Van zakelijk kwaliteitsdenken naar kwalitatief zorgethisch hulpverlenen

Universiteit van Tilburg Faculteit Geesteswetenschappen Master Zorg, Ethiek en Beleid

Van zakelijk kwaliteitsdenken naar kwalitatief zorgethisch hulpverlenen Een bestudering van de rol van kwaliteitsmedewerkers in de ouderenzorg

Jeanne Beex Studenten nummer: 780131 Tilburg, mei 2009 Referent: Dr. Veerle Draulans Co referent: Prof. Dr. Andries Baart

Voorwoord Voor U ligt de masterthesis geschreven als afsluiting van de opleiding Zorg, Ethiek en Beleid. Een inspirerende opleiding, waarvan ik genoten heb. Ik heb gekozen voor de bestudering van de rol van kwaliteitsmedewerker in de ouderenzorg, niet in de laatste plaats, omdat ik daar zelf werkzaam in ben. Het leveren van een bijdrage aan het ontwikkelen en realiseren van kwaliteitsbeleid op de locatie is een onderdeel van mijn functie als stafmedewerker bewonerszorg. De toenemende kwaliteitskaders binnen de zorg, waarin de zorgethische kant ontbreekt, verontrusten me. Het Kwaliteitskader is zakelijk: alle aandacht is gericht op meetbare aspecten die verbeterd kunnen worden. Een sluimerende angst voor controlerende instanties overheerst de intrinsieke motivatie tot zorgen. Mogelijk kunnen we daar iets aan veranderen, zodat er meer aandacht voor de zorgethische kant komt. Voor zorgontvangers is dit belangrijk. Zorgethisch hulpverlenen maakt zorg tot goede zorg. Daarbij gaat het niet om hoogdravende ethische discussies, maar om basale zorg als hygiëne en maaltijden. Welke rol kan een kwaliteitsmedewerker in de ouderenzorg hierin spelen? Deze thesis gaf me de mogelijkheid om dit alles eens op een rijtje te zetten, een literatuurstudie te doen en deze aan de praktijk te toetsen. Deze thesis was mede mogelijk door de bijdrage van vele mensen, hen wil ik dan ook danken. Bij het schrijven van deze thesis werd ik begeleid door dr. Veerle Draulans, docent aan de faculteit geesteswetenschappen in Tilburg. Veerle, dank voor de nuttige aanbevelingen die ik mocht ontvangen en de secure wijze waarop dit werk werd gecorrigeerd. Mijn dank gaat ook uit naar Andries Baart, ontwikkelaar van de presentietheorie en collega van Veerle; hij was bereid om de rol als tweede lezer op zich te nemen. Collega studenten Monique, Frieda, Rigo en Frank met wie ik in september 2006 deze opleiding ben gestart, bedankt voor jullie steun tijdens de eerste studiejaren, waardoor we in het zelfde jaar konden beginnen met afstuderen. Verder wil ik bedanken de zeven kwaliteitsmedewerkers, die ik mocht interviewen. Deze collega’s zijn zeker geen marionetten die alleen uitvoering gaven aan het systeem, maar inspirerende creatieve mensen, die weten waar ze het over hebben. Tot slot dank ik hen die een positieve bijdrage leverden aan het tot stand komen van de thesis: Carolien Smits, die me ondersteunde met haar “rode pennetje”, Nelly Welten, voor het doornemen van de teksten, Tineke Markhorst die de interviews voor me uitwerkte, mijn moeder, die vol verwondering en belangstelling het verloop van de studie volgde, Ger, die me de tijd, ruimte en ondersteuning gaf om deze studie tot een goed einde te brengen en mijn zonen Paul, Geert-Jan en Rick, die ieder op hun eigen specifieke manier hun studerende moeder waarderen.

2

Samenvatting Een toenemende bedrijfsmatige aanpak, waarin kwaliteit gezien wordt als iets wat maakbaar, beheersbaar en meetbaar is, was de aanleiding voor deze masterthesis. Vanuit deze verzakelijking binnen de kwaliteitszorg is onderzoek gedaan naar de rol van de kwaliteitsmedewerker. De doelstelling daarbij is kwaliteitsmedewerkers bewust maken van de rol, die ze nu vervullen en die ze behoren te vervullen in een tegenbeweging, om kwalitatief goede ouderen zorg op gang te brengen. De centrale onderzoeksvraag hierbij is: “Wat is de wenselijke rol van een kwaliteitsmedewerker ten aanzien van kwalitatief goede zorg aan ouderen binnen de Verzorgingshuis en Verpleeghuis sector?” Door de diverse aspecten van deze vraag in beeld te brengen wordt geprobeerd een antwoord op deze vraag te vinden. Hiervoor werden literatuur en kwaliteitsdocumenten doorgenomen over het kwaliteitsbeleid, de functie van de kwaliteitsmedewerker en het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, het kader dat in verzorgings- en verpleeghuizen gehanteerd wordt. Daarnaast werden functiebeschrijvingen van kwaliteitsmedewerkers verzameld en geanalyseerd waarna ze getoetst werden aan de karakteristieken van een competentie model. Om daarmee na te gaan of de eigenschappen die het competentiemodel bevat ook bij de functiebeschrijvingen beschreven zijn. Na deze praktische analyse wordt meer verdieping gezocht in de inhoud en betekenis van kwalitatief goede ouderenzorg. Er is gekozen voor de relationele mens- en zorgvisie, daarmee kom ik uit bij zorgethiek, een benadering die kwalitatief goede ouderenzorg ondersteunt. De literatuur die hierbij gebruikt is, komt uit zorgethiek en presentietheorie. Eerst wordt een schets gegeven over het zorgverleningsproces van Joan Tronto, een van de grondleggers van zorgethiek. In Moral Boundaries (1993) omschrijft ze zorg als een handeling, die vanuit een bepaalde houding of motivatie gebeurt. Zorg gebaseerd is op wederzijdse aandachtige betrokkenheid. Rationeel economisch denken mag het relationele aspect in de zorg niet gaan overheersen, omdat ze daarmee de menswaardigheid aantast. Bewegingen tegen de verzakelijking, komen vanuit de zorgethiek en de presentiebenadering. Tot slot wordt zorgethiek door gedacht naar de alledaagse praktijk, door ethische bezinning bij zorgverleners te stimuleren. Dit reflectieproces kan weer ondersteunt en bewaakt worden door een overlegmethode. Na deze verdieping komt de kwaliteitsmedewerkers zelf aanbod. Met zeven kwaliteitsmedewerkers is gesproken over hun rol als kwaliteitsmedewerker. Dit vond plaats door middel van semi-gestructureerde interviews. De resultaten uit deze interviews werden getoetst aan de bestudeerde literatuur, dit levert de volgende bevindingen op: * Binnen de Verzorgingshuis en Verpleeghuis sector, is ethisch verantwoorde zorg niet van zelfsprekend. Zorgverleners wensen een meer relationele benadering met aandacht voor de zorgontvanger, grote druk tot meer effectiviteit en efficiëntie bemoeilijkt dit. * Kwaliteitsmedewerkers hebben aandacht voor het Kwaliteitskader, in het bijzonder voor zaken binnen het kader die ze niet wenselijk achten. Beleidsmakers om een andere reden op het kader, ze maken zich zorgen omdat ze op hun prestaties worden afgerekend en drukken daarmee een zware stempel op de manier waarop het Kwaliteitskader gebruikt wordt. * Kwaliteitsmedewerkers nemen initiatief en tonen zich verantwoordelijk door onwenselijkheden van het Kwaliteitskader op zich te nemen en aan te pakken.

3

*

*

*

*

*

Beleidsmakers zouden, in plaats van zich te richten op het kader en de prestaties, meer aandacht en respect behoren te hebben voor de onwenselijkheden ervan. Zij beheren de faciliteiten die kwaliteits- en zorgmedewerkers kunnen ondersteunen, opdat zij ongewenste zaken kunnen aanpakken, om daarmee het bestaan van de zorgontvangers leefbaarder te maken. Kwaliteitsmedewerkers ervaren het Kwaliteitskader als een keurslijf. Het kader betrekt aandacht en relationele betrokkenheid, dat wat de zorgethiek en zorgontvangers van belang achten, niet bij de meting. Daarmee kan men vraagtekens zetten bij dit kader als indicator voor het meten van kwaliteit van leven. In de huidige praktijk is efficiëntie en effectiviteit en niet waardigheid de toetssteen van ouderenzorg. Belangstelling voor het Kwaliteitskader wordt gestuurd de door prestaties die beleidsmakers en managers moeten leveren. Kwaliteitsmedewerkers hebben behoefte om vanuit een andere zorgvisie te kunnen werken, daarbij is meer eigen inbreng en minder regelgeving vanuit de overheid wenselijk. Beleidsmakers van zorgorganisaties zouden de kwaliteit moeten ondersteunen en managen en zich actief opstellen ten aanzien van onwenselijkheden binnen kwaliteitskaders. Vanuit de behoefte aan menswaardigheid ontstaat de wens voor een meer menswaardig systeem. In de praktijk heeft een aantal mensen de hoop op een nieuw kwaliteitssysteem gevestigd, waarbij de zorgontvanger meer centraal staat. Er moet nog onderzocht worden of en hoe respect en aandacht voor menswaardigheid gestalte krijgen binnen dit nieuwe systeem. Kwaliteitsmedewerkers missen in hun functiebeschrijving de onderliggende karakteristiek van het zelf-concept. Het meten van de geleverde kwaliteitsprestaties, kan men omschrijven als een handeling die vanuit een bepaalde houding of motivatie gebeurt. Welke invloed het missen van het zelfconcept heeft op de prestaties binnen de functie van de kwaliteitsmedewerker is in dit onderzoek niet onderzocht. Kwaliteitsmedewerkers kunnen beleidsmakers ondersteunen bij het komen tot kwalitatief goede zorgverlening, waarbij beleidsmakers hun verantwoordelijkheid nemen en kwaliteitsmedewerkers niet de verantwoording voor goede zorg van hen overnemen.

4

Summary An increasing corporate approach, in which quality is regarded as something creatable, controllable and measurable, was cause for this masters thesis to be written. From this commercialisation within quality care, research has been conducted after the role of the quality control employee. The goal in this is to make quality control employees aware of the role they have now and the role they are supposed to have, as a reaction, to start up quality care for the elderly. The central research question in this is: “What is the desired role of a quality control employee concerning the quality of health care of the elderly in homes for the elderly and nursing homes sector?” By addressing several aspects of this question, it is attempted to find an answer to the initial question. To achieve this, literature and quality reference documents on quality policy, the function and position of the quality control employee and the ‘Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg’, the cadre utilized in nursing and elderly homes, were consulted. Next to that quality control employees’ function descriptions were gathered and analysed after which they were tested to match the characteristics of a competence model, to check if the properties described in the competence model are also described in the function descriptions. After this practical analysis, more intensification and depth is sought concerning the contents and meaning of quality care for the elderly. The relational humanistic and health care vision was chosen, which leads me to health care ethics, an approach that supports quality care for the elderly. The literature used for this, comes from the fields of health care ethics and presence theory. First a global idea is sketched about Joan Tronto’s health care process, one of the founders of health care ethics. In Moral Boundaries (1993) she describes health care as an act which happens out of a certain attitude and motivation. Care is based on mutual attentive concern and involvement. Rationally economical thinking cannot be allowed to control or overpower the relational aspect in health care, because that would affect and decrease the humanitarian aspect. Movements against commercialisation come from the health care ethics and presence approach. Finally health care ethics is transferred to everyday practice, by stimulating ethical contemplation with health care employees. This reflection process can in turn be supported and safeguarded by a consulting method. After this in depth section, the quality control employees themselves will be addressed. Seven quality control employees were spoken with about their role as quality control employees. This took place in semi-structured interviews. The results of these interviews were checked with studied literature, which resulted in the following findings: * Within the nursing home and home for the elderly sector, ethically responsible care is not unconditionally present. Health care providers wish for a more rational approach concerning the care recipient, great pressure for more effectiveness and efficiency hampers this. * Quality control employees are aware of the Kwaliteitskader, especially of undesirable things within the cadre. Policy makers have different reasons, as they are worried about being assessed on their achievements and performance and in that way they heavily affect the way in which the Kwaliteitskader is implemented. * Quality control employees take initiative and show responsibility by tackling and addressing undesirable aspects of the Kwaliteitskader. Policy makers should have more attention and respect for the undesirable aspects of the cadre instead of

5

*

*

*

*

*

focussing solely on their personal performance and achievements. The control the facilities that could support quality and care employees in tackling these undesirable aspects, in that way making care recipients’ lives more agreeable and viable. Quality control employees experience the Kwaliteitskader as a way of having their hands tied. The Kader does not include attention and relational involvement in its measures, which the health care ethics and care recipients find essential. Hence one can question the functionality of this cadre as an indicator for measuring the quality of life. In current practice effectivity and effectiveness are the measure in care for the elderly, not dignity. Interest in the Kwaliteitskader is controlled by the performance that policy makers and managers have to deliver. Quality control employees have the need to be able to work from another vision on care, in this vision, more personal input and less government legislation is desirable. Policy makers and health care organisations should support and manage quality and take an active position concerning undesirable aspects within quality cadres. From the need to more humanity comes the demand for a more humane system. In practice a number of people hope for a new quality monitoring system, in which the care recipient has a more central role. It is yet to be researched whether or how respect and attention for human dignity will take shape in this new system. The quality control employees miss the underlying characteristic of self-concept. The measuring of the delivered quality performance, can be described as an act that happens from a certain attitude or motivation. What influence missing a selfconcept has on the performance within the function of quality control employee has not been researched in this thesis. Quality control employees can support policy makers in achieving quality healthcare, in which policy makers take their responsibility instead of quality control employees taking over the responsibility for quality care.

6

Inhoudsopgave Voorwoord ………………………………………………………………………………. 1 Samenvatting …………………………………………………………………………… 3 Summary ……………………………………………………………………………….. 5 Inhoudsopgave ………………………………………………………………………… 7

1 Probleemstelling en onderzoeksvragen ………………………………………… 1.1 Inleiding ………………………………………………………………………. 1.2 Algemene onderzoeksvraag ……………………………………………….. 1.3 Afbakening ……………………………………………………………………

9 9 12 13

2 Beschrijving van het huidige kwaliteitsbeleid van verzorgings- en verpleeghuizen en de rol van kwaliteitsmedewerker daarin…….…………...... 14 2.1 Kwaliteitsbeleid en het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg ……………. 14 2.1.1 Ontstaan van het kwaliteitsbeleid …………………………………. 14 2.1.2 Kwaliteitskader Verantwoorde zorg ……………………………….. 16 2.2 De functie van een kwaliteitsmedewerker ………………………………… 17 2.2.1 Het ontstaan van de functie kwaliteitsmedewerker ……………… 17 2.2.2 Het functieprofiel van de kwaliteitsmedewerker ………………….. 18 2.2.3 Functie-eisen getoetst aan de karakteristieken van competenties ………………………………………………………… 21 3 Kwalitatief goede ouderenzorg; een beschrijving van de zorgethische benadering en de achterliggende mens- en zorgvisie ………………………… 23 3.1 Ouderenzorg …………………………………………………………………. 23 3.1.2 Mensvisie in de ouderenzorg ………………………………………. 24 3.1.3 Zorgvisie in de ouderenzorg ………………………………………... 25 3.2 Zorgethiek ……………………………………………………………………. 27 3.2.1 Korte historische beschrijving van het ontstaan van zorgethiek .. 28 3.2.2 Zorgethische benadering …………………………………………… 28 3.2.2.1 Tronto’s theorie over zorg ………………………………….. 29 3.2.2.2 Beweging tegen de verzakelijking ………………………… 29 3.2.2.3 Zorgethiek in de alledaagse praktijk ……………………… 30 3.2.2.4 Zorgethiek vormgeven ……………………………………... 31 4 Methode van Onderzoek ………………………………………………………….. 32 4.1 Operationalisering van de onderzoeksvraag ………………………………32 4.1.1 De respondenten voor het onderzoek…….……………………….. 32 4.1.2 Wat wordt er in dit onderzoek bevraagd? ………………………….. 32 4.1.3 Doelstelling van het exploratief onderzoek ……………………….. 33 4.2 Het design ……………………………………………………………………. 33 4.3 Gespreksonderwerpen voor de interviews ………………………………... 34 4.4. Respons ………………………………………………………………………. 35 4.5 Beperkingen ………………………………………………………………….. 36 4.5.1 Betrouwbaarheid …………………………………………………….. 36

7

4.5.2 Validiteit ………………………………………………………………. 36 4.6 Data analyse en resultaten interviews …………………………………….. 36 4.6.1 Data analyse …………………………………………………………. 37 4.6.2 Resultaten interviews ……………………………………………….. 37 4.6.3 Toetsing van de interviews aan de bestudeerde literatuur ……… 41 5 Van verzakelijkte kwaliteitszorg naar zorgethisch hulpverlenen: conclusies en aanbevelingen …………………………………………………….. 46 5.1 Conclusies ……………………………………………………………………. 46 5.2 Aanbevelingen ……………………………………………………………….. 50 Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

Verklarende woorden ……………………………………………….. 52 Inhoudsopgaven van de kwaliteitsrapporten ……………………… 53 Spreiding respondenten: plaats, geslacht en leeftijd …………….. 60 Stappenplan voor het analyseren van de data …………………… 61

Literatuur ……………………………………………………………………………….. 64

8

1 Probleemstelling en onderzoeksvragen 1.1 Inleiding De onderzoeksvraag is ontstaan uit onvrede over de toenemende kwaliteitsmetingen, waar je als kwaliteitsmedewerker niet omheen kunt. Kwaliteit wordt vaak gezien als iets dat maakbaar, beheersbaar en meetbaar is. In literatuur wordt kwaliteit daarom vaak uitgedrukt in de drie “E’s”. Effectiveness (de doeltreffendheid van de zorg), efficiency (de optimale zuinigheid, in tijd, geld en energie, waarmee het doel bereikt wordt) en economy (zuinigheid in alleen financieel opzicht) (van Tongeren en Bal, 1998). Kwaliteit wordt vaak met deze harde en duidelijke woorden gedefinieerd. Verzakelijking vond plaats doordat zorginstellingen de afgelopen 2 decennia werden geacht hun aanbod in producten te verwoorden. Er was behoefte om meer controle uit te oefenen op de besteding van de gelden. Daarom werden er instrumenten ontwikkeld om zorg op producten af te rekenen. Dit uit zich in de praktijk in een efficiëntie en doelgerichtheid van kortdurende dienstverlening. Met als doel zo effectief mogelijk hulp te verlenen tegen zo laag mogelijke kosten (Jonker, 2002, 2122). Bij het streven naar kwaliteitsvergroting, gaat het om een andere definitie van kwaliteit dan die in de drie “E’s” wordt uitgedrukt. Het gaat om kwaliteit vanuit een zorgethische visie, in hoofdstuk 3 wordt deze visie uitgewerkt. De verzakelijking heeft inmiddels sporen nagelaten in de zorginstellingen, zorgorganisaties lijken meer en meer op economische ondernemingen in plaats van op organisaties, die zin en betekenis aan de zorg voor ouderen behoren te geven. Het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg (2007) veronderstelt, dat het gebruiken van de “prestatie-indicatoren” de kwaliteit van zorg zal verbeteren. Het doel is een organisatie transparanter te maken. Daarnaast is het de bedoeling, dat een organisatie er lering uit trekt. De kwaliteit, die een organisatie te bieden heeft moet zichtbaar en vergelijkbaar zijn (Augustijn, 2007, 3 en CEG1, 2006, 7). Uit onderzoek blijkt, dat dit Kwaliteitskader met prestatie-indicatoren weinig effect heeft op de stimulans tot kwaliteitsverbetering. Hoofdstuk 2 bevat uitleg van dit kader. Als er al gedragsbeïnvloeding is, dan blijkt het om strategisch gedrag te gaan, zoals manipuleren van datagegevens, waarmee een organisatie financiële risico´s probeert te vermijden (Augustijn, 2007, 3). Wel lijkt de introductie van een beloningssysteem enig positief effect te hebben (CEG, 2006, 8). Sluipende angst voor controlerende instanties blijkt meer te motiveren dan intrinsieke motivatie. Toch komen er steeds meer geluiden tegen deze verzakelijking. Er is namelijk nog een andere kant van kwaliteit, een zorgethische. Om een situatie ethisch te benaderen neemt zorgethiek waarden als kwetsbaarheid, afhankelijkheid, verbondenheid, vertrouwen als uitgangspunt. Deze kwaliteit laat zich niet zo gemakkelijk meten, maar is wel belangrijk. Annelies van Heijst pleit daarom voor een andere zorgvisie, niet een visie die snel oplossingen biedt, maar een visie die gevoelig maakt voor vraagstukken over hoe zorg geleverd zou moeten worden. Cultuur, taal en mentaliteit van zorg spelen hierbij een belangrijke rol (van Heijst, 2007, 28-29). Andries Baart laat in zijn theorie van de presentie de relatie tussen de zorgontvanger en de presentiebeoefenaar (zorgverlener) voorop staan. Hij geeft aan dat alles draait om er voor de ander te zijn, verbondenheid, aandachtige warme betrokkenheid, waardigheid en wederkerigheid in een relatie die nabij is (Baart, 2006). De presentietheorie is een benadering, die zorgethische dimensies heeft en zal mede inspiratiebron zijn om de vragen van goede zorg te beantwoorden 1

Verklaringen van begrippen uit de literatuur vindt u in bijlage 1.

9

Gastmans en Vanlaere zien dat zorgverleners in de ouderenzorg vaak lastige keuzes moeten maken, waarbij de menswaardigheid van de oudere zoveel mogelijk gerespecteerd moet worden. Dit geldt voor kunstmatige voedsel- en vochttoediening, maar ook als het om dagelijkse zaken als hygiënische zorg en voeding gaat (Gastmans en Vanlaere, 2006). Als voorbeeld noem ik hier de keuzelijst voor de maaltijden, wordt deze lijst samen met de zorgontvanger ingevuld of vult de zorgverlener deze maar in omdat het teveel tijd kost, omdat de zorgontvanger slecht horend is? Zulke schrijnende voorbeelden ontstaan door de druk, die organisaties uitoefenen om efficiënt en effectief te werken. Ouderen naar leeftijd

De vraag voor zorg aan ouderen blijft toenemen en de druk om efficiënt en effectief te werken wordt opgevoerd. Kunnen deze zorgorganisaties, die steeds meer op economische ondernemingen lijken nog wel goede zorg bieden? Daarbij wijken de demografische ontwikkeling in Nederland niet af van het Europese patroon, dat gekenmerkt wordt door gezinsverdunning en een sterke vergrijzing (Nimwegen e.a., 2005, 44-48). Potentiële beroepsbevolking naar leeftijd

Het afgelopen decennium is het aandeel 65-80 jarigen opgelopen van 10,4% in 2000 tot 10.8% in 2007 en het aandeel 80 plussers van 3,2% tot 3,7%2. Momenteel telt Nederland 2,4 miljoen 65-plussers, begin 2013 zullen dit er naar verwachting 2

http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37296ned&D1=a&D2=0,10,20,30,40,50,(l-1)l&HD=090107-1839&HDR=G1&STB=T geraadpleegd op 26-12-2008.

10

2,8 miljoen zijn. Een toename van 15 procent naar 17 procent. In vergelijking met de toename van de 65-plussers daalt de potentiële beroepsbevolking, de 20-64-jarigen, tussen nu en 2013 met 1 procent3. Het hoogtepunt van de vergrijzing ligt in 2038, met bijna 4,3 miljoen 65 plussers, een toename van 1,9 miljoen in vergelijking tot nu. Uit deze getallen blijkt dat de groep ouderen sterk zal toenemen, terwijl er steeds minder jongeren zullen zijn. Het aantal verwachte levensjaren ligt hoger voor vrouwen en hoger opgeleiden, waarbij deze extra jaren niet altijd als gezond ervaren worden. Zo is de levensverwachting van een 65 jarige man met een lager opleiding 13,9 jaren, waarvan 7,2 jaren in goed ervaren gezondheid. Mannen met een hogere opleiding hebben een levensverwachting van 17,5 jaren, waarvan 12.8 de gezondheid nog als goed ervaren wordt. Voor vrouwen van dezelfde leeftijd is dit 18,2 jaren met 8.1 in goed ervaren gezondheid bij een lagere opleiding en 21,4 jaren waarvan 14.4 de gezondheid nog als goed ervaren wordt4. Vrouwen worden dus ongeveer 4 jaar ouder dan mannen, maar ervaren meer ongezonde jaren. Daarnaast neemt het aantal oudere allochtone toe. Nederland telde in 2003 ruim 115.000 niet-westerse allochtonen van 55 jaar en ouder. In 2020 zal dit aantal zijn verdrievoudigd. Verzorgings- en verpleeghuizen5 zijn niet in trek bij allochtone ouderen. Ongeveer de helft van de Marokkaanse 55-plussers en 30% van de Turkse ouderen ontvangt informele hulp van kinderen of de partner6. Op dit moment zijn de meeste allochtone ouderen nog tussen de 55 en 65 jaar, maar in de toekomst zal het aantal 65-plussers en 75-plussers stijgen. Hierdoor zal het beroep op (gezondheids) zorgvoorzieningen toenemen, in het bijzonder in de grote steden waar de meeste allochtone ouderen wonen. De groeiende groep ouderen en de verwachte levensjaren nemen toe. Bij het toenemen van de jaren neemt tevens de kans op chronische aandoeningen toe. Het Bron: CBS

Chronische aandoeningen bij ouderen boven de 65 jaar 2004 2007

hartaandoening hoge bloeddruk

suikerziekte

6.6% 9.3%

13% 14.1%

31.6% 34.9%

zorggebruik van ouderenvoorzieningen als thuiszorg, wordt hierdoor hoger, een uitzondering op de groei van het zorggebruik vormen de verzorgingshuizen, die als gevolg van de sterke groei van de thuiszorg zijn ingekrompen. (Bijl e.a., 2007, 4950). Ouderen blijven steeds langer thuis wonen, opname in een zorgvoorziening voor

3

http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2008/2008-085-pb1.htm en http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=71866NED&D1=a&D2=0,131133&D3=a&HD=0 81219-0732&HDR=T,G1&STB=G2 geraadpleegd op 26-12-2008. 4 http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/516BE7D7-B35E-4CFA-BF66-9B48ADF6995F/0/2008c156pub.pdf geraadpleegd op 26-12-2008. 5 “In een verpleeghuis wonen mensen met ernstige lichamelijke of geestelijke klachten zoals dementie. Zij hebben langdurige en intensieve zorg nodig. De meeste bewoners zijn ouderen. Er zijn ook verpleeghuizen waar mensen kunnen revalideren na een ongeluk of ernstige ziekte.” (http://www.brabantzorg.net/index.php?p=1180 geraadpleegd op (30-12-2008). “In een verzorgingshuis wonen ouderen die niet meer zelfstandig kunnen wonen. Het verzorgingshuis biedt huishoudelijke en persoonlijke zorg en diverse activiteiten. Bewoners krijgen hulp bij dingen die ze zelf niet meer goed kunnen: bijvoorbeeld wassen, aankleden, koken en het bed opmaken. De bewoners bepalen zelf (in overleg met het huis) welke zorg ze nodig hebben. Zij doen zoveel mogelijk zelf.” (http://www.brabantzorg.net/index.php?p=1181 geraadpleegd op (30-12-2008). Verpleeg- en verzorgingshuizen vallen onder de financiering van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). 6 http://www.scp.nl/publicaties/persberichten/90337701914.shtlm (Gezondheid veel allochtone ouderen relatief slecht, publicatie 9-11-2004.) geraadpleegd op 8-12-2008.

11

ouderen wordt zo lang mogelijk uitgesteld. Daarmee neemt de zorgzwaarte en leeftijd in deze instellingen toe. Ondanks het kwaliteitsbeleid, dat in hoofdstuk 2 beschreven wordt, is er nog steeds een matig effect op kwaliteitsverbetering (Augustijn, 2007). In mei 2008 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de resultaten van vervolgbezoeken aan de 149 meest risicovolle instellingen voor verpleeghuiszorg in 2006/2007 bekend gemaakt in het rapport Verpleeghuiszorg op de goede weg (IGZ, 2008). Verbeteringen die er zijn, zijn vooral op veiligheid gericht. Veiligheid is meetbaar, echter veiligheid staat niet gelijk aan kwaliteit. Misschien moeten er wel bewust risico’s genomen worden om kwaliteit te waarborgen. Een voorbeeld daarvan is een zorgontvanger niet fixeren met een onrustband, maar vrij laten bewegen, met het risico op vallen en misschien een gebroken heup (IGZ, september, 2008; Grypdonck, 1999; Milisen, 2002). 1.2 Algemene onderzoeksvraag Kwaliteitsbeleid gericht op zorgethische hulpverlening draagt bij tot kwalitatief goede zorg aan ouderen. Kwaliteit, die gericht is op aandacht, betrokkenheid, erkenning en waardigheid. Waardigheid als toetssteen van menswaardige ouderenzorg (Gastmans en Vanlaere, 2006, 29). Kwaliteitsmedewerkers kunnen een rol spelen in goede ouderenzorg. Ze adviseren, ondersteunen, ontwikkelen, implementeren, realiseren en borgen kwaliteitsbeleid en leveren op die manier een bijdrage aan kwaliteitsbeleid binnen de organisatie. Zijn kwaliteitsmedewerkers zich bewust van de rol, die ze nu vervullen en welke rol ze zouden moeten vervullen als het gaat om kwalitatief goede ouderenzorg? De vraag, die zich hier op dringt is: Wat is de wenselijke rol van een kwaliteitsmedewerker ten aanzien van kwalitatief goede zorg aan ouderen binnen de Verzorgingshuis en Verpleeghuis sector? De volgende subvragen worden uit de algemene onderzoeksvraag afgeleid: * Wat wordt er verstaan onder kwalitatief goede ouderenzorg? - Hoe is het kwaliteitsbeleid van verzorgings- en verpleeghuizen ontstaan? - Hoe ziet het huidige Kwaliteitskader voor verzorgings- en verpleeghuizen eruit? - Welke benadering ondersteunt kwalitatief goede ouderenzorg? * Hoe ziet het profiel van een kwaliteitsmedewerker eruit? - Hoe is de functie kwaliteitsmedewerker ontstaan? - Over welk profiel behoort een kwaliteitsmedewerker te beschikken? * Hoe te komen van verzakelijkte kwaliteitszorg naar zorgethisch hulpverlenen? - Waar liggen onwenselijkheden in het huidige Kwaliteitskader? - Wat zou op die plek wenselijk zijn? - Hoe zou die wenselijkheid gestalte kunnen krijgen? Bovenstaande vragen worden vanuit de zorgethiek en presentietheorie bezien en beantwoordt. De vragen worden verwerkt in een exploratief kwalitatief onderzoek. Hiervoor worden een zevental kwaliteitsmedewerkers, die aangesloten zijn bij het landelijk kwaliteitsnetwerk van Actiz,7 geïnterviewd. Vanuit het onderzoek wil ik komen tot het formuleren van een aantal aanbevelingen, die richting gevend zullen 7

Kwaliteitsnetwerken staan open voor (staf/beleids)medewerkers die bezig zijn met kwaliteit dn innovatie in de zorg. Doelstellingen zijn kennis op doen en kennis delen waarbij de netwerkleden zelf de inhoud van de bijeenkomsten bepalen. Een netwerk bestaat uit ongeveer 20 deelnemers die vier keer per jaar bijeenkomen. Om de input gevarieerd te houden en uitwisseling te stimuleren, is er bewust voor een landelijk en geen regionaal netwerk gekozen. Actiz stelt een beleidsmedewerker beschikbaar als deelnemend contactpersoon en voert de secretariële ondersteuning uit (Actiz, 2008).

12

zijn voor het verder uitbouwen van en meer diepgang geven aan de functie van kwaliteitsmedewerker, opdat ze medewerkers in de ouderenzorg kan ondersteunen bij zorgethisch hulpverlenen. Bovenstaande subvragen worden verwerkt in de volgende hoofdstukken. In het tweede hoofdstuk wordt het ontstaan en het systeem van het kwaliteitsbeleid van verzorgings- en verpleeghuizen beschreven. Gevolgd door het profiel van een kwaliteitsmedewerker. Nagegaan wordt hoe de functie ontstaan is, wat de kerndoelen van de functie zijn, welke taken en verantwoordelijkheden ze heeft en welke competenties ze nodig heeft om de gewenste rol goed te kunnen vervullen. Daaruit zal een profiel opgesteld worden, die verder voor deze verhandeling gebruikt wordt. Hoofdstuk 3 is een beschrijving van het ontstaan en de betekenis van een zorgethische benadering en de achterliggende relationele mens- en zorgvisie van Gastmans en Vanlaere (2006, 16). Het verslag van het exploratief kwalitatief onderzoek onder kwaliteitsmedewerkers wordt weergegeven in hoofdstuk 4. Het gaat om een beperkt kwalitatief onderzoek bij een zevental kwaliteitsmedewerkers, die aangesloten zijn bij het landelijk netwerk kwaliteitsmedewerkers van Actiz. Zo ontstaat een combinatie van een literatuurstudie en kwalitatief onderzoek, waarvan de conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5 zijn opgenomen. 1.3 Afbakening Centraal staat de rol van de kwaliteitsmedewerker. Kwaliteit gericht op een zorgethische bezinning van de dagelijkse zorg. Ze richt zich daarbij op ouderdom als een levensfase, waarin het leven centraal staat. * Het onderzoek richt zich op de Nederlandse context en op de functie kwaliteitsmedewerkers, werkzaam in een zorginstelling voor ouderen. Gastmans en Vanlaere (2006) hebben hun boek afgebakend tot ouderen die opgenomen zijn in ouderenvoorzieningen. Omdat ook ik me beperk tot zorg aan ouderen binnen de Verzorgingshuis en Verpleeghuissector, heb ik voor deze visie gekozen. In alle zorginstellingen is wel een kwaliteitsmedewerker, -coördinator, functionaris, -adviseur, stafmedewerker, -functionaris of beleidsmedewerker werkzaam, die het aandachtsgebied van kwaliteitsbeleid in portefeuille heeft. Oud zijn is geen ziekte. Wel bevinden mensen zich in een meer kwetsbare fase van het leven, waarin zich lichamelijke veranderingen afspelen (Izaks, 2003, 69-73). Schade aan cellen en weefsel wordt in deze levensfase nog maar gedeeltelijk hersteld, wat tot een toename van ziekte en uiteindelijk tot een toename van de sterftekans leidt. Omdat het de meest kwetsbare ouderen betreft die zich vaak in een zorginstelling voor ouderen bevinden, neemt de zorgzwaarte en leeftijd in deze instellingen toe (Bijl e.a., 2007, 30). * Een tweede element van afbakening is dat ik me beperk tot alledaagse zorg, zoals voeding (eten en drinken) en hygiënische zorg (wassen). In deze thesis gaat het om verbetering van kwaliteit in de dagelijkse zorg voor ouderen. Twee essentiële onderdelen van deze basiszorg voor ouderen zijn de maaltijden en hygiënische zorg. Beide zijn van belang voor een zinvol en menswaardig bestaan. Na wassen kan men schoon zijn en na eten gevoed, maar aandacht en betrokkenheid geven uitdrukking aan de waardigheid van de mens. Zorgverleners spelen hier een grote rol in. Betrokkenheid, gevoelig zijn voor individuele verschillen tussen ouderen en respect hier voor hebben, zijn van groot belang voor de waardigheid (Gastmans en Vanlaere, 2006; van Heijst, 2008, 14-17).

13

2 Beschrijving van het huidige kwaliteitsbeleid van verzorgings- en verpleeghuizen en de rol van kwaliteitsmedewerker daarin In de probleemstelling gaat de aandacht uit naar goede ouderenzorg, vanuit zorgethisch perspectief geanalyseerd. In dit hoofdstuk wordt een feitelijke beschrijving gegeven van het kwaliteitsbeleid binnen de intramurale ouderenzorg en de rol, die een kwaliteitsmedewerker daarin heeft. In paragraaf 2.1.1 wordt daarom ingegaan op het ontstaan van het kwaliteitsbeleid van verzorgings- en verpleeghuizen. Het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, met daarin de kwaliteitstoetsing van de organisatie en de bewoners, maar waar bewoners ook zelf aangeven hoe ze de zorg van het betreffende huis ervaren, komt daarna in paragraaf 2.1.2 aan bod. Na de historie over het kwaliteitsbeleid en het daaruit ontwikkelde kader wordt het ontstaan van de functie van kwaliteitmedewerker bekeken en het daaruit voortkomende profiel geanalyseerd. 2.1 Kwaliteitsbeleid en het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg Vanaf het begin van de jaren zeventig is er toenemende aandacht voor “kwaliteit van zorg”. Veranderingen in de maatschappij zijn niet begrensd en leiden tot veranderingen in de zorg. In het midden jaren negentig ontstaat een door de overheid gestuurd kwaliteitsbeleid van zorginstellingen. Voorafgaande hieraan, in het Besluit Erkenningseisen uit 1984, werd ieder verpleeghuis verplicht om een commissie in te stellen die incidenten in de directe patiëntenzorg registreert en desgewenst onderzoekt8. In de jaren negentig ontstaan nieuwe wetten (BOPZ9, BIG10, WGBO11, WBP12) om de waarden van de zorgontvanger en zorgverlener te beschermen. In diezelfde tijd ontstaat er een wettelijk kader voor het kwaliteitsbeleid. Op 1 april 1996 komt het Besluit Erkenningseisen te vervallen en wordt de Kwaliteitswet zorginstellingen (1996) (zie bijlage 113) ingevoerd. Na een verdere uiteenzetting over de historie volgt uitleg over het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, een toetsing die bestaat uit een cliëntenraadpleging en visitatie, gericht op certificatie van het kwaliteitskader. 2.1.1 Ontstaan van het kwaliteitsbeleid Kwaliteitsverbetering van de zorg wordt ingezet met de Kwaliteitswet zorginstellingen14, die op 1 april 1996 is ingevoerd (Ministerie van Volksgezondheid, 1996). Deze wet wil aansluiten op het kwaliteitsbeleid van zorginstellingen en stelt globale kwaliteitseisen, waardoor zorginstellingen de ruimte behouden om een kwaliteitsbeleid te ontwikkelen dat aansluit bij de eigen situatie. Uit onderzoek van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat het operationaliseren van een kwaliteitssysteem niet door zelfregulering op gang komt. Slechts enkele organisaties beschikken in 2002 over een integraal kwaliteitssysteem. Daarop zet de Inspectie nieuw beleid uit ten aanzien van kwaliteitszorg (IGZ, 2002). In 2003/2004 volgt een onderzoek naar de aanwezigheid van integrale kwaliteitszorg in verpleeg- en verzorgingshuizen (IGZ, 2005). Het voorgaande onderzoek wordt hiermee bevestigd. De inspectie vindt, dat alle instellingen in 2006 een operationeel 8

www.mipfona.nl/mipveiligheid.html geraadpleegd op 8-11-2008. Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ), 17 januari 1993. 10 Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG), 1 oktober 1996. 11 Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), 1 april 1995. 12 Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), 1 september 2001. 13 In bijlage 1 vindt u de inhoudsopgave van het genoemde kwaliteitsrapporten. 14 Inhoudsopgaven van de kwaliteitsrapporten vindt u in bijlage 2. 9

14

kwaliteitskader moeten hebben, dat vanaf 2007 geborgd dient te zijn. Cliëntenorganisaties, aanbieders en beroepsgroepen stellen een ontwikkelingsmodel op voor verpleeg- en verzorgingshuizen. De twee pijlers zijn: ten eerste een gezamenlijke visie en ten tweede een eenduidige taal voor Verantwoorde zorg. Onder Verantwoorde zorg wordt zorg verstaan, die doeltreffend, doelmatig, veilig en patiëntgericht is. Daarbij dient de zorg afgestemd te zijn op de reële behoefte van de zorgontvanger (Arcares, e.a., juni, 2005, blz 4). In november 2005 werd het document Toetsingskader voor Verantwoorde zorg gepubliceerd (Arcares e.a., november, 2005). Het toetsingskader is de operationalisatie van het ontwikkelingsmodel door een sturingsmodel en een indicatorenset. De indicatorenset gaat uit van: haalbaarheid en efficiëntie aan de ene kant en welsprekendheid aan andere. Een indicator is een meetbaar punt (meestal een getal) dat een signalerende functie heeft. Een voorbeeld van een indicator is het aantal valincidenten. Het aantal valincidenten is een indicator die bepaalt of een organisatie veilig is. Met deze “meetlat” wordt de indicatie van de kwaliteit van zorg gemeten. Het sturingsmodel richt zich op het realiseren van de doelstelling van het toetsingskader en het zo efficiënt mogelijk inrichten van de informatiestromen. Het grootste gedeelte van de norm wordt getoetst door de zorgontvangers naar hun ervaringen te vragen. Daarnaast is er een meetmethode voor zorgverleners en instellingen. Hierbij wordt nagegaan of zorgverleners hun professie door scholing op peil houden en of instellingen voldoende gekwalificeerd personeel inzetten. De Inspectie zorgt dat de informatie voor publiek beschikbaar is en houdt toezicht op de geleverde kwaliteitsprestaties van de zorgaanbieders. Bij het afspreken van zorgcontracten willen zorgkantoren zich gaan laten leiden door geleverde prestaties (Arcares e.a., november 2005, 5-18). In oktober 2007 wordt de operationalisering van de visiedocumenten Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg en Normen voor Verantwoorde zorg Thuis in een indicatorenset (Arcares, november, 2005) of langdurige en/of complexe zorg (Arcares e.a., 2006), gepresenteerd in Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg (Actiz e.a., 2007). Om meer inzicht krijgen in de kwaliteit van leven van cliënten én de aspecten uit de organisatie, die daarop van invloed zijn, komt in september van 2008 de brochure, Kern van Verantwoorde zorg: verbeteren van kwaliteit van leven uit (Actiz, 2008). In 2008 wordt op verzoek van Actiz door Perspekt het PREZO15 kwaliteitssysteem ontwikkeld. PREZO is een kwaliteitssysteem voor de sector Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (ouderenzorg). Het is gebaseerd op de Normen voor Verantwoorde zorg en gaat uit van prestaties. Het doel is dat het een hulpmiddel is: “om de kwaliteit van zorg en dienstverlening te borgen” en “voor medewerkers en management voor de implementatie, verbetering en borging van de normen voor Verantwoorde zorg” (Perspekt, TL1, 2008). Bij het eerste vormen de prestaties van de zorgontvangers het uitgangspunt en bij de tweede wordt het systeem beschreven. Het zou onder andere een uitdaging voor het management moeten zijn om de zorgverleners ruimte te schenken opdat ze in kunnen spelen op de behoefte van de zorgontvanger. Daarnaast dient het een uitdaging voor de zorgverleners te zijn om met de zorgontvangers in dialoog te gaan. In PREZO wordt aangegeven dat het om een dialooggestuurde zorg gaat. De eerste pilots met dit kwaliteitskader vonden eind 2008 plaats. (Perspekt, 2008). Een kwaliteitssysteem kan gebruikt worden om aan het Kwaliteitskader te werken. Voorbeelden van andere kwaliteitssystemen zijn:

15

PREZO staat voor: Prestatiemodel Zorg.

15

MIK-V16 INK-model17 en HKZ18 Deze worden hier niet uitgewerkt omdat er in de thesis niet op ingegaan wordt. 2.1.2 Kwaliteitskader Verantwoorde zorg Het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg is een instrument van kwaliteitstoetsing, dat normen bevat in de vorm van een indicatorenset en een “sturingsmodel”. Deze instrumenten meten in hoeverre organisaties in verpleging, verzorging en thuiszorg voldoen aan de normen voor Verantwoorde zorg. (Actiz e.a., 2007, 6). De indicatorenset bestaat uit tien thema’s, ook wel kwaliteitsvelden genoemd: zorg(behandel)-leefplan, communicatie en informatie, lichamelijk welbevinden, zorginhoudelijke veiligheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en sociale redzaamheid, mentaal welbevinden, veiligheid wonen/verblijf, voldoende en bekwaam personeel en samenhang in zorg. (Actiz e.a., 2007, 9). Met bovenstaande indicatoren wordt jaarlijks, wat het document noemt objectieve19 kwaliteit van zorg getoetst op organisatie- en cliëntniveau. De zorginhoudelijke indicatoren zijn verwerkt in een set registratieformulieren, die door zorgverleners, arts en/of psycholoog worden ingevuld. De indicatoren (meetpunten) op organisatieniveau worden door de (locatie)directeur ingevuld. Daarnaast wordt elke twee jaar de subjectieve20 kwaliteit van leven getoetst door met een vragenlijst (CQ-index) naar de ervaring van de zorgontvanger te vragen. Dit dient door een onafhankelijk bureau te gebeuren. Somatische21 bewoners van het verzorgings- of verpleeghuis worden door het bureau, aan de hand van de lijsten, geïnterviewd. De lijsten voor psychogeriatrische22 bewoners in het verpleeghuis worden door de contactpersoon ingevuld. (Actiz e.a., 2007, 12-14). De norm is relatief. Ze wordt bepaald aan de hand van de gemiddelde scores van alle organisaties, die getoetst zijn. Er is geen minimale norm, de norm ligt niet vast en zegt daarmee niet wat goede zorg is, maar in welke mate er aan het gemiddelde wordt voldaan. De norm is gekoppeld aan het gegeven van de ”best practice”. Best practice gaat uit van de meest effectief gebleken methode in de praktijk. Informatie over kwaliteit wordt systematisch geregistreerd en resultaten worden in de vorm van sterren gepubliceerd op www.kiesbeter.nl.23 Resultaten van de diverse zorgorganisaties kunnen hier met elkaar vergeleken worden en zorgkantoren zullen zich laten leiden door de geleverde prestaties. Zorgorganisaties kunnen met de resultaten hun verbeterprioriteiten bepalen. De cliëntenraad vervult bij het bepalen van verbeteracties een prominente rol. Ze heeft een verzwaard adviesrecht (Actiz e.a., 2007, 12-14). Dit houdt in dat de cliëntenraad actief betrokken wordt bij het opstellen van een verbeterplan, dat hun adviezen meegenomen en verwerkt worden. Uiteindelijke wordt het plan aan de cliëntenraad gepresenteerd. Naast de kwaliteitstoetsing, die verplicht is, is er een kwaliteitskeurmerk, dat door middel van een audit24 behaald kan worden. Het doorlopen van een audit is vrijwillig, 16

MIK-V: Model Integrale Kwaliteitszorg Verpleeghuizen. INK-model: Instituut Nederlandse Kwaliteit. 18 HKZ: Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector. 19 Met objectieve kwaliteit wordt bedoeld de data die te reconstrueren zijn uit de bestaande zorgverlening op organisatie en zorgontvanger niveau. 20 Met subjectieve kwaliteit wordt bedoeld de kwaliteit die gereconstrueerd wordt uit de data die zorgontvangers in interviews en enquêtes aangeven. 21 Zorgontvangers met lichamelijke gebreken. 22 Zorgontvangers met psychische gebreken door ouderdom, met name dementie. 23 www.kiesbeter.nl geraadpleegd op 21-11-2008. 24 Een audit is een systematisch kwaliteitsonderzoek waarbij het interne kwaliteitsbeleid wordt beoordeeld door onafhankelijke deskundigen. 17

16

en kan gedaan worden aan de hand van een kwaliteitssysteem als HKZ, INK-model, MIK-V of PREZO. Daarnaast zijn er, onafhankelijk van een kwaliteitssysteem, bij Perspect25 een bronzen en gouden keurmerk te halen. Normen voor Verantwoorde zorg Kwaliteitstoetsing (verplicht) * Indicatorenset - Elke twee jaar subjectieve toetsing kwaliteit van leven - Jaarlijks objectieve toetsing kwaliteit van zorg * “Sturingsmodel” www.kiesbeter.nl

Kwaliteitskeurmerk (niet verplicht) * Audit - Iedere twee jaar onderzoek naar intern kwaliteitsbeleid van de organisatie

2.2 De functie van een kwaliteitsmedewerker Uit het woord kwaliteitsmedewerker leid je af dat het gaat om een medewerker, die zich binnen een organisatie bezighoudt met kwaliteit. In dit tweede deel van het hoofdstuk wordt naar het ontstaan van de functie en het functieprofiel gekeken. In onderstaande paragraaf worden eerst de ontwikkelingen van de afgelopen eeuw beschreven, waarbij de nadruk op de laatste 2 decennia ligt. In de paragraaf die daarop volgt, wordt de functie van de kwaliteitsmedewerker besproken. Er wordt een analyse van de functiebeschrijving gemaakt om een profiel op te stellen voor verder gebruik in de thesis. Daarna worden de functie-eisen van de kwaliteitsmedewerker getoetst aan de karakteristieken van een competentiemodel. 2.2.1 Het ontstaan van de functie kwaliteitsmedewerker In de zorggeschiedenis is kwaliteit altijd een punt van zorg geweest. Kwaliteit kan verschillend beleefd worden en vanuit verschillende gezichtspunten worden beoordeeld. Opvattingen over kwaliteit zijn vaak door de betreffende persoon, vanuit diens persoonlijke visie, ontwikkeld. Een manager zal meer de nadruk leggen op effectiviteit en efficiëntie. Bijvoorbeeld door na te gaan of bewoners zorg ontvangen binnen de te besteden ZZP26. Bewoners daarentegen zullen meer de nadruk leggen op aandacht en erkenning en hoe ze die zorg ervaren hebben. De functie van kwaliteitsmedewerker is niet specifiek voor de zorgsector. In de middeleeuwen ontstonden de eerste kwaliteitscontroleurs, de “staalmeesters”. Ze inspecteerden producten in de lakenhallen. Bij goedkeuring werden die producten met een stalen tang van een loodje voorzien. Tijdens de industriële revolutie raakte het gildewezen in verval (Maas, 2004, 1-10) totdat zich kwaliteitsproblemen voordeden met materialen. In een kleine werkplaats kon een werkgever het hele proces overzien. Echter, een groot bedrijf moet toezicht delegeren, omdat de werkgever alleen het geheel niet meer kan overzien. Er werden controleurs in dienst genomen om de productie te keuren. Tot men tot het inzicht kwam, dat het beter was om slechte producten te voorkomen. Preventie doet z’n intrede en er worden beheers- en werkprocessen ontwikkeld. Deze processen uit het bedrijfsleven worden geleidelijk door de publieke sector overgenomen. Begin van de twintigste eeuw speelt de Amerikaanse chirurg Codman een belangrijke rol in de kwaliteit in de gezondheidszorg. In 1912 zet hij, aan de hand van gestandaardiseerde gevalsbeschrijvingen, een systematische evaluatie van de 25

Perspekt is in februari 2003 opgericht door Arcares (inmiddels Actiz) en VDZ Nederland, en verricht audits in verpleeg- en verzorgingshuizen, woonzorgcomplexen en de Thuiszorg. 26 ZZP = Zorg Zwaarte Pakket.

17

zorgverlening in zijn organisatie op. Collega’s zien dat en er worden meer standaarden ontwikkeld om het chirurgisch handelen en de materiële voorwaarden te beoordelen. In 1919 vindt op vrijwillige basis de eerste accreditatieronde plaats. De standaard van de “Joint Commission” stelt vast of een ziekenhuis aan de geldende eisen voor het verlenen van medische zorg voldoet (Harteloh P.P.M., 2001, 1-4). Midden jaren zestig, als bijna alle ziekenhuizen in de Verenigde Staten daaraan voldoen, wordt de minimumstandaard herzien en moet er voortaan een optimale zorgverlening plaatsvinden. Daarna volgen ook in Europa de accreditatieronden. Een sterke impuls voor het kwaliteitsbeleid is de opkomst van certificatie. Begin jaren negentig van de vorige eeuw worden we overspoeld door het INK27managementmodel en de ISO28 9000-norm voor kwaliteitssystemen. Eerst in het bedrijfsleven en niet veel later in de publieke sector met politie en justitie voorop. De trend verschuift. Ging het eerst nog om normen, nu komt het accent meer op verantwoordelijkheid naar de maatschappij te liggen (Maas, 2004, 20). Organisaties zijn er niet meer alleen om goed te zorgen; ze moeten de geleverde zorg verantwoorden en prestaties leveren om gelden te ontvangen. Het vakgebied van kwaliteitskunde groeit. Er is weinig aandacht voor het managen van kwaliteit. Des te meer voor het verbeteren van methoden en technieken. Met behulp van intranet en internet wordt het beheer van gegevens, procedures en het gebruik van het kwaliteitshandboek eenvoudiger. Belangrijke vaardigheden van kwaliteitsmedewerkers zijn het omgaan met weerstanden (zoals verzet van zorgverleners tegen nieuw te voeren beleid), het overdragen van kennis (hoe breng je kennis zo over dat het bij de zorgverleners beklijft), het coachen (ofwel begeleiden van zorgverleners) en het functioneren als klankbord (opdat zorgverleners hun mening kunnen weergeven). Daarnaast is vooral ruimte scheppen voor zelfsturing van belang (Maas, 2004, 20-25). Zo wordt kwaliteit geleidelijk in alle organisaties ingevoerd. Er ontstaan kwaliteitsnetwerken en er verschijnen boeken en publicaties over kwaliteitsbeleid. De kwaliteitsmedewerker is een functie, die ook in zorgorganisaties niet meer is weg te denken. 2.2.2 Het functieprofiel van de kwaliteitsmedewerker In een functieprofiel staat beschreven wat nodig is om de functie te kunnen uitoefenen en waar de waardering mee bepaald wordt. Zorginstellingen moesten voor 1 juli 2003 de beschrijving van alle functies van medewerkers binnen de organisatie vaststellen. Op die datum werd de Functie Waardering Gezondheidszorg (FWG)29 ingevoerd (De Unie Zorg en Welzijn, 2003). De inhoud van deze functiebeschrijvingen is opgesteld aan de hand van het FWG en bestaat uit: - Kern van de functie - Plaats in de organisatie - Taken/verantwoordelijkheden in hoofdlijnen en vervolgens de uitwerking ervan - Functie-eisen, vaardigheden en verantwoordelijkheden - Inconveniënten30 Bij de functiewaardering wordt de betreffende functie volgens een methodiek gewogen en naar zwaarte in groepen ondergebracht31. Op de gehanteerde procedure wordt niet ingaan, omdat dit niet van toepassing is voor deze thesis. 27

INK - Instituut Nederlandse Kwaliteit. ISO - International Organization for Standardization. 29 FWG staat voor FunctieWaardering Gezondheidszorg. Functiewaardering is het volgens een bepaalde methodiek wegen en vervolgens naar zwaarte rangschikken van functies. Het doel hiervan is een rechtvaardige loonsverdeling binnen de sector. 30 Inconventiënten, dit kan een bezwaar of ongemak van de functie zijn. 28

18

Door bestaande beschrijvingen van kwaliteitsmedewerkers bijeen te brengen kan aan de hand van de inhoud van deze functiebeschrijvingen een analyse gemaakt worden om hiermee tot een eenduidige, beschrijving van een soort gemiddeld functieprofiel te komen. Naast de gegevens, die uit de interviews naar voren komen, wordt dit profiel verder voor de thesis gebruikt. Kwaliteitsmedewerkers, die aangesloten zijn bij het landelijk netwerk kwaliteitsmedewerkers van Actiz, zijn benaderd met de vraag of ze hun functiebeschrijving naar mij toe wilden te sturen. Uit twee netwerkgroepen ontving ik zeventien beschrijvingen. Uit een netwerkgroep, waar ik zelf bij aangesloten ben en die uit negentien personen bestaat, ontving ik veertien beschrijvingen. Een collega, die aangesloten is bij een andere netwerkgroep en voor mij een oproep deed, ontving drie functiebeschrijvingen. In totaal zijn er honderdenvijf kwaliteitsmedewerkers aan gesloten, waarvan zesentachtig vrouw zijn en negentien man, bij een van de vijf kwaliteitsnetwerken van Actiz. De benamingen van deze medewerkers op deze beschrijvingen varieerden van kwaliteitsmedewerker, kwaliteitsfunctionaris, kwaliteitsadviseur, kwaliteitscoördinator, coordinator stafbureau kwaliteit, centrale kwaliteitsmedewerker, stafmedewerker, staffunctionaris kwaliteit en innovatie, beleidsmedewerker/staffunctionaris kwaliteit & innovatie, stafmedewerker bewonerszorg, beleidsmedewerker, beleidsmedewerker kwaliteit van zorg- en dienstverlening en beleidsmedewerker zorg. Wat ze gemeen hebben is dat ze allen kwaliteitsbeleid in hun portefeuille hebben. De kern van de functie, taken/verantwoordelijkheden en functie-eisen werden op alle beschrijvingen volledig ingevuld. De plaats in de organisatie werd twaalf keer omschreven of aangegeven. De inconveniënten werden veertien keer beschreven, drie instellingen vonden deze niet van toepassing. De beschrijvingen worden per item geanalyseerd. * De kern van de functie werd bij alle beschrijvingen volledig ingevuld; in vijftien van de beschrijvingen werd aangegeven dat kwaliteitsbeleid de kernfunctie is. De andere twee respondenten verwijzen in het onderdeel “taken” naar het kwaliteitsbeleid. Het kwaliteitsbeleid is daarmee de kerntaak voor alle zeventien kwaliteitsmedewerkers. * De plaats, die een kwaliteitsmedewerker heeft binnen de organisatie werd achtmaal beschreven, vier keer werd de kwaliteitsmedewerker in een organisatieschema aangegeven en ze ontbreekt in vijf beschrijvingen. Een kwaliteitsmedewerker krijgt in negen van de twaalf organisaties hiërarchisch leiding van de (locale) directie. Hiervoor worden diverse benamingen gebruikt. Driemaal valt de functie onder een manager stafbureau. Een vijftal keer wordt benoemd, dat ze zelf functioneel leiding geeft aan medewerkers in diverse projectgroepen. * De taken/verantwoordelijkheden: ontwikkelen van kwaliteitsbeleid (15x) implementeren/invoeren/ realiseren/uitvoeren (14x), bewaken/ borgen/in stand houden (10x), ondersteunen/bijdragen (9x), adviseren (7x), evalueren/toetsen (5x) en coördineren/begeleiden (4x). Als de taken in een juiste volgorde achter elkaar gezet worden is een kwaliteitsfunctionaris op het gebied van beleid bezig met het geven van gevraagd of ongevraagd advies. Ze ondersteunen het beleid of leveren er op een andere manier een bijdrage aan door middel van (mede)kwaliteitsbeleid te ontwikkelen, deze te implementeren, de implementatie te coördineren, te evalueren als deze ingevoerd is en te borgen opdat het 31

www.FWG.nl geraadpleegd op 8-11-2008.

19

ingevoerde beleid standhoudt. De taken en verantwoordelijkheden delen de kwaliteitsmedewerkers meestal met managers, die in de lijn werkzaam zijn. De nadruk ligt duidelijk op het ontwikkelen en implementeren van het beleid. Daarbij is kwaliteitsbeleid een breed begrip. Hieronder valt onder andere: het kwaliteitsjaarverslag en -plan, kwaliteits(deel)systemen, het kwaliteitshandboek en kwaliteitsdocumenten zoals: protocollen, procedures, methoden en richtlijnen, het vertalen van concernbeleid (centraal beleid) naar locatiebeleid, vernieuwingsen kwaliteitsprojecten, scholing, training aan en coaching van medewerkers, communicatie en PR, beleidsontwikkeling ten behoeve van de bewonerszorg en verrichten van onderzoek en uitvoeren van analyses. * De functie-eisen, vaardigheden en verantwoordelijkheden, die bij de functie kwaliteitsmedewerker horen zijn: algemene en specifieke kennis hebben, zelfstandigheid (zelfstandig werkzaamheden verrichten binnen de algemene of beleidskaders), sociale vaardigheden (tact, luisteren en invoelend vermogen), risico’s kennen, verantwoordelijkheid dragen en invloed hebben op het kwaliteitsbeleid van de organisatie, uitdrukkingsvaardigheid (op begrijpelijke wijze uiteenzetten van zorgvisie en beleidszaken voor in- en externe contacten), bewegingsvaardigheid (werken met een computer), oplettendheid (opvangen van signalen, die te maken hebben met het kwaliteitsbeleid, overzien van het beleid). * Inconveniënten: bij veertien beschrijvingen wordt psychische belasting aangegeven. De belasting ontstaat door de invloed van anderen op de voortgang en resultaten van projecten: - het werken met verschillende belangen; - piekbelastingen in het werk; - het verrichten van werkzaamheden onder tijdsdruk; - het dragen van verantwoordelijkheid in situaties met een aantal onzekere factoren; - de solistische functie van de kwaliteitsmedewerker; - het ondervinden van weerstanden bij de invoering van kwaliteitsbeleid. Fysieke belasting treedt op door zeer frequent beeldschermwerk; dit wordt zes keer genoemd. Samengevat ziet een eenduidig functieprofiel op basis van de input van de zeventien functiebeschrijvingen van de kwaliteitsmedewerker er als volgt uit: De kerntaak van de kwaliteitsmedewerker is, dat ze zich bezighoudt met kwaliteit. Hierbij krijgt ze hiërarchisch leiding van de (locale) directie en geeft zelf functioneel leiding aan medewerkers in diverse projectgroepen. De verantwoordelijkheden/taken zijn: gevraagd of ongevraagd advies geven, ondersteunen of op een andere manier een bijdrage leveren aan het beleid, door middel van het ontwikkelen, implementeren, evalueren en borgen van kwaliteitsbeleid, opdat het ingevoerde beleid standhoudt. Uit de zeventien omschrijvingen blijkt dat de nadruk vooral ligt op het ontwikkelen en implementeren van het kwaliteitsbeleid. Functie-eisen, vaardigheden en verantwoordelijkheden, die gesteld worden zijn: zelfstandig werkzaamheden verrichten, uitdrukkings- en bewegingsvaardig zijn, algemene en specifieke kennis genieten, verantwoordelijkheid dragen, invloed hebben, risico’s kennen, oplettend zijn en sociale vaardigheden bezitten. De Inconveniënten kunnen een psychische belasting vormen door tegenstrijdige belangen, piekbelastingen, werken onder tijdsdruk, verantwoordelijkheid in situaties met onzekere factoren, de solistische functie en weerstanden tegen kwaliteitsbeleid. Fysieke belasting kan optreden vanwege het veelvuldig werken met computers.

20

Door de zeventien beschrijvingen te bundelen en te analyseren heb ik geprobeerd tot een omschrijving van een soort gemiddeld functieprofiel van de kwaliteitsmedewerker te komen. Een kader, waarmee getoetst kan worden of medewerkers alles in huis hebben om hun functie goed uit te voeren. Noordhoek maakt in zijn essay gebruikt een heel ander taalspel. Hij beschrijft vier soorten kwaliteitsmedewerkers waarvoor hij de volgende personificaties gebruikt: de kwalinisten, kwalidoenders, kwalisofen en kwalitieken. De doelstelling van de kwalinisten is ondernemen; ze willen ondernemen met kwaliteit en zijn ongeschikt voor routinematig werk. Daadkracht is hun sterke kant, ze zijn dapper, hebben durf en lef. De kwalidoenders zijn harde werkers, zijn trouw en hebben veel geduld. Het zijn informatie managers, ze leiden informatiestromen in goede banen, maar dat kan een IT-manager ook. Of ze zijn vooral procesgericht bezig door het reduceren van informatie tot behapbare delen en ze gaan overmaat tegen. Daarentegen hebben kwalisofen meer de neiging om alles onder te brengen in kwaliteitssystemen, waarbij ze gebrek aan daadkracht hebben. Ze hebben een teveel aan woorden en analyses en te weinig contact met de werkelijkheid en te weinig daden. Toch moeten de vernieuwingen van hen komen, omdat zij betekenis aan informatie geven. Tot slot de kwalitieken; dit zijn echte machtsdenkers, die het doel en de middelen verwarren en zich niet laten inspireren door kwaliteit (Noordhoek, 2006, 32-35). Een goede kwaliteitsmedewerker zou over de daadkracht van de kwalinisten, het denkvermogen van de kwalisofen moeten beschikken en daarbij de informatie reduceren tot behapbare delen. Kwaliteitszorg is blijkbaar een kunst, geen kunde (Noordhoek, 2006, 35), die slechts aan enkelen gegeven is. 2.2.3 Functie-eisen getoetst aan de karakteristieken van competenties In de jaren tachtig en begin jaren negentig van de vorige eeuw zijn er veel definities van het begrip competentie gegeven. Hier is gekozen voor de definitie van Spencer en Spencer (Poels, 2005, 107) omdat het naast kennis en vaardigheden gaat om: persoonlijke eigenschappen, motieven en het zelf-concept32. Hun definitie luidt: “Een competentie is een onderliggende eigenschap van een individu, die op causale wijze samenhangt met effectieve en/of superieure prestaties in een functie of situatie, die aan de hand van een criterium worden nagegaan.” vijf karakteristieken van een competentiemodel door Spencer en Spencer kennis vaardigheden persoonlijke kenmerken zelf-concept: het zelfbeeld, de attitude en waarden van een persoon motieven

functie-eisen uit het FWG functieprofiel· kennis sociale vaardigheden, uitdrukkingsvaardigheid en bewegingsvaardigheid zelfstandigheid en oplettendheid

risico’s, verantwoordelijkheid en invloed

Competenties van Spencer en Spencer en functie-eisen aan kwaliteitsmedewerkers

Spencer en Spencer maken in hun competentiemodel onderscheid in vijf karakteristieken van een persoon, die in relatie staan tot de werksituatie en samen 32

Het zelf-concept bestaat uit het zelfbeeld, de attitude ofwel houding en waarden van een persoon; bijvoorbeeld zelfvertrouwen en het vertrouwen dat een persoon effectief kan handelen in vele situaties, maken deel uit van het zelf-concept .

21

een competentie vormen (Poels, 2005, 210-216). Om na te gaan of het functieprofiel, van de kwaliteitsmedewerker voldoet, worden de functie-eisen uit het profiel getoetst aan de vijf karakteristieken van een persoon, die nodig zijn om kwalitatieve prestaties te leveren in een werksituatie. In bovenstaande vergelijking mist het functieprofiel van een kwaliteitsmedewerker een deel van de competentie, namelijk de karakteristiek van het zelf-concept. Kunnen competenties behulpzaam zijn bij de functiebeschrijvingen en -waardering? En is ze dan behulpzaam bij de functiebeschrijvingen, die omschreven is als succesvolle functie uitoefening of als wat nodig is om de functie te kunnen uitoefenen, zoals in de Functie Waardering Gezondheidszorg? Men zal moeten kijken hoe een combinatie van functiebeschrijvingen en -waardering het meest zinvol is. In de praktijk blijkt dat steeds vaker competentie elementen terug te vinden zijn in de functiebeschrijvingen, waar de waardering mee bepaald wordt (Poels, 2005, 221). “Het management van een organisatie moet zich afvragen of de huidige kernkwaliteiten de juiste zijn om de kerncompetenties te verkrijgen die in de voorzienbare toekomst nodig zijn”. (Maas, 2004, 23). Volgens Maas is de nieuwe rol van de kwaliteitsmedewerker er een van bruggenbouwer, als brug tussen netwerken, omdat hij meerdere gezichtsvelden overziet. Alleen investeren in organisatiestructuren leidt tot verstarring. Ethische vragen zullen een steeds belangrijkere rol gaan spelen. Daarom fungeert de kwaliteitsmedewerker van de toekomst als “stem van het geweten” (Maas, 2004, 20-25).

22

3 Kwalitatief goede ouderenzorg; een beschrijving van de zorgethische benadering en de achterliggende mens- en zorgvisie Goede ouderenzorg is meer dan het kunnen beantwoorden van de vraag, wat, hoe en waarom je als zorgverlener iets doet. Het gaat om de concrete mens, de waardigheid van de persoon en niet alleen om ondraaglijke en onaangename gevoelens weg te nemen. Waardigheid staat centraal en zorgverlening is de bevestiging van en respect voor de waardigheid van de oudere persoon. “Het respecteren van en de aandacht voor deze waardigheid van de mens is de toetssteen van menswaardige ouderenzorg.” (Gastmans en Vanlaere, 2006, 29). In de eerste paragraaf wordt uitleg gegeven over ouderenzorg. Hierna wordt de achterliggende mens- en zorgvisie verklaard (3.1.2 en 3.1.3). Het kader daarbij wordt gevormd door de relationele mens- en zorgvisie van Gastmans en Vanlaere (2006, 16). Een zorgvisie, waarin de menswaardigheid van zowel de zorgontvanger als van de zorgverlener centraal staat. In de tweede paragraaf volgt een beschrijving over het ontstaan van zorgethiek en de zorgethische benadering waarin de presentie theorie is opgenomen. De zorgethische benadering heeft betrekking op verantwoord zorg verlenen, waarbij de zorgverlener aandacht en respect voor waardigheid heeft. 3.1 Ouderenzorg Na de Tweede Wereldoorlog worden ouderenzorg en armenzorg, die tot dan toe samen bij kloosters of andere liefdadigheidsinstellingen werden ondergebracht, gescheiden en komen er bejaardenhuizen. Zorg was tot dan toe iets voor de familie, kerk of liefdadigheidsinstellingen. Aandacht voor Geriatrie33 kort na de tweede wereldoorlog ontstaan in Engeland, waar het tot ontwikkeling werd gebracht door de Londense arts Marjorie Warren. Ze ontwikkelde het concept voor oudere mensen met aandacht voor; diagnose, behandeling, zorg en ondersteuning. Ouderen hadden, voor ze overleden, meer nodig dan alleen gevoed te worden·. Mensen worden ook steeds ouder. In 1950 worden mannen gemiddeld nog 59,3 jaar oud en vrouwen 63,2, in 2002 is de gemiddelde leeftijd toegenomen tot respectievelijk 72,3 en 78,4 jaar34. Aandacht voor de ouderdom neemt toe naarmate meer mensen een hogere leeftijd bereiken. In de Nederlandse context is aandacht voor ouderdom en ouderdomsverschijnselen in de samenleving iets van de afgelopen dertig jaar. Vanaf begin jaren ’80 van de vorige eeuw, is het overheidsbeleid erop gericht ouderen zolang mogelijk zelfstandig te laten wonen. Daarmee begint aandacht voor ouderen binnen de zorgsector te groeien. Ouderen leven steeds langer, doch ook de jaren die niet als gezond ervaren worden nemen toe35. Met name de ervaren kwaliteit van het lichamelijke dagelijkse functioneren neemt af36. Door veranderingen in het beleid, ontstaat er een grote kloof tussen ideaal en praktijk. Aan de ene kant moet de ouder wordende mens zelfstandig kunnen blijven wonen en om dat te realiseren hebben een aantal ouderen, bij wie de gezondheid afneemt, thuis ondersteuning nodig. Aan de andere kant wordt werken in de zorg, met name de basiszorg aan ouderen, in onze cultuur laag gewaardeerd. Basiszorg wordt gezien als iets wat iedereen kan. De zorgpraktijk laag waarderen strookt niet met het ideaal van ouderen zo lang mogelijk 33

Geriatrie is een tak van de geneeskunde die zich richt op de gezondheidszorg van de oudere. http://www.svb.nl/Images/65%20plussers%20va%201830_tcm47-90602.pdf geraadpleegd op 9-1-2009. 35 http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/516BE7D7-B35E-4CFA-BF66-9B48ADF6995F/0/2008c156pub.pdf geraadpleegd op 26-12-2008. 36 http://www.scp.nl/publicaties/boeken/9789037703214/De_sociale_staat_van_Nederland_2007.pdf geraadpleegd op 27-12-2008. 34

23

zelfstandig laten wonen. Daarvoor dient er een andere kijk op zorgverlening te komen. In deze thesis wordt ouderenzorg afgebakend tot institutionele ouderenzorg. De verhuizing van thuis naar een verzorgings- of een verpleeghuis ervaren ouderen meestal als een noodzaak, een “gedwongen keuze” (Gastmans en Vanlaere, 2006, 14 en 22). De reden voor opname in een verpleeg- of verzorgingshuis zijn niet de ouderen zelf, maar het initiatief gaat uit van degenen die de oudere ondersteunen opdat deze zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen. Als de mantelzorger, die de oudere ondersteunt, zelf weinig ondersteuning ontvangt om het werk als mantelzorger vol te kunnen houden volgt er sneller een opname (Milisen, 2002, 297315). Daarnaast speelt de houding van de mantelzorger ten aan zien van opname in verpleeg- of verzorgingshuis en de kwaliteit van de zorgrelatie tussen de mantelzorg en de oudere een belangrijke rol. Van grote invloed is de mate van sociale steun, die deze mantelzorger ontvangt om de zorg vol te houden. Gastmans en Vanlaere (2006, 31) noemen de zorg om de oudere heen “Cirkels van zorg”. Niet alleen professionals vormen die cirkels, maar alle mensen, die de oudere ondersteunen. De auteurs beogen een wisselwerking te laten ontstaan tussen deze cirkels en doelen daarmee op de verantwoordelijkheid van allen, die bij de zorg voor de oudere betrokken zijn. Vanuit de verschillende gezichtspunten komt men tot menswaardige beslissingen. Kijkend naar de visie op ouderenzorg, dan is deze verbonden aan het mensbeeld en zorgbeeld dat mensen van ouderen hebben; dit bepaalt de visie. Om tot een zorgethische benadering te komen wordt ingegaan op de relationele zorg- en mensvisie binnen de ouderenzorg. De mens- en zorgvisie van Gastmans en Vanlaere vormen hierbij het kader. 3.1.2 Mensvisie in de ouderenzorg Basis voor dit hoofdstuk is de relationele mensvisie van Gastmans en Vanlaere (2006). Zij richten zich hierbij op ouderenzorg. In de relationele mensvisie heeft zorg een belangrijke plek, die ingebed is in onze cultuur. Zorg is een manier waarmee we zin kunnen geven aan ons bestaan, dat kunnen we laten zien als we de ander zorg geven. Door een relationele mensvisie willen zij komen tot “een positieve invulling van ouderenzorg waarin de menswaardigheid van zowel hulpverlener als oudere centraal staat” (Gastmans en Vanlaere, 2006, 32). Door de verantwoordelijkheid voor een ander te nemen, nemen we tevens verantwoordelijkheid voor ons eigen leven. Zorg is een manier om zin te geven aan het bestaan en niet louter het vervullen van behoeften. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat mensen kunnen genieten van een met zorg klaar gemaakte maaltijd waarbij tegelijkertijd aan hun behoefte van voedsel voldaan wordt. Mensen kunnen zich op waarden richten die ze met behoeften verbinden, omdat mensen niet louter instinctief naar voedsel gedreven worden (Gastmans en Vanlaere, 2006, 16-21). Binnen de zorgethiek wordt het begrip zorg gezien als een fundamenteel ethisch concept (Widdershoven, 2000, 133). Mensen zijn verbonden met elkaar. Vanaf het moment dat ze ter wereld komen ontvangen ze zorg en later zullen zij zorg bieden aan anderen die dat nodig hebben. Deze wederkerigheid van geven en ontvangen van zorg gebeurt door het appèl, dat uitgaat van de ander. Het is zorg die trouw gegeven wordt, zorg die een mens nodig heeft om bij de menselijke gemeenschap te horen. Zorgen bevestigt ons mens-zijn, geeft zin, omdat ze wederkerig is. (Gastmans en Vanlaere, 2006, 17-21). In deze relationele mensvisie, staat de wederkerige relatie centraal. Zorgverleners kunnen ruimte maken voor een medemenselijke

24

omgang met kwetsbaarheid en ongelijkheid. Bij een relatie gaat het om “een praktijk waarbij de zorgverlener zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt en zo leert zien wat er bij de ander op het spel staat: - van verlangens tot angst - en in aansluiting daarbij gaat begrijpen wat er in de betreffende situatie gedaan zou kunnen worden en wie hij of zij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan.” (Baart, 2005, 40). Wat zorgontvangers en zorgverleners echt bij elkaar brengt, is als persoon aanwezig zijn en aanwezig blijven als het lijden niet meer weg te nemen is. Van Heijst noemt het menslievende zorg. Menslievende professionaliteit, die menslievende zorg mogelijk maakt, bestaat uit: belangstelling en plezier in mensen én mededogen, zodat er iets wederkerigs in het proces kan ontstaan, omdát het een mens is. (van Heijst, 2007, 391-392). De relationele mensvisie wordt door Gastmans en Vanlaere (2006), van Heijst (2007 en 2008) en Baart (2005 en 2006) onderschreven. De laatste auteur beziet de mensvisie vanuit de theorie van de presentie, een benadering met zorgethische dimensies. “Karakteristiek voor deze benadering is: er zijn voor de ander, alles draait om de goede en nabije relatie, om zorg, om de waardigheid van de ander, om de basale act van erkennen, zodat de ander voluit in tel is, om wederzijdsheid, om alledaagse werkvormen, om verhalen, om nauwgezette afstemming op de leefwereld, om de wil de ander uit te graven, het beste van zijn of haar mogelijkheden waar te laten worden en niemand ooit af te schrijven, om een soort voorzichtige traagheid en een zogeheten “latende modus” van werken die ruimte geeft aan wat zich niet maken of afdwingen laat.” (Baart, 2007,15) 3.1.3 Zorgvisie in de ouderenzorg Zorg is gebaseerd op een wederzijdse betrokkenheid en erkenning, het geen zonder de inbreng van de ander niet lukt (Cusveller, 2004, Baart, 2005 en 2006, Gastmans en Vanlaere, 2006 en van Heijst, 2007 en 2008). Gastmans en Vanlaere zich richten vanuit de relationele mensvisie op de zorgvisie, het ondersteunen van ouderen opdat ouderen hun identiteit en gevoel van eigenwaarde behouden. De kern van het menselijk bestaan, de identiteit, kan worden aangetast als zelfzorg vermindert en deze door anderen overgenomen wordt. De oudere raakt als het ware de controle over het eigen lichaam en mogelijk de vrije invulling van zijn bestaan kwijt, als ze niets terug kan geven. Wederkerige zorgen heeft een mens nodig om bij de menselijke gemeenschap te horen, ze bevestigt ons mens-zijn en geeft daarom zin. Menselijke waardigheid gaat verloren als ouderen leven in een gemeenschap waarin ze zelf niet meer kunnen zorgen, geen waardevolle rol vervullen. Ze raken afgestompt, trekken zich terug in zichzelf en het contact met de gemeenschap raakt zoek (Gastmans en Vanlaere, 2006, 22-25). Als de wisselwerking van erkenning tussen zorgontvanger en zorgverlener ophoudt, ontstaat er ontwaarding van de mens en verlies van zin. Een bedrijfsmatige aanpak werkt dit in de hand (van Heijst, 2008, 11-12). Ouderdom is een niveau van het leven waarin zich lichamelijke veranderingen afspelen, dat maakt mensen kwetsbaar (Izaks, 2003, 69-73). Ouderdom en de verschijnselen, die daarbij horen moeten gezien worden als iets dat normaal is en niet als een ziekte. Bij ziekte denkt men aan beter worden, waarbij de zorgontvanger meewerkt om de ziekte onder controle te krijgen. Omdat ouderdom geen ziekte is die te herstellen is, kan de oudere niet op eenzelfde manier verantwoordelijk zijn voor herstel. (van der Kruk, 2003, blz 33-37). Het doel van ouderenzorg bestaat daarom niet uit het herstellen maar uit het ondersteunen van deze ouderen opdat ze zichzelf als persoon kunnen terug vinden ondanks de ouderdomsgebreken (Gastmans en

25

Vanlaere, 2006, 26). Zorgverleners hebben de verantwoordelijkheid de identiteit van de oudere te erkennen door hen te ondersteunen en te bevestigen. Daarvoor dienen zorgverleners gevoelig te zijn voor de individuele verschillen van elk mens. Voor de ander openstaan en betrokken zijn is hierbij van doorslaggevend belang. De doelstelling van zorg is: “zorg die uitdrukking geeft aan haar wezenlijke menselijke karakter”. Hiermee blijft de ontvanger van zorg verbonden met de menselijke gemeenschap, mag men er als uniek wezen zijn (Cusveller, 2004, 117-118). Het gaat om de aandacht voor de oudere mens, dat die er mag zijn, de moeite waard is zoals hij is. Baart schreef er een boek over met dezelfde titel en begint de proloog met “aandacht biedt de kiem van een relatie en daaruit zal een mens opstaan.” (Baart, 2005, 7). Aandacht voor zorgontvangers, die psychisch gedecompenseerd zijn, bij wie het vermogen om het leven zelf zin te geven ontbreekt. Hen niet alleen laten, maar insluiten in de gemeenschap, ook als iemand dement is of in coma ligt. Soms gebeurt dit door alleen maar aanwezig te zijn en aandacht voor hen te hebben. Manschot zegt, dat de kern van goede zorg ligt in de aandacht voor de kwetsbaarheid van de ander (Manschot 2002, 19-24). Naast verantwoordelijkheid en aandacht is betrokkenheid nodig voor evenwichtige hulpverlening (Gastmans en Vanlaere, 2006, 21). Betrokkenheid, onderling contact en wisselwerking gelden ook voor professionele zorgverlening. Wederkerigheid geeft erkenning. Betrokkenheid is de kern van inzet van de zorgverlener. In de vorige paragraaf, de mensvisie, werd betrokkenheid belicht vanuit de wederkerige relatie. Belevingsgerichte zorg gaat om aandacht schenken aan wat dan belangrijk blijkt, het veronderstelt zorgzame aanwezigheid bij de zorgontvanger, zorg gezien vanuit het oogpunt van de zorgontvangers. Betrokkenheid om de ouderen te kennen en te begrijpen en de betekenis van de gezondheidsproblemen en de verblijfplaats in te schatten, is belangrijk. Zorgverleners zien zorgontvangers soms als een verzameling van problemen. Belevingsgerichte zorg probeert dat tegen te gaan en de ziekte naar de achtergrond te verplaatsen, zodat er ruimte is voor wat de oudere zinvol en betekenisvol vindt. Om het leven boven de ziekte uit te tillen is het nodig dat aan de betekenis van ziek–zijn en de wijze, waarop de zorgontvanger de zorg ervaart, volle aandacht gegeven wordt (Grijpdonck, 2003, 41-48). Aandacht voor de problemen, die het de oudere moeilijk maakt het leven te leiden, dat hij wil leiden. In een zorgethisch benadering wordt gekeken naar zorgverlening als morele praktijk. Hierbij gaat het appèl uit van de ander die vraagt om ondersteuning, om lid te zijn van het menselijke netwerk van geven en ontvangen. Zorgverlening die op deze morele wijze gegeven wordt, maakt dat verpleegkundige zorg existentiële betekenis - zin - heeft (Cusveller, 2004, 226). Cusveller definieert “zin” als een eigenschap van onze verhouding tot de werkelijkheid en zinervaring als een eigenschap van onze ervaring van die verhouding. Zorgverlening is een verhouding tot de werkelijkheid en kan tot zinervaring leiden. “De zinervaring in de verpleegkundige zorgverlening is een uiting van betrokkenheid op algemeen menselijke gegevenheden van de zorgontvanger” (Cusveller, 2004, 9-10). De uitgangspunten van belevingsgerichte zorg en een zorgethische benadering zijn verschillend. Belevingsgerichte zorg gaat uit van wat belangrijk blijkt, terwijl bij een zorgethische benadering wordt uitgegaan van het appèl van de ander. Uit een onderzoek van de Inspectie (IGZ, 2006) bleek dat hedendaagse zorgverlening zich bevindt in een positie van tekortschieten aan medemenselijke warmte als betrokkenheid en een menselijke maat, die past. In plaats daarvan is ze vaak zakelijk en niet afgestemd op de persoonlijke behoeften. Bijna 600 van de 640 instellingen voor verpleeghuiszorg, die door de inspectie onderzocht waren, moesten

26

een plan van aanpak opstellen om tot verbetering van zorg te komen. Dit onderzoek vond plaats door de Inspectie, die haar toezicht geïntensiveerd had naar aanleiding van aanhoudende signalen over wantoestanden in verpleeghuizen. Er is onbehagen onder zowel zorgontvangers als zorgverleners. De verzakelijking zet steeds verder door, waarbij een bedrijfsmatige aanpak met een bijpassende ideologie wordt nagestreefd. Voor goede zorg, zorgen als een medemenselijke betrekking, is een andere kijk op zorg nodig. Van Heijst vraagt zich af of er een ethische plicht is voor professionals in de zorg om zorgontvangers menselijker te bejegenen dan nu vaak gebeurt. Ze richt zich hierbij op het primaire zorgproces. Er heerst een illusie van maakbaarheid, beheersbaarheid en verbeterbaarheid als een zorgsysteem de aandacht verschuift van het product naar het beheersen van de tijd en zich richt op productiviteit. Behoeftigheid is daarbij taboe (van Heijst, 2007, 19-26). Zorgen is een betrekking tussen een zorgontvanger en zorgverlener, waarin medemenselijkheid, nabijheid en medische verantwoordelijkheid van belang zijn. Zorg is een wederkerige relatie, die aandachtig en betrokken gebeurt en die uitdrukking geeft aan waardigheid. Zorgverlenen is een zorgzame interventie, waarin de menselijkheid en de medische verantwoordelijkheid van belang zijn (van Heijst, 2007, 121-162). Het is een medemenselijke relatie, een proces van zorg geven en zorg ontvangen. Dit handelen is niet voorspelbaar, het is uniek. Als men het onvoorspelbare wil beheersen, kan zorg inhumaan worden. Verantwoordelijkheid dragen is zelf gewetensvol afwegingen maken. Een verhouding tot nabijheid, die er in de zorgverlening toe doet is er een van verantwoordelijkheid. Relevant is de verantwoordelijkheid die een zorgverlener tijdens het uitoefenen van zijn werk draagt. De morele dimensie van zorgverantwoordelijkheid, kritisch zijn op grond van het innerlijk gevoel van goed en kwaad ten aanzien van de zorg die men verleent, is ondergesneeuwd. Degenen, die verantwoordelijkheid nemen krijgen gemakkelijk kritiek. Bemoeienis van de overheid met de zorg speelt hierin een belangrijke rol (van Heijst, 2007, 263-314). Het kwaliteitsbeleid binnen de zorgverlening staat bol van protocollen en richtlijnen, die vaak op veiligheid; gericht zijn. Nadenken over de vraag of het te volgen protocol wel bij de betreffende zorgontvanger past, wordt niet gestimuleerd. Protocollen volgen is veilig daarmee voldoe je aan de kwaliteitseisen. Op deze manier wordt verantwoordelijkheid toegedekt. Zorg is een manier om zin te geven aan ons bestaan, ook binnen de ouderenzorg. Het verlangen naar zorgzaamheid is een fundamenteel kenmerk van het menselijk bestaan van de geboorte tot de dood. Ze is de kern van zorg voor het dagelijkse leven. In deze thesis ga ik uit van de visie dat goede ouderenzorg bestaat uit: zorg die zich in de kern van het bestaan, met respect voor de menselijke waardigheid, afspeelt. Zorg, die het gevoel van eigenheid en zelfrespect van de oudere ondersteunt en waarbij ook de eigenwaarde en het eigen karakter van de zorgverlener niet vergeten wordt. Een wederkerige relatie staat centraal. (Gastmans en Vanlaere, 2006, 16). 3.2 Zorgethiek Vanuit de mens- en zorgvisie komen we bij de basis van zorgethiek, namelijk de interpersoonlijke betrokkenheid en zorg met een verantwoordelijkheid voor het gezamenlijke leven (Widdershoven, 2000, 160). In wat volgt beschrijf ik eerst het ontstaan van zorgethiek als reactie op de principebenadering, gevolgd door een uiteenzetting over de zorgethische benadering vanuit de vier niveaus van het zorgverleningproces van Tronto. Tot slot zal ik ingaan op de zorgethische benadering van Gastmans en Vanlaere, van Heijst en Baart.

27

3.2.1 Korte historische beschrijving van het ontstaan van zorgethiek Lange tijd waren het medische beroep en religie met elkaar verbonden. Hippocrates (460 – 377) bracht daar verandering in door de medische beroepsuitoefening los te koppelen van filosofie en religie. Medische ethiek werd opgevat als beroepsethiek. Dit leidde tot een ideaalbeeld van hoe een arts zich behoorde te gedragen. Gedrag werd aangeleerd en leidde tot de beroepscode. Via professionele maatstaven werd dit aangeleerde gedrag gehandhaafd naar de buitenwereld. Hierbij lag de nadruk op de collegiale verhoudingen, niet op de patiënt- artsverhouding (ten Have e.a., 2003, 5-31). Na de Tweede Wereldoorlog ontstond er twijfel over de uitgangspunten van de Hippocratische traditie in de medische ethiek. Van den Berg schrijft eind jaren ’60 het boekje Medische macht en medische ethiek (1969) en roept daarmee op tot een nieuwe medische ethiek, zodat zorgontvangers mee kunnen beslissen. Hierna komt de nadruk te liggen op autonomie als belangrijke waarde. Hieruit ontwikkelt zich een nieuwe benadering, de principebenadering, waarin vier principes naar voren treden: weldoen, niet schaden, respect voor autonomie en rechtvaardigheid (Widdershoven, 2000, 23). Beauchamp en Childress werken deze vier principes uit in een diepgaande analyse. Autonomie is niet eenduidig en krijgt betekenis door de uitleg van de theorie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het principe van respect voor autonomie en het principe van autonomie. Bij het principe van respect voor autonomie wordt aandacht besteed aan het respectvol omgaan met anderen en het mogelijk maken van autonome besluitvorming. Bij het principe van autonomie ligt de nadruk op het feit dat mensen zelf moeten kunnen beslissen over hun leven. Een discussie over autonomie wordt vaak beperkt tot een discussie over onafhankelijkheid van anderen. Het belang van een intieme en afhankelijke relatie wordt ontkend. Bij respect voor autonomie wordt erkend dat iemand beslissingen neemt op grond van eigen geloof en waarden. Naast een respectvolle houding houdt respect een respectvolle actie in. Beauchamp en Childress schrijven, dat respect voor autonomie vaak verkeerd wordt uitgelegd. Autonomie wordt overbelast door slechts de beslissingsvrijheid te bediscussiëren of wordt versimpeld door onbeperkt respecteren van anderen, zolang ze niemand kwaad doen (Beauchamp en Childress, 1994, 120-132). Het respect voor autonomie heeft zo’n grote plaats ingenomen dat, als de zorgontvanger hierbij niet goed wordt ondersteund, er een machtsstrijd kan ontstaan tussen zorgontvanger en zorgverlener. Het dilemma ligt hier tussen respect voor autonomie en weldoen. De principebenadering is erg rationeel, individueel en principieel, waardoor verantwoordelijkheid en interpersoonlijke betrokkenheid teniet gedaan worden (Widdershoven, 2000, 28-32). Als reactie op de principebenadering ontstaan alternatieve benaderingen, zoals de fenomenologie, narratieve benadering, de hermeneutiek, de discoursethiek en de zorgethische benadering. De zorgethische benadering wordt in de volgende paragraaf verder uitgediept. 3.2.2 Zorgethische benadering Zorgethiek houdt zich bezig met relationele en emotionele betrokkenheid, hierbij gaat het om verantwoordelijkheid, aandacht en wederkerigheid. De zorgethische benadering richt zich op kwesties die in termen van rechten en regels niet goed te benaderen en te beantwoorden zijn (Widdershoven, 2000, 10-15). De zorgethische benadering geeft aandacht aan relationele aspecten. Morele vragen, die daarbij gesteld worden, hebben betrekking op hoe men verantwoorde zorg kan verlenen.

28

3.2.2.1 Tronto’s theorie over zorg Zorgverlening is een proces waarbij verscheidene betrokkenen op verschillende niveaus een rol spelen. Een proces waarin ook gezocht word naar gezamenlijke ondersteuning. Tronto definieert zorg als: “a species activity that includes everything that we do to maintain, continue, and repair our “world” so that we can live in it as well as possible” (Tronto, 1993, 103). Zorg wordt hier omschreven als een handeling, maar het gaat er tevens om dat die handeling vanuit een bepaalde houding of motivatie wordt gedaan. Tronto structureert het zorgproces in vier niveaus die in de praktijk vaak door elkaar lopen (Tronto, 1993, 105-108). Aan de vier zorgniveaus worden de vier morele componenten, de deugden, van de zorgverlener gekoppeld (Tronto, 1993, 127-136). Het eerste niveau is zich zorgen maken (caring about), met daaraan gekoppeld de deugd van aandacht (attentiveness). Niveau twee betreft zorg op zich nemen (taking care of) met de deugd verantwoordelijkheid (responsebility). Zorgverlenen (caregiving) is het derde niveau, competentie (competence) is de bijpassende deugd. Tot slot, het vierde niveau zorg ontvangen (care-receiving) met daarbij de morele component, responsiviteit (responsiveness) (Tronto, 1993, 105-108 en 127-136). Bij het eerste niveau gaat het om de behoefte aan zorg van een ander te zien en er zorg om hebben. Wanneer gevoeligheid voor de noden van een ander ontbreekt wordt de vraag om zorg niet herkend en waargenomen. De deugd die nodig is om de behoeftigheid van de ander te kunnen zien, is aandachtige betrokkenheid (Tronto, 1993, 106 en 127-131). Op het tweede niveau is sprake van een initiatief om de zorgbehoefte te beantwoorden. Er wordt een antwoord op de zorgvraag gegeven, daarmee wordt de zorgvraag uit het eerste niveau onderkend. Wanneer er niet voor de noden van een ander gezorgd wordt, wordt het bestaan niet of minder leefbaar. De deugd, die nodig is om te zorgen, is het aanvaarden van de eigen verantwoordelijkheid om een oplossing mogelijk te maken ten aanzien van degene die zorg behoeft (Tronto, 1993, 106-107 en 131-133). Het derde niveau betreft de daadwerkelijke uitvoering, het praktisch handelen van de zorgverlener. Het betreft de concrete zorgverlening. Zorgverlenen op een deskundige manier en om het leven van een ander in stand te houden of te herstellen. De deugd hierbij is competentie; vakbekwaam om de juiste zorg te verlenen. Zonder specifieke deskundigheid kan men geen zorg bieden (Tronto, 1993, 107 en 133-134). Het vierde niveau betreft het ontvangen van zorg. De deugd hier is responsiviteit, ontvankelijk zijn voor zorg. Hoe reageert de zorgontvanger op de ontvangen zorg en hoe ga je als zorgverlener om met de afhankelijkheid en hulpbehoevendheid? Het gaat hier om wederzijdse ontvankelijkheid (Tronto, 1993, 107-108 en 134-136). Waar het bij het zorgproces, beschreven door Tronto, omgaat heb ik in één zin samengevat: het gaat er om dat de vraag van de ander wordt onderkend en beantwoord, waarbij men zich laat aanspreken door de vraag waar het om gaat en waarin het besef doordringt dat zorg een gezamenlijke activiteit is. 3.2.2.2 Beweging tegen de verzakelijking Een mens heeft meer dan zorg alleen nodig, hij of zij ontleent ook zin aan het bestaan. Het relationele aspect speelt hierin een belangrijke rol. Gastmans en Vanlaere (2006, 19-21) gaan uit van een relationele mens- en zorgvisie en stellen daarin zowel de menswaardigheid van de zorgontvanger als de zorgverlener centraal, opdat men tot een positieve invulling van de ouderenzorg kan komen.

29

Goede ouderenzorg vertrekt vanuit een zorgethisch perspectief, wat niet betekent dat ethisch verantwoorde zorg vanzelfsprekend is (Gastmans en Vanlaere, 2006, 11). Het huidige beleid is gebaseerd op marktwerking. Organisaties dienen efficiënt, effectief en flexibel te werken. Echter, deze verzakelijking stuit steeds meer mensen tegen de borst, zodat er een tegenbeweging ontstaat. Annelies van Heijst ageert tegen het huidige zorgsysteem, ze vindt dat de zorgtaal en zorgvisie veranderd moeten worden en pleit voor het stichten van een nieuwe ethische consensus en een zorgvisie die gevoelig maakt (Van Heijst, 2007, 9-10 en 28-29). Ze stelt ook, dat economische rationaliteit niet heersend mag worden. Zorg dient bepaalde waarden hoog te houden (van Heijst, 2007, 13). “Goede zorg is meer dan zorgen dat iemand overeind blijft” (van Heijst, 2008, 9), het gaat om erkenning, zowel voor de zorgontvanger als voor de zorgverlener. Ontbreekt deze erkenning dan zal dat leiden tot mensontwaarding en verlies van zingeving. Zorg begint bij de ethische beginselen van medemenselijkheid en menswaardigheid, de basiswaarden van menslievende professionaliteit (van Heijst, 2007, 13-14). Een andere tegenbeweging is de theorie van de presentie van Baart. Binnen deze theorie heeft hij een hulpvraag geconstrueerd, die kernachtig weergeeft wat sociaal overbodige mensen eigenlijk vragen. Je kunt de theorie van de presentie van Baart, die focust op sociale overbodigheid, doordenken naar zorgontvangers in een verzorgingshuis. In plaats van de sociale overbodige buurtbewoner zou men een zorgontvanger uit het verzorgingshuis kunnen nemen. Veel ouderen ervaren een opname in een verzorgings- of verpleeghuis vaak als een “gedwongen keuze”, als ze een beroep op deze voorziening doen, dit kan hun waardigheid en vrijheid aantasten (Gastmans en Vanlaere, 2006, 14 en 22). De vraag van deze ouderen in zorg luidt als volgt: “Telt het – voor jou – dat dit – hier – bij mij – almaar weer – zo gaat – pijn doet – en stoppen moet.” (Baart, 2006, 651). In deze vraag zitten alle aspecten van de presentietheorie. De kracht, die hiervan uit gaat is het morele appèl dat gedaan wordt op de zorgverlener om de ander in zijn lijden serieus te nemen en niet in de steek te laten. Het zit hem in de aanvaarding van de behoeftigheid, die ieder mens in zich heeft. Behoeftigheid mag bestaan, zonder dat men de waardigheid verliest. Daarnaast houdt de zorgverlener, die presentie-beoefenaar is, voeling met de eigen behoeftigheid (Baart, 2006, 236-240). 3.2.2.3 Zorgethiek in de alledaagse praktijk Wat betekent deze zorgethische theorie concreet, doorgedacht naar twee domeinen, hygiënische zorg en maaltijdzorg, in de alledaagse praktijk? Door een zorgethische benadering van hygiënische zorg en maaltijdzorg kan de levenskwaliteit van ouderen verbeteren, (Gastmans en Vanlaere, 2006; van Heijst, 2008, 14-17; Izaks, 2003, 6973; Gastmans, 2002, 401-425). Hygiënische zorg, dat wat de persoon normaal zelf in een privé-context uitvoert, heeft belangrijke ethische waarden zoals: autonomie, lichamelijke integriteit en privacy, maar ook lichamelijk welzijn en het relationele karakter. Het is meer dan alleen een technische vaardigheid; het gaat om een voortdurende betrokkenheid bij de ander. Hygiënische zorg is voorbehouden aan zorgverleners. Het is daarom van belang dat ze het zorgethisch perspectief kunnen expliceren, verhelderen en op alle niveaus ter sprake kunnen brengen. Voor de oudere staat de betekenis van hygiënische zorg, in verband met autonomie en afhankelijkheid, schaamte, minderwaardigheid, identiteitsverlies, angst en agressie. Voor de zorgverlener betekent hygiënische zorg, een dagelijkse structuur die haar houvast biedt. Voor de zorginstelling biedt hygiënische zorg kaders, waarmee ze betekenis kunnen geven aan ethische oriëntaties voor hygiënische zorg aan

30

ouderen. Hiermee kan de menswaardigheid dichterbij gebracht worden (Milisen, 2002, 401-425). Zoals goede hygiënische zorg kan bijdragen aan het algemene welzijn van de ouderen, draagt goede maaltijdzorg daar ook aan bij. Eten vanuit een lichamelijke behoeftebevrediging, het stillen van honger, krijgt een andere, diepere betekenis vanuit de relationele mens- en zorgvisie (3.1.2 en 3.1.3). Daarin speelt de sociale zin en de betekenis, die mensen geven aan het eten, een rol. Wat een oudere zorgontvanger nodig heeft ligt niet vast, de zorgverlener zal dit telkens opnieuw na moeten gaan. Hiervoor is een zorgzame houding en deskundige uitvoering van belang. (Gastmans en Vanlaere, 2006, 35-57). Voor zorgethische hulpverlening binnen de institutionele ouderenzorg, is ethische bezinning op alledaagse situaties als hygiënische zorg en maaltijdenzorg van groot belang (Gastmans en Vanlaere, 2006, 11-12). 3.2.2.4 Zorgethiek vormgeven Deze alledaagse zorg ethisch verantwoord verlenen is echter geen natuurlijk gegeven; er zal afstemming nodig zijn. Afstemming kan men bereiken door zorgverleners er bewust van te maken, dat ze in dagelijkse situaties bezig zijn met ethiek. Omdat ethische vragen een steeds belangrijkere rol zullen gaan spelen, kan de kwaliteitsmedewerker op het punt van zorgethische reflectie, het verwerven van zorgethische competenties, ondersteuning bieden aan medewerkers. Daarom fungeert de kwaliteitsmedewerker van de toekomst als “stem van het geweten” (Maas, 2004, 20-25). Als zorgverleners zich er bewust van zijn dat alledaagse zorg ethische aspecten bevat, begint het ethisch bezinnen op alledaagse situaties door in deze situaties te zoeken naar “het juiste midden”. Dit midden zoekt men door informatie te verzamelen, dat in ethische bezinning een belangrijke rol speelt. Ethische bezinning kan men bewerkstelligen door middel van ethische reflecties op de vraag wat “goede“ zorg is. (Gastmans en Vanlaere, 2006, 11-33; Gastmans en Vanlaere, 2002, 401425). Wil een organisatie goede zorg bieden dan zal ze, waarmogelijk in dialoog met de zorgontvanger, zoeken naar het juiste midden. Ethische bezinning is dan de basis voor verantwoorde zorg. Naast vaardigheden voor kritische reflectie op de eigen zorgpraktijk is een zorgzame houding van belang (Tronto, 1993 en Gastmans en Vanlaere, 2005, 12-16). Het gaat er om, dat een handeling, vanuit een bepaalde houding of motivatie, met zorg gedaan wordt. Een ander belangrijk aspect, waarin de kwaliteitsmedewerker een rol in kunnen vervullen, is dit reflectieproces bewaken met een concrete overlegmethode. Er zijn verschillende overlegmethoden. Gastman en Vanlaere bevelen het vijfstappen model aan, dat ze in Leuven gebruiken. Dit model is gebaseerd op het mensbeeld zoals beschreven in Mensbeeld en zorgverlening. Ethische perspectieven, door Luc Anckaert, (1996). Het stappenplan bestaat uit het exploreren van het knelpunt, daarna worden de betrokkenheid en het verantwoordelijkheidsperspectief blootgelegd, in de vierde stap wordt een gedeelde visie op “goede zorg” expliciet gemaakt, tot slot worden afspraken gemaakt over wie wat doet en wanneer (Gastmans en Vanlaere, 2008, 45-49). In de interventie sluit ik aan bij dit vijfstappenplan omdat het gebaseerd is op een relationele mensbeeld. Dit stappenplan werd op 11 maart 2009, tijdens de studiedag: “Praat erover! Ethiek overleg in de praktijk” besproken.

31

4 Methode van Onderzoek In dit hoofdstuk presenteer ik mijn exploratief kwalitatief onderzoek. In de eerste paragraaf wordt de onderzoeksvraag operationeel gemaakt. Vervolgens wordt het design van het onderzoek, de opbouw van het onderzoek en het kader van waaruit de vragen gesteld worden, beschreven. Hierna worden in de derde paragaaf de gespreksonderwerpen voor de interviews uiteengezet. Vervolgens vindt u in de vierde paragraaf de respons en in de vijfde paragraaf de beperkingen in betrouwbaarheid en validiteit. De zesde paragraaf tot slot bestaat uit de analyse en resultaten van de interviews en dit hoofdstuk wordt afgesloten met de toetsing van de interviews aan de bestudeerde literatuur. 4. 1 Operationalisering van de onderzoeksvraag Voor de operationalisering van de onderzoeksvraag zal de vraag gesteld worden wie de respondenten van het onderzoek zijn. Daarna wordt verduidelijkt wat er onderzocht werd. Tot slot wordt in deze alinea de doelstelling van het exploratief onderzoek toegelicht. 4.1.1 Respondenten voor het onderzoek De respondenten zijn degenen, die bevraagd worden. Het gaat om zeven kwaliteitsmedewerkers, die aangesloten zijn bij het landelijk kwaliteitsnetwerk van Actiz. De probleemstelling heeft een explorerend karakter met als doel een eerste poging iets te verklaren. Het is niet nodig om in dit onderzoek alle kwaliteitsmedewerkers te betrekken. Er wordt gebruik gemaakt van een gerichte steekproef. Bij de omvang van een steekproef in kwalitatief onderzoek wordt naar de inhoudelijke verzadiging van de informatie gestreefd. Hiermee wordt het punt bedoeld, waarbij over het onderwerp geen nieuwe informatie meer naar voren komt. In de praktijk wordt dit bereikt bij 25 tot 30 interviews; in onderzoek met een specifieke probleemstelling 15 tot 25 interviews (Baarda e.a., 2000, 82-84). Hier is gekozen voor een kleinere groep en wordt het een beperkt kwalitatief onderzoek genoemd. Met de vooraf bestudeerde literatuur ontstaat een combinatie van een literatuurstudie en kwalitatief onderzoek. Het is van belang verscheidenheid aan te brengen in de populatie van respondenten om de variatie van mogelijkheden goed te dekken. Daarom is er gekozen voor een steekproef uit het landelijk netwerk en niet uit een lokaalnetwerk. De interviews werden individueel gedaan. Er vonden geen groepsinterviews plaats, opdat er geen oncontroleerbare groepsprocessen zouden plaatsvinden. Een nadeel hierbij is wel, dat andere respondenten nu niet op nieuwe ideeën gebracht werden, wat bij groepsinterviews wel mogelijk is. Om niet onbewust selectief te werk te gaan werden kwaliteitsmedewerkers benaderd met wie ik tot nu toe geen of weinig contact heb gehad. 4.1.2 Wat wordt er in het onderzoek bevraagd? In het onderzoek wordt bevraagd hoe kwaliteitsmedewerkers tegen hun eigen functie aankijken: wat vinden ze van de rol die ze binnen de functie van kwaliteitsmedewerker vervullen? Het gaat om exploratie van de beleving en/of betekenisverlening van de eigen rol van de kwaliteitsmedewerkers binnen kwaliteitszorg aan ouderen. Wat hier bevraagd wordt is geheel in de lijn van de vraagstelling, zoals deze in hoofdstuk 1 is geformuleerd.

32

4.1.3 Doelstelling van het exploratief onderzoek Het doel van dit exploratief onderzoek is zoeken of de vragen die ik in de literatuur vind ook in de praktijk leven en herkenbaar zijn; de theorie wordt daarmee aan de praktijk getoetst. Bij een exploratief onderzoek wordt in een eerste poging gezocht naar de beleving en/of betekenisverlening van de respondent. Deze beleving wordt het best onderzocht via een open interview. In dit onderzoek wordt vanuit zorgethisch perspectief geëxploreerd hoe kwaliteitsmedewerkers kijken naar hun rol als kwaliteitsmedewerker ten aanzien van kwaliteitszorg aan ouderen. Het gaat hierbij om bewustwording van de rol, die kwaliteitsmedewerkers vervullen en de rol die ze zouden kunnen vervullen binnen kwalitatief goede ouderenzorg. Verondersteld wordt, dat hun rol van belang kan zijn in het verbeteren van de zorgethische kant van kwaliteit. Mogelijk zouden ze zorgmedewerkers kunnen ondersteunen bij zorgethische reflectie op de alledaagse zorg, zoals voeding en hygiënische zorg, opdat deze zorgmedewerkers zorgethische competenties verwerven om zelfstandig ethisch te kunnen nadenken. Daarnaast zouden kwaliteitsmedewerkers zich bezig kunnen houden met het opzetten van zorgethisch overleg binnen de zorgteams van de oudereninstelling. Verwacht wordt dat een exploratief onderzoek deze aspecten aan het licht brengt. 4.2 Het design In lijn met de operationalisering van de onderzoeksvraag en de begripsverheldering, inzake het verpleeg- en verzorgingshuis (voetnoot 4, hoofdstuk 1), de functie van de kwaliteitsmedewerker (hoofdstuk 2) en goede ouderenzorg (hoofdstuk 3), presenteer ik in deze paragraaf het design van mijn exploratief onderzoek. Met behulp van een kwalitatieve benadering kunnen ervaringen en betekenissen het best achterhaald worden (Migchelbrink, 2001,188). Dit onderzoek vindt plaats door het samenstellen van een kleine, gerichte groep kwaliteitsmedewerkers, die individueel geïnterviewd worden aan de hand van enkele gespreksthema’s (Baarda e.a., 2000, 14-18). Omdat onderzoek onder kwaliteitsmedewerkers een nieuwe problematiek is waar nog nauwelijks kennis over bestaat, wordt het onderzoek gebruikt voor exploratie. Gezocht wordt naar de beleving en/of betekenisverlening van de rol van de kwaliteitsmedewerkers binnen kwaliteitszorg aan ouderen. Een semi-gestructureerd interview past hierbij het beste, omdat dit voldoende openheid biedt voor extra informatie en het biedt tevens de minimale garantie dat de geïnterviewden bij het thema blijven (Baarda e.a., 2000, 133). De interviewer verkent daarmee op een vragende manier gespreksonderwerpen om te ontdekken hoe kwaliteitsmedewerkers tegen hun functie aankijken. Er wordt ook wel van expert-interviews gesproken. Hierbij gaat het om personen die een centrale rol spelen en goed bekend zijn met bepaalde maatschappelijke omstandigheden of goed zijn geïnformeerd over bepaalde aangelegenheden (Baarda e.a., 2000, 136). Kwaliteitsmedewerkers kunnen hiertoe gerekend worden. Binnen hun organisatie zijn zij het best geïnformeerd op het gebied van kwaliteitszorg, het kwaliteitsbeleid en de betreffende systemen. Voor de gespreksonderwerpen, is de probleemstelling richtinggevend. Na het bevragen van de persoonsgegevens werden eerst enkele meer neutrale vragen gesteld (neutraal omdat hierbij geen specifieke kaders gebruikt zijn). Daarna volgden de specifieke gespreksonderwerpen (hierbij zijn de vier zorgniveaus en de daaraan verbonden morele waarden van Tronto als kader gebruikt). Vragen worden vanuit de literatuurstudie gesteld, aan de hand van de uitgewerkte theorie van de relationele mens- en zorgvisie (Gastmans en Vanlaere, 2006, van

33

Heijst, 2007 en 2008 en Baart, 2005 en 2006). Hierin staat aandacht voor de mens, voor interpersoonlijke betrokkenheid centraal. Het gaat om de relatie tot de ander. Daarnaast zijn er vragen over het huidige Kwaliteitskader. Wat vinden kwaliteitsmedewerkers onwenselijk binnen het kader, wat is wel gewenst en tot slot, hoe kan die wenselijkheid gestalte krijgen? De vragen werden binnen de zorgethische kaders van de vier zorgniveaus en de daaraan verbonden morele waarden van Tronto geplaatst (Tronto, 105, 1993). Moreel verantwoord handelen, kan verstrekkende gevolgen hebben. Bijvoorbeeld: als een zorgmedewerker de competenties niet heeft, kan hij beter geen zorgverlenen; zorg vraagt namelijk om een bepaalde deskundigheid. In deze thesis wordt dit principe doorgetrokken naar de kwaliteitsmedewerkers. In niveau 1, 2 en 4 komen de vragen over kwalitatief goede zorg en het kwaliteitskader aan bod. Niveau 3 betreft de competentie, daarin worden vragen met betrekking tot de rol van de kwaliteitsmedewerker gesteld. In werkelijkheid lopen de niveaus door elkaar en zijn ze alleen in een analyse van elkaar te scheiden. De vragen moeten, zoals reeds vermeld, bezien worden vanuit de zorgethiek en presentietheorie. 4.3 Gespreksonderwerpen voor de interviews Met de interviews zoek ik naar de beleving en de betekenis van de rol als kwaliteitsmedewerkers binnen kwaliteitszorg aan ouderen. Het interview begint met gestructureerde vragen over persoonsgegevens, zoals de opleiding en leeftijd en hoelang hij/zij als kwaliteitsmedewerker werkzaam is. Vervolgens wordt overgegaan op de algemene vragen. Daarop kan doorgevraagd worden; zo worden de van tevoren vastgestelde onderwerpen uitgediept. Bij elke vraag wordt in onderstaand overzicht aangegeven door welk deel van de literatuur de vraag geïnspireerd is. Gespreksonderwerpen Algemene vragen * Wat is je rol als kwaliteitsmedewerker in de eigen organisatie?

*

*

*

Welke plaats heeft zorgethiek met waarden als vertrouwen, kwetsbaarheid, afhankelijkheid, verbondenheid e.d., binnen jou organisatie? Tronto: aandacht (zorg hebben voor) *

Hoe is de aandacht vanuit je eigen organisatie voor het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg?

*

Waar liggen volgens jou onwenselijkheden in het huidige kader, het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg?

Inspirerende literatuur

*

*

2.2.1 Het ontstaan van de functie kwaliteitsmedewerker; Maas, 2004. 2.2.2 Het functieprofiel van de kwaliteitsmedewerker; De Unie Zorg en Welzijn, 2003. 3.1.2 Mensvisie in de ouderenzorg; Gastmans en Vanlaere, 2006. 3.2.2 Zorgethische benadering; Gastmans en Vanlaere, 2006.

3.2.2 Zorgethische benadering; Tronto 1993. * 2.2.1 Het ontstaan van de functie kwaliteitsmedewerker; Maas, 2004. * 3.1.3 Zorgvisie in de ouderenzorg; van Heijst, 2007. * 3.2.2 Zorgethische benadering; Widdershoven, 2000. * 3.1.3 Zorgvisie in de ouderenzorg; Baart, 2005. * 3.2.2 Zorgethische benadering; Cusveller, 2004, Baart, 2005 en 2006, 34

Gastmans en Vanlaere, 2006 en van Heijst, 2007 en 2008. * 3.2.2 Zorgethische benadering; van Heijst, 2007 Tronto: verantwoordelijkheid (zorg 3.2.2 Zorgethische benadering; Tronto dragen voor) 1993. * Hoe heb je onwenselijkheden die je * 3.1.3 Zorgvisie in de ouderenzorg; van tegen kwam aangepakt? Heijst, 2008 en van Heijst, 2007. * 3.2.2 Zorgethische benadering; Baart, 2006. * Hoe zou een wenselijk * 3.2.2 Zorgethische benadering; Baart, kwaliteitskader er volgens jou 2006. uitzien? * 3.1 Ouderenzorg; Gastmans en Vanlaere, 2006. Tronto: competentie (verzorgen) 3.2.2 Zorgethische benadering; Tronto 1993. * Welke persoonlijke eigenschappen * 2.2.2 Het functieprofiel van de behoor je als kwaliteitsmedewerker kwaliteitsmedewerker; De Unie Zorg en te bezitten? Welzijn, 2003. * 2.2.3 Functie-eisen getoetst aan de karakteristiek van competenties; Poels, 2005 en Maas, 2004. * Mis je competenties in je * 2.2.1 Het ontstaan van de functie functiebeschrijving die je wel van kwaliteitsmedewerker; Maas, 2004. belang acht maar die niet * 2.2.3 Functie-eisen getoetst aan de beschreven staan? karakteristiek van competenties; Poels, 2005. Tronto: responsiviteit (ontvangen van 3.2.2 Zorgethische benadering; Tronto zorg) 1993. * Hoe reageren zorgontvangers, * 3.2.2 Zorgethische benadering; van zorgmedewerkers, beleidsmakers Heijst, 2007. van je organisatie op het * 3.1.3 Zorgvisie in de ouderenzorg; van Kwaliteitskader verantwoorde zorg? Heijst, 2007. * Hoe ga je zelf om met mogelijke * 2.2.1 Het ontstaan van de functie weerstanden of manipulatie van kwaliteitsmedewerker; Maas, 2004. gegevens door zorgmedewerkers en beleidsmakers? 4.4 Respons Voor het exploratief onderzoek werden acht kwaliteitsmedewerkers via een informatieve mail uitgenodigd aan de interviews deel te nemen. Dezelfde dag reageerden zes van de acht medewerkers en werden er telefonisch afspraken met betrekking tot tijd en datum van de interviews gemaakt. Binnen een week waren ook de andere twee afspraken gemaakt. Voor de interviews van start gingen meldde één respondent zich af omdat de datum niet schikte. Het lukte ons niet om binnen de door mij geplande tijd het interview te houden. Hierna werd een andere kwaliteitsmedewerker willekeurig van de lijst geprikt en gebeld. Deze medewerker stemde er mee in aan het onderzoek mee te doen op een datum en tijdstip die beiden schikte en binnen de tijdsplanning viel. Tijdens het onderzoek meldde de laatste respondent zich af in verband met ziekte. Dit interview werd in verband met 35

tijdsplanning niet meer gedaan. Dit houdt in dat uiteindelijk zeven interviews hebben plaatsgevonden37. Alle interviews werden in de eerste twee weken van februari, week zes en zeven van 2009, gehouden. 4.5 Beperkingen Beperkingen van onderzoeksgegevens kunnen zitten in de betrouwbaarheid van het onderzoek en in de validiteit. Betrouwbaarheid van een onderzoek heeft betrekking op de controleerbaarheid van de gegevens. Validiteit heeft te maken met de eindresultaten van het onderzoek; zijn de getrokken conclusies gerechtvaardigd? Voor validiteit geldt de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten en conclusies naar andere kwaliteitsmedewerkers dan de respondentengroep van dit onderzoek, die hier onderzocht zijn. (Migchelbrink, 2001,106-107 en Baarda ea, 2000, 98-101). 4.5.1 Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van een onderzoek wordt vergroot door de omvang ervan, zie hiervoor bovenstaande paragraaf 4.1.1. Dit onderzoek betreft een beperkt kwalitatief onderzoek, waarbij gekozen is voor een kleine groep respondenten. De beperking van een kleine groep is, dat mogelijk het punt, waarop er geen nieuwe informatie over het onderwerp meer naar voren komt, niet bereikt wordt. Tijdens het interview werd gebruik gemaakt van opnameapparatuur om de interviews betrouwbaar te verwerken. De gesprekken werden letterlijk uitgeschreven om ze van daaruit te analyseren. Tijdens de interviews werden in trefwoorden aantekeningen gemaakt van non-verbaal gedrag, de sfeer en storende factoren (een hoestbui, een telefoon die overgaat of een collega die binnenloopt). Daarnaast vond tijdens de interviews regelmatig een samenvatting plaats van wat de respondent verteld had, om te toetsen of het verhaal begrepen was. Op deze manier vonden correcties en aanvullingen plaats op het geen verteld was. 4.5.2 Validiteit Aan de validiteit werd aandacht geschonken door te kiezen voor een kwalitatief onderzoek. Daarmee hoop ik zo dicht mogelijk bij de werkelijk bestaande situatie te komen, omdat de praktijksituatie als uitgangspunt wordt genomen. Kwalitatief onderzoek wordt dan gebruikt om te toetsen of de vragen, die uit de bestudeerde literatuur naar voren komen, in de praktijk herkenbaar zijn. Daarnaast werd aandacht geschonken aan validiteit, door respondenten uit het landelijk kwaliteitsnetwerk van Actiz, dat verspreid is over heel Nederland, willekeurig te selecteren. Na de eerste afmelding werd wederom willekeurig een kwaliteitsmedewerker geselecteerd. Daarmee is verscheidenheid in de populatie aangebracht met als doel de variatie van mogelijkheden goed te dekken. Of de onderzoeksresultaten en -conclusies ook voor andere kwaliteitsmedewerkers gelden, zal uit verder onderzoek moeten blijken. Dit omdat niet duidelijk is of het punt bereikt wordt, waarbij over het onderwerp geen nieuwe informatie meer naar voren komt. 4.6 Data analyse en resultaten interviews Bij het voorbereiden van de interviews zijn de vragen gekoppeld aan Tronto’s zorgethische kaders, de vier niveaus van zorgzaamheid met de daarbij behorende ethische houdingen. Dit kader is ook gebruikt bij het analyseren van de gegevens. 37

Spreiding respondenten: plaats, geslacht en leeftijd, bijlage 3.

36

Het doel van deze analyse is een structuur of patroon aan te brengen om daarmee tot een zinvolle ordening te komen. Vervolgens zullen de resultaten gepresenteerd worden. De conclusies en aanbevelingen staan in hoofdstuk 5. 4.6.1 Data analyse De interviews werden na de afspraak met de kwaliteitsmedewerker, op de werkplek van de respondent gehouden, deze had er op de eigen locatie een kamer voor gereserveerd. Met toestemming van de respondent werden alle interviews op een mp-3 speler opgenomen. Daarna werd de gesproken tekst geheel uitgeschreven en werden de interviews een voor een aan de hand van negen stappen geanalyseerd.38 Deze resultaten worden in 4.6.3 getoetst aan de bestudeerde literatuur. 4.6.2 Resultaten interviews In de resultaten van de interviews wordt weergegeven hoe de rol van de kwaliteitsmedewerkers in de praktijk door hen ervaren wordt. Waar kwaliteitsmedewerker staat geschreven, betreft het medewerkers die als respondent aan dit onderzoek hebben mee gewerkt. De resultaten worden beschreven met de gespreksonderwerpen als leidraad. 1. Wat is je rol als kwaliteitsmedewerker in de eigen organisatie? Uit de interviews blijkt, dat de rol van de kwaliteitsmedewerker vooral gericht is op het omzetten en implementeren van het landelijk kwaliteitskader naar de eigen organisatie. Daarvoor biedt ze binnen de eigen organisatie handreikingen, ondersteuning, adviezen en worden kwaliteitszaken aangestuurd. Ze zorgt ervoor, dat het systeem geïmplementeerd, geborgd en bewaakt wordt. Tijdens de gesprekken werd het belang van in gesprek gaan met en aansluiten bij de zorgontvanger vier keer benoemd. De kwaliteitsmedewerker vindt zelf dat ze in gesprek dienen te gaan met de zorgverlener, zodat ze weet wat er op de werkvloer gebeurt en deze kennis kan meenemen in gesprek met beleidsmakers. Wat opvalt, is dat het ontwikkelen van beleid niet benoemd wordt. 2. Welke plaats heeft zorgethiek met waarden als vertrouwen, kwetsbaarheid, afhankelijkheid, verbondenheid e.d. binnen jouw organisatie? In de praktijk is aandacht en betrokkenheid met name bij de zorgverleners te zien en nauwelijks bij het beleid van de organisatie. Tijdens het dagelijks handelen is de zorgverlener impliciet op zorgontvangers gericht. Dit vormt een onderdeel van de zorgverlening. Kwaliteitsmedewerkers geven aan, dat er binnen hun organisatie “van alles” gebeurt; dat dit weinig structureel is en niet als zorgethiek benoemd wordt. Vier medewerkers gaven aan dat hun organisatie een ethische commissie bezit. Twee hiervan behandelen ook zaken om alledaagse ethische vragen. De andere twee slechts rondom het levenseinde. Eén medewerker bracht naar voren, dat hun organisatie met belevingsgerichte zorg werkt, waarbij het in dialoog gaan met de zorgontvanger een belangrijke plaats heeft. Een ander wil graag, om dezelfde reden, met PREZO gaan werken. In totaal werd in vijf gesprekken het belang van in dialoog/gesprek gaan tussen zorgontvangers en zorgverleners naar voren gebracht. Slechts bij één organisatie werd dit door de Raad van Bestuur daadwerkelijk onderschreven met tijd, ruimte en geld. Bij andere organisaties bleef het bij woorden of werd eerder opgezette gespreksvoering stopgezet. Verder kwam afstemming met 38

De negen stappen vindt u met voorbeelden in bijlage 4.

37

de cliëntenraad over het samen doorspreken van de verbeteracties twee keer naar voren. 3. Hoe is de aandacht vanuit je eigen organisatie voor het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg? Kwaliteitsmedewerkers geven aan, dat het Kwaliteitskader medewerkers op de werkvloer niet erg aanspreekt. Zorgverleners reageerden, vooral in het begin, nogal afwijzend op het systeem. De meetweek met de indicatoren voor Verantwoorde zorg gaf de meeste weerstand. De resultaten van de eerste meting ontving men na driekwart jaar, dan is de binding met het meten weg. Ze vinden, dat ze hun werk gewoon goed moeten doen. Managers hebben meer aandacht voor het kwaliteitskader, maar zijn soms nogal rationeel en alleen op de feiten gericht. Doordat beleidsmakers zich zo op het behalen van de normen richten, leggen ze de lat soms te hoog. Kwaliteitsmedewerkers zelf geven aan, dat ze sturing geven door met managers te praten en haalbare normen voor te stellen. Daarnaast bieden ze steun aan zorgverleners, niet door met het Kwaliteitskader te zwaaien (dat blijkt niet te werken gaf een van de kwaliteitsmedewerkers uit eigen ervaring aan), maar door samen te kijken naar en zich te richten op het ingezette beleid als zorgleerplannen of vraagsturing. Tevens bespreken ze met de cliëntenraad het plan van aanpak van de te verbeteren acties. Samengevat is er weinig aandachtige betrokkenheid vanuit de organisatie voor het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. 4. Waar liggen volgens jou onwenselijkheden in het huidige kader, het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg? Kwaliteitsmedewerkers zetten vraagtekens bij de uitvoering en uitkomsten van het systeem. Zo gaven vijf medewerkers aan, dat er bij de uitvoering aan de mening van de zorgontvanger voorbij wordt gegaan. Zorgontvangers worden geclassificeerd in plaats van als uniek persoon gezien. Daarom vinden ze dat het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg geen goede indicator is voor kwaliteit van zorg of van kwaliteit van leven. Ten aanzien van de zorgverlener geven twee kwaliteitsmedewerkers aan, dat deze slechts nog uitvoerder van opdrachten is. Daarnaast werd vier keer aangegeven, dat men twijfelde aan het systeem; wordt het juiste beeld wel gemeten of meet je hetgeen je al weet? De vragen, die in dat instrument gesteld worden, zijn soms op verschillende manieren te interpreteren. Ook wordt aangegeven, dat uitkomsten van de jaarlijks gemeten indicatoren, niet goed op afdelingsniveau terug te brengen zijn. De norm is relatief en wordt bepaald aan de hand van de gemiddelde scores van alle organisaties, die getoetst zijn. De vraag is dan: wiens mening komt naar voren? De aandachtige betrokkenheid van kwaliteitsmedewerkers voor onwenselijkheden binnen het Kwaliteitskader is groot. 5. Hoe heb je onwenselijkheden die je tegen kwam aangepakt? Kwaliteitsmedewerkers laten zien, dat ze het systeem niet klakkeloos volgen maar kritisch te zijn in het belang van de zorgontvangers. Vier medewerkers gaven aan actie ondernomen te hebben. Bijvoorbeeld door het opzetten van een eigen onderzoek onder zorgontvangers of door de ontvangen gegevens te toetsen aan zo’n eigen onderzoek. Om daaruit informatie te krijgen, die hun zorgontvangers daadwerkelijk belangrijk vinden. Vijf medewerkers gaven aan meer aan de mening van de zorgontvangers tegemoet te komen door bij verbeteracties uit te gaan van het primaire proces, wensen van zorgontvangers en de mogelijkheden. Dit werd vorm gegeven door over de wensen en mogelijkheden te praten, ruimte te maken om met

38

het zorgteam in gesprek te gaan en er een gezamenlijk punt van te maken en door er op een praktische manier invulling aan te geven. Op deze manier proberen ze er een positieve draai aan geven. Slechts één kwaliteitsmedewerker gaf aan, dat de organisatie actief actie voert tegen de invoering van het Kwaliteitskader door regelmatig de media op te zoeken. Een ander geeft aan, dat de organisatie te bang is om te zeggen: “nee, dat doen we gewoon niet”. Kwaliteitsmedewerkers tonen kritische verantwoordelijkheid bij het aanpakken van onwenselijke zaken ten aanzien van het Kwaliteitskader. 6. Hoe zou een wenselijk kwaliteitskader er volgens jou uitzien? Een wenselijk kwaliteitskader behoort volgens de kwaliteitsmedewerkers goede randvoorwaarden te hebben, zoals scholingen of trainingen om medewerkers op te leiden in betere gespreksvoering (4x genoemd). Er dient meer ruimte te zijn om met zorgontvangers en zorgverleners in gesprek te gaan om vanuit de werkvloer te werken (6x benoemd). Veel kwaliteitsmedewerkers zouden graag een eigen systeem willen kiezen vanuit de missie en visie van hun organisatie als basis voor hun activiteiten en met ruimte voor eigen onderzoek. Verder vinden ze, dat er minder controle en bemoeienis van de overheid moet zijn. Eén medewerker ziet PREZO als ideaal systeem, omdat het met een check begint, samenhang zoekt, Pools geeft en meetgegevens verklaart op feiten. Nog twee andere medewerkers gaven aan positief te zijn over dit nieuwe systeem en zien er naar uit hiermee te gaan werken. De kwaliteitsmedewerker heeft ideeën en oplossingen voor verbeteringen voor een meer wenselijk kwaliteitskader. Daarmee stelt ze zich verantwoordelijk op en probeert ze een antwoord te vinden om de zorg werkelijk te verbeteren en niet te meten omwille van het meten zelf. 7. Welke persoonlijke eigenschapen behoor je als kwaliteitsmedewerker te bezitten? De onderstaande eigenschapen werden het vaakst genoemd. Goed kunnen communiceren, wordt door alle medewerkers aangegeven. Inlevingsvermogen hebben in de zorgontvanger en organisatie werd zes keer aangegeven. Medewerkers kunnen motiveren of overtuigen werd vier keer benoemd. Overstijgend kunnen denken, in systemen kunnen denken, verbanden weten te leggen, instrumenten aan dragen en weten waarom je wat inzet en weten welke ruimte je hebt en deze creatief gebruiken, deze vijf onderwerpen werden elk drie keer benoemd. Invloed uitoefenen, je plek bevechten en weerstanden weg nemen werden twee keer genoemd. Daarnaast werd er nog een zestal onderwerpen een enkele keer benoemd. 8. Mis je persoonlijke eigenschappen in je functiebeschrijving, die je wel van belang acht maar die niet beschreven staan? Uit de interviews blijkt dat kwaliteitsmedewerkers in de dagelijkse praktijk niet met hun functiebeschrijving en de daarin beschreven eigenschappen bezig zijn. Ze reflecteren weinig op de vraag of ze de persoonlijke eigenschappen missen en vinden het dan ook moeilijk om deze vraag te beantwoorden. Twee kwaliteitsmedewerkers gaven, na een korte overdenking, aan dat ze eigenschappen bij collega’s missen, een derde noemde uiteindelijk toch een item. Onderwerpen, die naar voren kwamen hadden met name te maken met vaardigheden zoals overtuigingskracht, procesmatig denken, helikopterview, buffer zijn, proactief zijn en sturen op gegevens. Daarnaast noemden de medewerkers twee persoonlijke kenmerken: ruimte nemen en kunnen schakelen. Tot slot wordt aangegeven dat

39

zowel collega’s als organisaties zelf vaak niet over hun positie binnen de organisatie nadenken. Enkele kwaliteitsmedewerkers zeggen niet te kunnen benoemen welke eigenschappen ze missen, om hun functie goed te kunnen uitoefenen. 9. Hoe reageren: zorgontvangers, zorgverleners, beleidsmakers van je organisatie op het Kwaliteitskader verantwoorde zorg? De kwaliteitsmedewerkers gaven een grote respons op deze vraag. De aandacht van zorgontvangers of hun contactpersonen ligt bij de dagelijkse zorg. Ze reageren nauwelijks op het kader. Als er wel gereageerd wordt, vinden zorgontvangers het leuk voor de zorgverleners. Meestal laten ze het onderzoek komen en zijn ze niet in de uitkomsten geïnteresseerd. Een enkele keer waren somatische zorgontvangers betrokken bij gespreksgroepjes. Van contactpersonen, van wie wordt verwacht dat ze op kiesbeter.nl39 gaan kijken, houden zich voornamelijk bezig met wat er met hun familielid in de dagelijkse praktijk gebeurt. Zorgverleners zijn over het algemeen sceptisch, ze vinden dat het veel tijd kost en vragen zich af hoe zinvol het is. Ze zijn wel met goede zorgverlening bezig, maar koppelen het niet aan de norm Verantwoorde zorg. Het kwaliteitskader vinden ze abstract en het komt er weer extra bij, is wat de respondenten over de zorgverleners aangeven. Cliëntenraden reageren betrokken. Voor hun is van belang wat er binnen de instelling gebeurt. Managers hebben andere belangen; ze zijn gericht op financiering en willen niet met slechte prestaties in de publiciteit komen. Raden van Bestuur zijn enthousiast en vinden, dat zorg voor hen concreet en meetbaar wordt. Er is behoefte om op feitelijkheden te kunnen sturen in plaats van aannames. Ze geven graag aandacht aan het behaalde keurmerk, waarbij ze zorgontvangers en medewerkers bedanken voor hun inzet aldus de respondenten. Samenvattend geven de respondenten in de interviews aan, dat zorgontvangers, contactpersonen en zorgverleners nauwelijks reageren op het kwaliteitskader Verantwoorde zorg. Cliëntenraden, managers en Raden van Bestuur geven meer respons op het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. 10. Hoe ga je zelf om met mogelijke weerstanden of manipulatie van gegevens door zorgmedewerkers en beleidsmakers? Kwaliteitsmedewerkers geven aan, dat ze in de praktijk op de volgende manieren omgaan met weerstanden en manipulaties: ze gaan met medewerkers over de weerstanden in gesprek, ze beleggen daarvoor bijeenkomsten en proberen op deze manier er iets gezamenlijks van te maken. Ze geven medewerkers ruimte, zodat ze de weerstanden uit kunnen spreken, geven waar nodig informatie en uitleg en van belang is om niet met verwijten te komen of boos worden. Ze gaan in dialoog en komen er op terug, waarbij medewerkers uitgenodigd worden dit zelf ook te doen. Alle kwaliteitsmedewerkers geven aan dat zorg voor een goede communicatie de basis is om met weerstanden om te gaan, transparantie en creativiteit mag hierbij niet ontbreken. Daarnaast proberen ze weerstand weg te halen door met medewerkers in de praktijk mee te lopen, mee te kijken en resultaten te boeken. Wel vinden ze het steeds moeilijker worden, omdat er steeds weer nieuwe veranderingen zijn. Kwaliteitsmedewerkers onderkennen dat er gemanipuleerd wordt met de gegevens, maar zeggen ze ”Wie hou je daarbij voor de gek?” Kortom, kwaliteitsmedewerkers zijn ontvankelijk voor weerstanden of manipulatie van gegevens door zorgmedewerkers en beleidsmakers.

39

Informatie over kwaliteit wordt systematisch geregistreerd en resultaten worden in de vorm van sterren gepubliceerd op www.kiesbeter.nl

40

4.6.3. Toetsing van de interviews aan de bestudeerde literatuur Nu de resultaten van de kwalitatieve interviews bekend zijn, kan de volgende vraag gesteld worden: “Stemt de praktijk overeen met hetgeen in de literatuur gevonden is?” Door de resultaten uit de interviews te toetsen aan de uitkomst van de bestudeerde literatuur, ontstaan antwoorden op de gehanteerde gespreksonderwerpen. Deze paragraaf beschrijft achtereen volgens fragmenten van de bestudeerde literatuur, die waar mogelijk gezien wordt vanuit zorgethiek en presentie theorie, de vragen, die naar aanleiding van de literatuur gesteld zijn en de antwoorden, die uit de interviews naar voren zijn gekomen. Ook hier worden de gespreksonderwerpen als leidraad genomen. Dit hoofdstuk zal afgesloten worden door naar de diverse rollen op de vier niveaus van Tronto te kijken. 1. In Handboek voor Integrale Kwaliteitszorg (Maas, 2004, 21) beschrijft de auteur de ontwikkeling van de rol van de kwaliteitsmedewerker, daar wordt aangegeven, dat de kwaliteitsmedewerker zich steeds meer als intern adviseur ontwikkelt. Belangrijke vaardigheden daarbij zijn het omgaan met weerstanden, het overdragen van kennis, het coachen en het functioneren als klankbord. De functiebeschrijving van de kwaliteitsmedewerkers is opgesteld aan de hand van het systeem voor Functie Waardering Gezondheidszorg (FWG) (De Unie Zorg en Welzijn, 2003). De beschrijvingen bestaan uit: de kern van de functie, de plaats in de organisatie, de taken en verantwoordelijkheden, de functie-eisen, vaardigheden en verantwoordelijkheden en tot slot de inconveniënten. Op basis van beide publicaties heb ik de vraag geformuleerd: “Wat is je rol als kwaliteitsmedewerker in de eigen organisatie?” Uit de interviews valt op, dat kwaliteitsmedewerkers binnen de eigen organisatie sterk gericht zijn op het omzetten en implementeren van het kwaliteitskader. Dat de kwaliteitsmedewerkers daarbij sterk intern gericht zijn en functioneren als interne adviseurs, stemt met de literatuur overeen. De literatuur beschrijft niet, dat ze in de dagelijkse praktijk, vaak sterk op het Kwaliteitskader gericht zijn. 2. Het boek Cirkels van zorg vermeldt dat ethisch verantwoorde zorg niet vanzelfsprekend is, doordat er een grote druk tot meer effectiviteit en efficiëntie is (Gastmans en Vanlaere, 2006, 11). Door een relationele mensvisie, waarin de wederkerige relatie centraal staat, willen de auteurs komen tot een positieve invulling van de ouderenzorg (Gastmans en Vanlaere, 2006, 32). Op basis van deze twee fragmenten heb ik de vraag geformuleerd: “Welke plaats heeft zorgethiek met waarden als vertrouwen, kwetsbaarheid, afhankelijkheid, verbondenheid e.d. binnen jouw organisatie?”. Uit de interviews blijkt, dat een zorgethische benadering, erkenning van de zorgontvanger door zorgverleners met name tijdens het dagelijks handelen, onderdeel is van de zorgverlening. Zorgverleners uiten dit door aandacht en betrokkenheid te tonen voor de zorgontvanger in plaats van voor het Kwaliteitskader. Kwaliteitsmedewerkers proberen zo goed als mogelijk is met het Kwaliteitskader om te gaan en zouden graag een toetsingskader zien dat zorgontvangers bevraagd op wat zij daadwerkelijk belangrijk vinden. Daarmee wordt bevestigd, dat verantwoorde zorg niet vanzelfsprekend is. 3. In Moral boundaries (Tronto, 1993, 227-231) beschrijft de auteur het eerste niveau in het zorgproces, “zich zorgen maken” met de bijpassende deugd van aandacht. Dit werd als kader gebruikt bij het opzetten van het derde gespreksonderwerp van de interviews. De door mij gelezen literatuur (Widdershoven, 2000, 12-14) geeft aan, dat

41

zorgethiek praktisch is en zich op problemen in het alledaagse leven richt. Het gaat daarbij om kwesties van relationele en emotionele betrokkenheid, verantwoordelijkheid, aandacht en wederkerigheid. Uit de bestudeerde literatuur blijkt, dat zich binnen de organisaties verschuivingen voordoen. Zo schrijft de auteur van het boek Iemand zien staan, (van Heijst, 2007, 24) dat de aandacht binnen organisaties verschuift van aandacht voor het product naar aandacht voor de tijd. Het Handboek voor Integrale Kwaliteitszorg (Maas, 2004, 20) vermeld: dat het niet meer gaat om normen, maar dat de trend verschuift naar de betekenis van de geleverde prestaties van de organisatie. Op basis hiervan heb ik de vraag geformuleerd: “Hoe is de aandacht vanuit je eigen organisatie voor het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg?” Evenals in de literatuur blijkt ook uit de interviews, dat er een verschuiving is naar zakelijk kwaliteitsdenken. Binnen de organisatie wordt het kwaliteitskader, met name de indicatoren van de jaarlijkse meting, met weinig enthousiasme ontvangen. Beleidsmakers en managers hebben aandacht voor de prestaties die uit het kader komen en laten zich daardoor sturen. Kwaliteitsmedewerkers hebben aandacht voor het kader, omdat dit bij hun functie hoort. Het Kwaliteitskader, dat naar kwalitatief goede zorg streeft, heeft weinig binding met zorgethiek. Het kader maakt de zorg rationeel en zakelijker. Dit stemt overeen met de literatuur en is voor zorgverleners de reden, dat hun aandacht hiervoor ontbreekt. 4. Evenals bij het vorige gespreksonderwerp, wordt het eerste niveau in het zorgproces (Tronto, 1993, 227-231) beschreven als “zich zorgen maken” met de bijpassende deugd van aandacht, gebruikt bij het opzetten van het vierde gespreksonderwerp. De door mij doorgenomen literatuur (Cusveller, 2004, Baart, 2005 en 2006, Gastmans en Vanlaere, 2006 en van Heijst, 2007 en 2008) beschrijft dat zorg gebaseerd is op wederzijdse betrokkenheid en erkenning, hetgeen zonder de inbreng van de ander niet lukt. In Aandacht (Baart, 2005, 7) schrijft de auteur, dat aandacht de kiem van een relatie is. In het veranderende zorgsysteem wordt de relationele betrokkenheid vaak gemist. Annelies van Heijst ageert in Menslievende zorg (van Heijst, 2007, 9-10 en 28-29) tegen het huidige zorgsysteem en schrijft dat de zorgtaal en zorgvisie veranderd moeten worden en pleit voor het stichten van een nieuwe ethische consensus en een zorgvisie, die gevoelig maakt voor zorgethische hulpverlening. Op basis van bovenstaande fragmenten heb ik de vraag geformuleerd: “Waar liggen volgens jou onwenselijkheden in het huidige kader, het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg?” Kwaliteitsmedewerkers hebben aandacht voor zaken binnen het kader, die ze niet wenselijk achten. Ze ervaren het Kwaliteitskader als een keurslijf van regeltjes en zien dat zorgontvangers bij de uitvoering ervan niet als unieke mensen worden gezien, waardoor er aan de mening van de zorgontvanger voorbij wordt gegaan. Daarnaast twijfelen kwaliteitsmedewerkers aan de uitkomsten van het systeem. De vraag is dan: meet het systeem wel de werkelijkheid? Een aantal van de respondenten vond, dat het Kwaliteitskader om die reden geen goede indicator is voor kwaliteit van zorg of leven. De interviews liggen daarmee in de lijn van de literatuur. In beide wordt de aandachtige betrokkenheid gemist. Kwaliteitsmedewerkers geven aan dat de toetsing geen waarde heeft als er geen aandacht is voor erkenning van en betrokkenheid bij de zorgontvanger. Van Heijst loopt daarop vooruit en vraagt aandacht voor een zorgvisie die meer sensitief maakt voor erkenning en betrokkenheid. 5. In Moral boundaries (Tronto, 1993, 131-133) beschrijft de auteur het tweede niveau in het zorgproces, “zorg op zich nemen” met de bijpassende deugd van

42

verantwoordelijkheid. Dit werd als kader gebruikt bij het opzetten van het vijfde gespreksonderwerp van de interviews. De gelezen literatuur vermeldt dat een bedrijfsmatige aanpak ontwaarding van de mens in de hand werkt als de wisselwerking van erkenning tussen zorgontvanger en zorgverlener ophoudt (van Heijst, 2008, 11-12). Het gaat om aanvaarding van de behoeftigheid, die ieder mens in zich heeft, dat behoeftigheid mag bestaan zonder dat men de waardigheid verliest (Baart, 2006, 236-240). Zorg gaat om uniek en niet voorspelbaar handelen. Het onvoorspelbare willen beheersen is inhumaan, van belang is het dragen van verantwoordelijkheid en zelf gewetensvol afwegingen maken (van Heijst, 2007, 127). Op basis hiervan heb ik de vraag geformuleerd, “Hoe heb je onwenselijkheden die je tegen kwam aangepakt?”. Kwaliteitsmedewerkers tonen zich kritisch en verantwoordelijk bij het aanpakken van onwenselijkheden van het kwaliteitskader. Ze zijn creatief en bedenken oplossingen, waarbij ze uitgaan van wensen van zorgontvangers en mogelijkheden in de praktijk. Op deze manier proberen ze gegevens te krijgen die de zorgontvangers daadwerkelijk belangrijk vinden en waarbij ze niet meten om het meten zelf. Kwaliteitsmedewerkers geven aan dat ze op deze manier het onwenselijke van het Kwaliteitskader voor de eigen organisatie proberen om te buigen. Er zijn nauwelijks organisaties die naar buiten treden en actief reageren op het landelijk gevoerde kwaliteitsbeleid, om daarmee de onwenselijkheden van het kader kenbaar te maken. De aanpak blijft daarmee beperkt tot aanpassingen binnen de eigen organisatie. 6. Het tweede niveau in het zorgproces (Tronto, 1993, 131-133) beschreven als “zorg op zich nemen” met de bijpassende deugd van verantwoordelijkheid, werd gebruikt bij het opzetten van het zesde gespreksonderwerp van de interviews. In Cirkels van zorg (Gastmans en Vanlaere, 2006, 29) wordt beschreven dat “Het respecteren van en de aandacht voor deze waardigheid van de mens de toetssteen is van menswaardige ouderenzorg.” Daarnaast heeft de auteur van Een theorie van de presentie, (Baart, 2006, 651) een vraag geformuleerd: “Telt het – voor jou – dat dit – hier – bij mij – almaar weer – zo gaat – pijn doet – en stoppen moet.” Op basis hiervan heb ik de vraag geformuleerd: “Hoe zou een wenselijk kwaliteitskader er volgens jou uitzien?” Uit de interviews blijkt, dat een wenselijk systeem voor kwaliteitsmedewerkers er een is met randvoorwaarden vanuit de eigen organisatie, die ruimte geven de zorg daadwerkelijk te verbeteren. Daarnaast minder controle en bemoeienis van de overheid. De wens voor een menswaardig systeem, is zeker aanwezig, blijkt uit de interviews. Wat ontbreekt zijn randvoorwaarden en steun van de beleidsmakers, om deze te realiseren. Een aantal medewerkers heeft de hoop op PREZO (een nieuw kwaliteitskader) gericht. Hiervoor dient onderzocht te worden of en hoe respect en aandacht voor menswaardigheid binnen dit systeem gestalte krijgen. 7. In Moral boundaries (Tronto, 1993, 133-134) beschrijft de auteur het derde niveau in het zorgproces als “zorg verlenen” met competentie als bijpassende deugd. Dit werd als kader gebruikt bij het opzetten van het zevende gespreksonderwerp van de interviews. De functiebeschrijving (De Unie Zorg en Welzijn, 2003) van de kwaliteitsmedewerkers is opgesteld aan de hand van het systeem voor Functie Waardering Gezondheidszorg (FWG) en bestaat uit: de kern van de functie, de plaats in de organisatie, de taken/verantwoordelijkheden, de functie-eisen, vaardigheden en verantwoordelijkheden en tot slot de inconveniënten. Het boek HR management. Functie waardering en belonen (Poels, 2005, 207) benoemt het

43

competentiemodel van Spencer en Spencer, met daarin de vijf karakteristieken die zij nodig achten om kwalitatieve prestaties te leveren in een werksituatie. Het Handboek voor Integrale Kwaliteitszorg (Maas, 2004, 23 en 25) vermeldt dat de nieuwe rol van de kwaliteitsmedewerker de “stem van het geweten,” zal worden, omdat ethische vragen een belangrijke rol zullen gaan spelen. Op basis van bovenstaande literatuur heb ik de vraag geformuleerd: “Welke persoonlijke eigenschapen behoor je als kwaliteitsmedewerker te bezitten?” Uit de interviews blijkt dat de meeste kwaliteitsmedewerkers, zich niet met de inhoud van hun functiebeschrijving bezig houden. Wel noemen ze eigenschappen op, die ze zelf belangrijk vinden voor hun functie als kwaliteitsmedewerker. Kijkend naar de functiebeschrijving en de onderwerpen, die de medewerkers zelf aangeven, komen veel onderwerpen overeen, maar wordt het zelf-concept (zelfbeeld, attitude en waarden van een persoon) tijdens de interviews niet genoemd. Volgens het competentiemodel in de bestudeerde literatuur (Poels, 2005, 207) missen kwaliteitsmedewerkers een onderliggende karakteristiek, die op causale wijze samenhangt met prestaties in de functie. 8. Voor dit gespreksonderwerp werd het derde niveau in het zorgproces (Tronto, 1993, 133-134) beschreven als “zorg verlenen” met competentie als bijpassende deugd, gebruikt bij het opzetten van het achtste gespreksonderwerp. In het boek HR management. Functie waardering en belonen (Poels, 2005, 221) wordt beschreven, dat een functiebeschrijving kan omschreven worden als dat wat nodig is om de functie te kunnen uitoefenen, of als het met succes een functie uitoefenen, in beide zijn vaak competentie elementen te vinden. In de gelezen literatuur (Maas, 2004, 21) beschrijft de auteur een aantal vaardigheden. Tevens geeft hij aan dat de kwaliteitsmedewerker ruimte moet scheppen voor zelfsturing. Op basis hiervan heb ik de vraag geformuleerd: “Mis je persoonlijke eigenschappen in je functiebeschrijving, die je wel van belang acht, maar die niet beschreven staan?” Uit de functieprofielen blijkt, dat de karakteristiek van het zelf-concept niet in de profielen beschreven staat. En uit de interviews blijkt dat medewerkers nauwelijks reflecteren over de vraag of ze de persoonlijke eigenschappen missen. Slechts enkele medewerkers geven aan eigenschappen bij collega’s te missen, waarbij het enkel om vaardigheden gaat. Kijkend naar de eigenschappen, die medewerkers benoemen, past geen van de genoemde onderwerpen binnen de karakteristiek van het zelf-concept. Kwaliteitsmedewerkers geven aan, niet met de eigenschappen die hun functiebeschrijving beschreven staan bezig te zijn. 9. In Moral boundaries (Tronto, 1993, 134-136) beschrijft de auteur het vierde niveau in het zorgproces als “zorg ontvangen”, met de bijpassende deugd van responsiviteit. Dit werd als kader gebruikt bij het opzetten van het negende gespreksonderwerp van de interviews. In het boek Menslievende zorg (van Heijst, 2007, 13) vermeldt de auteur, dat economische rationaliteit niet heersend mag worden. Zorg dient bepaalde waarden hoog te houden door zorg terug te plaatsen op haar ethische grondslag. In hetzelfde boek (van Heijst, 2007, 126) geeft ze aan, dat de bedrijfsvoering in de zorgsector steeds meer overeen komt met productieprocessen. Dit heeft zijn weerslag op de inrichting van de zorg en de contacten tussen zorgontvanger en zorgverlener. Op basis hiervan heb ik de vraag geformuleerd, “Hoe reageren: zorgontvangers, zorgverleners, beleidsmakers van je organisatie op het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg? De respons op het kwaliteitskader is afhankelijk van de interesse zeggen de respondenten. Gaat de interesse uit naar een kader, dat

44

ontvangen van zorg ondersteunt met aandacht en respect voor mensen of is men geïnteresseerd in een kader dat gegevens rond de zorg beheert? Uit de interviews blijkt, dat het huidige Kwaliteitskader uitgaat van het beheren van gegevens. De respondenten geven aan dat zorgontvangers, contactpersonen en zorgverleners nauwelijks of met scepsis op het Kwaliteitskader reageren, hun aandacht ligt bij de dagelijkse zorg. Daarnaast zeggen de respondenten, dat managers, beleidsmakers en cliëntenraden, enthousiast en betrokken zijn. Managers en beleidsmakers hebben behoefte aan concrete en meetbare zaken om op deze feitelijkheden te kunnen sturen. In lijn met wat de literatuur aangeeft, geven de kwaliteitsmedewerkers aan dat interesse in managen van kwaliteit, naar beheer van de feitelijke gegevens en sturingsmodel, zijn weerslag heeft op de contacten met de zorgontvangers en de respons op de ontvangen zorg. 10. Bij dit laatste gespreksonderwerp werd het vierde niveau in het zorgproces (Tronto, 1993, 134-136) beschreven “zorg ontvangen”, met de bijpassende deugd van responsiviteit, gebruikt bij het opzetten van het tiende gespreksonderwerp. Het Handboek voor Integrale Kwaliteitszorg (Maas, 2004, 20-25) benoemt het belang van het omgaan met weerstanden, met name bij nieuw in te voeren beleid. In de functiebeschrijving (De Unie Zorg en Welzijn, 2003) van de kwaliteitsmedewerkers dat opgesteld is aan de hand van het systeem voor Functie Waardering Gezondheidszorg (FWG) wordt het kunnen omgaan met weerstanden beschreven onder sociale vaardigheden en een enkele keer onder inconveniënten. Op basis hiervan heb ik de vraag geformuleerd: “Hoe ga je zelf om met mogelijke weerstanden of manipulatie van gegevens door zorgmedewerkers en beleidsmakers?” In lijn met de literatuur blijkt uit de interviews, dat om kunnen gaan met weerstanden behoort tot vaardigheden, die kwaliteitsmedewerkers dienen te hebben. In de functiebeschrijvingen zien we dat ook terug. Omgaan met weerstanden is bijna in iedere beschrijving ondergebracht bij sociale vaardigheden. Medewerkers geven wel aan, dat omgaan met weerstanden, door steeds weer nieuwe veranderingen moeilijker wordt. Manipulatie van gegevens wordt door de respondenten onderkend, waarbij ze aangeven, dat dit zich uiteindelijk tegen de manipulator zelf keert, omdat die zichzelf voor de gek houdt. Kwaliteitsmedewerkers vinden, dat ze goed om kunnen gaan met weerstanden en/of manipulaties.

45

5 Van verzakelijkte kwaliteitszorg naar zorgethisch hulpverlenen: conclusies en aanbevelingen In deze masterthesis heb ik me verdiept in de rol van de kwaliteitsmedewerker binnen de ouderenzorg. Eerst door relevante literatuur te bestuderen. Daarna werd in de praktijk onderzoek gedaan, door bij zeven kwaliteitsmedewerkers een semigestructureerd interview af te nemen. Daarmee tracht ik een bijdrage te leveren aan reflectie over een wenselijke invulling van de rol van de kwaliteitsmedewerker. In dit hoofdstuk worden daarvoor de laatste stappen gezet door de thesis als geheel te overzien. Hierbij zal ik mezelf de volgende vragen stellen: Wat is het doel van de scriptie? Hoe is de scriptie opgezet? Wat was de vraagstelling? Wat zijn de belangrijkste bevindingen uit de literatuurstudie? Wat zijn de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek met de interviews? En wat is de uitkomst als de bevindingen uit literatuur en de bevindingen uit de interviews worden samengevoegd? Daarna sluit ik af met enkele aanbevelingen, die als aanzet dienen om het geconstateerde in de praktijk om te zetten. 5.1 Conclusies In het eerste hoofdstuk beschrijf ik de aanleiding tot de onderzoeksvraag. Binnen de ouderenzorg is het meten van goede zorg een actueel onderwerp. De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateerde gebreken in de zorg, die aangepakt moesten worden. Om de kwaliteit van zorg te verbeteren is het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg ontwikkeld. Dit kader veronderstelt, dat het gebruiken van de “prestatieindicatoren” de kwaliteit van zorg zal verbeteren. Echter indicatoren verworden tot beheersinstrumenten voor managers. De rol van kwaliteitsmedewerker schuift daarmee van inhoudsdeskundige op richting systeembeheerder. Deze verzakelijking leidt tot de vraag: “Wordt er wel gemeten wat er gemeten moet worden?” Er is namelijk een andere kant van kwaliteit, een zorgethische, die zich niet zo gemakkelijk laat meten. Goede zorg draait naar mijn mening om zorgethische hulpverlening, waarbij aandacht en een wederkerige relatie centraal staan. Dit heeft geleid tot mijn onderzoeksvraag. “Wat is de wenselijke rol van een kwaliteitsmedewerker ten aanzien van kwalitatief goede zorg aan ouderen binnen de Verzorgingshuis en Verpleeghuis sector?” Het doel van deze scriptie is kwaliteitsmedewerkers bewustmaken van de rol, die ze nu vervullen en welke ze zouden moeten vervullen als het gaat om kwalitatief goede ouderenzorg. Om een beeld te krijgen van het huidige kwaliteitsbeleid en de rol van de kwaliteitsmedewerker werd in het tweede hoofdstuk het ontstaan van het kwaliteitsbeleid en het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, een kwaliteitstoetsing die verplicht gesteld is door de Inspectie, bestudeerd en beschreven. Daarnaast werden functiebeschrijvingen van 17 kwaliteitsmedewerkers geanalyseerd en naast de karakteristieken uit het competentiemodel van Spencer en Spencer gelegd, om daarmee na te gaan of de eigenschappen die het competentiemodel bevat ook in de functiebeschrijvingen beschreven zijn. Het derde hoofdstuk geeft een beschrijving van de ouderenzorg en haar geschiedenis. Vervolgens wordt de relationele mens- en zorgvisie beschreven, deze visie vormt de basis van een zorgethische benadering. Uit onvrede met de verzakelijking en de bedrijfsvoering van de zorgverlening, ontstaat er vanuit de zorgethiek en presentiebenadering een tegenbeweging en wordt er gepleit voor verandering en een nieuwe zorgvisie, een visie die gevoelig maakt voor erkenning en betrokkenheid. De bestudeerde literatuur in dit hoofdstuk, vormt de basis voor het

46

onderzoek. Vanuit de literatuur worden vragen gesteld die in de praktijk door middel van interviews getoetst worden. In het vierde hoofdstuk wordt uitleg gegeven over de opzet en de methode van het exploratief kwalitatief onderzoek. Daarna wordt het verslag met de resultaten van de interviews onder kwaliteitsmedewerkers weergegeven. Het betreft een beperkt kwalitatief onderzoek bij zeven kwaliteitsmedewerkers. Tot slot vindt er een toetsing plaats van de interviews aan de bestudeerde literatuur. Op deze manier ontstaat een combinatie van een literatuurstudie en kwalitatief onderzoek, waarbij de theorie aan de praktijk getoetst wordt. Hieronder vindt u de belangrijkste bevindingen uit de analyse van de functiebeschrijvingen, de literatuurstudie, het onderzoek met de interviews en de uitkomsten van het samenvoegen van deze bevindingen. De belangrijkste bevindingen uit de analyse van de functiebeschrijvingen en de literatuurstudie zijn: * In de functiebeschrijvingen van kwaliteitsmedewerkers wordt het zelfbeeld, de attitude en de waarden van een persoon, niet beschreven. * Functie-eisen uit de functieprofielen zijn niet gelijk aan karakteristieken van een competentiemodel. Wel kunnen competentie elementen toegevoegd en omschreven worden in termen van succesvolle functie uitoefening. Functiebeschrijvingen kunnen eisen bevatten die nodig zijn om de functie uit te kunnen oefenen. Ze zouden ook eisen kunnen bevatten die nodig is om de functie succesvol uit te oefenen. * De basis voor kwalitatief goede zorg is een zorgethische benadering, gebaseerd op een relationele mens- en zorgvisie, waarin menswaardigheid centraal staat. Zorg is hierbij gebaseerd op betrokkenheid, aandacht en het relationele aspect van wederkerigheid. Waarbij het handelen uitgaat van een bepaalde houding. * Binnen de zorgverlening is steeds vaker een bedrijfsmatige aanpak te zien. In zorgorganisaties worden verschuivingen waargenomen van aandacht voor normen en goede zorg naar aandacht voor de prestaties en tijd. Hierdoor heeft men geen oog meer voor goede ouderenzorg die vanuit een zorgethische benadering vertrekt, waardoor deze verloren gaat. * De overheid speelt bij dit verlies een grote rol. In het huidige beleid dat gebaseerd is op marktwerking, staat efficiënt, effectief en flexibel werken voorop. Het denken over zorg gebeurd nog vaak vanuit het rechtendiscours, waarbij autonomie en keuzevrijheid de kernwoorden zijn. Daarnaast wordt ethisch verantwoorde zorg beteugeld door rationeel denken in protocollen, richtlijnen en meetinstrumenten. Neemt men toch de verantwoordelijkheid voor goede zorg door gewetensvolle afwegingen te maken, dan krijgt men gemakkelijk kritiek. * Om de menselijke waardigheid en zingeving, niet te verliezen, er is een andere kijk op zorg nodig. Een andere zorgvisie, een visie die medewerkers binnen zorgorganisaties gevoelig maakt voor erkenning en betrokkenheid, omdat een bedrijfsmatige aanpak ontwaarding van de mens bewerkstelligt. Aandacht voor en respecteren van de menswaardigheid dient de toetssteen van menswaardige ouderenzorg te zijn. Zorgorganisaties dienen daarvoor verantwoordelijkheid te dragen, zodat hun medewerkers gewetensvol afwegingen maken. * Het gaat er om zorgethiek in de alledaagse zorg aan ouderen gestalte te geven. Daarvoor dienen zorgmedewerkers het zorgethisch perspectief te kunnen expliceren, verhelderen en ter sprake te brengen. Ze moeten hiervoor bewustgemaakt en ondersteund worden.

47

De belangrijkste bevindingen uit het onderzoek met de interviews zijn: * Kwaliteitsmedewerkers zijn gericht op het omzetten en implementeren van het landelijk Kwaliteitskader in de eigen organisatie. Daarbij ervaren ze binnen de eigen organisatie weinig aandacht voor dit kader. * Zorgethiek heeft nog nauwelijks een plaats binnen zorginstellingen voor ouderen. Ze is niet structureel wordt ingebed en niet als zodanig benoemd. * Kwaliteitsmedewerkers zetten vraagtekens bij de uitvoering en uitkomsten van het kader. Bij de uitvoering gaat het om de manier waarop zorgontvangers bevraagd worden. Zorgontvangers worden bij de bevraging niet als een uniek persoon gezien. Bij de uitkomsten gaat het om de toetsing aan de norm, de norm is relatief, en wordt bepaald aan de hand van de gemiddelde scores van alle organisaties die getoetst zijn. Daarom vinden ze Kwaliteitskader Verantwoorde zorg geen goede indicator is voor kwaliteit van zorg of leven. * Binnen de eigen organisatie ondernemen kwaliteitsmedewerkers acties om de onwenselijkheden aan te pakken. Ze ondersteunen zorgverleners door met ze in gesprek te gaan en bijeenkomsten te starten over hoe ze in gesprek of dialoog kunnen gaan met zorgontvangers. Ze proberen daarmee een wending aan de situatie te geven en de zorg te verbeteren. Goede randvoorwaarden; middelen en tijd worden hierbij gemist. * Kwaliteitsmedewerkers zouden graag vanuit de missie en visie van de organisatie werken, daarbij vinden ze dat er minder controle en bemoeienis van de overheid moet zijn. * PREZO, een nieuw kwaliteitssysteem wordt door een aantal medewerkers gezien als een systeem met nieuwe mogelijkheden. * Zorgontvangers, contactpersonen en zorgverleners nauwelijks reageren op het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, omdat ze de zorgontvanger niet bevraagd op wat deze zelf echt belangrijk vinden. * Cliëntenraden, managers en Raden van Bestuur geven meer respons, de reden hiervoor is dat ze met de uitkomsten het beleid kunnen sturen. * Kwaliteitsmedewerkers benoemen veel persoonlijke eigenschappen die ze belangrijk vinden voor een vakbekwame kwaliteitsmedewerker. * Kwaliteitsmedewerkers geven aan nauwelijks met de beschreven eigenschappen uit hun functiebeschrijving bezig te zijn. * Kwaliteitsmedewerkers kunnen goed omgaan met de weerstanden en/of manipulatie van gegevens op het kwaliteitskader door zorgverleners en beleidsmakers. De belangrijkste bevindingen uit de combinatie van de literatuur en de interviews naar voren komen zijn: * De rol van kwaliteitsmedewerker is er steeds meer een van interne adviseur. Door het Kwaliteitskader om te zetten naar de eigen organisatie, blijft de medewerker erg op het kader gericht en is er steeds minder tijd en aandacht voor inhoudelijke kwaliteit. * Kwalitatief goede zorg die gebaseerd is op een zorgethische benadering, met een relationele mens- en zorgvisie, is binnen de Verzorgingshuis en Verpleeghuis sector niet van zelfsprekend. Zorgverleners geven aan wel een meer relationele benadering met aandacht voor de zorgontvanger te willen, grote druk tot meer effectiviteit en efficiëntie bemoeilijkt dit.

48

*

*

*

*

*

*

De zorgverlening wordt steeds bedrijfsmatiger aangepakt, aandacht voor goede zorg verschuift naar aandacht voor tijd. Kernwoorden van het huidige beleid zijn marktwerking en keuzevrijheid. Kwaliteitsmedewerkers zien, dat kwalitatief goede zorg wordt beteugeld door protocollen, richtlijnen en meetinstrumenten, het Kwaliteitskader is er een van. Het gaat niet meer om normen maar om de geleverde prestaties. Neemt men de verantwoordelijkheid voor goede zorg door actief tegen dit beleid in te gaan, dan staat men vaak alleen en ondervindt men weinig steun. Toetsingskaders die kwaliteit van zorg meten, dienen net als de geleverde zorg zelf, gebaseerd te zijn op erkenning en wederzijdse betrokkenheid. Het Kwaliteitskader dat zegt het doel te hebben om de kwaliteit van leven te verbeteren, mist beide aspecten. Zorgontvangers worden bevraagd op een manier waarbij ze niet als een uniek persoon worden gezien. Kwaliteitsmedewerkers geven aan dat, aspecten die zorgontvangers zelf belangrijk vinden als aandacht en betrokkenheid, niet worden getoetst. Daarmee mist het Kwaliteitskader een essentieel onderdeel voor goede ouderenzorg en kan ze geen goede indicator zijn voor kwaliteit van zorg of leven. Kaders en systemen proberen de zorg beheersbaar te maken, maar bij zorg gaat het om uniek handelen dat vaak niet voorspelbaar is. Belangstelling van beleidsmakers voor het Kwaliteitskader wordt gestuurd door prestaties die ze moeten leveren. Ze hebben behoefte aan meetbare zaken, om daarmee het “productieproces” te sturen. Daarmee drukken ze een zware stempel op de manier waarop het Kwaliteitskader gebruikt wordt. Beleidsmakers behoren gewetensvolle afwegingen te maken en verantwoordelijkheid dragen voor menswaardige zorg en toetsing daarvan. Kwaliteitsmedewerkers nemen initiatief en trachten onwenselijkheden van het Kwaliteitskader aan te pakken, om daarmee een wending aan de situatie te geven. Randvoorwaarden om dit goed te kunnen aanpakken worden gemist. Kortom beleidsmakers van zorgorganisaties zouden de kwaliteit moeten ondersteunen en managen en zich actief opstellen ten aanzien van onwenselijkheden binnen het kwaliteitskader. Kwaliteitsmedewerkers ervaren het Kwaliteitskader als een keurslijf. Hierdoor ontstaat de wens voor een meer menswaardig systeem, waarbij de overheid haar regelgeving beperkt. In de praktijk heeft een aantal mensen de hoop op een nieuw kwaliteitssysteem gevestigd, dit nieuwe systeem geeft aan dat de zorgontvanger meer centraal staat. Er moet nog onderzocht worden of en hoe respect en aandacht voor menswaardigheid gestalte krijgen binnen dit nieuwe systeem. Er dient een andere kijk op zorg te komen om de menselijke waardigheid en zingeving, niet verloren te laten gaan. Door een gemis aan deze waardigheid ontstaat er een verlangen naar een eigen kwaliteitskader. Een kader dat respect en aandacht voor de oudere mens heeft en dat past bij de missie en zorgvisie. Een visie die medewerkers binnen zorgorganisaties gevoelig maakt voor erkenning en betrokkenheid, waarin ruimte is om met de zorgontvanger in gesprek te gaan en waar eigen inbreng van zorgontvanger en zorgverlener gewenst is. Beleidsmakers kunnen de zorg menswaardiger maken, zij beheren de faciliteiten die ondersteunend zijn, om een visie met aandacht en betrokkenheid waar te kunnen maken. Het praktisch handelen hangt samen met hebben van bepaalde competenties. Bezitten kwaliteitsmedewerkers de eigenschappen die passen bij vakbekwame medewerkers? In de functiebeschrijvingen van kwaliteitsmedewerkers wordt het

49

*

*

zelfbeeld, de attitude en de waarden van een persoon, niet beschreven. Bij de eigenschappen die kwaliteitsmedewerkers zelf noemen worden ze ook gemist. Handelen gebeurt vanuit een bepaalde houding of motivatie. Het niet beschrijven van deze karakteristieken in de functiebeschrijving kan van invloed zijn op het handelen van een persoon, omdat houding en motivatie gelijk zijn aan de gemiste karakteristieken attitude en waarden. Het niet bewust bezig zijn met de eigenschappen als houding en waarden, is van invloed en niet onbelangrijk, als de kwaliteitsmedewerker een rol gaat spelen als innerlijke stem die richtsnoer is bij ethische vragen vanuit de organisatie. De beschreven functie-eisen kunnen niet gelijk gesteld worden aan de karakteristieken van een competentiemodel. Functiebeschrijvingen kunnen eisen bevatten die nodig zijn om de functie uit te kunnen oefenen. Ze kunnen ook eisen bevatten die nodig zijn om de functie succesvol uit te oefenen. Om dit laatste te bewerkstelligen, kunnen competentie elementen worden toegevoegd om de functie gewetensvol en waardig uit te oefenen. Zorgontvangers, contactpersonen en zorgverleners, geven nauwelijks of met scepsis respons op het Kwaliteitskader. In het kader wordt voorbij gegaan aan dat degene wat ontvangers van zorg zelf van belang vinden, aandacht en betrokkenheid. Kwaliteitsmedewerkers zijn alert op de weerstanden die uit het gebruik van het kader voortkomen. De aandacht van de beleidsmakers gaat uit naar het beheer van gegevens. Ze zouden ontvankelijk moeten zijn voor de geuite weerstanden om daarmee te toetsen en tegemoet te komen aan kwalitatief goede zorg.

5.2 Aanbevelingen Uit de literatuurstudie en kwalitatief onderzoek blijkt, dat de kwaliteitsmedewerkers zich verantwoordelijk tonen voor goede zorgverlening. Beleidsmakers behoren zich ook verantwoordelijk te stellen voor kwalitatief zorgethisch hulpverlenen. Vanuit de conclusies ben ik gekomen tot de volgende aanbevelingen. * Een relationele mens- en zorgvisie vormen een goed fundament voor beleidsmakers, zorgverleners en andere medewerkers om vanuit een ethische grondslag te werken. Beleidsmakers, die kwalitatief goede zorg willen leveren, dienen te werken vanuit een visie waarin aandacht en relationele betrokkenheid centraal staan. Net als kwaliteitsmedewerkers dienen zij aandacht te hebben voor dat wat zorgontvangers belangrijk vinden en wat medewerkers nodig hebben om dit redelijkerwijs te kunnen realiseren. Daarvoor moeten kwaliteitsmedewerkers als interne adviseurs betrokken worden bij het ontwikkelen, implementeren, evalueren en borgen van de zorgvisie. * Kwaliteitsmedewerkers inventariseren en beschrijven wat ze niet wenselijk vinden aan het Kwaliteitskader en waarom. Met deze inhoudelijke en onderbouwde argumenten kunnen beleidsmakers, nadat ze zich in het kader en de onwenselijkheden verdiept hebben, in gesprek gaan met de opdrachtgevers ervan. Een bedrijfmatige aanpak, waarbij een denkbeeld van maak-, beheers- en verbeterbaarheid heerst, werkt ontwaarding van de mens in de hand. Daarom zullen beleidsmakers tegen dit keurslijf van regels in moeten gaan door initiatief te nemen en actief naar buiten treden. * De kwaliteitsmedewerker ondersteunt beleidsmakers bij hun zoektocht naar een andere manier van toetsen, dan dat het huidige kader doet. Een kader, waar men met respect en aandacht voor de zorgontvanger in gesprek gaat, waardoor zorgontvangers zich gehoord voelen. Doordat de kwaliteitsmedewerker meerdere

50

∗

*

*

*

∗

velden overziet, kan ze fungeren als bruggenbouwer door verbindingen tussen netwerken te maken. Bij bovenstaande mens- en zorgvisie past een andere manier van toetsen, dan dat het huidige systeem doet. Hier past een systeem dat uit belangstelling en respectvol met de zorgontvanger in gesprek gaat, waardoor zorgontvangers zich gehoord voelen. Kwaliteitsmedewerkers dienen samen met de beleidsmakers het PREZO systeem te toetsen op respect en aandacht voor de menswaardigheid, om daarmee vast te stellen of het systeem past bij zorgethische hulpverlening. Dit nieuwe systeem geeft aan, dat hun kwaliteitssysteem een uitdaging voor zorgverleners is om met de zorgontvangers in dialoog te gaan. Daarnaast geven ze aan, dat het systeem voor het management een uitdaging is om zorgverleners ruimte te schenken, opdat ze in kunnen spelen op de behoefte van de zorgontvanger. Een zorgethische benadering vraagt om een verantwoordelijke houding en serieus te nemen wat niet goed gaat. Daarvoor is goede communicatie nodig. beleidsmakers kunnen door randvoorwaarden en steun bieden. Communicatie waarbij de zorgverlener met de zorgontvanger in dialoog gaat om samen te komen tot een acceptabel antwoord voor beiden. Binnen de eigen organisatie kan de kwaliteitsmedewerker de dialoog op een praktische manier vormgeven. Beleidsmakers dienen dit te ondersteunen door randvoorwaarden te bieden. Kwalitatief zorgethisch hulpverlenen betreft alledaagse situaties, normatief denken dient daarom continu te gebeuren. Ethische bezinning kan tot stand gebracht worden door ethische reflectie op de vraag wat goede zorg is. De kwaliteitsmedewerker kan zorgverleners begeleiden door middel van ethische bezinning op alledaagse situaties, zoals hygiënische zorg en maaltijdzorg, omdat deze kunnen bijdragen aan het algemeen welzijn van de zorgontvanger. Een randvoorwaarde vanuit het beleid is, dat zorgverleners verantwoordelijkheid krijgen om in de zorgverlening zelf afwegingen te kunnen maken. Beleidsmakers van een organisatie moeten zich afvragen of de huidige functie beschrijving van kwaliteitsmedewerkers nog voldoet. Handelen gebeurd uit een bepaalde houding of motivatie. Om na te gaan of medewerkers competent zijn, juist handelt, is het nodig om eigenschappen als, attitude, waarden en zelfbeeld toe te voegen. Deze eigenschappen zijn ook van belang bij het zoeken naar een juiste midden bij zorgethische reflectie. Competentie elementen zijn in de functiebeschrijvingen in te brengen, hiermee kan tevens de waardering bepaald worden. Kwaliteitsmedewerkers kunnen de respons van zorgontvangers en zorgverleners voor de beleidsmakers bijeenbrengen. Respons op zorgverlening dient aanleiding te zijn om zaken anders aan te pakken en zorg bij te stellen. Daarmee kunnen beleidsmakers een verschuiving van verzakelijkte kwaliteitszorg om te buigen naar zorgethisch hulpverlenen.

51

Bijlage 1 Verklarende woorden Actiz: is op 1 juli 2006 ontstaan uit een fusie van Arcares en Z-org. Het is de werkgeversorganisatie en de brancheorganisatie voor 495 zorgondernemers, met een maatschappelijke verantwoordelijkheid naar de consument. Arcares: is een brancheorganisatie ter ondersteuning van zorgorganisaties in de branche. Zij ondersteunt haar leden bij de vormgeving van de kwaliteit van leven. Op 1 juli 2006 is zij samen met Z-org gefuseerd tot ActiZ. AVVV: Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden, op 1 augustus 2006 gefuseerd tot V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, de beroepsvereniging van en voor verpleegkundigen en verzorgenden. BTN: Branchebelang Thuiszorg Nederland is een vereniging voor zorgondernemers en biedt belangenbehartiging en diensten aan ondernemers. CEG: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, dit is een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). CQ-index: de Consumer Quality Index is een gestandaardiseerde systematiek voor meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg. De Unie Zorg en Welzijn: is een vakbond die als koepel van tal van beroepsverenigingen en werknemersverenigingen als cao-partij de belangen behartigt van werknemers in de sector Zorg en Welzijn. IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg, staatstoezicht op de volksgezondheid. LOC: Landelijke Organisatie Cliëntenraden. NVVA: de beroepsvereniging van de verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. Sting: landelijke beroepsvereniging verzorging & zorgprojecten. V&VN: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, is de beroepsvereniging van en voor verpleegkundigen en verzorgenden. VWS: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het beleid rond gezondheidszorg, maatschappelijke zorg en sport. WRR: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, brengt onafhankelijke, wetenschappelijke adviezen voor toekomstig regeringsbeleid uit aan de regering. De WRR is in 1976 officieel bij wet ingesteld. ZN: Zorgverzekeraars Nederland, de branche-organisatie van de zorgverzekeraars. Z-org: voorheen de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, op 1 juli 2006 is zij samen met Arcares gefuseerd tot ActiZ.

52

Bijlage 2

Inhoudsopgaven van de kwaliteitsrapporten 1. Kwaliteitswet zorginstellingen (1996)

2. Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk (2002)

3. Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken: onderzoek naar de aanwezigheid van integrale kwaliteitszorg in verpleeghuizen en verzorgingshuizen aan de hand van de uitkomsten van algemeen toezicht van 1 juni 2003 tot 1 juni 2004 (2005). 4. Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg: Een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen (juni 2005). 5. Toetsingskader voor Verantwoorde zorg: Een operationalisatie van het visiedocument “Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg” in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V-sector (november 2005). 6. Kwaliteitskader Verantwoorde zorg: Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (langdurige en/of complexe zorg) Een operationalisering van de visiedocumenten “Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg” en “ Normen voor Verantwoorde zorg Thuis” in een indicatorenset en een sturingsmodel voor langdurige en/of complexe zorg (2007).

53

inhoudsopgave40

hoofdstuk 1

inleiding

05

hoofdstuk 2

kwaliteitsbeleid

06

hoofdstuk 3

achtergronden

07

hoofdstuk 4

welke zorginstellingen vallen onder de Kwaliteitswet? 08

hoofdstuk 5

kwaliteitseisen 1 2 3 4

09

verantwoorde zorg 09 bewust beleid 09 kwaliteitskader 11 kwaliteitsjaarverslag 12

hoofdstuk 6

toezicht en handhaving

14

hoofdstuk 7

tenslotte

15

hoofdstuk 8

belangrijke adressen

16

40

Deze inhoudsopgave is overgenomen uit: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kwaliteitswet zorginstellingen, Rijswijk: 1996.

54

3

STAAT VAN DE GEZONDHEIDSZORG 2002

Inhoudsopgave41 Voorwoord 5 Conclusie: Kwaliteitsborging in de zorg nog steeds onvoldoende. De Kwaliteitswet zorginstellingen wordt op dat punt op grote schaal niet nageleefd; er is actie nodig om duidelijkheid te scheppen 7 1

Hoe is het ruim zes jaar na invoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen gesteld met de wettelijk verplichte borging van kwaliteit? 8

2

Kwaliteitsjaarverslagen geven geen inzicht in de effecten van kwaliteitsbeleid op de kwaliteit van zorg 10

3

Indicatoren voor kwaliteit van zorg worden nog nauwelijks toegepast 14

4

Toezicht op kwaliteit van zorg gebaseerd op risico-indicatoren 16

5

De inspectie op weg naar strengere handhaving van de Kwaliteitswet zorginstellingen 17

6

Hoe staat het met waarborgen en meten van de kwaliteit in de praktijk? 18

7 7.1 7.2 7.3

Kwaliteitsborging in ziekhuizen 19 Kwaliteitsbeleid en verantwoording: inspectiebevindingen 19 Ontwikkeling van indicatoren 22 Kwaliteitszorg op deelgebieden: bloedverstrekking en afdelingen nucleaire Geneeskunde 24

8

Kwaliteitsborging in grootschalige instellingen voor geestelijke gezondheidszorg 26 Kwaliteitsbeleid en verantwoording: inspectiebevindingen 26 Ontwikkeling van indicatoren 27 Kwaliteitszorg en aanpalende terreinen: kinder- en jeugdpsychiatrie, TBS-klinieken en gehandicaptenzorg 30

8.1 8.2 8.3

9 9.1 9.2 9.3

Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en thuiszorg 32 Kwaliteitsbeleid en verantwoording: inspectiebevindingen verpleeghuizen 32 Ontwikkeling van indicatoren in de verpleeghuissector 33 Kwaliteitsborging in de thuiszorg: inspectie positief 38

41

Deze inhoudsopgave is overgenomen uit: Inspectie voor de gezondheidszorg, Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk, Den Haag: 2002.

55

7

RAPPORT

Inhoudsopgave42 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Inleiding 9 Algemeen toezicht geconcentreerd op vier risicogebieden 9 Doelstellingen van dit rapport 9 Methode van dit onderzoek: steekproefsgewijs 10 De toezichtinstrumenten verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg 10 Het oordeel: de inspecteur scoort op vier niveaus 11 De instelling: scoren op niveaus III en IV is vereist 11 Werkwijze en vervolg toezichtbezoek 11 De opbouw van het rapport 11

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13

Belangrijke conclusies 12 Inbreng individuele bewoner niet structureel 12 Scholing van personeel op de werkvloer krijgt te weinig aandacht 12 Sector werkt met individueel zorgplan; verzorgingshuizen missen protocol 13 Inhoud zorgplannen te smal voor bewonersgerichte zorg 13 Veilig gebruik bedden in verpleeghuizen; vooruitgang, maar onvoldoende 14 Veilig gebruik bedden in verzorgingshuizen; beleid nog in de kinderschoenen 14 Meldingen en bedden niet gebruikt voor preventie maatregelen 14 Vocht- en voedselvoorziening verpleeghuizen; vooruitgang, maar onvoldoende 15 Vocht- en voedselvoorziening verzorgingshuizen; structureel beleid ontbreekt 15 Zorgplanvoering van vocht- en voedselvoorziening onvoldoende 15 Farmaceutische zorg in verpleeghuizen verbeterd 16 Farmaceutische zorg: handreiking verzorgingshuizen beschikbaar 16 Farmaceutische zorg: toch nog onnodige risico’s gesignaleerd 16

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Maatregelen 18 Maatregelen voor branche- en beroepsorganisaties 18 Maatregelen voor het management van de instellingen 19 Maatregelen voor beroepsbeoefenaren 19 Maatregelen voor cliëntenraden 20 Maatregelen voor zorgkantoren 20 Maatregelen voor de overheid 20 Vervolgacties inspectie 20

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Bevindingen 22 Zorgplannen 22 Het gebruik van bedden, bedhekken en matrassen en fixatiematerialen 23 Vocht- en voedselvoorzieningen 25 Farmaceutische zorg 27

5

Summary 30

Bijlagen 1 2 3

Kwaliteitsniveaus van zorg 32 Grafieken 33 Literatuur 40

42

Deze inhoudsopgave is overgenomen uit: Inspectie voor de gezondheidszorg, Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken: onderzoek naar de aanwezigheid van integrale kwaliteitszorg in verpleeghuizen en verzorgingshuizen aan de hand van de uitkomsten van algemeen toezicht van 1 juni 2003 tot 1 juni 2004. Den Haag: maart 2005.

56

Norm Verantwoorde zorg

3

INHOUD43 Inleiding Het belang van de norm Omschrijving Verantwoorde zorg Verantwoorde zorg draagt bij van Kwaliteit van leven Reikwijdte van de norm voor Verantwoorde zorg Normen op uitkomst niveau Eigen regie en individuele inkleuring is onderdeel van de normen Cyclisch karakter: evaluatie en bijstelling Toetsing en kwaliteitsverbetering Prioritering per instelling Implementatie

4 4 4 6 6 7 7 7 9 10

I Norm Verantwoorde zorg Regie over het eigen leven op basis van een Zorg(behandel)-/leefplan Communicatie en informatie Ondersteuning van kwaliteit van leven Domein A Lichamelijk welbevinden/gezondheid Domein B Woon-/leefomstandigheden Domein C Participatie Domein D Mentaal welbevinden

11 12 13 13 14 15 16

II Voorwaarden voor Verantwoorde zorg Professionele kwaliteit van zorgverleners/medewerkers Professionele zorgorganisatie

17 19

Bijlage Hoofdlijnen implementatieplan

24

43

Deze inhoudsopgave is overgenomen uit: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg: Een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen, juni 2005.

57

Inhoudsopgave 1

2

3

4

5

44

Inleiding

5

1.1

Aanleiding

5

1.2

Opdracht

6

1.3

Leeswijzer

6

Aanpak

7

2.1

Individuele gespreksrondes

7

2.2

Plenaire bijeenkomsten

7

2.3

Raadpleging bestaande instrumenten, literatuur en experts

7

Uitgangspunten bij de indicatorenset

9

3.1

Inleiding

9

3.2

Visiedocument of uitsnede

9

3.3

Zeggingskracht versus haalbaarheid en efficiëntie

9

3.4

Intern of extern

9

3.5

Proces of uitkomst

10

3.6

Indicator of norm

10

3.7

Groeimodel

12

De indicatoren voor Verantwoorde zorg

13

4.1

Een analyse van de normen voor Verantwoorde zorg

13

4.2

Indicatoren bij de kwaliteitsthema’s

13

Het sturingsmodel: werken met de indicatoren

14

5.1

Inleiding

14

5.2

Hoe meten?

14

5.3

Ontwikkeling en doorontwikkeling meetinstrumenten

15

Inzicht in kwaliteit: informatiestromen, rollen en Verantwoordelijkheden

16

5.5

Implementatie sturingsmodel: korte termijn agenda

17

5.6

Sturen op kwaliteit: slotopmerkingen

18

44

Deze inhoudsopgave is overgenomen uit: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, Z-org, IGZ, VWS en ZN, Toetsingskader voor Verantwoorde zorg: Een operationalisatie van het visiedocument “Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg” in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V-sector, november 2005.

58

Inhoud45 1

Inleiding 1.1 Normen Verantwoorde zorg 1.2 Implementatie 1.3 Toetsingskader 2005 1.4 Pilot Verantwoorde zorg 1.5 Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 1.6 Doorontwikkeling

5 5 5 5 5 6 6

2

Uitgangspunten bij de indicatoren 2.1 Proces of uitkomst 2.2 Indicator of norm 2.3 Ervaringen

7 7 7 8

3

De indicatoren voor Verantwoorde zorg 3.1 Thema’s 3.2 Soorten indicatoren 3.3 Achtergronden van de indicatoren 3.4 Gelaagde opbouw 3.5 Het meten

9 9 9 10 11 11

4

Het sturingsmodel: werken aan kwaliteit 4.1 Het gebruik van de informatie uit het kwaliteitskader 4.2 Kwaliteitskader voor interne aansturing en kwaliteitsbeleid 4.3 Kwaliteitskader en Cliëntenraad 4.4 Kwaliteitskader en het gelaagd en gefaseerd toezicht 4.5 Kwaliteitskader en zorgcontractering door zorgkantoren 4.6 Samenhang tussen interne aansturing en extern toezicht

12 12 12 13 13 13 14

5

Onderhoud Kwaliteitskader

15

6

Slot

16

Referenties

17

Bijlagen 1. Toelichting op de thema’s Verantwoorde zorg VVT

18

2. Indicatorenset voor Verantwoorde zorg VVT I. Toelichting indicatoren Verantwoorde zorg II. Indicatorenset Verantwoorde zorg

21 21 27

3. Overzicht Indicatoren voor Verantwoorde zorg VVT

70

45

Deze inhoudsopgave is overgenomen uit: Actiz, LOC, NVVA, Sting, V&VN, IGZ, VWS en ZN, Kwaliteitskader Verantwoorde zorg: Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (langdurige en/of complexe zorg) Een operationalisering van de visiedocumenten “Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg” en “ Normen voor Verantwoorde zorg Thuis” in een indicatorenset en een sturingsmodel voor langdurige en/of complexe zorg, oktober 2007.

59

Bijlage 3 Spreiding respondenten: plaats, geslacht en leeftijd regio Valkenswaard Maarssen Den Haag Eindhoven Hellendoorn Weesp Veghel

geslacht vrouw vrouw vrouw man man vrouw vrouw

leeftijd 50 jaar 47 jaar 59 jaar 58 jaar 48 jaar 26 jaar 42 jaar

60

Bijlage 4 Stappenplan voor het analyseren van de data46 Stap 1: De zeven teksten worden een voor een gescreend. Hierbij wordt niet relevante tekst doorgestreept, de vraag geel gearceerd en de tekst van de respondent blauw gekleurd. Het tekstfragment dat hier als voorbeeld gebruikt wordt, komt uit het 1e interview en betreft vraag 7. Omdat hier geen irrelevante tekst in stond is er niets in weggestreept. Voorbeeld: Jeanne: Je had het net al heel even over de rol van kwaliteitsmedewerker. Welke eigenschappen hoor je eigenlijk daarvoor te bezitten om dit te kunnen ondersteunen? Welke competenties, kwaliteiten heb je nodig, waar denk je dan aan? Respondent: Communicatief zeer vaardig, ingang hebben bij brede lagen van medewerkenden, inzichtelijk kunnen maken waarom sommige dingen die soms in eerste instantie als onzin ervaren worden toch wel eens moeten. Hoe moet ik dat noemen, overtuigingskracht of verkopen, soms moet je verkopen. Jeanne: Bedoel je medewerkers over de streep heen trekken? Respondent: Ja, zoiets. Dus toch met overtuiging dingen kunnen brengen waarom. In eerste instantie mensen denken van “wat moeten we daar nou mee” om uiteindelijk toch te laten zien dat het toch is ten behoeve van. Dus dat is een stuk overtuigingskracht ook. Ik denk wel dat er een aantal van die dingen in een functiebeschrijving zitten, overstijgend beeld zowel naar boven als naar beneden te kunnen. Hoe moet je dat noemen, zo’n dubbelfunctie, dat zit daar eigenlijk ook wel in. Stap 2: Elk interview ontving een nummer 1 tot en met 7, in volgorde van afname. Hierna werd de tekst in fragmenten opgedeeld, waarbij de gespreksonderwerpen van de interviews werden aangehouden. Zo ontstonden er per interview 10 tekstfragmenten, die van 1 tot en met 10 werden genummerd. Op deze manier ontstonden er 70 tekstfragmenten. Vervolgens werden woorden en/of zinnen die kenmerkend zijn voor het betreffende gespreksonderwerp onderstreept. 1.1 / 1.2 / 1.3 / 1.4 / 1.5 / 1.6 / 1.7 / 1.8 / 1.9 / 1.10 2.1 / 2.2 / 2.3 / 2.4 / 2.5 / 2.6 / 2.7 / 2.8 / 2.9 / 2.10 Voorbeeld: 1.7. Jeanne: Je had het net al heel even over de rol van kwaliteitsmedewerker. Welke eigenschappen hoor je eigenlijk daarvoor te bezitten om dit te kunnen ondersteunen? Welke competenties, kwaliteiten heb je nodig, waar denk je dan aan? Respondent: Communicatief zeer vaardig, ingang hebben bij brede lagen van medewerkenden, inzichtelijk kunnen maken waarom sommige dingen die soms in eerste instantie als onzin ervaren worden toch wel eens moeten. Hoe moet ik dat noemen, overtuigingskracht of verkopen, soms moet je verkopen. Jeanne: Bedoel je medewerkers over de streep heen trekken? Respondent: Ja, zoiets. Dus toch met overtuiging dingen kunnen brengen waarom. In eerste instantie mensen denken van “wat moeten we daar nou mee” om 46

Voor de opzet van dit stappen plan heb ik gebruik gemaakt van hoofdstuk 9, “Hoe registreer en analyseer ik mijn gegevens” uit: Baarda D.B., Goede M.P.M. de en Teunissen J., Kwalitatief onderzoek. Praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek, Groningen: Wolters-Noordhoff, 2000.

61

uiteindelijk toch te laten zien dat het toch is ten behoeve van. Dus dat is een stuk overtuigingskracht ook. Ik denk wel dat er een aantal van die dingen in een functiebeschrijving zitten, overstijgend beeld zowel naar boven als naar beneden te kunnen hoe moet je dat noemen, zo’n dubbelfunctie, dat zit daar eigenlijk ook wel in. Stap 3: Tekstfragmenten labelen. Met de probleemstelling voor ogen, werd gezocht naar termen (labels) in de tekst die kenmerkend zijn voor het tekstfragment (en moet iets zeggen over een persoon, situatie, groep of proces en er moeten variaties op mogelijk zijn). Voorbeeld: Labels 1e interview: - Communicatief zeer vaardig, - Ingang hebben bij brede lagen van medewerkenden, - Inzichtelijk kunnen maken waarom sommige dingen die soms in eerste instantie als onzin ervaren worden toch wel eens moeten. - Overtuigingskracht of verkopen, met overtuiging dingen kunnen brengen - Overstijgende beeld, zowel naar boven als naar beneden te kunnen brengen Labels 2e interview: Labels 3e interview: Stap 4: Ordenen van labels. Per fragment werd gezocht naar een kernlabel dat het beste het kenmerk van het fragment aangeeft. Hierbij werden, met uitzondering van de eerste twee algemene vragen, het niveau van zorgzaamheid dat bij het betreffende tekstfragment hoort betrokken. Deze kernlabels worden uit de tekst gehaald en bij elkaar gezet, zo ontstaan er 10 verschillende kernlabels. De andere labels, maximaal 6 per fragment, zijn de verbijzonderingen en worden achter het label gezet. Op deze manier worden de labels verzameld. D.m.v. kleuren worden soortgelijke labels gemarkeerd. Voorbeeld: Fragment → Kernlabel → Overige labels 1 → kernlabel → overige labels 2 → kernlabel → overige labels 3 → kernlabel 4 → kernlabel Welke competenties behoor je als kwaliteitsmedewerker te bezitten? Fragmenten Kernlabel Overige labels e 1 interview Competenties 1. Communicatief zeer vaardig kwaliteitsmedewerker 2. Ingang bij medewerkenden 3. Inzichtelijk waarom dingen moeten 4. Overtuigingskracht 5. Overstijgend beeld 2e interview Competenties 1. Met onzekerheden omgaan kwaliteitsmedewerker 2. Continue in gesprek gaan 3. Houding en gedrag medewerkers 4. Motiveren 5. Uitleggen 6. Linken maken

62

Stap 5: Achter de kernlabels wordt de dimensie (morele componenten, deugden) en de mogelijke lading gezet. Kernlabel Competenties kwaliteitsmedewerker

Dimensie Vakbekwaamheid (kwaliteitsmedewerker)

Lading Veel – weinig

Stap 6: Van het kernlabel, de dimensie en lading wordt een vraag gemaakt. Voorbeeld: De medewerkers die kwaliteit onder hun beheer hebben, hebben …… competenties die passen bij een vakbekwame kwaliteitsmedewerker. Stap 7: Deze vraag wordt vanuit de literatuur beantwoord. Inspirerende literatuur is aangegeven bij de gespreksonderwerpen voor het interview. Voorbeeld: * 2.2.2 Het functieprofiel van de kwaliteitsmedewerker; De Unie Zorg en Welzijn, 2003. * 2.2.3 Functie-eisen getoetst aan de karakteristiek van competenties; Poels, 2005 en Maas, 2004. De medewerkers die kwaliteit onder hun beheer hebben, mist in haar functiebeschrijving en vanuit de theorie, de karakteristiek van het zelf-concept, een van de eigenschappen die passen bij een vakbekwame kwaliteitsmedewerker. Stap 8: Literatuur toetsen aan de verzamelde gegevens uit de interviews. Na de theorie, wordt er naar de hoeveelheid en diversiteit van verzamelde labels gekeken en wordt de vraag met behulp van de labels aan de praktijk getoetst. Voorbeeld: Medewerkers die kwaliteit onder hun beheer hebben, benoemen veel persoonlijke eigenschappen die ze belangrijk vinden voor een vakbekwame kwaliteitsmedewerker. Stap 9: Tot slot wordt de vraag gesteld of de praktijk overeen stemt met dat wat in de literatuur gevonden is. Dit gebeurd aan de hand van fragmenten van de bestudeerde literatuur, de vragen die naar aanleiding van deze literatuur gesteld zijn en de antwoorden die uit de interviews naar voren zijn gekomen. Het geheel wordt afgesloten door naar de diverse rollen op de vier niveaus van Tronto te kijken. Voorbeeld: Kijkend naar de functiebeschrijving en de onderwerpen die de medewerkers zelf aangeven, komen veel onderwerpen overeen, maar wordt het zelf-concept tijdens de interviews niet genoemd. Volgens de gelezen literatuur (Poels, 2005, 207) hebben medewerkers alle karakteristieken nodig, omdat deze onderliggende karakteristiek, die op causale wijze samenhangt met prestaties in de functie. De vraag bekeken vanuit Tronto’s zorgproces. Het verlenen van zorg: uitvoeren van het Kwaliteitskader ligt op het derde niveau en hangt samen met competenties. De vraag is, bezitten kwaliteitsmedewerkers de juiste competenties voor het uitvoeren van het kwaliteitskader? Vanuit theorie en praktijk missen kwaliteitsmedewerkers de karakteristiek van het zelf-concept (het zelfbeeld, de attitude en waarden van een persoon).

63

Literatuur ACTIZ, LOC, NVVA, STING, V&VN, IGZ, VWS EN ZN, Kwaliteitskader Verantwoorde zorg: Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (langdurige en/of complexe zorg) Een operationalisering van de visiedocumenten “Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg” en “ Normen voor Verantwoorde zorg Thuis” in een indicatorenset en een sturingsmodel voor langdurige en/of complexe zorg, oktober 2007. ACTIZ, Kern van Verantwoorde zorg: verbeteren van kwaliteit van leven. Inzicht krijgen in de kwaliteit van leven van cliënten én de aspecten uit de organisatie die daarop van invloed zijn, september 2008. ANCKAERT L., Mensbeeld en zorgverlening, in: Ethische perspectieven, (1996) 6, 126-131. ARCARES, AVVV, LOC, NVVA EN STING, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg: Een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen, juni 2005. ARCARES, AVVV, LOC, NVVA, STING, Z-ORG, IGZ, VWS EN ZN, Toetsingskader voor Verantwoorde zorg: Een operationalisatie van het visiedocument “Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg” in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V-sector, november 2005. ARCARES, Z-ORG, BTN, AVVV, LOC, NVVA EN STING EN IN AFSTEMMING MET IGZ, VWS EN ZN, Normen voor Verantwoorde zorg Thuis: Een model voor langdurige en/of complexe thuiszorg en voor langdurige en/of complexe extramurale zorg vanuit verpleeg- en verzorgingshuizen, juni 2006. AUGUSTIJN F., Zorg met mate meten: prestatie-indicatoren in de zorg, Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Faculteit der Sociale Wetenschappen, juli 2007. BAARDA D.B., GOEDE M.P.M. DE EN TEUNISSEN J., Kwalitatief onderzoek. Praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek, Groningen: Stenfert Kroese, 2000. BAART A., Aandacht: Etudes in presentie, Utrecht: LEMMA BV, 2005. BAART A., Een theorie van de presentie, Den Haag: LEMMA BV, 2006. BAART A., Een beknopte schets van de presentietheorie, in: Pastorale nieuwsbrief 1, (2007) 134, 14-19. BEAUCHAMP T.L. EN CHILDERESS J.F., Principles of Biomedical Ethics, New York/Oxford: Oxford university press, 1994. BERG J.H. VAN DEN, Medische macht en medische ethiek, Nijkerk: Callenbach, 1969. BOLT L.L.E., VERWEIJ M.F. EN DELDEN J.J.M. VAN, Ethiek in praktijk, Assen: Van Gorcum, 2003. BIJL R., BOELBOUWER J. EN POMMER E., Sociale staat van Nederland 2007, Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, september 2007. CUSVELLER B., Met zorg verbonden: Een filosofische studie naar de zindimensie van verpleegkundige zorgverlening, Amsterdam: Buijten en Schipperheijn, 2004. GASTMANS C., Hygiënische zorg bij ouderen: een ethische interpretatie, in: Verpleegkundige zorgaspecten bij ouderen, K. MILISEN, L. DE MAESSCHALCK EN I. ABRAHAM (red.), Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2002, 401-425. GASTMANS C. EN VANLAERE L., Ethiek in de opleiding van verpleegkundigen: Leren reflecteren op zorgpraktijken, in: Tijdschrift voor Gezondheidszorg & Ethiek, (2005) 1, 12-16.

64

GASTMANS C. EN VANLAERE L., Cirkels van Zorg: Ethisch omgaan met ouderen, Leuven: Ten Have, 2006. GASTMANS C. EN VANLAERE L., Een goed gesprek voor een zo goed mogelijke zorg: Een zorgethische en personalistische overlegmethode, in: Tijdschrift voor Gezondheidszorg & Ethiek, (2008) 2, 45-49. GRIJPDONCK M.H.F., Het leven boven de ziekte uittillen: De opdracht van de Verpleegkunde en de Verplegingswetenschap voor chronisch zieken, Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff, 1999. GRIJPDONCK M., Verpleegkundigen en ouderenzorg. Belevingsgerichte visie op ouderenzorg, in: Verpleegkundige zorgverlening aan ouderen, T. VAN DER KRUK, C. SALENTIJN EN M. SCHUURMANS (red.), Utrecht: Lemma BV, 2003, 41-48. HARTELOH P.P.M., Kwaliteit in de gezondheidszorg, in: Handboek Integrale Kwaliteitszorg. Deventer: Kluwer, 2001, 3.15 1-46. HAVE H.A.M.J. TEN, MEULEN R.H.J. TER EN LEEUWEN E. VAN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. HEIJST A. VAN, Menslievende zorg: Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Klement, 2007. HEIJST A. VAN, Iemand zien staan: Zorgethiek over erkenning, Kampen: Klement, 2008. INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Kwaliteitsborging in zorginstellingen: intentie, wet en praktijk, Den Haag: december 2002. INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken: onderzoek naar de aanwezigheid van integrale kwaliteitszorg in verpleeghuizen en verzorgingshuizen aan de hand van de uitkomsten van algemeen toezicht van 1 juni 2003 tot 1 juni 2004. Den Haag: maart 2005. INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Verpleeghuiszorg op de goede weg: Resultaten van vervolgbezoeken aan de 149 meest risicovolle instellingen voor verpleeghuiszorg in 2006/2007, Den Haag: mei 2008. INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Preventie van calamiteiten bij het gebruik van onrustbanden, circulair, 15 september 2008. IZAKS G., De normale veroudering. Levensloop vanuit biologisch perspectief, in: Verpleegkundige zorgverlening aan ouderen, T. VAN DER KRUK, C. SALENTIJN EN M. SCHUURMANS (red.), Utrecht: Lemma BV, 2003, 69-83. JONKER I., Verzakelijking in de welzijnssector: ideaal of catastrofaal? Onderzoek naar verzakelijking en professionaliteit in het algemeen maatschappelijk werk, Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2002. KRUK T. VAN DER, SALENTIJN C. EN SCHUURMANS M., Verpleegkundige zorgverlening aan ouderen, Utrecht: Lemma BV, 2003. MAAS J.G.V., Geschiedenis van de kwaliteitszorg, in: Handboek voor Integrale Kwaliteitszorg, Deventer: Kluwer, 2004, 1.2 1-26. MANSCHOT H., Herwaardering van zorg? Een ethische verkenning, in: C. VERGEER (red.), Op verhaal komen: Zorg en vragen naar zin. Damon, Eindhoven: 2002, 19-24. MILISEN K., MAESSCHALCK L. DE EN ABRAHAM I., Verpleegkundige zorgaspecten bij ouderen, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2002. MIGCHELBRINK F., Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn, Amsterdam: Uitgeverij SWP, 2001.

65

NIMWEGEN N. VAN, BEETS G. EN ERF R. VAN DER, De bevolking van Europa, in Demos, jg. 21, nr. 6, 44-48, 2005. MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, de Kwaliteitswet zorginstellingen, Rijswijk: 1996. NOORDHOEK P., Een toverachtig essay over kwaliteitszorg, over de veren van de feniks, in: SIGMA, 2, 32-35, 2006. PERSPECT, PREZO: Prestatiemodel Zorg, Utrecht: 2008. POELS F.C.M., HR Management: Functiewaardering en belonen, Deventer: Kluwer, 2005. TONGEREN P. VAN EN BAL C., Blijven vragen wat kwaliteit is. Filosofische bijdrage aan de kwaliteitszorgdiscussie in de gezondheidszorg, in: Ethische perspectieven, 8 (1998) 4, 311-315. TRONTO J.C., Moral boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care, New/York/London: Routledge, 1993. WIDDERSHOVEN G., Ethiek in de kliniek: Hedendaagse benaderingen in de gezondheidszorg, Maastricht: Boom, 2000. WOLLERSHEIM H. et al., Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren, Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2006. XXX, FWG 3.0; Op weg naar een goede waardering, Culemborg: De Unie Zorg en Welzijn, 2003. Studiedag VANLAERE L., studiedag: “Praat erover! Ethiek overleg in de praktijk”, sTimul: zorgethisch lab, Moorsele, 11 maart, 2009. Websites http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/cijfers/kerncijfers/default.htm geraadpleegd op 3-122008. http://www.FWG.nl geraadpleegd op 8-11-2008. http://www.mipfona.nl/mipveiligheid.html geraadpleegd op 8-11-2008. http://www.scp.nl/publicaties/persberichten/90337701914.shtlm 8-12-2008 geraadpleegd op 8-12-2008. http://www.kiesbeter.nl geraadpleegd op 21-11-2008. http://www.cbs.nl/nlNL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2008/200 8-085-pb1.htm geraadpleegd op 26-12-2008. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=71866NED&D1=a &D2=0,131133&D3=a&HD=081219-0732&HDR=T,G1&STB=G2 geraadpleegd op 26-12-2008. http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/516BE7D7-B35E-4CFA-BF669B48ADF6995F/0/2008c156pub.pdf geraadpleegd op 26-12-2008. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=37296ned&D1=a& D2=0,10,20,30,40,50,(l-1)-l&HD=090107-1839&HDR=G1&STB=T geraadpleegd op 26-12-2008. http://www.scp.nl/publicaties/boeken/9789037703214/De_social_staat_van_Nederla nd_2007.pdf geraadpleegd op 27-12-2008. http://www.brabantzorg.net/index.php?p=1181 vzh geraadpleegd op 30-12-2008. http://www.brabantzorg.net/index.php?p=1180 vph geraadpleegd op 30-12-2008. http://www.svb.nl/Images/65%20plussers%20va%201830_tcm47-90602.pdf geraadpleegd op 9-1-2009. http://en.wikipedia.org/wiki/Geriatrics geraadpleegd op 5-3-2009.

66