Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR)
‘Veiligheid voor ouderen en verantwoord management’ De rol van het management in chronische zorginstellingen ten aanzien van het voorkomen en de aanpak van ouderenmishandeling
Bachelor scriptie S.E. Versteeg 359224 Beleid en Management in de Gezondheidszorg (BMG) Zeemanlaan 11 3572 ZC UTRECHT
[email protected] Begeleider: Dr. Mr. E.H. Hulst Meelezer: Dr. I.N. Fabbricotti Juni 2014
Voorwoord Enkele maanden met bloed, zweet en tranen zijn gepasseerd en het resultaat is hier. Voor u ligt mijn bachelor scriptie ‘Veiligheid voor ouderen en verantwoord management’ in het kader van mijn bachelor opleiding Beleid en Management in de Gezondheidszorg (BMG) aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Met plezier, en de nodige hoeveelheid stress en uitdagingen, heb ik aan mijn bachelor scriptie gewerkt welke mij veel heeft geleerd over het uitvoeren van kwalitatief onderzoek en de aanpak van ouderenmishandeling binnen verpleeg- en verzorgingshuizen. Graag wil ik een aantal mensen bedanken die de totstandkoming van deze scriptie mogelijk hebben gemaakt. Allereerst mijn scriptie begeleider meneer Dr. Hulst, die mij gedurende het afgelopen jaar meermaals heeft voorzien van waardevolle informatie, inzichten en steun. Verder wil ik mijn meelezer, mevrouw Dr. Fabbricotti, hartelijk danken voor haar kritische blik. Ook wil ik graag de 17 respondenten van het onderzoek bedanken voor hun medewerking, evenals de organisaties waarbinnen zij werkzaam zijn. Overal werd ik met open armen ontvangen en dat heb ik als bijzonder prettig ervaren. Tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken. Het afgelopen jaar heb ik altijd steun, liefde en motivatie bij jullie kunnen vinden, zelfs als ik het even niet meer zag zitten. Dank hiervoor. Dan rest mij verder niets anders dan u veel leesplezier te wensen.
Simone Versteeg, Utrecht, juni 2014.
1
Samenvatting Uit onderzoek is gebleken dat anno 2014 zeker 1 op de 20 ouderen mishandeld wordt. Dit getal is waarschijnlijk nog steeds een flinke onderschatting van de werkelijkheid. Ouderen zijn immers een erg kwetsbare groep en bang om hun zorg en contacten, waarvan zij grotendeels afhankelijk zijn in hun dagelijks leven, te verliezen. Dit geldt zeker voor de circa 150.000 ouderen wonend in verpleeg- en verzorghuizen. Het melden van incidenten blijkt lastig, niet alleen voor bewoners maar ook voor medewerkers in chronische zorginstellingen die het vertrouwen van een bewoner of een collega niet willen schaden. Dat ouderenmishandeling een groeiend probleem is wordt sinds kort ook beaamd door de overheid. Als reactie hierop zijn er een aantal actieplannen opgestart en is sinds 1 juli 2013 de "Wet Verplichte Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling" aangepast. Deze verplicht zorgverleners en directie van zorginstellingen om het probleem ouderenmishandeling niet te negeren, en is daarmee een logisch voortvloeisel uit de medische termen 'goed hulpverlenerschap' en 'verantwoorde zorg'. Het doel van dit onderzoek was dan ook om een inzicht te verwerven in de wensen vanuit het principe 'goed hulpverlenerschap' om ouderen die mishandeld worden te kunnen beschermen en daarbij specifiek de rol van het management een plek te geven. Om zo een bijdrage te leveren aan het voorkomen van ouderenmishandeling in verpleeg- en verzorgingshuizen en de veiligheid van ouderen te verbeteren. De centrale vraag van dit onderzoek luidt als volgt: "Wat is de rol van het management van chronische zorginstellingen met betrekking tot (ouderen)mishandeling van de bewoners?” Om deze vraag te beantwoorden heeft kwalitatief onderzoek plaatsgevonden. Een literatuuronderzoek is uitgevoerd met behulp van verschillende bronnen waaronder het internet, boeken en vakbladen. Volgend uit het literatuuronderzoek is een theoretisch kader opgesteld. Na de uitvoering van het literatuuronderzoek hebben semigestructureerde interviews plaatsgevonden om een inzicht te verkrijgen in de opvattingen, ervaringen en/of behoeften van het onderzoeksveld. Voor deze interviews zijn verschillende disciplines benaderd, om zo een compleet beeld met verschillende perspectieven te schetsen van de werkelijkheid. In totaal zijn 17 interviews gehouden met de volgende belanghebbenden: verpleeghuisartsen, verpleegkundigen, bewoners, verzorgenden, managementleden, een SHG-medewerkster en een gastvrouw. Uit het scriptieonderzoek is gebleken dat de verschillende belanghebbenden over het algemeen een duidelijk beeld hebben van wat ouderenmishandeling precies is, maar dat het herkennen ervan niet altijd even eenvoudig is. Dat ouderenmishandeling inderdaad plaatsvindt binnen de muren van verpleeg- en verzorghuizen is bevestigd maar er wordt 2
actie ondernomen om dit tegen te gaan en in de toekomst te voorkomen. De rol van het management van chronische zorginstellingen kan het best worden beschreven als het scheppen van de voorwaarden, de juiste mensen op de juiste positie aanstellen, het gesprek open houden, controleren, ondersteunen en stimuleren. Specifieke taken die het management daarbij tot zich mag rekenen is het aanbieden van informatiebijeenkomsten en scholing, een open werkcultuur creëren waarbij veilig gemeld kan worden, een heldere visie hanteren, het aanbieden en opstellen van protocollen en richtlijnen en het aanstellen van een aandachtsfunctionaris. Hoewel er veel aandacht is geweest rondom ouderenmishandeling, is dit bij alle benaderde zorginstellingen bij een eenmalig iets of afgebakende periode gebleven. Hierdoor kan men zich kan afvragen of het bewustzijn van het onderzoeksveld omtrent de impact van ouderenmishandeling wel voldoende is, en of er niet simpelweg sprake is van een tijdelijke (media)hype. De misschien wel belangrijkste rol van het management is dan ook het creëren van bewustzijn in het veld, en het bespreekbaar maken en houden van ouderenmishandeling. Middelen en instrumenten die hieraan bijdragen in de toekomst zouden het aanstellen van de verpleeghuisarts als locatie specifieke aandachtsfunctionaris, en een verbreding van het medisch tuchtrecht kunnen zijn. Vervolgonderzoek hiernaar zou dan ook zeer interessant zijn.
Summary Research shows that at least 1 out of 20 elderly people are subject to abuse. Elderly people are very vulnerable and often dependent on family members or health providers for their everyday needs and social contact. In fear of losing this the elderly rarely report a case of abuse by a relative or health provider which results in an underestimation of the actual number of abuse cases. This is certainly the case in chronic nursing homes that provide housing and care in The Netherlands for around 150.000 elderly. Reporting a case of abuse does not only cause distress for the elderly, it is also not an easy task for a health care professional. They are faced with struggles of not wanting to damage the trust of a resident or a colleague. Abuse of the elderly is a growing and worrying development which is acknowledged as a serious issue by the Dutch government. This resulted in the creation of certain plans of actions and the introduction of a special law on July 13th 2013 to tackle the problems around the reporting of abuse of the elderly. The new law requires both health care professionals and management to no longer ignore the problem of the abuse of the elderly and stimulates reporting cases of abuse. The new law is a logical consequence of the acknowledgement of the terms ‘Good professional practice‘ and ‘Responsible care’ as described in medical law. The aim of this bachelor thesis is to provide an insight in the wishes and needs of staff in the field based on the terms mentioned above to protect the elderly and to formulate specific tasks and parts the management of care homes should play 3
regarding the prevention and handling of abuse of the elderly. The purpose of this is to contribute to keeping the elderly safe in the future. The central question of this thesis therefore is: “What role should management of chronic care homes assume in the prevention and handling of the abuse of elderly residents?” To answer this question qualitative research methods have been applied. A literature study was made based on different relevant information sources such as the world wide web, books and professional literature. The literature study was used to develop the theoretical framework of this thesis. Besides a literature study, 17 semi-structured interviews took place to gather information about the opinions, experiences and needs of the research field. Staff and management from different areas at the care homes have been interviewed to compile a realistic image of the actual situation. The areas consulted for this research were: nurses, management, personal care providers, residents, nursing home medical staff, a hostess of a nursing home and an employee of SHG (Contact point for Support in Domestic Violence). This study shows that the different disciplines in general have a good knowledge of what ‘abuse of the elderly’ constitutes, although the identification and monitoring of symptoms remains difficult. The estimation that 1 out of 20 elderly people face situations of abuse is unfortunately most likely correct. Almost all of the respondents mentioned an example of abuse. The management of different health care organizations are making efforts to reduce the number of cases. The role of management can be best described in terms of creating conditions, putting the right people in the right place, keeping the dialogue open and monitor, support and stimulate employees. Specific tasks assumed by management teams are the provision of information and education, creating an open atmosphere and culture where employees feel they can freely report abuse cases, operating with a clear vision, presenting protocols and guidelines and appointing a dedicated executive for the topic of abuse of the elderly. Even though there has been some attention for the abuse of the elderly, all the chronic care homes that were approached in the course of the preparation of this thesis, only had had a single meeting about this topic. This raises the question whether the current awareness of and attention for the abuse of the elderly is sufficient, or whether their awareness and actions are just driven by the current temporary (media)hype. That is why perhaps, the most important role of management in chronic care homes is to create awareness and to keep the discussion going. Tools that could contribute to this are the formal appointment of the nursing home doctor as the dedicated executive for the topic of abuse of the elderly and the consideration about disciplinary action in case of abuse of the elderly in the remit of the National Board of the Medical Professions of the Netherlands. Further research in this field is therefore highly recommendable. 4
Inhoudsopgave Voorwoord
Blz. 1
Samenvatting/Summary
Blz. 2
Inhoudsopgave
Blz. 5
Hoofdstuk 1: Inleiding
Blz. 6
Hoofdstuk 2: Theoretisch Kader
Blz. 11
2.1: Thema ouderenmishandeling
Blz. 11
2.2: Thema zorg in het verpleeghuis
Blz. 16
2.3: Thema goed hulpverlenerschap
Blz. 17
2.4: Thema gevolgen van het goed hulpverlenerschap
Blz. 18
2.5: Thema wetten, codes, protocollen e.d. omtrent ouderenmishandeling
Blz. 21
2.6: Thema meldcode
Blz. 24
2.7: Thema kwaliteit zorginstellingen en rol directie
Blz. 25
Hoofdstuk 3: Methodologie
Blz. 28
3.1: Literatuuronderzoek
Blz. 28
3.2: Interviews
Blz. 28
3.3: Analyse van de gegevens
Blz. 32
3.4: Betrouwbaarheid
Blz. 33
3.5: Validiteit
Blz. 34
3.6: Ethische overwegingen
Blz. 35
Hoofdstuk 4: Onderzoeksresultaten
Blz. 36
4.1: Thema ouderenmishandeling
Blz. 36
4.2: Thema meldcode
Blz. 41
4.3: Thema rol & taken management
Blz. 44
Hoofdstuk 5: Conclusie
Blz. 56
Hoofdstuk 6: Discussie en vervolgonderzoek
Blz. 59
Literatuurlijst
Blz. 62
Bijlage 1: Audit trail
5
Hoofdstuk 1: Inleiding De afgelopen tijd wordt het onderwerp ouderenmishandeling steeds meer onder de aandacht gebracht bij de Nederlandse burgers. Hierbij valt onder andere te denken aan de televisieen radiocampagne van de Rijksoverheid met het ondertussen bekende 'het houdt niet op'melodietje (Rijksoverheid 2014a).
Dat meer aandacht gewenst is voor ouderenmishandeling wordt wel duidelijk wanneer men naar de desbetreffende cijfers kijkt. Uit onderzoek is gebleken dat zeker 1 op de 20 ouderen mishandeld wordt (Warmels 2011:31). Waarschijnlijk is dit getal nog steeds een flinke onderschatting van de werkelijkheid. Ouderen zijn immers een erg kwetsbare groep. Zij zullen zelf niet vaak aan de bel trekken voor hulp omdat zij dat simpelweg niet meer kunnen of vanwege de schaamte en/of angst omtrent de gevolgen van het melden van de mishandeling. Vele ouderen zijn namelijk bang om de verzorging en aandacht, ook al is deze onveilig, te verliezen (Vink & Van Bavel 2007:3). Met het directe gevolg dat veel mishandeling gevallen vrijwel nooit aan het licht zullen komen.
Uitgaande van de vergrijzing van Nederland (Garssen & Van Duin 2007:15-16) zal de groep ouderen, en daarmee indirect ook de groep mishandelde ouderen waarschijnlijk alleen maar groter worden. Een fenomeen waar we in een land waar veiligheid voorop staat, uiteraard niet blij mee zijn. Dat ouderenmishandeling niet specifiek gerelateerd is aan de huidige maatschappij blijkt wel uit het feit dat veel van de beschikbare literatuur omtrent deze problematiek uit de jaren '80 en ‘90 stamt. Ook toen was de opkomst van ouderenmishandeling al een zorgwekkende ontwikkeling.
Ouderenmishandeling kan het best gedefinieerd worden aan de hand van een veelgebruikt citaat van Comijs e.a. (1996:18): 'Ouderenmishandeling is het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere (65+) staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid.’ Deze definitie van ouderenmishandeling zal in dit onderzoek gehanteerd worden omdat het door vele andere auteurs als uitgangspunt wordt gebruikt en bovendien een brede definitie is die alle aspecten van ouderenmishandeling omvat. Er zijn namelijk maar liefst zes categorieën mishandeling te onderscheidden. Zo is er de fysieke mishandeling, de psychische mishandeling, seksueel geweld of ongewenste intimiteiten, de financiële 6
uitbuiting, emotionele verwaarlozing en/of het schenden van de grondwetten van ouderen (Vink & Van Bavel 2007:2). De mishandeling vindt plaats vanuit verschillende drijfveren. Het kan gemoedwillig en daarmee vaak stelselmatig gebeuren, maar het komt veelal voort uit een zekere onmacht of overbelasting aan de kant van de mishandelaar (Wisselink 2004:106).
Rekening houdend met het algemene gegeven dat oudere mensen meer zorg nuttigen dan iedere andere groep en maar liefst 1 op de 20 ouderen mishandeld wordt, kan worden aangenomen dat iedere arts, verpleegkundige of andere medische professional in zijn of haar loopbaan weleens te maken zal krijgen met een dergelijk geval. Medische professionals zijn gebonden aan het goed hulpverlenerschap zoals omschreven in artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek. Hierin wordt het goed hulpverlenerschap als volgt omschreven: " De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard." (Art. 7:453 BW) Het goed hulpverlenerschap is dus in het leven geroepen om de hulpverlener eraan te houden dat de patiënt indien nodig hulp geboden wordt en dat deze bescherming ondervindt.
Voortvloeiend uit dit goed hulpverlenerschap heeft de hulpverlener zich te allen tijde te houden aan het medisch beroepsgeheim zoals vermeld in Artikel 88 Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Hetgeen inhoudt dat een melding van artsen over mishandeling van hun patiënten niet zomaar mogelijk is, zeker niet zonder toestemming van de patiënt. Dit alles met het oog op privacy en het vertrouwelijk karakter van de zorgprofessional (Artikel 88 Wet BIG). Hoewel er meerdere vormen van beroepsgeheimen zijn, zal in deze scriptie consequent de medische variant bedoeld worden. Wanneer een hulpverlener echter signalen of symptomen van eventuele ouderenmishandeling vermoedt, zal hij of zij voor een dilemma komen te staan. Moet er met het oog op de bescherming van de patiënt privé-informatie omtrent de mishandeling doorgespeeld worden naar derden, of moet er met het oog op het medisch beroepsgeheim juist geen informatie worden uitgewisseld? In soortgelijke gevallen als ouderenmishandeling, te denken valt aan kindermishandeling, is er een speciale code voor medische professionals om het medisch beroepsgeheim te doorbreken: de meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling. Uitgangspunt van deze meldcode is het delen van informatie wat betreft kindermishandeling (KNMG 2012). Dit wordt onder meer gedaan door het aanbieden van een lijst van symptomen voor herkenningen van 7
mishandeling en een stappenplan in geval van daadwerkelijke ontdekking van mishandeling. Sinds 1 juli 2013 zijn medische professionals verplicht om bij verdenking van ouderenmishandeling ook deze meldcode te volgen (Rijksoverheid 2014b). De meldcode is er één in integrale vorm, welke behalve voor kinder- en ouderenmishandeling ook voor vrouwenverminking en seksueel geweld geldt (Movisie 2014b). Doordat de meldcode meerdere doelen dient lijkt het onwaarschijnlijk dat deze perfect aansluit bij iedere vorm van geweld. Dit geldt mogelijkerwijs ook voor ouderenmishandeling, want ouderenmishandeling vindt op vele verschillende manieren en binnen verschillende onderlinge relaties plaats. Zo zijn er behalve de thuiswonenden ouderen, namelijk ook de ouderen wonend in chronische zorginstellingen.
Anno 2013 wonen er zo'n 100.000 ouderen in verzorgingshuizen en 50.000 in verpleeghuizen (Ouderenfonds 2014). Het verschil tussen een verzorgingshuis en een verpleeghuis zit hem in de intensiteit van de geleverde zorg. In een verpleeghuis is de aangeboden zorg vaak voor langdurige tijd en omvat het medisch zwaardere behandelingen. Vandaar ook dat er daar vaak meer behandelaars, zoals verpleegkundigen en fysiotherapeuten, rondlopen (Rijksoverheid 2014d).
Ouderen die in bovengenoemde huizen wonen hebben hoogstwaarschijnlijk vaker met zorgbehandelaars te maken dan zelfstandig thuiswonende ouderen. Bovendien zijn ouderen woonachtig in zorghuizen veelal afhankelijk van de behandelaars om in hun alledaagse levensbehoeften en activiteiten te kunnen voorzien. Er is dus sprake van een relatief kwetsbare en eenzijdige afhankelijkheidsrelatie, wat ervoor zorgt dat wanneer grote druk heerst er een verhouding tussen zorgverlener en zorgvrager kan ontstaan waarbij macht wordt misbruikt (The 2006:145). In de relatie tussen bewoner en behandelaar is ouderenmishandeling dan ook niet onbekend. Uit Amerikaans onderzoek in 1989 bleek dat van een grote groep ouderen wonend in verschillende verpleeghuizen zeker 36% lichamelijk en 81% psychisch/verbaal mishandeld werden (Pillemer & Moore 1989). Veel van deze gevallen komen echter nooit boven water. Om er enigszins voor te zorgen dat meer van deze gevallen gemeld worden zijn er sinds de invoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) groeiende verantwoordelijkheden voor de directie van zorginstellingen. Zo worden deze volgens artikel 4a KZI verplicht om bij voorvallen die leiden tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt aangifte te doen bij de Inspectie van de Volksgezondheid. Langzaam maar zeker wordt dus vaker een beroep gedaan op de verantwoordelijkheid van de directie van chronische zorginstellingen wat betreft de veiligheid van hun inwonenden.
8
De vraag is echter hoe ver deze verantwoordelijkheid van de zorginstellingen daadwerkelijk strekt. Waar kan men de ouderenmishandeling de zorginstelling kwalijk nemen, en wanneer is het juist de medische hulpverlener die verantwoordelijkheid dient te nemen. De probleemstelling van deze scriptie zal dan ook logischerwijs gaan over het goed hulpverlenerschap met betrekking tot ouderenmishandeling, specifiek in chronische zorginstellingen en de rol van de directie van deze zorginstellingen. Deze centrale vraag is daarmee de rode draad door het onderzoek en luidt als volgt: 'Wat is de rol van het management in chronische zorginstellingen ten aanzien van (ouderen)mishandeling van de bewoners?'
Om zo goed mogelijk antwoord te kunnen geven op deze probleemstelling zullen gedurende het onderzoek enkele deelvragen beantwoord worden. Deze deelvragen zijn:
-
Wat is ouderenmishandeling en welke impact heeft het?
-
Hoe ziet de dagelijkse zorg in een verpleeghuis eruit?
-
Wat wordt verstaan onder goed hulpverlenerschap?
-
Hoe verhoudt het medisch beroepsgeheim zich tot ouderenmishandeling?
-
Welke wetten/modules zijn er omtrent ouderenmishandeling?
-
Welke rol speelt de directie van verpleeg- en verzorgingshuizen met betrekking tot kwaliteit van de zorg en het goed hulpverlenerschap?
-
Welke taken heeft het management in verpleeg- en verzorgingshuizen rondom de aanpak van ouderenmishandeling in de praktijk?
Deze scriptie wordt verwacht op verschillende wijzen relevant te zijn. Allereerst is er de wetenschappelijke relevantie. Over ouderenmishandeling is nog maar weinig literatuur te vinden, zeker in het geval van ouderenmishandeling in verpleeghuizen en de rol van de directie van deze verpleeghuizen. Door middel van het schrijven van deze scriptie en het houden van interviews kan hier meer informatie over worden verkregen en ontstaat inzicht in de opvattingen, ervaringen en behoeftes van de praktijk. Naast de wetenschappelijke relevantie heeft het onderwerp van deze scriptie ook een grote maatschappelijke relevantie. Zoals eerder benoemd zal de vergrijzing van Nederland leiden tot meer ouderen, en daarmee hoogstwaarschijnlijk ook tot meer ouderenmishandeling. Niemand wil dat zijn hoogbejaarde (groot)ouders een dergelijk lot staat te wachten, en daarom is het van groot belang dat gevallen van ouderenmishandeling gemakkelijker opgespeurd en aangepakt kunnen worden. Het adequaat handelen van de directie van de zorginstelling zou dit proces kunnen vergemakkelijken. 9
De doelstelling van deze scriptie is dus om inzicht te verwerven in de wensen vanuit het principe 'goed hulpverlenerschap' om ouderen die mishandeld worden te kunnen beschermen en daarbij specifiek de rol van het management een plek te geven. De gegevens volgend uit de gehouden interviews werpen een nieuw licht op de huidige situatie, en zijn daarmee hopelijk van praktisch toegevoegde waarde voor de aanpak van ouderenmishandeling binnen chronische zorginstellingen.
In hoofdstuk 2 zal het theoretisch kader worden geschetst welke bijdraagt aan het beantwoorden van de geformuleerde deelvragen. Hierbij wordt met behulp van wetenschappelijke bronnen gekeken naar het begrip ouderenmishandeling en andere begrippen die hiermee onlosmakelijk verbonden zijn. Ook zal de juridische inbedding van het onderwerp aan bod komen evenals de taken en rollen van managers van chronische zorginstellingen. Het theoretisch kader dient dus gedurende het vervolg van deze scriptie als basis. Hoofdstuk 3 omvat de methodologie van onderzoek die gebruikt is voor deze scriptie. De onderzoeksmethoden zullen in dit hoofdstuk worden gerelateerd aan hun betrouwbaarheid, validiteit en ethische overwegingen.
In hoofdstuk 4 komen de onderzoeksresultaten aan bod gebaseerd op de deelvraag: "Welke taken heeft het management in verpleeg- en verzorgingshuizen rondom de aanpak van ouderenmishandeling in de praktijk?"
In hoofdstuk 5 staat de conclusie centraal. Hierbij wordt de centrale probleemstelling op basis van de resultaten uit hoofdstuk 4 beantwoordt. De discussie wordt in hoofdstuk 6 gevoerd. Hierin worden de beperkingen en sterke punten van het scriptieonderzoek uitvoerig besproken, evenals twee aanbevelingen voor eventueel vervolgonderzoek.
10
Hoofdstuk 2: Theoretisch Kader In het theoretisch kader zullen thema's die van belang zijn voor een goede totstandbrenging van de scriptie uitgediept worden. Alle relevante informatie zal aan bod komen. Allereerst zal er meer info volgen over ouderenmishandeling, ten tweede zal de dagelijkse zorg en betrokken beroepsbeoefenaars in het verpleeghuis aan bod komen. Daarna zal worden ingegaan op het goed hulpverlenerschap en het hieruit voortvloeiende medisch beroepsgeheim. Vervolgens zal gekeken worden naar de huidige wetten, meldcodes en dergelijke omtrent ouderenmishandeling en tot slot zal de rol van de directie van zorginstellingen aan bod komen. 2.1: Thema ouderenmishandeling In het eerste thema van het theoretisch kader zal alle info omtrent de eerste deelvraag centraal staan: "Wat is ouderenmishandeling en welke impact heeft het?". Allereerst zal er een definitie en uitleg gegeven worden van het begrip. Vervolgens zal worden stilgestaan bij ouderenmishandeling in verzorgingshuizen en daarna zullen enkele cijfers en gevolgen rondom ouderenmishandeling worden aangehaald. Tot slot zullen enkele manieren om ouderenmishandeling in de toekomst te voorkomen worden besproken. 2.1.1 Ouderenmishandeling Er zijn meerdere verschillende definities van het begrip ouderenmishandeling. Toch komen zij voor het grootste deel met elkaar overeen. De definitie die in deze scriptie zal worden gebruikt kwam al eerder aan bod in de inleiding en is ook de definitie die door het Ministerie van VWS gehanteerd wordt (Van der Klein & Stavenuiter 2013:14). Deze is geciteerd naar het onderzoek van Comijs e.a. (1996:18) en luidt als volgt: "Ouderenmishandeling is het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere (65+) staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid" Ook de Rijksoverheid (2014c) geeft een omschrijving van ouderenmishandeling: " Ouderenmishandeling is niet alleen lichamelijke of psychische mishandeling van ouderen. Ook bijvoorbeeld verwaarlozing en financiële uitbuiting vallen eronder."
11
Dat ouderenmishandeling niet alleen beperkt is tot lichamelijke of psychische mishandeling werd al eerder aangekaart. Ouderenmishandeling komt namelijk in zes verschillende categorieën voor: fysieke mishandeling, financiële uitbuiting, psychische mishandeling, seksueel geweld of ongewenste intimiteiten, emotionele verwaarlozing en/of het schenden van de grondwetten (Vink & Van Bavel 2007:2). Onder lichamelijke mishandeling vallen verrichtingen die gepleegd worden om lichamelijke verwondingen bij de oudere te veroorzaken. Te denken valt aan slaan en schoppen (Lachs & Pillemer 1995:437). Financiële uitbuiting is het misbruik maken van financiële zaken. Afpersing, diefstal of het ongevraagd aanbrengen van veranderingen in het testament vallen onder deze categorie (Lachs & Pillemer 1995:437). Met psychische of verbale mishandeling worden handelingen die het doel hebben om mentale pijn te veroorzaken bedoeld. Hierbij valt onder andere te denken aan de oudere uitschelden, belachelijk maken of bedreigen (Lachs & Pillemer 1995:437). Verwaarlozing kan op twee manieren plaatsvinden: fysiek of psychisch. Hierbij wordt de oudere essentiële behoeftes onthouden zoals eten (Comijs 2000), of wordt er juist zeer bewust niet meegewerkt aan de wil van de oudere (Pillemer 1988). 2.1.2 Cijfers ouderenmishandeling Ouderenmishandeling komt veel voor. In Amerika wordt geschat dat er jaarlijks zo'n 1 à 2 miljoen nieuwe gevallen bijkomen, en dat daar het totale prevalentiecijfer tussen de 3 en 6% ligt (Lachs et al 1997:469). Nederlandse cijfers laten zien dat ook hier ieder jaar het aantal gevallen van ouderenmishandeling stijgt. In 2012 registreerden de steunpunten 1027 meldingen, een kleine stijging vergeleken met de jaren 2010 en 2011 waarin respectievelijk 855 en 994 meldingen werden gemaakt (Movisie 2014c). Dat deze meldingen alsnog een enorme onderschatting van de werkelijkheid zijn blijkt wel uit het feit dat de Rijksoverheid beweerd dat er jaarlijks rond de 200.000 gevallen van ouderenmishandeling in Nederland zijn (Rijksoverheid 2014c). Het gaat dus om een groot probleem. Alles bij elkaar werden er in Nederland 1486 verschillende vormen van ouderenmishandeling geregistreerd in het jaar 2012, wat impliceert dat een slachtoffer vaak te maken heeft met meerdere vormen van mishandeling. Het grootste deel van de slachtoffers onderging een psychische vorm van mishandeling, maar liefst 53%. Fysieke mishandeling vond plaats bij 28% procent van de meldingen. Van financiële uitbuiting was sprake bij zo'n 30% van de gevallen, en het minst vaak kwam seksueel geweld voor: 3%. Wat betreft de intentie van de mishandeling is bekend dat in de meeste gevallen te spreken is van opzettelijk geweld (Movisie 2014c).Een goede risicovoorspeller om slachtoffer te worden van
12
ouderenmishandeling is de leeftijd; de oudsten lopen dan ook het meeste risico (Vernon & Bennet 1996). Zoals eerder in deze paragraaf al bleek komen veel mishandeling gevallen nooit naar boven. Om toch een zo correct mogelijke schatting te geven over de omvang van het probleem zijn er verschillende theorieën over hoe een mishandeling het best ontdekt kan worden. Vooral het stellen van neutrale en heldere vragen door de zorgverleners is belangrijk. Hierbij moet vooral rekening gehouden worden met de eigen opvattingen en meningen van de zorgverleners wanneer het ouderenmishandeling betreft (Yaffe et al 2009). 2.1.3 Signalering en impact van ouderenmishandeling Er zijn verschillende signalen die kunnen wijzen op een geval van ouderenmishandeling. Aanwezigheid van deze signalen betekent echter niet direct dat er ook per se sprake is van mishandeling. Het is belangrijk dat men überhaupt denkt aan de mogelijkheid van ouderenmishandeling, dit maakt de uiteindelijke ontdekking ervan namelijk gemakkelijker (Vernon & Benett 1996). Enkele gedragssignalen en omgevingskenmerken toebehorend aan ouderenmishandeling zijn: -
De oudere geeft vreemde of onsamenhangende verklaringen voor de lichamelijke verwondingen;
-
De oudere maakt een angstige en/of depressieve indruk;
-
Er verdwijnen (waardevolle) spullen en geld van de oudere;
-
De koelkast is ongevuld;
-
De oudere en zijn/haar woning zien er verwaarloosd uit (Movisie 2009a).
Om de herkenning en signalering van ouderenmishandeling te vereenvoudigen is er een speciaal protocol in het leven geroepen: Protocol signalering en Aanpak Ouderenmishandeling. Dit protocol is gericht op professionals in de zorg en vrijwilligers die hulp bieden aan mensen boven de 65 jaar. In het protocol staat onder andere hoe men ouderenmishandeling kan signaleren en welke vervolgstappen kunnen worden genomen (Ministerie van VWS 2014b). Hoewel er geen eenduidige literatuur is over de directe gevolgen van ouderenmishandeling, is deze er wel over de gevolgen van de algemenere vorm van huiselijk geweld waar ouderenmishandeling vaak in wordt ondergebracht. Hieruit blijkt dat een slachtoffer van geweld in 26% van de gevallen een minder zelfvertrouwen ervaart, 19% van de slachtoffers leidt aan angsten en zeker 16% ontwikkeld een depressie (Van der Zalm 2009:11). Bovendien kan de mishandeling de kwaliteit van leven van de ouderen beïnvloeden, deze is immers grotendeels afhankelijk van de situatie waarin patiënten zich bevinden (Broeke et al 13
2010:24). Naast persoonlijke gevolgen brengt huiselijk geweld ook flinke kosten met zich mee, alleen al door raadpleging van de gezondheidszorg als gevolg van de mishandeling. In Nederland worden deze maatschappelijke kosten zo rond de 400 miljoen euro geschat (Oudejans 2009).
2.1.4 Ouderenmishandeling in verpleeghuizen Ouderenmishandeling vindt niet alleen bij thuiswonende, maar ook zeker bij ouderen woonachtig in verpleeg- en verzorgingshuizen plaats. Amerikaans onderzoek toonde aan dat maar liefst 36% van de bewoners van de geobserveerde zorghuizen lichamelijk, en een indrukwekkende 81% psychisch/verbaal werden mishandeld. Zaken als slaan en beledigen kwamen hierbij het meeste voor (Pillemer & Moore 1989). Over het algemeen hebben vooral ouderen met afwijkingen in gedrag een grotere kans om mishandeld te worden (ShinodaTagawa et al 2004), evenals dementerenden (Cooper et al 2008a). De genoemde percentages zullen in werkelijkheid waarschijnlijk nog groter zijn, maar de meeste gevallen komen nooit uit. Veel bewoners worden namelijk geteisterd door schaamte, angst of loyaliteit gevoelens naar hun verzorgers toe, ook al brengen deze hun veiligheid in geding, en zullen daarom nooit melding doen van het misbruik. 16% van de langdurige zorg verpleging geeft aan ooit een mishandeling van een bewoner meegemaakt te hebben (Cooper et al 2008b:158). Het onderzoek van Pillemer en Moore (1989) wees bovendien uit dat 10% van de zorgverleners in chronische instellingen zelf hadden bijgedragen aan lichamelijke mishandeling, en 40% aan psychische mishandeling. In de gevallen waarin de mishandeling plaatsvindt door een zorgverlener lijkt een voorspellende factor vooral het plezier wat men in het werk heeft te zijn. Evenals de thuissituatie van de hulpverlener en de manier waarop men naar de ouderen in het algemeen kijkt. Zo blijkt dat wanneer men geen plezier heeft in het werk, er thuis veel stress ervaren wordt of de verzorger de bewoner ziet als een kind dat aangepakt moet worden, de kans op mishandeling aanzienlijk toeneemt (Pillemer & Moore 1989). Ouderenmishandeling in verpleeg- en verzorgingshuizen is echter niet alleen toe te wijzen aan het personeel. Ook medebewoners en bezoekers kunnen zich schuldig maken aan de mishandeling van een bewoner (Shinoda-Tawaga et al 2004:597). 2.1.5 Voorkomen van ouderenmishandeling in verpleeg- en verzorghuizen: Dat ouderenmishandeling veel voorkomt is door voorgaande informatie duidelijk geworden. De vraag is nu hoe dit in de toekomst te voorkomen valt. Er zijn al enkele initiatieven opgesteld met als doel het verminderen van het aantal gevallen ouderenmishandeling.
14
Veelal komt de nadruk te liggen op het trainen en voorlichten. Daarom zijn er dvd's en voorlichtingsprogramma's in de omloop die hieraan bijdragen (Movisie 2014a). Mishandeling door een hulpverlener zou voorkomen of verminderd kunnen worden door het personeel onderwijs aan te bieden en maatregelen te nemen om overwerkt personeel te voorkomen (McGuire & Fulmer 1996:855-856). Ook het bespreekbaar maken van mogelijke signalen of vreemd gedrag van een collega lijkt een belangrijke eerste stap te zijn naar verbetering (Denis 2004:113). Bij het voorkomen van ouderenmishandeling ligt dus vooral een grote taak voor het management van de zorginstelling. Deze moet stimuleren dat er in alle lagen van de organisatie duidelijk en open wordt gesproken over zorgverlening en eventuele knelpunten die worden ondervonden. Een heldere visie kan hierbij behulpzaam zijn, op die manier weten alle werknemers wat van hen verwacht wordt (Denis 2004:113). Het is hierbij belangrijk dat rekening wordt gehouden met de onderlinge relaties tussen zorgvragers en zorgverleners, het ontwikkelen van een kritische doch open houding tegenover elkaars werkwijze en het instellen van een eventuele meldingsplicht voor grensgevallen of grens overschrijdingen (Denis 2004:113).Het aanstellen van een vertrouwenspersoon en/of de ontwikkeling van een specifiek protocol kunnen ook een flinke bijdrage leveren (Denis 2004:114). Het voorkomen van ouderenmishandeling begint echter met de erkenning van het probleem. Dit is niet alleen de verantwoordelijkheid van het management in verpleeg- en verzorgingshuizen, maar van de gehele Nederlandse samenleving.
2.1.6 Een nieuw probleem Het feit dat ouderenmishandeling regelmatig plaatsvindt wordt thans als groot maatschappelijk probleem erkend en is dan ook vrij recent op de publieke agenda gezet. Sinds 2011 wordt er jaarlijks 10 miljoen euro vrijgemaakt voor de uitvoering van het Actieplan 'Ouderen in veilige handen'. Hierin staan een aantal actiepunten die moeten worden waargemaakt binnen de tijd waarin dit project loopt; van 2011-2014. Enkele van deze actiepunten zijn het ontwikkelingen van een preventiehandleiding voor gemeenten, een gerichte campagne om de problematiek bespreekbaar te maken onder de ouderen zelf, een screening van hulpverleners om te zien of zij al eerder de fout in zijn gegaan en een landelijk meldpunt (Ministerie van VWS 2014a). Doordat ouderenmishandeling nog relatief kort op de agenda staat kan het in de praktijk zo zijn dat de daadwerkelijke uitvoering en aanpak nog niet optimaal is.
15
2.2 :Thema zorg in het verpleeghuis Dit thema zal een antwoord vormen op de tweede deelvraag: " Hoe ziet de dagelijkse zorg in een verpleeghuis eruit?". 2.2.1 Zorg in het chronische zorginstellingen Wonen in een verpleeghuis hoort de veiligheid van de cliënt te verhogen door middel van onder andere scherper toezicht op het toedienen van de juiste medicatie, minder risico's op vallen en de aanwezigheid van verzorgend personeel wat alert is op allerlei kwalen zoals doorligwonden of uitdroging en/of ondervoeding (Rijksoverheid 2014e). Verzorging- en verpleeghuizen bieden zorg voor verschillende gradaties zorgbehoevenden. Zoals in de inleiding al naar voren kwam zit het verschil tussen verzorgingshuizen en verpleeghuizen in de intensiteit van de geleverde zorg.
De dagelijkse zorg in de chronische zorginstellingen omvat vele verschillende taken, uitgevoerd door verschillende mensen met verschillende beroepsachtergronden. Allereerst heeft men de verpleging en de verzorging. Deze zorg omvat onder andere het wassen en aankleden van de bewoner, wondverzorging, het verzorgen van stoma's, het klaarzetten of uitreiken van medicatie en helpen met steunkousen aantrekken (Middenkennemerland 2014). Vaak zijn er behalve de verpleging en de verzorging ook nog een fysiotherapeut en ergotherapeut in de zorginstelling aanwezig. De fysiotherapeut biedt hulp bij klachten met beweging en probeert deze te verminderen of een manier aan te leren hoe hiermee om te gaan. De ergotherapeut helpt iedereen die door een beperking of handicap problemen heeft met de alledaagse handelingen, door bijvoorbeeld het zelfstandig wassen of aankleden opnieuw aan te leren (Middenkennemerland 2014). Ook krijgt de cliënt af en toe, zo niet regelmatig, te maken met de verpleeghuisarts. Deze heeft als voornaamste taak om de eigen regie en de kwaliteit van leven van de betrokken oudere zo optimaal en hoog mogelijk te houden. Om dit te bereiken maakt de verpleeghuisarts gebruik van diagnostiek en behandeling. Daarnaast heeft de verpleeghuisarts specifieke aandacht voor de patiënt zijn omstandigheden en de plaats van de patiënt in het zorgsysteem (NVVV 2003:9).
Veelal staat de kwaliteit van zorg in zorginstellingen als punt op de agenda en wordt deze aangemerkt als 'niet zijnde wat het moet zijn'. Zo bleek uit onderzoek dat 10% van het verzorgend personeel de zorg in zijn of haar instelling als zeer slecht tot slecht beoordeelt (AVVV 2004). In het spreken over de kwaliteit van hun dagelijkse zorg benadrukken verplegenden dat zij er vaak niet voldoende in slagen aandacht te hebben voor zorgvragers (AVVV 2004). Dit tekort aan aandacht leidt volgens hen tot gebrekkige zorg. Ook 16
verpleeghuisbewoners zelf leggen een verband tussen aandacht en de kwaliteit van zorg. Wanneer zorgvragers spreken over gebrek aan kwaliteit van zorg dan worden gebrek aan aandacht en tijd veelal genoemd (Schoot et al 2005). Als door een gebrek aan tijd en aandacht van de kant van de verzorger de bewoner niet of niet op tijd gedoucht, gevoed of mentaal ondersteund wordt kan men wellicht spreken van verwaarlozing; een vorm van ouderenmishandeling. Aandacht in de zorg is dus erg belangrijk.
2.3: Thema goed hulpverlenerschap In het derde thema van het theoretisch kader staat het goed hulpverlenerschap centraal. Dit thema zal een antwoord geven op de deelvraag “Wat wordt verstaan onder goed hulpverlenerschap?”. 2.3.1 Het goed hulpverlenerschap Iedere arts of medische hulpverlener streeft ernaar om aan het goed hulpverlenerschap te voldoen. Dit goed hulpverlenerschap is voor een deel vastgelegd in de wet, zoals ook al aan bod gekomen in de inleiding, in artikel 7:453 BW. Hierin wordt het goed hulpverlenerschap omschreven als zijnde "de taak van de hulpverlener om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard" (Artikel 7:453 BW). Deze professionele standaard is niet vastgelegd in de WGBO. De wetgever laat de daadwerkelijke invulling hiervan liever over aan het veld zelf en de rechter. Wel wordt aangenomen dat de professionele standaard bestaat uit onder meer de volgende onderdelen:
-
Wettelijke voorschriften in de zorg
-
Eerdere uitspraken van de rechter: de jurisprudentie
-
Beroepscodes en gedragsregels van de beroepsgroep
-
Het beroepsprofiel
-
De vakinhoudelijke en technische regels van het beroep
-
Standaarden, protocollen en richtlijnen
-
Consensusafspraken en richtlijnen
-
Ethische en specifieke hulpverlener regels
-
De standaard richtlijnen van de IGZ
-
En tot slot: de algemeen juridische, ethische en beroepsnormen (Buijse 2008:268).
17
De standaard bestaat dus uit alle kennis en ervaring die een beroepsoefenaar in de praktijk behoort te brengen. Het goed hulpverlenerschap is van werking op zowel de individuele beroepsbeoefenaren als de chronische zorginstellingen.
2.4: Thema gevolgen van het goed hulpverlenerschap In het vierde thema staan enkele gevolgen van het goed hulpverlenerschap centraal. Vooral het medisch beroepsgeheim als voortvloeisel uit het goed hulpverlenerschap zal nader worden toegelicht. Daardoor zal er een antwoord worden geformuleerd op de deelvraag: “Hoe verhoudt het medisch beroepsgeheim zich tot ouderenmishandeling?”. Naast het medisch beroepsgeheim zullen ook enkele richtlijnen en protocollen worden besproken die direct het gevolg zijn van het goed hulpverlenerschap. 2.4.1 Het medisch beroepsgeheim als voortvloeisel uit het goed hulpverlenerschap Voortvloeiend vanuit het goed hulpverlenerschap zijn medische professionals gebonden aan het geheimhouden van patiëntgerelateerde informatie. Deze geheimhouding is algemeen beter bekend als het medisch beroepsgeheim. Het medisch beroepsgeheim is een fenomeen wat al flink wat jaren meegaat. Het is minstens even oud als de eed van Hippocrates, welke circa 2500 jaar ontstond (Hermans & Buijsen 2010:49). Het nut van het medisch beroepsgeheim ligt in de gedachte dat het garandeert dat de patiënt een hulpverlener kan benaderen zonder angstig te hoeven zijn dat deze de verstrekte informatie met derden zal delen, wat ertoe zou kunnen leiden dat de patiënt op den duur zorg gaat vermijden (Hermans en Buijsen 2010:49). Dit is van uiterst groot belang want wil een hulpverlener een patiënt naar behoren helpen, zoals verondersteld door het goed hulpverlenerschap, zal de hulpverlener logischerwijs over alle relevante informatie moeten kunnen beschikken. Het lijkt logisch om het medisch beroepsgeheim te verbinden met artikel 8 van het Europees Vedrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) waarin de eerbieding van de persoonlijke levenssfeer, en dus privacy, centraal staat. Dit is echter niet voldoende om het medisch beroepsgeheim volledig te omvatten, het dient namelijk veel meer dan alleen het individu (Buijsen et al 2012:25). Het medisch beroepsgeheim is in Nederland in verschillende wetsartikelen vastgelegd. De meest bekende hiervan zijn artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek (BW), artikel 88 Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en artikel 272 Wet van Strafvordering (WvSv). In artikel 7:457 BW staat duidelijk aangegeven dat een medisch hulpverlener zonder toestemming van de patiënt niet zomaar informatie aan derden mag verstrekken. Artikel 88 18
Wet BIG heeft een bredere omvang wat betreft het medisch beroepsgeheim, immers geldt artikel 7:457 BW alleen in geval van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Volgens artikel 88 Wet BIG is een ieder die werkzaam is op het gebied van de individuele gezondheidszorg namelijk verplicht tot geheimhouding. Tot deze mensen behoren de beoefenaars van de volgende beroepen: artsen, verloskundigen, apothekers, psychotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, verpleegkundigen, tandartsen, en fysiotherapeuten. Wanneer het medisch beroepsgeheim wordt overschreden kan dit leiden tot aansprakelijkheid op grond van het burgerlijk recht en het tuchtrecht. Schending van het medisch beroepsgeheim kan ook strafrechtelijke gevolgen hebben. In dat geval komt artikel 272 WvSv om de hoek kijken. Dit artikel benoemt de strafrechtelijke gevolgen zoals een gevangenisstraf of het betalen van een geldboete. De geheimhoudingsplicht van een hulpverlener geldt ook richting de rechter. Dit noemt men het verschoningsrecht. Het verschoningsrecht houdt in dat een arts het recht heeft zich tegenover de rechter te onttrekken aan het afleggen van een getuigenverklaring of de beantwoording van vragen die ertoe kunnen leiden dat de geheimhoudingsplicht in gevaar komt. Dit verschoningsrecht is voor het tuchtrecht vastgelegd in artikel 68 lid 5 Wet BIG. In enkele gevallen kan van het verschoningsrecht worden afgezien, en kan het doorbroken worden, zo wees de Hoge Raad onder meer in 1999 uit. 1 Op internationaal niveau wordt het medisch beroepsgeheim voornamelijk afgedaan als plicht van de medische hulpverlener in plaats van als recht van de patiënt. Een echte expliciete basis voor het medisch beroepsgeheim is er vandaag de dag nog niet, ook niet in het vooraanstaande Verdrag inzake de rechten van de mens en de Bio geneeskunde (VRMB). Hierin lijkt alleen artikel 10 lid 1 het recht op privacy met betrekking op eigen gezondheid aan te halen, maar deze privacy betreft op basis van de toelichting alleen informationele privacy2 (Buijsen et al 2012:30). 2.4.2 Doorbreken van het medisch beroepsgeheim Dat het medisch beroepsgeheim relevant is rondom de problematiek van ouderenmishandeling valt te verklaren door het feit dat wanneer een medisch hulpverlener een vermoeden heeft van mishandeling van zijn/haar patiënt, deze voor een dilemma komt te staan. Moet men verplicht al deze informatie omtrent de patiënt geheimhouden of weegt
1
HR 30 november 1999, NJ 2002, 438.
2
Zie het Explanatory Report toebehorend aan Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde,
randnummer. 63.
19
de bescherming van de patiënt sterker? Mede vanwege deze afwegingen kent het medisch beroepsgeheim dan ook uitzonderingen. In enkele zwaarwegende situaties mag het beroepsgeheim namelijk doorbroken worden: in geval van toestemming van de patiënt, bij een conflict van plichten, op basis van wettelijke uitzondering, of bij andere uiterst zware belangen (Leenen & Gevers 2000:238). Volgens artikel 7:457 lid 1 BW mag in geval van toestemming van de patiënt de geheimhoudingsplicht van de betreffende hulpverlener doorbroken worden. Wanneer privacygevoelige informatie over de patiënt wordt verstrekt aan derden is het uiteraard van belang dat de patiënt op de hoogte wordt gebracht van deze uitwisseling van informatie. Hiervoor moet hij/zij expliciet toestemming geven (Leenen & Gevers 2000:233). Wanneer er sprake is van een conflict van plichten is het de medische hulpverlener toegestaan het medisch beroepsgeheim te doorbreken. Dit conflict van plichten is het best te beschrijven als zijnde dat de hulpverlener aan de ene kant de plicht heeft om de mond te houden, maar aan de andere kant de situatie vraagt om openheid. Bij een conflict van plichten is het wederom belangrijk de betrokkenen zoveel mogelijk op de hoogte te brengen van eventuele schending van het geheim. Om over een conflict van plichten te kunnen spreken kan er naar een zestal criteria gekeken worden: 1. Het blijkt onmogelijk toestemming te verkrijgen van de betrokkene of deze te over te halen zelf het probleem aan te pakken of eventueel hulp in te schakelen; 2. De hulpverleners raakt in ernstige gewetensnood door het zwijgen; 3. Het niet doorbreken van het beroepsgeheim heeft ernstige gevolgen voor een ander; 4. Doorbreking van het beroepsgeheim voorkomt ernstige schade bij een derde; 5. Het geheim wordt zo min mogelijk uitgemeten; 6. Doorbreken van het beroepsgeheim lijkt voor de hulpverlener de enige mogelijke oplossing (Leenen & Gevers 2000: 234-235). Artikel 7:457 lid 1 BW verstrekt de informatie dat in het geval van een wettelijke bepaling de medische hulpverlener soms verplicht of toegestaan is om het medische beroepsgeheim te doorbreken. Hierbij is toestemming van de patiënt dus niet strikt noodzakelijk, wel wordt aangenomen dat de patiënt wordt geïnformeerd over de informatieverstrekking (Crul et al 2011:86). Een voorbeeld van een wettelijke bepaling waarbij het medisch beroepsgeheim verbroken mag worden is bij het melden van infectieziekten volgens de artikelen 21-24 Wet publieke gezondheid (Wpg). Hierbij wordt de medische hulpverlener verplicht om bepaalde infectieziekten te melden aan de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD). Een ander voorbeeld is artikel 53 lid 3 Wet op de jeugdzorg; de plicht om kindermishandeling te melden.
20
Een andere context waarin het medisch beroepsgeheim doorbroken mag worden is in het geval van wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Artikel 7:458 BW vereist dat er dan wel eerst aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Zo moet het onderzoek onder andere van algemeen belang zijn, kan het onderzoek zonder de desbetreffende gegevens niet worden verricht, is er geen nadrukkelijk bezwaar van de patiënt(en) en doet zich minimaal één van de twee volgende situaties voor: 1. Toestemming vragen is niet mogelijk, de privacy dient zo min mogelijk geschaad te worden; 2. Toestemming kan niet worden gevraagd in verband met de aard van het onderzoek, er vindt codering van informatie plaats zodat deze niet te herleiden is tot de patiënt.
Het medisch beroepsgeheim kan ook nog doorbroken worden door de hulpverlener bij het voeren van het eigen verweer in een tucht-, klacht-, of strafzaak tegen de hulpverlener zelf (Buijsen et al 2012:43). De conclusie die uit bovenstaande informatie kan worden getrokken is dat in gevallen van ouderenmishandeling de Nederlandse wetgeving dus zeker ruimte lijkt te geven om het beroepsgeheim te doorbreken. 2.4.3 Richtlijnen en protocollen als gevolg van goed hulpverlenerschap Met het oog op goed hulpverlenerschap en daarmee het willen voorkomen van ouderenmishandeling zijn voor zorgprofessionals enkele protocollen en richtlijnen in het leven geroepen. Het gaat hierbij voornamelijk om producten die een handvat bieden bij het signaleren en detecteren van ouderenmishandeling, en hoe vanaf daar verder. Zo is er onder andere het Protocol signalering & aanpak Ouderenmishandeling Steunpunt Huiselijk Geweld (Steunpunt Huiselijk Geweld 2012) of de richtlijn Ouderenmishandeling (Zorg voor Kennis 2013a). Ook voor binnen de muren van zorginstellingen is er een richtlijn opgesteld: Richtlijn Aanpak Ouderenmishandeling voor zorginstellingen (Zorg voor Kennis 2013b). Hierin staan onder andere afspraken over wie welke verantwoordelijkheid draagt binnen een organisatie en geeft tips over hoe de richtlijn te implementeren. 2.5 Thema wetten, codes, protocollen e.d. omtrent ouderenmishandeling Thema vijf zal een antwoord bieden op de deelvraag: "Welke wetten/modules zijn er omtrent ouderenmishandeling?"
21
2.5.1 Wetten Behalve de nieuwe Wet Verplichte Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling in Nederland, welke nader wordt toegelicht in hoofdstuk 2.6.1, wordt ook op internationaal juridisch niveau aandacht aan ouderenmishandeling besteedt. Zo hebben meerdere Amerikaanse staten een zogenoemde 'mandatory reporting law'. Ook deze wet verplicht hulpverleners een melding te doen van een geval of vermoeden van ouderenmishandeling, om zo gevallen die normaliter onder de radar waren gebleven te detecteren (Daniels et al 1989).
2.5.2 Het strafrecht Naast de Wet Verplichte Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling zijn nog meerdere wetten van toepassing rondom het onderwerp ouderenmishandeling. Deze wetten zijn voornamelijk gelegen op het terrein van het strafrecht. Allereerst vanwege het feit dat het bij ouderenmishandeling om een mishandeling gaat. Volgens Artikel 300 Wetboek van Strafrecht wordt een mishandeling omschreven als zijnde "opzettelijke benadeling van de gezondheid" (Art. 300 WvSr). Zoals uit hoofdstuk 2.1.1 bleek is ouderenmishandeling een veel omvattend begrip. Hiertoe kan namelijk ook de aanwezigheid van seksueel geweld behoren. Vandaar dat ook het strafrecht omtrent misdrijven tegen zeden van toepassing is. Hieronder vallen de artikelen 242 tot en met 250 WvSr. Waarbij te denken valt aan de strafeis rondom verkrachtingen en andere ontuchtige handelingen. Naast seksueel geweld, omvat ouderenmishandeling ook misdrijven van het in de steek laten van hulpbehoevenden. Hierover gaan de artikelen 255 en 257 WvSr. Volgens artikel 255 WvSr is het opzettelijk iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij krachtens de wet of overeenkomst verplicht is, in hulpeloze toestand brengen of laten strafbaar met een gevangenisstraf of geldboete. Psychische mishandeling is de meest voorkomende vorm van ouderenmishandeling en wordt in het Strafrecht, als zijnde beledigingen, door artikel 261 tot en met 271 besproken. Evenals zaken als diefstal, verduistering en afpersing die worden beschreven in de artikelen 310 tot en met 325. Tot slot worden ook misdrijven tegen de persoonlijke vrijheid bestraft in het strafrecht. Artikelen 282, 283, 284 en 285 WvSr betreffen deze vorm van ouderenmishandeling. Wanneer de hulpverlener de inwonende oudere van zijn/haar vrijheden berooft kan dit flink bestraft worden, in het ergste geval zelfs met een gevangenisstraf van 12 jaar (Artikel 282 lid 2 WvSr).
2.5.3 De Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) Behalve wetten die de straffen regelen van individuele mishandelaars (in het geval van deze scriptie de beroepsbeoefenaars), zijn er ook relevante wetten rondom ouderenmishandeling 22
met betrekking tot de chronische zorginstellingen. Zo is er de meldplicht van de KZI. Artikel 4a KZI verplicht zorginstellingen bij seksueel misbruik of voorvallen die leiden tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt, aangifte te doen bij de Inspectie voor de Volksgezondheid. De KZI en zijn strekking voor de chronische instellingen en de directie hiervan zal verder uitgediept worden in hoofdstuk 2.6.1.
2.5.4 De Wmo Ook de Wmo, wet maatschappelijke ondersteuning, mag niet onbenoemd blijven met betrekking tot ouderenmishandeling. Sinds 1 januari 2007 is de Wmo van kracht en vanaf dat moment zijn de gemeenten verantwoordelijk geworden voor de taken die onder deze wet vallen. Uit de huidige praktijk blijkt dat het onderwerp ouderenmishandeling onder verschillende taken en prestatievelden van de Wmo valt. Zo omvat het onderdelen als bewustwording, preventie, opvang, informatiestrekking, signalering, ondersteuning en in enkele gevallen justitiële vervolging (Movisie 2009b). De rol die de gemeente speelt bij ouderenmishandeling is er een met een nadrukkelijke regierol. Samen met hulpverleningsinstanties, politie en justitie kan dit gemakkelijker gefaciliteerd worden (Movisie 2009b). De Wmo zorgt er dus voor dat ook de gemeente een duidelijke rol speelt bij de bestrijding van ouderenmishandeling, toch zijn veel gemeentes zich hier nog niet voldoende van bewust en dat baart zorgen. 2.5.5 Het Tuchtrecht Tot slot moet er nog een kanttekening gemaakt worden rondom het tuchtrecht. Uit hoofdstuk 2.2 bleek dat er veel verschillende beroepen aanwezig zijn binnen de muren van het verpleeg en/of verzorghuis. Enkele van deze beroepen waaronder verzorgende, helpende of vrijwilligers vallen niet onder de beroepsgroepen zoals genoemd in artikel 47 lid 2 Wet BIG. Dit betekent automatisch ook dat deze beroepen niet kunnen worden onderworpen aan het tuchtrecht (KNMG 2003). Het tuchtrecht heeft als doel de kwaliteit van het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar te controleren. Het tuchtrecht hanteert twee normen ter bepaling van straf: het handelen van de beroepsbeoefenaar is in strijd met zorg die hij/zij zou moeten uit voeren en het handelen van de hulpverlener is in strijd met het goed uitvoeren van de individuele gezondheidszorg (KNMG 2003). Het tuchtrecht dient dus vooral als een norm van buitenaf waardoor medische hulpverleners hun eigen handelen scherp in de gaten houden. Wanneer deze druk ontbreekt, zoals bij verzorgenden en helpenden binnen verpleeghuizen, zou dit er mogelijkerwijs toe kunnen leiden dat deze mensen minder geconcentreerd zijn op het handhaven van een hoge kwaliteit van het eigen handelen. Zij zullen dan wellicht ook minder bewust zijn van het feit dat zij zich schuldig maken aan een 23
vorm van ouderenmishandeling. Dit zou in de toekomst misschien verminderd kunnen worden door een verbreding van de beroepsgroepen zoals vermeld in artikel 47 lid 2 Wet BIG. 2.6: Thema meldcode In dit thema zal de Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling breder worden toegelicht aangezien deze een belangrijke rol speelt bij de melding van gevallen van ouderenmishandeling. 2.6.1 De meldcode Op 1 juli 2013 trad de Wet Verplichte Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling in werking. Deze wet heeft onder andere tot gevolg dat de meldcode niet alleen meer voor kindermishandeling, maar ook voor melding van ouderenmishandeling geldt (Rijksoverheid 2014b). Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zijn daarmee verplicht ook rond ouderenmishandeling meldingen te maken. De inspectie van de gezondheidszorg ziet toe op de correcte uitvoerig hiervan. De meldcode helpt professionals om goed te reageren bij signalen en vermoedens van geweld. Invulling van de meldcode mag door zorginstellingen en beroepsbeoefenaars zelf bepaald worden, maar zou in ieder geval de volgende 5 stappen moeten bevatten: 1) Het in kaart brengen van de signalen van geweld; 2) Overleg met een collega of leidinggevende, en het eventueel raadplegen van het
Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) of een expert op het gebied van letselduiding. 3) Het gesprek aangaan met de cliënt/patiënt. 4) Wegen van de ernst van het huiselijk geweld. Bij twijfelgevallen altijd externe partijen
betrekken. 5) Beslissing maken: zelf hulp organiseren of melden van het geweldsgeval
(Rijksoverheid 2014b). De stappen leidden de professionals dus door het proces heen waarbij men uiteindelijk tot het besluit komen om wel of geen melding te doen bij het daarvoor aangestelde Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), of in het geval van ouderenmishandeling het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG). Naast deze vijf stappen moeten ook afspraken gemaakt worden over zaken als wie er eindverantwoordelijk is en hoe er met privacygevoelige informatie omgegaan moet worden (Rijksoverheid 2014b). Behalve een vijf stappen model is er ook een toolkit ontworpen rondom de uitvoering van de meldcode. Deze toolkit Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling omvat verschillende trainingen en cursussen die 24
gevolgd kunnen worden zodat de kennis over de meldcode vergroot wordt. Ook bevat het een basismodel van een meldcode, die organisaties als leidraad kunnen nemen voor hun eigen meldcode (Rijksoverheid 2014b). Een kanttekening die gemaakt moet worden bij de meldcode is het volgende: een verplichte meldcode is niet hetzelfde als een meldplicht. Bij een meldplicht is een zorgverlener verplicht zijn vermoedens van mishandeling kenbaar te maken bij de daarvoor bestemde instanties. Deze strikte verplichting is afwezig bij een meldcode. De beslissing om eventuele vermoedens wel of niet te melden wordt bij een meldcode overgelaten aan de afwegingen van de hulpverlener zelf. De meldcode schept wel een plicht om een probleem ten aanzien van ouderenmishandeling niet te negeren. Een stappenplan en/of toolkit zoals hierboven beschreven kunnen daarbij handig van pas komen (Rijksoverheid 2014b). 2.7: Thema kwaliteit zorginstellingen en rol directie Het zevende thema zal een antwoord geven op de volgende deelvraag " Welke rol speelt het management in verpleeg- en verzorgingshuizen met betrekking tot kwaliteit van de zorg en het goed hulpverlenerschap?". 2.7.1 De KZI Naast de individuele beroepsoefenaar hebben ook de zorginstellingen waarin de ouderen wonen een grote rol omtrent het voorkomen en tegengaan van mishandeling van hun bewoners. Met de ontwikkelingen rondom de zorg en de wensen om de kwaliteit van die zorg hoog te houden is sinds 1996 de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KZI) in het leven geroepen. Wanneer men de stukken van deze wet nader bekijkt kunnen er enkele conclusies getrokken worden omtrent de rol van de zorginstelling als geheel met betrekking tot ouderenmishandeling. Allereerst eist de KZI volgens Artikel 2 van de zorginstellingen dat zij verantwoorde zorg aan bieden. Verantwoorde zorg wordt hierbij omschreven als zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht verleend wordt en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Het lijkt overbodig om te stellen dat mishandeling niet rijmt met dit rijtje, en dat daardoor dan ook een zekere verantwoordelijkheid aan de zorginstelling kan worden opgelegd. Immers, mishandeling schaadt de patiënt ernstig en voldoet niet aan de behoefte van de patiënt. Volgens Artikel 3 KZI moet de zorgaanbieder de zorgverlening zo organiseren en aanbieden dat deze voorzien is van onder andere voldoende en gekwalificeerd personeel, en heeft de zorgaanbieder als taak ervoor te zorgen dat het een en ander leidt tot verantwoorde zorg.
25
Wanneer een hulpverlener in dienst echter een van de patiënten mishandelt, kan men zich afvragen of de kwaliteit van de geleverde zorg wel voldoende is. Zoals eerder genoemd eist de KZI volgens Artikel 4a dat zorginstellingen meldingen maken van calamiteiten en seksueel misbruik. In geval van ouderenmishandeling is de zorgaanbieder, in dit geval de chronische zorghuizen, dus geboden een melding te maken. Zo'n 18% van alle meldingen omtrent ouderenmishandeling zijn dan ook gedaan door de directie van zorginstellingen (IGZ 2011). Door melden kan de zorginstelling direct een rol spelen in het signaleren en aanpakken van ouderenmishandeling. Belangrijk is dat hierbij wordt opgemerkt dat de meldingen van de calamiteiten worden gedaan aan de IGZ. De IGZ mag vervolgens op gegronde redenen de gevallen van mishandeling inzien en daarmee het medisch beroepsgeheim doorbreken. De directie heeft deze bevoegdheid zelf niet, wat ervoor zorgt dat de beweegvrijheid van de directie om in te grijpen bij vermoeden of bevestiging van ouderenmishandeling beperkt is. 2.7.2 Rol van de verpleeghuis directie/management Uit de wettelijke geschriften van de KZI bleek al dat zorginstellingen een grote rol spelen bij de problematiek van ouderenmishandeling. Hierdoor ligt er een zware last op de schouders van de directie van de zorginstellingen waar ouderen verblijven. Allereerst hebben zij de taak ervoor te zorgen dat de richtlijn omtrent de signalering van ouderenmishandeling op zodanige wijze worden toegepast dat deze ook daadwerkelijk een toegevoegde waarde heeft. Verwacht wordt van hen dat zij zorgen dat alle medewerkers kennis hebben van de richtlijn en dat deze regelmatig terugkeert op de agenda van overleg. Daarbij is het verstandig dat zij een hulpverlener aanwijzen als aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling, welke zal dienen als aanspreekpunt voor de rest van het personeel. De directie is daarmee verantwoordelijk voor de uitvoering van de richtlijn, en heeft bovendien de taak deze jaarlijks te evalueren en af te stemmen op de situatie binnen de eigen muren (Zorg voor Kennis 2013b).
Behalve een goede implementatie en uitvoering van de richtlijn aanpak ouderenmishandeling, heeft de directie vooral een taak ten aanzien van het personeel. Zoals eerder genoemd in hoofdstuk 2.1.5 zijn er een aantal acties die de directie en het management uit kunnen voeren ten gunste van de kwaliteit van het personeel. Het is belangrijk de druk op de hulpverleners te verlichten. Wanneer zij namelijk te veel spanning ervaren of overwerkt raken neemt de kans dat zij een van de bewoners mishandelen toe (McGuire & Fulmer 1996:855). Dit geldt ook wanneer het plezier in het werk afneemt (Pillemer & Moore 1989). Er is dus een taak voor de directie weggelegd om het werk
26
uitdagend, leuk en haalbaar te maken. Hierbij zal wel rekening gehouden moeten worden met het feit dat de zorgbesturing en de zorgverlening veelal een grote kloof ten opzichte van elkaar ervaren (Stoopendaal 2008:28). De directie en het management krijgen dikwijls de verwijten dat zij niet genoeg afweten van het veld, terwijl zij hen wel regelmatig de les voorschrijven (Stoopendaal 2008:28).
Hiernaast is directie van zorginstellingen verplicht om op basis van Artikel 2 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) gemaakte klachten rondom de zorg zoals geleverd in het verpleeghuis, serieus aan te pakken. Er wordt hiervoor een speciale klachtencommissie ingesteld en deze beoordeeld de klachten en de maatregelen die de zorginstelling treft. Mochten deze getroffen maatregelen onvoldoende zijn dan zal de klachtencommissie gedwongen zijn om een melding hiervan te maken bij de IGZ. De WKCZ verplicht de directie van zorginstellingen bovendien om ieder jaar een jaarverslag uit te brengen aan de overheid. De aanwezigheid van het klachtrecht maakt het eenvoudiger om aan de bel te trekken bij gevallen van gebrekkige zorg. Om het klachtrecht daadwerkelijk van toegevoegde waarde te laten zijn spelen de directie en de klachtencommissie dus ook een grote rol. De ontwikkeling waarbij de directie een steeds grotere verantwoordelijkheid lijkt te krijgen is een vrij recente, vandaar ook dat de huidige literatuur hier nog weinig over vermeld. Om meer inzicht in deze rol en overige informatie rondom de problematiek van ouderenmishandeling te krijgen zijn dan ook enkele interviews afgenomen. De resultaten hiervan zijn terug te vinden in hoofdstuk 4: de onderzoeksresultaten.
27
Hoofdstuk 3: Methodologie In het hoofdstuk methodologie zal worden toegelicht hoe onderzoek is uitgevoerd ter beantwoording van de laatste deelvraag " Welke taken heeft het management in verpleegen verzorgingshuizen rondom de aanpak van ouderenmishandeling in de praktijk?". Allereerst zullen de verschillende gebruikte vormen van onderzoek aan bod komen, evenals de topiclijst en de respondent keuze. Vervolgens zal de manier waarop de data-analyse heeft plaatsgevonden worden toegelicht. Tot slot zullen achtereenvolgens de betrouwbaarheid, validiteit en ethische overwegingen van het onderzoek behandeld worden. 3.1 Literatuuronderzoek Voor de uitvoering het onderzoek heeft allereerst literatuuronderzoek plaatsgevonden om een passend antwoord op de centrale vraag en deelvragen te kunnen formuleren. Hierbij zijn onder andere internet, vakbladen, wetenschappelijke artikelen, boeken en andere relevante bronnen geraadpleegd voor de benodigde informatie. Zoektermen als 'ouderenmishandeling', 'medisch beroepsgeheim', 'kwaliteitswet zorginstellingen', 'verpleeghuizen', 'elderly', 'nursing homes', 'mistreatment', 'abuse', 'mishandeling meldcode', 'directie', 'management' werden hierbij gehanteerd. Voor de gebruikte literatuur is geen tijdslimiet aangehouden omdat veel relevante en interessante informatie rondom het onderwerp ouderenmishandeling van voor de 21e eeuw dateert. De informatie die door het literatuuronderzoek is bemachtigd is hierna gebruikt en geanalyseerd voor het theoretisch kader (hoofdstuk 2).
3.2 Interviews Naast een literatuuronderzoek hebben ook kwalitatieve semigestructureerde diepte interviews met spelers uit het onderzoeksveld plaatsgevonden. Er is gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode omdat deze het meest geschikt is om opvattingen, wensen en ervaringen van het onderzoeksveld te ontdekken. De keuze voor een semistructurering van het interview is gemaakt omdat deze vorm van interviewen de respondenten de ruimte geeft om zelf informatie mee te delen en biedt bovendien de mogelijkheid voor de interviewer om verder door te vragen (Mortelmans 2009:216-217). De interviews hebben bijgedragen aan het onderzoek door het gat in de literatuur enigszins op te vullen.
3.2.1 Topics Het gestructureerde deel van het interview is bereikt door het gebruik van een topiclijst waarbij thema's besproken worden waar de onderzoeker graag over wilt spreken (Mortelmans 2009:217-218). Het gebruik van vooraf opgestelde topics zorgt ervoor dat de consistentie van de vragen tijdens het onderzoek gehandhaafd blijft. Daarbij heeft deze 28
scriptie een lerend karakter. Hetgeen inhoudt dat geleerd is van interviews die reeds waren afgenomen, en dat op basis van de resultaten die daaruit volgde de topiclijst is aangepast. De topics die aan bod zijn gekomen tijdens de interviews zijn als volgt:
-
Ouderenmishandeling: ervaring/incidentie/definitie/herkenning/signalering.
-
Goed hulpverlenerschap op de werkvloer.
-
Medisch beroepsgeheim
-
Protocollen, aandacht, richtlijnen aanwezig tegen ouderenmishandeling.
-
Ontbreken tuchtrecht voor verzorgend personeel.
-
Toepassing en kennis omtrent de meldcode.
-
De bedrijfscultuur/visie.
-
Rol management omtrent ouderenmishandeling.
-
Verbeteringen.
-
Afhandeling voorvallen van mishandeling?
-
Veilig melden in geval van vermoeden ouderenmishandeling mogelijk?
-
Worden familie en naasten ingelicht?
3.2.2 De onderzoekspopulatie. Voor de interviews zijn enkele mensen uit het veld benaderd. Dit is voornamelijk telefonisch en via de e-mail gebeurd. De respondenten zijn nauwkeurig geselecteerd op basis van hun kennis en rol binnen de zorginstellingen. Gezien de relatief korte onderzoeksperiode zijn er 17 interviews afgelegd welke allemaal een duur hadden van 30-45 minuten. De interviews zijn afgenomen in rustige ruimtes en opgenomen met een geluidsrecorder indien hiervoor vooraf toestemming voor was gegeven.
Allereerst zijn er verschillende verpleeg- en/of verzorgingshuizen in een grote regio in Nederland benaderd voor medewerking aan het onderzoek. Hieruit zijn afspraken voor interviews met drie verschillende huizen gemaakt welke onderverdeeld kunnen worden onder twee grote zorgkoepelorganisaties uit het land. Per huis en koepelorganisatie zijn verschillende mensen met verschillende functies gesproken. Daarnaast zijn er ook twee bewoonsters benaderd. Hieronder staat een overzichten van alle respondenten per koepelorganisatie en verpleeg- en/of verzorghuis. De namen van deze respondenten zijn geanonimiseerd, de keuze hiervoor wordt verder toegelicht in hoofdstuk 3.6: ethische overwegingen. Ook wordt per discipline toegelicht waarom deze in het onderzoek betrokken zijn.
29
Koepelorganisatie X: Koepelorganisatie X is benaderd omdat dit één van de vier grote zorgkoepelorganisaties in de benaderde regio is en dus over veel chronische zorginstellingen beschikt en via de overheid de taak heeft gekregen om het fenomeen ouderenmishandeling aan te pakken.
Verpleeg- en verzorgingshuis 1 Verpleeg- en verzorgingshuis 1 is een relatief groot huis in de regio met veel bewoners en veel medewerkers. Vandaar dat gekozen is om bij dit huis te kijken in hoeverre er acties plaatsvinden rondom de aanpak en het voorkomen van ouderenmishandeling.
Respondent
Functie
1.
Mevrouw A.
Coördinator
2.
Meneer B.
Locatiemanager
3.
Mevrouw C.
Verzorgende
4.
Meneer D.
Verpleegkundig ondersteuner en lid werkteam ouderenmishandeling
5.
Mevrouw E.
Gastvrouw
6.
Meneer F.
Specialist Ouderengeneeskunde voor koepelorganisatie X
7.
Mevrouw G.
Bewoonster
Tabel 1: overzicht respondenten koepelorganisatie X en verpleeg- en verzorgingshuis 1
Koepelorganisatie Y: Koepelorganisatie Y is om de zelfde redenen als koepelorganisatie X gekozen. Het maakt deel uit van één van de vier grote koepelorganisaties in de regio. Bovendien is er speciaal voor gekozen om twee verschillende koepelorganisaties te benaderen zodat deze onderling vergeleken kunnen worden.
Verpleeg- en verzorgingshuis 2 Verpleeg- en verzorgingshuis 2 is net als huis 1 een grote chronische zorginstelling in de regio. Het huis beschikt over circa 140 appartementen en beschikt over een grote hoeveelheid personeel. Dit maakt dat huis 2 interessant wordt gezien als instelling voor interviews rondom het onderwerp ouderenmishandeling.
30
Respondent
Functie
8.
Mevrouw H.
Afdelingsmanager verpleeghuisafdeling
9.
Meneer I.
Locatiemanager
10.
Meneer J.
Verpleegkundige
11.
Mevrouw K.
Verpleegkundige
12.
Mevrouw L.
Bewoonster
13.
Mevrouw M.
Cliëntvertrouwenspersoon en aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling voor de gehele koepelorganisatie Y
14.
Mevrouw N.
Verpleeghuisarts voor koepelorganisatie Y
15.
Mevrouw O.
Verpleeghuisarts voor koepelorganisatie Y
Tabel 2: overzicht respondenten koepelorganisatie Y en verpleeg- en verzorgingshuis 2
Verpleeghuis- en verzorgingshuis 3: De chronische zorginstelling 3 is ook een huis wat onder de koepelorganisatie Y valt gelegen in de regio. Wegens drukke omstandigheden was alleen de afdelingsmanager van het verpleeghuis in staat om aan een interview mee te werken.
16.
Respondent
Functie
Mevrouw P.
Afdelingsmanager verpleeghuisafdeling
Tabel 3: overzicht respondente koepelorganisatie Y en verpleeg- en verzorgingshuis 3
Naast het benaderen van respondenten die werk- of woonzaam zijn binnen verpleeg- en verzorghuizen is er ook voor gekozen een interview te houden met een medewerkster van Stichting Huiselijk Geweld:
Stichting Huiselijk Geweld - Moviera Moviera is onderdeel van Stichting Huiselijk Geweld (SHG) en speelt een grote rol bij de melding en meldcode van ouderenmishandeling. Het is het steunpunt waar mensen telefonisch steun kunnen krijgen bij gevallen van huiselijk geweld.
17.
Respondent
Functie
Mevrouw Q.
Medewerkster SHG
Tabel 4: overzicht respondente SHG
31
3.2.3 Keuze respondenten
Discipline
Verantwoording keuze
Verpleegkundigen &
Het perspectief van verpleegkundigen en verzorgenden is
verzorgenden
interessant omdat zij zorg leveren, bij de bewoner over de vloer komen en de uiteindelijke beleidsregels e.d. uitvoeren. Zij hebben dus zowel goed zicht op de zorg als op de acties van het management.
Gastvrouw
Het perspectief van de gastvrouw is meegenomen omdat zij een groot deel van de dag met de bewoners doorbrengt op de huiskamer. Hierdoor heeft zij veel contact met bewoners en zicht op eventuele symptomen van ouderenmishandeling en de ervaringen van de bewoners.
Verpleeghuisartsen
Het perspectief van de verpleeghuisarts is meegenomen omdat deze veel kennis heeft en een objectieve en autonome plaats in de organisatie inneemt. Hij/zij heeft bovendien inzicht in eventuele lichamelijke gevolgen van fysieke mishandeling.
Management &
Het perspectief van managers en afdelingsmanagers is
afdelingsleiders
meegenomen omdat zij grote verantwoordelijkheden hebben rondom de aanpak van ouderenmishandeling en nauw contact met de uitvoerende zorg hebben.
Aandachtsfunctionarissen De aandacht functionarissen zijn meegenomen omdat zij een grote rol spelen in het op de kaart zetten van ouderenmishandeling. Bewoonsters
Het perspectief van de bewoonsters is meegenomen om te zien in welke mate het beleid rondom ouderenmishandeling de bewoners bereikt heeft en hoe het fenomeen onder hen leeft.
SHG medewerkster
Het SHG is benaderd omdat zij veel kennis hebben rondom het meldpunt Huiselijk Geweld en dus veel expertise en ervaringen kunnen delen rondom ouderenmishandeling.
Tabel 5: Verantwoording keuze respondenten
3.3 Analyse van de gegevens Volgend uit de interviews met personen uit het onderzoeksveld aangaande de rol van het management in zorginstellingen met betrekking tot ouderenmishandeling zijn enkele
32
conclusies getrokken. Deze conclusies zijn het gevolg van een grondige analyse van de verzamelde data. De analyse van de data heeft als primair doel gehad om de betekenis van woorden en teksten te begrijpen en bepaalde overeenstemmingen tussen verschillende respondenten te herkennen (Mortelmans 2009:354). De analyse heeft als volgt plaatsgevonden: allereerst zijn de interviews uitgeschreven waarbij de zinnen zijn aangepast om ze beter leesbaar te maken en versprekingen of toevoegingen zoals het woord ‘uh’ af ten toe zijn gecorrigeerd. Waarbij de strekking van het antwoord wel altijd geborgen is gebleven. Vervolgens is dit totaal aan uitgeschreven data geordend aan de hand van verschillende labels en codes.
Het ordenen aan de hand van verschillende labels en code is gedaan door allereerst open te coderen. Dit houdt in dat enkele citaten een bepaalde code hebben gekregen (Mortelmans 2009:356). Veelal betrof dit codes die ook in de topiclijst voorkwamen. Na open codering zijn de vele verschillende codes aan elkaar gelinkt tot een kleinere hoeveelheid concepten. Dit proces is beter bekend als het axiaal coderen en leverde in totaal 14 concepten op (Mortelmans 2009:356). Na het axiaal coderen zijn deze concepten samengevoegd tot verschillende thema's welke in hoofdstuk 4 afzonderlijk uitgebreid behandeld worden, ondersteund door citaten van de respondenten.
3.4 Betrouwbaarheid Met de betrouwbaarheid van dit onderzoek wordt onder andere de mate van consistentie bedoeld (Mortelmans 2009:429). Wat inhoudt dat wanneer een ander dan de originele onderzoeker het onderzoek uitvoert hij/zij min of meer dezelfde resultaten zou moeten verkrijgen en er dus geen sprake is van toevalligheden en/of vertekeningen (Mortelmans 2009:434). In kwalitatief onderzoek is dit altijd een lastig te bewerkstelligen doel. Het gaat bij kwalitatief onderzoek namelijk om sociale constructies en interacties en deze veranderen steeds (Mortelmans 2009:433). Er is dan ook geprobeerd een hogere betrouwbaarheid te bereiken door de mate van objectiviteit van de interviewer en de reproduceerbaarheid van de interviews te vergroten. Dit is onder meer gedaan door de onderzoeker door te allen tijde met een kritische blik te kijken, zowel bij het literatuuronderzoek als bij de daadwerkelijke uitvoering en analyse van de interviews. Waarbij indien nodig stappen opnieuw zijn uitgevoerd.
De consistentie van de interviews is bereikt door het gebruik van ondersteunende topiclijsten. Op deze manier was er in alle interviews in ieder geval een aantal overeenkomstige onderwerpen waarover gesproken werd en bovendien scheppen meer interviews die naar hetzelfde vragen meer betrouwbaarheid. Hierbij moet de kanttekening 33
gemaakt worden dat verschillende personen en disciplines zijn geïnterviewd en dat er veel ruimte was voor de respondenten om vrijuit te spreken. Door het gebrek aan directe sturing en de verschillende achtergronden van de respondenten zijn de interviews dus niet gelijk aan elkaar. Daarnaast heeft iedere interviewer zijn eigen communicatieve kwaliteiten en zal de één dus gepastere vragen stellen dan de ander. Hierdoor zullen verschillende onderzoekers nooit eenzelfde interview kunnen afnemen.
Om de externe betrouwbaarheid, de repliceerbaarheid, zo hoog mogelijk te laten zijn is er een audit trail opgesteld. Hierin wordt duidelijk gerapporteerd over het verloop van het onderzoek en zijn alle uitgevoerde acties genoteerd zodat buitenstaanders in één oogopslag kunnen zien hoe de resultaten van het onderzoek verkregen zijn en in welk tijdsbestek (Mortelmans 2009:435-436). Om de betrouwbaarheid van de interviews nog verder te vergroten is toestemming gevraagd om het interview op te nemen zodat deze achteraf uitgetypt konden worden. Hierbij heeft het waarborgen van de privacy van de respondent altijd voorop gestaan.
3.5 Validiteit Validiteit is de mate waarin een meetinstrument meet wat het behoort te meten, dit kan worden onderverdeeld in twee typen: de interne en de externe validiteit (Boeije 2008). De interne validiteit omvat de geloofwaardigheid van het onderzoek en de externe validiteit heeft betrekking op de generaliseerbaarheid van het onderzoek (Mortelmans 2009:436). De geloofwaardigheid van het onderzoek is verhoogd door het gebruik van triangulatie. Er zijn in totaal vier typen triangulatie en voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van data triangulatie: het gebruik van verschillende databronnen waaronder internet, wetenschappelijke artikelen en boeken. Ook heeft theorietriangulatie plaatsgevonden vanwege het feit dat verschillende respondenten met verschillende achtergronden over één en hetzelfde onderwerp zijn geraadpleegd (Mortelmans 2009:437-439). Daarnaast heeft peer debriefing plaatsgevonden: het betrekken van collega's die kritisch naar het scriptieonderzoek kijken (Mortelmans 2009:440). Op deze manier zijn eventuele problemen of onduidelijkheden vroegtijdig naar boven gekomen en konden die spoedig worden opgelost en/of aangepast.
De geloofwaardigheid van een interview is over het algemeen lastig te bewerkstelligen bij kwalitatief onderzoek. Zoals eerder vermeld, is een interview immers sociaal geconstrueerd en heeft het een situationeel karakter. Interviews zijn daarom dus dynamisch (Mortelmans 2009:433). Om er toch voor te zorgen dat de geloofwaardigheid van het onderzoek hoog is, is tijdens de interviews gepoogd omgevingsfactoren te beperken door in een stille ruimte
34
plaats te nemen waardoor het gesprek zo min mogelijk verstoord werd. Bovendien is er doorgevraagd tijdens het interview en is het interview opgenomen met een audio recorder.
Generaliseerbaarheid realiseren voor dit onderzoek was lastig gezien het minimale aantal interviews, de relatief korte onderzoeksperiode en de verschillende vakperspectieven van de respondenten. Voor dit onderzoek wordt dan ook niet gestreefd naar volledige generaliseerbaarheid. Primair doel van de scriptie is namelijk het verkrijgen van inzicht in de praktijk, waar tot op heden nog weinig over bekend was. 3.6 Ethische overwegingen Bij dit scriptie onderzoek is rekening gehouden met ethische aspecten, om op die manier eventuele schade bij de respondenten te voorkomen. Dit zogenoemde 'do no harm principe’ hecht belang aan het zorgvuldig omgaan met privacygevoelige informatie over de respondenten (Baarda & De Goede 2005). Dit is onder meer bereikt door vooraf toestemming aan de respondent, en eventueel afdelingshoofd, te vragen worden voor medewerking aan het onderzoek. Indien gewenst, worden de respondenten als anoniem vermeld in het onderzoek. Door deze anonimisering kan men ongeremder spreken. Het interview heeft dus alleen plaatsgevonden bij expliciete toestemming vooraf. In eerste instantie gaven veel respondenten aan geen probleem te hebben met het gebruik van hun gegevens, maar bij een tweede check is gebleken dat een groot gedeelte dit liever toch niet had. Vandaar dat de keuze is gemaakt om alle respondenten te anonimiseren, om op die manier te voorkomen dat via de naam van collega’s alsnog een uitspraak aan een bepaalde respondent kan worden gelinkt. Ook is er voor gekozen om de instellingen en koepelorganisaties anoniem te houden. Ten slotte is het begrip ‘put information collected to good use’ belangrijk geweest bij dit onderzoek. Respondenten moeten iets hebben aan het onderzoek (Zimmerman & Watts 2003:27). Het doel van dit onderzoek was dan ook te allen tijde dat de conclusie voortvloeiend uit dit onderzoek van praktisch toegevoegde waarde zal zijn voor het onderzoeksveld en vooral voor ter bevordering van de veiligheid van de ouderen. De scriptie zal dan ook worden teruggekoppeld aan de respondenten.
35
Hoofdstuk 4: Onderzoeksresultaten In dit hoofdstuk zal antwoord worden gegeven op de volgende deelvraag: “Welke rol speelt het management in verpleeg- en verzorgingshuizen rondom de aanpak van ouderenmishandeling binnen deze chronische zorginstellingen?” In paragraaf 4.1 zal het thema ouderenmishandeling centraal staan waarbij zaken als de definitie, herkenning en voorvallen van ouderenmishandeling aan bod zullen komen. Paragraaf 4.2 omvat de resultaten rondom de kennis en ervaringen met de meldcode ouderenmishandeling. In paragraaf 4.3 zullen de taken en rollen die het management heeft rondom de aanpak van ouderenmishandeling in verpleeg- en verzorghuizen centraal staan. Hierbij zal wanneer dit mogelijk is een vergelijking tussen de verschillende chronische zorginstellingen plaatsvinden. Per paragraaf zal ook een korte deelconclusie volgen. 4.1 Thema Ouderenmishandeling 4.1.1 Kennis definitie van ouderenmishandeling en de zes pijlers Voor dit scriptie onderzoek naar ouderenmishandeling is als definitie van het begrip ouderenmishandeling de definitie van Comijs e.a. (1996:18) aangehouden als norm. Deze definitie luidt als volgt: 'Ouderenmishandeling is het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere (65+) staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid’. Tijdens het onderzoek naar de aanpak van ouderenmishandeling binnen verzorg- en verpleeghuizen is de kennis van de respondenten gepolst om te zien welke opvattingen in de praktijk leven rondom ouderenmishandeling en hoe mensen ouderenmishandeling in eigen woorden zouden willen omschrijven. Hieruit bleek dat van de 17 respondenten zeker 15 een omschrijving van ouderenmishandeling konden geven welke grotendeels overeenkwam met de als norm gehanteerde definitie. De onderstaande citaten illustreren dit: Mevrouw P. – afdelingsleider verpleeghuis 3 “Hoe ik persoonlijk ouderenmishandeling zie is dat een oudere last heeft van een benadering van een ander. En daar klachten of verdriet of pijn of ander soort hinder van ondervindt. En dat kan verbaal zijn, non-verbaal zijn, in gedrag, ja op allerlei fronten. Maar dat die daar last van heeft, dat is de basis denk ik.”
36
Meneer B.– locatiemanager verpleeghuis 1 “Om nou te zeggen ‘wat is ouderenmishandeling in mijn eigen woorden’: alles wat ouderen aangedaan wordt waarvan ze niet willen dat het hen wordt aangedaan. Misbruik maken van de kwetsbaarheid van de ouderen. Dat is wat mishandeling voor mij is. (…) Kijk tuurlijk richt je je als manager eerst op signalen vanuit het team en bewoners en familie en dan heb je het heel erg over bejegening en attitude. Het over de gang schreeuwen etc. Dat zijn dingen die je in de loop der jaren, waarvan je weet dat er grote angels in de zorg zitten. Dat daar veel misstanden plaatsvinden. En daar heb ik helaas te veel voorbeelden van. Maar ook psychische mishandeling. Kijk ouderen onderling pesten heel veel, het is net een schoolplein. Als je in het restaurant zit, iedereen heeft zijn eigen stoel en die wil niet naast die zitten. Maar ook helaas misstanden met een begeleidende schaal. Ouderen zitten in een afhankelijkheidsrelatie.” Meneer I. – locatiemanager verzorg- en verpleeghuis 2 “(…) ouderenmishandeling is eigenlijk alles wat men als onprettig ervaart. (...) Nou ik heb nooit de logica gehad om te denken dat alles wat men als onprettig ervaart dat dat dan ook mishandeling is. Dat zijn grote woorden hè. Wat ik wel heb is omdat ouderenmishandeling in de brede zin van het woord altijd wel een belangrijk item is voor ons werk. Medewerkers moeten zich realiseren dat zij in een machtspositie zitten ten opzichte van die ouderen, die is van ons afhankelijk die heeft ons nodig. En daar kan je heel makkelijk misbruik van maken. En dat kan vanuit je eigen emotie omdat je een slechte dag hebt of omdat de bewoner gewoon vervelend is. Maar dan nog verwacht ik een professionele houding en daar is het grensvlak waar ouderenmishandeling kan ontstaan.” Mevrouw K. – verpleegkundige verzorg- en verpleeghuis 2 “Dan zou ik het omschrijven als elke vorm van inbreuk op iemand zijn persoonlijke leven die de andere persoon niet als wenselijk ervaart. Dus dan kan je denken aan financieel gebied, seksueel gebied, lichamelijk gebied, op geestelijk gebied. Bijna alles wat bij die ander de grens overgaat.” Naast het citaat van Comijs e.a.(1996) zijn ook de zes pijlers van ouderenmishandeling uitvoerig besproken in hoofdstuk 2: het theoretisch kader. Deze zes pijlers tonen aan dat ouderenmishandeling meer is dan alleen het slaan of afsnauwen van een oudere. De zes pijlers van ouderenmishandeling zijn: fysieke mishandeling, psychische mishandeling, seksueel geweld of ongewenste intimiteiten, financiële uitbuiting, emotionele verwaarlozing 37
en/of het schenden van de grondwetten (Vink en Van Bavel 2007:2). Zoals de bovenstaande citaten ook al laten zien konden veel van deze pijlers door de respondenten worden benoemd: Mevr. H. – afdelingsleider PG verpleeg- en verzorgingshuis 2 “ Ik denk het is echt wel een heel groot begrip is waar heel veel dingen onder vallen. Volgens mij denken heel veel mensen vooral aan fysieke en geestelijke mishandeling. Maar inderdaad verwaarlozing en dat soort dingen, horen er ook wel bij. En ouderenmishandeling dingen die ik heb meegemaakt liggen wel meer in het financiële en echt misbruik. Dus ik denk de letterlijke betekenis van mishandeling: het fysieke, seksuele en lichamelijke, maar ik denk toch ook wel dat daar nog wat omheen zit wat er ook onder valt.“ Ook bewoonster G. van verzorgingshuis 1 (2014) verstaat onder het mishandelen van ouderen meer dan alleen het schoppen en slaan. Zo haalt zij enkele situaties aan die duidden op verwaarlozing en mensonterend gedrag zoals een volle dag in een vieze luier rondlopen of de bewoner behandelen alsof het een klein kind is. Bovenstaande citaten impliceren dus dat de algehele kennis rondom de definitie en pijlers van ouderenmishandeling vrij hoog is. Slechts twee respondenten gaven aan absoluut geen weet te hebben van het fenomeen ouderenmishandeling en konden dan ook geen accurate omschrijving geven. Deze twee respondenten waren echter beide geen professionele zorgverleners. Veel van de omschrijvingen kwamen grotendeels overeen met de definitie van Comijs e.a. (1996:18), en daarmee wordt de keuze voor het gebruik van deze definitie als centrale definitie voor deze scriptie als zijnde logisch, bevestigd. 4.1.2 Herkenning van ouderenmishandeling Het feit dat de algemene kennis rondom ouderenmishandeling vrij hoog is gebleken is positief. Immers, de aanpak van ouderenmishandeling begint met het basale gegeven dat mensen überhaupt weten wat het is. Aan het adequaat herkennen van symptomen van ouderenmishandeling wordt dan ook veel waarde toegekend: Mevrouw M – cliëntvertrouwenspersoon en ouderenmishandeling aandacht functionaris koepelorganisatie Y “ Wat we hier ook heel erg proberen is dat we verzorgend personeel sensitief proberen te maken voor signalen van. Dus dat ze niet daaraan voorbij lopen, maar dat ze ook denken van ‘God zou hier sprake kunnen zijn van’. En dat is denk ik de allerbelangrijkste stap die je nu moet nemen.” 38
Enkele respondenten gaven echter aan dat het herkennen van ouderenmishandeling niet zo eenvoudig is. Veel van de aangereikte symptomen kunnen behalve door ouderenmishandeling ook door andere oorzaken komen zoals medicatie welke de huid verslapt en de kans op blauwe plekken vergroot (Mevrouw K. verpleegkundige huis 2: 2014). Verpleeghuisarts meneer F. benoemt dit ook nadrukkelijk: Meneer F. - Specialist Ouderengeneeskunde koepelorganisatie X "Dan is er weer een familielid die zegt 'hé, mijn familie heeft een blauwe plek bij zijn hoofd hoe komt dat nou?' En dan denken zij die zal wel geslagen zijn, nou nee meestal niet. Maar dat kan zijn omdat iemand onhandig is geweest en iemand toch tegen een bedhek aanvalt. Of dat iemand per ongeluk met zijn elleboog er tegen aangestoten heeft of dat iemand een ander liefdevol vastpakt maar toevallig een kwetsbaar bloedvat aanraakt die is gaan bloeden. Dat kan allemaal en dat weten we niet. En dat kunnen we ook niet altijd te achterhalen." Mevrouw Q. van het steunpunt huiselijk geweld (SHG) benadrukt dat vanuit haar organisatie veelal trainingen en voorlichtingen worden aangeboden die zijn gericht op het goed signaleren van ouderenmishandeling. Bij het ‘ goed signaleren’ ondervindt ook zij echter problemen: Mevrouw Q. – medewerkster SHG “Ja hè, onze voorlichtingen zijn natuurlijk ook heel erg gericht op het signaleren. Wat heel lastig is, is dus dat je uhm eigenlijk maar een paar hele duidelijke signalen hebt. Dus het echte letsel. En dat er heel veel signalen zijn die dus kunnen duiden inderdaad op mishandeling, maar ook op iets anders. Zo kan depressie een signaal zijn dat er ouderenmishandeling speelt, maar veel ouderen kampen sowieso met depressie. Zij vinden het lastig dat zij steeds minder kunnen, worstelen met gezondheidsproblemen en verlies van naasten. Je kunt dus niet zeggen dat als mensen last hebben van depressieve gevoelens dat er automatisch ook mishandeling speelt. En dat maakt het ook gewoon zo ontzettend moeilijk.” Daarbij spelen praktische problemen de herkenning van mishandeling ook vaak parten, zeker in het geval van verzorghuizen waar de ouderen toch relatief zelfstandig wonen. Mevrouw H. afdelingsleidster van verpleeghuis 2 (2014) beaamt dit: “Het is ook sowieso veel moeilijker om daar te signaleren want daar zijn ze toch meer zelfstandig dus je ziet veel minder van die mensen.” Hoewel er dus veel nadruk wordt gelegd op het herkennen en signaleren van ouderenmishandeling, blijkt dit in de praktijk nog vaak erg lastig.
39
4.1.3 Voorvallen van ouderenmishandeling Volgens de landelijke cijfers wordt maar liefst 1 op de 20 ouderen mishandeld. Wanneer deze lijn wordt doorgetrokken naar de benaderde verpleeg- en verzorgingshuizen met ieder circa 140 appartementen zullen logischerwijs ook hier gevallen van ouderenmishandeling hebben moeten plaatsgevonden. In de praktijk bleek dit daadwerkelijk het geval. In alle huizen werd gesproken over voorvallen die onder het kopje ouderenmishandeling geschaald konden worden. Veelal gevallen waarbij de mishandeling plaatsvond door familieleden en verwanten. Het volgende citaat schetst een van deze casussen: Mevrouw P. – afdelingsmanager verpleeghuis 3 “ … wat ik ook heb meegemaakt en dat begon op mijn afdeling, maar uiteindelijk is die mevrouw verhuisd naar de gesloten afdeling voor dementerenden. We zaten op een zorgplanvergadering en die dochter was dusdanig overbelast dat zij verbaal in staat was verdriet te doen aan haar moeder. Dus terwijl ze het zelf helemaal niet bewust deed, want ze deed alles voor haar moeder, maar het niet los kon laten en toch uiteindelijk in de overbelasting begon te vloeken en te tieren”. Over voorvallen van ouderenmishandeling waarbij medewerkers betrokken waren werd beduidend minder gesproken. Dit zou er mogelijkerwijs op kunnen duiden dat mishandeling door medewerkers minder vaak voorkomt, dat hier minder zicht op is of dat hier een groter taboe op rust dan de situatie waarbij een familielid de mishandeling uitvoert. Opvallend was dat vooral bij verpleeghuis 1 vele malen makkelijker werd gesproken over misstappen van het personeel in vergelijking met verpleeg- en verzorghuizen 2 en 3. Zo werd in het interview met de locatiemanager van zorginstelling 1 (Meneer B.: 2014) gesproken over een casus waarbij een medewerkster geld en spullen had gestolen van een bewoner. Ook viel op dat mishandeling gevallen frequenter voorkwamen bij mensen met dementie of andere gedragsproblemen net zoals de literatuur al voorspelde. In de interviews werd regelmatig aangehaald hoe uiterst kwetsbaar deze groep is. 4.1.4 Deelconclusie thema ouderenmishandeling Over het algemeen is uit de interviews gebleken dat de kennis rondom ouderenmishandeling relatief hoog is op de werkvloer. Er wordt veel aandacht besteed aan het herkennen en signaleren van symptomen van ouderenmishandeling, maar in de praktijk blijkt dit toch nog vaak problematisch te zijn. Helaas hebben de interviews bevestigd dat de grote getallen van ouderenmishandeling hoogstwaarschijnlijk kloppen. Hierbij viel vooral op dat het spreken over casussen waarbij de mishandelaar een familielid of bekende van de bewoner is 40
gemakkelijker ging dan gevallen waarbij een medewerker de mishandeling uitvoerde en dat vooral ouderen met gedragsproblemen veel vatbaarder zijn voor mishandelingen. 4.2 Thema meldcode Sinds 1 juli 2013 is de Wet verplichte meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling in werking getreden waaronder ook het deelgebied ouderenmishandeling valt. Deze wet biedt een handvat aan mensen in de zorg om goed te kunnen reageren bij signalen en vermoedens van ouderenmishandeling. Daarnaast biedt het ondersteuning bij het wel of niet melden van een mishandeling geval. 4.2.1 Kennis meldcode Velen zien de invoering van de Wet verplichte Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling uit juli 2013 als de aanleiding voor de toegenomen aandacht en belangstelling voor ouderenmishandeling. Toch blijkt al langer te worden nagedacht over het bestrijden van ouderenmishandeling (Mevrouw Q: 2014). Over het algemeen waren de meeste respondenten op de hoogte van de nieuwe wet. Dit was vaak door middel van een top-down benadering gebeurd: via de directie naar het management en vervolgens naar de werkvloer. Hoewel men kennis heeft van het bestaan van de meldcode, geldt dit meestal niet voor wat betreft de inhoud van de meldcode. Vele respondenten gaven aan niet te weten wat de meldcode precies inhoudt: · Meneer B.– locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Ik ben ervan op de hoogte maar ga me niet achter de komma vragen.” Meneer D. – verpleegkundig ondersteuner en lid team ouderenmishandeling verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Ja maar ik vind er een verschil in zitten in dat weten en dat ook makkelijk kunnen vinden. Want ik ben voor de presentatie ook daarnaar op zoek gegaan en dat vond ik niet makkelijk. En dat werd ook tijdens de bijeenkomsten geroepen.” Mevrouw C. – verzorgende verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Het is te ver van mij af. Ik weet ook niets van een meldcode of iets.” Meneer J. – verpleegkundige verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Ja dat heb ik gehoord bij de workshop dus dat is de enige info die ik daar over heb, maar anders had ik het niet geweten.” 41
4.2.2 Verplichte meldcode Dat de meldcode mensen niet verplicht daadwerkelijk een melding te maken bij het Steunpunt Huiselijke Geweld is volgens meneer I verstandig. Alles melden is wat hem betreft niet de oplossing om ouderenmishandeling voorgoed te voorkomen: Meneer I. – locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 2 “We maken wel zelf een soort gezonde schifting van gaan we wel of niet naar het meldpunt, want dat is er nou maar daar moet je ook weer verantwoord mee omgaan. Dat klinkt wat raar maar alles melden brengt ook onrust. Je moet ook zorgen dat de beschuldigingen kloppen. Want het is heel verleidelijk om te roepen van dit is mishandeling en dan ontstaat er een circus maar dat kan mensen ook schaden.” Daarnaast is melden gewoonweg niet simpel. Vaak is het bewijs niet waterdicht of wil men het vertrouwen van de bewoner niet schaden. Soms kunnen dingen namelijk in vertrouwen zijn verteld en dan verplicht het medisch beroepsgeheim tot geheimhouding en dus geen melding. Dat het medisch beroepsgeheim belemmerend kan werken, zeker in chronische zorginstellingen verklaart verpleeghuisarts meneer F. Ook de andere twee verpleeghuisartsen gaven een soortgelijk antwoord: Meneer F. - Specialist Ouderengeneeskunde koepelorganisatie X "Het ingewikkelde van het verhaal is dat juist als iets niet duidelijk is je normaliter met meer mensen er naar zou kijken om duidelijkheid te krijgen. Dat is onze werkwijze in het verpleeghuis. Ja, dan heb je een heel team met de verzorging met de psycholoog, arts, paramedici. Dus op het moment dat je iets signaleert en iemand zegt ‘ja je mag het niet zeggen’ ontstaat er een probleem want in je eentje kom je daar niet achter. Ik kan niet 24 uur rond die kamer hangen. Dat kan echt niet. Dus wat ik dan moet doen is dan toch proberen de bewoner ervan te overtuigen dat het belangrijk is en dat het serieus genomen moet worden." 4.2.3 Meer meldingen Of de meldcode daadwerkelijk tot meer meldingen heeft geleid is op korte termijn nog moeilijk vast te stellen. Hoewel het aantal meldingen van ouderenmishandeling in de haar regio in 2013 verdubbeld is van zo’n 45 gevallen naar 91 gevallen (Mevrouw Q: 2014) denkt mevrouw Q. dat in het geval van verpleeg- en verzorgingshuizen de toename in het aantal meldingsgevallen wel mee zal vallen:
42
Mevrouw Q. – medewerkster SHG “Weet je ik vind het inderdaad gewoon lastig. Ik vind het lastig om want wat meld je? Als iemand even kortaf is? (…) En de waarheid is dus dat mensen niet heel makkelijk melden, dus ik ben ook niet zo bang voor het feit dat er teveel gemeld wordt. En anders denk ik als er te veel gemeld wordt is dat ook een signaal en dan moet je dat als organisatie ook serieus nemen.” 4.2.4 Knelpunten meldcode Organisaties mogen zelf vorm geven aan de meldcode maar deze dient een stap te omvatten waarin een organisatie van buitenaf zoals het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) betrokken wordt voor advies. Over de toegevoegde waarde van het SHG blijken in de praktijk echter nog wat twijfels en knelpunten te zijn: Mevrouw M. – cliëntenvertrouwenspersoon en aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling koepelorganisatie Y “Je merkt ook dat ze bij SHG nog heel erg de expertise moeten krijgen in het omgaan met. Dus heel veel dingen die je zelf al kan verzinnen geven zij ook als advies. Dat vind ik jammer. Heb ik ook aan hun gemeld, maar je verwacht daar gewoon meer van. Ik heb ze nu al even niet benaderd, maar dat was wel in het begin waar een vorm van teleurstelling bij mij zat. Ik had er meer van verwacht dan wat er was, maar dat heeft ook met hun eigen expertise te maken die ze moeten verkrijgen wat hopelijk ook gauw komt.” Dat de meldcode zelf mogelijk ook enkele tekortkomingen kent wordt duidelijk uit een interview met mevrouw Q. van het SHG: Mevrouw Q. – medewerkster SHG “Maar wat best nog wel lastig is, is dat de meldcode gaat best wel heel erg over mishandeling in de thuissituatie. En in een verpleegtehuis, mensen wonen daar dus het is hun thuissituatie. Maar ze hebben veel minder te maken met ouders, of verwanten en familieleden die mishandelen. Dus als het gaat over mishandeling in een verpleegtehuis gaat het bijna altijd over mishandeling of diefstal door het personeel. En daarvoor is de meldcode dan weer niet.” Een citaat wat lijnrecht staat tegenover het verhaal van verpleeghuisarts meneer F, welke juist meemaakte dat zijn klacht ontoegankelijk was vanwege de afwezigheid van een mishandeling door een zorgmedewerker: 43
Meneer F. - Specialist Ouderengeneeskunde koepelorganisatie X "Ja, wat ingewikkeld is, wij hebben eens een melding willen maken bij het meldpunt en die klacht was niet toegankelijk. Het boeiende was dat onze klacht een situatie betrof waarbij de bewoner werd mishandeld door de partner. Maar we kregen terug ‘wij zijn alleen maar voor klachten van de verzorging’, dat was dan dus zo’n specifiek meldpunt in de zorg. Die waren er dus niet voor want ze gingen er eigenlijk niet van uit dat andere dan de verzorging de mishandeling plegen, en dat vonden wij dus heel frustrerend. En dat is een punt wat we nog niet goed onder de orde hebben." Bovenstaande citaten impliceren dus dat er wel meer dan eens verwarring en knelpunten ondervonden worden bij het melden van mishandeling. Iets wat in de toekomst verbeterd zou moeten worden. 4.2.5 Deelconclusie meldcode Uit de interviews is gebleken dat wat betreft de meldcode er een flinke verbeterslag gemaakt zou kunnen worden wanneer de meldcode specifieker op de context en situatie wordt afgestemd. Zeker wanneer het verpleeg- en verzorgingshuizen betreft. Hoewel veel van de respondenten op de hoogte waren van de aanwezigheid van de meldcode is de kennis van de inhoud en de strekking hiervan nog verre van voldoende en is het aan te bevelen de mensen op de werkvloer hierover meer bijscholing aan te bieden. Daartoe is het management vanuit de termen ‘goed hulpverlenerschap’ en ‘verantwoorde zorg’ verplicht. 4.3 Thema rol en taken management in chronische zorginstellingen rondom ouderenmishandeling Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat het management in chronische zorginstellingen een aantal taken en rollen op zich moet nemen om de aanpak en het voorkomen van ouderenmishandeling te verbeteren. Vanuit het goed hulpverlenerschap, de Wet Kwaliteit Zorginstellingen en de recent in het leven geroepen Wet meldcode ouderenmishandeling wordt het management hier min of meer toe verplicht. De vraag is echter hoe zij dit hebben opgepakt. De taken die het management heeft rondom ouderenmishandeling zullen achtereenvolgens behandeld worden, waarbij de vergelijking tussen de verschillende verpleeg- en verzorghuizen en zorgkoepelorganisaties gemaakt zal worden.
44
4.3.1 Omschrijving taken management Verschillende interviews met managers in verpleeg- en verzorgingshuizen zijn afgenomen. Hierbij is nadrukkelijk gevraagd naar welke rol zij spelen bij de aanpak van ouderenmishandeling. Hieruit blijkt dat zij zelf van mening zijn dat zij een grote rol spelen in het bieden van de kaders, voorwaarden en het sturen van het proces: Meneer B. – locatiemanager verpleeghuis- en verzorgingshuis 1 “Door de voorwaarden te scheppen. Door mensen in positie te brengen. Door regelmatig de terugkoppeling te maken. Te monitoren. Ja, en achter de knopjes te zitten. En ook het aansluiten met andere initiatieven. Op het moment dat je belt heb ik je aan tafel. Het is belangrijk dat we niet alleen maar ons eigen dingetje doen. De succesverhalen, de feestjes ook vieren met de buitenwereld en ook in team overleggen met andere locaties zodat we ook kunnen overleggen en leren van elkaar. (…) Voor een groot deel ligt het onder de aandacht houden en het monitoren bij de verpleegkundig ondersteuner. En voor mij is het zaak dat de boel kijf loopt, het proces doorgaat.” Meneer I. – locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Het grootste gedeelte van mijn werk bestaat toch uit veel gesprekken voeren. Maar de essentie is mensen leiding geven, mensen kaders geven van wat wordt van hun verwacht wat mag en wat niet mag. Ik instrueer in de zin van hoe zou het kunnen en hoe het moet, dat is een groot deel van mijn werkgebied. En er zit een heel groot component controle in. (…) Manager zullen proberen altijd stimulerend te zijn in het warm houden van het onderwerp. (...) Dat wordt gedaan door vragen te stellen. Het gesprek open te houden. Voor mij is het dat ik het er in de werkoverleggen met mijn managers over heb. Van ‘Goh hoe ziet het met de kwaliteit van zorg en zitten daar nog knelpunten in?’. En als je dan knelpunten hoort ga ik luisteren of het ouderenmishandeling betreft, maar dat zit in het gesprek.” Wat betreft andere disciplines heeft de manager vooral taken in het stellen van kaders en het bieden van informatie en steun, zowel in financiële middelen als in geestelijke zin. Verpleeghuisarts F verwoordde de taken van het management naar zijn inzien als onderstaand. De andere twee verpleeghuisartsen waren het hier mee eens: Meneer F. - Specialist Ouderengeneeskunde koepelorganisatie X "Ik denk dat er een aantal rollen zijn. Ik denk dat het heel belangrijk is dat het management moet herkennen dat het er is. Het niet te zwaar moet maken omdat het 45
anders niet meer bespreekbaar wordt en ik denk dat het management zeker ook betrokken is als het gaat om ontspoorde zorg bij het voldoende meehelpen en ondersteunen van de teams om overbelasting en frustratie te voorkomen (…) en ja kaders stellen maar wel met een bepaalde mate van herkenning en erkenning dat het zwaar is. Van ‘oké, ik begrijp dat het zwaar is maar dit kan niet. Het is zwaar maar we hebben onze professionaliteit en onze grenzen die wij moeten beschermen en hoe kunnen wij jullie helpen dat waar te maken?’." 4.3.2 Het aanstellen van een aandachtsfunctionaris Een grote rol die het management in chronische zorginstellingen heeft is het aanstellen van een juiste aandachtsfunctionaris. Deze aandachtsfunctionaris(sen) wordt dan het aanspreekpunt omtrent ouderenmishandeling. De vorm waarin deze aandachtsfunctionarissen te werk gaan is aan de organisatie zelf om te beslissen. Uit de interviews met het veld is gebleken dat de twee verschillende koepelorganisaties X&Y beiden voor een andere aanpak gekozen hebben. Koepelorganisatie X – Verpleeghuis 1 In het geval van koepelorganisatie X is ervoor gekozen om per huis een aandachtsfunctionaris aan te wijzen en deze vervolgens zelf te laten beslissen hoe hij of zij daar invulling aangeeft. In verpleeghuis A heeft dat tot de volgende situatie geleid: Meneer D. – Verpleegkundig ondersteuner en lid team ouderenmishandeling verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Vorig jaar kwam vanuit koepelorganisatie X een verzoek om ouderenmishandeling op de kaart te gaan zetten. Stichting ouderen in veilige handen. En mevrouw (anoniem) is daar als verpleegkundig ondersteuner aangewezen als de aandachtspersoon. En die heeft een vrij dik pakket gekregen vanuit koepelorganisatie X om dat neer te gaan zetten met een hele hoop info en welke richtlijnen wij ons op moesten gaan focussen. Daar heeft zij mij meteen bij betrokken. En ook een facilitair medewerkster en iemand van welzijn en geestelijke verzorging. En eigenlijk was dat het basisclubje en toen zijn we dat op gaan zetten.” Hoewel meneer D. enthousiast was over de manier waarop het team aan de slag is gegaan om ouderenmishandeling op de kaart te zetten bleek uit interviews met een verzorgende en een gastvrouw dat deze niet op de hoogte waren van het bestaan van dit team. Dit zou wellicht dus meer zichtbaar naar de werkvloer gemaakt mogen worden. Bovendien gaf
46
meneer D. aan dat de keuze van koepelorganisatie X om ieder huis zelf de lijnen rondom ouderenmishandeling uit te zetten veel overbodige tijd en moeite heeft gekost: Meneer D. – verpleegkundig ondersteuner en lid team ouderenmishandeling verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Het was een heel groot ding, en achteraf waren we ons echt bewust dat dat op andere locatie ook allemaal is neergezet. En achteraf hadden wij wel allemaal zoiets van wat ontzettend veel werk hebben we gestoken in het uitpluizen van het hele grote informatiepakket en dat hebben we niet in ons eentje gedaan, dat hebben allemaal andere mensen ook zitten doen. Wat zonde van de tijd. Heel onhandig aangepakt, niet over het onderwerp maar de manier waarop koepelorganisatie X het heeft geregeld.” Koepelorganisatie Y – Verpleeghuis 2 & 3 Bij koepelorganisatie Y is in tegenstelling tot koepelorganisatie X de keuze gemaakt om één persoon als aandachtsfunctionaris voor ouderenmishandeling aan te wijzen welke werkzaam is op alle locaties in de regio. Er is gekozen om deze functie neer te leggen bij de cliëntvertrouwenspersoon. Zij vertelt: Mevrouw M. – cliëntvertrouwenspersoon en aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling koepelorganisatie Y “Mijn voorgangster, ik doe dit nu 1,5 jaar, maar bij mijn voorgangster kwam ouderenmishandeling net op. Toen is binnen de organisatie gekeken van ‘goh hoe gaan we dat aanvliegen’? Sommige organisaties hebben aandachtsfunctionarissen, dus van ‘hé, wat doen we daar mee?’. Nu is er voor gekozen om de rol echt bij de cliëntenvertrouwenspersoon neer te leggen, om vanaf daar ook een onafhankelijke rol in te vullen zodat je samen met de regiomanagers een protocol maakt om samen het onderwerp onder de aandacht te brengen en in de organisatie te porren.” Tot haar taken rekent de aandachtsfunctionaris het geven van presentaties rondom het onderwerp. Daarbij heeft zij een artikel geschreven voor het huisblaadje, gaat zij in gesprekken met cliëntraden en probeert zij daar waar nodig het onderwerp aan de kaak te stellen (Mevrouw M. 2014). Dat de rol van aandachtsfunctionaris bij de cliëntvertrouwenspersoon en klachtenbemiddelaarster wordt neer gelegd wordt vanuit de werkvloer als logisch gezien. Een citaat van verpleegkundige meneer J. illustreert dat:
47
Meneer J. – Verpleegkundige verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Het lijkt mij het slimst hoe wij het doen en een objectief iemand kijkt hoe het gaat. Ik denk dat een neutraal iemand als mevrouw M. de manier is. Ze hoort nergens echt thuis en heeft daarom geen belang iets te onthullen of te verhullen. Binnen een team is dat misschien anders want dan houdt je bepaalde dingen misschien eerder onder elkaar. Zit dan wel een andere lading onder. De echte grote zaken kunnen dan weggesust worden omdat men bang en angstig is voor als dit de buitenwereld bereikt. ‘Wat voor naam krijgen we dan’? en dat is juist de taboe. Heel de naam wordt dan geschaad. En dat is het lastige. Daarom worden bepaalde dingen misschien door de vingers gezien.” Een onafhankelijke blik lijkt dan ook gewenst wanneer het de aanstelling van een aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling betreft. Iemand die deze onafhankelijke blik heeft, en daarbij veel waarde aan het medisch beroepsgeheim en het goed hulpverlenerschap dient te hechten is de verpleeghuisarts. Dat verpleeghuisartsen een rol hebben rondom het kopje ouderenmishandeling beaamt verpleeghuisarts meneer F. Zo benoemd hij vooral een rol voor zichzelf in het signaleren van ouderenmishandeling gezien zijn brede opleiding, kennis en blikveld. Op de vraag of het logisch zou zijn de rol van aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling aan de specialist ouderengeneeskunde toe te dienen antwoordde hij: Meneer F. - Specialist Ouderengeneeskunde koepelorganisatie X "Ja. Ik vind eerlijk gezegd, weetje in eerste gedachte denk ik een cliëntenvertrouwenspersoon zou heel goed werken. In de psychiatrie werkt dat heel goed. Maar het nadeel van het verpleeghuis is dat in de psychiatrie mensen toch nog wel redelijk de eigen regie voeren, en dat wordt bij ons gemist. In die zin denk ik dat het bij ons heel belangrijk is om iemand aan te wijzen die heel dichtbij de bewoners staat en wij werken op heel veel terreinen met een aandachtsfunctionaris vanuit de zorg zelf. (…) Maar ik zou het eigenlijk heel goed vinden als het op het niveau van de zorg gelegd wordt bij iemand die daar ook een stukje afstand van kan nemen. Dan moet je heel goed zoeken wie dat kan. En als dat niet zo is dan moet je kijken welke functionaris het beste is. Dat hoeft van mij niet per se de dokter te zijn. Hoewel het op zich wel logisch klinkt." 4.3.3 Training en voorlichting Het trainen en voorlichten van medewerkers en ouderen in het herkennen, helpen en melden van gevallen is een belangrijke rol die voor het management in verzorg- en verpleeghuizen is 48
weggelegd. Hieronder zal duidelijk worden hoe hier vorm aan gegeven is in de verschillende chronische zorginstellingen. Verpleeg- en verzorgingshuis 1 In verpleeghuis A is dit gedaan door middel van twee bijeenkomsten welke het onderwerp van ouderenmishandeling en het signaleren hiervan aankaartte door middel van toneelstukjes en een voorlichting van een medewerkster van het SHG. Deze bijeenkomst viel over het algemeen goed in de smaak bij het personeel. Verzorgster mevrouw C. zei hierover het volgende: Mevrouw C.– verzorgende verpleeg- en verzorgingshuis 1 “ Nou ik vind het altijd goed om daar met elkaar mee bezig te zijn. En wat je dan merkt is dat het was heel formeel. Iemand van de SHG die kwam. Maar het belangrijkste is juist het heel praktisch te krijgen. En niet belanden in procedures van waar moet je heen als. Maar meer in wat vinden wij er eigenlijk van? Wanneer vinden wij het de moeite waard en nodig om er op die manier aandacht aan te geven? En dan vond ik het heel waardevol dat we eigenlijk met elkaar in het team, we zaten ineens met elkaar te praten. En toen ging het over ‘ hoe doe jij dit of dat’. En het had allang niks meer met ouderenmishandeling te maken, maar meer met hoe spreken we elkaar aan. Praat je er überhaupt over. En dan merk je pas hoe moeilijk het ligt. Dus in die zin kwam er niks concreets uit maar wel dat we met elkaar erop uit kwamen van hoe werkt iedereen. Hoe spreek je je collega aan. Dat vond ik heel waardevol. Maar ik denk dat het zo’n moeilijk onderwerp is dat je daar haast niet uitkomt. Maar dat je er al überhaupt over nadenk is een begin” Toch verliepen de bijeenkomsten niet helemaal vlekkeloos. Allereerst heeft lang niet iedereen de bijeenkomsten bijgewoond in verband met vrije dagen of desinteresse en het feit dat het slechts twee keer werd aangeboden. Hoewel de medewerkers enthousiast waren over de bijeenkomsten gold dit voor bewoonster G (2014) minder: “ een heel flauw toneelstukje waarbij we als kinderen neergezet werden”. De bijeenkomsten waren eenmalig, en verder heeft verpleeghuis 1 ook nog enkele scholingen aangeboden aan het personeel rondom het onderwerp. Deze scholing is echter niet aangeboden aan de gastvrouwen van het huis wat noemenswaardig is gezien het feit dat deze een groot deel van de dag met de bewoners doorbrengen (Mevrouw E. gastvrouw verpleeghuis 1: 2014). Hier valt dan ook nog grote winst te boeken.
49
Verpleeg- en verzorgingshuizen 2 & 3 In de gevallen van verpleeg- en verzorgingshuizen 2 & 3 is ouderenmishandeling onder de aandacht gebracht bij het personeel door middel van een presentatie welke is gegeven door de aangestelde aandachtsfunctionaris voor ouderenmishandeling. Gezien het feit dat de huizen 2 & 3 onder dezelfde koepelorganisatie vallen is dit in beide gevallen op eenzelfde wijze gebeurd. Verdere scholing aan het personeel is niet aangeboden. Hoe dit alles in zijn werk is gegaan illustreert het volgende citaat: Mevrouw M. – cliëntvertrouwenspersoon en aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling koepelorganisatie Y “Nou de organisatie heeft ervoor gekozen om niet alle medewerkers een hele scholing te geven want dat heeft ook te maken met het feit dat er een hele hoop verplichte scholingen zijn. En de vraag is dan ook als je schoolt dat het dan ook daadwerkelijk beter blijft hangen. Dus wij hebben ervoor gekozen om de organisatie, wij zijn verdeeld in regio’s, dus op alle regio-overleggen met alle behandelaars en organisatiemedewerkers aanwezig heb ik een presentatie gegeven over ouderenmishandeling en die presentatie heb ik vervolgens weer aan de afdelingsmanagers gestuurd en die hebben het in de teams besproken. Om op die manier de verschillende niveaus te bereiken. Daarnaast heb ik voor hier, deze regio specifiek, voor de medewerkers echt een middagpresentatie gegeven. Dat was een vraag van degene die hier scholingsmiddagen geven.“ Naast de scholingsmiddag en bijeenkomst voor de medewerkers is er, ondanks dat de literatuur dit aanbeveelt geen specifieke bijeenkomst of voorlichting voor de bewoners of hun familie geweest. Mevrouw L., bewoonster van huis 2, geeft aan daar wel in geïnteresseerd te zijn (Mevrouw L.: 2014). Het betrekken van bewoners kan mogelijkerwijs nieuwe inzichten in de situatie bieden en dit zou dan ook nog eens serieus overwogen kunnen worden. Ook bij verpleeg- en verzorgingshuis 2 was de presentatie een eenmalig evenement. 4.3.4 Protocollen en richtlijnen Met het oog op goed hulpverlenerschap en daarmee het willen voorkomen van ouderenmishandeling is het belangrijk om enkele protocollen en richtlijnen op te stellen. Het gaat hierbij om producten die een handvat bieden bij het signaleren en detecteren van ouderenmishandeling, en hoe vanaf daar verder.
50
Verpleeg- en verzorgingshuis 1 Hoewel de literatuur de nadruk legt op het aanbieden van richtlijnen en protocollen omtrent ouderenmishandeling zijn binnen verpleeg- en verzorgingshuis 1 deze niet bijzonder bekend gebleken. Toch geeft de meerderheid aan wel te weten waar ze deze eventueel zouden kunnen vinden in het geval van vermoedens of signalen: Mevrouw C. – verzorgende verpleeg- en verzorgingshuis 1 ” Daar ben ik niet zo van, dus dat weet ik ook gewoon niet. Dat zou vast wel. ik weet waar ik het zou kunnen vinden als ik het nodig heb.” Mevrouw A. – coördinator verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Ja ik moet dan gaan zoeken (…) Mijn gevoel zegt wel dat deze instelling zo is dat ze daar een protocol voor hebben.” Meneer B. – locatiemanager verpleeg- verzorgingshuis 1 “Ja, de gouden regels. We hebben natuurlijk al lang protocollen in de kast rondom seksuele intimidatie etc. Wat te doen als. Maar dat zijn papieren tijgers. Veel belangrijker is de bewustwording, de signaalfuncties en het doen in de praktijk. Dat is zoveel belangrijker dan het protocol, want dat pakken we wel uit de kast als het spannend wordt.” Verpleeg- en verzorgingshuizen 2 & 3 Zoals bekend heeft koepelorganisatie Y ervoor gekozen om een aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling voor de gehele organisatie in te schakelen. Zij heeft vervolgens aan het gehele management en op verschillende locaties presentaties aangeboden maar ook richtlijnen en protocollen voor ouderenmishandeling uitgereikt. Zo ook de Richtlijn Aanpak Ouderenmishandeling voor zorginstellingen en het protocol ouderenmishandeling; Mevrouw K. – verpleegkundige verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Ja, in het stukje protocollen en richtlijnen staat onder andere de meldcode, en heel precies de richtlijn ouderenmishandeling (…). Daar staat heel precies in wat je moet doen. Er zit ook een soort stroomschema in waar precies staat hoe of wat.” Deze richtlijnen en protocollen zijn terug te vinden in de elektronische bibliotheek van de organisatie. Alle medewerkers hebben hiertoe toegang en zijn op de hoogte van het bestaan
51
van dit zogeheten ‘Infoland’. Om ervoor te zorgen dat alle medewerkers handigheid hebben met het intranet wordt dit eens in de zoveel tijd getoetst door het management: Meneer I. – locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Nou ja weetje dat zit voor mij in dat hele perspectief want infoland, onze bibliotheek die moet iedereen kennen. Iedereen moet weten waar die zit omdat al onze protocollen daarin zitten. (…) Alles zit daarin en iedereen moet weten dat het bestaat en iedereen weet ook dat het bestaat. En in het kader van ons keurmerk toetsen we dat ieder jaar. En ook kleinere dingen iedere maand omdat wij heel erg strikt daarin zijn. Dus als iemand wat vraagt dan is de eerste reactie: heb je al gekeken in infoland? Want daarin staat het gewoon.” Protocollen zijn grotendeels een gevolg van het goed hulpverlenerschap, maar ook zeker van het tuchtrecht. Zoals in hoofdstuk 2 al bleek werkt het medisch tuchtrecht normerend, maar geldt het tuchtrecht niet voor alle werkzame hulpverleners in chronische zorginstellingen. Er werd dan ook geopperd om het medisch tuchtrecht uit te breiden en ook te laten gelden voor verzorgenden en helpenden, om op die manier bij te dragen aan de bewustwording van de impact van ouderenmishandeling bij alle lagen van de zorginstelling. Over het algemeen reageerde de praktijk niet erg enthousiast op dit voorstel: Meneer I. - locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 2 "Dat denk ik niet. Dat zit voor mij meer in het kader van we mogen met zijn allen niet meer door een rood stoplicht rijden en daarom doen we dat niet meer. Want we doen dat nog steeds, en we rijden ook nog steeds allemaal weleens te hard. Stelen gebeurd ook nog steeds. Ik heb niet het idee dat een verpleegkundige nou vanwege het tuchtrecht anders met zijn vak omgaat dan een verzorgende. Dat geloof ik niet." Uit dit citaat valt echter een enigszins nonchalante tendens te bespeuren richting het nut van het tuchtrecht en de strekking hiervan. Dat het tuchtrecht niet onderschat mag worden is iets waar men zich beter van bewust moet zijn. Immers, het door rood licht rijden kan ernstige gevolgen hebben. Een bredere strekking van het tuchtrecht zou dan ook als instrument voor het management kunnen dienen om meer bewustzijn bij de werknemers te creëren omtrent het goed handelen en aanbieden van verantwoorde zorg, en daarmee het voorkomen van ouderenmishandeling. 4.3.5 Heldere visie Vanuit de literatuur wordt duidelijk gemaakt dat het raadzaam is dat de directie en het management een bepaalde visie hebben en uitdragen naar de rest van de organisatie. Op 52
die manier weet het personeel op de werkvloer namelijk wat er van hen verwacht kan worden, ook wanneer het ouderenmishandeling betreft. Verpleeg- en verzorgingshuis 1 Binnen verpleeg- en verzorgingshuis 1 werd niet specifiek over een overkoepelende visie gesproken. Toch gaf de locatiemanager aan bepaalde normen en waarden hoog in het vaandel te hebben staan en deze duidelijk te maken naar de rest van het personeel: Meneer B. – locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 1 “Nou sowieso heb je de norm verantwoorde zorg en die staat helder omschreven en die ondersteun ik volledig. Hoe wij vinden dat we in Nederland zorg kwalitatief hoog moeten houden. Voor mij is heel belangrijk een servicegerichte respectvolle benadering. Dat betekend we zijn hier niet om te werken, het gaat bijna richting de klant is koning. Maar ook heel belangrijk is wat kan wel en wat kan niet. Wat zijn verwachtingen. Kunnen we daar aan voldoen?” (…) ik praat altijd over het petje van Mac Donalds om duidelijk te maken dat als wij het hebben over Mac Donalds dan heb jij daar gelijk een beeld bij. Je weet dat als je daar gaat werken wat voor kleren je moet dragen, wat voor taal je moet spreken. Je weet wat je verkoopt en je hoeft het niet leuk te vinden om de taal of kleding te spreken of dragen maar je zegt er wel ja tegen. Dat is hier ook zo. Die nota verantwoorde zorg en hoe wij vinden dat we die functie hier in de zorg neer willen zetten dat is dat petje van Mac Donalds en daar conformeer je je aan. Het hoeft niet, maar dan niet hier werken.” Verpleeg- en verzorgingshuizen 2 & 3 Verpleeghuizen 2 & 3 vallen zoals eerder gezegd onder koepelorganisatie Y. Koepelorganisatie Y hanteert wel een duidelijke visie welke bekend is onder veel personeelsleden. Naast de algemene visie heeft ook iedere afzonderlijke locatie zo zijn eigen manier van kijken naar hoe zorg geleverd moet worden aan hun doelgroep. Verpleegkundige meneer J. zei hierover: Meneer J. – verpleegkundige verpleeghuis 2 “Sowieso heeft de organisatie een overstijgende visie. Het is een redelijke grote organisatie met veel locaties, en iedere locatie heeft daar zijn eigen draai aangegeven. Vanuit zijn eigen situatie. (…) Dus dat hebben we, maar we hebben natuurlijk ook bepaalde soorten standaard regels die ook weer voortkomen uit die visie. En op de afdeling hebben we ook regels die voortkomen uit het dementie beeld. Dat is een van de zovele visies die er bestaan, daar zit ook bejegening in.” 53
De locatiemanager van verpleeg- en verzorgingshuis benadrukt zijn visie omtrent verantwoorde zorg ook duidelijk tijdens het interview. Uit deze visie kan men afleiden dat ouderenmishandeling alles behalve gewenst is binnen de muren van deze instelling: Meneer I. – locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Maar het gaat vooral om respect. Respect voor de oudere, respect voor de eigen regie van de oudere. En we moeten hen met de juiste bejegening benaderen. En het is zoeken naar wat wij kwaliteit vinden en wat de bewoner als kwaliteit ervaart. En in de huidige tijd van alle veranderingen waar het toch vooral gaat om in zo min mogelijk tijd tegen zo weinig mogelijk kosten zoveel mogelijk doen zijn dat dilemma’s die we moeten zien op te lossen. Maar daarbij vind ik de eigen wens en de eigen regie van de bewoner centraal staan, dat vind ik het allerbelangrijkste.” 4.3.6 Het bespreekbaar maken en houden van het onderwerp Als misschien wel de belangrijkste sleutel naar het voorkomen en aanpakken van ouderenmishandeling wordt het bespreekbaar maken en houden van het onderwerp gezien. In beide organisaties is hier dan ook veel aandacht voor. Vooral in de toekomst zal er een duidelijke taak liggen om het onderwerp ook onder de aandacht te blijven houden. De zorg wordt gekenmerkt door veel problematiek. Wat de ene week hoog op het prioriteitenlijstje staat kan de volgende maand zomaar weer naar de achtergrond verdwenen zijn. De werkvloer beaamt dit: Meneer J. – verpleegkundige verpleeg- en verzorgingshuis 2 “Kijk en momenteel is dat heel actueel, maar over 3 jaar is er weer iets heel anders actueel. Dat is ook echt de zorg. Ze proberen van alles en nog wat heel actueel te maken, maar over een paar jaar zal decubitus wel weer helemaal hot zijn.” Mevrouw Q. - medewerkster SHG “Maar weet je daarna heb je weer tandverzorging, en daarna heb je weer wondverzorging en dan gaat het weer hier over en dan weer daar over.” Ouderenmishandeling borgen is dus een flinke uitdaging en in alle huizen is dan ook op verschillende manieren geprobeerd dit te doen. Onder andere door middel van themabijeenkomsten, werkoverleggen en de al eerder benoemde presentaties en voorlichtingen. Toch is vooral een open houding, het aanspreken en het behouden van de korte lijnen volgens de managers en afdelingsleiders belangrijk om ouderenmishandeling goed op de kaart te zetten en te houden. Dit is volgens de literatuur belangrijk om zo een 54
situatie te creëren waarin men durft te melden of vermoedens uit te spreken. Zeker in het geval van verpleeg- en verzorgingshuizen waar veel dingen achter de deur gebeuren. Dat maakt een leidinggevende of manager afhankelijk van de input van zijn/haar medewerkers; deze zijn als het ware de voelsprieten (Meneer B. locatiemanager zorginstelling 1: 2014). Het management is zich hiervan bewust en probeert hier dan ook op hun eigen manier invulling aan te geven. Een citaat van mevrouw P, teamleidster van de verpleegafdeling in huis 3 illustreert dit: Mevrouw P.– teamleidster verpleeg- en verzorgingshuis 3 “En verder vind ik het belangrijk dat er tijd en ruimte is voor hun, om te sparren om hun ei kwijt te kunnen. Dat als ze met een probleem zitten ik er ben, ondanks dat ik altijd druk ben. Maar dat ik er wel voor hun ben en dat lukt aardig gezien de uitslagen vanuit de jaargesprekken, want we maken daar altijd een analyse van. En hebben ze eigenlijk allemaal wel het gevoel dat als ze iets hebben ze bij mij terecht kunnen. (…) Je moet het gesprek open houden dus je moet iemand even de spiegel voor houden. (…) En op die manier houd je het gesprek open. Durf mensen aan te spreken en durf ze de spiegel voor te houden. Durf daarmee ook de deuren ook open te houden voor nieuwe informatie en nieuwe procedures.” Alle zorg leverende functies en de gastvrouw bestempelden het contact met hun directe leidinggevende en de locatiemanager dan ook als (zeer) goed en gaven aan eventuele problemen vrijwel altijd met hen te bespreken. Daarnaast is gebleken dat de landelijke campagne met de bekende tv-spotjes en posters het fenomeen meer onder de aandacht heeft gebracht. Vrijwel iedere respondent bracht deze campagne ter sprake. 4.3.7 Deelconclusie thema taken management Al met al heeft het management van verpleeg- en verzorgingshuizen dus flink wat taken op zich te nemen wanneer het de aanpak en het voorkomen van ouderenmishandeling betreft. Zo dienen zij kaders te stellen, het onderwerp bespreekbaar te maken, informatie en voorlichting aan te bieden, een aandachtsfunctionaris aan te stellen, protocollen en richtlijnen te formuleren en een heldere visie te hanteren. Hoewel de benaderde huizen wel degelijk aan de slag zijn gegaan met het beleid betreffende ouderenmishandeling, valt de daadwerkelijke frequentie waarmee het onderwerp ter sprake wordt gebracht tegen. Veelal is dit bij een eenmalige bijeenkomst of bespreking gebleven. De uitdaging voor de toekomst ligt dan ook vooral in het bespreekbaar houden van en de continue aandacht voor het onderwerp ouderenmishandeling
55
Hoofdstuk 5: Conclusie In dit hoofdstuk zal een antwoord geformuleerd worden op de centrale vraagstelling van dit scriptieonderzoek: 'Wat is de rol van het management in chronische zorginstellingen ten aanzien van (ouderen)mishandeling van de bewoners?'
Dat ouderenmishandeling momenteel hoog op de agenda staat is gebleken. Alle benaderde zorginstellingen zijn bezig geweest met de aanpak en het voorkomen hiervan. De kennis bij het onderzoeksveld rondom de definitie van ouderenmishandeling bleek groot te zijn. De kennis van het herkennen en daadwerkelijk signaleren leverde echter meer problemen op. Ouderenmishandeling is niet onbekend in verpleeg- en verzorgingshuizen, vrijwel alle respondenten wisten een voorbeeldsituatie te geven. De recent ingevoerde Wet Verplichte Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling legt een verplichting aan beroepsbeoefenaars en de directie van chronische zorginstellingen op aangaande het niet negeren van ouderenmishandeling. De meldcode is een logische gevolgtrekking uit de begrippen 'goed hulpverlenerschap' en 'verantwoorde zorg' waar zorgprofessionals zich te allen tijde aan te houden hebben. De meldcode verplicht tot het vaststellen van regelingen en het aanbieden van informatie. Uit onderzoek is gebleken dat hoewel de meeste respondenten op de hoogte waren van het bestaan van de meldcode, de inhoud en strekking hiervan nog vaak onduidelijk is. Dit mag het management worden aangerekend gezien het feit dat zij een belangrijke rol spelen in het onder de aandacht brengen, houden en informeren wat betreft ouderenmishandeling en de daarbij behorende meldcode. Ook bleek uit de interviews dat de vorm van de meldcode niet goed aansluit bij de situatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, en dat het inschakelen van externe organisaties veelal niet zonder problemen verloopt. Verbetering is hier gewenst. De rol van het management in chronische zorginstellingen kan naar eigen zeggen het best worden beschreven als het scheppen van de voorwaarden, de juiste mensen op de juiste positie aanstellen, het gesprek open houden en het controleren, ondersteunen en stimuleren van de mensen op de werkvloer. Specifieke taken die het management daarbij tot zich mag rekenen is het aanbieden van informatiebijeenkomsten en scholing. Daarnaast dienen zij het onderwerp te allen tijde bespreekbaar te maken en te houden. Dit kan onder andere gedaan worden door korte lijnen met de werkvloer te houden en een open sfeer te creëren waarbij werknemers niet bang zijn 56
bij het management aan te kloppen met eventuele vragen, dilemma's of zelfs meldingen van mishandeling. Wanneer er een open cultuur heerst, is het management op tijd op de hoogte van eventuele problemen zoals overbelasting van een hulpverlener. Een heldere visie ontwikkelen rondom verantwoorde zorg, en daarmee dus indirect de aanpak van ouderenmishandeling, behoort ook tot de taken van het management. Evenals het aanbieden en opstellen van protocollen en richtlijnen met betrekking tot ouderenmishandeling en goede zorg. Hier kunnen werknemers dan op terug vallen in geval van twijfelachtige situaties en tevens bieden deze richtlijnen normerende kaders. Om bovengenoemde taken naar behoren uit te voeren dient het management in chronische zorginstellingen over voldoende middelen en instrumenten te beschikken. Hoewel in alle benaderde zorginstellingen aandacht voor het begrip ouderenmishandeling is geweest, is dit tot op heden vooral eenmalig of gedurende een afgebakende tijdsperiode gebleken. Dit doet dan ook vermoeden dat het bewustzijn van het veld wanneer het op ouderenmishandeling aankomt nog niet optimaal is. Er lijkt eerder sprake te zijn van een reactie op de heersende mediahype en reclamecampagne. Het aanpassen en/of aanwenden van verschillende management en juridische instrumenten zou dit kunnen veranderen. Zo heeft het management als belangrijke taak het aanwijzen van een aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling. Deze aandachtsfunctionaris is essentieel wat betreft het beleid rondom ouderenmishandeling omdat hij/zij de mensen op de werkvloer constant herinnert aan, steunt en informeert bij gevallen of vermoedens van mishandeling. Waar de rol van aandachtsfunctionaris nu nog vaak op regionaal niveau bij de cliëntvertrouwenspersoon ligt, zoals ook het geval bij koepelorganisatie Y, zou dit ook bij de verpleeghuisarts gelegd kunnen worden maar dan op locatie specifiek niveau. De verpleeghuisarts heeft immers een grote hoeveelheid kennis, en is onafhankelijk van de overige medewerkers. In de huidige situatie wordt hij/zij al veelal om advies gevraagd door het management bij moeilijke situaties. Niet onbelangrijk is dat de verpleeghuisarts vaak in hoog aanzien staat van bewoners waardoor zij deze mogelijkerwijs sneller in vertrouwen nemen dan verzorgenden of verpleegkundigen. De grote deskundigheid en de medische beroepsgroep dwingt de verpleeghuisarts bovendien tot het uitvoeren van 'goed hulpverlenerschap' en 'verantwoorde zorg'. Gezien het feit dat ouderenmishandeling hieronder geschaald kan worden, lijkt de verpleeghuisarts als aandachtsfunctionaris op locatieniveau een logisch en gewenst "instrument" voor het management aangaande het creëren van bewustzijn rondom ouderenmishandeling. Een ander instrument wat het management zou kunnen helpen om meer bewustzijn aangaande de impact van ouderenmishandeling te creëren, is een verbreding van het 57
medisch tuchtrecht waardoor verzorgenden, vrijwilligers en helpenden in het vervolg hier ook onder vallen. Het tuchtrecht werkt normerend en dwingt hulpverleners via een juridisch kader goede zorg te bieden, om vervelende consequenties zoals ontslag of vervolging te voorkomen. Ondanks het feit dat er aandacht is geweest voor het aanpakken van ouderenmishandeling, en het doorvoeren van de meldcode op de werkvloer, dient dit ook in de toekomst prioriteit te krijgen. Onduidelijke signalen, angsten, het medisch beroepsgeheim, onvoldoende kennis maar vooral de hoeveelheid aan regels waaraan chronische zorginstellingen dienen te voldoen maken het echter lastig om ouderenmishandeling goed te kunnen borgen. Ook het tekort aan financiële middelen maakt de zaak gecompliceerd, maar dat is een kwestie die op regeringsniveau zou moeten worden opgelost. Daar kan het management niets aan veranderen. Concluderend kan dus gesteld worden dat het management in chronische zorginstellingen heel wat taken en verantwoordelijkheden heeft waar het ouderenmishandeling van bewoners betreft, maar de grootste rol ligt in het bewust maken van de mensen op de werkvloer, het probleem erkennen en het bespreekbaar maken en houden van ouderenmishandeling.
58
Hoofdstuk 6: Discussie In het hoofdstuk discussie zullen positieve punten en tekortkomingen van dit scriptieonderzoek centraal staan. Dit wordt gedaan aan de hand van enkele bekende criteria zoals betrouwbaarheid en validiteit. Daarbij zullen aan het einde van de discussie een aantal mogelijkheden voor vervolgonderzoek geopperd worden. 6.1 Sterke punten onderzoek Het onderzoek naar de rol van management in chronische zorginstelling omtrent ouderenmishandeling kent een aantal sterke punten. Zo zijn er veel verschillende sleutelspelers benaderd. Ook hebben er interviews plaatsgevonden met meerdere personen die eenzelfde soort functie bekleden binnen verschillende instellingen. Deze variatie aan respondenten maakt de situatie rondom ouderenmishandeling inzichtelijk vanuit verschillende perspectieven. Daarbij biedt het de mogelijkheid om verschillende uitspraken met elkaar te vergelijken en te verifiëren. Als immers bij meerdere lagen van verschillende organisaties hetzelfde over een bepaalde kwestie wordt gedacht neemt de betrouwbaarheid dat dit ook daadwerkelijk zo is, toe. De betrouwbaarheid van het onderzoek is verder versterkt door het feit dat er verschillende vormen van onderzoek plaats hebben gevonden zoals omschreven in hoofdstuk 3: methodologie. Zo heeft er eerst een uitvoerig literatuuronderzoek plaatsgevonden waarbij zo veel mogelijk wetenschappelijke bronnen gebruikt zijn rondom het onderwerp ouderenmishandeling. Naast dit literatuuronderzoek hebben ook meerdere semigestructureerde interviews plaatsgevonden. De betrouwbaarheid van deze interviews mag als redelijk hoog worden ingeschat gezien het feit dat deze zijn opgenomen en zijn uitgetypt. Tevens is de keuze voor een semigestructureerde interviews op basis van een topiclijst een kracht van dit onderzoek. Hierdoor ontstaat er een bepaalde consistentie in de verschillende interviews omdat er naar overeenkomende topics gevraagd wordt en is de repliceerbaarheid van de interviews vergroot. Het gebruik van topics zet bovendien de deur voor de respondenten open om vrijuit te vertellen, waardoor er thema's aan bod komen die wellicht anders onder water waren gebleven. Door middel van een audit trail is de betrouwbaarheid van dit onderzoek verder versterkt. Deze audit trail biedt inzicht in welke beslissingen en keuzes de onderzoeker heeft gemaakt, en maakt voor andere onderzoekers de reproduceerbaarheid van het onderzoek hoger.
59
Gezien het feit dat het thema ouderenmishandeling nog vrij jong is en nog maar recent onder de aandacht is, is de literatuur rondom deze kwestie en kennis over ervaringen nogal schaars. Zeker wanneer het gevallen binnen verzorg- en verpleeghuizen betreft. Dit onderzoek biedt dan ook een mooi inzicht en vult een gat in de literatuur. 6.2 Tekortkomingen van het onderzoek Zoals ieder onderzoek kent ook dit onderzoek een aantal tekortkomingen. Allereerst zijn er in verband met de relatief korte onderzoeksperiode niet meer dan 17 mensen geïnterviewd. Hierdoor wordt de interne validiteit verminderd, en dit zou vergroot kunnen worden door meer respondenten te betrekken bij het onderzoek. Daarnaast zijn er maar drie verschillende chronische zorginstellingen benaderd, waarvan bij één van de huizen slechts één respondent beschikbaar was. Hoewel het aantal genoeg is om een onderlinge vergelijking te maken zou het benaderen van meerdere verpleeg- en verzorghuizen kunnen leiden tot een andere conclusie. Ook zijn enkele respondent perspectieven niet aan bod gekomen vanwege het feit dat het regelen van een interview moeilijk bleek. Zo was het interessant geweest om met directieleden van de twee verschillende koepelorganisaties te spreken. Toch wordt verwacht dat deze de uitkomsten van het onderzoek minimaal beïnvloedt zouden hebben omdat veel van de gesproken respondenten informatie wisten te geven die betrekking had op de rol van de directie. Daarbij is bewust de keuze gemaakt om de interviews te houden met spelers uit het veld die direct met bewoners, en dus de eventuele mishandeling, te maken hebben. Directieleden staan hier over het algemeen toch een stuk verder vanaf. Aan de gehouden interviews zijn ook een aantal minder sterke punten te benoemen. Allereerst het simpele feit dat de uiteindelijke uitkomst van een interview sterk afhankelijk is van de interviewer en de respondent. Niet iedereen is even goed in het afnemen van interviews, en niet elke respondent weet goed te verwoorden hoe hij of zij over bepaalde onderwerpen denkt. Daarbij was vanwege drukte op de werkvloer vaak maar een minimale tijd beschikbaar voor de interviews. Hierdoor, en door de gang van het gesprek is soms niet naar bepaalde informatie gevraagd. Dit is geprobeerd op te vangen door het achteraf contact houden via de e-mail. Een nadeel daarvan is dat de spontaniteit van het antwoord verdwijnt. Gezien het feit dat op het onderwerp ouderenmishandeling jaren lang een taboe heeft gerust bestaat er de mogelijkheid dat bepaalde informatie door de respondenten achterwege is gelaten of dat antwoorden zijn gegeven die sociaal gewenst zijn uit angst voor eventuele gevolgen. Dit is geprobeerd te voorkomen door de persoonlijke gegevens van de respondenten anoniem te houden. Hoewel het niet gebruiken van namen minder sterk is, weegt de voorkeur van de respondenten om anoniem te blijven zwaarder.
60
Een ander knelpunt wat werd ondervonden bij het uitvoeren van het onderzoek kwam tijdens het houden van de interviews naar boven. Verpleeg- en verzorgingshuis 1 blijkt op korte termijn, 1 tot 2 jaar, te moeten sluiten. Dit houdt in dat er al een opnamestop heeft plaatsgevonden en er dus geen nieuwe bewoners worden toegelaten. Mogelijkerwijs heeft dit er toe kunnen leiden dat het op de kaart zetten van ouderenmishandeling binnen de muren van dit huis niet de prioriteit heeft gekregen wat het normaliter misschien wel zou hebben gehad. Simpelweg vanwege het feit dat men andere dingen aan het hoofd heeft. Toch wordt er vanuit gegaan dat dit minimaal het geval zal zijn in verband met het feit dat werknemers en het management zich hebben te houden aan het leveren van ‘goed hulpverlenerschap’ en ‘verantwoorde zorg’. Hetgeen inhoudt dat de zorg die wordt geleverd van bepaalde kwaliteit en veiligheid is, een punt waar de aanpak van ouderenmishandeling zeker onder geschaald mag worden. 6.3 Vervolgonderzoek Voor eventueel vervolgonderzoek zou het interessant zijn onderzoek te doen naar of het neerleggen van de rol van aandachtsfunctionaris ouderenmishandeling op locatieniveau bij de verpleeghuisarts tot minder mishandeling gevallen zal leiden. De verpleeghuisarts heeft een onafhankelijke rol op de werkvloer, veel kennis en een grote verplichting om zich aan het begrip 'goed hulpverlenerschap' en 'medisch beroepsgeheim' te houden. Hierdoor mag verwacht worden dat de verpleeghuisarts deze rol zeer nauwgezet zal opvolgen, en kennis en steun omtrent ouderenmishandeling voor zowel bewoners als medewerkers kan verstrekken binnen de gehele eigen zorglocatie. Om op die manier gevallen van ouderenmishandeling in de toekomst wellicht te voorkomen of te verminderen. Een andere interessante optie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn onderzoek te doen naar verbreding van het medisch tuchtrecht en of dit leidt tot minder gevallen van ouderenmishandeling. Dit zou betekenen dat verzorgenden en helpenden ook onder het medisch tuchtrecht vallen, waar in de huidige situatie nog geen sprake van is. Uit de resultaten van dit onderzoek is gebleken dat er nog niet altijd genoeg bewustzijn rondom de problematiek ouderenmishandeling heerst, terwijl dit wel zo zou moeten zijn. Tuchtrecht werkt normerend en kan daardoor meer bewustzijn scheppen rondom de impact van ouderenmishandeling, en daarmee nieuwe gevallen eventueel voorkomen.
61
Literatuurlijst AVVV. 2004.' Verzorgenden over kwaliteit van de zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen: Factsheet Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden, september 2004 [Internet]. Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden [aangehaald op 20-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/pvv157-kwaliteit-van-zorg2004-v4-def.pdf. Baarda, D.B., M.P.M. de Goede, & J. Teunissen. 2005. Basisboek Kwalitatief Onderzoek – handleiding voor het opzetten en het uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff. Boeije, H. 2008. Analyseren in kwalitatief onderzoek; Denken en doen. Den Haag: Boom onderwijs. Broeke, J., M. Hoijtink, & E. Tonkens. 2010. 'Focus op samenwerking'. Maatwerk 11: 22-24. Buijse, A.M. 2008. H12 Wet- en regelgeving en rechtspraak. Red. Poot, E., Mintjes- de Groot, J., Weststrate, J. & L. van der Eerden. Decubites te lijf: Handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Buijsen, M., O. Floris, E. Hulst & T. Noord van, 2012. Medisch beroepsgeheim in dubio: De verhouding van het medisch beroepsgeheim tot zwaarwegende maatschappelijke belangen. [In opdracht van Miniserie van VWS] Sectie Recht & gezondheidszorg: Rotterdam.
Comijs, H.C., C. Jonker, A.M. Pot & J.H. Smit. 1996. ‘Agressie tegen en benadeling van ouderen: een onderzoek naar ouderenmishandeling’. Amsterdam: Vrije Universiteit.
Comijs, H.C. 2000. 'Ouderenmishandeling door bekenden'. Huisarts en Wetenschap 43: 351-4. Comijs, H.C., A.M. Pot, J.H. Smit & C. Jonker. 1998. 'Elder mistreatment in the community: prevalence and consequences'. Journal of the American Geriatric Society 46: 885-888. Cooper, C., M. Manela, C. Katona & G. Livingston. 2008a. ' Screening for elder abuse in dementia in the LASER-AD study: prevalence, correlates and validation of instruments'. International Journal of Geriatric Psychiatry 23: 283–288
62
Cooper, C., A. Selwood & G. Livingston. 2008b. 'The prevalence of elder abuse and neglect: a sysematic review. Age and Ageing 37:151-160.
Crul, B., D. van Meersbergen & P. Rijksen. 2011. Dokters voor de rechter. Tien jaar tuchtrechtspraak in Medisch Contact. Doetinchem: Reed Business. [1e druk 2011]. Garssen, J. & C. van Duin. 2007. 'Grijze druk zal verdubbelen'. De actuaris 2007; 14-19. Daniels, R.S., L.A. Baumhover, C.L. Clark-Daniels. 1989. 'Physicians' mandatory reporting of elder abuse. Gerontologist 29:321-327.
RS,
Denis, R. 2004. 'Een groot grijs gebied: ouderenmishandeling in verpleeg- en verzorgingshuizen'. Denkbeeld 16:111-114.
Hermans, H.E.G.M. & M.A.J.M. Buijsen. Tweede, geheel herziene druk 2010. Recht & gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
IGZ. 2011. Tussenrapportage meldpunt ouderenmishandeling in de zorg [Internet]. Inspectie voor de Gezondheidszorg [aangehaald op 20-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.igz.nl/Images/2011-09-28%20%20Factsheet%20bij%20persbericht%20Meldpunt%20Ouderenmishandeling%20in%20de% 20zorg_tcm294-309085.pdf Klein, van der M. & M. Stavenuiter. 2013. 'Gemeente bied ouderen veiligheid'. Wmo magazine 1:13-17.
KNMG. 2012. KNMG meldcode Kindermishandeling en Huiselijk geweld. Utrecht: KNMG. KNMG. 2003. Hoe werkt het tuchtrecht? [Internet]. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst [Aangehaald op 06-12-2013]. Bereikbaar op: http://knmg.artsennet.nl/Diensten/KNMG-Artseninfolijn-10/FAQ-Praktijkdilemmas/CasusArtseninfolijn/37763/Hoe-werkt-het-tuchtrecht.htm Lachs, M. & K. Pillemer. 1995.'Abuse and neglect of elderly persons'. The New England Journal of Medicine 332:437-43. Lachs, M., C. Williams, S. O’Brien, L. Hurst & R. Horwitz. 1997. 'Risk factors for reported elder abuse and neglect: a nine-year observational cohort study.' The Gerontologist 1997; 37:469-74. 63
Leenen, H.J.J. & J.K.M. Gevers. 2000. Handboek Gezondheidsrecht. Deel 1: rechten van mensen in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
McGuire, P. & T. Fulmer. 1996 .'Elder abuse'. Geriatric Medicine, an Evidence-Based Approach. Red: Cassel, C.K., Leipzig, R., Cohen, H.J., Larson, E.B., Meier, D.E. Springer Verlag, 3e editie.
Middenkennemerland.
2014.
'Wie
biedt
zorg
in
een
verpleeghuis?
[Internet].
Geheugenproblemen en dementie in Midden Nederland [Aangehaald op: 20-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.geheugenproblemen-middenkennemerland.nl/?id=48. Ministerie van VWS. 2014a. Actieplan ‘Ouderen in veilige handen’ [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [Aangehaald op 11-05-2014]. Bereikbaar op: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2011/03/30/actieplanouderen-in-veilige-handen.html
Ministerie van VWS. 2014b. Protocol signalering & aanpak Ouderenmishandeling [Internet]. Huiselijk geweld/Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. [Aangehaald op 08-112013]. Bereikbaar op: http://www.huiselijkgeweld.nl/interventies/aanpak/protocol-signaleringaanpak-ouderenmishandeling Mortelmans, D. 2009. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Tweede druk. Leuven (België): Acco [2007]. Movisie. 2009a. Factsheet 1: Algemene Informatie. [Internet]. Movisie: kennis en aanpak van sociale vraagstukken. [Aangehaald op 09-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.movisie.nl/publicaties/factsheet-ouderenmishandeling-i-algemeen. Movisie. 2009b. 'Factsheet 2 Ouderenmishandeling en de WMO'. [Internet]. Movisie: kennis en aanpak van sociale vraagstukken. [Aangehaald op 09-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.movisie.nl/publicaties/factsheet-ouderenmishandeling-ouderenmishandelingwmo.
Movisie. 2014a. Ouderenmishandeling op de kaart [Internet]. Movisie: kennis en aanpak van sociale vraagstukken. [Aangehaald op 22-05-2014]. Bereikbaar op: http://www.movisie.nl/artikel/ouderenmishandeling-kaart. 64
Movisie. 2014b. Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling: heldere lijnen voor professionals door stappenplan [Internet]. Movisie: kennis en aanpak van sociale vraagstukken. [Aangehaald op 09-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.movisie.nl/artikel/wet-verplichte-meldcode-huiselijk-geweldkindermishandeling. Movisie. 2014c. Registraties ouderenmishandeling [Internet]. Movisie: kennis en aanpak van sociale vraagstukken. [Aangehaald op 02-01-2014]. Bereikbaar op: http://www.movisie.nl/sites/default/files/alfresco_files/Factsheet-Cijfers-meldingenOuderenmishandeling-2012%20[MOV-3045334-1.0].pdf
NVVV. 2003. Nota takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater [Internet]. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen [aangehaald op 20-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.clifa.nl/takenpakket_verpleeghuisarts_sociaal_geriater.pdf. Oudejans, A. Schatting kosten huiselijk geweld. Rotterdam: GGD Rotterdam-Rijnmond, 2009. Ongepubliceerd.
Ouderenfonds. 2014. Feiten en cijfers [Internet]. Het Nationaal Ouderenfonds [aangehaald op 20-10-2013]. Bereikbaar op: Http://www.ouderenfonds.nl/wie_zijn_we/organisatie/feiten_en_cijfers. Pillemer, K. 1988. 'Maltreatment of patients in nursing homes: overview and research agenda'. Journal of Health and Social Behaviour 29:227-38.
Pillemer, K. & D.W. Moore. 1989. 'Abuse of patients in nursing homes: findings from a survey of staff'. The Gerontologist 29:314-20. Rijksoverheid. 2014a. Campagne ouderenmishandeling [Internet]. Rijksoverheid [aangehaald op 07-10-2013]. Bereikbaar op: http://www.vooreenveiligthuis.nl/ouderenmishandeling/campagne. Rijksoverheid. 2014b. Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling [Internet]. Rijksoverheid. [Aangehaald op: 09-11-2013]. Bereikbaar op: www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/hulp-bieden/meldcode.
65
Rijksoverheid. 2014c. Ouderenmishandeling [Internet]. Rijksoverheid [aangehaald op 8-112012]. Bereikbaar op http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/ouderenmishandeling/watouderenmishandeling-is. Rijksoverheid. 2014d. Verpleeghuizen & verzorgingshuizen [Internet]. Rijksoverheid [aangehaald op 20-10-2013]. Bereikbaar op: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verpleeghuizen-en-verzorgingshuizen/vraag-enantwoord/wat-is-het-verschil-tussen-een-verzorgingshuis-en-een-verpleeghuis.html. Rijksoverheid. 2014e. Kwaliteit van verpleeghuizen en verzorgingshuizen [Internet]. Rijksoverheid [aangehaald op 22-01-2014]. Bereikbaar op: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verpleeghuizen-en-verzorgingshuizen/kwaliteit-vanverpleeghuizen-en-verzorgingshuizen Schoot, T. & I. Proot, R. ter Meulen & L. de Witte. 2005. 'Recognition of client values as a basis for tailored care: the view of Dutch expert patients and family caregivers'. Scand J Caring Sci 19:169-176. Shinoda-Tagawa, T., R. Leonard, J. Pontikas, J.E. McDonough, D. Allen & P.I. Dreyer. 2004. 'Resident-to-resident violent incidents in nursing homes'. JAMA 291:591-8.
Steunpunt Huiselijk Geweld. 2012. Protocol signalering & aanpak Ouderenmishandeling [Internet]. [Aangehaald op 20-11-2013]. Bereikbaar op: http://www.huiselijkgeweld.nl/interventies/aanpak/ketenaanpak.
Stoopendaal, A.M.V. 2008. Zorg met afstand: Betrokken bestuur in grootschalige zorginstellingen [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit te Rotterdam. The, A. 2006. 'Eerst investeren in medewerkers'. Pallium 08:145-146.
Vernon, M. & G. Bennett. 1996. 'Elder abuse'. British Journal of Hospital Medicine 56:234-237. Vink, R. & M. van Bavel. 2007. Naar methodisch handelen bij ouderenmishandeling. Utrecht: MOVISIE [2007]. Warmels, H. 2011. 'Rotterdam strijdt tegen mishandeling ouderen'. Bijzijn 4:30-31.
66
Wisselink, I. 2004. 'Ouderenmishandeling, de stand van zaken. Wat is het en wat kunnen we eraan doen?'. Denkbeeld 16:106-107. Yaffe, M.J., C. Wolfson & M. Lithwick. 2009. 'Professions show different enquiry strategies for elder abuse detection: Implications for training and interprofessional care'. Journal of Interprofessional Care 23(6): 646–654. Zalm, van der G. 2009. 'Achtergronden van huiselijk geweld'. Bijblijven, 25(5):8-15. Zimmerman, C. & C. Watts. 2003. WHO ethical and safety recommendations for interviewing trafficked women. Geneva: World Health Organization. Zorg voor Kennis. 2013a. Richtlijn voor ouderenmishandeling [Internet]. Bereikbaar op: http://www.nursing.nl/PageFiles/1068/001_RBIAdam-download-TVVART100369D01.pdf Zorg voor Kennis. 2013b. Richtlijn aanpak Ouderenmishandeling voor zorginstellingen [Internet].Bereikbaar
op:
http://www.invoorzorg.nl/docs/ivz/professionals/Richtlijn_Aanpak_Ouderenmishandeling.pdf
67
Bijlage 1 Audit Trail Datum
Omschrijving activiteit
13 -30 september 2013
Onderwerp scriptie kiezen en begeleider + meelezer mailen Informatie zoeken en inlezen onderwerp Afspraak met begeleider (10.00 uur) Schrijven concept inleiding met eerste opzet probleemstelling en deelvragen Afspraak met scriptiebegeleider over concept inleiding (11.00 uur) Inleveren formulier 1 (voor 16.00 uur) Literatuuronderzoek voor theoretisch kader Schrijven theoretisch kader Doorvoeren feedback inleiding Schrijven methodologie Concept projectvoorstel schrijven Feedbackafspraak met scriptiebegeleider over projectvoorstel (11.00 uur) Verwerken feedback over theoretisch kader en methodologie Inleveren projectvoorstel (voor 16.00 uur) Afspraak met scriptiebegeleider over projectvoorstel (09.00 uur) Doorvoeren feedback projectvoorstel en opstellen topiclijst Afspraak met scriptiebegeleider over projectvoorstel en topiclijst (11.00 uur) Doorvoeren feedback topiclijst Inleveren projectvoorstel GO Formulier 2 (voor 12 uur) Doorvoeren feedback projectvoorstel Respondenten e-mailen rondom medewerking aan het scriptieonderzoek Afspraak met locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis A (10.00 uur) Afspraak met verpleegkundig ondersteuner en lid werkteam ouderenmishandeling verpleeg- en verzorgingshuis A (10.00 uur) Afspraak met locatiemanager verpleeg- en verzorgingshuis C (11.00 uur) Interview 1 (10.00 uur) Interview 2 (13.00 uur) Interview 3 (13.00 uur) Interview 4,5,6 & 7 (11.00 – 16.00 uur) Interview 8 (11.00 uur) Interview 9 (13.30 uur) Interview 10 (09.00 uur) Afspraak met begeleider omtrent eventuele extra interviews en gemaakte onderzoekkeuzes. Daarnaast
24-30 september 2013 01 oktober 2013 02-09 oktober 2013 10 oktober 2013 11 oktober 2013 15 oktober – 27 oktober 2013
28 oktober 2013
22 november 2013 04 december 2013 05-07 december 2013 09 december 2013 10 december 2013 13 december 2013 18 december 2013 20 december 2013 20-24 december 2013
15 januari 2014 21 januari 2014
22 januari 2014 29 januari 2014 03 februari 2014 07 februari 2014 11 februari 2014 12 februari 2014 14 februari 2014 26 februari 2014
68
01-08 maart 2014 07 maart 2014 12 maart 2014 15-22 maart 26 maart 2014 28 maart 2014 29 maart – 01 april 2014 05-07 april 2014 11 april 2014
13-26 april 2014 1 mei 2014 2-5 mei 2014
8 mei 2014 9 mei 2014 10-15 mei 2014 16 mei 2014 28 mei 2014 28 mei - 17 juni 20 juni 2014 20 juni 2014 20-30 juni 2014 30 juni 2014
is gesproken over het theoretisch kader en de methodologie (12.00 uur). Schrijven opzet hoofdstuk resultaten + aanpassen hoofdstuk methodologie Interview 11 (11.00 uur) Interview 12 (12.00 uur) Schrijven opzet resultaten + herschrijven scriptie en aanpassen theoretisch kader indien nodig Interview 13 (09.00 uur) Interview 14 (14.00 uur) Schrijven hoofdstuk resultaten + opzet discussie Schrijven hoofdstuk resultaten + herschrijven scriptie en discussie Feedback moment met begeleider over hoofdstuk resultaten en rest scriptie. Noodzaak om verpleeghuisarts te interviewen Respondenten zoeken (verpleeghuisarts) voor een interview Interview 15 (9:30 uur) Herschrijven resultaten Doorvoeren feedback Schrijven samenvatting, conclusie en discussie Interviews 16 & 17 (15.30 – 16.30 uur) Feedbackmoment (10.00 uur) Aanpassen conclusie + schrijven samenvattingen Afspraak met scriptiebegeleider (10.00 uur) GO
Puntjes op de i zetten Deadline uiterlijke GO scriptie Uitprinten, inbinden en inleveren zowel papieren versie als via safe assignments Voorbereiden verdediging scriptie Verdediging scriptie
69
