Veiligheidsmanagement. Systeemhandboek... Versie 0.1

Veiligheidsmanagement Systeemhandboek ............

Versie 0.1

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek

Revisietabel

Versie

Effectieve datum

Veranderingen

0

2


Index Revisietabel ........................................................................................................................ 2 Index................................................................................................................................. 3 Lijst met afkortingen............................................................................................................ 4 Veiligheidsbeleidsverklaring .................................................................................................. 6 Veiligheidsdoelen ................................................................................................................ 7 Organisatie......................................................................................................................... 8 Organogram.................................................................................................................... 8 Functiebeschrijvingen ....................................................................................................... 8 Voorzitter bestuur/Eigenaar ........................................................................................... 8 Veiligheidsmanager....................................................................................................... 8 Instructeur .................................................................................................................. 9 Leden ......................................................................................................................... 9 Veiligheidsmanagementvergaderingen ................................................................................ 9 Voorvalmanagement en onderzoek .......................................................................................10 Te melden voorvallen: .....................................................................................................10 Risico management ............................................................................................................12 Manier 1 ........................................................................................................................12 Manier 2 ........................................................................................................................12 Manier 3 ........................................................................................................................14 Safety Assurance ...............................................................................................................15 Mitigerende maatregelen .................................................................................................15 Jaarlijkse toetsing........................................................................................................15 Behalen van de doelen ....................................................................................................15 Veiligheidstraining ..............................................................................................................16 Voorzitter bestuur, bestuur en eigenaar .............................................................................16 Veiligheidsmanager en ander veiligheidspersoneel ..............................................................16 Instructeurs en vliegend personeel....................................................................................17 Leden, studenten etc.......................................................................................................17 Veiligheidspromotie ............................................................................................................17 Doel ..............................................................................................................................17 Middel ...........................................................................................................................17 Bijlagen ............................................................................................................................18

3


Lijst met afkortingen BR

Bevindingenregister

GRF

Gevarenregistratieformulier

GR

Gevarenregister

SMS

Veiligheidsmanagement systeem (Eng.)

VM

Veiligheidsmanager

VMS

Veiligheidsmanagement systeem

VMSH


VRF

Voorvalregistratieformulier

VR

Voorvalregister

4

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Lijst met definities Gevaar

Een conditie die of een object dat kan zorgen voor letsel, schade aan materiaal en voorwerpen, de verwoesting van materiaal en voorwerpen of de reductie van de bruikbaarheid van materiaal en voorwerpen.

Mitigerende maatregelen

Maatregelen genomen om het risico van de gevolgen van een geïdentificeerd gevaar te beperken.

Risicomanagement

Het identificeren van gevaren, het kwantificeren van risico’s en het vaststellen van mitigerende maatregelen die tot doel hebben het risico terug te brengen naar een zo laag mogelijk, acceptabel niveau.

Veiligheidsbeleidsverklaring

Document waarin het veiligheidsbeleid van de organisatie wordt uiteengezet. Deze verklaring is bekend bij iedereen die tot deze organisatie behoort en is ondertekend door de voorzitter/eigenaar /CEO.

Veiligheidsmanagementsysteem

Een systematische, proactieve aanpak van het managen van de veiligheid, inclusief de noodzakelijke organisatiestructuren, verantwoordelijkheden, procedures en beleid

5


Voorbeeld: Veiligheidsbeleidsverklaring

.......streeft ernaar om onze luchtvaartactiviteiten zo veilig mogelijk te laten verlopen. Dat wil zeggen dat wij vliegen met luchtwaardige luchtvaartuigen (helikopters, micro light aeroplanes, ballonnen etc), bestuurd door competente vliegers na een goede vluchtvoorbereiding. Verder zullen wij alle op ons van toepassing zijnde regelgeving naleven en de risico´s die inherent zijn aan vliegen zo veel mogelijk inperken. Ons streven is dan ook:  Geen ongelukken, en daarom stimuleren wij  het vergroten van de kennis over veilige vluchtuitvoering bij onze klanten, leden, en medewerkers,  een omgeving waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is. Om dit te bereiken zetten wij alle benodigde middelen in. Hiertoe behoort het introduceren en hanteren van een veiligheidsmanagement systeem. Dit houdt in dat wij ons systematisch en voortdurend verbeteren op het gebied van de veiligheid. Wij hebben hiertoe een Veiligheidsmanager aangesteld die het Veiligheidsmanagementsysteem implementeert en onderhoudt. Een belangrijk onderdeel van een veiligheidsmanagement systeem is het hebben van de juiste cultuur binnen onze organisatie. Wij creëren een cultuur waarbij het leren van voorvallen centraal staat en het eerlijk erkennen van fouten gezien wordt als een kans om te leren en als mogelijkheid om de veiligheid van onze luchtvaartactiviteiten te vergroten. Bij het onderzoeken van voorvallen staat dan ook het identificeren van de oorzaak van het voorval centraal en niet het individu. Zo kunnen wij iets aan de oorzaak doen en zal hetzelfde voorval niet nog eens gebeuren. De schuldvraag is daarom niet aan de orde, behalve als er sprake is van nalatig en roekeloos gedrag. Wij treden op tegen het moedwillig begaan van overtredingen tegen de (Nederlandse) weten regelgeving en tegen onze eigen regels. Dit ongewenste gedrag tolereren wij niet. Om te kunnen leren van voorvallen is het nodig dat u uw voorvallen aan ons rapporteert. Ook zouden wij u willen vragen geïdentificeerde gevaren te rapporteren. Dat is in ons gezamenlijk belang. Wij vragen dan ook om uw uitdrukkelijke medewerking! Wij garanderen daarbij de anonimiteit van de melder. De resultaten van de onderzoeken naar voorvallen en geïdentificeerde gevaren, plus de maatregelen die wij nemen naar aanleiding hiervan, publiceren wij (op het mededelingenbord, in ons clubblad, op onze website, etc. ) zodat u hier uw voordeel mee kunt doen. De maatregelen genomen naar aanleiding van geïdentificeerde gevaren publiceren wij uiteraard ook. Een veilige omgeving creëer je samen! Ik dank u voor uw medewerking, Het bestuur, Handtekening Dhr. P. Piloot, Voorzitter

6


Veiligheidsdoelen Zoals in de veiligheidsbeleidsverklaring al is gemeld zijn onze doelen: - Geen ongelukken, - Het vergroten van de kennis over veilig opereren bij onze klanten, leden, en personeel en - Het stimuleren van een omgeving waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is. Om dit te bereiken introduceren wij een Veiligheidsmanagementsysteem waarbij wij op systematische wijze gaan werken aan bovenstaand streven en daarmee beogen we een verbetering van de veiligheid. Daar bovenstaand streven een hoog abstractie gehalte heeft, hebben wij praktische indicatoren gedefinieerd en doelen gesteld. Deze doelen dienen behaald te worden binnen de genoemde tijdsgrens. Indicatoren

Doel

VMS ingevoerd

Veiligheidspersoneel aangewezen en taken verdeeld voor maand 2

VMS ingevoerd VMS ingevoerd

Veiligheidsbeleidsverklaring aangepast en verspreid voor maand 2 Voorvalmanagement en onderzoek geïnstalleerd voor maand 4

VMS ingevoerd

VMS handboek aangepast voor maand 6

VMS ingevoerd

Eerste veiligheidsmangementvergadering gehouden voor maand 6

VMS ingevoerd

Iedereen getraind in VMS applicatie voor maand 12

VMS ingevoerd

Eerste Safety Assurance audit uitgevoerd en afgehandeld voor maand 12

VMS ingevoerd

Eerste risicomanagementsessie uitgevoerd en afgehandeld voor maand 12

Voorvalmanagement

Alle voorvallen onderzocht binnen 1 maand na binnenkomst

Voorvalmanagement

Alle resultaten van voorvalonderzoek gepubliceerd binnen 3 maanden na binnenkomst

Risicomanagement

Alle goedgekeurde mitigerende maatregelen zijn ingevoerd binnen de gestelde termijn

Incidenten

Een 10 % reductie in voorvallen in de drie meest gebruikte incidentcategorieën voor maand 24

Gevaren

Een aanzienlijke reductie van het risiconiveau van de top 3 risico’s voor maand 24

7


Organisatie Hier wordt de organisatie beschreven en de functies van de mensen die een rol hebben in het VMS Organogram Voorbeeld:

Voorzitter

Bestuur

Veiligheidsmanager

Instructeurs

Functiebeschrijvingen Voorzitter bestuur/Eigenaar Is ook de voorzitter van de drie maandelijkse VMS vergadering: 

Verantwoordelijk voor de veiligheid van de operatie



Verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van luchtwaardige luchtvaartuigen



Verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van voldoende mankracht en andere middelen om een effectief VMS te bewerkstelligen



Verantwoordelijk voor het beperken van de risico´s inherent aan het vliegen



Verantwoordelijk voor het aansturen van de Veiligheidsmanager



Verantwoordelijk voor het promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de organisatie

Veiligheidsmanager Is ook de Secretaris van de drie maandelijkse VMS vergadering  Verantwoordelijk voor het inrichten van het VMS 

Verantwoordelijk voor het aansturen van het VMS en de verschillende componenten



Verantwoordelijk voor het doen of laten doen van voorvalonderzoek

8

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek 

Verantwoordelijk voor het opstellen van mitigerende maatregelen naar aanleiding van voorvalbevindingen of risico identificatie



Verantwoordelijk voor het onderhouden van de VMS documentatie



Verantwoordelijk voor de agenda en de notulen van de VMS vergadering



Verantwoordelijk voor het onder de aandacht brengen geconstateerde risico´s bij de voorzitter van het bestuur/eigenaar



Verantwoordelijk voor het geven van veiligheidsadvies aan het bestuur/eigenaar



Verantwoordelijk voor het promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de organisatie



Verantwoordelijk voor de communicatie met de organisatie wat betreft veiligheidszaken

Instructeur Is ook lid van de driemaandelijkse VMS vergadering  Verantwoordelijk voor het promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de organisatie en vliegerschap van de leden 

Verantwoordelijk voor het introduceren van het VMS bij ( nieuwe) leden, klanten waarbij de nadruk ligt op het onder de aandacht brengen van de verplichting naar de organisatie toe om voorvallen te rapporteren

Leden Van onze leden verwachten wij dat zij kennis nemen van de veiligheidsmededelingen op het mededelingsbord (clubblad) en dat zij onveilige voorvallen melden door middel van het VRF en gevaren melden door middel van het GRF. Zie ook 'voorvalmeldingen en onderzoek' en ‘risicomanagement manier 3’ verderop in dit hoofdstuk. Verder verwachten wij dat zij zich houden aan de weten regelgeving welke op dat moment van toepassing is en aan de aanvullende regels zoals vastgelegd. Veiligheidsmanagementvergaderingen Het is verplicht voor de leden van de vergadering om VMS vergaderingen bij te wonen. Indien verhinderd laat men dit op tijd weten aan de Secretaris. De vergadering vindt minimaal elke drie maanden plaats. De secretaris stuurt de agenda van de vergadering tijdig naar alle deelnemers samen met de notulen van de vorige vergadering. De notulen van de vergadering bevatten:  Een presentielijst 

De onderwerpen die besproken werden



Oude actiepunten die konden worden afgesloten



Actiepunten die meegenomen worden naar de volgende vergadering en de laatste stand van zaken



Nieuwe actiepunten en de eigenaar van de te nemen actie

De agenda en de notulen worden 5 jaar bewaard.

9


De agenda bestaat ten minste uit: 

Rondvraag of iedereen het eens is de notulen van de vorige keer



De gevaren die zijn geïdentificeerd en de eventueel voorgestelde mitigerende maatregelen



Bespreking van de incidenten die hebben plaatsgevonden en de stand van het onderzoek



De bevindingen naar aanleiding het onderzoek



Een voorstel van de mitigerende maatregelen naar aanleiding van de bevindingen die herhaling van het voorval dienen te voorkomen of de ernst van de uitkomst van een eventueel voorval dienen te verminderen



Geconstateerde negatieve trends en mogelijke mitigerende maatregelen



Bevindingen naar aanleiding van Safety Assurance sessies en mogelijke mitigerende maatregelen

Wie neemt er aan deel en wat is zijn functie: 

De voorzitter of eigenaar van de club of school - Voorzitter vergadering



De VM - Secretaris



Vertegenwoordigers van operationeel personeel/leden

Voorvalmanagement en onderzoek Leden en klanten worden aangespoord om voorvallen te rapporteren. Het formulier dat men hiervoor gebruikt is te vinden in de bijlage. De lijst met de te melden voorvallen kan men hier vinden. Mochten er voorvallen zijn die niet op deze lijst staan maar wel de veiligheid van de operatie bedreigen/mogelijk aantasten verzoeken wij deze voorvallen alsnog te melden. Te melden voorvallen: Vogel/dieraanvaringen Verlies van controle over het luchtvaartuig AIRPROX Luchtruimschending Technische mankementen die ontstaan tijdens de vluchtuitvoering Onwel worden van piloot tijdens vlucht Voorvallen die te maken hebben met “I am safe”situaties

10

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Problemen tijdens de vluchtuitvoering die invloed hebben op de veiligheid van de vlucht Noodlandingen en voorzorgslandingen Landings/taxibaan incursions en excursions Brand of rook aan boord van het luchtvaartuig Foutieve/incorrecte belading (buiten envelop) Noodoproepen (zowel PAN als Mayday calls) Schade aan het luchtvaartuig en/of schade aan anderen door contact met luchtvaartuig Verdwaald Verwondingen (zelf/derden) Foutieve documentatie, procedures etc. Problemen met olie of brandstof Problemen die te maken hebben met de conditie van het vliegveld Voorvallen die hier niet genoemd zijn maar die niettemin impact hebben op de veiligheid Alle invulvelden op het voorvalregistratieformulier (VRF) die van toepassing zijn, zijn verplicht. Echter, het invullen van de naam van de melder is niet verplicht. Het is mogelijk om voorvallen anoniem te rapporteren. Mochten andere gegevens (vliegtuigregistratie, route etc.) op het VRF dan leiden tot identificatie van de melder kunnen deze gegevens ook weggelaten worden. Klanten en leden moeten zich er wel van bewust zijn dat het invullen van alle gegevens het onderzoek aanzienlijk helpen en het onderzoeksresultaat vergroten daar de VM nu verdere details kan vragen aan de melder. De leden of klanten kunnen ingevulde formulieren in de daartoe bestemde afgesloten postbus doen. De VM zal deze postbus regelmatig legen. Het is ook mogelijk om het elektronisch ingevulde formulier per e-mail naar de VM te sturen. De VRF´s worden daarna bijgeschreven in het register en het formulier wordt opgeborgen in een ordner en 5 jaar bewaard. Hierna wordt het onderzoek gestart. Het onderzoek spitst zich toe op de oorzaken van het voorval en de onderliggende gevaren. Het aandeel van de organisatie, de procedures, omgevingsfactoren en het individu worden daarin meegenomen. Het gaat hierbij niet om het vaststellen van de schuldvraag, maar om het identificeren van de onderliggende gevaren. Aan de hand van het onderzoek stelt de VM de bevindingen vast. Deze zijn objectief en komen voort uit het onderzoek. Het onderzoeksrapport kan dan worden opgemaakt door de VM. Aan de hand van het rapport stelt de VM mitigerende maatregelen op. Er kunnen voor elke bevinding en elk geïdentificeerd gevaar één of meerdere mitigerende maatregelen zijn. De VM legt de mitigerende maatregelen ter goedkeuring voor aan de VMS vergadering of voert ze direct in wanneer ze dringend nodig zijn, met instemming van de voorzitter of eigenaar. Wanneer de mitigerende maatregelen zijn goedgekeurd kunnen ze worden ingevoerd. In het hoofdstuk 'Safety Assurance ' is vastgelegd hoe de effectiviteit van de mitigerende maatregelen wordt getoetst. Dit wordt meteen na invoering gedaan en daarna bij elke Safety audit.

11


Risico management De organisatie kent meerdere manieren om risico’s te identificeren. Manier 1 Deze manier is al eerder besproken onder “Voorvalmanagement en onderzoek”. Wanneer personen betrokken zijn bij een voorval, vullen zij een VRF in. De VM zal tijdens het onderzoek zich voornamelijk concentreren op de vraag wat het onderliggende gevaar van dit voorval was. Om het risico dat dit gevaar nogmaals in een voorval resulteert te beperken, zullen de mitigerende maatregelen naar aanleiding van dit voorval zich concentreren op het verkleinen van de kans dat dit nogmaals gebeurt en/of op het verkleinen van het effect van het gevaar. Manier 2 De tweede manier houdt in dat een aantal operationele experts de gevaren identificeren op basis van hun ervaring. Daartoe houdt de organisatie elk jaar, op initiatief van de VM, voor het begin van het jaarlijkse vliegseizoen een bijeenkomst met een aantal (± 4) van de meest ervaren leden en/of instructeurs (experts). Gedurende deze bijeenkomst wordt tijdens een brainstorm sessie de top 3 gevaren geïdentificeerd. Dit gebeurt als volgt: 1. De experts schrijven, ieder voor zich, hun top 3 van mogelijke gevaren op 2. Elk van deze gevaren voorzien zij, op uitgebreide wijze, wederom ieder voor zich, van de meest ernstige, en de meest waarschijnlijke gevolgen 3. Alle gevaren met gevolgen worden verzameld en overeenkomstige gevaren worden samengevoegd 4. De experts beslissen vervolgens samen of de gevolgen die zijn opgeschreven ook daadwerkelijk de meest ernstige, waarschijnlijke gevolgen zijn en daarmee onderzoeken ze alle mogelijke gevolgen 5. Dan wordt gekeken voor elk gevolg hoe groot de kans op deze gebeurtenis is en hoe groot het effect is. Dit wordt wederom door elk van de experts apart gedaan. Vragen die voor het bepalen van het effect gebruik kunnen worden zijn: Hoeveel doden kunnen hierbij vallen, rekening houdend met personeel, passagiers, omstanders etc.? Wat zal de financiële impact zijn? Kan er sprake zijn van schade aan het milieu? Zal er een grote politieke impact zijn of negatieve media aandacht? 6. De volgende tabellen worden hierbij gebruikt:

Kans Vaak Geregeld

Definitie Meerdere keren per seizoen- zekerheid Een paar keer per seizoen/ waarschijnlijk

Soms Zelden

Eén keer per seizoen of per twee seizoenen/mogelijk Niet bekend dat het eerder gebeurd is, één keer in vijf jaar/klein Bijna ondenkbaar dat het ooit zal voorkomen/onwaarschijnlijk Definitie

Zeer zelden Effect

Waarde 5 4 3 2 1 Waarde

12

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Zeer groot Groot Serieus Klein Zeer klein

Materiaal vernietigd, dode(n)

A

Veiligheidsmarges zijn enorm aangetast, ernstige verwondingen, grote schade aan materiaal Veiligheidsmarges zijn aangetast, serieuze incidenten, verwondingen, schade aan materiaal Noodprocedures zijn gebruikt, luchtvaartuiglimitaties zijn overschreden, voorval, veroorzaakt kleine ongemakken in programma Weinig gevolgen

B C D E

7. Vervolgens worden de waardes van de gevolgen bij 'Kans' en 'Effect' vermenigvuldigd en wordt gekeken hoe de uitkomst (het risico) hiervan onderling overeenkomt. Door een discussie tussen de experts wordt gekeken of er overeenstemming kan worden bereikt tussen de verschillende risicogetallen. Als deze overeenkomst is bereikt wordt de volgende tabel gebruikt:

Risico kans

Vaak Geregeld Soms Zelden Zeer zelden

Zeer groot A 5A 4A 3A 2A 1A

Risico consequentie Groot Serieus Klein B C D 5B 5C 5D 4B 4C 4D 3B 3C 3D 2B 2C 2D 1B 1C 1D

Zeer Klein E 5E 4E 3E 2E 1E

8. De uitkomst van de bovenstaande tabel wordt gebruikt als input voor de volgende tabel en wordt gekeken of er maatregelen nodig zijn om het risico te beperken: Uitkomst vermenigvuldiging 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A

2A, 2B, 2C, 3B, 3C, 3D, 4C, 4D, 4E, 5D, 5E

1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 2D, 2E, 3E

Criteria Onacceptabel risico onder de huidige omstandigheden, mitigerende maatregelen zijn nodig om het risico omlaag te brengen Tolereerbaar risico, het bestuur kan verlangen dat (extra) mitigerende maatregelen alsnog nodig zijn. Risico wordt gemonitord op risicogroei Acceptabel risico. Risico wordt gemonitord op risicogroei

13

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek 9. Vervolgens worden alle gevaren met hun gevolgen en risico´s in het gevarenrisico bijgeschreven, zie appendix. De gevaren met het hoogste risico puntenaantal staan bovenaan. 10. Voor de bovenste drie gevaren met de hoogste punten aantallen worden nu mitigerende maatregelen bedacht. Manier 3 Tijdens de dagelijkse operatie kan het zo zijn dat clubleden gevaarlijke situaties opmerken. Deze gevaarlijke situaties hoeven nog geen voorval te hebben veroorzaakt. Die gevaarlijke situaties worden aan de VM gemeld met het gevarenmeldformulier (GMF). De gevaren worden door de veiligheidsmanager beoordeeld; Hij stelt vast of de gemelde gevaren goed verwoord zijn en past dit eventueel aan, daarna doorloopt hij stap 2 t/m 9 voor dit gemelde gevaar. Wanneer dit klaar is, wordt het besproken in de Veiligheidmanagementvergadering. Hier wordt gekeken of alle leden zich kunnen vinden in het risiconiveau, en de mitigerende maatregelen. Ook wordt besproken wat de volgorde van invoering zal zijn voor de mitigerende maatregelen en de tijdslijn voor de invoering.

14


Safety Assurance Mitigerende maatregelen Safety Assurance zal de vraag beantwoorden of de doorgevoerde mitigerende maatregelen werken. Dit zijn de maatregelen die naar aanleiding van een voorval of naar aanleiding van een gevaar identificatiesessie genomen zijn. De vraag die hierbij beantwoord moet worden is of deze maatregelen het eerder vastgestelde risiconiveau naar beneden hebben gebracht. Deze vraag wordt ten eerste gesteld, en wordt beantwoord, kort na invoering van de maatregel. Daarna zal deze vraag jaarlijks terugkerend worden gesteld door de VM. Tijdens deze safety assurance sessies wordt getoetst of de mitigerende maatregel werkt. Dit kan gedaan worden op verschillende manieren en hangt volledig af van de aard van de mitigerende maatregel. De VM kan bijvoorbeeld interviews afnemen, (les)materiaal bekijken, de operatie bekijken etc. Bij grote veranderingen worden de maatregelen ook opnieuw bekeken door de VM om te kijken of de veranderingen invloed hebben op de maatregelen (en daarmee op het risiconiveau van eerder geïdentificeerde gevaren) en welke invloed dit is. Jaarlijkse toetsing Alle eerder ingevoerde maatregelen worden hierbij getoetst. De vragen die beantwoord worden, zijn: - Werken de maatregelen zoals ze behoren te werken? -

Hebben ze nog steeds het beoogde effect op het gevaar?

-

Is het risico dat deze maatregelen beperken nog steeds op hetzelfde niveau?

-

Hebben de maatregelen geen nieuwe gevaren geïntroduceerd?

Als deze vragen niet met Ja beantwoord kunnen worden, wordt een bevinding geschreven. Deze bevinding wordt door de VM aangeboden aan het bestuur/ de eigenaar en deze zal het binnen een vooraf besproken, en vastgelegde tijdsduur oplossen d.m.v. het instellen van mitigerende maatregelen die ook in het bevindingenregister worden opgenomen. De VM bewaakt de uitgezette tijdslijn voor het sluiten van de bevinding (Dit is inclusief de invoering van de mitigerende maatregelen). Behalen van de doelen De tweede manier waarop Safety Assurance wordt toegepast is in het continu monitoren van het behalen van de doelen die de organisatie zich gesteld heeft. De VM bewaakt dat de doelen die gesteld zijn behaald worden. Mocht dit niet het geval zijn, of mocht dit dreigen te gebeuren, zal de VM via het bestuur of eigenaar ingrijpen en er zal een bevinding geschreven worden in het bevindingenregister door de VM. Daarna zullen er mitigerende maatregelen ingevoerd worden, in samenspraak met de verantwoordelijke voor het behalen van het doel, om ervoor te zorgen dat het doel alsnog gehaald wordt. Deze mitigerende maatregelen worden dan in het bevindingenregister bij de bevinding genoteerd.

15

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Veiligheidstraining Voordat mensen actief zijn binnen de organisatie volgen zij eerst een veiligheidstraining. Welke veiligheidstraining zij volgen hangt af van hun functie binnen de organisatie. Verder wordt bijgehouden wie training heeft ontvangen en welke training iedereen heeft ontvangen. Iedereen heeft verantwoordelijkheden binnen het VMS maar het soort training verschilt per groep. De verschillende groepen zijn als volgt te onderscheiden: -

Voorzitter bestuur, bestuur en eigenaar

-

Veiligheidsmanager en ander veiligheidspersoneel

-

Instructeurs en vliegend personeel

-

Leden, studenten etc.

Voorzitter bestuur, bestuur en eigenaar Zij ontvangen een briefing over de volgende onderwerpen:  Het VMS framework 

De verschillende componenten van het VMS van de organisatie



Het Veiligheidsbeleidshandboek van de organisatie



Hun aandeel en verantwoordelijkheden binnen het VMS, de Veiligheidsmanagementvergadering en de veiligheidscultuur van de organisatie

De VM geeft deze briefing aan het begin van het jaarlijkse vliegseizoen. Veiligheidsmanager en ander veiligheidspersoneel Zij ontvangen training in de volgende onderwerpen:  Het VMS framework 

De verschillende componenten van een VMS



Het Veiligheidsbeleidhandboek



De rol van Veiligheidsmanager



Risicomanagement



Gevaaridentificatie



Voorvalonderzoek



Veiligheidscultuur

(Om de benodigde kennis te vergaren zal een externe cursus gevolgd worden.)

16

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Instructeurs en vliegend personeel Zij ontvangen training in de volgende onderwerpen:  Het VMS framework  De verschillende componenten van het VMS van de organisatie  Het Veiligheidsbeleidhandboek van de organisatie  Risicomanagement  Gevaaridentificatie  Veiligheidscultuur Deze VM geeft deze training aan het begin van het jaarlijkse vliegseizoen. Leden, studenten etc. Zij ontvangen een briefing over  Het VMS framework  De verschillende componenten van het VMS van de organisatie  Het Veiligheidsbeleidhandboek van de organisatie  Gevaaridentificatie  Veiligheidscultuur  Te melden voorvallen en gevaren en de te gebruiken formulieren Deze briefing wordt aan het begin van het jaarlijkse vliegseizoen gedaan door de instructeurs of ander vliegend (beroeps) personeel voor bestaande leden. Nieuwe leden krijgen wanneer zij lid worden, voordat zij gaan vliegen, deze briefing. Veiligheidspromotie Doel Het doel van veiligheidspromotie is: - ervoor zorgen dat iedereen op de hoogte is van het VMS - Hiertoe is er niet alleen veiligheidstraining ingesteld. Alle veranderingen in de structuur van het VMS en belangrijke beslissingen genomen in de veiligheidsmanagementvergaderingen worden gecommuniceerd met leden, studenten en instructeurs. - ervoor zorgen dat iedereen op de hoogte is van informatie die van invloed is op de veiligheid - ervoor zorgen dat iedereen weet waarom bepaalde maatregelen genomen zijn - Indien mensen weten dat er door hun melding maatregelen genomen worden zet dit aan tot rapporteren. - ervoor zorgen dat iedereen weet waarom bepaalde veiligheidsprocedures zijn geïntroduceerd of zijn veranderd. - Wanneer mensen de reden kennen van bepaalde veiligheidsprocedures zullen zij eerder geneigd zijn zich aan deze maatregelen te houden. - het overbrengen van interessante informatie over veiligheid. Dit zorgt ervoor dat mensen op de hoogte zijn van veiligheidsinformatie die ze misschien op eigen gelegenheid niet hadden gevonden. Dit zorgt voor een vergroting van het veiligheidsbewustzijn binnen de organisatie. Middel De organisatie gebruikt de veiligheidspagina van de web site/ het veiligheidsmededelingsbord in de gemeenschappelijke ruimte om veiligheidsinformatie

17

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek over te brengen. De organisatie onderscheidt twee soorten veiligheidsinformatie; veiligheidskritische informatie die voor de eerstvolgende vlucht of zo spoedig mogelijk bekend moet zijn en informatie waarbij de tijdsfactor minder kritisch is. Van de leden en klanten wordt verwacht dat zij voor elke vlucht/vliegdag het mededelingsbord of de website bekijken! Veiligheidskritische informatie die voor de eerstvolgende vlucht of zo spoedig mogelijk bekend moet zijn wordt geprint op rood papier en wordt het op het veiligheidsmededelingsbord gehangen gedurende een maand. Na deze maand wordt de informatie in de rode ordner opgeborgen. Het is voor iedereen verplicht, die langer dan drie weken niet aanwezig is geweest, voor de vlucht ,deze ordner door te nemen om zich op de hoogte te stellen van nieuwe veiligheidskritische informatie. Veiligheidskritische informatie die niet meer relevant is wordt uit de ordner verwijderd door de VM. Voorin de ordner is een lijst met alle onderwerpen van de veiligheidskritische informatie opgenomen zodat het duidelijk is of de ordner compleet en volledig is. Informatie waarbij de tijdsfactor minder kritisch is, is ook op het veiligheidsmededelingsbord te vinden. Voorbeelden van veiligheidsinformatie waarbij de tijdsfactor minder kritisch is, zijn: -

Resultaten van voorvallenonderzoek, mitigerende maatregelen, geleerde lessen.

-

Resultaten van gevaarmeldingen, mitigerende maatregelen.

-

Resultaten van gevaaridentificatie sessies.

-

Veranderingen in (Veiligheids)procedures ( niet tijd-kritisch).

-

Veiligheidsbeleidsverklaring.

-

Veiligheidsdoelen.

-

Interessante artikelen uit de bladen.

-

Interessante veiligheidsontwikkelingen op andere velden.

Bijlagen -


-


18


19


20


Bijlagen

21

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Bijlage Veiligheidsbeleidhandboek Algemeen Hoewel een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) niet is vereist voor de kleine, niet commerciële luchtvaart, ziet de Inspectie Verkeer en Waterstaat de invoering van een VMS juist voor deze diverse groep als een waardevolle stap in het verbeteren van de veiligheid. Hiertoe heeft IVW het VMS Light gecreëerd. Het invoeren van VMS Light is op geheel vrijwillige basis. Het Veiligheidsbeleidhandboek is een belangrijke pilaar van het VMS Light. Hierin staan alle componenten van het VMS Light beschreven evenals de processen die deel uitmaken van het VMS Light en de functieomschrijvingen van de betrokken personen. Alle leden, klanten en personeel hebben hierdoor toegang tot deze informatie. Het is de bedoeling dat daar waar puntjes (…..) vermeld zijn in het handboek de eigen naam van de organisatie wordt ingevuld. Ook daar waar ‘school/club’ staat haalt men de niet van toepassing zijnde term weg. Verder is het handboek geschreven aan de hand van ICAO document 9859 “Safety Management Manual” en adresseert het alle componenten van een VMS. Verder houdt het Veiligheidsbeleidhandboek rekening met de EASA CRD 2008-22C en wel de “Requirements for small organizations”. Op de volgende gebieden wijkt het VMS Light af van de EASA CRD : -

-

-

Het handboek bevat geen Emergency Response Plan. Er bestaat namelijk al een “Checklist Calamiteiten” voor de kleine luchtvaart. De AIC-B’s die hierop betrekking hebben zijn bijgesloten en dienen als een verdere leidraad voor het ontwikkelen van een eigen calamiteiten plan of checklist. De link: http://www.civ.zweefportaal.nl/docs/checklist_calamiteiten_civ_vs_1_aug06.pdf EASA CRD 22C beschrijft geen Safety Manager voor kleine organisaties. Toch is hier wel, in lijn met ICAO, voor gekozen om iemand aan te wijzen die zich specifiek bezig houdt met het faciliteren van het VMS Light. EASA CRD 22C beschrijft geen veiligheidsmangementvergadering voor kleine organisaties. IVW heeft er, in lijn met ICAO, wel voor gekozen dit proces te beschrijven om het systematische overleg over veiligheidszaken te bevorderen. EASA CRD 22C beschrijft geen “Management of change” voor kleine organisaties. Dit is dan ook niet in dit systeem verwerkt. EASA CRD 22C schaart het kwaliteitssysteem (Compliance Monitoring) onder het Veiligheidsmanagement systeem. Het VMS Light is alleen ontwikkeld voor het managen van veiligheid en niet van kwaliteit. Veel organisaties hebben al een goedwerkend kwaliteitssysteem. Safety assurance wordt echter wel beschreven volgens ICAO en maakt deel uit van het VMS. Safety Assurance maakt geen deel uit van CRD 22C voor kleine organisaties. De gevaren die het uitbesteden van werk aan derden, bv. onderhoud, oplevert worden niet apart besproken maar zijn een factor die meegenomen moet worden wanneer men het risicomanagement voor de hele organisatie doorloopt.

Bijlage Hoofdstuk 1 Veiligheidsbeleidsverklaring De Veiligheidbeleidsverklaring Het bestuur of de eigenaar zal het veiligheidsbeleid uitzetten. De veiligheidsbeleidsverklaring verwoordt dit beleid naar de klanten, de leden en het personeel. Het complete veiligheidsbeleid wordt beschreven in het Veiligheidsbeleidhandboek. Het bijgevoegde document geeft een blauwdruk voor de veiligheidsbeleidsverklaring.

22

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Overigens kunnen aan dit document ook zaken worden gevoegd die specifiek betrekking hebben op uw club of bedrijf. Zo zal bij een zweefvliegclub de operatie van de lier toegevoegd kunnen worden en bij een ballon de veiligheid van de omstanders bij het opstijgen. Deze aanvullingen mogen echter geen afbreuk doen aan de verklaringen van de blauwdruk. De veiligheidsbeleidsverklaring wordt aan iedereen in de organisatie gecommuniceerd (leden, klanten, gasten en personeel). Dit kan door het document bijvoorbeeld op te hangen in een gemeenschappelijke ruimte. Ook is de verklaring opgenomen in het Veiligheidsmanagement handboek. Verder zal de veiligheidsbeleidsverklaring elke twee jaar opnieuw worden vastgesteld zodat de informatie valide blijft en up-to-date is.

Voorbeeld: Veiligheidbeleidsverklaring .......streeft ernaar om onze luchtvaartactiviteiten zo veilig mogelijk te laten verlopen. Dat wil zeggen dat wij vliegen met luchtwaardige luchtvaartuigen (helikopters, micro light aeroplanes, ballonnen etc), bestuurd door competente vliegers na een goede vluchtvoorbereiding. Verder zullen wij alle op ons van toepassing zijnde regelgeving naleven en de risico´s die inherent zijn aan vliegen zo veel mogelijk inperken. Ons streven is dan ook:  Geen ongelukken, en daarom stimuleren wij  het vergroten van de kennis over veilige vluchtuitvoering bij onze klanten, leden, en medewerkers,  een omgeving waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is. Om dit te bereiken zetten wij alle benodigde middelen in. Hiertoe behoort het introduceren en hanteren van een veiligheidsmanagement systeem. Dit houdt in dat wij ons systematisch en voortdurend verbeteren op het gebied van de veiligheid. Wij hebben hiertoe een Veiligheidsmanager aangesteld die het Veiligheidsmanagementsysteem implementeert en onderhoudt. Een belangrijk onderdeel van een veiligheidsmanagement systeem is het hebben van de juiste cultuur binnen onze organisatie. Wij creëren een cultuur waarbij het leren van voorvallen centraal staat en het eerlijk erkennen van fouten gezien wordt als een kans om te leren en als mogelijkheid om de veiligheid van onze luchtvaartactiviteiten te vergroten. Bij het onderzoeken van voorvallen staat dan ook het identificeren van de oorzaak van het voorval centraal en niet het individu. Zo kunnen wij iets aan de oorzaak doen en zal hetzelfde voorval niet nog eens gebeuren. De schuldvraag is daarom niet aan de orde, behalve als er sprake is van nalatig en roekeloos gedrag. Wij treden op tegen het moedwillig begaan van overtredingen tegen de (Nederlandse) weten regelgeving en tegen onze eigen regels. Dit ongewenste gedrag tolereren wij niet. Om te kunnen leren van voorvallen is het nodig dat u uw voorvallen aan ons rapporteert. Ook zouden wij u willen vragen geïdentificeerde gevaren te rapporteren. Dat is in ons gezamenlijk belang. Wij vragen dan ook om uw uitdrukkelijke medewerking! Wij garanderen daarbij de anonimiteit van de melder. De resultaten van de onderzoeken naar voorvallen en geïdentificeerde gevaren, plus de maatregelen die wij nemen naar aanleiding hiervan, publiceren wij (op het

23

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek mededelingenbord, in ons clubblad, op onze website, etc. ) zodat u hier uw voordeel mee kunt doen. De maatregelen genomen naar aanleiding van geïdentificeerde gevaren publiceren wij uiteraard ook. Een veilige omgeving creëer je samen! Ik dank u voor uw medewerking, Het bestuur, Handtekening Dhr. P. Piloot, Voorzitter Bijlage Hoofdstuk 2 Veiligheidsdoelen De veiligheidsindicatoren en -doelen die hier vermeld staan, zijn mogelijke indicatoren en doelen en kunnen aangepast worden aan de organisatie. Te denken valt hierbij aan andere tijdslimieten maar het is ook mogelijk de vermelde indicatoren te splitsen in verschillende, lower level indicatoren of indicatoren op een ander gebied. Houd bij het definiëren van indicatoren altijd in gedachten dat indicatoren SMART moeten zijn d.w.z. Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Redelijk, Tijdelijk. Verder zullen de doelen de goedkeuring moeten hebben van de verantwoordelijke voor het behalen van het doel. Hij of zij moet achter de indicator staan en achter de tijdspanne. De doelen en indicatoren zullen veranderen naarmate het VMS Light zich verder ontwikkelt en worden hierdoor steeds aangepast aan de laatste stand van zaken. Dit zorgt ervoor dat wij ons continu verbeteren op het gebied van de veiligheid. Verder zullen de indicatoren altijd bestaan uit enerzijds indicatoren die slaan op de werking van het VMS Light en anderzijds uit indicatoren die slaan op onderwerpen/trends die we managen middels het VMS Light. Om ervoor te zorgen dat de gestelde doelen ook daadwerkelijk behaald worden is het noodzakelijk om een persoon aan te wijzen die verantwoordelijk is voor het behalen van het doel. Dit is niet de Veiligheidsmanager maar kan iemand van het bestuur zijn of de eigenaar. Deze persoon zal tussentijds steeds verslag uitbrengen over de stand van zaken bij het behalen van het doel in de Veiligheidsmangementvergadering. Dit zorgt ervoor dat de tactiek tussentijds bijgesteld kan worden mocht dit noodzakelijk zijn voor het behalen van het doel. De VM zal het proces bewaken en bewaken dat de doelen behaald worden. Zie bijlage Hoofdstuk 6 Safety Assurance Bijlage Hoofdstuk 3 Organisatie Het gepresenteerde organogram is een voorbeeld. Het is de bedoeling dat het aangepast wordt aan de eigen organisatie. Wanneer verschillende soorten kaders en lijnen gebruikt worden in het organogram moet de betekenis hiervan erbij verklaard worden. Het is ook mogelijk om in dit hoofdstuk te verwijzen naar een andere plek waar de functie omschrijvingen en de organisatie vastgelegd zijn, zolang de veiligheidstaken maar voldoende beschreven zijn. De functieomschrijvingen in het handboek bevatten de minimale taken die vervuld worden. Uiteraard staat het vrij hier ander veiligheidstaken aan toe te voegen. De veiligheidsmanagementvergaderingen die hier besproken worden, geven de minimale inhoud weer van deze vergaderingen. Deze vergaderingen zijn hoofdzakelijk bedoeld om de besluitvorming over veiligheidszaken te faciliteren. In kleine clubs/scholen kan dit natuurlijk ook op een minder formele manier ingevuld worden. Aangeraden wordt hierbij

24

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek wel om notities bij te houden over de besluitvorming daar dit als referentie in de toekomst kan dienen. De Veiligheidsmanager De Veiligheidsmanager is de persoon in de organisatie die het Veiligheidsmanagementsysteem faciliteert en uitdraagt. Om dit effectief te kunnen doen is het niet alleen belangrijk dat deze persoon genoeg tijd kan besteden aan deze functie maar zijn ook een aantal persoonlijke kenmerken belangrijk. De VM moet bij voorkeur:  voldoende autoriteit hebben binnen de organisatie  benaderbaar zijn  voldoende kennis hebben over de operatie van de organisatie  affiniteit hebben met Veiligheidsmanagementsystemen Deze eigenschappen zijn nodig om ervoor te zorgen dat het VMS op een goede manier ingebed wordt in de organisatie. In veel organisaties zal hiervoor een cultuuromslag moeten plaatsvinden. Dit kan alleen als de VM de steun heeft van het bestuur en de leden. Verder zal de VM voldoende kennis moeten hebben om de taken gerelateerd aan het VMS uit te voeren. Voor details zie het hoofdstuk Veiligheidstraining in het VMSH. Bijlage Hoofdstuk 4 Voorvalmanagement en onderzoek Geen verdere opmerkingen. Bijlage Hoofdstuk 5 Risicomanagement De luchtvaart kent vele gevaren. Risicomanagement biedt een gestructureerde wijze om potentiële gevaren terug te brengen tot een aanvaardbaar, gedocumenteerd risiconiveau. Het is de bedoeling dat dit risiconiveau naar een zo laag mogelijk peil gebracht wordt, uiteraard wordt hierbij rekening gehouden met de kosten van het doorvoeren van een mitigerende maatregel en het effect dat deze heeft op het risiconiveau. Voordat we echter het risiconiveau, dat een bepaald gevaar oplevert, kunnen managen naar een acceptabel niveau zullen we eerst de potentiële gevaren moeten kennen. Bij het identificeren van gevaren kan men tegen een aantal moeilijkheden aanlopen: 1. Het niveau van het geïdentificeerde gevaar is te laag en een gevaar op een hoger niveau wordt daardoor over het hoofd gezien. 2. Het niveau van het geïdentificeerde gevaar is te hoog en daardoor zijn de mitigerende maatregelen erg lastig te implementeren. Dit kan overweldigend zijn en daardoor gebeurt er niets met de maatregelen. 3. Het gevaar wordt gedefinieerd als het ontbreken van een maatregel. Ad1 en 2 : Naar aanleiding van een brainstormsessie wordt bijvoorbeeld het volgende gevaar benoemd: Een kuil voor de deur van de hangaar. Een mitigerende maatregel zou kunnen zijn om deze kuil te repareren. Stel club x zorgt ervoor dat dit gebeurt. De volgende keer is er weer een kuil of een ander klein gebrek en zo bestaat het register straks uit honderden gevaren met als resultaat dat men steeds “brandjes blust”en de werkdruk voor de VM heel hoog wordt. Wanneer men één niveau hoger was gegaan en het gevaar als volgt had benoemd: De slechte staat van het (eigen) terrein, dan had men andere (betere) mitigerende maatregels benoemd die waarschijnlijk ook andere kuilen en misschien wel hobbels of slechte drainage van het terrein hadden geadresseerd met een beter beheer van het veld als gevolg. Dit is dus de betere optie. Een voorbeeld van een te hoog abstractie niveau is wanneer het gevaar “de toestand van vliegvelden”was geweest. Hierbij is het abstractie niveau zo hoog dat men niet weet welke maatregelen men moet definiëren en wanneer men dit toch heeft gedaan, de klus van het toepassen overweldigend kan zijn.

25


Ad 3 Een voorbeeld: Het gevaar is ‘het ontbreken van een slagboom naar het vliegveld toe’. Dit is dus onjuist. De juiste definitie van het gevaar is: Het gevaar dat ongeautoriseerde personen zo het vliegveld op kunnen lopen. Een mitigerende maatregel kan een slagboom zijn. Het gebruik van de effecttabel Een enkel onderdeel van de definitie, genoemd in de effecttabel, geeft al voldoende indicatie voor het effectniveau. Vb. Wanner de consequentie van een bekend gevaar het volledige verlies van het luchtvaartuig inhoudt en er geen doden of gewonden bij zijn gevallen is dit toch een zeer groot (A) effect. Bijlage Hoofdstuk 6 Safety Assurance Safety Assurance gaat de vraag beantwoorden of de activiteiten, die binnen het VMS Light ontplooid worden, de veiligheid van de operatie ook daadwerkelijk vergroten. Hiertoe onderscheiden we twee manieren. Bij de eerste manier kijken we of de mitigerende maatregelen die we hebben ingevoerd werken. Bij de tweede manier controleren we of de veiligheidsdoelen die we ons gesteld hebben, gehaald worden. Wanneer we beiden positief kunnen beantwoorden kunnen we stellen dat ons VMS Light werkt. Bijlage hoofdstuk 7 Veiligheidstraining Veiligheidstraining is nodig om ervoor te zorgen dat iedereen weet wat zijn of haar verantwoordelijkheden zijn binnen het VMS. Dit is verder een belangrijke methode om de juiste veiligheidscultuur te bevorderen. Bijlage Hoofdstuk 8 Veiligheidspromotie Veiligheidspromotie is een belangrijke manier om kennis die vergaard is binnen en buiten de organisatie te delen. Ook wordt hiermee de juiste veiligheidscultuur gepromoot. Leden/studenten zullen eerder voorvallen en/of gevaren melden als zij weten dat naar aanleiding van hun melding actie wordt ondernomen door de organisatie. Er zijn meerdere methoden om veiligheid op een effectieve manier te promoten. Een verschil moet worden gemaakt tussen tijdskritische veiligheidsinformatie die voor de eerstvolgende vlucht of zo spoedig mogelijk bekend moet zijn en informatie waarbij de tijdsfactor minder kritisch is. Dit verschil moet voor de betrokkenen van club/school meteen duidelijk zijn door, of een verschil in het communicatiekanaal, of door een duidelijk verschil in lay-out. De methoden die gebruikt kunnen worden zijn: - Veiligheidspromotiebord of website voor algemene veiligheidsinformatie waarbij de tijdsfactor minder kritisch is zoals resultaten van onderzoeken, het overbrengen van interessante informatie, etc. - Veiligheidspromotiebord of email voor kritische informatie.

26

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Wanneer gebruikt wordt gemaakt van een veiligheidspromotiebord of plek in een briefing ruimte of een ruimte waar iedereen voor elke vlucht komt, is het verplicht dat voor een vliegdag de informatie op dit bord bekeken wordt. Ad veiligheidsbord: Alle andere informatie die betrekking heeft op de veiligheid wordt op het veiligheidsbord gehangen, eventueel met steeds andere lay-out (bijvoorbeeld kleur papier) wanneer het gaat om een ander soort informatie. Deze lay-out wordt dan wel in dit handboek beschreven. Ook zou voor deze informatie een veiligheidstijdschrift gecreëerd kunnen worden in plaats van gebruik te maken van een veiligheidspromotiebord. In plaats van een veiligheidspromotiebord kan ook gebruik worden gemaakt van email. Los van de gebruikte methode van het verspreiden van veiligheidskritische informatie moet er altijd gebruik gemaakt worden van de hierboven beschreven ordner. Wanneer de club gebruik maakt van een website kan deze ook gebruikt worden voor tijdskritische veiligheidsinformatie. Hierbij is het publicatiebeheer belangrijk; niet (meer) relevante informatie moet z.s.m. verwijderd worden, of moet voorzien zijn van een geldigheidsdatum. De website is dan ook te bekijken in het clubgebouw of hier wordt gebruik gemaakt van een ordner.

27

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Bijlage bevindingenregister Het bevindingenregister (BR) wordt bijgehouden door de VM en is ontwikkeld om het managen van bevindingen en de daaruit voortvloeiende mitigerende maatregelen te faciliteren. Het BR wordt 5 jaar bewaard. Dit document bevat de uitleg hoe de verschillende kolommen ingevuld worden. Uitleg over het invullen van de kolommen: Kolom A: Volgnummer: Het volgnummer is het interne nummer dat aan de bevinding wordt gegeven. De manier van samenstellen van dit nummer is vrij. De bevinding wordt 5 jaar bewaard. Kolom B: Datum voorval: Vul hier de datum van het voorval in, volgens het format ddmm-jjjj. Kolom C: Bevinding: Omschrijf in deze kolom de bevinding zo volledig mogelijk in 1 of 2 zinnen. De bevinding verwoordt welke mitigerende maatregel niet (meer) werkt of welk doel niet behaald wordt. Hier worden alleen feiten genoemd, geen meningen. Probeer zo volledig mogelijk te zijn. Kolom D: Mitigerende maatregel: Gebruik voor elke mitigerende maatregel een aparte regel. Probeer zo volledig mogelijk te zijn. Kolom E: Eigenaar: Dit is de persoon die de mitigerende maatregelen gaat invoeren en verantwoordelijk is voor het onderwerp waar de bevinding op van toepassing is. Dit is dus niet de VM. Kolom F: Eerder risico: Het risicogetal in het gevarenregister dat er nog vanuit gaat dat de mitigerende maatregel succesvol is toegepast. Dit getal wordt dus overgenomen uit het gevarenregister. Kolom G: Risico nu?: Wat is het risicogetal nu blijkt dat de maatregel niet is toegepast of niet het gewenste effect had? Kolom H: Status bevinding: Hier zijn drie keuze mogelijkheden: Open, In progress en Gesloten. De status “Open” wordt gebruikt wanneer er nog niets is gedaan om de bevinding te adresseren. “In progress”wordt gebruikt wanneer er wordt gewerkt aan het adresseren van de bevinding. “Gesloten”wordt gebruikt wanneer de bevinding is geadresseerd en mitigerende maatregelen zijn ingevoerd. Kolom I: Opleveringsdatum: De uiterste datum waarop de mitigerende maatregel ingevoerd en werkend moet zijn. Deze datum wordt vooraf bepaald . Hiervoor geldt meestal een periode van tussen de 1 a 3 maanden. Kolom J: Gerealiseerde opleveringsdatum: De datum waarop de mitigerende maatregel ingevoerd is en er vastgesteld is dat deze werkt. Kolom K: Risico na sluiten bevinding?: Dit getal kan hetzelfde getal zijn als in kolom F maar kan door veranderde omstandigheden ook lager of hoger uitpakken.

28


Bijlage Gevarenregister Het Gevarenregister (GR) wordt bijgehouden door de VM en is ontwikkeld om het managen van gevaren en de daaruit voortvloeiende mitigerende maatregelen te faciliteren. Het GR wordt 5 jaar bewaard. Dit document zal legt hoe de verschillende kolommen ingevuld worden. Uitleg over het invullen van de kolommen: Kolom A: Volgnummer: Het volgnummer is het interne nummer dat aan het gevaar wordt gegeven. De manier van samenstelling van dit nummer is vrij. Het gevaar wordt 5 jaar bewaard. Kolom B: Datum gevaar: Vul hier de datum van de identificatie van het gevaar in volgens het format dd-mm-jjjj. Kolom C: Gevaar: Omschrijf in deze kolom het gevaar zo volledig mogelijk in 1 zin. Hier worden alleen feiten genoemd, geen meningen. Probeer zo volledig mogelijk te zijn. Kolom D: Gevolgen: Omschrijf de meest ernstige, waarschijnlijke gevolgen en gebruik voor elk een aparte regel. Probeer zo volledig mogelijk te zijn. Kolom E: Kans: Vul hier een kansnummer in tussen 1 en 5 volgens de kanstabel in het VMSH. Kolom F: Effect:Vul hier een effectnummer in tussen 1 en 5 volgens de kanstabel in het VMSH. Kolom G: Risico: Dit is kolom E maal kolom F. De uitkomst is een getal. Kolom H: Uitkomst vermenigvuldiging: Dit is de uitkomst vermenigvuldiging volgens de tabel in het VMSH. De keuze wordt gemaakt uit: Onacceptabel risico, tolereerbaar risico, acceptabel risico aan de hand van de uitkomst in kolom G. Kolom I: Mitigerende maatregelen: De mitigerende maatregelen die worden voorgesteld om het risico te beperken. Gebruik voor elke maatregel een nieuwe regel. Kolom J: Elke mitigerende maatregel heeft goedkeuring nodig van de veiligheidsmangementvergadering. Deze kolom wordt gebruikt om bij te houden welke maatregelen zijn goedgekeurd en welke (nog) niet. Het zou kunnen dat maatregelen die op dit moment niet zijn goedgekeurd voor invoering op een later tijdstip wel goedgekeurd worden. Kolom K: Categorie mitigerende maatregelen: Hierbij kan de keuze worden gemaakt tussen de categorieën waarbinnen de mitigerende maatregel valt. Dit kan zijn Techniek, Training of Procedures, regelgeving. Onder techniek valt niet alleen het luchtvaartuig maar ook bijvoorbeeld het verbeteren van de toestand van de landingsbaan. Kolom L: Eigenaar: Dit is de eigenaar van het gevaar, diegene in wiens operationele gebied het gevaar valt. Dit is ook de persoon die de maatregelen gaat invoeren. De VM zal later controleren of dit juist is gedaan. Het is dus niet de bedoeling dat de VM deze maatregelen zelf gaat invoeren.

29

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Kolom M: Opleveringsdatum: Datum per wanneer de mitigerende maatregel moet zijn ingevoerd door de eigenaar. De VM zal deze datum bewaken. Kolom N: Gerealiseerde opleveringsdatum: Dit is de datum waarop de mitigerende maatregel daadwerkelijk is ingevoerd en door de eigenaar is afgemeld bij de VM. Kolom O: Gesloten: Hier komt de datum van het sluiten van het proces te staan. Het proces wordt pas afgesloten als de VM heeft gecontroleerd dat de mitigerende maatregel ook echt werkt. Is dit niet het geval zal het proces niet worden afgesloten.

30

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Voorvalregister

Voorvalregister Het Voorvalregister (VR) wordt bijgehouden door de VM en is bedoeld om alle voorvalmeldingen te registreren en om analyse mogelijk te maken. Hiertoe is een systeem van classificatie codes toegepast. Onderscheid wordt gemaakt tussen oorzaak (3 kolommen) en gevolg ( 2 kolommen). - Per voorval kunnen meerdere regels met classificatie codes worden opgenomen. Houd hier dan wel rekening mee wanneer een nieuw voorval wordt geregistreerd en er lege regels vallen. - Ook kan het voorkomen dat er meerdere meldingen worden gedaan naar aanleiding van één voorval omdat er bijvoorbeeld meerdere luchtvaartuigen van uw organisatie bij betrokken zijn. De tweede of volgende melding krijgt dan hetzelfde volgnummer als de eerste melding met toevoeging van een letter: 102010, 10-2010A, 10-2010B etc. - Houd de tekst aan van de melding! Hier wordt bedoeld dat wanneer iets niet in de melding staat het ook niet geclassificeerd wordt. Voorbeeld: Wanneer de melding rapporteert dat er bij een noodlanding een zwaargewonde was, is dit GEW (gewonde) en ER (ernstig letsel). Het is misschien logisch dat er een ambulance aan te pas kwam om de persoon te vervoeren maar als de Safety manager dit niet zeker weet mag hij/zij hier niet vanuit gaan en dit alsnog invullen!. Verder kan het voorvalregister jaarlijks naar de KNVvL gestuurd worden. Deze organisatie zal dan een analyserapport verzorgen dat gebruikt maakt van de ontvangen voorvalregisters. De bedoeling van het classificatie systeem is dat alle voorvallen geclassificeerd kunnen worden met de beschikbaar gestelde codes. Het is zeer belangrijk voor de uniformiteit tussen de verschillende clubs en scholen dat er geen eigen classificatiecodes worden toegevoegd. Dit zou de mogelijkheid tot gezamenlijke analyse teniet doen. Mocht een extra code toch nodig blijken, neem dan contact op met IVW en in overleg zal een extra code worden toegevoegd. Een nieuwe versie van het voorvalregister wordt dan beschikbaar gesteld op de website www.ivw.nl . Uitleg over het invullen van de kolommen: Kolom A: Volgnummer: Het volgnummer is het interne nummer dat aan het rapport wordt gegeven. De samenstelling van dit nummer is vrij. Het nummer wordt vervolgens op de originele melding overgenomen en de originele melding wordt 5 jaar bewaard. Kolom B: Datum voorval: Vul hier de datum van het voorval in volgens het format ddmm-jjjj.

31

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Kolom C: Type toestel: Vul hier het type van het toestel inwaarmee de melder van het voorval vloog ten tijde van het voorval. Een keuze kan gemaakt worden uit de volgende lijst: Vliegtuig SE/ME TMG MLA Vrije ballon Helikopter Gyroplane Zweefvliegtuig Zeilvliegtuig Schermvliegtuig Schermzweeftoestel Luchtschip

Kolom D: Titel voorval: Het format van de titel is vrij. De titel geeft in het kort weer wat er gebeurd is. Verder wordt aangeraden om gelijksoortige voorvallen op eenzelfde manier te beschrijven. Dit bevordert de eenduidigheid wat latere analyse ten goede komt. Kolom E: Moment van de vlucht: Hierbij wordt een keuze gemaakt uit de volgende lijst: Parked Taxi Take off Climb Cruise Descent Approach Landing Kolom F: Plaats van het voorval: Hier wordt of een luchthaven of een geografische plaatsaanduiding gebruikt (v.b 10 km west van Deventer). Als niet bekend is waar het is gebeurd wordt deze kolom niet ingevuld. Kolom G: Plaats van vertrek: hier wordt de luchthaven van vertrek ingevuld volgens de ICAO taxonomie indien beschikbaar (v.b EHGG) Kolom H: Voorzorgslanding/Noodlanding: deze kolom wordt alleen ingevuld als er daadwerkelijk sprake is van een noodlanding of voorzorgslanding. Dit kan een luchthaven zijn of een geografische plaatsaanduiding Kolom I: Plaats van aankomst: hier wordt de luchthaven van aankomst ingevuld volgens de ICAO taxonomie indien beschikbaar (v.b EHGG) Kolom J, K, L: Classificatie van de oorzaak van het voorval: hier wordt de oorzaak van het voorval ingevuld. Er kunnen meerdere oorzaken per voorval geselecteerd worden. Zie de volgende lijst:

32


AIRPROX Technisch mankement (TEC)

Vliegerschap (VLS)

-

Motor (MO) Propeller/Rotor (PR) Onderstel (ON) Elektra (EL) Stuurvlakken /Staartrotor (ST) Radio (RA) Noodparachute (NO) Vleugel (VL) Scherm (SC) Uitrusting (UI) Frame (FR) Brander (BR) Ballon/envelop (BA) Instrumentarium (IN)

-

Vluchtvoorbereiding (VO)

---------------------------------- Vluchtuitvoering - (FO)

Extreem weer (EXT)

Gebruik lier (LIE)

Conditie vliegveld (CON) Gebruik sleepkabel (SLE) Gedrag starthulp (GED)

-

Blikseminslag (BL) Hagel (HA) Windstoten (WI) Icing conditions (IC) Te vroeg gestopt (TE) Kabelbreuk (KA) Kabel valt buiten baan (BU) Motorstoring (MS)

-

Vogels/ dieren (VD) Staat taxibaan (SB) Staat landingsbaan (SL) Kabel valt buiten baan (KB) Sleper komt te laag binnen (SL) Tiploper (TI) Lichtgever (LG) DDI (dienst doende instructeur) (DD)

-

-

Belading (be) Weer (we) Brandstofcalculatie (ta) - Navigatie (na) - NOTAMS (no) - Pre flight check (ch) ---------------------------- Navigatie (na) - Procedures (pr) Snelheid (sn)

De classificatie Pre-flight check (ch) wordt hier in de ruimste zin van het woord gebruikt, de walk around en alle checks en checklists voor de start worden hierbij inbegrepen.

33

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek Kolom M, N: Classificatie van het gevolg van het voorval. Zie de volgende lijst: Gewonden aan boord (GEW) Gewonden buiten luchtvaartuig (GBL) Schade aan luchtvaartuig (SCH)

-

Schade aan omgeving (SCO)

Hulpdiensten ingeschakeld? (HUL) Noodlanding (NOO) Voorzorgslanding (VOO) Verdwaald (VER) Luchtruim schending (LUC) Verlies van controle (CON)

Noodparachute gebruikt (NOP) Vogel/dier aanvaring (VOG)

Ernstig letsel (ER) Licht letsel (LI) Fataal (FA) Ernstig letsel (ER) Licht letsel(LI) Fataal (FA) Motor (MO) Propeller/Rotor (PR) Onderstel (ON) Elektra (EL) Stuurvlakken /Staartrotor (ST) Radio (RA) Noodparachute (NO) Vleugel (VL) Scherm (SC) Uitrusting (UI) Frame (FR) Brander (BR) Ballon/envelop (BA) Instrumentarium (IN) Luchtvaartuig total loss (TL)

-

Ander luchtvaartuig (AN) Gebouw (GE) Voertuig (VO) Natuur (NA) Anders (DE) Brandweer (BR) Politie (PO) Ambulance (AM)

-

Neergestort (NE) Grondzwaai (GR) Overshoot (OV) Undershoot (UN) Harde landing (HA) Stall (AL) Anders (DE)

-

Vogel (VG) Ander dier (DI)

-

34

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek De definitie van ernstig letsel is de ICAO definitie: Ernstig letsel is letsel waarbij - een ziekenhuisopname van meer dan 48 uur noodzakelijk is, binnen 7 dagen na ontstaan van het letsel of - resulteert in een botbreuk (behalve bij simpele botbreuken, zoals vinger, neus, teen) - scheuren zijn ontstaan die ernstige bloedingen of schade berokkenen aan zenuwen, spieren of pezen - interne organen beschadigd zijn - tweede- of derdegraads brandwonden zijn opgedaan of brandwonden zijn opgedaan die meer dan 5 procent van de het lichaam bedekken - geverifieerd is dat er blootstelling is geweest aan besmette stoffen of schadelijke straling Kolom O: Is het voorval onderzocht?: Er zijn drie keuze mogelijkheden: Ja Nee In progress Kolom P: Zijn er mitigerende maatregelen gedefinieerd en ingevoerd: Het antwoord hierop is ja of nee. Kolom Q: Voorval gesloten? Het antwoord hierop is ja of nee. Verder is er een relatie tussen Kolom O, P en Q. In de volgende tabel worden alle mogelijk combinaties tussen O, P en Q gegeven met een uitleg: Kolom O Ja

Kolom P Ja

Ja

Kolom Q Ja Ja

Ja

Nee

Nee

Ja

Nee

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

In progress

Ja

Nee

Nee

Uitleg voorval is onderzocht, mitigerende maatregelen zijn gedefinieerd en ingevoerd, voorval is gesloten voorval is onderzocht, er zijn geen mitigerende maatregelen, voorval is gesloten voorval is onderzocht, mitigerende maatregelen zijn gedefinieerd maar nog niet ingevoerd, voorval nog niet gesloten Voorval is onderzocht, mitigerende maatregelen zijn nog niet gedefinieerd (ook nog niet ingevoerd), voorval is nog niet gesloten voorval is onderzocht, mitigerende maatregelen zijn niet gedefinieerd, werd niet nodig bevonden (voorval is wel opgenomen voor analyse), voorval is gesloten er is voor gekozen het voorval niet te onderzoeken maar voorval is wel afgesloten(voorval is wel opgenomen voor analyse) Onderzoek is bezig, mitigerende maatregelen zijn (nog) niet gedefinieerd en ingevoerd, voorval is niet gesloten

Alle nieuwe voorvallen beginnen dus met de status: In progress, Nee, Nee, wanneer zij net zijn ingevoerd en zullen daarna van status veranderen.

35



VERTROUWELIJK (WANNEER INGEVULD)

Alle onderstreepte velden dienen altijd ingevuld te worden

TITEL VOORVAL Datum: Versie nummer

Informatie luvhtvaartuig Volgnummer VRF (Door VM)

Type luchtvaartuig

Registratie

Eigenaar/Operator

Datum en tijd van het voorval (UTC) DD

MM

jjjj

_ _/_ _/_ UTC:_ _:_

_

Plaats van voorval/coördinaten

Vluchtnummer

Plaats van vertrek

Plaats van aankomst

Uitwijkhaven

Logboeknummer.(allee n bij technisch voorval)

Transpondercode

Passagiers / bemanning

Vliegvoorschriften

Hoogte / Flight level

Vertrekgewicht

Baan in gebruik

VFR / IFR

Luchtruimclassifica tie

Snelheid (kts)

/

A /B/ C/ D/ E/ F/ G

CHECK MORE THAN ONE IF NEEDED

GEPARKEERD

TAXI

TAKE-OFF

KLIM

EN ROUTE

DALING

NADERING

LANDING

VLUCHTFAS E

Weer en Omgeving WIND

RICHT ING

IMC CLOUD

SNELHEID( kts)

TYPE

/

VMC

NEERSLAGTYPE EN HOEVEELHEID

ZICHT

ICING

TURBULENTIE

OAT (°C)

BAANCONDITI E

HOOGTE( ft) QNH (hPa)

VOGELAANVARING

AANTAL GEZIEN:

AANTAL GEBOTST:

SOORT VOGEL

Omschrijving voorval (Vermeld oorzaak, gevolg en factoren die van invloed waren)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GEGENS VAN DE MELDER (NIET VERPLICHT!) NAAM EN HANDTEKENING:

TELEFOONNUMMER / EMAIL:

DATUM GEMELD:

BIJ TWIJFEL, ALTIJD RAPPORTEREN!

36

Veiligheidsmanagementsysteemhandboek VEILIGHEID EERST!


VERTROUWELIJK (WANNEER INGEVULD)

Alle onderstreepte velden dienen altijd ingevuld te worden

VOLGNUMMER VRF (DOOR VM): Datum: Versie nummer

Datum geïdentificeerde gevaar dd/mm/jjjj

Tijd

Locatie

Local time: UTC:

Korte omschrijving van het geïdentificeerde gevaar

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HEEFT DIT GEVAAR BIJ UW WETEN AL EERDER EEN VOORVAL VEROORZAAKT?

NEE

JA, TOELICHTING:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BIJ TWIJFEL, ALTIJD RAPPORTEREN! VEILIGHEID EERST!

37


Mogelijke gevolgen wanneer hier niets aan gedaan wordt

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Uw voorstel van maatregelen die eventueel genomen zouden kunnen worden

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GEGENS VAN DE MELDER (NIET VERPLICHT!) NAAM EN HANDTEKENING:

TELEFOONNUMMER / EMAIL:

DATUM GEMELD:

BIJ TWIJFEL, ALTIJD RAPPORTEREN! VEILIGHEID EERST!

38

Veiligheidsmanagement. Systeemhandboek... Versie 0.1

Recommend Documents