Laboratórna príručka Príručka obsahuje informácie pre zdravotníckych pracovníkov, pacientov a samoplatcov. Vypracoval: MUDr. Patrik Fiala, PhD., r. 2010
OBSAH 1.
2.
Základné informácie ................................................................................................................................. 2 1.1.
Úvod ..................................................................................................................................................... 2
1.2.
Základné pojmy ................................................................................................................................. 2
1.3.
Výpovedná hodnota .......................................................................................................................... 3
Sprievodný list (žiadanka) na vyšetrenie............................................................................................... 3 2.1. Sprievodný list k zásielke materiálu na histologické vyšetrenie ................................................... 3 2.2. Sprievodný list k zásielke materiálu na cytologické vyšetrenie gynekologického cytosteru .. 4 2.3. Sprievodný list k zásielke materiálu na cytologické vyšetrenie (negynekologické) .................. 4
3.
Požiadavky na urgentné vyšetrenie ....................................................................................................... 5
4.
Požiadavky na konzultačné vyšetrenie ................................................................................................. 5
5.
Požiadavky na manipuláciu s materiálom pre peroperačné vyšetrenie ........................................ 5
6.
Zásady odberu, fixácie a zasielania vzoriek ......................................................................................... 6 6.1.
Bioptický materiál .............................................................................................................................. 6
6.2.
Cytologický materiál .......................................................................................................................... 7
6.2.1. GYNEKOLOGICKÁ CYTOLÓGIA ..................................................................................................... 7 6.2.2. NEGYNEKOLOGICKÁ CYTOLÓGIA ................................................................................................ 8 6.3. Špecifické požiadavky na odber a fixáciu.......................................................................................... 8 6.3.1. BIOPSIA PRSNÍKA ............................................................................................................................ 8 6.3.2. MATERIÁL Z PUNKČNEJ („CORE CUT“) BIOPSIE ......................................................................... 8 6.3.3. RESEKÁT ČREVA............................................................................................................................... 8 6.3.4. INTESTINÁLNA BIOPSIA ................................................................................................................. 9 6.3.5. BIOPSIA KOŽE PRE POTREBY IMUNOFLUORESCENČNÉHO VYŠETRENIA ............................ 9 7.
Chyby pri odbere a manipulácii so vzorkou ......................................................................................... 9 7.1.
Chyby v procese bioptického odberu ............................................................................................ 9
7.2.
Chyby v procese cytologického odberu a spracovania materiálu ......................................... 10
8.
Informácie o transporte materiálu ...................................................................................................... 10
9.
Prípravné postupy ................................................................................................................................... 10 9.1. Príjem vzoriek a sprievodiek, vedenie dokumentácie .................................................................. 10 1
9.2. Postupy pri nesprávnej identifikácii vzorky alebo žiadanky ........................................................ 11 9.3. Postupy pri doručení chybných vzoriek a kritéria na ich odmietnutie ...................................... 11 10.
Vydávanie výsledkov a komunikácia s pracoviskom .................................................................... 11
10.1. Informácie o formách vydávania výsledkov ................................................................................. 11 10.2. Typy nálezov ....................................................................................................................................... 12 10.3. Opakované a dodatočné vyšetrenia .............................................................................................. 12 10.4. Zmeny výsledkov a nálezov ............................................................................................................. 12 10.5. Intervaly od dodania materiálu k vydaniu výsledku ................................................................... 12 10.6. Spôsob riešenia sťažností ................................................................................................................ 12
1. Základné informácie 1.1. Úvod Oddelenie patológie vtedajšej nemocnice pripravilo pre svojich partnerov z nemocnice a odbornej ambulantnej starostlivosti, ale taktiež aj pre ostatných klientov a laickú verejnosť tento manuál s cieľom informovať Vás o rozsahu nami ponúkaných služieb. V tomto manuáli nájdete všeobecné i odborné informácie o prípravných postupoch v prípade, že budete od nás požadovať odpovedajúci servis a informácie o požiadavkách kladených na správny odber materiálu, o zásadách manipulácie s bioptickým a cytologickým materiálom. V tomto manuáli nájdete odpovede na správnu expedíciu materiálu, čo môžete očakávať od bioptického a cytologického vyšetrenia a tiež aj zoznam nami vykonávaných vyšetrovacích metód. Cieľom tejto príručky je dosiahnuť maximálnu efektivitu spolupráce a komunikácie medzi externým a interným zákazníkom a našim oddelením, výsledkom čoho má byť hodnotná výpoveď bioptického a cytologického nálezu. 1.2. Základné pojmy Biopsia – „bios“ znamená živý a „opsis“ znamená pozerať. Biopsia teda znamená vyšetrenie biologického materiálu zo živého organizmu – pacienta pomocou mikroskopu. bez ohľadu na spôsob získania biologického materiálu, najúčelnejšie odobraté pre diagnostické účely, alebo odstránené z liečebných príčin, príp. samovoľne odlúčené, vypudené, vyplavené, vypadnuté a pod. Biologický materiál – sú tkanivá, orgány, alebo len ich časti, rôzneho pôvodu a veľkosti bez ohľadu na indikáciu a techniku ich získania alebo odberu, ktoré poskytol pacient za účelom diagnostiky. Bioptické vyšetrenie - je zložitý proces, ktorý začína indikáciou diagnostického odberu alebo operačným výkonom a končí formuláciou výsledkov mikroskopického vyšetrenia.
2
Bioptická vzorka je výrezok z bioptického materiálu (tkanivová vzorka), ako reprezentatívna časť pre bioptické vyšetrenie, z ktorej sa definuje diagnóza. Bioptické tkanivo považujeme za vzácny biologický materiál. Cytológia – „cytos“ znamená bunka a „lógia“ znamená náuka. Cytológia je teda veda o bunke, ktorú patológ – cytológ skúma a hodnotí pomocou mikroskopu. Cytológia znamená vyšetrenie cytologického materiálu, teda jednotlivých buniek, často určitého množstva buniek získaného od pacienta. Bunky k vyšetreniu sa získavajú zotretím z povrchu sliznice - sterom, nasatím injekčnou ihlou, výplachom alebo samovoľným odlúčením alebo odtlačkom. Cytologický materiál sa najčastejšie nanáša na podložné sklíčko – pripraví sa formou náteru. Nakoľko ide často bunky rozptýlené v tekutom médiu biologickej vzorky, je potrebné ich najskôr skoncentrovať – zahustiť pomocou centrifugácie. Cytologický materiál považujeme za vzácny biologický materiál. Fixácia – znamená zaistenie bioptického alebo cytologického materiálu štandardným postupom pred jeho znehodnotením, čím je bežný rozklad, deštrukcia, znehodnotenie najčastejšie vonkajšími fyzikálnymi vplyvmi prostredia. Fixácia sa vykonáva roztokom formaldehydu (formalín, formol). Formol sa používa vo forme 10% roztoku, čo znamená riedenie 1 dielu akéhokoľvek objemového množstva formalínu s 9 dielmi rovnakého objemového množstva vodovodnej vody (riedenie 1:9, nepoužívať destilovanú vodu, ani fyziologický roztok, ani inú tekutinu). 1.3. Výpovedná hodnota Bioptický a cytologický materiál vlastní subjektívnu a objektívna hodnotu, ktorá je definovaná v jej jedinečnosti a neopakovateľnosti, ale aj v spojení s fyzickými i psychickými strasťami pacienta. Výsledok vyšetrenia sa môže spájať u pacienta s obavami alebo nádejou. Na prácu s biologickým materiálom je takto bezprostredne naviazaná právna zodpovednosť zdravotníckeho pracovníka s postupom lege artis. Výpovedná hodnota biopsie alebo cytológie je nenahraditeľná pri riešení elementárnych diagnostických problémoch, vypovedá o reálnom stave chorobného procesu, monitoruje dynamiku chorobného procesu, modeluje liečebnú stratégiu a prognózu, a tak významnou mierou ovplyvňuje komplex liečebno-preventívnej a ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta.
2. Sprievodný list (žiadanka) na vyšetrenie 2.1. Sprievodný list k zásielke materiálu na histologické vyšetrenie Každý materiál doručený na histologické vyšetrenie musí mať vyplnený sprievodný list k zásielke histologického materiálu. Sprievodka musí obsahovať:
meno a priezvisko pacienta,
rodné číslo, príp. dátum narodenia,
kód zdravotnej poisťovne pacienta, príp. informácia o inom spôsobe úhrady, 3
bydlisko pacienta,
identifikácia odosielateľa vzorky (zdravotnícke zariadenie, oddelenie, pracovisko, meno lekára, kód lekára, kód pracoviska)
predmet vyšetrenia
lokalizácia, resp. pôvod vzorky,
klinická diagnóza, príp. kód diagnózy podľa MKCH-10,
stručný klinický priebeh,
predchádzajúce histologické vyšetrenie,
pečiatka a podpis odosielajúceho lekára,
dátum odberu,
druh fixačnej tekutiny,
v prípade rýchlej peroperačnej biopsie telefonický kontakt na oznámenie výsledku,
v prípade urgentného vyšetrenie zreteľné vyznačenie vyšetrenia ako STATIM.
2.2. Sprievodný list k zásielke materiálu na cytologické vyšetrenie gynekologického cytosteru Každý gynekologický cytoster určený na cytologické vyšetrenie musí mať adekvátne vyplnený sprievodný list k zásielke cytologického materiálu. Sprievodka musí obsahovať:
meno a priezvisko pacienta,
rodné číslo, príp. dátum narodenia,
kód zdravotnej poisťovne pacienta, príp. informácia o inom spôsobe úhrady,
bydlisko pacienta,
označenie preparátu a sprievodky pridelené ošetrujúcim lekárom,
identifikácia odosielateľa vzorky (zdravotnícke zariadenie, oddelenie, pracovisko, meno lekára, kód lekára, kód pracoviska),
pečiatka a podpis odosielajúceho lekára,
dátum odberu,
v prípade urgentného vyšetrenie zreteľné vyznačenie vyšetrenia ako STATIM,
prípadné predchádzajúce cytologické alebo histologické vyšetrenia.
Iné, príp. nepovinné údaje:
lokalizácia steru,
posledná menštruácia,
IUD,
hormonálna antikoncepcia,
predchádzajúca konizácia,
gravidita
2.3. Sprievodný list k zásielke materiálu na cytologické vyšetrenie (negynekologické) Každý materiál určený na cytologické vyšetrenie musí mať adekvátne vyplnený sprievodný list k zásielke cytologického materiálu. Sprievodka musí obsahovať:
meno a priezvisko pacienta, 4
rodné číslo, príp. dátum narodenia,
kód zdravotnej poisťovne pacienta, príp. informácia o inom spôsobe úhrady,
bydlisko pacienta,
v prípade hotových náterov
označenie preparátu a sprievodky pridelené ošetrujúcim lekárom,
predmet vyšetrenia
druh odobratého materiálu a spôsob jeho získania,
základné klinické údaje, príp. klinickú diagnózu podľa MKCH-10,
identifikácia odosielateľa vzorky (zdravotnícke zariadenie, oddelenie, pracovisko, meno lekára, kód lekára, kód pracoviska)
pečiatka a podpis odosielajúceho lekára,
dátum odberu,
v prípade urgentného vyšetrenie zreteľné vyznačenie vyšetrenia ako STATIM,
prípadné predchádzajúce cytologické alebo histologické vyšetrenia.
Oddelenie patologickej anatómie NsP Skalica, a.s. neakceptuje ústne požiadavky na bežné vyšetrenie, laboratórium prijme iba riadne označené vzorky so sprievodnou žiadankou.
3. Požiadavky na urgentné vyšetrenie Urgentné vyšetrenie je prednostné vyšetrenie materiálu, ktoré v odôvodnených prípadoch podľa vlastného uváženia vyznačí odosielajúci lekár na rovnakých sprievodkách ako bežné vyšetrenia slovom STATIM a zvýrazní červenou farbou.
4. Požiadavky na konzultačné vyšetrenie Konzultačné vyšetrenie je vyšetrenie histologického materiálu medzi patológmi z rôznych pracovísk. Toto vyšetrenie sa realizuje v ťažkých alebo sporných diagnostických prípadoch alebo na požiadanie klinika. Ku konzultácii sa zasiela:
kópia žiadosti o konzultačné vyšetrenie so všetkými potrebnými údajmi ako pri 2.1.
alebo kópia pôvodnej sprievodky s vyznačeným číslom biopsie, ktoré je identické s číslom na priloženom parafínovom bločku a preparáte
reprezentatívne parafínové bločky
preparáty (počet a typ podľa uváženia odosielajúceho patológa).
5. Požiadavky na manipuláciu s materiálom pre peroperačné vyšetrenie Peroperačné vyšetrenie tkanív metódou rýchlych zmrazovacích rezov sa vykonáva počas pracovnej doby. Týmto spôsobom sa nevyšetruje kostné tkanivo. Zaslanie materiálu na peroperačné vyšetrenie je nutné dopredu telefonicky nahlásiť na kl. 345 alebo 225, príp. niektorému z lekárov pracoviska, najneskôr v deň operácie. Pravidlá: 5
materiál po jeho odbere sanitár okamžite doručí na naše pracovisko,
zasiela sa natívny materiál,
prepravná nádoba je označená identifikačným štítkom s uvedením mena pacienta a rodného čísla, príp. roku narodenia,
Osobitné pravidlá platia v prípadoch peroperačnej biopsie, ktorá sa riadi podľa procesnej ma-py a v takomto prípade byť na prepravnej nádobe s operačným materiálom vyznačené meno pacienta a rodné číslo. Do času dodania originálnej sprievodky, ktorú vypíše operatér bezodkladne po skončení výkonu, vytvorí sa pri prijme vzorky na oddelení patológie duplikát, ktorý sa následne pripojí k dodatočne doručenej originálnej sprievodke. Údaje na sprievodke písané rukou musia byť čitateľné. Na sprievodke musí byť uvedená aj lokalita, z ktorej pochádza materiál a otázka, na ktorú ma vyšetrenie odpovedať. Akékoľvek nezhody v označení nádoby s materiálom a týkajúce sa sprievodky, resp. iné nejasnosti týkajúce sa peroperačného vyšetrenia sa riešia neodkladne telefonicky s operujúcim lekárom. Výsledok peroperačného vyšetrenia oznamuje patológ telefonicky operujúcemu lekárovi. Zvyšok materiálu po spracovaní zmrazovacou technikou je fixovaný v 10% formaldehyde a následne spracovaný klasickým postupom v biopsii.
6. Zásady odberu, fixácie a zasielania vzoriek 6.1. Bioptický materiál Odber tkaniva na histologické vyšetrenie (diagnostické účely) vykonáva vždy lekár na pracoviskách nemocnice alebo pracovisku iného zdravotníckeho zariadenia. Metódy odberu:
operačné metódy (amputácia, resekcia, extirpácia, excízia, reexcízia, probatórna excízia),
probatórna punkcia,
endoskopické odbery,
kyretáž,
samovoľné vylúčenie.
Materiál sa po odbere zasiela na patológiu v takom stave, v akom bol odobratý z organizmu a posiela sa patológovi celý a vždy na jedno pracovisko. Odobratý materiál je v dostatočne veľkej nádobe so širokým hrdlom okamžite fixovaný fixačnou tekutinou tak, aby tekutina mala k materiálu prístup zo všetkých strán a najmenej 10x prevyšovala objem materiálu. Najprv je do transportnej nádoby nutné naliať fixačnú tekutinu a potom vložiť tkanivo! Nefixovaný materiál nesmie prísť do priameho kontaktu s vodou (ani s destilovanou). Voda poškodzuje jemné štruktúry buniek a sťažuje mikroskopické hodnotenie. Ak je potrebné preparát opláchnuť, prebytok vody je nutné odstrániť. To isté platí pre fyziologický roztok. Materiál musí byť hneď po odbere vložený do fixačného roztoku, aby sa zabránilo vysychaniu tkaniva, pri ktorom dochádza k autolýze a poškodeniu, príp. k jeho úplnému znehodnoteniu. 6
Pred doručením do bioptického laboratória nesmie byť materiál mechanicky poškodený a vo fixačnom roztoku je uchovávaný pri izbovej teplote. Materiál sa neskladuje v chladničke, teplý formol rýchlejšie preniká do tkaniva. Každá nádoba s materiálom musí mať štítok s menom a priezviskom pacienta, rodným číslom, príp. rokom narodenia, odosielajúcim oddelením a s označením o aký materiál ide, príp. s označením poradia jednotlivých vzoriek. Tieto údaje musia súhlasiť s údajmi na sprievodnom lístku, ktorý musí byť dodaný ku každému materiálu. Malé vzorky tkaniva – mikrovzorky sa do fixačného roztoku vkladajú priamo alebo sa vložia do fixačného roztoku na papieriku. Drobný bioptický materiál vrstevnatej štruktúry (napr. vzorky sliznice žalúdka a čreva) sa v priebehu fixácie často zdeformujú. Aby nedošlo k zlej orientácii materiálu, je nutné určiť spodinu vzorky a touto spodinou priložiť vzorku na podlož-ku zo savého materiálu (papierik). S týmto papierikom sa vzorka fixuje. Zásah klinika do operačného preparátu sa pripúšťa v prípadoch, keď sa operatér podľa patologického nálezu rozhoduje o ďalšom postupe. Zásah do operačného preparátu je možný aj v prípadoch veľkých operačných materiálov ich úpravou - rozstrihnutie a vyprázdnenie dutého orgánu, narezanie resekátu obličky v sagitálnej rovine, narezanie maternice a pod., čím je možné zlepšiť fixáciu hlbších vrstiev tkanív. Označenie operačných preparátov sa realizuje priamo na operačnej sále a týka sa prevažne diagnosticky významných úsekov operačného preparátu, alebo konkrétneho útvaru, na ktorý chce operatér patológa upozorniť, alebo ide o označenie resekčných plôch, prípadne iných miest pre spoľahlivé posúdenie topografickej orientácie vzorky. Na označenie preparátov je najvhodnejší šicí operačný materiál a označenie operačného preparátu musí byť v zhode s popisom na sprievodke. 6.2. Cytologický materiál 6.2.1. GYNEKOLOGICKÁ CYTOLÓGIA Odber cytologickej vzorky realizuje lekár (gynekológ) najlepšie v prvej polovici menštruačného cyklu. Najdôležitejším miestom odberu je tzv. transformačná zóna a cytoster má obsahovať bunky ektocervixu aj endocervixu. Odber sa uskutočňuje štetcom (brush), špachtľou alebo vatovou štetôčkou. Po odbere sa materiál rozotrie po celej dĺžke podložného skla tak, aby bolo v celom rozsahu pokryté náterom s vynechaním časti na označenie skla. Následne sa ešte vlhký ster okamžite ponorí do fixačného roztoku (40% metanol) alebo sa nastrieka komerčne dostupným cytofixatívnym sprejom. Riadne fixovaná a označená vzorka sa uloží tak, aby nedošlo ku kontaktu so žiadnou chemikáliou, ktorá by mohla ovplyvniť kvalitu a spracovanie vzorky v laboratóriu. Najvhodnejším prepravným prostriedkom pre nátery sú uzatvárateľné prepravné škatuľky a krabičky, v ktorých môžu byť vzorky uložené pri izbovej teplote. Vzorky je nutné do laboratória doručiť a spracovať do 1-2 týždňov. Sklo s náterom a aj sprievodka musia byť označené zhodne. 7
6.2.2. NEGYNEKOLOGICKÁ CYTOLÓGIA Nefixovaný materiál na cytológiu, ktorý je transportovaný v podobe hotových preparátov je uložený v prepravných krabičkách alebo škatuliach tak, aby nedošlo k ich poškodeniu. Materiál musí byť doručený na Oddelenie patologickej anatómie ihneď. Odobraté nefixované tekutiny sa na cytologické vyšetrenie dodávajú v stave v akom boli odobraté. Je nutné ich dopraviť do cytologického laboratória ihneď, pri predpokladanom dlhšom transportnom čase je nutné materiál uchovávať a transportovať v chladničke a doručiť do laboratória v najkratšom možnom termíne. Telové tekutiny pre cytologické spracovanie sa prepravujú v dobre tesniacej skúmavke alebo v dobre tesniacej nádobke v nefixovanom stave. Pred transportom sa cytologický materiál uchováva v chladničke pri teplote do 4°C (nezamrazuje sa!). Transport materiálu odobratého metódou BAL (bronchoalveolárna laváž) a mozgomiechového moku sa realizuje ihneď po odbere. Likvor a BAL sa odoberajú a transportujú v sterilných skúmavkách najneskôr do 30 minút po odbere a sú ihneď spracované. Ku každému materiálu musí byť dodaný vyplnený sprievodný list k zásielke materiálu na cytologické vyšetrenie (2.3). Skúmavka a sprievodka musia byť označené zhodne a spoľahlivú identifikáciu pacienta na sprievodke a vzorke určuje: meno a priezvisko pacienta alebo rok narodenia. V prípade doručených hotových cytologických preparátov musia byť sklo s náterom a aj sprievodka označené zhodne. 6.3. Špecifické požiadavky na odber a fixáciu 6.3.1. BIOPSIA PRSNÍKA Vzorka musí byť kompaktná, bez narezania, aby bolo možné presne sa vyjadriť k okrajom excízie - najvhodnejšie je dodať materiál v jednom celistvom kuse. V prípade, že je materiál rozdelený na viac vzoriek, musia byť jednotlivé vzorky označené s dôrazom na vzájomnú súvislosť a anatomickú topografiu. Pre potreby topografickej orientácie je potrebné excíziu označiť aspoň dvomi stehmi, napr. krátky steh je ventrálny a dlhý steh je laterálny. V prípade že je súčasťou excízie aj ventrálne zachytená koža, postačuje len označenie jedným stehom – napr. laterálny steh. Veľkosť lézie pre peroperačnú biopsiu by nemala byť menšia ako 10mm, čo znamená, že peroperačná biopsia by sa mala realizovať len v prípade veľkosti patologickej lézie cca 6-7mm, kedy je možné jednu polovicu technicky spracovať (zmraziť) a druhú ponechať pre definitívne bioptické spracovanie parafínovým blokom. Peroperačne sa vyšetrujú len hmatné lézie. 6.3.2. MATERIÁL Z PUNKČNEJ („CORE CUT“) BIOPSIE Odoberá sa cca 3-5 valčekov materiálu, ktorý sa následne vloží do skúmavky s formolom. 6.3.3. RESEKÁT ČREVA Resekáty čreva je nutné rozstrihnúť, zbaviť zvyškov stolice a následne vložiť do primeranej veľkej nádoby s dostatočným množstvom fixačného roztoku. 8
6.3.4. INTESTINÁLNA BIOPSIA Odber natívneho materiálu zo sliznice čreva sa vykonáva za účelom enzýmohistochemické-ho vyšetrenia. Natívna vzorka je napnutá na filtračný papierik navlhčený fyziologickým roztokom a bezprostredne po odbere je v prepravnej nádobke (skúmavka, ependorfka) s priloženým zmrazeným chladiacim vrecúškom doručená do laboratópria, kde je zmrazená a ďalej spracovávaná. Aby enzým nezmenil lokalizáciu a účinnosť, odporúča sa hlboké zmrazenie bezprostredne po odbere v tekutom dusíku pri -190 °C a v parách tekutého dusíka doručiť materiál do laboratória na vyšetrenie. Odobratá a doručená može byť vzorka aj v tzv. suchom ľade. Počas transportu musí byť zabezpečená proti rozmrazeniu a uchovávaná pri mínus 20 °C. 6.3.5. BIOPSIA KOŽE PRE POTREBY IMUNOFLUORESCENČNÉHO VYŠETRENIA Odoberá sa natívny materiál. Bezprostredne po odbere sú excízie rýchlo zmrazené v tekutom dusíku (-190 °C) a uchovávané počas transport až do spracovania v zmrazenom stave. Pre vyšetrenie autoprotilátok metódou PIF (priama imunofluorescencia) by vzorka nemala presahovať 5mm. Paralelne sa od vyšetrovaného pacienta odoberie väčšia vzorka kože z okolia odberu natívnej vzorky, ktorá sa zaleje do formalínu za účelom histologického vyšetrenia.
7. Chyby pri odbere a manipulácii so vzorkou 7.1. Chyby v procese bioptického odberu Kvalitná realizácia bioptického odberu je predpokladom spoľahlivej histopatologickej diagnózy. Zle odobraté alebo zmliaždené tkanivo výrazne obmedzuje ale znemožní bioptickú diagnózu, vystavuje pacienta opakovanému zákroku a komplikuje alebo znemožní včasnú adekvátnu terapiu. Najčastejšie chyby v procese bioptického odberu sú:
zbytočne malý objem bioptickej vzorky,
mechanické poškodenie tkaniva nešetrnou manipuláciou,
oneskorené dodanie natívneho materiálu do laboratória,
materiál nie je vložený do fixačného roztoku hneď po odbere – dochádza k nenávratnému poškodeniu tkaniva autolýzou,
zámena fixačného roztoku za iný roztok
použitie malého množstva fixačného roztoku na veľký objem tkaniva,
chýbanie predfixačnej úpravy alebo zlá predfixačná úprava odberu pri zasielaní fixovaného tkaniva,
zlé označenie vzorky stehmi a inými značkami určujúcimi topografiu lézie určenej k cielené-mu bioptickému vyšetreniu,
nedostatočné údaje na sprievodnom liste,
zasielanie rôznych topografických odberov v jednej nádobe,
absencia predchádzajúcej dohody klinika s patológom pri odberoch na špeciálne bioptické vyšetrenia,
9
nevhodné zabezpečenie sprievodných listov pri transporte proti ich znečisteniu formalde- hydom, príp. biologickým materiálom (napr. krvou)
7.2. Chyby v procese cytologického odberu a spracovania materiálu Najčastejšie chyby:
nesprávny odber cytologického materiálu lekárom (klinikom) - materiál neobsahuje bunky z predpokladanej lokalizácie, malé množstvo materiálu (nedostatočná celularita), znehodnotenie materiálu nevhodnou prímesou (napr. krv, nekrotický detritus, hnis),
nesprávna fixácia - chýbajúcou alebo nevhodnou fixáciou dochádza k znehodnoteniu materiálu
kontaminácia čistého podložného skla alebo hotového náteru - podložné sklo, na ktoré sa vzorka nanáša musí byť čisté; v prípade, že sa sklo dostane do styku s akoukoľvek chemikáliou alebo aerosólom používaným v ambulancii, dochádza k rozkladu buniek vplyvom zmeny pH prostredia a náter nie je možné správne zafarbiť a cytologicky vyhodnotiť.
8. Informácie o transporte materiálu Materiál na vyšetrenie je možné do laboratória doručiť osobne, poštou, prepravnou službou, sanitármi alebo prostredníctvom dopravnej zdravotnej služby. Poštou je možné zasielať fixované materiály typu histologický preparát a parafínový bloček. Sérum sa prepravuje v termoboxe. Sanitkou, prepravnou službou alebo sanitárom je možné doručiť akýkoľvek materiál. Za zaistenie bezpečnosti je zodpovedný odosielajúci lekár (vhodný spôsob balenia a označenia, informácie o charaktere materiálu a pod.). Nádoby a skúmavky musia byť zabezpečené voči ich rozbitiu, vyliatiu, poškodeniu a sprievodné listy voči ich znehodnoteniu.
9. Prípravné postupy 9.1. Príjem vzoriek a sprievodiek, vedenie dokumentácie Pracovníčka pri príjme materiálu skontroluje počas preberania materiálu zhodnosť a správnosť údajov na sprievodke a dodanom materiáli, pričom vždy musia súhlasiť minimálne dva znaky: 1. meno a priezvisko pacienta 2. rok narodenia. Po prevzatí materiálu je každému materiálu priradené príslušné poradové číslo, ktoré sa zapíše na sprievodný lístok a aj do príjmovej bioptickej alebo cytologickej knihy a rovnakým číslom je označená nádoba / skúmavka s materiálom a následne aj zhotovené histologické preparáty a parafínové bločky. Pod týmto číslom je materiál ďalej evidovaný, spracovávaný a archivovaný. Vzorky, ktoré sa svojim obsahom alebo identifikáciou odlišujú od požiadaviek pracoviska, môžu byť odmietnuté. 10
Dôvodom na odmietnutie je: 1. Nejasná identifikácia jednotlivých vzoriek 2. Doručenie chybných vzoriek 9.2. Postupy pri nesprávnej identifikácii vzorky alebo žiadanky Nesúlad v základných identifikačných znakoch medzi sprievodkou a materiálom s nutnosťou doplnenia údajov, rieši sa na mieste pri príjme. Neadekvátne vyplnená sprievodka - chýbanie povinných údajov, sa rieši na mieste pri prijme. 9.3. Postupy pri doručení chybných vzoriek a kritéria na ich odmietnutie Materiál je dodaný bez sprievodného lístka - pracovníčka oddelenia pri príjme na základe telefonického dohovoru s ošetrujúcim lekárom, prípadne iným zodpovedným pracovníkom žiada o zaslanie riadne vyplnenej originálnej sprievodky. Sprievodný list je doručený bez materiálu - pracovníčka oddelenia pri príjme odmietne prijatie sprievodky, príp. kontaktuje telefonicky ošetrujúceho lekára a žiada o dodanie chýbajúceho materiálu. Materiál je dodaný v stave, ktorý neumožňuje štandardné spracovanie alebo ho sťažuje:
porušený obal nádoby s materiálom
vyliatie fixačnej tekutiny
rozkladajúci sa materiál
použitie nevhodného alebo žiadneho fixačného roztoku
vyliatie tekutiny určenej na cytologické vyšetrenie
čiastočné alebo úplné rozbitie skla s cytologickým náterom
Po zistení vyššie uvedených skutočností informuje pracovníčka oddelenia o skutočnosti zodpovedajúceho lekára oddelenia, ktorý rozhodne o prípadnom odmietnutí vzorky. Ak je vzorka napriek uvedeným nedostatkom prijatá, vykoná sa o chybách zápis na sprievodný list a aj do príjmovej knihy a lekár túto skutočnosť uvedie do záznamu bioptického / cytologického výsledku.
10.
Vydávanie výsledkov a komunikácia s pracoviskom
10.1. Informácie o formách vydávania výsledkov Výsledky vyšetrení sa žiadateľovi oznamujú písomnou formou, teda tlačou výsledkov vo forme bioptického alebo cytologického nálezu. Výsledky a závery vyšetrení sú zaznamenávané v laboratórnom informačnom systéme a po vytlačení sú kontrolované a podpisované zodpovedným pracovníkom. Hlásenie výsledku bioptického vyšetrenia telefónom sa vykonáva v prípade vyšetrenia peroperačnej biopsie – okamžite po odčítaní preparátu sa telefonicky oznamuje výsledok operatérovi, pričom na sprievodku sa zaznamená čas poskytnutia informácie. Telefonické hlásenie iných výsledkov vykonáva iba lekár v odôvodnených prípadoch (napr. statimové vyšetrenie), pričom o výsledku informuje iba dožadujúceho lekára.
11
Výsledky vyšetrení sa vydávajú pacientovi - samoplátcovi, ktorý si ich prevezme osobne a preukáže sa dokladom totožnosti. O prevzatí výsledku sa vykoná zápis s podpisom pacienta. V žiadnom prípade nie sú výsledky vyšetrení podávané telefonicky. V prípade straty výsledku, alebo dožadovanie sa opakovaného vydania výsledku z akejkoľvek inej príčiny, duplikát sa vydá len na základe písomného dožiadania. 10.2. Typy nálezov Výsledky bioptického alebo cytologického vyšetrenia môžu byť zaslané ako kompletné – t.j. boli vykonané všetky potrebné vyšetrenia s patričným záverom, alebo ako predbežný výsledok v priebehu diagnostického algoritmu, pričom sa označí ako predbežný nález, z ktorého bude zjavný ďalší postup vyšetrenia. Po doplnení všetkých vyšetrení a po stanovení definitívnej diagnózy je vydaný definitívny nález. 10.3. Opakované a dodatočné vyšetrenia Ak neboli vzorka - materiál pri prvotnej analýze spotrebované, je možné realizovať v odôvodnených prípadoch dodatočné vyšetrenia (napr. žiadosť klinického lekára - onkológa). Dodatočné vyšetrenie sa uvádza pod pôvodným nálezom ako Dodatok záveru. 10.4. Zmeny výsledkov a nálezov V prípadoch zistenia hodného zreteľa, že je potrebné pôvodný nález zmeniť, doplniť resp. sa zistí chyba, ponechajú sa v bioptickom / cytologickom náleze pôvodné údaje a v krátkom čase sa nález musí doplniť ďalšími, resp. opravenými údajmi, vrátane dátumu vykonania zmeny s menom lekára, ktorý je za túto zmenu zodpovedný. Výsledky konzultačných vyšetrení a taktiež aj výsledky druhého čítania, sa zapisujú do pôvodného nálezu, vrátane dátumu vykonania zmeny s menom lekára, ktorý túto zmenu vykonal. Opravené a doplnené nálezy sa vydávajú žiadateľovi s označením ako dodatok k záveru. Výsledky konzultačných vyšetrení sa archivujú osobitne. 10.5. Intervaly od dodania materiálu k vydaniu výsledku Výsledky všetkých rutinných vyšetrení sú dodané vždy maximálne do týždňa. Výnimku tvoria vyšetrenia, pri ktorých je spracovanie materiálu časovo náročné (napr. spracovanie kostného materiálu dekalcifikáciou, imunohistochemické analýzy, enzýmohistochemické vyšetrenie) a vyšetrenia neobvyklých nálezov (vyžadujú vyhľadávanie v literatúre, konzultácie a tzv. druhé čítanie). Statimové vyšetrenia sú spracovávané prednostne a výsledky sa môžu oznámiť vopred telefonicky do dvoch dní od odberu materiálu (podľa veľkosti vzorky). 10.6. Spôsob riešenia sťažností
12
Nespokojnosť s výsledkami a činnosťou, ktorú vykonáva naše oddelenie môžu žiadatelia alebo pacienti podávať sťažnosti, príp. aj iné subjekty. Pod sťažnosťou sa rozumie písomné podanie sťažnosti primárovi oddelenia, nám. riad. pre LPS alebo výkonnému riaditeľovi nemocnice alebo ako ústne podanie sťažnosti zaznamenané za účasti svedka u primára oddelenia, nám. riaď. pre LPS alebo u výkonného riaditeľa nemocnice. Za sťažnosť sa považuje obsah týkajúci sa:
priebehu a rozsahu vykonaných alebo vykonávaných laboratórnych vyšetrení,
termínu vykonania vyšetrenia,
výsledku vyšetrenia,
neadekvátneho spôsobu správania sa pracovníkov, ich etiky a morálky, prípadne podozrenia
z nedodržania povinnej mlčanlivosti,
nedodržaním vopred dohodnutých podmienok o vykonanom vyšetrení.
V Skalici 30.11.2010, MUDr. Patrik Fiala, PhD.
13
