Varicela (epidemiologie, prevence, profylaxe) Pavel Kosina, Vanda Boštíková Klinika infekčních nemocí, LF UK a FN Hradec Králové Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové
Varicela - epidemiologie a základní charakteristika
v ČR více než 40 000 případů/rok odlišnosti v epidemiologii v zemích mírného pásu a tropech horší průběh u dospělých a především gravidních žen vč. vyššího výskytu komplikací úmrtnost všeobecně nízká, ale 30- 50% u dospělých imunokompromitovaných osob výskyt v graviditě 3/1000 těhotenství (UK) inkubační doba 9-21 dnů, infekciozita cca 24-48 hodin před výsevem vyrážky a končí cca 5. den výsevu
Změna epidemiologie varicely v USA 1995 - 2007 1995: nejvyšší incidence 3-6 let 700 600 500
2007: nejvyšší incidence 9-12 let
400 300 200 100 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Věk (roky)
1995
2007
Impact of Varicella Vaccine on VZV Dynamics. Clin Mic Rev 2010
Varicela – komplikace
bakteriální kožní superinfekce – Staph. aureus, Streptococcus pyogenes
neurologické komplikace - meningoencefalitida, cerebelární ataxie
pneumonie
trombocytopenie
reaktivní artritida
nefritida
dehydratace
Bonhoeffer J, Baer G, Muehleisen B et al. Prospective surveillance of hospitalizations associated with varicella-zoster virus infections in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2005; 164: 366-370
Zastoupení varicelových komplikací u dětí (n = 82) – pětileté období na KIN
dehydratace 27%
ostatní 16%
trombocytopenie 6%
bakteriální superinfekce 16%
neurologické komplikace 32%
varicelová pneumonie 3%
Běžný obraz vs. kožní komplikace
Varicela u gravidních žen
vysoký výskyt komplikací – převážně v 2. polovině gravidity - pneumonie až u 30 % žen - masivní výsev problematika plodu - nákaza v 1. polovině gravidity – Syndrom kongenitální varicely – vzácně (0,5-1,5%) - nákaza v posledních týdnech gravidity – Neonatální varicela - nejzávažnější průběh při nákaze matky 5 dní před porodem až 2 dny po porodu (pásový opar nezpůsobuje virémii – není riziko postižení plodu)
Varicela - diagnostika a léčba
typický klinický obraz a epidemiologická anamnéza
serologické vyšetření IgM resp. IgG protilátek, průkaz DNA VZV
v terapii se uplatňuje: 1) aciklovir - dávka 800mg 5x denně resp. 80mg/kg/den u dětí
- při známkách plicního postižení vždy i.v. léčba - u těhotných - zahájení léčby při objevení se prvních příznaků 2) valaciklovir - dávka 1000 mg 3x denně 3) ostatní modality – rehydratační a analgetická terapie, oxygenoterapie, antibiotická terapie, VZVIG, IVIG -… Drew WL. Herpesviruses in: Wilson WR, Sande MA. Current diagnosis and treatment in Infectious Diseases. New York; Lange/Mc Graw-Hill, 2001:404-406
Vývoj a složení očkovací látky
Výrobci: GSK – VARILRIX, Priorix tetra, SP MSD - VARIVAX, Proquad Imunogenita – prokázána v mnoha studiích (Kuter 1995, Varis and Vesikari 1996, Johnson 1997 atd.)
u žádné z vakcín nebyla dosud zaznamenána reverze vakcinálního kmene k vysoké virulenci, ale polymorfismus ANO
(divoký VZV – identifikováno 5 základních genotypů + 2 provizorně stanovené - různá účinnost vakcíny v různých částech světa ???)
v minulosti - jednodávkové schéma u dětí pod 12 let věku a dvoudávkové schéma nad 12 let věku
Loparev VN et al. DNA sequence variability in isolates recovered from patients with postvaccination rash or herpes zoster caused by Oka varicella vaccine. J Infect Dis. 2007 Feb
Proočkovanost (%)
Proočkovanost proti varicele v USA (děti 19-35 měsíců) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
76%
81%
85% 88% 88%
89% 90%
68% 58% 43% 26%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Rok
Imunogenita, účinnost a bezpečnost vakcíny … postupný nárůst tzv. průlomových infekcí u dětí - v 5-9letém odstupu 10-40 % dětí po signifikantní expozici VZV při epidemickém výskytu (více než 17 studií účinnosti*) vč. ČR - onemocnění proběhla u některých dětí i přes laboratorně zjištěný vysoký titr IgG protilátek Změna doporučení na dvoudávkové schéma ve všech věkových kategoriích *
Plotkin et al. Varicella vaccine. Vaccine. 2008. Prymula R. Efficacy of two-dose MMRV and one-dose varicella vaccination..... ESPID, May 2010
Průlomové infekce v závislosti na odstupu od vakcinace
případy varicely (počty na 1000 dětí/rok)
105
90 75 60 45 30
15 0 0
1
2
3
4 5 6 7 roky od očkování
8
9
10
zdravé děti starší 9 resp. 12 měsíců věku podle SPC
dospělí, kteří jsou vnímaví k infekci virem varicela-zoster
ženy ve fertilním věku, které neprodělaly varicelu - dvoudávkové schema:
- 2. dávka cca za 6 týdnů, minimum 4 týdny - není stanovena horní hranice ( x jak v případě expozice?)
Postexpoziční profylaxe (aktivní imunizace)
několik cílených studií s různým obsahem viru (intervaly 1-5 dní po expozici)*
90% zabránění těžkého průběhu varicely, 67% zábrana vzniku onemocnění
od r. 1999 je doporučováno (ACIP) podání vakcíny do 72 resp. 96 hod. po expozici
nelze použít u gravidních žen, novorozenců a imunokompromitovaných osob ! pasívní imunoprofylaxe a léčba *
Plotkin et al. Varicella vaccine. Vaccine. 2008
VARIVAX a registr těhotenství
expozice varicelové vakcíny 3 měsíce před nebo v průběhu těhotenství
Data 629 těhotných z USA a Kanady
bez průkazu negativního ovlivnění těhotenství nebo plodu
upraven minimální interval od vakcinace na 1 měsíc (ACIP)
23 případů chybného podání vakcíny x indikace VZIG !
Shields K et al, Varivax in Pregnancy Registry Obstet Gynecol 2001; Wilson E et al, J Inf Dis, 2008
Profylaxe u séronegativních gravidních žen
odchylky v doporučeních v jednotlivých státech (Švýcarsko, USA, Austrálie, Velká Británie)
- indikováno ověření nepřítomnosti IgG VZV protilátek - při nepřítomnosti: hyperimunní globulin - k i.v. aplikaci
doporučený časový interval – do 96 hod. po kontaktu – - signifikantně snižuje výskyt závažného průběhu varicely resp. jejich komplikací - nemusí zcela zabránit onemocnění varicelou resp. přenosu viru na plod a tím vzniku varicelového syndromu Swiss recommendations for the management of varicella zoster infections. Swiss Med Wkly 2007;137:239-251, Chickenpox, pregnancy and the newborn. DTB 2005;43:9.69-72, Varicella nad the pregnant woman: Prevention and management. Australian and NZ J Obstetrics and Gynaecology.2008; 48:26-33
Závěry
nezanedbatelné procento séronegativních osob a
horší průběh onemocnění v dospělém věku
závažná zdravotní komplikace především u gravidních žen a novorozenců
nákladné a krátkodobé řešení při využití pasivní imunizace
možnost prevence aktivní imunizací při dodržení všech zásad správné očkovací praxe
Délka ochrany před varicelou není známa ... Možné vzájemné působení vakcinálního a divokého viru s progresí polymorfismu a změny účinnosti vakcíny ...
Nejednoznačné údaje o výskytu herpes zoster u očkovaných osob resp. neočkovaných osob ...
Pokles přirozeného „boosterování“ populace s negativním vlivem na stimulaci buněčné imunity ...
