Van improviseren kan je leren!

Van improviseren kan je leren! Een kwalitatief onderzoek over het gebruik van improvisatie binnen dramatherapie bij de behandeling van depressieve cliënten

Edith van den Bersselaar Studentnummer: 428453 [email protected] Gé Cimmermans Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Creatieve Therapie Opleiding 25 Mei 2010

Voorwoord Voor u ligt een afstudeeronderzoek dat gaat over de invloed van het werken met improvisatiespel in dramatherapie op de behandeling van depressieve cliënten. Er is maandenlang hard gewerkt aan dit onderzoek en er zijn veel mensen geweest die erg betrokken waren en mij hebben geholpen deze afstudeeropdracht te voltooien. Zonder de medewerking van deze personen zou dit verslag niet geworden zijn tot wat het nu is. Daarom wil ik graag verschillende mensen bedanken. Allereerst bedank ik de cliënten die mij toestemming gaven om bij hun therapie aanwezig te zijn. Zonder hun openheid en medewerking bij het invullen van vragenlijsten en geven van mondelinge informatie zou dit onderzoek niet hebben kunnen bestaan. Tevens wil ik de dramatherapeut, Ellen Jongejan, bedanken voor haar begeleiding, tips en suggesties. Ondanks het feit dat zij zelf een drukbezet leven leidt probeerde ze zoveel mogelijk tijd vrij te maken om me te helpen bij het afstuderen, wat ik zeer waardeer. Ook de dramatherapeut van de kliniek en de andere therapeuten die werken met de depressiebehandeling wil ik graag bedanken voor hun medewerking bij het interview en het beantwoorden van alle vragen die gedurende het onderzoek ontstonden. Gé Cimmermans, de docent die mij begeleid heeft bij het afstuderen, wil ik hartelijk bedanken voor zijn constructieve feedback en voor alle tijd die hij geïnvesteerd heeft in de begeleiding. Als ik opnieuw een keus zou moeten maken voor een begeleidende docent zou mijn voorkeur zonder twijfel wederom naar hem uitgaan. Al verlangde ik soms naar een simpel ‘ja’ of ‘nee’ op een vraag, zijn methode van vragen terugleggen heeft me erg geholpen bij het maken van mijn eigen keuzes en zodoende het drukken van mijn eigen stempel op dit verslag. Ik wil graag mijn moeder en mijn zusje, Leonie, bedanken omdat zij de taak op zich hebben genomen om het eindproduct door te lezen en te controleren op typ- en taalfouten. Eventueel overgebleven fouten zijn uiteraard geheel mijn eigen verantwoordelijkheid. Tenslotte wil ik graag mijn vriend, Tim van Dijke, bedanken voor zijn geduld, zijn heldere blik en het geven van eenvoudige oplossingen wanneer ik te datadizzy was om nog helder na te kunnen denken. Ik heb het als zeer waardevol ervaren dat ik altijd mijn verhaal bij hem kwijt kon en even kon zeuren wanneer ik het niet meer zag zitten. Ook andere vrienden en familie die een luisterend oor boden en mij een hart onder de riem staken wil ik hier graag voor bedanken. Zonder de hierboven genoemde personen had dit resultaat er niet kunnen zijn. Wat de beoordeling ook moge zijn, ik ben er zelf dik tevreden over. Edith van den Bersselaar

2

Samenvatting Tijdens mijn stage op de PAAZ te Vlissingen heb ik dramatherapie gegeven aan een groep depressieve cliënten die behandeld wordt volgens richtlijnen van de IPT en die tevens verschillende andere vormen van therapie in de behandeling aangeboden krijgt. Door de verscheidenheid aan therapieën rees bij mij regelmatig de vraag wat dramatherapie voor bijdrage leverde aan het totale programma. Om deze reden besloot ik mijn afstudeeronderzoek te richten op de vraag welke bijdrage het gebruik van improvisatiespel in dramatherapie kan leveren aan de gehele behandeling die de cliënten aangeboden krijgen. Het onderzoek betreft een effectevaluatie en is kwalitatief van aard. Er is zowel een literatuurstudie als een praktijkonderzoek gedaan en er zijn veel betrokken personen gezien en gehoord om tot veelzijdige resultaten te komen. Er is, onder andere, onderzocht welke vormen van improvisatie door de cliënten als waardevol ervaren zijn, welke kansen en bedreigingen het werken met improvisatie met zich meebrengt en wat het directe effect van het werken met improvisatie op de stemming van de cliënt is. Ook is er bekeken wat de andere therapieën voor bijdrage leveren aan het programma en wat de meerwaarde van deze therapieën is. Uit de resultaten blijkt dat het werken met improvisatie verschillende kansen en bedreigingen met zich meebrengt en dat het een waardevolle bijdrage kan leveren aan de complete behandeling. De benutting van de kansen hangt sterk samen met het karakter van de cliënt en de afstemming en begeleiding die de therapeut biedt Een uitgebreide beschrijving van de onderzoeksmethode, resultaten, conclusie en een oordeel over het effect van improvisatie op de behandeling is te lezen in het complete verslag dat te vinden is na deze samenvatting.

3

Inhoudsopgave Pagina

1: Inleiding 1.1. Aanleiding 1.2. Situatieschets 1.3. Kernbegrippen 1.4. Inhoudelijke oriëntatie 1.4.1. Improvisatie 1.4.2. Depressies 1.4.3. IPT 1.4.4. Recente ontwikkeling over de effecten van behandeling 1.5. Probleemstelling, vraagstelling en doelstelling 1.5.1. Probleemstelling 1.5.2. Centrale vraagstelling 1.5.3. Subvragen 1.5.4. Doelstelling 1.5.5. Referentiekader

6 6 6 7 7 7 9 13 17 18 18 19 19 20 20

2: Methode 2.1. Het soort onderzoek 2.2. Databronnen 2.3. Dataverzamelingstechnieken 2.3.1. Ondervragen 2.3.2. Observeren 2.3.3. (Inhouds)analyse 2.4. Kwaliteitsactiviteiten 2.5. Verloop van de dataverzameling 2.6. Persoonlijke ontwikkelingsdoel 2.7. Analysemethoden

21 21 21 22 22 23 23 24 25 27 28

3: Resultaten 3.1. De therapieën 3.2. Improvisatie 3.3. Improvisatie en depressies 3.4. Het mediumonderzoek 3.5. Vergelijking referentiekader

29 29 31 32 44 46

4: Conclusie en discussie 4.1. Eindconclusie 4.1.1. Vergelijking referentiekader 4.2. Beantwoording onderzoeksvragen 4.2.1. De therapieën 4.2.2. Improvisatie

48 48 49 51 51 52 4

4.2.3. Improvisatie en depressies 4.2.4. Het mediumonderzoek 4.3. Huidige trends en ontwikkelingen 4.4. Aanbevelingen

53 57 59 60

5. Literatuurlijst

62

Bijlage 1; Gestructureerde vragenlijst

64

Bijlage 2; Halfgestructureerde vragenlijst

66

Bijlage 3; Middenevaluatie

71

Bijlage 4; Matrixanalyse

73

Bijlage 5; Analyse stemmingsverandering

78

5

1. Inleiding 1.1. Aanleiding Tijdens mijn stage op de PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) van Ziekenhuis Walcheren heb ik onder andere dramatherapie gegeven aan een open groep depressieve cliënten. De behandeling die deze cliënten aangeboden krijgen bestaat uit een kortdurend programma, waarin zij twee dagen per week verschillende vormen van therapie volgen. Al deze therapieën staan in het teken van de Interpersoonlijke PsychoTherapie (IPT). Dramatherapie is slechts één van de onderdelen in dit programma en het was voor mij soms zoeken naar onderwerpen die ik hierin kon behandelen. Ik moest erop letten dat mijn therapie de anderen niet overlapte en vroeg me regelmatig af wat dramatherapie toevoegt binnen dit programma. Zodra ik een duidelijk beeld had van de andere therapieën en wat hierin aan bod kwam kon ik gemakkelijker mijn eigen therapie plannen en ervoor zorgen dat we geen dingen onnodig dubbel aan bod lieten komen, maar de vraag wat dramatherapie nou echt bijdraagt bleef bestaan. Zodoende kwam het in me op dit als onderwerp te kiezen voor mijn afstudeeronderzoek. Alhoewel ik het een vrij moeilijke onderzoeksvraag vind wil ik me hierdoor niet laten afschrikken. Ik vind het belangrijk om te proberen meer inzicht te geven in de mogelijkheden en beperkingen van dramatherapie binnen dit programma, en zo een bijdrage te leveren aan het verbeteren van het dramatherapeutische aanbod. Bij het doen van rollenspellen tijdens mijn opleiding had ik vaak moeite om bij mijn gevoel te komen. Ik was geneigd erg rationeel te blijven en dit was terug te zien in de rollen die ik speelde. Bij het doen van een mediumonderzoek wilde ik me dan ook graag op dit onderwerp toeleggen en hierbij een aspect van improvisatiespel betrekken zodat ik mijn mediumonderzoek kan koppelen aan mijn praktijkonderzoek. Door zelf verschillende improvisatiespelen uit te voeren ervaar ik wat dit met mij doet, vervolgens kijk ik of dit effect vergelijkbaar is met het effect van improviseren bij depressieve cliënten en of er opvallende verschillen zijn.

1.2. Situatieschets De IPT is een vorm van therapie die in het bijzonder gebruikt wordt voor de behandeling van depressieve patiënten. De groep die een belangrijke rol speelt in dit onderzoek is een open therapiegroep die bestaat uit maximaal 8 personen. Al deze cliënten hebben een depressieve stoornis als hoofddiagnose. Zij volgen een afgebakende, kortdurende therapie van 16 weken. De therapieën vinden plaats op de PAAZ van Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen. Elke maandag en woensdag komen de cliënten naar de deeltijd afdeling van het ziekenhuis toe voor hun behandeling. De behandeling bestaat uit de volgende therapieën: Maandag: Beeldende therapie Groepspsychotherapie Sociale vaardigheidstraining Mindfulness

Woensdag: Dramatherapie Psycho-educatie Doelen bespreken Mindfulness

Behalve dat deze therapieën elkaar aanvullen, bestaat het gevaar dat ze elkaar in grote mate overlappen wat, gezien de beperkte duur van de behandeling, zonde van de tijd is. Tijdens de psychotherapie en psycho-educatie worden onderwerpen besproken die soms ook aan bod komen tijdens de dramatherapie. Bij de sociale vaardigheidstraining (sova) wordt 6

door middel van rollenspellen geoefend met het verbeteren en/of aanleren van sociale vaardigheden. Met deze therapieën heb ik dan ook het meest rekening gehouden bij de planning en uitvoering van het dramatherapeutische aanbod tijdens mijn stagejaar. Dit onderzoek richt zich op het gebruik van improvisatie tijdens dramatherapie. De dramatherapie zoals deze was vormgegeven wordt wat aangepast zodat het programma bestaat uit verschillende improvisatietechnieken. Mijn mediumonderzoek voer ik uit door het ondergaan van verschillende improvisatiespelen met twee medestudenten. Bij het uitvoeren van deze improvisaties zal ik de focus leggen op het reageren en incasseren van spelimpulsen van de medestudenten. Op deze manier zal ik onderzoeken of het incasseren en reageren mij kan helpen om in spel bij mijn gevoel te komen en dit te uiten. Ook wordt er bekeken of de ervaringen die ik opdoe in het werken met improvisatie sterk overeenkomen of verschillen met de ervaringen die depressieve cliënten hierin opdoen.

1.3. Kernbegrippen Om een duidelijk beeld te schetsen van wat er precies onderzocht wordt, worden hier enkele kernbegrippen uit de centrale vraagstelling (paragraaf 1.6) toegelicht. De gegeven betekenis van de kernbegrippen zijn specifiek van toepassing voor dit onderzoek. Wanneer er gesproken wordt over cliënten of andere personen wordt dit vaak in de mannelijke vorm gedaan. Deze personen kunnen echter zowel mannelijk als vrouwelijk zijn. Een aantal begrippen licht ik graag uitgebreider toe. Deze (vetgedrukte) kernbegrippen worden hier kort beschreven en vervolgens uitgebreid behandeld in de inhoudelijke oriëntatie. Improvisatie: Het onvoorbereid, ter plekke creëren van scènes door te incasseren en reageren op de ander en de fantasie te gebruiken. Meehelpen, steunen, opleveren, een aandeel leveren aan de behandeling Bijdragen: Behandeling: Het complete programma, de aangeboden therapieën die de cliënt volgt. Depressie: Een stemmingsstoornis die zich kenmerkt door een langdurig sombere stemming, vaak samengaand met een onvermogen te genieten, schuldgevoelens en suïcidale gedachten. Cliënten: Personen die in ambulante behandeling zijn voor een depressieve stoornis. IPT: Een kortdurende, gestandaardiseerde vorm van psychoanalytische psychotherapie (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007), die ervan uitgaat dat problemen in interpersoonlijke relaties zowel oorzaak als gevolg zijn bij het ontstaan en in stand houden van depressies.

1.4. Inhoudelijke oriëntatie 1.4.1. Improvisatie Improvisatiespelen zijn onder te verdelen in twee categorieën: Afspraakspelen en inspringspelen. (Johnstone, 1990) Zoals de naam doet vermoeden staan er bij afspraakspelen enkele dingen vast en bij inspringspelen vrijwel niets. Bij afspraakspelen wordt er bijvoorbeeld gebruik gemaakt van een wie, wat, waar, wanneer en waarom. Cleven (2004) geeft de volgende beschrijving van deze categorieën: Wie: gaat over de rollen en rolverdeling; Wat: gaat over de gebeurtenis (inhoud, gevoel, gedrag, gedachten); Waar: zegt iets over de plaats waar de gebeurtenis zich afspeelt; Wanneer: zegt iets over de tijd waarop iets gebeurt; Waarom: zegt iets over de drijfveer, de overtuiging van de scène of personages.

7

Henk Hofman schrijft in het nawoord van ‘Impro’ (Johnstone, 1990) het volgende over de improvisatiemethodiek van Keith Johnstone: Keith Johnstone heeft een improvisatietechniek ontworpen waarbij het improviseren gezien wordt als een daad van vriendschap waarbij de spelers verschillende conflicten en problemen voor hun personage oproepen, zonder in een spelersconflict verzeild te raken. Wanneer er gewerkt wordt met dit uitgangspunt is er sprake van een conflictgerichte improvisatie. Cleven (2004) beschrijft nog enkele andere vormen van improvisatie, zo is er nog de oefengerichte improvisatie en de ervaringsgerichte improvisatie. Een oefengerichte improvisatie wordt vaak gestart vanuit een basisimprovisatie. Een basisimprovisatie is over het algemeen gebaseerd op het maken van een scène met een of meerdere hulpmiddelen. Zo kan de improvisatie begonnen worden met behulp van een rol, een attribuut, de ruimte of een gebeurtenis. Er kan zowel voor één van deze hulpmiddelen als voor een combinatie hiervan gekozen worden. De oefengerichte benadering richt zich op de vaardigheden van stemgebruik, mimiek en de wijze waarop het lichaam wordt ingezet. (Cleven, 2004) Bij een ervaringsgerichte improvisatie wordt vaak vooraf bepaald welke ervaring bewust moet worden gemaakt en afhankelijk daarvan wordt er een thema aan gekoppeld. Bij een ervaringsgerichte improvisatie wordt dan ook meer thematisch gewerkt dan bij een oefengerichte improvisatie, hoewel een thema (bijvoorbeeld een emotie) bij elke vorm van improvisatie gebruikt kan worden. (Cleven, 2004) De kern van elke improvisatie is het feit dat de spelers moeten samenwerken. Het geïmproviseerde spel staat centraal en tijdens het spel accepteert en waardeert de speler de impulsen, ideeën en handelingen van de ander, zonder deze te ontkennen of belachelijk te maken. (Johnstone, 1990) Dit accepteren en waarderen is belangrijk voor het incasseren van spelimpulsen waar ik me bij het mediumonderzoek op richt. Pas wanneer een speler de spelimpuls goed incasseert zal hier ook op gereageerd kunnen worden. Cleven (2004) beschrijft het vermogen tot improvisatie als een belangrijke eigenschap bij het aangaan van sociale interactie vanwege het ontwikkelen van oplossingsvaardigheden en het vergroten van de flexibiliteit. Zij beschrijft het werkwoord ‘improviseren’ als volgt: “Improviseren is het vermogen te spelen met een minimum aan voorbereiding en afspraken, waarbij de deelnemer spontaan verbaal en non-verbaal kan reageren op de informatie die zich tijdens het spel aandient.”(Cleven, 2004, p. 79) Cleven (2004) benoemt tevens in een voorbeeld hoe een patiënt bij het nabespreken van een geïmproviseerde scène tot reflectie komt die haar inzicht geeft in (de beweegredenen van) haar eigen gedrag. Bij dit onderzoek wordt improvisatie in de breedste vorm van het woord ingezet, met zowel afspraak- als inspringspelen. Tijdens het mediumonderzoek wordt er gebruik gemaakt van zowel afspraak- als inspringspelen. Tijdens het praktijkonderzoek wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van afspraakspelen. Er zal gewerkt worden met oefengerichte -, ervaringsgerichte - en conflictgerichte improvisatie. Conflictgerichte improvisatie wordt gebruikt tijdens het mediumonderzoek omdat het incasseren van - en reageren op conflicten vaak zorgt voor heftige emoties. Bij het praktijkonderzoek zal er in mindere mate met conflictgerichte improvisaties gewerkt worden omdat het uitspelen van conflicten beter past in de sova. Om de meerwaarde van de geïmproviseerde scènes optimaal te benutten zal er regelmatig nabesproken en gereflecteerd worden over het geïmproviseerde spel.

8

Omdat dit praktijkonderzoek plaatsvindt tijdens een kortdurende behandeling van depressieve cliënten is het belangrijk deze behandeling minimaal te verstoren. De behandeling, hulpvraag en het proces van de cliënt blijft de eerste prioriteit. Het gekozen aanbod moet dan ook blijven aansluiten op de doelen zoals de cliënt deze geformuleerd heeft. De persoonlijke therapiedoelen van de individuele cliënt blijven ten alle tijden voorop staan! Er is veel geschreven over het beroep dat improvisatiespel doet op de vaardigheden van degenen die de improvisatie uitvoeren. In hoofdstuk 3 wordt er, door middel van een literatuuronderzoek, dieper ingegaan op de kansen en bedreigingen die improvisatie biedt. Vervolgens zal ik tijdens het praktijkonderzoek bekijken welke van deze kansen en bedreigingen ik terugzie in het werken met depressieve cliënten, en hoe deze in verband staan met de depressieve symptomen die de cliënten ervaren. Voor het mediumonderzoek zal de onderzoeker zelf verschillende improvisatiespelen uitvoeren. Ook de ervaringen die hiermee opgedaan worden zullen beknopt worden beschreven in hoofdstuk 3. 1.4.2. Depressies In deze paragraaf wordt er eerst wat verteld over de DSM IV criteria. Vervolgens worden er een aantal behandelvisies benoemd en tenslotte wordt er wat verteld over veelgebruikte behandelstrategieën bij depressies. Depressie volgens DSM IV: Depressieve stoornis, eenmalige episode A. De aanwezigheid van een eenmalige depressieve episode B. De depressieve episode is niet eerder toe te schrijven aan een ‘schizoaffectieve stoornis’ en is niet gesuperponeerd op ‘schizofrenie’, ‘schizofreniforme stoornis’, ‘waanstoornis’ of ‘psychotische stoornis NOS’. C. Er is nooit een manische episode, een gemengde episode of een hypomane episode geweest.

Depressieve stoornis, recidiverend A. De aanwezigheid van twee of meer depressieve episodes. B. De depressieve episodes zijn niet eerder toe te schrijven aan een ‘schizo-affectieve stoornis’ en zijn niet gesuperponeerd op ‘schizofrenie’, ‘schizofreniforme stoornis’, ‘waanstoornis’ of ‘psychotische stoornis NOS’. C. Er is nooit een manische episode, een gemengde episode of een hypomane episode geweest.

Depressieve episode A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren; ten minste een van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier. (1) depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld voelt zich verdrietig of leeg) ofwel observatie door anderen; (2) duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of observatie door anderen); (3) duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5 procent van het lichaamsgewicht in één 9

maand), of bijna elke dag afgenomen of toegenomen eetlust; (4) insomnia of hypersomnia, bijna elke dag; (5) psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen, en niet alleen maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagdheid), bijna elke dag; (6) moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; (7) gevoelens (die waanachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het ziek zijn), bijna elke dag; (8) verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag; (9) terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees dood te gaan), terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen; B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een ‘gemengde episode’; C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen; D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening; E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dat wil zeggen na het verlies van een dierbaar persoon zijn de symptomen langer dan twee maanden aanwezig of zijn zij gekarakteriseerd door duidelijke functionele beperkingen, ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische remming. Er bestaan veel verschillende visies over het ontstaan en de behandeling van depressieve stoornissen (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007). De ontstaansvisies verschillen vooral in de factoren die ze verantwoordelijk houden voor het ontstaan van depressies en in de rol die ze die diverse factoren toekennen. Enkele theorieën leggen het accent op kwetsbaarheids- of predisponerende factoren, deze theorieën gaan uit van een biologische aanleg voor depressies. Andere theorieën hebben betrekking op uitlokkende factoren zoals het ervaren van ingrijpende gebeurtenissen en weer andere theorieën gaan uit van in stand houdende factoren zoals een gebrek aan positieve bekrachtiging. De uiteenlopende theorieën over het ontstaan en verloop van depressies zorgen voor een breed scala aan behandelingen. De beschikbare, bekende behandelingen variëren van psychologische therapieën tot biologische interventies of een combinatie van beide. Enkele veelgebruikte behandelvormen worden hieronder kort beschreven om aan te tonen welke mogelijkheden er zijn en om enkele overeenkomsten met de IPT te kunnen benoemen. A: Gedragstherapie Binnen de gedragstherapie (GT) onderzoekt de therapeut welke factoren bij de individuele cliënt een rol spelen bij het in stand houden van de depressie. Therapeuten zoeken naar de bronnen van te weinig (zelf)bekrachtiging. Vervolgens zullen zij met de cliënt nagaan hoe deze meer kan worden bekrachtigd door zichzelf en zijn omgeving. De bekrachtiging kan bestaan uit complimenten, erkenning, bevestiging en genoegens. De therapeut probeert de cliënt ook te sturen in het gedrag dat zorgt voor zelfbekrachtiging, zoals het ondernemen van leuke activiteiten. Er zijn veel therapeutische technieken waarmee de cliënt kan leren de (zelf)bekrachtiging te verhogen. Die technieken zijn bijvoorbeeld gericht op het leren observeren van eigen en andermans gedrag, de ontwikkeling van (sociale) vaardigheden, of

10

het structureren van de cognities over zichzelf en de buitenwereld. Al deze zaken komen ook aan bod bij de behandeling met IPT. De effecten van GT zijn over het algemeen gunstig, al blijven de resultaten bij ernstige depressies variëren. De langetermijneffecten zijn nog maar minimaal beschreven. (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007) B: Cognitieve therapie Cognitieve therapie (CT) is de meest toegepaste en onderzochte behandelvorm bij depressies. Bij de behandeling van depressieve cliënten wordt voornamelijk gebruik gemaakt van Beck’s visie. In Beck’s theorie van cognitieve therapie wordt een depressie beschouwd als een denkstoornis (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007). De symptomen die zich openbaren tijdens de depressie komen voort uit de activering van negatieve cognitieve schema’s. Cognitief therapeuten gaan met de cliënt op zoek naar schema’s die ten grondslag liggen aan de depressieve kijk van de cliënt op de wereld, de toekomst en zichzelf. Door de, door depressie gekleurde, interpretatie van de cliënt te toetsen aan de realiteit stelt de therapeut het cognitieve schema van de cliënt ter discussie en stimuleert hij de cliënt om de gemaakte denkfout te analyseren. Bij de behandeling met IPT zoals deze op de PAAZ is vormgegeven worden, bij psycho-educatie, situaties uitgewerkt aan de hand van het G schema (gebeurtenis, gedachten, gevoelens, gedrag). Het zodanig uitwerken van deze situaties lijkt sterk op de werkwijze binnen de cognitieve therapie. Nolen en Hoogduin (1998) beschrijven dat cognitieve therapie op korte termijn effectief is gebleken, behalve bij ernstig depressieve patiënten. Cognitieve therapie lijkt ook op het gebied van terugvalpreventie beter te werken dan een behandeling met medicatie. In het leerboek psychotherapie (Colijn, Snijders, Thunnissen, Bögels en Trijsburg, 2009) is te lezen dat CT uit een meta-analyse van 75 studies effectiever bleek te zijn dan de behandeling met antidepressiva en andere vormen van psychotherapie, maar niet effectiever is dan GT. Een recente ontwikkeling is dat cognitieve therapie wordt gecombineerd met meditatietechnieken (mindfulness). Deze behandelcombinatie is bekend onder de naam ‘aandachtgerichte cognitieve therapie’ en is ontwikkeld voor het voorkomen van terugval bij mensen die herhaaldelijk depressief zijn geweest (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007). Mindfulness wordt ook op de PAAZ aangeboden naast de overige therapieën. De inhoud van mindfulness wordt uitgebreider beschreven bij het beantwoorden van de subvragen in hoofdstuk 3 en 4. C: Cognitieve gedragstherapie Vaak wordt er gewerkt met een combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie. Dit wordt cognitieve gedragstherapie (CGT) genoemd. Deze therapievorm blijkt, samen met de IPT, het gunstigste resultaat op te leveren in therapie-effect-studies. (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007) Deze positieve effecten worden gemeten wanneer er uitsluitend therapie wordt toegepast, maar ook wanneer deze behandeling gecombineerd wordt met medicatie. D: Humanistisch-existentiële therapie Deze therapievorm is gericht op het expliciteren van de directe ervaring en beleving op de therapeutische situatie van de cliënt. De cliënt onderzoekt welke belevingen hem blokkeren en welke hem depressief hebben gemaakt. De gezonde aspecten van de cliënt staan op de voorgrond en hij wordt aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid. Het is van de exacte therapievorm afhankelijk welke werkvormen op de voorgrond staan en hoe hiermee wordt gewerkt. Zo kan de aandacht uitgaan naar belevingen, fantasieën, dromen, lichamelijke sensaties e.d.

11

Ook bij de IPT staan de gezonde aspecten van de cliënt op de voorgrond en heeft de cliënt een hoge eigen verantwoordelijkheid. De cliënt geeft aan waar hij aan wil werken, de therapeut volgt de cliënt. Hoewel deze manier van therapie wel is onderzocht zijn er geen gegevens van deze therapie in combinatie met de depressieve stoornis voorhanden. (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007) E: Biologische interventies De meest toegepaste biologische interventie is het voorschrijven van medicatie. Bij de behandeling met IPT wordt in veel gevallen aanvullend gebruik gemaakt van medicatie. Nolen en Hoogduin (1998) zeggen het volgende over de effectiviteit van medicatie. Hierbij verwijzen zij naar Scott (1996): Wanneer medicatie adequaat wordt voorgeschreven en zorgvuldig wordt ingenomen zal 60 tot 65% van de cliënten hier goed op reageren. Desondanks is er een grote groep patiënten bij wie de medicatie niet aanslaat of waarvoor een contra-indicatie geldt. Zo zijn er bijvoorbeeld veel oudere cliënten die de bijwerkingen van de medicatie niet kunnen verdragen en er is een grote groep cliënten die de medicatie vroegtijdig beëindigen of een behandeling zonder medicatie prefereren. Bij de behandeling van zeer ernstige depressieve cliënten wordt gebruik gemaakt van elektroconvulsieve therapie (ECT). Deze therapievorm wordt in de meeste gevallen pas ingezet wanneer een cliënt therapieresistent blijkt te zijn. Nolen en Hoogduin beschrijven dat ECT effectief blijkt te zijn bij 78% van de gevallen. In een meta-analyse van gecontroleerde onderzoeken bleek ECT de meest effectieve behandelvorm te zijn voor depressies. ECT wordt herhaaldelijk ingezet zolang de cliënt vooruitgang blijft boeken. Een deel van de cliënten valt terug na een succesvolle kuur, deze terugval gebeurt vaak in de eerste vier maanden na de behandeling. Het is gebruikelijk de behandeling met ECT na afloop voort te zetten met medicatie al is het effect hiervan niet aangetoond. Wanneer een cliënt tijdens de voortgezette behandeling met medicatie alsnog terugvalt kan er gekozen worden voor een onderhoudsbehandeling met ECT (Nolen en Hoogduin, 1998). F: Systeemtherapie De systeemtherapeutische benadering gaat uit van het individueel-psychologisch niveau en de dagelijkse sociale omgeving van de cliënt en de krachten die hierin spelen. (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007) Deze therapievorm richt zich niet op de individuele cliënt maar op de dynamiek van het systeem waarvan deze deel uitmaakt. Systeemtherapeuten vatten een depressieve stoornis op als een gevolg van het primaire systeem (meestal het gezin of de partnerrelatie) waarin de cliënt zich bevindt en proberen de vastgeroeste interactiepatronen van dit systeem te doorbreken. Ook de IPT heeft als uitgangspositie dat belangrijke relaties bijdragen aan het ontstaan of in stand houden van een depressie. De IPT probeert echter niet het systeem, maar de manier waarop de cliënt zich gedraagt in dit systeem te veranderen. De weerstand (tegen verandering of tegen de therapeut) die vaak ontstaat tijdens de behandeling is een illustratie van de sociale dynamiek van het systeem. Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van deze behandeling ontbreekt, aldus Van der Molen, Perreijn en Van den Hout (2007). G: Psychoanalytische therapie Volgens de psychoanalytische visie ontwikkelt een persoon al op jonge leeftijd een gevoeligheid voor depressies en speelt het verlies van geliefden hierin een hoofdrol.

12

De psychodynamische psychotherapie is flexibeler dan de oorspronkelijke psychoanalyse. Deze stroming ontstond in 1940 nadat bleek dat de psychoanalyse slechts voor een klein deel van de cliënten geïndiceerd werd. Bij deze vorm van psychoanalyse staat de cliënt centraal en worden de therapieën afgestemd op de individuele cliënt. De psychoanalytische ‘divan’ waar de patiënt op ligt en alles vertelt wat in hem opkomt (zonder te selecteren) blijft bij de psychodynamische psychotherapie achterwege. De patiënt en therapeut zitten tegenover elkaar (vis-à-vis) en de dialoog bestaat uit een ‘gewoon’ gesprek tussen patiënt en therapeut. (Berk, 2005) Een psychodynamisch georiënteerde psychotherapeut zal bij de behandeling op zoek gaan naar karaktertrekken in de persoonlijkheid die wijzen op geïntrojecteerde agressie. (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007). Die agressie zou het gevolg zijn van de onvoldoende verwerkte verliezen in de vroege kinderjaren. De behandeling is gericht op het identificeren en opheffen van de onbewust gebleven krachten die het conflict in stand houden, zodat de patiënt het gedrag weer bewust onder controle kan krijgen. Hierbij moet een intieme overdrachtsrelatie tussen cliënt en therapeut worden ontwikkeld om het onderzoek door de patiënt in het onbewuste mogelijk te maken. Om dit te behalen is een langdurige en intensieve therapie noodzakelijk. Bij kortdurende psychoanalytische psychotherapie zijn er beperktere doelstellingen te realiseren. Deze behandelvorm richt zich niet op het oplossen van het interne conflict maar is gericht op de aanpassing van de cliënt en zijn dispositie aan de huidige omstandigheden. Overtuigend aangetoonde effecten door verantwoord onderzoek ontbreken. Wel is er een gestandaardiseerde psychoanalytische behandeling ontwikkeld waar wel onderzoek naar is gedaan en die redelijk effectief is gebleken, namelijk de interpersoonlijke psychotherapie (IPT). IPT is een steungevende psychoanalytische psychotherapie, kortdurend en gericht op specifieke probleemgebieden. In de volgende paragraaf zal ik dieper ingaan op deze specifieke vorm van psychoanalytische psychotherapie. 1.4.3. IPT A: Wat is de Interpersoonlijke PsychoTherapie? IPT is in de VS ontwikkeld door Klerman, Weissman, Rousaville en Chevron in 1984. Deze therapievorm richt zich specifiek op de behandeling van depressies. Kern van de behandeling is de opvatting dat vooral interpersoonlijke problemen zowel gevolg als oorzaak zijn van depressies. IPT hanteert een medisch model waarin depressie als ziekte wordt gezien en niet als teken van (morele) zwakte en hanteert daarbij een uitgesproken bemoedigende basishouding. In de introductiefase wordt aan de cliënt duidelijk gemaakt dat depressie een ziekte is. De cliënt krijgt op deze manier de ziekterol, welke twee belangrijke kenmerken heeft: Men heeft geen schuld aan de situatie; Een ziekte is iets waarvan men kan herstellen; men moet echter wel zelf moeite doen om uit de situatie te geraken. Depressie is een ziekte die onder andere leidt tot relationele problemen, die op zichzelf weer als stressvolle ‘life-events’ aanleiding kunnen geven tot depressie. Om dan die vicieuze cirkel te doorbreken, concentreert men zich in de middenfase van de behandeling op de interpersoonlijke problemen. Klachten en symptomen die bij de depressie passen worden niet als zodanig besproken, maar worden in verband gebracht met een interpersoonlijk probleem (Blom, Kerver, Nolen, 1997). B: Therapeutische attitude De therapeut is niet-neutraal in de systeemtheoretische of psychodynamische zin. Evenmin zal de therapeut zich neutraal opstellen in conflicten van de cliënt met belangrijke anderen

13

zoals de partner. De houding van de therapeut is te vergelijken met die van een coach of advocaat. (Blom, Kerver, Nolen, 1997). De therapeut is niet oordelend maar juist uitnodigend zodat de cliënt zichzelf durft bloot te geven, en geen pijnlijke of schaamtevolle onderwerpen vermijdt. De therapeut stelt open vragen zodat de cliënt het gevoel krijgt dat hij gehoord wordt. Aanmoedigend ‘hummen’ en het geven van samenvattingen zijn veelgebruikte gesprekstechnieken die vooral in het begin ingezet worden om openheid te krijgen wat betreft de problematiek van de cliënt. Bij het geven van informatie over het ziektebeeld is het belangrijk te benadrukken dat een depressie een goed behandelbaar ziektebeeld is dat genezen kan worden. Vaak zullen cliënten vanuit hun depressie zeggen dat er in hun specifieke geval geen hoop op herstel is. Als therapeut is het belangrijk gezag uit te stralen en te zeggen dat er wel degelijk herstel zal plaatsvinden, zodat de cliënt aanneemt dat er hoop op herstel is. De therapeut dient er bij het verstrekken van informatie rekening mee te houden dat depressieve cliënten moeite hebben zich te concentreren en zodoende maar een deel van de informatie kunnen opnemen. Het is wenselijk extra informatie op papier te verstrekken, al mag dit nooit in de plaats komen van de mondeling gegeven info. (Blom, Kerver, Nolen, 1997). C: Fasen van de behandeling De behandeling met IPT bestaat uit 3 fasen. De eerste fase is het begin van de behandeling. Deze fase bestaat uit 1 tot 3 zittingen waarbij binnen korte tijd een aantal belangrijke doelen behaald moeten worden. (Nolen en Hoogduin, 1998) Het moet voor de patiënt duidelijk worden wat er met hem aan de hand is, wat hij van de therapie kan verwachten en welke rol er van hem verwacht wordt gedurende de behandeling. Er wordt uitleg gegeven over het ziektebeeld en de symptomen die hierbij horen. Er wordt navraag gedaan welke symptomen de cliënt herkent en in welke mate hij deze ervaart. Voor de therapeut is het zaak een helder beeld te krijgen van (het ontstaan van) de problematiek (zodat er een behandelfocus gekozen kan worden). Ook onderzoekt de therapeut wie de belangrijke personen in de omgeving van de cliënt zijn en welke veranderingen er net voor of tijdens de depressie zijn opgetreden in dit netwerk. Tevens is het in deze fase belangrijk om een goede werkrelatie op te bouwen van waaruit de behandeling kan worden voortgezet. (Nolen en Hoogduin, 1998) Blom, Kerver en Nolen (1997) beschrijven de volgende doelen in deze fase: - Het creëren van een goede werkrelatie; - Het stellen van de diagnose depressie; - Het maken van een interpersoonlijke inventarisatie; - Een eerste verband leggen tussen interpersoonlijke problemen en de symptomen van de depressie; - Kiezen van een focus voor de behandeling: - Rouw - Interpersoonlijk tekort - Rolverandering - Interpersoonlijke conflict; - Vaststellen van het behandelcontract1. De tweede fase omvat het grootste deel van de behandeling. In de literatuur bestaan verschillende visies over de exacte lengte van deze fase. In dit onderzoek is de lengte van deze fase zo’n veertien weken. Deze fase wordt gebruikt om een van de vier 1

Zie ‘Inleiding in de interpersoonlijke psychotherapie’ , (Blom, Kerver en Nolen, 1997) voor meer informatie over het maken van een interpersoonlijke inventarisatie, het vaststellen en doorwerken van de behandelfocus en het opstellen van een behandelcontract

14

probleemgebieden waar de focus op gelegd wordt door te werken. Bij IPT in groepsverband wordt tijdens deze fase geoefend met het verbeteren van de interpersoonlijke vaardigheden. Dit wordt eerst in groepsverband geoefend om het daarna in het dagelijks leven in de praktijk te brengen (Colijn et. al., 2009). Er komen alleen actuele problemen aan de orde. (Blom, Hoencamp, Zwaan, 1996) De therapie begint altijd met de vraag hoe het deze week met de cliënt gegaan is. (Nolen en Hogduin, 1998) Er wordt gewerkt in het hier en nu. Het is mogelijk dat duidelijk zichtbare patronen die ontstaan zijn in de vroege jeugd benoemd worden, het is echter niet de bedoeling hier de focus op te leggen of deze patronen diepgaand uit te werken. Voor een uitgebreide beschrijving over het doorwerken van de verschillende behandelfocussen verwijs ik naar ‘inleiding in de interpersoonlijke psychotherapie’ (Blom, Kerver en Nolen, 1997). De derde fase is de afsluitende fase. Gedurende de therapie wordt het einde van de behandeling als een vanzelfsprekendheid benaderd. Ook tijdens de therapie wijst de therapeut de cliënt regelmatig op het tijdelijke karakter van de behandeling. (Nolen en Hoogduin, 1998) Blom, Kerver en Nolen (1997) beschrijven drie behandeldoelen in deze fase. Allereerst moet de cliënt de mogelijkheid krijgen om de emoties over het eind van de therapie te uiten. Zeker wanneer de behandeling succesvol is verlopen kan het naderende einde spanning, angst en verdriet oproepen. Voor de therapeut is het belangrijk te benadrukken dat deze emoties normaal zijn bij het aangaan van een dergelijke kortdurende, intensieve behandeling. Vaak brengt de cliënt het overgaan van de symptomen in verband met de persoonlijkheid van de therapeut of de groepsleden. In de afsluitende fase is het van belang dat de cliënt zich bewust wordt van zijn eigen mogelijkheden om het herstel zelfstandig door te zetten en vast te houden. (Nolen en Hoogduin, 1998). De therapeut gaat samen met de cliënt na hoe deze begonnen is aan de behandeling, welke vorderingen er gemaakt zijn en waar deze hem gebracht hebben. Hierbij wordt de rol van de cliënt benadrukt: De cliënt is degene die de verbeteringen mogelijk maakte, hij werd slechts ondersteund door de behandelaar en groepsleden. Ten slotte worden er afspraken gemaakt over de periode na de therapie. Er wordt besproken hoe er gehandeld dient te worden wanneer de depressie terug komt. Het is van belang dat de therapeut het risico op terugval reëel kan inschatten. Er kan gekozen worden voor het aanbieden van een nazorgprogramma. Het effect hiervan is echter niet bewezen. (Blom, Kerver en Nolen, 1997). Desondanks geven de cliënten aan dat zij dit nazorgprogramma erg prettig vinden en als een steun ervaren bij het oppakken van het dagelijks leven. D: IPT en wetenschappelijk onderzoek IPT is in onderzoek effectief gebleken bij milde tot ernstige depressies (Van der Molen, Perreijn, Van den Hout, 2007). Blom, Kerver en Nolen, (1997) beschrijven het effect van de behandeling voor een aantal verschillende doelgroepen. Zij benoemen herhaaldelijk dat er nog weinig tot geen onderzoek gedaan is. Wanneer er wel onderzoek gedaan is, is het steeds kleinschalig en zijn de resultaten veelal positief. Zo is bijvoorbeeld de behandeling van oudere depressieve cliënten met IPT en medicatie vergeleken. Het effect bleek even effectief te zijn, alleen vielen er bij de behandeling met medicatie meer mensen uit vanwege de bijwerkingen. Bij een open klinische studie van 14 adolescenten met een depressie was geen van hen nog depressief na afloop van de behandeling. Het meest uitgebreide onderzoek dat Blom, Kerver en Nolen (1997) beschrijven is het onderzoek bij mensen met een acute depressie. Ook bij dit onderzoek zijn de resultaten positief, al bleek uit een follow-up onderzoek één jaar later dat het aantal terugvallen onder de cliënten nog altijd groot was.

15

De verschillende onderzoeken spreken elkaar regelmatig tegen. In de richtlijnen voor depressies van het CBO (2005) staat beschreven dat er geen verschil in effectiviteit is aangetoond tussen behandelingen met CGT, GT en IPT. In hun aanbeveling schrijven ze dat, wanneer er gekozen wordt voor psychotherapie, die cliënt de keus moet krijgen tussen CGT, GT, of IPT. Nolen en Hoogduin (1998) beschrijven echter dat CGT en IPT beide effectief blijken te zijn bij depressieve cliënten in een ambulante behandelsetting. Bij de behandeling van ernstige depressieve patiënten bleek IPT significant beter te werken dan CGT en de behandeling met placebo. In het tijdschrift voor psychiatrie wordt een pilot-onderzoek besproken dat uitgevoerd is onder 10 patiënten. Opvallend aan de behaalde resultaten is dat er de eerste zes weken van de behandeling met IPT nog weinig resultaat gemeten werd (Blom, Hoencamp, Zwaan, 1996). Indien er herstel optreedt dan is dat in vrijwel alle gevallen pas tijdens de tweede helft van de behandeling. Het is opvallend dat de resultaten van enkele onderzoeken onderling verschillen. In de update van de richtlijnen van het CBO (2008) benoemen ze de uiteenlopende kwaliteiten van de therapeut als een kernprobleem voor het onderzoeken van effectiviteit van verschillende therapiegroepen. Het verschil tussen de therapeuten kan zorgen voor sterk uiteenlopende resultaten. Zo is een goede relatie tussen cliënt een therapeut een belangrijke factor voor een zinvolle therapie. Blom, Kerver en Nolen (1997) beschrijven dat het goed is voor de behandeling wanneer de therapeut de cliënt aardig vindt. Colijn et al. (2009) beschrijven dat het effect van groepsgerichte IPT nog niet is onderzocht. Zij vermoeden dat IPT succesvoller is in combinatie met andere vormen van behandeling. Bij het combineren van IPT met andere vormen van psychotherapie zijn goede resultaten gezien, al is verder onderzoek hiernaar wenselijk. (Colijn et al., 2009) E: Globale beschrijving van de vormgeving van het IPT-programma op de PAAZ te Walcheren Op de PAAZ te Vlissingen wordt de IPT op een andere manier vormgegeven dan in de literatuur beschreven staat. In de literatuur wordt veelal uitgegaan van een individuele, twaalf weken durende behandeling met wekelijks een zitting van vijftig minuten. Op de PAAZ worden alleen groepsbehandelingen aangeboden. De cliënten die hieraan deelnemen hebben vaak naast een depressie ook een persoonlijkheidsstoornis en verschillen hierin van de cliënten die een eerstelijns psycholoog behandelt. IPT in groepsverband (IPT-G) werd voor het eerst beschreven door Wilfley e.a. (2000) en is nu nog volop in ontwikkeling De groepsdynamische processen zijn een essentieel onderdeel van IPT-G, hierin verschilt dit van de individuele IPT waarin alleen interpersoonlijke relaties aan bod komen. (Colijn et al., 2009). Hieronder geef ik een korte beschrijving van de fasen van de behandeling zoals deze op Ziekenhuis Walcheren is vormgegeven. Er worden slechts een aantal opvallende of afwijkende zaken beschreven, de rest van de behandeling komt overeen met de wijze zoals deze hierboven beschreven is. Fase 1: In de eerste twee tot drie weken van de behandeling worden er drie individuele gesprekken gepland. Bij het eerste gesprek wordt een Hamilton2 test afgenomen, depressieve symptomen worden geïnventariseerd en er wordt informatie over depressies gegeven. Tijdens 2

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) is de meest gebruikte observatieschaal om de ernst van een depressie te meten (Nolen en Hoogduin, 1998)

16

het volgende gesprek wordt een interpersoonlijke inventarisatie gemaakt, de relatie gezocht tussen de depressie en de interpersoonlijke contacten en er wordt een eerste sociogram gemaakt waarin duidelijk wordt wie de belangrijke personen in het leven van de cliënt zijn. Iedereen die een grote rol speelt in het leven van de cliënt krijgt een plek in dit sociogram, dus ook mensen met wie hij een slechte band heeft of personen die overleden zijn kunnen hierin voorkomen. In het derde gesprek wordt de behandelfocus bepaald en een behandelplan opgesteld. Bij de uitwerking van dit behandelplan wordt een PES ingevuld. Hierin wordt beschreven wat het Probleem is, wat de Etiologie3 is en welke Symptomen de cliënt ervaart. Het einddoel van de therapie wordt beschreven, de focus van de behandeling en de interventies die helpen om het einddoel te bereiken. Fase 2: Na deze drie gesprekken start de cliënt in de groep en begint de tweede fase Een vast onderdeel aan het begin van deze fase is opnieuw het maken van een sociogram. De cliënten die al langer in de groep zitten leren zo het nieuwe groepslid kennen en er ontstaat binding tussen de groepsleden doordat zij vaak dingen van elkaar herkennen en met elkaar meeleven. Bovendien wordt er zo direct gewerkt in het hier en nu en komen er actuele problemen ter sprake. Dit sociogram maakt de cliënt zowel in een gesprekstherapie op een flap-over als tijdens de dramatherapie door het plaatsen van stoelen in de ruimte. Tijdens dramatherapie worden medecliënten ingezet om plaats te nemen op de stoelen. De cliënt neemt zijn eigen plaats in het sociogram in en ervaart op deze manier hoe hij zich voelt in de huidige opstelling. Nadat hij het werkelijke sociogram heeft neergezet worden hier wat vragen over gesteld die veelal gericht zijn op de beleving van de cliënt. Vervolgens wordt hem gevraagd of hij graag iets zou veranderen in het sociogram. Deze verandering mag hij aanbrengen, tijdens de gesprekstherapie door de tekening op de flap-over te veranderen, tijdens dramatherapie door stoelen te verplaatsen. Vervolgens nemen de cliënten opnieuw plaats in het sociogram en wordt er weer stilgestaan bij het gevoel dat de cliënt hierbij krijgt. Fase 3: In de derde fase wordt het sociogram dat in de eerste fase gemaakt is opnieuw bekeken en krijgt de cliënt de mogelijkheid om aan de hand van dit sociogram eventuele veranderingen en het verloop van de therapie te bespreken. Er volgen twee individuele gesprekken, het eerste gesprek is een week na de laatste therapie. Tijdens dit gesprek wordt de behandeling geëvalueerd en er wordt opnieuw een Hamilton test afgenomen. Vervolgens krijgt de cliënt het aanbod om vijf keer naar het nazorgprogramma te komen. Dit nazorgprogramma bestaat uit een wekelijks groepsgesprek waarbij wordt stilgestaan bij de signalen van depressie en het bijstellen of herhalen van persoonlijke leerdoelen. Na zes weken volgt er een tweede evaluatiegesprek waarbij nogmaals geëvalueerd wordt en de Hamilton test opnieuw wordt afgenomen. 1.4.4. Recente ontwikkeling over de effecten van behandeling Terwijl dit onderzoek geschreven werd, is er een artikel gepubliceerd in het dagblad ‘Trouw’ (2 maart 2010). In dit artikel wordt beschreven dat de werking van psychotherapie minder effectief is dan altijd werd aangenomen. Grote effectstudies laten een gematigd effect zien, terwijl kleine studies opvallend positief zijn. Door dit verschil wordt nu aangenomen dat de kleine studies waaruit een minder positief resultaat blijkt niet worden gepubliceerd, waardoor er een vertekend beeld ontstaat. In ditzelfde artikel staat ook dat er vorig jaar iets soortgelijks speelde bij de behandeling met antidepressiva. Het artikel is tevens een oproep voor het creëren van een betere behandeling tegen depressies.

3

Etiologie gaat over de oorzaak (ontstaansgeschiedenis) van de depressieve stoornis

17

1.5. Probleemstelling, vraagstelling en doelstelling 1.5.1. Probleemstelling Het probleem is dat het onduidelijk is wat dramatherapie voor bijdrage levert aan het therapieaanbod zoals dat nu is vormgegeven. Helaas is het onmogelijk om in vier maanden tijd alle aspecten van het werken met dramatherapie bij depressieve cliënten te onderzoeken. Daarom heb ik ervoor gekozen om mij in dit onderzoek specifiek te richten op het gebruik van improvisatiespel tijdens dramatherapie. De afgelopen jaren heb ik veel gewerkt met improvisatie, zowel tijdens de lessen op school als tijdens het geven van therapieën. Ook heb ik vrij veel gelezen over (de meerwaarde van) improvisatie. Ik heb zelf enkele van de in de literatuur beschreven voordelen ervaren en ik ben ervan overtuigd dat ook veel van de voordelen die ik niet persoonlijk ervaren heb te behalen zijn. Door de combinatie van het zelf ervaren en het lezen van de positieve bijdrage van improvisatie werd ik benieuwd in hoeverre deze ingezet en behaald kunnen worden tijdens de behandeling. Tevens wilde ik graag gaan onderzoeken in hoeverre het incasseren en reageren (een belangrijk aspect van improviseren) mij kan helpen bij het behalen van een mediumdoel: spelen vanuit mijn gevoel. Tijdens het tweede en derde jaar van de opleiding ben ik veel bezig geweest met het spelen vanuit mijn gevoel. Toch bleef het lastig en moest ik me echt concentreren op de achtergrond en motieven van het personage dat ik ging spelen om me goed in te leven en mijn gevoel zichtbaar te maken voor het publiek. Het is voor mij nog altijd lastig om, in spel, mijn ratio uit te schakelen en mijn gevoel te laten spreken. Door te ervaren wat het werken met improvisatie met mij doet en wat het voor mij oplevert kan onderzocht worden wat de verschillen en overeenkomsten zijn in het werken met improvisatie bij verschillende doelgroepen (een dramatherapeut in opleiding en depressieve cliënten in een groepsbehandeling). Veel gebuikte therapieën hebben een serieuze insteek met vrij veel diepgang waarbij de nadruk ligt op het vertonen van ander gedrag of het veranderen van denkschema’s. Ik ben overtuigd van het nut van deze therapieën. Het veranderen van gedrag en denkschema’s is effectief gebleken en ook uit eigen ervaring weet ik hoe groot de invloed van gedachten op het gevoel is. Maar soms vraag ik me af of het aanbieden van dergelijke therapieën voldoende is. Zou het niet wenselijker zijn om een bredere behandeling aan te bieden, zoals op de PAAZ te Vlissingen reeds gebeurt? Is het niet juist voor depressieve patiënten belangrijk om ook in het hier en nu plezier te beleven en hun vaardigheden te ontdekken en vergroten zonder hier specifiek de nadruk op te leggen? De kracht van dramatherapie is (onder andere) het ervaringsgerichte aspect hierin. De ervaring staat centraal. Deze wordt nabesproken en gebruikt als onderwerp tot reflectie. Bij ervaringsleren wordt ervan uitgegaan dat het onder bepaalde omstandigheden uitvoeren van een activiteit de vicieuze cirkel van ervaren beperkingen kan doorbreken en de nieuw opgedane ervaring een positieve bijdrage kan leveren aan het zelfbeeld en zelfvertrouwen van de deelnemer. Dit effect staat in verband met enkele symptomen (laag zelfbeeld, weinig zelfvertrouwen) van een depressieve stoornis. Er is bij het opdoen van de ervaring ruimte voor een breed scala aan emoties. Niet alleen het serieuze, analytische denken is belangrijk, juist ook het kunnen lachen en het vertonen van ander gedrag dan normaal is belangrijk en kan bevrijdend werken. Colijn et al. (2009) beschrijven dat gedragstherapeuten veronderstellen dat alleen dat wat objectief gemeten kan worden (gedrag) kan worden veranderd. De psychotherapeuten zien dat anders. Door deze verschillende visies ontstond een strijd tussen de gedragstherapie en de psychotherapie. Tijdens deze strijd hebben de beide therapievormen bestaansrecht gewonnen. Bij het werken met improvisatie wordt er specifiek gekeken naar het gedrag van de cliënt.

18

Toch is dit alleen niet voldoende, ook bij gedragstherapie is het belang van cognitie steeds meer naar voren gekomen. Een combinatie van inzichtgevend en gedragsveranderend werken biedt een brede behandeling waar de cliënt veel veranderingsmogelijkheden krijg aangeboden. Depressieve cliënten zijn geneigd vermijdingsgedrag te vertonen omdat activiteiten hen geen plezier oplevert, maar zorgen voor stress, (in)spanning en teleurstelling. Doordat ze niks ondernemen ontnemen ze zichzelf de kans op positieve ervaringen waardoor ze in een vicieuze cirkel belanden. (Colijn et al., 2009) Bij dramatherapie wordt het gedrag geactiveerd door middel van improvisatiespelen. Ik heb tijdens mijn stagejaar regelmatig depressieve cliënten gezien die hilarische momenten beleefden door de spontaan ontstane scènes die voortkwamen uit improvisatiespel. Een aantal keer rende iemand zelfs de ruimte uit omdat zij zo hard moest lachen dat ze het letterlijk bijna in haar broek deed. Bij het teruggeven van observaties viel het op dat veel cliënten zich niet bewust zijn van de vaardigheden die zij bezitten en die ervoor zorgen dat zij kunnen improviseren. Improvisatie doet een beroep op reeds aanwezige vaardigheden van de cliënt en het verbeteren en meer op de voorgrond zetten van deze vaardigheden. Improvisatie gaat over het spontaan en in het hier en nu reageren. Veel depressieve patiënten piekeren veel, worden geplaagd door schuldgevoelens en gevoelens van minderwaardigheid. Tijdens geïmproviseerde scènes is er geen tijd voor gepieker. Incasseren en reageren, in het hier en nu blijven, dat is waar het bij improvisatie om draait. Kan het toepassen van deze vaardigheden tijdens korte scènes de cliënt ook in het dagelijks leven helpen meer te ondernemen, in het hier en nu te leven en het piekeren te verminderen? De meerwaarde van improvisatiespel in het algemeen zal ik toelichten in hoofdstuk 3 door middel van een literatuuronderzoek. Met een praktijkonderzoek wordt nagegaan of de kansen van improvisatie tijdens de behandeling van depressieve cliënten benut kunnen worden. 1.5.2. Centrale vraagstelling Uit bovenstaande overwegingen is een vraagstelling geformuleerd. Deze luidt als volgt: Wat kan het werken met improvisatie tijdens dramatherapie bijdragen aan de behandeling van volwassen depressieve cliënten die behandeld worden met de uitgangspunten van de IPT? Zoals ik eerder al opmerkte vind ik dit een erg complex onderwerp om te onderzoeken. Om toch gestructureerd en systematisch te werk te kunnen gaan zijn er enkele concretere subvragen geformuleerd die zullen bijdragen aan het behalen van goede resultaten (Harinck, 2009). In hoofdstuk 3 zal ik dieper op deze subvragen ingaan. Tevens is er een mediumonderzoeksvraag geformuleerd die betrekking heeft op mijn eigen ervaring in het werken met improvisatie en voor een verbreding en/of verdieping in de onderzoeksresultaten kan zorgen. 1.5.3. Subvragen Hoe zien de verschillende therapieën eruit, wat is de meerwaarde van deze therapieën, welke overeenkomsten en verschillen hebben zij met dramatherapie? Wat is er al bekend over het mogelijke effect dat improvisatie heeft op de mensen die de improvisatiespelen uitvoeren? Welke kansen en bedreigingen zijn er in het werken met improvisatie bij depressieve cliënten? Welke raakvlakken hebben de kansen en bedreigingen van improvisatie met de therapiedoelen van depressieve cliënten? Wat is het directe effect van dramatherapie op de stemming van de cliënten?

19

-

Welke vormen van improvisatie hebben een positief effect op het gehele behandelaanbod zoals dat nu bestaat op de PAAZ te Vlissingen? Mediumonderzoeksvraag: Kan het incasseren en reageren tijdens improvisatiespel mij helpen bij het voelen en uiten van emoties in spel? Welke structuur maakt het werken met improvisatie gemakkelijker voor mij? 1.5.4. Doelstelling Het doel van dit onderzoek is het verduidelijken van het effect van improvisatiespel op de cliënt tijdens deze behandeling, zodat er een aanbeveling kan worden gedaan over een gunstig dramatherapeutisch aanbod aan professionals.

1.5.5. Referentiekader Bij aanvang van dit onderzoek is er een referentiekader opgesteld. Deze criteria zijn tot stand gekomen door de antwoorden die de dramatherapeuten en de onderzoeker op onderstaande vragen gaven samen te voegen. De dramatherapeuten die hieraan hebben bijgedragen zijn Saskia Koopman (dramatherapeut kliniek) en Ellen Jongejan (dramatherapeut deeltijd afdeling), beide werkzaam op de PAAZ te Vlissingen. De gegevens die later in dit onderzoek verzameld worden, worden vergeleken met de gegevens van dit referentiekader. Op deze manier wordt er een oordeel uitgesproken over het effect van improvisatie tijdens de behandeling. A. Welke kansen denk jij dat improvisatie biedt voor de cliënt? Het vergroten van gedragsmogelijkheden. Cliënt wordt uitgedaagd risico’s te nemen. In fictieve of nagebootste situaties experimenteren met nieuw gedrag, uitbreiden van het rolrepertoire. Mogelijkheden tot verandering onderzoeken. Vertrouwen op eerste impuls, in het hier en nu blijven. Observaties terughoren waardoor het zelfinzicht wordt versterkt of verbeterd. B. Welk effect denk je dat het werken met improvisatie heeft op depressieve cliënten? Kan voor spanning zorgen, moeite om fantasie te gebruiken, bang zijn het ‘fout’ te doen. Als het stapsgewijs en met een veilige structuur wordt aangeboden kan het zorgen voor spelplezier (zowel kijken als spelen), afleiding en een gevoel van vrijheid geven. Het gedrag wordt geactiveerd en de cliënt kan inzicht krijgen in het eigen aandeel in situaties. C. Wat versta jij onder een goed resultaat van improvisatiespel tijdens dramatherapie? Als de cliënt ander gedrag durft te proberen. Als hij spelplezier beleeft. Als het spelen inzicht geeft en de cliënt zelf situaties durft in te brengen om te oefenen. Als de cliënt kan lachen om eigen ‘falen’ in spel, durft te mislukken. D. Wanneer zou je het resultaat voldoende vinden? Als één of meer van de hierboven genoemde punten bereikt zijn. E. Wanneer zou je het resultaat van dramatherapie als slecht beoordelen? Wanneer de schaamte overheerst, als een cliënt niet kan lachen om het eigen falen in spel en daardoor een negatieve ervaring opdoet en deze ook als zodanig bij de andere negatieve cognities opslaat. Als de cliënt zelf aangeeft er niks aan te hebben en dit ook duidelijk wordt door observaties van de therapeut.

20

2. Methode 2.1. Het soort onderzoek Dit is een kwalitatief onderzoek, bestaande uit een effectevaluatie. De onderliggende vraag bij dit onderzoek is steeds: Werkt het? Is de uitgevoerde behandeling effectief? (Migchelbrink, 2008) Het contact maken en onderhouden met de cliënten en de uitvoerend therapeuten vormt de basis van dit onderzoek. Dit contact bestaat zowel uit meedoen als uit meebeleven. Vanwege dit meebeleven zal ik ook enkele van mijn eigen ervaringen als databron gebruiken. Een kwalitatief onderzoek richt zich op de subjectieve beleving van de cliënt. Het onderzoeksveld is de sociale leefwereld van de cliënt (en in mindere mate de therapeut) en de interpretatie die hij geeft aan de gebeurtenissen tijdens de therapieën. Het model van deze effectevaluatie is een resultaatmeting. Bij een resultaatmeting wordt achteraf bij de afnemer (in dit geval de cliënt) nagegaan wat er met een bepaald aanbod is bereikt. De cliënten worden om meningen over - of ervaringen met het aangeboden product gevraagd, aldus Migchelbrink (2008). Deze meningen zijn subjectief en kunnen sterk uiteenlopen per cliënt. Voor dit onderzoek geldt dan ook dat hoe meer cliënten er behandeld worden, hoe meer cliënten deel kunnen nemen aan dit onderzoek, hoe betrouwbaarder de verkregen gegevens zullen zijn. De onderzoeker meet door het gebruik van, onder andere, de cliënt als databron het resultaat van het werken met – en nabespreken van improvisatiespel bij depressieve cliënten. Hierbij wordt de huidige situatie vergeleken met de aanvangssituatie. Dit onderzoek bestaat uit een literatuur- en een praktijkonderzoek. In de volgende paragrafen zal ik verder uitweiden over de databronnen waar ik gebruik van maak en manier waarop de informatie van deze bronnen verzameld wordt.

2.2.Databronnen In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van verschillende databronnen. Bij het benoemen van de bronnen wordt gebruik gemaakt van de indeling zoals Migchelbrink (2008) deze beschrijft. Individuele personen - Respondenten (de cliënt); - Deskundigen / informanten (therapeuten, de onderzoeker zelf); Documenten - PES; Mediaproducten - Boeken; - Kranten; - Tijdschriften; Sociale werkelijkheid van de cliënten Literatuur - Vakliteratuur. Er worden verschillende soorten databronnen gebruikt om een zo valide en betrouwbaar mogelijk onderzoeksresultaat te bewerkstelligen. In de volgende paragraaf wordt beschreven welke dataverzamelingstechnieken er gebruikt worden om de informatie van de databronnen te verkrijgen.

21

2.3. Dataverzamelingstechieken Migchelbrink (2008) beschrijft drie hoofdgroepen voor het verzamelen van informatie, namelijk: Ondervragen, observeren en een inhoudsanalyse. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van alle drie de verzamelingstechnieken, al wordt er voor het analyseren van de gegevens niet alleen gebruik gemaakt van een inhoudsanalyse, maar zullen er ook andere analysemethoden gebruikt worden om de gegevens te analyseren. 2.3.1. Ondervragen De respondenten worden ondervraagd. Dit gebeurt soms mondeling tijdens de therapieën door middel van een korte vraag (bijvoorbeeld het checken van een interpretatie) over een oefening of de beleving van de cliënt. Dit kan zowel een individuele – als een groepsondervraging zijn. Deze vorm is altijd erg beknopt omdat hij plaatsvindt terwijl er participerend geobserveerd wordt tijdens de therapie. Ook bij het mediumonderzoek wordt er gebruik gemaakt van ondervragen. Zowel bij aanvang als bij het nabespreken zal de onderzoeker zichzelf vragen stellen en zullen er vragen gesteld worden door de medestudenten. Deze vragen zijn veelal gericht op het wel of niet kunnen spelen vanuit gevoel en welke factoren hier invloed op hebben. Deze vragen zijn gericht op het beantwoorden van de subvragen die betrekking hebben met het mediumonderzoek. Bij het ondervragen van respondenten wordt er veel gebruik gemaakt van vragenlijsten. Bij de aanvang en afsluiting van de therapie wordt een korte, gestructureerde vragenlijst gegeven (bijlage 1) waarop de cliënten verschillende aspecten van hun stemming van dat moment kunnen aangeven. Met deze vragenlijst wordt de volgende subvraag beantwoord: ‘Wat is het directe effect van het werken met improvisatie op de stemming van de cliënten?’ In de vragenlijst wordt de cliënt gevraagd op een schaal van één tot tien aan te geven hoe somber, energiek, vrolijk of ontspannen hij zich voelt. Hierdoor wordt er op kwantitatieve wijze gemeten wat het directe effect is van de dramatherapie die zij net hebben gehad. Ik kies voor deze vier termen, omdat veel van de symptomen van depressie zoals ze in de DSM beschreven staan, onder te verdelen zijn in deze vier hoofdcategorieën. Er is bewust gekozen voor een korte, sterk gestructureerde vragenlijst zodat hij snel ingevuld kan worden en zodat de gegevens relatief eenvoudig geanalyseerd en weergegeven kunnen worden. Hieronder volgt een overzicht van de symptomen en hoe ik deze heb onderverdeeld bij de categorieën. Somber: Depressieve stemming; Vermindering van interesse of plezier; Gevoelens van waardeloosheid / schuldgevoelens; Terugkerende gedachten aan de dood. Ontspannen: Psychomotorische agitatie; Verminderd vermogen tot nadenken, concentratie of besluiteloosheid. Vrolijk: Duidelijke vermindering van interesse of plezier. Energie: Insomnia of hypersomnia; Psychomotorische remming; Moeheid of verlies van energie. Met deze categorieën wordt het effect van improvisatie gemeten. Ook het kijken naar scènes van anderen, of het vooruitzicht de volgende sessie te moeten spelen, kan invloed hebben op de stemming van de cliënt, deze aspecten worden meegenomen bij het analyseren van de gegevens. Heeft de cliënt het gevoel te falen en wordt hij somber (gevoelens van waardeloosheid)? Beleeft een cliënt spelplezier waardoor hij vrolijk wordt? Wordt hij meer ontspannen en energiek of brengt het ‘moeten’ spelen juist meer spanning mee en kost het energie?

22

Wanneer de behandeling van een cliënt is afgerond krijgt deze een uitgebreidere, halfgestructureerde vragenlijst (bijlage 2) over het effect dat dramatherapie op hem gehad heeft. Elke cliënt heeft halverwege de behandeling een middenevaluatie en aan het eind een eindevaluatie. Deze evaluaties vormen een vast onderdeel van de behandeling. Hiervoor vult de cliënt een vragenlijst in waarin de verschillende therapieën aan bod komen (bijlage 3). Ook deze vragenlijst wordt gebruikt als databron. In de twee laatst genoemde vragenlijsten staan zowel open als gesloten vragen. Om deze gegevens goed te verwerken wordt er gebruik gemaakt van een analysemethode die in paragraaf 2.6 beschreven wordt. Deze vragenlijsten dragen bij aan het beantwoorden van de volgende subvraag: ‘Welke kansen en bedreigingen zijn er in het werken met improvisatie bij depressieve cliënten?’ Behalve de cliënten worden er ook een aantal therapeuten ondervraagd over de inhoud van hun therapie en hun idee over het gebruik van improvisatie bij deze doelgroep. Deze interviews zijn individueel en face-to-face. Ik verwacht dat deze vorm van interviewen mij de gelegenheid geeft om uitleg te geven over het gebruik van improvisatie in therapie, om dieper in te gaan op hun redeneringen en motieven en om extra duidelijkheid te scheppen in hun antwoorden. Bovendien zorgt het face-to-face interviewen ervoor dat ook non-verbale informatie meegenomen kan worden (Migchelbrink, 2008). Deze interviews worden afgenomen om de volgende subvraag te beantwoorden: ‘Hoe zien de verschillende therapieën eruit, wat is de meerwaarde van deze therapieën, welke overeenkomsten en verschillen hebben zij met dramatherapie?’ 2.3.2. Observeren Er wordt gebruik gemaakt van een ongestructureerde, participerende observatie (Migchelbrink, 2008). De dramatherapieën worden wekelijks geobserveerd, hiermee worden de subvragen ‘Welke kansen en bedreigingen zijn er in het werken met improvisatie bij depressieve cliënten?’ en: ‘Welke vormen van improvisatie hebben een positief effect op het gehele behandelaanbod zoals dat nu bestaat op de PAAZ te Vlissingen?’ beantwoord. De overige therapieën worden slechts één keer bijgewoond om persoonlijk te ervaren wat de verschillende therapieën inhouden en wat kenmerkend is voor deze therapievorm. Door deze observaties kan een antwoord gevonden worden op de volgende subvraag: ‘Hoe zien de verschillende therapieën eruit, wat is de meerwaarde van deze therapieën, welke overeenkomsten en verschillen hebben zij met dramatherapie?’ Ook de PES, die voor elke cliënt bij aanvang van de therapie wordt ingevuld, wordt bekeken. Hiermee wordt de subvraag ‘Welke raakvlakken hebben de kansen en bedreigingen van improvisatie met de therapiedoelen van depressieve cliënten?’ beantwoord. Het observeren van de PES en de therapieën geeft een beeld van de sociale werkelijkheid waarin de cliënt zich bevindt. 2.3.3. (Inhouds)analyse De gegevens die verkregen zijn door het ondervragen en observeren worden geanalyseerd en gecodeerd. Het analyseren van de interviews met therapeuten is gericht op het beantwoorden van de subvraag: ‘Hoe zien de verschillende therapieën eruit, wat is de meerwaarde van deze therapieën, welke overeenkomsten en verschillen hebben zij met dramatherapie?’ Door de halfgestructureerde vragenlijsten te analyseren wordt er gezocht naar een antwoord op de subvraag: ‘Welke vormen van improvisatie hebben een positief effect op het gehele behandelaanbod zoals dat nu bestaat op de PAAZ te Vlissingen?’ Ook worden de documenten, de literatuur en de mediaproducten geanalyseerd om de zinvolle gegevens hieruit te filteren. De analyse van de documenten richt zich op het beantwoorden

23

van de volgende subvragen: ‘Welke raakvlakken hebben de kansen en bedreigingen van improvisatie met de therapiedoelen van depressieve cliënten?’. Het bestuderen van literatuur richt zich op het beantwoorden van de subvragen ‘Wat is er al bekend over het mogelijke effect dat improvisatie heeft op de mensen die de improvisatiespelen uitvoeren?’ en ‘Welke kansen en bedreigingen zijn er in het werken met improvisatie bij depressieve cliënten?’ Om tot een goede inhoudsanalyse te komen wordt er gewerkt met een categorieënstelsel. Een categorieënstelsel is een lijst met enkele vragen die zijn afgeleid van de hoofdvraag en die verschillende aandachtspunten bevat (Migchelbrink, 2008). In het categorieënstelsel wordt vooral gebruik gemaakt van de subvragen. Een inhoudsanalyse is vooral geschikt wanneer het om tamelijk gestructureerde gegevens gaat. Voor het analyseren van minder gestructureerde gegevens maak ik allereerst gebruik van het geordende schoenendoosmodel en de matrixanalyse (Harinck, 2009) om de gegevens te structureren. Nadat ik de gegevens gestructureerd heb zal ik hier een inhoudsanalyse bij doen. In paragraaf 2.6 wordt beschreven hoe de gegevens worden gestructureerd.

2.4. Kwaliteitsactiviteiten De begeleidend docent bij dit onderzoek, de therapeuten die werken met het IPT-programma en de studenten in mijn subgroepje denken kritisch mee over de onderzoeksmethode en werkwijze. Om de validiteit en betrouwbaarheid van dit onderzoek te vergroten wordt er gebruik gemaakt van een ‘critical friend’ (Harinck, 2009). De critical friend is de uitvoerend dramatherapeut, Ellen Jongejan. De observaties worden na afloop van de therapie met haar besproken. Tevens worden er enkele halfgestructureerde vragenlijsten en een verslag van een therapie door haar geanalyseerd. Vervolgens wordt deze analyse vergeleken met de analyse van de onderzoeker. Om de betrouwbaarheid en validiteit van de resultaten te vergroten wordt er gebruik gemaakt van verschillende databronnen en / of dataverzamelingstechnieken voor het beantwoorden van dezelfde onderzoeksvraag (triangulatie). Bij het doen van praktijkonderzoek kan het zijn dat de beleving van verschillende betrokkenen erg uiteenloopt. Het verschil in betekenisgeving van de betrokkenen wordt onderzocht door gebruik te maken van de observatie, de vragenlijsten en de gesprekken met cliënten en therapeuten en vervolgens de verkregen gegevens samen te voegen en te vergelijken. Er is gekozen voor een participerende observatie omdat deze manier van observeren de mogelijkheid biedt om mee te doen, mee te beleven en contact te maken met de cliënten. Met een participerende observatie deel ik mee in de ervaring van de cliënten en kan ik ter plekke interpretaties controleren. Bovendien ervaren de cliënten de onderzoeker zo niet alleen als toeschouwer maar als een deel van de groep die zij in kunnen zetten voor het spelen van tegenrollen en waar zij observaties van terug kunnen krijgen. Bij het werken met een ongestructureerde, participerende observatie, zoals gedaan wordt tijdens dit onderzoek, is het resultaat levensechter maar bestaat ook een groter gevaar van een subjectieve vertekening van de gegevens (Migchelbrink 2008). Om dit gevaar zo klein mogelijk te maken worden interpretaties van de onderzoeker ter plekke nagevraagd aan de cliënt en de overige observaties direct nabesproken met de uitvoerend therapeut. Het observeren gebeurt zo objectief mogelijk. Doel is niet om het nut van improvisatie aan te tonen, maar om een realistisch beeld te schetsen van het effect van improvisatie op de cliënt en de plek van dramatherapie in het complete behandelaanbod. Bovendien zorg ik ervoor dat ik niet te veel op de voorgrond treed en een professionele afstand bewaar tot de cliënt. Na elke sessie worden de observaties beschreven. Bij het uitwerken van deze observaties wordt er gewerkt met gekleurde teksten om direct de kansen en bedreigingen van improvisatie

24

weer te geven. Wanneer er door een interventie van de therapeut een verandering in de improvisatie veroorzaakt wordt, wordt dit er onderstreept bijgezet zodat het later makkelijker terug te vinden en te verwerken is. Bij het op deze manier verwerken van gegevens is er onvermijdelijk sprake van een subjectief element. Om het alsnog zo objectief mogelijk te houden laat ik een van de verslagen van sessies analyseren door mijn critical friend. Het verslag dat zij analyseert ontvangt zij zonder de kleurenmarkeringen. Er is bewust voor gekozen om de gestructureerde vragenlijst die de cliënten voor de sessie invulden direct in te nemen zodat ze, wanneer ze dezelfde lijst opnieuw invulden, hun eigen scores niet konden vergelijken maar echt aan de hand van het gevoel op dat moment de score invulden. De gestructureerde vragenlijsten worden kritisch bekeken en vergeleken met de observaties. Ook worden de scores bij ‘vrolijk’ en ‘somber’ met elkaar vergeleken om te controleren of de cliënten de scoreschaal goed begrijpen en invullen. Omdat ‘somber’ een negatieve formulering is en ‘vrolijk’, ‘ontspannen’ en ‘energie’ positieve formuleringen zijn wordt op deze manier gecontroleerd of zowel de positieve als negatieve formuleringen goed gelezen worden, wat belangrijk is voor het correct invullen van de enquête. De resultaten en conclusies die beschreven zijn naar aanleiding van de interviews met therapeuten worden aan de geïnterviewde therapeuten voorgelegd. Op deze manier wordt er gecontroleerd of de gegevens correct zijn begrepen en verwerkt door de onderzoeker.

2.5. Verloop van de dataverzameling Het grootste gedeelte van de data is verzameld in het werkveld tijdens de therapieën. Ik ontdekte al snel dat het begrip improvisatie nog erg breed is en het, gezien de korte tijdsduur van dit onderzoek, helaas onmogelijk is om uitgebreid onderzoek te doen naar alle aspecten en oefeningen die improvisatie biedt. In overleg met de dramatherapeut is de focus gelegd op het werken met oefengerichte en ervaringsgerichte improvisatie. Er wordt een aantal weken gewerkt met ‘De vier elementen’ (Woudenberg, 2000) en vervolgens met, naar aanleiding van een observatieopdracht, geschreven rollen die de cliënt uitdagen ander gedrag te vertonen. ‘De vier elementen’ is een methode die zich richt op het werken met vuur, water, lucht en aarde waarbij bepaalde gedragingen en karaktereigenschappen worden gekoppeld aan een element. Elke persoon reageert van nature vaak vanuit één of meer van deze elementen, vaak is er zeker één element dat men in mindere mate beheerst. In dramatherapie wordt gekeken vanuit welk element iemand normaal gesproken reageert en welke elementen eventueel geoefend en vaker ingezet kunnen worden. Het praktijkonderzoek heeft in totaal 10 weken in beslag genomen. Het plan was om de groep gedurende 13 weken te volgen. Helaas werd het op die manier onmogelijk om alle data nog tijdig te verwerken en een goede conclusie te formuleren, waardoor het wat is ingekort. Bij aanvang van het onderzoek bestond de groep uit 4 personen. In week drie en vier kwamen er respectievelijk twee en één cliënt(en) bij waardoor het grootste gedeelte van het onderzoek is uitgevoerd bij een groep van zeven cliënten. Er is tien weken geobserveerd. Aanvankelijk zou er participerend geobserveerd worden en zouden er niet of nauwelijks aantekeningen gemaakt worden tijdens de sessies. Vanaf week vier ben ik echter toch aantekeningen gaan maken terwijl de cliënten speelden. Ze waren inmiddels gewend aan mijn aanwezigheid en er gebeurde zoveel tijdens het spel dat het onmogelijk werd alles te onthouden en te beschrijven in het verslag. Deze aantekeningen hebben erg geholpen bij het uitgebreid beschrijven van de sessies en de gebeurtenissen tijdens de improvisaties. Zoals hierboven beschreven is wordt er direct bij het maken van het verslag

25

gewerkt met kleuren om kansen en bedreigingen weer te geven. Dit zorgde ervoor dat er een goed overzicht ontstond van de belangrijke momenten tijdens de sessie. Ook de critical friend heeft een van de sessieverslagen geanalyseerd. In het verslag dat zij ontving waren de kleurenmarkeringen weggehaald, zodat er geen kans of bedreiging voor haar zou zijn ingevuld en ik haar eigen idee hierover zou kunnen vergelijken met mijn eigen analyse. Vanaf week drie is de gestructureerde vragenlijst uitgedeeld die de cliënten vervolgens vooren na elke dramatherapeutische sessie invulden. De vragenlijsten worden ter plekke uitgedeeld en, nadat ze hem hebben ingevuld, direct weer opgehaald. Dit wordt de collectemethode genoemd, deze methode garandeert een goede respons (Migchelbrink, 2008). De collectemethode wordt zowel bij de gestructureerde vragenlijst als bij de halfgestructureerde vragenlijst gebruikt. De halfgestructureerde vragenlijst bleek in de praktijk duidelijke resultaten op te leveren. De open vragen die gesteld werden in deze vragenlijst zijn vooral ter verduidelijking van het eerder gegeven meerkeuze antwoord, waardoor de antwoorden vaak helder en begrijpelijk zijn. Een minpunt aan deze vragenlijst is het feit dat er niet op werd aangegeven of de cliënt één of meerdere antwoorden mochten kiezen. Hierdoor zijn de resultaten uit de meerkeuzevragen minder duidelijk dan gepland. Zo zijn de ‘meest waardevolle’ en de ‘waardevolle’ oefeningen niet echt duidelijk te onderscheiden omdat enkele cliënten al bij de ‘meest waardevolle’ alle waardevolle oefeningen aankruisten. Ook het aangeven van het effect van dramatherapie op de symptomen van de depressie bleek lastig te zijn. Het is voor de cliënt moeilijk om aan te geven waardoor de vermindering van het symptoom komt, in veel gevallen komt het door het gehele programma en is het moeilijk de specifieke invloed van dramatherapie hierop te beschrijven. In totaal zijn er zes van deze vragenlijsten ingeleverd. Twee cliënten waren afwezig op het moment dat de vragenlijsten werden uitgedeeld. Één van deze cliënten heeft hem later alsnog ingevuld, de ander was toen wederom afwezig. De midden- en eindevaluaties van de cliënten waren soms moeilijk te vinden. Ze werden niet direct gerapporteerd en opgeslagen waardoor het vaak lastig was deze evaluaties te pakken te krijgen. Door hier herhaaldelijk naar te vragen bij de therapeut die hier verantwoordelijk voor was zijn ze uiteindelijk allemaal gevonden en verwerkt. Het doen van interviews vond ik de eerste twee keer best lastig. Ik hield vast aan mijn vragenlijst en vroeg niet veel door op de gegeven antwoorden. De laatste vier interviews merkte ik dat ik er bedreven in werd en gemakkelijker door kon vragen om tot de kern te komen. Die laatste interviews werden dan ook uitgebreider dan de eerste twee, al heb ik uit alle interviews genoeg resultaten gekregen voor het beantwoorden van mijn subvragen. Bij de inhoudsanalyse vormden de subvragen uit de inleiding het categorieënstelsel. Er is gebruik gemaakt van een inhoudsanalyse voor het verzamelen van gegevens voor verschillende subvragen, er bestonden dus verschillende categorieënstelsels. De subvragen bleken een duidelijke richting te geven voor het te analyseren document. Bij het analyseren van boeken begon de analyse in de inhoudsopgave waarna deze zich verbreedde tot verschillende hoofdstukken. Bij het analyseren van documenten richtte ik me specifiek op de behandelfocus en de doelen die in dit document beschreven stonden. Bij het analyseren van boeken is veel gebruik gemaakt van stickertjes. Verschillende kleuren gaven aan met welke subvraag de informatie achter de sticker te maken had. Later werd deze informatie opnieuw bekeken en de stukken die het meest betrekking hadden op de subvraag werden overgenomen in de tekst. Bij het analyseren van documenten werd de gevonden informatie direct

26

opgenomen in de tekst. Nadat het in de tekst was geplaatst werd het geordend en werd er gezocht naar eventuele hoofdlijnen. De data voor het mediumonderzoek zijn verzameld tijdens het uitvoeren en nabespreken van improvisatieopdrachten met medestudenten. Het was even wennen om weer zelf te spelen nadat we dit alle drie lange tijd niet gedaan hadden. Gelukkig werd er een improvisatiespel gevonden dat snel varieerde in scènes en een goede warming-up bleek te zijn. Nadat we een kwartiertje met dit inspringspel hadden geïmproviseerd werd er overgestapt op andere vormen van improvisatie. Dit waren steeds afspraakspelen, zoals het werken met een ‘wie, wat, waar’, een conflict of een zelfgekozen rol. Deze vormen van improvisatie zorgden voor veel ervaringen die bijdroegen aan het vinden van een antwoord op de vraag van het mediumonderzoek. De ervaring dat ik een duidelijke behoefte aan structuur had zorgde zelfs nog voor een extra onderzoeksvraag waardoor er uiteindelijk gewerkt wordt met twee vragen die samen het mediumonderzoek vormgeven.

2.6. Persoonlijk ontwikkelingsdoel In deze paragraaf zal ik mijn persoonlijk ontwikkelingsdoel beschrijven dat in verband staat tot competentie tien: De ontwikkeling van het beroep; een bijdrage leveren aan ontwikkeling en profilering van beroep en beroepsuitoefening van creatieve therapie met behulp van praktijkgericht onderzoek. Bij aanvang van dit onderzoek was er nog geen ontwikkelingsdoel gesteld. Ik wist niet goed wat ik kon verwachten en besloot gewoon te beginnen en te ervaren hoe dit zou verlopen. Zodra ik resultaten verzameld had en deze wilde gaan analyseren en verwerken merkte ik dat het erg moeilijk is om hier een duidelijke structuur in aan te brengen, om gegevens aan elkaar te koppelen en om hier een goedlopende beschrijving van de resultaten en conclusie van te formuleren. Als vanzelf ontstond hieruit een ontwikkelingsdoel: “Het ordenen en structureren van de onderzoeksgegevens zodat deze op een overzichtelijke en betrouwbare wijze verwerkt kunnen worden in het verslag.” Hier begon ik gemotiveerd aan. Ik vond het leuk en interessant om de gegevens te verwerken en met behulp van de analysemethoden die in de literatuur beschreven staan kon ik de gegevens beter structureren en analyseren. Al snel ontdekte ik echter dat mijn heldere blik vaak ontbrak. Ik werkte uren achtereen met de resultaten waardoor ik regelmatig de meest eenvoudige koppelingen niet meer leek te kunnen maken. Hierdoor dreigde ik veel tijd te verliezen doordat ik naar het scherm van mijn laptop staarde zonder nog iets te produceren. Door deze ervaring kwam ik op een nieuw ontwikkelingsdoel: “Het tijdig pauzeren of variëren van de bezigheden om een heldere blik te houden en niet te verdwalen in alle gegevens en taken die bij het onderzoek een rol spelen.” Met dit doel ging ik rustig aan de slag. Zodra ik merkte dat ik de dingen die ik las niet meer opnam of aan elkaar kon koppelen ging ik met een ander, minder inspannend, onderdeel aan de slag of pauzeerde ik even. Vaak was een kwartiertje pauze voldoende. Het bleek soms lastig te zijn om mijn gedachten echt te verzetten, daarom ging ik regelmatig een stukje fietsen, een boek lezen of douchen. Enkele aspecten uit de mindfulness hielpen me mijn gedachten te sturen. Zo betrapte ik mezelf erop dat ik tijdens de lunch in gedachten met mijn onderzoek bezig was. Zodra ik dit merkte richtte ik mijn volle aandacht op de boterham die ik aan het eten was. Ik proefde geconcentreerd, slikte bewust en genoot van elke hap. Dit trucje zorgde ervoor dat ik niet langer dacht aan het onderzoek en de taken die nog voor mij lagen maar dat ik echt even pauze nam en mijn rommelige gedachten liet voor wat het was. Na een pauze die ik op deze manier vormgaf ging ik met een fris gevoel verder waar ik gebleven was.

27

Soms was het gevoelsmatig noodzakelijk om al na drie kwartier een pauze te nemen. Wanneer ik dit merkte gaf ik hier aan toe, wat me erg geholpen heeft om, na een korte pauze, met een heldere blik naar de resultaten en conclusie te kunnen kijken en deze verder te beschrijven. Dit zorgde ervoor dat ik meer pauzeerde, maar tegelijkertijd ook meer produceerde dan voor ik met grote regelmaat korte pauzes inlaste.

2.7. Analysemethoden Zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven is wordt er gebruik gemaakt van verschillende analysemethoden. Gedurende het hele onderzoek wordt er met een specifiek gerichte analyse gewerkt. Bij de analyse wordt er specifiek gelet op het analyseren van gegevens die te maken hebben met improvisatiespel en gegevens die in verband staan tot de andere therapievormen. In eerste instantie wordt er gewerkt met het geordende schoenendoosmodel (Harinck, 2009). Dit wil zeggen dat alle gegevens bij elkaar gezet worden en hier direct enige ordening en structuur in wordt aangebracht. Zo werk ik bij het uitschrijven van de sessies bijvoorbeeld met kleuren en zal ik bij het verwerken van antwoorden uit de enquêtes een globale ordening aanbrengen in de verschillende typen antwoorden en de thema’s waar deze mee samenhangen. Om meer structuur aan te brengen in de verkregen gegevens worden de gegevens uit de observaties, interviews, evaluaties en enquêtes verwerkt in een matrix. Deze matrix is terug te vinden in bijlage 4. Pas wanneer de gegevens op de hierboven beschreven wijze gestructureerd zijn wordt er overgegaan tot een inhoudsanalyse om de vragen uit het categorieënstelsel te beantwoorden.

28

3. Resultaten In dit hoofdstuk zal ik de resultaten beschrijven die verkregen zijn gedurende dit onderzoek. Tijdens dit onderzoek zijn er voornamelijk kwalitatieve gegevens verzameld, waardoor het een beschrijvend karakter krijgt. De subjectieve gegevens worden hier zo objectief mogelijk verwerkt, in het volgende hoofdstuk wordt er meer interpretatief te werk gegaan om een conclusie te trekken uit onderstaande resultaten. De hoofdvraag bij dit onderzoek is: ‘Wat kan het werken met improvisatie tijdens dramatherapie bijdragen aan de behandeling van volwassen depressieve cliënten die behandeld worden met de uitgangspunten van de IPT?’ De resultaten worden per subvraag uit hoofdstuk 1 beschreven, tevens wordt er beschreven hoe deze informatie verkregen is.

3.1. De therapieën Subvraag: ‘Hoe zien de verschillende therapieën eruit, wat is de meerwaarde van deze therapieën, welke overeenkomsten en verschillen hebben zij met dramatherapie? Om deze subvraag te beantwoorden heeft de onderzoeker gedurende één week het gehele therapieprogramma gevolgd. Ook zijn er verschillende interviews gedaan met de uitvoerend therapeuten. De gegevens uit de interviews zijn vergeleken met de observaties om een zo betrouwbaar en realistisch mogelijk beeld te schetsen over de verschillende therapieën. Groepspsychotherapie: In deze therapie is een psychotherapeut aanwezig, deze psychotherapeut geeft vorm aan de totale behandeling. De geïnterviewde therapeut beschrijft deze therapie als de kapstok van de behandeling. In groepspsychotherapie wordt inzichtgevend gewerkt, de psychotherapeut geeft uitleg over het ziektebeeld, er worden verbanden gelegd tussen het ontstaan en in stand blijven van een depressie en welk gedrag hieraan bijdraagt of eruit voortvloeit. Wanneer een cliënt op de helft van zijn behandeling is wordt er tijdens groepspsychotherapie geëvalueerd. De therapeut probeert het onbewuste bewust te maken en zaken vanuit een andere invalshoek te belichten. De nadruk ligt in deze therapie op het bijsturen van de cognitie en het gedrag van de cliënt. Er wordt gewerkt vanuit de theorie van de IPT, wat inhoudt dat er gewerkt wordt met een duidelijke behandelfocus. Tegelijkertijd is er ruimte om deze focus enigszins los te laten wanneer deze verschuift of als een cliënt bijvoorbeeld behalve een depressie ook een autistische stoornis blijkt te hebben (zoals tijdens de uitvoering van dit onderzoek). Het grootste verschil met dramatherapie is het feit dat dit een verbale therapievorm is en dramatherapie een non-verbale therapievorm. Groepspsychotherapie heeft echter ook overeenkomsten met dramatherapie: Tijdens beide therapieën kiezen de cliënten zelf wat zij willen inbrengen. Ze worden uitgedaagd om over zichzelf na te denken en krijgen hierin steun van de groepsleden. De groepsleden herkennen veel van elkaar, ze reageren op elkaar, geven adviezen en gaan bij een inbreng van een ander vaak bij zichzelf na hoe dat bij hen is. Bedoeling tijdens de behandeling is dat alle therapieën in elkaars verlengde werken. Terwijl ik deze therapie observeerde werd ook de dramatherapie die hieraan vooraf ging kort besproken. Een van de cliënten gaf aan erg veel spanning te ervaren bij dramatherapie, ze kreeg er slapeloze nachten van. Dit werd besproken en geanalyseerd in de psychotherapie, vervolgens bracht de cliënt het ook binnen dramatherapie naar voren. Sova: Bij deze therapie wordt er themagericht en ik-versterkend gewerkt. De nadruk ligt op het verbeteren of aanleren van sociale vaardigheden. Thema’s die aan bod komen zijn gericht op zelfvertrouwen, grenzen aangeven, omgaan met kritiek, assertiviteit, conflicten,

29

complimenten, waarnemen, observeren en interpreteren. Cliënten geven elkaar onderling feedback. Er wordt veel gewerkt met opdrachten. Deze opdrachten kunnen zowel buiten de therapieruimte plaatsvinden (bijvoorbeeld het observeren van mensen die in de hal van het ziekenhuis lopen) als binnen de therapieruimte (zoals het naspelen van situaties en het oefenen van alternatief gedrag door middel van rollenspellen). Sova heeft veel raakvlakken met dramatherapie, zo wordt er bijvoorbeeld ook gewerkt met een rolwissel of een dubbel. Een verschil is dat sova vaak trainingsgericht en directiever is, het is meer gericht op regels en het vertonen van wenselijk gedrag dan dramatherapie. Bij sova wordt bijvoorbeeld gewerkt met de conflictgerichte improvisatie om goed te leren omgaan met conflicten. Om grote overlapping te voorkomen richt de cliënt zich bij dramatherapie meer op oefengerichte en ervaringsgerichte improvisatie. Uit een antwoord van een cliënt op de middenevaluatie (bijlage 3) blijkt dat het verschil tussen drama en sova voor de cliënt vaak niet duidelijk is. Psycho-educatie: Bij psycho-educatie wordt er een link gelegd tussen de gebeurtenis, de gedachten, het gevoel en het gedrag. Met ‘gedrag’ wordt bedoeld; alles wat iemand doet of juist niet doet. Vervolgens wordt er bekeken hoe dit in verband staat tot de depressieve klachten, wat reëel is aan de aanwezige gedachten en gedrag en wat eventueel passender is. Psycho-educatie draagt sterk bij aan het herkennen van negatieve gedachtenpatronen die leiden tot depressies. Doordat het G-schema wordt meegeschreven kan de cliënt altijd terugkijken en de eigen gedachten corrigeren. Bij psycho-educatie worden cliënten gemotiveerd om iets anders te proberen, om af te wijken van wat normaal is en te experimenteren met (het effect van) nieuwe gedachten. Dit komt overeen met een doel van improvisatie; afwijken van het normale gedrag en experimenteren met nieuw gedrag. Elke sessie staat één cliënt centraal, de anderen denken mee en herkennen vaak veel van zichzelf in de ander. De geïnterviewde therapeut merkt op dat cliënten het vaak moeilijk vinden om nieuwe gedachten en gedrag te formuleren, dat ze erg rigide zijn. Ditzelfde is vaak ook bij dramatherapie zichtbaar. Terwijl ik deze therapie observeerde werkte cliënt 4 een gedachtenschema over een specifieke situatie uit. Twee weken later bracht de cliënt dezelfde situatie in tijdens dramatherapie, waarbij er op een andere manier mee gewerkt werd. Tijdens de psycho-educatie werd er besproken welke corrigerende gedachten hij kon formuleren en welk wenselijk gedrag hieruit voort zou kunnen vloeien. Tijdens dramatherapie probeerde hij dit wenselijke gedrag uit en ervoer zo wat het vertonen van dit gedrag met hem en zijn tegenspeler deed. Mindfulness: De geïnterviewde therapeut noemt mindfulness het rustpunt in de behandeling. Bij mindfulness ligt de nadruk op het hier en nu en het accepteren van gedachten. Cliënten leren op een milde, niet oordelende manier naar zichzelf kijken en gedachten niet als feiten te ervaren maar als een verhaal in je hoofd dat je zelf kan sturen. Een doel is dat de cliënten leren dat het focussen op bijvoorbeeld een lichaamsdeel je gedachten zodanig in beslag neemt dat er geen ruimte blijft voor gepieker. Hierdoor ervaren zij dat het rust geeft in het hoofd. Ervaren staat ook bij dramatherapie centraal, al is het daar vaak het ervaren van (ander) gedrag en bij mindfulness het ervaren van (andere) gedachten. Wat dat betreft vullen deze therapieën elkaar aan. Mindfulness richt zich op het doorbreken van oude patronen. Dit is een overeenkomst met dramatherapie, ook dit is erop gericht om oude patronen te doorbreken en veranderen. Binnen dramatherapie wordt dit gedaan door spel, bij mindfulness wordt hierop aangestuurd door de gedachten te sturen. Doelen: Tijdens doelen stelt elke cliënt persoonlijke doelen op die ze die week willen behalen. Een week later worden de doelen besproken. Wanneer het doel behaald is stelt de

30

cliënt zelf een nieuw doel op. Als het doel niet behaald is wordt er bekeken waar dit door komt en of het nodig is een aanpassing te maken om het doel alsnog te behalen. Beeldend: Beeldende therapie is een creatieve therapievorm waar producten gemaakt worden door de cliënten. Hierbij is niet het eindproduct belangrijk, maar het proces dat tot dit product geleid heeft. Er worden zowel individuele – als groepsproducten gemaakt. Er wordt gewerkt in het hier en nu. Cliënten krijgen een opdracht die richting geeft (bijvoorbeeld qua thema of materiaal) maar tegelijkertijd worden ze uitgenodigd om de opdracht op hun eigen manier uit te voeren. Een belangrijk verschil tussen beeldend en dramatherapie is dat er bij beeldend een tastbare herinnering blijft bestaan terwijl bij drama zelden iets tastbaars kan worden bewaard of meegenomen. Zowel beeldende therapie als dramatherapie zorgt ervoor dat de cliënt op een andere manier, vanuit een andere invalshoek, naar zichzelf kan kijken. In het interview met de beeldend therapeut bleek dat de cliënten ook met beeldende therapie moeite hebben. Zij zeggen snel dat ze iets niet kunnen, dat ze niet creatief zijn. Wanneer zij non-verbale therapieën aangeboden krijgen hebben ze vaak moeite zich op deze manier te uiten of om de meerwaarde van deze therapieën in te zien. Resultaten in relatie tot de hoofdvraag De verschillende therapieën werken in elkaars verlengden en zijn onderling op elkaar afgestemd. De therapeuten zijn op de hoogte van de grote overlapping in dramatherapie en sova waardoor de dramatherapie verbredend kan worden aangeboden. Bij dramatherapie staat niet het verbeteren of aanleren van vaardigheden centraal maar het vertonen en ervaren van ander gedrag. De meerwaarde van het werken met improvisatie is dat het vertoonde gedrag niet goed of fout kan zijn, het hoeft immers niet volgens de regels, zoals bij sova wel het geval is. Dit gegeven geeft extra vrijheid bij het spelen van scènes. Er hoeft niet uitsluitend maatschappelijk geaccepteerd gedrag vertoond te worden. Dit kan de cliënt uitdagen om af te wijken van het normale gedrag en vrij te experimenteren met nieuw gedrag zonder er direct cognitief en gericht op regeltjes mee bezig te hoeven zijn.

3.2. Improvisatie Subvraag: ‘Wat is er al bekend over het mogelijke effect dat improvisatie heeft op de mensen die de improvisatiespelen uitvoeren? Er zijn verschillende boeken die ingaan op het effect van improvisatie op de personen die (leren) improviseren. Dit kunnen bijvoorbeeld (on)ervaren acteurs zijn, cliënten, studenten of werknemers die een training krijgen waarbij gebruik wordt gemaakt van rollenspellen. Cleven (2004) en Besseling (2002) beschrijven dat improviseren een beroep doet op veel verschillende basisvaardigheden zoals; accepteren, positiviteit, samenwerken, gebruikmaken van hetgeen anderen inbrengen, ruimtebesef, niet bang zijn fouten te maken, leren omgaan met onverwachte situaties, de ander laten schitteren in plaats van jezelf, creatief denken en het (durven) gebruiken van je fantasie. Tijdens het improviseren weet je nooit wat je medespelers zullen inbrengen. Om deze reden moet je jezelf constant volledig open stellen en alert blijven zodat je kunt reageren op wat er op dat moment gebeurt (Besseling, 2002). De mogelijkheden tot het spelen van rollen zijn onbeperkt, hierdoor kan geëxperimenteerd worden met de identiteit. Er is een grote samenhang tussen de rol en het zelfbeeld. “Het rollenpatroon bepaalt het zelfbeeld en vice versa.” (Cleven, 2004, P. 91). Besseling (2002) benoemt dat improvisatie inzicht geeft in het destructieve effect van het blokkeren van elkaars ideeën, het maakt mensen opener en helpt mensen om ook buiten de

31

speelvloer minder bang te zijn om fouten te maken. Hij vindt dan ook dat het allerbelangrijkste bij het leren improviseren niet is om een scène te maken, maar om een accepterende, positieve en ondersteunende basishouding aan te leren nemen tegenover jezelf en je medespelers. Besseling is van mening dat improvisatietheater heel dicht bij een belangrijke levenskunst staat, namelijk: “Volledig leven in het moment” (Besseling, 2002, P. 13). Improviseren biedt de mogelijkheid tot dramatische projectie4 en spontaniteit5 (Cleven, 2004) Bij improviseren is de kracht van herhaling groot. Een scène kan meerdere keren gespeeld worden en beginnen met dezelfde zin of handeling terwijl het tegenspel en verdere verloop van de scène wisselt. Cliënten die tijdens therapie improvisatiespelen aangeboden krijgen kunnen hiermee vaste gewoonten opnieuw ervaren, beschouwen en een eventuele wenselijke verandering oefenen. Ze kunnen beslismomenten van anderen ervaren in spel, hun eigen copingstrategieën herkennen en alternatieve strategieën oefenen en ervaren. Cleven (2004) beschrijft dat een geïmproviseerde scène geanalyseerd kan worden om het proces van denken, voelen, handelen en willen bewust te maken. Het reflecteren op de geïmproviseerde situatie kan zich richten op de betekenis van de improvisatie, het initiatief, de samenwerking, het thema, gekozen oplossingen, gespeelde rollen, emoties, ruimtegebruik, omgaan met conflicten en in de belangstelling staan. Resultaten in relatie tot de hoofdvraag Improvisatie doet een beroep op vele vaardigheden en kan bijdragen aan het verbeteren en ontwikkelen van deze vaardigheden. Als improvisatie zorgt voor meer positiviteit, acceptatie en bijdraagt aan het durven maken van fouten zal een depressieve cliënt hier veel aan kunnen hebben. Het is echter niet aangetoond dat deze effecten ook bij depressieve cliënten haalbaar zijn. De meerwaarde van improvisatie in dramatherapie zit hem niet alleen in het verkrijgen van inzicht (dit inzicht verkrijgen cliënten al voldoende in de overige therapieën) maar vooral in het direct ervaren, oefenen en herhalen van nieuw gedrag en het reflecteren en het ontvangen van observaties op dit gedrag. De nauwe samenhang tussen de gespeelde rol en het zelfbeeld kan een gelegenheid scheppen om het zelfbeeld van de cliënt te verbeteren. Bijvoorbeeld tijdens dit onderzoek speelde een cliënt een lieve, zorgzame rol terwijl hij dacht dat hij dat niet kon. Door deze rol te spelen en hier observaties en complimenten over te ontvangen ontdekte hij dat hij wel een lieve echtgenoot kan zijn. Zijn rollenrepertoire werd hierdoor vergroot en zijn zelfbeeld verbeterd. De mogelijkheid tot projectie die Cleven (2004) beschrijft heeft voor de cliënt als meerwaarde dat hij verhullend kan werken en vanuit een ander personage toch in zijn eigen behoeften kan voorzien. Voor de therapeut kan de projectie extra observatiemateriaal opleveren.

3.3. Improvisatie en depressies Subvraag: ‘Welke kansen en bedreigingen zijn er in het werken met improvisatie bij depressieve cliënten?’ Bij het beantwoorden van deze subvraag zijn de observaties van de dramatherapie en de halfgestructureerde vragenlijsten de belangrijkste databron. Ook is er gesproken met de therapeuten die met het IPT-programma werken en is er vakliteratuur bestudeerd die gaat over het aanbieden van improvisatiespelen aan mensen met een depressie. 4 5

Eigen ongeaccepteerde gedragingen, gevoelens en behoeften toeschrijven aan een ander personage Doen wat er in je opkomt, spelimpulsen direct inbrengen zonder hier vooraf over na te denken

32

Van Hattum en Hutschemaekers (2003) beschrijven dat door het doen-alsof-karakter en de veilige begrenzing tijdens dramatherapie de spanning in samenwerkingssituaties vermindert. Het samen ontwikkelen van rollen en scènes versterkt de expressieve en communicatieve vaardigheden. Door het aannemen van verschillende rollen kan de cliënt zijn mogelijkheden en beperkingen in spelsituaties signaleren en beschouwen, bepalen en hanteren en actief toepassen. Bij het doen van conflictgerichte improvisaties kan de cliënt niet beleefde gevoelens en de bijbehorende angsten ervaren en uiten en zo zijn eigenwaarde vergroten. Vervolgens kan hij komen tot meer authentiek en autonoom voelen, denken en handelen. Tevens beschrijven van Hattum en Hutschemaekers (2003) in verschillende producten, dat een te hoog angstniveau (met het risico dat hierdoor decompensatie of desintegratie optreedt) een contra-indicatie is voor deelname aan de therapie. Ook een gering probleembesef en sterke ontkenning worden als contra-indicaties genoemd bij enkele therapieën die werken met improvisatiespel voor depressieve cliënten Zoals ik hierboven beschreef is de literatuur lovend over de mogelijkheden die het werken met improvisatie biedt. Hieronder wordt beschreven welke bevindingen de onderzoeker gedaan heeft tijdens het praktijkonderzoek. Om deze gegevens te verwerken is er een matrix gemaakt (bijlage 4). Bij het opstellen van deze matrix zijn de gegevens uit de observaties van de therapieën, de halfgestructureerde vragenlijsten en de interviews met de therapeuten meegenomen. Om te bepalen of een gegeven een kans of een bedreiging is, is er uitgegaan van het effect dat het heeft op de cliënt en op de improvisatie. Een hoog angstniveau is, voor de cliënt en de improvisatie, een bedreiging. De improvisatie komt vaak niet van de grond en de cliënt ervaart erg veel spanning en kan het gevoel hebben te falen. Tegelijkertijd is het een kans voor de therapeut om te zien wat er speelt bij een cliënt, een hoog angstniveau zegt immers wat over de cliënt en dus zorgt het voor extra observatiemateriaal. Omdat het echter voor de cliënt een bedreiging is en dit het werken met improvisatie moeilijker maakt is het in de analyse als een bedreiging geïnterpreteerd. Bij het analyseren van de gegevens kwamen de volgende kansen en bedreigingen naar voren: -

Kansen Oefenen / uitproberen van nieuw gedrag Ontdekken van eigen strategieën, vaardigheden en mogelijkheden Ervaren wat het vertonen van ander gedrag bij je oproept en hoe dit voelt. Ervaren wat gedrag van anderen met jou doet Spelplezier, zowel bij zelf spelen als bij het kijken naar anderen Afleiding bieden Kijken vanuit andere invalshoek Herhaling van hetzelfde gedrag om het meer eigen te maken Spel linken aan realiteit

-

Bedreigingen Hoog angstniveau om in spel te gaan Spel als realiteit ervaren Symptomen van depressie; starheid lusteloosheid, gevoel van minderwaardigheid Onduidelijkheid over het doel van de oefening

33

In de groep die tijdens dit onderzoek de behandeling krijgt, heerst veel spanning voor dramatherapie. Dit is dan ook de grootste bedreiging die gezien werd tijdens het observeren van de therapieën. Toen het hele programma een week gevolgd werd viel het op dat de cliënten in de middag veel levendiger zijn dan in de ochtend. Deze observatie werd aan hen teruggegeven en er werd hen gevraagd of zij dit ook merkten en hoe zij dachten dat dit kwam. Drie van de zeven cliënten gaven aan veel last te hebben van een dagschommeling, de overige vier ervaren veel spanning bij dramatherapie en zijn daarom wat timide. Bij het uitwerken van de volgende resultaten zijn de cliënten genummerd. Cliënt één, vier en zes ervaren de dagschommeling. Cliënt twee, drie, vijf en zeven hebben veel moeite met dramatherapie. Resultaten in relatie tot de hoofdvraag Bij improviseren in dramatherapie kunnen niet beleefde gevoelens alsnog ervaren en geuit worden. Van Hattum en Hutschemaekers (2003) beschrijven dat dramatherapie de functie heeft onverwerkte ervaringen te actualiseren voor de parallelle psychotherapie. Soortgelijke ontwikkelingen zijn ook tijdens dit onderzoek voorgekomen. Zo is bijvoorbeeld het extreem hoge angstniveau van een cliënt bij dramatherapie geactiveerd en vervolgens bij psychoeducatie en groepspsychotherapie nader onderzocht. De meerwaarde van improvisatie is dat hierdoor andere aspecten van gedrag zichtbaar worden, die zonder improvisatie waarschijnlijk niet waren opgevallen en meegenomen in de behandeling. Het oefenen en herhalen van nieuw gedrag is een duidelijke meerwaarde van de improvisatiespelen. Door dit zelf te oefenen of een tegenrol te spelen ervaart de cliënt tevens wat zijn eigen gedrag of het gedrag van de ander met hem doet. Deze ervaring en de observaties worden teruggegeven na afloop van de scène waardoor de cliënt inzicht krijgt in de eigen strategieën, vaardigheden en mogelijkheden. Al deze kansen vormen een belangrijke bijdrage van het werken met improvisatie. Hoewel enkele kansen ook in andere therapieën aanwezig zijn is het erg nuttig deze kansen op meerdere manieren te kunnen benutten. De meerwaarde van improvisatie zit hem in het feit dat nieuw gedrag meteen vertoond kan worden terwijl er in de meeste andere therapieën voornamelijk over wordt gepraat. Subvraag: ‘Welke raakvlakken hebben de kansen en bedreigingen van improvisatie met de therapiedoelen van depressieve cliënten?’ De resultaten voor deze subvraag zijn verkregen door het bestuderen van de doelen zoals deze beschreven staan in de richtlijnen voor de interpersoonlijke therapie, en de doelen zoals deze beschreven staan in de PES van de individuele cliënt. In de IPT wordt met een behandelfocus gewerkt. Zes van de zeven cliënten hadden rolverandering als focus tijdens dit onderzoek, één cliënt had interpersoonlijk tekort als focus. Bij de focus rolverandering beschrijven Blom, Kerver en Nolen (1997) de volgende doelen: Nagaan welke rol opgegeven is Loslaten van de oude rol Uiten van de, met rolverandering verbonden, emoties Ontwikkelen van vaardigheden die nodig zijn in de nieuwe rol Ontwikkelen van nieuwe relaties en sociale steun Bij de focus interpersoonlijk tekort worden drie doelen beschreven: Opsporen van disfunctionele patronen Opstellen van realistische mogelijkheden en beperkingen Vergroten van aantal contacten en de kwaliteit van deze contacten Ook voor de overige focussen zijn doelen beschreven. Bij de focus rouw zijn de doelen: Het weer op gang brengen van het vastgelopen rouwproces Vinden van een invulling van datgene dat samen met het verlies verloren is gegaan

34

Is de behandelfocus interpersoonlijk conflict dan worden de volgende doelen nagestreefd: Identificatie van het conflict Vaststellen van de fase waarin het conflict zich bevindt Modificeren van communicatiepatronen Corrigeren van onrealistische verwachtingen Uiten van wensen en verwachtingen Ontwikkelen van een nieuwe omgangsvorm In de PES die voor de individuele cliënt is opgesteld worden de behandelfocus en algemene doelen benoemd. De hoofddoelen van de cliënten die deelnamen aan dit onderzoek zijn: Cliënt 1: Doorbreken van patroon waarin ze een slachtofferrol heeft Cliënt 2: Van onzichtbaar naar zichtbaar, van gericht zijn op behoeften van anderen gericht zijn op behoeften van zichzelf Cliënt 3: Contacten aangaan en onderhouden in plaats van contacten vermijden Cliënt 4: Van een passieve rol naar een actieve rol Cliënt 5: Van gezond zijn naar beperkt zijn (leren leven met een beperking) Cliënt 6: Leren omgaan met conflicten Cliënt 7: Van ‘depressief en alleen’ naar ‘werkende moeder’ Elke cliënt heeft subdoelen opgesteld die vaak nauw samenhangen met de doelen zoals deze in de literatuur benoemd worden en die eraan bijdragen het hoofddoel te behalen. In onderstaande schema’s worden de kansen en bedreigingen van improvisatie gekoppeld aan de (sub)doelen van de cliënten. Enkele doelen komen terug bij meerdere kansen van improvisatie. Bij deze doelen is een voorbeeld of verduidelijking beschreven om het onderscheid helderder te maken. Kans van improvisatie Oefenen / uitproberen van nieuw gedrag

Doel van de cliënt Van slachtofferrol groeien naar rol van gezonde volwassene: - Oefenen en uitproberen van gedrag dat hoort bij de nieuwe rol. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag die horen bij het loslaten van deze rol: - Gedachten en gevoelens die ontstaan bij het oefenen en uitproberen van nieuw gedrag uitspreken en analyseren. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag die horen bij nieuwe rol: - Gedachten en gevoelens die ontstaan bij het oefenen en uitproberen van nieuw gedrag uitspreken en analyseren. Vaardigheden oefenen, emoties uiten, ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Aanleren van (sociale) vaardigheden: - Oefenen en experimenteren met nieuw gedrag. Leren om gericht te zijn op behoeften van zichzelf: - Oefenen en uitproberen van gedrag dat past bij deze rol. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag tijdens en na een conflict: - Bespreken welke gedachten en gevoelens er waren tijdens een

35

conflictgerichte improvisatie;

Ontdekken van eigen strategieën, vaardigheden en mogelijkheden

Bewust worden van vaardigheden die nodig zijn om conflicten te hanteren: - Oefenen en uitproberen van vaardigheden die je kunnen helpen om conflicten te hanteren. Van slachtofferrol groeien naar rol van gezonde volwassene: - Ontdekken welke strategieën je in de oude rol houden; - Ontdekken van vaardigheden en mogelijkheden die je kunnen helpen je nieuwe rol aan te nemen en vast te houden; - Ontdekken welke vaardigheden en mogelijkheden horen bij je nieuwe rol. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag die horen bij oude rol: - Ontdekken welke strategieën horen bij je oude rol. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag die horen bij nieuwe rol: - Ontdekken van vaardigheden en mogelijkheden die je kunnen helpen je nieuwe rol aan te nemen en vast te houden; - Ontdekken welke vaardigheden en mogelijkheden horen bij je nieuwe rol. Vaardigheden oefenen, emoties uiten, ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Aanleren van (sociale) vaardigheden: - Ontdekken welke strategie je meestal gebruikt in dergelijke (sociale) situaties; - Ontdekken welke vaardigheden en mogelijkheden je al beheerst en welke je nog verder wil ontwikkelen. Leren emoties bij jezelf en anderen te herkennen, ontdekken in hoeverre je hier al toe in staat bent, welke mogelijkheden en vaardigheden je al bezit. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag tijdens en na een conflict: - Ontdekken welke strategie je normaal gesproken inzet bij de hantering van conflicten.

Ervaren wat het vertonen van ander gedrag bij je oproept en hoe dit voelt

Bewust worden van vaardigheden die nodig zijn om conflicten te hanteren: - Ontdekken welke vaardigheden en mogelijkheden je bezit die je kunnen helpen bij het hanteren van een conflict. Van slachtofferrol groeien naar rol van gezonde volwassene: - Ervaren hoe je je voelt in de slachtofferrol en welk gedrag dit gevoel veroorzaakt of in stand houdt; - Ervaren hoe je je voelt in de rol van gezonde volwassene en welk gedrag dit gevoel veroorzaakt of in stand houdt.

36

Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag die horen bij het loslaten van deze rol: - Ervaren welke gedachten en gevoelens er ontstaan bij het vertonen van gedrag dat past bij je nieuwe rol. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag die horen bij nieuwe rol: - Ervaren wat het vertonen van gedrag dat past bij je nieuwe rol voor effect heeft op je gedachten en gevoel. Vaardigheden oefenen, emoties uiten, ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Aanleren van (sociale) vaardigheden: - Ervaren hoe het (contact tussen jou en de ander) voelt wanneer je andere vaardigheden inzet dan gebruikelijk.

Ervaren wat gedrag van anderen met jou doet

Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag tijdens en na een conflict: - Ervaren hoe het voelt wanneer je anders reageert in een conflict en welke invloed dit heeft op het conflict. Van gericht zijn op behoeften van anderen gericht zijn op behoeften van zichzelf: - Ervaren welke invloed de ander heeft op het wel of niet uiten van je behoeften. Bewust worden van grenzen van anderen en jezelf. Vaardigheden oefenen, emoties uiten, ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Aanleren van (sociale) vaardigheden: - Ervaren wat andermans gedrag bij je oproept en hoe dit effect zichtbaar is in jouw reactie.

Spelplezier, zowel bij zelf spelen als bij het kijken naar anderen Afleiding bieden Kijken vanuit andere invalshoek

Herhaling van hetzelfde gedrag om het meer eigen te maken

Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag tijdens en na een conflict: - Ervaren welk gedrag welke invloed heeft op de manier waarop je met het conflict omgaat. Hoewel (spel)plezier een doel kan zijn voor depressieve cliënten had tijdens dit onderzoek niemand een doel dat direct aansluit op deze kans. Geen van de cliënten had een doel dat te maken had met het vinden van afleiding. Bewust worden van de voor- en nadelen van oude rol. Bewust worden van de voor- en nadelen van rol van nieuwe rol. Bewust worden van vaardigheden die nodig zijn om conflicten te hanteren. Bewust worden van het feit dat je klachten een oorsprong en een functie hebben. Vaardigheden oefenen om rol van gezonde volwassene vast te houden: - Geoefende vaardigheden herhalen om ze meer eigen te maken.

37

Spel linken aan realiteit

Bedreiging van improvisatie Hoog angstniveau om in spel te gaan Spel als realiteit ervaren Symptomen van depressie, starheid, lusteloosheid, gevoelens van minderwaardigheid Onduidelijkheid van het doel van de oefening

Vaardigheden oefenen, emoties uiten, ontwikkelen van nieuwe vaardigheden. Aanleren van (sociale) vaardigheden: - Herhalen van de eerder geoefende vaardigheden. Aanpassen of veranderen van sociale contacten zodat ze passen bij de nieuwe rol. Leren emoties bij jezelf en anderen te herkennen in de realiteit. Stapsgewijs normale activiteiten oppakken. Bewust worden van gedachten, gevoelens en gedrag tijdens en na een conflict in de realiteit.

Doel van de cliënt Leren angst te begrenzen, relativeren. Veilig genoeg houden zonder je helemaal te verstoppen. Leren omgaan met angst en paniekaanvallen. Geen van de cliënten had een doel dat te maken had met deze bedreiging. Aanleren van vaardigheden die horen bij nieuwe rol.

Geen van de cliënten had een doel dat te maken had met deze bedreiging.

Resultaten in relatie tot de hoofdvraag Het grootste deel van de therapiedoelen van depressieve cliënten kan gekoppeld worden aan de kansen en bedreigingen van het werken met improvisatie. Dit wijst erop dat het werken met improvisatie zinvol kan zijn voor mensen met een depressieve stoornis. In veel gevallen is het niet in de eerste plaats belangrijk welke oefening er wordt aangeboden, maar vooral hoe deze wordt aangeboden en begeleid. Wanneer de oefeningen afgestemd worden op de doelen van de cliënt zal improvisatie een goede bijdrage kunnen leveren aan de totale behandeling. Subvraag: ‘Wat is het directe effect van het werken met improvisatie op de stemming van de cliënten?’ Dit effect is gemeten met de gestructureerde vragenlijst in bijlage 1. De negatieve formulering van somber is omgekeerd meeberekend. Wanneer een cliënt bij somber een 4 invulde is deze in de berekening als een 7 geteld, een 5 werd een 6, een 3 werd een 8, enzovoorts. Door dit te doen ontstaat er een duidelijk overzicht, hoe hoger de score van een cliënt, hoe beter deze zich voelt. In onderstaande grafieken is er per cliënt, per sessie, weergegeven hoe deze zich voor en na de therapie voelde. In dit hoofdstuk beperk ik me tot het weergeven van de resultaten uit de gestructureerde vragenlijst. In het volgende hoofdstuk zullen deze resultaten vergeleken worden met de andere onderzoeksgegevens om er een conclusie uit te trekken.

38

Cliënt 1 39 34 29 Stemming 24 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

Cliënt 2 39 34 29 Stemming 24 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

Cliënt 3 39 34 29 24 Stemming 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

39

Cliënt 4 39 34 29 24 Stemming 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

Cliënt 5 39 34 29 Stemming 24 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

Cliënt 6 39 34 29 24 Stemming 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

40

Cliënt 7 39 34 29 24 Stemming 19 14 9 4

Voor Na 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

De onderstaande lijngrafieken geven het gemiddelde van de groep per sessie weer. Per onderdeel waar de cliënten hun stemming op aangaven is er een aparte grafiek gemaakt, zo wordt bijvoorbeeld het soms grote verschil bij spanning duidelijk waardoor zichtbaar is op welk aspect van de stemming het verschil het grootst is. De totale score is gedeeld door het aantal cliënten dat er tijdens de sessie was om tot de gemiddelde gegevens te komen. De score bij somber is weer omgekeerd meeberekend, een lage score in de grafiek betekent dat de cliënten erg somber waren. Nu geldt voor alle grafieken: Hoe hoger de score, hoe positiever de stemming van de cliënt.

10 Stemming

8 6

Voor

4

Na

2 0 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie Figuur 1: Somber

41

10 Stemming

8 6

Voor

4

Na

2 0 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie Figuur 2: Ontspannen

10 Stemming

8 6

Voor

4

Na

2 0 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie Figuur 3: Vrolijk

10 Stemming

8 6

Voor Na

4 2 0 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie Figuur 4: Energiek

42

De volgende grafiek geeft het gemiddelde van alle cliënten en alle stemmingsaspecten weer.

10 Stemming

8 6

Voor Na

4 2 0 3

4

5

6

7

8

9

10

Sessie

Resultaten in relatie tot de hoofdvraag De invloed van improvisatie op de stemming van de cliënt verschilt per sessie en per cliënt. Er is zowel regelmatig een verslechtering als een verbetering van de stemming zichtbaar. In het volgende hoofdstuk wordt gezocht naar een oorzaak voor het verbeteren of verslechteren van de stemming. Tot deze oorzaak achterhaald is kan er weinig gezegd worden over deze resultaten met betrekking tot de hoofdvraag. Hier kom ik in hoofdstuk 4 op terug. Subvraag: ‘Welke vormen van improvisatie hebben een positief effect op het gehele behandelaanbod zoals dat nu bestaat op de PAAZ te Vlissingen?’ De belangrijkste databron voor het verkrijgen van resultaten bij deze vraag is de halfgestructureerde vragenlijst die de cliënten aan het eind van hun therapie (of aan het eind van dit onderzoek) ingevuld hebben. De resultaten die hieruit voortkwamen zijn vergeleken met de observaties van de therapieën. Hieronder is schematisch weergegeven welke oefeningen de cliënten als meest waardevol beschouwden. Er zijn zes cliënten die deze vragenlijst hebben ingevuld. Maken van een sociogram De vier elementen; fictieve scène De vier elementen; realistische scène Het bedenken en spelen van een scène Spelen van geschreven rollen en scènes Kijken naar scènes van anderen Meespelen in scènes van anderen Vergadering voor het opstarten van een bedrijf

2 cliënt 1 cliënt 4 cliënten 1 cliënt 1 cliënt 2 cliënt 1 cliënt 0 cliënten

De cliënten hebben, behalve de meest waardevolle oefening, ook aangegeven welke oefening zij ook als waardevol ervaren hebben. In onderstaand schema is weergegeven hoeveel cliënten de oefening ook waardevol vonden.

43

Maken van een sociogram De vier elementen; fictieve scène De vier elementen; realistische scène Het bedenken en spelen van een scène Spelen van geschreven rollen en scènes Kijken naar scènes van anderen Meespelen in scènes van anderen Vergadering voor het opstarten van een bedrijf

4 cliënten 2 cliënten 3 cliënten 0 cliënten 1 cliënt 2 cliënt 1 cliënt 2 cliënten

Resultaten in relatie tot de hoofdvraag De meeste cliënten blijken het werken met improvisatie zelf als nuttig te ervaren, alleen cliënt 7, die halverwege de behandeling was bij de afronding van de onderzoekperiode, gaf aan er (nog) geen meerwaarde in te zien. Bij het aangeven van de oefening die zij nuttig vinden hebben veel cliënten ook aangegeven waarom ze dit nuttig vinden en wat zij hebben geleerd tijdens dramatherapie. Bij het benoemen van de oefeningen die zij nuttig vonden beschreven zij de volgende redenen: Dingen geleerd en dingen geoefend; Inzicht gekregen in eigen gedrag en gedachten; Bewust geworden van mijn sterke kanten; Zelfverzekerder geworden; Bewust zijn van mijn eigen rol in situaties; Ontdekken dat ik meer kan dan ik denk; Mezelf van verschillende kanten laten zien. Het ontdekken van de sterke kanten is een effect dat in paragraaf 1.5.1. al wordt benoemd als mogelijk resultaat en meerwaarde van improvisatie. Aan deze resultaten is te zien dat de cliënten dit ook werkelijk zo ervaren. Veel van deze effecten zouden ook behaald kunnen worden in andere therapievormen. Bij het werken met improvisatie kan er echter direct geoefend worden met nieuw gedrag in nagespeelde situaties, waardoor het veiliger wordt om te experimenteren en wat een duidelijke meerwaarde oplevert. Door in deze spelsituaties te ontdekken dat je bepaald gedrag wel kan vertonen wordt het rolrepertoire uitgebreid en krijgt de cliënt meer zelfvertrouwen. De, door de cliënt benoemde, effecten hangen onderling nauw met elkaar samen en zijn, ook gezien de eerder beschreven kansen, een logisch gevolg van het werken met improvisatie.

3.4. Het mediumonderzoek Subvraag: ”Kan het incasseren en reageren tijdens improvisatiespel mij helpen bij het voelen en uiten van emoties in spel?” Voor het verkrijgen van resultaten op deze vraag zijn verschillende improvisatiespelen gedaan. Bij de uitvoering van deze improvisaties richtte ik me specifiek op het incasseren van - en reageren op spelimpulsen van tegenspelers. Tijdens deze improvisaties merkte ik dat mijn eigen instelling, de vorm en / of uitvoering van de improvisatie aan bepaalde eisen moet voldoen om mij te helpen bij mijn gevoel te komen. Helpende factoren zijn bijvoorbeeld: Spelen voor mezelf, niet voor het publiek; Enige structuur in de improvisatie hebben; Conflictgerichte improvisaties vanwege de vaak heftige emoties; Gericht zijn op het opdoen van ervaring en beleven van spelplezier in het moment; Spelimpulsen van medespelers; Er op vertrouwen dat mijn spelimpulsen worden geaccepteerd; 44

-

Rol spelen die dicht bij mij staat, waar ik me een voorstelling van kan maken; Tijd nemen om impuls op me in te laten werken; Onverwachte dingen meenemen in spel (lachen, omstoten van decor) In het hier en nu blijven.

Behalve deze helpende factoren ontdekte ik ook een aantal factoren die mij belemmerden om vrij te improviseren en bij mijn gevoel te komen. Belemmerende factoren die ik in dit onderzoek ontdekt heb zijn: Gebrek aan structuur, helemaal geen houvast in de scène; Gebrek aan impulsen van tegenspeler; Gevoel hebben te moeten presteren; Te weinig vertrouwen in spelkwaliteiten van mezelf of de tegenspeler; Cognitief bezig zijn, hierdoor incasseer ik niet maar denk te veel na. Wat vooral opviel was dat een gebrek aan structuur een grote belemmering bleek voor een goedlopende improvisatie. Wanneer er echt vanuit het niets gespeeld werd duurde het vaak lang voor een scène op gang kwam. Zowel mijn tegenspeler als ik gaf weinig spelimpulsen. Hierdoor ging ik nadenken en bleef niet in het hier en nu bezig met incasseren en reageren. Deze behoefte aan structuur heeft gezorgd voor het ontstaan van de volgende subvraag. Resultaten in relatie tot de hoofdvraag Mijn eigen ervaringen bij het doen van dit mediumonderzoek zijn vergelijkbaar met de ervaringen van cliënten die met improvisatie werken. Door dit zelf te ondergaan is mij duidelijk geworden waar een improvisatie aan moet voldoen om iets bij te kunnen dragen aan de behandeling. De belangrijkste voorwaarde is dat een improvisatie een bepaalde structuur en veiligheid moet bieden. Behalve dergelijke organisatorische aspecten die de dramatherapeut kan verzorgen is ook de instelling en het karakter van de persoon die de improvisatieopdracht uitvoert belangrijk voor het wel of niet slagen van de improvisatie. Zo kan het helpen dat een cliënt niet voor het publiek maar voor zichzelf speelt en dat hij niet de drang voelt om te presteren. Een te hoge drang om te presteren blokkeert en vermindert spontaniteit en spelimpulsen. Het grote belang van de instelling en het karakter van de cliënt voor het nut van improvisatie is al zichtbaar in bijlage 4 (bij een hoog angstniveau zijn er weinig kansen benut) en dit heb ik ook zelf ervaren bij het mediumonderzoek. Wanneer een speler het gevoel heeft te moeten presteren zal er minder spelplezier beleefd worden, zal het angstniveau stijgen en zullen er nauwelijks kansen benut worden waardoor de meerwaarde van improvisatie tot een minimum beperkt blijft. Subvraag: ”Welke structuur maakt het werken met improvisatie gemakkelijker voor mij?” Toen deze subvraag ontstond zijn de beschreven ervaringen die opgedaan zijn tijdens het mediumonderzoek opnieuw bekeken. Er zijn een aantal improvisaties geweest waar ik me echt kon richten op de scène en waar de spelimpulsen van zowel mij als van mijn tegenspeler als vanzelf leken te komen. Ik werd niet van het spel afgeleid door mijn gedachten en beleefde spelplezier. Dit ervoer ik vooral bij conflictgericht improvisaties, bij een improvisatie vanuit een zelfgekozen rol, bij scènes waarvoor we een ‘wie, wat, waar’ hadden afgesproken en bij een inspringspel waarbij werd afgeklapt zodra het publiek de ‘wie, wat, waar’ kon benoemen. De scènes binnen dit inspringspel waren erg kort maar naarmate het spel zelf langer ging duren werden de scènes levendiger door veel spelimpulsen, meer emoties en fantasiegebruik. Bij één oefening bleek de geboden structuur averechts te werken. Deze oefening bood zoveel structuur dat juist die structuur ervoor zorgde dat ik veel ging nadenken over wat ik kon doen

45

dat nog paste in de oefening. Deze oefening bestond uit een improvisatie waarbij de eerste zin met een ‘A’ begon, de tweede zin met een ‘B’ enzovoorts. Het idee was dat we hierdoor erg non-verbaal gingen spelen. Dit was inderdaad het geval maar tijdens dit non-verbale spel werd het alfabet in gedachten opgenoemd en werd er hard nagedacht over een mogelijke volgende zin die gezegd kon worden. Resultaten in relatie tot de hoofdvraag Bij het zoeken naar een vorm van structuur die mij helpt om te kunnen improviseren ontdekte ik dat een zeer minimale structuur voor mij al voldoende is. De kans bestaat dat cliënten meer behoefte hebben aan structuur omdat in ieder geval enkele van hen minder affiniteit hebben met het medium. Als een oefening tijdens de therapie niet loopt of wanneer veel cliënten niet willen spelen of een andere vorm van vermijdingsgedrag vertonen kan het helpen om meer structuur te bieden waardoor de oefening veiliger wordt. Wanneer er voldoende structuur geboden is en de cliënten een relatief laag angstniveau hebben kan improvisatie een bijdrage leveren aan de totale behandeling.

3.5. Vergelijking referentiekader In de inleiding is een referentiekader beschreven dat aangeeft wat het wenselijke en verwachte resultaat is van het werken met improvisatie bij depressieve cliënten. In deze paragraaf wordt bekeken hoe de resultaten van dit onderzoek zich verhouden tot het referentiekader. Het referentiekader zoals het beschreven is in de inleiding is hieronder nogmaals weergegeven. De cursief gedrukte tekst beschrijft de resultaten die verworven zijn tijdens de uitvoering van dit onderzoek. A. Welke kansen denk jij dat improvisatie biedt voor de cliënt? Het vergroten van gedragsmogelijkheden. Cliënt wordt uitgedaagd risico’s te nemen. In fictieve of nagebootste situaties experimenteren met nieuw gedrag, uitbreiden van het rolrepertoire. Mogelijkheden tot verandering onderzoeken. Vertrouwen op eerste impuls, in het hier en nu blijven. Observaties terughoren waardoor het zelfinzicht wordt versterkt of verbeterd.

De kansen die genoemd worden vanuit dit referentiekader zijn allemaal teruggezien in het werken met cliënten. In enkele gevallen zijn ze op een andere manier geformuleerd in dit onderzoek, de strekking is echter hetzelfde. B. Welk effect denk je dat het werken met improvisatie heeft op depressieve cliënten? Kan voor spanning zorgen, moeite om fantasie te gebruiken, bang zijn het ‘fout’ te doen. Als het stapsgewijs en met een veilige structuur wordt aangeboden kan het zorgen voor spelplezier (zowel kijken als spelen), afleiding en een gevoel van vrijheid geven. Het gedrag wordt geactiveerd en de cliënt kan inzicht krijgen in het eigen aandeel in situaties.

Ook de effecten zijn allemaal teruggezien, vooral de spanning bleek een veel voorkomend effect van improvisatie te zijn. Wanneer het echter stapsgewijs en met een veilige structuur wordt aangeboden kan het inderdaad voor spelplezier en afleiding zorgen. Of het ook een gevoel van vrijheid geeft is aan de resultaten van dit onderzoek niet af te lezen. C. Wat versta jij onder een goed resultaat van improvisatiespel tijdens dramatherapie? Als de cliënt ander gedrag durft te proberen. Als hij spelplezier beleeft. Als het spelen inzicht geeft en de cliënt zelf situaties durft in te brengen om te oefenen. Als de cliënt kan lachen om eigen ‘falen’ in spel, durft te mislukken.

De resultaten die onder dit kopje beschreven zijn, zijn in dit onderzoek teruggezien bij de cliënten. Zij hebben ander gedrag durven proberen, spelplezier beleefd, inzicht verkregen en

46

het grootste deel van de cliënten heeft zelf situaties ingebracht. De cliënten die dit (nog) niet hebben gedaan zijn ook het laatst gestart met de behandeling. De kans is groot dat zij in de komende weken nog zelf een situatie in zullen brengen. Enkele cliënten hebben kunnen lachen om het eigen ‘falen’ in spel. Er is echter ook gezien dat een cliënt van zichzelf baalt omdat hij in spel niet handelde zoals hij graag zou willen. D. Wanneer zou je het resultaat voldoende vinden? Als één of meer van de hierboven genoemde punten bereikt zijn.

Er zijn verschillende van bovengenoemde punten bereikt. E. Wanneer zou je het resultaat van dramatherapie als slecht beoordelen? Wanneer de schaamte overheerst, als een cliënt niet kan lachen om het eigen falen in spel en daardoor een negatieve ervaring opdoet en deze ook als zodanig bij de andere negatieve cognities opslaat. Als de cliënt zelf aangeeft er niks aan te hebben en dit ook duidelijk wordt door observaties van de therapeut.

Bij een van de cliënten bestaat het gevaar dat de dramatherapie een slecht resultaat oplevert. Deze cliënt durft amper te spelen. Wanneer zij gepusht zou worden dit toch te doen zouden gevoelens van schaamte en falen overheersen en slaat zij deze ervaring op bij haar negatieve cognities.

47

4. Conclusie en discussie Vanwege de overwegend kwalitatieve gegevens wordt er in dit hoofdstuk een interpretatieve, beschrijvende conclusie verwoord. In deze conclusie wordt bekeken wat de verkregen resultaten betekenen voor de cliënten, voor de (drama)therapeut, de (drama)therapie en voor de PAAZ-afdeling of andere instellingen die werken met improvisatie. Er zal een oordeel worden uitgesproken over de resultaten. Deze conclusie is veelal gebaseerd op interpretaties van de onderzoeker. Om toch tot een betrouwbare conclusie te komen worden de verschillende onderzoeksresultaten vergeleken en zo logisch mogelijk met elkaar in verband gebracht. Allereerst wordt de conclusie op de hoofdvraag beschreven. Vervolgens wordt er ook per subvraag een conclusie verwoord. De discussie is verweven met het hele hoofdstuk en de discutabele punten worden direct benoemd bij het beschrijven van de conclusie.

4.1. Eindconclusie In deze paragraaf wordt een antwoord gegeven op de hoofdvraag, namelijk ‘Wat kan het werken met improvisatie tijdens dramatherapie bijdragen aan de behandeling van volwassen depressieve cliënten die behandeld worden met de uitgangspunten van de IPT?’ Uit dit onderzoek blijkt dat improvisatie tijdens dramatherapie in combinatie met de andere therapieën veel kan bijdragen. Door te improviseren worden dingen zichtbaar gemaakt die men anders niet opgemerkt zou hebben, zoals bijvoorbeeld een extreem hoog angstniveau of het onvermogen zich in een ander te verplaatsen. Tevens worden er ervaringen opgedaan die sterk overeenkomen met ervaringen uit het dagelijks leven. Deze ervaringen worden tijdens dramatherapie kort besproken en vervolgens vaak in een andere therapie, zoals psychoeducatie of groepspsychotherapie, nader onderzocht. Een van de geïnterviewde therapeuten merkte dit al op: ‘de therapieën werken in elkaars verlengden… Als het terugkomt, in mijn therapie, als mensen het terugkoppelen, dat ze erop terug kunnen pakken, dan is het goed. Het gebeurt ook wel eens dat het erg los staat en dat werkt niet prettig, dan krijg je daar ook klachten over. Als mensen dan evalueren zeggen ze ook: ‘Ja, drama hebben we eigenlijk niet zo veel aan”. Dit werken in elkaars verlengden werkt twee kanten op. Enerzijds worden dingen die aan bod komen in een andere therapie uitgeprobeerd bij dramatherapie, anderzijds worden de dingen die bij dramatherapie worden uitgeprobeerd of ervaren besproken bij de andere therapieën. Uit het mediumonderzoek blijkt dat het bieden van structuur in een improvisatie een belangrijke eis is voor het verloop van de improvisatie. Zodoende is het raadzaam om een minimaal gebruik te maken van inspringspelen. Afspraakspelen bieden meer structuur en hiermee kan bovendien gerichter gewerkt worden dan met inspringspelen. De conflictgerichte improvisaties worden vooral binnen sova gebruikt. Ervaringsgerichte en oefengerichte improvisaties kunnen in dramatherapie worden aangeboden. In de praktijk blijkt dat deze twee vormen elkaar vaak overlappen. Wanneer een cliënt oefengericht gaat improviseren ervaart hij tegelijkertijd wat dit gedrag met hem en zijn tegenspeler doet. Andersom is dit ook waar, wanneer een cliënt nieuw gedrag vertoont om te ervaren hoe dit is oefent hij tegelijkertijd om af te wijken van het normale gedrag. De vrijheid die het werken met ervaringsgerichte improvisatie biedt zorgt ervoor dat de cliënt in spel gedrag mag vertonen dat niet maatschappelijk geaccepteerd is. Het vertonen van zulk

48

gedrag kan bijdragen aan het begrijpen en accepteren van de eigen gedragingen en gevoelens. Bovendien kunnen ongeaccepteerde gedragingen en behoeften zo alsnog geuit worden in spel (dramatische projectie). Dit heeft echter ook een keerzijde. Cliënten kunnen het nut van bijvoorbeeld onbeschoft gedrag tonen in spel niet altijd begrijpen waardoor ze dramatherapie maar als gek ervaren. Zo vroeg een cliënt na het zien van een scène eens aan de therapeut waarom het dan goed was om onbeschoft te zijn. Om deze reden is het belangrijk dat de therapeut benadrukt dat onbeschoft zijn niet het doel is maar slechts een ervaring om een groter doel (bijvoorbeeld ‘je minder aanpassen aan je omgeving’) te bereiken. Het werken met improvisatie schept de mogelijkheid om direct te oefenen met nieuw gedrag in een relatief veilige situatie. Het gevoel van veiligheid kan verhoogd worden door het bieden van structuur. Dit kan de cliënt helpen om te durven spelen, experimenteren en zodoende leerzame ervaringen op te doen. Het is niet alleen belangrijk wat er wordt aangeboden maar vooral ook hoe dit wordt aangeboden, vormgegeven en nabesproken. Het doelgericht aanbieden van oefeningen, die afgestemd zijn op de individuele mogelijkheden en beperkingen van de cliënt, zorgt ervoor dat de cliënt voor hem nuttige ervaringen kan opdoen en vaardigheden kan oefenen. Een hoog angstniveau zorgt ervoor dat de kansen die het werken met improvisatie biedt niet of nauwelijks benut worden. Om deze reden is het, voor de dramatherapie, belangrijk het angstniveau laag te houden. Wanneer de angst te hoog oploopt zal dramatherapie op zich geen zinvolle bijdrage meer kunnen leveren. Wel geeft de dramatherapie extra observatiemateriaal over de cliënt dat gebruikt kan worden voor de afstemming van de totale behandeling. De cliënten geven aan dat zij scènes die zij aan de realiteit kunnen koppelen als meest waardevol ervaren. Ook één cliënt die moeite heeft met het spelen van een rol geeft aan dat zij, wanneer ze vanuit zichzelf mag spelen, minder moeite heeft met het medium. De effecten die cliënten ervaren en beschrijven in de halfgestructureerde enquête komen overeen met veel van de kansen en bedreigingen die beschreven staan in bijlage 4. Dit verhoogt de betrouwbaarheid, validiteit en hiermee ook de bruikbaarheid van dit onderzoek. De observaties die gedaan zijn tijdens de therapieën komen sterk overeen met de ervaring van de cliënten. Tijdens dramatherapie wordt het gedrag van de cliënt geactiveerd. Het bieden van structuur zorgt ervoor dat vermijdingsgedrag wordt verminderd en dat de cliënten scènes gaan spelen. Bij het doen van oefengerichte improvisaties is de kracht van herhaling groot. Vaak moet een scène meerdere keren gespeeld worden voor het wenselijke resultaat is behaald. Ook wanneer het resultaat meteen de eerste keer behaald wordt is het nuttig om de scène te herhalen en zo het vertoonde nieuwe gedrag meer eigen te maken. De meerwaarde van dramatherapie zit in het oefengerichte en ervaringsgerichte aspect. In de overige therapieën worden zaken besproken die bij dramatherapie direct omgezet worden in het handelen. 4.1.1. Vergelijking referentiekader Bij een effectevaluatie wordt er een oordeel uitgesproken over de startsituatie en de gewenste situatie. Om een oordeel te kunnen geven over het nut van improvisatie binnen dramatherapie tijdens deze behandeling is het belangrijk de resultaten te kunnen vergelijken met het wenselijke resultaat van de dramatherapie. Om deze reden is een referentiekader opgesteld. In deze paragraaf zullen de resultaten nogmaals vergeleken worden met het wenselijke resultaat, waarna er een oordeel kan worden uitgesproken over het gebruik van improvisatie in dramatherapie.

49

Bij de vergelijking van de resultaten met het referentiekader uit de inleiding blijkt dat het referentiekader op vrijwel alle punten aansluit bij de resultaten uit dit onderzoek. Dit betekent dat de ondervraagde dramatherapeuten erg goed op de hoogte zijn van het effect, de kansen en de risico’s van het werken met improvisatie. Bij het grootste deel van de cliënten heeft het werken met improvisatie een goed resultaat opgeleverd. Alle punten die genoemd zijn in het referentiekader zijn behaald. Er is echter een cliënt waarbij er een aanzienlijke kans is op een slecht resultaat van het werken met improvisatie. Deze cliënt ervaart erg veel angst om in spel te gaan, zelfs zodanig dat zij na het spelen niet terug kan halen wat zij in spel gedaan heeft. Als dit gegeven niet serieus wordt genomen en de cliënt gedwongen wordt over haar grens te gaan kan dit schadelijk zijn. De cliënt zal geen succesbeleving opdoen maar vooral het gevoel hebben te falen en zich schamen. Deze negatieve cognitie zal het herstel vertragen. Door de professionaliteit van de therapeut is dit, gedurende de loop van dit onderzoek, gelukkig niet het geval. De cliënt krijgt de ruimte om haar grens aan te geven, oefeningen slechts gedeeltelijk of helemaal niet mee te doen en er wordt gezamenlijk gezocht naar een manier waarop het werken met improvisatie voor haar wel kan werken. Bijvoorbeeld het spelen van tegenrollen vindt deze cliënt makkelijker dan wanneer zij zelf in het middelpunt staat. Door deze begeleiding en het gezamenlijk zoeken naar manieren om toch mee te kunnen doen wordt de cliënt geaccepteerd zoals zij is en kan ze zich alsnog waardevol voelen voor medecliënten wanneer zij een tegenrol neerzet. Bovendien krijgt zij veel complimenten vanuit de groep wat toch zorgt voor een succesbeleving. Door dit referentiekader kan er een oordeel worden uitgesproken over de behandeling. Dit oordeel is positief, het werken met improvisatie heeft een goed resultaat opgeleverd. Vrijwel alle kansen en positieve effecten van het werken met improvisatie zijn teruggezien in dit onderzoek. Wanneer het gevaar bestaat dat het een slecht resultaat oplevert zorgt de expertise van de therapeut ervoor dat dit gevaar tot een minimum wordt teruggebracht en dat zelfs die cliënt die erg veel moeite heeft met improviseren alsnog mee kan doen en kleine succesbelevingen ervaart. In het referentiekader wordt niet beschreven wat de ondervraagde therapeuten exact verstaan onder ‘gedrag’. De onderzoeker verstaat onder gedrag ‘alles wat men doet of niet doet’. Gedrag is dat wat geobserveerd kan worden. Het ontbreken van een heldere beschrijving over wat de therapeuten verstaan onder gedrag zorgt ervoor dat de vergelijking met het referentiekader wat minder concreet gemaakt kan worden. Bij de vergelijking is uitgegaan van wat de onderzoeker verstaat onder het begrip ‘gedrag’. Het ontbreken van een controlegroep is een duidelijk kritiekpunt voor de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek. Hoewel dit onderzoek interpretatief is en is uitgevoerd bij een kleine (maar gevarieerde) groep cliënten komen de resultaten toch sterk overeen met de gegevens uit de literatuur en de verwachtingen die de onderzoeker en therapeuten uitspraken bij het vaststellen van het referentiekader. Dit zorgt ervoor dat de betrouwbaarheid van het onderzoek vergroot wordt. Desondanks is de kans aanwezig dat, wanneer hetzelfde onderzoek bij een andere groep cliënten wordt uitgevoerd, de resultaten hier enigszins van zullen afwijken.

50

4.2. Beantwoording onderzoeksvragen 4.2.1. De therapieën Subvraag: ‘Hoe zien de verschillende therapieën eruit, wat is de meerwaarde van deze therapieën, welke overeenkomsten en verschillen hebben zij met dramatherapie? De observaties en de interviews met de therapeuten zorgden voor veel duidelijkheid en de resultaten die hieruit voortkwamen komen sterk overeen. Uit deze resultaten blijkt dat er een grote samenhang bestaat tussen de verschillende therapieën. Het zijn geen losstaande therapieën die er aangeboden worden, ze worden juist als een compleet programma, waarin de verschillende therapieën elkaar constant aanvullen, aangeboden en ervaren door de cliënten. Een van de geïnterviewde therapeuten merkte al op dat, wanneer een van de therapieën meer los staat van de andere, cliënten gaan klagen en aangeven niet goed te weten wat ze hebben aan deze losstaande therapie. Het gevaar van een grote overlapping dat genoemd wordt in paragraaf 1.2, blijkt geen gevaar maar juist de meerwaarde van de totale behandeling te zijn, met name wanneer de communicatie tussen de therapeuten goed verloopt zodat ze weten wat er al behandeld is tijdens de andere therapieën. Cliënten kunnen zo constant werken aan actuele thema’s, deze thema’s komen dan ook in grote lijnen overeen gedurende de verschillende therapieën. De cliënten kunnen deze thema’s vanuit verschillende invalshoeken bekijken en er op zeer uiteenlopende manieren mee experimenteren. Bijvoorbeeld het uitwerken van het gedachtenschema tijdens psycho-educatie, is waardevol voor de cognitie over welke gedragingen en gedachten passend zijn. Het vervolgens naspelen van deze situatie en in spel het wenselijke gedrag integreren zorgt ervoor dat de cliënt daadwerkelijk ervaart wat de invloed van dit gedrag op zijn gevoel is, wat er verandert en wat hij bereikt door dit nieuwe gedrag te vertonen. Omgekeerd werkt dramatherapie ook door in de andere therapieën. Een cliënt die bij het werken met de vier elementen merkte dat hij erg veel vanuit aarde reageert koppelt zijn gedrag vervolgens in de verbale therapieën steeds hierop terug. Wanneer hij een mening uitsprak die alleen op feiten en niet op gevoelens was gebaseerd lachte hij en zei: ‘Zie je, ik ben echt aarde.’ Ook bedacht hij zich enkele keren vanuit welk element hij liever zou willen reageren en zag vanuit welk element de andere cliënten handelden. Wat opviel bij het afnemen van de interviews, en wat een groot verschil is tussen de beleving van dramatherapie en de overige therapieën, is dat de grootste bedreiging van het werken met improvisatie, een hoog angstniveau, door verschillende therapeuten als een kans wordt gezien. Wanneer improvisatie zoveel spanning oproept bij een cliënt zegt dit wat over diens karakter. Zij zien het ontstaan van dit hoge angstniveau dan ook niet als een bedreiging, maar juist als een kans om meer te weten te komen over de cliënt en de therapie nog gerichter aan te bieden. Dit gegeven betekent dat de bedreiging van improvisatie, een hoog angstniveau, voor de totale behandeling als een kans gezien kan worden. Het is tijdens dramatherapie dan ook niet belangrijk om te proberen dit angstniveau niet te laten ontstaan. De cliënt mag angst ervaren, deze angst mag uitgesproken en geanalyseerd worden. Wel is het belangrijk dat de cliënt zijn eigen grenzen aan mag geven, dat de therapeut de cliënt geruststelt en wijst op het feit dat deze zelf bepaalt of hij een oefening wel of niet wil doen. Bovendien is het de taak van de dramatherapeut om de oefening aan te passen zodat de cliënt deze wel (gedeeltelijk) kan doen en er zodoende toch iets uit mee kan nemen. Voor instellingen die werken met behandelingen waarin gebruik gemaakt wordt van uiteenlopende therapieën betekenen deze resultaten dat een breed scala aan therapieën een meerwaarde is voor de complete behandeling, mits deze therapieën onderling op elkaar zijn afgestemd. In de probleemstelling in paragraaf 1.5.1. wordt al beschreven dat zowel gedragstherapie als cognitieve therapie bestaansrecht hebben gewonnen en dat beide therapieën waardevol kunnen zijn. Bij een behandeling die bestaat uit meerdere therapieën kunnen cognitieve therapie, gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie naast elkaar

51

bestaan. Er hoeft niet vanuit een specifieke therapiestroming behandeld te worden maar er kan per moment gekeken worden naar de behoefte van de cliënt zodat er een passende, op de individuele cliënt afgestemde, behandeling wordt aangeboden. 4.2.2. Improvisatie Subvraag: ‘Wat is er al bekend over het mogelijke effect dat improvisatie heeft op de mensen die de improvisatiespelen uitvoeren? Besseling (2002) is erg positief over het werken met improvisatie. Hij schrijft echter niet over het gebruik van improvisatie op therapeutische basis. Cleven (2004) doet dit wel. Cleven benadrukt dat de kracht van herhaling groot is en dat een scène achteraf geanalyseerd kan worden en kan dienen als onderwerp van reflectie. Voor de therapeuten die met improvisatie werken betekent dit dat een improvisatie vaak meerdere keren gespeeld moet worden om een optimaal resultaat te behalen. Bovendien moet de improvisatie niet als een ervaring op zich staan maar is het belangrijk deze improvisatie na te bespreken, te analyseren en gerichte vragen te stellen om de cliënt aan te zetten tot reflectie. De basisvaardigheden waarop improvisatie een beroep doet en die Besseling (2002) benoemt; accepteren, positiviteit, samenwerken, niet bang zijn fouten te maken, de ander laten schitteren in plaats van jezelf of je fantasie durven gebruiken en creatief denken, betekenen dat er vrij veel verwacht wordt van de cliënten wanneer zij gaan werken met improvisatie. Zeker wanneer een cliënt nog zeer depressief is bestaat het gevaar dat hij overvraagd wordt. Creatief denken en fantasie gebruiken zijn vaak vaardigheden die bij mensen met een depressie in minimale mate aanwezig zijn. Het is belangrijk dat de therapeut de improvisaties (en de vaardigheden waarop deze een beroep doen) stapsgewijs opbouwt en dat de therapeut waar nodig de cliënt helpt om te komen tot een geïmproviseerde scène. De mogelijkheden tot het spelen van rollen zijn onbeperkt. Voor de therapeut betekent dit dat er, gezien de korte duur van de behandeling, een zorgvuldige keuze gemaakt moet worden voor wat betreft de rollen die een cliënt speelt. De rollen moeten de cliënt uitdagen om ander gedrag te vertonen en nieuwe ervaringen op te doen, of juist om oude gedragspatronen bewust te maken en de cliënt inzicht te geven in het effect hiervan. De behandelfocus die gesteld wordt bij aanvang van de therapie kan een manier zijn om richting te geven aan het soort rollen dat de cliënt speelt. Ook de observaties die gedaan worden tijdens de (drama)therapieën zijn belangrijke momenten om te kiezen voor een rol die past bij de doelen van de cliënt. Er is een grote samenhang tussen de rol en het zelfbeeld. Het zelfbeeld kan dus veranderen wanneer de rol verandert. Voor de cliënt betekent dit dat hij zelf enige zeggenschap heeft over zijn zelfbeeld. Wanneer hij oefent een andere rol aan te nemen zal ook het zelfbeeld veranderen. Deze wetenschap kan de cliënt helpen om vanuit een andere invalshoek te kijken naar de rollen die hij wil spelen om het zelfbeeld in de gewenste richting te beïnvloeden. Natuurlijk zal de cliënt dit vaak niet geheel zelfstandig kunnen sturen, de hulp van een therapeut is hierbij noodzakelijk. Cleven (2004) beschrijft dat improvisatie de mogelijkheid biedt tot dramatische projectie. Voor de therapeut is het belangrijk dat hij onderwerpen en scènes die voorkomen uit projectie kan herkennen en op een goede manier kan begeleiden. Tevens is het de kunst voor de therapeut om het spel soms gewoon het spel te laten zonder hier een diepere betekenis achter te zoeken. Het zal voor de therapeut de uitdaging zijn om hier een evenwicht in te vinden. Wat ik opvallend vind bij het lezen van de literatuur over improvisatie is dat er erg veel kansen genoemd worden en er maar zelden gesproken wordt over de risico’s. Er bestaan echter wel degelijk risico’s bij het werken met improvisatie, zoals Van Hattum en Hutschemaekers (2003) beschrijven. Bij de volgende subvraag wordt er dieper ingegaan op de kansen en bedreigingen die het werken met improvisatie met zich meebrengt.

52

4.2.3. Improvisatie en depressies Subvraag: ‘Welke kansen en bedreigingen zijn er in het werken met improvisatie bij depressieve cliënten?’ De risico’s die van Hattum en Hutschemaekers (2003) noemen bij het werken met improvisatie betekenen voor de behandelaar dat het zeer belangrijk is een goede diagnose te stellen alvorens de behandeling met improvisatie te starten. Een hoog angstniveau is voor een depressieve cliënt vaak geen contra-indicatie voor de behandeling. Dit kan het echter wel worden wanneer dit hoge angstniveau zorgt voor de kans op decompensatie of desintegratie. Het is belangrijk dat de hoofdbehandelaar, vaak de psychiater of psychotherapeut, die de cliënt indiceert voor deze behandeling op de hoogte is van het gebruik van improvisatie binnen therapie en de risico’s die dit met zich meebrengt voor de cliënt. Ook een korte lijn tussen de therapeut die de therapie aanbiedt en de hoofdbehandelaar is erg belangrijk zodat de voortgang of stagnatie van de cliënt regelmatig besproken kan worden en er, indien nodig, aanpassingen gedaan kunnen worden in het programma. Hoewel er zo objectief mogelijk geobserveerd is blijft het risico bestaan dat er een subjectieve vertekening van de observaties is. De observaties komen echter op verschillende punten overeen met de resultaten van andere databronnen en dataverzamelingstechnieken. De bedreigingen die in de literatuur beschreven staan zijn ook teruggezien bij het observeren van de therapieën. De kansen die voortkomen uit het observeren (met name het verkrijgen van inzicht en experimenteren met gedrag) worden vaak ook door de cliënten genoemd in de halfgestructureerde vragenlijst. Deze overeenkomsten zorgen voor een betrouwbaar resultaat voor wat betreft deze subvraag, Bij het kijken naar de resultaten in de matrix valt het op dat cliënt 5 en 7 een minimale ervaring hebben bij de kansen die genoemd worden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het hoge angstniveau waarvan beide cliënten last hebben een belemmering is voor het benutten van de kansen die het werken met improvisatie biedt. Cliënt 5 gaf al aan dat zij achteraf niet terug kan halen wat ze gedaan heeft in spel doordat haar angst zo hoog is. Dit gegeven zorgt ervoor dat de opgedane ervaring niet wordt opgeslagen. Ook cliënt 3 ervaart veel spanning voor dramatherapie. Toch zijn er bij hem meerdere benutte kansen zichtbaar. Cliënt 3 geeft, in tegenstelling tot cliënt 5 en 7, duidelijk zijn eigen grens aan. In overleg wordt er gezocht naar een manier die voor hem werkt en waarin hij durft te spelen en te experimenteren. Bovendien krijgt hij na het spelen steeds veel positieve feedback van de therapeut en vanuit de groep, wat zorgt voor een succesbeleving. Wat betreft de kansen die het werken met improvisatie biedt blijkt dat improvisatie voor dramatherapeuten een zinvolle manier kan zijn om cliënten met een depressie te behandelen. Als er voldoende rekening wordt gehouden met de risico’s die het met zich meebrengt en de indicatiestelling op zorgvuldige wijze gebeurt kan er een waardevolle benutting van de kansen plaatsvinden. Deze kansen hebben verschillende raakvlakken met de therapiedoelen van depressieve cliënten, waarover ik zal uitweiden bij de volgende subvraag. Subvraag: ‘Welke raakvlakken hebben de kansen en bedreigingen van improvisatie met de therapiedoelen van depressieve cliënten?’ In de tabel in paragraaf 3.3 is te zien dat veel therapiedoelen van depressieve cliënten raakvlakken hebben met de kansen van improvisatie. Om deze doelen te behalen door middel van improvisatieopdrachten moet er gericht te werk worden gegaan. Alle vormen van afspraakspelen (oefengericht, ervaringsgericht en conflictgericht) kunnen bijdragen aan het behalen van het doel. Het is hierbij niet alleen belangrijk wat er wordt aangeboden, maar

53

vooral hoe dit wordt aangeboden en nabesproken. De therapeut zal gericht vragen moeten stellen en observaties terug moeten geven, de cliënt zal een scène vaak meerdere keren moeten spelen om ervoor te zorgen dat de gewenste oefening, ervaring of doel behaald wordt tijdens de improvisatie. Belangrijk is dat de therapeut aan de cliënt duidelijk maakt waarom het zinvol is een oefening te doen en dat de cliënt zich open stelt voor de opdracht. De grootste bedreiging van het werken met improvisatie, een hoog angstniveau, staat in nauw verband met de doelen van enkele cliënten. Cliënten willen bijvoorbeeld leren om zaken te relativeren. Het relativeren van de angst die zij ervaren doordat ze moeten spelen voor een groep zou een doel kunnen zijn dat de cliënt in dramatherapie nastreeft. Een cliënt gaat letterlijk met het doel ‘veilig genoeg houden zonder je helemaal te verstoppen’ aan de slag doordat haar persoonlijke doel tijdens dramatherapie wordt om het spanningslevel laag te houden en haar grens aan te geven bij het wel of niet uitvoeren van een improvisatie. Het is de vraag of alleen het werken met improvisatie kan zorgen voor het behalen van het doel. Bij de behandeling waarin dit onderzoek plaatsvond zit de kracht in de verscheidenheid van de therapieën en het verlengde waarin deze therapieën werken. Naar aanleiding van dit onderzoek bestaat het vermoeden dat ook alleen het werken met improvisatie kan zorgen voor het behalen van de therapiedoelen van depressieve cliënten. Om hier echter een degelijk onderbouwd antwoord op te kunnen geven zou een specifiek onderzoek naar het gebruik van improvisatie in dramatherapie zonder de overige therapieën wenselijk zijn. Subvraag: ‘Wat is het directe effect van het werken met improvisatie op de stemming van de cliënten?’ In bijlage 5 worden opvallende veranderingen in de stemming besproken en gekoppeld aan het aanbod, gebeurtenissen tijdens de therapie en het karakter van de cliënt. Hieronder worden de resultaten uit deze bijlage kort samengevat, tevens wordt er aangegeven wat dit effect betekent voor de dramatherapeut. Het is opvallend dat in enkele gevallen de stemming verslechtert. De resultaten van de vragenlijsten zijn vergeleken met het aanbod tijdens de sessie en hieruit bleek dat de stemming regelmatig verslechterde wanneer de cliënt nog niet gespeeld had maar in het vooruitzicht had dat hij tijdens de volgende sessie moet spelen. Dit gegeven is besproken met de cliënten en meerdere cliënten legden uit dat zij dan al opkeken tegen de komende therapie, waardoor ze somberder en gespannen werden. Dit resultaat was vooral zichtbaar bij cliënten die moeite hebben om op de voorgrond te treden en die weinig affiniteit met het medium hebben. De cliënten die het meeste moeite hebben met het medium en bij wie de angst het hoogst oploopt hebben ook de grootste verslechtering van de stemming doorgemaakt. De therapeut geeft aan dat de cliënten zelf hun grens mogen aangeven en dat het niet verplicht is om te spelen. Desondanks blijft de verslechtering van de stemming in veel gevallen bestaan. De therapeut kan wel toestemming geven, de cliënt zelf heeft vaak nog steeds het gevoel dat hij zich aanstelt of dat hij de groep in de steek laat. Voor de dramatherapeut is dit een belangrijk gegeven. Het hoge angstniveau is niet alleen een bedreiging voor het werken met improvisatie maar ook een grote bedreiging voor de stemming van de cliënt. In de meeste gevallen verbetert de stemming vanzelf weer na afloop van de dramatherapie. Bij een cliënt met een extreem hoog angstniveau bestaat echter het gevaar dat hij de hele week somber blijft door het vooruitzicht te moeten spelen. Voor de therapeut betekent dit dat het belangrijk is om goed op de hoogte te zijn van de onderlinge verschillen per cliënt voor wat betreft de affiniteit met het medium. Cliënten die er veel

54

moeite mee hebben moeten extra structuur geboden krijgen of een aangepaste of alternatieve oefening om de speldrempel te verlagen. Een aantal keer kwam een cliënt binnen met een slechte stemming die samenhing met een negatieve ervaring vlak voor de therapie. Gedurende de therapie verbeterde de stemming. Het is aannemelijk dat de afleiding die de therapie biedt ervoor zorgt dat de stemming verbetert. Voor de therapeut betekent dit dat het niet altijd nodig is om diep in te gaan op de reden van de sombere stemming. De cliënt kort zijn verhaal laten doen en vervolgens doorgaan met het aanbod kan een waardevolle interventie zijn om ervoor te zorgen dat de cliënt de negatieve ervaring die zorgt voor de slechte stemming even vergeet. Voor de therapeut is het belangrijk hier een weloverwogen keuze in te maken. Cliënt 6 is een leiderstype en zet zichzelf vaak op de voorgrond. Bij het uitwerken van een situatie in sessie vijf neemt hij het voortouw. Vervolgens kan hij twee sessies niet spelen omdat de andere cliënten dan aan de beurt komen. Tijdens deze sessies verslechtert zijn stemming. De passieve rol van - en het gebrek aan aandacht voor deze cliënt kan verklaren waarom zijn stemming verslechtert. Voor de therapeut is het goed om op de hoogte te zijn van het effect dat stilzitten en meekijken kan hebben op cliënten met een dergelijk karakter. In sessie acht verslechtert de stemming bij cliënt 2, 3, en 4. Deze cliënten zijn al langere tijd samen met cliënt 1, die in deze sessie afscheid neemt, in behandeling. Het afscheid van een cliënt waar zij een band mee hebben opgebouwd kan verklaren waarom de stemming van deze drie cliënten verslechtert. Het is in dit geval belangrijk dat de therapeut de cliënten de kans geeft om goed afscheid te nemen, om samen enkele herinneringen op te halen en om iedereen de ruimte te geven om iets te zeggen tegen de cliënt die afscheid neemt. In enkele gevallen verbetert de stemming aanzienlijk. Dit heeft vaak te maken met een gespeelde scène waar tegenop werd gekeken. Nadat de scène gespeeld is ervaart de cliënt een gevoel van opluchting omdat de scène erop zit. In de meeste gevallen gaat de gespeelde scène samen met veel complimenten vanuit de groep of de ontdekking van nieuwe vaardigheden, wat een succesbeleving veroorzaakt en zodoende bijdraagt aan het verbeteren van de stemming. Het omgekeerde is ook mogelijk. Soms zorgt het spelen ervoor dat de cliënt tot confronterende inzichten komt of dat hij baalt van zichzelf omdat iets niet direct lukt. In deze gevallen zorgde het spelen van een scène voor een verslechtering van de stemming. Wanneer dit gebeurt is het de rol van de therapeut om deze ervaring zodanig na te bespreken dat de cliënt deze niet als uitsluitend negatief opslaat maar het probeert te zien als een ervaring en leermoment waar een andere keer op door wordt gegaan. De therapeut kan hier bijvoorbeeld aan bijdragen door begrip te tonen voor de moeilijke aspecten van een scène of situatie, door te verklaren waarom iets niet direct lukt of door de cliënt te stimuleren om het (eventueel op een ander moment) nog eens te proberen. De stemmingsaspecten hangen nauw met elkaar samen. Wanneer een cliënt somberder wordt is het logisch dat hij ook minder vrolijk wordt. Wanneer een cliënt gespannen wordt door het vooruitzicht te moeten spelen wordt hij in veel gevallen ook somberder. Alleen het energieniveau staat redelijk los van de overige aspecten. De mate van ontspanning is sterk afhankelijk van het vooruitzicht om te moeten spelen. Ook de mate van vrolijkheid en somberheid hangt samen met het vooruitzicht om wel of niet te moeten spelen. Wanneer een cliënt weet dat hij aan de beurt is komt hij vaak gespannen en somber binnen. Wanneer hij weet dat hij de volgende week moet spelen gaat hij gespannen en

55

somber weg. Als er gespeeld is neemt de spanning gedurende de therapie af. Hij komt dan gespannen binnen en gaat vrolijker, minder somber en meer ontspannen weer weg. Voor de therapeut is het zeer belangrijk om zich te realiseren dat de invloed van dramatherapie op de stemming van de cliënt zo direct verband houdt met het vooruitzicht om te moeten spelen. Het uitspreken en accepteren van de spanning die hierdoor ontstaat is voor de meeste cliënten al voldoende om de spanning wat te doen afnemen. De wetenschap dat de cliënt op elk moment de scène mag stoppen of zelfs helemaal mag weigeren om te spelen kan helpen om de stemming niet in te hoge mate negatief te laten beïnvloeden. Toch is dit voor een enkeling niet voldoende. Cliënten kunnen zich schuldig voelen tegenover de groep en gevoelens van minderwaardigheid ervaren (want ‘anderen doen het toch ook’). Dit zijn waardevolle observatiemomenten maar tegelijkertijd moeilijke momenten voor de cliënt die de symptomen van depressie tijdelijk kunnen versterken. Bewustwording van dit risico en professionele begeleiding van de (drama)therapeut zijn noodzakelijk om de ontstane gevoelens in goede banen te leiden. Subvraag: ‘Welke vormen van improvisatie hebben een positief effect op het gehele behandelaanbod zoals dat nu bestaat op de PAAZ te Vlissingen?’ Bij het analyseren van de halfgestructureerde vragenlijsten viel direct op dat de meeste cliënten veel leren van dramatherapie terwijl een enkeling het maar eng en raar vindt. Het bleek dat vooral de cliënt die het laatst startte in de behandeling moeite heeft met dramatherapie. Deze cliënt was op de helft van haar behandeling toen zij de vragenlijst invulde, bovendien had zij verschillende therapieën gemist. Deze cliënt gaf aan in week acht van haar behandeling voor het eerst het idee te hebben gekregen dat dramatherapie misschien ook voor haar zinvol zou kunnen zijn. Dit gegeven komt overeen met de resultaten uit een onderzoek naar het effect van IPT, waaruit blijkt dat cliënten vaak pas in de tweede helft van de behandeling resultaat merken. Omdat op de vragenlijst niet stond aangegeven wanneer er één en wanneer er meerdere antwoorden mogelijk waren was de kans aanwezig dat de cliënten een oefening meerdere keren als waardevol benoemden. Hierdoor ontstond het gevaar dat de resultaten minder representatief werden omdat een cliënt de oefening twee keer noemde en zijn stem hierdoor zwaarder meetelde. Bij de analyse van de vragenlijsten is daarom zorgvuldig gekeken naar de antwoorden. Wanneer een cliënt een oefening bij vraag 2 (bijlage 4) aankruiste en dezelfde oefening opnieuw bij vraag 4 is de keuze bij vraag 4 niet opnieuw meegeteld. Omdat hierdoor het onderscheid tussen ‘meest waardevol’ en ‘ook waardevol’ vervaagde zijn de gegevens vervolgens samengevoegd om er een zo betrouwbaar mogelijke conclusie uit te kunnen trekken. Bij het op deze manier herzien van de resultaten ontstond onderstaand schema: De vier elementen; realistische scène Maken van een sociogram De vier elementen; fictieve scène Spelen van geschreven rollen en scènes Kijken naar scènes van anderen Meespelen in scènes van anderen Vergadering voor het opstarten van een bedrijf Het bedenken en spelen van een scène

5 Cliënten 4 Cliënten 2 Cliënten 2 Cliënten 2 Cliënten 1 Cliënt 1 Cliënt 1 Cliënt

83,3 % 66,7 % 33,3 % 33,3 % 33,3 % 16,7 % 16,7 % 16,7 %

De improvisaties die de cliënten als waardevol beschouwden komen overeen met de observaties van de dramatherapieën. Wanneer er in de therapie waardevolle momenten zichtbaar waren had de cliënt in de meeste gevallen ook deze oefening als waardevol bestempeld. Ook wanneer de cliënten aangaven niet veel te hebben aan dramatherapie (zoals 56

cliënt 7) is dit terug te zien in de observaties die gedaan zijn en de, bij deze cliënt, beschreven kansen in de matrixanalyse. Het uitspelen van een realistische situatie vanuit de vier elementen is door ruim 83% van de cliënten als waardevol ervaren. Ook bij de observaties was zichtbaar dat de cliënten bij deze oefening hard aan het werk waren, hun ervaring koppelden aan het dagelijks leven en inzicht kregen in (het effect van) hun handelen. Het maken van een sociogram is door ruim 66% van de cliënten als waardevol ervaren. Zowel het maken van het sociogram als het uitspelen van een realistische situatie vanuit de vier elementen gaat sterk uit van het dagelijks leven van de cliënten. Zij ervaren deze twee oefeningen als meest waardevol, dit duidt erop dat de cliënten het prettig vinden als zij de oefeningen uit dramatherapie kunnen linken aan de realiteit. Inspringspelen bieden vaak onvoldoende structuur en veiligheid voor de cliënten om hier constructief mee te kunnen werken. Daarom is het zinvoller om te werken met afspraakspelen. Deze afspraakspelen kunnen zowel oefengericht als ervaringsgericht zijn. Zowel oefengerichte als ervaringsgerichte improvisaties kunnen een positief effect hebben op het behandelaanbod. Het wordt door de cliënten als meest waardevol ervaren wanneer zij het eenvoudig kunnen koppelen aan de realiteit. Tevens is het voor de cliënt belangrijk dat hij weet wat het doel is van de improvisatie, oefenen of ervaren. Zo zal een cliënt die in spel een onaardig personage speelt eerder in de weerstand schieten als hij denkt dat hij moet oefenen om onaardig te doen. Wanneer er benadrukt wordt dat de ervaring centraal staat en dat het niet de bedoeling is om dit gedrag eigen te maken zal een cliënt minder weerstandsgedrag vertonen en meer kunnen ervaren. 4.2.4. Het mediumonderzoek Subvraag: ”Kan het incasseren en reageren tijdens improvisatiespel mij helpen bij het voelen en uiten van emoties in spel?” Het incasseren en reageren tijdens improvisaties kan mij helpen bij het spelen vanuit mijn gevoel. Ik merkte dat ik het meest bij mijn gevoel kwam wanneer de scène dicht bij de realiteit lag en ik me er goed in kon inleven. De cliënten ervaren het spelen van een realistische situatie als meest waardevol. Dit kan erop wijzen dat ook zij bij deze scènes bij het gevoel kunnen komen en vanuit dit gevoel kunnen handelen. Dit resultaat betekent dat ook cliënten (vooral als ze affiniteit hebben met het medium) in spel bij hun gevoel kunnen komen. Dit wijst erop dat bij het doen van improvisaties ook echte gevoelens ervaren kunnen worden die ontstaan door fictieve situaties. Bovendien betekent dit dat de cliënt in spel kan ervaren welke gevoelens een bepaalde tegenrol bij hem oproept en wat deze gevoelens voor invloed hebben op zijn gedrag. Het bleek dat de improvisatie een zekere mate van structuur moet bieden om goed te lopen. De behoefte van de onderzoeker om te werken met een bepaalde mate van structuur bleek een belangrijke eis te zijn voor het wel of niet komen bij het gevoel tijdens een improvisatie. Hoewel de resultaten van de subvragen die betrekking hebben op het mediumonderzoek vrijwel allemaal subjectief zijn, het gaat immers om de beleving van de onderzoeker, komen de resultaten toch sterk overeen met de observaties van de dramatherapie en de ervaringen van de cliënten die werken met improvisatie. Deze overeenkomsten duiden erop dat de ervaringen die de onderzoeker heeft opgedaan bij het werken met improvisatie te vergelijken zijn met de ervaringen van andere personen die hiermee werken.

57

Cliënten hebben ook behoefte aan structuur, vaak hebben zij meer structuur nodig dan de onderzoeker, maar het effect van een gebrek aan structuur komt bij de cliënten en de onderzoeker sterk overeen. Een gebrek aan structuur zorgt voor een onveilig gevoel, afleidende gedachten en een weerstand om in spel te gaan. Voor mij als professional betekent deze ervaring dat ik me beter kan verplaatsen in de belevingswereld van de cliënten. De drempels die zij kunnen ervaren bij het werken met improvisatie heb ik zelf ook ervaren. Hierdoor zal ik een betere inschatting kunnen maken van een speldrempel die ontstaat bij verschillende improvisaties en hoe ik deze speldrempel enigszins kan verlagen. Voor instellingen en therapeuten die werken met improvisatie betekenen deze resultaten dat de therapeut een zekere mate van structuur moet bieden om een improvisatie te laten slagen. Het gebruik van inspringspelen waarbij minimale afspraken gemaakt worden zal in therapie vaak niet geschikt zijn. Pas wanneer een cliënt vertrouwen heeft in het eigen kunnen, de controle los kan laten en niet gericht is op presteren maar op ervaren kan er eventueel overgegaan worden naar een minder gestructureerde improvisatie. Het is echter de vraag of cliënten die kortdurend in behandeling zijn de groei die noodzakelijk is voor het uitvoeren van inspringspelen zullen behalen tijdens een kortdurende behandeling. Wanneer er echter een langere periode behandeld wordt is de kans groter dat er ook zinvol gebruik gemaakt kan worden van inspringspelen. Subvraag: ”Welke structuur maakt het werken met improvisatie gemakkelijker voor mij?” Een beperkte mate van structuur helpt mij makkelijker te improviseren. Minimale afspraken, bijvoorbeeld voor wat betreft de ’wie, wat, waar’, of het globale verloop van de scène bieden vaak al voldoende structuur en veiligheid voor mij om te kunnen improviseren. Een overmaat aan structuur (bijvoorbeeld een improvisatie waarbij de zin met een bepaalde letter moet beginnen) werkt averechts, dit zorgt ervoor dat ik veel ga nadenken en niet in spel blijf. Opvallend is het gegeven dat er bij een inspringspel dat we vaak gebruikten als warming-up en dat nauwelijks structuur biedt, toch veel spelplezier, snelle scènes en veel spelimpulsen ontstonden. De scènes binnen deze improvisatievorm hadden als enige structuur dat je vanuit een tableau begon te spelen en dat er werd afgeklapt zodra de ‘wie, wat, waar’ duidelijk was. Hierdoor zouden de scènes erg snel voorbij zijn. De eerste scènes waren vaak wat voorzichtig en gingen over veel voorkomende onderwerpen. Naarmate we langer speelden werden de scènes spannender, er werd met emotie gespeeld, er zat veel variatie in de verschillende scènes en er werden soms bizarre spelimpulsen gedaan. Vaak gebeurde het dan ook dat het publiek vergat af te klappen omdat het zo opging in de scène. De veiligheid die deze oefening biedt zit hem in de zekerheid van het feit dat de scène snel voorbij is. Er hoeft niet diep nagedacht te worden over het verloop van de scène, er kan immers elk moment worden afgeklapt. Bij cliënten ontstond dezelfde gedrevenheid tijdens het schaken met houdingen (kort aannemen van houdingen in tableau ten opzichte van elkaar) als bij mijn onderzoeksgroepje tijdens het inspringspel. Deze twee vormen van improvisatie hebben verschillende overeenkomsten. Bij beide vormen wordt er gewerkt vanuit tableaus. Er hoeft niet nagedacht te worden welke houding er wordt aangenomen, alles is goed. Er ontstaan geen lange, ingewikkelde scènes. Bij de manier waarop deze oefeningen zijn uitgevoerd was er ook geen sprake van een doel, ervaring of oefening die gehaald, bewust gemaakt of gedaan moest worden. Het opwarmen, vrij improviseren en beleven van spelplezier waren de enige (onuitgesproken) doelen die behaald dienden te worden.

58

Voor mij als professional dragen deze resultaten bij aan het inschatten van de mate van structuur die geboden dient te worden en voor het kunnen aanpassen van de oefening wanneer deze niet loopt. Als cliënten weerstandsgedrag vertonen, snel uit spel stappen of blijven nadenken in plaats van te gaan spelen kan dit voortkomen uit een gebrek aan structuur. Het sterker structureren van de oefening kan ervoor zorgen dat de oefening beter verloopt. Zo is er bijvoorbeeld een scène gedaan waarbij de cliënten tijdens het spel steeds vanuit een ander element moesten reageren. Zij mochten zelf weten vanuit welk element zij reageerden en wanneer ze een ander element kozen. Eén van de cliënten wilde dit niet doen. Zij had er veel moeite mee, zei dat ze het niet kan en bleef verduidelijkende vragen stellen, zelfs nadat een medecliënt al gespeeld had en zo een voorbeeld had gegeven. Uiteindelijk bleek dat ze het heel spannend vond en dat de speldrempel eigenlijk te hoog was. De therapeut stelde toen voor dat het spel werd afgeklapt en dat ze dan zou wisselen van element, ze bood zo dus extra structuur. Bovendien hoefde ze nog maar twee elementen te spelen in plaats van de oorspronkelijke vier. Na deze aanpassing ging de cliënt spelen en vertoonde ze geen vermijdingsgedrag meer. Dit resultaat betekent dat de therapeut bewust kan variëren met de mate van structuur die geboden wordt. Weinig structuur zorgt voor spanning, veel structuur zorgt voor veiligheid. Hierdoor kan de therapeut de cliënt al gevoelens laten ervaren zelfs nog voordat er daadwerkelijk geïmproviseerd wordt. De manier waarop de cliënt met (een gebrek aan) structuur omgaat en hoe hij zijn omgang hiermee en zijn gevoel hierin kan beïnvloeden en veranderen kan voor cliënten al een doel op zich zijn, zoals terug te zien is in het schema over de bedreiging van improvisatie in vergelijking met de therapiedoelen in paragraaf 3.3.

4.3. Huidige trends en ontwikkelingen Een trend die de laatste jaren gezien werd is dat behandelingen steeds meer via vaste protocollen en methoden aangeboden dienen te worden. De laatste jaren duikt echter de term creativiteit weer steeds meer op. Smeijsters (2008) verwijst naar een boek van Fons Trompenaars waarin hij concludeert dat persoonlijkheden die introvert en extrovert, denken en voelen, begrip en intuïtie, hard en soft en structureren en improviseren combineren, creatiever zijn dan mensen die van elke tegenstelling vooral één kant beheersen. Smeijsters schrijft ‘De kunsten van het leven’ om de eenzijdigheid van de cognitieve, logische, analytische en statistische insteek kritisch te beschouwen. Deze insteek kan een belangrijk hulpmiddel zijn om het leven te begrijpen en te ordenen, maar men moet hier niet in doorslaan. Ook datgene wat niet geordend en verklaard kan worden mag gezien en gebruikt worden. Het gevoel dat je hebt bij een bepaalde situatie blijkt soms nog belangrijker te zijn dan de gedachten die je hierover hebt, zelfs al is het gevoel niet uit te leggen of te beredeneren. Deze ontwikkeling duidt erop dat het zeer waardevol is om het gebruik van improvisatie te integreren in een behandeling die bestaat uit vaststaande methoden en protocollen. Dramatherapie en improvisatie doen een beroep op de creativiteit van cliënten waardoor zij in het medium kunnen leren hoe zij starre patronen kunnen loslaten. Creativiteit helpt bij het ontdekken van datgene dat bij jezelf hoort. “Het eigen denken, voelen en handelen ontdek je door je los te maken van opgelegde normen en je over te geven aan een creatief proces van vrije improvisatie. Als je op deze wijze ontdekt wie je bent, komt daardoor meer creatief vermogen vrij… Het medium doet een appèl op de cliënt om anders te handelen, patronen te doorbreken. Dit speelt zich af in een laag van de psyche die niet rationeel is, niet bepaald wordt door het denken.” (Smeijsters, 2008, P. 211 – 212)

59

Doordat vastgeroeste patronen niet alleen verankerd zijn in het denken maar ook in het gedrag kunnen deze vastgeroeste patronen niet doorbroken worden door alleen het veranderen van cognitieve denkschema’s. Zoals ik in de probleemstelling (paragraaf 1.5.1) al veronderstelde is het dus wenselijk om een bredere behandeling aan te bieden, waarin meer behandeld wordt dan alleen de negatieve cognitieve denkschema’s maar waarin ook de emotieschema’s worden meegenomen. Empowerment is een veelgebruikte term in de geestelijke gezondheidszorg waarmee de aandacht wordt gevestigd op de eigen kracht en inzet van de cliënt, welke noodzakelijk is voor het leiden van een zinvol leven wanneer er een psychische stoornis aanwezig is (Hutschemaekers, Tiemens en Smit, 2006) Smeijsters (2008) beschrijft dat empowerment toeneemt als iemand in staat is het achtergrondgevoel (dat voortkomt uit emotieschema’s) een andere draai te geven. Als het achtergrondgevoel verandert ontstaat er ruimte voor het ontstaan van nieuwe emotieschema’s. De verandering van achtergrondgevoelens begint wanneer iemand in een andere werkelijkheid terecht komt die een direct beroep op je doet en waardoor je anders moet handelen dan normaal. Het gaat hierbij om een moment dat een beroep doet op je intuïtief en creatief handelen. Creatief handelen in het moment zorgt voor ‘niet bedacht’ bezig zijn, je handelend, explorerend en improviserend overgeven aan de situatie op basis van intuïtie zonder vooroverleg, zonder sturende, vooropgezette informatie. Wanneer men zich overgeeft aan het spel moet men het vooropgezette denken loslaten. Hierdoor weet je niet waar je uitkomt maar er ontstaat wel iets nieuws dat je het gevoel kan geven een nieuwe vorm en daarmee ook een nieuw achtergrondgevoel te ontdekken, aldus Smeijsters (2008). Op deze manier vindt de cliënt zelf een oplossing voor een probleem en wordt de oplossing niet door de therapeut aangedragen, waardoor de oplossing waarschijnlijk beter bij de cliënt past.

4.4. Aanbevelingen Wat blijkt uit dit onderzoek is dat binnen dramatherapie dingen zichtbaar worden die zonder dramatherapie niet zouden zijn opgemerkt, zoals een extreem hoog angstniveau of het risico spel en realiteit door elkaar te halen. De kracht van deze behandeling is het feit dat er zo veel verschillende therapieën naast elkaar bestaan en dat deze therapieën elkaar op waardevolle punten aanvullen. Hoewel de behandeling bestaat uit verschillende therapieën zullen er in deze paragraaf alleen aanbevelingen gedaan worden voor de (indicatiestelling en uitvoering van de) dramatherapie. Bij de indicatiestelling voor deze behandeling is het belangrijk rekening te houden met de risico’s die het werken met improvisatie met zich meebrengt. Er zal een reële inschatting gemaakt moeten worden over de kans op decompensatie en desintegratie als gevolg van het werken met improvisatie. Wanneer deze kans aanwezig is kan de cliënt alsnog deelnemen aan de therapie maar de therapeut zal dan moeten benadrukken dat de cliënt zijn eigen grens aan mag geven en regelmatig navragen hoe de cliënt zich voelt, hoe hoog het angstniveau is. Ook zal de therapeut aan moeten geven wat de therapeut en cliënt samen kunnen doen om dit angstniveau laag te houden. Uit dit onderzoek is gebleken dat dramatherapie bij cliënten met weinig affiniteit met het medium voor een verslechtering van de stemming kan zorgen, met name wanneer deze cliënten in het vooruitzicht hebben dat zij ‘moeten’ spelen. Het gevaar bestaat dat de cliënt gevoelens van waardeloosheid ervaart of zich schuldig voelt tegenover de groep als hij een oefening niet mee wil doen. Het aanbieden van een schakelopdracht of het sterker structureren

60

van de oefening kan ervoor zorgen dat het werken met improvisatie ook voor deze cliënten nuttig is. Bovendien is het belangrijk dat de therapeut benadrukt dat de cliënt voor zichzelf in therapie zit en de oefeningen niet voor de groep maar alleen voor zichzelf moet doen. Om de eventueel toch ontstane sombere stemming enigszins te verbeteren en te voorkomen dat de cliënten met veel spanning en negatieve cognities naar huis gaan is het aan te raden de dramatherapie in de ochtend plaats te laten vinden, zoals nu al het geval is. Op deze manier krijgen de cliënten ’s middags een andere therapie aangeboden die er in de eerste plaats voor zorgt dat zij worden afgeleid van de negatieve cognities en tevens de mogelijkheid biedt deze gevoelens en gedachten bespreekbaar te maken. Succesbeleving is belangrijk voor het verbeteren van de stemming van cliënten. Het geven van complimenten of applaus na een gespeelde scène draagt bij aan het ervaren van een succesbeleving. Een succesbeleving zal de angst om in spel te gaan verlagen en ervoor zorgen dat de kansen die het werken met improvisatie biedt zo veel mogelijk worden benut. Als therapeut is het belangrijk om consequent te zijn in de manier waarop een scène wordt gewaardeerd. Wanneer er bijvoorbeeld wordt geapplaudisseerd is het belangrijk dit bij elke cliënt en bij elke scène te doen om te voorkomen dat een scène waarvoor niet wordt geapplaudisseerd als negatief wordt beschouwd. Wat betreft de vormen van improvisatie is het werken met inspringspelen in de meeste gevallen af te raden. Als warming-up kan het geschikt zijn wanneer de cliënten vertrouwd zijn met elkaar en met het medium. Als hoofdopdracht blijkt echter dat inspringspelen vaak onvoldoende structuur bieden om een gevoel van voldoende veiligheid te geven. Er kan gekozen worden voor inspringspelen wanneer het gebrek aan structuur het gegeven is waarmee de therapeut wil werken. Hier zal echter een zorgvuldige, op de cliënt afgestemde, overweging in gemaakt moeten worden. In de meeste gevallen is het aan te bevelen om gebruik te maken van afspraakspelen. Alvorens te beginnen met de improvisatie is het belangrijk dat de cliënt weet wat het doel is van de improvisatie zodat deze (bij ervaringsgerichte improvisaties) de vrijheid voelt ook ‘negatief’ gedrag te vertonen. Het blijkt dat veel cliënten het werken met de vier elementen als waardevol ervaren. Met name de realistische situatie wordt door hen zeer positief gewaardeerd. Cliënten waarderen een opdracht vooral wanneer deze hen stimuleert om op een andere manier naar dagelijkse situaties te kijken maar tegelijkertijd veel raakvlakken heeft met het dagelijkse leven waardoor de koppeling hiermee gemakkelijk gemaakt kan worden. Het is aan te bevelen om veel gebruik te maken van situaties die dicht bij de realiteit liggen, met name wanneer er gebruik wordt gemaakt van een oefengerichte improvisatie. Bij ervaringsgerichte improvisatie kan juist een fictieve situatie zorgen voor extra veiligheid waardoor de eigen ongeaccepteerde gedragingen en behoeften gemakkelijker geuit kunnen worden.

61

5. Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2008) “Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV” Amersfoort: Drukkerij Wilco Beelen, F. (2003) “Gezins-creatieve-therapie” Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Besseling, A. (2002) “Theater vanuit het niets, alles over improvisatietheater” Amsterdam: International Theatre & Film Books Blom, M.B.J., Hoencamp, E., Zwaan, T. (1996) Tijdschrift voor psychiatrie. Interpersoonlijke psychotherapie en depressie. Een pilot-onderzoek. Gepubliceerd in 1996, no. 4 Blom, M.B.J., Kerver, M. J., Nolen, W. A. (1997) “Inleiding in de interpersoonlijke psychotherapie” Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Berk, T. (2005) “Leerboek groepspsychotherapie” Utrecht: De Tijdstroom Cleven, G. (2004) “In scène, dramatherapie en ervaringsgerichte werkvormen in hulpverlening en begeleiding” Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Colijn, S., Snijders, H., Thunnissen, M., Bögels, S., Trijsburg, W. (2009) “Leerboek psychotherapie” Utrecht: De Tijdstroom Cuijpers, P. (2010) “Psychotherapie helpt maar matig tegen depressie” Trouw: 02-03-2010 Harinck, F. (2009) “Basisprincipes praktijkonderzoek” Antwerpen – Apeldoorn: Garant-Uitgevers Hattum, M. van, Hutschemaekers, G. (2003) “Vakwerk. Producttyperingen van vaktherapeuten voor het programma stemmingsstoornissen” Utrecht: Trimbos-instituut Hutschemaekers, G., Tiemens, B., Smit, A. (2006) “Weg van professionalisering. Paradoxale bewegingen in de geestelijke gezondheidszorg” Wolfheze: GRIP - De Gelderse Roos Johnstone, K. (1990) “Impro, improvisatie en theater” Amsterdam: International Theatre & Film Books Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling. “Multidisciplinaire richtlijn voor depressie.” CBO: 2005 Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling. “Conceptrichtlijnherzieningen Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen” CBO: 2008

62

Migchelbrink, F. (2006) “Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn” Amsterdam: Uitgeverij SWP Molen, H. T. van der, Perreijn, S., Hout, M.A. van der (2007) “Klinische psychologie. Theorieën en psychopathologie” Groningen: Wolters-Noordhoff Moreno, J.L., Greenberg, I. A. (1975) “Psychodrama, theory and therapy” London: Souvenir Press Nolen, W.A., Hoogduin, C. A. L. (1998) “Behandelingsstrategieën bij depressie” Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Smeijsters, H. (2003) “Handboek creatieve therapie” Bussum: Uitgeverij Coutinho Smeijsters, H. (2008) “De kunsten van het leven. Hoe kunst bijdraagt aan een emotioneel gezond leven” Diemen: Veen Magazines Woudenberg, H. (2000) “Vuur, Water, Lucht & Aarde. Handleiding voor acteren” Amsterdam: International Theatre & Film Books

63

Bijlage 1; gestructureerde vragenlijst Naam:

Datum:

Dit gedeelte invullen bij de aanvang van de dramatherapie

Ik voel me nu somber:

(omcirkel wat van toepassing is)

1 = helemaal niet somber 1

2

3

10 = erg somber 4

5

6

7

8

9

10

Ik voel me nu ontspannen: (omcirkel wat van toepassing is) 1 = helemaal niet ontspannen 1

2

3

Ik voel me nu vrolijk:

10 = erg ontspannen 4

5

6

7

8

9

(omcirkel wat van toepassing is)

1 = helemaal niet vrolijk 1

2

3

10 = erg vrolijk 4

5

6

7

8

9

1 = helemaal geen energie 2

10

(omcirkel wat van toepassing is)

Ik heb nu energie:

1

10

3

10 = veel energie 4

5

6

7

8

9

10

Ruimte voor toelichting ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 64

Naam:

Datum:

Dit gedeelte invullen aan het eind van de dramatherapie

Ik voel me nu somber:

(omcirkel wat van toepassing is)

1 = helemaal niet somber 1

2

3

10 = erg somber 4

5

6

7

8

9

10

Ik voel me nu ontspannen: (omcirkel wat van toepassing is) 1 = helemaal niet ontspannen 1

2

3

Ik voel me nu vrolijk:

10 = erg ontspannen 4

5

6

7

8

9

(omcirkel wat van toepassing is)

1 = helemaal niet vrolijk 1

2

3

10 = erg vrolijk 4

5

6

7

8

9

1 = Helemaal geen energie 2

10

(omcirkel wat van toepassing is)

Ik heb nu energie:

1

10

3

10 = Veel energie 4

5

6

7

8

9

10

Ruimte voor toelichting ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

65

Bijlage 2; halfgestructureerde vragenlijst Enquête dramatherapie Zoals je waarschijnlijk weet ben ik tijdens jouw behandeling bezig geweest met het onderzoeken van de bijdrage van dramatherapie aan de behandeling die jou is aangeboden. De belangrijkste informatiebron voor mijn onderzoek is natuurlijk de cliënt die de behandeling zelf heeft gehad. Daarom hecht ik veel waarde aan jouw beleving van de dramatherapie. Om een zo uitgebreid en betrouwbaar mogelijk resultaat te krijgen wil ik je graag enkele vragen stellen over hoe jij de dramatherapie hebt ervaren. Ik wil je vragen om de onderstaande vragen zo eerlijk en uitgebreid mogelijk te beantwoorden. De gegeven antwoorden worden gebruikt om het aanbod van de dramatherapie te evalueren en zo nodig bij te stellen. Uiteraard worden de gegevens vertrouwelijk behandeld.

1. Welk effect denk je dat dramatherapie gehad heeft op jou? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

2. Welke oefening tijdens dramatherapie heeft je het meest geholpen? O Het maken van een sociogram O De vier elementen, fictieve scène O Het bedenken en spelen van een scène O De vier elementen, realistische scène O Spelen van geschreven rollen en scènes O Het kijken naar scènes van anderen O Het meespelen in scènes voor anderen O Vergadering voor het opstarten van een bedrijf O Anders, namelijk... _________________________________________________ 2.a. Welk doel heb je hierdoor kunnen behalen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

3. Welke oefening bij dramatherapie leek echt niet te werken voor jou? O Het maken van een sociogram O De vier elementen, fictieve scène O Het bedenken en spelen van een scène O De vier elementen, realistische scène O Spelen van geschreven rollen en scènes O Het kijken naar scènes van anderen O Het meespelen in scènes voor anderen O Vergadering voor het opstarten van een bedrijf O Anders, namelijk... _________________________________________________ 3.a. Kan je uitleggen waarom niet? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 66

4. Aan welke oefeningen heb je verder nog wat gehad? O Het maken van een sociogram O De vier elementen, fictieve scène O Het bedenken en spelen van een scène O De vier elementen, realistische scène O Spelen van geschreven rollen en scènes O Het kijken naar scènes van anderen O Het meespelen in scènes voor anderen O Vergadering voor het opstarten van een bedrijf O Anders, namelijk... _________________________________________________ 4.a. Hoe heeft dit je geholpen en welke doelen heb je hierdoor kunnen behalen? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

5. Welke invloed heeft dramatherapie gehad op de symptomen van je depressie? (Kies voor ‘Niet van toepassing’ wanneer je dit symptoom niet persoonlijk hebt ervaren)

- Aanhoudend sombere stemming O Sterke vermindering van symptoom O Sterke verergering van symptoom O Vermindering van symptoom O Verergering van symptoom O Geen invloed O Niet van toepassing Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Onvermogen te genieten O Sterke vermindering van symptoom O Vermindering van symptoom O Geen invloed

O Sterke verergering van symptoom O Verergering van symptoom O Niet van toepassing

Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Moeite om activiteiten te ondernemen O Sterke vermindering van symptoom O Sterke verergering van symptoom O Vermindering van symptoom O Verergering van symptoom O Geen invloed O Niet van toepassing Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

67

- Moeheid / Verlies van energie O Sterke vermindering van symptoom O Vermindering van symptoom O Geen invloed

O Sterke verergering van symptoom O Verergering van symptoom O Niet van toepassing

Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Het gevoel niks waard te zijn O Sterke vermindering van symptoom O Vermindering van symptoom O Geen invloed

O Sterke verergering van symptoom O Verergering van symptoom O Niet van toepassing

Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Je schuldig voelen O Sterke vermindering van symptoom O Vermindering van symptoom O Geen invloed

O Sterke verergering van symptoom O Verergering van symptoom O Niet van toepassing

Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Verminderde concentratie O Sterke vermindering van symptoom O Vermindering van symptoom O Geen invloed

O Sterke verergering van symptoom O Verergering van symptoom O Niet van toepassing

Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Verminderd vermogen tot nadenken O Sterke vermindering van symptoom O Sterke verergering van symptoom O Vermindering van symptoom O Verergering van symptoom O Geen invloed O Niet van toepassing Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

68

- Moeite met het nemen van beslissingen O Sterke vermindering van symptoom O Sterke verergering van symptoom O Vermindering van symptoom O Verergering van symptoom O Geen invloed O Niet van toepassing Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Piekeren, angstgevoelens, snel geïrriteerd of prikkelbaar zijn O Sterke vermindering van symptoom O Sterke verergering van symptoom O Vermindering van symptoom O Verergering van symptoom O Geen invloed O Niet van toepassing Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

- Gedachten aan de dood O Sterke vermindering van symptoom O Vermindering van symptoom O Geen invloed

O Sterke verergering van symptoom O Verergering van symptoom O Niet van toepassing

Toelichting: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

6. Vind je dat dramatherapie iets toevoegt aan jouw behandeling?

O Ja

O Nee

6.1. Zo ja, wat? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

6.2. Zo nee, wat zou je anders willen zien? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

69

7. Wil je verder nog iets kwijt over het dramatherapeutische gedeelte van de behandeling? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Deze vraag alleen invullen wanneer je behandeling nog niet ten einde is 8. Op het moment dat ik deze enquête invul ben ik ..... weken in behandeling

Bedankt voor het invullen van deze enquête!

70

Bijlage 3; Middenevaluatie

Depressiebehandeling (I.P.T.) Evaluatie Naam cliënt: Focus: Datum: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Welke ontwikkelingen heb je gemaakt in de afgelopen periode? Aan welke punten uit je therapieplan heb je vooral gewerkt? Wat heb je bereikt?

2. Hoe heb je gewerkt aan je therapieplan/focus in de verschillende therapieën? a. Sova

b. Drama

c. Creatief Beeldend

d. Groepspsychotherapie

e. Psycho-educatie

71

f. Doelen

g. Mindfulness

h. Contacten buiten de therapie

3. Hoe functioneer je in de groep?

4. Hoe heb je wat je in therapie geleerd hebt toe kunnen passen in je dagelijks leven? Wat vindt je omgeving van je behandeling? Hoe ervaar je dat?

5. Hoe ga je verder (eventueel nieuwe werkpunten)? Hoe ga je dat aanpakken?

72

Bijlage 4; Matrixanalyse Deze analyse is gebaseerd op de observaties van de therapieën, halfgestructureerde enquêtes, evaluaties van cliënten en interviews van therapeuten Onder het kopje ‘therapeut’ worden de antwoorden van therapeuten genoemd die zij gaven op de vraag welke kansen en bedreigingen zij zien in het werken met improvisatie. Behalve deze antwoorden wordt er in enkele gevallen een interventie genoemd die de dramatherapeut inzette tijdens de therapie. Kans Oefenen / uitproberen van nieuw gedrag

Kans Ontdekken van eigen strategieën, vaardigheden en mogelijkheden

Cliënt 1 Oefent de situatie in eigen hand te houden. Oefent met stevige lichaamshouding. Leert de boodschap herhalen en vasthouden aan eigen standpunt.

Cliënt 2 Zoekt naar manieren om beter te luisteren, bv: herhalen, stilte laten vallen. Laat zich niet verleiden tot discussie, herhaalt boodschap, blijft bij eigen plan vanuit aarde. Probeert vast te houden aan haar eigen droom. Normaal zou ze opgeven, nu hield ze vol en kwam tot een compromis

Dat ze eigenlijk veel vuur in zich heeft. Dat ze haar boodschap kan herhalen als er

Dat vuur overheerst in haar karakter. Dat ze de tegenspeler weinig ruimte geeft. Dat ze veel praat om de controle te

Cliënt 3 Hoe hij kan reageren bij conflicten. Cliënt 3 regisseert cliënt 6 die zijn rol speelt. Loopt normaal weg bij een conflict. In spel gaat hij het aan. Probeert bij zijn standpunt te blijven. Compromis sluiten mag maar moet niet te ver van zijn wensen afstaan Moeite om op andermans gevoel in te gaan.(autisme) Vindt het fijn om te zorgen

Cliënt 4 Oefent duidelijk te zijn. Geen bevestiging te vragen en niet aan zichzelf te twijfelen. Neemt de leiding, experimenteert met non-verbaal gedrag Experimenteert met egocentrisch gedrag.

Cliënt 5

Ontdekt dat hij vaak wacht op bevestiging. Wordt zich bewust van eigen aandeel en wat hij kan

Durft wel te spelen als medecliënt haar wil als tegenspeler. Is normaal niet

Cliënt 6 Probeert om een keer niet de leiding te nemen. Is hier bewust mee bezig. Probeert zich op de achtergrond te houden maar toch aanwezig te blijven.

Denkt dat hij vanuit water speelt, groep ziet meer aarde. Duwt eigen gevoel weg bij element water,

Cliënt 7

Therapeut Cliënten leren zoeken naar manieren die bij hun passen Interventie Geeft tip over goed moment om te schakelen tussen elementen. Geeft bevestiging dat nieuw gedrag passend en toegestaan is.

Dramatherapie maakt gedragsmatige dingen zichtbaar Het nemen van een risico en dit positief ervaren, waardoor je ontdekt dat je meer

73

Kans Ervaren wat vertonen van ander gedrag bij je oproept en hoe dit voelt.

niet op gereageerd wordt. Hoe ze de leiding kan houden in een gesprek. Straalt kracht en status uit bij spelen van tegenrol.

houden. Dat het gevoel waarmee ze de scène begint ervoor zorgt dat ze alleen hoort wat ze verwachtte; de negatieve boodschap. Strijdt voor haar droom, houdt contact, komt krachtig over.

en lief te zijn. Dit ontdekken lucht op.

Dat het spelen van vuur natuurlijk aanvoelt. Dat het herhalen van een boodschap zorgt dat ze gehoord wordt en zich gehoord voelt.

Als ze eenmaal speelt vindt ze het leuk. Denkt vanuit water te spelen maar zit in vuur. Moeilijk om rol vast te houden, komt wel voor zichzelf op nu.

Speelt eigen rol nadat hij de scène gezien heeft bij cliënt 6, merkt dat hij het prettig vindt deze rol te spelen. Is trots op zichzelf omdat hij niet over zich heen liet lopen. Durft meer beslissingen te nemen. Heeft het gevoel dat hij meetelt

Denkt dat hij dichtklapt maar houdt vol en blijft bij zijn eigen mening. Ervaart op welk moment hij normaal gesproken zijn standpunt los zou laten

veranderen. Stelt zich volgend op om conflict te vermijden. Ontdekt dat hij altijd heel redelijk is. Nadat hij een onredelijke rol gespeeld heeft bedenkt hij dat dit gedrag hem vroeger meer eigen was. Vanuit enthousiasme gaat hij mensen anders overhalen dan met redelijke argumenten. Moeilijk dit te spelen omdat gedrag niet eigen is. Denkt dat het gezonder is om ook aan zichzelf te denken. Wil hier niet in doorschieten. Bij enthousiast gedrag: pretogen, beweeglijker, meer mimiek, overtuigend, maakt meer contact.

vurig maar kan het vanuit een tegenrol wel inzetten.

voelt zich na afloop rot. Ervaart dat leidersrol hem veiligheid biedt. Ontdekt dat hij zich niet op de achtergrond kan houden. Blijft duidelijk aanwezig en maakt zichzelf verantwoordelijk voor het verloop van de scène.

kan dan je verwacht had

Fijn wat te betekenen voor medecliënt als ze een tegenrol speelt.

Dat hij het vervelend vindt een onaardige rol te spelen. Moeilijk om de leiding los te laten.

Het overwinnen van de drempel, de angst om in spel te gaan kan voor een vergroting van het zelfvertrouwen zorgen.

Ontdekt opvallende eigenschappen door observeren van gedrag in spel. Therapieaanbod kan hierdoor beter worden afgestemd.

74

Kans Ervaren wat gedrag van anderen met jou doet

Kans Spelplezier bij zowel zelf spelen als bij het kijken naar andermans spel

Bedreiging Hoog Angstniveau om in spel te gaan

Laat publiek lachen met haar overtuigende rol. Ziet haar eigen groei gedurende de behandeling terug in spel

Ervaart dat ze het gevoel heeft dat ze ziek mag zijn wanneer de tegenspeler hier lief op reageert. Ervaart dat het maken van oogcontact ervoor zorgt dat ze sneller overtuigd wordt. Trekt zich terug als iemand anders de leiding neemt. Masseert kaken na warming-up die voor veel gelach zorgde. Krijgt complimenten over haar rol. Had de scène wel op willen nemen om het terug te zien. Vind het vaak eng om te gaan spelen maar geniet ervan als ze het doet.

Voelt dezelfde emoties bij kijken naar spel als wanneer hij zelf in die situatie zit. Tegenspeler (cliënt 2) zegt wat gewenst gedrag van cliënt 3 met haar doet.

Ervaart dat hij aan zichzelf gaat twijfelen als anderen hem niet geloven. Tegenspeler (cliënt 2) geeft aan wat haar overtuigt in spel.

Krijgt applaus en complimenten. Brede glimlach, straalt. Geeft na spel voorzichtig toe dat hij trots is op zichzelf

Krijgt slappe lach in scène door spel van tegenspeler. Lacht om zichzelf als hij observaties hoort. Leuk om ander gedrag in te zetten in spel.

Werd gespannen en somberder tijdens de sessie omdat hij wist dat hij volgende week moest spelen

Trekt zich terug wanneer anderen nog overleggen terwijl het voor haar duidelijk is. Vind het niet erg om te wachten tot ze klaar zijn.

Slechte nachtrust door angst voor dramatherapie. Weet na het doen van een oefening niet meer wat ze gedaan heeft door de spanning

Dat ook anderen reageren vanuit hun element en dat zijn reactie hierdoor wordt beïnvloed. Ontdekt dat hij een reactie snel als fel ervaart, vat iets snel persoonlijk op.

Ervaringen worden zichtbaar in spel, therapeut kan zien hoe de cliënt reageert op anderen. Dit zorgt voor extra observatiemateriaal.

Vreugde dat het toch lukt om mee te doen

Kan bevestiging geven; ‘Ik kan het dus wel’.

Spanning zorgt voor misselijkheid, wil niet spelen.

Cliënt kan blokkeren; ‘ik moet het doen maar durf het niet’. Ook de therapeut moet op de grenzen van de cliënt letten. Opletten dat je ze niet overvraagt wanneer zij zelf hun grens niet kunnen aangeven.

75

Kijkt al een week van tevoren op tegen de oefening die ze ‘moet’ doen.

Kans Afleiding bieden Bedreiging Spel als realiteit ervaren

Afleiding helpt bij somberheid

Bedreiging Depressie. Starheid, lusteloosheid en gevoel van minderwaardigheid dat voortkomt uit depressie.

Rigide, speelt het liefst vanuit zichzelf Laat positieve ervaring kleuren door negatieve gedachten

Kans Kijken vanuit andere invalshoek

Interventie Maakt dit bespreekbaar. Doel wordt om de angst laag te houden gedurende de sessie. Voor scène mag cliënt iemand aanwijzen die zijn rol speelt. Afleiden van depressie, kan kort genieten

Ervaart spel soms als realiteit.

Noemt eigen positieve eigenschappen vanuit de

‘in principe niet’ is geen ‘nee’. Vraagt door naar mogelijkheden

Veeleisend, moet het meteen goed doen. Denkt het niet te kunnen, bang om dicht te klappen.

Situatie al ingebracht bij psychoeducatie. Nu

Gevoel dat hij niet zo goed kan spelen als zijn voorgangers. Geen spelimpuls geven of incasseren. Ondergaan van de scène zonder er wat uit te halen

Bang om te falen als ze gaat spelen Zegt dat ze het niet kan. Wil het meteen goed doen. Starre gedragspatronen, weerstand nieuw gedrag te proberen: ‘ik ben wie ik ben’.

Weerstand; vraag zich af of het wel goed is om af te wijken van je normale rol. Wordt geconfronteerd met symptomen van depressie doordat hij wordt aangespoord actie te ondernemen.

Interventie Benoemt de spanning die ze ziet en benadrukt dat het maar een spel is Mensen met een depressieve stoornis improviseren moeilijk, kunnen moeilijk nadenken, spelen met gedachten, zijn rigide. Interventie Benadrukt dat het een oefening is, geeft tips, stelt gerust, benoemt de meerwaarde van de oefening

Ervaringen tijdens dramatherapie onderzoeken

76

elementen

Kans Herhaling

Kans Spel linken aan realiteit Bedreiging Onduidelijkheid van het nut van de oefening Kans Nabespreken

Speelt scène meerdere keren tot ze vanuit aarde speelt en haar doel bereikt. Oefent situatie die ze thuis echt gaat uitvoeren.

Krijgt complimenten. Geeft aan dat ze baalt van zichzelf omdat ze over zich heen liet lopen.

uitspelen in dramatherapie.

Herhaalt scène tot ze niet in vuur schiet maar vanuit aarde bij haar eigen plan blijft.

Herhaalt scène die medecliënt vanuit zijn rol gespeeld heeft.

Oefent realistische situatie

Oefent realistische situatie

In overleg wordt er een eigenschap gekozen waarvoor de therapeut een scène gaat schrijven. Krijgt veel complimenten

Er wordt n.a.v. een scène waarin hij erg terughoudend was gekozen om een scène te gaan spelen waarin hij zijn eigen mening laat horen.

tijdens psychoeducatie. Blijft na het werken met de elementen zijn gedrag hieraan afmeten. Speelt scène tot hij het gewenste resultaat heeft.

Leert zich wat meer op de achtergrond houden. Blijft toch duidelijk aanwezig. Legt meteen de link en vraagt hierover door aan de therapeut. Vraagt naar het doel van de oefening

Oefent realistische situatie

Er wordt besproken welke karaktereigenschap hij gaat uitproberen in spel.

In overleg wordt er een rol gekozen n.a.v. een gespeelde scène. Geeft bij nabespreking aan dat zij een oefening voor de volgende sessie niet wil doen.

Bij nabespreking van een scène wordt er gekozen om de volgende keer een rol te spelen waarin hij totaal geen controle heeft.

Interventie Verduidelijkt zodat cliënten weten waar het voor dient. Interventie Er wordt gevraagd naar de beleving van de cliënt. Bij negatieve beleving wordt er benadrukt dat het een oefening is, dat een cliënt niet te veel van zichzelf moet verwachten.

77

Bijlage 5; Analyse stemmingsverandering Cliënt 1 nam afscheid bij sessie acht. In de grafieken in paragraaf 3.3. is te zien dat zij, zowel voor als na de sessie, het meest positief scoort bij het aangeven van haar stemming op schaal. Zij was het verst in haar behandeling, in de grafieken is te zien dat haar stemming vaak ook het beste is in vergelijking met de andere cliënten. Bij aanvang van sessie vier kwam de cliënt met een erg goede stemming binnen. Tijdens de sessie verslechterde de stemming aanzienlijk. Ik heb de scorelijst nagelopen, de observaties en het therapieaanbod van die week bekeken maar ik kan niet verklaren hoe dit komt. In sessie vijf kwam cliënt 1 erg overstuur binnen, ze had net een moeilijk gesprek gehad. Tijdens de sessie werd hier kort over gesproken, vervolgens werd de therapie op gebruikelijke wijze voortgezet. Bij sessie vijf is een sterke verbetering in de stemming van cliënt 1 te zien. Dit duidt erop dat de afleiding die de therapie biedt helpt om de negatieve stemming (tenminste tijdelijk) te verbeteren. Sessie acht was de laatste sessies van cliënt 1. Zij kwam binnen met een goede stemming en tijdens de therapie verbeterde de stemming nog iets. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zij er klaar voor was om de groep te verlaten en op eigen kracht verder te gaan. Cliënt 2 was langer in behandeling dan de oorspronkelijke 16 weken. Rond het tijdstip dat zij officieel afscheid had moeten nemen zat zij nog midden in haar proces waardoor ze toestemming kreeg om de therapieduur te verlengen. In de grafiek van cliënt twee is te zien dat haar stemming vier keer verslechterd is tijdens dramatherapie, waarvan twee keer met een vrij groot verschil. In sessie vier heeft deze cliënt een rol gespeeld, waarbij ze tot een aantal confronterende inzichten kwam, zoals het feit dat ze de ander weinig ruimte geeft in spel en op deze manier zelf de controle houdt. In sessie acht neemt cliënt 1 afscheid. Cliënt 1 en 2 zijn vrienden geworden tijdens de behandeling, wat een logische verklaring is voor het feit dat de stemming van cliënt 2 verslechtert wanneer cliënt 1 de groep verlaat. De grootste verbetering van de stemming is zichtbaar in sessie drie en sessie negen. In sessie drie komt de cliënt somber binnen omdat het de sterfdag is van een schoonzus. Na afloop is haar stemming verbeterd, op de scorelijst geeft de cliënt aan dat afleiding helpt. In sessie negen speelde cliënt 2 een scène met een medespeler waar ze zeer positieve feedback op kreeg. Deze positieve feedback en het feit dat zij haar beurt om te spelen gehad had kan verklaren waarom haar stemming is verbeterd tijdens de therapie. Cliënt 3 heeft, behalve een depressieve stoornis, ook een autistische stoornis die tijdens deze behandeling ontdekt is en nader onderzocht wordt. Er is steeds een vrij minimaal verschil te zien in zijn stemming, vaak is de stemming bij binnenkomst zelfs exact hetzelfde als bij de afsluiting. In sessie zes verslechtert zijn stemming behoorlijk. Hij heeft deze sessie niet gespeeld maar wel gekeken naar scènes van medecliënten. Hij weet dat hij de volgende keer aan de beurt is. Deze cliënt gaf aan dat hij toen al ging opzien tegen de scène die hij de week erop moest gaan spelen, wat ervoor zorgde dat zijn stemming verslechterde. In sessie zeven is de grootste verbetering van zijn stemming zichtbaar. In deze sessie heeft hij een zorgzame rol gespeeld, hij gaf eerst aan dat hij dit niet kan, dat hij waarschijnlijk dicht zou klappen. In overleg besloot hij eerst een andere cliënt zijn rol te laten spelen. Na een keer gekeken te hebben speelde hij zelf zijn eigen rol en ontdekte dat hij wel degelijk de zorgzame echtgenoot kan zijn. Hij kreeg veel complimenten en straalde na afloop van de scène. 78

Cliënt 4 kwam vaak erg laat binnen vanwege gesprekken met de psychiater. Bij deze cliënt is naar mijn idee het gevaar aanwezig dat hij de scorelijsten invulde om de onderzoeker een plezier te doen. Er is vaak een verbetering in zijn stemming zichtbaar terwijl hij regelmatig maar 20 minuten aanwezig was, zich niet mengde in gesprekken en nauwelijks reageerde op gebeurtenissen tijdens de therapie. Tijdens sessie zeven, acht en negen leek deze cliënt een ander persoon. In de grafiek is te zien dat zijn stemming tijdens deze sessie het best is. In deze sessies praatte hij, lachte veel, maakte veel contact en had een open houding tegenover anderen. Alleen in sessie acht is te zien dat zijn stemming verslechtert. Aan het eind van deze sessie nam cliënt 1 afscheid, dit kan verklaren waarom zijn stemming verslechterde: Bij het afscheid van cliënt 1, tijdens sessie acht, verslechterde de stemming van cliënt 2, 3 en 4. Deze vier cliënten waren al in behandeling bij aanvang van dit onderzoek. Cliënt 5, 6 en 7 zijn later begonnen en hebben zodoende waarschijnlijk een minder hechte band met de cliënt die afscheid nam. Dit kan verklaren waarom de stemming van cliënt 2, 3 en 4 verslechtert terwijl cliënten 5, 6 en 7 een lichte verbetering van stemming ervaren. Cliënt 5 is depressief geworden doordat zij een hernia heeft en niet kon wennen aan de nieuwe rol die zij gedwongen moest aannemen. Haar stemming bij binnenkomst hangt nauw samen met de actuele situatie van haar rug, zoals ze regelmatig aangeeft in de toelichting van de gestructureerde vragenlijst. Vanwege haar rugklachten heeft zij ook verschillende therapieën gemist. In de eerste sessies zag cliënt 5 erg op tegen dramatherapie, zo erg dat ze er slapeloze nachten van had. In sessie vier is dan ook een flinke verslechtering in haar toch al slechte stemming te zien, nadat de therapeut had aangegeven dat zij volgende week aan de beurt was om te spelen. Zij had echter steeds vermeden te spelen zonder aan te geven dat haar spanning zo hoog opliep. Voor sessie vijf had ze dit besproken tijdens groepspsychotherapie, waarna het ook naar de dramatherapeut was gecommuniceerd. Voor de dramatherapie begon werd dit besproken. In de grafiek is te zien dat zij in de sessies die volgen geen verslechtering maar juist een verbetering van haar stemming ervaart tijdens de dramatherapie. Het aangeven van haar grens en het doel om haar spanningslevel laag te houden tijdens de dramatherapie zorgen ervoor dat haar stemming niet langer verslechtert. In sessie negen is echter wederom een verslechtering van haar stemming zichtbaar. Tijdens deze sessie speelden twee medecliënten een erg mooie ervaringsgerichte scène. De indrukwekkende scène die gespeeld is legt de lat voor de volgende spelers erg hoog. De cliënten waren dan ook allemaal erg stil nadat deze scène gespeeld was. Na afloop gaf cliënt 5 aan dat zij dit niet ging doen volgende week. De therapeut heeft hier even met haar over gesproken maar desondanks is er toch een verslechtering van haar stemming zichtbaar. De therapeut kan immers wel toestemming geven dat ze niet hoeft te spelen, de cliënt moet zichzelf wat dit betreft ook toestemming kunnen geven zonder daardoor het gevoel van eigenwaarde negatief te laten beïnvloeden. Cliënt 5 heeft eens aangegeven dat ze het gevoel heeft dat ze zich aanstelt; ‘de anderen doen het toch ook gewoon?’ Dit gevoel kan verklaren waarom haar stemming wederom verslechtert. Cliënt 6 gaf aan een sterke dagschommeling te ervaren. In de grafiek is te zien dat tijdens sessie zes en zeven zijn stemming verslechtert, tijdens de andere sessies verbetert de stemming, wat zowel te maken kan hebben met het therapieaanbod als met de dagschommeling die voortkomt uit de depressie.

79

Cliënt 6 is een leiderstype. Hij neemt vaak het woord en geeft adviezen. Dit duidt erop dat hij graag op de voorgrond treedt. In sessie vijf bracht de cliënt een situatie in die hij uit mocht spelen. De scène werd meerdere keren gespeeld tot hij hier tevreden over was, na afloop van deze sessie scoort hij het positiefst qua stemming. Vervolgens kwamen tijdens sessie zes en zeven de andere cliënten aan bod om iets in te brengen. In deze twee sessies kreeg cliënt 6 weinig persoonlijke aandacht, wat de verslechtering van zijn stemming kan verklaren. Tijdens sessie zeven heeft de cliënt een rol gespeeld van een medecliënt die veel angst ervoer. Vanuit deze rol moest hij eerst onaardig doen tegen de tegenspeler, die de rol speelde van zieke echtgenote. De cliënt gaf na afloop aan het vervelend te vinden om een onaardige rol te spelen. Ook dit kan de verslechtering van zijn stemming verklaren. In sessie acht kregen de cliënten een groepsopdracht. Cliënt 6 kon weer de leiding nemen en zijn stemming tijdens de therapie verbeterde. In sessie negen speelden twee cliënten een scène en had cliënt 6 de rol van publiek. Het lijkt erop dat het gebrek aan aandacht hier weer gezorgd heeft voor een verslechtering van de stemming. Cliënt 7 startte nieuw in de groep tijdens sessie vier. Deze cliënt was erg depressief, het was al bij aanvang van de behandeling duidelijk dat zij, na de IPT, nog een vervolgbehandeling aangeboden zou krijgen. Het is opvallend dat deze cliënt toch hoog scoort in de grafiek die haar stemming bij aanvang van de eerste sessie aangeeft. Dit kan te maken hebben met het feit dat de behandeling startte. Een logisch gevolg hiervan is dat de cliënt hoopvol bij de therapie verschijnt; eindelijk zal ze geholpen worden. Vervolgens verslechtert de stemming tijdens dramatherapie. Dit kan te maken hebben met het feit dat de cliënt haar sociogram maakte, dat confronterend is en voor veel verdriet zorgde, en vervolgens mocht kijken of meedoen met de andere oefeningen van die dag. De cliënt koos ervoor te kijken en zodoende is het begrijpelijk als de therapie niet meteen bracht wat ze had gewild. Kijken brengt minder afleiding dan meedoen en zodoende voelde ze zich na de therapie nog niet beter. Dit kan ervoor zorgen dat de stemming verslechtert. In de sessie die volgt komt ze binnen met een erg slechte stemming. De stemming verbetert nu wel tijdens de therapie. De cliënt was bij aanvang misselijk van spanning. De therapeut spoorde de cliënt aan om voor zichzelf te zorgen. Als het niet lukt om te spelen dan hoeft het niet, de cliënt kreeg toestemming haar grens aan te geven. Dit gegeven kan ervoor gezorgd hebben dat de stemming verbeterde. Voor de zesde sessie werd de cliënt opgenomen met lichamelijke klachten waardoor zij een tijd afwezig was. Na een operatie deed ze tijdens de negende sessie weer mee, waarbij ze wederom met een positieve stemming binnenkwam. Zij is een aantal weken ziek geweest en vertelde blij te zijn dat ze weer kon deelnemen terwijl de groepsamenstelling nog niet veranderd was. In de grafiek is er een verslechtering van stemming zichtbaar, wat te wijten kan zijn aan de scène die gespeeld is en het vooruitzicht dat zij de volgende keer moet spelen. In de volgende alinea’s vergelijk ik de grafieken die het gemiddelde per categorie weergeven met de observaties en het therapieaanbod om hier conclusies uit te kunnen trekken: Somber: In de meeste gevallen gaan de cliënten steeds iets minder somber weg dan dat zij gekomen zijn. Alleen in sessie acht zijn de cliënten somberder geworden. Het vermoeden is dat dit komt doordat drie cliënten wat somberder worden vanwege het afscheid van een medecliënt. In sessie drie en sessie zes is het verschil tussen de somberheid bij binnenkomst en bij de afsluiting het grootst. In sessie drie is er een begin gemaakt met de vier elementen. De cliënten konden, na hiermee kennis gemaakt te hebben, allemaal positieve eigenschappen van zichzelf benoemen die zij koppelden aan de elementen. Er werd niet gevraagd naar positieve

80

eigenschappen maar zij herkenden karaktertrekken van zichzelf in de elementen welke zij benoemden. Het op de voorgrond brengen en benoemen van positieve eigenschappen kan een verklaring zijn voor het verbeteren van de stemming. In sessie zes heeft de cliënt die het meest moeite heeft met dramatherapie een tegenrol gespeeld, zij vond het fijn wat te kunnen betekenen voor een medecliënt. Cliënt 1 en 2 hebben een oefengerichte scène gespeeld die verschillende keren herhaald werd en uiteindelijk voor een duidelijk zichtbare groei een succesbeleving zorgde. Dit verklaart waarschijnlijk de gemiddelde verbetering van de stemming tijdens deze sessie. Ontspannen: De mate van ontspanning hangt nauw samen met de verwachting van de cliënt of hij moet spelen. In sessie vijf denken verschillende cliënten dat zij moeten spelen en komen vrij gespannen binnen. Nadat er echter gesproken is over de angst om in spel te gaan en de cliënten toestemming krijgen hun eigen grens aan te geven gaan zij aan het eind een stuk minder gespannen de sessie uit. In sessie vier, zeven en acht gaan de cliënten juist meer gespannen weg. Tijdens sessie vier en sessie acht krijgen de cliënten te horen dat zij volgende week een scène gaan spelen dit verklaart waarom zij meer gespannen weg gaan. In sessie vier kon ik niet verklaren waardoor de spanning steeg, daarom zijn de individuele lijsten van de cliënten nader bekeken. Hieruit bleek dat cliënt vier zorgde voor de daling in de mate van ontspanning. Deze cliënt stond centraal en het bleek dat hij conflicten vermijdt. Bij het nabespreken zei hij dat hij bang is dat het conflict escaleert. De therapeut raadde hem aan toch eens te gaan onderzoeken waar dit vandaan komt en hoe hij reageert in een conflict. Dit kan verklaren waarom de spanning stijgt. Vrolijk: De vrolijkheid van cliënten ligt voor en na de sessie steeds erg dicht bij elkaar. In sessie drie en vijf zijn de cliënten bij de afsluiting duidelijk vrolijker dan bij de aanvang van de therapie. In sessie drie heeft het benoemen van de positieve eigenschappen (waar bij ‘somber’ over verteld wordt) waarschijnlijk bijgedragen aan het verhogen van de vrolijkheid. In sessie vijf is dit grotendeels te wijten aan het feit dat er besproken is dat cliënt 5 veel spanning ervaart waarna ook andere cliënten dit aangeven. Het feit dat ze nu expliciet toestemming krijgen hun grens aan te geven zorgt ervoor dat zeker cliënt 5 een stuk vrolijker wordt. In sessie vier en acht zijn de cliënten iets minder vrolijk wanneer zij de ruimte verlaten dan toen zij binnenkwamen. Aan het eind van sessie vier hebben de cliënten die moeite hebben met dramatherapie in het vooruitzicht dat ze de volgende keer moeten gaan spelen, waardoor zij minder vrolijk worden. In sessie acht neemt een cliënt afscheid, wat ook zorgt voor een vermindering qua vrolijkheid. Energie: In sessie vier en sessie zes zijn de cliënten energieker bij binnenkomst dan wanneer ze weggaan. In sessie vier zijn de eerste scènes gespeeld met de vier elementen. De cliënten hebben hard gewerkt en veel nagedacht, dit is een logische verklaring voor het afnemen van de energie. Bij sessie zes kan ik niet verklaren waardoor de energie daalde. Daarom heb ik de individuele resultaten bekeken. Hieruit bleek dat de daling vooral te maken had met de daling in het energielevel van cliënt zes. Deze heeft tijdens deze sessie alleen gekeken en niet gespeeld. Bij stilzitten en toekijken is het aannemelijk dat het energieniveau daalt. In sessie acht gaan de cliënten energieker weg dan hoe zij binnenkwamen. Tijdens deze sessie hebben de cliënten vergaderd om gezamenlijk een bedrijf op te starten. Er gebeurde veel tijdens deze vergadering en de cliënten spraken in overleg met de therapeut af met welke karaktereigenschap zij de komende weken zouden gaan spelen. Deze groepsopdracht en het

81

vooruitzicht van de scène die zij gaan spelen kan gezorgd hebben voor de stijging in de energie. Gemiddeld: Na sessie zeven is te zien dat de gemiddelde stemming verslechterd. Tijdens deze sessie was cliënt 1 er voor de laatste keer, zij had steeds de meest opgewekte stemming. Toen zij weg was en dus het gemiddelde niet meer omhoog haalde zakte het gemiddelde van de groep iets terug. De overige resultaten die zichtbaar zijn in deze grafiek zijn reeds verklaard in bovenstaande alinea’s.

82