………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Bijgevoegd:
Vaststellingen Verkeersongeval Ongeval op ……………… om …………. uur PV nr.: AN. …… . …… . ……………………. / …... stoffelijke schade (.91.) gewonden
(.81.)
dodelijke afloop
(.85.)
Bijkomende omstandigheden: Vluchtmisdrijf Intoxicatie / dronkenschap PV nr.: AN. 90 . …… . ……………. / …... Niet verzekerd voertuig
…. situatieschets(en) Fotodossier PV van verhoor ………………………………………………………………………..
(Functie, naam, voornaam, graad)
de politiebeambte,
PV nr.: AN.
86 . …… . ……………. / …...
Andere verkeersinbreuken PV nr.: AN. …… . …… . ……………. / …...
(Functie, naam, voornaam, graad)
de politiebeambte, Bijkomende boekjes
Aantal: …….
Heden, ………………………………………………………………………....(datum) Wij, ………………………………………………………………………………….…….. .………………………………………………………………………………….…….. Gehecht aan Lokale / Federale politie van ………………………………….. Ontvangen ten burele aangifte om …………. uur Ontvangen om …………uur opdracht Worden ter plaatse geroepen om ……………uur Ter plaatse (aangekomen) om ……………. uur, stellen wij volgend ongeval vast te ….…….……………………………………………………………… ……………………….…………………op het kruispunt met ……………………. ………………………………………………………………………………………………. Omstandigheden: Weer:
Helder
Bewolkt
Regen
Hagel
Mist
andere: ……………………………………………………………………. Openbare verlichting: Zichtbaarheid:
in werking
…….. meter
niet in werking
defect
geen
onbeperkt
……………………………………………………………………… Aard wegdek:
zwarte verharding
beton
kassei
klinker
andere: …………………………………………………………….. Toestand wegdek:
droog ijzel
nat
vochtig
plassen
sneeuw
sporen
(inzakkingen schade, …)…………………………………… ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
Aanvullend verslag Vaststeller (s) was (waren) ooggetuige (n) Ja Neen Indien ooggetuige, standplaats: ……………………………….……………………….. Op onze vraag boden zich
geen/
….. getuigen aan.
Bijkomende inlichtingen en vaststellingen ter plaatse: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Verkeerssituatie Verkeersregeling:
Voorrangsregeling borden 3 -kleurige verkeerslichten (werking/defect/knipper) Bevoegd persoon
verkeersborden en wegmarkeringen
Geen …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Toegelaten snelheid:
Zone 30/50/70 Bebouwde kom (borden F1/F3) Verkeersbord C43 ……… km/u Andere: …………………………………………………..
Omstandigheden mogelijke onmiddellijke intrekking rijbewijs: Overdreven snelheid Verkeersagressie Alcoholopname/drugs Verkeersongeval met zware fout Vluchtmisdrijf Sturen ondanks stuurverbod Zware overtreding Bemoeilijken of verhinderen van vaststellingen Andere: ……………………………………………………….
Bestuurder 1
Voetganger 1
Partij 1
Identiteit
Bijkomend sporenonderzoek voertuig ………….
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :………………………………. Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...……………………………… Naam: …………………………………………………….……………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ………………………………. Beroep: …………………………………. Rijbewijs
niet van toepassing
Rijbewijs (nationaliteit) ………………………. Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3 Nr: ……………………. afgeleverd te: ……………………….. op …………………….. Categorie: voor ‘89 ‘89 tot ‘98
A B B* C D E F A3 A2 A1 B C D BE CE DE na ‘98 A3 A B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE G vermelding ”automatisch” rijgeschiktheid Geldig tot: ………… Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag Op RB Geen Verval, zie verslag Codes vermeld op Rijbewijs: ………………………………………………………….. ADR-attest ja neen niet van toepassing
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………….
Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid Fysieke toestand:
Normaal
Verwondingen:
Geen
Werkonbekwaamheid:
..…………………………………………………. …………………………………………………..……..
Geen
Duur:…………………………………………...
Burgerlijke verantwoordelijke Eigen rekening
Woon-Werkongeval
Burgerlijk verantwoordelijke :
Arbeidsongeval
….………………………….…………………..
……………………………………………..……………………………………………………
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………….
Alcohol /drugs Specifieke vaststellingen
SLACHTOFFERS
Overlijden slachtoffer (s)
Ja
Neen
Ja
Documenten opgemaakt
Neen
Overgebracht naar: ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. OGP /OBP
t.p.
Ja
Neen
Magistraat verwittigd: Slachtofferopvang
Ja
Verkeersdeskundige t.p.
Ja
komt tp
Neen Ja
Neen Labo t.p.
geweigerd Resultaat:
uitstel S
A
onmogelijk
(zie verslag)
P
Toestel: ………………………… Geldigheid ijking: ………………...………….. Ademanalyse: op …………………….. om …………… geweigerd
uitstel
Resultaat: 1) ……….mg/l
onmogelijk
(zie verslag)
2) …………….mg/l
3) ………….mg/l
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………)
Dienst: …………………………………….. Neen
Ja
Neen
Gestandardiseerde testbatterij op:………………..om: ……………. Positief
Negatief
bijzonderheden: .…………………………………………………………………….……...
Kwalitatief Immunoassay
…………………………………………………………………………………………………….
lotnummer: …………………… bruikbaar tot: ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………. Takeling voertuigen
Beslag
niet van toepassing reden: ……………………………………………………………………..
Takeling door: ……………………..……………………………………………………….. Stalplaats: …………………………………………………………………………………….
Negatief
Positief ………………………
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………) Vervoermiddel
Voertuig 1:
OIRB
Ademtest afgenomen op:………………..om: …………….
Overgebracht naar: ……………………………………………………………………….. Zwaar gewonde (n)
PV
Voorwerp
Aard: …………………………… Merk en type: ………………………………………… Kentekenplaat: …………………………….. Nationaliteit: …………………….……. Raamnummer: ……………………………………………………………………………… ABS—systeem
Ja
Lading:
…………………………………………………………………………
Geen
Neen
Niet van toepassing
Technische schouwing: Voertuig 2: Beslag
niet van toepassing reden: ……………………………………………………………………..
Takeling door: ……………………..……………………………………………………….. Stalplaats: ……………………………………………………………………………………. Voertuig 3: Beslag
niet van toepassing reden: ……………………………………………………………………..
Takeling door: ……………………..……………………………………………………….. Stalplaats: ……………………………………………………………………………………. bijzonderheden: .…………………………………………………………………….……... ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
in orde beperkte geldigheid niet in orde opmerkingen niet onderworpen Tennaamgestelde: ..……………………………………………………………………….. Verzekeringnemer: ………………………………………………………………………. Verzekeringsmaatschappij: …………………………………………………………... Polisnummer: B …… nr.: ………………………………….. Geldigheid : van ………………………. tot …………………… Schade: (aard, afmetingen, plaats): ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Rijrichting / Plaats: ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Bestuurder 2
Voetganger 2
Partij 2 Getuige 3 :
Identiteit I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :………………………………. Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...……………………………… Naam: …………………………………………………….……………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ………………………………. Beroep: …………………………………. Rijbewijs
niet van toepassing
Rijbewijs (nationaliteit) ………………………. Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3 Nr: ……………………. afgeleverd te: ……………………….. op …………………….. Categorie: voor ‘89 ‘89 tot ‘98
A B B* C D E F A3 A2 A1 B C D BE CE DE na ‘98 A3 A B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE G vermelding ”automatisch” rijgeschiktheid Geldig tot: ………… Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag Op RB Geen Verval, zie verslag Codes vermeld op Rijbewijs: ………………………………………………………….. ADR-attest ja neen niet van toepassing Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid Fysieke toestand:
Normaal
Verwondingen:
Geen
Werkonbekwaamheid:
..…………………………………………………. …………………………………………………..……..
Geen
Duur:…………………………………………...
Burgerlijke verantwoordelijke Eigen rekening
Inzittende bij …………………………...
I.K. nr:………………………………………….
Aard I.K. :……………………………….
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...……………………………… Naam: …………………………………………………….……………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ……………………………….
Beroep: ………………………………….
Verwondingen: ……. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Graad van verwantschap betrokken partij: …………………………………….. ……………………………………………………………………..……………………………. Getuige 4 :
Niet inzittende
Inzittende bij …………………………...
I.K. nr:………………………………………….
Aard I.K. :……………………………….
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...……………………………… Naam: …………………………………………………….……………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ……………………………….
Beroep: ………………………………….
Verwondingen: ……. ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Woon-Werkongeval
Burgerlijk verantwoordelijke :
Niet inzittende
Arbeidsongeval
….………………………….…………………..
……………………………………………..……………………………………………………
Graad van verwantschap betrokkene: …..…………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Alcohol /drugs Getuige 1 :
Niet inzittende
Inzittende bij …………………………...
I.K. nr:………………………………………….
Aard I.K. :……………………………….
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...……………………………… Naam: …………………………………………………….……………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ……………………………….
Beroep: ………………………………….
Verwondingen: ……. ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Getuige 2 :
Niet inzittende
Inzittende bij …………………………...
I.K. nr:………………………………………….
Aard I.K. :……………………………….
Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...………………………………
OIRB
Ademtest afgenomen op:………………..om: ……………. geweigerd Resultaat:
uitstel S
A
onmogelijk
(zie verslag)
P
Toestel: ………………………… Geldigheid ijking: ………………...………….. Ademanalyse: op …………………….. om …………… geweigerd
uitstel
Resultaat: 1) ……….mg/l
onmogelijk
(zie verslag)
2) …………….mg/l
3) ………….mg/l
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………) Gestandardiseerde testbatterij op:………………..om: ……………. Positief
Negatief
Kwalitatief Immunoassay
Negatief
Positief ………………………
lotnummer: …………………… bruikbaar tot: ………………………………. Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………) Vervoermiddel
Graad van verwantschap betrokken partij: …………………………………….. ……………………………………………………………………..…………………………….
PV
Voorwerp
Aard: …………………………… Merk en type: ………………………………………… Kentekenplaat: …………………………….. Nationaliteit: …………………….……. Raamnummer: ……………………………………………………………………………… ABS—systeem
Ja
Lading:
…………………………………………………………………………
Geen
Neen
Niet van toepassing
Naam: …………………………………………………….…………………………………….
in orde beperkte geldigheid niet in orde opmerkingen niet onderworpen Tennaamgestelde: ..………………………………………………………………………..
Voornamen: ………………………………………………………………………………….
Verzekeringnemer: ……………………………………………………………………….
Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ……………………………….
Beroep: ………………………………….
Verwondingen: ……. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Graad van verwantschap betrokkene: …..…………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Technische schouwing:
Verzekeringsmaatschappij: …………………………………………………………... Polisnummer: B …… nr.: ………………………………….. Geldigheid : van ………………………. tot …………………… Schade: (aard, afmetingen, plaats): ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Rijrichting / Plaats: ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
Bestuurder 3
Voetganger 3
Partij 3
Alcohol /drugs
PV
OIRB
Ademtest afgenomen op:………………..om: …………….
Identiteit
geweigerd
I.K. nr:…………………………………………. Aard I.K. :………………………………. Nr. RR:…………………………………………. Afgeleverd te:………………………… Nr. O.V.: ...……………………………… Naam: …………………………………………………….……………………………………. Voornamen: …………………………………………………………………………………. Geboorteplaats en –datum: ……………………………………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………………………………………………….. Nationaliteit: ………………………………. Beroep: …………………………………. Rijbewijs
niet van toepassing
Rijbewijs (nationaliteit) ………………………. Voorlopig RB 18 mnd 36 mnd model 3 Nr: ……………………. afgeleverd te: ……………………….. op …………………….. Categorie: voor ‘89 ‘89 tot ‘98
A B B* C D E F A3 A2 A1 B C D BE CE DE na ‘98 A3 A B C1 C D1 D BE C1E CE D1E DE G vermelding ”automatisch” rijgeschiktheid Geldig tot: ………… Ontzettingen recht tot sturen: Op I.K. Geen Verval, zie verslag Op RB Geen Verval, zie verslag Codes vermeld op Rijbewijs: ………………………………………………………….. ADR-attest ja neen niet van toepassing
Resultaat:
uitstel S
A
onmogelijk
(zie verslag)
P
Toestel: ………………………… Geldigheid ijking: ………………...………….. Ademanalyse: op …………………….. om …………… geweigerd
uitstel
Resultaat: 1) ……….mg/l
onmogelijk
(zie verslag)
2) …………….mg/l
3) ………….mg/l
Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………) Gestandardiseerde testbatterij op:………………..om: ……………. Positief
Negatief
Kwalitatief Immunoassay
Negatief
Positief ………………………
lotnummer: …………………… bruikbaar tot: ………………………………. Bloedproef (nr venule: ………………. bruikbaar tot ………………) Vervoermiddel
Voorwerp
Aard: …………………………… Merk en type: ………………………………………… Kentekenplaat: …………………………….. Nationaliteit: …………………….……. Raamnummer: ……………………………………………………………………………… ABS—systeem
Ja
Lading:
…………………………………………………………………………
Geen
Neen
Niet van toepassing
Technische schouwing:
in orde beperkte geldigheid niet in orde opmerkingen niet onderworpen Tennaamgestelde: ..……………………………………………………………………….. Verzekeringnemer: ……………………………………………………………………….
Fysieke toestand / verwondingen / werkonbekwaamheid Fysieke toestand:
Normaal
Verwondingen:
Geen
Werkonbekwaamheid:
..…………………………………………………. …………………………………………………..……..
Geen
Duur:…………………………………………...
Burgerlijke verantwoordelijke Eigen rekening
Woon-Werkongeval
Burgerlijk verantwoordelijke :
Arbeidsongeval
….………………………….…………………..
……………………………………………..……………………………………………………
Verzekeringsmaatschappij: …………………………………………………………... Polisnummer: B …… nr.: ………………………………….. Geldigheid : van ………………………. tot …………………… Schade: (aard, afmetingen, plaats): ………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Rijrichting / Plaats: ………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….
