Verdrinking Een medische benadering van verdrinking Dr. J.J.L.M. Bierens, anesthesioloog-intensivist A.Z. Stuivenberg Antwerpen, Hoofd Intensieve Therapie Eenheid (Een deel van deze lezing sprak dr. Bierens uit tijdens de studiedag Brandweerduiker, georganiseerd door het nibra, op 6 juni 2006 in Vlissingen) Pathofysiologie van verdrinking Bij een verdrinking kan sprake zijn van een te waterraking en een onder waterraking. Te water geraakte slachtoffers blijven drijven, eventueel dank zij een reddingsvest, of staan of hangen in het water waarbij het hoofd (de meeste tijd) boven water blijft. Ondergedompelde slachtoffers verblijven onder het wateroppervlak. In beide groepen kan er sprake kan zijn van onderkoeling, aspiratie van water of maaginhoud, duikreflex en veranderingen in de circulatie Inleiding De hulpverlening bij een verdrinking wordt vaak als een bijzonder probleem ervaren. Enerzijds spelen ongebruikelijke omgevingsfactoren een cruciale rol bij de effectiviteit van de hulpverlening, anderzijds wordt de uiteindelijke prognose praktisch volledig bepaald door de interventies in de eerste minuten na de redding. Dit verklaart waarschijnlijk waarom hulpverleners zo veel belangstelling hebben voor dit onderwerp.Ondanks de aanzienlijke belangstelling voor het onderwerp “verdrinking” is de kennis over verdrinking nauwelijks toegenomen gedurende de laatste tientallen jaren. Wel zijn een aantal veranderingen aangebracht met betrekking tot de wijze van redding en eerste hulpverlening. Een kritische beschouwing toont echter dat een aantal van deze veranderingen gebaseerd zijn op eenmalige gebeurtenissen. De theoretische onderbouwing is vaak speculatief en niet wetenschappelijk. In deze voordracht wordt duidelijk gemaakt dat een verdrinking op verschillende manieren kan verlopen. De rol die onderkoeling hierin kan spelen speelt krijgt speciale aandacht. Vervolgens zullen de belangrijkste handelingen besproken worden tijdens redding en reanimatie. Er zal ingegaan worden op de besluitvorming met betrekking tot hetbegin en einde van de reanimatie en de keuze van het ziekenhuis waarheen een slachtoffer gestuurd moet worden. Tot slot zullen suggesties gedaan worden over de wijze waarop de hulpverlening aan drenkelingen in de toekomst verbeterd kan worden. Onderkoeling De rol van onderkoeling tijdens een onder waterraking en tijdens een te waterraking is niet hetzelfde. In geval van onder water raking kan onderkoeling beschermen tegen zuurstof gebrek, maar alleen in uitzonderlijke situaties waarin de extreem lage temperatuur van het water de lichaamstemperatuur in enkele minuten vele graden doet dalen. Men veronderstelt dat bij een snelle afkoeling de stofwisseling vermindert is waardoor de lichaamscellen minder zuurstof nodig hebben. Hierdoor duurt het langer voor er zuurstofgebrek of celbeschadiging door zuurstofgebrek optreedt. Bij een lage lichaamstemperatuur zullen ook de cellen zelf langer intact blijven. Daarnaast zou de schade, die normaal altijd optreedt nadat de circulatie weer op gang komt in geval van een circulatiestilstand bij onderkoeling minder ernstig zijn. Een sluitende verklaring waarom sommige diep onderkoelde slachtoffers vele tientallen minuten onder water kunnen overleven heeft men echter nog niet. Een snelle daling van de lichaamstemperatuur is alleen mogelijk wanneer het water ijskoud is, het lichaam van het slachtoffer een relatief groot oppervlakte heeft (kleine kinderen, magere jonge volwassenen) en er weinig isolatie is in de vorm van onderhuids vet of kleding. Zijn deze omstandigheden niet aanwezig, dan is een snelle onderkoeling onwaarschijnlijk en zal de onderkoeling pas optreden nadat het slachtoffer door zuurstofgebrek overleden is. Dat geldt ook voor de drenkeling die een grote krachtsinspanning geleverd heeft in de eerste minuten van de verdrinking. Ook in een dergelijke situatie is de zuurstofreserve snel opgebruikt. Onderkoeling gedurende langdurig te waterraken leidt uiteindelijk tot de dood. De temperatuur van een te water geraakt slachtoffer daalt gedurende
enkele uren. In deze periode vallen geleidelijk de funkties van spieren, hersenen en hart uit. Het funktieverlies (spierzwakte, bewustzijnsverlies, problemen met de bloedsomloop) kan tot verdrinking leiden. Blijft het slachtoffer drijven, bijvoorbeeld door een reddingsvest, dan is onderkoeling uiteindelijk de doodsoorzaak. Aspiratie
Water in de longen is vooral voor de ondergedompelde drenkeling een groot probleem dat levensbedreigend kan zijn. Zelfs weinig water in de longen kan de uitwisseling van zuurstof tussen longblaasje en bloedvat zodanig belemmeren dat er te weinig zuurstof in het bloed komt. Door de beschadiging van de longen kan een Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ontstaan. Deze complicatie is soms te herkennen aan roze schuim dat uit de mond komt. Daarnaast kan water in de longen leiden to infectie en chemische beschadiging. Ook de maaginhoud kan in de longen komen tijdens de verdrinking, redding of reanimatie. Duikreflex Men veronderstelt dat een zogenaamde duikreflex tijdens onderdompeling kan plaats vinden. Deze reflex vermindert de zuurstofbehoefte van het lichaam door de bloedstroom te centraliseren tussen de meest essentiele organen: hart en hersenen. De hartslag vertraagt hierbij. Vooral jonge drenkelingen zouden baat kunnen hebben van het bestaan van deze reflex. Bij te waterraken speelt de duikreflex waarschijnlijk geen rol van betekenis. Veranderingen in de circulatie De veranderingen in de bloedsomloop bij een slachtoffer dat onder water verdwijnt zijn niet hetzelfde als bij een slachtoffer dat te waterraakt. Bij iemand die onder water verdwijnt, treedt meestal binnen enkele minuten zuurstofgebrek en verzuring op wat een tragere polsslag, verlaagde bloeddruk en uiteindelijk een hartstilstand tot gevolg heeft. Bij een slachtoffer dat te water raakt, treden deze levensbedreigende veranderingen niet zo snel op. Gedurende het langdurig drijven in het water zal de bloedsomloop zich geleidelijk aanpassen aan de omstandigheden. Het wordt pas gevaarlijk als men een langdurig te water geraakt slachtoffer ineens uit het water haalt. Omdat het, inmiddels onderkoelde, hart zich niet meer kan aanpassen aan de akute veranderingen kan een circulatiestilstand of cardiogenme shock optreden optreden tijdens de redding. De wijze van redding bij een onderkoelde en te water geraakte drenkeling Wanneer een langdurig te water geraakte drenkeling gevonden wordt, zal men de drenkeling uiterst voorzichtig, en het liefst in een horizontale positie, uit het water moeten halen. Tijdens een snelle en vertikale redding kan een onderkoelde en te water geraakte drenkeling overlijden door de relatieve ondervulling van het bloedvatstelsel, de toegenomen stroperigheid van het bloed (viscociteit) en de verminderde pompfunctie van het hart. Daarom mag een in het water drijvende drenkeling nooit zelf inspanningen verrichten tijdens de redding. Bij drenkelingen die langdurig in het water gelegen hebben en waarbij de vitale funkties niet ernstig bedreigd of afwezig zijn, kan in alle rust een horizontale redding uitgevoerd worden. Hulpverlening aan onder water geraakte drenkelingen – Redding De meest belangrijke regel voor iedere hulpverlener geldt ook bij de redding : let op de eigen veiligheid. Redden van drenkelingen kan erg gevaarlijk zijn.Wanneer het mogelijk is, werpt een redder de drenkeling iets toe. Dat kan een touw zijn of een drijvend voorwerp. Moet een redder zelf te water gaan, dan moet dit voorzichtig gebeuren. De redder dient zich met een touw vast te maken zodat andere hulpverleners de redder altijd terug kunnen trekken.
Reanimatie in het water Vaak wordt geadviseerd om mond-op-mond beademing al in het water te beginnen. Theoretisch lijkt dit een verstandig advies omdat men snel extra lucht aan het slachtoffer kan geven. In de praktijk blijkt de zwemmend redder vooral zijn eigen leven in gevaar te brengen bij het zwemmend toepassen van mond-op-mond beademing. De toestand van de drenkeling kan mogelijk zelfs verergeren: is een vrije luchtweg verkregen dan kan ook water zonder problemen de longen instromen. Mond-op-mond beademing wordt daarom pas toegepast wanneer de zwemmend redder vaste grond onder de voeten voelt of wannneer de redder zich vast kan houden aan een (drijvend) voorwerp. Duikers kunnen echter wel in het water beademen wanneer het reddingsvest opgeblazen is. Hartmassage in het water lukt nooit. Reanimatie in kleine boten Onder bepaalde omstandigheden kan het voorkomen dat een drenkeling aan boord van een kleine boot gehaald wordt en dat tijdens het varen gereanimeerd moet worden. In dergelijke situaties is de stabiliteit van de hulpverleners de belangrijkste factor voor een effectieve reanimatie. Dat wil dus zeggen dat men erg voorzichtig moet varen wanneer er in een boot gereanimeerd wordt. De manier van uit het water halen Bij een onder water geraakte drenkeling is de situatie anders dan bij een drenkeling die langdurig te watergeraakt is. Door het verblijf onder water is sprake van levensbedreigend zuurstofgebrek of van een circulatiestilstand. Zuurstoftoediening of reanimatie dient zo snel mogelijk plaats te vinden. Tijdens een redding mag zo weinig mogelijk tijd verloren gaan. Een onder watergeraakte drenkeling (en dat zijn de meeste drenkelingen waarmee de hulpverleners geconfronteerd worden) dient men dus zo snel mogelijk uit het water te halen. Kan de redding door bepaalde omstandigheden op een horizontale wijze dan is daartegen geen bezwaar. Halswervelletsels Bij ongeveer 1% van de drenkelingen treedt een letsel van de halswervelletsels op. Vooral op het moment dat het slachtoffer uit het water getild wordt, bestaat het risico dat een volledige dwarslaesie ontstaat. Men dient tijdens de redding het hoofd, voor zover mogelijk, in neutrale positie te ondersteunen. De voortdurende ondersteuning van het hoofd is vooral van belang bij ongevallen die aanleiding kunnen geven tot halswervelbeschadigingen zoals een duik in ondiep water, surfongevallen en verkeersongevallen die in het water eindigen. Het komt steeds vaker voor dat slachtoffers van ongevallen een halskraag krijgen. Bij drenkelingen dient men zich te realiseren dat 20-40% van de drenkelingen braakt. De fixatie van hoofd en hals vergroot de kans op aspiratie van maaginhoud na het braken. Men dient een drenkeling met een halskraag, ook wanneer deze volledig bij bewustzijn is, dus nooit uit het oog te verliezen. Bij verdenking op braken dient het hele lichaam opzij gerold te worden. Het aanleggen van een halskraag heeft onder alle omstandigheden een lagere prioriteit dan het uitvoeren van levensreddende handelingen. Dit geldt zowel voor situaties onder water, in het water als op de kant. De reanimatie van drenkeling Uit bovenstaande blijkt al dat er nogal wat bij komt kijken vóór de drenkeling op het droge ligt. Pas nadat de redding voltooid is kan gekeken worden of ademhaling en bloedsomloop aanwezig zijn en kan men besluiten of reanimatie nodig is. Ademhaling en beademing Eerst dient de hulpverlener vast te stellen of ademhaling aanwezig is. Is er geen ademhaling dan dient onmiddellijk begonnen te worden met mond-op-mond beademing. Eventuele vuiligheid wordt eerst uit mond en keelholte verwijderd. In het algemeen zal de hulpverlener onaangenaam verrast worden door de moeilijkheden die optreden tijdens de beademing van een drenkeling.
Zeker wanneer de drenkeling koud is, zal het moeilijk zijn om een vrije luchtweg te krijgen. Daarnaast zullen de luchtwegen ten gevolge van het water en de afkoeling vernauwd zijn en zullen veel longblaasjes dichtgevallen zijn. Ook zal extra weerstand tijdens de beademing optreden door de koude, en dus stugge, borstkast en de met water gevulde maag. Wanneer de hulpverlener met veel kracht lucht in het slachtoffer blaast, zal de lucht de weg van de minste weerstand volgen in de richting van de maag. Dit vergroot de kans op braken of het passief teruglopen van de maaginhoud naar de mond en keelholte. Zowel het blazen van lucht in de maag als aspiratie van de maaginhoud kan voorkomen worden door de handgreep van Sellick. Het is niet zinvol om te proberen water uit de longen te persen. Gebruik van zuurstof door professionele hulpverleners Een aantal professionele hulpverleners zijn door uitgebreide en regelmatige scholing, nascholing, ervaring en toetsing in staat om een slachtoffer te beademen met masker-ballon of na intubatie. Deze hulpverleners zijn hierdoor in staat om een maximale hoeveelheid zuurstof te geven, ook bij hoge beademingsdrukken de beademing goed uit te voeren en de aspiratie van maaginhoud te voorkomen. In het handen van ongeoefenden of onervaren hulpverleners zijn deze handelingen niet effectief en meestal zelfs gevaarlijk. Wel kan het zinvol zijn om zuurstof toe te dienen aan een spontaan ademende drenkeling. De extra zuurstof kan de slechte gasuitwisseling tussen longblaasje en bloedvaten gedeeltelijk compenseren. Belangrijk is om de juiste hoeveelheid zuurstof per minuut te geven en het masker goed aan te laten sluiten aan het gelaat van het slachtoffer. Bij drenkelingen die benauwd zijn hoeft men geen enkele angst te hebben voor schadelijke bijwerkingen van kortdurende zuurstoftoediening. Bloedsomloop en thoraxcompressies Bij een drenkeling is het vaststellen van een bloedsomloop vaak erg moeilijk omdat veel drenkelingen een trage hartslag hebben, een minder krachtig pompend hart waardoor een lage bloeddruk optreedt en sterk vernauwde bloedvaten. Trage hartslag en lage bloeddruk worden veroorzaakt door de duikreflex, het zuurstofgebrek en de ernstige onderkoeling. Duikreflex, zuurstofgebrek, onderkoeling en catecholamines (stresshormonen) zullen de bloedvaten dichtknijpen. De hulpverlener zal door koude en spanning zelf minder gevoel in zijn vingers hebben. In geval een trage polsslag aanwezig is, dient men niet te reanimeren. Is geen polsslag voelbaar, dan dient met de hartmassage begonnen te worden. Het lijkt logisch om bij ernstig onderkoelde drenkelingen in een langzamere frequentie hartmassage toe te passen. Hierover is echter geen onderzoek verricht. In de zeer bijzondere omstandigheden dat een jong slachtoffer langdurig onder water heeft gelegen in ijskoud water, zou men kunnen overwegen om de reanimatie niet te beginnen en te wachten tot ambulanceverpleegkundigen met hartbewakingsapparatuur. Hiermee kan op een objectieve wijze vastgesteld worden of er hartaktiviteit is. Dit is vooral een theoretisch probleem omdat dan meestal het ambulancepersoneel al aanwezig zal zijn. In het algemeen moet men beginnen met reanimeren wanneer men na nauwkeurig en geduldig aftasten geen polsslag in de halsslagader voelt, vervolgens een minuut beademt en daarna nog steeds geen polsslag voelt. De behandeling van de onderkoeling Een aantal drenkelingen zal het erg koud hebben. Zij rillen heftig maar zijn verder helder en in staat tot inspanning. Deze drenkelingen dient men warm toe te dekken en men kan ze later onder een handlauwe douche zetten om op te warmen en iets te drinken geven. Bij drenkelingen die koud zijn maar niet rillen, een verminderd bewustzijn hebben, traag ademhalen of een onregelmatige of nauwelijks voelbare hartslag hebben moet de hulpverlener alles proberen om verdere afkoeling te voorkomen. Voorkomen van onderkoeling doet men door de drenkeling uit de wind te leggen en zo snel mogelijk in een beschutte ruimte uit te kleden, af te drogen en met goed isolerend materiaal toe te dekken. Door een drenkeling goed geisoleerd in te pakken zal de temperatuur vanzelf stijgen. Aanvullende therapieën kunnen meestal pas in het ziekenhuis gestart worden en betreffen verwarmde infuusvloeistoffen, verwarmde beademingslucht, lavage
van de lichaamsholten met verwarmde vloeistoffen, of opwarmen door middel van een nierdialyse apparaat of hart-long machine. Besluitvorming rond de keuze van het ziekenhuis Na een verdrinking kan in tweede instantie een Adult Respiratory Distress Syndrome ontstaan ten gevolge van de longbeschadigingen. Ook kan onderkoeling tot een groot aantal ernstige complicaties leiden. Om deze complicaties goed te kunnen behandelen dienen alle drenkelingen vervoerd te worden naar ziekenhuizen met een Intensive Care afdeling. In geval van een circulatiestilstand bij een ernstig onderkoelde drenkeling is verwijzing naar een centrum met hartlong machine aangewezen. Men dient er overigens rekening mee te houden dat het in het algemeen dertig tot zestig minuten duurt voor een dergelijk apparaat klaar is om gebruikt te worden. Besluitvorming rond begin en einde van reanimatie Naar mate de drenkeling ouder is, het water warmer en als de drenkeling inspanningen verricht heeft om zich te redden is de overlevingstijd onder water korter. Ook in geval van akute ziekten of verwondingen vermindert de overlevingstijd onder water. In het algemeen mag men er echter van uitgaan dat de overlevingskansen goed zijn bij een onderdompeling tot 10 minuten en dat een onderdompeling langer dan 60 minuten niet overleefd wordt. Een drenkeling mag pas dood verklaard worden wanneer hij bij een temperatuur tussen 33 en 35 C nog geen hartactiviteit vertoont. De meest betrouwbare werkwijze om de dood vast te stellen is om dit in het ziekenhuis te doen. Hulpverleners mogen dus niet ter plaatse van de redding opgeven. Kan de hulpverlening aan drenkelingen nog beter ? De eerste tien minuten na een verdrinking en het eerste half uur na de redding zijn uiterst belangrijk. Aangezien het erg vaak voorkomt dat burgers aarzelen om een drenkeling te redden, zou men professionele hulpverleners zoveel mogelijk moeten trainen in het redden van drenkelingen. Reddingsmiddelen als de uiterst nuttige en goedkope reddingsklos zouden in hulpverleningsvoertuigen aanwezig moeten zijn. Naast training is een goede samenwerking tussen de diverse diensten noodzakelijk en men zou kunnen overwegen om speciale multidisciplinaire waterreddingsgroepen samen te laten optreden in steden of regio’s waar dit zinvol is. Zeker nu het steeds meer voorkomt dat auto’s in zijn geheel uit het water gehaald moeten worden voordat het slachtoffer eruitgehaald kan worden, is een gecoördineerde aanpak wenselijk. In dergelijke situaties dienen brandweerduikers en ambulancepersoneel van elkaars werkwijze en (on)mogelijkheden op de hoogte te zijn. Extra materiaal in de vorm van hypothermiebrancards en standarisatie van zuurstofapparatuur zal de kwaliteit van hulpverlening ook ten goede komen. Daarnaast lijkt het zinvol dat de belangrijkste organisaties in de extramurale hulpverleningsketen (Het Oranje Kruis, NIBRA en SOSA) op dezelfde wijze de leerstof samenstellen. Wat de medische benadering betreft is er op dit moment vooral behoefte aan gedegen wetenschappelijk onderzoek om vragen te beantwoorden over de betrouwbaarheid van de diagnostiek, de beste opwarmtechnieken, het voorkomen van hersenbeschadiging door zuurstofgebrek en prognostische indicatoren. Het is te verwachten dat gegevens over reddingen welke uitgevoerd worden door brandweerduikers hierbij ook een belangrijke rol kunnen spelen
