1
VÉNÁK BETEGSÉGEI Új mőtéti eljárás: a feltárt mélyvéna védelme külsı PTFE-spirállal Írta: DR. HETÉNYI ANDRÁS
A mélyvénákon végzett beavatkozások (thrombectomia, reconstructio) közben a sebész óhatatlanul megbontja a vénafal és a környezı struktúrák kapcsolatát. Kubik [4], aki részletesen vizsgálta a lágyékszalag alatti terület fasciarétegeit, az artériát és vénát körülvevı közös érhüvelyt és a v. femoralis adventitiáját funkcionális egységgé integráló rostrendszert, hangsúlyozza, hogy a vénafalat kifeszítı kötıszöveti rostokat mőtét közben lehetıleg meg kell kímélni. A mélyvénák collabálnak, ha elvesztik kapcsolatukat a környezı képletekkel. A véna összeesése, vagy - thrombectomia után nem ritka - külsı compressiója vénás pangáshoz, rethrombosishoz vezethet. Beteganyag és módszer 1986-1993 között 160 iliofemoralis thrombectomiát végeztünk. A mőtétek után készült ellenırzı phlebographiák igazolták, hogy a korai postoperatív szakban akkor is fennállhat a lágyéki területen vénacollapsus vagy külsı compressió, ha a klinikai tünetek kedvezı változása alapján a mőtétet sikeresnek ítéljük (1. ábra).
1/a. ábra Ascendáló iliofemoralis mélyvénás thrombosis phlebographiás képe. A v. femoralis communist az iliacaba terjedı friss thrombus tölti ki. Három éve kezdtünk ezért PTFE-spirált használni a kipreparált vénaszakasz külsı védelmére. A rugalmas, 2 mm széles, 1 mm vastag anyagot a vénás reconstructiós mőtéteknél használt 16-19 mm átmérıjő, spirállal erısített IMP-RA-prothesisek külsı felszínérıl fejtettük le. Az eljárást 13 mőtétnél alkalmaztuk lágyéki, 3 esetben az adductor-csatorna területén végzett behatolás kapcsán.
2
1/b. ábra Thrombectomia utáni phlebographia. A v. femoralis communis átjárható, de beszőkült. A v. femoralis superficialisból nem sikerült eltávolítani a szervült thrombust. A vénás thrombectomiát befejezve a PTFE-spirált dissector segítségével húzzuk át a véna alatt, és a kipreparált szakasz köré fektetjük. Az anyag atraumatikus tővel átölthetı és gond nélkül rögzíthetı több ponton a véna adventitiájához. A fixáló öltéseket minden meneten az elülsı, a medialis és a lateralis falon helyezzük el. A spirált alkotó PTFE-húrt nem fektetjük szorosan a vénára. A felfüggesztés a vénacollapsus lehetıségét gátolja meg, a rugalmas spirál pedig védi a vénát a külsı compressió ellen, ugyanakkor nem sérti azt a csípı flexiójakor sem (2. ábra).
2. ábra A v. femoralis communis köré fektetett rugalmas PTFE spirál.
3 Eredmények A beavatkozás rovására írható szövıdményt nem észleltünk. A mővelet a mőtét idejét néhány perccel nyújtja meg. Rethrombosis egy alkalommal, egy femoropoplitealis thrombectomiát követıen fordult elı. Megbeszélés A lágyékszalag alatt végzett vénás thrombectomiák közben a lehetı legkisebb szöveti traumát okozó kíméletes preparálásra kell törekedni. A vénatörzset csak olyan mértékben járjuk körbe, amennyire az egyes ágak kirekesztéséhez feltétlenül szükséges. A venotomiát lehetıleg a v. profunda femoris és superficialis összefolyásától proximalisan végezzük, ahol legnagyobb a vér áramlási sebessége [1, 3, 6]. Bármilyen óvatosan dolgozunk, az egyesülı vénatörzsek kirekesztéséhez és a venotomiához szabaddá kell tenni az ér elülsı felszínét - ezzel a manıverrel viszont a felfüggesztı rostrendszer legfontosabb elemeit roncsoljuk. Elıfordul, hogy preparálás közben sérülnek a mellékágak, és a feltárást ki kell terjeszteni. Nem ritka, hogy a thrombus egy része a v. femoralis communis falához tapad, ezért hosszanti venotomiát, endophlebectomiát, esetleg foltplasztikát kell végezni. A traumás esetek rekonstrukciója csak kiterjesztett feltárásból végezhetı el. A szabadon transzplantált vénáknak nincs természetes kapcsolata a környezı képletekkel. Végül, de nem utolsósorban, vénás thrombectomia után nem ritka a nyirokútsérülés miatt kialakuló átmeneti lymphorrhoea és a kötelezı anticoagulans kezelés szövıdményeként jelentkezı lokális szöveti bevérzés vagy haemotóma - mindezek a véna compressióját okozhatják. E problémák megoldására már a század elején történtek kísérletek. Jensen 1903ban a vénafal körkörös varratsorát fémgyőrőre csomózta [5], A felfüggesztett varratsor technikáját késıbb Kunlin [5] fejlesztette tovább, aki a fémgyőrőt két támasztékkal rögzítette a véna falához, hogy megakadályozza az elmozdulását. Brunner [3] a lágyékszalaghoz fixált dróthurokkal (Pegazus-Ring) akadályozta meg a sérült véna ellátás utáni compressióját. A szabad transplantatumok külsı védelme (Dacron vagy PTFE protézissel) szintén ismert eljárás. A spirál fölhelyezését rutinszerően alkalmazzuk a következı esetekben:
4
3/a ábra. Lágyéki sérvmőtétet követıen kialakult iliofemoralis mélyvénás thrombosis phlebographiás Képe. A. v. femoralis communisban a trombus már szervült volt. • •
• •
ha a thrombectomia kapcsán szélesebb feltárásra, hosszanti venotomiára, endophlebectomiára, foltplasztikára kényszerülünk (3. ábra), ascendáló típusú iliofemoralis phlebothrombosis mőtéti megoldásakor, amikor a beáramlás a v. femoralis superficialisban visszamaradt, szervült thrombus miatt a kívántnál gyengébb, vénasérülések ellátásakor, szabad transplantatumok védelmére.
3/b ábra Trombectomia utáni plebographia. A PTFE spirállal védett v. femoralis
5 communist a kialakult seroma medial felé dislocálja, de a véna normális tágasságú. Ha nem arteriovenosus sönttel fejezzük be a vénás thrombectomiát, akkor az elıre nem látható nyirok- vagy vérömleny külsı compressiós hatásának elkerülése érdekében minden estben alkalmazható a spirál-védelem. Ha a mőtét végén AVfistula készül, akkor a vénás áramlás sebessége és a vénában uralkodó nyomás kellı védelmet nyújt a korai reocclusio ellen. Irodalom 1. Acsády Gy., Nemes A., Szabolcs Z. et al.: Az akut medencevéna thrombosis sebészi kezelése. Magyar Sebészet 40: 43-49. (1987) 2. Brunner, U.: Chirurgie der akutén Femoroiliakal-venenthrombose. In: May, R.: Chirurgie der Bein- und Becken-venen. Thieme, 115-134. (1974) 3. Brunner, U., Bronz, G., Mahler, F.: Rekonstruktive Venenchirurgie in der Leistengegend. Aktuelle Probleme der Angiologie. Das Becken. 182-193. (1991) 4. Kubik, S., May, R.: Das Becken. 51-66. (1991) 5. Kunlin, J., Kunlin, A.: Experimentelle Venenchirurgie. In: May, R.: Chirurgie der Bein- und Beckenvenen. Thieme, 38^6. (1974) 6. Stiegler, H" Sunder-Plassmann, L.: Akuté Vershlüsse der Venen (untere und obere Extremitaten). In: Kirschner- sche Operationslehre. Gefasschirurgie. Springer, 740- 750. (1987) Dr. Hetényi András Országos Kardiológiai Intézet 1096 Budapest, Haller u. 29.
Érbetegségek: 1994/2. 7-10. oldal
