VŠEOBECNÉ ZÁSADY PRE OŠETRENIE PACIENTOV S ŤAŽKÝM ÚRAZOM
spracoval:
MUDr. Adriana Kilianová
posúdil:
MUDr. Marián Maďar
formálne spracovanie:
MUDr. Eva Havlíková, PhD.
schválil:
MUDr. Jozef Karaš, MPH.
© ETC Falck Záchranná, a.s. 2011
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
1/7
Definícia: Polytrauma je poranenie viacerých častí tela alebo viacerých orgánových systémov, pričom aspoň jedno je život ohrozujúce.. Ťažké úrazy (polytraumy) sú najčastejšou príčinou úmrtia v populácii do 40 rokov. Limitujúcim faktorom z hľadiska prežitia je pritom skoré a kvalitné ošetrenie, hlavne zastavenie krvácania a stabilizácia vitálnych funkcií.
1 ANATÓMIA, ETIOLÓGIA, PATOFYZIOLÓGIA Riziko úmrtia pri úrazových dejoch má tri vrcholy: • v prvých minútach po zranení následkom neurologického a cievneho poškodenia asi 50 %, • počas „zlatej hodiny“ následkom intrakraniálneho krvácania, veľkého poranenia hrudníka a brucha asi 30 %, • v priebehu dní a týždňov na multiorgánové zlyhanie asi 20 %. Vnútorné krvácanie môže byť dlho maskované, niekedy až tak, že postihnutý po orientačnom vyšetrení odíde domov, aby ho po pár hodinách našli príbuzní mŕtveho. Je dôležité len na základe mechanizmu úrazu predpokladať poranenia, ktoré sa v prednemocničnej fáze nedajú diagnostikovať a postihnutého odoslať na sledovanie. V jednotlivých etapách je potrebné postupovať predovšetkým účelne, tj. robiť len tie výkony, ktoré sú v danom čase a na danom mieste pre pacienta prospešné. V súčasnosti ako jediný faktor, ktorý dokázateľne zvyšuje nádej na prežitie pacienta s polytraumou, je doba od úrazu po odovzdanie pacienta do špecializovaného centra (traumacentra). Za vitálne dôležité sa považuje samozrejme aj vykonanie základných, život zachraňujúcich výkonov, tj. zabezpečenie a udržanie dostatočnej ventilácie a zastavenie závažného krvácania. Systém „stay and play“ na mieste úrazu s maximálnou možnou starostlivosťou je už opustený. V „zlatej hodine“ by mal byť pacient odovzdaný na mieste definitívneho ošetrenia. Predlžovanie času medzi úrazom a odovzdaním je dokázaný faktor, ktorý zhoršuje prognózu pacientov. 2 KLINICKÝ OBRAZ 2.1 ANAMNESTICKÉ ÚDAJE Zistiť anamnézu u pacienta s polytraumou je častokrát pre poruchu vedomia nemožné, musíme sa spoliehať na okolie a svedkov. Pýtame sa vždy na mechanizmus úrazu, pretože ten je určujúci pre predpoklad vnútorných poranení (napr. vodič auta pri náraze o volant môže mať zlomeniny rebier, kontúziu srdca a plúc, pri skoku do plytkej vody predpokladáme zlomeninu krčnej chrbtice). Prvotne je dôležité adekvátne ošetriť a vystabilizovať pacienta, anamnézu zisťujeme pri druhotnom vyšetrení (AMPLE). 2.2 OBJEKTÍVNE VYŠETRENIE Prvotné vyšetrenie ABCDE Druhotné vyšetrenie + AMPLE
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
2/7
2.3 POZNÁMKY Dilema, s ktorou sa stretávajú záchranári pri hypovolemickom pacientovi je nasledujúca: - podanie tekutín môže viesť k zdržaniu transportu a k riziku zvýšenia krvných strát, - nepodanie tekutín môže viesť k orgánovej ischémii, k prehlbovaniu šoku a k úmrtiu pri hypovolémii. •
•
•
Už v roku 1918 sa vo svojej práci Cannon zaoberá s touto dilemou. Napísal, že napríklad agresívne náhrady u penetrujúcich traumat vedú k zhoršeniu osudov pacientov v porovnaní so skupinou, v ktorej neboli podávané infúzie. Nadšenie pre agresívne objemové náhrady pravdepodobne vychádzali z 2 experimentálných prác Wiggersa z rokov 1950 a 1960, kedy sa pokusy robili na ošípaných, modelovali definovanú krvnú stratu a masívne náhrady viedli k lepším výsledkom. Problém je však v tom, že v oboch štúdiách bola navodená umelá krvná strata kanylou, potom bolo krvácanie zastavené (kanyla uzavretá) a až potom boli podávané náhrady. Takže nebola modelovaná skutočná dynamika procesov, ako je vplyv roztokov na zrážanlivosť krvi a vplyv vzostupu systémového tlaku na už vytvorené tromby. Novšie práce všeobecne dochádzajú k záverom – pokiaľ sú tekutiny podávané pred zastavením krvácania, dochádza k zvýšeniu mortality. Zdá sa, že optimálny prístup predstavuje „permisívna hypotenzia“, udržovanie tlaku v hodnotách nižších, ako obvykle, ale ešte dostatočných pre udržanie orgánovej perfúzie.
Odporúčania z implementačného kongresu ERC 2011, Valleta, Malta • tam, kde je krvácanie možné kontrolovať (t.j. je možné ho zastaviť) je odporúčané podávanie tekutín - jednoznačne kryštaloidov, • tam, kde krvácanie nie je možné kontrolovať (napr. vnútrobrušné krvácanie) je podávanie veľkých objemov neodporúčané.
3. DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA Diagnóza polytraumy býva pomerne jasná, je potrebné si ujasniť už na mieste, či sa jedná o poranenia viacerých systémov. 4. PREDNEMOCNIČNÁ STAROSTLIVOSŤ 4.1 Anamnéza: Mechanizmus úrazu, okolnosti úrazu, stav pacienta po úraze do príchodu ZS. Ak je to možné, zistíme osobnú anamnézu, užívané lieky, alergie. (AMPLE). Všímajte si prostredie, v ktorom k úrazu došlo – možnosť kontaminácie – chemické látky.. 4.2 Objektívne vyšetrenie
Prvotné vyšetrenie = ABCDE Postup označovaný ako ATLS (Advanced Trauma Life Support – rozšírená resuscitácia pri úrazoch) podľa schémy ABCDE: A – airways a backbone B – breathing C – circulation
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
3/7
D – dysfunction CNS E – exposure A. Dýchacie cesty a krčná chrbtica • Podľa mechanizmu úrazu treba predpokladať poranenie krčnej chrbtice, imobilizovať krk dlahou alebo improvizovane až do rtg vyšetrenia chrbtice, • zaistiť oxygenáciu: o rozprávajúci pacient má priechodné dýchacie cesty, o ak dýchacie cesty nie sú voľné, zakloniť hlavu, predsunúť čeľusť a podať kyslík maskou, o prehĺtací reflex neprítomný – zaviesť ústny vzduchovod a podať kyslík maskou, o nereaguje na bolestivé podnety, rozsiahle poranenie tváre a/alebo GCS ≤ 8 (bez reakcie na bolestivé podnety) – tracheálna intubácia po sedácii, analgézii a relaxácii (vyžaduje nácvik a udržiavanie zručnosti), v núdzi aspoň riadená ventilácia cez masku, o nemožnosť intubovať – krikotómia (minitracheotómia). B. Dýchanie • skontrolovať frekvenciu a hĺbku dýchania, polohu trachey, zapájanie pomocných dýchacích svalov, prítomnosť podkožného emfyzému, prejavy nestabilného hrudníka, • nájsť otvorené poranenie hrudníka – utesniť polopriedušným obväzom, • zistiť prítomnosť tenzného pneumotoraxu – evakuácia punkciou v 2. medzirebrí v strednej klavikulárnej čiare. C. Krvný obeh a kontrola krvácania • zastavenie vonkajšieho krvácania, kalkulácia skrytého krvácania (fr. humeru 800 ml, femuru 2000 ml, panvy 3000 ml), • kontrola a monitoring cirkulácie (TK, P, SpO2, EKG, kapilárny návrat, náplň jugulárnych vén). Pri tupých poraneniach hrudníka môže byť zároveň prítomný hypovolemický šok aj kardiálne zlyhávanie. Pri šoku sú krčné žily kolabované, pri zlyhávaní je náplň zvýšená. • zaistiť prístup do žily (optimálne dva plastikové žilové periférne katétre), • tekutiny i. v.: kryštaloidy, napr. 0,9 % NaCl alebo Ringerov roztok u detí 20, u dospelých 20–30 ml/kg, koloidy 10–20 ml/kg). Kapilárny návrat na nechtovom lôžku > 2 s signalizuje šok. Orientačné meranie TK bez tlakomera: pri poklese TKsyst pod 80 mmHg nie je hmatateľný pulz na a. radialis, pri poklese pod 70 na a. femoralis a pri poklese TKsyst pod 60 mmHg nie je hmatateľný pulz na a.carotis, o zabezpečenie centrálneho venózneho vstupu nie je indikované v prednemocničnej starostlivosti, o od agresívnej objemovej náhrady na základe štúdií podľa zásad „ evidencebased medicine“ (EBM, medicíny založenej na dôkazoch) bolo upustené – masívne tekutinové náhrady v prednemocničnej starostlivosti nie sú indikované, sú efektívne až po chirurgickom zastavení krvácania! • protišoková poloha: má opodstatnenie aj v rámci zdravotníckej pomoci, pretože takmer okamžite zmobilizuje približne 800 ml krvi zo svalstva dolných končatín, • tekutinovú liečbu začneme čo najskôr, ešte pred poklesom TK. Ak klesne systolický tlak krvi o 15 % oproti pokojovému (zo 120 na 100, alebo zo 160 na 140 torr) znamená to 20–25 % deficit objemu cirkulujúcej krvi, t. j. 40–50 % pokles srdcového výdaja, t. j. 50–60 % pokles cerebrálnej oxygenácie. • väčšina pacientov má aj ďalšie poranenia, v prvej fáze má prednosť stabilizácia dýchacích ciest, dýchania a cirkulácie. Zaistenie dýchacích ciest odsávaním musí byť v neutrálnej polohe, často stačí predsunutie čeľuste a ústny vzduchovod. Urgentná
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
4/7
intubácia, ak je potrebná, sa nesmie odkladať pre nestabilitu (podozrenie na poranenie stavcov) chrbtice. D. Poruchy funkcie CNS • Zhodnotiť stav vedomia: • orientačné neurologické vyšetrenie: o pohyby, svalová sila a citlivosť končatín, veľkosť zreníc, izokória, fotoreakcia, postavenie očných bulbov • liečba kranio-cerebrálneho poranenia: o udržať TKsyst > 90 torr, SpO2 > 92 % o riadená ventilácia o pri anizokórii > 1 mm = hyperventilácia o diuretiká (pri príznakoch edému mozgu) •
Príznaky poškodenia CNS: o intrakraniálny hematóm – poruchy vedomia, širšia zrenica na strane hematómu, kontralaterálna paréza končatín, zvýšený intrakraniálny tlak (IKT) – GCS < 8, spomalená až žiadna fotoreakcia, nepravidelné dýchanie, zvýšený TK, bradykardia. IKT zvyšujú: bolesť, plný močový mechúr, teplota, hyperglykémia, hypoxia, hypertenzia. Ak je pri hypovolemickom šoku s hypotenziou prítomná relatívna alebo absolútna bradykardia, je to prognosticky nepriaznivé znamenie (časté u starších ľudí).
E. Obnaženie • Postupne vyzliecť a prehliadnuť pacienta aj z chrbtovej strany, zabrániť hypotermii (termofólia, ohriate infúzie). • Počas prvotného vyšetrenia a resuscitácie musíme rozpoznať a okamžite terapeuticky zasiahnuť pri nasledovných stavoch ohrozujúcich život: tenzný pneumotorax a hemotorax (neprítomné dýchacie šelesty, zhoršovanie respirácie a cirkulácie), prenikajúce poranenie hrudníka (rana na hrudníku, dyspnoe), hemoperikard (paradoxný pulz, prejavy BEA srdca), nestabilný hrudník (zlomeniny rebier na viac ako 2 miestach, paradoxné dýchacie pohyby), ruptúra tracheobronchiálneho stromu (podkožný emfyzém), kardiálne zlyhávanie (zvýšená jugulárna náplň). Prvotné vyšetrenie nezaberie viac ako 1 až 2 minúty.
Druhotné vyšetrenie Pozostáva z anamnézy od zraneného, svedkov, príbuzných a vyšetrenia od „hlavy k pätám“. Anamnéza: Podľa pomôcky AMPLE: Alergie, Medikamenty, Predchorobie, Lačnenie, Etiológia úrazu. Pomôžu stanoviť rozsah skrytých poranení a závažnosť stavu: • alergie, imunizácia proti tetanu, • užívané lieky, • pridružené ochorenia, • posledný príjem jedla, • mechanizmus úrazu.
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
5/7
Vyšetrenie od hlavy k pätám • Hlava: deformity, hematómy a krvácanie, oči: postavenie bulbov, stav zreníc, periorbitálne hematómy, výtok krvi alebo tekutín z uší, nosa a úst. • Krk: rany, podkožný emfyzém, presun trachey, náplň krčných žíl, opozícia šije. • Hrudník: palpácia klavikúl a rebier, predozadný tlak na sternum, pátranie po príznakoch nestabilného hrudníka, auskultácia dýchacích fenoménov a srdcových oziev. • Brucho: rany a prenikajúce poranenia, brušné orgány v rane, prevencia regurgitácie a distenzie žalúdka (sonda). • Končatiny: zmeny sfarbenia, poruchy prekrvenia, poranenia mäkkých častí, deformity a opuchy, periférne pulzácie, symetria pohyblivosti a citlivosti. • Neurologické vyšetrenie: GCS, vyšetrenie vyšších mozgových funkcií, motoriky a citlivosti končatín a reflexov. Počas druhotného vyšetrenia sme pripravení na opakované prvotné vyšetrenie a resuscitáciu. Po skončení druhotného vyšetrenia v každom prípade zopakujeme prvotné vyšetrenie. Trvanie druhotného vyšetrenia v prednemocničnej fáze nezaberie viac ako 3–5 minút pri individuálnom ošetrení
4.3 Liečba a postup 1. STABILIZÁCIA VITÁLNYCH FUNKCIÍ Záchrana života pri mnohopočetných poraneniach vyžaduje ich diagnostiku a stanovenie priorít liečby. V prvých hodinách po úraze neliečime jednotlivé poranenia, ale iba tie stavy, príznaky a diagnózy, ktoré ohrozujú život pacienta: nedostatočnú ventiláciu, veľké krvácanie, poranenia hrudníka ovplyvňujúce kardiálnu a respiračnú funkciu, poranenia lebky, mozgu a krčnej chrbtice. • Absolútnou prioritou je zaistenie dýchacích ciest a dostatočnej ventilácie. • Nemenej dôležité je doplnenie objemu cirkulujúcej krvi kryštaloidnými (prioritne) alebo koloidnými roztokmi (v súčasnosti stále viac prevažujú názory ústupu od koloidov). • Poranenia vedúce ku komplikáciám alebo k strate funkcie, ak by neboli diagnostikované v priebehu prvých hodín po úraze, sú: poškodenie periférnych ciev, poranenia šliach a nervov, poranenia očí a čiastočné amputácie. • Na niekoľko hodín je možné odložiť ošetrenie zavretých zlomenín, vykĺbeniny a poranenia mäkkých častí. 2. POLOHOVANIE PACIENTA Postihnutého v bezvedomí s úrazovou anamnézou ošetrujeme podľa zásady “hýbať s postihnutým čo najmenej”. Ak je potrebné pohnúť s postihnutým pri podozrení na poranenie chrbtice a potrebe ošetrenia stavov ohrozujúcich život (zastavenie dýchania, krvácanie), treba s nim manipulovať tak, ako by bol „z jedného kusa“. Šetrnosť, spoľahlivá imobilizácia a dôslednosť pri vyslobodzovaní, preklade a transporte majú prednosť pred rýchlosťou. Pre polohovanie počas transportu platí: o protišoková poloha pri hypotenzii, o úľavová poloha u pacienta pri vedomí, o polohovanie na boku pri poranení jednej strany hrudníka (na postihnutý bok).
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
6/7
3. SMEROVANIE PACIENTA Transport do spádového traumacentra alebo iného vhodného cieľového zariadenia. Pokiaľ sa významne skráti dlžka transportu, je indikované použitie LZS.
ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY POKORNÝ, J. a kol. Urgentní medicína. Praha : Galén, 2004, 547 s. ISBN 80-7262-259-5. DOBIÁŠ, V. a kol. Prednemocničná urgentná medicína. Martin : Osveta, 2007. 381 s. ISBN 978-80-8063-255-7. DRÁBKOVÁ, J.: Akutní stavy v první linii. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, 1997. 156 s. ISBN 80-7169- 238-7 6. ŠTĚTINA, J. a kol. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha : Grada, 2000. 429 s. ISBN 80-7169-688-9. Resuscitation : European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Editor Jerry Nolan. Vol. 81, no. 10 : Elsevier, 2010. ISSN ISSN 0300-9572. POKORNÝ, J. Lékařská první pomoc. Praha : Galén, 2003. 351 s. ISBN 8072622145.
Všeobecné zásady pri ošetrení pacientov s ťažkým úrazom
7/7
