorg naar pariteit Dit hoofdstuk presenteert de zorgverlening door de tweede lijn.Als eerste is te zien in welke periode van de zwangerschap vrouwen onder de zorg van de gynaecoloog kwamen en hoe de baring plaatsvond. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de kunstverlossingen voor verschillende groepen vrouwen. En tot slot wordt ingegaan op een aantal zaken rondom meerlingen.

In 1999 werd aan 110.130 vrouwen zorg verleend door gynaecologen die deelnamen aan de LVR. Zorg aan vrouwen die na de geboorte van hun kind werden doorverwezen naar de tweede lijn, zijn in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten.

Voor deze publikatie is ‘zorgverlening in de tweede lijn’ als volgt gedefinieerd: de gynaecoloog draagt de verantwoording voor de zorg vanaf het moment van eerste onderzoek in de tweede lijn (tijdens zwangerschap of baring) tot en met de voltooiing van de baring.

5 Obstetrics in secondary care 5.1 Start of care by parity This chapter presents the care provision in secondary care. Firstly, it shows during which period of their pregnancy women started to receive obstetric care and how labour took place. Subsequently, attention is paid to instrumental deliveries for various groups of women. Finally, notice is taken of a number of matters with respect to multiple gestations.

In 1999, 110,130 women were attended to by obstetricians participating in the LVR. Care to women who were referred to secondary care after the birth of their child are not included in this chapter.

For this publication,“secondary care provision” is defined as follows: the obstetrician has the responsibility for care from the first examination in secondary care (during pregnancy or labour) until the completion of labour.

93

tabel / table 5.1a Vrouwen naar aanvang van zorg in de tweede lijn naar pariteit LVR-2 1995 - 1999 Women by start of secondary care, by parity LVR-2 1995 - 1999

aanvang zorg tijdens: / start of care by:

zwangerschap / pregnancy ontsluiting / first stage uitdrijving / second stage totaal / total percentage /

1997

1998

1999

64,4 24,1 11,6 100,0

63,6 24,6 11,8 100,0

63,4 24,9 11,8 100,0

onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

973 50.011

1.158 51.425

1.350 55.322

642 60.053

264 58 941



1998


1997

61,9 26,2 11,9 100,0


64,5 24,1 11,4 100,0


1999

84,5 12,6 2,9 100,0

85,0 12,3 2,7 100,0

84,4 13,0 2,6 100,0


1.101 46.920

1.051 47.705

1.100 50.240

437 52.344

174 51.157


totaal / total percentage / percentage 1995

1998



1996

1997

74,5 18,3 7,2 100,0

74,1 18,5 7,4 100,0

73,8 18,8 7,4 100,0

73,2 19,3 7,5 100,0

2.074 96.937

2.211 99.160

2.450 105.578

1.081 112.400

83,7 13,4 2,8 100,0

36 318 15 358 7 001

85,2 12,1 2,7 100,0


94

primiparae / primiparea percentage / percentage 1995 1996

1999 72,1 20,2 7,7 100,0

42.696 6.845 1.442

79.036 22.207 8.447

440 110.130

Het grootste deel van de vrouwen in de LVR-2 komt tijdens de zwangerschap onder de zorg van de gynaecoloog. In 1999 komt 28% van de vrouwen die tweedelijns zorg krijgen, tijdens de baring in tweedelijns zorg. Dit zijn vrouwen die (thuis of in het ziekenhuis) met de eerstelijns verloskundige of huisarts aan hun bevalling zijn begonnen.

Figuur 5.1a Aanvang zorg naar pariteit LVR-2 1999 50000 40000

42.696

primiparae multiparae

36.318

30000 20000

15.358 6.845

10000

7.001 1.442

0

zwangerschap / pregnancy

ontsluiting / first stage

uitdrijving / second stage

Figure 5.1a Start of care by parity LVR-2 1999

For the majority of women in the LVR-2 the care by the obstetrician starts during pregnancy. In 1999 28% of the women with secondary care came under secondary care during labour.This group consists of women who started their delivery (at home or in a hospital) with a midwife or a GP working in primary care.

95

gaande aan deze zorg nog géén prenatale zorg gehad. Bij aanvang van zorg tijdens ontsluiting en uitdrijving is het percentage vrouwen zonder voorafgaand zorg zeer gering: in 1999 werd respectievelijk 97%2) en 99%3) van hen overgedragen door de eerste lijn.

De overname in relatie tot het moment van aanvang van de zorg is te zien in tabel 5.1b. Uit de eerste lijn betreft het vrouwen overgedragen door verloskundigen (al dan niet deelnemer LVR) of huisartsen, uit de tweede lijn betreft het vrouwen die zijn overgedragen door een gynaecoloog.

1)

(8,487+20,346) / (36,318+42,696) (15,013+6,572) / (15,358+6,845) (6,948+1,406) / (7,001+1,442)

2)

Wanneer de zorg van de gynaecoloog tijdens de zwangerschap begint heeft 36%1) van de vrouwen vooraf-

3)

tabel / table 5.1b Vrouwen naar aanvang van zorg in de tweede lijn en overname LVR-2 1999 Women by start of secondary care and referral LVR-2 1999

overname / referral zonder voorafgaande prenatale zorg / without preceding prenatal care overname uit 1e lijn / referral from primary care overname uit 2e lijn / referral from secondary care onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

aanvang zorg tijdens: / start of care by: zwangerschap / pregnancy primiparae multiparae

ontsluiting / first stage primiparae

multiparae

multiparae

totaal / total primiparae

multiparae

8.487

20.346

137

173

37

27

8.669

20.565

26.889

21.471

15.013

6.572

6.948

1.406

49.015

29.565

942

878

208

100

16

9

1.257

1.026

-

1

-

-

-

-

-

1

36.318

42.696

15.358

6.845

7.001

1.442

58.941

51.157

Table 5.1b illustrates referrals in relation to the start of care. In primary care, this concerns women referred by midwives (whether participating in the LVR or not) or GPs In secondary care, it concerns women referred by an obstetrician.

Where care began during the first stage or second stage of delivery, the proportion of women without prior care is very low. in 1999 97%2) and 99%3) were reffered to by primary care givers. 1) 2)

Where care by the obstetrician began during pregnancy, 36%1) of the women didn’t have any prenatal care before they came in secondary care.

96

uitdrijving / second stage primiparae

3)

(8,487+20,346) / (36,318+42,696) (15,013+6,572) / (15,358+6,845) (6,948+1,406) / (7,001+1,442)

Figuur 5.1b Niet overgenomen vrouwen naar aanvang van zorg in de tweede lijn LVR-2 1999

primiparae multiparae

30.000 20.346 20.000

10.000

8.487

137

173

37

27

0 zwangerschap / pregnancy



Figure 5.1b Non-referred women by start of care in secondary care LVR-2 1999

Figuur 5.1c Uit 1e lijn overgenomen vrouwen naar aanvang van zorg in de tweede lijn LVR-2 1999 30.000

26.889 21.471

primiparae

20.000

multiparae

15.013 10.000

6.572

6.948 1.406

0 zwangerschap / pregnancy



Figure 5.1c Women referred from primary care by start of care in secondary care LVR-2 1999

97

5.2 Zwangerschapsduur bij aanvang zorg Het eerste moment van zorgverlening door de gynaecoloog kan ook worden weergegeven naar de zwangerschapsweek waarin dit plaatsvindt. Dit wordt gepresenteerd in onderstaand overzicht (tabel 5.2).

5.2 Gestational age at start of care The first moment of care provided by the obstetrician can also be characterized by the week of pregnancy in which this occurs.This is presented in the table below (Table 5.2).

98

tabel / table 5.2 Vrouwen naar zwangerschapsweek bij aanvang zorg naar pariteit LVR -2 1995 en 1999 Women by week of pregnancy at start of care by parity LVR -2 1995 and 1999

zwangerschapsweek / week of pregnancy

voor 6e week / before 6th week 6e - 10e week / 6th - 10th week 11e - 15e week / 11th - 15th week 16e - 24e week / 16th - 24th week 25e - 27e week / 25th - 27th week 28e - 31e week / 28th - 31st week 32e - 36e week / 32nd - 36th week 37e - 41e week / 37th - 41st week na de 41e week / after 41st week totaal percentage / total percentage totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown






1999


0,6

0,3

168

0,8

0,5

242

0,7

0,4

410

10,3

7,1

4.131

20,6

16,6

8.437

15,3

11,5

12.572

11,3

9,5

5.554

23,2

22,1

11.243

17,0

15,4

16.807

6,4

6,0

3.502

12,3

12,1

6.136

9,2

8,8

9.640

1,8

1,8

1.039

2,1

2,1

1.047

1,9

1,9

2.086

3,9

3,7

2.188

3,9

3,7

1.864

3,9

3,7

4.052

10,4

11,0

6.431

8,6

9,6

4.870

9,6

10,3

11.302

40,6

44,1

25.819

21,0

24,4

12.413

31,1

35,0

38.241

14,9

16,6

9.700

7,4

9,0

4.563

11,3

13,0

14.268

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

49.125

58.532

45.931

50.815

95.061

109.378

886 50.011

409 58.941

989 46.920

342 51.157

1.876 96.937

752 110.130

99

Figuur 5.2a Aanvang zorg in de tweede lijn tijdens zwangerschap; zwangerschapsweek naar pariteit LVR-2 1999 5000 4500

primiparae

4000

multiparae

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

weken / weeks

Figure 5.2a Start of secondary care during pregnancy; week of pregnancy by parity LVR-2 1999

Figuur 5.2b Aanvang zorg in de tweede lijn tijdens de ontsluiting; zwangerschapsweek naar pariteit LVR-2 1999 5000 4500

primiparae

4000

multiparae

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 30

31

32

33

34

35

36

37

38

weken / weeks

Figure 5.2b Start of secondary care during first stage; week of pregnancy by parity LVR-2 1999

100

39

40

41

42

43

44

45

Figuur 5.2c Aanvang zorg in de tweede lijn tijdens de uitdrijving; zwangerschapsweek naar pariteit LVR-2 1999 5000 4500 4000

primiparae

3500

multiparae

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

weken / weeks

Figure 5.2c Start of secondary care during second stage; week of pregnancy by parity LVR-2 1999

101

5.3 Spontane en niet-spontane baringen Wanneer het totaal aantal vrouwen dat onder de verantwoordelijkheid van de gynaecoloog bevalt, wordt onderverdeeld naar spontaan en niet-spontaan begonnen baringen, ontstaat voor de jaren 1995 tot en met 1999 het volgende beeld (tabel 5.3).

5.3 Spontaneous and non-spontaneous labours When the total number of women giving birth under the responsibility of an obstetrician is divided in spontaneous and non-spontaneous labours, the following picture emerges for the years 1995 to 1999 inclusive (Table 5.3).

102

1)

2)

Het percentage primaire sectio heeft slechts betrekking op vrouwen die zorg kregen van de gynaecoloog (zie verder de paragraaf over sectio’s). Dit is dus geen landelijk percentage. Het gebruik van prostaglandines wordt altijd gerekend als inleiding, ook als de bevalling gestart is met spontane weeën of spontane vliesscheur. Bijstimulatie wordt niet als inleiding gezien.

tabel / table 5.3 Begin van de baring LVR-2 1995 - 1999 Start of labour LVR-2 1995 - 1999 begin van de baring / start of labour

spontaan / spontaneous amniotomie / amniotomy chemisch 2) / chemical 2) amnio + chemisch / amniotomy + chemical spontane vliesscheur + chemisch / spont. rupture of membr.'s + chemical primaire sectio 1) / planned Caesarean section 1) totaal / total percentage totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown


1996

1997

1998

1999


65,6 2,3 13,7 9,8 1,5

65,4 2,0 14,0 10,0 1,5

64,5 2,0 14,1 10,4 1,5

64,8 2,1 14,2 9,9 1,4

65,5 2,1 13,6 9,9 1,4

71.973 2.318 14.975 10.854 1.517

7,0 100,0

7,1 100,0

7,5 100,0

7,6 100,0

7,5 100,0

8.287

96.653

98.938

105.332

112.218

109.924

284 96.937

222 99.160

246 105.578

182 112.400

206 110.130

1)

2)

The percentage of planned Caesarean sections refers only to women attended by an obstetrician (see the paragraph on Caesarean sections below). It is therefore not a national percentage. The use of prostaglandins is always considered as an induction, even if the delivery started with spontaneous contractions or spontaneous rupture of the membranes. Labour augmentation by means of Oxytocin is not seen as an induction.

103

5.4 Wijze van bevallen en pariteit In deze paragraaf wordt nader uitgewerkt hoe de bevalling verloopt bij vrouwen die bevallen onder de verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Dit wordt uitgewerkt naar wijze van bevallen en naar pariteit.

5.4 Delivery method and parity This paragraph deals in greater detail with the course of labour for women delivering under the responsibility of an obstetrician. It is presented by delivery method and by parity.

104

tabel / table 5.4 Wijze van bevallen naar pariteit LVR-2 1995 en 1999 Delivery method by parity LVR-2 1995 and 1999

wijze van bevallen / delivery method

geen hulp / no assistance fundusexpressie / fundal pressure vacuümextractie / ventouse forcipale extractie / forceps extraction versie en extractie / version and extraction probleem schouders / problem with shoulders probleem nakomend hfd / problems with aftercoming head primaire stuitextractie / prim. breech extraction primaire sectio / planned Caesarean Section secundaire sectio / emergency Caesarean Section overige hulp / other assistance totaal / total percentage totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown






1999


46,0

43,0

25 314

73,2

70,6

36.102

59,2

55,8

61.439

6,1

5,7

3.337

3,2

2,8

1.442

4,7

4,3

4.779

20,1

23,4

13.794

5,0

5,9

3.018

12,8

15,3

16.814

7,5

5,5

3.231

1,3

1,0

518

4,5

3,4

3.749

0,1

0,0

11

0,1

0,0

6

0,1

-

17

0,3

0,4

222

1,0

1,2

602

0,7

0,7

824

0,7

0,6

372

0,6

0,6

298

0,6

0,6

670

0,3

0,2

113

0,3

0,2

121

0,3

0,2

234

5,5

5,7

3.340

8,8

9,8

4.989

7,1

7,6

8.330

13,1

15,2

8.961

6,0

7,6

3.865

9,7

11,7

12.832

0,4

0,4

229

0,4

0,4

181

0,4

0,4

410

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

50.010

58.924

46.917

51.142

96.933

110.098

1 50.011

17 58.941

3 46.920

15 51.157

4 96.937

32 110.130

105

5.5 Sectio’s Het landelijk percentage sectio’s was in 1999 11%. Dit percentage is gestegen met 2,6% ten opzichte van het percentage in 1993 (8,5%). Van de bevallingen onder verantwoordelijkheid van de tweede lijn vindt 19,2% plaats via een sectio. Hieronder vallen niet de eerstelijns bevallingen (al dan niet in ziekenhuizen) die onder de verantwoordelijkheid van een verloskundige of huisarts plaatsvinden. In de navolgende subparagrafen worden de sectio’s afzonderlijk belicht.

Bij een primaire sectio is geen vaginale bevalling geprobeerd. Bij een secundaire sectio is wel een vaginale bevalling geprobeerd. Een primaire sectio blijft een primaire sectio ook als de vrouw onverwacht in partu komt. In de tabellen 5.5.1 tot en met 5.5.6 tellen de percentages in horizontale richting per jaar op tot 100%.

5.5 Caesarean sections The national percentage of Caesarean section in the Netherlands was 11% in 1999. Compared to 1993 the caesarian rate was increased by 2.6% (coming from 8.5%). From all deliveries in secondary care and under responsibility of the obstetrician 19.2% were performed via Caesarean sections. Deliveries in hospitals that are attended by a primary care midwife or GP are not included. Caesarean sections are discussed separately in the following sub-paragraphs.

106

In case of a planned Caesarean section, no vaginal delivery has been attempted.With an emergency Caesarean section, a vaginal delivery has been attempted.A planned Caesarean section remains a planned Caesarean section even if the woman gets unexpectedly in labour before the Caesarian is performed. In tables 5.5.1 to 5.5.6 the percentages per year total 100% when added up horizontally.

5.5.1 Sectio’s bij meerlingen

tabel / table 5.5.1 Sectio’ s naar eenling/meerling LVR-2 1995 en 1999 Caesarean sections by single/multiple gestations LVR-2 1995 and 1999

meerling / multiple gestation

eenling / single gestation meerling / multiple gestation totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown

vaginaal / vaginal percentage / percentage 1995 1999


prim. sectio / planned CS percentage / percentage 1995 1999

83,5

81,1

86.362

6,9

7,3

7.764

9,6

11,6

12.327

74,0

70,9

2.606

13,5

15,4

566

12,5

13,7

505

83,3

80,8

88.968

7,1

7,6

8.330

9,7

11,7

12.832

83,3

80,8

88.968

7,1

7,6

8.330

9,7

11,7

12.832


sec. sectio / emergency CS percentage / percentage 1995 1999


5.5.1 Caesarians in multiple gestations

107

5.5.2 Naar pariteit

tabel / table 5.5.2 Sectio’s naar pariteit LVR-2 1995 en 1999 Caesarean sections by parity LVR-2 1995 and 1999

pariteit / parity

vaginaal/ vaginal percentage / percentage 1995 1999






81,4 85,2

79,1 82,7

46.640 42.303

5,5 8,8

5,7 9,8

3.340 4.989

13,1 6,0

15,2 7,6

8.961 3.865


83,2

80,8

88.943

7,1

7,6

8.329

9,7

12

12.826

83,3

80,8

25 88.968

7,1

7,6

1 8.330

9,7

12

6 12.832

5.5.2 By parity

108



tabel / table 5.5.3 Sectio’s naar leeftijd moeder LVR-2 1995 en 1999 Caesarean sections by mother’s age LVR-2 1995 and 1999 vaginaal / vaginal percentage / percentage 1995 1999






≤ 19 jaar / years 20 -34 jaar / years ouder dan 34 jaar / older than 34 years

89,2 83,7 80,4

88,8 81,3 77,7

1.649 72.148 15.169

3,5 6,6 9,9

3,6 7,0 10,3

67 6.248 2.015

7,4 9,7 9,8

7,6 11,7 12,0

142 10.352 2.338


83,3

80,8

88.966

7,1

7,6

8.330

9,7

12

12.832

83,3

80,8

2 88.968

7,1

7,6

8.330

9,7

12

12.832



109


tabel / table 5.5.4 Sectio’s naar zwangerschapsduur LVR-2 1995 en 1999 Caesarean sections by gestational age LVR-2 1995 and 1999


vaginaal / vaginal percentage / percentage 1995 1999






16 - 27 weken / weeks 28 - 36 weken / weeks 37 - 41 weken / weeks ≥ 42 weken / weeks

93,8 72,6 84,4 83,4

92,9 73,3 81,5 81,0

1.731 8.433 71.945 6.805

4,5 18,8 6,1 1,7

5,5 17,6 6,9 1,9

103 2.019 6.050 156

1,7 8,6 9,5 14,8

1,6 9,1 11,7 17,2

30 1.046 10.314 1.441


83,2

80,8

88.914

7,1

7,6

8.328

9,7

11,7

12.831

54 83,3

2 80,8

1 88.968

7,1

7,6

8.330

9,7

11,7

12.832


110


tabel / table 5.5.5 Sectio’s naar geboortegewicht LVR-2 1995 en 1999 Caesarean sections by birth weight LVR-2 1995 and 1999


vaginaal percentage vaginal percentage 1995 1999


prim. sectio percentage / planned CS percentage 1995 1999


sec. sectio percentage / emergency CS percentage 1995 1999


0200 - 0499 gram / 0500 - 2499 gram / 2500 - 3499 gram / 3500 - 3999 gram / 4000 - 4499 gram / 4500 - 4999 gram / 5000 - 5999 gram /

98,6 69,4 85,5 84,7 81,6 77,8 69,5

97,8 68,9 83,4 81,6 77,7 72,1 63,0

624 7.194 43.788 25.542 9.380 1.673 194

1,1 20,1 6,2 5,1 4,8 5,5 6,0

1,4 19,6 6,9 5,7 5,6 7,0 8,1

9 2.042 3.612 1.796 677 163 25

0,4 10,5 8,3 10,2 13,6 16,6 24,5

0,8 11,5 9,7 12,6 16,7 20,8 28,9

5 1.204 5.089 3.948 2.012 483 89


83,2

80,7

88.395

7,1

7,6

8.324

9,7

11,7

12.830

83,3

80,8

573 88.968

7,1

7,6

6 8.330

9,7

11,7

2 12.832


111


tabel / table 5.5.6 Sectio’s naar ligging LVR-2 1995 en 1999 Caesarean sections by presentation LVR-2 1995 and 1999


vaginaal percentage vaginal percentage 1995 1999


prim. sectio percentage / planned CS percentage 1995 1999


sec. sectio percentage / emergency CS percentage 1995 1999

achterhoofd / occiput kruin / vertex hoofdligging anders / head other dwars / transverse lie stuit / breech overige / other

88,3 80,6 42,9 7,6 56,5 47,0

86,7 76,3 41,9 8,9 50,2 53,7

79.517 2.176 1.760 51 5.010 349

4,8 1,4 19,7 60,8 21,3 28,5

5,0 1,3 16,6 59,9 24,8 19,4

4.613 37 697 343 2.481 126

6,9 18,0 37,4 31,6 22,2 24,5

8,3 22,4 41,5 31,2 25,0 26,9

7.573 639 1.743 179 2.493 175


83,3

80,8

88.863

7,0

7,5

8.297

9,7

12

12.802

83,3

80,8

105 88.968

7,1

7,6

33 8.330

9,7

12

30 12.832


112


70

gemiddelde / average

≥ 42 weken / ≥ 42 weeks

37 - 41 weken / 37 - 41 weeks

28 - 36 weken / 28 - 36 weeks

16 - 27 weken / 16 - 27 weeks

ouder dan 34 jaar / older than 34 years

20 -34 jaar / 20 - 34 years

≤ 19 jaar / ≤ 19 years

multiparae / multiparae

primiparae / primiparae


eenling / single gestation

5.5.7 Totaaloverzicht sectio’ s

Figuur 5.5a

Percentage sectio’s tweede lijn LVR-2 1995 en 1999 90 %

80

1995 1999

60

50

40

30

20

10

0

Figure 5.5a

Percentage of Caesarean sections in secondary care LVR-2 1995 and 1999

5.5.7 Total overview of Caesarean sections

113

114

Figure 5.5b

Percentage of Caesarean sections in secondary care LVR-2 1995 and 1999 70

gemiddelde / average

≥ 42 weken / ≥ 42 weeks

37 - 41 weken / 37 - 41 weeks

28 - 36 weken / 28 - 36 weeks

16 - 27 weken / 16 - 27 weeks

ouder dan 34 jaar / older than 34 years

20 -34 jaar / 20 - 34 years

≤ 19 jaar / ≤ 19 years

multiparae / multiparae

primiparae / primiparae


eenling / single gestation

Figuur 5.5b

Percentage sectio’s tweede lijn LVR-2 1995 en 1999 90 %

80

1995 1999

60

50

40

30

20

10

0

5.6 Meerlingen In de volgende subparagrafen wordt voor de meerlingbevallingen de verdeling gepresenteerd naar pariteit, naar leeftijd van de moeder en naar zwangerschapsduur per vrouw.Vervolgens wordt de verdeling gegeven naar geboortegewicht, de ligging bij geboorte, pediatrische betrokkenheid en de congenitale afwijkingen per kind.

tabel / table 5.6 Eenling- en meerlingbevallingen LVR-2 1995 - 1999 Single and multiple gestations LVR-2 1995 - 1999


eenling / single tweeling / twins drieling / triplets vierling / quadruplets vijfling / quintuplets zesling / sixtuplets totaal / total

totaal percentage / total percentage 1995

1996

1997

1998

1999

97,0 2,9 0,1 0,0 -

96,8 3,1 0,1 -

96,9 3,0 0,1 -

96,8 3,2 0,1 0,0 -

96,7 3,3 0,1 0,0 -

96.937

99.160

105.578

112.400

110.130

aantal / number 1999 106.453 3.604 68 5 -

5.6 Multiple gestations The following sub-paragraphs show the distribution of multiple gestations by parity, by mother’s age and by gestational age per woman. Birth weight, presentation at birth, paediatric intervention and congenital abnormalities per child are then examined with reference to multiple gestations.

115

5.6.1 Naar pariteit

tabel / table 5.6.1 Eenling- en meerlingbevallingen naar pariteit LVR-2 1999 Single and multiple gestations by parity LVR-2 1999

pariteit / parity

aantal / number

tweeling percentage / twins / percentage

aantal / number

drieling percentage / triplets percentage

aantal / number

vierling percentage / quadruplets percentage

aantal / number


53,7 46,3

57.106 49.318

49,7 50,3

1.790 1.811

61,8 38,2

42 26

60,0 40,0

3 2


100,0

106.424

100,0

3.601

100,0

68

100

5

5.6.1 By parity

116

eenling percentage / single percentage

29 106.453

3 3.604

68

5


tabel / table 5.6.2 Eenling- en meerlingbevallingen naar leeftijd moeder LVR-2 1999 Single and multiple gestations by mother’s age LVR-2 1999


≤ 19 jaar / years 20 -34 jaar / years ouder dan 34 jaar / older than 34 years totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown


aantal / number

tweeling percentage / twins percentage

aantal / number


aantal / number

vierling percentage / quadruplets aantal / percentage number

1,7 80,7 17,6

1.837 85.929 18.687

0,6 76,7 22,8

20 2.763 821

1,5 75,0 23,5

1 51 16

100,0 -

5 -

100,0

106.453

100,0

3.604

100,0

68

100

5

106.453

3.604

68

5


117


tabel / table 5.6.3 Eenling- en meerlingbevallingen naar zwangerschapsduur LVR-2 1999 Single and multiple gestations by gestational age LVR-2 1999



aantal / number


aantal / number


16 - 27 weken / weeks 28 - 36 weken / weeks 37 - 41 weken / weeks ≥ 42 weken / weeks

1,5 9,3 81,3 7,9

1.645 9.889 86.471 8.392

5,6 43,2 50,9 0,3

202 1.556 1.835 10

19,1 76,5 4,4 -

13 52 3 -

80,0 20,0 -

4 1 -


100,0

106.397

100,0

3.603

100,0

68

100,0

5


118

aantal / number


56 106.453

1 3.604

68

5


tabel / table 5.6.4 Een-/meerlingen naar geboortegewicht per kind LVR-2 1999 Single and multiple gestations by birth weight per child LVR-2 1999


0200 - 0499 gram 0500 - 2499 gram 2500 - 3499 gram 3500 - 3999 gram 4000 - 4499 gram 4500 - 4999 gram 5000 - 5999 gram totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown


aantal / number


aantal / number


aantal / number


0,5 8,2 47,9 29,5 11,4 2,2 0,3

552 8.691 50.770 31.210 12.057 2.318 308

2,3 49,2 46,1 2,1 0,2 0,0 -

162 3.505 3.284 151 15 1 -

7,0 86,5 6,5 -

14 173 13 -

29,4 64,7 5,9 -

5 11 1 -

100,0

105.906

100,0

7.118

100,0

200

100,0

17

553 106.459

67 7.185

5 205

4 21


119


tabel / table 5.6.5 Een-/meerlingen naar ligging per kind LVR-2 1999 Single and multiple gestations by presentation per child LVR-2 1999


achterhoofd / occiput kruin / vertex hoofdligging anders / head other dwars / transverse lie stuit / breech overige / other totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown


aantal / number

aantal / number


aantal / number


83,9 2,6 3,8 0,5 8,7 0,6

89.138 2.773 4.038 512 9.228 613

60,2 2,7 6,0 3,4 26,3 1,4

4.313 196 428 244 1.884 97

42,2 8,3 7,4 37,7 4,4

86 17 15 77 9

47,6 14,3 28,6 9,5

10 3 6 2

100,0

106.302

100,0

7.162

100,0

204

100,0

21

157 106.459


120


23 7.185

1 205

21

5.6.6 Naar pediatrische betrokkenheid

tabel / table 5.6.6 Een-/meerlingen en pediatrische betrokkenheid per kind LVR-2 1999 Single and multiple gestations and paediatric intervention per child LVR-2 1999

pediatrische betrokkenheid / paediatric intervention

geen / none ja, zonder opname / yes, without admission opname direct post partum / admission directly post partum opname binnen 24 uur / admission within 24 hrs opname 2e - 7e dag / admission 2nd-7th day totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown


aantal / number


aantal / number


aantal / number


37,2 42,7

39.591 45.463

16,3 30,9

1.173 2.218

12,7 6,8

26 14

61,9 -

13 -

18,0

19.127

49,6

3.563

80,5

165

38,1

8

1,8

1.903

2,7

196

-

-

-

-

0,3

353

0,5

35

-

-

-

-

100,0

106.437

100,0

7.185

100,0

205

100,0

21

22 106.459

7.185

205

21


121

5.6.7 Naar congenitale afwijkingen

1 Voor zover bekend en geregistreerd in de LVR-2

tabel / table 5.6.7

Een-/meerlingen naar congenitale afwijkingen per kind1 LVR-2 1999 Single and multiple gestations by congenital abnormalities per child2 LVR-2 1999

congenitale afwijkingen / congenital abnormalities

geen cong. afwijkingen / no cong. abnormalitiesw afw. aan zenuwstelsel / nervous system abnormalities afw. aan zintuigen / sensory abnormalities afw. aan hartvaatstelsel / cardio-vascular abnormalities afw. aan ademhalingswegen / respiratory tract abnormalities afw. aan spijsverteringsstelsel / digestive tract abnormalities afw. aan urogenitaal stelsel / urogenital abnormalities afw. aan huid / dermatological abnormalities afw. bewegingsstelsel / motorical abnormalities overige cong. afwijkingen / other congenital abnormalities geboortetrauma / birth trauma totaal excl. onbekend / total excl. unknown onbekend / unknown totaal incl. onbekend / total incl. unknown


aantal / number

aantal / number


aantal / number


98,1

104.364

98,3

7.049

97,1

198

100,0

21

0,2

215

0,2

16

0,5

1

-

-

0,1

79

0,1

4

-

-

-

-

0,2

175

0,3

21

0,5

1

-

-

0,0

23

-

-

-

-

-

-

0,2

213

0,2

13

-

-

-

-

0,3

268

0,3

19

-

-

-

-

0,1

71

0,0

2

-

-

-

-

0,3

321

0,2

11

-

-

-

-

0,3

346

0,3

21

2,0

4

-

-

0,3

307

0,2

17

-

-

-

-

100,0

106.382

100,0

7.173

100,0

204

100,0

21

77 106.459

5.6.7 By congenital abnormalities

122


12 7.185

1 205

2 as far as known and registered in the LVR-2

21

123

Bijlage A1 Landelijke Verloskunde Registratie A1.1

Opzet en ontwikkeling 1982-1999

De Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) in nauwe samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) en Prismant (voorheen SIG

Zorginformatie). Het is een continu informatiesysteem op landelijk niveau, opgezet voor de registratie van gegevens over verloskundige zorg, verleend door verloskundigen, huisartsen en gynaecologen.

Appendix A1 National Perinatal Database A1.1 Establishment and development 1982-1999 The National Perinatal Database of the Netherlands (LVR) was set up as an initiative of the Dutch Association for Obstetrics and Gynaecology (NVOG) in close collaboration with the Royal Dutch Organisation of Midwives (KNOV), the Inspectorate of Health Care (IGZ) and Prismant Health Care Information. It is a

continuous information system at a national level, set up to register data on obstetric care provided by midwives, GPs and obstetricians.

125

De doelstellingen van de Landelijke Verloskunde Registratie zijn: • het stimuleren van een permanente vorm van kwaliteitscontrole voor individuele zorgverleners en beroepsgroepen betrokken bij de verloskundige zorg; • het stimuleren van een continue intercollegiale toetsing voor zorgverleners in de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg; • het verzamelen en beschikbaar stellen van verloskundige gegevens ten behoeve van beleidsbepaling en -evaluatie, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs.

In 1982 is gestart met de registratie van tweedelijns bevallingen, waaraan in 1999 door 97% van de ziekenhuizen met obstetrie werd deelgenomen. In 1985 is begonnen met de registratie van de eerstelijns bevallingen, zowel thuis als in de kliniek en alle overige zorgverleningen (incl. overdrachten), waarbij een verloskundige is betrokken. In 1999 registreerde 92% van de verloskundige praktijken in de LVR eerste lijn.

The objectives of the National Perinatal Database are: • to stimulate a consistent form of quality control for individual care providers and professional groups involved in obstetric care; • to stimulate peer review between colleague care providers in primary and secondary care; • to collect and to make available obstetric information for policy making and evaluation, scientific research and education.

In 1982,secondary care delivery registration was begun. In 1999, 97% of the hospitals with an obstetrical speciality were participating. Registration of primary care deliveries, at home as well as in the hospital, and of all other care provisions (incl. referrals), in which a midwife is involved began in 1985. In 1999, 92% of midwife practices registered data for LVR-1 primary care.

Gezamenlijk registreerden de verloskundigen en gynaecologen in 1999 ongeveer 90% van het totaal aantal bevallingen in Nederland.

Together, midwives and obstetricians registered 90% of the total number of deliveries in the Netherlands in 1999.

126

De verloskundige zorg van de huisartsen wordt in de LVR slechts op zeer beperkte schaal vastgelegd. In figuur A1.1 is de groei van de LVR vanaf de beginjaren weergegeven voor de eerste en de tweede lijn afzonderlijk op basis van het aantal geborenen.

Figuur A1.1 Aantal geboren kinderen geregistreerd in resp. LVR-1 en LVR-2 1982 - 1999 120000 108000 96000 84000 72000 60000 48000 36000

LVR-2 24000

LVR-1

12000 0

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

Figure A1.1 Number of children born and registered in LVR-1 and LVR-2 1982 - 1999

Obstetric care provided by GPs is only recorded to a limited extent in the LVR . Fig.A1.1 shows the growth of the LVR from the first years onwards, separated for primary and secondary care based on the number of births.

127

A1.2

Werkwijze LVR

De informatie wordt per kalenderjaar geregistreerd, waarbij de geboortedatum van het kind bepalend is. Het vastleggen van de gegevens voor de LVR vindt plaats in de praktijken van de deelnemende verloskundigen en gynaecologen. Voor de registratie wordt gebruik gemaakt van een formulier of van een geautomatiseerd systeem. De vast te leggen gegevens zijn voor een groot deel voor de eerste en de tweede lijn gelijk. Het resterende deel bevat gegevens die meer specifiek zijn voor het handelen van hetzij de verloskundigen, hetzij de gynaecologen. Sinds 1989

A1.2

LVR working method

Data are registered per calendar year. determined by the child’s date of birth.The registration of the data for the LVR takes place in the practices of the participating midwives and obstetricians. A form or an automated system is used for registration. The data to be recorded are to a large extent similar for primary and secondary care.The remaining part contains data that are more specific for the performance of either midwives or obstetricians. Since 1989, it has been

128

kunnen binnen de LVR de overdrachten tussen de eerste en de tweede lijn worden vastgelegd. Dit biedt enerzijds mogelijkheden om binnen de LVR te komen tot een goede scheiding van eerste- en tweedelijns bevallingen, anderzijds om onderzoek te verrichten naar de overdrachten van eerste naar tweede lijn. Om inzicht te krijgen in de te registreren gegevens is in bijlage A2 een overzicht opgenomen van zowel 1e lijns als 2e lijns rubrieken.

possible to record within the LVR referrals between primary and secondary care.This offers opportunities, on the one hand, to come to a separation within the LVR between primary and secondary care deliveries and, on the other hand, to research referrals from primary to secondary care.Appendix A2 gives an idea of the type of data recorded for both primary and secondary care.

De door de deelnemers geleverde gegevens worden bij Prismant gecontroleerd en opgeslagen in een computersysteem. Deelnemers hebben de mogelijkheid door Prismant geconstateerde fouten te corrigeren. Ook gesignaleerde onwaarschijnlijke situaties op verloskundig specialistisch gebied worden door Prismant ter beoordeling aan de deelnemende praktijken voorgelegd. De betrouwbaarheid van de gegevens heeft grote aandacht, waarbij ernaar gestreefd wordt het invullen van de LVR-gegevens een routinehandeling te laten zijn, die deel uitmaakt van de dagelijkse werkzaamheden. De eenmaal vastgelegde gegevens kunnen meervoudig worden gebruikt.

Sinds 1994 leggen alle deelnemende gynaecologische praktijken de gegevens vast door middel van een computersysteem. De automatiseringsgraad in de 1e lijns praktijken groeit gestaag. In 1999 gebruikte ongeveer 45% van de deelnemende verloskundige praktijken een computer-systeem voor vastlegging van de LVR1-gegevens.

The data supplied by the participants are checked by Prismant and stored in a computer system.The participants have the opportunity to correct errors identified by Prismant. Also evidently impossible situations occurring in the obstetric field, and detected by Prismant, are submitted to the participating practices for assessment. The reliability of the data is receiving a lot of attention. The aim is to make the completion of the LVR data a routine part of the daily activities. Once recorded, the data can be used for a number of purposes.

All participating obstetrical practices have recorded data by using a computer system.The degree of automation in the primary care practices is gradually increasing. In 1999, 45% of the participating midwifery practices used a computer system for storing LVR1 data.

De directe controle door op lokatie gebruikte software ondersteunt een juiste vastlegging van de gegevens. Het feit dat deze gegevens, behalve voor de LVR, ook worden gebruikt voor (ontslag)brieven in contacten met andere zorgverleners, levert nog een extra controle op.Tevens worden de gegevens gebruikt voor het maken van eigen overzichten.

The immediate check by the locally used software supports an appropriate recording of the data.The fact that these data (aside from that from the LVR) can also be used for (discharge) letters in contacts with other healthcare providers provides an extra check.The data are used also for the production of personal overviews

129

A1.3

Informatie

Uit de LVR worden 4 soorten informatie vervaardigd: 1. invoer-ondersteunende informatie; 2. jaarlijkse praktijk analyses; 3. informatie op landelijk niveau; 4. analyse- en onderzoeksbestanden.

A1.3

Information

Four types of information are produced from the LVR: 1. input-supporting information; 2. annual practice analyses; 3. information at a national level; 4. analysis and research files.

130

De invoer-ondersteunende informatie bestaat uit diverse verslagen aan de betreffende deelnemer over de kwaliteit van de door de deelnemer geleverde gegevens op basis waarvan de deelnemer de gegevens zonodig kan corrigeren. De praktijkanalyse bevat informatie op praktijkniveau, waarbij relaties worden gelegd naar voorgaande jaren en naar landelijk niveau. Deze publicatie is een voorbeeld voor informatie op landelijk niveau. Op verzoek kunnen er analyse- en onderzoeksbestanden worden samengesteld.

The input-supporting information consists of several reports to the relevant participant on the quality of the data supplied by the participant, on the basis of which the participant can correct the data, if necessary. The annual practice analysis contains information, at the practice level, which identifies relations with previous years and with the national level. This publication is an example of the LVR information at a national level. Analysis and research files can be composed on request.

Bijlage A2 Geregistreerde gegevens in de eerste en de tweede lijn

Appendix A2 Data registered in primary and secondary care

131

132

133

134

135

Bijlage A3 Totaal aantal geborenen in de eerstelijn en de tweedelijn; dekkingsgraad van de LVR (1999)

Appendix A3 Total number of births in primary and secondary care; participation percentage LVR (1999) 136

Tot 1 januari 1994 werd bij elke geboorte de ‘aard van de verloskundige hulp’ (begeleiding door verloskundige, huisarts of gynaecoloog) en de ‘plaats van de bevalling’ (thuis of in het ziekenhuis) vastgelegd door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Met ingang van 1995 zijn deze gegevens niet meer beschikbaar. Het totaal aantal geborenen wordt wel nog geregistreerd door het CBS. Met behulp van gegevens uit de LVR en het CBS is een ruwe schatting gemaakt van het aandeel eerstelijns en tweedelijns geborenen. Door het CBS wordt als definitie voor het aantal levend geborenen gehanteerd: alle geborenen die enig teken van leven hebben getoond (ademhaling, spieractiviteiten, hartaktie), ongeacht de zwangerschapsduur. In 1999 registreerde het CBS 201.389 geborenen in Nederland, inclusief doodgeborenen.

eerd als bevallingen die plaatsvinden onder de verantwoordelijkheid van een verloskundige of huisarts en tweedelijns-bevallingen onder de verantwoordelijkheid van een gynaecoloog (zie 1.2). In de LVR 1999 bedroeg het aantal geborenen: • onder de verantwoordelijkheid van de eerste lijn (verloskundige) 66.337; • onder de verantwoordelijkheid van de tweede lijn (gynaecoloog) 113.870. In tabel A3.1 is met CBS en LVR gegevens een indeling gemaakt naar eerstelijns en tweedelijns geborenen. Hierna volgt een beschrijving van de gehanteerde methode.

Binnen de LVR worden eerstelijns bevallingen gedefini-

Information about the type of obstetric assistance (by midwife, GP or obstetrician) and place of birth was gathered by the Central Bureau for Statistics Netherlands (CBS) until 1 January 1994.After that date, this kind of information is no longer available.The total number of births is, though, still registered by the CBS. The distribution of births over primary and secondary care can be derived from LVR1 and LVR2. The CBS definition of the number of live births is all children born who have shown any sign of life (breathing, muscular activity or heartbeat), regardless of the duration of pregnancy. According to CBS, 200,445 children were born in 1999 .

According to the 1999 LVR, the number of children born: • under the responsibility of primary care providers (midwives) was 66,337; • under the responsibility of secondary care providers (obstetricians) was 113,870.

Table A3.1 uses CBS and LVR data to make a distinction between primary and secondary care births.A description of the method employed is provided below.

In LVR, birth in primary care is defined as delivery under the supervision of a midwife or GP, and secondary care as delivery under the supervision of an obstetrician (see 1.2).

137

tabel / table A3.1 Geborenen naar eerste en tweede lijn, CBS / LVR1 / LVR2, 1999 Births by primary and secondary care, CBS / LVR1 / LVR2, 1999 eerste lijn – tweede lijn / primary care – secondary care

verantwoordelijke beroepsgroep / obstetric assistance

Eerste lijn / primary care

verloskundigen / midwives huisarts / gp totaal eerste lijn / total primary care gynaecoloog / obstetrician waarvan gynaecoloog en verloskundige/ of which midwife and obstetrician totaal tweede lijn / total secondary care

Tweede lijn / secondary care

Totaal geborenen / total birth

138

geborenen / births

%

72,027 11,853 83,880 117,509

35.8 5.9 41.7 58.3

34,044 117,509

16.9 58.3

201,389

100.0

Beschrijving berekeningsmethode eerstelijns- /tweedelijns geborenen. Voor het verkrijgen van inzicht in de verdeling van het aantal geborenen tussen de eerste lijn (de verloskundige en de huisarts) en de tweede lijn (het ziekenhuis) is de volgende aanpak gekozen. Bij de berekening is in eerste instantie uitgegaan van de gegevens in de tweede lijn (LVR-2). Deze keuze is gebaseerd op het feit dat de LVR-2 een relatief hoge representativiteit (hogere nauwkeurigheid) kent (zie hoofdstuk 1). Ook de zelfstandig gevestigde verloskundigen praktijken in de LVR-1 hebben een hoog deelnamepercentage. Door het ontbreken van gegevens van de huisartsen is de representativiteit van de totale eerste lijn echter lager dan die van de tweede lijn.

Description of the method used for the distribution of births over primary and secondary care The following approach was used to get information about the distribution of births over primary (midwife and GP) and secondary care (hospital). The number of births in secondary care was used (LVR2) as the baseline.This choice was based on the fact that the LVR-2 has a much higher representation (a better accuracy) than the primary registration (see Chapter 1). The independently established midwives’ practices in the LVR-1 also have a high participation rate. However, due to the lack of information from GPs, the representativeness of primary care in total is lower than the one of secondary care.

Om voor de ontbrekende data uit de LVR-2 een 100% representativiteit te bereiken is de LVR2 aangevuld met gegenereerde data voor de ontbrekende ziekenhuizen. Met behulp van geboorteaandelen per gemeente zijn de ontbrekende data van niet-deelnemende ziekenhuizen gesimuleerd. Deze data zijn alleen gebruikt om te komen tot een schatting van het eerstelijns en tweedelijns aandeel en zijn verder in deze publicatie buiten beschouwing gebleven. Het totaal aantal geborenen in de tweede lijn wordt op deze manier geschat op 11.509, zijnde 58,3% van het totaal. Nadat de tweedelijn zo volledig mogelijk is herberekend kan de eerste lijn in beeld worden gebracht. Het totaal aantal geborenen (CBS) minus het geschat aantal geborenen in de tweede lijn (LVR2 aangevuld met de gegenereerde gegevens) levert vervolgens het aantal geborenen in de eerste lijn op. Dit betreft dan zowel geborenen bij de verloskundigen als bij de huisartsen.

To approach a 100% representation of the LVR), the actual registration was completed with generated data for missing hospitals. Missing data from non-participating hospitals were simulated through local birth percentages.These data were used only to estimate the primary and secondary care rates and were further excluded from this publication.This method resulted in an estimated number of 11,509 children (58.3% of the total) born in the secondary care. After the secondary care has been recomputed as thoroughly as possible, the primary care can be considered.The total number of births (CBS) minus the estimated number born in the secondary care (LVR2 supplemented with the generated data) provides the number of births in the primary care.This involves those born in the care of a midwife as well as those in the care of a GP.

139

140

Om vervolgens een schatting te kunnen maken hoeveel eerstelijns geborenen onder de verantwoordelijkheid van een verloskundige vallen is uitgegaan van het deelnamepercentage van 92,1% van de eerstelijns praktijken t.o.v. Nederland totaal (zie tabel 1.3b H1).Volgens deze berekeningswijze zijn 72.027 van de 83.880 eerstelijns kinderen geboren onder de verantwoordelijkheid van de verloskundigen. Het resterende aantal geborenen (11.853) valt onder de verantwoordelijkheid van de huisartsen. Het aandeel van de huisartsen wordt geschat op 5,9%.

Opmerking:

To subsequently obtain an estimate of how many births in primary care had a midwife as lead professional, the premise was that 92.1% of primary care practices in the Netherlands participated (see table 1.3b H1).According to this method, 72,027 out of the 83,880 primary care children were born under the responsibility of a midwife.The remaining number of births (11,853) fell under the responsibility of the GP.The part of the GPs is estimated at 5.9%.

Comment:

Bij deze berekeningsmethode moet worden bedacht dat het gaat om een ruwe schatting.Verdergaand onderzoek is nodig om een nauwkeuriger beeld te kunnen schetsen. Deze methodiek houdt geen rekening met eventuele dubbeltellingen in beide registraties, hetgeen zou kunnen leiden tot een onderschatting van het aandeel van de eerste lijn. Bij een enkele regio heeft de optelling van het aantal geborenen (LVR1 en LVR2) volgens deze berekeningswijze geleid tot iets meer dan 100%. Dit kan een indicatie zijn van mogelijke doublures in de registraties.

While using this method, it must be kept in mind that this is a rough estimation. More in-depth research is needed in order to outline a more precise description. This methodology does not include any possibility of a double inclusion of data, in both registrations.This could lead to an underestimation of the share of primary care. For some regions, using this method of calculation can lead to numbers of births (LVR1 and LVR2) that are a bit more than 100%.This can be an indication for possible duplication in the registry.

Acroniemen CBS

LNR

Centraal Bureau voor Statistiek

Landelijke Neonatologie Registratie. Een registratiesysteem van PRISMANT.

IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg

LVR1

LHV

Landelijke Verloskunde Registratie 1e lijn. Een registratiesysteem van PRISMANT.

Landelijke Huisartsen Vereninging

LVR2 LMR Landelijke Medische Registratie. Een registratiesysteem van PRISMANT.

Landelijke Verloskunde Registratie 2e lijn. Een registratiesysteem van PRISMANT.

Acronyms CBS

LNR

Netherlands Central Bureau of Statistics.

National Neonatal Database.A registration system of PRISMANT

IGZ Inspectorate of Health Care

LVR1

LHV

National Perinatal Database primary care. A registration system of PRISMANT.

National Association of General Practitioners

LVR2 LMR National Medical Register.A registration system of PRISMANT.

National Perinatal Database secondary care A registration system of PRISMANT.

141

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg.

KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen.

NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

PRISMANT Instituut voor onderzoek, advies, opleidingen en registraties in de zorgsector.

NIVEL Dutch research institute for health care.

KNOV Dutch Midwives’ Organisation.

NVOG Dutch Association for Obstetrics and Gynaecology.

PRISMANT Institute for research, advice, education and registration in the health care sector

142

144

Verloskunde in Nederland. Grote lijnen Obstetrics in the Netherlands

Recommend Documents