Varicella v těhotenství K.Roubalová Vidia s.r.o.
Infekce VZV • 90% v dětství (3-5 let), • Herpes zoster 10% v dospělosti (horší • Reaktivace endogenního průběh) viru • Většina primárních infekcí • Dermatomální výsev lézí symptomatická • Infekčnost nízká Varicella • Virémie nevýrazná • Vždy virémie • Infekčnost: vysoká: 2 dny před výsevem – 6 dní po Přenos: kontaktem, vzduchem ( snáší vyschnutí) výsevu • Inkubační doba 14-16 dní
Séroprevalence VZV v ČR ( Sérologické přehledy 1996) 100 90 80 70
%
60 50 40 30 20 10 0 3
5
7
9
12 15 17 20 25 30 35 40 45 50 55 >60 věkové kategorie
Varicella v těhotenství Odhad prevalence při 90-95% promořenosti dospělé populace: 5-7případů na 10 000 těhotenství
• Riziko pro matku: • Komplikovaná varicella – pneumonie 10-15% • Předčasný porod
• • • •
Riziko pro plod: Nízká porodní váha Umrtí plodu Kongenitální varicellový sy. • Novorozenecká varicella
Rizikové faktory Primární infekce vs. reinfekce Doba infekce Virová nálož: virémie Kouření Zoster v těhotensví není spojen s významným rizikem
Riziko kongenitálního přenosu infekce Doba onemocnění matky 1-10 týden: Riziko přenosu 5%→ umrtí plodu, fetální varicelový syndrom (FVS) 0,4% 11-24 týden: Riziko přenosu 10% → FVS 2% Poslední trimestr: Riziko přenosu 25% → FVS < 0,1%, předčasný porod, při infekci v době porodu novorozenecká varicella Asymptomatické infekce mohou být přenosné na plod, riziko FVS neprokázáno
Fetální varicellový syndrom • Klinika: Kožní léze a jizvy(dermatomální) hypoplasie končetin, neurologické abnormality ( mikrocefalus, ventrikulomegalie, kotrikální atrofie), defekty očí (chorioretinitis, katarakt, mikroftalmie) defekty sluchu (senzorineurální hluchota), defekty vnitřních orgánů.
• Mortalita 30%. (Mandelbrot,Prenatal Diag 2012; 32:511)
Patogeneze FVS • Poškození autonomních nebo motorických nervů v důsledku reaktivace viru v CNS → dermatomální lokalizace lézí • Atrofie, hypoplasie končetin • Disfunkce gastrointestinálního traktu • Senzorické poruchy → Časově oddálené a variabilní klinické projevy
Riziko FVS Prospektivní studie výskytu FVS: Záchyt FVS u žen s varicellou Studie V 1. trimestru
V 2.trimestru
V 3. trimestru
Enders et al. 1994
1/236 = 0,4%
7/351 = 2%
0/786
Jones et al. 1994
1/110 = 0,9%
1/46 = 2,2%
0/13
Harger et al. 2002
0/140
1/122 = 0,82%
0/100
Průměr
0,41%
1,73%
0%
Novorozenecká varicella • Infekce matky v době porodu (+/- 7 dní)→ až 70% dětí se nakazí Riziko generalizované varicelly ( hemoragická viscerální varicella, vaskulopatie, encefalitis, pneumonitis, mortalita až 20%): • Primoinfekce matky v kritickém období ( -5/+2 dny) • Postnatální infekce do 3 týdnů u dětí seronegativních matek • U nedonošených dětí a dětí s extrémě nízkou porodní váhou je kritické období prodlouženo až na +6 týdnů
Maternální varicella • Těžké hemoragické formy • Vysoké riziko komplikací – pneumonitis až u 20%, mortalita 3-14% • Rizikové faktory: doba infekce – 3. trimestr kouření vysoká virová nálož • Nutnost hospitalizace a okamžité léčby
Diagnostika • Anamneza • Klinické příznaky • Laboratorní testy: sérologie přímý průkaz viru - PCR • Zobrazovací metody ( FVS)
Sérologická diagnostika Diagnostika maternální varicelly : • •
IgG + avidita ( možnost opožděné odpovědi) IgM ( nízká specifita – falešné pozitivity)
Diagnostika neonatální varicelly: •
Nízká citlivost a specifita u IgG i IgM – vhodné spíš pro potvrzení infekce
Diagnostika FVS • •
Průkaz protilátek u novorozence Průkaz protilátek ve fetální krvi ( kordocenteza) – v obou případech nízká citlivost
Vnímavost k primoinfekci: imunita =150 IU/ml ( u gE ELISA 10 IU/ml), ale hlavní roli v protekci hraje buněčná imunita
Přímý průkaz viru • PCR ( izolace na TK) • Materiál: stěr z lézí krev moč, CSF, vzorky tkání plodová voda
Prenatální diagnostika FVS Zobrazovací metody- ultrazvuk (MNR): citlivost a specifita není optimální
DNA v amniotické tekutině ( fetální krvi) • • •
u žen s vysokým rizikem FVS pozitivní prediktivní hodnota nízká negativní prediktivní hodnota ≈ 100%
Vhodná doba vyšetření 4-6 týdnů po začátku onemocnění matky •
Diferenciální diagnostika
• Neonatální varicella: Herpes simplex Enteroviry
• FVS CMV Toxoplasmoza
Prevence • Aktivní imunizace • Pasivní imunizace – hyperimunní gamaglobulin (VZIG) • Postexpoziční profylaktická terapie
Očkování Živá očkovací látka ( atenuovaný virus, kmen OKA) – VARILRIX (GSK)
• Prekoncepční - u vnímavých matek a rodinných příslušníků (1 měsíc před početím) • Po porodu • V těhotenství je očkování nevhodné (negativní vliv na matku nebo plod nebyl prokázán)
Hyperimunní IgG • Indikován u rizikových těhotných žen a novorozenců s rizikem generalizované varicelly • U matek podat do 96 hod. po expozici – prevence komplikací maternální varicelly i FVS • U rizikových novorozenců ihned po porodu ( podání v době klinických příznaků nemá účinek) • Pokud není k dispozici VZIG, je vhodný i intravenozní IgG
Terapie
• Symptomatická – ACV i.v. 10-15 mg/kg 3 x denně 7-10 dní • Profylaktická 7-14 den po expozici – ACV 800g 5x denně nebo ValCV 1g 3x denné p.o.
Kontakt matky s varicellou ( herpes zosterem)
Varicella v anamnéze
NE-NEVÍ
ANO
Serologi e Výsledek negativní nebo nedostupný
Anamnestické IgG
Expozice < 96 hod
Expozice >96 hod
Profylaxe VZIG (IVIG) 125U/kg ( 1 ml/kg) Normální porod
Onemocnění varicellou
ACV 10-15 mg/kg 3x denně
ANO
NE
Informace o riziku Ultrasonografické sledování
Amniocenteza, PCR
Novorozenecká varicella
Doba expozice
-20 až -6 dní před porodem
Normální novorozenec
3-21 dní po porodu
V době porodu (-5 až +2 dny )
Matka seronegativní
Oddálení porodu
Nedonošenec
Příznaky v době porodu Nízké riziko komplikací NE
ANO
Profylaxe VZIG (IVIG) 125U/kg ( 1 ml/kg) ACV 10-15 mg/kg po 8 hod
onemocnění
