Vaststellingsformulier projectsubsidie kunst en cultuur 2014 De gemeente Lelystad stelt subsidie beschikbaar voor culturele projecten en activiteiten die bijdragen aan de verwezenlijking van de doelstellingen van het gemeentelijk cultuurbeleid. Met behulp van deze vaststellingsaanvraag kunt u aangeven op welke wijze u de verleende subsidie heeft besteed. De verantwoording omvat een inhoudelijk en een financieel verslag.
Indiendatum Binnen drie maanden na beëindiging van de activiteit waarvoor subsidie is verkregen dient de subsidieontvanger een aanvraag tot vaststelling van de subsidie in te dienen. Met behulp van dit formulier geeft u een verantwoording van de besteding van de u toegekende subsidie. Dit formulier dient door tenminste twee bestuursleden te worden ondertekend. Voor het beantwoorden van de vragen van dit formulier geldt dat u aanvullende teksten als bijlage kunt opnemen indien de geboden ruimte voor het antwoord op de vraag niet voldoende is. Het college heeft het recht u aanvullende gegevens te vragen. Als u behoefte heeft aan nadere informatie kunt u contact opnemen met de heer Pul of de heer Boersma tel: 14 0320 / email:
[email protected].
Adressering U kunt deze vaststellingsaanvraag sturen naar: Burgemeester en Wethouders van de gemeente Lelystad T.a.v. Leo Boersma, Afd. Beleid Postbus 91, 8200 AB Lelystad Of per email:
[email protected] Het college stelt de subsidie definitief vast binnen twaalf weken nadat de vaststellingsaanvraag is ontvangen. Het college kan deze termijn onder opgave van reden met maximaal twaalf weken verdagen (art. 20 Algemene Subsidieverordening Lelystad).
1
I. Inhoudelijk verslag Soort subsidie Voor welke subsidie vraagt u vaststelling aan? (één hokje aankruisen): Incidentele budgetsubsidie Jaarlijkse budgetsubsidie Discipline (één hokje aankruisen): Amateurkunst Deskundigheidbevordering/investeringen amateurkunst Beeldende kunsten en vormgeving Professionele podiumkunsten op locatie Community art Overig
Gegevens aanvrager Naam aanvrager: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Contactpersoon: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Postadres: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Telefoonnummer(s): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ E-mailadres: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Website: ....................................................................................................................................................................................................................................................................... IBANrekeningnummer: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ t.n.v.: ......................................................................................................................................................................... te .................................................................. Rechtspersoonlijkheid :
stichting vereniging
Inschrijfnummer K.v.K: .....................................................................................
anders, namelijk: ............................................................................................................................................... Naam en adres repetitieruimte: ........................................................................................................................................................................................................................................................................
Project/activiteit Het uitgevoerde project/ de uitgevoerde activiteit: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Locatie: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Datum/Data: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Tijd: ........................................................................................................................................................................................................................................................................
2
Toelichting: Beschrijving uitgevoerde project/activiteit: Wat heeft u gedaan? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Doel uitgevoerde project/activiteit: Wat heeft u met het project/de activiteit bereikt? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Is het de bedoeling het project/de activiteit volgend jaar te continueren of te herhalen? Zo ja, wanneer en hoe vaak? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Met welke organisatie(s) is in het kader van het project/de activiteit samengewerkt en met welk doel? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................... Publieksbereik Vond het project/de activiteit in Lelystad plaats?
Ja
Nee
Was het project/de activiteit openbaar toegankelijk? Ja nee, alleen toegankelijk voor ......................................................................................................................................................................................... Doelgroep: Welke specifieke doelgroep wilde u met het project/de activiteit bereiken? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................ Promotie: Hoe heeft u de doelgroep van uw project/activiteit benaderd? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Hoeveel deelnemers en/of bezoekers trok uw project/activiteit? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................
3
Relatie gemeentelijk cultuurbeleid Was uw project/activiteit van toegevoegde waarde voor het culturele klimaat van Lelystad? Zo ja, op welke wijze? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Droeg uw project/activiteit bij aan de ontmoeting en interactie tussen inwoners van Lelystad? Zo ja, op welke wijze? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................ Droeg uw project/activiteit bij aan de identiteit en beeldvorming van Lelystad? Zo ja, op welke wijze? ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Criteria algemene subsidieverordening Geef met een vinkje aan of onderstaande criteria op uw organisatie en/of het project of activiteit waarvoor subsidie is aangevraagd van toepassing zijn: organisatie is zodanig georganiseerd dat personeel/vrijwilligers en/of leden in de gelegenheid zijn invloed uit te oefenen op het beleid van de organisatie. Onze organisatie zet zich in om diverse (culturele) groeperingen bij het project/de activiteit te betrekken. Onze organisatie zet zich in voor het realiseren van een evenredige vertegenwoordiging van allerlei groeperingen binnen de organisatie. Bij het uitvoeren van het project/de activiteit, wordt zorg gedragen voor het voorkomen en het tegengaan van discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid ras, geslacht, burgerlijke staat, leeftijd, seksuele voorkeur of op welke grond dan ook. De accommodatie die gebruikt wordt voor het project/de activiteit is bereikbaar en toegankelijk voor lichamelijk gehandicapten. Eventuele toelichting: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
4
II. Financieel verslag Uitgaven
Inkomsten
……………………………..
€………………
Entreegelden
€………………
……………………………..
€………………
Bijdragen deelnemers
€………………
………………………………
€………………
Verkoop materiaal
€………………
……………………………..
€………………
Bijdrage uit eigen middelen
€………………
……………………………..
€………………
Sponsors
€………………
……………………………..
€………………
Giften
€………………
…….………………………..
€………………
…….………………………..
€………………
………………………………
€………………
……………………………..
€………………
……………………………..
€………………
Fondsen …………………………………. …………………………………. Bijdrage rijk/provincie/ andere gemeente(n) …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….
…………………………….
€………………
Overige inkomsten
€………………
Totale uitgaven
€……………… €……………… €……………… €……………… €……………… €……………… €……………… €……………… €………………
€………………
Ontvangen subsidie gemeente Lelystad
€…………..
€…………..
Totale inkomsten
€…………..
Eventuele toelichting: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum en handtekeningen bestuur Wij verklaren hierbij dat alle verstrekte gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
……………………………………………………………… (plaats en datum)
…………………………………………..……..
…………………………………….…………..
(handtekening voorzitter)
(handtekening secretaris/penningmeester)
5
